INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

1 REGISTRO DE PRIMERA ADMISIÓN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

ZONA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO
(U/R)

EDAD SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL AÑOS ULTIMO AÑO
CUMPLIDOS H M SOL CAS DIV VIU U-L APROBADO

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

CÓDIGO

COD= CÓDIGO U= URBANA R= RURAL M= MASCULINO F= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO U-L= UNIÓN LIBRE ADMISIONISTA

2 REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES

SECUENTE

SECUENTE
PRIMERA

PRIMERA
CÓDIGO CÓDIGO
SUB

SUB
Nº FECHA EDAD REFERIDO DE: Nº FECHA EDAD REFERIDO DE:
ADMISIONISTA ADMISIONISTA

1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

3 REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

1
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

2
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

3
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

4
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

ESPACIO RESERVADO PARA REGISTRAR OTROS DATOS ESPECIFICOS DEL USUARIO

4 INFORMACIÓN ADICIONAL REQUERIDOS POR LA INSTITUCIÓN QUE CONSTA EN EL ENCABEZAMIENTO

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008 ADMISIÓN

 5 ALTA AMBULATORIA

CARACTERÍSTICAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

CONDICIÓN
FECHAS DE AL ALTA
ADMISIÓN PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O
ESPECIALIDAD DEL
Y ALTA DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE QUIRÚRGICOS
SERVICIO

CLÍNICO
PRINCIPALES

MUERTO
DEFINITIVO
DEFINITIVO

NÚMERO DE
CÓDIGO DEL

PRESUNTIVO
PRESUNTIVO
QUIRÚRGICO

EMERGENCIA
DIA/MES/AÑO

PEOR

IGUAL
RESPONSABLE

CONSULTAS DE
CURADO

NUMERO DE ORDEN
CONSULTAS EXTERNAS
1

6 EGRESO HOSPITALARIO

CARACTERÍSTICAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

CONDICIÓN
AL EGRESO
FECHAS DE
ADMISIÓN Y PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O
EGRESO SERVICIO DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES CIE QUIRÚRGICOS

ESTADA
CLÍNICO

PRINCIPALES
DEFINITIVO
DEFINITIVO
CÓDIGO DEL

PRESUNTIVO
PRESUNTIVO
QUIRÚRGICO

ALTA
HORAS
DIA/MES/AÑO
RESPONSABLE

48 HORAS

NUMERO DE ORDEN
NUMERO DE DÍAS DE
MUERTE MAS DE 48

MUERTE MENOS DE
1

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008 ALTA - EGRESO

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERÍMETRO
ARTERIAL CARDIACA min RESPIRA. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m CEFÁLIC cm

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS
1-R PIEL - FANERAS 6-R BOCA 11-R ABDOMEN 1-S 6-S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MÚSCULO
2-R CABEZA 7-R ORO FARINGE 12-R 2-S RESPIRATORIO 7-S
VERTEBRAL ESQUELÉTICO

3-R OJOS 8-R CUELLO 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDOCRINO

MIEMBROS
4-R OÍDOS 9-R AXILAS - MAMAS 14--R 4-S DIGESTIVO 9-S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5-R NARIZ 10-R TÓRAX 15--R 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
INFERIORES

PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

9 PLAN DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLINICA

ESCRIBIR CON ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y OTROS

PRODUCTOS (ENFERMERÍA)

FIRMAR AL PIE DE CADA

1 EVOLUCION 2 PRESCRIPCIONES PRESCRIPCIÓN
ADMINISTR.
FECHA
HORA NOTAS DE EVOLUCION FARMACOTERAPIA E INDICACIONES FÁRMACOS
(DIA/MES/AÑO) PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL
Y OTROS

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)

 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (H-M) EDAD Nº HISTORIA CLÍNICA

1 MOTIVO DE CONSULTA

2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

3 ANTECEDENTES PERSONALES DATOS CLÍNICO - QUIRURGICOS RELEVANTES Y GINECO OBSTÉTRICOS

4 ANTECEDENTES FAMILIARES
1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 8. ENF. 9. OTRO 10. SIN
2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN SIS INFECCIOSA ANTECEDENTE ANTECEDENTES

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 9 HEMO LINFÁTICO
SENTIDOS ESQUELÉTICO

2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

6 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA

FECHA DE MEDICION

TEMPERATURA °C

PRESION ARTERIAL

FRECUENCIA
PULSO / min
RESPIRATORIA

PESO / Kg TALLA / cm

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
EXTREMIDADE
1 CABEZA 2 CUELLO 3 TÓRAX 4 ABDOMEN 5 PELVIS 6
S

PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 3

2 4

REGISTRAR LOS PLANES: DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y

9 PLAN DE TRATAMIENTO EDUCACIONAL

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2008 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

 FIRMAR AL PIE DE CADA
10 EVOLUCIÓN FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA 11 PRESCRIPCIONES PRESCRIPCIÓN
ESCRIBIR CON ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y OTROS PRODUCTOS (ENFERMERÍA)
ADMINISTR.
FECHA FARMACOTERAPIA E INDICACIONES PARA ENFERMERÍA Y OTRO
HORA NOTAS DE EVOLUCIÓN FÁRMACOS
(DIA/MES/AÑO) PERSONAL
Y OTROS

SNS-MSP / HCU-form.002 / 2008 CONSULTA EXTERNA - EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES

 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A C

B D

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE,

2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS
QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

DESCRIBIR ABAJO, CON EL

3 ANTECEDENTES PERSONALES NUMERO RESPECTIVO
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA

1. 5. ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
CICLOS
VACUNAS ALÉRGICA NEUROLÓGICA TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA -EDAD- -EDAD- ACTIVA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y HIJOS
GESTA PARTOS ABORTOS CESÁREAS
PERINATAL CARDIACA METABÓLICA QUIRÚRGICA SOCIAL HÁBITOS VIVOS
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y
FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO MÉTODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO
24. OTRO HORMONAL
ADOLESCENTE DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR COPIA GRAFÍA

4 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 8. ENF. 9. OTRO

2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL 10. NINGUNO
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN SIS INFECCIOSA ANTECEDENTE

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 9 HEMO LINFÁTICO
SENTIDOS ESQUELÉTICO

2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS

 1 MEDICAMENTOS
Nº MEDICAMENTO PRESENTACION CONSUMO Nº MEDICAMENTO PRESENTACION CONSUMO

01 06

02 07

03 08

04 09

05 10

2 INSUMOS MEDICOS
Nº INSUMO PRESENTACION CONSUMO Nº INSUMO PRESENTACION CONSUMO Nº INSUMO PRESENTACION CONSUMO

01 APOSITOS 11 ESPARADRAPO 21 TUBO DE TORAX

02 AGUJA TORACOCENTESIS 12 GUANTES DESECHABLES 22 TAPON NASAL

03 BAJALENGUAS 13 GASAS 23 VENDAS

04 BIGOTERA 14 JERINGUILLAS 24

05 CANULA DE GUEDEL 15 MASCARILLA DE OXIGENO 25

06 CLAMP UMBILICAL 16 TUBO ENDOTRAQUEAL 26

07 COMBITUBE 17 SONDAVESICAL 27

08 CATETER VENOSO 18 SONDA NASOGASTRICA 28

09 EQUIPO DE VENOSCLISIS 19 SUTURAS 29

3 CUSTODIA DE PERTENENCIAS (describir)

NOMBRE DE QUIEN NOMBRE DEL

FIRMA FIRMA
ENTREGA QUIEN RECIBE

4 DESCARGO DE RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE

REHUSA REHUSA
NOMBRE CEDULA FIRMA
TRATAMIENTO TRASLADO

HORA CAUSA

5 DESCARGO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO

SERVICIO

REHUSA
NOMBRE CEDULA FIRMA
RECEPCION

HORA CAUSA

6 OBSERVACIONES

SNS-MSP / HCU-anexo 2 / 2008 ATENCION PREHOSPITALARIA (2)

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO UO AREA Nº CODIGO LOCALIZACIÓN NUMERO DE FICHA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA FAMILIAR

1 INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA SECTOR MANZANA # DE FAMILIA DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA) LATITUD LONGITUD ALTITUD

NUMERO DE
BARRIO NUMERO DE CASA COMUNIDAD GRUPO CULTURAL NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA NUMERO DE TELÉFONO FECHA DE LLENADO
CARPETA

NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION

2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA
ESQUEMA
SALUD
SEXO ESCOLARIDAD COMPLETO DE
FECHA DE VACUNAS
BUCAL NUMERO DE CEDULA DE
GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
NACIMIENTO CIUDADANIA
H M SIN BAS BACH SUP ESP SI NO SI NO

AÑO
MENOR 1
1 - 4 AÑOS
5 - 9 AÑOS
10 - 19 AÑOS
20 - 64 AÑOS
65 AÑOS Y MAS
TOTALES

FECHA DE ULTIMA FECHA PROBABLE SEMANAS DE DOSIS DE VACUNACIÓN dT ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS
MENSTRUACION DEL PARTO GESTACIÓN
PRIMERA SEGUNDA REFUERZO GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS

EMBARAZADAS
3 MORTALIDAD FAMILIAR REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS 4 RESPONSABLE DEL LLENADO
EDAD AL
NOMBRE PARENTESCO CAUSA NOMBRE Y APELLIDO CÓDIGO FIRMA
FALLECER

FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS

 5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR

FECHAS DE CALIFICACION
GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES

CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE: 0=SIN RIESGO 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO 4= RIESGO ALTO

A 1 PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA

PERSONAS CON MALNUTRICIÒN (SOBREPESO

2 O DESNUTRICIÓN)

3 PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO

4 EMBARAZADAS CON PROBLEMAS

5 PERSONAS CON DISCAPACIDAD

6 PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES

RIESGOS BIOLÓGICOS
B 7 CONSUMO DE AGUA INSEGURA

MALA ELIMINACIÓN DE BASURA Y

8 EXCRETAS

MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS

9 LIQUIDOS

10 IMPACTO ECOLÓGICO POR INDUSTRIAS

RIESGOS
SANITARIOS
11 ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS

C 12 POBREZA

DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL DEL

13 JEFE DE FAMILIA

ANALFABETISMO DEL PADRE O LA

14 MADRE

15 DESESTRUCTURACION FAMILIAR

VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /
16 DROGADICCION

17 MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA

18 HACINAMIENTO

RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS
TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL

NIVEL DE RIESGO TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO

CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS

COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA
CORRESPONDIENTE SEGÚN EL RANGO TOTAL)
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO 1 - 14 = RIESGO BAJO 15 - 34= RIESGO MEDIO 35 - 72= RIESGO ALTO

RESPONSABLE DE LA CALIFICACION

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2) FICHA FAMILIAR - RIESGOS

 6 EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR
RIESGO ACTIVIDADES PROGRAMADAS EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS
FECHA DE FECHA DE SI NO PARCI RESPONSAB
NUMERO COMPROMISO DE LA FAMILIA COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES
ANALISIS EVALUACION CUMPLE CUMPLE AL LE

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3)

FICHA FAMILIAR - EVOLUCION
 SEÑALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL
7 FAMILIOGRAMA COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO

SIMBOLOGIA ABREVIATURAS

IN INFARTO

HT HIPERTENSIÓN

ABUELOS
HOMBRE MUJER ARTERIAL

DI DIABETES

CA CÁNCER
ABORTO MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA EP EPILEPSIA

PADRES
TB TUBERCULOSIS
SEPARACIÓN
AS ASMA

UNION CON- TA TABAQUISMO

SANGUÍNEA
AL ALCOHOLISMO

DD DROGO
DIVORCIO DEPENDENCIA

DC DISCAPACIDAD

HIJOS
HIJOS MG MIGRANTE
ADOPTADOS

EM EMBARAZO
HIJOS
BIOLOGICOS INFORMANTE X FALLECIDO

8 UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN 9 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

FECHA DE CAUSANTE DE LA
NORTE TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION
INFORME CONTAMINACION

10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4) FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION

 INSTITUCION UNIDAD OPERATIVA CODIGO UO Nº AMBULANCIA CANTON PROVINCIA Nº DE HOJA

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS

1 DATOS GENERALES CUADRADAS
TRAUMA OBSTETRICIA CLINICA PSIQUIATRIA

NOMBRE DE LA HORA DE
CEDULA EDAD SEXO
VICTIMA DESPACHO
DIRECCION DEL ESCENARIO FECHA Y HORA
EVENTO DEL EVENTO DEL EVENTO
FECHA Y HORA DE VEHICULO NUMERO DE ASEGURA NUMERO
SOAT
LA ATENCION IDENTIFICADO PLACA DORA POLIZA

ANTECEDENTES DEL EVENTO, SINTOMAS,

2 INTERROGATORIO MEDICAMENTOS QUE RECIBE. CINEMATICA
ALERGIAS ADICCIONES

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS CUADRADAS Y DESCRIBIR ABAJO, ESCRIBIENDO EL

3 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO NUMERO DE LA LESION
1. VIA AEREA 2. ALIENTO 3. LESION EN 4. LESION EN 5. LESION EN 6. LESION EN 7. LESION EN 8. LESION EN 9. LESION EN
OBSTRUIDA ALCOHOLICO CABEZA CUELLO TORAX ABDOMEN PELVIS COLUMNA MIEMBROS

ESTADO
INICIAL
GRAVE MODERADO LEVE

DIAGNOSTICOS ESTADO
FINAL
GRAVE MODERADO LEVE
PRESUNTIVOS
REACCION: RN= NORMAL RL= LENTA RR= RAPIDA DILATACION: DN= NORMAL DD= MIOSIS DA= MIDRIASIS
PUPILAS
4 SIGNOS VITALES ESCALA DE COMA DE GLASGOW DERECHA IZQUIERDA
TEMPER. PRESION ARTERIAL FRECUENCIA APERTURA RESPUESTA RESPUESTA TOTAL REACCION DILATACION REACCION DILATACION
LUGAR PULSO / min (RN-RL-RR) (DN-DD-DA) (RN-RL-RR) (DN-DD-DA)
ºC mm Hg RESPIR. / min OJOS (4) VERBAL (5) MOTORA (6) GLASGOW (15)

ESCENA

TRANSPORTE

ENTREGA

5 TRAUMA VIOLENCIA ACCIDENTE AUTO AGRESION

VICTIMA VICTIMA AUTOMOVIL- VEHICULO

VICTIMA PEATON AUTOBUS MOTO BICICLETA
ACCIDENTE
TRANSITO

CONDUCTOR PASAJERO CAMIONETA PESADO

IMPACTO IMPACTO IMPACTO ATROPELLO DE CAIDA DE CHOQUE DE EXPULSION DE
VOLCA MIENTO
FRONTAL LATERAL POSTERIOR VEHICULO VEHICULO VEHICULO VEHICULO
CINTURON CASCO ROPA EN ASIENTO EN ASIENTO VICTIMA OTRO
BOLSA INFLADA
COLOCADO COLOCADO PROTECTORA DELANTERO POSTERIOR ATRAPADA VEHICULO
HERIDA POR HERIDA POR HERIDA POR HERIDA POR
QUEMADURA APLASTA MIENTO MORDEDURA FRACTURA
OTROS

ARMA DE FUEGO ARMA CORTANTE ARMA PUNZANTE OTRO OBJETO

CUERPO AGRESION AGRESION ENVENENAMIENT
CAIDA AGRESION FISICA INTOXICACION OTRO
EXTRAÑO SEXUAL INTRAFAMILIAR O

6 EMERGENCIA GINECO-OBSTETRICA Y NEONATAL PARTO ABORTO SANGRADO

FECHA ULTIMA
SEMANA DE
MENSTRUACIÓ GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS HORA
EMBARAZO
N CONTRAC-
MEMBRANAS MEMBRANAS TIEMPO DE PRESENTA
CIONES NUMERO
INTEGRAS ROTAS RUPTURA CIÓN
UTERINAS
BORRAMIEN ALTURA INTENSIDA
DILATACIÓN PLANO
TO UTERINA D
F. CARDIACA MOVIMIENTO PRE SEXO R.N. APGAR APGAR
EXPULSIVO ECLAMPSIA
FETAL FETAL ECLAMPSIA (H / M) 1 MINUTO 5 MINUTOS

7 PARO CARDIO RESPIRATORIO

PRESENCIADO X PRESENCIADO X RCP X PERSONAL SE UTILIZA DURACION RCP DURACION DEL
NO PRESENCIADO RCP X LEGO
PERSONAL SEM ESPECTADOR ENTRENADO DESFIBRILADOR ANTES LLEGADA PARO

SEÑALAR EL NUMERO DE LA LESION SOBRE LA ZONA

8 LOCALIZACION DEL TRAUMA AFECTADA Y DIBUJAR 9 PROCEDIMIENTOS
HERIDA VENTILACION
1 PENETRANTE 9 MORDEDURA MANUAL
HERIDA NO CUERPO VENTILACION
2 PENETRANTE
10 EXTRAÑO MECANICA
OXIGENTERAPIA
3 ESGUINCE 11 QUEMADURA
(VOLUMEN/MIN)
FLUIDOTERAPIA
4 LUXACION 12 APLASTAMIENTO
(VOLUMEN)
FRACTURA PUNCION
5 CERRADA
13 MEDICACION
CRICOTIROIDEA
INTUBACION

FRACTURA INMOILIZACION INMOVILIZACION DESCOMPRE SION

6 EXPUESTA
14 PARCIAL TOTAL TORAX
SONDAJE EXTRACCION C.
7 HEMATOMA 15 SONDAJE VESICAL
NASOGASTRICO EXTRAÑO
SUTURA / TAPONAMIENTO
8 AMPUTACION 16 CURACION NASAL
HEMOSTASIA

10 ENTREGA DEL PACIENTE VIVO MUERTO

HORA CARGO DE QUIEN RESPONSABLE MANEJO

FIRMA
LLEGADA ENTREGA QUE ENTREGA AMBULATORIO
HORA UNIDAD QUE RESPONSABLE
FIRMA INTERNADO
ENTREGA RECIBE QUE RECIBE

SNS-MSP / HCU-anexo 2 / 2008 ATENCION PREHOSPITALARIA (1)

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANÍA

SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD EMPRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUD
H M SOL CAS DIV VIU U-L ULTIMO AÑO APROBADO

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVÍA SERVICIO QUE

LA CONTRARREFERENCIA CONTRAREFIERE

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

3 TRATAMIENTO REALIZADO

PRE= PRESUNTIVO
4 DIAGNÓSTICOS DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

5 TRATAMIENTO RECOMENDADO

CÓDIGO

SALA CAMA PROFESIONAL FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 CONTRAREFERENCIA

 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (H-M) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

COMPONENTE 1 2 3 4 5 6
FECHA DE TRANSCRIPCIÓN

RESPONSABLE DE LA TRANSCRIPCIÓN

FECHA DEL REPORTE

HEMATOCRITO / HEMOGLOBINA

SEDIMENTACIÓN

PLAQUETAS

LEUCOCITOS

CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS

FORMULA LEUCOCITARIA SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON
HEMATOLÓGICO

EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN

HCM / CMHC

GRUPO SANGUINEO / FACTOR Rh

T. PROTROMBINA / TTP

T. COAGULACION / T. SANGRIA

1
DENSIDAD / pH

PROTEÍNA / GLUCOSA

CETONA / HEMOGLOBINA
UROANÁLISIS

BILIRRUBINA / UROBILINOGENO

NITRITO / LEUCOCITOS

PIOCITOS / ERITROCITOS

BACTERIAS

2
POLIMORFOS / CRISTALES
COPROLÓGICO

MOCO / GRASA

PARÁSITOS

SANGRE OCULTA

3
GLUCOSA AYUNAS / GLUCOSA 2
HORAS
UREA / CREATININA

BILIRRUBINA TOTAL / DIRECTA

QUÍMICA SANGUÍNEA

ACIDO URICO / PROTEÍNA TOTAL

ALBUMINA /GLOBULINA

ALT (TGP) / AST (TGO)

FOSFATASA ALC ./ FOSFATASA ACIDA

COLESTEROL TOTAL / HDL

COLESTEROL LDL / TRIGLICÉRIDOS

HIERRO SÉRICO / AMILASA

4
LATEX / ASTO
SEROLO

VDRL
GIA

AGLUTINACIONES FEBRILES

5
BACTERI
OLOGIA

6
OTROS

7
SNS-MSP / HCU-form.054 / 2008 CONCENTRADO DE LABORATORIO (1)
 SEXO (H -
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA
M)

1 EXÁMEN ESPECIAL 2 RESULTADO

FECHAS
RESPON
Nº TRANSCRIPCIÓN / ESTUDIO SOLICITADO INFORME ENVIADO
INFORME
SABLE

10

SNS-MSP / HCU-form.055 / 2008 CONCENTRADO DE EXÁMENES ESPECIALES (1)

 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (H-M) EDAD Nº HISTORIA CLÍNICA

5 - 9 AÑOS 5-14 AÑOS NO 10-14 AÑOS

MENOR DE 1AÑO 1 - 4 AÑOS 15 -19 AÑOS MAYOR DE 20 AÑOS EMBARAZADA
PROGRAMADO PROGRAMADO PROGRAMADO

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

REGISTRAR SÍNTOMAS: CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL.

3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

1. ALERGIA 2. ALERGIA 3. HEMO 5. TUBER 7. 8. HIPER
4. VIH/SIDA 6. ASMA 9. ENF. CARDIACA 10. OTRO
ANTIBIÓTICO ANESTESIA RRAGIAS CULOSIS DIABETES TENSIÓN
9. ENF.
CARDIACA

4 SIGNOS VITALES
PRESIÓN FRECUENCIA TEMPERATURA F. RESPIRAT.
ARTERIAL CARDIACA min. °C min.

5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGÍA DE LA REGIÓN AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO

3. MAXILAR 4. MAXILAR
1. LABIOS 2. MEJILLAS 5. LENGUA 6. PALADAR 7. PISO 8. CARRILLOS
SUPERIOR INFERIOR
9. GLÁNDULAS
10. ORO FARINGE 11. A. T. M. 12. GANGLIOS
SALIVALES

PINTAR CON: AZUL PARA TRATAMIENTO REALIZADO - ROJO PARA PATOLOGÍA ACTUAL
6 ODONTOGRAMA MOVILIDAD Y RECESIÓN: MARCAR "X" (1, 2 ó 3), SI APLICA

RECESIÓN

MOVILIDAD
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
VESTIBULAR

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

LINGUAL

85 84 83 83 81 71 72 73 74 75

VESTIBULAR

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
MOVILIDAD

RECESIÓN

7 INDICADORES DE SALUD BUCAL 8 ÍNDICES CPO-ceo

ENFERMEDAD
HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA MAL OCLUSIÓN FLUOROSIS C P O TOTAL
PERIODONTAL
D
PLACA CÁLCULO GINGIVITIS LEVE ANGLE I LEVE
PIEZAS DENTALES
0-1-2-3- 0-1-2-3 0-1
MODERADA ANGLE II MODERADA c e o TOTAL
16 17 55 d
SEVERA ANGLE III SEVERA
11 21 51

26 27 65 9 SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA

36 37 75 rojo SELLANTE NECESARIO U PÉRDIDA (OTRA CAUSA) ═ PRÓTESIS TOTAL

31 41 71 azul SELLANTE REALIZADO r ENDODONCIA  CORONA

46 47 85 X rojo EXTRACCIÓN INDICADA

 ------  PRÓTESIS FIJA
azul OBTURADO

TOTALES X azul PÉRDIDA POR CARIES ( ------- ) PRÓTESIS REMOVIBLE rojo CARIES

SNS-MSP / HCU-form.033/ 2008 ODONTOLOGÍA (1)

10 PLANES DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL
QUIMICA
BIOMETRIA RAYOS - X OTROS
SANGUINEA

PRE= PRESUNTIVO
11 DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 3

2 4
CÓDIGO
FECHA DE FECHA DE NUMERO
PROFESIONAL FIRMA
APERTURA CONTROL DE HOJA

12 TRATAMIENTO
SESIÓN Y FECHA DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA

SESIÓN 1 CÓDIGO

FECHA FIRMA

SESIÓN 2 CÓDIGO

FECHA FIRMA

SESIÓN 3 CÓDIGO

FECHA FIRMA

SESIÓN 4 CÓDIGO

FECHA FIRMA

SESIÓN 5 CÓDIGO

FECHA FIRMA

SESIÓN 6 CÓDIGO

FECHA FIRMA

SESIÓN 7 CÓDIGO

FECHA FIRMA

SESIÓN 8 CÓDIGO

FECHA FIRMA

SESIÓN 9 CÓDIGO

FECHA FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.033 / 2008 ODONTOLOGÍA (2)

 REGISTRAR LOS DATOS LUEGO DE LLENAR LOS
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO 5 RIESGO SOCIAL BLOQUES 1 - 4
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA DIAGNÓSTICO SOCIAL COD

10 -14
15 - 19
20 - 24
25 - 30

(PUNTOS)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA A B C D SELBEN FECHA HORA LUGAR

CATEGORÍA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO - MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA TELÉFONO DIAGNOSTICO MEDICO CIE

REPRESENTANTE PARENTESCO O AFINIDAD DIRECCIÓN TELÉFONO TRABAJADORA SOCIAL CÓDIGO FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NUMERO DE COLUMNA Y SUMAR MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NÚMERO DE COLUMNA Y SUMAR

1 VIVIENDA Y SERVICIOS 1 2 3 2 1
CONDICIÓN SOCIO ECONÓMICA 2 3 3 RIESGO FAMILIAR
HIJOS QUE SE VAN A ESCUELA VAN A ESCUELA DESORGANIZACIÓN
1 TENENCIA PRESTADA ARRIENDO PROPIA 1 NO PUEDEN IR DROGADICCION
EDUCAN PÚBLICA PRIVADA FAMILIAR

2 PERSONAS X DORMITORIO 4 o MÁS PERSONAS 3 PERSONAS 1 o 2 PERSONAS 2 ALIMENTACIÓN 1 VEZ X DIA 2 VECES X DIA SUFICIENTE VIOLENCIA INTERNA ALCOHOLISMO

DEPENDEN DEL JEFE

3 AGUA PARA CONSUMO NO SEGURA FILTRADA o HERVIDA SEGURA 3 5 o MÁS PERSONAS 3 o 4 PERSONAS 1 o 2 PERSONAS MIGRACIÓN TABAQUISMO
FAMILIAR
ENFERMEDADES
4 LUZ ELÉCTRICA NO TIENE CONSUMO BAJO CONSUMO NORMAL 4 2 ö MÁS MIEMBROS 1 MIEMBRO NINGUNO DISCAPACITADOS PROSTITUCION
CRÓNICAS
INGRESO FAMILIAR
5 SERVICIO HIGIÉNICO NO TIENE LETRINA TAZA SANITARIA 5 MENOS DE 200 ENTRE 200 Y 400 MAS DE 400 ENFERMOS CRÓNICOS JUEGOS DE AZAR
MENSUAL
TOTAL PUNTOS
TOTAL PUNTOS (1) SUBTOTAL (1) SUBTOTAL (2) SUBTOTAL (3) SUBTOTAL (1) SUBTOTAL (2) SUBTOTAL (3) ADULTOS MAYORES OTROS
(2)
MARCAR " X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE Y SUMAR
SEGURO
4 ESTRUCTURA DEL GRUPO FAMILIAR SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PARENTESCO ACTIVIDAD ECONÓMICA INGRESO MENSUAL
SOCIAL
ORDEN = PADRE - MADRE - HIJOS DE MAYOR A MENOR - ABUELOS - OTROS PARIENTES - NO PARIENTES

MARQUE UNA SOLA x PARA CADA GRUPO DE RESPUESTAS 

HIJO

VIUDO

MUJER
APELLIDOS NOMBRES AÑOS
ABUELO

CASADO
100 - 150
151 - 200

ESTUDIA

HOMBRE
PÚBLICO
PRIVADO
TRABAJO

NINGUNO

SOLTERO
PRIMARIA
INFORMAL

SUPERIOR
OBRERO O

EMPLEADO
EMPLEADO
MAS DE 200

JORNALERO

MIEMBROS
DIVORCIADO
ESTUDIANTE

UNIÓN LIBRE
SECUNDARIA
SIN SEGURO

NO PARIENTE
AMA DE CASA

NUMERO DE
MENOS DE 100

CUMPLIDOS
OTRO PARIENTE
NO TRABAJA, NO

PADRE O MADRE
PATERNO Y MATERNO PRIMERO Y SEGUNDO
SEGURO PUBLICO
SEGURO PRIVADO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

JEFE
SI EL NIÑO ES MENOR DE 1 AÑO, REGISTRE -0- 
TOTALES LA SUMA DE CADA GRUPO DE RESPUESTAS SERÁ IGUAL AL NÚMERO DE MIEMBROS

SNS-MSP / HCU-form.038 / 2008 TRABAJO SOCIAL - EVALUACIÓN

 1. ENTREVISTA 2. VISITA DOMICILIARIA 3. TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4.
6 EVOLUCIÓN DEL CASO PRESTACIÓN DE SERVICIOS 5. REFERENCIAS 7 PRESCRIPCIÓN
FECHA Y HORA OBSERVACIONES RECOMENDACIÓN FAMILIAR TRABAJADORA SOCIAL

FECHA 1. SE CÓDIGO

HORA FIRMA

FECHA CÓDIGO

HORA FIRMA

FECHA CÓDIGO

HORA FIRMA

FECHA CÓDIGO

HORA FIRMA

FECHA CÓDIGO

HORA FIRMA

FECHA CÓDIGO

HORA FIRMA

FECHA CÓDIGO

HORA FIRMA

FECHA CÓDIGO

HORA FIRMA

FECHA CÓDIGO

HORA FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.038 / 2008 TRABAJO SOCIAL - EVOLUCIÓN

 INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD EMPRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUD
H M SOL CAS DIV VIU U-L UTIMO AÑO APROBADO

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVIA

SERVICIO QUE REFIERE
LA REFERENCIA

1 MOTIVO DE REFERENCIA

2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

PRE= PRESUNTIVO
4 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

5 TRATAMIENTO REALIZADO

CODIGO

SALA CAMA MEDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 REFERENCIA

 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

INI= INICIALES DEL RESPONSABLE

1 MEDICAMENTO 2 ADMINISTRACIÓN FUN= ABREVIATURA DE LA FUNCION

DIA Y MES
PRESENTACIÓN, VÍA,
DOSIS UNITARIA,
FRECUENCIA
HORA INI FUNCION HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN

SNS-MSP / HCU-form.022 / 2008 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (1)

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

1 AUTORIZACIÓN PARA CIRUGÍA, TRATAMIENTO CLÍNICO O PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO

AUTORIZO AL PROFESIONAL TRATANTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA REALIZAR LAS OPERACIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y
TRATAMIENTOS CLÍNICOS PROPUESTOS Y NECESARIOS PARA EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD
NOMBRE DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

2 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO

DECLARO QUE NINGÚN PROFESIONAL O FUNCIONARIO DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD HA REALIZADO PROCEDIMIENTOS PARA PROVOCAR ESTE ABORTO Y QUE
INGRESO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE PARA RECIBIR EL TRATAMIENTO NECESARIO PARA MI ENFERMEDAD
NOMBRE DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

3 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABANDONO DE HOSPITAL SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA

DECLARO QUE ME RETIRO VOLUNTARIAMENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y EXONERO AL PROFESIONAL TRATANTE Y AL PERSONAL ADMINISTRATIVO POR
LOS RIESGOS A LA SALUD, QUE ME HAN ADVERTIDO CLARAMENTE
NOMBRE DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

4 RETIRO DE MENOR DE EDAD O PERSONA INCAPACITADA

DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD, BAJO MI RESPONSABILIDAD DEBIDAMENTE CERTIFICADA, CON LA AUTORIZACIÓN MÉDICA
CORRESPONDIENTE
DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO, BAJO MI RESPONSABILIDAD Y SIN LA AUTORIZACIÓN DEL PROFESIONAL TRATANTE HE SIDO
ADVERTIDO DE LAS CONSECUENCIAS DE ESTE ACTO NO AUTORIZADO Y ASUMO TODA LA RESPONSABILIDAD POR LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL MEDICO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

5 AUTORIZACIÓN DE EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS PARA DONACIÓN Y/O TRASPLANTE

AUTORIZO AL PERSONAL DE SALUD DE ESTE ESTABLECIMIENTO PARA QUE EN VIDA SE ME EXTRAIGA EL O LOS ÓRGANOS CONVENIDOS, DONADOS PARA EL
TRASPLANTE EN EL RECEPTOR SEÑALADO

AUTORIZO PARA QUE, UNA VEZ TRANSCURRIDAS 48 HORAS DE MI MUERTE CEREBRAL, MIS ÓRGANOS SEAN EXTRAÍDOS PARA TRASPLANTE

NOMBRE DE LOS
ÓRGANOS DONADOS
RECEPTORES
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

6 AUTORIZACIÓN PARA NECROPSIA

AUTORIZO AL MÉDICO AUTORIZADO DE ESTE HOSPITAL PARA QUE PRACTIQUE LA NECROPSIA AL CADÁVER DEL FALLECIDO

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL MEDICO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008 AUTORIZACIÓN, EXONERACIÓN Y RETIRO

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA

TODA LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HARÁ EN EL ÁMBITO DE LA CONFIDENCIALIDAD

1 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL PROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL TRATAMIENTO

PROPÓSITOS TERAPIA Y PROCEDIMIENTOS PROPUESTOS

RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES CLÍNICAS

NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA

2 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL CIRUJANO SOBRE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

PROPÓSITOS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PROPUESTAS

RESULTADOS ESPERADOS RIESGO DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

NOMBRE DEL CIRUJANO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA

3 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL ANESTESIÓLOGO SOBRE LA ANESTESIA

PROPÓSITOS ANESTESIA PROPUESTA

RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES ANESTÉSICAS

NOMBRE DEL ANESTESIÓLOGO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA

4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

FIRMAS DEL PACIENTE
EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERCA DE LOS MOTIVOS Y PROPÓSITOS DEL
A
TRATAMIENTO PLANIFICADO PARA MI ENFERMEDAD

EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARÁN DURANTE
B
EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD

CONSIENTO A QUE SE REALICEN LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS

C
NECESARIOS PARA MI ENFERMEDAD

D CONSIENTO A QUE ME ADMINISTREN LA ANESTESIA PROPUESTA

HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO, PERO NO
E
ACERCA DE LOS RESULTADOS

F HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO

EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO QUE EXISTE GARANTÍA DE RESPETO A MI INTIMIDAD, A MIS CREENCIAS
G
RELIGIOSAS Y A LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN (INCLUSIVE EN EL CASO DE VIH/SIDA)

HE COMPRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL MOMENTO QUE YO LO
H
CONSIDERE NECESARIO.

DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACIÓN COMPLETA Y FIDEDIGNA SOBRE LOS ANTECEDENTES
I PERSONALES Y FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE MIS OMISIONES O DISTORSIONES
DELIBERADAS DE LOS HECHOS PUEDEN AFECTAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

5 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL

COMO RESPONSABLE LEGAL DEL PACIENTE, QUE HA SIDO CONSIDERADO POR AHORA IMPOSIBILITADO PARA DECIDIR EN FORMA AUTÓNOMA SU CONSENTIMIENTO,
AUTORIZO LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO SEGÚN LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN ESTE DOCUMENTO.
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008 CONSENTIMIENTO INFORMADO

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA

URGENTE RUTINA CONTROL

1 ESTUDIO SOLICITADO
HISTOPATOLOGIA CITOLOGÍA DESCRIPCIÓN

2 RESUMEN CLINICO

PRE= PRESUNTIVO DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN,

3 DIAGNÓSTICOS DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF 4 MUESTRA O PIEZA NUMERO Y ZONA

5 TRATAMIENTO QUE RECIBE

6 DATOS BÁSICOS PARA CITOLOGÍA VAGINAL

TERAPIA HORMONAL

MATERIAL ANTICONCEPCIÓN EDADES DE: PARIDAD FECHAS

GESTACIONES
MENOPAUSIA
ENDOCERVIX

RELACIONES
INYECTABLE

MENARQUIA
EXOCERVIX

COLUMNAR

CESÁREAS
SEXUALES
LIGADURA
CERVICAL

ABORTOS
INICIO DE
ESCAMO
VAGINAL

PARTOS
MUÑÓN

ORAL O
PARED

UNIÓN

OTRO

OTRO

ULTIMA ULTIMA
DIU

ULTIMO PARTO
MENSTRUACIÓN CITOLOGÍA

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.013A / 2008 HISTOPATOLOGÍA - SOLICITUD