CAPITULO XI

LITIASIS URINARIA

Definición.- Consiste en la formación de concreciones sólidas (blandas o duras) ubicadas dentro de

la vía excretora. Estas concreciones (cálculos) están formados por elementos orgánicos y minerales,
normal o patológicamente disueltos en la orina.

Frecuencia.- Cerca del 2 % de la población sufre de litiasis urinaria, existen áreas en el mundo donde
las litiasis, son más frecuentes, y parece estar en relación con la deshidratación en climas secos y
deficiencias alimentarías.

ETIOPATOGENIA.

Los cálculos están influenciados para su formación por diferentes causas, no todos los cálculos
implican a los mismos factores.

Hay cálculos que pueden formarse en orinas alcalinas y otros se forman en orinas acidas, también
las litiasis urinarias pueden estar formadas por elementos blandos (mucopolisacaridos) o elementos
duros (cristales), tambien pueden estar formados por un solo tipo cristal “puros” o estar formados
por varios tipos de cristales “mixtos”.

El calculo urinario esta compuesto por elementos cristalinos en el 95 % y de elementos orgánicos

(matriz) del cálculo en 5 %

FRECUENCIA DE LA LITIASIS URINARIA SEGÚN SU COMPOSICION QUIMICA:

OXALATO DE CALCIO = 70 %

ACIDO URICO = 30 %

FOSFATO DE CALCIO Y MAGNESIO = 15 %

CISTINA = 2 %

TEORIAS DE LA FORMACION DEL CÁLCULO URINARIO.

La formación de un cálculo urinario es como consecuencia de la pérdida del equilibrio de tres

componentes fundamentales de la orina: el agua, los cristales, y los factores inhibitorios de la
cristalización
TEORIA DE LA MATRIZ ORGANICA.
Postula que como consecuencia de una alteración o noxa renal, isquemia, inflamación, etc, donde
se incrementa la eliminación de sustancias proteicas que serian la base sobre las cuales se
depositarían las sustancias cristalinas poco solubles.
TEORIA DE LA CRISTALIZACION.

La sustancia formadora del calculo se encontraría en la orina en mayor concentración por su mayor
eliminación, y su menor disolución.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

FACTORES INTRINSECOS:

Genéticos.- La incidencia de enfermedad litiasica es alta en algunas zonas de temperaturas muy

frías, la litiasis úrinarias parecen estar relacionadas con los hábitos alimentarios y la desnutrición. El
25 % de los pacientes con cálculos renales tienen una historia familiar de cálculos renales.

Se postula que la dieta casera y las tendencias familiares se deben considerar en las teorías sobre
la etiología de las litiasis urinaria, existen trastornos que provocan litiasis renal son hereditarios ej.
La acidosis tubular renal familiar (ATR) se asocia a nefrolitiasis y nefrocalcinosis en casi el 70 % de
los pacientes, son trastornos raros hereditarios que causan cálculos renales.

Edad.- La incidencia alta de cálculos urinarios aparece entre los 20 y 40 años, sin embargo la mayoría
de los pacientes informan un primer episodio en la adolescencia y una mayor incidencia de la
enfermedad litiasica del tracto urinario superior es causado por infecciones o por defectos crónicos
del tracto urinario con cistinuria o hiperparatiroidismo. Fan y colaboradores vieron que los
andrógenos aumentaban la excreción urinaria de oxalato y el depósito renal de cristales de oxalato
de calcio.

Welshman y Mcgeowa demostraron que el incremento de las concentraciones de citrato urinario

en la orina de mujeres, postularon que este hallazgo puede ayudar o proteger a las mujeres de la
urolitiasis calcica
FACTORES EXTRINSECOS:

Zonas geograficas.- La prevalencia de cálculos es más alta en aquellos que viven en áreas
montañosas, desérticas o tropicales.

Las áreas de baja incidencia incluyen América central, y del sur, la mayor parte de África.

La geografía influye en la incidencia de los cálculos urinarios y en los tipos de cálculos que aparecen
dentro de las áreas dadas, sin embargo la capacidad de los individuos de transportar tendencias
genéticas intrínsecas de formar cálculos urinarios.La geografía representa solo un aspecto de los
factores ambientales como: los hábitos alimentarios, la temperatura y la humedad sobrepuestos a
los factores intrínsecos que predisponen a la formación de cálculos.

Factores climáticos y estaciónales.- Varios autores demostraron una relación entre la temperatura
medio ambiental y la incidencia estacional de la enfermedad litiasica urinaria. La incidencia de
cálculos urinarios era mas alta durante los meses de verano.Las altas temperaturas incrementan la
transpiracion, lo cual puede resultar en una orina concentrada, esto promueve el incremento de la
cristalización urinaria.

Fig. 71. Litiasis urinaria en el mundo

Ingesta de agua.- Dos factores involucrados en la relación entre la ingestión de agua y la urolitiasis
son:

1.- El volumen de agua ingerido en oposición al perdido por la transpiracion y la

respiración.

2.- El contenido de minerales en el suministro de agua de la región

El contenido de minerales del agua también puede contribuir en las causas de enfermedad litiasica,
en los lugares de excesiva dureza del agua (ej. Por carbonato de sodio) causan mayor incidencia de
enfermedad litiasica.

Tabla. 6. MORFOLOGIA DE LOS CALCULOS

___________________________________________________________________

TIPO COLOR SUPERFICIE CONSISTENCIA

___________________________________________________________________
OXALATO GRIS PARDO RUGOSA DURA

________________________________________________________________________________

FOSFATO BLANQUESINO-GRIS RUGOSA BLANDA FRAGIL

________________________________________________________________________________

ACIDO URICO AMARRILLENTO LISA DURA

________________________________________________________________________________

CISTINA AMARRILLO PARDO LISA BLANDA CEREA

______________________________________________________________________________

SOLUBILIDAD DE ACUERDO AL PH. DE LA ORINA

__________________________________________________________________

PH POCO SOLUBLE MEDIANAMENTE SOLUBLE SOLUBLE

__________________________________________________________________

5.5 ACIDO URICO OXALATO FOSFATO

_______________________________________________________________________________

6 OXALATO ACIDO URICO FOSFATO

_______________________________________________________________________________

6.5 OXALATO FOSFATO ACIDO URICO

_______________________________________________________________________________

7 FOSFATO OXALATO ACIDO URICO

__________________________________________________________________

DENSIDAD Y RADIOPACIDAD DEL CÁLCULO

__________________________________________________________________

CALCULO DENSIDAD RADIOPACIDAD

__________________________________________________________________

FOSFATO DE CALCIO 22.0 MUY OPACO

_______________________________________________________________________________

OXALATO DE CALCIO 10.8 OPACO

__________________________________________________________________

FOSFATO AMONICO MAGNESICO 4.1 MODERADAMENTE OPACO

______________________________________________________________________________

CISTINA 3.7 LIGERAMENTE OPACO

______________________________________________________________________________

ACIDO URICO 3.7 NO - OPACO

_________________________________________________________________

La ingestión de aguas duras causa disminución reciproca de la excreción de oxalatos de calcio o

incremento en la excreción de citrato o ambos casos.

Se ha involucrado en la formación de cálculos urinarios a la presencia o ausencia de ciertos

oligoelementos en el agua por ej.el zinc es un inhibidor de la cristalización del calcio. Por lo tanto,
bajos niveles urinarios de zinc pueden incrementar la tendencia hacia la formación de cálculos.
Dieta.- La ingestión de cantidades excesivas de purinas, oxalatos, calcio, fosfatos y otros elementos
con frecuencia origina excesiva excreción de tales componentes en la orina.

Los excesos alimentarios como el consumo excesivo de grandes cantidades de productos lácteos en
forma de queso o derivados.

Ocupación.- Es mucho más probable que se encuentren cálculos urinarios en individuos que tienen
ocupaciones sedentarias, se informo que la incidencia de cálculos urinarios mas altas se presentan
en trabajadores administrativos y personal sedentario que en los trabajadores manuales, las
incidencias más altas, se encontraron en los cocineros, los grupos de profesionales y administrativos

Robertson y col. (1980) efectuaron estudios que relacionaban entre la ocupación, clase social y
riesgo de formación de cálculos. Confirmaron que el riesgo de formación de cálculos estaba
aumentado en países, regiones, sociedades, e individuos más opulentos.

Los habitantes de países que tienen mayor ingreso para gastar en proteínas animales, lo que lleva a
un aumento en las concentraciones urinarias de calcio, oxalato y acido úrico.

Calculos renales:

Los cálculos urinarios no se producen a menos que los cristales de las sustancias que los compone
se formen en la orina, Para que aparezcan los cristales, la orina debe estar sobresaturada en la sal
en cuestión, un incremento de la excreción de las sustancias químicas que constituyen los cristales,
conduce a un incremento, en el potencial de cristalizacion.La orina no necesita estar
constantemente sobresaturada para que los cristales se formen o crezcan, una sobresaturación
intermitente como la observada en los periodos de deshidratación o después de las comidas, es
suficiente.Dado que la orina es una solución compleja varios factores afectan la disponibilidad de
los iones requeridos para la cristalización, así el potencial de cristalización en oxalato de calcio esta
relacionado no tanto con la concentración total del oxalato de calcio en la orina, sino con la actividad
química de los iones en solución. Compuestos como el citrato y el fosfato forman complejos con el
calcio, y elementos como el magnesio y el sodio forman complejos con el oxalato reduciendo en
forma efectiva la concentración iónica libre de cada uno.

La sobresaturación de la orina por si sola no puede explicar la formación de cálculos urinarios. Los
cristales urinarios pueden presentarse en la mayoría de las muestras de orina, particularmente
después de la retención, y aun así la mayoría de los individuos no forman cálculos.

Los sujetos normales tienen inhibidores de la formación, crecimiento y agregación de los cristales
en sus orinas, entre estos se incluyen complejos de bajo peso molecular, como el

citrato y pirofosfato La orina de pacientes con cálculos recurrentes de oxalato de calcio tienden a
tener saturaciones más altas de oxalato y calcio, y mas bajos de inhibidores que en los individuos
sanos

PRESENTACION CLINICA:
Episodio litiasico agudo.- Un cálculo urinario usualmente se presenta con un episodio agudo de
cólico renal o ureteral, como resultado de un cálculo que obstruye el tracto urinario.Hay 5
localizaciones donde los cálculos pueden impactarse:

La Primera área.- Los cálculos pueden impactarse en un cáliz del tracto urinario superior, pueden
distenderse, ser dolorosos, producir hematuria.

La segunda área.- De impactacion es la unión pielo-ureteral, el diámetro en esta parte es de 2-3

mm.

La tercera área.- De impactacion es donde los uréteres se arquean o montan sobre los vasos iliacos
hacia el interior de la pelvis ósea.

La cuarta área.- De impactacion especialmente en el sexo femenino donde el uréter es cruzado por
delante, por los vasos pélvicos y por el ligamento ancho.

Finalmente la quinta área.- El área más estrecha es la unión uretero-vesical, es el sitio más común
de impactacion.

Fig. 72. Calculos en via la urinaria y sitios de impactacion

La mayoría de los cálculos renales impactados, se encuentran en la porción pélvica del uréter, para
poder impactarse los cálculos deben tener un diámetro que exceda o mayor de 5 mm.Si el diámetro
es menor de 4 mm., es posible el pasaje espontáneo del cálculo.

Cólico renal.- El cólico renal o ureteral, es un complejo de síntomas característicos de la presencia

de un calculo que obstruye el tracto urinario.El episodio típico ocurre durante la noche o las
primeras horas de la mañana, es de aparición súbita, cuando el paciente esta inactivo o
descansando.
El dolor creciente agudo, comienza en el dorso y se dirige lateralmente hacia el abdomen, y se irradia
al área de la ingle y el testículo en el hombre o los labios mayores de la vagina en la mujer.Esta
irradiación del dolor puede estar relacionado con la irrigación del cordón espermático los vasos
testiculares u ováricos.

Fig. 73. Irradiacion del dolor “colico renal”

Los pacientes con un cálculo renal, encuentran imposible quedarse quieto, y se mueven de un lado
a otro, retorciéndose de dolor, a medida que el cálculo migra hacia el uréter medio, el dolor tiende
a irradiarse al área abdominal y el flanco. Cuando los calculos están cerca de la vejiga, puede existir
polaquiuria y urgencia miccional.

Los ganglios celiacos inervan ambos riñones y el estomago, por lo tanto las nauseas, vómitos se
asocian frecuentemente con cólico renal. Además de ilio, estasis intestinal o diarreas, asociados a
irritación local. El cólico renal suele confundirse por lo tanto con enfermedades abdominales,
gastroenteritis, apendicitis aguda, colitis, salpingitis

Signos físicos.- Los pacientes con calculo en la vía urinaria no hallan alivio en ninguna posición, se
sientan, se paran, caminan y se mueven continuamente, la fiebre no esta presente, a menos de que
se presente infección junto con el calculo, puede haber HTA por el dolor y la agitación, puede haber
un dolor moderado a la palpación profunda sobre la localización del calculo y en área del flanco.

Análisis de orina.- Existe la presencia de micro hematuria o hematuria macroscopica, en algunos

casos el único signo de presentación es una hematuria, puede aparecer piuria moderada, se
encuentra un numero significativo de piocitos en la orina.

Existe la presencia de cristales en la orina, del mismo tipo de las que forma el calculo, la observación
de cristales de cistina, acido úrico, o estruvita.
EXAMEN RADIOLOGICO:

Placa simple de abdomen.- Las primeras radiografías de rutina ordenadas, son radiografías simples
de riñón, uréter, vejiga, estas radiografías simples de abdomen, con frecuencia muestran
opacidades como: flebolitos, fecalitos pélvicos.
El cálculo ureteral se parece a la raíz de un diente, mientras que los flebolitos pélvicos son
generalmente redondos.

Los cálculos que contienen calcio, son radiodensos, se han demostrado que los cálculos de fosfato
de calcio (apatita) son los mas radio opacos, y tienen una densidad similar a la del hueso, los cálculos
de oxalato de calcio son radio opacos, los cálculos de fosfato amonico magnesico (estruvita) son
poco o menos radio opaco que los de calcio.Los cálculos de cistina son ligeramente radiodensos, los
de acido úrico son radiolucidos

El grado de radiodensidad es uno de los factores importantes para la identificación del cálculo en la
via urinaria en una placa simple de abdomen.

Los cálculos de oxalato de calcio deben tener mas de 2 mm de espesor para aparecer en las
radiografías, para que los cálculos de cistina sean visibles necesitan tener 2-4 mm de

espesor. Los cálculos coraliformes son grandes que replican la anatomía pielocalicial, están
formados de estruvita, cistina, o acido úrico, solo los cálculos puros de acido úrico, o los de matriz
organica son considerados realmente radiolucidos.

Urograma intravenoso.- El diagnostico de calculo obstructivo del tracto urinario se confirma por el
retraso en la aparición del material de contraste en el riñón después de la inyección intravenosa, las
placas tomadas a los 5-10-20 minutos pueden no ser útiles para confirmar la presencia y ubicación
del calculo, por lo tanto es mejor extender el periodo de observación y obtener placas a los 20-30-
60 minutos placas postergadas o retardadas varias horas despues o hasta el primer día después de
la inyección del material de contraste .

El urograma excretor no es necesario para el diagnostico de cálculos ureterales en una situación de

emergencia, cuando el paciente esta con dolor agudo.

El urograma intravenoso puede ser necesario en algunos casos para decidir si el paciente necesita
tratamiento mediante procedimientos urológicos
Fig. 74. Placa simple de abdomen Fig. 75. Una placa de urograma excretor

Calculo coraliforme.- Se forman en casos de infeccion urinaria crónica, en orinas alcalinas,

compuesto por fosfatos cálcico, amónico, magnésico, de crecimiento rápido que pueden llenar
completamente, a manera de un molde interno la pelvis renal y penetrar como un coral ramificado
en los calices mayores y menores del riñon, no provocan obstrucción al flujo urinario, ya que la orina
fluye alrededor del calculo, como

consecuencia el parénquima renal se destruye lentamente, en caso de ser bilateral se produce la

muerte por uremia, el tratamiento es la nefrectomía, siempre y cuando exista el otro riñon sano.
Fig.76. Urograma E. calculo coraliforme Dcho. Fig. 77. Calculo coraliforme

Ecografía.- Es un método no invasivo que muestra tanto el calculo urinario como la hidronefrosis
resultante, por encima de la obstrucción del calculo.

En varias instituciones ha suplantado a la UIV como una prueba de diagnostico de elección para la
detección de cálculos renales y se informo que tiene una sensibilidad del 95 %, sin embargo en
pacientes con cálculos pequeños no pueden ser visualizados o detectados.

Tomografía computarizada.- La TAC es capaz de establecer con certeza la ubicación y el tamaño

del calculo con la introducción de la TAC helicoidal, se ha convertido en un método estándar para
la evaluación en los pacientes con dolor agudo en flanco.

Los exámenes son efectuados rápidamente, no requieren agentes de contraste, debido al alto costo
de los agentes de contraste intravenosos y la rapidez del estudio, tienen una relación costo-
efectividad muy favorable comparado con la UIV.
Las ventajas que ofrece la TAC de tiempo, costo, morbilidad de los agentes de contraste intravenoso,
otra ventaja adicional de la TAC es la capacidad para identificar anormalidades no urológicas
(apendicitis, quiste de ovario), sensibilidad diagnostica del 97 % y especificidad del 96 %

Además de la capacidad de detectar y determinar el tamaño y la ubicación de los cálculos se

identifican otros criterios, que sirven para valorar la obstrucción; hidroureter, hidronefrosis
unilateral, nefromegalia unilateral, dilatación unilateral del uréter afectado, también otros hallazgos
radiológicos como: pared ureteral edematoso, diferencias entre flebolito y un calculo ubicado en la
pelvis ósea.

Los flebolitos ubicados al lado del uréter pueden mostrar un signo de rodete desafortunadamente.
Se determina que cuando los cálculos muestran un signo de rodete, estos tienden a ser menores
de 4,3 mm en diámetro promedio.

La TAC helicoidal tiene valor para planificar la terapéutica, los cálculos pequeños pueden ser
expulsados espontáneamente, mientras que los cálculos grandes (más de 5 mm.) con frecuencia
requieren de alguna forma de intervención.

Resonancia magnética.

Urorresonancia magnética, es efectivo en la detección de la dilatación del tracto urinario, es efectivo

para visualizar pelvis renal, uréteres dilatados por obstrucción en un 96 % del tracto urinario.

El estudio tiene utilidad, cuando los pacientes tienen deterioro renal o alergia a los materiales de
contraste, y cuando los RX están contraindicados

La urorresonancia magnética (URORM) tiene la capacidad de detectar dilación en el tracto urinario,

que varia entre 95 % a un 100 % entre diferentes observadores.

El estudio es rápido y de buena relación costo-efectividad, puede identificar la causas y la ubicación

de la obstrucción, también puede identificar la presencia de liquido perirrenal en el 87 % de los
riñones obstruidos y el sitio de la obstrucción.

Proceso de diagnostico y tratamiento.- Solo el 10 % de los pacientes con ataques litiasicos pueden
necesitar internación hospitalaria.

La extracción de un cálculo es necesaria cuando hay evidencia de una obstrucción significativa,

deterioro renal progresivo, pielonefritis refractaria, dolor intenso que no remite, la mayoría de los
pacientes con colico renal requieren de inmediato una terapia para el alivio del dolor

La mayoría de los pacientes obtienen alivio con una inyección intra muscular de 50 a 100 mg de
Meperidina o 10 a 15 mg de morfina dependiendo del tamaño corporal del paciente y la severidad
del dolor.

La hospitalización por cálculos renales es obligatoria bajo tres circunstancias clínicas:

1.- En pacientes con síntomas que no remiten o controlan con medicación oral
2.- En presencia de anuria por cálculos, ocurre frecuentemente en pacientes que tienen un solo
riñón o en pacientes con un cálculo obstructivo e infección urinaria y fiebre.

3.- Pacientes con cálculos ureterales obstructivos mayores de 6 mm. Tienen poca posibilidad de
expulsión espontáneamente, puede requerir intervención por algun procedimiento urológico.

Todos los demás pacientes pueden tratarse ambulatoriamente, algunos recurren a la acupuntura,
es mas rápida la analgesia y menos efectos colaterales que los farmacos sobre una terapeutican
ambulatoria.

La mayoría de los cálculos menores de 4-5 mm. Pasan espontáneamente, la recuperación del cálculo
expulsado es importante, el análisis de este cálculo nos proporciona información sobre su
composición, permite planear la futura terapia en la mayoría de los pacientes con enfermedad
litiasica urinaria

Efectos de la obstrucción ureteral, sobre la función renal.-La obstrucción ureteral ya sea parcial o
completa, produce un progresivo disminución de la función excretora renal

Moody y col. (1.975) dividieron en tres fases la respuesta renal a la oclusión ureteral:

1.- De 0-12 horas el flujo sanguíneo renal homolateral y las presiones ureterales suben

2.- De 5 -12 horas el flujo sanguíneo renal cae, mientra que las presiones ureterales

continúan subiendo

3.- De 5- 18 horas tanto el flujo sanguineo renal como las presiones ureterales caen

La obstrucción ureteral lleva a una disminución de la función renal, cambios rápidos en la función
peristáltica ureteral, se observo hipertrofia de la musculatura ureteral, después de tres días de
obstrucción. Si la obstrucción persiste por 2 semanas aparecen depósitos de tejido conectivo
(cicatriz) en los haces musculares.

La obstrucción ureteral crónica lleva a una disminución del peristaltismo y de la presión, la presencia
de infección urinaria deteriora la función renal.

El daño renal detectable se produce en riñones, por obstrucción completa, ha estado presente
durante 4 semanas, se puede dar al paciente 4 semanas para que el cálculo pase espontáneamente.
Fig. 78. Múltiples cálculos dentro de la vejiga, pelvis renal,

calices y uréteres dilatados

Análisis de los cálculos urinarios.- La mayor parte del tratamiento medico de la enfermedad
litiasica, hoy se basa en el análisis de los cálculos y las decisiones sobre los procedimientos
apropiados para el tratamiento requieren el conocimiento de su composición

Evolución del paciente con un primer episodio de litiasis.- El primer paso es valorar la asociación
con recidivas litiasicas.En los pacientes que no presentan el riesgo de recurrencias, se realiza una
evaluación metabólica simplificada, deben realizarse un urograma excretor, análisis de orina, cultivo
de orina, hemograma completo, análisis físico químico de un calculo expulsado espontáneamente.

El PH urinario de bajo de 6 en un paciente con cálculos radiolucidos, sugiere que la orina

persistentemente acida pueda ser la causa de la cristalización del acido úrico.

La presencia de cristales de benceno, sugiere firmemente Cistinuria, la presencia de cristales en

forma de tapa de ataúd sugiere cálculos de estruvita, y la presencia de cristales de acido úrico,
sugiere litiasis de acido úrico.

El calcio serico elevado sugiere hiperparatiroidismo, un incremento de acido úrico se ve en las

diátesis gotosa
Evolución del paciente con litiasis múltiple recurrente.- La evolución ambulatoria de la enfermedad
litiasica es tan eficiente como la que se realizo en un paciente internado.La presicion diagnostica
depende del numero de muestras de orina 24 hrs.recolectados

El análisis de los metabolitos en orina de 24 horas requiere apropiadas técnicas de recolección y

procesamiento de la muestra.

El laboratorio se calcula el volumen total y analiza los factores metabólicos de riesgo (calcio, oxalato,
acido úrico, citrato, PH) así como el volumen total sodio, sulfato, fósforo, magnesio.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO MEDICO

El tratamiento medico para la enfermedad litiasica cumple dos propósitos

1.- El tratamiento del episodio agudo.

2.- Prevención de la recidiva litiasica, o la formación de cálculos nuevos.

Es útil el tratamiento medico para el paciente con cálculos existentes o procedimientos urológicos
o quirúrgicos.

El paciente con cálculos de acido úrico el tratamiento medico es exitoso, al provocar la disolución
del calculo
MEDIDAS GENERALES DE PREVENCION

Hidratación.- La ingesta alta de líquidos conduce a la reducción de saturación de fosfato de calcio,

oxalato de calcio, y urato monosodico.

Los datos históricos sugieren que la hidratación es efectiva para prevenir la formación de cálculos,
La incidencia de cálculos es mas alta en los climas calidos, en donde la perdida extrarrenal de líquidos
lleva a una baja producción total de orina.

Hay cierta asociación entre el contenido de minerales del agua potable y la incidencia de cálculos,
se encontró una relación directa entre la dureza del agua y la enfermedad litiasica.

La hidratación ha sido por mucho tiempo el pilar de cualquier programa de tratamiento dirigido a
evitar la recurrencia litiasica, no hay estudios que evalúen el tiempo o nivel absoluto de hidratación
requerido para evitar la recurrencia litiasica.

Dieta.- Los componentes de los cálculos renales provienen de la comida ingerida, la restricción
alimentaría es una estrategia importante para el tratamiento.

Proteína alimentaría.- Estudios epidemiológicos de varios países, han demostrado que la incidencia
de cálculos renales es más alta en poblaciones en las que la ingestión de proteínas es mayor.

Las proteínas incrementan la excreción urinaria de calcio, oxalato y acido úrico y la probabilidad de
formación de cálculos es evidente aun en sujetos normales.

Resumen.-Los autores aconsejan a los pacientes beber la suficiente cantidad de agua como para
mantener el volumen de orina por encima de tres litros por día esperando que cumpla al menos con
dos litro al día. Los pacientes se les instruyen para que limiten la ingestión diaria de carne.
Se sugiere que los pacientes limiten el consumo de comidas ricas en oxalato y que no agreguen sal
en la mesa. Se indica que eviten el exceso (no más de tres vasos diarios de leche por día), disminuye
la recurrencia litiasica, y es beneficioso para la salud, diminuye el riesgo de HTA, enfermedad
cardiaca.

MEDIDAS ESPECÍFICAS:

Tiazidas.- Estimulan de forma directa la reabsorción de calcio y promueven la excreción de sodio.

La dosis de 50 mg 2 veces por día, la hidroclorotiazida provocan una reducción media de 150 mg por
día en pacientes con normocalciuria, y de 400 mg. por día en pacientes hipercalsiuricos.

Allopurinol.- El allopurinol inhibe a la xantina oxidasa, y disminuye la producción de acido úrico se

ha usado 100 mg tres veces por día para el tratamiento de las nefrolitiasis, hiper uricosuricas de
oxalato de calcio y acido úrico.

El allopurinol es efectivo en el tratamiento de la nefrolitiasis hipercalsurica, se ha visto severa

hipersensibilidad al allopurinol cuando se asocia con tiazidas en pacientes con compromiso renal.

Citrato.- El tratamiento con citrato es un nuevo y prometedor método para la prevención de la

enfermedad litiasica recurrente por oxalato de calcio sin embargo necesita confirmar su eficacia a
largo plazo.

Magnesio.- Algunas sales de magnesio aumentan la excreción urinaria de magnesio y de este modo
generen una mayor relación magnesio calcio en la orina, lo cual favorece la protección contra la
formación de cálculos.

CALCULOS VESICALES.- El cálculo vesical es predominantemente una enfermedad de los hombres.

Los calculos vesicales se presentan en hombres mayores de 50 años de edad y se asocian con la
obstrucción del orificio de salida vesical, por una retención de orina, estrechez de la uretra,
hiperplasia prostática, divertículo de vejiga, y vejiga neurogenica.

Los cálculos de vejiga generalmente son de acido úrico (en orinas no infectadas) o por estruvita (en
orinas infectadas).

Cerca del 50 % de cálculos de acido úrico, se asocian con obstrucción infravesical, lo que provoca
una disminución de ingesta de líquidos y como concecuensia hay una orina concentrada y acida.

Usualmente se observa un solo calculo en la vejiga, pero en orinas retenidas puede observarse
cálculos múltiples y de tamaño variable.
Fig. 79. Calculos intravesicales Fig. 80. Calculo vesical de gran tamaño

Fig. 81. Rx Gran calculo intravesical, el mismo comparado con una moneda
 Fig. 82. Multiples calculos intravesicales

Síntomas.- Los síntomas típicos de un cálculo vesical son: micción dolorosa e intermitente y
hematuria terminal. La molestia es dolor suprapubico sordo o dolor agudo.El dolor severo aparece
generalmente, al final de la micción, cuando el calculo se impacta en el cuello vesical, se puede
obtener alivio recostándose, el dolor puede estar referido a la punta del pene, al escroto o al
perine y planta del pie, además del dolor puede haber interrupción del chorro miccional, debido al
impacto del calculo al cuello vesical o uretra.

Diagnostico.- No es frecuente visualizar la presencia de cálculos en las placas simples por causa de
la presencia de acido úrico, y también por tejido prostático que se halla por encima.Tales cálculos
forman sombras negativas en la face cistografica del urograma excretor. La ecografía es útil para
detectar cálculos radiolucidos.

La cistoscopia es el método mas seguro para la detección de cálculos de la vejiga.

Tratamiento.- La desobstrucción de la vejiga, corrección del estancamiento vesical y la extracción

de cuerpos extraños disminuye los síntomas y las recidivas de litiasis vesical.

Las irrigaciones intra vesicales 2-3 veces por día con soluciones de acido acético al 0,25 o 0,5 %,
también sirve como profilaxis de los cálculos recurrentes de estruvita o cuando se dejan catéteres
permanentes durante largos periodos. Los cálculos de acido úrico pueden disolverse con
soluciones alcalinas, la base del tratamiento de calculos vesicales

es la extracion de los calculos de la vejiga, con los diversos procedimientos urológicos.

CALCULOS EN LA PROSTATA:

Clasificación.- Los verdaderos cálculos prostáticos son los que desarrollan en los tejidos o acinos de
la glándula y no se deben confundir con los cálculos urinarios de uretra prostática y la uretra
diverticular.
Los verdaderos cálculos prostáticos están formados por material calcáreo, son cuerpos ovoides,
redondos de 2-5 mm presentes en las glándulas prostáticas.

Los cálculos son raros en niños, pero relativamente frecuentes en hombres mayores de 50 años,
que pueden variar con la edad, que generalmente no tiene importancia.

Diagnostico.- Por cistoscopia, con frecuencia revela agrandamiento prostático, ocasionalmente se

siente un resalto o aspereza cuando pasa el uretroscopio, a veces protruye hacia el interior de la
uretra y la obstruye.

Tratamiento.- Ningún tratamiento esta indicado para los pacientes que tienen cálculos prostáticos
asintomáticos, en presencia de cálculos múltiples sintomáticos e infección el tratamiento es la
prostatectomia.

Cálculos uretrales en los hombres.- La mayoría de los cálculos uretrales en los hombres son cálculos
expulsados desde la vejiga hacia la uretra. Raramente pueden formarse en la

uretra de forma primaria, cuando existe la presencia de calculos en la uretra, provoca una estrechez
uretral, o puede presentarse un cálculo dentro de un divertículo uretral.

Fig. 83. Calculo uretral en placa radiologica

Los cálculos uretrales representan el 1 % de todos los cálculos de la via urinaria, si hay una infección
asociada a un calculo primario de la uretra esta, se compone de estruvita, generalmente se
encuentra un solo calculo.

Síntomas.- Mientras orina, el paciente con un cálculo uretral puede experimentar una repentina
interrupción de la micción y luego incapacidad para vaciar la orina, puede haber goteo y micciones
distorsionadas o en regadera.

Es posible palpar el cálculo dentro de la uretra peniana, el dolor ocasionado por el cálculo puede
ser severo e irradiarse a la punta del pene.
Cuando el calculo esta alojado en la uretra posterior el dolor esta referido al perine y al recto.
Cuando el cálculo esta alojado en la uretra anterior, el dolor se ubica en el lugar o sitio del impacto,
o el cálculo puede estar alojado dentro del divertículo de la uretra.

Tratamiento.- Depende: por el tamaño, forma, posición del calculo, y por el estado de la uretra, a
veces un calculo en uretra anterior puede ser agarrado y extraído mediante pinza, simultáneamente
se ejerce presión sobre la uretra próximo al calculo para que este no se reintroduzca a la vejiga, a
veces un calculo pequeño puede ser masajeado o exprimido hacia el exterior para expulsarlo.

Fig. 84. Extraccion de cálculo uretral por meatotomia

Un nuevo procedimiento no invasivo es la instilación intrauretral de un gel de lidocaina al 2 % para

producir la expulsión espontánea de los cálculos uretrales impactados, también se utiliza el
uretroscopio para la extracción del calculo.

Cuando hay estrechez obstruye el pasaje del calculo puede efectuarse previamente una
uretrotomia interna, cuando se trata de un calculo de gran tamaño, puede requerir una uretrotomia
externa, el calculo alojado en la fosita navicular, puede ser extraido por meatotomia y cuando el
calculo esta alojado dentro del divertículo uretral, se efectua la diverticulectomia.

Cálculos uretrales en las mujeres.- Los cálculos uretrales en las mujeres es infrecuente puede
atribuirse a dos factores; La uretra corta en la mujer, y los cálculos son raros en la vejiga en la mujer.

Síntomas y diagnostico.- Los síntomas de divertículo uretral con calculo o sin calculo, son los de
infección urinaria baja. El dolor coital es un síntoma importante, puede aparecer en algunos casos
secreción de pus, en el examen existe la presencia de una masa dura a nivel de la pared anterior de
la vagina en área uretral.

Tratamiento.- El tratamiento de un divertículo que contiene un cálculo es quirúrgico, con

extirpación del saco que contiene al cálculo.

Cálculos en prepusio.- Estos cálculos se forman en presencia de una fimosis, se distinguen tres tipos
de cálculos prepusiales.
1.- Cálculos que surgen por espesamiento del esmegma que se impregna con sales

calcáreas.

2.- Son cálculos que se forman en orinas estancadas en el saco formado por una

fimosis, están formados por fosfato amonico magnesico o fosfato de calcio,

3.- Cálculos expulsados desde la vejiga hacia el interior de la uretra, o por ulceración

a través de la fosita navicular

Esta enfermedad es principalmente de los adultos, el síntoma usual es la balanopostitis,

el diagnostico se establece por palpación del calculo.

El tratamiento definitivo es a través de la circuncisión

TRATAMIENTO MEDICO DE LA LITIASIS URINARIA:

El tratamiento agudo de cólico, como primera medida es calmar el dolor mediante analgésicos por
vía oral o parenteral ej. Meperidina 100 mg inyectable por via I.M.

Los antiespasmódicos puros de la fibra muscular lisa, miorelaranjantes lisos (Diazepan, Aminofilina,
etc.)

La perfusion intravenosa ayuda a mantener la hidratación básica, en caso de vómitos y colabora en

la aplicación de medicación analgésica y sedante.

El 80 % de los cálculos ureterales evolucionan en forma positiva y espontánea, en especial si no son

obstructivos y tienen menos de 5 mm., de diámetro, después de la fase dolorosa, la actividad física
facilita la eliminación del calculo ureteral.

Si se sospecha la presencia de un calculo puro de acido úrico, el tratamiento con allopurinol y

alcalinos facilita su achicamiento y su posterior expulsión, no existe ningún medicamento por vía
bucal que disuelva los cálculos de otro tipo.

Tratamiento quirurgico.- El tratamiento quirurgico abarca una serie de procedimientos tendientes

a extraer los calculos de la via urinaria, la indicación de estos procedimientos

se basan en:

A.- Cálculos que evolucionan con infección urinaria crónica

B.- Daño renal progresivo

C.- Obstrucción urinaria severa

D.- Hematuria importante

El tratamiento quirurgico de las litiasis urinarias debe asegurar:

1.- Eliminación de todos los cálculos, el dejar un microcalculo asegura la recidiva con

seguridad a corto plazo

2.- Reparar las anormalidades anatómicas que provocan obstrucion urinaria

3.- Conservación al máximo de tejido renal funcionante

4.- Extirpación de áreas necróticas, pasibles de incrustación litiasica.

En la actualidad el mejor y primer tratamento es la “litotripsia” con ondas de choque extra

corpórea, Para su aplicación el cálculo debe tener más de 5 mm de diámetro y ser radioopacos y
no estar acompañado de obstrucción de las vías urinarias inferiores, ni infección en curso.

Fig. 85. Litotripsia extracorpórea Fig. 86. Extracción de cálculo con canastilla

Con una buena selección de los pacientes, este método permite la eliminación de cerca de 90 % de
las litiasis pielicas, ureterales.

Las ondas producidas por un electrodo de emisión de choque se enfocan y dirigen al cálculo
mediante un sistema radiológico de exploración bidimensional y se ajusta con la onda” R” del electro
cardiograma del paciente.
Fig. 87. Litotripsia extra corpórea con ondas de choque y fracmentacion del cálculo

Los pacientes reciben 1.000 a 1.500 pulsos de onda de choque. Por lo general el calculo comienza a
fragmentarse luego de los primeros 200 pulsos

Los fragmentos litiasicos (pequeños) se eliminan espontáneamente por vía natural con la orina en
los días subsiguientes (o deben ser extraídos por endourologia).

En la actualidad este procedimiento puede realizarse sin el empleo de anestesia general y con
equipo de diferente diseño, y emisión de ondas ultrasónicas
 Fig. 88. Otros procedimientos endourologicos

de extracción de calculos de la via urinaria

Cirugía abierta Esta indicada en forma primaria para la extracción de las concreciones litiasicas, y la
corrección simultánea de procesos obstructivos concomitantes.

En otras circunstancias debe ser empleado como tratamiento de emergencia o complementario a

métodos previamente empleados (por complicación o insuficientes)

A.- Nefrectomía: solo esta indicado si la recuperación renal no es posible

B.- Nefrectomía parcial: Se emplea cuando un segmento renal se encuentra deteriorado

y es nido de litogenesis

C.- Píelo litotomía: Se emplea para extraer cálculos de la pelvis renal combinados o no con
nefrostomias, para extraer cálculos caliciales, o prolongaciones de un calculo coraliforme ubicado
en la pelvis renal y cálices.
D.- Pielonefrolitotomia: Es la sección del parénquima renal combinado con la apertura de la pelvis
renal, para la extracción de cálculos coraliformes pielicos y sus prolongaciones

E.- Pielolitotomia y coagulo: Consiste en la utilización de una mescla de fibrinogeno y trombina

humana mezclados para formar un coagulo masa, que se introduce en la pelvis renal durante la
operación para facilitar la extracción de todos los restos litiasicos.
 CAPITULO XII

HIDRONEFROSIS

Cuando existe un impedimento u obstruccion anatomico al flujo de la orina en cualquier sitio a lo

largo de la vía urinaria se lo describe como Uropatia obstructiva.

El termino de Nefropatia obstructiva es el daño del parénquima renal como resultado de una
obstrucción al flujo de la orina en cualquier sitio a lo largo de las vías urinarias.

El termino de Hidronefrosis deriva (del griego Hydor = agua, Nephros = riñón, y Osis = condición)

Definición.- Es la dilatación de la pelvis y los cálices renales como resultado de la obstrucción al

flujo de la orina

La deficiente evacuación de la pelvis renal en el uréter que provoca dilatación pielocalicial y atrofia
renal, esta dificultad provoca alteraciones de la presión basal intrapielica e intracalicial
provocando dilatación de todos los cálices. Esta dilatación se acompaña con apertura de los
ángulos de los formices caliciales y aplanamiento de las papilas renales. Este cuadro clínico es
frecuente y la edad varia entre los recién nacidos y los 80 años, en las mujeres la obstrucción es
muy probable a una edad mas joven, como resultado del embarazo o del cáncer uterino.

En los hombres la enfermedad de la próstata es una causa importante de hidronefrosis.

La obstrucción provoca cambios radiográficos, anatómicos y fisiológicos que ocurren en el interior

del riñón.

En los casos avanzados las papilas toman forma globulosa y se unen entre si, en base a la atrofia
renal en curso.

La uronefrosis cursa con atrofia renal secundaria a la obstrucción que puede ser congénita
(primaria) o adquirida (secundaria).
La causa de la obstrucción primaria puede ser intrínseca (displasia muscular de la unión pelvi
ureteral) o extrínseca por la compresión de un vaso polar, repliegues, o válvulas mucosas internas
de la via excretora.

La forma adquirida se observa mas frecuente en el adulto y es secundaria a una obstrucción

intraluminal por litiasis, quistes, tumor o ptosis renal.

CAUSAS QUE PROVOCAN OBSTRUCCION AL FLUJO URINARIO

RENALES

Congenitos: Poliquistosis renal

Quiste renal simple

Obstrucción fibrosa en la unión píelo-ureteral

Vaso aberrante en la unión píelo-ureteral

Neoplásicas: Tumor de Wilms

Carcinoma o tumor renal

Carcinoma de células trancicionales de la pelvis renal

Inflamatorias: Tuberculosis renal

Cálculos

Traumatismo

Aneurisma de la arteria renal

URETER

Congénitos: Estrechez del ureter

Válvula ureteral

Reflujo vesico ureteral

 Ureterocele

Riñón ectopico

Uréter retrocavo

Neoplásicos: Carcinoma primario de uréter

Carcinoma metastático

Inflamatorios: Tuberculosis

Abscesos

Ureteritis quistica

Endometriosis

Esquistosomiasis

Diversos: Aneurisma de aorta

Radioterapia

Embarazo

Urinoma

Traumatismo ureteral

VEJIGA Y URETRA

Congénitas: Válvula uretral posterior

Fimosis

Estrechez uretral

Hipospadias, epispadias

Neoplasicos: Carcinoma de vejiga

Carcinoma de prostata

Carcinoma de uretra

Carcinoma de pene
Inflamatorios: Prostatitis

Absceso pariuretral

Diversos: Hiperplasia prostatica benigna

Vejiga neurogenica

Etiologia.- Son muchas las posibles causas de una uropatia obstructiva, en la imagen inferior
observaremos a las mas frecuentes, capaces de desarrollar una hidronefrosis unilateral o bilateral,
tanto en el hombre como en la mujer, sin importar la edad de la persona.

CAUSAS PATOLOGICAS QUE DESRROLLAN LA HIDRONEFROSIS

Fig. 89. Alteraciones patológicas al flujo urinario
 DESARROLLO ANATOMOPATOLOGICO DE LA HIDRONEFROSIS

Fig. 90. Grados e irrigacion de hidronefrosis

El riñón hidronefrotico reduce el espesor de su parénquima por atrofia, y las cavidades aparecen
como bolsas que contienen orina de baja concentración.

Los órganos huecos con musculatura lisa y tejido conectivo elástico (estomago, intestino, vías
biliares y vías urinarias) reaccionan ante alteraciones de su función normal de transporte. Tienen
la función de llevar material en nuestro caso orina en dirección supero-inferior. Si en la vía de
transporte aparece un obstáculo, el órgano hueco intenta por medio del incremento del
peristaltismo y la hipertrofia muscular, seguir cumpliendo su misión fisiológica de transporte de
orina. Los elementos del tejido conectivo elástico se adaptan a la situación y ceden ante la presión
causada por la estasia y se produce la dilatación o ectasia del riñon, el valioso parénquima renal
esta protegido de la atrofia de la presión, através de la dilatación “estado de compensación” en
este momento, la ectasia fisiopatología es aun totalmente reversible, es decir que una vez
eliminado el obstáculo las relaciones espaciales anatómicas normales se restablecen en un plazo
relativamente breve. Por el contrario si el obstáculo al flujo permanece durante mas tiempo, la
situación se cronifica y el órgano hueco se fatiga. Una vez agotadas sus reservas dinámicas y
musculares, aparece la “descompensación” con lesión progresiva del parénquima renal. Esta
situación ya no es reversible, y recibe el nombre de hidronefrosis

Téngase en cuenta:

 Las dilataciones funcionales con posibilidad de regresión se llaman ectasia

 Los estados finales irreversibles de la retención urinaria reciben el nombre de hidronefrosis.

SINTOMAS.-Las obstrucciones de las vías urinarias pueden conducir a una gama de síntomas, desde
un cuadro asintomático hasta un cuadro clásico del cólico renal, el complejo sintomático varía de
acuerdo con:

1.- El intervalo de tiempo durante el cual ocurre la obstrucción (aguda y crónica)

2.- Si la obstrucción es unilateral o bilateral

3.- La causa de la obstrucción (intrínseca o extrínseca)

4.- Si la obstrucción es completa o parcial

En general la obstrucción se asocia con dolor lumbar que se irradia a la ingle y al muslo homo
lateral, pueden presentarse nauseas, vómitos, escalofríos, fiebre alta, cuando la obstrucción es
bilateral puede presentar una anuria aguda de inicio súbito. Cuando la obstrucción es bilateral
crónica, los pacientes pueden presentarse con síntomas inespecíficos edemas en miembros
inferiores” tobillos”, mal estar general, anorexia, cefales, aumento de peso, fatiga, y disnea,
también pueden presentar síntomas uremicos como, cambios de sensorio, temblores y
hemorragia gastrointestinal.

SIGNOS CLINICOS Y HALLASGOS BIOQUIMICOS.

Los signos clínicos de obstrucción de las vías urinarias, son algo inespecíficos, como la masa
palpable abdominal, signos de sobrecarga de volumen como edemas en miembros inferiores,
congestión pulmonar, hipertensión.

Los datos de laboratorio pueden incluir hematuria (microscópica o macroscopica), proteinuria,

cristaluria, piuria, cilindruria en la orina.
Los estudios químicos en suero revelan a veces elevaciones de nitrogeno ureico sanguíneo, niveles
de creatinina, hiperpotasemia y acidosis.

Cuando los pacientes experimentan una obstrucción aguda en presencia de una infección
bacteriana de las vías urinarias, pueden presentarse con signos y síntomas de píelonefritis

La uronefrosis congénita puede ser asintomática por varios años y llegar a manifestarse recién en
la edad adulta, puede manifestarse en el infante con un cuadro de insuficiencia renal o un tumor
renal palpable de lenta evolución.

Adopta algunas otras formas clínicas de comienzo; hematuria dolorosa, con sintomatología
gastroduodenal, u ocasionalmente con hipertensión arterial.

En el lactante es frecuente la forma seudotumoral o de quiste renal. La uronefrosis bilateral

gigante puede ser confundida en el niño con la poliquistosis renal.

DIAGNOSTICO:

Urograma excretor.- Para el urólogo, el urograma intravenoso ha sido el “patrón de oro” para la
detección de la obstrucción ureteral en pacientes con función renal normal, que no presentan
alergias al medio de contraste y no son mujeres embarazadas El U.E. puede proporcionar detalles
funcionales y anatómicos de la obstrucción

En general los casos crónicos de obstrucción ureteral se visualizan por la dilatación del uréter, su
tortuosidad y una columna permanente de medio de contraste el uréter hasta el lugar de la
obstrucción .El riñón muestra en ocasiones un adelgazamiento del parénquima (segmentario o
completo) y un nefrograma en burbujas de jabón.

Fig. 91. Dilatacion calicial “c”y pelvis “p” Fig. 92. Hidronefrosis bilateral (izquierdo)

en riñón hidronefrotico y riñones normales (derecho)

ECOGRAFIA.- Una ecografía renal es un buen punto de inicio para evaluar unidades renales de los
pacientes que tienen uremia, alergia a los medios de contraste, en las mujeres embarazadas o los
pacientes pediátricos, se puede obtener importante información tanto acerca del parénquima
renal como del sistema colector, sin exposición a la radiación y sin nefrotoxicidad por el material
de contraste.

Existen varios inconvenientes en el empleo de la ecografía para diagnosticar una obstrucción, es

una herramienta excelente para evaluar inicialmente en pacientes sospechosos de una
obstrucción renal compatible con el cuadro crónico global, la ecografía no puede interpretar
hidronefrosis (35 %) con una obstrucción aguda comprobada por U.E.

En consecuencia cuando un paciente es evaluado inicialmente con una ecografía en busca de una
obstrucción y los hallazgos son negativos, pero los síntomas persisten debe realizarse un urograma
excretor.

Test de perfusion pielica (test de Whitaker) se basa en el registro de las presiones diferenciales
entre la vejiga y la pelvis renal cuando esta última es perfundida con suero a un flujo constante de
10 cc, por minuto.

Si la presión diferencial no supera los 12 cm.de agua no existe obstrucción.

Si la presión diferencial se ubica entre 12 y 14 cm. de agua, la obstrucción es sospechosa.

Si la presión diferencial supera los 15 cm. de agua la obstrucción es evidente y requiere un

tratamiento correctivo.

Renografia con diuréticos.- Este estudio se esta utilizando mas ampliamente que el U.E .para la
evaluación de un sistema colector dilatado, nos proporciona una medición no invasiva de la
funciona renal relativa, con una reducción de la dosis de radiación, tampoco existe nefrotoxicidad
inducido por el medio de contraste.

La capacidad de los riñones para generar una velocidad de flujo inducida por diuréticos suficiente
para poder detectar la obstrucción renal depende del clearence de creatinina del paciente
LAS CAUSAS EXTRINSECAS DE OBSTRUCCION

Fibrosis retroperitoneal idiopatica.- Aparece macroscopicamente como una masa dura, leñosa y
difusa en la linea media que encierra a los grandes vasos y se extiende forma lateral para afectar a
los uréteres, es mas frecuente en la mujer en la quinta década de la vida

Síntomas.- Se divide en una fase temprana y una fase tardía, el síntoma mas frecuente es el dolor
lumbar, dorsal puede llegar hasta la anuria asociados a una uremia.

Embarazo.- La dilatación de los uréteres ocurre en forma habitual durante el embarazo comienza
en la 6 a la 10 semana de gestación y progresa en el 90 % de las mujeres para las semanas 26 a 28
de gestación. La dilatación aumenta hasta las 30 semanas de gestación y se mantiene estable
durante las 10 semanas restantes.

La hipótesis de que la relajación del músculo liso de las vías urinarias mediada por la progesterona
es un mecanismo para la dilatación ureteral durante el embarazo.
El hecho de que la dilatación ureteral ocurre más a menudo y progresa más rápidamente después
de las 21 semanas de gestación, sostiene la teoría de la compresión de los uréteres por el útero
grávido en ese momento.

Las mujeres embarazadas experimentan en ocasiones nauseas, vómitos, dolor dorsal, polaquiuria,
disuria, estos síntomas también pueden ser resultado de la obstrucción ureteral.

El tratamiento inicial del cólico renal consiste en la hidratación parenteral y antibióticos

apropiados, el 50 – 70 % de los calculos son eliminados espontáneamente, cuando los sintomas
empeoran a pesar de las medidas conservadoras puede requerirse tratamiento mas invasivo,
colocacion de un tutor ureteral, nefrostomia percutanea, o ureteroscopia con litotricia.

El diagnostico se facilita por U.E. de una sola toma radiográfica por el peligro a la exposición de los
Rx. en el feto, la ecografía, y la resonancia magnética

Embarazo extra uterino.- Se han comunicado casos de obstrucción ureteral bilateral a partir de un
embarazo ectopico roto

Absceso tubarico.-Las pacientes con dolor abdominal pelviano agudo o crónico pueden tener
distintos trastornos ginecológicos, varios de estos trastornos pueden conducir a una hidronefrosis
uní o bilateral

El absceso tuboovarico se asocia con dilatación ureteral en 39 % de los casos, y el hallazgo de una
desviación medial del uréter es característico en un absceso tuboovarico

La enfermedad inflamatoria pelviana (EPI) se asocia con dolor abdominal, fiebre, nauseas,
vómitos, secreción vaginal, dispareunia y disuria.

Entre otras alteraciones que provocan hidronefrosis pueden ser:Endometriosis, lesiones

ocupantes de útero y ovarios, prolapso uterino, ligadura ureteral y lesión intra operatoria, causas
vasculares, aneurisma de aorta abdominal, tromboflebitis de la vena ovárica, de la vena testicular.

Diagnostico diferencial.- Uno de los pilares del diagnostico trata de establecer si existe o no
obstrucción que nos permite diferenciar dilataciones que deben o no ser tratadas, en el lactante
en especial será necesario diferenciarla del tumor de Wilms, riñón multiquistico, o quiste solitario
renal. La ecografía en estos casos es muy util.

Fig. 93. Riñon poliquistico y una ecografía de un riñon poliquistico

Tratamiento.- Comprobada la obstrucción se impone el tratamiento desobstructivo para evitar la

destrucción renal.

El tratamiento y las indicaciones para el alivio de la obstrucción de las vías urinarias están
indicados por la causa y el nivel de la obstrucción.

Una vez logrado el alivio de la obstrucción la orina puede analizarse en busca de infección con
análisis simple de orina o un urocultivo y antibiograma.

La terapéutica final depende de la causa y las obstrucciones, estas pueden ser litotricia
extracorpórea por ondas de choque, ureterostomias endoscopicas y procedimientos quirúrgicos a
cielo abierto

En la obstrucción crónica rara vez se logra la recuperación arquitectónica completa del riñón, los
cálices quedan dilatados por la atrofia del parénquima renal, cuanto antes se desobstruya una
pelvis renal tanto mejor la recuperación del riñón,

Si existe infección, la posibilidad de un cuadro séptico severo es muy posible, la cavidad

uronefrotica debe ser evacuada rápidamente con nefrostomia.
Si la uronefrosis es bilateral o en un riñón único y cursa con insuficiencia renal, la posibilidad de
recuperación es posible luego de la derivación. La infección y la insuficiencia renal son las dos
indicaciones de derivación de urgencia.

Fig. 94. Derivación urinaria por nefrostomia percutanea

CAPITULO XVI

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) clásicamente conocidos son: sífilis, gonorrea,
cancroide, granuloma inguinal y linfogranuloma venéreo, además del rápido aumento de afecciones
del herpesvirus genital, verrugas genitales, y el SIDA, y el recambio de información también a sido
rápido, lo que se considera exacto hoy, puede ser incorrecto mañana, estos cambios se deben a los
nuevos adelantos en las técnicas de diagnostico y métodos de tratamiento y la mutacion de los
agentes patógenos causantes de la ETS., el personal de salud debe estar actualizado sobre los
últimos conocimientos en el tema.

Todo el personal de salud debe tener una actitud de cuidado y comprensión hacia el paciente con
ETS., muchos pacientes se sienten avergonzados y culpables de su enfermedad, por que creen que
recibirán un seremon sobre ética sexual, o que la actitud del medico o la enfermera los haga sentir
indeseables como pacientes, por lo tanto hay riesgo que no regrese para su tratamiento, ni de su
pareja sexual.

El registro de H.C, sexuales una terea difícil para el medico y el paciente, para empezar el medico
debe hacer preguntas especificas el estilo de vida y la conducta sexual, aunque es muy personal, sin
embargo es importante, por el riesgo de adquirir alguna ETS.

El medico debe preguntar, sin hacer jucios de valor, en lugar de preguntar ¿es Ud. Homosexual?, es
mas apropiado preguntar ¿Ud. Tiene relaciones sexuales con hombres, mujeres, o con ambos?

Definición.- Las enfermedades de transmisión sexual, son enfermedades infecciosas que se

transmiten entre las personas, a través de las relaciones sexuales íntimas, por via peno vaginal, peno
anal, peno oral, etero y homosexual.

Incidencia.- Las ETS., son mas frecuentes en las personas jóvenes, sexualmente activas, la incidencia
disminuye a través del tiempo y la edad del paciente.

Los índices de ETS., siguen siendo altos en los hombres que en las mujeres, puede deberse a los
síntomas o signos que son más obvios o evidentes en los pacientes varones y buscan atención
medica, y son diagnosticados con más frecuencia, también es posible el hecho de que los hombres
tienen más parejas sexuales que las mujeres.

El cambio de conducta sexual en la mujer, a llevado al aumento de las ETS., por el inicio de sus
relaciones sexuales a edades mas tempranas, a si como las consecuencias de adquirir una
enfermedad pelviana inflamatoria (EPI), infertilidad y embarazo ectópico.

La población de raza negra es más suceptible de contraer gonorrea, que la población de raza blanca,
el Herpes genital es más común en los blancos que en los negros, el mayor riesgo de ETS. es en las
áreas urbanas que en las rurales.

La infeccion por HIV., a cambiado con la educación sexual de las personas, con la practica de “sexo
seguro”con los métodos de uso de protección “condon”, con la disminución de casos en la incidencia
de HIV:

Clasificación.- Las enfermedades de transmisión sexual se clasifican en tres grandes grupos:

1.- Las ETS que transcurren con secreción uretral

2.- Las ETS que provocan lesiones mucocutaneas

3.- Las ETS que provocan síndrome de insuficiencia adquirida.

ETS. QUE TRANSCURREN CON SECRECION URETRAL

Uretritis gonocócica en el hombre.- La UG. Conocida también como gonorrea, blenorragia, es

causada por el diplococo gram negativo “neisseria Gonorrheae”, cuyo periodo de incubación es de
2 a 10 dias.

Epidemiologia.- La gonorrea sigue siendo la ETS, con mayor registro, es muy frecuente en los
adolecentes, la gonorrea se adquiere durante el acto sexual, con una pareja infectada, el riesgo de
infeccion puede aumentar paralelamente con el numero de contactos sexuales con la pareja sexual
infectada, los hombres no circuncidados tienen mayor riesgo de contraer la gonorrea, no solo por
la via vaginal, sino también por el sexo oral con una pareja que tiene la enfermedad en la faringe.

Síntomas.- La uretritis gonocócica (UG), provoca dolor y secreción uretral al orinar, las secreciones
pueden ser profusa o abundante y purulenta, o puede ser escasa o estar ausente, la UG., puede
mejorar sin tratamiento, pero el huesped se convierte en portador potencialmente infectante.

fig. 151. Uretritis gonocócica con secreción purulenta

Prevención.- La gonorrea puede prevenirse con el uso regular de preservativos, y la administración

de antibióticos, después del contacto sexual, y los antisépticos vaginales.

Los preservativos previenen la gonorrea adquirida por via uretral, también la infeccion del HIV, y
otro tipo de infecciones, el empleo indiscriminado de antibióticos preventivos puede desarrollar
cepas resistentes de gonococos al antibiótico.

Diagnostico.- Los exámenes de laboratorio son esenciales para el diagnostico correcto de la

gonorrea, es muy importante recolectar muestras no contaminadas, las muestras uretrales se deben
tomar del interior de la uretra misma y no de las secreciones uretrales

Las muestras se recolectan con un hisopo embebido en alginato de calcio (nolex), cuatro horas
después de la ultima micción, el hisopo se introduce 2 a 4 cm., dentro de la uretra, y se hace girar
suavemente, se deben evitar los hisopos de algodón por su efecto bactericida, se pueden tomar
muestras de la faringe, y muestras rectales en mujeres y hombres homosexuales, luego se deben
inocular directamente en el medio de cultivo, el mismo hisopo se puede usar con la coloración de
Gram, luego el porta objetos es fijado con calor, secado al aire y examinado inmediatamente al
microscopio, la especificidad de este método es del 99 % y una sensibilidad del 95 %.

Existen diversas pruebas serológicas para el diagnostico de la gonorrea, pero la alta sensibilidad y
especificidad de la tinción de Gram, hace que la mayoría de las otras pruebas sean innecesarias
Tratamiento.- Antiguamente se instilaban algún antiséptico dentro de la uretra, luego se utilizaron
con mucho éxito las sulfamidas, pero desarrollaron rápidamente resistencia, luego se trato
eficazmente con la penicilina, los gonococos empezaron a producir penicilinasa y algunas cepas se
hicieron totalmente resistentes a la penicilina.

La ceftriaxona es la droga de elección reconocida en la actualidad para el tratamiento de todas las

infecciones por gonococos, la penicilina y la tetraciclina no están aconsejados por la alta resistencia
del gonococo a estos agentes.

La recomendación actual para el tratamiento de la UG, o gonorrea, incluye a un derivado más de la

tetraciclina (azitromicina o la ofloxacina), debido a que el 30 % de los hombres con gonorrea están
infectados tambien con clamydia trachomatis que no es sensible a la ceftriaxona.

Uretritis no gonocócica (clamydiasis).- (UNG) el aumento rápido de esta enfermedad de

transmisión sexual, es mas frecuente que la UG o gonrrea, con una incidencia mayor que las UG.

Las complicaciones de la UNG son mayores que para la gonorrea (UG), las UNG muchas veces no
son comunicadas a las autoridades en salud, por lo tanto no son examinadas ni tratadas.

Etiologia.- El agente patógeno mas importante y más peligroso, causante de la UNG es la clamydia
trachomatis, se la puede aislar de la uretra en los pacientes que tienen UNG, el 80 % de los contactos
sexuales de un hombre con clamydia tendrá tambien la enfermedad de la clamydia.

Diagnostico.- El periodo de incubacion de la clamydia es de 1 a 5 semanas, los síntomas mas

comunes son: la disuria y la secreción uretral, generalmente es escasa, puede existir prurito uretral
sin secreción,

El diagnostico de UNG o clamydiasis, requiere la demostración de uretritis y descartar la infeccion

por la neisseria gonorreae, se deben realizar cultivos para detectar la clamydia, como es un paracito
intracelular del epitelio cilíndrico, se deben tomar muestras para cultivo a través del hisopado
endouretral y no de la secreción uretral o de la orina, los resultados preliminares del cultivo, estarán
disponibles en 2 a 3 dias después de la inoculación.

Fig. 152. Hisopado endouretral

Tratamiento.- El tratamiento de elección para la UNG por clamydia es la azitromicina 1 gr.por via
oral, en una sola dosis, o la doxiciclina 100 mg. Via oral, dos veces por dia durante 7 dias.
Las recomendaciones actuales de tratamiento de la UNG por clamydia se expresan en el cuadro
esquemático de tratamiento.

Los tratamientos alternativos son: ofloxacina 300 mg., eritromicina 500 mg, sulfisoxazol 500 mg., no
se ha establecido aun el grado de seguridad de la azitromicina en menores de 15 años de edad, el
tratamiento se debe hacer a la pareja sexual, en la mujer el esquema de tratamiento es igual que
para el varon.

Una secreción uretral clara o mucosa después del tratamiento, no es necesariamente un fracaso, ya
que algunas veces, la secreción tarda días o semanas en desaparecer después del tratamiento, del
mismo modo los síntomas de disuria y el prurito uretral no es indicativo de fracaso

Tabla. 13 URETRITIS

Gonorrea Clamydiasis

Microorganismo Neisseria gonorreae Clamydia Trachomatis

Tipo de organismo Diplococo gramnegativo Anaerobio facultativo intracelular

Periodo de incubación 2 a 10 dias 1 a 5 semanas

Secrecion uretral Abundante y purulenta Generalmente escasa

Estudios/diagnostico Tinción de Gram Cultivo

Cultivo

Reacción en cadena lig. Reacción en cadena polimerasa/lig.

_____________________________________________________________________________

Tratamiento Ceftriaxona 500 /1.000 mg IM. Azitromicina 1gr. V.O. una dosis

una dosis, mas azitromicina 1gr. Doxiciclina 100 mg. V.O. dos veces

por dia durante 7 dias.

 Doxiciclina 100 mg v.o. 2/dia

Por 7 dias

_____________________________________________________________________________

Tratamiento Cefixima 400 mg. V.O. Eritromicina 500 mg oral 4/v/dia

Alternativo durante 7 dias

Ciprofloxacina 500 mg oral Ofloxacina 300 mg oral 2/v/ dia

durante 7 dias

Ofloxacina 400 mg oral más

Azitromicina de 1 gr oral

Doxiciclina 100 mg 2/dia/7dias

Complicaciones de la UNG en la mujer.- La enfermedad pelviana inflamatoria (EPI), es una de las

complicaciones más severas de las ETS en la mujer, la EPI esta relacionada con la infeccion por
neisseria gonorreae y clamydia trachomatis y posiblemente por mycoplasma que se transmite por
via sexual.

Infertilidad.- La EPI puede tener consecuencias graves y permanentes, después de un solo episodio
de EPI el 12 % de las pacientes puede sufrir esterilidad; dos episodios de EPI sufre de esterilidad el
35 %; tres episodios de EPI sufre esterilidad el 75 %, en todos los casos, la esterilidad causada por
EPI, se debe a la obstrucción tubarica, la infertilidad aumenta de manera directa con la severidad
del EPI

Embarazo ectópico.- La causa mas común del embarazo ectópico es la lesión de las trompas de
Falopio provocada por una EPI, el riesgo de un embarazo ectópico en mujeres que tuvieron EPI, es
de 7 a 10 veces mayor, que en las mujeres que nunca tuvieron EPI.
 Fig. 153. Complicación de EPI con embarazo ectopico

Dolor.- El dolor abdominal crónico es una secuela de la EPI, el 15 % de las mujeres con salpingitis el
dolor esta relacionado con las adherencias pelvianas alrededor de las trompas de Falopio y ovarios.

Fig. 154. Salpingitis por EPI.

Uretritis por trichomanas en el hombre.- Las mujeres pueden albergar trichomonas vaginales (TV),
es la causa mas frecuente de vaginitis en la mujer, el contagio o transmision al hombre, es por
contacto sexual directo y puede ser portador del mismo paracito, se puede observar con relativa
frecuencia (TV) en la uretra y la prostata en el hombre.

Sintomatología.- Los hombres portadores de trichomonas vaginalis no presentan síntomas, pero

cuando los hay, existe ardor uretral, secreción serosa o purulenta, escasa o abundante, con disuria
y polaquiuria.
 Fig. 155. Trichomona vaginalis

Diagnostico.- Se basa en los antecedentes de relación sexual directa, con la pareja sexual portadora
de (TV) Trichomonas vaginalis, el diagnostico de certeza se lo realiza por examen de laboratorio, la
recolección de la muestra de secreción uretral, será recogida rápidamente y mesclada con solusion
fisiológica (1 a 2 cc.), o un diluyente para trichomonas y examinar directamente en microscopio, el
examen de campo oscuro es útil para el diagnostico de TV, el examen en fresco de la secreción
prostática extraido por masaje puede descubrir la presencia de trichomonas

Tratamiento.- Se emplea el metronidazol (flagyl) en dosis única de 2 gr. Al paciente y a su pareja

sexual.

E.T.S. QUE PROVOCAN LESIONES MUCOCUTANEAS

Sífilis.- La sífilis es una ETS, y es causada por la espiroqueta “treponema pallidum”, que penetra a
través de la piel o las mucosas, cuyo periodo de incubación es de 2 a 3 semanas, después de la
exposición sexual directa, en el hombre infectado presenta una ulcera indolora en el pene
denominado chancro suele comenzar, como un punto rojo pequeño, una papula, luego se rompe
para formar una lesión ulcerada, indurada puede aparecer en el glande, prepucio, cuerpo del pene
y el escroto, o en otros zonas de contacto sexual labios o la lengua.
Fig. 156. Treponema pallidum o espiroqueta fig. 157. Chancro sifilitico

Estadios clínicos de la sífilis.- La sífilis primaria es el primer episodio sintomático de la enfermedad,

la sífilis latente son los periodos posinfecciosos del treponema pallidum, el paciente es seroreactivo,
pero es asintomático, la sífilis latente tardia, es la sífilis adquirida el año anterior detectada por
pruebas serológicas, la sífilis terciaria comprende la formación de gomas, sífilis cardio vascular,
neurosifilis que puede aparecer en cualquier estadio y se manifiesta con síntomas auditivos , y
oftálmicos.

Diagnostico.- Para hacer el diagnstico de sífilis, se obtiene una muestra por raspado de la lesión
ulcerosa o “chancro” y se examina al microscopio de campo oscuro, la muestra de secreción debe
ser examinada en fresco, con el objeto de observar la motilidad en tirabuzón de la espiroqueta.

La pueba (VDRL) investigacion, enfermedad, venérea, laboratorio y (RPR) reagina plasmática rápida,
ninguna de estas pruebas es suficiente para el diagnostico.

El test de anticuerpos antitreponema, una vez que da positivo, continua siendo positivo por toda la
vida, los títulos de anticuerpos no treponemicos como la VDRL y RPR cuantitativas se correlacionan
con la actividad de la enfermedad, estas pruebas se negativizan al cabo de un año, el aumento al
cuádruple del titulo, indica que el tratamiento es inefectivo o es una reinfecion.

Tratamiento.- La penicilina G benzatinica de 2´ 400.000 UI por via intra muscular, en una sola dosis,
es el tratamiento recomendado para la sífilis temprana o primaria, en caso de alergia la penicilina,
la mejor opción son las pruebas de sensibilidad cutánea, con desensibilizacion posterior, los
tratamientos alternativos son: doxiciclina 100 mg via oral dos veces por dia, durante dos semanas,
tetraciclina 500 mg via oral cuatro veces por dia durante dos semanas, eritromicina 500 mg via oral
cuatro veces por dia durante dos semanas

Cuando hay reacción al medicamento pueden presentarse síntomas como: fiebre, dolor de cabeza,
y mialgias dentro de las primeras 24 horas iniciado el tratamiento, pueden producirse fracasos, con
cualquier régimen de tratamiento, por eso se deben examinar a los pacientes con pruebas
serológicas a los tres o seis meses.
Tabla. 14. TRATAMIENTO DE LA SIFILIS

Adultos Niños

Sífilis primaria Penicilina Benzatinica Penicilina Benzatinica

2´400.000 UI. Única dosis 50.000 UI/ Kg I.M.

Hasta la dosis de adulto

Sífilis secundaria Igual Igual

Sífilis latente temprana Igual Igual

Sífilis latente tardia Penicilina Benzatinica Penicilina Benzatinica

7`200.000 UI dosis total 150.000 UI/ kg I.M.

O, en 3 dosis 2’400.000 I.M. hasta la dosis adulto

por semana 7’200.000 UI en tres

dosis de 50.000/semana

Sifilis terciaria neurosifilis Penicilina G cristalina I.M.

acuosa G de 18 a 24 millones por dia

La reacción de Jarisch Herxheimer es una reacción febril aguda, se acompaña de dolor de cabeza,
mialgia y otros síntomas a las 24 horas de iniciado el tratamiento.

Con cualquiera de estos regimenes puede producirse un fracaso, por eso los pacientes deben ser
reexaminados con pruebas serologicas a los 3 y 6 meses.

Si los anticuerpos no disminuyen en 4 veces a los 6 meses siguientes al tratamiento se debe hacer
un estudio de liquido cefalorraquídeo y proceder un nuevo ciclo de tratamiento.

HERPES GENITAL

Es una enfermedad provocada por un virus que tiene la característica de formar vesículas en las
mucosas genitales y en la piel (herpes simple)
Existe un tipo de virus Tipo I que se considero afectaba preferentemente la mitad superior del
cuerpo “por encima del diafragma” y otro tipo de virus Tipo II que afectaba áreas cutáneas y
mucosas en la mitad inferior del cuerpo por “debajo del diafragma”

La lesión se trasmite preferentemente por contacto de mucosas, las personas mezclan y combinan
sus membranas mucosas, y así es posible ver el tipo I por debajo y el tipoII por encima del
diafragma.

En ambos sexos se presentan como pequeñas erosiones y vesículas de aproximadamente 2 mm de

diámetros a veces confluyen reuniéndose en una sola ulcera, simulando un chancro sifilítico, esta
ulcera arde y duele y puede infectarse secundariamente.

Fig. 158. Vesículas herpeticas en pene

La mayoría de la población adquiere la infección por HVS tipo I precozmente en la infancia en un 5

a 8 %.

Las manifestaciones por HVS son muy variables, el paciente puede infectarse y no presentar
síntomas de la enfermedad.

Al recibir la primera infección, el cuerpo nunca la tuvo antes y no fabrico anticuerpos específicos ni
sensibilizo linfocitos, el cuerpo demora 1 semana a 10 días antes de poder movilizar fuerzas de
defensa cuando se produce por primer vez (primoinfección) generalmente la persona esta en mal
estado general

La recurrencia de la enfermedad son totalmente diferentes de los primeros episodios, el 99 % de

los casos, el virus es el mismo, pero la persona esta en diferente estado inmunitario.
La primo infección.- Tiene un periodo de incubación de 2 a 15 días luego de los cuales aparecen
los síntomas, la infección oral sucede en los labios de la boca.

La primo infección genital, en la mujer sucede en la vulva y el cervix, en el hombre en el pene y la

uretra, la vejiga puede afectarse provocando síntomas severos de cistitis.

El 50 % puede tener síntomas generales: neuritis, neuralgias, cefaleas, fiebre, las lesiones pueden
durar entre 2 y 6 semanas en la que el paciente elimina virus, 15 % de los pacientes con herpes
genital tiene cultivo positivo para HVS tipoI mas que el tipoII.

El mayor problema del herpes es su estado latente asintomático. Los factores de stres,

psicógenos o de descenso de la inmunidad puede desencadenar en episodio agudo.

Complicaciones.- El 8 % puede tener manifestaciones solo en la primoinfección o como en la

recidiva (fotofobia, cefalea, nauseas).

La importancia del herpes genital radica fundamentalmente en la mujer capaz de gestar, las
lesiones herpeticas femeninas se pueden ubicar en los labios mayores y menores de la vulva y
cuello uterino.

Si la mujer tiene lesiones activas de herpes genital puede infectar al feto en su pasaje por el canal
del parto, si un niño se contamina en su pasaje, puede tener complicaciones, que pueden ser muy
graves, y aun provocarle la muerte, la mitad de estos niños sobrevivientes tienen secuelas
neumonologicas, dermatológicas, oftalmológicas, el 90 % de la infeccion proviene de la madre.

Las parejas con antecedente de infección herpeticas deben evitar relaciones sexuales en los
últimos 2 meses de gestación.

Una mujer se considera libre de infección y puede acceder al parto vaginal, si las pruebas
virológicas y/o citológicas son negativas en dos oportunidades sucesivas, de otra manera el parto
se hará por cesárea.

Diagnostico.- se hace por:

1.- raspado de las lesiones erupcionadas o vesiculares y solicitar:

a) examen directo o citodiagnóstico de Tzanck

b) examen directo de anticuerpos monoclonales específicos

2.- serologia:

a) anticuerpos HVS1, HVS2, del tipo IgA, IgG, IgM.

Diagnostico diferencial.- Se hace con chancro sifilítico, lesiones traumáticas, o parasitarias (sarna,
pediculosis, etc.)

Tratamiento.- No existe tratamiento específico y seguro para el herpes genital.

Los tratamientos generales o locales con Acyclovir e Interferón brindan una esperanza halagüeña
de éxito, existe tratamiento tópico, oral e inyectable IV El Aciclovir por via oral de 200 mg. 5 veces
por dia, durante 5 a 10 dias, el Aciclovir por via IV de 5mg /kg cada 8 horas durante 5 dias, puede
disminuir el tiempo de formación de costras, el tiempo de curación de las lesiones, la duracion del
dolor y el prurito.

Los tratamientos con criocirugía pueden colaborar en la curación de las lesiones rebeldes al
tratamiento local con Acyclovir.

LINFOGRANULOMA VENEREO

El linfogranuloma venéreo es causado por los serotipos L1-L2 y L3 de la clamydia trachomatis.

La lesión primaria es firme e indolora y tiene bordes bajos y elevados puede ser transitoria y pasar
inadvertida para el paciente, o ser confundidos fácilmente con lesiones de chancro

La papula aparece 5 – 12 días después del contacto sexual, cuando la lesión evoluciona, con ganglios
linfáticos inguinales dolorosos, son el signo mas destacado de la enfermedad, la linfadenopatia es
casi siempre unilateral. En etapa de formación del bubón existen síntomas sistémicos como fiebre,
escalofríos, nauseas, vómitos, artralgias.

Diagnostico.- El cultivo de clamydia trachomatis es la prueba de diagnostico mejor y mas especifico

del granuloma venéreo, la forma mas adecuada de tomar la muestra para el cultivo es por aspiración
de un ganglio inguinal fluctuante.

Se emplean las pruebas serologicas de anticuerpos de micro inmunoflorecencia.

Durante el curso de la enfermedad puede haber leucocitosis, anemia, la biopsia del ganglio muestra
infiltración importante de neutrofilos y células plasmáticas.

Tratamiento.- El tratamiento de elecciones la Doxiciclina 100 mg. 2 veces al día durante 21 días, los
regimenes alternativos de tratamiento son:

Tetraciclina 500 mg. 4 veces por día durante 21 días por vía oral

Eritromicina 500 mg. 4 veces por día durante 21 días por vía oral

Sulfisoxazol 500 mg. 4 veces por día durante 21 días por vía oral

CHANCRO BLANDO:

Etiología.- El chancroide es causado por el Haemofhilus Ducreyi se ha convertido en una ETS de

importancia debido al aumento en su transmisión, se debe tener en cuenta el diagnostico diferencial
en todos los hombres con ulcera genital dolorosa, en limitad de los casos hay linfoadenopatías
dolorosas.

La ulcera típica tiene un borde profundo, en sacabocado, puede ser blanda o indurado y purulenta,
la base de la lesión suele ser friable y sangra con facilidad. La inflamación crónica se acompaña de
ganglios inguinales agrandados

Diagnostico.- El diagnostico definitivo se realiza por medio de un extendido de la base de la lesión

con tinción de Gram.
En la tinción de Gram se observan cocobasilos gran negativos en cadena de racimos con aspecto de
“cardumen de peces”, también se puede hacer diagnostico con cultivos selectivos para H.Ducreyi.

Tratamiento.- Existen diferencias en cuanto a la sensibilidad de los antibióticos que pueden

dificultar el tratamiento y la resistencia al germen.

El H. Ducreyi es un microorganismo que adquiere resistencia a gran negativa y gran positiva. Los
esquemas de tratamiento recomendados actualmente son:

Azitromicina (1 gr. Vía oral única dosis)

Ciprofloxacina 500 mg. V.O. dos veces por día durante 3 días

Eritromicina 500 mg. 4 veces por día durante 7 días

Ceftriaxona 500 mg. I.M. (una dosis única)

Se debe tratar a la pareja sexual con el mismo esquema, si el tratamiento tiene éxito se observa
mejoría sintomática de la ulcera en tres días, una mejoría objetiva en 7 días, las

Linfa adenopatías tardan más días en resolverse.

GRANULOMA INGUINAL

Es una infección crónica de la piel y los tejidos subcutáneos de la zona inguinal, el perineo y los
genitales que se transmite sexualmente.

Etiologia.- El periodo de incubación suele ser de 2 a 3 meses, el agente etiológico es el

Calymmatobacterium granulomatis.

El primer signo es una pequeña papula , aparece habitualmente como una pequeña ulcera que hace
protrusion encima del nivel de la piel, la base de la ulcera es eritematosa puede tener secreciones
hemorrágicas, es indolora, indurada y firme.

Diagnostico.- El diagnostico del granuloma inguinal se lo realiza por medio de la identificación de

los cuerpos de Donovan en los monocitos en un extendido coloreado.

Estos microorganismos se ven como bastones bipolares teñidos dentro del monocito.

Se prepara una muestra para el estudio histológico tomando un pequeño fragmento de tejido de la
base de la ulcera, se puede utilizar la coloración de Leishman, Giemsa

En caso de duda se puede hacer una biopsia. El chancroide se puede confundir fácilmente con el
granuloma inguinal, por lo tanto es importante descartar antes de hacer el diagnostico

Tratamiento.- Con tetraciclina o trimetroprin y sulfatiazol (TMX-SMZ) Doxiciclina, Ciprofloxacina, ha

dado buenos resultados.
 VERRUGAS GENITALES

Todos los virus causantes de verrugas pertenecen a las especies de papilomas, que son virus DNA. El
agente causal es el papovavirus o virus del papiloma humano (HPV)

Condilomas.- El paciente transmite la enfermedad al entrar en contacto las partículas virales de las
lesiones con otra persona.

Esta enfermedad venérea “menor” puede causar importantes problemas de salud. Los tipos 6 y 11
del papiloma del virus humano (HPV) causan a menudo verrugas genitales externos visibles, los tipos
16-18-31-33 y 35 han sido frecuentemente asociados con displasia cervical en la mujer y con
carcinoma. Se recomienda la biopsia de todos los casos de verrugas pigmentadas atípicas o
persistentes.

Debido a la transmisión sexual del HPV y su posible desarrollo del carcinoma, se han buscado
métodos más sensibles para detectar el virus de las verrugas en las parejas.

fig. 159. Condiloma en prepucio fig. 160. Condiloma acuminado en glande

y prepucio
 Fig. 161. Colposcopia para investigar HPV.

Penoscopia.- Es un método que consiste en evaluar los órganos genitales masculinos, en una toalla
embebida con acido acético al 5 % esto permite visualizar los condilomas planos subclínicos, que
aparecen como zonas blanquecinas. Por medio de una lupa de gran aumento

Se ha encontrado una alta incidencia de infección por HPV en parejas femeninas de hombres con
condilomas.

Existe una alta incidencia de infección por HPV genital asintomático entre hombres y mujeres.

Tratamiento.- El objetivo del tratamiento de la infeccion por HPV en el hombre, consiste en eliminar
las verrugas exofiticas y atenuar los signos y síntomas, de la enfermedad, no erradica al HPV,
ninguna terapia ha demostrado erradicarlo, como no es posible la curación local de la lesión, se
debe evitar tratamientos costosos o toxicos que pueden provocar cicatrices considerables.

Se han interpretado zonas blanquecinas como infectados, mientras que otras zonas aparentemente
normales se han podido aislar el virus. Se han encontrado HPV en los tejidos después del
tratamiento con laser y otras formas de terapia

Por lo tanto no se han derivado ningún beneficio del tratamiento del paciente con infección HPV
subclínico y la recurrencia frecuente.

El paciente debe tomar conciencia de que puede transmitir la enfermedad a parejas no infectadas
y se debe aconsejar el uso de preservativos.

Tabla. 15.
TRATAMIENTO DE LAS VERRUGAS GENITALES SEGÚN EL SITIO DE UBICACION

Sitio. Tratamiento
Genitales Primario:

externos y Crioterapia con

perianal nitrógeno liquido

Secundario:

Podofilina al 10-25 %

semanalmente durante

4 semanas, electro cirugía

Acido tricloro acético

80 al 90 % semanal

Vagina Primario:

Crioterapia con nitrógeno

liquido

Secundario:

Podofilina al 10 – 25 %

semanalmente asegurarse

que el área este seca antes

de retirar el especulo.

Meato Primario:

Crioterapia

Secundario:

Podofilina 10 – 25 %

Semanalmente por
 4 semanas

Uretra Crioterapia

5 fluorouracilo al 5 %

Thiotepa

No usar podofilino

Oral Extirpación quirúrgica

ESCABIOSIS (sarna)

Etiología.- La escabiosis o sarna es una infección parasitaria muy contagiosa causada por el acaro
sarcoptes scabie. El acaro se transmite por contacto con la vestimenta, ropa de cama de personas
infectadas. Los adultos o los niños que tienen contacto personal estrecho pueden transmitirlo.

Fig. 162. Sarcoptes escabie o “acaro”

Algunas veces la infección se transmite en el medio hospitalario por el contacto entre los pacientes
infectados y el personal. Algunos consideran que la escabiosis no es una enfermedad de transmisión
sexual. Existen ciclos de 30 años de epidemias de escabiosis talvez en relación con los cambios en la
inmunidad de la población huésped.

Síntomas y diagnostico.- La escabiosis se caracteriza por una urticaria profunda que se intensifica
con el calor generalmente bajo la ropa de cama, durante la noche.
El prurito puede ser tan intenso que el paciente se produce excoriaciones severas al rascarse.
Algunos informes relacionan a la escabiosis con la inmunodepresión como en el caso del SIDA y de
los pacientes trasplantados.

El acaro se puede demostrar colocando una delgada capa de piel extraída de papula sobre un
portaobjetos, tratada con calor y 10 % de hidróxido de potasio. Muchas veces se puede observar al
acaro o identificar sus huevos.

Tratamiento.- El tratamiento recomendado actualmente es la Permitrina en crema al 5 % se debe

aplicar una delgada capa en todo el cuerpo, desde el cuello hacia abajo, dejar actuar durante 8 horas
y luego lavar muy bien.

Otra alternativa es el lindano al 1 % aplicado en todo el cuerpo se deja actuar de 8 a 14 horas luego
se lava cuidadosamente.

Las mujeres embarazadas o en periodo de amamantamiento y los niños menores de 2 años no

deben usar lindano.

Se debe tratar también a las parejas sexuales y a los contactos cercanos. La vestimenta y la ropa de
cama que pudieran estar contaminadas se deben lavar y secar con calor o limpiarlos al seco para
matar al acaro, es importante advertir que el prurito puede continuar durante varias semanas
después de realizar el tratamiento adecuado.

A veces es necesario repetir el tratamiento después de una semana si no hay mejoría

.
PEDICULOSIS PUBICA

La pediculosis pubica (ptiriosis) es provocado por la infestacion de la región pubiana, con los piojos
de la especie Phtirus pubis vulgarmente llamada ladilla. Esta enfermedad se debe sospechar en los
casos de comezón en las zonas pilosas del pubis, muslos o escroto.

Diagnostico.- La presencia de liendres adheridas al nacimiento del pelo cerca de la superficie de la

piel o del piojo en el folículo piloso nos da el diagnostico

A menudo los piojos pueden distinguirse a simple vista o con una lente de poco aumento. A veces
las liendres se ven en las axilas, pestañas o cabello.

Tratamiento.- El tratamiento consiste en aplicar permitrina (crema de enjuague) a las áreas

afectadas y lavarlas después de 10 minutos, o lindano (champú) durante 4 minutos y lavar luego
muy bien.

Si se encuentran nuevos huevos o piojos se repite el tratamiento, también se debe tratar a la pareja
sexual y a los contactos cercanos.

La vestimenta y la ropa de cama contaminados se lavaran y secaran con calor.

El insecticida tópico es el tratamiento de elección, pero también se puede eliminar la infección con
TMP-SMX.
 CAPITULO XVIII
UROLOGIA DE LA MUJER

A causa de las condiciones anatómicas y fisiológicas propias de la mujer (uretra corta, debilidad en
los tejidos y mayor perfusión durante la menstruación, gestación y el parto), las enfermedades de
la vejiga en la mujer son relativamente frecuentes.

En caso de molestias vesicales recidivantes o crónicas en una mujer se realizara siempre un

examen ginecológico; en caso necesario se consultara a un ginecólogo. Tras el tratamiento y
mejoría de la enfermedad de base, las molestias vesicales remiten a menudo espontáneamente.

Pielonefritis de la gestación

La dilatación hormonalmente condicionada de los uréteres y la compresión causada por el útero

grávido pueden ocasionar, durante la gestación, estasis en las vías urinarias altas. Si se añade a
esto una infección urinaria se desarrollara una pielonefritis con fiebre muy alta y refractaria al
tratamiento, a causa de la situación anatómica alterada.

Los casos más leves pueden dominarse bien con antibioterapia dirigida, excitación del
peristaltismo y eliminación de la estasis; en los casos de mayor gravedad se hace necesario el
ingreso hospitalario. Después del parto y resuelto el obstáculo al flujo, suele producirse la curación
espontánea, con ausencia total de síntomas, se controlara el sedimento urinario algunos meses
mas tarde para evitar el pasar por alto el desarrollo de una pielonefritis crónica.

Pielonefritis crónica de la mujer

Como cuadro crónico clínico, la pielonefritis crónica de la mujer, ya que a menudo puede ser un
antecedente urinario de la juventud, cuya causa no se reconoció ni se trato oportunamente.

El reflujo vesicoureteral como causa de pielonefritis crónica es un hecho conocido y habitual, este
reflujo es mucho mas frecuente en la mujer que en el hombre, en los casos desfavorables la
pielonefritis crónica secundaria, da lugar en la edad adulta temprana a fracaso renal con la
necesidad de diálisis o trasplante renal.

Diagnostico.-Las infecciones urinarias recidivantes desde la infancia (pielitis, cistitis). Se recurrirá a

examen de orina, urograma excretor y cistouretrografia de reflujo, exploración con dilatador de
bola (estenosis distal de la uretra)

Tratamiento.- Eliminación de la causa: plastia antireflujo, preservando el órgano si la función renal

es aun adecuada; en caso de pérdida significativa de la función renal, el tratamiento de elección es
la extirpación del órgano (nefroureterectomia) simultáneamente se aplicara antibioticoterapia
Incontinencia

Como consecuencia de un trauma causado en el parto (pelvis estrecha, fórceps) o de múltiples

gestaciones y partos normales, aparece a menudo una debilidad muscular y ligamentaria del
esfínter vesical, generalmente existe un descenso de la pared vaginal anterior o un cistocele. Al
inclinarse, levantar pesos, toser, etc. Se produce la emisión involuntaria de orina. Esta situación
solo puede corregirse mediante intervención quirúrgica plástica.

En el climaterio se observa una forma mas leve de incontinencia, en la que no se evidencia

alteraciones anatómicas. Probablemente se trata de una perdida de tono del esfínter de
condicionamiento hormonal. En comparación con la incontinencia verdadera la orina solo se
emite a gotas. Esta situación responde bien al tratamiento con hormonas sexuales femeninas. En
los casos leves de incontinencia, la gimnasia perineal representa una ayuda muy importante y
decisiva.

Pólipo uretral

En la mujer de edad avanzada aparece ocasionalmente, en el labio inferior del meato uretral, un
ectropion de la mucosa denominada tambien como, pólipo o caruncula uretral.

A la inspección se aprecia un bulto de color rojo oscuro, de tamaño como el de una arveja,
parecido a un tumor pequeño. Para el diagnostico diferencial entran en consideración el
verdadero papiloma o un carcinoma en un estadio inicial.

El ectropion es bastante frecuente, y a causa de la irritación uretral causa sensación de ardor

durante la micción y necesidad miccional.

El tratamiento con antiinflamatorios por via oral, puede dar resultados optimos, pero en caso del
fracaso medicamentoso, se recurre a la extirpación quirúrgica del ectropión, o a través de una
coagulación cuidadosa.

Vejiga irritable

La vejiga irritable de la mujer, por su complejidad y sintomatológica, estos estados irritables poco
claros aparecen en mujeres de edad juvenil o avanzada, y se manifiestan con molestias típicas de
cistitis, sin que existan hallazgos patológicos en la orina.

Dado que este complejo sintomático puede ser desencadenado tanto por alteraciones de la
mucosa vesical y uretral como por enfermedades ginecológicas, es necesario un examen
cuidadoso urológico y ginecológico.

Tratamiento.- Una vez descartada toda causa orgánica, en las pacientes del grupo de edades entre
los 20 y 40 años esta indicado un psicoanálisis menor (patología sexual de la mujer) que a menudo
es capaz de evidenciar correlaciones causales, también se puede considerar un tratamiento
sintomático con baños de asiento, antiespasmódicos, etc. No se debe administrar antibióticos En
la fase climatérica en mujeres mayores puede ser de utilidad administrar tratamiento hormonal a
dosis bajas

Ulcera simple y cistitis intersticial.

Sintomatología.-Polaquiuria diurna y nocturna: dolor ardiente al final de la micción de localización

suprapubica en el área vesical. El diagnostico solo puede establecerse por endoscopia, se observa
en la pared superior una ulceración radiada de unos 8 mm de diámetro, que sangra ligeramente
con la repleción o distencion vesical que desencadena inmediatamente, por el dolor de dilatación,
deseo miccional urgente.

La patogenia es totalmente desconocida, por lo general no existe infección urinaria el sedimento

solo contiene hematíes sin elementos inflamatorios, dado que este cuadro tiene sintomatología
parecida al de una cistitis, frecuentemente se la considera y trata como tal.

Cuando un cuadro de cistitis resulta refractario al tratamiento y las molestias subjetivas son
grandes, conviene consultar con un especialista, el diagnostico diferencial, se lo debe considerar
la tuberculosis.

Desde el punto de vista terapéutico generalmente se lo realiza por electrocoagulación de la ulcera

aislada

En la cistitis intersticial este cuadro es muy desfavorable, se afectan en el estadio final las capas
profundas de la totalidad de la pared vesical y le sigue la atrofia vesical con capacidad disminuida
solo de 50 ml. de orina.

En pacientes jóvenes el tratamiento a largo plazo con cortisona bajo vigilancia clínica puede tener
éxito, cuando no existe mejoría al tratamiento conservador, las molestias subjetivas, imposibilitan
la vida social, solo nos queda el recurso de la cistectomia con ureteroenterostomia

Estenosis de la uretra femenina.

Una estenosis distal de la uretra puede ser la causa del cuadro de vejiga irritable en la mujer
adulta y de la enuresis en las niñas. Embriológicamente, la estenosis distal de la uretra, o estenosis
del meato, en la mujer se corresponde con las estenosis congénitas de la uretra bulbar del varón.
Sin embargo, la existencia de estenosis graves con lesiones considerables por estasis es menos
frecuente en el sexo femenino

Diagnostico.- La uroflujometria aporta valores patológicos .En la cistouretrografia

se evidencian claras diferencias de calibre entre las porciones media y distal de uretra, la
calibración con dilatador de bola confirma el segmento estenotico

Existe estenosis uretral cuando el sóndaje se consigue solo con dificultad con la sonda siguiente:

Niñas de menos de 6 años hasta 12 charr.

Niñas de 6 a 12 años hasta 18 charr.

 Mujeres hasta 22 charr.

Tratamiento.- Dilatacion bajo anestesia con las siguientes sondas:

Niñas de menos de 6 años hasta 20 charr.

Niñas de 6 a 12 años hasta 32 charr.

Mujeres hasta 40 charr

FISTULAS VESICALES

Definición.- Es la comunicación anormal de la vejiga con el exterior, por otra vía anormal, y no por
via uretral. La vejiga puede comunicarse en forma patológica con:

Con la piel.-Son las fístulas vesico cutáneas, generalmente iatrogénicas (cistotomía o talla vesical),
provocadas por el medico, con fines de diagnostico o de tratamiento.

Tambien pueden ser provocadas por traumatismos externos, por armas de fuego, armas punso
cortantes etc

Con el intestino.-Son las fístulas vesicoentericas, pueden hacerlo con el colon, con el recto o aun
con el intestino delgado. Pueden tener un origen traumático, inflamatorio, tumoral o por
radiaciones externas de tratamiento oncológico.

Con los órganos genitales femeninos.-Con la vagina, con el útero o con trompas de Falopio de
causa (traumática, inflamatoria, tumoral o por radiaciones), son procesos adquiridos de origen
primario no urológico.

Etiologia.- Las cusas más frecuentes que desarrollan una fistula vesical son:

 Inflamatorias (diverticulitis colonica) 30%

 Cáncer de colon 10%
 Enfermedad de crohn 8%
 Obstetricias/ginecológicas 40%
 Posradiaciones 7%
 Postraumáticas 5%

Clasificación de las fistulas vesicales:

a) vesicocutaneas

b) vesicoentericas
c) vesicoginecologicas

Fig. 164. Fistulas vesicoginecologicas

Fistulas vesicocutaneas:

Es la comunicación anormal de la vejiga con la piel exterior, a través de una fistula, que
generalmente es de tipo iatrogénico, es decir que es causada por el medico para tener un
diagnostico, o como tratamiento a través de una cistostomia o “talla vesical” por la imposibilidad
de realizar un cateterismo vesical, por una retención aguda de orina o por una obstrucción
infravesical.

Fístulas vesicoentericas:

La vejiga esta en comunicación con el recto o mas frecuentemente con el colon. Las causas mas
comunes son los procesos inflamatorios (sigmoiditis diverticular, carcinoma de colon o recto)

Los síntomas son: polaquiuria, fecaluria y pneumaturia, dolor abdominal y diarrea, la infeccion
urinaria esta siempre presente e imposible de ser controlada

El diagnostico se lo hace por los antecedentes y la sintomatología clínica patognomónica: fecaluria

y la pneumaturia, también se debe establecer la etiología de la fístula y la altura intestinal en que
esta ocurre.

La radiología intestinal aporta valor para ubicar la altura del intestino comprometido.
La cistografia es de poco valor, salvo en grandes fístulas, si la exploración se lo hace con control
radioscópico.

La cistoscopia no siempre logra visualizar el orificio fistuloso, en especial si es pequeño

habitualmente, la mucosa vesical esta edematizada y congestiva impidiendo la correcta
individualización de los parámetros endoscopicos.

El tratamiento es siempre quirurgico y de acuerdo a la evaluación clínica del paciente

En los pacientes de mal pronóstico sin síntomas clínicos de infección podrán ser seguidos con
expectación y tratamiento con antibióticos, siempre que no exista reflujo vesicoureteral u
obstrucción ureteral.

Fig. 165. Fistula vesicoenterico

Las fístulas vesicoginecologicas:

Pueden clasificarse en fistulas vesicouterinas, fistulas vesicovaginales, y fistulas salpingovesicales.

Las mas frecuentes son las fístulas vesicovaginales y de origen obstétrico por parto distócico.
 Fig. 166. Fistula vesicovaginal

Las de origen ginecológico lo son frecuentemente post histerectomía. Existen fístulas de origen
radiante y post traumáticas.

La perdida de orina por vagina es constante y continua, cualquiera sea la posición de la paciente.

Las de origen obstétrico-ginecológico reconocen la aparición inmediata o mediata luego del acto
quirurgico.

Las de origen por radiación suelen aparecer a los 20 o 30 días de ser iniciado este tratamiento, las
de origen radiante se acompaña de intensa polaquiuria, disuria e imperiosidad vesical antes de
que la fístula se establezca.

El diagnostico se hace al observar la perdida de liquido coloreado con azul de metileno

(previamente instilado en la vejiga) que sale por la vagina.

En ocasiones la fístula puede ser observada por endoscopia vesical.

Tratamiento.- Las fístulas vesico-ginecológicas y vesico-obstétricas pequeñas cursan

habitualmente solas a la curación y cierre con solo la derivación vesical con sonda vesical, en
permanencia durante un mes.

Si al cabo de este periodo no ha cerrado espontáneamente debe evaluarse la posibilidad del

tratamiento quirurgico.

Han sido propuestos tratamientos endoscopicos con electrocoagulación con éxitos relativos no
constantes.

Por lo general, el cierre se logra con el tratamiento quirurgico realizado por un cirujano entrenado.
 CAPITULO XX
URGENCIAS UROLOGICAS

Aparte de las situaciones de urgencia de causa traumatológica, en la urología existen cuadros

clínicos que, por indicación vital y por el riesgo inminente de lesión orgánica irreversible, requieren
un diagnostico y tratamiento inmediato de los siguientes cuadros patológicos:

1.-anuria

2.-riñón de estasis urinaria séptica

3.-torsión testicular

4.-parafimosis

5.-priapismo

Existen también, síntomas de interés vital para el paciente, que exigen un aclaramiento
diagnostico precoz, los cuales son: hematuria, colico renal, aumento de tamaño del testículo,
taponamiento vesical

Anuria.

La anuria es un síntoma que requiere explicación etiológica inmediata. La espera empeora el

pronostico y puede ser causa de la muerte del paciente Una diuresis de menos de 500 ml/ 24
horas se designa como oliguria; si la diuresis es inferior a 100 ml por 24 horas se habla de anuria

Fisiopatologicamente las causas de anuria pueden ser prerrenales, renales y posrenales

Las causas prerrenales de anuria tienen su explicación fisiopatologica en una reducción de la

presión de filtración renal, por ejemplo en el shock de un cuadro de deshidratación o en una
oclusión de vasos renales (trombosis de la vena renal o embolia de la arteria renal). También la
hipoxia, la hemólisis y la proteolisis pueden inducir anuria.

En estos casos, y fisiopatologicamente, alteraciones prerrenales dan lugar a trastornos en el

sistema tubular renal y causan la anuria.

La anuria de causa renal se observa en la nefritis aguda, en las lesiones parenquimatosas toxicas y
alérgicas y en las intoxicaciones. Se basa en lesiones glomerulares o tubulares en el riñón causadas
por diferentes noxas.

La anuria de causa posrrenal es debido a una obstrucción bilateral del flujo urinario, y puede estar
condicionado por:

1.-obstrucciones subvesicales al flujo de orina (adenoma de próstata, estenosis uretral)

2.-oclusión bilateral de los ureteres por cálculos

3.-compresión ureteral bilateral por tumores o metástasis

Respecto a los datos de laboratorio, se aprecia un aumento de la creatinina y del nitrógeno

ureico.El trastorno electrolítico principal es un aumento de la caliemia, (incremento de potacio),
adicionalmente se produce acidosis metabólica por aumento de producción y por deficiente
excreción de compuestos acidos.

Clínicamente se aprecian apatía y cansancio profundo, que pueden llegar al coma.

Puesto que la anuria posrenal es la que mas fácilmente admite un tratamiento causal, todo
paciente anurico debe primero ser explorado desde un punto de vista urológico, para confirmar o
descartar tal posibilidad. Se practicara primero el sondaje vesical, medida sencilla que permite
diagnosticar la existencia de un obstáculo subvesical. Si la vejiga estuviera vacía, se practicara a
continuación una ecografia, El factor limitante aquí es el aumento de la creatinina, ya que a
valores superiores a los 4 mg/dl no es posible la visualización urografica de los riñones. Luego
seguirá la urografía retrograda, con cateterizacion de ambos uréteres; con ello se consigue el
diagnostico de urgencia en el caso de una obstrucción al flujo, y al mismo tiempo se realiza un acto
terapéutico, ya que la inserción del catéter en el uréter permite asegurar que la orina fluya desde
el riñón. Si estas medidas diagnosticas no permiten evidenciar un obstáculo al flujo será necesario
recurrir a diálisis peritoneal o hemodiálisis (anuria renal o prerrenal)

En caso de existir una obstrucción, según su localización, se recurrirá a sondaje permanente, a

ureterolitotomia o a la creación de una nefrostomia.

La llamada retención de orina es la mas frecuente de una anuria. Es relativamente fácil de

reconocer clínicamente, por que la vejiga llega hasta el ombligo, y requiere tratamiento
inmediato. Se introduce una sonda en la vejiga, y esta puede vaciarse por completo, incluso en
casos de gran repleción vesical.

Sin embargo el sondaje vesical puede tropezar con dificultades en caso estenosis uretral o de un
gran adenoma de próstata.

Como medida de urgencia disponemos aquí de la punción vesical suprapubica, que en principio
proporciona alivio al paciente, para luego posteriormente realizar su tratamiento respectivo

Riñón con estasis urinaria séptica

En caso de una oclusión litiasica ureteral existe simultáneamente una infección del aparato
urogenital, puede desarrollarse un cuadro clínico séptico que ponga en grave peligro la vida del
paciente.

Es necesaria una intervención terapéutica inmediata. El obstáculo al flujo, por ejemplo el cálculo,
debe ser eliminado quirúrgicamente. En caso necesario cuando un riñón de estasis urinaria puede
ser destruido en pocas horas por la infección bacteriana, se recurrirá la nefrostomía. Al mismo
tiempo debe iniciarse antibioterapia a dosis altas
(por ejemplo con gentamina) y en caso necesario tratamiento esteroideo con vigilancia simultanea
cardiorrespiratorio.

Torsión testicular

Pese al nombre de torsión testicular, se trata realmente de la torsión del cordón espermático, que
puede presentarse en niños y jóvenes. Este trastorno da lugar a una hipoperfunsion del tejido
testicular, con infarto hemorrágico y atrofia posterior, si no se lleva a cabo una corrección
quirúrgica en el plazo de 4 a 8 horas. Existe el riesgo de que el paciente con torsión testicular sea
tratado inicialmente como una epididimitis, y que se exceda el tiempo para una corrección
quirúrgica.

Clínicamente, es característico el dolor intenso y de instauración repentina de un testículo, que a

menudo cursa con signos de peritonismo, Se produce rápidamente edema del contenido escrotal,
siendo difícil diferenciar el testículo del epidídimo. No existe nunca fiebre, y no se evidencia
infección urinaria. Como la epididimitis es verdaderamente rara en edades pediátricas, al
presentarse la sintomatología descrita se establecerá el diagnostico de torsión, lo que obliga a la
liberación quirúrgica desde un punto de vista terapéutico, a la detorsión y a la orquidopexia.

Parafimosis.

Se produce la parafimosis cuando un prepucio relativamente demasiado estrecho, retraído hacia

atrás, da lugar a un trastorno de irrigacion sanguinea de la punta del pene. Aparece un edema
doloroso del glande y de las porciones restantes del prepucio. Es relativamente frecuente la
aparición de este trastorno en pacientes portadores de sonda permanente; en ocasiones existen
alteraciones inflamatorias del glande y del prepucio

Desde el punto de vista terapéutico, en los estadios iniciales se intenta la reposición del prepucio
por expresión del edema manualmente. Si esta maniobra no tiene éxito se practicara una incisión
dorsal, y recurrir posteriormente a la circuncisión correctora.

Priapismo.

Se designa como priapismo una erección dolorosa del pene que persiste durante más de 2 horas,
y que se hace finalmente irreversible. Fisiopatologimente se inicia con edema de los endotelios
esponjosos de las venas eferentes de los cuerpos cavernosos, cuya etiología, sin embargo, se
desconoce. Se ha observado una mayor incidencia de priapismo en las leucemias y en las anemias
drepanociticas. Las estasis sanguíneas en los cuerpos cavernosos causa finalmente la trombosis y
posteriormente la fibrosis de las traveculas, con perdida de la capacidad de erección del pene.

Terapéuticamente se intentara primero mejorar el retorno venoso mediante masaje prostático,

que puede combinarse con baños de asiento calientes. Si estas medidas no son eficaces, se
procederá a la punción de los cuerpos cavernosos con la intención de rediluir los conglomerados
de hematíes mediante inyecciones de heparina. Si no se alcanza la flacidez del pene, bajo la
misma anestesia general se procederá a la anastomosis de los cuerpos cavernosos con las venas
safenas o con el cuerpo esponjoso

Otros síntomas de urgencia.

Recordamos a continuación algunos cuadros con síntomas que requieren diagnostico pronto.

Hematuria.

La hematuria es un síntoma de alerta, y aparece en numerosas enfermedades nefrologicas y

urológicas.

Por cuanto debemos considerar toda hematuria como signo de un tumor en el aparato urogenital
mientras no se haya demostrado lo contrario, es necesario el aclaramiento diagnostico inmediato.

Cólico renal.

El cólico es por lo general un suceso dramatico.el dolor cólico es característico: la inquietud del
paciente, el meteorismo, y la atonia intestinal son síntomas que acompañan al cólico, si se
confirma el cólico y se ha excluido la existencia de un cuadro abdominal, la tarea inmediata es
combatir el dolor.

Una obstrucción urinaria aguda tiene generalmente su causa en un cálculo. El carácter variable del
dolor y su intensidad fluctuante cíclica, pueden explicarse mecánicamente

si un cálculo obstruye por completo el uréter, el dolor será más constante.

La medida inmediata mas eficaz es la administración intravenosa de antiespasmódicos que se

preferirán en todos los casos a los opiáceos, y obtener una analgesia segura.

Sin embargo, una vez remitida la sintomatología aguda, y aunque el paciente quede totalmente
asintomático, es necesario poner en marcha un proceso diagnostico dirigido para establecer la
causa del cólico.

El examen de orina, la radiografía simple de abdomen y la urografía excretora suministran por lo

general el diagnostico.

Aumento de tamaño del testículo.

En todo aumento del volumen de un testículo es obligatorio plantear la posibilidad de un tumor

testicular maligno. Esta posibilidad debe estudiarse en todos los casos, y debe establecerse la
respuesta con seguridad, evitando toda pérdida de tiempo que podría empeorar decisivamente el
pronóstico.

En caso de duda respecto a la causa del crecimiento testicular debe procederse a la exploración
quirúrgica del órgano, en caso de confirmarse la existencia de un tumor testicular se procederá la
semicastracion u orquiectomia unilateral.

Taponamiento vesical.
A causa de una hemorragia vesical, pero también ocasionalmente de una hemorragia procedente
de las vías urinarias altas, se produce una formación intensa de coágulos de sangre en la vejiga que
llega a llenarla por completo, obstruyendo su salida y distendiéndola al máximo:

El paciente presenta las mismas molestias que una retención aguda de orina. Sin embargo, el
sondaje no consigue aliviar el cuadro, ya que los coágulos obstruyen la luz del catéter.

Solo se consigue alivio mediante la aspiración de los coágulos con la ayuda de una sonda de luz
amplia con orificios grandes (24 a 26 Charr) y una jeringa vesical; se introducen primero en la
vejiga pequeñas cantidades de una solución de lavado (ejemplo suero fisiológico), y se aspiran
seguidamente los coágulos bajo succión fuerte. Finalmente se procede al examen endoscopico de
la vejiga, y en caso necesario, a la coagulación de puntos sangrantes. El vaciamiento de un
taponamiento vesical se realiza bajo anestesia general.