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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS
CENTRALES
ROMULO GALLEGOS UNERG
DECANATO DE ESTUDIOS CONTINUOS
PROGRAMA DE PROSECUCIÓN DE ESTUDIOS
DE TSU A LICENCIADOS DE ENFERMERÍA
AULA MOVIL TERRITORIAL FALCON

PROCESO ENFERMERO APLICADO A USUARIA FEMENINA

CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN
DEL SEGMENTO ST INGRESADA EN EL ÁREA DE CUIDADOS
CORONARIOS DEL HOSPITAL DR ALDREDO VAN GRIEKEN

Profesora: Autoras:
MgSc Yris Romero Andrea Sánchez C.I: 29566362
Gabriela Velasco C.I: 29600841
Verónica Delgado C.I: 30059754

Santa Ana de Coro, Octubre 2023

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INDICE
Contenido Pagina

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………. 03
OBGETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS………………………………….. 04
2- DEFINICION DE TERMINOS……………………………………………….... 05
3- FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICO DEL CASO RELACIONADO….…..06

● Definición

● Etiología

● Signos y síntomas

● Fisiopatología

● Complicaciones

● Exámenes de laboratorios y complementarios.

● Tratamiento médico y/o quirúrgico.

● DX de enfermería

4- FUNDAMENTOS TEORICOS DEL CUIDADO

DE ENFERMERÍA DEL CASO DE ESTUDIO…………………………………..09

● Inyer (1993) Proceso de enfermería.

● Phaneuf (1996) cuidados de enfermería.

5- MODELO CONCEPTUAL APLICADO EN EL

ESTUDIO DE CASO (ANALISIS Y FUNDAMENTACION)……………………10
6- DESARROLLO DER PROCESO DE ENFERMERÍA.
Historia de salud………………………………………………………………….15
● Datos demográficos

● Motivo de ingreso

● Enfermedad actual

● Antecedentes personales

● Antecedentes familiares
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● Exámenes de laboratorio y tratamiento (interpretación)

● Patrones funcionales

● Examen físico

● Cuadro analítico

● Plan de cuidado

CONCLUSIÓN……………………………………………………………………..29
RECOMENDACIONES……………………………………………………………30
Bibliografía………………………………………………………………………....31
ANEXOS……………………………………………………………………………32
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INTRODUCCIÓN

La enfermera realiza un rol fundamental, ya que acompaña al paciente durante todo el

proceso de su recuperación, valora, diagnóstica, planifica, ejecuta y evalúa día a día las
intervenciones y las evoluciones de los usuarios, es por ello que se lleva a cabo un
proceso ordenado, estructurado y fundamentado por el método científico denominado
proceso enfermero.

El proceso enfermero, es una herramienta de trabajo que garantiza un servicio óptimo

de los cuidados de enfermería, al ser estructurado y esquematizado, es un formato
universal que representa a la profesión en cualquier lugar del mundo y cualquier centro
de salud.

En el mismo orden de ideas, el proceso enfermero se encuentra estructurado por cinco

fases, siendo la primera la etapa de valoración, en donde se identifica, conoce y
examina físicamente al paciente. La segunda etapa es la fase de diagnóstico en donde se
realiza un juicio de valor en base a la patología presentada basado en las alteraciones o
problemas en sus necesidades básicas y patrones funcionales de salud. La tercera etapa
es de planificación de los cuidados, en ella se escriben y ordenan las intervenciones que
luego en la cuarta etapa se ejecutaran, para luego ser evaluadas en base al avance
significativo del paciente.

Por otro lado, este estudio de caso, se trata de una usuaria femenina de 58 años de
edad, que padeció un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Por lo
tanto se llevará a cabo el proceso enfermero para la aplicación optima de los cuidados
de enfermería, valorando, examinando, diagnosticando, planificando, ejecutando
acciones y evaluando las mismas posteriormente.
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OBJETIVO GENERAL

Aplicar proceso enfermero a usuaria femenina con infarto agudo de miocardio

con elevación del segmento ST ingresada en el área de cuidados Coronarios del
Hospital Dr. Alfredo Van Grieken.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

● Valorar mediante el examen físico y los patrones funcionales, el estado de salud

de la usuaria.

● Identificar y jerarquizar necesidades y/o problemas del paciente.

● Formular Diagnóstico de enfermería en base a patología estudiada.

● Formular y Ejecutar un plan de atención de enfermería.

● Evaluar plan de enfermería ejecutado y efectividad del cuidado otorgado.

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Definición de Términos

Infarto: Es la necrosis -o muerte de las células- de un órgano o parte de él por falta de

riego sanguíneo debido a una obstrucción o estenosis (estrechez) de la arteria
correspondiente.

Electrocardiograma: Gráfico en el que se registran los movimientos del corazón y es

obtenido por un electrocardiógrafo.

Segmento ST: El segmento ST muestra cuando se contrae el ventrículo, pero no hay

electricidad fluyendo a través de él. El segmento ST generalmente aparece como una
línea recta horizontal entre el complejo QRS y la onda T.

Ecocardiograma: Gráfico que registra la posición y los movimientos del corazón

mediante ondas ultrasónicas.

Fisiopatología: la fisiopatología es una disciplina médica que combina la fisiología, la

patología y la bioquímica.

Etiología: Parte de la medicina que estudia el origen o las causas de las enfermedades.

Trombolisis: Los trombolíticos funcionan disolviendo rápidamente un coágulo grande.

Esto ayuda a restablecer el flujo sanguíneo al corazón y a prevenir un daño al
miocardio.

Angioplastia: La angioplastia es un procedimiento para abrir vasos sanguíneos

estrechos o bloqueados que suministran sangre al corazón. Estos vasos sanguíneos se
denominan arterias coronarias.

Stent: Un stent (endoprótesis vascular) de arteria coronaria es un pequeño tubo de malla

de metal que se expande dentro de una arteria del corazón.
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FUNDAMENTOS FISIOPATOLÓGICOS

Infarto Agudo De Miocardio

El infarto agudo de miocardio es un evento de necrosis miocárdica causado por una

obstrucción coronaria sostenida que es secundaria a un síndrome isquémico inestable.
En la práctica, el trastorno se diagnostica y se evalúa sobre la base clínica, el
electrocardiograma (ECG), pruebas bioquímicas, imágenes invasivas y no invasivas, y
la evaluación patológica.
El IAM se clasifica sobre la base de la presencia o ausencia de elevación del
segmento ST en el ECG y se clasifica además en cinco tipos:
1. Debido a una aterotrombosis coronaria.
2. Debido a una falta de coincidencia de oferta y demanda que no es secundaria a una
aterotrombosis aguda.
3. Infarto que genera la muerte repentina sin oportunidad de biomarcador o la
confirmación por ECG.
4. Infarto relacionado con una intervención coronaria percutánea (ICP). 5. Infarto
relacionado con la trombosis de un stent coronario

Infarto de Miocardio con elevación del Segmento ST

El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es la

manifestación más aguda de la enfermedad coronaria y se asocia con elevadas
morbilidad y mortalidad. Para iniciar inmediatamente estrategias de tratamiento, como
la reperfusión, normalmente se designa como pacientes con IAMCEST a los que sufren
dolor torácico persistente u otros síntomas que indiquen isquemia, y el
electrocardiograma (ECG) muestre elevación del segmento ST, en al menos 2
derivaciones contiguas, mientras que, si no hay elevación del segmento ST, se les
designa como pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST
(IAMSEST), (cuyo manejo se describe en otra guía).
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● Examen Físico
Etiología:

Enfermedades como:
Complicaciones:
● La arterosclerosis
-Comunicaciones interventriculares.

● Diabetes -La rotura libre de pared de ventrículo

izquierdo
● Hipertensión
-Insuficiencia mitral aguda severa
secundaria a rotura de músculo papilar.

Signos y Síntomas: Fisiopatología: Generalmente ocurre

por una oclusión trombótica súbita de
● Dolor Torácico
una arteria coronaria. Esta se produce

● Dolor en el brazo izquierdo sobre una placa aterosclerótica que se

vuelve inestable por un proceso de
● Dificultad para respirar ulceración, fisura y ruptura.

● Sudoración
Tratamiento:
● Nauseas
● Terapia de Perfusión
● Palpitaciones
● Trombolisis

● Angioplastia
Diagnóstico:

Se diagnostica mediante:

Prevención:
● Electrocardiograma

● Ecocardiograma
● Dieta saludable
● Enzimas Cardiacas
● Peso acorde a su estatura
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● Tolerancia al estrés

● Realizar actividad física

● Disminuir consumo de sal.

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Disfunción Ventricular Izquierda:

Afección en la que el ventrículo izquierdo del corazón muestra dificultad funcional.

Esta situación puede producir insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio y otras
complicaciones cardiovasculares. El diagnóstico se realiza midiendo la disminución de
la fracción de eyección y el nivel de disminución de movilidad de la pared del
ventrículo izquierdo.

Diagnóstico De Enfermería

1- Eliminación urinaria alterada relacionada con infección del tracto urinario

manifestado por micción frecuente.

2- Estreñimiento relacionado con enfermedades cardíacas manifestado por pasar

menos de tres deposiciones a la semana.
3- Patrón de sueño perturbado relacionado con perturbaciones ambientales
manifestado por expresar cansancio.
4- Déficit de autocuidado al bañarse relacionado con debilidad manifestado por
dificultad para acceder al baño.
5- Afrontamiento Ineficaz relacionado con sentido de control inadecuado
manifestado por atención alterada.
6- Ansiedad relacionada con necesidades no satisfechas manifestada por expresar
angustia.
7- Comodidad deteriorada relacionada con privacidad insuficiente manifestado por
estado de ánimo irritable
8- Riesgo de disminución del gasto cardíaco relacionado con ritmo cardíaco
alterado.
 11

4- FUNDAMENTOS TEORICOS DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA DEL

CASO DE ESTUDIO

Iyer Proceso de enfermería.

Iyer (1997) define el proceso de enfermería como el método mediante el cual se

aplica un marco teórico a la práctica de enfermería, además añade que es un enfoque
deliberado de resolución de problemas que requiere capacidades cognoscitivas, técnicas,
interpersonales y que va dirigido a satisfacer las necesidades del sistema cliente/familia.

Phaneuf (1996) cuidados de enfermería:

La práctica de los cuidados de Enfermería de acuerdo a Phaneuf (1996), supone la

adquisición de gran número de conocimientos y habilidades, esenciales para poder
suministrar unos cuidados de calidad, alguno de ellos los más fundamentales
constituyen un conjunto de elementos en los que se basa el ejercicio de la profesión.

Primordialmente, estos elementos refieren a la capacidad que ha de tener la

enfermera de basar su práctica en un marco conceptual definido; de aplicar el proceso
científico apoyándolo en determinados conocimientos y de establecer una relación
enfermera-cliente valida; debe igualmente ser capaz de aplicar estas nociones
fundamentales en los diferentes niveles de prevención.

● El primer elemento de competencia de la enfermera es el conocimiento; de un

modelo conceptual de cuidados de Enfermería, definiendo el objetivo de la

profesión, la finalidad de su actividad, su rol, las dificultades con que tropieza el
cliente al que cuida, la naturaleza de su intervención en el cliente, y las
consecuencias de estas intervenciones.

● El segundo elemento de la competencia de la enfermera lo constituyen los

diferentes conocimientos que debe poseer en su formación y a lo largo de toda

su práctica sobre el conjunto de saberes, habilidades y actitudes; estos se
relacionan con el campo científico, el técnico, el de relación, el ético, y el legal.
 12

● El tercer elemento de competencia es el conocimiento del proceso científico

aplicado a los cuidados de Enfermería, esto le permitirá realizar una

planificación de cuidados orientados a la calidad, a la individualización y a la
continuidad, manteniendo y promocionando la salud, y previniendo la
enfermedad.
 13

Modelo conceptual aplicado en el estudio de caso Virginia Henderson

La teoría de Virginia Henderson se basa en la satisfacción de las que ella denominó

las 14 necesidades básicas de la persona para su completo bienestar físico y psicológico
durante la enfermedad que padece y su posterior desarrollo. Virginia considera que la
enfermería es de vital importancia para el cuidado y la recuperación del paciente, siendo
así una de las más influyentes en su recuperación. Esta teoría nos muestra como el
cumplimiento o satisfacciones de nuestras necesidades básicas es un criterio importante
para la salud.

En la misma instancia Henderson desarrolló su propia definición de enfermería debido

a su preocupación por el papel, la función y la idoneidad de la formación de las
enfermeras.

“La única función de la enfermera es ayudar al

individuo, sano o enfermo, en la realización de
aquellas actividades que contribuyan a su salud o a
su recuperación (o a una muerte tranquila),
actividades que realizaría sin ayuda si tuviera la
fuerza, la voluntad y el conocimiento necesarios. Así
mismo, es preciso realizar estas acciones de tal
forma que el individuo pueda ser independiente lo
antes posible”.

Según Henderson y su teoría de las 14 necesidades básicas, estas deben ser valoradas
por el enfermero y observar si hay algunas alteraciones, así como también ayudar a la
persona enferma al cumplimiento de sus actividades para ayudar a su mejoría o tener
una buena muerte. También esta teoría nos afirma que cuando alguna de estas
necesidades está alterada o no está satisfecha la persona no se encuentra en su todo.

Entre estas 14 necesidades básicas podemos encontrar respirar con normalidad, comer
y beber adecuadamente, eliminar desechos del organismo, movimiento y mantenimiento
de una postura adecuada, descansar y dormir, seleccionar vestimenta adecuada, el
mantenimiento de la temperatura adecuada, higiene corporal, comunicación, la religión,
 14

el trabajo y por último las necesidades de recreación y estudio. Todas estas forman al
ser humano como un ser completo al estar satisfechas, al haber alteraciones en
cualquiera de ella habría problemas en la representación de la independencia y la salud
de la persona.

Siguiendo la teorizante de Virginia Henderson y sus 14 necesidades básicas, en el

presente caso clínico se puede observar que el adulto femenino de 58 años de edad
presenta interferidas varias de sus necesidades básicas lo cual fue valorado a través del
examen físico por el cual fueron identificadas y que requieren ser satisfecha para una
recuperación pronta de la enfermedad que presenta (Infarto agudo de miocardio).

Historia de salud
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Datos demográficos

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

❖ Fecha de ingreso: 02-10-2023

❖ •Nombre y Apellido: R.Z

❖ •Edad: 58 años

❖ •Sexo: Femenino

❖ •Cama: 02

❖ •Religión: cristiana

❖ •Nivel Educativo: universitario

❖ •Estado Civil: casada

❖ •Dirección: Tocopero, Calle 5

❖ •Motivo de consulta: Dolor fuerte en el pecho irradiado al brazo izquierdo,

mareo y pérdida de conciencia

❖ •Descripción de la enfermedad actual o resumen de ingreso:

Se trata de paciente femenino de 58 años de edad hospitalizada en el área de
cuidados coronarios, natural y procedente del municipio Tocopero quien refiere
inicio de la enfermedad actual el día 02-10-2023 en horas de las 9:30 am donde
presentó mareos de fuerte intensidad, dolor en el pecho de fuerte intensidad
irradiado al brazo izquierdo, abundante sudoración, pérdida de visión y de
conocimiento por lo cual fue traída a este centro de salud donde se valoró
decidió su admisión.

❖ Diagnóstico Médico de Admisión:

a-Infarto de miocardio con elevación del segmento ST. No trombolizado,
anterior extenso. Complicado con disfunción ventricular izquierda corregida
B-Diabetes tipo II
c-Aterosclerosis coronaria en estudio
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❖ Antecedentes personales: refiere tener diabetes tipo II desde los 18 años de

edad y ser alérgica al yodo. No posee hábitos psicosociales

❖ Antecedentes quirúrgicos: usuaria refiere haber tenido un parto hace 28 años,

una cesárea hace 24 años y una esterilización hace 20 años
❖ Antecedentes familiares: Padre fallecido por fibrosis pulmonar. Madre viva,
dos hermanos sanos, un hermano con diabetes tipo II. Dos hijos aparentemente
sanos.

Medidas Diagnósticas

Examen valores Valores Normales Interpretación

02/10/23 11.6 g/dl 12-14 g/dl Por debajo de los Valores normales
Hemoglobina
Hematocritos 34.3 % 36-42 % Por debajo de los Valores normales
HCM 31.8 pg 27-34 pg Dentro de los parámetros normales
VCM 93.6 fl 80-100 fl Dentro de los parámetros normales
CHCM 34.1 32-34 Dentro de los parámetros normales
Leucocitos 9000mm3 5000-10000 mm3 Dentro de los parámetros normales
Segmentados 79% 40-60% Por encima de los parámetr
normales
Linfocitos 20% 20-40% Dentro de los parámetros normales
Plaquetas 250 mm3 140-440 mm3 Dentro de los parámetros normales
CPK 216 >167 Por encima de los VN
CK-MB 20 >25 Dentro de los parámetros normales
Urea 33 mg/ DL 13-43 mg/ dl Dentro de los parámetros normales
Glicemia 171 mg/dl 70-105 mg/ dl Por encima de los VN
Creatinina 1 mg/dl 1.7 mg/ dl Dentro de los parámetros normales
Sodio sérico 142 meq/l 135-153 meq/l Dentro de los parámetros normales
Potasio 4.53 meq/l 3.6-5.5 meq/l Dentro de los parámetros normales
Cloro 100.00 meq/l 95-115 meq/l Dentro de los parámetros normales
Magnesio 0.8 meq/l 1.3-2.5 meq/l Por debajo de los Valores normales
Troponina I2.3 >0.5 Dentro de los parámetros normales
 17

Cuantitativa
03/10/23
Uroanálisis
Aspecto Turbio
Color Amarillo normal
Reacción Ácida normal
PH 6.0 4.6- 8.0 Dentro de los parámetros normales
Glucosa +++
Proteína Negativo
Proteínas biliares Negativo
Hemoglobina Trazas
Cetonas +++
Urobilinógeno Negativo
Nitritos Negativo
Leucocitos 15-2XC
Bacterias Moderadas
Células Escasas
Hematíes 4-8XC
05/10/23 1.95 1.3-2.5 Dentro de los parámetros normales
Magnesio
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Medidas Terapéuticas:

Medicamento Vía Dosis Intervalo Mecanismo de acción Farmacocinética

Aspirina VO 81 mg OD Antiagregante plaquetario L: niveles sanguíneos
A: gástrica-intestinal
D:se distribuye de maner
amplia al organismo inclu
el líquido sinovial
M: Hepático
E: Renal
Omeprazol VO 40mg OD Protector gástrico L: Gránulos
A: intestino delgado
D: Gástrica-intestinal
M: Hepático
E: Renal y fecal
Sucralfato VO 1g C/12H Antiácido L: oral
A: gástrica
D: Gástrica-intestinal
M:hepatico
E: renal
Atorvastatina VO 80mg OD Hipolipemiante L: oral
A: Gástrica
 19

D: se une a las proteínas

plasmáticas
M: hepático
E: biliar
Tegretol VO 90mg OD Anticonvulsivante L: oral
A: gástrica
D: se une a las proteínas
plasmáticas
M: hepático
E: renal y fecal
Milax VO 1.5g OD Laxante L: oral
A: gástrica
D: gástrica-intestinal
M: osmótico
E: renal-fecal
Alprazolam VO 0.5mg OD Ansiolítico L: oral
A: plasmática
D: gástrica
M: hepático
E: renal
Enoxaparina SB 60mg C/12H Anticoagulante L: subcutánea
A: lineal
D: plasmática
M: hepática
E: renal
Ceftriaxona EV 1g C/12H Antibiótico L: sistemica
A: circulación sanguíne
D: vesicular, biliar
M: hepática
E: renal
Furosemida VO 20mg OD Diurético L: oral
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A: plasmática
D: sistema urinario
M: hepática
E: renal
Bisoprolol VO 2.5mg OD Betabloqueante L L: oral
A: plasmática
M:hepatico
E:renal :
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Examen Físico

Valoración por sistema:

Signos vitales y medidas antropométricas
FC: 86x´ FR: 15 x` Pulso:86 x´ PA: 90/60 mm/hg Temperatura: 36.7ºC
Peso: 56 KG Talla: 168 cm

Neurológico: Usuario consiente orientada en sus tres esferas

Respiratorio: tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios normales sin
presencia de agregados, no doloroso a la percusión. FR: 16 SATO2: 98
Cardiaco: Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de soplos. FCA: 86 TA: 90/60
mmHg
Gastrointestinal: labios simétricos sin desviación de la comisura labial, mucosa rosada,
húmeda, piezas dentales completas sin presencias de caries y halitosis. Lengua roja y
móvil. Abdomen blando, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos audibles.
Refiere estreñimiento
Genitourinario: presenta micciones frecuentes, sin alteraciones tisulares.
Diuresis: Usuario refiere tener hábitos miccionales de 6 a 7 veces al día, en abundante
cantidad. Mas sin embargo, debido a su enfermedad actual, mantiene sonda vesical.
Infección urinaria por laboratorios.
Músculo esquelético: Miembros superiores simétricos, sin presencia de edemas. Se
observan hematomas por punción venosa en ambos miembros superiores. Espalda
simétrica sin desviaciones. Miembros inferiores simétricos sin presencia de edemas.
Tegumentario: Piel seca con coloración pálida

Valoración por patrones funcionales de salud

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1°Patrón Funcional de la Salud Percepción y Gestión: Paciente se observa consciente

de su enfermedad, orientado, con alergia al yodo.
2°Patrón Funcional de la Nutrición y Metabolismo: Se observa usuario con buen
estado de nutrición, piel seca y pálida. Con dificultad para realizar aseo personal y
amerita baño en cama
3°Patrón Funcional de la Eliminación: Usuario presenta estreñimiento, sonda vesical
e infección del tracto urinario.
4°Patrón Funcional de la Actividad y Ejercicio: Usuario se observa débil y agotado
con una FC: 86 PPM, una PA:90/60 MMHG. Presenta alteraciones en el ECG donde se
evidencia infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
5°Patrón Funcional del Sueño y Descanso: Usuario se observa ansiosa con
irritabilidad creciente y somnolienta
6°Patrón Funcional de la Cognición y Percepción: Se observa usuario sin presencia
de dolor, comunicativa y orientada en sus 3 esferas.
7°Patrón Funcional de la Autopercepción y Auto concepto: Se observa usuario
ansioso con insomnio, cansado y somnoliento con tensión muscular a nivel cervical
8°Patrón Funcional de los Roles y Relaciones: Se observa usuaria con buenas
relaciones sociales y con una conducta exigente
9°Patrón Funcional de la Sexualidad y Reproducción: Se observa usuaria activa
sexualmente con 2 hijos y con buen control de su salud sexual.
10°Patrón Funcional de Afrontamiento y Tolerancia al Estrés: Se observa usuaria
con poca tolerancia al estrés, propensa a irritabilidad.
11°Patrón Funcional de los Valores y Creencias: Se observa usuaria con creencias y
valores definidos fuertes y claros.
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 24

CUADRO DE ANÁLISIS

Datos Subjetivos Datos Objetivos Patrones Alterados Categoría Diagnóstica Diagnósticos de

Enfermería
Usuario refiere “veo la Se evidencia usuario con Eliminación urinaria
orina de la sonda extraña, balance hídrico alterado e alterada relacionada con
Patrón 3 Eliminación Real
y sale mucho y tengo infección urinario por infección del tracto
ganas de orinar siempre, examen de laboratorio. Dominio 3 Eliminación/ urinario manifestado por
una molestia. intercambio micción frecuente.

Estreñimiento relacionado
con enfermedades
Usuario refiere “tengo 3 Usuario se observa con Eliminación Real
cardiacas manifestado por
días estreñida” estreñimiento
Patrón 3 Eliminación pasar menos de 3
deposiciones a la semana
Dominio 3 Eliminación/
intercambio
Usuario refiere” no puedo Se evidencia usuario Patrón de sueño
dormir bien porque no somnolienta, ansiosa, con perturbado, relacionado
Patrón 5 Sueño y Real
estoy en mi casa” irritabilidad por no con perturbaciones
descanso.
conciliar el sueño ambientales, manifestado
Dominio 4 Actividad/ por expresar cansancio
Descanso

Usuario refiere “tengo Usuario se observa con Real Déficit de autocuidado al

varios días sin bañarme, malas condiciones de bañarse relacionado con
Patrón 2. Nutricional
 25

no puedo ir al baño” higiene metabólico debilidad, manifestado

por dificultad para
Dominio 2. Nutrción
acceder al baño
Usuario refiere “me Se observa usuario 10- Adaptación y Real Afrontamiento ineficaz
molesta el ruido eso me alterada por el ruido tolerancia al estrés. relacionado con sentido
altera, en mi casa todo es externo existente de control inadecuado
silencio” manifestado por atención
Dominio 9 alterada
Afrontamiento/ tolerancia
al estres

Usuario refiere “en mi Se observa usuaria Real Comodidad deteriorada

casa tengo mi cuarto, me incomoda por falta de relacionada con
7.Patrón de
quiero ir ya aquí estoy privacidad. privacidad insuficiente
autopercepción –
incomoda” manifestado por estado de
autoestima.
ánimo irritable
Dominio 12 confort
Usuario refiere “no me Se observa usuaria 10- Adaptación y Real Ansiedad relacionada con
gusta estar aquí, no puedo angustiada por no cumplir tolerancia al estrés. necesidades no satisfechas
hacer nada me da por necesidades básicas y manifestada por expresar
arrancarme las uñas” nuevo estado de salud angustia.
Dominio 9
Afrontamiento/ tolerancia
al estrés
Usuario refiere me dijeron Se observa usuario con Actividad y ejercicio De riesgo Riesgo de disminución del
 26

que ya no puedo hacer alteraciones en ECG gasto cardiaco

esfuerzo relacionado con
Dominio 4 Actividad/
frecuencia cardiaca
Descanso
alterada
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PLAN DE CUIDADO

MODELO DIAGNÓSTICO DE CRITERIO DE ATENCIÓN DE EVALUACIÓN DE

CONCEPTUAL ENFERMERÍA ENFERMERÍA ENFERMERÍA ENFERMERÍA
Virginia Henderson Eliminación urinaria En el transcurso de ● controlar En el transcurso de
alterada relacionada con 48horas usuaria periodicamente la 48horas usuaria
infección del tracto disminuirá las micciones eliminación disminuyo las micciones
urinario manifestado por frecuentes urinaria frecuentes
micción frecuente. incluyendo
frecuencia,
consistencia,
color, y volumen
● realizar registro
preciso de control
líquidos ingeridos
y eliminados
● favorecer la
ingesta oral
● administrar
medicación
indicada

Virginia Henderson ● Recomendar

alimentos que
Estreñimiento relacionado En el transcurso de 24 En el transcurso de 24
ayudan al
con enfermedades horas el usuario habría horas el paciente realizó 2
 28

cardiacas manifestado por realizado deposiciones de estreñimiento deposiciones de excretas.

pasar menos de 3 excretas
● Realizar terapia de
deposiciones a la semana
calor en la zona
abdominal
● Brindar al paciente
un espacio donde
se sienta cómodo
para evacuar
● Administrar
laxantes indicados
Virginia Henderson Patrón de sueño En el transcurso de 24 ● Ubicar a la En el transcurso de 24
perturbado, relacionado horas el usuario logrará paciente de forma horas el paciente logró
con perturbaciones conciliar el sueño cómoda conciliar el sueño
ambientales, manifestado
● Dar estrategias de
por expresar cansancio
relajación
● Brindar apoyo
para que baje el
nivel de ansiedad
● Administrar
medicación
indicada

Virginia Henderson Déficit de autocuidado al En el transcurso de 3 ● Realizar baño en En el transcurso de 3

 29

bañarse relacionado con horas el paciente mejorará cama horas el paciente mejoró
debilidad, manifestado su condición de higiene su estado de higiene
● Realizar shampoo
por dificultad para
en cama
acceder al baño
● Realizar lavado de
dientes
● Poner ropa limpia
al paciente
● Poner ropa de
cama limpia
● Dar comodidad al
paciente
Virginia Henderson Afrontamiento ineficaz En el transcurso de 1 mes ● Orientar sobre En proceso
relacionado con sentido la usuaria mejorará su terapias de
de control inadecuado tolerancia tolerancia
manifestado por atención
● Ubicar en un lugar
alterada
sin tanto ruido
● Brindar apoyo
emocional

Virginia Henderson Comodidad deteriorada En el transcurso de 24 Brindar apoyo emocional En el transcurso de 24

relacionada con horas el paciente mejorara horas paciente mejoro su
Gestionar divisores para
privacidad insuficiente su estado de animo. estado de animo
brindar mas privacidad al
manifestado por estado de
 30

ánimo irritable usuario.

Orientar con terapias de
relajacion
Aumentar el
afrontamiento
Virginia Henderson Ansiedad relacionada con En el transcurso de 1 mes Animar la manifestacion En proceso
necesidades no satisfechas el paciente disminuira la de sentimientos,
manifestada por expresar ansiedad. percepciones y miedos
angustia.
Identificar los cambios en
enivel de ansiedad
Establecer actividades
recreativas encaminadas a
la reduccion de tensiones
Ayudar al paciente a
reconocer sus
sentimientos
Mantener con monitoreo En el transcurso de 48
cardiaco horas, el paciente no
Virginia Henderson Riesgo de disminución del En el transcurso de 48
presento disminucion del
gasto cardíaco horas el paciente no Monitorizar el ritmo y
gasto cardiaco
relacionado con presentara disminucion frecuencia cardiaca
frecuencia cardiaca del gasto cardiaco
Canalizar y mantener via
alterada
venosa
Enseñar al paciente y a la
 31

familia los riesgos

asociados
Realizar el registro de
disrritmias cardiacas
Establecer una relacion de
apoyo con el paciente y la
familia
 32

Conclusión

El infarto agudo de miocardio es la principal causa de muerte en el mundo desarrollado. Se trata de una
enfermedad grave que ocurre como consecuencia de la obstrucción brusca y completa de una arteria coronaria
por un coágulo (trombo). En el siguiente caso la usuaria entrevistada es ingresada y diagnostica con Infarto de
miocardio con elevación del segmento ST. No trombolizado, anterior extenso. Complicado con disfunción
ventricular izquierda corregida manifestado por mareos de fuerte intensidad, dolor en el pecho de fuerte
intensidad irradiado al brazo izquierdo, abundante sudoración, pérdida de visión y de conocimiento por el cual es
valorada y monitoreada, cumpliendo con el tratamiento indicado por el médico con la finalidad de evitar posibles
complicaciones.

En enfermería es necesario el estudio a profundidad de los pacientes para mayor adquisición de

conocimientos con respecto al usuario y su patología. Es por ello que en este caso investigativo se dieron a
conocer información específica acerca de la paciente y de su enfermedad. Mediante el proceso de enfermería se
pudieron determinar varios dominios alterados.

Se realizó proceso de enfermería aplicando el plan de cuidado de forma integral y adecuada garantizando
la mejoría en su estado de salud.
 33

Recomendaciones

 Se recomienda al usuario la Práctica de ejercicio físico regular

 Se recomienda al usuario una Alimentación adecuada, incluyendo restricción de grasas de origen animal
y mantenimiento del peso correcto.
 Se recomienda al usuario lleva un Control de su tensión arterial, los niveles de colesterol y azúcar en
sangre.
 Se recomienda al usuario realizar técnicas de relajación por la noche, así como de alimentos que
dificulten el conciliar su sueño
 Se recomienda al personal de enfermería llevar a cabo un cuidado holístico al paciente de cuidados
coronario para concientizar a nuestros pacientes.
 Se recomienda a la institución de atención de salud Dr. Alfredo Van Grieken garantizar al paciente de
enfermedades crónicos coronarias que acuden a ese servicio que cuenten con un control mensual y
monitoreo de para evolucionar sus condiciones de salud
 34

Bibliografía

● Ibáñez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli C, Bueno H, et al. Guía ESC 2017 sobre el
tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol
[revista en Internet]. 2017 [citado 16 Abr 2021];70(12):[aprox. 10p].
Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-guia-esc-2017-sobre-el-articulo-S0300893217306693.

● Coll Y, Valladares FJ, González C. Infarto agudo de miocardio. Actualización de la Guía de Práctica
Clínica. Finlay [revista en Internet]. 2016 [citado 1 Dic 2020];6(2):[aprox. 20p].
Disponible en: https://revfinlay.sld.cu/index.php/finlay/article/view/403 [Buscar en Google Scholar]

● Phaneuf (1996), El proceso de Atención de Enfermería. Primera edición, editorial Interamericana

McGraw-Hill, México.

● R. Andrade. M. Chávez Manual Del Proceso de Cuidado en Enfermería. México 2004.

 35

Anexos
 36

EVOLUCIO DE ENFERMERIA (SOAPIE)

Hospital: DR Alfredo Van Grieken Fecha: 06/10/2023 Unidad:

cuidados coronarios Sala: observación Cama: #2
Nombre Del Usuario: R.Z EDAD: 58 años
Datos Subjetivos: Usuaria refiere “ no tengo privacidad, tengo muchas ganas de ir al baño
siempre”
Datos Objetivos se observa usuaria incomoda, con presencia de infección de orina.
Diagnósticos de Enfermería
1. Eliminación urinaria alterada relacionada con infección del tracto urinario manifestado por micción
frecuente.
2 Estreñimiento relacionado con enfermedades cardiacas manifestado por pasar menos de 3 deposiciones a la
semana
3. Patrón de sueño perturbado, relacionado con perturbaciones ambientales, manifestado por expresar
cansancio
4. Déficit de autocuidado al bañarse relacionado con debilidad, manifestado por dificultad para acceder al
baño
5. Afrontamiento ineficaz relacionado con sentido de control inadecuado manifestado por atención alterada
6. Comodidad deteriorada relacionada con privacidad insuficiente manifestado por estado de ánimo irritable
7. Ansiedad relacionada con necesidades no satisfechas manifestada por expresar angustia.
8. Riesgo de disminución del gasto cardíaco relacionado con frecuencia cardiaca alterada

Plan implementado

Hora Acción de Enfermería

2 pm Ayudar a colocar atril para privacidad del
paciente.
3pm Ayudar a eliminar estímulos externos
ambientales que perturben el sueño.
4 pm Realizar baño en cama
4 pm Ayudar a paciente a pararse

Evaluación : Se observó mejora en la capacidad de descaso de la usuaria y comodidad del

paciente.
 37

Pendiente : Nada

Firma de la Enfermera A.S.

REVISTA DE ENFERMERIA

1. Datos demográficos

Fecha: 06-10-2023 Nombres y Apellidos: R.Z

Edad: 58años Sexo: femenino Cama: N° 2
Religión: Cristiana
Nivel educativo: Universitaria Dirección: Tocopero. Calle 5
Profesión: Licda en Educacion
Fecha de Ingreso a la Institución: 02-10-2023 Fecha de Ingreso: 02-10-2023

2. Motivo de Consulta: Dolor fuerte en el pecho irradiado al brazo izquierdo, mareo y perdida de conciencia

3.Enfermedad Actual (¿cómo aparece los problemas de salud? ¿Desde cuándo? Fecha, hora y medidas):

Se trata de paciente femenino de 58años de edad, natural y procedente del municipio Tocopero quien
refiere inicio de la enfermedad acrtual el dia 02-10-2023 en hras de las 9:30am donde presento mareos de
fuerte intensidad, dolor en el pecho de fuerte intensidad irradiado al brazo izquierdo, abundante
sudoracion, perdida de vision y de conocimiento por lo cual fue traida a este centro de salud donde se
valoró decidio su admicion.

4. Diagnostico Medico de Admisión:

a- Infarto de miocardio con eleacion del segmeno ST. Noo tromolizado, anterior extenso. Comlicado
con disfuncion entricular izquierda corregida
b- Diabete tipo II
c- Arteroesclerosis coronaria en estudio

5.Bases Fisiopatológicas:
 38

Infarto Agudo De Miocardio

El infarto agudo de miocardio es un evento de necrosis miocárdica causado por una obstrucción coronaria
sostenida que es secundaria a un síndrome isquémico inestable. En la práctica, el trastorno se diagnostica y se
evalúa sobre la base clínica, el electrocardiograma (ECG), pruebas bioquímicas, imágenes invasivas y no
invasivas, y la evaluación patológica.
El IAM se clasifica sobre la base de la presencia o ausencia de elevación del segmento ST en el ECG y se
clasifica además en cinco tipos:
1. Debido a una aterotrombosis coronaria.
2. Debido a una falta de coincidencia de oferta y demanda que no es secundaria a una aterotrombosis aguda.
3. Infarto que genera la muerte repentina sin oportunidad de biomarcador o la confirmación por ECG.
4. Infarto relacionado con una intervención coronaria percutánea (ICP). 5. Infarto relacionado con la trombosis
de un stent coronario

Infarto de Miocardio con elevación del Segmento ST

El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es la manifestación más aguda
de la enfermedad coronaria y se asocia con elevadas morbilidad y mortalidad. Para iniciar inmediatamente
estrategias de tratamiento, como la reperfusión, normalmente se designa como pacientes con IAMCEST a los que
sufren dolor torácico persistente u otros síntomas que indiquen isquemia, y el electrocardiograma (ECG) muestre
elevación del segmento ST, en al menos 2 derivaciones contiguas, mientras que, si no hay elevación del
segmento ST, se les designa como pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST
(IAMSEST), (cuyo manejo se describe en otra guía).
 39

6.Antecedentes Importantes
Personales: refiere tener diabetes tipo II desde los 18 años de edad y ser alergica al yodo. No posee
hábitos psicosociales

Quirúrgico: usuaria refiere haber tenido un parto hace 28 años, una cesarea hace 24 años y una
esterilización hace 20 años

Familiares: Padre fallecido por fibrosis pulmonar. Madre viva san, dos hermanos sanos, un hemano
con diabetes tipo II. Dos hijos aparentemente sanos.

8. Examen Físico
Signos Vitales: Fca.: 86 x 1 Fr: 16 x 1 Temp:36.7°c TA:90/60mmHg Sat O2:
98
Glasgow: 15 pts Peso: 56kg Talla: 168m
Neurológico: Usuario conciente orientada en sus tres esferas

Respiratorio: torax simetrico, normoexpansible, ruidos respiratorios normales sin presencia de

agregados, no doloroso a la percusion . FR: 16 SAT O2: 98

Cardiaco: Ruidos cardiatos ritmicos, sin precencia de soplos. FCA: 86 TA: 90/60mmHg

Gastrointestinal: labios simetricos sin desviacion de la comisura labial, mucosa rosada, humeda, piezas
dentales completas sin presencias de caries ni alitosis. Lengua roja y movil. Abdomen blando, no
doloroso a la palpacion, ruidos hidroaereos audibles. Refiere estreñimiento

Genitourinario: No explorados

Diuresis: Usuario refiere tener habitos miccionales de 6 a 7 veces al dia, en abundante cantidad. Mas
sin embargo, debido a su enfermedad actual, mantiene sonda vesical. Infeccion urinaria por
laboratorios.

Musculo esquelético: Miembros superiores simetricos, sin presencia de edemas. Se observan

hematomas por puncion venosa en ambos miembros superiores. Espalda simetrica sin desviaciones.
Miembros inferiores simetricos sin presencia de edemas.
 40

Tergumentario: Piel seca con coloracion palida

 41

Datos Subjetivos: Valoración Patrones Funcionales de Salud

Patrones Funcionales de Salud Descripción Interpretación
1. Patrón de percepción de salud y su cuidado Usuario refiere haber sido Paciente se observa
(Motivo del ingreso- Información que tiene de su ingresado por un fuerte dolor consciente de su
enfermedad y percepción de la misma.-Historia de en el pecho y perdida de la enfermedad, orientado,
enfermedades y antecedentes quirúrgicos-Alergias- conciencia, manifiesta con alergia al yodo.
Hábitos: consumo de conocer de su enfermedad,
alcohol, tabaco, drogas.-Consumo de fármacos: haber sido intervenida 2
medicación habitual.) veces quirurgicamente.
Alergica al yodo.
2. Patrón nutricional metabólico (Valoramos el Usuario refiere comer sola 3 Se observa usuario con
modelo de ingesta de sólidos y líquidos: (Si come veces al dia, con una dieta buen estado de nutricion,
sólo o necesita ayuda, si tiene prescrita alguna dieta vegetariana hipograsa e piel seca y palida. Con
especial, apetito y preferencias, modelo habitual de hiposodica, refiere no dificultad para realizar
alimentación en su domicilio, ganancias y / o haberse bañado desde que aseo personal y amerita
pérdidas de peso, disfagia creciente, deglución fue ingresada baño en cama
dolorosa, dolor subesternal, dolor de garganta,
sensación de plenitud, pirosis, regurgitación
después de las comidas, náuseas y / o vómitos,
halitosis, dentición, anorexia, etc.-Hábitos: comidas
calientes, frías, alteración del sentido del gusto.-
Medición y valoración de datos antropométricos.-
Valoración de la piel y mucosas :-Necesidad de
ayuda para higiene: Frecuencia y hábitos de ducha y
/ o baño, pliegue cutáneo, hidratación general y
sequedad de la piel palidez, sensación de sed,
malestar generalizado, presencia de signos y
síntomas de alteraciones de piel y mucosas.)
3. Patrón de eliminación(Valorar el Patrón Refiere estreñimiento desde Usuario presenta
habitual de evacuación urinaria e intestinal: hace 3 dias, tambien percibe estreñimiento, sonda
frecuencia, características, sudoración, la diuresis de la sonda vesical e infeccion del
menstruación, hemorroides, deposiciones vesical turbia y abundante tracto urinario
involuntarias, control de esfínteres, etc.-Presencia o
no de signos
y / o síntomas de alteraciones)
4. Patrón de actividad – ejercicio(Valoración del Usuario refiere haber tenido Usuario se observa debil
estado cardiovascular: Frecuencia cardiaca o PA palpitaciones, no refiere y agotada con una FC:
anormales en respuesta a la actividad, cambios ECG antecedentes respiratorios, 86PPM, una PA:90/60
que reflejen isquemia o arritmia, etc.- Valoración refiere sentirse debil y MMHG. Presenta
del estado respiratorio: Valorar antecedentes de cansada. alteraciones en el ECG
enfermedades respiratorias, ambiente ecológico donde se evidencia
infarto agudo del
laboral, tabaquismo, disnea o molestias de esfuerzo,
miocardio con elevacion
tos nocturna asociada a regurgitaciones,
del segmento ST.
Expectoración, indicación verbal de fatiga, etc.-
Valoración de la movilidad y actividades cotidianas:
Debilidad generalizada, cansancio, estilo de vida
(sedentario, activo), actividades de la vida diaria
(AVD) que realiza,
encamamiento, etc)
 42

5. Patrón descanso y sueño (Valorar signos y Refiere encontrarse ansiosa y Usuario se observa
síntomas de sueño insuficiente: Nerviosismo, no poder dormir bien por el ansiosa con irritabilidad
ansiedad, irritabilidad creciente, letargia, apatía, cambio de ambiente y el creciente y somnolienta.
bostezos frecuentes, cambios posturales, etc.- monitor que mantiene
Valorar modelo habitual de sueño / descanso- conectado.
Factores que afectan el sueño: Internos: Síntomas
de la enfermedad; despertar por la noche debido al
dolor, tos o regurgitaciones, estrés psicológico,
etc. Externos: Cambios ambientales, estímulo
6. Patrón cognitivo – perceptual(Valorar la No refiere ninguna alteracion Se observa usuario sin
presencia de indicadores no verbales de dolor cognitiva-perceptual presencia de dolor,
como: expresión facial agitación, diaforesis, comunicativa y orientada
taquipnea, posición de defensa.-Valoración del en sus 3 esferas.
dolor: Comunicación verbal, intensidad, (utilizar
una escala), descripción del dolor, localización,
carácter, frecuencia y signos y síntomas asociados:
Nauseas, insuficiencia respiratoria etc.-Medidas de
alivio utilizadas-Fármacos utilizados-Valoración
sensorial y reflejos: déficit sensorial, cognitivo,
dificultades de aprendizaje, desorientación,
alteración del
proceso de pensamiento, conflicto de decisiones)
7. Patrón de autopercepción – Usuario refiere estar un poco Se observa usario
autoestima(Valoración del grado de ansiedad: ansiosa por irse a su casa, ansioso con insomnio,
Observar la aparición de signos de ansiedad, insomnio, somnolencia, cansada y somnolienta
angustia y temor, nerviosismo, cefaleas, tensión cansancio y tension muscular con tension muscular a
muscular, movimientos inquietos, mareos, por el encamamiento nivel cervical
hipoventilación, insomnio, somnolencia, cansancio,
etc.- Valoración del conocimiento y
percepción de su enfermedad, solicitud de
información.)
8. Patrón de rol y relaciones sociales(Valoración de Refiere mantener buenas Se observa usuaria con
la comunicación y patrón de interacción social: relaciones interpersonales y buenas relaciones
Ambiente familiar, ambiente laboral, etc.-Valoración tender a ser exigente sociales y con una
de conducta exigente
cambios de conducta: dependiente, retraída,
exigente, manipuladora, etc.)
9. Patrón sexualidad – reproducción(Número Usuario refiere haber tenido Se observa usuaria activa
de hijos, abortos, etc.
;Preguntar, si procede y en el momento adecuado, 2 hijos, su menarquia a los sexualmente con 2 hijos
12 años y menopausia a los y con buen control de su
por algún trastorno en las relaciones sexuales.-
52 años. Refiere ser activa salud sexual.
Mujer: Uso de anticonceptivos, menarquia, última
sexualmente y realizarse
menstruación, menopausia, revisiones periódicas, citologias y examen de
autoexámen de mama, etc.- mamas eventualmente.
Hombre: Problemas de próstata)
10.Patrón adaptación y tolerancia al Refiere sentirse estresada por Se observa usuaria con
estrés(Afrontamiento de la enfermedad: encontrarse en el centro de poco tolerancia al estrés,
Verbalización de la incapacidad de afrontamiento o salud y le molesta el tono propensa a irritabilidad.
de pedir ayuda-Alteración en la participación alto de los medicos
social-Cansancio-Cambio de los patrones de
comunicación- Manipulación verbal-Tabaquismo
 43

excesivoConsumo excesivo de bebida-Falta de

apetito-Uso excesivo de tranquilizantes prescritos.-
Alteración de las
conductas de adaptación-Grupos de apoyo: familia,
amigos.)
11. Patrón creencias y valores(Interferencias de la Refiere ser cristiana con una Se observa usuaria con
enfermedad o de la hospitalización en: Prácticas fe en Dios y en el Dr. Jose creencias y valores
religiosas habituales, prácticas o creencias Gregorio Hernandez definidos fuertes y
habituales, tradiciones familiares, etc.-Deseo de claros.
contactar con el capellán del
hospital o con sacerdotes de su religión.)
 44

7. Medidas Diagnosticas
Examen valore Valores Normales Interpretación
s
02/10/23 11.6 12-14 Por debajo de los VN
Hemoglobina
Hematocritos 34.3 36-42 Por debajo de los VN
Globulos rojos 3.67
HCM 31.8 27-34
VCM 93.6 80-100
CHCM 34.1 32-34
Leucocitos 9000 5000-10000
Segmentados 79 40-60 Elevados
Linfocitos 20 20-40
Eosinofilos 1 1-4
Plaquetas 250 140-440
CPK 216 >167
CK-MB 20 >25
Urea 33 13-43
Glicemia 171 70-105
Creatinina 1 1.7
Sodio serico 142 135-153
Potasio 4.53 3.6-5.5
Cloro 100.00 95-115
Magnesio 0.8 1.3-2.5 Por debajo de los VN
Troponina I 2.3 >0.5 Elevado
Cuantitativa
03/10/23
Uroanalisis
 45

Aspecto Turbio
Color Amarillo
Reaccion Acida
PH 6.0
Glucosa +++
Proteina Negativo
Proteinas Negativo
biliares
Hemoglobina Trazas
Cetonas +++
Urobilinogeno Negativo
Nitritos Negativo
Leucocitos 15-2XC
Bacterias Moderadas
Celulas Escasas
Hematies 4-8XC
05/10/23 1.95 1.3-2.5
Magnesio

8. Medidas Terapéuticas:
Medicamen Vía Dosis Intervalo Mecanismo de acción Farmacocinética
to
Aspirina VO 81 mg OD Antiagregante plaquetario
Omeprazol VO 40mg OD Protector gastrico
Sucralfato VO 1g C/12H Antiacido
Artovastatina VO 80mg OD Hipolipemiante
Tegretol VO 90mg OD Anticonvulsivante
 46

Milax VO 1.5g OD Laxante

Alprazolam VO 0.5mg OD Ansiolitico
Enoxiheparin SB 60mg C/12H Anticoagulante
a
Ceftriazona EV 1g C/12H Antibiotico
Furosemida VO 20mg OD Diuretico
Bisoprolol VO 2.5mg OD Betabloqueante

9. Diagnósticos de Enfermería
Patrones Funcionales de Salud Alterados Diagnóstico de Enfermería
Patron nutricional metabolico Deficit de autocuidado al bañarse relacionado con
debilidad manifestado por dificultad para acceder al
baño
Eliminacion Estreñimiento relacionado con enfermedades
cardiacas manifestado por pasar menos de 3
deposiciones a la semana
Sueño y descanso Patron de sueño perturbado, relacionado con
perturbaciones ambientales, manifestado por expresar
cansancio
Adaptacion y tolerancia al estrés Afrontamiento ineficaz relacionado con sentido de
control inadecuado manifestado por atencion alterada
Actividad y ejercicio Riesgo de disminucion del gasto cardiaco relacionado
con frecuencia cardiaca alterada
 47

CUADRO DE ANÁLISIS
Datos Subjetivos Datos Objetivos Patrones Alterados Categoría Diagnostica Diagnósticos de
Enfermería
Usuario refiere tengo 3 dias Usuario se observa con Eliminacion Real Estreñimiento relacionado
estreñida estreñimiento con enfermedades cardiacas
manifestado por pasar
menos de 3 deposiciones a
la semana

Usuario refiere tengo varios Usuario se observa con Nutricional metabolico Real Deficit de autocuidado al
dias sin bañarme, no puedo malas condiciones de bañarse relacionado con
ir al baño higiene debilidad, manifestado por
dificultad para acceder al
baño
Usuario refiere no puedo Se evidencia usuario Sueño y descanso Real Patron de sueño perturbado,
dormir bien somnolienta, ansiosa, con relacionado con
irritabilidad por no conciliar perturbaciones ambientales,
el sueño manifestado por expresar
cansancio

Usuario refiere me molesta Se observa usuario alterada Adaptacion y tolerancia al Real Afrontamiento ineficaz
el ruido eso me altera, en mi por el ruido externo estrés relacionado con sentido de
casa todo es silencio existente control inadecuado
manifestado por atencion
alterada

Usuario refiere me dijeron Se observa usuario con Actividad y ejercicio De riesgo Riesgo de disminucion del
que ya no puedo hacer alteraciones en ECG gasto cardiaco relacionado
esfuerzo con frecuencia cardiaca
alterada
48
 49

MODELO DIAGNOSTICO CRITERIO DE ATENCIÓN EVALUACIÓN

CONCEPTU DE ENFERMERÍ DE DE
AL ENFERMERÍA A ENFERMERÍ ENFERMERÍA
A
Virginia Estreñimiento En el transcurso de Recomendar En el transcurso de
Henderson relacionado con 24 horas el usuario alimentos que 24 horas el
enfermedades habria realizado ayuden al paciente realizo 2
cardiacas deposiciones de estreñimiento deposiciones
manifestado por excretas Realizar terapia de
pasar menos de 3 calor en la zona
deposiciones a la abdominal
semana Brindar al paciente
un espacio donde
se sienta comodo
para evacuar
Administrar
laxantes indicados
Virginia Deficit de En el transcurso de Realizar baño en En el transcurso de
Henderson autocuidado al 3 horas el paciente cama 3 horas el paciente
bañarse mejorara su Realizar shampoo mejoro su estado
relacionado con condicion de en cama de higiene
debilidad, higiene Realizar lavado de
manifestado por dientes
dificultad para Poner ropa limpia
acceder al baño al paciente
Poner ropa de
cama limpia
Dar comodidad al
paciente
Virginia Patron de sueño En el transcurso de Ubicar a la En el transcurso de
Henderson perturbado, 24 horas el usuario paciente de forma 24 horas el
relacionado con lograra conciliar el comoda paciente logro
perturbaciones sueño Dar estrategias de conciliar el sueño
ambientales, relajacion
manifestado por Brindar apoyo para
expresar cansancio que baje el nivel de
ansiedad
Administrar
medicacion
indicada

Virginia Afrontamiento En el transcurso de Orientar sobre En proceso

Henderson ineficaz 1 mes la usuaria terapias de
relacionado con mejorara su tolerancia
sentido de control tolerancia Ubicar en un lugar
 50

inadecuado sin tanto ruido

manifestado por Brindar apoyo
atencion alterada emocional

Virginia Riesgo de Gracias por

Henderson disminucion del contribuir
gasto cardiaco BOOBIS
relacionado con Que
frecuencia cardiaca
alterada
 51

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS
CENTRALES
ROMULO GALLEGOS UNERG
DECANATO DE ESTUDIOS CONTINUOS
PROGRAMA DE PROSECUCIÓN DE ESTUDIOS
DE TSU A LICENCIADOS DE ENFERMERÍA
AULA MOVIL TERRITORIAL FALCON

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

fecha 1/7pm
06- Recibo Usuaria en el área de medicina interna, de 58 años de edad. Con Dx
10.23 de Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST. Se
encuentra orientada en sus tres esferas, lugar, persona y tiempo. Posee vía
periférica permeable y sonda vesical. Refiere tener irritabilidad, limitación en
el movimiento y poco aseo. 4pm se le realiza baño en cama con ayuda de sus
familiares. Se le administra tratamiento indicado. Usuaria queda
tranquila.______ A.S.