Re\'. M~d. Hosp. NaL; Niros Oro Carlos sáen7. Heuera 11(1): 33-40.

1976

Punción pleural o pulmonar en neumopatías graves

Dra. Reina Gonzáll'z "'. Dr. Evenor Durán"', Dr. Os(."ar Castro"',
Dr. L::dgar Mobs" y Dr. Julio Jirón '"

INTRODUCCION

En el nmo las neumonías pueden ser condicionadas por una variedad de

agentes patógenos, tales como bacterias, virus, hongos, parásitos, micobacterias,
etc. Con frecuencia, resulta dificil precisar el agente causal y no siempre es
posible, por las características clínicas y el estudio radiológico, llegar a un diagnós-
tico etiológico cierto.
Clásicamente, el neumococo produce una consolidación lobar; el estafifo·
coco ocasiona lesiones de evolución rápida, con formación de empiema y neuma-
toceles en un porcentaje elevado de casos; Klebsiella condiciona una sobredisten-
sión de la fisura interlobar, etc. Sin embargo, y muy particularmente en el
lactante, no es frecuente observar esta asociación.
En el lactante y en el pre escolar es sumamente difícil obtener los cultivos
de esputo. Además, el aislamiento de un microorganismo en ellos, no siempre
guarda relación definitiva con el verdadero agente etiológico. Otros procedimien-
tos empleados, como cultivos del tracto respiratorio superior, tampoco guardan
relación con el agente aislado a nivel del parénquima pulmonar (4,5).
El hemocultivo no es de gran ayuda diagnóstica, ya que se encuentra bacte-
remia en sólo aproximadamente un 30% de las neumonías neumocóccicas y en el
10% o menos de las condiciones que se deben a estreptococos y estafilococo 01.
Podría tener mayor utilidad en las neumopatías por /l. ifljluem,ac en las que se
reporta cultivo positivo en un 44% (14).
Por estas razones, la punción pulmonar ha venido adquiriendo importancia
como procedimiento diagnóstico, principalmente en el estudio del paciente con
neumopatía grave, en portadores de enfermedades malignas u otras deficiencias
inmunológicas con neumopatias complicantes y en general, en aquellos pacientes
en los que la evolución de su proceso pulmonar es desfavorable (3),
En el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera se realizó un
estudio preliminar de 100 punciones pleuropulmonares (2) cuya continuación ha
dado origen a esta comunicación. El propósito del presente trabajo es detallar el
método empleado, resumir los resultados de 134 punciones y determinar mejor la
utilidad de la punción pulmonar comométododiagnóstico en el niño afectado por
neumopatía grave.

• Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera.

San José, Costa Rica.
33
34 REVISTAMEDlCA DEL HOSPIT ALN ACIONAL DENIÑOSDR. CARLOS SAENZ HERRERA

MATERIAL Y METODOS

Se realizaron 134 punciones: 74 pulmonares, !3:" 58 niños con cuadro de

neumonía V en 16 con bronconeumonía; además se incluyó una evaluación de
60 punciones pleurales. Este trabajo se realizó en el período comprendido entre
enero de 1973 V diciembre de 1974.
El sitio anatómico de la punción se determinó mediante signos clínicos y
evaluación radiológica; se escogió el área de may,or consolidación. No se realizó
estudio fluoroscópico. Se efectuaron radiografías de tórax en proyección póstero·
anterior y lateral, previas al procedimiento y también posteriormente, en el menor
tiempo posible. Se usó técnica aséptica, limpiando el área de la punción con solu·
ción yodada. Se utilizó anestesia local únicamente en los niños mayores. En la
punción pulmonar se usó la técnica descrita porBullowa y modificada por Klein
(10). Se empleó aguja No. 20 de 11/2 pulgadas de longitud y bisel corto. con una
jeringa de 20 mI., usualmente sin diluyente (cuando se empleó consistió en hume-
decer la jeringa con solución fisiológica o agua destilada). En aquellos casos en
que al introducir la aguja se apreció presión negativa, se obtuvo líquido pleural; de
inmediato se tomó dicha muestra para estudio bacteriológico. Sí por el contrario,
se corroboró la ausencia de líquido pleural, se realizó propiamente una punción
pulmonar en el lapso de pocos segundas y Se mantuvo la presión negativa en todo
momento.
Una vez realizado el procedimiento, la muestra se llevó personalmente al
Laboratorio para el estudio bacteriológico correspondiente, incluyendo estudios
por bacilo tuberculoso y hongos. En algunas casos y en forma simultánea, se
hizo el hemocultivo.

RESULTADOS

El resultado de la punción pulmonar realizada en 74 de los 134 pacientes

estudiados, fue bacteriológicamente positivo en un 3D %. Entre Jos 60 casos en
que se hizo punción pleural, se obtuvo un 43% de positividad (Cuadro 1).

Cuadro 1
Punción pi eural o pulmonar en neumopatfas graves
1973 - 1975
Punciones Punciones
Crecimiento bacteriano pleura les
pulmonares
No. % No. %
Cultivo negativo 52 70 34 57
Cultivo positivo 20 27 16 27
Frotis positivo con cultivo
negativo 2 3 la 16
TOTAL 74 100 60 100

Nº de punciones practicadas: 134 Nº de f,otis positivos; 12

Nº de cultivos positivos: 36 N2 de cultivos negativos: 86
 GONZALEZ, REINA el al.: PUNCION PULMONAR 35

En el Cuadro 2 se analiza la etiología según el tipo de patología pulmonar.

Puede que el mayor porcentaje de positividad corresponda a los casos de derrame
pleuraJ r siguiéndole Jos de neumonia y finalmente Jos de proceso bronconeumó-
nico. En el derrame pleural, el agente etiológico más frecuentemente aislado fue
el neumococo (19/34), el estafilococo dorado con 4 casos, ocupó el segundo lugar.
En los procesos neumónicos de nuevo predominó el neumococo (9/58) y final-
mente, en los pacientes con bronconeumonía, también le correspondió al neumo-
coco el primer lugar (7/16}.

Cuadro 2
Punción pleural o pulmonar en neumopatías graves
1973 -1975
Etiología según tipo de patología

Derrame Neumonía Bronco- Total

pleura 1 neumonía
D. pneumonia 1 19 9 3 31
S. aureus
coag. + 4 1 2 7
S. a1bus
coag. - 1 1
Streptococcus
alfa hemolítico 1 1
Mycobacterium
tubercu los is 2 1 1 4
Haemophy1us
influenzae 1 1 2
Gandida a1bicans 1 1
Gocos gram + 1 1

Tota 1 26/34 14/58 7/16 48

En el Cuadro 3 se analiza la distribución por edad según la etiología y se

observa que tanto en el grupo de 0-6 meses como en los otros grupos hay predo-
minio de neumococos. En el grupo de menores de 6 meses, luego del neumococo,
las bacterias más frecuentes fueron los estafilococos (3/12) y Mycobacterium
tuberculosis (2/12). La incidencia de otras bacterias en los restantes grupos se
consideró muy pequeña para hacer un análisis.
En el Cuadro 4 se anota la incidencia de complicaciones. Hubo 5 casos de
neumotórax,2 en niños con bronconeumonías que ameritaron la colocación de un
sello de agua y 3 reves que evolucionaron en forma satisfactoria con tratarn;ento
conservador (2 pacientes con neumonía y 1 con neumonía con derrame),
36 REVISTA MEDICA DEL HOSPIT ALN AC)ONAL DENrÑOSDR. CARLOS SAENZ HERRERA

Cuadro 3
Punción pleural o pulmonar en neumopatías graves
1973 - 1975
Distribución por edades según la etiología

Neumococo
0·6 mues
N'

• ." .
>6m-

1
., 0110

"
00
.•
>1_2 allos

"
.0
) 2-12 años
N'
10
"
66
total
N'
'O
"O,
S. aureus
coag. +
, 2' , lO - - , 20 1 15

Mycobacterlum
tuberculosis 2 '6~ 1 lO 1 10 - - • •
Haemophylus
influenzae
- - , \0 - - \ 1 2
•
StreplocoCCus
alfa hemolítico
- - - - , 10 - - , 2
s. albus
coag. - 1 O.' . - - - - - 1 2

Candlda albicans - - - - - - , 1 1 2

Bacilos gram· - - , 10 - - - - 1 2

+ 1 ... - - - -
,.
- - 1 2
Cocos

TOTAL
g~am

12 '00 . 100 'O 100 '00 •• 100

COMENTARIOS

Del análisis de las 134 punciones pleuropulmonares podemos derivar una

serie de consideraciones que vale la pena señalar. Como ya ha sido reportado
anteriormente el aislamiento de bacterias en el líquido del derrame pleural es
mayor que en los casos de punción pulmonar, además es mayor la recuperación de
bacterias en los casos de neumonía. Se reafirmó la impresión de que en la
mayoría de las broconeumonías la etiología posiblemente sea viral.
Ha llamado poderosamente la atención, el franco predominio de neumo-
cocos, tanto en los casos de derrame pleural como en neumonías y bronconeumo-
nías V en las diferentes edades, lo cual contrasta con los estudios realizados en
Chile por Mímíca et al (11). Además, la mayor frecuencia de neumococos en los
primeros 6 meses, difiere de lo observado en nuestros casos (2), en los que se
había encontrado un franco predominio de estafilococos. Será interesante, cuan-
do tengamos un mayor número de casos, determinar cuál germen tiende realmente
a predominar en este importante grupo de edad pediátrica.
La positividad de la punción pulmonar si bien es significativamente menor
que la que reportan Mímíca et al (11). es similar a la reportada por otros autores
(6,10,12,13). Creemos que hay varios factores que podrían condicionar el alto
porcentaje de negatividad: a) muchos niños que ingresan a nuestro centro hospita-
lario han recibido previamente antimicrobianos; no siempre es posibte anotar este
dato en la historia clínica; b) de los antimicrobianos que más se prescriben en
nuestro medio extra hospitalario, la penicilina es el más frecuente y si tomamos en
cuenta la alta incidencia de neumopatías por neumococos y la sensibíiidad del
germen al antibió.tico, es posible que algunos de los negativos correspondan a
 CUADRO 4

PUNCION PLEURAL O PULMONAR EN NEUMOPATlAS GRAVES

1973_1975
COMPLICACIONES "o
---,--- ",."
EDAD ESTADO TIPO DE ENFERMEDAD TIPO DE ~
~
NUTRICIONAL COMPL/CACION TRATAMIENTO EVOLUC'ON CONCOMITANTE ALTERACION !'
RADIOLOGICA ~

I mes Eutrófico Neumotorax Sello Buena Ninguno Bronconeumonía

,.~
~
Importonte con neumatoce/e ~

2años 1m. Desnutrición Neumotórax Sello R.gular Sarampión Broncan.umonla '"cz:

3 er grado importante ()

, año 8m. 5
Eutrófico Neumotórax - Buena Ninguna Neumonía con z

70ños 11m. Eutrófico Neumotórax - Buena Ninguna

derrame ,..'"
c:
Neumonía con ~

5
leve derrame ,.
z
2meses Desnutrición Neumot&rax - Fallecido Ninguna Neumonía '"
"'-grado

laño 5m. Desnutr ición Neumotórax - Buena Tetralogfa d. Neumonla

3 er grodo Fa 110 t

w
~
38 REVIST AMEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DENIÑOSDR. CARLOS SAENZ HERRERA

neumopatías nelimocócclcas parcialmente tratadas; c) no siempre el procedi-

miento fue realizado por el mi~mo grupo médico ni del Laboratorio y esto podría
acarrear algl,lnos errores; d) finalmente, creemos importante señalar que la mayo·
ría de las neumopatías agudas en la edad pediátrica son de etiología viral y qUE
esto no lo hemos estudiado.
Vale la pena señalar además en este reporte, aunque el número de casos et
muy pequeño, el valor de la punción pulmonar en el aislamiento de Mycobacte·
rium tuberculosis en pacientes en que no fue posible hallarla mediante otros pro·
cedimientos. Esto ha sido previamente documentado por Schuster et al.(15). En
cuanto a las complicaciones, el número se redujo significativamente con respecto
al estudio preliminar, ya que en éste es 4,4"10(6 neumotórax en 134 punciones),
Como problemas concomitantes señalamos en estos niños la desnutrición
de 3er. grado en 2 casos; sarampión en 1 caso y Tetralogía de Fallot en otro.
Un niño falleció sin que aparentemente el procedimiento tuviera relación con la
muerte.

CONCLUSIONES

La punción pulmonar constituye un magnífico procedimiento para el diag-

nóstico etiológico de las numopatías en el niño y contrariamente a la poca confia-
bilidad que tienen las bacterias aisladas del tracto respiratorio superior, cerno
agentes etiológicos de neumonías o bronconeumonías, toda bacteria aislada en
una punción pulmonar mediante técnica aséptica, se toma como agente causal. Si
bien el método es inocuo, no lo aconsejamos de rutina y al igual que otros autores,
sugerimos se realice en los siguientes pacientes: 1) el niño críticamente enfermo
en que el diagnóstico etiológico específico sea necesario para establecer la terapia;
2) cuando hay,deterioro o evolución clínica insatisfactoria en el niño con neumo-
patía a germen no identificado; 3) en el portador de enfermedad maligna o bajo
tratamiento con inmunosupresores, que desarrolla una complicación pleura-
pulmonar (7,8,9); 4) en pacientes en los cuales se sospecha superinfección de su
neumopatía; 5) en pacientes en quienes se sospecha tuberculosis y cuyo diagnós-
tico no se ha podido confirmar por otros medios.
Sugerimos no realizar punción pulmonar en aquellos pacientes en los cuales
radiológicamente exista sobredistensión pulmonar o atrapa miento aéreo, neuma-
toceles o historia de discrasia sanguínea.
Con el objeto de obtener óptimos resultados bacteriológicos de las puncio-
nes pulmonares, es necesario que el procedimiento lo realicen en un hospital
únicamente uno o dos médicos experimentados y que haya coordinación en el
manejo adecuado de la muestra en el Laboratorio, puesto que ésta debe ser
analizada de inmediato.

RESUMEN

El análisis de 134 punciones pleurales y pulmonares puso en evidencia un

30% de cultivos positivos en la punción pulmonar y 43% en la pleural. El germen
que predominó fue el neumococo, tanta en los casos con derrame como de
neumonías y bronconeumonías, independientemente de la edad del niño.
Se señala la importancia del procedimiento en el aislamiento de micobac-
terias, cuando otros métodos diagnósticos han fallado. Se hace énfasis en la
inocuidad del procedimiento de la punción pulmonar y la baja incidencia de com-
plicaciones en nuestra serie: 6 neumotórax, de los cuales únicamente 2 amerita-
ron un sello de agua.
 GONZALEZ, REtNA et Bl.: PUNCION PULMONAR 39

SUMMARY

The analysis of 134 pleural and tung punctures showed 30 % of positive

cultures in the lung and 43 % ir: the pleural.
The most freeuent bacteria was pneumococci, without relation to age.
We point out the importanclJ and the very few complícations in the pune-
ture procedure.

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