DRA.

ANTONIETA BOLAÑOS ESPINOZA

POSTGRADO DE CARDIOLOGÍA
RESIDENTE DE PRIMER NIVEL
HOSPITAL GENERAL DEL SUR
 Crisis Hipertensiva
• Se ha estimado que 50 millones de personas en EEUU tienen HTA
sistémica, muchas de las cuales están siendo tratadas
inadecuadamente.

•Entre el 1% y 2% presentan HTA primaria que progresa a una fase

de crisis y es responsable del mas del 50% de todas las crisis
hipertensivas.

•La HTA no controlada o el control deficiente de la misma es

responsable de una elevada mortalidad por causas cardiacas
prematuras, enfermedad vascular y renal.

Cardiología de bolsillo. Griffin & Topol. Cleveland Clinic Foundation. Cap 38. Crisis Hipertensiva. Pág 486 – 497.
 Crisis Hipertensiva
• La crisis HTA puede manifestarse de novo, pero la mayoría de los
pacientes tienen una historia de PA elevada crónica que ha sido mal
controlada o no tratada.

•Los cardiólogos son solicitados para el tratamiento de estos casos,

y deben ser capaces de identificar las reales emergencias,
entendiendo los mecanismos fisiopatologicos, complicaciones
potenciales y opciones terapeuticas.

•El tratamiento sobredimensionado puede causar morbilidad grave,

inclusive muerte.

Cardiología de bolsillo. Griffin & Topol. Cleveland Clinic Foundation. Cap 38. Crisis Hipertensiva. Pág 486 – 497.
 Crisis Hipertensiva
 La diferenciación de sus dos modalidades se basa
principalmente en los síntomas del paciente más que en las
cifras de presión arterial.

 41% de los pacientes con CH desconocen su condición de

hipertensos.

 Solo el 12% de los pacientes con CH que conocen su condición

de hipertensos siguen tratamiento regular.

 5ta parte del total de motivos de consulta de los hipertensos

estudiados.
 Crisis Hipertensiva. Definición
El término de crisis hipertensivas incluye un grupo de
síndromes clínicos, en los cuales una HTA complica con
una elevación aguda, brusca e imprevista de la presión
arterial capaz de producir alteraciones orgánicas y/o
funcionales de los órganos diana que comprometan su
integridad y la vida del paciente, en dependencia de la
forma de presentación: urgencia y/o emergencia.

[ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053]

 Crisis Hipertensiva
Son episodios de Hipertensión Arterial
aguda y grave, caracterizados por valores
de presión sanguínea diastólica superiores
a 130mmHg en presencia o ausencia de
lesión aguda de órganos diana.

Nawarskas JJ, Crawford MH. “Avances recientes en el tratamiento de las crisis hipertensivas”. Cardiol Clin Annu Drugs
Ther 1998;2:21-33
 Mecanismos Fisiopatológicos
Sustancias Sustancias vasodilatadoras
vasoconstrictoras
Prostaglandinas
Angiotensina II
Factor relajante del endotelio
Endotelina vascular
Noradrenalina Quininas

I
S
Q Resistencia vascular sistémica Elevación severa de la presión
sanguínea
U
E Lesiones endoteliales

M Deposición de plaquetas y fibrina Necrosis fribrinoide

I arteriolar
Pérdida de la función autorreguladora
A
Autoregulación Cerebral
Autoregulación Cerebral
 Clasificación
Crisis
Hipertensivas

Urgencia Hipertensiva Emergencia Hipertensiva

Lesión de órganos
diana
 Clasificación
• Urgencia hipertensiva (UH) o crisis hipertensiva simple (CHS)
 Elevación de la PA que por no producir un compromiso vital inmediato,
permite su corrección en el plazo de unas horas con tratamiento por vía
oral y sin precisar necesariamente de la asistencia hospitalaria.

• Emergencia hipertensiva (EH)

 Elevación de la PA que se acompaña de alteraciones orgánicas graves
que comprometen la vida del paciente de modo inminente.
 Requiere descenso de la misma en el plazo máximo de una hora con
tratamiento preferente por vía parenteral y en una institución hospitalaria.

The JNC 7 Report JAMA 2003; 289:2560-72

 Causas precipitantes

•Medicina Intensiva. Dr. Carlos Lovesio. Año 2006. Pág. 1069 – 1070.
 Etiopatogenia
• 5% pacientes es secundaria (renovascular, ateromatosa o por
displasia fibromuscular)
• Crisis hipertensiva por la que acuden orienta a su etiología:
-Crisis de taquicardia + cefaleas + sudoración. Descartar:
FEOCROMOCITOMA.
-Diabéticos de larga evolución y proteinuria. Descartar:
NEFROPATIA DIABÉTICA.
 Etiopatogenia
 Astenia + Hipopotasemia + eliminación de k+ en orina
aumentado: retirar diurético si lo tomaba y descartar:
HIPERALDOSTERONISMO.
 Proteinuria + Hematuria. Descartar:
NEFROPATIA PARENQUIMATOSA.
 El 95% restante se considera ESENCIAL.
Fisiopatología
 Urgencia Hipertensiva
Son episodios de hipertensión arterial aguda y grave,
caracterizados por valores de presión sanguínea diastólica
superiores a 130mmHg en ausencia de evidencia de lesión
aguda de órganos diana.

Cerebro
Corazón
Órganos Diana Riñón
Retina
Sist. Vascular Periférico

Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1993;153:154-83
 Urgencias Hipertensivas
 Hipertensión arterial aguda y severa en
ausencia de lesión de órgano diana
 No ponen en peligro la vida del paciente
 Su tratamiento se realiza a lo largo de varias
horas o días
 Su tratamiento se realiza con fármacos por vía
oral
HTA EPIDEMIOLOGIA
 Urgencias Hipertensivas. Diagnóstico
Historia Clínica Antecedentes

Cuadro Clínico

¿Existe hipertensión arterial previa?

¿Cuál es su duración?
¿Recibía el paciente medicación previa?
¿Existió abandono reciente de la medicación antihipertensiva?
¿Existe antecedentes de enfermedad renal?
¿Existe uso o abuso de drogas prohibidas?
Urgencias Hipertensivas. Cuadro Clínico
76%
La mayoría de los pacientes no tienen
síntomas, se puede tener la presión arterial
alta y no saberlo por eso se le llama "la
muerte silenciosa".
 Cefalea(22%)
 Epistaxis(17%)
 Mareos(10%)
 Agitación psicomotriz(10%)
 Ansiedad(15%)
 Fatiga (10%)
 Urgencias Hipertensivas. Diagnóstico

Examen físico:
 Registro de la presión arterial en posición sentada y de
pie
 Registro de la presión arterial en extremidades superiores
e inferiores
 Fondo de ojo
 Examen cardiovascular
 Examen neurológico
 Examen del abdomen
Urgencias Hipertensivas. Diagnóstico
Investigaciones complementarias
 Electrocardiograma
 Urea y creatinina
 Radiografía del tórax
 Orina
 Urgencias Hipertensivas. Tratamiento

Algoritmo para el manejo de la crisis hipertensiva

Elevación Aguda de la
Presión Arterial
Posible afectación de
Evaluación del paciente órganos diana

Hipertensión Arterial Crisis hipertensiva

crónica descontrolada

Emergencia
Seguimiento consulta
Urgencia
especializada (HTA)
Tratamiento Intensivo
Inicio y/o Modificación
Admisión en UCI
del Tratamiento
 Urgencia Hipertensiva. Tratamiento
 Reposo del paciente en una habitación confortable y
reevaluación posterior
 Formular las siguientes preguntas:
¿Cuán rápidamente debo bajar la tensión arterial?
 En un plazo de horas o días
¿Hasta que nivel debo bajar la tensión arterial?
 Reducción inicial hasta un 25% TAM
 Propósito de Reducción de la PA:
Urgencias Hipertensivas
• Elevación de la TA a un nivel potencialmente
dañino.
• Sin evidencia de disfunción de órgano blanco.
• Generalmente diastólica de 115 o mayor,
sostenida.
• Frecuentemente por incumplimiento
terapéutico.
• Meta Terapéutica: reducir la presión en 24-48
hrs
• La reducción rápida puede ser nociva.
Urgencia Hipertensiva. Tratamiento
 1993 V-JNC:
 Recomendaba el uso de nifedipina, captopril, clonidina o el labetalol (vía oral)

 1997 VI-JNC:
 Recomendaba el tratamiento con cualquier fármaco antihipertensivo por vía
oral con inicio de acción relativamente rápido (B-bloqueadores, Diuréticos,
IECA, antagonistas del calcio, vasodilatadores, agentes de acción central,
ARAII)
Se desaconsejaba la utilización de nifedipina de acción corta por
vía SL

 2003 VII-JNC:
 En el manejo de las urgencias hipertensivas se recomienda el empleo de
cualquier fármaco antihipertensivo por vía oral
Se desaconseja la utilización de nifedipina de acción corta por
vía sublingual
Urgencia Hipertensiva. Actitud Terapéutica ¿Cuándo?

UH
> 110
PAD

Control ambulatorio Iniciar con un fármaco VO

IECA
Reposo 6 horas

< 110 PAD > 110

Ingreso Unidad Observación

Urgencia Hipertensiva. Actitud Terapéutica ¿Cuánto?

• En la UH el descenso de la PA
debe obtenerse de manera
gradual entre las 6 y 24 horas.
• Objetivo primario: reducción del
25% del valor inicial de PA.
• El descenso ulterior debe ser
lento y gradual para evitar
fenómenos isquémicos
 Emergencias Hipertensivas

Son episodios de hipertensión arterial aguda y grave,

caracterizados por valores de presión sanguínea diastólica
superiores a 130mmHg en presencia de evidencia de lesión
aguda de órganos diana.

Cerebro
Corazón
Órganos Diana Riñón
Retina
Sist. Vascular Periférico

Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1993;153:154-83
 Repercusión Orgánica

EH

↑ RVP Sobrecarga hemodinámica

 Emergencia Hipertensiva
Fisiopatología

EMERG HTA DAÑO ENDOTELIAL

SUSTANCIAS CASCADA DE COAGULACIÓN

SUSTANCIAS
VASOCONSTRICTORAS
VASOCONSTRICTORAS
HUMORALES
NECROSIS FIBRINOIDE
DE PEQUEÑOS VASOS

SISTEMA RAA
VASOPRESINA INJURIA VASCULAR
ENDOTELINA
CATECOLAMINAS ISQUEMIA TISULAR

•Medicina Intensiva. Dr. Carlos Lovesio. Año 2006. Pág. 1069 – 1070.
 Propósito de Reducción de la PA:
Emergencias Hipertensivas

• Presión arterial elevada

• Evidencia de Daño a Órgano Blanco
Cerebro-Corazón-Riñones-SVP-Retina
• Síntomas que se desarrollan en horas o días.
• Meta terapéutica:“Control” de la TA en 30-60 minutos.
• Detener daño.
Emergencias Hipertensivas. Diagnóstico
Anamnesis
 -¿El estado mental del paciente es normal?.
 -¿Existe focalización neurológica?.
 -¿Tiene edema de papila?.
 -¿Tiene hemorragias o exudados algodonosos en la
retina?.
 -¿Tiene signos en el EKG de isquemia o lesión?.
 -¿Tiene hematuria o cilindros hemáticos, en el
sedimento?.
 -¿Tiene elevada la urea y creatinina plasmáticas?.
 Emergencia Hipertensiva
Modalidades que Incluye

• Encefalopatía hipertensiva
• Eclampsia
• Edema agudo del pulmón
• Angina inestable aguda e IMA
• ECV
• Síndromes Aòrticos
• HTA acelerada complicada
• Traumatismo cráneoencefálico
• IRA
 Emergencia Hipertensiva
Cuadros Clínicos

•Hipertensión maligna o con papiledema.

•Encefalopatía hipertensiva.
•Hipertensión grave en el contexto de ACV, HSA, TEC.
•Disección aórtica aguda.
•Hipertensión e insuficiencia ventricular izquierda.
•Hipertensión e isquemia miocárdica.
•Hipertensión después de operación de bypass coronario.
•Crisis de feocromocitoma.
•Interacciones de alimentos y fármacos con IMAO.
•Abuso de cocaína.
•Hipertensión de rebote, luego de retirada brusca de medicamentos.
•Eclampsia.

Cardiología de bolsillo. Griffin & Topol. Cleveland Clinic Foundation. Cap 38. Crisis Hipertensiva. Pág 486 – 497.
Emergencia Hipertensiva. Actitud Terapéutica ¿Cómo?

 Encefalopatía HTA: Nitroprusiato de Na, Nimodipino , Labetalol

 HSA: Nimodipino en infusión, labetalol o esmolol
 IMA o AIA: Nitroglicerina, esmolol y labetalol
 IC: Nitroprusiato, Nitroglicerina, enalaprilato, furosemida
 IRA: urapidil, el labetalol y el enalaprilato, furosemida
 Disección Ao: Esmolol o labetalol + NTP, BB o verapamilo
 Crisis adrenérgicas: Fentolamina, NTP, urapidil
 Eclampsia: labetalol, nicardipino, hidralacina
 Emergencias Hipertensivas
TIPO DE CRISIS FÁRMACOS DE DOSIS
ELECCIÓN

ENCEFALOPATÍA LABETALOL EV 1-2mg/Kg

HIPERTENSIVA NICARDIPINO EV 5-15mg/h
EV 40-75 ug/min
NITROPRUSIATO

HIPERTENSIÓN LABETALOL EV 1-2mg/Kg.

ACELERADA O ENALAPRIL EV 0.625-1.25mg
EV 5-15mg/h
MALIGNA NICARDIPINO

INSUFICIENCIA ENALAPRIL EV 0.625-1.25mg

VENTRICULAR NITROGLICERINA EV 5-100ug/min.
EV40-75ug/min.
IZQUIERDA NITROPRUSIATO
 Emergencias Hipertensivas
TIPO DE CRISIS FÁRMACOS DE DOSIS
ELECCIÓN

INSUFICIENCIA NTROGLICERINA EV 5-100 UG/MIN

CORONARIA ESMOLOL EV 50-300 UG/KG/
MIN
NICARDIPINO EV 5-15MG/H

ANEURISMA NITROPRUSIATO EV 40-75 UG/MIN

AÓRTICO ESMOLOL EV 50-300 UG/KG/MIN

EXCESO DE FENTOLAMINA EV 0.1/0.3 UG/KG/MIN

CATECOLAMINAS LABETALOL EV 2MG/MIN-1MG/KG

PERÍODO LABETALOL EV 2MG/MIN

POSTOPERATORIO NITROGLICERINA 5-100 UG/MIN
NICARDIPINO EV 5-15 MG/H
 Crisis hipertensivas.
Conclusiones

• Las crisis hipertensivas representan una complicación aguda de la

HTA que requieren atención en unidades de urgencias
• Resulta vital discriminar entre UH y EH
• El diagnóstico debe incluir el reconocimiento de la causa o del
factor desencadenante
• De no tratarse adecuadamente puede poner en peligro la vida del
paciente
GRACIAS