Nro.

DE PÓLIZA
CUADRO RECIBO 8-21-2228142
RESPONSABILIDAD CIVIL Nro. DE RECIBO
GENERAL N 3310460
Nro. DE CERTIFICADO
0

ASEGURADO / CONTRATANTE
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL CÉDULA DE IDENTIDAD O RIF

DISTRIBUIDORA HORMIGA 15. V-15241675-6

DIRECCIÓN DE COBRO
CALLE BETANIA CASA NRO 10-67 SECTOR BARRNACAS PARTE ALTA TARIBA TACHIRA ZONA POSTAL 5017
ESTADO CIUDAD ZONA POSTAL TELÉFONO
TACHIRA TARIBA 5017 414-834953

INFORMACIÓN GENERAL
VIGENCIA DEL SEGURO VIGENCIA DEL RECIBO FRECUENCIA DE PAGO FECHA DE EMISIÓN
DESDE (A LAS 12:00 M) HASTA (A LAS 12:00 M) DESDE (A LAS 12:00 M) HASTA (A LAS 12:00 M)
02-10-2022 02-10-2023 02-10-2022 02-10-2023 ANUAL 03-10-2022
SUCURSAL DE EMISIÓN SUCURSAL DE COBRO ZONA DE COBRO
Caracas, Avenida Francisco de Miranda, C.C. El Parque, Sector Pueblo Nuevo, Av. Los Agustinos, Edif. Seguros Caracas TACHIRA
Torre Seguros Caracas, nivel C-4, Urb. Los Palos Grandes
INFORMACION PARTICULAR
ACTIVIDAD ESPECIFICA
Manejo de Sustancia Peligrosas en la actividad de transporte terrestre a nivel Nacional de: adhesivos (inflamables), Metilamina en solucion acuosa,
plastificantes, poliurectano, Pega Loka A3 y Loctite Super-Glue-3. Todo tipo de Productos Quimicos Nacionales e Importados.

MODALIDAD DE CONTRATACION LIMITE AÑO POLIZA CANTIDAD DE LOCALES 1

CANTIDAD DE VEHICULOS 5
LIMITE UNICO COMBINADO UNA VEZ EL LIMITE UNICO COMBINADO
COBERTURAS
DESCRIPCIÓN LIMITE DE RESPONSABILIDAD PRIMA
COBERTURA BASICA (PREDIOS Y OPERACIONES) 300,000,000 16,403,205.00
- RC POR INCENDIO Y EXPLOSION
- RC DE ELEVADORES, GRUAS Y MONTACARGAS
- RC POR CONTRATISTAS INDEPENDIENTES
- RC DE VIGILANTES
- RC POR REALIZACION DE EVENTOS CULTURALES, DEPORTIVOS Y SOCIALES
- RC POR EL SUMINISTRO DE ALIMENTOS Y BEBIDAS
- RC POR DAÑOS POR AGUA
- RC POR DESPRENDIMIENTOS DE AVISOS LUMINOSOS
- RC POR DANOS A VEHICULOS ESTACIONADOS
- GASTOS POR DEFENSA, LIQUIDACION Y PAGOS SUPLEMENTARIOS
- RC DE CARGA Y DESCARGA
ANEXO DE RESPONSABILIDAD CIVIL CONTRACTUAL 300,000,000 0.00
ANEXO DE RESPONSABILIDAD CIVIL CRUZADA 300,000,000 0.00
ANEXO DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHICULOS EN PREDIOS PRIVADOS 300,000,000 0.00
ANEXO RESPONSABILIDAD CIVIL POR CONTAMINACION DEL MEDIOAMBIENTE 300,000,000 0.00
ANEXO DE REQUISITOS PARA MANEJADOR DE SUSTANCIAS, MATERIALES Y DESECHOS 300,000,000 0.00
PELIGROSOS

TOTAL PRIMA BRUTA RECARGO DESCUENTOS

16,403,205.00
TOTAL PRIMA NETA ANUAL 16,403,205.00
CONDUCTO DE COBRO
PRIMA A COBRAR BS.S 16,403,205.00
SUCURSAL
BENEFICIARIO CÉDULA DE IDENTIDAD O RIF
-
ANEXOS/ CLÁUSULAS
21-02 , 21-03 , 21-11 , 21-12 , 21-20
PRODUCTOR DE SEGUROS CÓDIGO CONTROL A
GUZMAN ZULMA JOSEFINA DEL VALLE 11326 328064100

ESTE CUADRO ANULA Y SUSTITUYE AL EMITIDO EN RECIBO CANCELADO EN FECHA DE COBRO

FECHA 03-10-2022

*CR00803310460*
16583303022021 PTLC4778

EL ASEGURADO ____________________________________________________________________ SEGUROS CARACAS, C.A _________________________________________________________

Seguros Caracas C.A. RIF: J-00038923-3.Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular para la Economía y Finanzas bajo el Nro. 13. Avenida Francisco de Miranda, C.C. El Parque Torre
Seguros Caracas, nivel C-4, Los Palos Grandes. Caracas 1070 - Venezuela. Máster: 209.91.11 Fax: 209.95.56.

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 DEDUCIBLES
DEDUCIBLES PARA TODAS LAS COBERTURAS
10.00% SOBRE LA PÉRDIDA INDEMNIZABLE CON UN MÍNIMO DE Bs.S. 7,500,000.00

DESCRIPCION DE LOS PREDIOS ASEGURADOS

UBICACION INDOLE DE RIESGO

1 CALLE BETANIA CASA NRO 10-67 SECTOR BARRNACAS

PARTE ALTA TARIBA TACHIRA ZONA POSTAL 5017

2 PLACA DE VEHICULO:: A04CU8K

3 PLACA DE VEHICULO: A96BD6P

3 PLACA DE VEHICULO: A34AM1V

4 PLACA DE VEHICULO: A97AF5S

PLACA DE VEHICULO: 62EABK

TOTAL LOCALIDADES: 1
TOTAL DE VEHICULOS: 5

OBSERVACIONES
-EL CONDICIONADO DE PÓLIZA QUE APLICA PARA ESTE RAMO, ES EL APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS BAJO EL OFICIO NRO.
4051 DE FECHA 28 DE MAYO DE 2003, AL MENOS QUE TALES CONDICIONES HAYAN SIDO MODIFICADAS MEDIANTE ANEXO PREVIO ACUERDO ENTRE
LAS PARTES.

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 Nro. DE PÓLIZA

8-21-2228142
CUADRO RECIBO Nro. DE RECIBO
N 3310460
RESPONSABILIDAD CIVIL GENERAL
Nro. DE CERTIFICADO
0

ASEGURADO / CONTRATANTE
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL CÉDULA DE IDENTIDAD O RIF

DISTRIBUIDORA HORMIGA 15. V-15241675-6

INFORMACION COMPLEMENTARIA

EL ASEGURADO ____________________________________________________________________ SEGUROS CARACAS, C.A _________________________________________________________

Seguros Caracas C.A. RIF: J-00038923-3.Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular para la Economía y Finanzas bajo el Nro. 13. Avenida Francisco de Miranda, C.C. El Parque Torre Seguros
Caracas, nivel C-4, Los Palos Grandes. Caracas 1070 - Venezuela. Máster: 209.91.11 Fax: 209.95.56.

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 CUADRO - ANEXO Nro. DE POLIZA
8-21-2228142
RESPONSABILIDAD CIVIL GENERAL Nro. DE CERTIFICADO
0

ANEXOS PARA SER ADHERIDOS Y FORMAR PARTE INTEGRANTE DE LA POLIZA DE SEGUROS DE RESPONSABILIDAD CIVIL
GENERAL Nº 8-21-2228142 EMITIDA POR SEGUROS CARACAS, C.A, A FAVOR DE DISTRIBUIDORA HORMIGA 15.

ANEXO DE RESPONSABILIDAD CIVIL CRUZADA 21-02

Mediante el presente Anexo, sujeto al pago de la prima adicional y contra la entrega del Cuadro Recibo correspondiente, se ampara la
Responsabilidad Civil Legal Extracontractual que pueda ser imputada a El Asegurado, por daños materiales únicamente causados a cualquier
contratista independiente que opere dentro de sus predios, bien sea causado directamente por El Asegurado o por cualquier otro contratista
independiente, en la misma forma como si a cada uno de estos entes, se hubiera emitido una póliza por separado.

La responsabilidad total de La Empresa de Seguros con respecto a las partes aseguradas no excederá, en total, para un accidente o una serie
de accidentes provenientes de un solo y mismo evento, del límite de indemnización estipulado en el cuadro de la póliza.

Todos los demás términos de las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, quedan sin alteración.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante oficio Nº

004051 de fecha 28-05-2003
ANEXO DE RESPONSABILIDAD CIVIL CONTRACTUAL 21-03

Mediante el presente Anexo, sujeto al pago de la prima adicional y contra la entrega del Cuadro Recibo correspondiente, La Empresa de Seguros
ampara la Responsabilidad Civil Legal Extracontractual que pueda ser imputada a El Asegurado, por lesiones corporales y daños materiales
causados a terceros, como consecuencia de accidentes que sean originados en ocasión del cumplimiento de los contratos celebrados por el
Asegurado, siempre y cuando dicha responsabilidad hubiese recaído sobre El Asegurado de no existir dicho contrato, quedando expresamente
excluida la responsabilidad derivada por el incumplimiento del contrato.

Cuando se trate de contratos que celebre El Asegurado relacionados con excavaciones, demoliciones y construcciones, actividades mineras,
petroleras y petroquímicas, La Empresa de Seguros deberá otorgar cobertura expresa para ellos. A tal efecto, El Asegurado deberá suministrar a
La Empresa de Seguros copia de dichos contratos, previo el comienzo de su ejecución.

Todos los demás términos de las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, quedan sin alteración.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante oficio Nº

004051 de fecha 28-05-2003
ANEXO DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHICULOS EN PREDIOSPRIVADOS 21-11

Mediante el presente Anexo, sujeto al pago de la prima adicional y contra la entrega del Cuadro Recibo correspondiente, y contrariamente a lo
indicado en la Cláusula 6.- Exclusiones de la Póliza, inciso g) aparte I), se ampara la Responsabilidad Civil Legal Extracontractual que pueda
ser imputada a El Asegurado, por lesiones corporales y daños materiales causados a terceros, como consecuencia de accidentes que sean
originados por vehículos propios del Asegurado, dentro de sus predios o en cualquier otro predio de uso de uso privado.

Los daños causados en cualquier vía de uso público, están excluidos de esta cobertura.

Todos los demás términos de las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, quedan sin alteración.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante oficio Nº

004051 de fecha 28-05-2003
ANEXO DE RESPONSABILIDAD CIVIL POR CONTAMINACION AL MEDIOAMBIENTE 21-12

Mediante el presente Anexo, sujeto al pago de la prima adicional y contra la entrega del Cuadro Recibo correspondiente, y contrariamente a lo
indicado en la Cláusula N° 6.- Exclusiones de la Póliza, inciso g) aparte II de las Condiciones Particulares de la Póliza, La Empresa de Seguros
ampara la Responsabilidad Civil Legal Extracontractual, en que pudiera incurrir El Asegurado por lesiones corporales y daños materiales
causados a terceros ocasionados durante la vigencia de la póliza, por variaciones perjudiciales del agua, suelo, sub-suelo o bien por ruido,
siempre y cuando estos daños sean la consecuencia de un acontecimiento que desviándose de la marcha normal de la actividad asegurada,
ocurra dentro de los predios de El Asegurado, en forma repentina, accidental e imprevista. Sin embargo La Empresa de Seguros no indemnizará
a El Asegurado con respecto a reclamaciones por daños derivados de la influencia paulatina de materias y sustancias contaminantes.

Asimismo, La Empresa de Seguros responderá por los gastos incurridos por El Asegurado con el fin de prevenir, neutralizar o aminorar daños a
terceros a consecuencia de un acontecimiento cubierto por esta Cláusula, sin que tales gastos incrementen el límite de responsabilidad de La

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 CUADRO - ANEXO Nro. DE POLIZA
8-21-2228142
RESPONSABILIDAD CIVIL GENERAL Nro. DE CERTIFICADO
0

Empresa de Seguros.

Exclusiones de esta cobertura:

1. Daños por inobservancia de instrucciones o recomendaciones para la inspección, control o mantenimiento, dadas por los fabricantes de
artefactos o instalaciones, relacionadas con la prevención o el control de la contaminación del medio ambiente.
2. Daños por la omisión deliberada de las reparaciones necesarias e inmediata de los artefactos o instalaciones arriba mencionados
3. Daños ocasionados por aguas negras, basura o sustancias residuales.
4. Daños genéticos a personas o animales.
5. Daños derivados de la inobservancia de leyes, normas, resoluciones y decretos de las autoridades u organismos públicos, que se refieren a la
protección del medio ambiente y a la prevención de la contaminación ambiental.
6. Daños derivados de la explotación y producción de petróleo tanto en el mar como en tierra firme.

Todos los demás términos de las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, quedan sin alteración.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante oficio Nº 004051 de fecha 28-05-2003

ANEXO DE REQUISITOS PARA MANEJADORES DE SUSTANCIAS,MATERIALES Y DESECHOS PELIGROSOS. 21-20

En adición a la establecido en el Anexo de Responsabilidad Civil por Contaminación al Medio Ambiente, autorizado por la Superintendencia de
Seguros mediante Oficio Nro. 4051 de fecha 28-05-2003, se conviene que la Empresa de Seguros extiende dicha cobertura hasta los límites
establecidos en el cuadro póliza por los posibles daños causados por el Asegurado a terceras personas o a sus bienes, así como los costos de
recuperación o saneamiento ambiental, derivados del ejercicio de la actividad de manejo de sustancias, materiales y desechos peligrosos, de
acuerdo a lo establecido en los Requisitos para el Registro y Autorización de Manejadores de Sustancias, Materiales y Desechos Peligrosos
publicados en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nro. 40.483 de fecha 26 de Agosto del 2014.

Para los efectos de este anexo, se entiende por:

Manejo: Conjunto de operaciones dirigidas a darle a las sustancias, materiales y desechos peligrosos el destino más adecuado, de acuerdo con
sus características, con la finalidad de prevenir daños a la salud y al ambiente. comprende la generación, minimización, identificación,
caracterización, segregación, recolección, almacenamiento, transporte, tratamiento, disposición final o cualquier otro uso que los involucre.

Desecho peligroso: Material simple o compuesto, en estado sólido, líquido o gaseoso que presenta propiedades peligrosas o que está
constituido por sustancias peligrosas, que conserva o no sus propiedades físicas, químicas o biológicas y para el cual no se encuentra ningún
uso, por lo que debe implementarse un método de disposición final. El término incluye los recipientes que los contienen o los hubieren contenido.

Sustancia peligrosa: Sustancia líquida, sólida o gaseosa que presente características explosivas, inflamables, reactivas, corrosivas,
combustibles, radiactivas, biológicas perjudiciales en cantidades o concentraciones tales que representa un riesgo para la salud y el ambiente.

Material peligroso: Sustancia o mezcla de sustancias que por sus características físicas, químicas o biológicas es capaz de producir daños a la
salud, a la propiedad o al ambiente. incluye los materiales peligrosos recuperables. para los fines de la ley sobre sustancias, materiales y
desechos peligrosos, los materiales peligrosos estarán clasificados de acuerdo con lo especificado en la reglamentación técnica vigente y en los
convenios o tratados internacionales ratificados válidamente por la República.

Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes y sin alteración alguna.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante oficio Nº 002771 de fecha 03-05-2005

Por el Asegurado Por SEGUROS CARACAS, C.A

SEGUROS CARACAS, C.A, Inscrita ante la Superintendencia de Seguros bajo el nº 13.

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 Reconversión Monetaria 2018

En SEGUROS CARACAS, C.A estamos preparados para el proceso de reconversión monetaria y

así cumplir oportunamente con el Decreto de Reconversión N° 41.446, emanado por la
Presidencia de la República, el 25 de Julio de 2018.

Para dar cumplimiento a las disposiciones transitorias del decreto de reconversión

monetaria, a partir del 01 de Agosto nuestras cotizaciones estarán disponibles en bolívares
actuales (Bs.) y bolívares soberanos (Bs.S).

Hemos emprendido internamente la capacitación del equipo que labora para usted a través
de una campaña de comunicación con información clave, que todos necesitamos manejar
para estar en conformidad con las normas aplicables con la reconversión monetaria.

A continuación aspectos de interés relacionados con su póliza:

Las pólizas emitidas en bolívares actuales (Bs.) hasta el 19 de Agosto de 2018, que
mantengan sus efectos legales con posterioridad a dicha fecha, se entenderán
automáticamente reexpresados todos sus valores a partir de 20 de Agosto de 2018, por lo
que no será necesario el otorgamiento o reimpresión de su póliza, ni realizar trámite alguno a
tales efectos.

En este mismo sentido según lo indicado en la gaceta oficial todos los importes monetarios
indicados en el contrato de seguros que han sido expresados en bolívares actuales, a partir
del 20 de Agosto de 2018, se entenderán reexpresados a la nueva unidad del sistema
monetario de la República Bolivariana de Venezuela.

Para mayor información sobre el proceso de Reconversión Monetaria, le invitamos a visitar la

página web del Banco Central de Venezuela (BCV) https://www.bcv.org.ve/

En SEGUROS CARACAS, C.A estamos comprometidos con una calidad de servicio superior.

Atentamente

Gustavo Luengo

Seguros Caracas C.A. RIF: J-00038923-3.Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular para la Economía y Finanzas bajo el Nro. 13. Avenida Francisco de Miranda,
C.C. El Parque Torre Seguros Caracas, nivel C-4, Los Palos Grandes. Caracas 1070 - Venezuela. Máster: 209.91.11 Fax: 209.95.56.

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