Traumatismos Maxilofaciales y Reconstruccion Facial Estetica

Es una publicación
Versión en español de la 1.ª edición de la obra original en inglés

Maxillofacial Trauma and Esthetic Facial Reconstruction
Copyright © MMIII Elsevier Limited, an Elsevier Imprint
Revisión:
Dr. Javier Fernández Alba
Especialista en Cirugía Maxilofacial
Facultativo Especialista de Área
Hospital Juan Canalejo. La Coruña
© 2005 Edición en español

Elsevier España, S.A.
Génova, 17 - 3.º
28004 Madrid. España.
An Elsevier Imprint
Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C. P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo
(autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…).
El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y
contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo,
encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual.
Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el
consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la
reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de
recuperación de almacenaje de información.
Traducción y producción editorial: Diorki Servicios Integrales de Edición.

ISBN edición original: 0-443-07124-1
ISBN edición española: 84-8174-836-6
Depósito legal: B-3.310-2005
Impreso en España por Grafos, S.A. Arte sobre papel
ERRNVPHGLFRVRUJ ADVERTENCIA
La odontología es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de

seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación
básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En conse-
cuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabri-
cantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la
administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la do-
sis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del cono-
cimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna
por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del conte-
nido de esta obra.
EL EDITOR
Colaboradores
Lisa Alexander, DClin Psy, BSc(Hons), Dip Hyp Malcolm Cameron, FDS, FRCS Barry L. Eppley, MD, DMD
Clinical Psychologist Specialist Registrar Associate Professor of Plastic Surgery
Department of Psychology Queen Victoria Hospital Division of Plastic Surgery
The Queen Victoria Hospital East Grinstead, UK Indiana University School of Medicine
East Grinstead, UK Indianapolis, IN, USA
Alex Clarke DPsych, MSc, BSc(Hons), AFBPsS
Peter Ayliffe, FRCS(Eng), FRCS, OMFS(Eng), Consultant Clinical Psychologist Barry T. Evans, FRCS (Eng & Edin),
MBBS(Lond), FDSRCS(Eng), BDS(Lond) Department of Plastic and Reconstructive Surgery FDSRS (Eng), FFDRCS (Ire)
Consultant Maxillofacial Surgeon Royal Free Hospital Consultant Oral & Maxillofacial Surgeon
Department of Maxillofacial Surgery London, UK Oral and Maxillofacial Surgery
Great Ormond Street Hospital for Children (formerly Adult Specialist, Changing Faces, Southampton General Hospital
University College NHS Trust London, UK) Southampton, UK
London, UK
John J. Coleman, MD Miriam A. Farley, LLB(Hons)
Nicholas J. Baker, FDSRCS, FRCS, FRCS(Maxfac) James E Bennett Professor of Surgery, Assistant Solicitor
Consultant Oral and Maxillofacial Surgeon Chief of Plastic Surgery Kennedys
Maxillofacial Unit Division of Plastic Surgery London, UK
Southampton General Hospital Indiana University School of Medicine
Southampton, UK Indianapolis, IN, USA Nils-Claudius Gellrich, MD, DMD
Associate Professor
Amardip Bhuller, MD, FRCSI Bernard J. Costello, DMD, MD Department of Oral and Maxillofacial Surgery
Chief Resident Assistant Professor of Oral and Maxillofacial Albert-Ludwigs-University and Hospital
Division of General Surgery Surgery, Pediatric Dentistry and Freiburg, Germany
Indiana University School of Medicine Pediatric Surgery
Indianapolis, IN, USA Cleft and Craniofacial Center Mark M. Hamilton, MD
University of Pittsburgh Medical Center Clinical Assistant Professor
Stephen E. Bond, MBBS, FDSRCS, FRCS and Children’s Hospital of Pittsburgh Department of Otolaryngology Head
Specialist Registrar Pittsburgh, PA, USA and Neck Surgery
John Radcliffe Hospital Indiana University School of Medicine
Oxford, UK John Crossman, FRCS Indianapolis, IN, USA
Specialist Registrar in Neurosurgery
Rudolf RM Bos DMD, PhD Department of Neurosurgery Stefan Hassfeld, MD, DMD, PhD
Professor in Oral and Maxillofacial Surgery Newcastle General Hospital Senior Lecturer
Department of Oral and Maxillofacial Surgery Newcastle upon Tyne, UK Maxillofacial and Craniofacial Surgery
University Hospital Groningen Heidelberg University Hospital
Groningen, The Netherlands M. Devlin, MBBS, BDS, FRCS, FDSRCS Heidelberg, Germany
Specialist Registrar in Maxillofacial Surgery
Nicholas B. Bowley, MBBS, DMRD, FRCR Department of Maxillofacial and Oral Surgery Jarg-Erich Hausamen, MD, DDS, PhD
Head of Department and Consultant Radiologist Southern General Hospital Professor and Chairman
X-Ray Department Glasgow, UK Klinik und Poliklinik fur Mund-, Kiefer - und
The Queen Victoria Hospital Gesichtschirurgie
East Grinstead, UK Gordon N. Dutton, MD, FRCOphth Medizinische Hochschule Hannover
Consultant Ophthalmologist Hannover, Germany
Henk J. Busscher, PhD, MSc Tennent Institute of Ophthalmology
Professor and Chairman of the Department of Gartnavel General Hospital C. Michael Hill, MSc, FDSRCSEd, BDS, MDSc
Biomedical Engineering Glasgow, UK Consultant Oral and Maxillofacial Surgeon
Faculty of Medical Sciences Department of Oral and Maxillofacial Surgery
University of Groningen University of Wales College of Medicine
Groningen, The Netherlands Cardiff, UK
ERRNVPHGLFRVRUJ
viii Colaboradores
Alistair Jenkins, MD, FRCS(Ed) Shawn McPartland, MD, JD Henning Schliephake, MD, DDS, PhD
Consultant in Neurosurgery Yosha, Krahulik and Levy Oral Maxillofacial Surgeon, Facial Plastic Surgeon
Department of Neurosurgery Indianapolis, IN, USA Department of Oral and Maxillofacial Surgery
Newcastle General Hospital George-Augusta-University
Newcastle upon Tyne, UK Khursheed F. Moos, OBE, MBBS, BDS, FRCS, Göttingen, Germany
FDSRCS
David Carl Jones, FRCS, FDSRCS Cranio-Maxillofacial Surgeon Rainer Schmelzeisen, MD, DDS
Consultant Maxillofacial Surgeon Oral Surgery Professor and Chairman
Regional Maxillofacial Unit Glasgow Dental Hospital Department of Oral and Maxillofacial Surgery
University Hospital Aintree Glasgow, UK Albert-Ludwigs-University and Hospital
Liverpool, UK Freiburg, Germany
Joachim Mühling, MD, DMD, PhD
David A. Koppel, MBBS, BDS, FRCS, FDSRCS Head, Maxillofacial and Craniofacial Surgery Ralf Schön, DDS, MD
Cranio-Maxillofacial Surgeon Heidelberg University Clinic Assistant Professor
Department of Maxillofacial and Oral Surgery Heidelberg, Germany Consultant Maxillofacial Surgeon
Southern General Hospital Department of Oral and Maxillofacial Surgery
Glasgow, UK G. Neil Dwyer, MS (Lon), FRCS (Eng), FRCS (Edin) Albert-Ludwigs-University and Hospital
Department of Neurosurgery Freiburg, Germany
Alexander C. Kübler, MD, DMD, PhD Wessex Neurological Centre
Professor and Consultant Southampton University Hospitals Trust Alexander Schramm, DDS, MD
Department of Craniomaxillofacial Plastic Surgery Southampton, UK Assistant Professor
University of Cologne Consultant Maxillofacial Surgeon
Cologne, Germany Justin Nissen, FRCS Department of Oral and Maxillofacial Surgery
Consultant in Neurosurgery Albert-Ludwigs-University and Hospital
Dorothy A. Lang, FRCS Department of Neurosurgery Freiburg, Germany
Consultant Neurosurgeon Newcastle General Hospital
Wessex Neurological Centre Newcastle upon Tyne, UK Kenneth J. Sneddon, BDS, MBBS, FDSRCS, FRCS
Southampton University Hospitals Trust Consultant Oral & Maxillofacial Surgeon
Southampton, UK Chi Wang Peter Pang, MBChB(CUHK), FRCS Department of Oral & Maxillofacial Surgery
Edin, FCSHK, FHKAM(Surgery) The Queen Victoria Hospital
Richard A. Loukota, BDS, MBBS, FDSRCS, FRCS Medical and Health Officer East Grinstead, UK
Consultant Oral and Maxillofacial Surgeon Specialist in Plastic Surgery
Department of Oral and Maxillofacial Surgery Department of Surgery Rajiv Sood, MD, FACS
Leeds Dental Institute The Prince of Wales Hospital Associate Professor of Plastic Surgery
Leeds, UK Shatin Indiana University School of Medicine
New Territories Indianapolis, IN, USA
David W. Macpherson, MBBS, FDSRCS, FRCS Hong Kong SAR
Consultant Maxillofacial Surgeon Leo F. A. Stassen, FRCS (Ed), FDSRCS, MA
The Maxillofacial Unit Parkash Ramchandani, MB, BCh, FDSRCS, FRCS Consultant Maxillofacial Surgeon
St Richard’s Hospital, Chichester and Specialist Registrar in Oral and Maxillofacial Surgery Sunderland Royal Hospital
Worthing Hospitals Maxillofacial Department Sunderland, UK
Chichester, UK Poole General Hospital
Dorset, UK David W. Thomas, FDS, MScD, PhD
Patrick J. McCann, MB, BCh, BAO, BDS, Professor of Oral Surgery
FDSRCSEng, FRCSI David Richardson, FRCS, FDSRCS Department of Oral and Maxillofacial Surgery
Specialist Registrar Oral & Maxillofacial Surgery, Consultant Maxillofacial Surgeon University of Wales
Department of Oral & Maxillofacial Surgery Regional Maxillofacial Unit Cardiff, UK
Leeds Dental Institute University Hospital Aintree
Leeds, UK Liverpool, UK Edward Wai Hei To, FRCS(Eng) FFDRCS(Ire)
Consultant Oral and Maxillofacial Surgeon
Jeremy D. McMahon, MBChB, FRACDS, FRCS Ramon L. Ruiz, DMD, MD Oral and Maxillofacial Surgery Center
Maxillofacial Head and Neck Surgeon Assistant Professor, Oral/Maxillofacial Surgery St Teresa’s Hospital
Royal Hallamshire Hospital and Pediatrics Kowloon , Hong Kong
Sheffield Teaching Hospitals NHS Trust Associate Director, Pediatric Oral/Maxillofacial and Honorary Clincial Associate Professor
Sheffield UK Surgery Department of Surgery
University of North Carolina at Chapel Hill The University of Hong Kong
Chapel Hill, NC, USA Hong Kong, SAR
ERRNVPHGLFRVRUJ
Colaboradores ix
Man Kwong Tung, MBBS(HKU), FRCS(Glasg), Peter Ward Booth, FDS, FRCS Alan W. Wilson, MB, BCh, FDSRCS, FRCS
FRCS(Edin), FCSHK, FHKAM(Surgery) Consultant Maxillofacial Surgeon Consultant Maxillofacial Surgeon
Consultant Plastic Surgeon Department of Maxillofacial Surgery St Richard’s Hospital
Specialist in Plastic Surgery The Queen Victoria Hospital Chichester and Worthing Hospitals
Department of Surgery East Grinstead, UK Chichester, UK
Princess Margaret Hospital
Kowloon, Hong Kong SAR Richard R. Welbury, MBBS, BDS(Hons), PhD, Joachim E. Zöller, MD, DMD, PhD
FDSRCS(Eng), FDSRCPS(Glasg) Professor and Head of Department
Anthony G. Tyers, FRCS(Eng), FRCSEd, FRCOphth Professor of Paediatric Dentistry of Craniomaxillofacial Plastic Surgery
Consultant Ophthalmologist and Ophthalmic Department of Child Dental Health University of Cologne
Oculoplastic Surgeon Glasgow Dental School and Hospital Cologne
Department of Ophthalmology Glasgow, UK Germany
Salisbury District Hospital
Salisbury, UK
ERRNVPHGLFRVRUJ
Prefacio
Los traumatismos de los tejidos óseos y de los tejidos blandos dios no comparativos que pueblan la bibliografía, en los que se
de la cara son una de las tres áreas fundamentales de la cirugía alaban dispositivos que parecen aportar pocas ventajas tera-
maxilofacial. Los traumatismos faciales, igual que los cánceres péuticas, como si se tratara de una publicidad de los fabrican-
de cara y boca y las deformidades faciales, constituyen un es- tes.
cenario de enfermedad y tratamiento en constante cambio. En estos últimos años se han producido muchas novedades,
Por ejemplo, aunque cada vez se producen más patrones de sobre todo en el ámbito de la osteosíntesis con placas peque-
«enfermedad» (en este caso traumatismos) por la violencia in- ñas, popularizadas por Maxime Champy. Su sistema, que se ha
terpersonal, se observa una tendencia a la disminución de sometido a una evalución crítica, ha creado un nuevo concep-
otras causas, como los accidentes de tráfico. Como médicos, to sobre el tratamiento estético de los traumatismos, que ha
no podemos hacer gran cosa para modificar estos factores, sal- dejado de ser una mera reunión de los huesos para convertirse
vo confirmar este tipo de cambios. en una reducción abierta con reparación funcional. Este avan-
Por el contrario, los cambios en el tratamiento sí están en ce recuerda en muchos aspectos al trabajo de James Brown y
nuestras manos. Nuestra tarea más importante como cirujanos sus colaboradores, de Liverpool, que han aplicado la «rehabili-
maxilofaciales es conocer de forma crítica las innovaciones y tación» tras la resección oncológica.
ampliar las bases de evidencia de todos los tratamientos que Este libro aúna a expertos de todo el mundo para demos-
aplicamos. Como siempre, existe una línea sutil que separa la trar cómo se pueden tratar los traumatismos faciales e inten-
espera de evidencias «concluyentes» sobre un tratamiento y el ta subrayar la importancia que tiene no limitarse a recuperar
hecho de privar a nuestros enfermos de tratamientos novedo- la función normal, sino también tratar de reconstruir la estéti-
sos y posiblemente mejores. También hay que trazar el límite ca facial.
claro entre las innovaciones y apoyos aportados por la indus- Los directores quieren agradecer a todos los autores su
tria farmacéutica y la aceptación ciega de una mera mercado- enorme entusiasmo y apoyo y también expresar nuestra deu-
tecnia sutil y seductora. Uno no puede evitar impresionarse da con el gran equipo de Elsevier por su ayuda.
ante los trabajos comparativos realizados por Ed Ellis en Da-
llas, pero no se debe dejar confundir por los numerosos estu- Peter Ward Booth
ERRNVPHGLFRVRUJ
índice de contenidos
Colaboradores vii Tejidos blandos

Prefacio ix 18 Lesiones en el párpado y en el aparato lagrim al
A n th o n y G. Tyers 315
Sección 1: Principios 19 Reparación primaria de las lesiones de tejidos blandos
1 Etiología y prevención de los traumatismos faciales
craneom axilofaciales Barry L Eppley 355
C. Michael HUI, Barry L. Eppley, David \N. Thomas, Stephen E. 20 Reconstrucción de las pérdidas extensas de tejidos óseos
Bond 3 o tejidos blandos de la cara
2 Consecuencias m edicolegales de las lesiones faciales Barry L. Eppley, John J. Colem an 383
Shawn McPartIand, Barry L. Eppley, Miriam A. Farley 21 21 Lesiones del nervio facial
3 Asistencia inm ediata (urgencias) H enning Schiiephake, Jarg-Erich Hausamen 415
David W. Macpherson, Alan 1/1/. Wiison, Parkash 22 Quem aduras faciales
Ramchandani 31 Barry L. Eppley, Rajiv Sood 429
4 Tratamiento de los traum atism os craneoencefálicos
John Crossman, Justin Nissen, A listair Jen kins 63 Sección 3: Cirugía secundaria
5 Valoración radiográfica 23 Tratam iento de las cicatrices faciales
Nicholas B. Bow ley 75 Edw ard Wai Hei To, Man Kw ong Tung, Chi Wang Peter
6 Principios de reparación de las lesiones faciales de tejidos Pang 445
blandos 24 Osteotomías secundarias e injertos óseos
Barry L Eppley Am ardip Bhuller 107 David Richardson, David Cari Jones 459
1 Principios de reducción de las fracturas y métodos 25 Técnicas de distracción
de osteosintesis A lexa nder C. Kübler, Joachim E. Z ó ller 489
Malcolm Cameron, Peter Ward Booth 121 26 Rinoplastia secundaria por deform idades nasales
8 Biomateriales aloplásticos para reconstrucción facial traum áticas
Barry L Eppley 139 Barry L. Eppley Mark M. Ham ilton 499
27 Cirugía secundaria de la órbita
Sección 2: Tratamiento definitivo Kenneth J. Sneddon 517
Tejidos óseos 28 Lesiones del nervio facial: reconstrucción, reanimación y
9 Acceso quirúrgico técnicas de enmascaramiento
Barry L. Eppley 153 Rainer Schm eizeisen 535
10 Una aproxim ación lógica a las controversias sobre 29 Apoyo psicológico
los traum atismos orbitarios A le x Clarke, Lisa A lexa nder 555
Leo F. A. Stassen, Gordon N. Dutton, Nils-Claudius Gellrich
169 Sección 4: Innovaciones
11 Fracturas del seno frontal 30 Biom ateriales en cirugía craneom axilofacial
Nicholas J. Baker, Barry T. Evans, G. N eil Dwyer, D orothy A. R u d o lf R. M. Bos, H enk J. Busscher 579
Lang 199 31 Cirugía m ínim am ente invasiva
12 Fracturas nasoetmoidales R a lfSch ón, Rainer Schm eizeisen 589
Peter Ayliffe, Peter Ward Booth 215
13 Fracturas nasales Procedimientos de navegación
Barry L Eppley 229 32 Cirugía oral y m axilofacial asistida por ordenador:
14 Fracturas maxilares y panfaciales tecnología y avances clínicos
Jerem y D. McMahon, David A. Koppel, M. Deviin, Stefan Hassfeid, Joachim M ühling 601
Khursheed F M oos 237 33 Aplicación clínica de la reconstrucción asistida por
15 Principios terapéuticos de las fracturas m andibulares ordenador en las deform idades postraumáticas
BernardJ. Costello, Ramón L Ru iz 261 complejas
16 Fracturas del cuello condilar N ils-Claudius Gellrich, A lexa nder Schramm,
Richard A. Loukota, Patrick J. M cCann 281 Rainer Schm eizeisen 617
17 Lesiones dentoalveolares
Richard R. W elbury 299 índice 633
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sección 1
Principios
1 Etiología y prevención de los traumatismos craneomaxilofaciales

C Michael HUI, Barry L Eppley, David W. Thomas, Stephen E. Bond
2 Consecuencias medicolegales de las lesiones faciales

Shawn McPartIand, Barry L Eppley, Miriam A. Farley
3 Asistencia inmediata (urgencias)

David W. Macpherson, Alan W. Wiison, Parkash Ramchandani
4 Tratamiento de los traumatismos craneoencefálicos

John Crossman, Justin Nissen, Alistair Jenkins
5 Valoración radiográfica
Nicholas B. Bowley
6 Principios de reparación de las lesiones faciales de tejidos

blandos
Barry L Eppley, Amardip Bhuller
7 Principios de reducción de las fracturas y métodos

de osteosíntesis
Malcolm Cameron, Peter Ward Booth
8 Biomateriales aloplásticos para reconstrucción facial

Barry L. Eppley
ERRNVPHGLFRVRUJ
1 Etiología y prevención de los
traumatismos craneomaxilofaciales
C. Michael Hill, Barry L. Eppley, David W. Thomas, Stephen E. Bond
Introducción los que la gravedad de las lesiones producidas en colisiones a ve-

locidades superiores a 30 km/h aumenta en relación con los que
A pesar de que las lesiones de cara, cabeza y cuello son relativa- se producen a menor velocidad. En estas situaciones, el riesgo de
mente frecuentes, la bibliografía traumatológica general ha pres- lesiones graves o mortales aumenta de manera desproporcionada.
tado una atención relativamente escasa a la etiología de las lesio- Esto mismo resulta evidente al comparar las lesiones por armas
nes maxilofaciales. Prácticamente todas las lesiones son el resul- semiautomáticas de alta velocidad con las producidas por rifles o
tado de algún tipo de traumatismo que, en términos quirúrgicos, armas de fuego convencionales, que, aunque pueden causar lesio-
puede definirse como «una fuerza física causante de lesión». Las nes aparentemente más graves, rara vez producen la misma in-
lesiones también pueden ser consecuencia de traumatismos quími- tensidad lesional.
cos, térmicos o incluso radiactivos, aunque estos últimos ocurren Aunque en la mayoría de los casos la fuerza aplicada está pre-
con mucha menor frecuencia que los físicos. determinada, existen otras cuatro variables que condicionan el
Pese a la frecuencia de las lesiones faciales, la investigación so- tipo y la gravedad de la lesión producida:
bre su etiología, tratamiento y pronóstico también ha sido escasa
hasta tiempos recientes. Y ello a pesar de que estas lesiones son 䊏 La posición del impacto: la región anatómica sobre la que se
clínicamente importantes por varios motivos: aplica la fuerza.
䊏 El área de impacto: cuanto más amplia, más fuerza se disipa.
䊏 Los tejidos blandos y los huesos de la cara confieren la 䊏 La resistencia: si puede producirse algún movimiento de la
protección anterior al cráneo. cabeza o de los tejidos blandos, cualquier restricción de ese
䊏 El aspecto facial es un factor importante (sino el más movimiento incrementa potencialmente la gravedad de la
significativo) del «aspecto personal». lesión.
䊏 El conjunto de la región anatómica se asocia a varias 䊏 La angulación del impacto: un golpe oblicuo produce una
funciones importantes para la vida diaria, tales como la vista, lesión de menor gravedad.
el olfato, la alimentación, la respiración o el habla. Si alguna
de ellas sufre un menoscabo significativo, conllevará unas La resistencia de los tejidos blandos y del hueso subyacente tam-
consecuencias potencialmente graves sobre el estilo y la bién desempeña un papel en el alcance de la lesión, aunque se han
calidad de vida del paciente. realizado pocos trabajos que valoren, en estos términos, la sus-
ceptibilidad a la lesión.
Tradicionalmente, los traumatismos se han clasificado en función
de la región anatómica afectada. A pesar de que esta clasificación
resulta lógica a la hora de plantear el tratamiento, si se pretende
Clasificación del traumatismo facial
diseñar una estrategia para prevenir las lesiones, es más informa- Las clasificaciones de los traumatismos maxilofaciales se relacio-
tivo valorar la etiología y las fuerzas aplicadas que causan los dife- nan generalmente con el resultado (p. ej., el tipo de lesión pro-
rentes tipos de lesiones. Es importante entender que se pueden ducida). Se pueden clasificar también en función de la etiología
describir distintos patrones de lesión que se corresponden con en diversos epígrafes tales como agresiones, caídas, lesiones in-
ciertos tipos de accidentes, en base a las pruebas forenses. Ade- dustriales, accidentes de tráfico (AT), mordeduras de animales,
más, deben desarrollarse estrategias que reduzcan la incidencia de lesiones deportivas, quemaduras y lesiones de guerra. Sin em-
lesiones, ya que el coste del tratamiento de las lesiones maxilofa- bargo, la lista no es exhaustiva, pudiéndose incluir otras catego-
ciales puede resultar bastante elevado. rías (p. ej., iatrogénicas, autoinfligidas, etc.). En todos los trabajos
La respuesta corporal al traumatismo depende de la naturale- publicados, las lesiones industriales representan únicamente un
za de la agresión y la respuesta de la víctima. Por tanto, el con- pequeño porcentaje del global, aunque es posible que exista una
cepto de fuerza aplicada y el alcance de la lesión consecutiva al infranotificación de tales lesiones. Muchas de ellas son conse-
traumatismo dependerán de varios factores. La energía cinética cuencia de caídas en el trabajo, aunque las roturas de equipos su-
(o potencial de causar un daño) se calcula como la masa del obje- ponen también un porcentaje significativo.
to que golpea la cara o la cabeza, multiplicado por el cuadrado de Al revisar la bibliografía, aparecen distintas dificultades para
la velocidad (habitualmente se representa mediante la fórmula: comparar los trabajos publicados, debido tanto a la recogida de
EC = MV2). En ocasiones, la situación es la inversa, generando la datos, como a la clasificación de las lesiones1. Las lesiones de te-
energía el movimiento de la cabeza que se golpea contra un obje- jidos blandos, las fracturas de huesos propios nasales, las lesio-
to estático, p. ej., en una caída. En estos casos, sin embargo, es la nes dentales y las fracturas dentoalveolares, se presentan de di-
velocidad, en lugar de la masa del objeto, la que tiene el mayor ferentes formas según los centros, e incluso, en algunos estu-
efecto proporcional sobre la energía cinética generada. Esta situa- dios, se omiten por completo. La comparación idónea de los
ción resulta claramente evidente en los accidentes de tráfico, en estudios publicados, se ve también dificultada por la utilización
ERRNVPHGLFRVRUJ
frecuente de diversos criterios de selección de las lesiones, así mundial, las gráficas referentes a los países en vías de desarrollo
como por la referencia a datos retrospectivos, recogidos defi- indican una realidad menos evidente. Con el aumento de la vio-
cientemente (que se limitan habitualmente a los tipos de lesión lencia interpersonal en la sociedad occidental (emparejado con
o bien a su etiología). A pesar de ello, los datos existentes han las mejoras en la seguridad vial y el diseño de automóviles), las
resultado útiles para promover cambios en la legislación y la prác- agresiones están sustituyendo a los AT como el factor etiológico
tica con el fin de reducir el número y el alcance de las lesiones más frecuente de traumatismos maxilofaciales8,9 (tabla 1.1), aun-
maxilofaciales. que esta situación todavía no sucede en el tercer mundo. Se ha
Se han realizado intentos para estandarizar los registros de pa- observado esta tendencia en muchos países, entre ellos EE.UU.,
trones lesionales y su gravedad1. En cuanto a la valoración de la gra- Reino Unido, países escandinavos, Australia y Nueva Zelanda10-14.
vedad de la lesión secundaria al traumatismo maxilofacial, se han El patrón en otras sociedades es, sin embargo, diferente se man-
descrito diversas escalas, que tienen tres utilidades principales: tienen los AT como principal causa de traumatismos maxilofacia-
les15-17. En Holanda, los AT continúan predominando, aunque
䊏 Fomentar tratamientos dirigidos, p. ej., la escala de coma de esto se debe al número de accidentes de bicicleta.
Glasgow2. Cuando se valoran los casos de violencia interpersonal, la fre-
䊏 Ayudar a predecir los resultados, p. ej., la Escala Lesional cuencia con que se afecta la cara en la agresión se aproxima, se-
Abreviada (ELA)3 y la puntuación de gravedad lesional4. gún un estudio, a la mitad de los casos totales. De hecho, según
䊏 Animar a una valoración exacta de los pacientes con lesiones el mismo estudio, en torno al 40% de las asistencias en los servi-
críticas, p. ej., APACHE II5. cios de urgencias provocadas por agresiones incluyen lesiones fa-
ciales y casi el 30% de las víctimas de agresiones presenta fractu-
Aunque se acepta mayoritariamente que los sistemas de puntua- ras. El 83% de estas fracturas afecta al esqueleto de la cara18. El
ción son útiles para determinar el alcance de los traumatismos aumento inexorable de la violencia interpersonal ha supuesto,
maxilofaciales, éstos presentan numerosos inconvenientes. Por por tanto, un incremento directo de la carga de trabajo secunda-
ejemplo, aunque la clasificación internacional de enfermedades ria a los traumatismos, especialmente para los cirujanos orales y
(CIE) describe códigos diagnósticos para la mayoría de las lesio- maxilofaciales y sobre todo con respecto a las lesiones faciales
nes6, en la práctica, la codificación de pacientes con lesiones cra- más graves19.
neofaciales múltiples resulta compleja7, y la recogida de datos in- En los casos de agresiones (con la excepción del sexo del asal-
troducirá, casi con certeza, sesgos en los estudios retrospectivos. tante, que habitualmente es un varón), el factor etiológico indivi-
Sin embargo, no hay duda de que para valorar la etiología de las dual más importante parece ser el consumo de alcohol. Esto es
lesiones faciales, siempre es preferible una recogida prospectiva y
sistemática de datos.
Agresiones
300.000
Desde un punto de vista medicolegal, la agresión puede definirse
como la amenaza percibida de un ataque inminente. Cualquier 250.000
acto de violencia física se denomina legalmente «agresión», aun-
que en lenguaje médico el término «agresión» es sinónimo del
acto de violencia en sí mismo. El estudio comparativo de la pre- 200.000
valencia de traumatismos maxilofaciales debidos a una agresión
(violencia) no es fácil. Se debe, una vez más, al hecho de que re- 150.000
lativamente pocos estudios han tenido en cuenta datos consecuti-
vos, no selectivos, para estimar el patrón de lesión producido, el
100.000
tratamiento realizado o las demandas de servicios. Se acepta, sin
embargo, que existe un incremento de la incidencia de trauma-
tismos maxilofaciales asociados al ascenso de la violencia inter- 50.000
1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999
personal en gran parte de la sociedad occidental (fig. 1.1). Aun-
que en el mundo desarrollado se ha producido un incremento de Fig. 1.1: Incremento de la incidencia de la violencia en el Reino
la violencia en los asentamientos urbanos desde la segunda guerra Unido, tal y como demuestran las estadísticas gubernamentales.
Tabla 1.1 Etiología de las lesiones faciales en diferentes estudios efectuados en distintos países
Australia Nueva Zelanda Japón Noruega Reino Unido EE.UU India Nigeria Tanzania
Agresiones 52 32 15,5 49 52 49 25 43 14,5

AT 19 30 38,5 14 16 43 40 27 81
Deportes 16 20 16,5 8 19 4 4 9 <2
Caídas 10 9 28,5 15 11 3,5 24 18 <2
Industriales 1,5 ∼ 0,3 9 2 0,5 1,3 3 1
Otros 1,5 9 0,7 4 ∼ ∼ 1,2 ∼ ∼
Referencia bibliográfica 7 12 15 22 81 83 16 38 13
ERRNVPHGLFRVRUJ
Descripción medicolegal de las lesiones 5
aplicable tanto para el asaltante como para la víctima. Casi en el siones producidas en las agresiones corresponde a laceraciones y
50% de los pacientes se ha evidenciado un aumento de la tasa de que casi el 40% de todas las víctimas de agresiones presenta lace-
alcoholemia (>100 mg/dl); en casi todos los estudios indepen- raciones faciales18. Es interesante señalar que esta cifra aumenta
dientes el abuso del alcohol se describe como un factor que con- al 95% al valorar las víctimas de la violencia doméstica27. Las le-
tribuye a la agresión20,21. Resulta evidentemente difícil obtener siones de tejidos blandos obedecen con mayor frecuencia a trau-
datos fiables sobre el número de asaltantes que han consumido al- matismos directos romos y, aunque son infrecuentes las lesiones
cohol, ya que muchos de ellos eluden el control. Sin embargo, es punzantes en la cara, un estudio reveló que se utilizaron cristales
una realidad ampliamente constatada y el hecho de que muchas rotos o cuchillas en el 11% de las lesiones faciales18.
agresiones se produzcan en o alrededor de lugares en los que se Un cierto número de estudios ha valorado las lesiones aisladas
expenden bebidas alcohólicas confirma todavía más esta hipóte- de tejidos duros. Las fracturas aparecen con mayor frecuencia du-
sis. En el estudio sobre traumatismos faciales de la British Asso- rante las agresiones, y afectan con frecuencia decreciente a los
ciation of Oral and Maxillofacial Surgeons (un estudio multicén- huesos nasales, la mandíbula, el cigoma y el tercio medio de la
trico intensivo), el 55% de las agresiones se relacionó con el con- cara. Estos hechos contrastan con el patrón observado en los AT,
sumo de alcohol y el 24% de las lesiones faciales registradas en los que las lesiones afectan fundamentalmente al tercio medio
obedeció a agresiones; sin embargo, este estudio no se ha com- de la cara (v. más adelante). El patrón de lesión está condiciona-
pletado todavía, por lo que no es posible una valoración formal de do en gran medida por el tipo de arma utilizada. En el pasado era
todos los datos. frecuente el uso de los puños, los pies, instrumento romos y cris-
Las víctimas de traumatismos secundarios a agresiones son, tales rotos. Más recientemente, el incremento de la utilización de
con mayor frecuencia, varones jóvenes, del grupo de edad entre bates de béisbol, así como de armas automáticas y semiautomáti-
los 18 y 25 años, y son agredidos más a menudo por agresores cas en las agresiones premeditadas, sobre todo en EE.UU., ha te-
desconocidos8. Los individuos afectados suelen ser trabajadores nido, según algunos estudios, un impacto considerable en el al-
manuales, lo que conduce a la hipótesis de que puede existir una cance y el patrón de las lesiones que precisan tratamiento29-31. A pe-
relación causal entre la privación social y la agresión. Sin embar- sar de los intentos para reducir la incidencia de lesiones debidas a
go, esto no ha sido confirmado en otros estudios22. Las lesiones agresiones32 (la educación respecto al consumo de alcohol, la in-
faciales tienen lugar característicamente en un bar o en un lugar troducción de vasos fabricados con un cristal de seguridad endu-
público cercano y frecuentemente por la noche18,23. No se ha es- recido en los locales con licencia, el incremento de la vigilancia
tudiado de forma independiente el efecto relativo del consumo policial o la mejora en la iluminación de las calles), los datos exis-
acumulado de alcohol, así como su asociación con los efectos del tentes indican que el aumento de los traumatismos maxilofaciales
cansancio, aunque parecen tener un efecto sumatorio. En parti- debidos a agresiones y violencia interpersonal continuará lamen-
cular, la relación entre el alcohol y las agresiones parece estar to- tablemente durante algún tiempo.
davía más clara en un estudio del Reino Unido que reveló que, en
los mayores de 15 años, el consumo de alcohol se asociaba al 90%
de las lesiones faciales producidas en los bares, el 45% en la calle Descripción medicolegal de las lesiones
y el 25% en el domicilio. Casi una cuarta parte de las lesiones fa-
ciales en cualquier grupo de edad se relacionaba con el consumo Hematomas y contusiones
de alcohol durante las 4 horas previas a la lesión.
Los estudios realizados en grandes ciudades demuestran que Un hematoma es el resultado de un sangrado subcutáneo tras el
las agresiones habitualmente se producen en un área geográfica impacto de un objeto romo. Los hematomas pueden observarse
relativamente limitada, que suele centrarse en zonas adyacentes a adyacentes a laceraciones o erosiones, aunque con mayor fre-
locales autorizados para la venta de alcohol24. Es interesante secuencia se producen sin que exista rotura de la piel. La extensión
ñalar que las agresiones atendidas en los servicios de urgencias de de un hematoma depende de la intensidad del impacto, la laxi-
las grandes ciudades suponen una proporción ligeramente mayor tud de los tejidos blandos, la propensión individual a los hemato-
de lesiones faciales (26%) que las producidas en ciudades peque- mas y la edad (los ancianos y los niños son los más propensos).
ñas (21%). Debe prestarse, por tanto, una especial atención a la hora de corre-
Mientras que los varones son agredidos habitualmente por des- lacionar la intensidad de un golpe con la extensión del hematoma,
conocidos, sucede lo contrario con las víctimas femeninas. La ubi- especialmente en ancianos, en los que los hematomas pueden ser
cación también es diferente: el ejemplo típico es la agresión por desproporcionadamente extensos.
parte de la pareja o ex-pareja en o en los alrededores del domici-
lio. Además, un mayor porcentaje de mujeres son agredidas en Erosiones
sus casas en las ciudades pequeñas (52%) que en las grandes ur-
bes (38%), aunque un menor número lo son en locales públicos Una erosión es una herida superficial, que no penetra por com-
en las ciudades pequeñas. El número de lesiones provocadas por pleto el espesor de la dermis. La diferencia entre una erosión y
agresores de mujeres es pequeño, aunque existen indicios de que una laceración no es siempre fácil de determinar, ya que las ero-
está aumentando. De nuevo, el alcohol parece ser el principal fac- siones más profundas con frecuencia sangran (en ocasiones, co-
tor en la etiología de estas agresiones. piosamente), y pueden, por tanto, haber penetrado la dermis.
El patrón de lesión depende en gran medida del «utensilio» uti- Esto es especialmente evidente tras un AT, en el que la cabeza de
lizado. Aunque en los estudios de traumatismos maxilofaciales la víctima puede haber sido arrastrada sobre una superficie de gra-
con frecuencia se han considerado únicamente las lesiones óseas, va. La exploración cuidadosa de las erosiones demostrará con fre-
un grupo de trabajos ha demostrado que las lesiones de tejidos cuencia un «amontonamiento» de piel en el extremo distal del
blandos son, de hecho, las lesiones maxilofaciales más frecuen- impacto. Esta elevación de la piel o los pequeños colgajos de piel
tes25,26. A pesar de su frecuencia, las lesiones de tejidos blandos son, pueden indicar la dirección del impacto y, por tanto, ser útiles
en ocasiones, omitidas en los estudios epidemiológicos de trauma- para ayudar a establecer las posibles causas. Además, las heridas
tismos. No obstante, debe recordarse que más del 66% de las le- más profundas se acompañan con frecuencia de cuerpos extraños
ERRNVPHGLFRVRUJ
(astillas de madera, barro de la carretera, manchas de pintura,

etc.), que pueden utilizarse como pruebas medicolegales. Aun-
que es una buena práctica médica limpiar las heridas antes de re-
pararlas o curarlas, muy pocos médicos recogen cualquier cuerpo
extraño presente en la herida, una práctica que puede tener un
efecto beneficioso legal importante.
Laceraciones
Una laceración es una herida del espesor completo de la piel, pro-
ducida por la compresión de la piel contra el hueso con un objeto
romo. Puede tratarse de un arma roma (p. ej., un puño o un bate)
o ser la consecuencia del golpeo de la cabeza contra un objeto
romo, como sucede durante una caída. No es posible distinguir la
causa con certeza, a no ser que la herida contenga materiales ex-
traños. En ocasiones también resulta difícil distinguir una lacera-
ción de una incisión, aunque si se exploran atentamente, las pri-
meras suelen presentar una moderada inversión de los bordes de
la herida, un hecho que no se produce en las heridas por objetos Fig. 1.2: El microcoche «Smart», pequeño en tamaño pero grande en
cortantes. Las laceraciones pueden sangrar abundantemente, elementos de seguridad.
aunque habitualmente no lo hacen debido a la retracción de los
vasos sanguíneos que se vieron comprimidos durante la produc-
ción de la misma.
manera importante la incidencia de muertes y traumatismos maxi-
Incisiones lofaciales secundarios a AT38,39. Esto sirve para ilustrar no sólo los
progresos en el diseño de los vehículos, sino también los beneficios
Una incisión es una herida que abarca todo el espesor cutáneo, de estudiar la etiología detallada de los traumatismos faciales. El
producida por un instrumento cortante. Si la longitud de la heri- factor más importante que determina el alcance de la lesión que su-
da es mayor que su profundidad se denominan cortantes, y si ocurre fren las víctimas de AT es la dirección de la colisión, es decir, los
lo contrario, punzantes. El aspecto clínico de una herida por arma conductores implicados en colisiones frontales tienen un aumento
blanca está condicionado por la tracción muscular y las líneas de de la supervivencia del 18%.
tracción elástica de la piel. Estas heridas pueden sangrar copiosa- En los últimos 30 años, se ha desarrollado en los automóviles
mente y no siempre es fácil identificar y ligar los vasos secciona- modernos una serie impresionante de medidas de seguridad para
dos. Desde un punto de vista medicolegal, no resulta fácil obte- reducir el riesgo de lesiones graves (fig. 1.2). Algunas mejoras
ner mucha información de una herida por arma blanca, aunque el corresponden principalmente a características del diseño del co-
extremo más profundo de la herida suele ser su origen. Los bor- che propiamente dicho, tales como zonas de plegamiento, volan-
des irregulares pueden sugerir un instrumento romo, aunque no tes colapsables o barras de protección lateral. Otras se basan en el
se puede valorar con certeza el tipo de instrumento utilizado. desarrollo de nuevas tecnologías (con frecuencia tomadas de la
Aunque las heridas punzantes en la cara son menos frecuentes, industria aeronáutica), entre ellas mejoras en la sujeción de los
habitualmente deparan más información medicolegal; se deben asientos, parabrisas laminados, airbag, sistemas computarizados
tomar buenas fotografías en primer plano de tales heridas antes de aviso y sistemas de frenado antibloqueo y asistido40. Las mejo-
de su sutura. La existencia de múltiples heridas punzantes en la ras también pueden afectar al entorno, como la mejora en el di-
región del cuello puede hacer pensar al médico en un intento de seño de las carreteras, la señalización vertical y la iluminación, así
suicidio, aunque estas lesiones son más frecuentes en otras regio- como innovaciones, tales como las franjas de rodadura y los cata-
nes anatómicas (tórax, muñecas). dióptricos.
Elementos preventivos de soporte externo

Accidentes de tráfico
Los soportes técnicos y los elementos protectores desempeñan
Accidentes con vehículos a motor un papel importante tanto en la prevención de las lesiones facia-
les como en la reducción significativa de la magnitud del daño fa-
Los AT representan un importante problema de salud que, sólo cial. Estos elementos pueden dividirse en protectores, que son
en los EE.UU., supone unas 50.000 muertes y más de 3 millones instalados como parte del vehículo o como equipos de soporte, y
de lesiones anuales. Aunque los AT se asocian con frecuencia a le- en los que son portados o utilizados por el individuo.
siones maxilofaciales graves, la mayoría de las lesiones son laceracio- El descenso de los traumatismos maxilofaciales asociados a AT
nes faciales. En muchos estudios realizados en países occidentales se ha sido espectacular. En el Reino Unido, las cifras demuestran
comprobó que, en los 15 años siguientes a la segunda guerra mun- que en los últimos 20 años, aunque la posesión de vehículos ha
dial, los AT fueron la principal fuente de traumatismos maxilofacia- aumentado rápidamente, la incidencia total de fracturas faciales
les (tabla 1.1)33. Aunque en los países en vías de desarrollo los AT asociada a AT ha descendido a la tercera parte41. Más esperanza-
suponen todavía la mayor parte de los traumatismos maxilofacia- dor, sin embargo, resulta que el porcentaje de todas las fracturas
les34-37, los cinturones de seguridad y la legislación referente al con- faciales asociadas a AT haya descendido del 46,8% en 1948 al
sumo de alcohol entre los conductores, junto con las mejoras en el 18,6% después del mismo período33. Además, no sólo ha dismi-
diseño de los vehículos (v. más adelante), han hecho disminuir de nuido la incidencia de traumatismos maxilofaciales, sino también
ERRNVPHGLFRVRUJ
Accidentes de tráfico 7
la gravedad de las lesiones, desde un 54% de las lesiones del ter- Cinturones de seguridad
cio medio de la cara de tipo Le Fort II y III entre 1948 y 1955 al Los cinturones de seguridad actúan de tres formas diferentes. La
8,6% entre 1987 y 199333. Esta notable mejoría fue consecuencia primera y quizás más obvia es la sujeción de la persona dentro del
de la introducción de la legislación sobre el consumo de alcohol vehículo, lo que impide, por tanto, su salida a través del parabri-
para los conductores en los años setenta y del uso sistemático del sas. En segundo lugar, amplían la superficie sobre la que se disipa
cinturón de seguridad, introducido en el Reino Unido en 1983. la energía del impacto y, en tercer lugar, están fabricados de un te-
Esto redujo la incidencia de lesiones faciales en los pacientes im- jido que tiene un discreto grado de elasticidad. Esto amplía el
plicados en AT del 21% al 6% en menos de 2 años42. Se han ob- tiempo durante el que se disipa la energía del impacto.
servado hallazgos similares en otros países, aunque en Japón, Ta- La combinación actual de cinturón de cintura y diagonal de tres
naka y cols.15 comunicaron que la legislación sobre el cinturón de puntos, colocado sobre la pelvis y la caja torácica, fue desarrolla-
seguridad no supuso una gran diferencia en el patrón de lesiones da por un ingeniero aeronáutico sueco e introducida en 1959.
faciales. En otro trabajo japonés, Imai y cols. concluyeron que el Proporciona un arnés resistente de tres puntos, con un mecanis-
número de fracturas del tercio medio de la cara se redujo signifi- mo simple de péndulo y trinquete, que bloquea el cinturón en si-
cativamente43. Es difícil explicar por qué estos datos difieren y si tuaciones de detención súbita. La porción de la cintura dispersa
la ausencia de mejora percibida se debe a la falta de utilización o las fuerzas del choque sobre los resistentes huesos pélvicos y evi-
a la existencia de una incidencia previamente baja. El cumpli- ta que el pasajero sea lanzado a través del vehículo, mientras que
miento de la legislación respecto a los cinturones de seguridad es el arnés del hombro disipa las fuerzas sobre la caja torácica y evi-
otro área en la que existe una considerable variabilidad nacional. ta que la parte superior del cuerpo se proyecte hacia delante. En
A pesar de los beneficios probados de los cinturones de seguridad, Estados Unidos, este sistema de tres puntos es obligatorio en los
es interesante señalar que casi el 70% de los individuos implica- automóviles desde 1974 y salva miles de vidas cada año44.
dos en AT no utilizaba ningún tipo de elemento de restricción. Es- Se acepta universalmente que la utilización del cinturón de se-
pecialmente alarmante fue el resultado de un estudio de trauma- guridad se asocia a un riesgo menor de lesiones graves, especial-
tismos faciales pediátricos en AT en EE.UU., que demostró que mente en la cabeza y la cara (fig. 1.3). La diferencia en las tasas de
sólo 138 de los 412 niños con traumatismos faciales utilizaban sis- lesiones es tan significativa que su utilización por los pasajeros es
temas de restricción en el momento del impacto. obligatoria por ley en todos los estados de EE.UU., siendo su vio-
(a) (b)
Fig. 1.3: Los cinturones de seguridad evitan que la cara «se coma el volante» en el caso del conductor o un impacto directo contra el salpicadero
o la parte posterior del asiento en el caso de los pasajeros. (a) Conductor sin cinturón en un accidente de tráfico. (b) Pasajero sin cinturón en un
accidente de tráfico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
más recientes indican que las lesiones asociadas previamente al

síndrome del cinturón de seguridad aparecen con la misma fre-
cuencia en los pacientes que lo utilizan y en los que no lo hacen.
Airbag
Al igual que el cinturón de seguridad, el airbag ha demostrado ser
eficaz para reducir las lesiones y las muertes en los accidentes de
vehículos a motor47,48. Funcionan mejor cuando se combinan con
el cinturón de seguridad, reduciendo las muertes en más del 50%.
En un conductor sin cinturón, las muertes descienden más de un
tercio y la disminución de las lesiones faciales es obvia dada la
prevención del impacto facial directo contra el volante, el salpi-
cadero o el asiento (fig. 1.5). Los airbags probablemente ofrecen
la mejor protección aislada de todos los mecanismos de seguridad
del automóvil en la prevención de las laceraciones y fracturas fa-
ciales del conductor. Entre los pasajeros, es interesante señalar
que se ha comunicado que los airbags reducen la incidencia de la-
Fig. 1.4: Niña (4 años) con fractura nasal y de órbita, que no estaba
sujeta en una silla de coche. ceraciones faciales, pero no de fracturas.
El airbag es una bolsa redonda inflable de nailon, discretamen-
te mayor que el volante, de menos de 2,5 cm de espesor en su
sección central cuando está completamente inflado. Se infla
lación por parte del conductor sancionable con multas económi- cuando los sensores situados en la parte frontal del vehículo de-
cas. A pesar de esta influencia reconocida en la seguridad, es lla- tectan una desaceleración longitudinal súbita. El inflado es casi
mativa la frecuencia con la que no se emplean (más del 33% de instantáneo, se infla completamente en aproximadamente 0,01 se-
los ocupantes de los asientos anteriores), sobre todo al revisar re- gundos y se proyecta desde el salpicadero a velocidades superio-
gistros de traumatismos. res a 350 kilómetros por hora, más rápido que el parpadeo de un
En los traumatismos pediátricos en vehículos a motor, la fre- ojo. Esto proporciona un almohadillado temporal que posterior-
cuencia de utilización de sistemas de sujeción mejora respecto a mente se desinfla durante varios segundos, por la liberación de ga-
la de los adultos (78%), según la información del último registro ses calientes a través de puertos de escape en la parte posterior
nacional de traumatismos pediátricos obtenido en 92 centros de del airbag. El Congreso de Estados Unidos ha obligado a utilizar
Estados Unidos. Esta frecuencia mayor que en los adultos se debe un doble airbag en todos los coches de pasajeros nuevos desde
probablemente a los efectos de las campañas de educación pediá- 1997 y en todas las furgonetas, camiones y vehículos de servicio
trica y la obligación legal de utilizarlos por encima de los 4 años de desde 1998.
edad o los 19 kg de peso (fig. 1.4). A pesar de que los traumatismos faciales graves se han reducido
A pesar de su efecto protector craneofacial, todavía se produ- claramente con los airbags, todavía se producen algunas lesiones
cen lesiones sistémicas graves en los individuos con cinturón45,46. faciales. El inflado rápido se debe a un proceso de combustión que
Existen algunas lesiones específicas secundarias a la utilización del libera una cantidad considerable de calor. Es posible que este calor
cinturón, el denominado síndrome del cinturón de seguridad, que pueda quemar la cara del paciente, a pesar de que los puertos de
comprenden lesiones cervicales, lumbares e intraabdominales. escape están colocados de manera que lo alejan del conductor. En
Con la excepción de las fracturas esternales, los análisis críticos la mayoría de los casos, las quemaduras atribuidas a los airbags son
(a) (b)
Fig. 1.5: El desarrollo de los airbags reduce significativamente la magnitud de las lesiones faciales secundarias a accidentes de vehículos a motor.
(a) Lesiones faciales mínimas (abrasiones y pequeñas laceraciones) con el uso de un airbag en un conductor con cinturón. (b) Lesiones faciales
significativas (fracturas de Le Fort) que afectan a un conductor sin sujeción ni airbag.
ERRNVPHGLFRVRUJ
el armazón del coche o el salpicadero. Numerosos estudios han

demostrado que las lesiones habituales afectan al tercio medio de
la cara, principalmente a los huesos nasales, el cigoma y el maxi-
lar. La incidencia y la gravedad de lesiones maxilofaciales varían
enormemente en las diferentes partes del mundo; existen prue-
bas de que, en algunos países, los AT continúan siendo la causa
más importante de fracturas maxilofaciales15,34-37,44.
Accidentes de motocicleta
Los accidentes de motocicleta suponen el 50% de todas las lesio-
nes relacionadas con el tráfico. Los estudios han demostrado que
la mayoría de las lesiones restantes se relacionan con ciclomotores
o bicicletas, con una proporción relativamente baja de accidentes
de peatones. La incidencia y gravedad de traumatismos craneoen-
cefálicos asociados a accidentes de motocicletas se ha reducido
drásticamente con la introducción obligatoria del uso del casco y la
Fig. 1.6: Los airbags pueden producir algunas lesiones menores,
especialmente quemaduras por fricción. Este varón de 35 años sufrió legislación sobre el consumo de alcohol en los conductores45. Se
quemaduras significativas por el airbag, con el resultado de una lesión ha comprobado que la reducción del riesgo de muerte cuando se
de espesor completo de la comisura derecha y la mejilla, que originó utiliza casco alcanza casi el 30%. En consecuencia, el uso del casco
una contractura grave. es obligatorio, incluso para los ciclistas, en algunas zonas de Aus-
tralia7. En algunos países, sin embargo, todavía no son obligatorios
para los motociclistas, y en algunas regiones de China (donde la
leves y tienen naturaleza friccional, debido al impacto del tejido a utilización de casco es rara), casi el 60% de las traumatismos cra-
alta velocidad sobre la cara, la barbilla y el cuello (fig. 1.6). Más neoencefálicos se relacionan con accidentes de motocicletas.
grave, sin embargo, resulta la posible quemadura por álcalis de los La incidencia de lesiones faciales en accidentes de motocicletas
ojos, debida al fino aerosol de los subproductos de la combustión, y bicicletas es bastante predecible. Como media, entre la tercera
tales como hidróxido sódico, carbonato sódico y otros óxidos me- parte y la mitad de todos estos accidentes producen traumatismos
tálicos49. Este riesgo, así como las quemaduras friccionales, pue- faciales. Las cifras lógicamente varían en función del hospital, la
den minimizarse colocando el asiento del conductor lo más poste- población estudiada y los métodos de identificación de casos. La
rior posible cuando se conduce, para disminuir la fuerza del des- magnitud del traumatismo facial es mayor en las motocicletas que
pliegue del airbag sobre la cara. Además, el riesgo de lesión de los en las bicicletas, debido a unas velocidades desarrolladas más altas
niños se puede evitar no colocando niños en el asiento delantero y a las condiciones de tráfico abierto en las que se producen.
del vehículo; los niños menores de 12 años deben ir adecuada-
mente sujetos en un asiento de seguridad para niños o utilizar un Cascos
cinturón de seguridad en el asiento posterior.
En la actualidad se han desarrollado airbags para la protección Numerosos estudios de casos y controles con un diseño adecuado
frente a los impactos laterales, un sistema que se incorpora en los han aportado pruebas científicas de que los cascos protegen con-
modelos más caros. tra los traumatismos craneoencefálicos, cerebrales y faciales pro-
Continúan existiendo algunas controversias respecto a la inducidos en los accidentes de motocicleta y bicicleta51,52. La utili-
fluencia de los airbags en el patrón de lesiones producidas en los zación del casco entre los conductores de motocicletas no sólo
AT. Los datos recientes, sin embargo, demuestran de manera con- disminuye el riesgo de lesiones faciales en más del 50% respecto
cluyente que el despliegue del airbag del conductor en una colisión a los conductores sin casco, sino que además se asocia a un nú-
previene significativamente las fracturas faciales, aunque no se ha mero menor de fracturas y un descenso del número de lesiones
comprobado el beneficio protector frente a las laceraciones facia- sistémicas moderadas y graves (fig. 1.7). Los estudios han revela-
les48. Otro estudio realizado en EE.UU. revela una puntuación de do también una menor incidencia de lesiones faciales en los pilo-
1,13 en la Escala Lesional Abreviada (ELA) en el grupo con airbag tos que utilizan un casco integral, en comparación con los cascos
asociado a cinturón de seguridad, frente a 1,29 en el grupo con con la cara descubierta o de visera.
sólo cinturón de seguridad y 1,46 en los grupos sin sujeción. Las lesiones faciales en los ciclistas presentan una incidencia
comparable a la de los traumatismos craneoencefálicos. Los cas-
Otros medios de seguridad cos proporcionan protección contra los traumatismos de las re-
Respecto a los demás sistemas de seguridad de los coches, hay giones faciales superior y media y reducen las lesiones en dos ter-
que señalar que la introducción de los cristales de seguridad lami- ceras partes. Aunque un casco bien ajustado cubre únicamente la
nados en los parabrisas ha eliminado prácticamente las lesiones parte anterior de la cabeza, la parte media de la cara obtiene al-
penetrantes múltiples faciales y frontales que se veían regular- guna protección, probablemente debido a un efecto sombra. His-
mente en los servicios de urgencias tras AT. tóricamente, la utilización de elementos de protección para la ca-
beza entre los ciclistas era muy baja en todo el mundo. La utiliza-
Resumen ción del casco se ha incrementado espectacularmente en los
últimos años en muchas regiones del mundo, debido a las campa-
Las lesiones secundarias a los AT afectan característicamente a los ñas para la utilización del casco y los esfuerzos legislativos. Dado
varones del grupo de edad entre 18 y 25 años7. Las fracturas pro- que la velocidad de la bicicleta es un factor de riesgo de lesión in-
ducidas en estos accidentes se deben a la rápida desaceleración y dependiente, debe ser obligatorio el uso del casco tanto entre los
al impacto directo de la cabeza, habitualmente contra el volante, ciclistas aficionados como entre los deportistas profesionales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
A pesar de las pruebas indiscutibles, resulta alarmante observar

que un número elevado de pasajeros de vehículos o de motoci-
clistas implicados en AT no llevaba cinturones de seguridad o cas-
cos. Estos hechos se pueden explicar en parte por la asociación de
las lesiones con el alcohol50 y las drogas51. El otro factor que afec-
ta significativamente a la gravedad de las lesiones es la velocidad a
la que ocurre el accidente. Debido al concepto de fuerza aplica-
da/energía cinética (E = –21 MV2), incluso pequeños aumentos de
velocidad suponen una intensificación desproporcionada de la le-
sión. Lo contrario también es indudablemente cierto: pequeñas
reducciones de la velocidad disminuyen la gravedad de las lesio-
nes producidas.
Lesiones de ciclistas
En los últimos años el ciclismo ha experimentado un aumento de
popularidad y se ha prestado mucha atención a la prevención de los
traumatismos craneoencefálicos en los ciclistas.
En el Reino Unido, al igual que en EE.UU., en el momento ac-
tual no existe obligación legal de utilizar casco de protección. Un
estudio de casos y controles de 2 años, realizado en EE.UU., evi-
denció la existencia de lesiones faciales graves en el 20,7% de los
pacientes atendidos en urgencias como consecuencia de un acci-
dente de bicicleta53,54. Una vez realizado el ajuste por edad, sexo,
velocidad y superficie, se concluyó que los cascos reducían el ries-
go de laceraciones y fracturas de la porción superior y media de la
cara en un 65%, pero que no influían en la prevención de las le-
siones graves de la porción inferior de la cara. Se recomienda
prestar atención al ajuste de la protección del mentón, lo que
puede disminuir el riesgo de lesiones de la porción inferior de la
cara. Recientemente se ha desarrollado un prototipo de casco de
(a)
(b)
Fig. 1.7: La ausencia de equipos de seguridad en los accidentes

de vehículos motorizados de baja velocidad es una causa frecuente de
lesiones faciales en los pacientes jóvenes. (a) Mujer de 8 años con
fractura abierta del seno frontal tras una colisión frontal con un
poste, mientras conducía un ciclomotor. (b) Varón de 14 años con
fracturas cigomaticomaxilares producidas mientras conducía una Fig. 1.8: Casco de niño que abarca la totalidad de la cara, diseñado
motocicleta. para ofrecer comodidad y la mejor protección facial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 1.10: Laceración facial sufrida al caer de unos patines sobre

ruedas y golpear la cara con un buzón de correos.
bre ruedas, una actividad que representa un buen ejercicio aeróbi-

co. Sin embargo, no está exento de riesgos y, entre 1993 y 1995,
casi 100.000 patinadores sufrieron lesiones lo suficientemente im-
portantes como para precisar tratamientos urgentes. Casi el 20%
de las lesiones de los patinadores afectó a la cabeza, la cara o el
mentón (fig. 1.10). De estos patinadores lesionados, casi la mitad
(46%) no utilizaba equipo de protección y sólo un 7% de los heri-
dos estaba completamente equipado, incluido un casco. En con-
traposición, la forma tradicional de utilizar el monopatín, en la que
se realizan saltos y maniobras acrobáticas, se ha asociado siempre
a ropas de protección, debido a la exposición más obvia a los ries-
gos (fig. 1.11). Una variante más reciente de esta actividad ha sido
la aparición de la forma «patinete» de monopatín, en la que se aña-
de un manillar vertical a la porción frontal del monopatín. Esto
Fig. 1.9: Adolescente que sufrió una laceración facial grave con la permite a los más jóvenes y sin experiencia disfrutar de esta forma
rama de un árbol al caer de una bicicleta de montaña. de patinar por las calles. Debido al pequeño tamaño de la rueda
frontal bajo el manillar, existe un riesgo significativo de lesiones, ya
que puede quedar atrapada con facilidad en pequeñas depresiones
y lanzar al conductor. La existencia del manillar vertical conlleva
este tipo (fig. 1.8). Su aceptación dependerá de la creación,entre un mayor riesgo para la cara que los monopatines tradicionales,
los grupos de edad más joven, de una actitud que estimule el uso por lo que se deberán utilizar siempre equipos de protección.
del casco en lugar de su rechazo, como ocurre mayoritariamente
en la actualidad.
La epidemiología de las lesiones maxilofaciales observadas en
los peatones presenta un marcado contraste con la de los conduc-
tores, con fracturas craneales más graves y aumento de las pun-
tuaciones ELA. Las lesiones de los peatones afectan con mayor
frecuencia a los niños y los traumatismos craneomaxilofaciales
complejos representan una causa importante de morbimortalidad
en la comunidad52.
Los accidentes relacionados con las bicicletas de montaña
muestran un patrón diferente de lesiones faciales, probablemen-
te como reflejo del terreno por el que se circula (fig. 1.9). Los ac-
cidentes de bicicleta conllevan un porcentaje más alto de fractu-
ras faciales, especialmente fracturas graves de la porción media
de la cara, con más lesiones sistémicas asociadas. Esto aconseja
firmemente valorar la incorporación de sistemas de protección fa-
cial a los cascos, sobre todo en este grupo especial de ciclistas.
Otras dos actividades de ocio para no deportistas, recientemen-
te introducidas, que suponen un riesgo de lesiones faciales, son el
patinaje en línea (patinaje sobre ruedas) y el monopatín. En la pa- Fig. 1.11: Laceraciones faciales sufridas tras caer de un monopatín y
sada década se ha incrementado la participación en el patinaje so- ser golpeado por la punta de la tabla durante el descenso.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones por armas de fuego Existen diferentes maneras de clasificar las lesiones secundarias a
los deportes generalizados, aunque habitualmente se han clasificado
y de guerra en lesiones agudas o repetitivas. En referencia a las lesiones maxilo-
La guerra ha sido una realidad en algunas partes del mundo du- faciales, sin embargo, la gran mayoría de lesiones en la mayor parte
rante casi todo el siglo XX. Además de las guerras convencionales, de los estudios de traumatismos maxilofaciales son agudas. La etio-
el ascenso del terrorismo ha añadido una nueva dimensión al po- logía de las lesiones relacionadas con el deporte varía a lo largo del
tencial de lesiones de guerra y sus variantes. En donde son preva- mundo, en función del tipo de deporte practicado en un determi-
lentes, suponen una causa importante de lesiones faciales, de nado país. En consecuencia, la notificación de lesiones deportivas
modo que estudios previos han revelado que el 16% de estas le- varía considerablemente entre los distintos estudios y países y tam-
siones afecta a la cabeza y al cuello. El patrón y el alcance de las bién dentro de los distintos deportes59,61,62. Mientras que la cara es
lesiones de guerra ha cambiado con el desarrollo de la tecnología la región del cuerpo que se afecta con mayor frecuencia en algunos
armamentística y la utilización de sistemas antipersona. Paralela- estudios, en otros son las extremidades las más implicadas61. Un es-
mente, el papel del cirujano maxilofacial en el tratamiento de estudio prospectivo realizado en el Reino Unido demostró que casi el
tas lesiones ha pasado de proporcionar una pequeña cantidad de 80% de las lesiones únicamente afectaba los tejidos blandos, lo que
asistencia técnica a tener un papel central en el tratamiento del confirma que la investigación de las fracturas faciales aisladas o las
personal lesionado. Estudios realizados entre militares de EE.UU. lesiones dentoalveolares asociadas a los deportes no indica con
demostraron que la causa principal de lesión en cualquier parte, exactitud las demandas de un servicio maxilofacial.
durante tiempos de guerra, era la metralla procedente de armas De nuevo previsiblemente, la mayoría de las lesiones tiene lu-
explosivas, lo que representa el 60% de las lesiones producidas en gar en varones jóvenes en el intervalo de edad de 18-25 años. En
la segunda guerra mundial y el 75% de todas las lesiones durante prácticamente todos los deportes practicados por ambos géneros,
el conflicto de Vietnam55,56. A pesar de estas cifras, Dobson y existe siempre una proporción varón:mujer positiva, que ha varia-
cols. fueron incapaces de demostrar aumentos de las cifras globa- do en distintos estudios desde 1,2:1 a 3:1. La presentación esta-
les de lesiones maxilofaciales asociadas a las guerras en los últi- cional de los pacientes con lesiones deportivas en el Reino Unido
mos 80 años56. es interesante, siendo la incidencia de estas lesiones mayor al ini-
Las lesiones originadas como consecuencia de proyectiles de cio de la temporada deportiva principal (finales de agosto a octu-
alta velocidad en la cabeza y el cuello son con frecuencia morta- bre). Esto posiblemente se debe a un bajo nivel de estado físico y
les, debido a la dispersión de energía lejos del punto de entrada. a la falta de ritmo tras un largo período de descanso. Se ha obser-
Aunque en las guerras pasadas, los varones adultos jóvenes eran vado una menor incidencia de lesiones deportivas en deportistas
los principales afectados, los conflictos recientes han cursado con profesionales con buen estado físico. Si se considera el tipo de de-
un aumento notable del número de mujeres y niños heridos57. porte, el rugby fue el asociado con mayor frecuencia a lesiones fa-
Aunque la incidencia de lesiones de guerra varía obviamente en ciales en Reino Unido, un hallazgo ya publicado en estudios sobre
las distintas partes del mundo, las heridas por arma de fuego en las fracturas faciales, tanto en el Reino Unido como en Japón, donde
sociedades occidentales son cada vez más frecuentes en la actua- el rugby está ganando popularidad.
lidad. Con mayor probabilidad, son el resultado de un crimen vio- Los estudios realizados tanto en el Reino Unido como en
lento o un intento de suicidio que el de una guerra o acto de terro- EE.UU. han revelado que la prevención ha disminuido el número
rismo7. de lesiones dentales/dentoalveolares64. La razón de esta disminu-
El moderno arte de la guerra ha modificado considerablemente ción puede radicar en el aumento de la utilización del protector
el patrón de las lesiones faciales, lo que puede observarse con cla- bucal y la chichonera protectora, aunque también puede ser con-
ridad en la evolución de la bibliografía sobre las lesiones maxilofa- secuencia de una mayor conciencia de seguridad en general64. La
ciales de esta etiología. En EE.UU., las lesiones por disparo de es- relativa baja incidencia de lesiones faciales en deportes de con-
copeta son más frecuentes en las agresiones y los intentos de sui- tacto puede reflejar la utilización de protectores bucales y chi-
cidio58. A pesar de las cifras que revelan que EE.UU. tiene una choneras protectoras, aunque también puede ser consecuencia de
incidencia de muertes por armas ocho veces mayor que todos sus una notificación inferior a la real.
socios económicos juntos, el grupo de defensa de las armas en Pueden identificarse algunos factores más en relación con el
este país continúa siendo un cuerpo potente y con voz, que pre- riesgo, tales como una prominencia del maxilar mayor de 5 mm,
senta la tenencia de armas como una cuestión de derechos huma- ser zurdo o la actitud de los padres. Otro factor obvio es la preva-
nos. Sería interesante darse cuenta de que más de 30.000 perso- lencia relativa de un deporte concreto. Por ejemplo, las lesiones
nas mueren anualmente en EE.UU. por heridas por arma de fue- de esquí son lógicamente desconocidas en los países sin nieve. Sin
go, de los que aproximadamente la mitad son suicidios. embargo, en los países en que el esquí es una actividad de ocio na-
cional, las lesiones relacionadas con el esquí o con deportes de
hielo suponen un porcentaje significativo de la carga global de tra-
Lesiones deportivas bajo de los cirujanos orales y maxilofaciales.
La participación en actividades deportivas se ha hecho cada vez
más popular en los últimos años, lo que ha centrado la atención en
la epidemiología de las lesiones deportivas. Sólo un número limi-
Caídas
tado de trabajos ha investigado el tipo y la etiología de las lesiones La etiología de las lesiones provocadas por caídas es algo distinta
maxilofaciales asociadas al deporte59. Workers ha investigado tan- a la de otras lesiones faciales, ya que habitualmente son conse-
to la distribución global y la gravedad de los traumatismos depor- cuencia de un impacto contra un objeto estático, de tamaño y
tivos como la asociada a deportes concretos60-63. Debe recordar- densidad variables. Mientras que los traumatismos maxilofaciales
se, sin embargo, que el tratamiento de estas lesiones se relaciona secundarios a agresiones, AT y deportes aparecen fundamental-
no sólo con la reparación de las fracturas maxilofaciales y dento- mente en el intervalo de edad de 17-26 años, las lesiones por caí-
alveolares, sino también con el tratamiento de las lesiones de te- das presentan un patrón bimodal de distribución por edades. El
jidos blandos. pico inicial se produce en los primeros 10 años de edad y el se-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Prevención 13
gundo (a medida que aumenta la fragilidad) en los pacientes ma- Uno de los efectos traumáticos más frecuentes derivado de los
yores de 65 años66. En el grupo de edad más joven, los varones accidentes faciales es la lesión dental. La fractura, luxación y avul-
son los más afectados, mientras que en el grupo de mayor edad, sión de dientes pueden ser prevenidas parcialmente en algunos
las mujeres presentan una mayor incidencia de fracturas. Las ra- pacientes, mediante la asistencia y el mantenimiento dental ade-
zones no están totalmente claras, pero probablemente se relacio- cuados y regulares. La conservación de la altura del hueso alveo-
nan con cambios en la densidad ósea. lar mediante la retención del diente a largo plazo y los cuidados
La distribución y gravedad de las lesiones maxilofaciales sufri- periodontales prevendrán, en algunos casos, la avulsión completa
das como consecuencia de una caída dependen de la velocidad ter- del diente y pueden hacer más probable que la inmovilización de
minal y de la masa de la víctima y la densidad, movilidad y área de un diente suelto tenga éxito. Además, algunas lesiones faciales se
contacto del objeto con el que se ha golpeado. Existen dos patro-
nes diferentes de lesiones por caídas: el tropezón mientras se ca-
mina o se corre y la caída desde altura. Este último es más habitual
en los países en vías de desarrollo, en los que la falta de medidas
de seguridad y los diseños inadecuados contribuyen con frecuen-
cia a los accidentes, especialmente entre los niños. En la mayoría
de las series publicadas en países en vías de desarrollo, las caídas
representan la segunda causa en frecuencia de lesiones maxilofa-
ciales y suponen más del 40% de las lesiones en algunos estudios,
aunque normalmente representan entre el 15 y el 20%.
El patrón lesional en este tipo de accidentes está condicionado
por la capacidad (o la incapacidad) de una víctima para amorti-
guar la caída con los brazos extendidos y la de rotar involuntaria-
mente la cabeza cuando se aproxima a su objetivo. En las caídas
(a)
de alta velocidad, la porción central de la cara es más vulnerable,
con una tendencia a producir lesiones dentoalveolares, avulsio-
nes dentales, fracturas de huesos propios y abrasiones. Si los bra-
zos se proyectan hacia delante, habitualmente se produce una
rotación del cuerpo y la cabeza, de manera que el patrón de le-
sión es con mayor frecuencia unilateral y afecta al cigoma y la
mandíbula. Por alguna razón, el lado izquierdo de la cara se afec-
ta con una frecuencia ligeramente mayor que el derecho. Los pa-
cientes más jóvenes tienden a presentan porcentajes más altos de
lesiones de las extremidades distales al caer, mientras que los
de mayor edad tienden a presentar un tipo de lesión más central,
que incluye la cara y el cuero cabelludo, debido probablemente a
la disminución de reflejos protectores. Las caídas repetidas en los
ancianos deben ser investigadas minuciosamente para determinar
si existe una causa médica o social tratable de estas caídas66.
Resulta obviamente imposible eliminar por completo la inci-
dencia de caídas pero, tal y como se ha mencionado, muchas pue-
den prevenirse. En el mundo en desarrollo, el trabajo y la vida en
terrenos montañosos, la inadecuación o la ausencia de barandillas
y las ventanas sin cristales aumentan el riesgo de producción de
caídas. Todas estas situaciones pueden tratarse fácilmente con me-
joras de seguridad (con un coste comparativamente bajo) y consti-
tuyen situaciones que rara vez ocasionan lesiones en los países de-
sarrollados, en los que la legislación y el miedo a las reclamaciones
con frecuencia obligan a imponer medidas de seguridad.
Prevención
Prevención médica
La prevención médica supone principalmente la utilización de
distintas medicaciones para tratar diferentes procesos fisiológicos
anormales que pueden tener como consecuencia traumatismos
por caídas. Comprenden problemas médicos tales como trastor-
nos circulatorios y reacciones vasovagales, accidentes isquémicos
transitorios debidos a arteriosclerosis intracraneal o de los vasos (b)
carotídeos y una adecuada sustitución de la insulina en la diabetes
Fig. 1.12: Una pérdida significativa del hueso alveolar (pérdida dental)
grave, por citar algunos. Se trata de un abordaje farmacológico debilita los huesos de la mandíbula y predispone a su fractura.
que intenta prevenir los efectos secundarios como consecuencia (a) Fractura del cuerpo mandibular. (b) Reparación de una fractura
de la pérdida de conocimiento y la caída consiguiente. cigomaticomaxilar grave en un maxilar con pérdida dental.
ERRNVPHGLFRVRUJ
evitarán mediante una mejor conservación de una reserva ósea

maxilomandibular que pueda absorber y transferir más fuerza sin
fracturarse (fig. 1.12).
La corrección ortodóncica y/u ortognática de las maloclusiones
graves, especialmente cuando los dientes anteriores se encuen-
tran en posición proclina, puede ayudar a disminuir el número de
dientes traumatizados. La extracción precoz de los terceros mo-
lares impactados y el posterior reemplazamiento por hueso, re-
duce el riesgo de sufrir una fractura del ángulo mandibular más
adelante, aunque no sea ésta una indicación de la extracción pro-
filáctica de las muelas del juicio.
Prevención mediante sistemas

de soporte externo
Protectores bucales/otros protectores (a)
Con el aumento de la participación y la competitividad de las ac-
tividades deportivas en todo el mundo, las lesiones relacionadas
con el deporte son más frecuentes que en épocas anteriores. En
particular, son más prevalentes los traumatismos bucofaciales de
los dientes, las encías y los labios. Son habituales los dientes frac-
turados, parcialmente avulsionados o completamente desprendi-
dos, con laceraciones asociadas de las encías, la lengua y los labios
(fig. 1.13). En Estados Unidos, la National Youth Sports Founda-
tion estima que cada año se arrancan más de 5 millones de dien-
tes y se producen más de 200.000 lesiones orales de otro tipo du-
rante la práctica deportiva. Afortunadamente, muchas lesiones
bucofaciales pueden prevenirse utilizando un protector bucal65.
Aunque los protectores bucales se han utilizado en el boxeo
durante casi un siglo y han sido recomendados por la American
Dental Association en el fútbol americano y en el hockey duran-
te varias décadas, muchos participantes en otros deportes, como
baloncesto, fútbol, béisbol y rugby, han sido reacios a utilizarlos. (b)
Los beneficios de utilizar protectores bucales deportivos están
Fig. 1.13: Las lesiones dentoalveolares son frecuentes en
bien documentados. En el fútbol americano, en el que los protec- acontecimientos deportivos y pueden reducirse utilizando un protector
tores bucales son obligatorios, por ejemplo, menos del 1% de to- bucal. (a) Dientes móviles y fractura de las coronas en una lesión bucal
das las lesiones afectan a los dientes o la boca. Por el contrario, en en el fútbol. (b) Múltiples dientes rotos/avulsionados y una fractura de
el baloncesto, en el que los protectores bucales no se utilizan ha- mandíbula provocados durante un partido de rugby.
bitualmente, más de una cuarta parte de todas las lesiones de los
jugadores afectan a los dientes, la lengua o los labios. Los protec-
tores bucales tienen varias ventajas, tanto para los deportistas afi-
cionados como para los profesionales. La más obvia es la protec- bucal hecho a medida, es razonable que cada persona utilice uno
ción de los dientes, que se logra por la separación de las arcadas cuando el deporte conlleva contacto o posibilidad de caídas. Esto
dentarias mediante una interfase de plástico. Protegen de las la- es especialmente cierto en deportes tales como el fútbol ameri-
ceraciones bucales y las contusiones, manteniendo los labios y los cano, el hockey, el baloncesto, el boxeo, el rugby, las artes mar-
tejidos de las mejillas separados de los dientes. Además, al absor- ciales, el patinaje o el ciclismo.
ber y distribuir la fuerza del impacto, disminuye el riesgo de frac- A pesar de que la gravedad global de las lesiones maxilofaciales
turas del ángulo mandibular y condíleas. Cuando están ajusta- relacionadas con el deporte tiende a ser menos grave que las pro-
dos de manera adecuada, los protectores bucales resultan có- ducidas en agresiones o AT, las fracturas de huesos faciales conti-
modos de usar y no suponen una obstrucción para la respiración. núan siendo frecuentes58. La investigación sobre la etiología de las
Existen dos tipos básicos de protectores bucales: convenciona- lesiones deportivas ha demostrado que el número y la gravedad
les, que se encuentran característicamente en tiendas («hervir» y de estas lesiones puede reducirse con cambios adecuados en los
«morder»), y los fabricados a medida, realizados por dentistas. reglamentos y la mejora, en los casos necesarios, de las prendas
Comparando los dos tipos, los protectores convencionales no protectoras. Los protectores bucales realizados al vacío son espe-
ajustan tan adecuadamente como los hechos a medida, con fre- cialmente eficaces para prevenir las lesiones dentales y los nuevos
cuencia resultan incómodos y a menudo interfieren en la respira- protectores bucales bimaxilares (fig. 1.14) aportan un soporte
ción y el habla. Además, los protectores convencionales confieren añadido a la mandíbula. No está claro si disminuyen el riesgo de
una falsa sensación de protección, debido a un descenso impor- lesión de la mandíbula o del maxilar, pero resultan populares en-
tante del espesor interoclusal cuando se muerden en el estado tre los jugadores una vez que se han acostumbrado a usarlos. Glo-
blando. Teniendo en cuenta que el reemplazamiento completo de balmente, sin embargo, la actitud frente a los protectores bucales
un solo diente arrancado es 20 veces más caro que un protector continúa siendo controvertida; existen pruebas de que tanto los
ERRNVPHGLFRVRUJ
Prevención 15
(a)
Fig. 1.14: Un protector bucal bimaxilar, que protege los dientes y,

posiblemente, maxilar y mandíbula (diseño y fotografía por cortesía del
Sr. P. Millward, Cardiff).
jugadores como los entrenadores no aconsejan, en ocasiones, su

utilización. A pesar de todos los estudios publicados que respal-
dan la eficacia de los protectores bucales, un gran número de ju-
gadores no está todavía convencido de su eficacia y conveniencia
personal. Es difícil saber hasta qué punto los organismos de go-
bierno deportivo deben obligar a cumplir medidas de protección;
no obstante, la profesión médica puede hacer claramente más
para promover mensajes sobre la eficacia de estas medidas en la
prevención de las lesiones. El coste para la sociedad como un
todo, si no se reduce la frecuencia de lesiones deportivas, será con-
siderable, y resulta difícil encontrar el equilibrio entre la libertad
individual y la responsabilidad corporativa. Lo que es cierto, sin
embargo, es que unas buenas medidas de protección resultan efi-
caces (v. por ejemplo, el trabajo de Castaldi64 sobre el efecto de
las medidas de protección en el hockey) y deben promoverse in-
condicionalmente para tratar de inducir un cambio social.
Protección ocular
Las lesiones deportivas son un mecanismo habitual de traumatis-
mo ocular y se producen característicamente en acontecimientos
con utilización de pelotas. La forma curva de cualquier superficie
de una bola de pequeño diámetro es capaz de sobrepasar los bor-
des orbitarios circundantes y entrar en contacto directo con el
globo. Se estima que en Estados Unidos se producen anualmente
más de 100.000 lesiones oculares relacionadas con el deporte,
que requieren valoración y tratamiento médico. Los jugadores de
béisbol tienen un riesgo especial, con el 10-20% de todas las le-
siones deportivas que afectan a la cara y casi un tercio de todas las
lesiones oculares relacionadas con el deporte. Otros deportes con
uso de pelotas con un riesgo significativo de traumatismo ocular
son el balonmano, los deportes de raqueta y el baloncesto. (b)
Prácticamente todas las lesiones oculares serían prevenibles con
una protección adecuada. Los protectores oculares, como las gafas, Fig. 1.15: Las posibles lesiones por traumatismos orbitarios pueden
deben estar fabricados de plásticos resistentes a la rotura, que en- reducirse utilizando adecuadamente elementos de seguridad ocular.
(a) Mujer de 27 años con una fractura del suelo de la órbita tras ser
vuelvan el borde lateral de la órbita para ofrecer la máxima protec-
golpeada por una bola blanda. No utilizaba protección ocular.
ción del globo (fig. 1.15). La ausencia de utilización de elementos (b) Varón de 25 años sin protección que presentó laceraciones faciales
de seguridad se debe fundamentalmente a la falta de riesgo percibi- graves y fracturas orbitarias tras ser golpeado por el cable suelto de
do por los participantes, asociada a consideraciones de comodidad. una sierra de cadena.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Protección mediante la educación la frecuencia de mordeduras de perros es alarmante, con varios

millones de personas mordidas cada año. Más de 300.000 de es-
La educación en todos los aspectos de la vida en que la cara que- tas lesiones por mordedura de perro requieren tratamiento en la
da expuesta a traumatismos es importante, ya sea en el trans- sala de urgencias, con más de 6.000 intervenciones reconstruc-
porte motorizado o a pedales o en otras actividades al aire libre. toras y hospitalizaciones. Cada 40 segundos, alguien sufre una
En la mayoría de estas exposiciones, se sabe que la cara presenta mordedura en Estados Unidos y casi 20 personas al año fallecen
un riesgo y se recomiendan y emplean habitualmente sistemas como consecuencia de tales lesiones. Los costes médicos totales
de protección. La actividad deportiva, por ejemplo, representa se estima que sobrepasan los 250 millones de dólares al año, aun-
una fuente de traumatismos faciales. Al analizar los diferentes que ningún coste estima el sufrimiento humano asociado.
deportes, las tasas de lesiones faciales comparadas con otras lo- Por desgracia, más del 60% de las víctimas son niños. Los me-
calizaciones corporales varía desde el 26% en el hockey sobre nores de 15 años tienen la incidencia más alta de mordeduras de
hielo, el 36% en la lucha libre, el 11% en el baloncesto, el 7% en perros; con frecuencia son mordidos en la cara, el cuello y la ca-
el béisbol, el 7% en el balonmano y el 4% en el esquí. Otras nu- beza (fig. 1.16). Una revisión interna retrospectiva de 10 años de
merosas fuentes de riesgo no son, sin embargo, tan fácilmente todas las mordeduras de perro del registro de traumatismos del
reconocibles. Hospital Infantil de Riley en Indianápolis (143 casos) reveló va-
Una de estas exposiciones al riesgo merece una mención espe- rios hallazgos interesantes e infravalorados. En la gran mayoría de
cial, ya que es con frecuencia el origen de desfiguraciones facia- los casos (84%), el perro era una mascota de la familia o un ani-
les y cicatrices graves. Se trata de las mordeduras de perros, mal bien conocido por la víctima (pertenecía a un vecino o un fa-
frente a las cuales la educación es el único medio de prevención. miliar). La mayor parte de las mordeduras de perro se producen
Las mordeduras de perros afectan habitualmente a niños peque- cuando el perro se encuentra dentro de la propiedad del dueño
ños y adolescentes, en los que durante el resto de sus vidas per- (89%). Un número significativo de pacientes con mordeduras de
sistirán las secuelas de sus lesiones faciales. En Estados Unidos, perro son lactantes o niños menores de 5 años (72%). Las tres ra-
zas más implicadas en mordeduras son pit bull terriers, chows y
rottweilers, que representan más del 64% de los perros identifi-
cados.
Aunque los perros suponen una fuente de compañía y placer,
no se debe olvidar que no son humanos y pueden no responder
siempre de una manera completamente previsible ante ciertas
situaciones. Esto es especialmente cierto en el caso de los ni-
ños, que habitualmente no valoran que su comportamiento
puede resultar perturbador para el perro. Las medidas preven-
tivas mediante la educación, por tanto, resultan útiles para re-
ducir el riesgo de lesión por mordeduras de perro y las respal-
dadas por la American Society of Plastic Surgeons son las si-
guientes:
䊏 No acercarse nunca a un perro desconocido.

䊏 No alejarse corriendo ni gritar a un perro.
䊏 No molestar al perro mientras come, bebe, duerme o
(a) transporta a los cachorros.
䊏 Si un perro le tira, enróllese como una bola y quédese
inmóvil.
䊏 No permita que un niño juegue con un perro si no está
supervisado por un adulto.
䊏 No mire fijamente a los ojos del perro.
䊏 No toque un perro sin permitirle que le vea y le huela
previamente.
Otra lesión facial prevenible que es exclusiva del paciente pediá-

trico es la quemadura eléctrica de la comisura. Esta lesión eléctri-
ca de bajo voltaje se produce en lactantes y niños al masticar o
chupar los terminales (terminal hembra) de un cable eléctrico
(fig. 1.17). La asociación de la eliminación de la cubierta de plás-
tico junto con la saliva de la boca rica en electrólitos completa el
circuito eléctrico. Esto puede generar temperaturas de hasta
2.500 ºC, que causan extensos daños en los tejidos locales en la
comisura de la boca, con necrosis, sustitución por tejido cicatri-
(b)
cial y contractura y microstomía posteriores. Aunque la lesión del
Fig. 1.16: Las mordeduras de perro son causas habituales de lesiones labio puede tratarse inicialmente con férulas orales o mediante
faciales en los niños pequeños. (a) Múltiples marcas puntiformes en
un varón de 2 años, que se produjeron mientras jugaba (sin
una comisuroplastia quirúrgica secundaria, puede prevenirse por
supervisión) con el perro de un vecino. (b) Laceraciones faciales graves completo tapando los terminales eléctricos, sustituyendo los dis-
en un paciente de 3 años, que se produjeron cuando trataba de besar positivos antiguos y luces y frenando la curiosidad de los lactantes
a un perro desconocido. que son proclives a investigar con la boca.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Modificación de los factores etiológicos 17
Fig. 1.17: Quemadura de la comisura típica provocada al masticar un

cable eléctrico en un varón de 18 meses.
La incidencia de lesiones en la cabeza, el cuello y la cara es

bastante elevada en casos de violencia doméstica y las mujeres
son las víctimas principales (fig. 1.18). La investigación actual in-
dica que aproximadamente dos tercios de estas mujeres sufren
lesiones en la cara. Por tanto, estas lesiones pueden emplearse
como marcador diagnóstico en la sala de urgencias. Esta localiza-
ción anatómica de las lesiones por violencia doméstica es tan sig-
nificativa que una mujer que acude para valoración de lesiones
faciales tiene 7,5 veces más probabilidades de haber sufrido vio-
lencia doméstica que otra con lesiones limitadas a otras localiza-
ciones. Esto indica que cualquier mujer que acude al servicio de
urgencias para la valoración de un accidente que no es de tráfico
ni deportivo, debe considerarse que tiene un riesgo importante
de ser una víctima de violencia doméstica. La mayoría de estas
lesiones lo son por traumatismos romos y habitualmente consis-
ten en contusiones faciales y erosiones, además de laceraciones
labiales y fracturas nasales. La educación y el asesoramiento
constituyen las únicas medidas preventivas para esta causa de le-
siones faciales.
(a)
Modificación de los factores etiológicos
La cirugía oral y craneomaxilofacial se ha convertido en una de las
especialidades con más progresión de los últimos años. Esto ha
conducido a una mayor conciencia de la importancia de la oclu-
sión dental, los métodos modernos de reparación de las fracturas
óseas y el tratamiento de las lesiones complejas de la órbita y los
tejidos blandos, lo que ha llevado a elevar el perfil del traumatis-
mo facial y la importancia del tratamiento especializado.
Existen varios factores que indican que el patrón de lesiones
continuará cambiando a escala global, aunque resulta difícil pre-
decir el grado de este cambio. Al comienzo de un nuevo milenio
para la sociedad occidental, a pesar de las mejoras en los diseños
de seguridad, del incremento en la legislación y de la ausencia de
una «epidemia» de guerras, existen dos factores importantes que
probablemente aumentarán la necesidad de servicios de trauma-
tología maxilofacial en el próximo siglo. El primero de ellos es el
continuo incremento de la violencia interpersonal; aunque la so-
ciedad occidental puede afrontar adecuadamente los problemas (b)
derivados de un consumo excesivo de alcohol (al igual que el con-
sumo de tabaco, el de alcohol está empezando a dejar de ser acep-
tado socialmente), es probable que continúen aumentando otras Fig. 1.18: La violencia doméstica es una causa frecuente de
traumatismos faciales, especialmente en mujeres. (a) Fractura
lesiones relacionadas con las drogas y los crímenes. Asociado a cigomaticomaxilar en una mujer joven debida a un puñetazo
ello, probablemente continuará el crecimiento de la medicina propinado por su pareja. (b) Un rastrillo en la cara de un varón de
medicolegal y los médicos requerirán una mayor formación en 42 años que le fue implantado mientras dormía tras una pelea
técnicas forenses. doméstica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
En segundo lugar, la edad creciente de la población conducirá 13 Moshy J, Mosha HJ, Lema PA 1996 Prevalence of maxillo-mandibular
probablemente a un aumento de las fracturas en el grupo de ma- fractures in mainland Tanzania. East African Medical Journal 73:
yor edad, unas fracturas que son más difíciles de tratar y de con- 172–175
solidación más lenta. La investigación en los procesos de enveje- 14 Telfer M, Jones GM, Shepherd JP 1991 Trends in the aetiology of
maxillofacial fractures in the UK (1977–1987). British Journal of Oral
cimiento y de consolidación puede aportar avances en este terre-
and Maxillofacial Surgery 29: 250–255
no, aunque no es probable que los cambios sean rápidos. 15 Tanaka N, Tomitsuka K, Shionoya K et al 1994 Aetiology of
El incremento de la globalización y los movimientos de pobla- maxillofacial fractures. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery
ción a través de la inmigración y la emigración dificultan también 32: 19–23
las previsiones de futuro. Con la tendencia de las distintas culturas 16 Naik BK, Paul G 1986 Incidence and aetiology of fractures of the
a estar más unidas, aunque manteniendo al mismo tiempo su pro- facio-maxillary skeleton in Trivandrum: a retrospective study. British
pia identidad, es posible que pueda producirse una cierta «conver- Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 24: 40–44
gencia» en los patrones etiológicos de los traumatismos maxilofa- 17 Thomas DW, Sageman M, Shepherd JP 1995 Trends in the management
ciales en el mundo occidental y los países en vías de desarrollo. of fractured mandibles. Health Trends 26: 113–115
Aunque Occidente tiende a sentir que existe un exceso de nor- 18 Shepherd JP, Shapland M, Scully C, Leslie IJ 1990 Pattern, severity and
aetiology of injury in assault. Journal of the Royal Society of Medicine
mas de salud y seguridad, los retos en los países en vías de desarro-
83: 75–78
llo consisten en mejorar la legislación sobre seguridad y diseño, 19 Thomas DW, Smith AT, Walker R, Shepherd JP 1994 The provision of
para minimizar los AT y las caídas, así como actuar simultánea- oral and maxillofacial surgery services in England & Wales 1984–1991.
mente en la prevención de las lesiones relacionadas con los críme- British Dental Journal 176: 215–219
nes violentos y las agresiones que, como ha ocurrido en la sociedad 20 Heather N 1981 Relationship between delinquency and drunkenness
occidental posmoderna, los van desplazando. En este sentido, el amongst Scottish young offenders. British Journal of Alcohol and
patrón cambiante de las lesiones supone un reto considerable para Alcoholism 16: 150–161
los responsables de planificar la asistencia sanitaria. Existe la ne- 21 Torgerson S, Tornes K 1992 Maxillofacial fractures in a Norwegian
cesidad de planificar no sólo la provisión de servicios y de recur- district. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 21:
sos humanos, sino también de estar atentos al cambio continuo en 335–338
la incidencia y naturaleza de las lesiones producidas. Para planifi- 22 Tarling R 1982 Social deprivation and violence in London. Home Office
Research Bulletin. HMSO, London
car unos servicios adecuados es necesario analizar de manera
23 McClintock FH, Wilkstrom POH 1992 The comparative study of urban
prospectiva la etiología, la gravedad y los resultados de los trata- violence and criminal violence in Edinburgh and Stockholm. British
mientos de los traumatismos maxilofaciales. Se necesita compar- Journal of Criminology 32: 505–520
tir adecuadamente la información sobre estos factores. Si estos 24 Shepherd JP, Robinson L, Levers BGH 1990 Roots of urban violence.
hechos tienen lugar, será posible equilibrar, de la manera más ade- Injury 21: 139–141
cuada posible, las previsiones de asistencia sanitaria con la deman- 25 Hocking D 1989 Assaults in SE London. Journal of the Royal Society of
da de servicios. Medicine 82: 283–284
26 Key SJ, Thomas DW, Shepherd JP 1995 The management of soft tissue
facial wounds. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 33:
76–85
Bibliografía 27 Ochs HA, Neuenschwander MC, Dodson TB 1996 Are head, neck and
facial injuries markers of domestic violence? Journal of the American
1 Ali T, Shepherd JP 1994 The measurement of injury severity. British Dental Association 127: 757–761
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 32: 13–18 28 Cascarini L, Bleetman T 1995 Head and neck stabbing injuries. British
2 Teasdale G, Jennet B 1974 Assessment of coma and impaired Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 33: 63
consciousness: a practical scale. Lancet 1: 81–84 29 Hussain K, Wijetunge DB, Grubnic S, Jackson IT 1994 A comprehensive
3 Society for the Advancement of Automotive Medicine 1990 analysis of craniofacial trauma. Journal of Trauma 36: 34–47
Abbreviated Injury Scale. Des Plaines, Illinois 30 Berlet AC, Talenti DP, Carroll SF 1992 The baseball bat: a popular
4 Baker SP, O’Neill B, Haddon W et al 1974 The injury severity score: a mechanism of urban injury. Journal of Trauma 33: 167–170
method for describing patients with multiple injuries and evaluating 31 Stone JL, Lichtor T, Fitzgerald LF, Barret JA, Reyes HM 1995
emergency care. Journal of Trauma 14: 187–196 Demographics of civilian cranial gunshot wounds: devastation
5 Knaus WA, Zimmermann JE, Wagner DP et al 1981 APACHE Acute related to escalating semiautomatic usage. Journal of Trauma 38:
physiology and chronic health evaluation: a physiology based 851–854
classification system. Critical Care Medicine 9: 591–597 32 Shepherd JP, Farrington DP 1993 Assault as a public health problem:
6 World Health Organization 1977 Manual of the international statistical discussion paper. Journal of the Royal Society of Medicine 86:
classification of diseases and related health problems, tenth revision 89–92
(ICD-10). WHO, Geneva 33 Vincent-Townend JPL, Shepherd JP 1995 The epidemiology of
7 Simpson DA, McLean AJ 1995 Epidemiology. In: Simpson DA, maxillofacial trauma. In: Williams JLL (ed) Maxillofacial trauma.
David D (eds) Craniomaxillofacial trauma. Churchill Livingstone, Churchill Livingstone, London
London 34 Adekeye EO 1980 The pattern of fractures of the facial skeleton in
8 Brickley MR 1993 The circumstances and aetiology of urban violence. Kaduna, Nigeria. Oral Surgery 49: 491–495
MScD thesis, University of Wales 35 Abiose BO 1986 Maxillofacial skeleton injuries in the Western States
9 Cohen LE, Felson M 1979 Social change and crime rate trends: of Nigeria. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 19:
a routine activity approach. American Sociological Review 44: 588–608 268–271
10 Dimitroulis G, Eyre J 1991 A 7-year review of maxillofacial trauma at a 36 Khalil AF, Shaladi OA 1981 Fractures of the facial bones in eastern
central London hospital. British Dental Journal 170: 300–302 regions of Libya. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 19:
11 Brook I, Wood N 1983 Aetiology and incidence of facial fractures in adult. 300–304
International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 12: 293–298 37 Adeloye A, al-Kuoka N, Semabatya-Lule GC 1996 Pattern of acute
12 Hammond KL, Ferguson JW, Edwards JL 1991 Fractures of the facial head injuries in Kuwait. East African Medical Journal 73: 253–258
region in the Otago region 1979–1985. New Zealand Dental Journal 87: 38 Homel R, Castledene D, Kearns I 1988 Drink-driving counter measures
5–9 in Australia. Alcohol, Drugs and Driving 4: 33–44
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía 19
39 Tunbridge R 1990 The long-term effect of seat-belt legislation on 53 McDermott FT 1992 The effectiveness of helmets in the prevention of
road-user injury patterns. Health Bulletin 48: 347–349 bicyclist head injuries. World Journal of Surgery 16: 379–383
40 Huelke DF, Moore JL, Ostrom M 1992 Air bag injuries and occupant 54 Lee MC, Chiu WT, Chang LT, Liu SC, Lin SH 1995 Craniofacial
protection. Journal of Trauma 33: 894–898 injuries in un-helmeted riders of motor bikes. Injury 26: 467–470
41 Telfer M, Jones GM, Shepherd JP 1991 Trends in the aetiology of 55 Sastry MS, Sastry MC, Paul BK et al 1995 Leading causes of facial
maxillofacial fractures in the UK. British Journal of Oral and trauma in the major trauma outcome study. Plastic and Reconstructive
Maxillofacial Surgery 29: 250–255 Surgery 95: 196–197
42 Perkins CS, Leyton SA 1988 The aetiology of maxillofacial injuries and 56 Dobson JE, Newell MJ, Shepherd JP 1989 Trends in Maxillofacial
seat-belt law. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 26: injuries in wartime 1914–1986. British Journal of Maxillofacial Surgery
353–363 27: 441–450
43 Imai Y, Toyohashi M, Sakamoto H et al 1991 A clinical study of 57 Taher AA 1993 Pediatric facial injuries in Tehran: a review of 87
maxillo-facial fracture (1). Journal of the Japanese Stomatological patients. Journal of Craniofacial Surgery 4: 21–27
Society 40: 826–829 58 Haugh RH 1998 Gunshot wounds of the face in attempted suicide
44 The science of seat belts. Progressive.com website 2/24/2001 patients. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 56:
45 Porter RS, Zhao N 1998 Patterns of injury in belted and unbelted 933–934
individuals presenting to a trauma center after motor vehicle crash: 59 Hill CM, Burford K, Martin A, Thomas DW 1998 One-year review of
seat belt syndrome revisited. Annals of Emergency Medicine maxillofacial sports injuries treated at an accident and emergency
32:418–424 department. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 36(1):
46 Tufts University School of Medicine, Rehabilitation and Childhood 44–47
Trauma 2000 National Pediatric Trauma Registry, Phase 3. Tufts 60 Hill CM, Crosher RF, Mason DA 1985 Dental and facial injuries
University, Boston following sports accidents: a study of 130 patients. British Journal of
47 Barry S 1999 The effectiveness of airbags. Accident Analysis and Oral and Maxillofacial Surgery 23: 268–274
Prevention 31:781–787 61 Schatz JP, Joho JP 1994 A retrospective study of dento-alveolar injuries.
48 Murphy RX Jr, Birmingham L, Okunski WJ, Wasser T 2000 The Endodontics and Dental Traumatology 10: 11–14
influence of airbag restraining devices on the patterns of facial 62 Tanaka N, Hayashi S Suzuki K et al 1992 Clinical study of maxillofacial
trauma in motor vehicle collisions. Plastic and Reconstructive Surgery fractures sustained in sports. Journal of the Stomatological Society
105:516 (Jpn) 59: 571–577
49 Baruchin AM, Jakim I, Rosenberg L, Nahlieli O 1999 On burn injuries 63 Kujala UM, Taimela S, Antti-Poika I, Orava S, Tuominen R, Myllynen P
related to airbag deployment. Burns 25:49–52 1995 Acute injuries in soccer, ice hockey, volleyball, basketball, judo
50 Brown RD, Cowpe JG 1985 Patterns of maxillofacial trauma in two and karate: analysis of national registry data. British Medical Journal
different cultures. A comparison between Riyadh and Tayside. Journal 311: 1465–1468
of the Royal College of Surgeons of Edinburgh 30: 299–302 64 Castaldi C 1986 Sports-related oral and facial injuries in the young
51 Muellman RL, Milinek EJ, Collicot PE 1992 Motorcycle crash injuries athlete: a new challenge for the pediatric dentist. Pediatric Dentistry
and costs: effect of a re-enacted comprehensive helmet use law. Annals 19: 455–460
of Emergency Medicine 21: 266–272 65 Guven O 1992 Fractures of the maxillofacial region in children. Journal
52 Evans L, Frick MC 1988 Helmet effectiveness in preventing motorcycle of Cranio Maxillofacial Surgery 20: 244–247
driver and passenger fatalities. Accident Analysis and Prevention 20: 66 Chew DJ, Edmondson HD 1996 A study of maxillofacial injuries in the
447–458 elderly resulting from falls. Journal of Oral Rehabilitation 23: 505–509
ERRNVPHGLFRVRUJ
2 Consecuencias medicolegales
de las lesiones faciales
Shawn McPartland, Barry L. Eppley, Miriam A. Farley
Introducción dicos), también puede suponer una responsabilidad por omisión.

Algunos actos ilegales también tienen naturaleza penal (p. ej., la
A medida que las sociedades se hacen progresivamente más de- agresión), al tiempo que suponen una implicación civil. Cuando el
mandantes, aumenta la probabilidad de que un cirujano que trata imputado es perseguido penalmente, puede ser también objeto
pacientes con lesiones faciales se vea inmerso en un litigio. La vide responsabilidad civil, sin necesidad de plantear un doble pro-
sibilidad evidente de la cara y su importancia para cada individuo ceso.
hacen que tanto sus características físicas como sus consecuencias La negligencia constituye el proceso por agravio en el que un ci-
emocionales sean muy valoradas y protegidas. rujano reconstructor facial se ve envuelto con mayor frecuencia.
Con más probabilidad, esta participación se hará en calidad de Aunque el cirujano que trata las lesiones faciales no debe estar
médico responsable del tratamiento en un proceso civil en que el obsesionado por las pruebas legales de negligencia, debe saber
paciente adopta acciones contra el «agresor»: el conductor de un que se definen de la siguiente manera:
coche, un empresario o el dueño de un perro. Desde esta pers-
pectiva, el médico aporta información sobre el alcance de las he- 1. La existencia de una obligación.
ridas, los cuidados efectuados y potencialmente necesarios y una 2. El incumplimiento de la obligación.
valoración de las lesiones permanentes (p. ej., cicatrices y dis- 3. La causalidad (entre el incumplimiento de la obligación y el
funciones). Dado que las aseguradoras médicas se están hacien- perjuicio sufrido).
do más meticulosas y restrictivas desde el punto de vista econó- 4. Los daños.
mico, el médico puede participar no sólo en el tratamiento de la
herida facial, sino también colaborando con el representante le- El tipo más frecuente de agravio en el que un individuo sufre
gal del paciente para obtener el máximo beneficio médico, en una lesión facial es la conducción negligente de un vehículo a mo-
base a los baremos de su póliza de salud. Por último, siempre tor. Habitualmente se produce cuando un individuo sufre lesio-
debe tenerse en cuenta la posibilidad de ser el demandado en un nes al ser golpeado por otro conductor. Con menor frecuencia, un
proceso médico, aunque se trate de la forma de participación pasajero lesionado inicia acciones contra el conductor del vehícu-
más desagradable. lo en el que viajaba. Las mordeduras de animales, especialmente
Si existe una consideración que el cirujano debe tener en men- en los niños, son una circunstancia lesional particular en la que la
te cuando trata a un individuo con una lesión facial, es que debe frecuencia de litigios es alta, debido a la existencia de lesiones
ser consciente de que, al crear una historia clínica, se está creando (figs. 2.1-2.3). El mantenimiento inadecuado de edificios, la fa-
simultáneamente una historia medicolegal. El registro de la infor- bricación de productos deteriorados y las lesiones intencionadas,
mación del paciente mediante las historias del servicio de urgen- como las agresiones, también se ven con frecuencia en la práctica
cias, las gráficas hospitalarias, las anotaciones en la consulta o los médica.
informes quirúrgicos establece evidencias invariables de lo que
ocurrió y de cómo fue tratado el paciente. Siempre será beneficio-
so para el médico ser lo más meticuloso posible a la hora de regis-
trar la historia clínica durante todo el tratamiento del paciente.
Vale la pena repasar algunos aspectos del sistema legal, para
que el médico tenga una perspectiva del proceso medicolegal.
Además, esta información resulta útil ya que permite conocer
cómo estas cuestiones pueden afectar directamente a la asistencia
prestada y cómo tales acciones podrán ser interpretadas en el fu-
turo. Debe señalarse que este capítulo se ha escrito desde la pers-
pectiva del sistema legal de Estados Unidos. Es evidente que mu-
chos países tienen diferentes legislaciones medicolegales que son
inevitablemente diferentes.
Leyes de daños
Las leyes de daños constituyen una rama del derecho en la que
un individuo ofendido solicita una compensación para deshacer un
agravio que se le ha infligido en un contexto civil, habitualmente
un acto ilegal efectuado por un tercero. Sin embargo, la omisión Fig. 2.1: Deformidad facial secundaria a una fractura cigomático-
de actuar, cuando existe el deber legal de hacerlo (p. ej., los mé- maxilar no tratada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 2.2: Sección de la parte anterior de la cabeza y del nervio facial Fig. 2.3: Cicatrices resultantes de laceraciones faciales extensas tras
(rama frontal), como consecuencia de una lesión por la mordedura del ser golpeado por un conductor borracho.
perro del vecino.
El médico responsable del tratamiento es preciso avalar estos comentarios con pruebas médicas con-
firmatorias.
y los litigios La documentación de una lesión facial debe incluir algo más
que una mera historia manuscrita o la descripción de una inter-
Cuando un médico se encuentra ante un paciente con una lesión vención. Deberán medirse exactamente y registrarse todas las
facial y existe la sospecha de que puede producirse un litigio por laceraciones, bien en la historia realizada en la sala de urgencias,
daños, debe plantearse su papel potencial en un proceso legal. o como parte del informe quirúrgico. En todo caso, estas deter-
La documentación es de la máxima importancia. Esto impli- minaciones de las heridas se realizan con frecuencia a la hora de
ca que la historia debe ser completa, exacta y sin comentarios. facturar el cierre de la herida (códigos CPT), que se basará en la
Los acontecimientos secundarios a la lesión facial deben ser re- longitud y profundidad de la misma. Aunque los dibujos pueden
cogidos en la historia clínica del paciente. La existencia de cir- resultar útiles, las fotografías preoperatorias y postoperatorias
cunstancias médicas subyacentes, como la intoxicación aguda poseen un valor incalculable y deben realizarse siempre que sea
por drogas o alcohol, es una parte muy importante de la histo- posible. Las fotografías, en papel o en diapositiva, han constitui-
ria clínica inicial. Sin embargo, si el médico va a documentar la do el soporte de la documentación fotográfica en el pasado,
utilización de drogas ilegales o de alcohol, no debe especular: aunque la reciente introducción de la fotografía digital se con-
(a) (b)
Fig. 2.4: Pacientes con traumatismos faciales de los que se tomaron fotos con una cámara digital, que fueron inmediatamente descargadas a un
archivo para su almacenamiento. (a) Avulsión parcial del cuero cabelludo, (b) cicatrices faciales tras laceraciones. Estas imágenes pueden ser
enviadas con facilidad mediante correo electrónico o volcadas a un disco.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Testimonios en declaraciones y juicios 23
vertirá pronto en el nuevo método de referencia. Este medio fo- cialmente si no existen suficientes fundamentos para el caso, so-
tográfico es importante no sólo por la mejora de la calidad de la licitando un informe oral.
imagen, sino también por su capacidad de visualización rápida, Muchos médicos no desean verse envueltos en un pleito, inclu-
de transmisión y de almacenamiento de la información en imá- so si no son parte en el mismo. Por desgracia, el médico siempre
genes (fig. 2.4). puede ser citado a testificar en una declaración o un juicio, una
No existe otro campo de la práctica médica en el que las foto- función que no se puede omitir. En general, los casos tienen mu-
grafías resulten tan útiles como en el tratamiento de las lesiones chas más probabilidades de solventarse en un juicio si ambas par-
faciales. El establecimiento de documentación visual en la histo- tes tienen expectativas razonables y poseen la máxima informa-
ria clínica ofrece numerosas ventajas para los tratamientos pre- ción posible respecto a la responsabilidad y los daños. Si su res-
sentes y los potenciales tratamientos futuros. La documentación puesta a una solicitud de informe oral es clara y completa, las
exhaustiva de las lesiones faciales crea un registro del paciente posibilidades de resolución rápida son mayores. Sin embargo,
que podrá revisarse en el futuro. Esto permite instruir al pacien- pueden existir numerosas cuestiones y problemas fuera de su
te respecto a la gravedad de sus lesiones iniciales, lo que resulta control, que pueden hacer que algunos casos se conviertan en jui-
de gran utilidad, ya que muchos pacientes con lesiones faciales cios a pesar de su plena cooperación a la hora de aportar toda la
precisarán cirugías reconstructivas posteriores o revisión de las ci- información médica que posee.
catrices. El hecho de apreciar su problema original puede ayudar-
les a entender por qué, en ocasiones, serán necesarias estas ciru-
gías. Además, si un médico se va a ver envuelto en cualquier liti- Testimonios en declaraciones
gio resultante, ya sea voluntariamente o contra su voluntad, una y juicios
buena documentación fotográfica de las heridas faciales probable-
mente conduzca a ambas partes a entender la naturaleza y grave- Existen dos tipos de declaraciones en los procesos judiciales: las
dad de las lesiones, y resulte así más probable que se alcance un declaraciones de descubrimiento (o de evidencia) y las declara-
acuerdo antes del juicio y en ocasiones antes de la presentación ciones de prueba.
de la vista.
Cuanto menos clara esté la naturaleza y alcance de las lesiones Declaraciones de descubrimiento
en la historia clínica, más posibilidad tendrán los abogados de ar-
gumentar una posición favorable para sus clientes, dejando al mé- El propósito de una declaración de descubrimiento es conocer
dico responsable del tratamiento en el medio de un «tira y afloja» cuál será probablemente el testimonio del declarante durante el
legal en el que probablemente no se sienta cómodo. juicio. Las declaraciones de descubrimiento normalmente son
realizadas ante el abogado de la defensa. Ya que todas las declara-
ciones se efectúan bajo juramento, bajo pena de perjurio, el abo-
El proceso litigante gado de la defensa tratará de crear un registro, que podrá ser uti-
El médico responsable del tratamiento debe esperar que se pro- lizado en el juicio para poner en entredicho la credibilidad del de-
duzca un litigio si el paciente ha sufrido lesiones graves, extensas clarante, en caso de inconsistencias o inexactitudes.
o desfigurantes en el contexto de una posible negligencia. La pri- El abogado que dirige la declaración realizará una serie de pre-
mera indicación concreta de un proceso jurídico en el horizonte, guntas que habitualmente comienzan preguntando al médico de
sin embargo, es el requerimiento de la historia clínica por parte la parte declarante acerca de su formación. Una vez que se han
de un abogado del demandante. Cada estado tiene sus propios es- efectuado y respondido las preguntas preliminares, se entra en la
tatutos respecto al procedimiento de solicitud de historias clíni- esencia del caso legal. A diferencia del interrogatorio durante el
cas; es prudente familiarizarse con las leyes del estado en el que juicio, se permite efectuar preguntas. El abogado del demandan-
se ejerce. Bajo ninguna circunstancia pueden entregarse los histo- te puede realizar objeciones, aunque la costumbre, en la mayoría
riales originales; se deben enviar copias, y dejar los originales en la de las jurisdicciones, es que el abogado manifieste su objeción y
consulta, al menos el tiempo previsto por las leyes del estado. No obtenga la respuesta del declarante, a no ser que se le aconseje lo
se deben eliminar los archivos de la historia clínica una vez que ha contrario. La admisión en el juicio de las objeciones realizadas a
concluido el tiempo establecido por la ley si el paciente está en- las preguntas y respuestas será decidida en una fecha posterior
vuelto en un proceso judicial. Además, una historia clínica confi- por el juez. Si los abogados del demandante y de la defensa no es-
dencial del paciente nunca debe ser duplicada ni entregada sin el tán de acuerdo respecto a si una determinada pregunta debe o no
formulario de autorización cumplimentado exactamente y firma- ser contestada, pueden solicitar comunicarse con el juez para que
do por el paciente o su tutor. decida en ese momento, o bien omitir la pregunta, haciendo que el
En ocasiones, la implicación del médico en el litigio se limitará declarante responda en una fecha posterior, si el juez instructor lo
a proporcionar la historia clínica, aunque esto no será habitual- considera oportuno.
mente el final de la participación del médico en el proceso legal En la mayoría de las jurisdicciones, la declaración realizada
subyacente. El ritmo de un litigio por lesiones personales está sobre una materia puede admitirse en otra. Si existe una proba-
marcado habitualmente por el abogado del demandante; por tan- bilidad significativa de que se lleve a cabo una acción posterior
to, el primer contacto con un abogado es probable que sea con el por mala praxis médica, derivada de las atenciones efectuadas al
que represente a su paciente. Dependiendo del estilo y los hábi- demandante, será aconsejable buscar asesoramiento antes de
tos prácticos del abogado, puede ser requerido para reunirse con realizar declaración alguna. A pesar de que las leyes sobre negli-
él de manera informal. Con frecuencia, el abogado del deman- gencia médica varían de un estado a otro, en general, deben
dante le solicitará una declaración oral, cuyo contenido quedará existir pruebas de una atención inapropiada, para que pueda
registrado por escrito. Típicamente, le pedirán que responda a prevalecer la opinión del abogado del demandante. Habitual-
preguntas muy específicas en relación con la causalidad, la histo- mente no es suficiente un mero resultado insatisfactorio en ausen-
ria y los hallazgos de la exploración física, el tratamiento y el pro- cia de negligencia. Sin embargo, los requerimientos para iniciar
nóstico. Algunos abogados prescindirán de la declaración, espe- una acción por mala praxis médica no son tan exigentes como los
ERRNVPHGLFRVRUJ
que se precisan para sostener los cargos de negligencia, por lo que ble del tratamiento sea el principal testigo y el centro de atención
cualquier médico puede ser el acusado de mala praxis médica, del juicio.
incluso cuando existen pocos fundamentos que permitan llegar Deben realizarse las mismas advertencias en el caso de los tes-
a juicio. timonios de prueba que en el caso de los testimonios de descu-
brimiento. Cualquier afirmación efectuada por el médico en el
Declaraciones de prueba curso del testimonio en un juicio se hace bajo juramento, bajo
pena de perjurio, y puede ser una evidencia admisible en otros
El otro tipo de declaración es la declaración de prueba. La mayo- procesos. Las variaciones o faltas a la verdad deben evitarse de
ría de las jurisdicciones permiten que algunas declaraciones se manera estricta.
produzcan fuera de la sala de audiencias y que sean leídas como
evidencias durante el proceso o sean grabadas en cinta de audio o,
con mayor frecuencia, cinta de vídeo. Es frecuente que una de-
El médico como perito experto
claración de prueba realizada de esta manera se efectúe cuando el A pesar de que la forma de participación más frecuente de un
testigo es un médico y su horario no le permite testificar en di- médico que trata a individuos con lesiones faciales es que com-
recto en el juicio. Habitualmente, los abogados del demandante parezca en calidad de médico responsable del tratamiento, exis-
prefieren que los médicos responsables del tratamiento presten ten otras maneras de prestar testimonio. El término «perito ex-
declaración en directo, ya que captan mejor la atención del jura- perto» hace referencia, en ocasiones, a un médico que es llama-
do que una cinta de vídeo. El abogado del demandante habitual- do a testificar en base a sus conocimientos especializados, incluso
mente busca que el médico haga el papel de un profesor respecto cuando no ha participado en el tratamiento de un individuo. Sin
a las personas profanas del jurado, presentando las pruebas médi- embargo, la mayoría de los médicos también son considerados
cas y haciéndolas fácilmente comprensibles. En algunos casos, peritos expertos. Las jurisdicciones varían respecto a la evidencia
cuando se ha utilizado algún implante médico (p. ej., una placa que se requiere para designar a un médico como perito experto,
metálica con tornillos) en el tratamiento del demandante, su abo- aunque el papel del experto es, en esencia, el mismo, sin tener
gado puede traer un implante semejante a la sala de audiencias, en cuenta la jurisdicción. La Regla 702 de las Reglas Federales
haciendo que el médico responsable del tratamiento explique su del Procedimiento Civil afirma lo siguiente en relación con el
función, admitiéndolo como evidencia y pasándolo quizás al jura- testimonio de un experto:
do para su inspección.
Un buen abogado preparará a su testigo antes de su testimonio «Si el conocimiento científico, técnico u otro conocimiento es-
en el proceso. El abogado deseará que las respuestas se ajusten a pecializado puede ayudar al juez a entender la prueba o a de-
lo preguntado, sin salirse del tema. El testimonio debe dar la im- terminar el hecho en cuestión, un testigo cualificado como ex-
presión de ser serio y completo, sin parecer ensayado o escenifi- perto por sus conocimientos, pericia, experiencia, formación o
cado. En los casos que impliquen lesiones faciales, el abogado del educación, puede testificar en forma de una opinión o de otra
demandante podría pedirle consejo sobre la utilización de prue- manera si 1) el testimonio se basa en hechos suficientes o en
bas ilustrativas. Con frecuencia se utilizan fotografías, diagramas datos, 2) el testimonio es el producto de principios y de méto-
o ilustraciones, especialmente cuando los daños son graves o la dos fidedignos y si 3) el testigo ha aplicado los principios y mé-
anatomía es complicada (fig. 2.5). En ocasiones, el abogado re- todos fidedignos a los hechos del caso».
querirá varias reuniones con el médico testificante antes del pro-
ceso, para hacer la presentación más persuasiva y anticipar las El papel del experto es explicar al jurado aquello que, como
preguntas que probablemente se producirán en el interrogatorio profanos, está fuera del alcance de su conocimiento. A diferencia
por parte del abogado defensor. Si el acusado admite su responde los peritos no expertos, los peritos expertos pueden dar sus
sabilidad o ésta es evidente, es probable que el médico responsa- opiniones y no deben limitarse a enumerar los hechos. Además,
Fig. 2.5: Reproducción artística

de la reparación intraoperatoria de
las lesiones faciales de un
paciente, que fue utilizada para
ilustrar a un jurado.
(a) Reparación cigomático-
maxilar, (b) reparación orbitaria.
(a) (b)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Controversias 25
los peritos expertos pueden testificar de acuerdo con su opinión debe haber evidencia de una relación médico-paciente. Si lo que
sobre asuntos fundamentales, aunque la determinación final dese relaciona con la negligencia es el resultado de un acto afirmati-
penderá del juez. vo, se puede inferir la relación. Sin embargo, cuando la negligen-
Las firmas legales, que realizan la defensa legal de las asegura- cia alegada es la de omisión o falta de actuación, debe probarse la
doras, suponen una fuente importante de solicitud de peritos ex- existencia de la relación médico-paciente.
pertos entre médicos que no han participado en el tratamiento. Las leyes de mala praxis médica son diferentes de una jurisdic-
La mayoría de las jurisdicciones autorizan una «exploración médi- ción a otra. Aunque no existe una única definición de negligencia
ca independiente» por un médico elegido por el abogado de la de- médica que se adapte exactamente a las leyes de cada estado, en
fensa con este fin. Un médico implicado en una exploración mé- general se entiende que consiste en realizar un tratamiento que está
dica independiente revisará normalmente la historia clínica del «por debajo de los estándares de asistencia». El estándar de asisten-
demandante, los estudios por imagen y cualquier otro dato que cia es un concepto legal amorfo. Como ejemplo, la ley de Indiana
sea relevante en relación con la causalidad o los daños. Las reglas define el estándar de asistencia que un médico debe a un pacien-
del procedimiento jurídico en la mayoría de las jurisdicciones rete como «el grado de asistencia, destreza y habilidad que ejerce-
quieren que los demandantes lesionados se sometan personal- rían médicos razonablemente cuidadosos, hábiles y prudentes, de
mente a exploraciones médicas independientes, ya que el deman- la misma clase, actuando en las mismas o semejantes circunstan-
dante está poniendo en duda su situación médica. Cabe esperar cias». Habitualmente, la asistencia médica no necesita tener un
que el explorador médico independiente redacte un informe con resultado perfecto para evitar la responsabilidad y los médicos, en
los hallazgos y sus conclusiones, una copia de las cuales será faci- general, no están sujetos a responsabilidad por errores durante un
litada a los otros abogados, previa solicitud. juicio si actuaron de buena fe. El hecho de que otro médico de la
Al igual que el médico responsable del tratamiento, puede so- misma especialidad pueda haber tratado a un paciente concreto
licitarse al explorador médico independiente que declare en las de otra manera que el médico demandado no significa que la asis-
declaraciones de prueba y quizás en el juicio. La mayoría de las ju- tencia prestada fuera negligente.
risdicciones autorizan que se interrogue a los exploradores médi- El concepto legal mayoritario supone que un acto médico par-
cos independientes en relación con su testimonio previo y con los ticular se valore en relación con un estándar de esa comunidad.
beneficios derivados del mismo. Se considera que los expertos Esto significa que la asistencia prestada por un médico no se com-
que obtienen una parte considerable de sus ingresos de testificar para con los estándares recogidos en los libros de texto, sino con
en los tribunales, especialmente si se posicionan habitualmente los de asistencia en una comunidad médica concreta («la regla de
del mismo lado, tienen una escasa credibilidad y pueden ser con- la localidad»). Muchas jurisdicciones han sustituido esta doctrina
siderados un «arma de alquiler». por la «regla de la localidad modificada», lo que permite que la
asistencia de un médico sea juzgada respecto a un estándar de una
comunidad semejante, no necesariamente el de la misma locali-
Mala praxis médica dad en la que se ejerce. Dado que los casos de negligencia médi-
Todo médico en ejercicio se ha preocupado por la mala praxis en ca requieren una opinión experta, se hacía difícil en comunidades
algún momento, ya sea con una base real o imaginaria. Habitual- pequeñas encontrar un experto del demandante que testificara de
mente, el médico está preocupado en aquellas situaciones en las forma crítica sobre la asistencia proporcionada por otro miembro
que se produce un resultado peor de lo deseable. Se sabe bien que de la misma comunidad médica.
la mejor salvaguarda para no ser demandado en un proceso por Debido a los avances en tecnología, la abundancia de semina-
mala praxis consiste en mantener una buena comunicación con rios y de material escrito, algunas jurisdicciones se mueven hacia
los pacientes y sus familias. Pueden producirse resultados desfa- un estándar nacional de asistencia. Si esta tendencia progresa,
vorables o subóptimos incluso cuando se aplican unos principios y será negativo para quienes ejercen en pequeñas comunidades, con
unas técnicas quirúrgicas adecuadas. Esto es especialmente cierto recursos médicos menos sofisticados, que habitualmente no se ri-
en las lesiones faciales graves, en las que el cirujano se enfrenta a gen por los mismos estándares que sus colegas de los grandes cen-
tejidos traumatizados que con frecuencia no cicatrizan de la ma- tros urbanos. Se trata de un área en desarrollo de la ley de negli-
nera ideal. El médico que se presta a hablar con su paciente y, lo gencia médica, cuyo progreso debe ser cuidadosamente supervi-
que es más importante, a escuchar realmente al paciente, tiene sado por los médicos norteamericanos y las organizaciones
menos probabilidad que otro que no se comunica adecuadamen- médicas.
te de ser el objetivo de un proceso judicial.
El factor individual más importante que condicionará la forma
en que el paciente interpretará los resultados quirúrgicos es la op-
Controversias
timización de la relación médico-paciente a través del estableci- A pesar de que a pocos médicos les entusiasma participar en un
miento de confianza. Los factores que influyen en la confianza del proceso medicolegal, el hecho de tratar a pacientes con lesiones
paciente son numerosos, entre ellos, la creencia en la honestidad faciales conducirá probablemente a múltiples interacciones con
del médico, el esfuerzo y la preocupación. En resumen, si el pa- los abogados y los juzgados. Esta situación es inevitable y no debe
ciente siente que el médico se preocupa por sus problemas y ha valorarse como controvertida o indeseable. Es una parte inheren-
realizado su mejor esfuerzo, habitualmente presenta satisfacción te de la asistencia al paciente con lesiones faciales. No es tan fas-
con el resultado final. cinante ni llamativo como la reconstrucción quirúrgica, pero es
A pesar de que la mayoría de los médicos creen que saben lo muy importante para muchos pacientes que presentarán cicatri-
que es una negligencia médica, con frecuencia se equivocan. La ces, deformidades o sufrirán alguna disfunción orofacial a lo largo
negligencia médica o la mala praxis médica es un término legal y de su vida.
no médico. Los elementos de la negligencia médica son semejan- La adquisición de datos de imagen, ya sea en papel o en dia-
tes a los discutidos previamente en el contexto general de negli- positivas, o más recientemente en formato digital, puede ser un
gencia: obligación, incumplimiento, causalidad y daños. Sin em- arma de dos filos. Dado que cada paciente tiene un derecho le-
bargo, para que existan presunciones de negligencia profesional, gal sobre su propia información de imagen, ya sean fotografías
ERRNVPHGLFRVRUJ
preoperatorias, intraoperatorias o postoperatorias, con frecuen- del capítulo se centra en el sistema legal en Inglaterra, y abarca
cia surge la duda respecto a qué parte de esa información debe fundamentalmente el trabajo de los médicos vinculados al siste-
ser entregada voluntariamente al paciente. Muchos pacientes ma del National Health Service (NHS).
son conscientes de que parte o la totalidad de esa información Las circunstancias en las que un médico puede ser conducido
existe y con frecuencia la solicitarán. Con una frecuencia cre- ante los tribunales en el Reino Unido son semejantes a las que
ciente, los pacientes solicitan que sus archivos fotográficos les ocurren en Estados Unidos; es decir, aportar pruebas en una ac-
sean enviados a través del correo electrónico. Habitualmente, ción civil o penal. En cualquiera de estas situaciones, puede soli-
estos archivos contienen imágenes intraoperatorias de técnicas citarse a los médicos que presten testimonio sobre los hechos o
o son ilustraciones muy explícitas de la anatomía facial abierta. bien que presten testimonio y opinión como expertos médicos.
Se debate si los pacientes o sus familiares pueden manejar emo- Mientras que el testimonio de los hechos se limita a exponer la
cionalmente tal información y si deben ser expuestos a imáge- naturaleza y el alcance de la lesión, así como el curso evolutivo
nes tan dramáticas de sí mismos. Esta situación crea una ambi- observado, el testimonio experto busca además la opinión de un
güedad obvia entre lo que un paciente está legalmente capacita- experto sobre el posible mecanismo de lesión y el potencial de re-
do para ver y lo que el médico piensa que es apropiado que el cuperación, parcial o completa.
paciente vea. Las imágenes reconocibles del paciente, así como En un proceso civil, el médico puede ser llamado a prestar un
cualquier utilización de las mismas, están sujetas a la libertad de testimonio sobre los hechos o un testimonio como experto, en
discreción del paciente. Las imágenes irreconocibles de técnicas relación con una posible negligencia clínica. Tales casos de su-
intraoperatorias, incluso si son del paciente, se considera con puesto tratamiento negligente pueden ser interpuestos por los
frecuencia que se encuentran bajo la custodia del médico. Toda- pacientes, bien contra el NHS en el sector público o contra un
vía está por determinar la primacía legal exacta respecto a estas médico o uno de sus colegas en el sector privado de servicios de
materias. salud.
Conclusión El papel del médico en el proceso

Las lesiones faciales conllevan a menudo litigios medicolegales, legal
debido a las posibles desfiguraciones y disfunciones resultan-
tes. Con mayor frecuencia, el médico responsable del trata- El caso penal
miento se encuentra implicado en calidad de fuente de infor-
mación médica, para describir la historia de la asistencia pro- Un médico que trata a un individuo que ha sufrido un trauma-
porcionada desde la lesión inicial hasta el momento presente, tismo facial puede ser solicitado para prestar testimonio de los
así como las posibles necesidades futuras de cirugías recons- hechos o como experto en una acción penal, si el traumatismo
tructivas. En este sentido, la participación del médico es como fue la posible consecuencia de un acto criminal. Habitualmente,
aliado del paciente en su esfuerzo por recibir una compensa- se trata de una demanda por agresión física, aunque son frecuen-
ción legal y económica por sus lesiones. Con menos frecuencia, tes las demandas por accidentes de tráfico, ataques de animales
el médico responsable del tratamiento está implicado como ad- y, ocasionalmente, accidentes de trabajo. Se solicita al médico
versario, cuestionándose su asistencia o considerando que es un que preste pruebas sobre el alcance de la lesión en el momento
factor contribuyente a un resultado no deseable. Afortunada- de la presentación, así como su opinión acerca de la posible cau-
mente, en las lesiones traumáticas, dicha implicación del médi- sa de la lesión y cualquier relación con el supuesto acto criminal.
co es habitualmente rara. En cualquier caso, la documentación En derecho penal, los estándares de evidencia son mayores que
médica adecuada, tanto escrita como fotográfica, tiene un valor en el derecho civil, debiéndose demostrar el hecho sin dudas ra-
incalculable. zonables.
Con estas posibilidades potenciales en mente, las notas ma-
nuscritas y el registro de informes quirúrgicos deben ser lo más El caso civil
completos posible y nunca deberán ser modificados posterior-
mente. Los hechos médicos objetivos deben ser registrados, li- Con objeto de demostrar una negligencia en una acción civil, el
mitando los comentarios sobre la etiología de las lesiones faciales tribunal debe estar convencido de que hubo una obligación de
a los que pueden ser comprobados. Las fotografías faciales deben asistencia por parte del acusado hacia el individuo, que la obli-
obtenerse antes de iniciar cualquier asistencia, bien en formato gación fue incumplida y que el incumplimiento dio lugar a una
diapositiva o en papel. La introducción reciente de la imagen di- pérdida o un daño para el individuo, que no era tan remoto
gital está alterando la manera actual de obtención, almacena- como para no haber sido previsto por el demandado. Como ya
miento y transferencia de los registros faciales del paciente, lo se ha afirmado, el estándar de evidencia es menor que el que se
que indudablemente desempeñará un papel más importante en requiere en el derecho penal y se basa en un balance de proba-
el futuro. bilidades, es decir, es más probable que la alternativa contraria.
Las alegaciones de negligencia en un proceso civil pueden diri-
girse a uno o más de los siguientes individuos:
El sistema legal inglés
䊏 Un empresario, si el sujeto se lesionó en el trabajo.
Miriam A. Farley 䊏 Otro individuo, por ejemplo si el demandante se vio envuelto
en un accidente de tráfico o un accidente en la propiedad de
Introducción otra persona.
䊏 El fabricante de un producto defectuoso.
Los sistemas legales varían en las distintas partes del mundo, por 䊏 El dueño del animal que causó una lesión.
lo que resulta imposible explorar todas las variantes. Esta parte 䊏 La administración del NHS.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anatomía del proceso litigante 27
䊏 Un médico que trata pacientes en un sector sanitario información se ha desvelado. Siguiendo esta ley, los «sujetos ori-
privado. gen de los datos» (en este caso pacientes) tienen el derecho de
ser informados por cualquier «controlador de datos» (en este
En relación con los primeros cuatro puntos, el médico puede caso, el médico, la autoridad sanitaria o la empresa sanitaria) si
ser requerido tanto para prestar testimonio de los hechos, sobre existen datos personales que estén siendo procesados. El térmi-
la naturaleza y el alcance de la lesión producida, como para pres- no «procesar» se define con amplitud, para cubrir cualquier po-
tar un testimonio experto respecto al mecanismo probable de sible acto relacionado con los datos. El requerimiento de acceso
esa lesión. Puede solicitarse la valoración del grado en que se ha debe realizarse por escrito y el controlador de los datos deberá
visto afectado el demandante y la opinión del experto sobre la revelar la información pertinente en los 40 días siguientes a la
posible recuperación, además de los efectos futuros en la calidad recepción del requerimiento. Sin embargo, los datos pueden ser
de vida. retenidos si:
En relación con los dos últimos, el médico también puede ser
requerido para dar testimonio de los hechos acerca del trata- 䊏 No ha existido un intervalo razonable desde la última vez que
miento médico que el individuo recibió después de la lesión y su el individuo tuvo acceso.
papel en dicho tratamiento, en caso de estar implicado personal- 䊏 Si la revelación puede causar un daño grave a la salud física o
mente. Como experto, el médico puede ser también requerido mental o a la situación del paciente o de cualquier otro
para ofrecer una opinión sobre el estándar del tratamiento y su individuo1.
conveniencia en unas circunstancias particulares. 䊏 Si la revelación de los historiales supone desvelar información
Los alegatos más frecuentes en relación con la negligencia clí- sobre una tercera persona.
nica son los siguientes:
El NHS tiene una política de manejo de reclamaciones en sus
䊏 Realización de un tratamiento médico o quirúrgico instituciones, para contestar las cartas de reclamación de los pa-
inapropiado (p. ej., una intervención quirúrgica inadecuada cientes antes de que intervengan sus abogados2. El Ministerio de
o innecesaria). Sanidad hace gran hincapié en resolver las quejas lo antes posi-
䊏 Retraso en el diagnóstico y tratamiento. ble3. Puede realizarse a través de una rápida respuesta informal
䊏 Prescripción o administración incorrecta de medicamentos por parte del médico implicado o mediante una acción precoz
o de otros preparados. que pretende la conciliación y da lugar posteriormente a una in-
䊏 Falta de consentimiento informado sobre los riesgos del vestigación. El manejo adecuado del procedimiento de reclama-
tratamiento y de los riesgos que podrían aparecer a largo ciones puede solucionar localmente muchas reivindicaciones y
plazo. evitar así litigios caros. Debe recordarse que el archivo de recla-
䊏 El tratamiento no fue realizado según el estándar esperado maciones se puede revelar al demandante (paciente) o a sus abo-
para un equipo razonable de médicos de la misma gados en cualquier litigio posterior, a no ser que se argumente que
especialidad. dicho archivo fue creado específicamente para el proceso cuando
conlleva privilegios de revelación.
Consideraciones para el médico Si el demandante no está completamente satisfecho con el pro-
cedimiento de reclamación interna o, la investigación interna con-
responsable del tratamiento cluye que el estándar de tratamiento era inaceptable, puede soli-
citarse a los abogados que procedan con la demanda.
Los médicos deben considerar la posibilidad de futuros pleitos Cuando el paciente decide proceder, debe enviarse una carta
durante cada consulta con pacientes que han sufrido una lesión en que se detalle la reclamación al departamento legal de la ins-
facial. En el contexto actual de una sociedad cada vez más liti- titución o sus abogados o a los abogados del defendido en el sec-
gante, resulta vital una documentación clara y concisa de la na- tor privado. Esta carta de reclamación es el primer paso en el
turaleza y el alcance de la lesión. La versión del paciente de la proceso legal y se denomina «protocolo de preacción». Esto esta-
historia lesional es obviamente muy importante. Los diagramas y blece los pasos que deben dar, tanto el paciente como el defen-
las fotografías, cuando sean apropiados y cuando los recursos lo dido, para intentar resolver la disputa, si es posible, antes de que
permitan, tienen un valor inestimable. Son especialmente útiles el caso llegue a los tribunales. Su objetivo es estimular la fran-
cuando pueden aparecer cicatrices faciales que conduzcan a fu- queza entre las partes y reducir la demora, los costes y la necesi-
turas demandas porque el resultado estético resultante se en- dad de juicio. La carta de reclamación debe exponer las alega-
cuentre por debajo del estándar esperado para un cirujano razo- ciones y la relación causal alegada, así como indicar los probables
nablemente competente. La evidencia fotográfica también pue- daños reclamados. Debe proporcionarse una carta de respuesta
de evitar una disputa posterior sobre el alcance de las lesiones en el plazo de 3 meses. Si no existe base en las alegaciones, la re-
iniciales. clamación puede ser denegada, ofreciendo unas razones claras y
detalladas, de modo que el demandante no puede iniciar más
procedimientos legales.
Anatomía del proceso litigante Si no se alcanza un acuerdo entre las dos partes, el demandan-
La primera indicación de una demanda inminente es normalmente puede en ese momento emitir un documento formal al tribu-
te una carta solicitando la historia clínica del paciente. Puede pro- nal para iniciar el procedimiento legal. Debe presentar los deta-
venir del paciente o de su representante. lles de la demanda, con las alegaciones específicas y el daño cau-
La ley de protección de datos de 1998 regula la «obtención, sado. Cuando el médico está implicado en el procedimiento de
mantenimiento, utilización y revelación de información». Con- reclamación o en el protocolo de preacción de esa etapa del pro-
tiene disposiciones para regular el procesamiento de informa- cedimiento, se le solicitará que comente los detalles de la recla-
ción sobre individuos y reconoce el derecho individual a cono- mación. En este momento, es necesaria la participación de un
cer que se está procesando información sobre su persona y qué abogado (denominado legalmente consejero), y se puede solicitar
ERRNVPHGLFRVRUJ
al médico que se reúna con éste para examinar las pruebas obte- tas deben ser calmadas. Las respuestas deben siempre dirigirse al
nidas hasta entonces y valorar la probabilidad de afrontar la de- juez y la dicción ha de ser lenta y clara, para permitir que el juez
manda con éxito. En este momento puede solicitarse otro médi- tome nota de las pruebas.
co para que aporte su opinión experta.
El papel del perito experto
El papel del testigo de los hechos El perito experto tiene una obligación directa con el tribunal y no
En una acción civil, tanto los abogados del paciente como los de con aquellos que lo nombran. Debe ser completamente indepen-
la defensa pueden requerir la presencia del médico responsable diente, de acuerdo con la parte 35 del Reglamento del código ci-
del tratamiento, para que actúe como testigo de los hechos, ya vil de 1998, que expone las normas que se aplican a la evidencia
que no existe propiedad sobre un testimonio de los hechos. Es experta.
importante descubrir la naturaleza exacta del pleito propuesto de Cuando sea práctico, el tribunal utilizará un único testimonio
forma inmediata, ya que cualquier posibilidad de reclamación por experto nombrado por ambas partes del pleito. Resulta apropiado
negligencia clínica requerirá el consejo rápido de los abogados que cuando se solicita al experto que valore el estado actual del de-
actúan para la institución o una organización de defensa. mandante, así como el pronóstico de la lesión sufrida. En el caso
Como testigo de los hechos, probablemente se le preguntará al de una negligencia clínica, también se solicitará que comente
médico acerca de detalles en relación con el alcance de la lesión cualquier incumplimiento de la obligación o la causalidad. Aun-
inicial o con la demanda. Se efectuará en forma de exposición de que en algunos casos sigue resultando apropiada la presencia de
un testimonio. El médico sólo puede aportar información relativa un único experto, la mayoría de los abogados de la defensa esta-
a los hechos que están dentro de su ámbito de conocimiento, aun- rán preocupados ante la posibilidad de que se solicite al experto
que dicha información puede incluir una declaración que relate la que arbitre, lo que sería inapropiado. Debe recordarse que una
versión del paciente sobre la etiología de la lesión. Debe ser claro prueba legal será satisfactoria si un cuerpo responsable de médi-
y exacto y, cuando no se trate de una exposición directa de los su- cos dedicados al mismo campo respalda el tratamiento efectuado.
cesos, debe afirmar que las pruebas se basan en registros contem- No es difícil imaginar que un experto puede ser un defensor de
poráneos de la historia clínica. Debe abstenerse de emitir una opi- un tratamiento en cuestión, mientras que otro no. Esto obvia-
nión experta. Si por cualquier razón se niega a aportar pruebas, mente aumenta las dificultades en el caso de utilizar un único ex-
puede ser apercibido, y si continúa negándose, puede ser acusado perto que represente a ambas partes, ya que puede ser importan-
de desacato al tribunal, lo que puede suponerle una multa o inte para el juez escuchar puntos de vista contrarios a fin de decidir
cluso una sentencia penal. si las alegaciones de incumplimiento de la obligación y causalidad
Cuando las alegaciones se refieren a la calidad del tratamiento pueden sostenerse. Continúa siendo una práctica habitual, siem-
aplicado al paciente, es más probable que el testimonio sea solici- pre que el tribunal lo apruebe, utilizar distintos expertos que re-
tado por los abogados de la institución o por los de una organiza- presenten a cada parte.
ción de defensa. El contrato con el NHS supone la obligación de Una vez que se ha obtenido la evidencia del experto, el si-
asistir a cualquiera de estos pleitos. Las pruebas deben presentar- guiente paso en el procedimiento es que los abogados de ambas
se según se ha comentado, p. ej., relatar exclusivamente los he- partes se intercambien simultáneamente sus informes. Cada ex-
chos de su conocimiento o los recogidos en la historia clínica. En perto puede participar de nuevo en este paso, ya que ambas par-
ese momento, si esto ayuda a aclarar las pruebas, puede realizar tes pueden presentar por escrito preguntas dirigidas directamen-
comentarios sobre su práctica clínica habitual. te al experto de la otra parte dentro de los 28 días posteriores al
El procedimiento de aportar pruebas en Inglaterra y Gales es intercambio, con el fin de aclarar las pruebas contenidas en ellos.
diferente al de Estados Unidos. El proceso legal estadounidense El perito experto que recibe las preguntas directamente del abo-
suele incluir declaraciones que con frecuencia están grabadas en gado del paciente puede necesitar consultar con su propio aboga-
vídeo, en las que se responde a preguntas formuladas por los abo- do en busca de consejo y aclaraciones sobre las preguntas formu-
gados de ambas partes. En Inglaterra y Gales, la declaración se es- ladas. Por ejemplo, si una pregunta se refiere a la evidencia de los
cribe en un formato específico requerido por el tribunal y no exis- hechos, será apropiado declinar la respuesta, ya que el experto no
ten preguntas por parte de los abogados contrarios hasta que el se encontraba allí en el momento del incidente alegado.
testigo se presenta ante el tribunal. El testigo de los hechos pre- Tras el intercambio de las pruebas de los expertos y de las pre-
senta un escrito declarando el desarrollo de los hechos según sus guntas escritas suplementarias, el tribunal solicitará una reunión
conocimientos, que sean pertinentes con respecto a las alegacio- entre expertos, en un intento de estrechar las áreas en disputa y
nes realizadas. Concluye firmando una declaración de veracidad, reducir el tiempo de cualquier juicio posterior. Incluso en este
que aparece al final, y puede ser acusado de desacato al tribunal si paso tardío aún es posible resolver el asunto de forma consensua-
posteriormente se prueba que la declaración es falsa. La declarada. Tras la reunión debe efectuarse una declaración escrita, que
ción se revela al reclamante y se presenta como prueba del testi- debe señalar las áreas de acuerdo y desacuerdo entre los expertos,
go de los hechos en el juicio, aunque el abogado de la defensa así como las razones que justifican los desacuerdos persistentes.
puede, con permiso del juez, plantear preguntas adicionales. El Todas las declaraciones e informes se firmarán y deben conte-
testigo será interrogado por el abogado de la parte contraria, que ner una declaración de veracidad. En el juicio, el informe de los
tratará de desacreditar la exactitud de las pruebas presentadas. expertos se considerará su presentación de pruebas, aunque el
Esto puede ser, en parte, evitado con una buena documentación abogado puede solicitar que se resuman y aclaren los contenidos
médica y, en algunos casos, con pruebas fotográficas. El juez tam- en beneficio del juez. Al igual que el testigo de los hechos, los ex-
bién puede preguntar al testigo, fundamentalmente con el fin de pertos deben tomarse su tiempo para considerar cuidadosamente
aclarar alguna parte de las pruebas. las preguntas formuladas, así como ofrecer respuestas calmadas,
El médico como testigo de los hechos debe valorar cuidadosa- basadas en los límites de sus conocimientos. Las respuestas se
mente las preguntas y responder con coherencia. Sólo se ofrece- proporcionarán siempre al juez y deben ser lentas y claras, para
rán respuestas sobre la información que se conozca y las respues- darle tiempo de registrar las pruebas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía 29
Conclusión El estándar de asistencia es el de un cuerpo responsable de médi-

cos que practiquen el mismo campo. Sin embargo, no tiene que
Muchos médicos en ejercicio se encontrarán con una reclamación ser el estándar de la mayoría. Esto se denomina la prueba de Bo-
de un paciente y los menos afortunados pueden verse envueltos lam4. Aunque ha sido recusada en el caso de Bolitho vs. Hackney
en los procesos previamente descritos. En traumatología facial es Health Authority5, el principio permanece esencialmente intacto.
más probable que el proceso suponga alegaciones en relación con Desde Bolitho, un médico necesita demostrar que otros médicos
el resultado estético. Al igual que en Estados Unidos, una exce- no sólo habrían actuado de una manera semejante, sino que ade-
lente documentación y una buena comunicación con el paciente y más, en tales circunstancias, el curso de la acción fue razonable.
sus familiares ayudará al médico a evitar un pleito. Sin embargo, No existe equivalente a la «regla de localidad» utilizada en Esta-
el aumento de las expectativas públicas y la tendencia actual a re- dos Unidos.
currir a los juzgados han supuesto un aumento imparable de los li- Con la utilización adicional de auditorías y normas clínicas, el es-
tigios médicos. tándar de tratamiento administrado en el Reino Unido inevitable-
Excepto por diferencias menores en el procedimiento en Esco- mente se hará más reglado y, como consecuencia, menos variado,
cia y Gales, los principios legislativos relativos a la negligencia clí- aunque siempre existe la posibilidad de que se planteen diferentes
nica son semejantes en el Reino Unido, sin las variaciones que técnicas para distintos procedimientos, todas ellas adecuadas. Sin
existen entre los distintos estados de EE.UU. Para que una recla- embargo, está por ver si esto significará que las pruebas legales se-
mación tenga éxito, el paciente debe probar, en el balance de pro- rán más fáciles de superar en relación con los estándares nacionales.
babilidades:
䊏 Que el médico tenía un deber de asistencia.

Bibliografía
䊏 Que se produjo un incumplimiento de la obligación de 1 Data Protection (Subject Access Modification) (Health) Order 2000
2 The Hospital Complaints Procedure Act 1985
asistencia.
3 http://www.doh.gov.uk
䊏 Que el daño previsible fue la consecuencia del
4 Bolam v Friern Hospital Management Committee [1957] 1 WLR 582
incumplimiento de la obligación de asistencia. 5 Bolitho v City and Hackney Area Health Authority [1998] AC 232
ERRNVPHGLFRVRUJ
David W. Macpherson, Alan W. Wilson, Parkash Ramchandani
Introducción Cuadro 3.1 Objetivos de los cuidados

El 50% de todas las muertes por traumatismos se produce en en traumatismos
cuestión de minutos, en el lugar del accidente. Sin embargo, por
cada muerte de esta causa, otros 200 pacientes presentan lesiones ■ Cuidados de alta calidad proporcionados por un personal
que requieren atención médica y de ellos, 24 necesitarán ingreso con formación adecuada, con recursos y equipamientos
hospitalario. En Estados Unidos se producen 150.000 muertes completos.
anuales por traumatismos, el triple de pacientes presenta incapa-
■ Minimizar las demoras en todas las etapas de la secuencia
cidad permanente y más de 25 millones de personas sufrirán una
de cuidados (atención continuada).
lesión que supondrá, al menos, 1 día de baja laboral. Se calcula
que el coste de los traumatismos en Estados Unidos alcanza los ■ No provocar lesiones adicionales.
400.000 millones de dólares anuales.
Desde que se valora el coste económico completo (más que el
sufrimiento emocional y físico aislado), se han realizado revisio-
nes sobre el tratamiento de los traumatismos, para intentar mejo- El principio global del tratamiento del paciente, desde la llega-
rar la calidad asistencial y reducir la mortalidad y la morbilidad. da del primer personal de urgencias al lugar del accidente, hasta
Estas revisiones han permitido abarcar tanto planificaciones es- completar su asistencia y finalizar en su total rehabilitación y alta
tratégicas nacionales como prestaciones de asistencia a un nivel hospitalaria, debe ser no provocar lesiones adicionales. Para ello,
más local. el personal que preste la asistencia deberá estar adecuadamente
Una vez que se ha producido el traumatismo, con las lesiones formado.
resultantes, el objetivo de los servicios sanitarios debe ser trasla-
dar a los pacientes lesionados, en las mejores condiciones de se-
guridad y lo más rápido posible, a un hospital equipado con los re-
Asistencia prehospitalaria
cursos humanos y materiales adecuados. El hospital ideal es un Todo el personal de los servicios de urgencias (policía y bomberos,
centro de traumatismos de nivel 1, en el que existan todas las es- además del personal de las ambulancias) está formado en las téc-
pecialidades médicas y todos los servicios de apoyo. Sin embargo, nicas básicas de reanimación vital. El objetivo del equipo de la
estos hospitales son un recurso excesivamente caro, por lo que se ambulancia es trasladar al paciente al hospital apropiado más pró-
ubican en áreas urbanas con alta densidad de población. Por defi- ximo sin demora y con la dotación adecuada para prestar cual-
nición, numerosos traumatismos se producen a una distancia con- quier soporte urgente.
siderable de dichos centros, por lo que serán necesarios sistemas El personal de la ambulancia que acude a la escena del acciden-
de transporte integrales si sólo estos centros van a recibir de for- te son «paramédicos» con formación específica. Además, pueden
ma directa todos los traumatismos de mayor gravedad. proporcionar soporte vital básico, son capaces de valorar al pacien-
En el Reino Unido, la mayoría de las víctimas de traumatismos te y efectuar técnicas de soporte más avanzadas, concentrándose
se tratan en un hospital general provincial, diseñado para atender en el mantenimiento de la vía respiratoria, el soporte respiratorio,
a una población de entre 250.000 y 400.000 habitantes, en el que la inmovilización del paciente y el control de las hemorragias ex-
existen la mayoría de los servicios de urgencias, aunque si el pa- ternas y del shock durante cualquier demora que se produzca du-
ciente precisa asistencia neuroquirúrgica, por quemaduras o car- rante la liberación y el traslado del paciente al hospital.
diotorácica, deberá ser trasladado a unidades especializadas dis- El personal paramédico debe trabajar en colaboración con el
tribuidas a lo largo del país. hospital y asegurarse de que éste tiene capacidad para asumir al
Por ello es fundamental que los servicios de traumatismos es- paciente(s). Además, debe adelantar las características del inci-
tén meticulosamente planificados y dotados, para garantizar que dente: número, edad y sexo de los pacientes, problemas de los
se realice la atención más eficaz y eficiente que cubra, con el pre- mismos, prioridades y lesiones, estado de la vía respiratoria, ven-
supuesto disponible, las posibles necesidades de la población. tilatorio y circulatorio, nivel de conciencia y tiempo estimado de
En el Reino Unido este concepto ha supuesto un número de llegada. En la actualidad suelen llevar cámaras instantáneas y rea-
iniciativas entre las que se encuentran mejorar el papel de los ser- lizan fotografías que aportan con el paciente, ya que la visión del
vicios de ambulancias para permitir que la reanimación pueda ini- lugar del accidente es de gran valor para contribuir al «índice de
ciarse en lugar del accidente y durante el transporte al hospital, la sospecha» de las lesiones producidas (fig. 3.3).
dotación adecuada de los servicios de urgencias y de apoyo, así
como la amplia difusión de una formación adecuada, como son Clasificación
los cursos de soporte vital avanzado en traumatismos, que se han
convertido en el patrón oro y en el «lenguaje común» para el tra- La clasificación de los pacientes debe basarse en las necesidades
tamiento de estas lesiones. terapéuticas y en los recursos disponibles para proporcionar el
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 3.1: Escenario de un accidente de

tráfico. Los servicios de emergencia están
determinando la situación. La carretera
continuará cortada hasta que el equipo de
investigación de accidentes evalúe por
completo el lugar.
Traumatismo
Llegada de los
servicios de urgencia
Traslado a la sala de
reanimación del hospital
Tratamiento en la
sala de reanimación
Atención médica
definitiva
Alta hospitalaria
Fig. 3.3: Fotografía instantánea típica traída con el paciente, tomada
por los paramédicos en el lugar del accidente, cuya gravedad puede
apreciarse, a pesar de aparecer desenfocada. También ayuda a centrar
Servicios de ayuda el «índice de sospecha».
a largo plazo Fig. 3.2: Secuencia de la atención
continuada en los traumatismos.
tratamiento. Las escalas de puntuación de traumatismos en la aquellos con mayor probabilidad de sobrevivir con el menor gas-
fase prehospitalaria pueden ser de utilidad para determinar qué to de tiempo, materiales, equipamiento y personal.
pacientes deben ser transportados a un centro de traumatismos.
Existen dos categorías de clasificación. Si el número de pacientes Preparación en el hospital receptor
y la gravedad de sus lesiones no excede la capacidad de propor-
cionar asistencia se utiliza el término «múltiples heridos». Los pa- Cada hospital sólo puede tratar un número limitado de pacientes.
cientes con problemas que comprometan la vida y los que pre- Si la cantidad supera la capacidad de ese hospital, se habla de «ca-
senten lesiones multisistémicas se tratan primero. El término tástrofe grave» y se pone en marcha un plan de acción, previa-
«heridos masivos» se utiliza para describir la situación en la que el mente preparado y practicado, en el que se implican los hospita-
número de pacientes y la gravedad de sus lesiones supere la capa- les vecinos. Las catástrofes naturales como las inundaciones, los
cidad del centro y del personal, en cuyo caso se tratan primero huracanes o los maremotos continúan produciendo el mayor nú-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Asistencia prehospitalaria 33
Fig. 3.4: Equipo completo de asistencia a

traumatismos situado en la sala de
reanimación, antes de la llegada del paciente.
La llamada del equipo paramédico de la
ambulancia permite al personal estar
completamente preparado para la llegada de
la víctima. El personal médico y de
enfermería trabaja unido, como un equipo.
mero de muertes en todo el mundo, aunque aquéllas debidas a la forma precisa los tiempos. La transferencia del paciente de la ca-
acción humana, como las resultantes de las interacciones tecno- milla a la mesa debe hacerse de manera coordinada, para evitar le-
lógicas o de otro tipo, son más frecuentes, especialmente en las siones de la médula espinal o el agravamiento de las preexisten-
áreas urbanas. tes. Es necesario valorar las vías vasculares y las conexiones para
Sin embargo, en la mayoría de circunstancias el hospital recep- asegurarse de que no estén enredadas o desconectadas.
tor será capaz de asumir a las víctimas. El hospital debe tener una
sala de reanimación completamente equipada y dotada de perso- Valoración inicial del paciente
nal, con un apoyo completo de todos los equipos necesarios,
como radiología, banco de sangre, UCI, etc. Las muertes debidas a traumatismos siguen una distribución tri-
Debe estar inmediatamente disponible un «equipo de trauma- modal (fig. 3.5). El primer pico, en el lugar del accidente, ya se ha
tismos» oficialmente constituido, que incluya, de forma ideal, un descrito. En los primeros segundos o minutos tras la lesión, las
anestesiólogo, un cirujano y un traumatólogo, además del per- muertes suelen deberse a laceraciones cerebrales, del tronco ce-
sonal de urgencias (fig. 3.4), con un sistema para avisar a perso- rebral, de la médula espinal alta, del corazón, la aorta y de otros
nal médico adicional, si fuese necesario. Incluir a cirujanos ma- grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes sobrevivirán debido
xilofaciales en el equipo de traumatismos tiene considerables a la gravedad de sus lesiones. Sólo la prevención puede reducir de
beneficios en términos de formación, así como en la identifica- forma significativa estas muertes relacionadas con traumatismos.
ción precoz y tratamiento óptimo de los traumatismos craneo- El segundo pico incluye a aquellos pacientes que llegan vivos a la
faciales. Como miembro del equipo, el cirujano maxilofacial sala de reanimación, pero que fallecen debido a sus lesiones en los
debe estar especializado en las técnicas de reanimación vital en minutos u horas siguientes. Las muertes en este período suelen
traumatismos y ser capaz de tratar no sólo problemas específi- deberse a lesiones torácicas graves, como hemotórax o tapona-
cos de su especialidad, sino también otras afecciones con ries- miento cardíaco, traumatismos abdominales con rotura de bazo o
go vital. laceraciones hepáticas, o a fracturas, sobre todo pélvicas y/o otras
El equipo debe reunirse en la sala de reanimación y colocarse fracturas múltiples asociadas con una hemorragia significativa. El
ropas protectoras. El mínimo indispensable consta de guantes de tercer pico incluye a los pacientes que fallecen días o incluso se-
látex, delantales de plástico y protección ocular, ya que toda la manas después, debido a causas como insuficiencia multiorgánica,
sangre y líquidos corporales deben considerarse infectados con
los virus de VIH y hepatitis. Además, todos los miembros del
equipo deberían estar inmunizados contra el tétanos y contra el
virus de la hepatitis B. El personal que desvista a los pacientes 50
debe utilizar inicialmente guantes más fuertes, ya que los pacien-
40
tes de traumatismos suelen tener cristales y otros restos en sus
ropas, y los guantes quirúrgicos habituales no ofrecen protección 30
contra ellos. Porcentaje de
El jefe del equipo debe dar instrucciones y asignar tareas espe- muertes por 20
cíficas, de manera que cada miembro conozca la función de la que traumatismos
es responsable, como la vía respiratoria o la circulación. Para evi- 10
tar el caos, no deberían tocar al paciente más de seis personas al
mismo tiempo. Los miembros indicados pueden realizar una 0
comprobación final del equipamiento. Sólo debería ser necesario Minutos Horas Días/
realizar una mínima preparación de la sala de reanimación, ya que Semanas
ésta debería estar completamente equipada y lista para su utiliza- Tiempo desde la lesión
ción en cualquier momento. Fig. 3.5: Distribución trimodal de muertes. Aproximadamente el 50%
Una vez que el paciente ingresa en la sala de reanimación de- de las víctimas muere en el lugar del accidente, y el resto fallece poco
bería ponerse en marcha un cronómetro, para poder registrar de después de llegar al hospital (30%) o posteriormente (20%).
ERRNVPHGLFRVRUJ
dificultad respiratoria o sepsis. La asistencia proporcionada du-

rante cada uno de los períodos precedentes influye en el pronós- Llegada del paciente
tico del paciente durante esta fase.
Causas de muerte
Valoración inicial: ABCDE
䊏 Muertes en el lugar del accidente: lesión del tronco cerebral, + Reanimación vital simultánea
obstrucción de la vía respiratoria, lesión cardíaca o de los
grandes vasos.
Pulsioximetría, ECG, Presión
䊏 Muertes precoces: Obstrucción de la vía respiratoria,
arterial, Análisis sanguíneos,
hemorragia incontrolada, hematomas extra o subdurales. Rx torácica, Rx pélvica
䊏 Muertes tardías: insuficiencia multiorgánica, insuficiencia
respiratoria, sepsis.
Reevaluación del ABCDE
Un curso de soporte vital avanzado en traumatismos debe in-
cluir todos los detalles de la valoración inmediata y el tratamien-
to precoz del paciente traumatizado. El soporte avanzado se cen-
tra en el segundo pico, en el que la intervención adecuada y a
tiempo en la sala de reanimación no sólo salvará vidas sino que Valoración secundaria
disminuirá la morbilidad, y de ese modo reducirá el tercer pico en Exploración completa de todo el cuerpo
Descompresión gástrica y urinaria
el período posterior de la asistencia definitiva en los días o sema-
nas posteriores.
Reconocimiento y reanimación Cuidados definitivos

iniciales
El paciente es transferido a la sala de urgencias (de reanimación), Fig. 3.6: Tratamiento del paciente traumatizado.
donde se realiza un rápido reconocimiento inicial. La atención
debe seguir el protocolo más seguro, a la vez que se diagnostican
y tratan las lesiones con riesgo vital, siguiendo el orden de morta- Las prioridades en la asistencia del paciente pediátrico son las
lidad potencial. A medida que se tratan las lesiones más apre- mismas que en los adultos, y en la atención a la embarazada son si-
miantes para la vida, se dispone de mayor tiempo de reanimación milares a las de la no embarazada. La gestación debe detectarse pre-
para tratar el siguiente problema más urgente. cozmente por palpación del abdomen para identificar un útero grá-
Cada paciente debe valorarse de la misma manera y el equipo vido y por la determinación de HCG, ya que la valoración fetal
realizará las tareas apropiadas de forma automática y simultánea. precoz es relevante para la supervivencia materna y fetal. Los trau-
Para facilitar esto, el reconocimiento inicial del paciente sigue un matismos son la quinta causa más frecuente de muerte en los ancia-
protocolo secuencial estricto: ABCDE. nos, que presentan más enfermedades concurrentes, como cardio-
patías, neumopatías y alteraciones metabólicas, lo que, junto con el
AVía aérea (del inglés Airway) con control de la columna
proceso de envejecimiento, reduce su capacidad para responder a la
cervical.
lesión. El uso crónico de medicamentos puede alterar también
B Respiración (del inglés Breathing) y ventilación.
la respuesta fisiológica habitual al traumatismo. La estrecha ventana
C Circulación y control hemorrágico.
terapéutica suele provocar un exceso o un defecto de reanimación
D Discapacidad = estado neurológico.
en los ancianos, por lo que es útil la monitorización invasiva precoz.
E Exposición + Entorno: desnudar completamente al pa-
ciente previniendo la hipotermia.
Deben realizarse nuevas valoraciones con frecuencia. A: Control de la vía respiratoria
Si se dispone de varios equipos para asistir al paciente, se les y de la columna cervical
puede asignar una función específica, como A, B o C, que se de-
sarrollarán, por tanto, de manera simultánea, pero si sólo se dis- Debería existir un alto índice de sospecha de lesión de la colum-
pone de un equipo, debe mantenerse el orden estricto. Debe ha- na cervical en los pacientes con lesiones maxilofaciales o con trau-
cerse hincapié en la necesidad de que el equipo trabaje en con- matismos multisistémicos, si el paciente presenta una alteración
junto en la sala de reanimación. del nivel de conciencia o si se ha producido un impacto a alta ve-
Es esencial asegurarse de que el personal prehospitalario ofrez- locidad. Aproximadamente el 15% de los pacientes con lesiones
ca un informe detallado del lugar del accidente. Además de los supraclaviculares presentará una lesión de la columna cervical y el
datos del paciente, deben recogerse otras informaciones relevan- 5% de aquéllos con lesiones craneales presentará alguna forma de
tes como son la hora del accidente, las condiciones meteorológi- lesión asociada de la columna cervical, torácica, lumbar o sacra.
cas, la temperatura ambiental, otros factores como incendios, ex- Aunque la mayoría de las lesiones de columna se produce en la re-
plosiones, sustancias químicas peligrosas y lesiones sufridas por gión cervical, el 45% de ellas afecta al resto de la misma y, en el
otras víctimas. 10%, puede existir una segunda lesión vertebral independiente.
Las lesiones maxilofaciales se tratarán en este momento sólo si Por tanto, mientras se valora y se trata la vía respiratoria del pa-
comprometen la vía respiratoria, la respiración o la circulación. La ciente, debe tenerse gran cuidado para evitar la movilización ex-
valoración completa y el tratamiento definitivo de dichas lesiones cesiva de la columna cervical. El principio fundamental del trata-
se efectuarán más tarde, fuera de la sala de reanimación. miento debería ser no provocar una lesión adicional.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reconocimiento y reanimación iniciales 35
Cuadro 3.2 Sospecha de lesión de la columna

cervical
■ Traumatismos contusos por encima de las clavículas.

■ Lesión craneal (cualquier paciente con alteración del nivel
de conciencia), traumatismo, alcohol, drogas.
■ Traumatismo maxilofacial.
■ Politraumatismo (lesión por encima y por debajo de las
clavículas).
■ Por tanto el paciente se trata asumiendo que presen-
ta un problema de la columna cervical
La valoración debe realizarse rápidamente si el paciente puede

mantener y proteger su propia vía respiratoria. El jefe del equipo
debe hablar al paciente mientras el cuello se mantiene en una po-
sición neutra, sin compresión ni distracción longitudinal. Esto
puede lograrse de manera sencilla y rápida colocando una mano a
cada lado de la cabeza del paciente y manteniendo la cabeza en
dicha posición, procurando no cubrir las orejas. Si la cabeza está
rotada hacia un lado, debe ser enderezada con cuidado, asegurán-
dose de que el cuello no se encuentre extendido ni flexionado du-
rante el movimiento. En los motociclistas, el cuello debe soste-
nerse desde abajo, mientras un ayudante situado al lado abre con
cuidado el casco y lo extrae desde arriba. La extracción del casco
mediante una sierra de yesos, mientras se estabiliza la cabeza y el
cuello, minimiza la movilización de la columna cervical en un pa-
ciente con diagnóstico de lesión cervical. El cuello se inmoviliza
posteriormente con un collarín rígido de la talla apropiada para Fig. 3.7: Inmovilización de la columna cervical. Collarín cervical
ajustarse al mentón. semirrígido con piezas de bloqueo y cintas para la cabeza. Se
A todo paciente traumatizado se le debería proporcionar un su- administra oxígeno suplementario por una mascarilla con reservorio.
plemento de oxígeno, aportado por una mascarilla con reservorio
(recirculación) bien ajustada, a un flujo de 15 litros por minuto,
para lograr la máxima oxigenación tisular. para transportar el oxígeno al cerebro y éste a su vez tiene una
El control definitivo de la columna cervical requiere la aplica- función adecuada para permitir comprender y responder. Si no
ción de un collarín cervical semirrígido, sacos de arena colocados hay respuesta, debe abrirse la boca del paciente y extraer cual-
a cada lado de la cabeza y cintas adhesivas sobre la frente y la bar- quier cuerpo extraño sólido, como dientes fracturados, empastes
billa, que inmovilicen la cabeza y el cuello a la camilla. Como al- o dentaduras, con la ayuda de unas pinzas de Magill y aspirar los
ternativa puede utilizarse una tabla larga de columna de las dis- líquidos.
ponibles comercialmente, con bloqueo para la cabeza. Si se nece- Si el paciente vomita, no debe moverse su cabeza hacia un
sita retirar temporalmente la inmovilización, la cabeza y el cuello lado si no se ha excluido clínica y radiográficamente una lesión
deberían mantenerse inmovilizados en línea de forma manual. En de la columna cervical. Sin embargo, si el paciente está asegu-
los pacientes inquietos y agitados, la inmovilización de la cabeza y rado en una tabla de columna, puede girarse toda la tabla. En
del cuello mientras se permite la movilización del resto del cuer- ausencia de tabla de columna, toda la mesa puede inclinarse
po puede lesionar la columna cervical, por lo que únicamente es con la cabeza hacia abajo y aspirar los vómitos con un aspirador
aceptable un collarín semirrígido. Debe mantenerse la estabiliza- rígido.
ción hasta que se descarte una lesión de la columna cervical. Una Como siempre, la valoración clínica debe seguir los principios:
vez que se han tratado las lesiones con posible compromiso vital, inspección, auscultación, palpación.
deben realizarse radiografías de la columna cervical para confir-
mar o excluir su lesión. 䊏 Inspección para ver si el paciente está agitado u obnubilado.
Mientras la columna del paciente esté protegida, su valora- La agitación sugiere hipoxia y la obnubilación sugiere
ción completa y la exclusión de la lesión vertebral puede apla- hipercapnia. La cianosis indica hipoxemia y puede apreciarse
zarse con seguridad, sobre todo en los pacientes inestables. en los labios y en los lechos ungueales. Se deben buscar tiraje
Si el paciente puede comunicarse verbalmente, es evidente la y la utilización de músculos respiratorios accesorios.
permeabilidad de la vía respiratoria, al menos en ese momento, Se deben buscar quemaduras faciales, cejas, vello facial o
aunque es prudente repetir la valoración. Las respuestas apro- vibrisas nasales chamuscadas, hollín alrededor de los labios,
piadas y coherentes sugieren que la respiración y la ventilación en la boca o en el esputo (lo que indica lesión por
son lo bastante eficaces como para aportar una cantidad suficien- quemadura, quemaduras por inhalación y una posible
te de oxígeno a la circulación, que funciona a un buen nivel como obstrucción inminente de la vía respiratoria).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 3.8: Elevación del mentón mientras el ayudante inmoviliza en Fig. 3.9: Avance de la mandíbula realizado por una persona que
línea la columna cervical. también mantiene la inmovilización en línea.
䊏 Auscultación en busca de ruidos anómalos. Una respiración Como alternativa puede introducirse directamente, pero de-
ruidosa supone la existencia de obstrucción. Los ronquidos, primiendo la lengua con un depresor, asegurando de nuevo que la
gorgoteos y el cornaje (estridor) pueden asociarse con la lengua no se desplaza hacia atrás al introducir la cánula. Este mé-
obstrucción parcial de la faringe o de la laringe. La ronquera todo debería utilizarse en niños para no arrancar dientes tempo-
implica una obstrucción laríngea funcional. Un paciente rales sueltos y desplazarlos hacia la orofaringe.
agresivo puede estar hipóxico y no se debe presumir que esté La cánula nasofaríngea se inserta, bien lubricada, en la fosa na-
intoxicado. sal que parezca permeable y se pasa con cuidado a la parte poste-
䊏 Palpación de la localización de la tráquea y determinar con rior de la orofaringe. Esta cánula es preferible a la orofaríngea en
rapidez si se encuentra en la línea media. el paciente reactivo, ya que se tolera mejor y es menos probable
que desencadene el vómito. Si se encuentra una obstrucción al in-
La lengua puede caerse hacia atrás con frecuencia y obstruir la troducirla, se debe parar e intentarlo por el otro lado.
vía respiratoria en un paciente inconsciente. En estos pacientes
puede utilizarse una simple maniobra de elevación de la barbilla o Lesiones maxilofaciales
de la mandíbula para corregir la posición lingual y abrir la vía res-
piratoria. Los pacientes con reflejo nauseoso pueden mantener su Hasta el 5% de los pacientes asistidos en urgencias pueden tener
propia vía respiratoria y, si se les aplica una cánula orofaríngea lesiones faciales y algunos de ellos pueden presentar un compro-
(Guedel) se puede desencadenar el vómito, la movilización del miso de la vía respiratoria. Los traumatismos maxilofaciales re-
cuello o una elevación de la presión intracraneal, por lo que es quieren un tratamiento agresivo de dicha vía y puede ser adecua-
preferible utilizar una cánula nasofaríngea, una vez que se ha do que el cirujano maxilofacial ayude al anestesista a valorarla y
comprobado la ausencia de signos que sugieran una fractura de la asegurarla. Pueden encontrarse los siguientes problemas:
base del cráneo.
La elevación de la mandíbula debe realizarse sin hiperextender 䊏 El tercio medio facial está formado por varios arbotantes
el cuello. La mandíbula se eleva con suavidad hacia arriba, utilizan- óseos, que se dirigen hacia arriba desde los dientes superiores
do los dedos de una mano colocados bajo ella. El pulgar de la mis- hasta la base del cráneo (fig. 3.10). Estos arbotantes pueden
ma mano deprime ligeramente el labio inferior para abrir la boca fracturarse con un impacto fuerte y el tercio medio de la cara
(fig. 3.8). se puede separar de la base del cráneo, viéndose forzado en
El avance mandibular se realiza agarrando los ángulos de la sentido posteroinferior, siguiendo el plano inclinado formado
mandíbula con una mano en cada lado y desplazando la mandíbu- por los huesos frontal y esfenoides. Debería desimpactarse
la hacia delante. Cuando se utiliza este método con la mascarilla mediante tracción en sentido anterosuperior sobre el hueso
facial con sistema de ambú se consigue un buen cierre y una ade- maxilar, con los dedos índice y medio de una mano
cuada ventilación (fig. 3.9). introducidos dentro de la boca, por detrás y por encima del
La cánula orofaríngea no debe utilizarse en el paciente cons- paladar blando, mientras se aplica contratracción sobre la
ciente, en el que puede inducir tos, náuseas, vómitos y aspiración. frente con la palma de la otra mano.
Durante su inserción debe procurarse no empujar la lengua hacia 䊏 El control voluntario de la lengua se pierde únicamente
atrás, para no obstruir en lugar de permeabilizar la vía respirato- cuando existe una depresión del nivel de conciencia del
ria. Se introduce con su parte superior hacia abajo, de manera que paciente y por tanto, sólo en estas circunstancias la lengua
su concavidad se dirige hacia arriba hasta contactar con el paladar constituye una amenaza para la vía respiratoria. En estos
blando. En este momento, se rota 180º y se dirige la concavidad casos se puede insertar una sutura de tracción profunda (seda
en sentido caudal, con lo que el instrumento se desliza en posi- negra del 0) a través del dorso lingual y fijarla al lado de la
ción sobre la lengua. cara o como alternativa, se puede tirar de la lengua hacia
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 3.10: Cráneo en el que se muestra el plano de la base del cráneo.

Los traumatismos graves del tercio medio facial provocan el
desprendimiento de los huesos faciales de la base del cráneo y los
desplazan en sentido posteroinferior.
Fig. 3.12: Radiografía lateral de cráneo que muestra la mordida

prematura (paciente de la fig. 3.11). Se aprecian fracturas múltiples del
tercio medio facial, con impactación del maxilar por debajo del plano
de la base del cráneo.
Fig. 3.11: Mordida prematura. Paciente que sufrió un traumatismo
grave del tercio medio facial, con desplazamiento del hueso maxilar
hacia atrás por debajo de la base del cráneo. Aparece una mordida ter la vía respiratoria. Este desplazamiento en «asa de cubo» de-
abierta anterior. bería reducirse manualmente para desbloquear la vía respiratoria.
䊏 Los dientes, dentaduras postizas, vómitos, hematomas y otros

delante mediante una pinza para toalla. Sin embargo, ambas cuerpos extraños pueden bloquear la vía respiratoria en
técnicas pueden causar una hemorragia adicional, por lo que cualquier punto desde la cavidad oral hasta los bronquios,
es preferible la inserción de una cánula orofaríngea o, en caso siendo especialmente susceptible el bronquio principal derecho.
necesario, realizar una vía respiratoria definitiva. Al principio del reconocimiento inicial debe despejarse la
cavidad oral, mediante un barrido digital seguido de la
Se suele decir que, en los pacientes con fracturas sinfisarias bi- aspiración con un aspirador rígido. Se debe registrar cualquier
laterales o fracturas mandibulares parasinfisarias anteriores, la len- diente, corona, porción de dentadura, etc. perdidas y valorar
gua puede perder su inserción anterior y, por tanto, bajo la in- en la radiografía de tórax su posible aspiración.
fluencia de los músculos de la apófisis geni, caer hacia atrás en el 䊏 La hemorragia puede deberse a varias causas y puede obstruir
paciente en posición supina, bloqueando la orofaringe. En realidad la vía respiratoria. Si procede de vasos de heridas abiertas,
esto no sucede, puesto que la lengua mantiene su firme inserción puede controlarse mediante presión con torundas de gasa. La
al hueso hioides, que además permanece conectado a la mandíbu- nariz fracturada puede precisar un taponamiento, debido a
la por los extremos posteriores del músculo milohioideo. Además, la lesión de los vasos etmoidales anteriores y posteriores o
los músculos intrínsecos de la lengua continúan ejerciendo control. de la arteria maxilar. Muchos pacientes con fracturas faciales
En los ancianos no es infrecuente ver fracturas bilaterales del estarán conscientes y serán capaces de mantener su propia vía
cuerpo de la mandíbula edéntula, situada cada una de ellas cerca respiratoria cuando están incorporados (fig. 3.13), aunque
de la inserción posterior del diafragma milohioideo. En estos ca- pierden dicha capacidad si se les coloca en posición supina.
sos puede producirse una angulación extrema en sentido poste- 䊏 La inflamación de los tejidos blandos y el edema resultante
roinferior de la parte anterior de la mandíbula, bajo la influencia de un traumatismo en la cavidad oral puede comprometer la
de los músculos digástrico y milohioideo, que puede comprome- vía respiratoria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
su posición mediante unas cintas. Existen tres tipos de vías respi-

ratorias definitivas: tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal y vía res-
piratoria quirúrgica (cricotiroidotomía o traqueostomía). Hay que
valorar la necesidad de una vía respiratoria definitiva en caso de:
䊏 Apnea.
䊏 Incapacidad para mantener la vía respiratoria por otros
medios.
䊏 Necesidad de proteger la vía respiratoria inferior de sangre
o vómitos.
䊏 Compromiso potencial de la vía respiratoria, p. ej. tras una
lesión por inhalación, fracturas faciales, un hematoma
retrofaríngeo o una crisis convulsiva mantenida.
䊏 Presencia de un lesión craneal cerrada que requiera
ventilación asistida (puntuación en la EG ≤ 8).
䊏 Incapacidad para mantener una oxigenación adecuada con un
suplemento de oxígeno a través de mascarilla facial.
Los pacientes sin reflejo nauseoso deberían ser intubados con

un tubo endotraqueal del tamaño adecuado, con un globo de baja
presión, para que la ventilación pueda realizarse con seguridad.
Cuadro 3.3 Pacientes con riesgo en la vía

Fig. 3.13: Fotografía instantánea tomada en la sala de reanimación. El
paciente ha recibido un disparo ascendente que le ha eliminado el
respiratoria
tercio inferior de la cara y la parte anterior de la mandíbula, aunque
consigue mantener la vía respiratoria al mantenerse sentado, con la
1. Alteración del nivel de conciencia
cabeza hacia abajo y dejando colgar la lengua, que está suelta. ■ Hipoxia.
■ Lesión craneal.
■ Alcohol.
■ Drogas.
En pocas ocasiones un traumatismo maxilofacial se asocia con
lesiones en la tráquea o en la laringe. Es necesario identificar cual- 2. Lesiones maxilofaciales (paciente en posición supina)
quier inflamación cervical, disnea, disfonía o hemorragia espumo- ■ Hemorragia profusa.
sa y se debe palpar el cuello en la zona de la fractura en busca de ■ Dientes, dentaduras, etc., desplazadas.
enfisema quirúrgico, sensibilidad y crepitación laríngea o tra- ■ Fracturas faciales.
queal. Los traumatismos cervicales penetrantes pueden producir 3. Quemaduras (lesión por inhalación) → obstrucción inmi-
una lesión vascular con una hemorragia significativa, que puede nente.
desplazar u obstruir la vía respiratoria. Debe intentarse la intuba- 4. Lesiones cervicales penetrantes → compresión de la vía
ción endotraqueal y, si no es posible, puede ser necesario realizar respiratoria por hemorragia cerrada.
una vía respiratoria quirúrgica urgente. Las lesiones cervicales
5. Traumatismo laríngeo directo.
contusas o penetrantes pueden afectar a la laringe o a la tráquea y
originar una obstrucción de la vía respiratoria o una hemorragia
grave en el árbol traqueobronquial. De nuevo se requiere una vía
respiratoria definitiva de forma urgente.
Las fracturas laríngeas (que se manifiestan por ronquera, enfi- Cuadro 3.4 Decisión de proporcionar una vía
sema subcutáneo y fractura palpable) aunque infrecuentes, pue- respiratoria definitiva
den presentarse como una obstrucción aguda de la vía respirato-
ria que, si está totalmente ocluida, justifica un intento de intuba- ■ Presencia de apnea.
ción. Puede ser útil la intubación con un endoscopio flexible, pero ■ Incapacidad para mantener la vía respiratoria permeable
sólo si puede realizarse rápidamente. Si no se consigue, está indi- por otros medios.
cada la traqueotomía de urgencia, seguida de su reparación qui- ■ Necesidad de proteger la vía respiratoria inferior de sangre
rúrgica. Sin embargo, la traqueotomía realizada en estas condicio- o vómitos.
nes puede ser difícil, ya que se asocia a una hemorragia profusa, y
■ Compromiso inminente o potencial de la vía respiratoria,
puede ser laboriosa. En estas circunstancias, la cricotiroidotomía
p. ej. tras una lesión por inhalación (por quemaduras o
quirúrgica puede ser una opción que salve la vida del paciente. Si
química), fracturas faciales, hematoma retrofaríngeo o cri-
la lesión se encuentra en la tráquea, por debajo del posible lugar
sis convulsiva mantenida.
de la traqueostomía, se debe recurrir a los cirujanos torácicos.
■ Presencia de una lesión craneal cerrada que requiera venti-
lación asistida (puntuación en la EG ≤8).
Vía respiratoria definitiva
■ Incapacidad para mantener una oxigenación adecuada
Esta técnica proporciona una ventilación asistida con oxígeno a tra- mediante suplemento de oxígeno con mascarilla.
vés de un tubo endotraqueal con balón, que se infla y se asegura en
ERRNVPHGLFRVRUJ
El intento de ventilar a estos pacientes mediante una mascarilla glotis queda a la vista. A la vez que se procura no mover el cuello,
con reservorio puede provocar una neumodistensión gástrica, que toda la mandíbula se desplaza en sentido anterior, al tiempo que
puede precipitar el vómito. Se recomienda la intubación orotra- se hace progresar la pala hacia la epiglotis. El anestesista avanza en
queal con inmovilización cervical en línea, mejor que la intuba- ese momento, con visión directa, el tubo endotraqueal a través de
ción nasotraqueal a ciegas, sobre todo si se sospecha una fractura las cuerdas vocales. Si se utiliza un fiador elástico, se «encarrila» el
de la base del cráneo. Si ésta es dificultosa, debe considerarse una tubo endotraqueal del tamaño adecuado hacia la tráquea. Suele
vía respiratoria quirúrgica. La vía respiratoria mediante mascarilla utilizarse un tubo del 8 para las mujeres y un número 9 para los
laríngea no es un sustituto del tubo traqueal con globo y todavía varones. A continuación se infla el globo y se consigue un sellado
no se ha probado en las situaciones urgentes. hermético.
El determinante fundamental para realizar una intubación oro- La auscultación del murmullo vesicular bilateral y simétrico en
traqueal o nasotraqueal es la experiencia del médico. La intuba- ambas axilas, sin auscultación de sonidos respiratorios en el epi-
ción nasotraqueal no debería intentarse en un paciente apneico, gastrio, sugiere, aunque no confirma, el correcto emplazamiento
ni en el que se sospeche una fractura de la base del cráneo. del tubo. Un monitor que registre el dióxido de carbono teleespi-
La modalidad de elección para asegurar la vía respiratoria de- ratorio confirmará rápidamente la presencia del tubo endotraqueal
pende de varios factores: el 5-10% de los pacientes con un trau- en la vía respiratoria. Sólo en ese momento debe liberarse la pre-
matismo craneocervical contuso tienen una fractura asociada de sión sobre el cricoides y asegurar el tubo con cintas adhesivas.
la columna cervical. La laringoscopia y la intubación orotraqueal Una vez que se ha excluido la posibilidad de intubación esofágica,
se suelen considerar procedimientos seguros y pueden realizarse la correcta posición del tubo se confirmará mejor mediante una
con cambios mínimos en la posición del cuello si las realiza un radiografía de tórax.
médico experto, mientras un ayudante inmoviliza la cabeza del Los detectores de CO2 teleespiratorio son unos dispositivos
paciente. Para visualizar las cuerdas vocales puede necesitarse colorimétricos que utilizan una tira indicativa tratada química-
ayuda, como un fiador elástico. Otro ayudante experimentado mente para reflejar el nivel de CO2. El indicador cambia de color,
puede presionar sobre el cricoides para evitar que el paciente desde el púrpura con niveles bajos de CO2, como los del aire at-
aspire contenido gástrico. De hecho, puede haberse vaciado mosférico, al amarillo con niveles más elevados. Un color canela
previamente el estómago tras introducir una sonda nasogás- indica niveles de CO2 que suelen ser menores a los encontrados
trica. La fibroendoscopia puede facilitar la intubación orotra- en los gases traqueales espiratorios. Los pacientes con distensión
queal o nasotraqueal dificultosa, si el estado del paciente lo gástrica pueden tener niveles elevados de CO2 en su esófago, que
permite. se eliminan rápidamente tras varias respiraciones, por lo que en
El anestesista será quien mejor realice la inducción secuencial este caso se debe tener cuidado para no valorar los resultados has-
rápida con agentes anestésicos, bloqueantes neuromusculares y la ta después de al menos seis ciclos respiratorios. Si el aparato co-
oclusión esofágica por presión en el cricoides, pues tiene expe- lorimétrico indica todavía un rango intermedio, el paciente debe
riencia en el uso de estos fármacos. Antes de iniciar una intuba- realizar o recibir seis respiraciones adicionales.
ción debe evaluarse previamente el equipamiento. Los anestési- Tras la intubación, se ventila al paciente de manera adecuada.
cos deben estar preparados en jeringas etiquetadas y se debe dis- Para facilitar el soporte respiratorio puede ser necesario mantener
poner de ampollas duplicadas. Es preciso tener a mano fármacos la sedación y la analgesia mediante la administración intravenosa
vasoactivos, como atropina, por si una laringoscopia prolongada se de benzodiazepinas o de agentes inductores anestésicos y opiá-
complica con una bradicardia adversa. Un ayudante experimenta- ceos, junto con fármacos bloqueantes neuromusculares para pro-
do presiona sobre el cricoides mientras otro estabiliza el cuello. ducir parálisis muscular. Aunque la capnografía y la pulsioxime-
Es esencial disponer de un acceso venoso seguro y de un pulsioxí- tría pueden proporcionar una valoración inmediata no invasiva de
metro. la oxigenación y de la correcta ventilación, debe analizarse la pre-
Los pacientes con un reflejo nauseoso intacto necesitan una in- sión de los gases en sangre arterial lo antes posible.
ducción anestésica y parálisis muscular para asegurar la vía respi-
ratoria mediante un tubo oral o nasotraqueal. Es fundamental rea- Intubación nasotraqueal
lizar preoxigenación y, mientras un ayudante presiona el cricoi- Es una técnica útil cuando la urgencia en el tratamiento de la vía
des, se realiza el bloqueo muscular con suxametonio y se realiza la respiratoria imposibilita la realización de una radiografía de co-
intubación al establecerse la parálisis. lumna cervical. La intubación nasotraqueal a ciegas requiere una
En pacientes con una inconsciencia profunda y traumatismo respiración espontánea, por lo que está contraindicada en el pa-
craneal, la administración de los sedantes cerebrales y los relajan- ciente apneico. Cuanto más profundo respire el paciente, más fá-
tes musculares debe preceder a la intubación, para evitar así un cil será seguir el aire hacia la laringe. Las fracturas faciales, las del
aumento peligroso del volumen sanguíneo cerebral y de la presión seno frontal, las de la base del cráneo y las de la lámina cribosa son
intracraneal durante la laringoscopia. contraindicaciones relativas y se sospechan clínicamente si exis-
ten fracturas nasales, ojos «de panda» (fig. 3.14), el signo de Bat-
Intubación orotraqueal tle (fig. 3.15) y signos de fístula de LCR.
Un ayudante debe mantener la inmovilización en línea de la ca- Se debe tener en cuenta que los tubos endotraqueales pueden
beza, para garantizar que no se produzca una extensión de la colum- desplazarse con facilidad durante el traslado de los pacientes, por
na cervical. Esto es lo contrario a la práctica anestésica habitual en lo que se debe confirmar su adecuada posición en los pacientes
el paciente no traumatizado, en el que la extensión cervical faci- que llegan al hospital con intubación endotraqueal.
lita la visualización de las cuerdas vocales y, de ese modo, hace la La incapacidad para intubar la tráquea por vía oral o nasal es una
intubación más sencilla. clara indicación de crear una vía respiratoria quirúrgica. Cuando el
El laringoscopio, que se agarra con la mano izquierda, se inser- edema de glotis, una fractura de laringe o una hemorragia oro-
ta en la parte derecha de la boca del paciente, desplazando, por faríngea grave obstruyan la vía respiratoria y no se pueda reali-
tanto, la lengua a la izquierda. Mientras se observa el dorso de la zar la intubación endotraqueal a través de las cuerdas vocales, se
lengua, la pala curva del laringoscopio se avanza hasta que la epi- crea una vía respiratoria quirúrgica. En la mayoría de los pacien-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 3.14: Traumatismo facial grave que produjo un intenso edema Fig. 3.15: El signo de Battle (equimosis sobre las regiones
facial («cara de balón de fútbol») y ojos de «panda» (o de mapache) retroauricular y mastoidea) suele indicar una fractura de la base del
bilaterales, asociados con fracturas del tercio medio facial. cráneo. Deben pasar unas horas hasta que se haga evidente.
tes es preferible una cricotiroidotomía a una traqueostomía. Es barotraumatismo significativo, que incluya rotura pulmonar
más fácil de realizar, se asocia con una menor hemorragia y recon neumotórax a tensión. Si existe una obstrucción glótica
quiere menos tiempo de intervención que una traqueostomía de persistente deberían utilizarse flujos bajos (5-7 litros por
urgencia. minuto). Durante los 4 segundos en los que no se libera
oxígeno a presión, se produce algo de exhalación. Dada la
Vía respiratoria quirúrgica inadecuada espiración, el CO2 se acumula lentamente, lo que
Se puede conseguir una oxigenación que salve la vida mediante limita la utilización de esta técnica, sobre todo en pacientes
una cricotiroidotomía por punción, realizada con un catéter vas- con traumatismo craneal.
cular de gran calibre (12-14 G) conectado a una fuente de oxíge- 䊏 En los casos donde se precise una vía respiratoria quirúrgica
no a 15 litros/minuto con una conexión en Y, o con un orificio la- puede existir con frecuencia una lesión craneal, por lo que se
teral en el tubo que una la fuente de oxígeno y el catéter. Se pue- debe evitar un incremento de la pCO2, ya que provocaría una
de conseguir una insuflación intermitente, (1 segundo activa y vasodilatación cerebral, un aumento en el flujo sanguíneo
4 segundos parada) ocluyendo el extremo abierto de la conexión cerebral y quizá de la presión intracraneal.
en Y o el orificio lateral del tubo de oxígeno. 䊏 La cricotiroidotomía por punción no protege la vía
Aunque la cricotiroidotomía por punción puede proporcionar respiratoria, por lo que en casos de traumatismo maxilofacial
un aporte de oxígeno que salve la vida, presenta problemas aso- grave, con alteración de la anatomía normal y hemorragia
ciados: profusa, la intubación orotraqueal puede fracasar y ser
necesaria una vía respiratoria quirúrgica.
䊏 La ventilación no es adecuada y se produce un aumento
gradual en la pCO2. El paciente sólo puede ser ventilado con La cricotiroidotomía por punción debe considerarse, por tan-
esta técnica un máximo de 30-45 minutos. La insuflación a to, sólo una técnica para salvar la vida y tan pronto como se haya
chorro debe también utilizarse con precaución cuando se finalizado deben iniciarse los preparativos para realizar una crico-
sospeche obstrucción de la región glótica por un cuerpo tiroidotomía quirúrgica que logre una vía respiratoria segura y
extraño. Aunque una presión elevada puede expulsar el definitiva. De hecho, un cirujano experimentado puede elegir rea-
material impactado hacia la hipofaringe, de donde puede lizar primero una cricotiroidotomía quirúrgica frente a una por
extraerse con facilidad, puede producirse un punción.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Técnica de la cricotiroidotomía por punción 10. Se inserta un aspirador para extraer sangre, etc., se visualiza
1. Precauciones universales frente a una infección cruzada. la tráquea (con o sin aporte de O2), manteniendo el
2. Preparación rápida de la piel con un antiséptico. dilatador traqueal abierto.
3. Se conecta una jeringa con 1 ml de aire a un catéter vascular. 11. Se inserta una cánula de traqueostomía, se retira el
4. Se identifica la membrana cricotiroidea. dilatador traqueal bajo visión directa y se retira el
5. Se inmoviliza la tráquea entre los dedos índice y pulgar. introductor de la cánula.
6. Se inserta el catéter en la línea media, a través de la piel 12. Se infla el balón.
y de la membrana, a 45º en dirección caudal. 13. Se conecta una fuente de O2 a través de la bolsa de un ambú.
7. Se expulsa el aire de la jeringa y se aspira (si se recoge aire, 14. Se ausculta el tórax.
la cánula debe estar en la tráquea). 15. Se asegura la cánula de traqueostomía con esparadrapo o
8. Se extrae la jeringa y el trocar. con puntos de sutura.
9. Se conecta una fuente de O2 mediante una conexión en Y. 16. Se controla la saturación de O2 y el CO2 teleespiratorio.
10. Se insufla a presión (1 segundo de oclusión de la Y, 17. Si la inserción fracasa, se reinserta el catéter vascular, se
4 segundos abierta). reoxigena y se vuelve a valorar.
11. Se realizan los preparativos para una cricotiroidotomía
quirúrgica y se llama, si es posible, a un cirujano con B: Respiración y ventilación
experiencia.
Una vez que se ha asegurado la vía respiratoria, debe valorarse la
La cricotiroidotomía quirúrgica se realiza efectuando una inci- respiración y la ventilación. Esta última puede estar comprometi-
sión cutánea que se extienda a través de la membrana cricotiroi- da, no sólo por la obstrucción de la vía respiratoria, sino también
dea. Lo ideal sería insertar un dilatador traqueal para ampliar la in- por la alteración de los mecanismos ventilatorios o por depresión
cisión, que separe los cartílagos tiroides y cricoides y permita la del sistema nervioso central. Por tanto, si la respiración no mejora
visualización de la tráquea, la aspiración con un terminal de Yan- tras despejar la vía respiratoria, deben considerarse otros factores.
kauer y la inserción de la cánula de traqueostomía bajo visión di-
recta. Si no se dispone de un dilatador traqueal, puede utilizarse 䊏 Traumatismo torácico directo, sobre todo con fracturas
una pinza curva de hemostasia. Debe insertarse un tubo endotra- costales, lo que provoca dolor al respirar y origina a una
queal pequeño o una cánula de traqueostomía (preferiblemente respiración rápida y poco profunda e hipoxemia. Son
de 5-7 mm), para no desgarrar la tráquea ni dañar el cartílago cri- especialmente vulnerables los ancianos y los pacientes con
coides. En los niños hay que tener especial cuidado para no lesio- enfermedad pulmonar previa.
nar el cartílago cricoides, ya que es el único soporte circunferen- 䊏 Lesión intracraneal, que puede provocar patrones anómalos
cial de la parte superior de la tráquea. de respiración y comprometer una ventilación adecuada.
La traqueostomía percutánea no es una técnica diseñada para 䊏 La lesión de la médula espinal cervical puede causar una
un caso de urgencia. Para ella, el cuello del paciente debe exten- respiración diafragmática e interferir con la capacidad de
derse para que la cabeza esté en una posición adecuada para rea- adecuarse a los aumentos de la demanda de oxígeno. La sección
lizar la técnica con seguridad. La traqueostomía percutánea im- medular cervical completa, que respete los nervios frénicos
plica la utilización de un fiador de alambre y múltiples dilatadores (C3-4) provoca una respiración anómala y parálisis de los
(técnica de Seldinger), lo que la convierte en una técnica laborio- músculos intercostales. Puede precisarse la ventilación asistida.
sa y difícil, por lo que no se recomienda cuando se disponga de
una técnica más segura y más rápida. Entre las lesiones torácicas que suponen un riesgo inmediato
No es frecuente indicar una traqueostomía como técnica de ur- para la vida se incluyen: el neumotórax a tensión, el tórax inesta-
gencia. Una lesión que produzca una grave distorsión de las estruc- ble con contusión pulmonar, el hemotórax masivo, el neumotórax
turas por encima y al nivel de la laringe puede impedir la intubación abierto y el taponamiento cardíaco. Estos procesos deben ser iden-
endotraqueal, pero en estas circunstancias es preferible la cricoti- tificados en el reconocimiento inicial. La regla nemotécnica simple
roidotomía a la traqueostomía de urgencia, que tiene una mortali- ATOM FC (de los términos en inglés) nos recuerda que son:
dad y morbilidad elevadas, habitualmente con hemorragia profusa
y la cricotiroidotomía es más rápida, fácil y segura de realizar1,2. 䊏 Obstrucción de la vía respiratoria (Airway).
Técnica de la cricotiroidotomía quirúrgica 䊏 Neumotórax a Tensión.
䊏 Neumotórax abierto (Open).
1. Hay que adoptar precauciones universales. 䊏 Hemotórax Masivo.
2. Se prepara la piel con un antiséptico. 䊏 Tórax inestable (Flail).
3. Se infiltra con un anestésico local (hay que dejar tiempo 䊏 Taponamiento Cardíaco.
para que actúe el vasoconstrictor).
4. Debe revisarse el equipo (encaje de las conexiones, inflado El neumotórax simple o el hemotórax, las fracturas costales y la
de los balones). contusión pulmonar pueden comprometer la ventilación en menor
5. Se inmoviliza la tráquea entre un dedo y el pulgar. grado y suelen identificarse durante el reconocimiento secundario.
6. Se retira el catéter vascular de insuflación a presión. Puesto que la ventilación requiere una adecuada función pul-
7. Se realiza una incisión cutánea horizontal de 3 cm, monar, la pared torácica y el diafragma, cada uno de los compo-
utilizando como guía el orificio del catéter vascular. nentes debe explorarse y valorarse rápidamente.
8. Se incide en vertical con el bisturí, realizando una incisión Toda la ropa que cubre la parte anterior y lateral del tórax del
puntiforme sobre la membrana cricotiroidea, que se amplia paciente debe retirarse. Se deben registrar la frecuencia respi-
1 cm. ratoria, el esfuerzo y la simetría, ya que son indicadores sensibles
9. Se inserta el dilatador traqueal y se abre, lo que separa los de una contusión pulmonar, un hemotórax, un neumotórax o
cartílagos tiroides y cricoides y crea una vía respiratoria. unas fracturas costales subyacentes. Al mismo tiempo se deben
ERRNVPHGLFRVRUJ
(b)
(a)
Fig. 3.16: Técnica de la cricotiroidotomía por punción.

(a) Equipamiento: toallita con alcohol, catéter vascular del
calibre 12-14, jeringa de 10 ml, con 1 ml de aire, y un sistema i.v.
con una conexión Luer y una conexión en Y.
(b) El catéter se inserta a través de la membrana cricotiroidea, a 45º
en dirección caudal, se inyecta el aire de la jeringa y se aspira. Si
aparece aire indica el correcto emplazamiento.
(c) Se retira la jeringa y la aguja mientras se inserta completamente el
catéter, que se conecta a la fuente de oxígeno a través del sistema
i.v. y se suministra un flujo de 12-15 litros por minuto. El conector
en Y se ocluye 1 segundo y se deja libre 4. (c)
Al auscultar la parte anterior del tórax se detecta el movi-

Cuadro 3.5 Equipamiento necesario para una
miento del aire sobre todo en las vías respiratorias principales y
cricotiroidotomía por punción al hacerlo en la axila se puede valorar de forma adecuada la ven-
tilación pulmonar. Esto ayuda en el diagnóstico diferencial entre
■ Fuente de oxígeno (flujo a 12 litros por minuto). el neumotórax a tensión y el hemotórax masivo. El neumotórax
■ Tubo de conexión con un conector en Y o un orificio en su a tensión exige una evacuación inmediata mediante toracocente-
lateral. sis por punción y la inserción de un drenaje torácico. El neumo-
tórax o el hemotórax deben tratarse con la inserción de un dre-
■ Jeringa de 10 ml. naje torácico de un calibre mayor de 28 en el quinto espacio in-
■ Catéter vascular del calibre 12-14 y repuesto. tercostal, inmediatamente anterior a la línea axilar media. Esto
permite el drenaje de sangre y aire, pero deben canalizarse pre-
viamente vías intravenosas. Durante la exploración del tórax, el
paciente debe estar conectado a un pulsioxímetro, lo que infor-
inspeccionar ambos hemitórax y después palparlos, en busca de ma de su saturación de oxígeno y de la perfusión periférica, aun-
hematomas, abrasiones, heridas abiertas y signos de traumatismos que no asegura una adecuada ventilación. Deben colocarse tam-
penetrantes. El taponamiento cardíaco suele asociarse con lesio- bién electrodos de ECG.
nes penetrantes. La respiración paradójica se asocia con un tórax
inestable sólo si el segmento es grande o central, o cuando los Pulsioximetría
músculos del paciente se fatigan. Tras la inspección y la palpación,
debe auscultarse y percutirse el tórax para valorar asimetrías en la El pulsioxímetro mide la saturación de oxígeno y la frecuencia del
ventilación y en la percusión. pulso en la circulación periférica. Un microprocesador calcula el
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
(c) (d)
(e) (f)
Fig. 3.17: Técnica de la cricotiroidotomía quirúrgica. (a) Equipamiento: anestésico local con lidocaína y adrenalina para realizar anestesia y
vasoconstricción simultáneas. (b) Inmovilización de la cabeza en línea por un ayudante. Incisión cutánea horizontal de 3 cm sobre la membrana (se
ha retirado la cánula si se ha realizado la cricotiroidotomía por punción). (c) Se realiza una incisión en vertical a través de la membrana, de 1 cm.
(d) Se inserta el dilatador traqueal en horizontal y se abre, separando los cartílagos tiroides y cricoides. Se aspira la tráquea con un aspirador de
Yankauer. (e) Tras comprobar el inflado del balón, se inserta la cánula de traqueostomía en la tráquea. (f) Se retira el introductor, se infla el balón
y se conecta a la fuente de oxígeno por medio de una bolsa de ambú. Se reevalúa y se controla la saturación de O2, el CO2 teleespiratorio y se
auscultan ambos hemitórax para valorar la entrada de aire.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sospecha de lesión de
la columna cervical
Oxigenar/ventilar
Apnea Respiración
Intubación orotraqueal Intubación orotraqueal o nasotraqueal

(inmovilización en línea de la (inmovilización en línea de la
columna cervical) columna cervical)
Lesión maxilofacial grave
Imposibilidad Imposibilidad Imposibilidad

de intubar de intubar de intubar
Adyuvantes
farmacológicos
Intubación
orotraqueal
Imposibilidad
para intubar
Vía respiratoria
quirúrgica
(g)
Fig. 3.17: (g) Algoritmo que conduce a la vía respiratoria quirúrgica.
porcentaje de saturación de oxígeno en cada pulso de sangre arte- luz ambiental intensa pueden producir también una función anó-
rial que circula en su paso por un sensor y calcula al mismo tiem- mala del aparato3.
po la frecuencia cardíaca. Dos finos haces de luz, uno rojo y el
otro infrarrojo, se transmiten desde un diodo emisor de luz Neumotórax a tensión
(LED) a un fotodiodo a través de la sangre y el tejido corporal,
que absorben una parte de esta luz. El fotodiodo mide la por- Un neumotórax a tensión se desarrolla al producirse una fuga de
ción de luz que pasa a través de la sangre y del tejido corporal. aire con un mecanismo «valvular unidireccional», bien desde el
La cantidad relativa de luz absorbida por la hemoglobina oxige- pulmón o a través de la pared torácica. El aire se introduce en la
nada se diferencia de la que absorbe su homóloga desoxigenada cavidad torácica, entre las pleuras parietal y visceral, sin posibili-
y el microprocesador evalúa estas diferencias en el pulso arterial y dad de escape, y colapsa por completo el pulmón afectado. A
refiere los valores como saturación de oxihemoglobina calculada medida que aumenta el esfuerzo ventilatorio para compensar la
(% SaO2). La exactitud no es fidedigna cuando existe una mala creciente disnea, el mediastino se desplaza al lado contrario, lo
perfusión periférica. Ésta puede deberse a vasoconstricción, hipo- que disminuye el retorno venoso y comprime el pulmón contra-
tensión, un manguito de tensión arterial inflado por encima del lateral.
sensor, hipotermia y otras causas de bajo flujo sanguíneo. La ane- La causa más frecuente es la ventilación con presión positiva
mia intensa y los altos niveles de carboxihemoglobina o metahe- en un paciente con una lesión de la pleura visceral. Sin embar-
moglobina pueden producir alteraciones y un colorante en la san- go, un neumotórax a tensión puede complicar un neumotórax
gre (azul de metileno) puede interferir con la medición. Un mo- simple secundario a un traumatismo torácico penetrante o con-
vimiento excesivo del paciente, otros aparatos eléctricos, o una tuso, en el que no se ha podido cerrar la lesión pulmonar paren-
ERRNVPHGLFRVRUJ
11. Cuando la aguja atraviesa la pleura parietal se escucha un

Cuadro 3.6 Equipamiento necesario para escape súbito de aire que indica la liberación del
una cricotiroidotomía quirúrgica neumotórax a tensión.
12. Se retira la aguja. El catéter de plástico se deja en posición y
■ Anestésico local (lidocaína con adrenalina). se asegura. Se fija una llave de tres vías y se aplica un
■ Bisturí. apósito sobre el lugar de inserción.
13. Se prepara la inserción de un drenaje torácico, que debe
■ Aspirador rígido (tipo Yankauer). insertarse en el nivel del pezón, anterior a la línea axilar
■ Dilatador traqueal. media del hemitórax afectado.
14. Se conecta el tubo torácico a un sistema de drenaje bajo
■ Dos tubos de traqueostomía con balón del 6 (1 de re- agua y se retira el catéter utilizado para liberar inicialmente
puesto). el neumotórax a tensión.
■ Jeringa de 10 ml. 15. Se realiza una radiografía de tórax.
■ Dos catéteres vasculares del calibre 12-14 (1 de repuesto).

■ Bolsa de tipo ambú. Neumotórax abierto
■ Fuente de O2. Los grandes defectos de la pared torácica que permanecen sin
■ Estetoscopio. cerrar producen un neumotórax abierto. El equilibrio entre la
presión intratorácica y la atmosférica es inmediato. Si la apertura
de la pared torácica es de unos dos tercios del diámetro de la trá-
quea, el aire pasa preferentemente a través del defecto torácico
con cada esfuerzo respiratorio, por lo que se reduce la ventilación
eficaz y se produce hipoxia e hipercapnia.
quimatosa, o incluso ser la complicación de la canalización de El tratamiento inicial consiste en el cierre precoz del defecto
una vía venosa subclavia o yugular interna. Se trata de un diag- con un apósito estéril oclusivo del tamaño suficiente para sobre-
nóstico clínico y el tratamiento no debe esperar su confirmación pasar los bordes de la herida, que se pega firmemente en tres de
radiográfica. Un neumotórax a tensión se caracteriza por dolor sus lados, lo que proporciona un efecto valvular de aleteo. Tan
torácico, disnea, dificultad respiratoria, taquicardia, hipoten- pronto como sea posible debe colocarse un drenaje torácico aleja-
sión, desviación traqueal, ausencia unilateral de ruidos aéreos, do de ese punto. Más tarde será necesario efectuar el cierre qui-
ingurgitación venosa del cuello y cianosis como manifestación rúrgico definitivo del defecto.
tardía. Inicialmente puede confundirse con un taponamiento
cardíaco, aunque la percusión hiperresonante y la ausencia de Inserción de un drenaje torácico
ruidos respiratorios sobre el hemitórax afectado diferencian
ambas situaciones. 1. Precauciones universales.
Se precisa la descompresión inmediata mediante la inserción 2. Se identifica el punto de inserción, habitualmente el nivel
de una aguja de gran calibre en el segundo espacio intercostal, en del pezón (quinto espacio intercostal), anterior a la línea
la línea clavicular media del hemitórax afectado. El tratamiento axilar media del lado afectado. Si hay hemotórax puede
definitivo supone la inserción de un drenaje torácico en el quinto usarse un segundo drenaje torácico.
espacio intercostal (nivel del pezón) entre las líneas axilares ante- 3. Se prepara el tórax y se colocan los paños.
rior y media. 4. Se administra un anestésico local con adrenalina en la piel
y en el periostio costal.
Toracocentesis por punción 5. Se realiza una incisión transversal de 3 cm en el sitio
predeterminado y se profundiza mediante disección roma a
1. Precauciones universales. través del tejido subcutáneo inmediatamente por encima de
2. Valorar el tórax del paciente y su estado respiratorio. la costilla.
3. Administrar oxígeno a alto flujo y ventilar a demanda. 6. Se punciona la pleura parietal con la punta de una pinza y
4. Identificar el segundo espacio intercostal en la línea se realiza un barrido con un dedo enguantado a través de la
clavicular media en el lado del neumotórax a tensión. incisión, para no lesionar otros órganos y para liberar
Localizar el ángulo de Louis y desplazarse adherencias y coágulos.
lateralmente. 7. Se retira el trocar del drenaje torácico.
5. Preparar quirúrgicamente el tórax. 8. Se pinza el extremo proximal del tubo de toracostomía
6. Colocar al paciente en una posición incorporada si se ha y se avanza éste la longitud deseada en el espacio
descartado una lesión cervical. pleural.
7. Colocar una cánula vascular gruesa (calibre 12-14) con 9. Se visualiza el «empañamiento» del tubo de tórax
aguja en una jeringa de 10 ml, con 1 ml de aire en su con la espiración o se escucha el movimiento del
interior. aire.
8. Insertar el catéter en la piel y dirigir la aguja justo por 10. Se conecta el extremo del tubo de toracostomía a un
encima de la costilla en el espacio intercostal. drenaje bajo agua.
9. Puncionar la pleura parietal. 11. Se sutura el tubo en posición.
10. Expulsar el aire de la jeringa al tórax, para empujar el 12. Se aplica un vendaje oclusivo y se fija el tubo al tórax con
fragmento cutáneo que obstruye el catéter, y sacar esparadrapo.
el émbolo de la jeringa. 13. Se realiza una radiografía de tórax.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tórax inestable pueden provocar el relleno del pericardio con sangre del cora-
zón, los grandes vasos o los vasos pericárdicos. El saco pericár-
Se produce cuando un segmento de la pared torácica pierde la dico humano es una estructura fibrosa rígida y se precisa sólo
continuidad ósea con el resto de la caja torácica, generalmente una cantidad relativamente pequeña de sangre para restringir la
como consecuencia de un traumatismo asociado con múltiples actividad cardíaca e interferir con el llenado del corazón. La ex-
fracturas costales. La presencia de un segmento de tórax inesta- tracción de pequeñas cantidades de sangre, de sólo 15-20 ml,
ble provoca una grave alteración del movimiento normal de la pa- mediante la pericardiocentesis, puede producir una mejoría in-
red torácica y, aunque su inestabilidad origina un movimiento pa- mediata.
radójico con la inspiración y la espiración, esta situación aislada no El diagnóstico puede ser difícil.
produce hipoxia. La hipoxia grave puede deberse a la existencia
de una lesión significativa del pulmón subyacente (contusión pul- 䊏 La tríada diagnóstica clásica de Beck consiste en la elevación
monar). El dolor asociado al movimiento de la pared torácica y la de la presión venosa, disminución de la presión arterial y
lesión pulmonar subyacente se suman a la hipoxia del paciente. sonidos cardíacos amortiguados. Sin embargo, estos últimos
Al principio un tórax inestable puede pasar desapercibido debi- pueden ser difíciles de valorar en una sala de reanimación
do a la ferulización de la pared torácica. El paciente ventila con di- ruidosa; la ingurgitación venosa del cuello puede estar
ficultad y el movimiento del tórax es asimétrico e incoordinado. La ausente debido a la hipovolemia, que es la causa más
palpación de una movilidad respiratoria anómala y la crepitación de frecuente de la hipotensión.
las fracturas costales y de los cartílagos ayudan al diagnóstico. La ra- 䊏 El pulso paradójico (descenso fisiológico normal de la presión
diografía de tórax muestra múltiples fracturas costales y la gasome- arterial sistólica durante la inspiración) mayor de 10 mmHg,
tría arterial indica una insuficiencia respiratoria con hipoxia. es otro signo de taponamiento cardíaco, aunque también
El tratamiento inicial incluye una adecuada ventilación, la ad- puede estar ausente en algunos pacientes y puede ser difícil
ministración de oxígeno humidificado y la reposición de líquidos. de valorar en la situación de urgencia.
En ausencia de hipotensión, debe controlarse cuidadosamente la 䊏 El neumotórax a tensión en el lado izquierdo puede simular
reposición de líquidos para evitar una sobrehidratación. El trata- un taponamiento cardíaco.
miento definitivo consiste en reexpandir el pulmón, asegurar una 䊏 El signo de Kussmaul (una elevación de la presión venosa
oxigenación lo más completa posible, administrar líquidos con con la inspiración cuando la respiración es espontánea)
sensatez y proporcionar analgesia para mejorar la ventilación. Al- es una anomalía verdadera asociada a taponamiento
gunos pacientes se pueden tratar sin recurrir a un ventilador. Sin cardíaco.
embargo, se debe prevenir la hipoxia y puede ser necesario un 䊏 La disociación electromecánica (DEM) sin hipovolemia ni
corto período de intubación y ventilación mecánica. neumotórax a tensión sugiere taponamiento cardíaco.
Hemotórax masivo Si existe un alto índice de sospecha asociado a un paciente que

no responda a la reanimación, se debe realizar una pericardiocen-
Se debe a una rápida acumulación de más de 1.500 ml de sangre en tesis mediante el método subxifoideo. La utilización de una agu-
la cavidad torácica. Su causa principal es una herida penetrante que ja con una vaina de plástico o la técnica de Seldinger de inserción
lesiona los vasos sistémicos o hiliares, aunque también puede de- de un catéter flexible son lo ideal, aunque la prioridad urgente es
berse a un traumatismo contuso. Las venas del cuello pueden estar aspirar la sangre del saco pericárdico. Es obligatoria la monitori-
colapsadas debido a una hipovolemia grave, pero pueden aparecer zación del ECG, ya que puede identificar arritmias traumáticas (o
distendidas si existe un neumotórax a tensión asociado o un tapo- preexistentes) y las inducidas por la aguja. Debido a las propieda-
namiento cardíaco. Se descubre cuando el shock se asocia con des autosellantes del miocardio lesionado, la aspiración de la san-
ausencia de ruidos respiratorios y/o una percusión mate en un he- gre pericárdica por sí sola puede aliviar temporalmente los sínto-
mitórax. mas. Sin embargo, todos los pacientes con una pericardiocentesis
El tratamiento inicial es la restauración simultánea del volu- positiva secundaria a un traumatismo requerirán una toracotomía
men sanguíneo y la descompresión de la cavidad torácica. Si se abierta para la inspección del corazón.
drenan 1.500 ml rápidamente, es muy probable que el paciente La pericardiocentesis puede no resultar diagnóstica ni terapéu-
precise una toracotomía precoz. Además, aquellos pacientes que tica, porque la sangre del saco pericárdico puede estar coagulada
inicialmente pierdan menos de 1.500 ml, pero continúen san- y tal vez sea necesaria una pericardiotomía abierta para salvar la
grando, pueden requerir también una toracotomía. Esta decisión, vida del paciente, aunque sólo debe realizarse por un cirujano
sin embargo, se basa no tanto en la velocidad de la pérdida san- cualificado.
guínea (200 ml por hora durante 2-4 horas), sino fundamental-
mente en el estado fisiológico del paciente. Pericardiocentesis
Las heridas torácicas penetrantes anteriores, mediales a la línea 1. Precauciones universales.
del pezón y las posteriores mediales a la escápula, deben alertar al 2. Monitorizar los signos vitales del paciente y el ECG antes,
explorador de la posible necesidad de toracotomía, debido a la durante y después del procedimiento.
posibilidad de lesión de los grandes vasos, estructuras hiliares y el 3. Preparar quirúrgicamente, si el tiempo lo permite, las áreas
corazón, con la potencial asociación de un taponamiento cardíaco. xifoidea y subxifoidea.
No está indicada la toracotomía si no está presente un cirujano 4. Administrar anestesia local en caso necesario.
cualificado por su formación y su experiencia. 5. Conectar una cánula vascular con aguja del calibre 16-18,
de 15 cm o más de longitud, a una jeringa vacía de 20 ml
Taponamiento cardíaco mediante una llave de tres vías.
6. Valorar al paciente para descartar que un desplazamiento
El taponamiento cardíaco se suele producir como consecuencia mediastínico haya podido causar un cambio significativo de
de lesiones penetrantes, aunque las de tipo contuso también la posición cardíaca.
ERRNVPHGLFRVRUJ
7. Se punciona la piel 1-2 cm por debajo de la unión como son el cardiogénico, el neurogénico y el séptico. Además,
xifocondral izquierda, con un ángulo de 45º con respecto a el neumotórax a tensión y el taponamiento cardíaco pueden re-
la superficie. ducir el retorno venoso y provocar shock. El shock neurogénico
8. La aguja se avanza con cuidado en dirección cefálica, se produce por una lesión extensa del SNC o de la médula espi-
dirigida hacia la punta de la escápula izquierda. nal. Desde un punto de vista práctico, no puede considerarse
9. Si la aguja se avanza demasiado y penetra en el músculo que el shock se deba a lesiones craneales aisladas. Los pacientes
ventricular, aparece en el monitor del ECG un patrón de con lesión de la médula espinal pueden presentar un shock ini-
lesión conocido como «corriente de lesión» (cambios cial, provocado tanto por vasodilatación como por hipovolemia
extremos en el ST y ensanchamiento o prolongación de los relativa. El shock séptico es poco frecuente, pero debe ser consi-
complejos QRS). Esto indica que se debe retirar la aguja derado en aquellos pacientes cuya llegada se demore varias ho-
hasta que aparezca el trazado electrocardiográfico basal ras. La hemorragia es la causa más frecuente de shock en el pa-
previo. Pueden producirse extrasístoles ventriculares, ciente traumatizado.
secundarias a la irritación del miocardio ventricular.
10. Cuando la aguja penetra en el espacio pericárdico relleno de Identificación del shock
sangre, se extraerá tanta sangre no coagulada como sea
posible. La hemorragia es la principal causa de muertes postraumáticas
11. Durante la aspiración, el epicardio se aproxima a la cara evitables mediante un tratamiento rápido en el entorno hospita-
interna pericárdica, al igual que la punta de la aguja. Por lario. La hipotensión que sigue a la lesión se debe considerar de
tanto, puede aparecer de nuevo un patrón de corriente de origen hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario. Las se-
lesión en el ECG. Esto vuelve a indicar que se debe retirar cuelas del shock circulatorio profundo, en concreto el colapso he-
ligeramente la aguja. Si el patrón persiste, la aguja se retira modinámico, la inadecuada perfusión cutánea, renal y del SNC
por completo. son fáciles de reconocer. Sin embargo, una vez que se han estabi-
12. Tras la aspiración, se deja el catéter «in situ», se retiran la lizado las vías respiratorias y la ventilación, se debe realizar una
jeringa y la aguja y se fija una llave de tres vías, dejándola evaluación cuidadosa y rápida del sistema circulatorio del pacien-
cerrada. El catéter se asegura en su posición. te para identificar las manifestaciones precoces del shock.
13. Si los síntomas de taponamiento cardíaco persisten, la llave
puede abrirse y se reaspira el saco pericárdico. El catéter 䊏 Debe valorarse la calidad, la frecuencia y la regularidad del
plástico de pericardiocentesis puede fijarse en su lugar con pulso central (femoral o carotídeo), de manera bilateral. Los
un apósito pequeño para permitir una descompresión pulsos llenos, lentos y regulares suelen ser signos de
continuada previa a la cirugía4. normovolemia relativa en un paciente que no haya tomado
β-bloqueantes. Un pulso rápido y filiforme (causado por la
Toracotomía para reanimación liberación de catecolaminas) es un signo de hipovolemia. Un
El masaje cardíaco cerrado en la DEM o en la parada cardíaca re- pulso irregular suele ser una advertencia de disfunción
sulta ineficaz en el paciente hipovolémico. Los pacientes con le- cardíaca inminente. La ausencia de pulsos centrales significa
siones torácicas penetrantes que llegan sin pulso, pero con activi- la necesidad de reanimación inmediata para restaurar la
dad eléctrica miocárdica, pueden ser candidatos a una toracoto- depleción del volumen sanguíneo y un gasto cardíaco eficaz, si
mía inmediata para reanimación. Un cirujano cualificado realiza se quiere evitar la muerte.
un abordaje a través de una toracotomía anterior izquierda, mien- 䊏 Color cutáneo: un paciente con piel rosada, sobre todo en la
tras se continúa la restitución del volumen intravascular en el pa- cara y en las extremidades, casi nunca está en una situación
ciente intubado y ventilado. hipovolémica crítica tras una lesión. Por el contrario, el gris
Con la toracotomía para reanimación puede lograse lo si- pálido de la cara y la palidez cutánea de unas extremidades
guiente: exangües son signos ominosos de hipovolemia.
䊏 Nivel de conciencia: cuando se reduce el volumen circulante,
䊏 Evacuación de la sangre pericárdica que causa el la perfusión cerebral puede afectarse de forma crítica,
taponamiento. provocando confusión, agresividad, somnolencia o coma. Sin
䊏 Control directo de la hemorragia intratorácica. embargo, un paciente consciente también puede haber
䊏 Masaje cardíaco abierto. perdido una cantidad significativa de sangre.
䊏 Pinzamiento transversal de la aorta descendente para 䊏 Frecuencia respiratoria: el paciente puede estar taquipneico
enlentecer la pérdida sanguínea infradiafragmática debido a la hipoxia y a la acidosis.
e incrementar la perfusión cerebral y cardíaca. 䊏 Debilidad: el paciente suele estar débil debido a la hipoxia
y a la acidosis.
A pesar del valor de estas maniobras, múltiples trabajos confir- 䊏 Diuresis: puede estar reducida, debido al descenso de la
man que la toracotomía urgente en pacientes con traumatismos perfusión renal.
contusos y parada cardíaca casi nunca es eficaz.
Debe recordarse que los ancianos sanos tienen una capacidad
limitada de aumentar su frecuencia cardíaca en respuesta a la pér-
C: Circulación y control de la hemorragia dida sanguínea y que su taquicardia, uno de los signos más preco-
ces de la depleción de volumen, puede no reflejar su verdadera
El shock se define como una alteración de la circulación que pro- pérdida de este último. Además, la presión arterial tiene poca
voca una perfusión inadecuada orgánica y tisular5. Si no se detec- correlación con el gasto cardíaco en este grupo de edad. Los ni-
ta, originará una insuficiencia de los órganos finales. ños, por otro lado, suelen tener una gran reserva fisiológica y sue-
La mayoría de los pacientes lesionados en estado de shock len presentar pocos signos de hipovolemia, incluso tras intensas
presentan el tipo hipovolémico, aunque existen otras formas, depleciones de volumen. Cuando se produce el deterioro, es re-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 3.1 Clasificación y signos del shock hipovolémico6 (se considera un adulto de 70 kg, con un volumen circulante
normal, de 5 litros)
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida de sangre
Volumen (ml) 750 800-1.500 1.500-2.000 ⬎2.000
Porcentaje ⬍15 15-30 30-40 ⬎40
Presión arterial
Sistólica Sin cambios Normal Baja Muy baja
Diastólica Sin cambios Elevada Baja Indetectable
Pulso (latidos/min) Ligera taquicardia 100-120 120 (filiforme) 120 (muy filiforme)
Relleno capilar Normal Lento (>2 seg) Lento (>2 seg) Indetectable
Frecuencia respiratoria Normal Taquipnea Taquipnea (>20/min) Taquipnea (>20/min)
Diuresis (ml/h) ⬎30 20-30 10-20 0-10
Extremidades Coloración normal Pálidas Pálidas Pálidas, frías, húmedas
Aspecto facial Normal Pálido Pálido Ceniciento
Estado mental (si por lo

demás no está afectado) Alerta Ansioso o agresivo Ansioso, agresivo, somnoliento Somnoliento, confuso o inconsciente
pentino y puede ser catastrófico. Los deportistas bien entrenados 䊏 Hemorragia de clase II: Se pierde entre el 15-30% del
tienen mecanismos compensadores similares, suelen ser bradicár- volumen sanguíneo. En un varón de 70 kg, representa unos
dicos y no presentan el nivel habitual de taquicardia con las pér- 750-1.500 ml de sangre. Los signos clínicos incluyen
didas sanguíneas. taquicardia, taquipnea y un descenso en la presión del pulso,
lo que dificulta su palpación. Esto último se relaciona
principalmente con un aumento del componente diastólico,
Ante un shock se debe debido a un incremento de las catecolaminas circulantes. A
desconfiar de los síntomas en pesar de la significativa pérdida sanguínea y de los cambios
cardiovasculares, la diuresis sólo se afecta ligeramente (por lo
Deportistas general 20-30 ml por hora en un adulto). Algunos de estos
Niños pacientes pueden requerir al final una transfusión sanguínea,
Ancianos aunque pueden estabilizarse inicialmente con una solución
cristaloide.
䊏 Hemorragia de clase III: pérdida del 30-40% del volumen
Hemorragia sanguíneo. Supone aproximadamente 2.000 ml en un adulto
y puede ser devastadora. Los pacientes muestran los signos
La hemorragia es una pérdida aguda de volumen sanguíneo circu- clásicos de una perfusión inadecuada, incluidas taquicardia y
lante. El volumen sanguíneo normal de un adulto es aproximada- taquipnea marcadas, cambios en la situación mental y una
mente el 7% de su peso corporal. Se han descrito distintas clases disminución apreciable de la presión sistólica. Ésta es la
de hemorragia en función del porcentaje de pérdida aguda de vo- menor cantidad de sangre que provoca una caída sistemática
lumen sanguíneo. La reposición de volumen debe basarse en la en la presión arterial sistólica. Los pacientes casi siempre
respuesta al tratamiento inicial, más que en la clasificación origi- requieren transfusión.
nal únicamente. Es peligroso esperar hasta que el paciente trau- 䊏 Hemorragia de clase IV: pérdida de un volumen sanguíneo
matizado alcance la clasificación fisiológica precisa de shock para mayor del 40%. Supone un riesgo vital inmediato. Los signos
iniciar una reposición intensiva de volumen. La reanimación con incluyen una taquicardia marcada, una disminución
líquidos debe comenzar cuando aparezcan los signos y los sínto- significativa de la presión sistólica y un estrechamiento de la
mas iniciales de pérdida sanguínea, y no cuando disminuya o no se presión del pulso. La diuresis es insignificante y el estado
detecte la presión arterial. mental aparece muy deprimido. La piel está fría y pálida.
Estos pacientes requieren una transfusión rápida y una
䊏 Hemorragia de clase I: pérdida de hasta el 15% del volumen intervención quirúrgica inmediata. La pérdida de más del
sanguíneo. Equivale a la donación de una unidad de sangre. 50% del volumen sanguíneo del paciente provoca una pérdida
Puede aparecer una mínima taquicardia. No se producen de la conciencia, del pulso y de la presión arterial.
cambios apreciables en la presión arterial, en la presión del
pulso ni en la frecuencia respiratoria. En las personas sanas, Se debe recordar que una pérdida de volumen sanguíneo de
esta cantidad no requiere reposición. El volumen sanguíneo hasta el 30% produce taquicardia y reduce la presión del pulso,
se recupera en 24 horas. pero la presión arterial puede mantenerse dentro de los límites
ERRNVPHGLFRVRUJ
normales. Sólo se produce una caída constante de la presión arte- 䊏 Eficacia: los signos vitales se normalizan. En este caso el
rial sistólica cuando se ha perdido más del 30% del volumen san- paciente ha perdido menos del 20% de su volumen circulante
guíneo. y no presenta una hemorragia activa.
䊏 Eficacia transitoria: los signos vitales mejoran inicialmente,
Tratamiento inicial del shock hemorrágico pero después se deterioran. Estos pacientes presentan una
hemorragia activa y suelen haber perdido más del 20% de su
Una vez controlada la vía respiratoria y la respiración, el trata- volumen sanguíneo. Requieren transfusión sanguínea isogrupo
miento inicial del shock se dirige a restaurar la perfusión celular y y control del origen de la hemorragia, lo que suele precisar
orgánica con sangre adecuadamente oxigenada. En el shock he- cirugía.
morrágico esto supone aumentar la precarga, más que normalizar 䊏 Ineficacia: los signos vitales no mejoran en absoluto. Implica
la presión arterial y la frecuencia del pulso del paciente. Los fár- que, o bien el shock no se debe a hipovolemia, o que el
macos vasopresores están contraindicados, ya que una hemorragia paciente está sangrando más rápido de lo que se transfunde
significativa requerirá intervención quirúrgica. la sangre. La historia, el mecanismo lesional y los signos
La prioridad es controlar el origen de la hemorragia. La he- físicos ayudarán a distinguir entre ambos procesos. La
morragia externa se identifica y controla mediante presión ma- medición de la presión venosa central puede ayudar en el
nual directa sobre la herida. No deben utilizarse torniquetes (ex- diagnóstico.
cepto en circunstancias infrecuentes, como la amputación trau-
mática de una extremidad), ya que aplastan los tejidos y provocan Los pacientes hipovolémicos cuyos signos vitales no mejoran en
isquemia distal. La utilización de pinzas de hemostasia supone absoluto han perdido más del 40% de su volumen sanguíneo. El
una pérdida de tiempo y puede lesionar las estructuras vecinas origen de la hemorragia requiere una intervención quirúrgica in-
como nervios y venas. La hemorragia oculta en las cavidades mediata, que suele localizarse en el tórax, el abdomen o la pelvis.
torácica o abdominal, en los tejidos blandos que rodean a una
gran fractura de un hueso largo, en el espacio retroperitoneal Cristaloides frente a coloides
por una fractura pélvica, o la secundaria a una herida torácica pe- Según los principios del soporte vital avanzado en traumatismos,
netrante, requieren una intervención quirúrgica inmediata. Una si un paciente precisa un coloide, p. ej., una sustancia que reem-
fractura de tibia o de húmero puede asociarse a una pérdida san- place las pérdidas intravasculares y que se mantenga intravascu-
guínea de hasta 1,5 unidades (750 ml). Las fracturas femorales lar, con lo que produce un aumento del volumen circulante, a
suelen asociarse al doble de esa cantidad (hasta 1.500 ml) y en un continuación se le debe infundir sangre, ya que es la única sus-
hematoma retroperitoneal debido a una fractura de pelvis, pue- tancia de uso general que mejora la capacidad de transporte de
den acumularse varios litros de sangre. oxígeno.
Deben canalizarse dos vías periféricas con catéteres cortos de Los cristaloides como el Ringer lactato son soluciones isotónicas
ancho calibre (14-16 G), preferiblemente en la fosa antecubital. de electrólitos que pasan libremente entre los espacios intravascu-
El flujo es proporcional a la cuarta potencia del radio de la cánu- lar e intersticial, por lo que precisan un volumen de tres a cuatro
la, e inversamente proporcional a su longitud (ley de Poiseuille). veces mayor para producir un efecto hemodinámico similar a los
Si no se consigue, se debe obtener un acceso venoso mediante ve- coloides. Sin embargo, los cristaloides son baratos y seguros.
noclisis, 2 cm anterior y superior al maléolo medial en la vena sa- Los coloides suelen ser isoosmóticos y pueden utilizarse para re-
fena mayor, o insertando una vía central ancha y corta en las ve- emplazar pérdidas sanguíneas en una relación de volumen de 1:1,
nas femoral o subclavia, mediante la técnica de Seldinger. Si se pero, por supuesto, no mejoran directamente la capacidad de
utiliza una vía subclavia y se ha colocado un drenaje torácico, la transporte de oxígeno. Las poligelatinas son razonablemente ba-
vía central debe insertarse en el mismo lado. En niños menores de ratas, tienen un riesgo anafiláctico relativamente bajo y una semi-
6 años, puede colocarse una aguja intraósea antes de la inserción vida intravascular de 6-8 horas. Debe tenerse cuidado con ellos
de una vía central. para no sobrecargar de líquidos al paciente si se precisa una trans-
Deben extraerse 20 mililitros de sangre venosa para determi- fusión sanguínea posterior. El hidroxietilalmidón es más caro, tie-
nar el grupo, tipo y realizar pruebas cruzadas, un hemograma com- ne una semivida más larga (unas 12 horas) pero aún presenta un
pleto, análisis de urea, electrólitos y glucemia, pruebas de coagu- riesgo anafiláctico relativamente bajo.
lación y una prueba de embarazo en mujeres en edad gestacional.
Debe obtenerse también sangre venosa para el estudio toxicológi-
co (alcohol y drogas). Debe obtenerse además una muestra de
sangre arterial para realizar una gasometría y valorar el pH. Deben
registrarse igualmente la presión arterial, así como la frecuencia, Cuadro 3.7 Determinaciones sanguíneas
el volumen y la regularidad del pulso. Se debe colocar un monitor urgentes
de presión arterial y un registro de ECG.
■ Hemograma completo.
Reposición de líquidos ■ Urea + electrólitos.
Su objetivo en la reanimación hipotensiva debería ser restaurar la ■ Glucemia.
perfusión de los órganos fundamentales hasta que se pueda dete-
■ Grupo sanguíneo + pruebas cruzadas.
ner la hemorragia de forma quirúrgica. Por tanto, en un paciente
traumático adulto promedio, deberían suministrarse 2 litros de ■ Pruebas de coagulación.
cristaloides templados, preferiblemente Ringer lactato7, y realizar
■ Prueba de embarazo.
una nueva valoración.
Al valorar de nuevo el estado circulatorio se encontrará una de ■ (Toxicología: alcohol + drogas).
estas tres respuestas:
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sin embargo, una revisión sistemática que comparaba las tasas rada. El método más eficaz para evitar la hipotermia en cualquier
de mortalidad de la reanimación con líquidos utilizando solucio- paciente que reciba volúmenes masivos de cristaloides es calentar
nes de coloides y cristaloides en pacientes en estado crítico, mos- los líquidos a 39 ºC antes de infundirlos. Los líquidos pueden al-
tró que la reanimación con coloides se asociaba a un aumento del macenarse en un calentador o puede utilizarse un horno de micro-
riesgo absoluto de mortalidad y «no estaba justificado el uso con- ondas. Los productos sanguíneos no deben calentarse en este tipo
tinuado de coloides para la reposición de volumen en pacientes en de horno, pero sí pasándolos por un calentador de líquidos intra-
estado crítico»8. venosos. Además, la temperatura del área de reanimación debe au-
Como se ha señalado previamente, para evitar la acidosis me- mentarse para minimizar la pérdida de calor corporal10.
tabólica y la insuficiencia orgánica, es esencial restaurar la oxige-
nación tisular. Por ello se investiga en la producción de líquidos Coagulopatía
sintéticos con capacidad de transporte de oxígeno, como la solu-
ción de hemoglobina humana con puentes cruzados de diaspirina Es un problema infrecuente en la primera hora de tratamiento del
(DCLHb), pero es cara, todavía en fase de ensayo y, por tanto, paciente politraumatizado. Las transfusiones masivas, con la re-
aún no está disponible para uso clínico. Dadas las reservas limita- sultante dilución de las plaquetas y de los factores de coagulación,
das de sangre, su reducida caducidad y los riesgos de infección junto con el efecto adverso de la hipotermia en la agregación pla-
cruzada, una sustancia sintética y estéril supondría una valiosa al- quetaria y en la cascada de la coagulación, son las causas habitua-
ternativa9. les de este trastorno en el paciente traumatizado.
El tiempo de protrombina (TP), el tiempo parcial de trombo-
Reposición sanguínea plastina y el recuento de plaquetas son estudios de referencia va-
liosos, que se deben obtener en la primera hora, sobre todo si el
Concentrado de hematíes frente a tratamiento con sangre paciente presenta antecedentes de coagulopatía, toma fármacos
completa que alteren la coagulación, o si no se puede obtener unos antece-
En la reanimación del paciente traumático se puede utilizar tanto dentes fidedignos de hemorragias. La transfusión de plaquetas,
sangre completa como concentrados de hematíes. Para incremen- plasma crioprecipitado o plasma fresco congelado deberán basar-
tar la disponibilidad de productos sanguíneos, la mayoría de los se en estos parámetros de la coagulación, incluyendo el fibrinóge-
bancos de sangre proporcionan en la actualidad sólo componentes no. No está justificada la utilización sistemática de estos prepara-
sanguíneos aislados. El objetivo primordial de la transfusión san- dos. Los pacientes con un traumatismo craneal grave cerrado son
guínea es restaurar la capacidad del volumen intravascular para especialmente proclives a desarrollar coagulopatías como conse-
transportar oxígeno. La reanimación de volumen en sí misma cuencia de sustancias liberadas por el tejido neural lesionado, so-
puede realizarse con cristaloides. bre todo tromboplastina tisular. Los parámetros de hemostasia de
estos pacientes deberían mantenerse bajo un estrecho control11.
Sangre cruzada, isogrupo o del grupo O
Es preferible la sangre completamente cruzada, pero esto supone, Reanimación hipotensiva
en la mayoría de los bancos, 1 hora de preparación. En los pa-
cientes que se estabilicen con rapidez, debería prepararse sangre Cuando se produce una pérdida sanguínea aguda, que provoque
cruzada, que debería estar disponible cuando se necesitara. hipotensión, los barorreceptores del seno carotídeo liberan cate-
La mayoría de los bancos de sangre pueden proporcionar san- colaminas que desencadenan vasoconstricción periférica, un es-
gre isogrupo en 10 minutos, que es compatible con los grupos trechamiento de la presión del pulso, aumento de la contractili-
sanguíneos ABO y Rhesus, aunque pueden existir incompatibili- dad miocárdica y taquicardia. Estas dos últimas acciones provo-
dades de otros anticuerpos. Este tipo es preferible en aquellos pa- can un incremento de la demanda miocárdica de oxígeno y se
cientes que presenten una respuesta eficaz transitoria. Si se pre- produce una perfusión preferencial a los órganos vitales, a expen-
cisa, el banco de sangre debería completar la realización de las sas de la piel y de los tejidos periféricos. El miocardio, el cerebro
pruebas cruzadas. y los riñones reciben este flujo preferente12. Una hemorragia des-
En pacientes con una hemorragia que comprometa la vida es- controlada progresiva origina shock (perfusión y oxigenación ina-
tán indicados los concentrados de grupo O, si no se dispone de decuadas de los órganos), un metabolismo anaeróbico y acidosis
sangre isogrupo. Para evitar sensibilizaciones y complicaciones fu- metabólica, lo que produce otras disfunciones de los órganos ter-
turas, en las mujeres en edad gestacional se prefieren concentra- minales.
dos Rh negativos. En casos de pérdidas sanguíneas con riesgo vi- El objetivo inicial de la reanimación con líquidos en el paciente
tal, se prefiere sangre isogrupo sin cruzar antes que sangre del gru- hipotenso es, por tanto, restablecer la oxigenación tisular de los
po O. Esto es cierto, siempre que no se traten de forma órganos vitales.
simultánea múltiples accidentados no identificados, situación en Los estudios en animales sugieren que una reanimación inten-
la que el riesgo de administrar inadvertidamente la unidad erró- siva con líquidos que normalice la presión arterial y el volumen
nea de sangre a un paciente es alto. antes de que se controle la hemorragia, puede aumentar la pérdi-
da sanguínea y causar una mayor mortalidad. El paso más rele-
Hipotermia vante es evitar que se produzca una pérdida sanguínea adicio-
nal13,14.
La hipotermia es una complicación potencialmente mortal en el Las enseñanzas clásicas en el tratamiento del shock hipovolé-
paciente traumatizado, por lo que deben adoptarse medidas enér- mico exigen la reanimación intensiva con líquidos para procurar
gicas para evitar la pérdida de calor corporal y normalizar la tem- devolver los signos vitales, sobre todo la presión arterial, a la si-
peratura del organismo. Puede estar presente cuando llega el pa- tuación previa al traumatismo. Sin embargo, puede suceder que,
ciente, o se puede desencadenar con rapidez en el servicio de en algunas situaciones, esto resulte perjudicial para el paciente.
urgencias, en el paciente descubierto, y debida a la rápida admi- Efectivamente, en la situación prehospitalaria, en la que no se
nistración de líquidos a temperatura ambiente y de sangre refrige- puede realizar una intervención quirúrgica inmediata que «cierre
ERRNVPHGLFRVRUJ
el grifo», tal vez se obtengan mejores resultados con la «reanima-

ción hipotensiva», en la que el objetivo es sólo reanimar hasta un
nivel en el que la perfusión cerebral, miocárdica y renal sean sa-
tisfactorias.
En un adulto medio, una presión arterial sistólica de 90 mmHg
asegurará una adecuada perfusión a los órganos vitales. Los niños
tienen un mayor grado de compensación hemodinámica que los
adultos, pero los ancianos, que pueden tener una PA previa al
traumatismo más alta, no toleran bien la hipotensión, por lo que
el objetivo debe ser una PA relativamente superior15.
En concordancia con lo anterior, se están realizando investiga-
ciones adicionales para determinar si un grado moderado de hi-
potermia controlada durante la reanimación puede mejorar las es-
tadísticas de mortalidad16. En los estudios en animales se trata
también de prevenir la acidosis metabólica derivada del metabo-
lismo anaeróbico mediante el perfluorocarbono (una sustancia
transportadora de oxígeno), para mejorar el aporte de oxígeno a
los tejidos17.
Lo ideal sería tratar inmediatamente en el lugar del accidente
la vía respiratoria y la respiración, y posteriormente la circulación,
mediante reanimación hipotensiva hasta que el paciente llegue al
hospital, donde la hemorragia puede controlarse adecuadamente
y se puede iniciar el tratamiento definitivo. El concepto de reani-
mación hipotensiva es adecuado para la situación prehospitalaria
o cuando pueda demorarse la intervención quirúrgica definitiva
para cohibir la hemorragia continua. Para que puedan aplicarse
estos conceptos, es fundamental que se realice un entrenamiento
exhaustivo a todas las personas implicadas en la atención médica
urgente.
Aspectos maxilofaciales
A pesar de existir un buena irrigación sanguínea en la cabeza y el
cuello, una laceración que afecte a esta zona pocas veces produce
una hemorragia que amenace la vida. Cuando esto ocurre, suele
estar implicada una arteria de tamaño mediano, como la arteria
facial o la arteria temporal superficial. Al principio, debe aplicar-
se presión directa para controlar la hemorragia. La arteria facial
puede comprimirse contra el borde inferior de la mandíbula, in- Fig. 3.18: Traumatismo maxilofacial grave. En la sala de reanimación
el paciente ya ha desarrollado una «cara de balón de fútbol» y ojos de
mediatamente por delante del músculo masetero. La arteria tem-
«panda». Existe una epistaxis bilateral con rinorrea de LCR.
poral superficial puede comprimirse contra el cráneo, justo por
delante de la oreja.
Puede producirse también una hemorragia significativa en pa-
cientes con traumatismos cerrados de las estructuras óseas del Técnica para el taponamiento nasal anterior y posterior19
tercio medio de la cara (es decir, del hueso maxilar, de la nariz y Si el hueso maxilar es móvil, se coloca en primer lugar una cuña
del etmoides). Se presenta en forma de un flujo de sangre cons- abrebocas, entre los molares superiores e inferiores en ambos la-
tante por la nariz o por la cavidad oral y hemorragia en los tejidos dos, si no, los balones no podrán realizar su función de tapona-
blandos de la cara. Los dos problemas principales son la imposibi- miento.
lidad de determinar la cantidad de pérdida sanguínea, con el de-
sarrollo posterior de una coagulopatía, y la incapacidad para defi- Utilización de sondas de neumotaponamiento
nir el origen de la hemorragia (las fracturas del tercio medio de la 䊏 Se inserta una sonda de neumotaponamiento en cada fosa
cara suelen ser bilaterales, con discontinuidad del tabique nasal, nasal y se dirige hacia la punta de un dedo insertada a través
por lo que la hemorragia de un lado se manifiesta a través de los de la boca, hasta la parte posterior del paladar blando, de
dos orificios nasales. manera que el manguito posterior se apoye en la
En el paciente intubado se debe palpar la pared faríngea poste- nasofaringe.
rior con el dedo índice a través de la boca, palpando los desgarros 䊏 Se infla el balón posterior con un máximo de 10 ml de suero
y las fracturas, que pueden ser el origen de una hemorragia pro- salino.
fusa. Se desimpacta el hueso maxilar, se coloca una cuña abrebo- 䊏 Se retira la sonda hasta que se note resistencia en la pared de
cas entre los molares superiores e inferiores y a continuación se la nasofaringe.
inserta y se inflan sondas de neumotaponamiento para ferulizar el 䊏 Se infla el balón nasal (anterior) con un máximo de 30 ml de
maxilar entre la base del cráneo y la mandíbula. Ésta se sostiene suero salino.
por un collarín cervical. Si no se dispone de neumotaponamientos 䊏 Pueden introducirse catéteres de aspiración a través de la luz
se utiliza un taponamiento nasal anterior y posterior18. central para ayudar a limpiar los residuos de la nasofaringe.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Técnica si no se dispone de sondas de neumotaponamiento E: Exposición y entorno

䊏 Se inserta una sonda de Foley del calibre 12-14, con balones
de 20 ml, en la nariz, dirigiéndola hacia la punta de un dedo El paciente debería desvestirse por completo, generalmente cor-
insertado a través de la boca, hasta la parte posterior del tando la ropa con unas tijeras grandes y afiladas, para facilitar su
paladar blando. exploración y valoración minuciosas. La exploración detallada
䊏 Se inflan los balones cuando la punta de la sonda se encuentre debe incluir un giro en bloque controlado y reglado del paciente
en la nasofaringe. para valorar la parte posterior de la cabeza, cuello, tórax y extre-
䊏 Se tira de la sonda hasta que el balón ocluya la coana en la midades inferiores. Una vez completada la valoración, se debe cu-
parte posterior de la nariz. brir al paciente con mantas calientes o con un sistema calentador
䊏 Se atan las sondas juntas por detrás de la cabeza, de manera externo para evitar la hipotermia en el servicio de urgencias. Los
que la del lado derecho pase alrededor de la parte izquierda líquidos intravenosos deberían calentarse antes de su infusión y
de la cabeza, y se liberan periódicamente para evitar la debería mantenerse una temperatura cálida.
necrosis isquémica.
䊏 Se inserta un taponamiento de gasa de borde de 5 cm en la
nariz, con pomada de parafina con bismuto yodofórmico, por Complementos del reconocimiento
delante de los balones y de la sonda de Foley. y de la reanimación iniciales
En pacientes con una fractura de la base del cráneo existe un ries- Es necesario monitorizar el ECG de todos los pacientes traumati-
go significativo de entrar en la cavidad craneal, por lo que la son- zados. Las arritmias pueden indicar un traumatismo cardíaco con-
da de Foley o la de neumotaponamiento deben dirigirse en direc- tuso. La disociación electromecánica puede sugerir un neumotó-
ción caudal. Una hemorragia masiva puede controlarse por com- rax a tensión, un taponamiento cardíaco o una hipovolemia pro-
presión del hueso maxilar contra la base del cráneo mediante funda. Cuando existe bradicardia, una conducción aberrante o
férulas craneales. Las fracturas mandibulares deberían reducirse extrasístoles, debe sospecharse de inmediato hipoxia, hipoperfu-
utilizando alambres fijados a los dientes adyacentes. Esto evita el sión o hipotermia.
dolor y estabiliza la mandíbula. Deben colocarse una sonda urinaria y otra gástrica, como parte
del proceso de reanimación y enviar una muestra de orina al labo-
D: Discapacidad (valoración ratorio para realizar un análisis sistemático.
La diuresis es un indicador significativo del estado de volumen
neurológica) del paciente y refleja la perfusión renal. Debe colocarse una son-
da vesical con balón, aunque está contraindicado en los pacientes
Se realiza una valoración neurológica rápida al final del reconoci- en los que se sospeche una sección uretral, es decir, si existe:
miento inicial, para establecer el nivel de conciencia del paciente,
así como el tamaño y reactividad pupilares. Una regla nemotécni- 䊏 Sangre en el orificio externo de la uretra.
ca sencilla es AVDS («a ustedes»): 䊏 Hematoma perineal.
䊏 Hematoma escrotal (fig. 3.19).
A: Alerta 䊏 Próstata elevada no palpable.
V: respuesta a estímulos Vocales 䊏 Fractura pélvica.
D: respuesta a estímulos Dolorosos
S: Sin respuesta ante cualquier estímulo. Por tanto, no debe insertarse una sonda urinaria antes de explo-
rar el recto y los genitales. Puede utilizarse una uretrografía retró-
La Escala de coma de Glasgow (EG) es más detallada. Además grada para confirmar una lesión uretral antes de insertar la sonda.
es rápida, sencilla y predictiva del pronóstico del paciente. Puede Debe utilizarse una sonda gástrica, introducida por vía oral o
utilizarse en lugar del AVDS. Si no se realiza en la evaluación ini- nasal, para reducir la distensión del estómago y disminuir el ries-
cial, debería hacerse en la evaluación secundaria. go de aspiración. Para que la sonda sea eficaz debe colocarse de
Una disminución del nivel de conciencia puede indicar un des- forma que aspire. La existencia de sangre en el aspirado gástrico
censo de la oxigenación y/o perfusión cerebral, o puede deberse a puede significar su deglución, una inserción traumática o una ver-
una lesión cerebral directa. Una alteración del nivel de conciencia dadera lesión en el tubo digestivo superior. Si existe o se sospecha
indica la necesidad de reevaluación inmediata de la oxigenación, una fractura de la lámina cribosa, la sonda gástrica debe insertar-
ventilación y perfusión del paciente, cuyo nivel de conciencia se por vía oral, para evitar una posible penetración intracraneal.
puede estar alterado también debido al alcohol y/o otras drogas. La mejoría de los parámetros fisiológicos, como la frecuencia y
Sin embargo, si se han descartado la hipoxia y la hipovolemia, debe presión del pulso, la PA, la frecuencia respiratoria, los valores de
considerarse que los cambios en el nivel de conciencia son de cau- la gasometría arterial, la temperatura corporal y la diuresis, sugie-
sa traumática sobre el sistema nervioso central, hasta que se de- re que la reanimación es correcta. Se deben obtener valores rea-
muestre lo contrario. Se debe advertir que el intervalo lúcido aso- les de dichos parámetros tan pronto como se haya completado la
ciado con los hematomas extradurales agudos es un ejemplo de evaluación inicial y es obligatorio repetir la reevaluación.
que el paciente puede hablar y sin embargo morir posteriormen- Las radiografías deben solicitarse con prudencia y no deben de-
te. Una reevaluación frecuente disminuirá este problema al per- morar la reanimación. Las proyecciones AP de tórax y de pelvis
mitir la detección precoz de los cambios. Puede ser necesario vol- pueden aportar información que guíe la reanimación en un pa-
ver al reconocimiento inicial para confirmar que el paciente tiene ciente con un traumatismo contuso. La radiografía de tórax pue-
una vía respiratoria segura, una ventilación y oxigenación adecua- de revelar lesiones potencialmente letales que requieran trata-
das y una perfusión cerebral apropiada. Puede ser también nece- miento y las radiografías pélvicas pueden mostrar fracturas que
saria la valoración precoz por parte del neurocirujano, para guiar indicarán la necesidad de transfusión sanguínea precoz. Una ra-
las actuaciones terapéuticas adicionales. diografía lateral de columna cervical que muestre una lesión es un
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reconocimiento secundario 53
Reconocimiento secundario
No comienza hasta haber completado el reconocimiento inicial y
estabilizado al paciente. Consiste en una exploración corporal
completa del paciente traumatizado. Se realiza una historia deta-
llada y una exploración física minuciosa, incluyendo la reevalua-
ción de todas las constantes vitales y se explora por completo cada
región del cuerpo. La posibilidad de que una lesión pase desaper-
cibida es elevada, sobre todo en el paciente con pérdida de sensi-
bilidad. Se ha descrito el reconocimiento secundario como «son-
das y dedos en cada orificio».
Historia
Debe obtenerse una historia clínica completa del paciente, del
personal prehospitalario y de la familia. Una regla nemotécnica
sencilla y útil es realizar una historia AMPLIA:
A: Alergias
M: Medicación actual
P: enfermedades Previas, Posible embarazo
L, I: Lugar/Incidentes relacionados con el traumatismo
A: Alimentos ingeridos recientemente
Exploración física
A grandes rasgos, los traumatismos se clasifican en contusos o pe-
netrantes.
䊏 Los traumatismos contusos se producen por accidentes de

tráfico, caídas, lesiones deportivas o laborales. En relación con
los accidentes de tráfico, se debe registrar en la historia el uso
del cinturón de seguridad, la deformación del volante, la
existencia de un impacto directo, daños en el vehículo en
términos de gran deformidad o intrusión en el habitáculo
(fig. 3.20) o expulsión de los ocupantes del vehículo. Esto
último, en especial, sugiere una lesión grave.
Fig. 3.19: Un hematoma escrotal puede ser indicativo de lesión uretral 䊏 Los traumatismos penetrantes, que incluyen lesiones por arma
y contraindica la introducción de una sonda uretral hasta que se haya de fuego, por apuñalamiento o por empalamiento con
excluido un traumatismo de la uretra. En su lugar debe utilizarse un objetos, están aumentando en frecuencia. El tipo y alcance de
catéter suprapúbico. la lesión, así como el tratamiento posterior, dependen de la
región del cuerpo lesionada, de los órganos próximos al
trayecto del objeto penetrante y de la velocidad del proyectil.
hallazgo significativo, mientras que una radiografía negativa, o una En las lesiones por arma de fuego, el conocimiento de la
con técnica inadecuada, no excluye la lesión de la columna cervi- velocidad, calibre y posible trayecto de la bala, así como la
cal. Estas radiografías pueden realizarse en el área de reanima- distancia desde el arma a la herida proporciona claves
ción, habitualmente con una unidad portátil de radiografía, pero significativas del alcance de la lesión.
no deberían interrumpir la reanimación. No deben dejar de ha-
cerse las radiografías diagnósticas esenciales en la paciente emba- Cuero cabelludo
razada20.
El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) y la ecografía abdominal Se debe explorar por completo el cuero cabelludo y la cabeza, en
pueden detectar rápidamente una hemorragia intraabdominal. Es- busca de laceraciones, contusiones y signos de fracturas. La explo-
tas técnicas deben realizarse por un médico especializado y expe- ración de la región occipital debe esperar hasta que se dé la vuelta
rimentado. Desde luego, el LPD debe realizarse por el cirujano al paciente. Pueden existir fracturas bajo las laceraciones, aunque
encargado de llevar al paciente al quirófano. las heridas no se deben sondar a ciegas, ya que se podría producir
Durante la fase inicial de reconocimiento y reanimación, pue- un mayor daño en las estructuras subyacentes. Puede utilizarse la
de quedar claro que el paciente precisará ser trasladado a otro presión digital para controlar una hemorragia considerable.
centro que cuente con servicios más especializados como neuro-
cirugía, cirugía cardiotorácica o unidad de quemados. El personal Estado neurológico
administrativo, bajo la dirección del médico explorador, puede
iniciar el proceso, pero una vez que se ha tomado la decisión del Los traumatismos craneales suponen el 10% del trabajo en un ac-
traslado, es fundamental la comunicación directa interhospitala- cidente y en un servicio de urgencias. La mayoría de los atendidos
ria entre los médicos. presentan sólo lesiones leves, aunque estos traumatismos tienen
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 3.20: Los automóviles actuales tienen una zona de deformación

programada en el compartimento del motor para absorber la fuerza
del impacto. La intrusión en el compartimento de los pasajeros indica
un traumatismo más grave. Observe el impacto en el parabrisas, que
indica un riesgo de traumatismo craneal del conductor.
la reputación de ser traicioneros. En los pacientes que ingresan Fig. 3.21: Imagen de TC que muestra un hematoma extradural
con una alteración de conciencia persistente (<5%), una asigna- (epidural), con su apariencia biconvexa característica.
ción de prioridades y un diagnóstico adecuados puede salvar la
vida. La disponibilidad limitada de centros con neurocirujanos en
el Reino Unido supone que sólo el 1% de los pacientes con trau- fractura. Dada su localización extradural, aunque intracraneal,
matismos craneales atendidos en un hospital son ingresados en un son típicamente biconvexas o de forma lenticular. Aunque son
servicio neuroquirúrgico. relativamente poco frecuentes (0,5% de todos los pacientes
Los principales objetivos del tratamiento son los siguientes: con traumatismos craneales y 9% de los que están
comatosos), exigen siempre un tratamiento precoz. Pueden
䊏 Proporcionar las mejores condiciones para la recuperación de asociarse con una escasa lesión cerebral inicial, por lo que el
cualquier lesión cerebral ya producida. tratamiento óptimo disminuirá la mortalidad y la morbilidad
䊏 Evitar o tratar las complicaciones que provoquen lesiones debida a la compresión cerebral secundaria. Si se tratan
cerebrales secundarias. precozmente, el pronóstico suele ser excelente, pero la
Los mecanismos de lesión incluyen los siguientes: demora en el tratamiento puede provocar un daño cerebral
irreversible. Los pacientes pueden presentar el «intervalo
䊏 Lesión difusa: el cerebro presenta un escaso anclaje craneal y lúcido» clásico y «hablar y morir». Aunque la sospecha de
su consistencia blanda lo hace propenso a moverse dentro del dicha lesión debe basarse en la historia y en la exploración, la
cráneo en respuesta a una aceleración o desaceleración TC permite el diagnóstico definitivo. La indicación quirúrgica
rápida. El contacto entre la superficie cerebral y el interior deberá ser determinada por un neurocirujano.
del cráneo provoca contusiones, sobre todo en los polos 䊏 Hematoma intradural: los hematomas subdurales e
frontal y temporal. La distorsión cerebral provocada por las intracerebrales son cuatro veces más frecuentes que los
fuerzas de internas cizallamiento origina la distensión y el extradurales y aparecen aproximadamente en el 30% de los
desgarro de los tractos axonales dentro de la sustancia blanca. traumatismos craneales graves. Son consecuencia del desgarro
䊏 Lesión focal por impacto: las fracturas craneales son menos de venas cerebrales, de la laceración de la superficie del
frecuentes en los niños que en los adultos, debido a la mayor cerebro o de ambos. La lesión cerebral primaria asociada
elasticidad del cráneo infantil. Cuando un golpe inciso y suele ser mucho mayor que la relacionada con los hematomas
violento lacera el cuero cabelludo y desplaza los fragmentos extradurales y el pronóstico es, en proporción, mucho peor.
óseos hacia la cavidad craneal se produce una fractura abierta La mortalidad puede reducirse mediante una intervención
deprimida, en ocasiones con desgarro dural y exposición de la neuroquirúrgica precoz.
superficie cerebral. Esta lesión puede causar una infección 䊏 Hipoxia e isquemia: la lesión neuronal isquémica permanente
intracraneal y requiere una elevación quirúrgica y un se produce en pocos minutos si la perfusión se reduce por
desbridamiento precoces. Una fractura deprimida es también debajo del umbral crítico. El cerebro autorregula su flujo
una causa significativa de epilepsia, aunque el tratamiento sanguíneo para mantener una perfusión constante, a pesar de
quirúrgico no influye en el riesgo de dicha complicación. Una las variaciones en la presión arterial sistémica, pero cuando se
fractura lineal es un indicador relevante de la fuerza aplicada lesiona, pierde esta capacidad y resulta especialmente
al cráneo y, por tanto, del riesgo de lesión intracraneal21. vulnerable a la lesión isquémica cuando se produce
䊏 Hematoma extradural (epidural): los hematomas epidurales hipotensión o hipoxia. Una presión arterial media por debajo
se suelen producir en la región temporal o temporoparietal, de 60-80 mmHg, sobre todo si la presión intracraneal está
habitualmente al desgarrarse la arteria meníngea media, en su elevada, puede producir una lesión neuronal isquémica si
recorrido justo por debajo del hueso, como consecuencia de la persiste más de unos pocos minutos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
䊏 Aumento de la presión intracraneal: aproximadamente el 70% La elevación de la pCO2 provoca vasodilatación cerebral y un
de los pacientes en estado de coma persistente (EG de 8 o posible incremento asociado de la PIC, por lo que los pacientes
menos) tras un traumatismo craneal grave tiene un aumento con traumatismo craneal deberían ser intubados y ventilados para
de la presión intracraneal. El compartimento intracraneal mantener la pCO2 entre 3,3 y 4 kPa. Es esencial la comunicación
presenta un volumen finito, limitado por la estructura ósea precoz con el servicio de neurocirugía.
que lo rodea. Como el cerebro tiene un volumen constante, Debe excluirse una tetraplejía traumática, mediante la respuesta
cualquier hematoma expansivo provoca una reducción a estímulos dolorosos por compresión del nervio supraorbitario, si
compensatoria del líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que están ausentes las respuestas de las extremidades. Las prioridades
protege al cerebro al mantener una presión intracraneal (PIC) del tratamiento dependen de si el paciente puede o no hablar. Si no
normal, de unos 10 mmHg. puede hacerlo es más probable que existan complicaciones intra y
Sin embargo, si el hematoma continúa en expansión, el extracraneales. Los trastornos de la vía respiratoria, de la respira-
mecanismo compensador será incapaz al final de mantener ción y de la circulación que comprometan la vida deben tratarse tan
una PIC normal, que aumentará rápidamente con tan sólo pronto como sean identificados. Los análisis de sangre urgentes in-
pequeños incrementos en el volumen del hematoma. cluirán glucemia, gasometría arterial y estudio de la coagulación. En
pacientes que puedan hablar, se debe documentar la historia, la du-
PPC = PAM – PIC ración de la amnesia tanto retrógrada como anterógrada, el meca-
Presión de perfusión cerebral = Presión arterial media – Presión intracraneal nismo lesional, los antecedentes médicos y quirúrgicos y el consu-
mo de drogas o alcohol. En caso necesario debe administrarse pro-
filaxis antitetánica, una vez completada la valoración secundaria.
䊏 Esta situación compromete la presión de perfusión cerebral, Las indicaciones de intubación endotraqueal en pacientes con
porque ésta es igual a la diferencia entre la presión arterial un traumatismo craneal grave incluyen las siguientes22:
media y la presión intracraneal. Si la presión continúa
elevándose se producirán desplazamientos cerebrales dentro 䊏 Ausencia de reflejo nauseoso cuando se intenta la intubación
de la cavidad craneal. El más destacado de ellos es la orofaríngea en pacientes inconscientes.
herniación trastentorial del uncus (por cono de presión), que 䊏 Cuando se precise protección de la vía respiratoria, p.
provoca un deterioro del nivel de conciencia, el desarrollo de ej., cuando exista una hemorragia orofaríngea, una fractura
una midriasis fija ipsilateral y la compresión del tronco del facial o vómitos que el paciente no pueda eliminar con facilidad.
encéfalo, con trastornos cardiovasculares y circulatorios. 䊏 Cuando la ventilación, la presión de los gases sanguíneos, o
La midriasis fija se produce porque las fibras parasimpáticas ambos sean demasiado bajos como para mantener al paciente
constrictoras de la pupila discurren intracranealmente con el en ventilación espontánea (PaO2<9k Pa en aire espirado o
nervio oculomotor, que se comprime por la herniación del <13 kPa cuando se recibe oxígeno suplementario;
uncus, lo que deja sin oposición a la actividad simpática PaCO2>5,3 kPa). Se debe excluir un neumotórax mediante
dilatadora de la pupila. una radiografía de tórax.
䊏 Para permitir una hiperventilación controlada cuando la
Tratamiento de los traumatismos craneales situación del paciente se deteriore debido al aumento de
Los traumatismos craneales deben valorarse utilizando la Escala la presión intracraneal.
de coma de Glasgow (EG), la respuesta pupilar y la presencia de
cualquier signo de lateralización.
La puntuación de la EG cuantifica los hallazgos neurológicos y,
al uniformar la descripción de los pacientes con traumatismos Tabla 3.2 Escala de coma de Glasgow
craneales, no sólo permite controlar su nivel de conciencia, sino Área de valoración Puntuación
que también facilita la comunicación entre distintos médicos.
El coma se define como la incapacidad para obedecer órdenes, Apertura de los ojos (O)
pronunciar palabras y abrir los ojos. Ninguna puntuación aislada Espontánea 4
Tras un estímulo verbal 3
en el rango entre 3 y 15 define el punto de corte para el coma. Tras un estímulo doloroso 2
Sin embargo, se ha visto que el 90% de los pacientes con una Ninguna 1
puntuación de 8 o menos está en coma, mientras que ninguno de
los que tienen una puntuación de 9 o más se encuentra en dicho Mejor respuesta motora (M)
estado, de acuerdo con la definición previa. Por tanto, una pun- Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
tuación de 8 o menos se ha convertido en la definición de coma Flexión normal (retirada) 4
generalmente aceptada. Aunque es un tanto arbitrario, los pa- Flexión anómala (rigidez de descorticación) 3
cientes con un traumatismo craneal y una puntuación de 9-13, se Extensión (rigidez de descerebración) 2
han clasificado como «moderados» y aquellos con una EG entre Ninguna (flácido) 1
14-15 se han clasificado como «leves». Debe observarse que, al
Respuesta verbal (V)
valorar la EG, se debe utilizar la mejor respuesta motora para Orientado 5
calcular la puntuación. Conversación confusa 4
Si existe un deterioro en la puntuación de la EG, se debe ex- Palabras inapropiadas 3
cluir la hipoxia y la hipovolemia, antes de considerar una lesión Sonidos incomprensibles 2
intracraneal. En los pacientes con una disminución del nivel de Ninguna 1
conciencia, las prioridades serán, por tanto, establecer una vía Puntuación de la escala = (O+M+V); mejor puntuación = 15; peor
respiratoria libre, proporcionar el control cervical y estabilizar puntuación posible = 3
la respiración y la circulación, para evitar daños cerebrales adi- Coma = 8 o menos: ojos:1, respuesta motora: 5 o menos, verbal: 2 o menos
cionales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las radiografías de cráneo tienen poco valor en el tratamien-

to inicial de los pacientes con un traumatismo craneal evidente,
excepto en los casos de lesiones penetrantes. En el paciente in-
consciente sólo se realizarán radiografías de cráneo si A, B y C
están controladas y se puede asegurar una reevaluación conti-
nua. La exploración física suele ser más valiosa que estas radio-
grafías.
Las fracturas de la base del cráneo requieren la realización de
TC con ventana ósea para su identificación. Esta estructura se ex-
tiende desde la apófisis mastoides hasta las órbitas, por lo que sus
fracturas pueden producir signos a lo largo de esta línea. La pre-
sencia de signos clínicos, como los ojos de panda (o de mapache),
el signo de Battle, una fístula de LCR y la parálisis del séptimo
nervio craneal, aumentará el grado de sospecha.
Como regla general, los fragmentos con un hundimiento mayor
que el espesor del cráneo requieren elevación quirúrgica. Las
fracturas abiertas o compuestas presentan una comunicación di-
recta entre la laceración del cuero cabelludo y la superficie cere-
bral, ya que la duramadre suele estar desgarrada, por lo que re-
quieren una reparación quirúrgica precoz.
Una fractura lineal de la bóveda craneal aumenta la probabili-
dad de hematoma intracraneal unas 400 veces en un paciente
consciente y unas 20 veces en el paciente comatoso, en el que el
riesgo de hematoma es ya más elevado.
La sedación y la analgesia pueden ser difíciles en los pacientes
con traumatismo craneal, ya que pueden tener dolor y náuseas.
Por tanto, deben evitarse analgésicos opiáceos potentes y otros
fármacos depresores respiratorios, ya que pueden provocar un
deterioro iatrogénico del nivel de conciencia y depresión respira-
toria. En los adultos pueden administrarse analgésicos orales o in-
travenosos y antieméticos. Debe evitarse la hipoxia, por lo que
son útiles preparados de paracetamol y dihidrocodeína solos o Fig. 3.22: Rinorrea de LCR. La sangre se coagula a los lados, pero no
asociados, así como el uso de metoclopramida si hay náuseas. Para así el LCR en el centro, lo que produce una imagen «en vía de tren».
los niños se dispone de paracetamol en suspensión.
La elección del antibiótico en caso de una infección estableci-
da debe basarse en la identificación del microorganismo causante
y su sensibilidad. La utilidad de los antibióticos profilácticos es
controvertida, debido al riesgo de desarrollar infecciones resis- Si se considera la posibilidad de un traslado interhospitalario, la
tentes, por lo que debe solicitarse consejo al neurocirujano. consulta telefónica, complementada con el envío de imágenes,
El manitol es un diurético osmótico potente y su efecto puede debe preceder al traslado del paciente y puede ayudar a la toma
salvar la vida. Debe utilizarse tras consultar con el neurocirujano, de decisiones si existen dudas.
para «ganar» tiempo mientras el paciente se prepara para el tras-
lado al centro neuroquirúrgico más próximo.
No existen pruebas claras que apoyen la utilización de los es- Tomografía computarizada (TC)
teroides (incluso a altas dosis) en pacientes con traumatismo Debe realizarse una TC urgente en las primeras 2-4 horas tras el
craneal. ingreso y se debe contar con un servicio disponible las 24 horas.
Los pacientes inquietos no deben sedarse sin antes excluir hi- Siempre es útil la opinión neuroquirúrgica a la hora de interpre-
poxia, hipotensión, alteraciones metabólicas, una vejiga llena o tar las imágenes del escáner. El servicio de radiología debe tener
dolor por otras lesiones. telecomunicación directa con el neurocirujano para permitir la vi-
Si el paciente presenta un deterioro secundario del nivel de sión a distancia de las imágenes de la TC.
conciencia, se debe excluir hipoxia, isquemia, trastorno metabó- Las indicaciones de una TC urgente en el paciente con trauma-
lico, un hematoma intracraneal desapercibido, convulsiones y tismo craneal son23:
meningitis.
La utilización de trepanaciones exploratorias en el tratamiento 䊏 Coma persistente tras la reanimación.
del traumatismo craneal es controvertida. Se calcula que hasta un 䊏 Deterioro de conciencia o signos neurológicos progresivos.
neurocirujano con experiencia pasa por alto un tercio de los he- 䊏 Fractura craneal con alguno de los siguientes datos:
matomas intracraneales. Además, puede empezar a sangrar y em- — Confusión o empeoramiento del nivel de conciencia.
peorar la lesión cerebral. Las trepanaciones deben realizarse sólo — Convulsiones epilépticas.
por un neurocirujano experimentado, en un paciente previamen- — Signos o síntomas neurológicos.
te alerta que se deteriore con rapidez y desarrolle una midriasis 䊏 Lesión abierta:
fija ipsilateral a la fractura del cráneo, así como en pacientes cuyo — Fractura abierta deprimida de la bóveda craneal.
traslado a un centro neuroquirúrgico es probable que lleve 2 ho- — Fractura de la base del cráneo.
ras o más. — Lesión penetrante.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Otras indicaciones son: chas lesiones, sino que deben ser exploradas por un cirujano, bien
䊏 Fracturas craneales o tras su reducción. quirúrgicamente, o bien mediante técnicas diagnósticas especiali-
䊏 Confusión o signos neurológicos persistentes tras la zadas. La existencia de una hemorragia arterial activa, de un he-
valoración y la reanimación iniciales. matoma en expansión, de un soplo arterial o el compromiso de la
䊏 Estado de inestabilidad sistémica que impida el traslado vía respiratoria precisan exploración quirúrgica.
a neurocirugía. Es fundamental realizar una radiografía lateral de la columna
䊏 Diagnóstico incierto. cervical que muestre las siete vértebras cervicales y la unión con
䊏 Fontanelas a tensión o diastasis de las suturas en un niño. la primera vértebra torácica en los pacientes politraumatizados,
lo que puede realizarse durante el reconocimiento inicial. Esto se
Cuando se realiza una TC urgente para la valoración diagnósti- suele conseguir aplicando tracción en sentido descendente en
ca de un traumatismo craneal, los radiólogos han sido siempre re- ambas extremidades superiores, aunque debe evitarse el dolor
ticentes a ampliar los cortes para incluir los huesos faciales, en en el cuello o el empeoramiento de la sintomatología neurológi-
primer lugar porque ello incrementaría significativamente el ca. Si la última vértebra cervical no se visualiza de manera ade-
tiempo de la exploración y en segundo porque, si se precisasen cuada, puede solicitarse una «proyección del nadador» y, en caso
proyecciones del suelo de la órbita que hicieran necesarios los necesario, tomografías convencionales o computarizadas. Esta
cortes coronales, esto supondría aumentar todavía más el tiempo proyección, no obstante, aún puede pasar por alto el 15% de las
que el paciente pasa en un entorno menos seguro de por sí. fracturas, por lo que serán necesarias una radiografía anteropos-
Sin embargo, con la aparición de las TC helicoidales multicor- terior y una proyección de apófisis odontoides o una TC para una
te, el tiempo adicional que se precisa para incluir los huesos fa- valoración más completa de la columna cervical. Éstas pueden
ciales es mínimo y la TC puede reconstruir la información sobre demorarse hasta que se haya completado el reconocimiento se-
cualquier plano preciso. Además, si el paciente ha sufrido lesiones cundario.
craneales y faciales, será también necesario realizar la exploración La radiografía lateral puede mostrar fracturas, subluxaciones
de la columna cervical. o luxaciones. La luxación unifacetaria se asocia con un desplaza-
miento vertebral anterior de menos de la mitad del diámetro del
cuerpo vertebral. El desplazamiento de más de la mitad de la an-
Traslado interhospitalario chura vertebral suele indicar una luxación bifacetaria. Una frac-
La adecuada preparación para el traslado interhospitalario puede tura astillada del margen anteroinferior de una vértebra (fractu-
reducir la morbilidad y la mortalidad. Los problemas derivan de: ra en «gota de lágrima») se asocia con una lesión inestable en fle-
xión. Esto puede producir un ensanchamiento del espacio
䊏 La demora en la planificación del traslado. interespinoso, la pérdida de la lordosis cervical normal y una
䊏 La inadecuada reanimación antes del traslado. leve subluxación. Puede existir un hematoma prevertebral,
䊏 La inapropiada preparación para el viaje. como lo indica un aumento del espacio entre la nasofaringe o la
䊏 Los cuidados inadecuados durante el traslado. tráquea y la columna cervical. El espacio retrofaríngeo a nivel de
䊏 Una comunicación deficiente entre el centro que envía y el C2 no debe superar los 7 mm en los adultos y en los niños, mien-
que recibe. tras que en C6 no debería superar los 22 mm en los adultos ni
los 14 mm en los niños.
Los pacientes hipovolémicos no reanimados por completo pue- La proyección transoral de odontoides puede demostrar frac-
den sufrir una hipotensión profunda en el viaje en ambulancia. turas de Jefferson del atlas así como fracturas odontoideas.
Un paciente en coma debe ir intubado y acompañado por un mé- La radiografía anteroposterior de la columna cervical permite
dico con experiencia. la visualización de fracturas de las vértebras torácicas altas y de las
primeras dos costillas. Además, muestra la alineación de las apó-
Columna cervical y cuello fisis espinosas, que pueden estar desplazadas lateralmente en caso
de luxación facetaria unilateral.
En pacientes con traumatismos maxilofaciales o craneales hay
que presumir que existe una lesión cervical inestable y el cuello Tórax
debe inmovilizarse hasta que se excluya dicha lesión. La ausen-
cia de déficit neurológico no descarta la lesión de la columna La prioridad consiste en identificar alteraciones que puedan
cervical. comprometer la vida. La inspección anterior y posterior del tó-
Como siempre, la exploración clínica se efectúa según los prin- rax identifica neumotórax abiertos y grandes segmentos inesta-
cipios de inspección, palpación y auscultación. Deben identificar- bles. Se debe palpar toda la pared torácica, incluidas las claví-
se la sensibilidad sobre la columna cervical, el enfisema subcutá- culas, las costillas y el esternón. Las contusiones y los hemato-
neo y las fracturas laríngeas. El hallazgo de un hematoma retrofa- mas sugieren la posibilidad de lesiones pulmonares o cardíacas
ríngeo visto a través de la boca abierta puede suscitar la sospecha ocultas.
de una lesión en la columna cervical alta. En este caso la tráquea El dolor, la disnea y la hipoxia pueden indicar una lesión torá-
puede estar desviada. Puede ser necesario realizar una angiografía cica significativa. La evaluación incluye la auscultación de la pared
o una ecografía dúplex para descartar la oclusión o la disección de torácica y la radiografía de tórax. Los sonidos respiratorios se aus-
la arteria carótida. cultan en la parte alta de la pared anterior torácica para valorar un
Es necesario tener extremo cuidado a la hora de quitar los cas- neumotórax y en las bases posteriores para valorar un hemotórax.
cos a los motoristas. Los sonidos cardíacos distantes y una presión del pulso estrecha
Las lesiones cervicales penetrantes tienen la capacidad de le- pueden sugerir un taponamiento cardíaco. La distensión de las
sionar varios sistemas orgánicos. Las heridas que se extiendan a venas del cuello puede sugerir taponamiento cardíaco o neumo-
través del platisma no deben ser exploradas manualmente ni son- tórax a tensión, aunque la hipovolemia asociada puede minimizar
dadas por el personal de urgencias sin formación para tratar di- este hallazgo. La disminución del murmullo respiratorio, la hiper-
ERRNVPHGLFRVRUJ
resonancia en la percusión y el shock pueden ser los únicos hanes en la cavidad vaginal. Además, deben realizarse pruebas de
llazgos de un neumotórax a tensión. embarazo en todas las mujeres en edad gestacional.
La radiografía de tórax, que puede realizarse durante la valora-
ción primaria, confirma la presencia de hemotórax o de un neu- Valoración musculoesquelética
motórax simple. Pueden apreciarse también fracturas costales.
Un ensanchamiento del mediastino o la desviación de la sonda Debe explorarse cada una de las extremidades en busca de hema-
gástrica a la derecha pueden sugerir una rotura aórtica. tomas, heridas y deformidades, así como explorar la existencia de
déficit vasculares o neurológicos. Debe valorarse la viabilidad de la
Abdomen piel que recubre las fracturas o luxaciones antes y después de corre-
gir la deformidad. El explorador debe palpar todos los huesos de
No es tan relevante un diagnóstico específico como reconocer la las extremidades. Hay que tomar muestras con torunda en las
existencia de una lesión y que puede ser necesaria una interven- fracturas abiertas para realizar un estudio microbiológico. A con-
ción quirúrgica. Se debe realizar una observación minuciosa y tinuación deben cubrirse las heridas con vendajes estériles. Las
una reevaluación frecuente, preferentemente por el mismo ob- extremidades fracturadas se deben inmovilizar con férulas, ya
servador. que así se disminuye la lesión adicional de los tejidos blandos, el
Se debe sospechar una hemorragia intraabdominal si existen dolor y la posible formación de embolia grasa. Antes de cubrir
fracturas costales (5-11) situadas sobre el hígado o el bazo, si el una fractura abierta se deben realizar fotografías instantáneas o
paciente presenta inestabilidad hemodinámica o si existen mar- digitales, lo que evitará la necesidad de inspecciones repetidas y
cas producidas por el cinturón de seguridad o por los neumáticos reducirá el riesgo de infección.
sobre el abdomen (fig. 3.23). En los pacientes con una hipoten- Los siguientes datos hacen sospechar la existencia de una frac-
sión inexplicable, lesión neurológica, alteraciones de la sensibili- tura pélvica:
dad secundarias al alcohol u otras drogas y hallazgos abdominales
equívocos, debe valorarse la realización de un lavado peritoneal 䊏 Equimosis sobre las alas ilíacas, el pubis, los labios mayores
diagnóstico (LPD), una ecografía abdominal o, si su situación he- o el escroto.
modinámica es normal, una TC abdominal. Las fracturas pélvi- 䊏 Dolor a la palpación del anillo pélvico en un paciente alerta.
cas o de la zona inferior de la caja torácica que originen defensa, 䊏 Movilidad de la pelvis en respuesta a una suave presión
también pueden dificultar una exploración diagnóstica precisa anteroposterior en el paciente inconsciente.
del abdomen. Lo ideal sería que el LPD fuera realizado por el ci-
rujano responsable de una posible laparotomía posterior. No La valoración de los pulsos periféricos permite la identificación
existe indicación de LPD si ya se considera que la laparotomía es de lesiones vasculares.
necesaria. Pueden existir lesiones significativas de las extremidades sin
Las lesiones de los órganos retroperitoneales, como el páncreas, que la exploración o las radiografías evidencien fracturas. En con-
pueden ser difíciles de identificar, incluso mediante TC. creto, las roturas ligamentosas producen inestabilidad articular y
las lesiones musculotendinosas interfieren con la movilización ac-
Periné/recto/vagina tiva de las estructuras afectadas.
Las alteraciones de la sensibilidad y/o la pérdida de fuerza de
Se deben explorar en busca de contusiones, hematomas, lacera- contracción muscular voluntaria pueden deberse a lesión nervio-
ciones o hemorragia uretral. Siempre debe realizarse una explora- sa y/o a la isquemia, incluida la producida por un síndrome com-
ción rectal antes de colocar una sonda urinaria. Hay que valorar la partimental.
presencia de sangre en el recto, una próstata elevada y difícil de
palpar, la presencia de fracturas pélvicas, la integridad de la pared Valoración de la médula espinal
rectal y la calidad del tono del esfínter.
La exploración vaginal es una parte esencial de la valoración de En esta fase se efectúa una exploración neurológica detallada que
una paciente. Se debe explorar la presencia de sangre y laceracio- incluya la exploración de los nervios craneales, la sensibilidad tác-
til fina y a la punción, la propiocepción, la fuerza, el tono, la coor-
dinación y los reflejos, para identificar anomalías en el sistema
nervioso periférico. El paciente debería tener colocada una sonda
urinaria, ya que la lesión medular puede producir una retención
de orina. Debe mantenerse la inmovilización del paciente, me-
diante una tabla de columna larga y un collarín semirrígido, hasta
que se excluya una lesión vertebral. Un error frecuente es inmo-
vilizar la cabeza y liberar el tórax, lo que permite la flexión de la
columna cervical con el cuerpo como fulcro. Cualquier signo de
déficit sensitivo o motor sugiere una lesión grave de la columna
vertebral o del sistema nervioso periférico y nunca debiera pasar-
se por alto, por muy leve que parezca en ese momento.
El paciente puede quejarse de un dolor semejante a una des-
carga eléctrica que irradia en sentido descendente por la colum-
na o hacia las extremidades, debido a compresión de las raíces
nerviosas. En pacientes con lesiones medulares parciales, puede
Fig. 3.23: Hematoma por cinturón de seguridad. El hematoma sobre conservarse alguna función neurológica distal al nivel de lesión
el hombro puede situarse sobre una fractura de clavícula y en el (por ejemplo, los segmentos sacros), lo que puede sugerir una le-
abdomen puede advertir de un traumatismo intraabdominal. sión vascular. La retención aguda de orina que aparece en para-
ERRNVPHGLFRVRUJ
pléjicos y tetrapléjicos puede no verse si se respeta la zona sacra. las lesiones neuroquirúrgicas, torácicas y abdominales que com-
En aquellos pacientes con síndromes medulares centrales, la zona prometan la vida y las lesiones neurovasculares de las extremida-
de lesión afecta a los segmentos centrales de las vías largas, lo que des. La exploración maxilofacial se realiza entonces de la si-
produce una debilidad flácida en los brazos. Las contusiones an- guiente manera.
teriores se asocian con debilidad y alteraciones de la sensibilidad
dolorosa y térmica. Las lesiones posteriores provocan una pérdi- 䊏 El área afectada debería exponerse adecuadamente y
da de la sensibilidad vibratoria y de la propiocepción. En el sín- limpiarse todas las heridas con una solución antiséptica (p.
drome de Brown-Sequard, el traumatismo se limita a un lado de ej., clorhexidina).
la médula y produce debilidad ipsilateral y alteración de la sensi- 䊏 Se explora el cuero cabelludo en busca de tumefacción,
bilidad dolorosa y térmica contralateral. laceraciones, hematomas y se palpa para identificar escalones
En el paciente inconsciente no existen signos verdaderamen- óseos, sin olvidar su parte posterior, si es posible movilizar al
te patognomónicos de lesión de la médula espinal, aunque la pa- paciente.
rálisis flácida, la respiración diafragmática, el priapismo y el mo- 䊏 Deben explorarse los ojos de forma prioritaria, antes de que
vimiento ascendente del ombligo al tensar el abdomen son sig- la tumefacción lo dificulte. En concreto, se explora y
nos relevantes. Si la médula se ha seccionado por encima del documenta lo siguiente:
nivel de salida del sistema simpático, se produce un shock neu- — La agudeza visual se valora mediante los optotipos
rogénico, en el que aparece hipotensión sin la correspondiente habituales de Snellen a 6 metros. Si no pueden leerse a
taquicardia. 1 metro, se valora si el paciente puede contar dedos. Si
Debe considerarse la existencia de fracturas de la columna tono puede, se valora si aprecia los movimientos de la
rácica y lumbar y/o lesiones neurológicas en función de los ha- mano. Puede ocurrir que sólo sea capaz de percibir la luz.
llazgos físicos y del mecanismo de lesión. Si se sospecha una le- — El paciente puede tener limitación del movimiento
sión vertebral, el paciente sólo debería movilizarse mediante un ocular, diplopía o niveles pupilares diferentes tras un
giro en bloque bien coordinado. Debe explorarse la espalda desde traumatismo del suelo o de la pared medial de la órbita,
la zona occipital hasta los talones. Tras palpar las apófisis espino- con atrapamiento de los tejidos periorbitarios.
sas y la musculatura paraespinal, debe realizarse una exploración — El tamaño de la pupila y los reflejos pupilares directo,
rectal para valorar el tono del esfínter y la próstata. En ese mo- consensuado y de acomodación son una manera eficaz de
mento puede devolverse al paciente a la posición supina. valorar la integridad de la vía óptica. Pueden ayudar a
Son esenciales unas radiografías de buena calidad para el diag- detectar un aumento de la presión intracraneal, aunque
nóstico de las lesiones vertebrales. Las proyecciones anteropos- puede haber falsos positivos provocados por un
terior y lateral son las habituales para la columna toracolumbar. traumatismo del globo ocular que origine una midriasis
A diferencia de un hematoma cervical, el hematoma paraverte- postraumática y una hemorragia retrobulbar. Esta última
bral de esta región se identifica mejor en la proyección antero- también causa proptosis, dolor y disminución de la
posterior y puede apreciarse como un ensanchamiento medias- agudeza visual y es una urgencia quirúrgica que requiere
tínico que simule una disección aórtica. En la radiografía lateral la atención maxilofacial inmediata; el tratamiento con
pueden verse subluxaciones, fracturas por estallido o lesiones acetazolamida, manitol y esteroides gana tiempo mientras
con una posible inestabilidad que afecten a los ligamentos verse prepara el quirófano para la descompresión quirúrgica
tebrales posteriores o a las vértebras. La inestabilidad requiere del hematoma.
al menos la afectación de dos de los tres pilares de la columna — La proptosis sugiere la presencia de una hemorragia
vertebral. La columna torácica superior suele ser difícil de valo- dentro de los confines de las paredes orbitarias.
rar y, si está indicado, debe considerarse la posibilidad de reali- — El enoftalmos sugiere la existencia de una fractura del
zar una TC. suelo o de la pared medial de la órbita.
Las exploraciones que requieran el traslado del paciente a otras — La tumefacción o la equimosis periorbitarias suponen una
áreas del hospital sólo deben solicitarse una vez que se le haya ex- fractura del hueso maxilar o del cigoma.
plorado por completo y que se considere estable su situación he- — La equimosis subconjuntival sugiere un traumatismo
modinámica. directo del globo ocular o una fractura del cigoma
En algunos pacientes se desarrollan rápidamente úlceras por (fig. 3.24).
decúbito sobre el sacro, los talones y otras áreas de presión, tras — Debería explorarse la cámara anterior y el fondo de ojo
la inmovilización sobre una tabla de columna rígida o mediante un en busca de signos de traumatismo directo y de aumento
collarín cervical. Tan pronto como sea posible deben iniciarse las de la presión intracraneal.
acciones necesarias para excluir la posibilidad de una lesión verte- — Debe excluirse la rotura del globo en todos los pacientes
bral y retirar dichos dispositivos. La retirada suele poder lograrse con traumatismo craneal y cervical y, si fuera necesario,
al final de la valoración secundaria, momento en el que también se debería avisar al oftalmólogo. Un ojo doloroso como
pueden retirarse los residuos de la espalda. Si es necesario reali- consecuencia del blefarospasmo sugiere una lesión del
zar más radiografías en el servicio de radiología, la tabla propor- globo ocular.
ciona un medio útil de transferencia a la mesa de radiografía. Los 䊏 Se debe explorar la nariz en busca de deformidad, dolor,
pacientes no deben trasladarse a un centro terciario en una tabla movilidad y dificultad respiratoria, lo que sugiere fracturas
de columna. del hueso o del cartílago. Un hematoma septal puede causar
obstrucción nasal y aparece como una tumefacción en ambos
Valoración maxilofacial lados del tabique; si no se trata se puede necrosar el cartílago
y aparecer un colapso nasal, por lo que el coagulo sanguíneo
El tratamiento definitivo de los traumatismos maxilofaciales debe evacuarse de inmediato.
puede diferirse habitualmente hasta que se haya asegurado la vía 䊏 La epistaxis y, sobre todo, la rinorrea de LCR, puede sugerir
respiratoria, se haya detenido la hemorragia y se hayan tratado una fractura de la fosa craneal anterior en la base del cráneo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 3.24: La hemorragia subconjuntival puede sugerir con fuerza una

fractura del cigoma. Si es grave, la conjuntiva puede herniarse a través
de los párpados cerrados.
Si el paciente se encuentra en posición supina en la camilla,

el LCR puede gotear hacia atrás, más hacia la nasofaringe que
a la cara. Este hallazgo contraindica la colocación de una
cánula nasotraqueal o de una sonda nasogástrica. Se debe Fig. 3.25: La equimosis periorbitaria bilateral («ojos de panda») es
medir la distancia intercantal y, si es superior a 35 mm, hay sugestiva de fracturas del tercio medio de la cara, aunque en los
ancianos puede producirse en ausencia de lesión ósea.
que sospechar una fractura nasoetmoidal.
䊏 Se deben explorar los oídos en busca de un hemotímpano u
otorrea de LCR y, si ésta aparece, se administran antibióticos
profilácticos.
䊏 Se evalúa la alteración de la sensibilidad (nervio trigémino), 䊏 Un hematoma sublingual indica una fractura mandibular. Se
p. ej., de los labios superior e inferior, y los déficit motores debe inspeccionar también la cavidad oral en busca de
(nervio facial). laceraciones, hemorragia, dientes sueltos, dientes y
䊏 La acumulación de lágrimas y la epífora indican una lesión del dentaduras rotos, segmentos óseos móviles, alineación
aparato nasolagrimal. anómala de la mandíbula, defectos en escalón y oclusión
䊏 La ingurgitación venosa facial sugiere un traumatismo de los prematura. Si es posible se pide al paciente que muerda con
grandes vasos del cuello. sus dientes posteriores. Hay que ver si estos dientes ocluyen
䊏 El enfisema quirúrgico alrededor de los ojos y en la cara sin problemas. Si se han perdido piezas dentales como
sugiere la existencia de fracturas faciales. Si se sospecha esta consecuencia del traumatismo y no se encuentran en la
complicación, debe advertirse al paciente de que no se suene exploración debe realizarse una radiografía de tórax.
la nariz, y si aparece, deben administrarse antibióticos 䊏 Al agarrar los dientes anteriores del maxilar con una mano
profilácticos. (con el pulgar por delante y el índice en la cara palatina),
䊏 Se debe explorar la cara en busca de alargamiento, mientras se coloca la otra mano sobre la frente, seguido de
tumefacción facial y equimosis periorbitaria bilateral («ojos una manipulación simple, se confirmará si la nariz o los
de panda»), y deformidad de la cara en forma de plato, lo que pómulos se mueven, lo que indicaría una fractura maxilar a
sugiere fracturas maxilares bilaterales (fig. 3.25). nivel de Le Fort I, II o III. Cualquier combinación de
䊏 Se deben palpar las órbitas y los cigomas en busca de fracturas de Le Fort puede presentarse en uno o en ambos
escalones, sobre todo en las suturas frontocigomática (FC) y lados. Suele aparecer una oclusión prematura y puede ser
cigomaticomaxilar (CM), y el arco cigomático. La evidente un gran desplazamiento de las líneas medias del
deformidad en escalón con un punto doloroso es maxilar y de la mandíbula. La articulación puede estar
patognomónica de una fractura. Las fracturas aisladas del dañada. La percusión de los dientes maxilares puede producir
arco o del cuerpo cigomáticos pueden producir una un sonido de «taza agrietada».
restricción de la excursión mandibular. Se debe palpar la
mandíbula en busca de sensibilidad dolorosa, defectos en Las técnicas de imagen y las exploraciones complementarias
escalón y crepitación. sólo son útiles para planificar el tratamiento definitivo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía 61
Historia clínica y consideraciones Bibliografía

1 Boyd AD, Conlan AA 1979 Emergency cricothyroidotomy: is its use
legales justified? Surgical Rounds 12: 19–23
2 Kress TD, Balasubramaniam S. 1982 Cricothyroidotomy. Annals of
Se deben realizar anotaciones actualizadas meticulosas, inclu- Emergency Medicine 11(4): 197–201.
yendo las horas, lo que es de especial relevancia en el caso de un 3 Committee on Trauma, American College of Surgeons 1997 ATLS
traumatismo, ya que, por su naturaleza, los procedimientos le- manual. ACS, Chicago p 79
gales serán frecuentes y numerosos médicos pueden tratar al 4 Committee on Trauma, American College of Surgeons 1997 ATLS
paciente en un corto período de tiempo. Es ideal realizar foto- manual. ACS, Chicago p 155
grafías instantáneas o digitales; como alternativa, pueden reali- 5 Committee on Trauma, American College of Surgeons 1997 ATLS
zarse dibujos claros y exactos, sobre todo en relación con las le- manual. ACS, Chicago p 99
siones faciales. 6 Committee on Trauma, American College of Surgeons 1997 ATLS
manual. ACS, Chicago p 98
7 Committee on Trauma, American College of Surgeons 1997 ATLS
Consentimiento para el tratamiento manual. ACS, Chicago pp 106–107
8 Schierhout G, Roberts I 1998 Fluid resuscitation with colloid or
En términos sencillos, debe solicitarse el consentimiento antes de crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of
realizar el tratamiento, si es posible. Si no lo fuera, como en las le- randomised trials. British Medical Journal 316: 961–964
siones con riesgo vital, debe realizarse el tratamiento antes y ob- 9 Schultz SC, Hamilton IN, Malcolm DS 1993 Use of base deficit to
tener el consentimiento más tarde. compare resuscitation with lactated Ringer’s solution, Haemaccel,
whole blood and diaspirin cross-linked haemoglobin following
haemorrhage in rats. Journal of Trauma 33: 417–423
Pruebas medicolegales 10 Committee on Trauma, American College of Surgeons 1997 ATLS
En ocasiones se considera que la lesión se debe a una actividad
criminal, por lo que en esas circunstancias se deben preservar to- manual. ACS, Chicago pp 101–102
das las pruebas. Deben guardarse las ropas y las balas para la poli- 12 Hyde JAJ, Rooney SJ, Graham TR 1996 Fluid management in thoracic
cía. Además, pueden ser relevantes los análisis sanguíneos de al- trauma. Hospital Update 22: 448–452
cohol u otras drogas. 13 Bickell WH, Bruttig SP, Millnamow GA et al 1991 The detrimental
effects of intravenous crystalloid after aortotomy in swine. Surgery 110:
529–526
Conclusión 14 Stern SA, Dronen SC, Wang X 1995 Multiple resuscitation regimens in
El tratamiento inicial de los pacientes traumatizados requiere un a near-fatal porcine aortic injury haemorrhage model. Academic
planteamiento en equipo en el que cada uno de los miembros rea- Emergency Medicine 2: 89–97
lice una tarea específica. El propósito global es identificar y tratar 15 Hyde JAJ, Rooney SJ, Graham TR 1998 Hypotensive Resuscitation. In:
Greaves I, Ryan JM, Parker KM (eds) Trauma. Edward Arnold,
de forma colectiva los problemas que comprometan la vida. El
pp 177–185.
enfoque ABC proporciona al médico un método terapéutico 16 Shoemaker WC, Peitzman AB, Bellamy R 1996 Resuscitation from
aceptable, seguro e inmediato que identifica y trata las lesiones severe haemorrhage. Critical Care Medicine 24(suppl): 12–23
con riesgo vital en el orden en que provocarían la muerte del pa- 17 Stern SA, Dronen SC, McGoran AJ et al 1995 Effect of supplemental
ciente si no se tratasen. Una vez que el paciente se ha estabiliza- perfluorocarbon administration on hypotensive resuscitation of severe
do, se realiza un reconocimiento completo que incluya una histo- uncontrolled hemorrhage. American Journal of Emergency Medicine
ria AMPLIA y se explora al paciente en todas y cada una las par- 13: 269–275
tes del cuerpo. A lo largo de este proceso debe hacerse hincapié 18 Driscoll P, Skinner D, Earlam R, 2000 (eds) ABC of Major Trauma.
en la evaluación continua y en la reevaluación, de manera que BMJ Publishing Group, London, p 44
pueda controlarse la respuesta a cualquier tratamiento y, si existe 19 Driscoll P, Skinner D, Earlam R, 2000 (eds) ABC of Major Trauma.
BMJ Publishing Group, London, p 44
algún deterioro, repetir el reconocimiento inicial.
Las lesiones maxilofaciales pueden ser el origen de un compro-
miso significativo de la vía respiratoria y/o de hemorragias que 21 Driscoll P, Skinner D, Earlam R, 2000 (eds) ABC of Major Trauma.
comprometan la vida, por lo que los cirujanos maxilofaciales tie- BMJ Publishing Group, London, p 34
nen un papel crucial como miembros del equipo de traumatis- 22 Driscoll P, Skinner D, Earlam R, 2000 (eds) ABC of Major Trauma.
mos. Su conocimiento detallado de la anatomía de la cabeza y del BMJ Publishing Group, London, p 37
cuello y su familiaridad con las técnicas les sitúan en primera lí- 23 Driscoll P, Skinner D, Earlam R, 2000 (eds) ABC of Major Trauma.
nea en el tratamiento de los traumatismos. BMJ Publishing Group, London, p 38
ERRNVPHGLFRVRUJ
4 Tratamiento de los traumatismos
craneoencefálicos
John Crossman, Justin Nissen, Alistair Jenkins
Introducción Evidentemente, esta clasificación no incluye a los pacientes con

lesiones muy graves que mueren antes de llegar al hospital ni a
Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) constituyen una de aquellos con TCE aparentemente menores. Otros factores de
las principales causas de muerte prevenible en los adultos meno- confusión adicionales comprenden las diferencias en el trata-
res de 45 años de los países occidentales y, en los que sobreviven miento de los TCE en las diferentes unidades neuroquirúrgicas,
a un TCE importante, una causa de incapacidad crónica. Los TCE ya que algunas unidades trasladan la mayoría o todos los TCE gra-
son responsables de un alto coste en recursos humanos y econó- ves, mientras que otras prefieren tratar a distancia a los pacientes
micos. El objetivo de las personas implicadas en el tratamiento de en que no está indicada una intervención neuroquirúrgica2.
los pacientes con TCE debe ser: La mayoría de los TCE son consecuencia de caídas, accidentes
de tráfico, atropellos de peatones y agresiones. Las causas de los
䊏 Prevenir o reducir el número de TCE. accidentes varían en los distintos grupos de edad. Los niños pe-
䊏 Proporcionar una atención adecuada a los desafortunados que queños y los ancianos sufren caídas con mayor frecuencia, mien-
sufren un TCE, previniendo que una lesión cerebral tras que los varones jóvenes son víctimas de agresiones más a me-
secundaria complique una lesión cerebral primaria. nudo. Los deportes y las actividades de ocio constituyen una cau-
䊏 Conseguir un entorno óptimo en que se pueda realizar la sa cada vez más importante de TCE.
rehabilitación de los TCE. En la incidencia de muertes secundarias a TCE se observan dos
picos: entre los 10 y los 30 años y por encima de los 70 años. Las
En este capítulo se exponen las causas y los mecanismos de los tasas de ingresos hospitalarios siguen un patrón semejante. Los
TCE, la fisiopatología asociada, la clasificación de las lesiones en varones tienen una mayor incidencia de mortalidad y de ingresos
función de su gravedad y el tratamiento de los TCE leves, mode- hospitalarios por TCE que las mujeres, con más ingresos hospita-
rados y graves. larios por TCE secundarios a agresiones los fines de semana. Se ha
comprobado que las tasas de ingresos y mortalidad están influen-
ciadas por la etnia.
Epidemiología de los traumatismos El alcohol es, sin duda, un factor importante en los TCE. En es-
craneoencefálicos tudios en los que se evaluó la influencia del alcohol, se constató
una asociación entre sus niveles elevados y las agresiones y los ac-
En el mundo occidental, alrededor de 200 de cada 100.000 indi- cidentes de tráfico.
viduos sufren cada año un TCE, que varía desde un golpe leve en En base a los estudios de las causas de los TCE, muchos países
la cabeza, sin pérdida de conocimiento ni secuelas neurológicas occidentales han introducido legislaciones que obligan a utilizar el
posteriores, hasta un TCE que provoca directamente la muerte. cinturón de seguridad y los cascos en las motos y han reducido los
En el Reino Unido es difícil, debido a distintas razones, registrar límites de velocidad. Estas medidas preventivas han contribuido a
con exactitud los datos sobre la causa y la gravedad de los TCE: la tendencia descendente del número de TCE graves. Sin embar-
go, en el mundo en vías de desarrollo hay un aumento del núme-
䊏 Muchos TCE son leves y por tanto no se notifican a las ro de TCE paralelo al incremento del tráfico rodado.
autoridades sanitarias.
䊏 Muchos TCE forman parte de un conjunto de lesiones graves
sufridas durante un politraumatismo y se clasifican como tales.
Determinación de la gravedad
䊏 No existe una única clasificación internacional de enfermedades de la lesión y de su pronóstico
para los TCE, sino que los pacientes se clasifican en categorías
tales como S00 (TCE superficial) o S02 (fractura de los huesos Escala de coma de Glasgow
del cráneo y la cara). A pesar de que estos diagnósticos indican
una lesión cerebral, no se describe la lesión subyacente1. La escala de coma de Glasgow (EG) es la escala más ampliamen-
te utilizada para valorar el deterioro de la conciencia tras un
Muchos estudios epidemiológicos han tenido, por tanto, que apo- TCE3. Antes de su desarrollo, se empleaban una serie de térmi-
yarse en una clasificación basada en el destino del paciente, que nos mal definidos como obnubilado, aletargado, estuporoso o en
en el Reino Unido habitualmente consta de los siguientes grupos: coma para clasificar el grado de inconsciencia.
Por diferentes motivos, en el tratamiento de los TCE es im-
䊏 Atendido en el servicio de urgencias, pero no ingresado. portante contar con un método normalizado para valorar el nivel
䊏 Ingresado para observación. de conciencia, como la EG. Un número importante de pacientes
䊏 Trasladado a una unidad neuroquirúrgica regional. con TCE llega a hospitales que no cuentan con la presencia de un
䊏 Intervenido en una unidad neuroquirúrgica. equipo neuroquirúrgico, por lo que una escala de conciencia nor-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 4.1 Escala de coma de Glasgow: componente Tabla 4.3 Escala de coma de Glasgow: componente
motor ocular
Acción Descripción Puntuación Apertura de ojos Estímulo Puntuación
Obedece órdenes El paciente obedece órdenes orales 6 Espontánea Ojos normalmente abiertos 4
Localiza Eleva el (los) brazo(s) con estímulos 5 Al habla Los ojos sólo se abren al hablarle 3
dolorosos aplicados en el área sensitiva Al dolor Los ojos sólo se abren con estímulos
inervada por los nervios craneales dolorosos 2
Retirada Retirada provocada por estímulos 4 Ninguna Ausencia de apertura de los ojos 1
dolorosos en el lecho ungueal
Flexión Flexión del codo con estímulos 3
Extensión Extensión del codo con estímulos 2
Ninguno No existe una respuesta motora 1 luz y el tamaño de las pupilas, que se deben valorar junto con la
adecuada a los estímulos dolorosos EG en los pacientes con TCE.
La gravedad de un TCE se clasifica generalmente de acuerdo
con la mejor EG tras la reanimación. Un TCE se clasifica como
menor con una puntuación de 15 en la EG, leve entre 13 y 14,
moderado entre 9 y 12 y grave entre 3 y 8. Se habla de coma
Tabla 4.2 Escala de coma de Glasgow: componente cuando el paciente no obedece órdenes, no existe un lenguaje co-
verbal herente y no existe apertura ocular (M5V2O1). Esta clasifica-
Habla Descripción Puntuación ción, que tiene valor pronóstico, se utiliza como guía para el tra-
tamiento6.
Orientada Sabe en qué momento, lugar y 5
situación se encuentra
Confusa Utiliza frases completas, pero 4 Escala de resultados de Glasgow
desconoce la ubicación respecto al
Para comparar los resultados tras un TCE y comparar los efectos
tiempo, espacio y situación
Palabras Responde o sólo utiliza palabras 3
beneficiosos u otros aspectos de las intervenciones en el trata-
Sonidos Pronuncia sonidos incomprensibles 2 miento de los TCE, se debe emplear un criterio de valoración
Ninguna No existe habla 1 normalizado. La escala de resultados de Glasgow (ERG) se de-
sarrolló para medir la función cerebral global, en vez de para va-
lorar un resultado mental o físico concreto7.
Después de un TCE, la mejoría se prolonga habitualmente du-
rante unos 6 meses y puede continuar durante 1-2 años, por lo
malizada, junto con las imágenes de TC, permite que el neuroci- que la valoración de los resultados no debe realizarse antes de los
rujano pueda realizar una evaluación rápida de la gravedad de la 6 meses tras la lesión.
lesión y valore la necesidad de traslado a la unidad neuroquirúrgi- La ERG valora el resultado en base al grado de dependencia o
ca. La EG también ha demostrado utilidad pronóstica respecto a independencia del paciente. Existen cinco posibles resultados,
los resultados finales de la lesión4,5. que aparecen en la tabla 4.4 y se describen a continuación.
El desarrollo de la EG permitió una valoración exacta y repro- Buena recuperación, que supone que el paciente es capaz de rea-
ducible, con escasa variabilidad interobservador entre todos los nudar su trabajo previo, con posibles secuelas neurológicas, pero
tipos de trabajadores sanitarios. El nivel de conciencia existente y con capacidad para mantener una existencia independiente. Inca-
su deterioro se identifican con mayor claridad cuando se realizan pacidad moderada indica que el paciente es independiente en
valoraciones regulares de la EG. casa y puede viajar en transporte público, pero que con frecuen-
La EG consta de tres partes: una respuesta motora, una res- cia presenta deficiencias neurológicas, físicas o mentales significa-
puesta verbal y una respuesta ocular. Las respuestas del compo- tivas. Un paciente con una incapacidad grave está consciente,
nente motor se recogen en la tabla 4.1. La respuesta motora se pero depende de la asistencia de otra persona en la vida cotidia-
puntúa como la mejor respuesta de las extremidades. La incapa- na. El estado vegetativo persistente (EVP) permite una respiración
cidad del paciente para obedecer órdenes requiere que el obser- normal y estados de sueño/vigilia. Un paciente con EVP ocasio-
vador determine la respuesta del paciente a estímulos dolorosos, nalmente será capaz de seguir un objeto en movimiento o mirar
mediante presión en el nervio supraorbitario o en el lecho de la una luz brillante o hacia el origen de un sonido fuerte y también
uña, como se detalla en la tabla. Habitualmente, la mejor res- de retirarse ante un estímulo doloroso en las extremidades. La ca-
puesta se logra en las extremidades superiores y una respuesta tegoría final es la muerte. La escala normalmente se resume en re-
asimétrica indica una lesión focal del sistema nervioso central. sultado favorable (buena recuperación, incapacidad moderada) y
La respuesta verbal se valora como se indica en la tabla 4.2. La resultado desfavorable (incapacidad grave, EVP y muerte).
falta de respuesta verbal en un paciente, por lo demás alerta, ha- Al igual que con la EG, pueden realizarse críticas a la ERG, en
bitualmente indica una lesión del centro del habla. La respuesta el sentido de que es una valoración demasiado global; puede exis-
ocular (tabla 4.3) valora la integridad de los mecanismos de esti- tir una incapacidad significativa, física o mental, a pesar de un re-
mulación cerebral. La respuesta ocular al dolor debe ponerse de sultado aparentemente favorable y en que se requieren diferen-
manifiesto mediante un estímulo en las extremidades, ya que la tes niveles de recuperación para reincorporarse a un trabajo de
estimulación facial puede desencadenar una apertura refleja de alto nivel o a un trabajo directivo que a un trabajo manual de baja
los ojos. También es de vital importancia la respuesta pupilar a la especialización, lo que puede alterar la categoría del resultado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Biomecánica y anatomía patológica de los traumatismos craneoencefálicos 65
Tabla 4.4 Escala de resultados de Glasgow

Categoría Descripción Puntuación
Buen resultado Retorno a la vida normal, a pesar de deficiencias neurológicas/psicológicas leves 5

Incapacidad moderada (incapacitado pero independiente) Independiente para la vida diaria; sin embargo, con frecuencia se mantienen 4
incapacidades significativas, p. ej., disfasia, hemiparesia o disfunción cognitiva
Incapacidad grave (consciente pero incapacitado) Pacientes que dependen de ayuda para las actividades físicas o mentales 3
Estado vegetativo persistente Es un diagnóstico difícil; sin embargo, estos pacientes permanecen con frecuencia 2
sin respuesta tras la lesión cerebral y pueden desarrollar ciclos de sueño/vigilia
Muerte 1
Fisiología de los traumatismos Presión intracraneal

craneoencefálicos El principio de Monro-Kellie establece que, dado que el cráneo es
Resulta esencial entender los conceptos de flujo sanguíneo cerebral, un estructura rígida y que su contenido de cerebro, líquido cefa-
presión de perfusión cerebral (PPC) y presión intracraneal (PIC) lorraquídeo y sangre es incompresible, un aumento de cualquiera
para comprender la fisiopatología y el tratamiento de los TCE. o varios de ellos, o el desarrollo de una masa, como un hematoma,
producirá un incremento de la presión intracraneal.
Flujo sanguíneo cerebral, presión
Medición de la presión intracraneal
intracraneal y presión de perfusión cerebral
La presión intracraneal puede medirse insertando un transductor
El cerebro recibe aproximadamente la quinta parte del gasto de presión en el sistema ventricular o de forma subaracnoidea,
cardíaco total, alrededor de 1 l por minuto en reposo. Equivale subdural o intraparenquimatosa. La determinación de referencia
a un flujo sanguíneo cerebral medio en la sustancia gris de 49 ml es la presión ventricular. La presión se mide normalmente en cen-
por 100 g de cerebro por minuto. El cerebro tiene una capaci- tímetros de agua con respecto al agujero de Munro. La presión in-
dad escasa de almacenamiento de glucosa u oxígeno y, por tan- tracraneal normal de un adulto varía entre 0 y 15 cmH2O.
to, es dependiente de un flujo sanguíneo continuo. La reducción
del flujo sanguíneo cerebral a entre 25 y 39 ml/100 g/min pro- Autorregulación
duce confusión y en ocasiones pérdida de conocimiento. La re-
ducción a 15 ml/100 g/min origina una pérdida de la actividad eléc- Se define como el mantenimiento de un flujo sanguíneo cerebral
trica neuronal mensurable y un flujo menor de 8 ml/100 g/min cau- constante dentro de un intervalo de presiones de perfusión cere-
sa la muerte neuronal8. bral. El flujo sanguíneo constante se mantiene mediante la varia-
ción del diámetro arterial, de modo que aumenta cuando la pre-
Flujo sanguíneo cerebral sión de perfusión disminuye y desciende cuando se eleva la
presión de perfusión.
El flujo de un fluido newtoniano a través de un vaso rígido se des- Cuando el mecanismo de autorregulación se agota o es defi-
cribe mediante la ecuación de Poiseuille9: ciente, como puede ocurrir tras un TCE, el flujo sanguíneo cere-
bral depende de la presión de perfusión cerebral y, en consecuen-
Q = gradiente de presión · pi · r4 / 8 · longitud · viscosidad
cia, de la presión arterial. Una presión arterial baja produce, por
En la situación fisiológica, se observa claramente la importancia del tanto, un descenso del flujo sanguíneo cerebral y aparece isque-
gradiente de presión y del diámetro vascular en el flujo sanguíneo. mia cuando la presión de perfusión cerebral desciende por deba-
El gradiente de presión se calcula normalmente como la presión ar- jo de 50 mmHg. Tras un traumatismo cerebral, la pérdida de la
terial media menos la presión venosa y se conoce como presión de autorregulación generalmente es desigual en distintas áreas del
perfusión cerebral (PPC): cerebro, existiendo zonas que conservan una autorregulación nor-
mal. Puede producirse entonces un «robo» de flujo cuando los va-
PPC = presión arterial media – presión venosa (1)
sos sanguíneos de las áreas funcionantes del cerebro se dilatan y,
Debido a la distensibilidad elevada de las venas cerebrales en el por tanto, tienen una menor resistencia cerebrovascular que los
espacio subaracnoideo, la presión venosa habitualmente se ase- vasos situados en las áreas anormales5.
meja a la presión intracraneal y, en la práctica, la ecuación (1)
equivale aproximadamente a la siguiente:
Biomecánica y anatomía patológica
PPC = presión arterial media – presión intracraneal (2)
de los traumatismos craneoencefálicos
Si definimos el componente de resistencia de la ecuación de
Poiseuille en función de la resistencia cerebrovascular (mmHg/ El traumatismo cerebral se clasifica habitualmente en grupos pri-
ml/100 g/min), el flujo sanguíneo cerebral (FSC) se puede calcu- marios y secundarios8,10. El traumatismo cerebral primario es el
lar como sigue: que se produce en el momento de la lesión y se considera irrever-
sible. El traumatismo cerebral secundario aparece tras la agresión
FSC = presión de perfusión cerebral/resistencia cerebrovascu- primaria y es el objetivo del tratamiento de los TCE para preve-
lar (3) nir o reducir los daños que surgen como consecuencia de la lesión
ERRNVPHGLFRVRUJ
consiste en atrofia del parénquima cerebral, junto con dilatación

Tabla 4.5 Complicaciones de los TCE ventricular.
La consecuencia clínica de esta lesión cerebral es una puntua-
Principales Secundarias Extracraneales ción baja en la EG desde el principio, con ausencia de intervalo
Lesión del cuero Hematoma Alteraciones electrolíticas
lúcido, escasa asociación a fracturas craneales y, si el paciente so-
cabelludo intracraneal brevive, un alto grado habitual de disfunción cerebral residual de-
Fractura craneal Edema cerebral Sepsis torácica bido a la lesión estructural extensa.
Heridas perforantes/ Hernia cerebral Tromboembolia
penetrantes Lesión cerebral de contacto
Lesión cerebral focal Isquemia cerebral Hemorragia digestiva
Lesión cerebral difusa Infección Las lesiones de contacto suelen ser consecuencia de un golpe di-
recto en el cráneo y dan lugar a fracturas craneales y contusiones
del cerebro, tanto en el lado de la lesión como a distancia de la lo-
calización del traumatismo. Un golpe sobre el cráneo produce un
movimiento hacia el interior del cráneo en el lugar de impacto, lo
cerebral secundaria. Los mecanismos de lesión cerebral secunda- que origina una fractura si el grado de deformidad supera el pun-
ria son: to crítico de deformación del cráneo. La morfología de la fractu-
ra depende del tamaño del área de contacto del impacto sobre el
䊏 Formación de un hematoma. cráneo. Normalmente, un área pequeña produce una fractura
䊏 Edema cerebral y hernia cerebral. hundida relativamente pequeña, mientras que un área más exten-
䊏 Infección cerebral. sa con una disipación mayor de la fuerza habitualmente origina
䊏 Complicaciones extracraneales como hipotensión, hipoxia y una fractura lineal relativamente mayor.
complicaciones metabólicas que conducen a isquemia
cerebral e hiponatremia (tabla 4.5). Contusiones cerebrales
Lesión cerebral primaria Las contusiones cerebrales son consecuencia de un traumatismo
sobre el cerebro que provoca un edema hemorrágico localizado.
Las fuerzas que provocan la lesión cerebral primaria pueden clasi- De manera característica, las contusiones cerebrales se sitúan
ficarse como de inercia o de contacto, aunque existe solapamien- bajo la superficie de los lóbulos frontales y temporales y surgen
to entre los dos grupos. La mayoría de las lesiones cerebrales son cuando esas áreas cerebrales son dañadas por los bordes óseos
consecuencia de un traumatismo directo sobre el cráneo, aunque irregulares que se localizan en la región de las fosas craneales an-
las lesiones faciales pueden ocasionar una lesión cerebral. terior y media. Las contusiones pueden presentar edema durante
varios días, lo que provoca un aumento de la presión intracraneal,
Lesiones cerebrales de inercia y la hemorragia dentro de la contusión puede dar lugar a la for-
mación de un hematoma intracraneal.
Las fuerzas de inercia son consecuencia de las diferencias de ace-
leración dentro del cerebro y entre el cerebro y el cráneo, habi- Fracturas craneales
tualmente tras un golpe oblicuo sobre la cabeza. Estos golpes
producen una deformación del parénquima cerebral y una fuer- Las fracturas son una discontinuidad en los huesos que forman el
za de cizallamiento a través del cerebro, que causa lesión axonal. cráneo que rodea el cerebro. Las fracturas normalmente aparecen
Las lesiones de inercia habitualmente afectan a todo el cerebro y tras una lesión de contacto, cuando se ha producido un desplaza-
se denominan lesiones axonales difusas, aunque también provo- miento amplio del hueso en el lugar de contacto que excede la
can la rotura de las venas puente y los vasos de la piamadre, lo plasticidad ósea. Las fracturas pueden surgir en la región de la ca-
que da lugar a la formación de hematomas. El centro del cerebro lota y en la base del cráneo.
se ve afectado fundamentalmente por las fuerzas giratorias y, en Las fracturas craneales estrelladas, con líneas de fractura ra-
consecuencia, las lesiones difusas son más pronunciadas en el diantes desde el punto de impacto, son consecuencia de un golpe
tronco del encéfalo, el cuerpo calloso y otras áreas cerebrales que contacta sólo con un área pequeña de la superficie craneal,
centrales. como un martillo o un proyectil. Las fracturas lineales tienden a
ocurrir tras un impacto en el que la fuerza se dispersó sobre una
Lesión axonal difusa superficie mayor del cráneo. Las fracturas en estrella afectan ex-
cepcionalmente a la base del cráneo, debido a la protección pro-
Las fuerzas de cizallamiento producen un estiramiento de las fi- porcionada por la musculatura occipitocervical, la faringe y el es-
bras nerviosas, lo que da lugar a lesión axonal. En los estadios queleto facial. La figura 4.1 muestra el aspecto intraoperatorio de
precoces de la lesión, esto se refleja anatomopatológicamente una fractura craneal lineal.
como bulbos axonales o bolas de retracción, que se ven funda- Una fractura craneal es abierta cuando existe una solución de
mentalmente en las estructuras centrales como el cuerpo callo- continuidad desde el exterior a través de una laceración en el cue-
so, la sustancia blanca a ambos lados del ventrículo y regiones del ro cabelludo o los senos paranasales. Supone una vía a través de la
tronco del encéfalo. Con el tiempo, aparece atrofia y degenera- cual puede producirse una infección intracraneal, lo que da lugar
ción de los fascículos largos de sustancia blanca, con formación a abscesos, empiema o meningitis.
irregular de microglía. Microscópicamente, en los estadios inicia- Una fractura hundida se observa cuando los fragmentos de
les se observan lesiones hemorrágicas pequeñas en los puntos de ésta se sitúan más profundos que el hueso circundante, general-
máxima tensión. La ruptura del fórnix puede provocar una he- mente más que el espesor del hueso circundante. Un hundi-
morragia intraventricular. Posteriormente, el principal hallazgo miento de la fractura de estas características conlleva una lacera-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Biomecánica y anatomía patológica de los traumatismos craneoencefálicos 67
El tipo de hematoma que surge tras un TCE depende del me-

canismo de la lesión.
Hematoma extradural
Una lesión focal asociada a una fractura de cráneo puede dar lu-
gar al desarrollo de un hematoma en el espacio extradural. Ca-
racterísticamente, aparecen en la región del hueso temporal y son
consecuencia del daño en la arteria meníngea media, aunque los
hematomas extradurales también pueden surgir en las regiones
frontal, parietal u occipital y en la fosa posterior, debido a la lace-
ración de las arterias de la duramadre o por la propia hemorragia
de la fractura. Dado que el origen del hematoma es generalmen-
te arterial, estos hematomas se encuentran normalmente bajo una
presión elevada y producen un efecto de masa. De manera carac-
terística, el tamaño del hematoma se limita por la duramadre que
está unida estrechamente al cráneo en las suturas craneales. La fi-
gura 4.2 ilustra el aspecto de un hematoma extradural en la TC.
Hematoma subdural agudo

Fig. 4.1: Aspecto intraoperatorio de una fractura de cráneo lineal. Un hematoma subdural agudo suele ser la consecuencia de una le-
La TC de este paciente se muestra en la figura 4.2 y el aspecto sión cortical superficial extensa, con múltiples puntos sangrantes
intraoperatorio del hematoma extradural en la figura 4.5. resultantes. Ocasionalmente, la rotura de una vena que establece
puentes corticales entre el cerebro y los senos venosos cerebrales,
cuando atraviesa el espacio subdural virtual entre las membranas de
la duramadre y la aracnoides, puede producir un hematoma subdu-
ción de la duramadre y, por tanto, una posible vía de infección. ral. Las venas puente son más vulnerables cuando se encuentran es-
Las fracturas hundidas pueden ser cerradas o abiertas y lineales tiradas, como sucede en los niños pequeños y en aquellos que,
o estrelladas. como los ancianos, presentan un cerebro atrofiado. La figura 4.3
Pueden producirse fracturas a través de la base del cráneo y presenta el aspecto de un hematoma subdural agudo en la TC.
causar una rotura de los vasos y los nervios que atraviesan la re-
gión de la fractura. Puede aparecer una fístula de LCR cuando las
fracturas afectan a los senos frontal, esfenoidal o etmoidal o a la
lámina cribosa. La salida de LCR a través de fracturas del hueso
temporal pueden manifestarse con rinorrea, si el líquido sale a la
nasofaringe a través del oído medio y la trompa de Eustaquio, u
otorrea, si la salida se produce a través de un tímpano perforado
hasta el conducto auditivo externo.
La elevación de una fractura de cráneo hundida no parece mo-
dificar la incidencia de epilepsia postraumática.
Lesión cerebral penetrante y perforante

El término lesiones penetrantes hace referencia a las lesiones cau-
sadas por proyectiles o heridas por arma de fuego, mientras que
la perforación implica la existencia de una herida puntiforme pro-
vocada por un cuchillo o un clavo. Este tipo de lesión provoca una
fractura craneal con un hematoma lineal. La gravedad de la lesión
depende del área cerebral lesionada. Las complicaciones más fre-
cuentes de una lesión perforante son las infecciones (abscesos ce-
rebrales y meningitis) y las hemorrágicas. La lesión vascular se ob-
serva en un tercio de las heridas cerebrales y puede dar lugar a la
formación de aneurismas postraumáticos.
Lesión cerebral secundaria

La lesión cerebral secundaria es la causa más importante de mor-
bimortalidad prevenible.
Formación de hematomas
La formación de hematomas o de una lesión con efecto de masa, Fig. 4.2: TC de un hematoma extradural. Obsérvese la asimetría de
es decir, que condiciona un aumento de la presión intracraneal, los ventrículos laterales y un discreto grado de desviación de la línea
constituye una urgencia neuroquirúrgica. media, lo que indica que el hematoma presenta efecto de masa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
miento de la línea media, con una deficiencia neurológica relati-

vamente pequeña. Se debe a que el aumento de la presión intra-
craneal aparece a lo largo de días, en lugar de en minutos u ho-
ras, como ocurre en el caso del hematoma extradural o subdural
agudo, lo que permite que se produzca una compensación intra-
craneal.
Hematoma intraparenquimatoso
Los hematomas intraparenquimatosos surgen mediante dos me-
canismos diferentes en relación con los TCE. Los hematomas lo-
calizados en profundidad, habitualmente en los núcleos de la
base, se deben a una lesión rotacional y, por tanto, son indicativos
de una lesión axonal difusa. Normalmente son pequeños y no re-
quieren tratamiento quirúrgico. Puede producirse también un he-
matoma en relación con una contusión, como ya se ha comenta-
do. Este hematoma puede producir un edema progresivo durante
varios días, desarrollar un efecto de masa y elevar la presión in-
tracraneal.
Estallido lobular
El estallido lobular se diferencia de un hematoma intraparenqui-
matoso en que el hematoma se produce en continuidad con el ce-
rebro contundido subyacente, que está en contacto con una co-
lección subdural aguda. Esta lesión se observa con más frecuencia
en los lóbulos frontal y temporal.
Fig. 4.3: TC de un hematoma subdural agudo. Hemorragia intraventricular

Es una posibilidad infrecuente tras un TCE. El origen de la sangre
intraventricular es habitualmente un desgarro de una estructura in-
Una lesión rotacional que provoca cizallamientos diferenciales traventricular central de la línea media, como el fórnix, y como
entre el cráneo y el cerebro hace que las venas se estiren por enci- tal, indica que el cerebro ha sufrido una lesión rotacional impor-
ma de su capacidad y, por tanto, que se rompan y generan una he- tante. Por tanto, la hemorragia intraventricular suele asociarse a
morragia en el espacio subdural. La aracnoides y la duramadre se una lesión axonal difusa grave. Es importante tener en cuenta que
encuentran unidas estrechamente en los senos cerebrales, con lo la hemorragia intraventricular puede ser parte de un fenómeno
que la sangre puede avanzar a través del espacio subdural con ma- primario, como la rotura de un aneurisma cerebral, sobre todo si
yor amplitud que en el caso de los hematomas extradurales. Dado se asocia a hemorragia subaracnoidea, surgiendo el TCE de forma
que estos hematomas son habitualmente consecuencia de una he- secundaria al colapso.
morragia venosa y debido al espacio virtual más amplio por el que
extenderse, tienen normalmente una baja presión y se adaptan a Hemorragia subaracnoidea traumática
la superficie del cerebro.
La hemorragia subaracnoidea traumática es consecuencia de una
Hematoma subdural crónico lesión de los vasos cerebrales conforme cruzan el espacio subarac-
Un hematoma subdural crónico también se produce en el espacio noideo. Puede producirse una hemorragia subaracnoidea extensa,
entre la duramadre y el cerebro y aparece habitualmente en an- seguida de vasoespasmo. La distribución de la sangre en la he-
cianos. No se conoce con exactitud el origen del hematoma, pero morragia subaracnoidea postraumática es habitualmente fácil de
lo más probable es que se deba a TCE menores y con frecuencia distinguir de la hemorragia subaracnoidea aneurismática, aunque
repetidos. Con el tiempo, el volumen del hematoma aumenta, si existen dudas, quizá sea necesaria una angiografía cerebral para
debido a episodios de hemorragia repetidos o a que la alta capaci- distinguir ambas causas.
dad osmótica de la sangre atrae agua. Dentro del hematoma, la
sangre se licua en unos 10 días, durante los cuales el hematoma Edema cerebral
consiste en una mezcla de líquido sanguíneo y coágulos organiza-
dos. Este estadio se denomina habitualmente hematoma subdural El edema cerebral puede obedecer a un aumento del contenido
subagudo. Al cabo de unas 3 semanas, la colección suele encon- de agua cerebral o a un incremento sanguíneo debido a hiperemia
trarse licuada. Puede surgir una hemorragia fresca en el seno de cerebral o al desarrollo de una masa intracerebral.
un hematoma subdural crónico, lo que puede dar lugar a un in- Existen dos formas principales de edema cerebral. El edema
cremento rápido de la presión intracraneal, con el consiguiente cerebral vasógeno se produce cuando la barrera hematoencefálica
deterioro neurológico, que puede precipitar el diagnóstico de un se ha roto y surge extravasación de moléculas de agua, sodio y
hematoma no identificado previamente. proteínas al espacio extracelular. El edema cerebral citotóxico
Con frecuencia, un hematoma subdural crónico crece hasta un aparece cuando las neuronas carecen de energía para mantener el
tamaño importante y ocasiona un efecto de masa, que produce gradiente iónico a través de la membrana celular y el agua pasa a
una compresión del hemisferio cerebral ipsilateral y el desplaza- las células, lo que provoca su edematización.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento de los traumatismos craneoencefálicos 69
La hiperemia cerebral es más frecuente en niños que en adul- Un hematoma en el compartimento infratentorial puede pro-
tos. El mecanismo causal es desconocido, aunque parece que las ducir una hernia de las amígdalas cerebelosas a través del agujero
arteriolas se dilatan y la sangre pasa directamente al lecho capilar. occipital y una hernia hacia arriba del cerebelo a través del hiato
Como ya se ha comentado, el edema cerebral causa un aumen- de la tienda.
to de la presión intracraneal y, en ausencia de una autorregulación
intacta, conduce a una reducción del flujo sanguíneo cerebral. Infección cerebral
Hernia cerebral Las fracturas abiertas representan una posible vía de infección, a
través de la cual pueden desplazarse los microorganismos y causar
El cráneo está dividido en compartimentos por los repliegues de una meningitis. La meningitis da lugar a un exudado purulento,
la duramadre que forman la hoz del cerebro y la tienda del cere- que se extiende a través del espacio subaracnoideo, lo que puede
belo. El desarrollo de una lesión con efecto de masa, como un he- condicionar una cerebritis o la formación de un absceso cerebral.
matoma intraparenquimatoso o extradural, genera un gradiente La infección conduce a trombosis vascular, lo que provoca infar-
de presión a través de los distintos compartimentos. La hernia ce- tos, y ocasionalmente una obstrucción del flujo de LCR, que da
rebral se produce como respuesta a este gradiente de presión. lugar a hidrocefalia.
Se han descrito varias formas diferentes de hernias. La hernia
subfálcica se produce cuando una lesión supratentorial unilateral Complicaciones extracraneales
con efecto de masa hace que se hernie el cerebro por debajo de la
hoz. Una posible consecuencia es la compresión de las arterias ce- Pueden aparecer muchas complicaciones extracraneales, como
rebrales anteriores, aunque los síntomas y signos clínicos relacio- hiponatremia, complicaciones respiratorias y hemorragia digesti-
nados con esta compresión son infrecuentes. va. Estas complicaciones suponen un compromiso del flujo san-
La hernia tentorial lateral también es consecuencia de una le- guíneo cerebral y de la oxigenación, con consecuencias negativas
sión supratentorial unilateral con efecto de masa. El borde me- para el paciente.
dial del lóbulo temporal ipsilateral se ve desplazado medial-
mente y comprime el III par craneal. Clínicamente se evidencia
por una dilatación de la pupila y ausencia de reactividad a la luz. Tratamiento de los traumatismos
El tronco del encéfalo también puede desplazarse y comprimir- craneoencefálicos
se, con deterioro del nivel de conciencia y compresión del pe-
dúnculo cerebral ipsilateral, lo que origina una hemiparesia con- El objetivo primordial del tratamiento de un paciente que ha su-
tralateral. frido un TCE es reducir al mínimo la morbimortalidad relaciona-
La hernia tentorial central aparece como consecuencia de da con la lesión cerebral secundaria. Para ello, es necesaria una eva-
una edema supratentorial difuso, cuando el contenido del com- luación rápida y una clasificación de los pacientes que acuden con
partimento supratentorial se ve forzado verticalmente a través un TCE. En 1984 se publicaron unas normas para el tratamiento
del hiato de la tienda. La presión sobre el techo produce la pér- inicial de los TCE y se revisaron en 199811,12. Para una clasificación
dida de la mirada vertical hacia arriba. Si continúa el desplaza- apropiada de los pacientes, estas normas aconsejan:
miento inferior del tronco del encéfalo surge un deterioro en el
nivel de conciencia, anomalías pupilares y, finalmente, confor- 䊏 Observación domiciliaria, bajo la supervisión de un adulto
me aparece una lesión por tracción del tallo de la hipófisis, dia- responsable.
betes insípida. 䊏 Observación en el hospital.
Fig. 4.4: Normas para la clasificación inicial de

Paciente con Paciente con deterioro Paciente en coma o que los TCE (tomada de Bartlett J, Kett-White R,
conciencia plena de conciencia o signos presenta un deterioro Mendelow AD y cols. 1998 British Journal of
neurológicos del nivel de conciencia Neurosurgery 12(4):349-352, con autorización).
¿Están indicadas
las exploraciones Reanimar al
radiológicas? paciente
NO SÍ
POSITIVA POSITIVA
TC craneal
Rx de cráneo
urgente
NEGATIVA NEGATIVA
Observación domiciliaria Observación hospitalaria Traslado a una unidad

del paciente del paciente neuroquirúrgica
ERRNVPHGLFRVRUJ
䊏 TC urgente a su llegada al hospital o consulta con la unidad presión intracraneal y, por tanto, una reducción de la presión de
neuroquirúrgica. perfusión cerebral. La elevación de la presión local alrededor del
䊏 Traslado a una unidad neuroquirúrgica. hematoma puede originar también una hernia cerebral. Con obje-
to de reducir al mínimo la lesión cerebral secundaria, debe dre-
La figura 4.4 ilustra las categorías de clasificación y el trata- narse cualquier hematoma con un efecto de masa significativo.
miento inicial. Los pacientes habitualmente se trasladan a una Los hematomas sin un efecto de masa significativo pueden trata-
unidad neuroquirúrgica para realizar una monitorización especia- se de manera conservadora, con observación seriada del estado
lizada y observación o porque está indicada una intervención qui- del paciente. Puede ser necesaria una monitorización invasora de
rúrgica. la presión intracraneal. El incremento mantenido de la presión in-
tracraneal o el deterioro del nivel de conciencia indican la ne-
cesidad de otra TC craneal para determinar si el hematoma ha
Tratamiento inicial de los traumatismos aumentado de tamaño y precisa evacuación quirúrgica. Rara vez
craneoencefálicos se realizan trépanos exploradores.
El tratamiento inicial de cualquier TCE consiste en garantizar una Hematoma extradural

reanimación adecuada del paciente. A pesar de que la mayoría de
los TCE menores no precisa reanimación, en un paciente con un Los hematomas extradurales se originan habitualmente a partir
TCE grave es vital asegurarse de que la vía respiratoria está per- de un desgarro de la arteria meníngea media en la región de la es-
meable y de que existen una respiración y una circulación ade- cama del temporal. Se realiza una craneotomía sobre la zona del
cuadas antes de dedicarse al TCE. hematoma. El hematoma, que suele constar de una mezcla de
Tras la reanimación y la estabilización del paciente, se debe sangre coagulada y sangre fresca, se aspira y se lava, procedién-
determinar la historia del traumatismo. Si se trata de un trau- dose a la localización y la coagulación mediante diatermia del
matismo menor, se obtendrá del paciente, mientras que en el vaso sangrante. En caso necesario, la arteria meníngea media se
caso de traumatismos más graves, deberá recurrirse a testigos. coagula todo lo proximalmente que sea necesario. Posteriormen-
La información más importante consiste en determinar la EG te se colocan puntos de sutura alrededor de los bordes de la du-
inicial, la reactividad y el tamaño pupilar, si el estado del pa- ramadre y el colgajo óseo se fija de nuevo en su posición. Si la
ciente está mejorando o empeorando, la presión arterial y la fre- presión intracraneal se encuentra notablemente elevada, se lleva
cuencia del pulso y la presencia de otras lesiones asociadas. el hueso sobre el defecto craneal simplemente y se permite que
Otros factores que se deben determinar comprenden el período se eleve, aunque esto rara vez se produce en los hematomas ex-
de inconsciencia, el período de amnesia postraumática, si se ha tradurales6. La figura 4.5 ilustra el aspecto operatorio de un he-
producido una convulsión, y la presencia o ausencia de una de- matoma extradural.
ficiencia neurológica focal. Deben determinarse también los he-
chos que rodearon la lesión, como el grado de daño del vehícu- Hematoma subdural agudo
lo en un accidente de tráfico y el número de personas acciden-
tadas y sus lesiones, ya que esta información puede utilizarse Los hematomas subdurales agudos son habitualmente de mayor
para valorar la gravedad del accidente. tamaño que los extradurales y se acompañan de un importante
Posteriormente se debe explorar al paciente. Obviamente, el edema cerebral. El hematoma se sitúa entre la duramadre y la
nivel de conciencia influirá en la exploración efectuada, pero, en superficie cortical. La hemorragia habitualmente se debe a una
general, deben valorarse los siguientes parámetros: contusión cortical superficial extensa, con múltiples puntos san-
䊏 El nivel de conciencia del paciente, utilizando la escala de

coma de Glasgow.
䊏 La presencia o ausencia de signos de lateralización, p.
ej., anomalías pupilares y hemiplejía/paresia o paraparesia.
䊏 Signos externos de TCE.
䊏 Signos sugestivos de una fractura de la base del cráneo, como
ojos de mapache, hemorragia subconjuntival o signo de
Battle.
䊏 Presencia de una fístula de LCR.
䊏 Presencia de lesiones medulares o de otras lesiones
extracraneales.
Puede estar indicada en ese momento la realización de una TC

craneal, el traslado a la unidad local de neurocirugía o radiografías
de cráneo, en función de las indicaciones de las normas de trata-
miento de TCE, que también ayudarán en las tomas de decisión
sobre el tratamiento.
Evacuación quirúrgica de los hematomas

intracraneales
Las lesiones con efecto de masa en el interior del cráneo, como
los hematomas intracraneales, pueden producir un aumento de la Fig. 4.5: Aspecto intraoperatorio de un hematoma extradural.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento de los traumatismos craneoencefálicos 71
grantes, aunque ocasionalmente es el resultado de la rotura de matismos torácicos o infecciones torácicas, o con el fin de contro-
una vena cortical parafaccial o de la cisura de Silvio. Se realiza una lar la presión intracraneal.
craneotomía mediante la técnica habitual centrada sobre el coá- Durante este tiempo es importante continuar la monitoriza-
gulo. Se abre la duramadre y se procede a la evacuación del he- ción del paciente (presión arterial, saturación de oxígeno, presión
matoma. Una vez lograda la hemostasia, debe recolocarse el hue- de perfusión intracraneal y cerebral) para prevenir la lesión cere-
so tal y como se ha descrito, y cerrarse la herida con la técnica bral secundaria.
habitual6.
Control de la presión de perfusión cerebral
Tratamiento de las fracturas de cráneo y la presión intracraneal
La mayoría de las fracturas de cráneo no requieren tratamiento A fin de reducir al mínimo la isquemia cerebral, una causa impor-
quirúrgico. Las indicaciones para elevar una fractura de cráneo tante de lesión cerebral secundaria, el cerebro debe tener un flu-
hundida se relacionan con la presencia de un desgarro de dura- jo sanguíneo adecuado. El flujo sanguíneo cerebral es difícil de
madre y la estética. Las fracturas que están desplazadas por de- medir de manera continua sistemáticamente y, en la mayoría
bajo de la tabla interna del hueso cortical circundante indican la de los centros, la presión de perfusión cerebral se mide indirecta-
existencia de un desgarro de duramadre y, en presencia de una mente. El flujo sanguíneo cerebral se relaciona con la presión de
herida del cuero cabelludo, es necesario realizar un desbrida- perfusión cerebral como ya se ha comentado, aunque debe recor-
miento y la elevación de la fractura. Las fracturas por fuera de la darse que los mecanismos de autorregulación están normalmente
línea del pelo habitualmente se elevan por estética. dañados tras un TCE.
Se discute si el resultado clínico está relacionado con la presión
Elevación de una fractura de cráneo hundida intracraneal o con la presión de perfusión cerebral. La PIC y la PPC
En el caso de un fractura de cráneo hundida abierta, los fragmen- ideales tras un TCE no se conocen, pero varios estudios han valora-
tos de hueso se separan del cráneo y se extraen del lugar de la do los resultados en relación con la PPC y la mayoría de los exper-
fractura. La herida y los fragmentos óseos se limpian y se repara tos aceptan que son necesarias una PIC menor de 20-25 mmHg y
el desgarro de la duramadre. Si el hueso no está muy contamina- una presión de perfusión mayor de 70 mmHg para un tratamien-
do, se recoloca. Se cierra la herida y se administra al paciente un to óptimo. Rara vez se utiliza la hiperventilación en el tratamiento
ciclo de antibióticos intravenosos. de un TCE, ya que origina vasoconstricción y, por tanto, una dis-
minución de la PPC6,13.
Tratamiento de un TCE perforante/penetrante Una lesión cerebral isquémica se observa en aproximadamente
el 90% de los pacientes que mueren tras un TCE; se asocia un
Loa traumatismos penetrantes son normalmente consecuencia único episodio de hipotensión con un aumento de la mortalidad
de una herida por arma de fuego. La gravedad del daño cerebral del 85%. Los trabajos experimentales con animales indican que las
producido por un disparo depende de varios factores, el más impresiones de perfusión más altas son beneficiosas en presencia de le-
portante de los cuales es la velocidad del proyectil, ya que la siones con efecto de masa y que las reducciones de la presión de per-
energía cinética se relaciona con el cuadrado de la velocidad. fusión aumentan significativamente el riesgo de isquemia del tronco
Conforme el proyectil atraviesa el cerebro, se crea una cavidad del encéfalo.
pulsátil, generalmente varias veces mayor que el diámetro del La autorregulación mantiene un flujo sanguíneo constante al
proyectil, que experimentará una dilatación y un colapso cíclicos cerebro por encima de un rango amplio de presiones de perfusión
en varias ocasiones. Las ondas de choque creadas por el proyec- cerebral y, por tanto, es importante en la prevención de la isque-
til al impactar contra el cráneo producen también una compre- mia cerebral. Con presiones de perfusión cerebral menores de
sión súbita y rápida, seguida de una reexpansión del cerebro ad- 50 mmHg, se agota la capacidad de vasodilatación de las arterio-
yacente al lugar del impacto. las y los vasos se colapsan, con la consiguiente isquemia cerebral.
Las lesiones penetrantes y perforantes deben tratarse con anti- El límite superior de autorregulación de la presión de perfusión
bioterapia profiláctica y, si el estado del paciente lo permite, debe cerebral es de 140 mmHg. Por encima de ese valor, la presión de
realizarse una angiografía cerebral y un desbridamiento de la he- perfusión cerebral aumenta con el flujo sanguíneo, y causa daño
rida. Los aneurismas traumáticos tienen más riesgo de rotura que de la barrera hematoencefálica y edema cerebral. Tras un TCE, el
los congénitos y deben tratarse quirúrgicamente. mecanismo de autorregulación suele dañarse y los estudios expe-
rimentales indican que se requiere una presión de perfusión de
entre 60 y 70 mmHg para conseguir la autorregulación.
Tratamiento posterior de los traumatismos La presión intracraneal elevada de forma persistente se trata
craneoencefálicos moderados y graves mediante:
Después del tratamiento inicial del TCE resulta de vital impor- 䊏 Evacuación quirúrgica de una lesión con efecto de masa.
tancia evitar la lesión cerebral secundaria, si se quiere dotar al ce- 䊏 Elevación de la cabeza.
rebro del máximo potencial de recuperación y rehabilitación. Tras 䊏 Control de la PaCO2.
el control de la PIC, se reduce gradualmente la sedación y se pro- 䊏 Mantenimiento de una PPC mayor de 70 mmHg.
cede a extubar al paciente cuando el grado de conciencia es sufi- 䊏 Aumento de la sedación y la parálisis.
cientemente adecuado para mantener la vía respiratoria y la res- 䊏 Manitol en infusión o en bolo.
piración. En este momento, el paciente puede no estar sufi- 䊏 Drenaje ventricular.
cientemente despierto aún para obedecer órdenes o presentar 䊏 Craniectomía descompresiva.
deficiencias focales relacionadas con el daño cerebral secundario
al traumatismo, como disfasia. Algunos pacientes precisan venti- Las medidas iniciales consisten en elevar la cabeza unos 30º, man-
lación continuada, debido a lesiones extracraneales, como trau- teniéndola en posición neutra para aumentar el retorno venoso,
ERRNVPHGLFRVRUJ
mantener la PPC por encima de 70 mmHg y asegurar una PaCO2 ciente inmovilizado debe considerarse la necesidad de profilaxis
de aproximadamente 4 Kpa. Si estas medidas no lograr disminuir con heparina.
la presión intracraneal, deben llevarse a cabo otras de las enume-
radas previamente.
El fracaso en el control de la PIC es una indicación para repe-
Crisis postraumáticas
tir la TC, ya que puede surgir o aumentar con el tiempo un he- Las crisis postraumáticas son un acompañante habitual de los
matoma postraumático; las contusiones y el edema también pue- TCE y tienen repercusiones importantes para la recuperación,
den empeorar. Si la PIC permanece elevada, debe considerarse la ya que impiden la conducción y los efectos secundarios de la
posibilidad de una descompresión quirúrgica. En ausencia de una medicación anticonvulsiva pueden demorar la recuperación
lesión con efecto de masa, puede descomprimirse el cerebro me- cognitiva. La prevención de las crisis postraumáticas y el trata-
diante una lobectomía frontal o temporal o una craniectomía des- miento adecuado cuando ocurren son esenciales para un tra-
compresiva. tamiento óptimo.
No todas las crisis que se producen tras un TCE se relacionan
Barbitúricos con el propio TCE. Pueden ser consecuencia de la abstinencia de
Los barbitúricos se emplean rara vez para el control de la PIC de- alcohol o drogas ilegales, de la hipoxia o de fármacos.
bido a su efecto perjudicial sobre la presión arterial y, por tanto,
la presión de perfusión cerebral. Los aumentos episódicos de la Clasificación
presión intracraneal pueden deberse a actividad convulsiva y pue-
den tratarse con anticonvulsivos. Jennett definió las crisis precoces como las que aparecen en la pri-
mera semana tras la lesión y las crisis tardías como las que se pro-
Hiperventilación ducen posteriormente. Otros autores han añadido una categoría
La hiperventilación crónica en el tratamiento de la presión intra- adicional de crisis inmediatas, aunque esta categoría tiene escasa
craneal ya no se utiliza porque tiene tendencia a disminuir la pre- influencia en el pronóstico y el tratamiento15.
sión de perfusión cerebral. Sin embargo, Muizelaar14 demostró
que los pacientes que mantenían una situación de normocapnia, Crisis precoces
respecto a los que presentaban hipocapnia, presentaban un mejor
resultado a los 3 y 6 meses, aunque no existían diferencias al año. Las crisis precoces se observan en aproximadamente el 2% de
El flujo sanguíneo cerebral suele estar más disminuido en las 24 ho- series no seleccionadas de TCE. En las series pediátricas, la in-
ras siguientes al TCE, por lo que la hiperventilación durante este cidencia alcanza el 7-9%.Los factores de riesgo de las crisis pre-
período resulta más perjudicial. coces incluyen las fracturas craneales, especialmente con hundi-
miento, la formación de hematomas, las contusiones, un perío-
Neuroprotectores do prolongado de inconsciencia, los signos focales y la edad
Los ensayos clínicos con esteroides, antioxidantes y antagonis- joven.
tas de los receptores de NMDA no han revelado efectos bene- Un tercio de las crisis se producen en la primera hora, otro ter-
ficiosos sobre la evolución del paciente, aunque la investigación cio entre la primera hora y las primeras 24 horas y el último tercio
continúa. entre el primer y el séptimo día. Las crisis tienden a surgir más
tardíamente en los adultos que en los niños. La mayoría de las
crisis precoces son locales y alrededor del 10% de los adultos y el
Tratamiento de las complicaciones 20% de los niños menores de 5 años presentan un estado epilép-
extracraneales tico.
Las complicaciones extracraneales son frecuentes en los pacien- Crisis tardías

tes con TCE. Las más habituales son las complicaciones respira-
torias. Si el paciente continúa intubado durante más de 10 días, Entre el 2 y el 5% de los pacientes presenta crisis tardías tras
debe valorarse la posibilidad de realizar una traqueostomía. La in- TCE civiles. Los principales factores de riesgo son las heridas
fección respiratoria debe tratase con antibióticos, en base al culti- penetrantes por proyectiles, la formación de hematomas, las
vo microbiológico del esputo, aspiración cuando sea preciso y fi- fracturas craneales hundidas y las crisis precoces. El riesgo de
sioterapia. El soporte nutricional a través de sonda nasogástrica crisis tardías es mayor inicialmente y disminuye lentamente con
debe comenzarse tan pronto como sea posible, convirtiéndolo en el tiempo, aunque tras un TCE por proyectil, las crisis pueden
una gastrostomía percutánea si se precisa soporte nutricional du- aparecer hasta 10-15 años después. La mayoría de las crisis son
rante un período prolongado. La hiponatremia puede deberse a generalizadas primarias o generalizadas secundarias tras un co-
un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética mienzo focal.
(SIADH) o a pérdida de sal cerebral. La mejor manera de deter-
minar la causa consiste en medir la situación del volumen. El pa- Tratamiento de las crisis postraumáticas
ciente deshidratado con hiponatremia debido a pérdida salina ce-
rebral puede tratarse con reposición de sodio y volumen. La hi- Las crisis precoces recurrentes suelen tratarse mediante una dosis
ponatremia secundaria a SIADH normalmente responde a la de carga de un anticonvulsivo, normalmente valproato o fenitoí-
restricción de líquidos. La hipernatremia es menos frecuente que na, seguida de dosis orales o intravenosas regulares.
la hiponatremia y suele ser consecuencia de una lesión del hipo- Cuando aparece un estado epiléptico, a pesar de utilizar dosis
tálamo o la hipófisis que provoca una diabetes insípida. Si es ne- adecuadas de anticonvulsivos, deben determinarse y corregirse
cesario, se trata con desmopresina. los valores séricos de electrólitos, glucosa, calcio y magnesio. Si se
La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar aparecen mantienen la actividad convulsiva, se precisa intubación, sedación
ocasionalmente y deben tratarse con anticoagulantes. En el pa- y ventilación, generalmente con propofol, en una unidad de cui-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía 73
dados intensivos, idealmente con una monitorización EEG conti- EG entre 13 y 15 y un período de inconsciencia menor de 20 mi-
nua. También puede introducirse un sistema de monitorización nutos. Este grupo evidenció que el 79% refirió cefaleas persistentes,
de la presión intracraneal y deberá realizarse una TC craneal para mientras que el 59% comunicó problemas de memoria continuos.
descartar la formación de una causa tratable quirúrgicamente. La La vuelta al trabajo fue más probable en los grupos de profesionales,
actividad convulsiva continuada en la monitorización EEG mien- de negocios o directivos y los pleitos no fueron, en apariencia, un
tras el paciente está intubado, ventilado y sedado requiere la va- factor importante. El síndrome posconmocional se observa con mu-
loración de un especialista. cha menor frecuencia en los niños que en los adultos.
Tras el control de las crisis precoces, habitualmente se mantie-
ne la medicación antiepiléptica durante 6 semanas, y se disminu- Fisiopatología
ye posteriormente la dosis para que no se produzcan nuevos epi-
sodios. La aclaración de la fisiopatología de este trastorno es difícil, dada
Los pacientes que presentan dos o más crisis tardías inician la naturaleza vaga de los síntomas y que el TCE es menor, por lo
normalmente un tratamiento anticonvulsivo a largo plazo. Debe que se dispone de escasa información neuropatológica formal. Es
mantenerse durante varios años y valorar posteriormente su re- probable que el síndrome se deba a cambios en la estructura mi-
ducción gradual antes de retirar la medicación. croscópica, probablemente en relación con variaciones en el equi-
librio de los neurotransmisores.
Profilaxis
A pesar de los diversos ensayos controlados y aleatorizados con
Valoración clínica e investigación
anticonvulsivos tras TCE, no se ha obtenido un beneficio claro ni Se precisa una anamnesis formal, con información completa so-
una opinión de consenso respecto a su utilización. bre el accidente y la personalidad premórbida del paciente. El
complejo sintomático debe ser definido cuidadosamente. Los
miembros de la familia pueden aportar información adicional.
Síndrome posconmocional Debe realizarse una exploración neurológica completa y cualquier
Los elementos característicos del síndrome posconmocional son anomalía aparente en la exploración clínica debe ser confirmada
un TCE menor, una exploración neurológica normal y una varie- mediante estudios formales.
dad de síntomas, habitualmente desproporcionados respecto a la Las pruebas radiológicas son importantes para descartar ano-
gravedad de la lesión, la mayoría de los cuales son difíciles de ob- malías estructurales y pueden poner de manifiesto un hematoma
jetivar16. La sintomatología es variada, pero consiste fundamen- subdural crónico, atrofia, especialmente de los lóbulos frontales,
talmente en cefalea asociada a mareo y trastornos de la memoria. o hidrocefalia. La resonancia magnética puede ofrecer datos adi-
En el cuadro 4.1 se recoge una lista completa de síntomas. cionales de una lesión cerebral sutil. En los pacientes cuyos sínto-
mas puedan obedecer razonablemente a actividad convulsiva,
Epidemiología debe realizarse un electroencefalograma.
La valoración psicológica, utilizando la Paced Auditory Serial
El síndrome posconmocional afecta casi exclusivamente a los pa- Addition Task, ha demostrado un deterioro de la velocidad de
cientes que han experimentado un TCE menor. Diferentes estu- procesamiento de la información, que mejoró paralelamente a la
dios han puesto de manifiesto distintas incidencias, posiblemente mejoría clínica de los síntomas. Otras pruebas han demostrado
debido a la valoración en diferentes momentos tras el traumatis- problemas en relación con la evocación de la memoria.
mo. Rimel y cols. siguieron a un grupo de pacientes durante 3 me-
ses17. Los criterios de inclusión en este estudio eran un ingreso Tratamiento
hospitalario menor de 48 horas, con un TCE leve, por ejemplo,
En la mayoría de los casos, asegurar que no existen hallazgos
anormales en la exploración y los exámenes complementarios y
la educación del paciente y su familia sobre el síndrome ayuda a
que los síntomas se resuelvan, habitualmente en el año posterior
Cuadro 4.1 Síntomas secundarios a un TCE al traumatismo. Está indicado el tratamiento sintomático de la
menor cefalea, al igual que el tratamiento de las crisis confirmadas. Si
las pruebas psicológicas demuestran un deterioro del procesa-
Cefalea miento, resulta adecuado el desarrollo de estrategias de afronta-
Mareo miento.
Vértigo
Acúfenos
Visión borrosa Bibliografía
Disminución/desaparición del gusto y del olfato 1 Jennett B 1998 Head injury. In: Martyn C, Hughes RAC (eds)
Irritabilidad Epidemiology of head injury. BMJ Books, London
Ansiedad 2 Jennett B, MacMillan R 1981 Epidemiology of head injury. British
Depresión Medical Journal 282: 101–104
Fatiga 3 Jennett B, Teasdale G 1974 Assessment of coma and impaired
consciousness: a practical scale. Lancet ii: 81–83
Problemas de memoria 4 Signorini DF, Andrews PJD, Jones PA, Wardlaw JM, Miller JD 1999
Disminución de la concentración Predicting survival using simple clinical variables: a case study in
Hipersensibilidad a la luz/ruido traumatic brain injury. Journal of Neurology, Neurosurgery and
Psychiatry 66: 20–25
ERRNVPHGLFRVRUJ
5 Mendelow AD, Teasdale G, Jennett B, Bryden J, Hessett C, Murray G 12 Bartlett J, Kett-White R, Mendelow AD, Miller JD, Pickard J, Teasdale
1983 Risks of intracranial hematoma in head injured adults. British G 1998 Guidelines for the initial management of head injuries:
Medical Journal 287: 1173–1176 recommendations from the Society of British Neurological Surgeons.
6 Kelly DF, Nikas DL, Becker DP 1996 Diagnosis and treatment of British Journal of Neurosurgery 12: 349–352
moderate and severe head injuries in adults. In: Youmans JR (ed) 13 Juul N, Morris GF, Marshall SB, Marshall LF 2000 Intracranial
Neurological surgery WB Saunders, Philadelphia, pp 1618–1718 hypertension and cerebral perfusion pressure: influence on neurological
7 Jennett B, Bond M 1975 Assessment of outcome after severe brain deterioration and outcome in severe head injury. Journal of
damage: a practical scale. Lancet i: 480–484. Neurosurgery 92: 1–6
8 Liau LM, Bergsneider M, Becker DP 1996 Pathology and 14 Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD 1991 Adverse effects of prolonged
pathophysiology of head injury. In: Youmans JR (ed) Neurological hyperventilation in patients with severe head injury: a randomized
surgery WB Saunders, Philadelphia, pp 1549–1594 clinical trial. Journal of Neurosurgery 75: 731–739
9 Miller JD 1987 Normal and increased intracranial pressure. In: Miller 15 Temkin NR, Haglund MM, Winn HR 1996 Post traumatic seizures.
JD (ed) Northfield’s surgery of the central nervous system Blackwell In: Youmans JR (ed) Neurological surgery WB Saunders, Philadelphia,
Science, Oxford, pp 7–57 pp 1834–1839
10 Adams JH, Graham DI 1994 Trauma. In: An introduction to 16 Miller JD, Ward BA, Alexander LF 1996 Post traumatic syndrome.
neuropathology Churchill Livingstone, Edinburgh, pp 133–156 In: Youmans JR (ed) Neurological surgery WB Saunders, Philadelphia,
11 Briggs M, Clarke P, Crockard A 1984 Guidelines for the initial pp 1825–1833
management after head injury in adults. British Medical Journal 288: 17 Rimel RW, Giordani B, Barth JT et al 1981 Disability caused by minor
983–985 head injury. Neurosurgery 9: 221
ERRNVPHGLFRVRUJ
5 Valoración radiográfica
Nicholas B. Bowley
Introducción
Antes de llevar a cabo cualquier técnica de imagen se debe reali-
zar una exploración clínica en profundidad, preferiblemente por
un especialista. Algunas lesiones faciales no precisan estudios de a
imagen, mientras que otras requieren estudios bastante comple-
jos. Muchos factores están implicados en el proceso, tales como
el cuadro clínico del paciente con lesión facial, la realización de
las técnicas de imagen y el informe definitivo de las imágenes.
Este proceso depende en gran medida de un buen trabajo en
equipo entre cirujanos, personal de enfermería, técnicos de rayos
y radiólogos.
Tres importantes aspectos condicionan muchas de las decisio-
nes de este proceso:
䊏 Los costes de la radiación (para el individuo y la comunidad).

䊏 Los costes económicos (para el individuo y la comunidad).
䊏 El riesgo de que una técnica de imagen específica pueda
Fig. 5.1: Fracturas a través de las líneas de debilidad de LeFort II y III
demorar un tratamiento más urgente para el paciente. en una proyección occipitomentoniana a 10º (flechas negras). Existe
una ligera separación de las suturas frontocigomáticas (flechas
Valoración inicial blancas). Existe un escalón en ambos bordes orbitarios inferiores.
Parece un patrón incompleto, ya que no se aprecia fractura en el arco
Adecuar las técnicas de imagen a los escenarios de evolución in- izquierdo en esta proyección. Sin embargo, obsérvese la disminución
mediata, precoz y tardía es esencial para conseguir un equilibrio de la distancia entre la apófisis coronoides y el arbotante del hueso
malar en el lado izquierdo respecto al derecho. Las celdillas aéreas
entre la identificación de todas las lesiones importantes y la re- etmoidales y el antro maxilar están opacificados, con un nivel líquido
ducción de la exposición a la radiación. El cuadro clínico es muy en el antro izquierdo. Existe aire en la órbita derecha (a).
variable, desde un paciente que viene caminando, consciente de
que ha recibido un pequeño golpe, hasta un paciente politrauma-
tizado comatoso con lesiones graves que puede presentar lesiones
en las extremidades, abdominales, torácicas, medulares y del sis- bula (figs. 5.3 y 5.4) son suficientes en la mayoría de los casos,
tema nervioso central, además de la fractura facial. pero al igual que en la zona media de la cara, es preferible la valo-
ración de un especialista antes del estudio de imagen.
Paciente estable Algunas lesiones no requieren estudio de imagen alguno o sólo
es preciso en situaciones muy específicas. No existen pruebas,
Existe casi siempre un tiempo adecuado (horas, si no días) para por ejemplo, de que los pacientes con traumatismos nasales no
realizar una valoración mesurada del paciente con lesiones facia- complicados se beneficien de los estudios de imagen. El trata-
les. Los pacientes estables comprenden la inmensa mayoría, se- miento del paciente se determina exclusivamente sobre la base
gún ha afirmado Johnson, «tratar de realizar un estudio de radio- de la exploración clínica y las preferencias del paciente (p. ej., el
logía simple extenso bajo la dirección de un personal de urgencias deseo de una mejor función o aspecto de la nariz). La correlación
muy ocupado, habitualmente no proporciona unos resultados óp- entre los hallazgos radiológicos y la deformidad nasal externa o la
timos»1. necesidad de una reducción quirúrgica es baja. De hecho, en un
En la mayoría de los casos, las fracturas se visualizan adecuada- 20-25% de los pacientes que precisan algún tipo de reducción de
mente con sólo unas pocas proyecciones convencionales o una to- fractura o luxación nasal no se encontrarán hallazgos radiológicos.
mografía panorámica; esto es cierto en la mayoría de las fracturas De igual modo, no existe indicación de un estudio urgente en la
aisladas del malar y en casi todas las lesiones mandibulares. mayoría de los pacientes con diplopía y sospecha de fractura por
Si se cree necesaria una proyección radiológica para descartar estallido con atrapamiento de tejidos blandos (esto se comenta
una lesión del tercio medio de la cara de forma urgente, una sola con mayor detalle posteriormente).
proyección occipitomentoniana a 10º o 15º (figs. 5.1, 5.2) es su-
ficiente como prueba de cribado. Se recomienda realizar esta pro- El paciente politraumatizado
yección cuando el diagnóstico clínico es incierto y no existe lesión
cervical. En caso de sospecha de lesión mandibular, una proyec- El tratamiento de un paciente politraumatizado debe seguir las
ción panorámica (OPG) y una posteroanterior (PA) de la mandí- reglas del ABCD (vía respiratoria, ventilación, circulación y valo-
ERRNVPHGLFRVRUJ
a
c
Fig. 5.2: Fractura del arco cigomático en una proyección Fig. 5.4: Proyección posteroanterior de la mandíbula que revela una
occipitomentoniana a 15º. Obsérvese el escalón de la fractura en el fractura del cuello del cóndilo y una fractura parasinfisaria izquierda
borde orbitario inferior y en la parte medial del arbotante (flechas). (flechas). La fractura del cuello del cóndilo no se aprecia en sí misma,
Existe una sombra doble en la parte medial del arco (puntas de flecha). pero sí con las pruebas de rotación y desplazamiento de la cabeza del
La separación de las suturas frontocigomáticas no es evidente. Existe cóndilo (c). Éste es el desplazamiento típico del cóndilo y, en esta
un nivel líquido en el antro derecho. Existe aire en la órbita y lateral a proyección radiológica, el triángulo radiotransparente (t) limitado por
la pared del antro (a). Existe tumefacción de tejidos blandos de la la base del cráneo, el arco cigomático y la pared posterolateral del
mejilla y del párpado inferior. antro siempre deben ser estudiados cuidadosamente en ambos lados.
cia de enfisema mediastínico, neumotórax, hemotórax, tórax ba-

tiente y rotura diafragmática. Si no se aprecia una causa de he-
morragia interna en el tórax o en el lavado peritoneal, la radiogra-
fía de pelvis puede mostrar la presencia de una fractura.
Se debe sospechar una lesión de la columna cervical en todos
los pacientes que presentan una disminución del nivel de con-
ciencia, una intoxicación o presentan signos o síntomas relaciona-
dos con la columna cervical. En todos estos casos se debe realizar
una radiografía lateral de la columna cervical a través de la cami-
lla. Los intentos inapropiados de intubar o manipular de cualquier
otro modo al paciente pueden tener resultados catastróficos.
Fig. 5.3: Fractura de la mandíbula en una tomografía panorámica. En el paciente con sospecha de lesión neurológica, una radio-
Existe una línea de fractura radiotransparente que cruza el ángulo grafía lateral con la frente hacia arriba en la camilla puede pro-
izquierdo de la mandíbula que afecta a la lámina dura del tercer molar. porcionar información útil (fig. 5.5). A excepción de estas situa-
La ligera separación de los fragmentos ha causado un ensanchamiento ciones, no se deben realizar otras pruebas de imagen hasta que la
aparente del ligamento periodontal distal (punta de flecha). Obsérvese
que la línea de fractura parece separarse en dos trazos (flechas). Estos vía respiratoria y la ventilación sean adecuadas y el paciente se en-
trazos se unen en ambos extremos. El trazo inferior es la fractura a cuentre hemodinámicamente estable.
través de la cortical lingual, que afecta a las paredes del conducto
dentario inferior, mientras que la fractura a través de la cortical bucal
(línea superior) no lo hace. El paciente también sufrió una fractura del
Sospecha de lesión intracraneal
malar izquierdo: obsérvese la deformidad del arco en este lado. En los pacientes con sospecha de fractura craneal o lesión intra-
craneal se suele obtener una serie radiológica de cráneo. Sin em-
bargo, existen muy pocas indicaciones para ello y escasas pruebas
de que aporte algún beneficio para el paciente, excepto en unas
ración neurológica) de la reanimación. El control de la vía respi- pocas situaciones muy bien definidas. Masters y cols.2 revisaron
ratoria, la respiración y la circulación tienen preferencia sobre la 22.058 casos con distintas pruebas y observaron que sólo un 3%
valoración neurológica, ya que es fundamental el aporte de oxíge- presentaba alguna fractura detectable en las radiografías de crá-
no al cerebro. Por tanto, no se deben realizar estudios de TC ce- neo. De éstos, el 91% no presentaba datos de lesión intracraneal
rebral ni radiografías o TC de la cara en un paciente sin una ven- asociada; de hecho, sólo un 0,6% de los 22.058 tenía algún tipo de
tilación adecuada o hemodinámicamente inestable, independien- lesión intracraneal y el 51% de aquéllos con una lesión intracra-
temente de su estado neurológico. neal no tenía fractura craneal. El diagnóstico de fractura craneal
Otro tipo de proyecciones de radiología simple pueden ser modificó el tratamiento sólo cuando existía una un hundimiento
adecuadas en las fases iniciales del tratamiento. Si los datos clí- significativo del fragmento, afectaba a la base del cráneo o se ex-
nicos o la anamnesis indican la posibilidad de una lesión torácica tendía hasta un seno paranasal. Estos tres hallazgos fueron infre-
(p. ej., si existe hemorragia/shock sin causa evidente) se debe rea- cuentes en su serie y, en la categoría de «bajo riesgo», no se obser-
lizar una radiografía de tórax, que permitiría evidenciar la presen- vó ningún caso de fractura de la base o con hundimiento. Los ha-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valoración inicial 77
El argumento contrario (empleando de nuevo las cifras de Mas-

ters) indica que el 9% de los pacientes con una fractura presenta
una lesión intracraneal y el 49% de los que presentan una lesión in-
tracraneal tiene una fractura de cráneo y que podría ser más ade-
cuado emplear algún método clínico de selección para solicitar una
radiografía con vistas a reducir su uso indiscriminado. Teniendo esto
en cuenta, se puede protocolizar la solicitud de una radiografía de
cráneo en caso de que existan uno o más de los siguientes criterios.
䊏 Pérdida de conocimiento de cualquier tipo.

䊏 Amnesia postraumática mayor de 10 minutos.
䊏 Signos neurológicos, como desorientación o confusión.
䊏 Pérdida de sangre o LCR por nariz u oídos.
䊏 Sospecha de lesión penetrante.
䊏 Hematoma en el cuero cabelludo significativo (>10 cm).
䊏 Laceración en el cuero cabelludo significativa (> 10 cm).
䊏 Exploración difícil (niños, epilépticos, intoxicación).
䊏 Craneotomía previa con tubo de derivación.
Fig. 5.5: La radiografía lateral del cráneo con rayo horizontal y frente
hacia arriba. Existe una fractura del hueso frontal (flecha), un El ingreso para observación es una alternativa a la radiografía de
neumoencéfalo (p) y un nivel líquido en el seno esfenoidal (punta de cráneo, pero el coste económico es mucho mayor que el de las ra-
flecha). Obsérvese el nivel líquido en el antro maxilar. diografías.
La inclusión de los «niños» en esta lista merece un comentario
adicional. Existen diferencias significativas entre una lesión cra-
neal en un niño y en un adulto. Aunque un gran número de adul-
tos con hemorragia intracraneal tienen una fractura asociada, en
el caso de los niños esto no es así. Sin embargo, las fracturas con
hundimiento son más frecuentes en los niños (fig. 5.7). Éstas pue-
den ser imposibles de detectar clínicamente y este tipo de frac-
tura reviste importancia. Jennett3, en una serie de 28 fracturas de
cráneo con hundimiento, observó que en 19 casos (67%) no se
había realizado una radiografía de cráneo inmediatamente o no
se informó la radiografía de cráneo con la suficiente celeridad
para influir en el tratamiento. De ellos, ocho desarrollaron com-
plicaciones mayores. Heiskanen4 publicó una serie de 224 fractu-
ras de cráneo con hundimiento, de las que un 7% presentó una in-
fección y el riesgo de complicaciones fue mayor cuando la cirugía
se demoró más de 24 horas después de la lesión inicial. Las heri-
das del cuero cabelludo deben ser valoradas con precaución, ya
Fig. 5.6: TC axial de la base del cráneo y los huesos petrosos. Existe que el diagnóstico tardío de una fractura abierta puede tener con-
una fractura longitudinal del hueso petroso en el lado izquierdo. secuencias graves.
Atraviesa las celdillas aéreas mastoideas, el oído medio y pasa por La TC craneal se realiza siempre que existe una posible lesión
delante del vértice del hueso petroso y finalmente atraviesa las paredes intracraneal (lesión cerebral secundaria). El momento adecuado
del seno esfenoidal (flechas). Obsérvese la sombra de tejidos blandos
depende del estado del paciente y de la evolución de los signos y
(sangre/LCR) en las celdillas aéreas mastoideas, el oído medio y el seno
esfenoidal. Existe una inflamación de las tejidos blandos sobre la los síntomas. En un paciente con clínica de hernia transtentorial
mastoides izquierda. La normalidad de las estructuras del hueso y con un deterioro neurológico rápido, puede ser necesario reali-
petroso derecho ayuda a mostrar la asimetría. zar una craneotomía exploradora de ugencia. Tales situaciones son
muy infrecuentes y, normalmente, si el paciente muestra un de-
terioro progresivo de las funciones del tronco encefálico, se debe
realizar una TC de inmediato.
llazgos clínicos asociados a la fractura de cráneo fueron una alte- La TC de urgencia se debe considerar en los siguientes casos:
ración del nivel de conciencia, déficit neurológico focal, signos de
fractura de base del cráneo (p. ej., signo de Battle, otorrea) y dias- 䊏 EG ≤ 8.
tasis palpable o depresión de los fragmento de la bóveda craneal. 䊏 Fractura con hundimiento craneal > 1 cm.
La mayoría de estos hallazgos colocan al paciente en el grupo de 䊏 Asimetría pupilar aguda > 1 mm (excluidos los traumatismos
«alto riesgo» y en tales casos se debe realizar un estudio de TC en orbitarios, toma de medicación o cirugía previa).
vez de una radiografía de cráneo (fig. 5.6). 䊏 Déficit neurológico persistente.
Las radiografías de cráneo aún tienen cierta importancia para 䊏 Disminución de la EG de 3 o más, independientemente de la
documentar la existencia de maltrato infantil y también en algu- cifra absoluta.
nos pacientes con una lesión penetrante, en los que puede ayudar 䊏 Diátesis hemorrágica conocida o tratamiento anticoagulante.
a decidir si es necesaria una angiografía urgente. En general, en ra-
ras ocasiones modifican el tratamiento y se realizan en demasia- La TC de urgencia se debe realizar antes de tratar cualquier le-
dos pacientes que han sufrido un traumatismo. sión no neurológica, siempre que el paciente no presente un
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 5.7: Fractura del cráneo con hundimiento. (a) Porción de una radiografía lateral del cráneo que muestra una densidad lineal producida por
los fragmentos hundidos (flechas). (b) Cortes axiales de TC del mismo paciente que revela los fragmentos hundidos (flecha).
shock y tenga una ventilación adecuada. El paciente en shock tie- con la movilización del cuello, se puede retirar el collarín y no se
ne riesgo de morir durante el traslado y la realización de la TC ra- requieren estudios radiológicos.
ramente justifica el riesgo. En un paciente inconsciente, sedado o con cualquier otro tipo
En los casos en que el tiempo y la situación del paciente lo per- de alteración del nivel de conciencia, en caso de sospecha de le-
mitan, la TC craneal puede incluir otras áreas de interés. Suele sión cervical y en aquéllos con síntomas evidentes de lesión me-
ser conveniente incluir el resto de la cara, algunas de cuyas partes dular o radicular, se debe realizar una radiografía lateral de la co-
son visibles habitualmente en la TC craneal. Los pacientes con le- lumna cervical (a través de la camilla) con rayo horizontal tan
siones craneales o en politraumatizados que precisan intubación pronto como sea posible y con el collarín puesto. Se debe mani-
endotraqueal son difíciles de valorar clínicamente debido a que pular al paciente con extremo cuidado. En caso de que existan le-
los rasgos faciales están ocultos y alterados por los tubos y cintas, siones más urgentes, el paciente debe llevar el collarín hasta que
así como a que la respuesta a los estímulos dolorosos está dismi- se pueda descartar una lesión cervical. Debido a que la mayoría
nuida o abolida. De hecho, McAuley y cols. observaron que el de las lesiones se producen en la columna cervical baja, especial-
16% de las fracturas que habían pasado desapercibidas afectaban mente en los niveles C7-D1, se debe visualizar la columna hasta
al esqueleto facial y el 21% de todos los casos eran atribuibles a estos niveles. Puede ser necesario añadir la proyección del nada-
alteraciones en el estado de conciencia5. dor o proyecciones oblicuas (sin girar al paciente). Si aun así no es
posible, se debe realizar una TC o RM. Si es posible, también se
La columna cervical (fig. 5.8) debe obtener una proyección AP de la columna cervical y una
transoral, para visualizar la odontoides.
El hecho de que un paciente entre caminando en el servicio de ur- En el 5% de los pacientes con una lesión medular existe una
gencias no descarta una lesión cervical grave y, en caso de duda, se segunda fractura y algunas alteraciones muy sutiles pueden ser
debe colocar un collarín cervical en todos los pacientes, especial- indicativas de lesiones graves. Las lesiones de la columna cervical
mente en los que han sufrido un accidente de tráfico u otro trau- pasan desapercibidas en un 15-30% de los casos. La proyección
matismo de alta velocidad, hasta que se haya excluido una lesión lateral tiene una tasa de falsos negativos de un 26 a 40%. En los
a este nivel. Por otro lado, los pacientes conscientes, colaborado- casos clínicos dudosos se recomienda la realización de una TC;
res y sin signos de intoxicación con una lesión en la columna cer- permite identificar más fracturas y es más precisa para identificar
vical siempre refieren dolor o molestias. y localizar la posición de los fragmentos óseos. Por ello, Beirne re-
La obtención sistemática de una radiografía de la columna cer- comendó la TC en todos los pacientes inconscientes con un
vical en todos los pacientes con una fractura aislada de la mandí- traumatismo cervical y en todos los conscientes que presentan
bula no está justificada, ya que las probabilidades de descubrir dolor cervical y contractura después de un traumatismo de alta
una lesión de la columna cervical probablemente son desprecia- velocidad7.
bles. De hecho, la mayoría de los pacientes que han sufrido un Sin embargo, las imágenes de TC no son tan buenas para iden-
traumatismo facial no tienen una lesión cervical asociada y es evi- tificar las lesiones ligamentosas de la columna cervical. Aunque
dentemente preferible ser selectivo y no exponer a un gran nú- las lesiones ligamentosas se pueden diagnosticar mediante pro-
mero de pacientes a una radiación innecesaria. Velmahos y cols. yecciones laterales en flexión y extensión, este procedimiento es
han estudiado este problema en pacientes conscientes y asinto- potencialmente peligroso y debe realizarse bajo supervisión medi-
máticos que han sufrido un traumatismo cerrado6. En una serie ca y sólo en pacientes conscientes y colaboradores con una con-
de 549 víctimas de un traumatismo cerrado, conscientes, orienta- tractura leve y sin signos de una fractura potencialmente inesta-
dos, sin signos de intoxicación y sin síntomas cervicales, no pasó ble en las radiografías simples o la TC. Tales proyecciones se rea-
desapercibida ninguna lesión cuando se llevó a cabo una explora- lizan mejor bajo control radioscópico. También se debe recordar
ción física cuidadosa en tres fases. En tales pacientes, si no hay que una lesión medular puede aparecer sin fractura asociada en
mención de síntomas cervicales y no existe dolor a la palpación o cerca de un 0,7% de los casos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valoración inicial 79
(a) (b)
Fig. 5.8: Lesión de la columna cervical. (a) Radiografía lateral de la columna cervical que revela una luxación de las articulaciones cigaposifarias en
C5-C6 (flecha). (b) Los cortes axiales de TC de la columna cervical muestran una fractura por estallido del cuerpo vertebral y una fractura de la lámina.
La RM, sin embargo, permite identificar las lesiones ligamen- Tal hemorragia puede estar presente desde el principio o hacerlo
tosas y medulares y se debe contemplar su uso si los estudios pre- más tarde, teniendo lugar incluso después de haber fijado las frac-
vios no son de utilidad o no se pueden realizar. En condiciones turas faciales. Es más frecuente después de las fracturas transfa-
ideales, en todo paciente que haya sufrido una lesión cervical sig- ciales o panfaciales más graves. Puede obedecer a la rotura de los
nificativa se debe realizar una RM, pero en la práctica esto no es vasos etmoidales anteriores o posteriores o de las ramas termina-
posible. Sin embargo, la RM en la fase aguda es obligatoria en los les de la arteria maxilar. Se puede tratar mediante taponamiento
pacientes que tienen una lesión neurológica, pero en los que no se nasal, hemostasia con hemoclips o ligadura de los puntos sangran-
observan fracturas en la radiología simple (para valorar las lesio- tes o la arteria. En algún caso puede ser necesaria la reducción o
nes medulares y de tejidos blandos) y también en los que presen- fijación externa temporal urgente de las fracturas faciales. Un pe-
tan signos neurológicos ascendentes (para descartar un hematoma queño grupo de pacientes no responderá a este tratamiento o ten-
epidural). También se debe realizar tras estabilizar al paciente en drá un resangrado; en estos casos se debe considerar la arteriogra-
los casos en que la exploración clínica resulte imposible. La RM fía o la embolización selectiva. También se debe considerar la ne-
también está indicada si el estado neurológico es cambiante o si el cesidad de una angiografía en los casos de lesiones penetrantes en
grado de déficit neurológico parece desproporcionado respecto a la el cuello, especialmente si se localizan por encima del ángulo de
lesión ósea. Además, ayuda a distinguir el edema medular (que tie- la mandíbula.
ne mayor capacidad de recuperación neurológica) de la hemorragia En raras ocasiones, una fractura de la mandíbula puede causar
medular y resulta útil en las fases tardías y si existe un deterioro una sección completa de la arteria alveolar inferior y, si no se pro-
neurológico progresivo. duce un vasoespasmo y una hemostasia espontánea, puede desen-
cadenar una hemorragia considerable, que hace necesaria una fija-
Hemorragia ción temporal urgente con un cerclaje.
En la mayoría de los pacientes hemodinámicamente inestables Pérdida de visión

que han sufrido un traumatismo facial, el origen de la hemorragia
suele encontrarse fuera de la cara y ser evidente u oculto. La pérdida de visión puede estar originada por una lesión en cual-
No obstante, la hemorragia asociada a las lesiones faciales pue- quier punto a lo largo del recorrido desde el globo ocular hasta la
de, en algunas ocasiones, contribuir o ser la única causa del shock. corteza visual. La pérdida inmediata (en el momento del trauma-
ERRNVPHGLFRVRUJ
tismo) se suele considerar irreversible y no precisa técnicas de

imagen. Sin embargo, los problemas surgen en los pacientes que
han permanecido inconscientes durante un período de tiempo, ya
que no se puede determinar si han sufrido una pérdida de visión
inmediata.
Las causas intraoculares, tales como una rotura evidente con
hemorragia, suelen ser clínicamente obvias o pueden estudiarse
mediante ecografía. La TC realizada por otros motivos, como el
estudio de fracturas, aporta información útil: puede evidenciar
rotura del globo ocular, luxación del cristalino, hemorragia o des-
prendimiento de la retina. Se pueden producir lesiones del nervio
óptico en el conducto, pero el estudio de imagen de esta lesión
dependerá del centro, ya que la cirugía en estos casos es contro-
vertida. Las fracturas a la altura del conducto son infrecuentes,
pero la compresión por fragmentos óseos puede visualizarse en la
TC. La pérdida visual también puede surgir por lesiones en el
compartimiento extraocular infraorbitario. Fragmentos de hue- Fig. 5.9: Proyección de Caldwell en un paciente con una fractura del
so, cuerpos extraños o una lesión penetrante pueden afectar al hueso frontal que se extiende hasta el reborde orbitario superior y que
cruza la pared medial de la órbita en la zona de la abertura del seno
nervio óptico y se pueden identificar en la TC. Las avulsiones del frontal para afectar al tabique nasal superior (flechas).
nervio óptico o las secciones pueden detectarse en la TC o RM,
pero la ceguera es irreversible. Con las técnicas actuales no se
pueden diagnosticar de forma fiable las hemorragias del nervio
óptico (a diferencia de las hemorragias de la vaina del nervio). Jun-
to con la compresión ósea del nervio, constituyen formas direc-
tas de neuropatía óptica traumática. Los potenciales visuales
evocados (PVE) con gafas con luz destelleante proporcionan
una información adicional valiosa sobre las lesiones de este ner-
vio (v. cap. 10).
Las formas indirectas son mucho más frecuentes y se pueden
deber a: contusión del nervio óptico que produce edema y com-
presión de la irrigación del nervio, hemorragias de la vaina del
nervio, rotura de los vasos nutricios o aumento de la presión in-
traorbitaria. La rotura de los vasos nutricios es intratable. La he-
morragia de la vaina del nervio se puede identificar mediante TC
o RM, pero es infrecuente, se suele asociar a hallazgos en la fun-
duscopia de oclusión de la vena central de la retina y puede res-
ponder a la descompresión. Sin embargo, la causa tratable más fre- Fig. 5.10: Proyección de Caldwell modificada que revela una fractura
cuente es el aumento de la presión intraocular por hemorragia o por estallido del suelo orbitario. Existe una ausencia de suelo orbitario
por la presencia de aire (v. a continuación). Los pacientes con trau- derecho medial al surco y la fisura infraorbitarios (flecha abierta). El
matismos que afectan al nervio óptico (neuropatía óptica traumá- segmento correspondiente del suelo en el lado izquierdo está intacto y
tica) pueden beneficiarse por tanto de las técnicas de imagen, en posición normal (puntas de flecha). Existe un fragmento de hueso
pero en algunas circunstancias son inútiles y en otras perjudicia- hundido en el lado derecho (flecha cerrada) y un engrosamiento de la
mucosa del antro en el lado derecho. La opacificación del antro
les. El peligro consiste en que la realización de estas técnicas pue-
izquierdo se debe a un proceso inflamatorio coexistente no relacionado.
de demorar otras medidas más urgentes. Por todo ello, resulta Obsérvese también el aire en la parte superior de la órbita derecha.
esencial una cuidadosa selección del paciente.
Modalidades y técnicas de imagen

Radiología simple y técnicas tomográficas Por razones de clasificación y comodidad, la cara se suele divi-
dir en tercio superior, medio e inferior y el tercio medio se sub-
La radiología simple proporciona las imágenes fundamentales. divide en componentes central y lateral. La sospecha de una frac-
Puede bastar por sí misma o ser necesario complementarla con tura en el tercio superior de la cara requiere una proyección de
otras modalidades, como la TC. La regla general (para cualquier Caldwell (fig. 5.9) o, preferiblemente, de Caldwell modificada
zona de la anatomía) es que las fracturas deben visualizarse en al (fig. 5.10) y una lateral. En las lesiones del tercio medio se reali-
menos dos planos, preferiblemente ortogonales. Sin embargo, zan proyecciones occipitomentonianas a 10º (figs. 5.1, 5.2) y 30º
aunque esto es verdad en muchas de las fracturas faciales y tam- (fig. 5.11), que se pueden complementar con una proyección la-
bién para la localización de los cuerpos extraños, no es una regla teral en caso de afectación de la parte central del tercio medio
universal en la cara. (fig. 5.12). En las lesiones del tercio inferior se efectúa una pro-
Ninguna de las técnicas de radiología simple (v. Apéndice) re- yección PA de la mandíbula y una tomografía panorámica (OPG)
quiere el uso de una unidad específica de radiología craneal, aun- o, cuando no se dispone de esta última, proyecciones laterales
que puede resultar de utilidad. La mayoría se pueden obtener con oblicuas en ambos lados (v. Apéndice). Estas proyecciones se de-
un soporte vertical y un tubo situado por encima de la cabeza, ben realizar, cuando sea posible, con el paciente incorporado, no
siempre que el paciente puede estar sentado o de pie. sólo para su comodidad, sino para observar niveles líquidos en los
ERRNVPHGLFRVRUJ
Modalidades y técnicas de imagen 81
senos. Estas radiografías simples pueden no ser necesarias si se va

a realizar (o se ha realizado) una TC de urgencia o si existen ra-
diografías previas adecuadas del hospital remitente. Rara vez es
necesario efectuar otras proyecciones (v. Apéndice).
Tomografía computarizada (TC)

La TC ha sustituido casi por completo a la tomografía no panorá-
mica. Tiene la ventaja de proporcionar imágenes con cortes finos
del esqueleto facial, solventando el problema de la superposición
de estructuras que inevitablemente se produce en la radiología
simple. Además, la adquisición digital de la información, a dife-
rencia de la información analógica de la radiología simple, permi-
te la manipulación electrónica de estos datos al modificar los pa-
rámetros para ofrecer imágenes para el estudio de la ventana ósea
o un estudio óptimo de los tejidos blandos. Este aumento de la
Fig. 5.11: Proyección occipitomentoniana a 30º que revela una sensibilidad del contraste también permite una mejor visualiza-
fractura con hundimiento del arco cigomático izquierdo. Obsérvese la ción de una gran variedad de cuerpos extraños. Además, la infor-
rotación del fragmento del arco anterior (flecha), la fractura del arco mación del corte en un plano se puede reconstruir para generar
posterior y una fractura que cruza el tabique cigomático hasta alcanzar imágenes en otros planos, en caso de que las imágenes en dichos
la sutura frontocigomática (puntas de flecha).
planos no se puedan obtener directamente.
Se debe emplear un campo de visión pequeño y un algoritmo
de alta resolución para hueso. La ventana de tejidos blandos se
puede obtener a partir de estos datos. Generalmente, un grosor de
corte de 2-4 mm es adecuado para valorar los traumatismos facia-
les y tiene la ventaja de que la exploración es más rápida que cuan-
do se obtienen cortes más finos. Sin embargo, en caso de que sea
necesaria una reconstrucción, es mejor realizar cortes muy finos
(p. ej., de 1,5 mm.).
En casi todos los casos en que se realiza una TC, se obtienen
cortes axiales (figs. 5.6, 5.7, 5.13). La posición estándar para rea-
lizar cortes axiales (transversales) es con el plano de corte parale-
Fig. 5.13: Cortes axiales de TC de la cara de un paciente con una

fractura de Le Fort I y II y una fractura del arco cigomático derecho.
Existe una extensa conminución en las paredes del antro maxilar con
muchos fragmentos óseos desplazados hacia su interior (flechas
Fig. 5.12: Proyección lateral de la cara de un paciente con una pequeñas). Hay una fractura de la lámina nasal izquierda del maxilar,
fractura unilateral de Le Fort tipo I. La dentadura de cada lado de la una fractura y hemorragia submucosa del tabique nasal posterior
mandíbula queda superpuesta mientras que la arcada dentaria y una fractura con incurvación lateral del arco cigomático derecho
superior izquierda está desplazada hacia arriba y hacia atrás. Las dos (flecha grande). Los antros maxilares están opacificados por la sangre.
mitades del paladar están muy separadas y forman un ángulo entre sí Existe una avulsión de fragmentos óseos de la apófisis pterigoides
(flechas). izquierda (flecha curva).
ERRNVPHGLFRVRUJ
posibilidad de obtener un gran número de cortes con tales técni-

cas supone costes económicos y de exposición a radiación ioni-
zante.
Cuándo realizar una TC en lesiones faciales

Aunque puede ser conveniente y adecuado obtener una TC facial
en los pacientes en que se realiza un TC craneal, la mayoría de los
pacientes con un traumatismo facial pueden ser manejados de
forma adecuada sin necesidad de TC craneal. La decisión de rea-
lizar el estudio de TC depende de los hallazgos del estudio radio-
gráfico inicial y de los hallazgos clínicos. Si las radiografías simples
son negativas, sin signos de fractura, niveles líquidos, engrosa-
miento de la mucosa de los senos, enfisema orbitario o de tejidos
blandos ni signos de lesión penetrante, las posibilidades de en-
Fig. 5.14: TC coronal de la cara de un paciente con fracturas de la contrar una fractura significativa en el tercio medio de la cara en
pared medial y del suelo orbitario por estallido (flechas curvas). La la TC son insignificantes. Sin embargo, en todos los pacientes con
cavidad nasal izquierda, las celdillas etmoidales y el antro están fractura o sospecha de fractura del tercio superior de la cara se
opacificados por sangre. Existe aire por debajo del suelo de la órbita
izquierda. La fractura del suelo orbitario afecta al conducto orbitario debe realizar una TC. Existe una incidencia muy elevada de lesión
inferior. Los fragmentos principales de ambas fracturas permanecen intracraneal en estos pacientes y existen importantes cuestiones
conectados en la unión con la lámina maxiloetmoidal (flecha abierta). referentes a la pared posterior del seno frontal, el conducto naso-
Las líneas radiotransparentes cruzan la base de la apófisis frontal del frontal y el techo de la órbita, cuya respuesta afecta al abordaje
malar derecho (flecha negra) es el conducto para el nervio quirúrgico y el pronóstico a largo plazo. Estas cuestiones no se re-
cigomaticotemporal y no una línea de fractura. suelven con fiabilidad mediante radiología simple.
Muchos pacientes con fracturas del tercio medio de la cara
precisan un estudio de TC, aunque las lesiones leves del com-
plejo nasomaxilar (es decir, las lesiones limitadas a los huesos na-
lo a la línea de base antropológica. Esta posición resulta cómoda sales y las láminas nasales de la apófisis ascendente del maxilar)
para el paciente y las referencias son fáciles de identificar en la no lo requieren y la utilidad de la TC en el paciente con lesiones
proyección inicial. Sin embargo, los protocolos de TC varían con- de Le Fort tipo I es muy controvertido. Las lesiones de la zona la-
siderablemente según las circunstancias clínicas. Las imágenes co- teral del tercio medio raramente precisan un estudio con TC a
ronales son especialmente útiles en la exploración de la órbita menos que exista un gran desplazamiento o se extienda hasta la
(fig. 5.14), pero también en otras circunstancias. Las imágenes apófisis orbitaria externa del hueso frontal o hasta la bóveda cra-
coronales tienen la ventaja de visualizar las láminas horizontales neal esfenoidal y temporal. Indudablemente, la TC permite vi-
de hueso, que en los cortes axiales estándar quedan paralelos al sualizar bien el desplazamiento, especialmente del arco cigomá-
plano de corte y, por tanto, se visualizan mal. Estas láminas hori- tico, pero una cuidadosa valoración de la proyecciones PA sin ro-
zontales incluyen el techo de la órbita, la lámina cribiforme, el tación y OM a 10º y 30º es casi siempre suficiente para decidir
suelo de la órbita y el paladar duro. el tratamiento, aunque la infrecuente lesión por incurvación la-
Las imágenes coronales directas se obtienen idealmente en el teral del arco sea difícil de apreciar. Algunas de las lesiones orbi-
plano coronal verdadero pero dos factores pueden hacer que sea tarias precisan un estudio de TC, pero esto viene determinado
necesario modificar el ángulo. En primer lugar, muchos pacientes, por la clínica. En la mayoría de los casos de lesiones penetrantes
especialmente los ancianos y los que tienen escasa flexibilidad en en los párpados o la conjuntiva se debe considerar la necesidad
la columna cervical, no pueden realizar una extensión suficiente de la TC: el riesgo de que pase desapercibido un cuerpo extraño
del cuello. De hecho, en algunos casos, no se puede realizar una en la órbita o la fosa craneal anterior es significativo. La TC pue-
exploración coronal directa (o, si se sospecha una lesión de la co- de ser necesaria más adelante para el estudio de algunos pacien-
lumna cervical, tampoco se debe efectuar). En segundo lugar, la tes con sospecha de lesión por estallido (v. a continuación) y para
amalgama dental y otros dispositivos dentales fijos pueden pro- el estudio del enoftalmos y otras alteraciones de la posición del
ducir artefactos lineales notables que disminuyen en gran medida globo ocular.
la calidad de la imagen. Ni TC, ni radiología simple, ni RM deben emplearse para el es-
El desarrollo de la TC helicoidal/multicorte aporta varias ven- tudio de las hemorragias retrobulbares graves. Esta situación es
tajas: una urgencia y se debe efectuar una exploración de la órbita tan
pronto como sea posible.
䊏 La adquisición de los datos es muchos más rápida: estas En el tercio inferior de la cara (mandíbula e hioides) la explo-
técnicas permiten obtener un volumen de datos mucho ración con TC es virtualmente innecesaria, excepto en algunos
mayor que la TC convencional en el mismo tiempo. casos de sospecha de fractura de la cabeza del cóndilo. Esta sos-
䊏 Se puede realizar una reconstrucción de alta calidad en pecha debe surgir cuando la fractura del cóndilo no sea clínica o
cualquier plano. radiológicamente evidente, pero exista otorragia o aparezca el sig-
䊏 La angioTC es un objetivo más realista. no de Battle. En estos casos se realiza de elección para descartar
䊏 Facilita el uso de aplicaciones 3D. una fractura del peñasco. Un número significativo de pacientes
con fracturas de cóndilo presentaran otorragia y el signo de Battle
Los datos que se obtienen son volumétricos, de forma que se puede obedecer a la salida de sangre en dirección posterior desde
pueden reconstruir cortes a cualquier intervalo mayor de 1 mm, la lesión hasta el conducto auditivo externo, como consecuencia
lo que permite distintos grados de solapamiento. Sin embargo, la de la fractura del cóndilo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Identificación e interpretación de las lesiones faciales 83
TC tridimensional (TC 3D) máticos (fig. 5.15). Tiene cada vez más aplicaciones en la órbita
en las lesiones del globo ocular y la vaina del nervio óptico y tiene
En la mayoría de los pacientes con lesiones faciales, la TC están- sus indicaciones en el estudio de las complicaciones tras la repa-
dar en 2D es suficiente para el diagnóstico y tratamiento. Algunas ración de fracturas por estallido. También se puede emplear para
de las lesiones más graves y complejas pueden, no obstante, be- estudiar las lesiones agudas de tejidos blandos en la articulación
neficiarse de la TC 3D y no hay dudas acerca de su utilidad en el temporomandibular, aunque no existen pruebas concluyentes de
tratamiento de las malformaciones y defectos congénitos más que esto afecte al tratamiento en la fase aguda y probablemente
complejos. sería mejor reservarlo para los casos en que existan síntomas arti-
culares persistentes. La RM también ayuda a estimar la irrigación
Resonancia magnética (RM) de los implantes orbitarios de hidroxiapatita después de un vacia-
miento ocular postraumático.
Ciertos núcleos atómicos se comportan como imanes en movi-
miento. En el cuerpo humano, uno de los más extendidos es el hi- Otras modalidades
drógeno. Cuando un paciente se somete a un campo magnético,
estos núcleos de hidrógeno alinean sus ejes magnéticos de forma En raras ocasiones, otros estudios de imagen, como la angiografía
paralela al mismo. (incluida la terapéutica), dacriocistografia, sialografía o artrogra-
La energía puede introducirse en el paciente mediante el uso fía, desempeñan algún papel en el tratamiento del paciente con
de pulsos de radiofrecuencia, lo que producirá un cambio en el trastornos maxilofaciales. La angiografía puede ser necesaria en
plano de magnetización. Cuando el pulso cesa, los núcleos retor- la fase aguda y la sialografía tiene utilidad en caso de sospechar
nan a su orientación original en el campo magnético general y, al una sección del conducto parotídeo. Las otras técnicas se suelen
hacerlo, emiten la energía absorbida. Este cambio de orientación reservar para valorar las secuelas tardías del traumatismo. Se ha
hace que el vector de magnetización que se había reorientado empleado la ecografía para el estudio de las fracturas faciales,
previamente corte las espiras de la antena receptora, induciendo pero, aunque puede revelar algunas fracturas de estructuras óseas
una señal. Se pueden emplear diversas secuencias de pulso y se superficiales, no suele ser útil para tomar decisiones terapéuticas
puede reconstruir la imagen transversal, de forma semejante a lo y es improbable que se extienda su uso. Por otro lado, tiene apli-
que se hace con la TC. cación en el estudio del globo ocular, especialmente de los ele-
Esta técnica no emplea rayos X, lo que representa una ventaja mentos posteriores, cuando la presencia de opacidades anterio-
sobre la TC. Una desventaja es que la visualización en detalle fino res (sangre o cataratas) impide la visualización directa y también
del esqueleto facial es inferior que con la TC. Además, los mate- para valorar la presencia de cuerpos libres intraoculares. La eco-
riales ferromagnéticos en el interior (o el exterior) del paciente, grafía permite detectar la presencia de cuerpos extraños con
tales como inclusiones metálicas en el globo ocular y ciertos he- gran precisión.
moclips vasculares para aneurismas intracraneales, pueden des-
plazarse, con consecuencias mortales. Tales materiales también
pueden provocar artefactos llamativos, degradando la calidad de
Identificación e interpretación
las imágenes. Además, las dificultades de acceso y las dificultades de las lesiones faciales
con algunos equipos de monitorización hacen que la RM sea me-
nos útil que la TC en los traumatismos maxilofaciales agudos. Introducción
Sin embargo, la RM tiene cada vez más aplicaciones en varias La anatomía del esqueleto de la cara es la más compleja del cuer-
áreas específicas. La más importante de ellas es su capacidad de po. Se puede obtener la máxima cantidad de información de las
detectar fístulas y pérdidas de LCR (v. más adelante) y su mayor radiografías y las imágenes si se siguen unas pocas reglas y existe
capacidad de demostrar meningoceles y encefaloceles postrau- una metodología para la búsqueda de información en la imagen:
(a) (b)
Fig. 5.15: RM de un paciente con un encefalocele. El parénquima cerebral con encefalomalacia (más oscuro que el normal en la imagen) se
origina en la circunvolución recta y parte de la circunvolución orbitaria medial y se ha herniado a través del techo del etmoides izquierdo (flechas).
(a) Reconstrucción coronal. (b) Reconstrucción parasagital (por cortesía del Dr. B.G. Conry).
ERRNVPHGLFRVRUJ
se ve lo que se busca. A continuación se describen y recomien-

dan varias pautas para la evaluación de las imágenes en el con-
texto de una lesión facial, con signos específicos que es preciso
buscar.
Se deben examinar todas las radiografías de la cara, incluidas B
las realizadas en el hospital remitente. Se deben recuperar siem-
pre las placas que se hayan efectuado en otra institución: pueden
aportar una información importante, incluso aunque no se hayan A
realizado correctamente y pueden obviar la necesidad de obtener
alguna o todas las proyecciones que normalmente se realizarían.
Algunos pacientes pueden tener antecedentes: se deben revisar C
las radiografías previas. Se debe comprobar en cada placa la fecha
en que fue realizada, el nombre del paciente y los marcadores de
orientación (derecha o izquierda). Los sobres de radiografías tie-
nen el misterioso hábito de adquirir las placas de otros pacientes,
incluso en los departamentos mejor organizados.
Patrones de búsqueda y recordatorios

McGrigor y Campbell han descrito un patrón de búsqueda con
cuatro líneas que debe seguir el ojo cuando se examina la pro-
yección frontal (occipitomentoniana a 10º)8. Se conocen como Fig. 5.17: Líneas de Dolan para la proyección occipitomentoniana.
líneas de Campbell o en ocasiones como líneas de McGrigor. A, Línea orbitaria. B, Línea cigomática. C, Línea maxilar.
Una quinta línea se conoce como línea de Trapnell9 (fig. 5.16). El
uso de estas líneas permite examinar todas las zonas de la cara
donde es más probable encontrar fracturas y otros signos patoló-
gicos y reduce las probabilidades de que pase desapercibida una Dolan y Jacoby describen tres líneas para analizar las proyeccio-
fractura. nes occipitomentonianas que se pueden emplear como comple-
La primera de estas líneas discurre a lo largo de la suturas fron- mentos10 (fig. 5.17). Estas líneas se conocen como líneas de Dolan.
tocigomáticas, los bordes superiores de la órbita y los senos fronta-
les. La segunda pasa a lo largo de los arcos cigomáticos, el cuerpo 䊏 La «línea orbitaria» se extiende a lo largo de los bordes
del malar, el borde inferior de la órbita y los huesos propios de la internos de la pared lateral, inferior y medial de la órbita,
nariz. La tercera atraviesa los cóndilos, las apófisis coronoides y pasando por encima del arco nasal para continuar con las
los senos maxilares. La cuarta cruza las ramas de la mandíbula mismas estructuras en el lado opuesto.
y la línea de mordida (plano oclusal de los dientes) y la quinta 䊏 La «línea cigomática» se extiende a lo largo del borde superior
transcurre a lo largo del borde inferior de la mandíbula de ángu- del arco y del cuerpo del malar, pasando a lo largo del borde
lo a ángulo. lateral de la apófisis frontal del malar hasta la sutura
cigomaticofrontal.
䊏 La «línea maxilar» se extiende a lo largo del borde inferior del
arco cigomático, el borde inferior del cuerpo y arbotante del
malar y la pared lateral del seno maxilar.
Estos autores también describen líneas de evaluación para la

proyección de Caldwell modificada. La primera se extiende a lo
largo del borde externo de la apófisis orbitaria del hueso frontal
y malar. La segunda es la línea innominada o línea orbitaria obli-
cua. La tercera se extiende a lo largo del borde interno de la ór-
1 bita para terminar en dos líneas más o menos paralelas a nivel de
la hendidura esfenomaxilar: la medial es la cresta lagrimal poste-
rior y la lateral es la lámina papirácea. Después, la línea continúa
a lo largo del borde orbitario inferior, lateral y superiormente
2
(fig. 5.18).
Las cuatro S descritas por Delbalso y cols. son una buena regla
nemotécnica para saber qué buscar en las radiografías11. Hacen
3
referencia a simetría, nitidez (sharpness), senos y tejidos blandos
(soft tissues).
Simetría
4 Con excepción de los senos frontales, la cara es razonablemente
simétrica en la mayoría de las personas. En ocasiones, una hipo-
5 plasia del antro maxilar o un traumatismo previo antiguo causan
Fig. 5.16: Líneas de Campbell y de Trapnell. confusión, pero cualquier asimetría debe atraer la atención del
ERRNVPHGLFRVRUJ
estallido y las fracturas localizadas del complejo nasoetmoidal,

constituyen la base de la mayoría de las clasificaciones de las frac-
turas del tercio medio de la cara. Se deben reseñar dos puntos. Si
estas líneas de fractura/debilidad se dibujan sobre una proyección
occipitomentoniana a 10º o una proyección de Caldwell modifi-
cada en las áreas donde las fracturas son fácilmente reconocibles
(es decir, donde el hueso es más grueso o se observa tangencial-
mente), entonces aparece un patrón y ciertos puntos pueden ayu-
3 1
dar a reconocer la presencia de una fractura (zonas «calientes»).
En segundo lugar, estos puntos (fig. 5.19) no son muy precisos
debido a que las líneas de debilidad tampoco lo son y varían entre
2 los individuos. Por ello, aparecen indicadas en el diagrama como
áreas en donde es más probable encontrar las fracturas y, por tanto,
se debe prestar especial atención a las mismas. No obstante, esto
no obvia la necesidad de un estudio completo de la radiografía.
Esta idea se asocia a la de existencia de patrones de fracturas,
inherente a las clasificaciones de las fracturas del tercio medio de
la cara. Su uso permite al examinador, después de haber identifi-
cado una fractura, dirigir su atención a otros sitios de alta proba-
bilidad. Así, por ejemplo, si se identifica una fractura del reborde
orbitario inferior y, sabiendo que puede tratarse no sólo de una
fractura localizada sino de una fractura en trípode, una fractura
Fig. 5.18: Líneas de Dolan para la proyección de Caldwell modificada. nasomaxilar o una Le Fort tipo II, el examinador puede proceder
a reevaluar el arco cigomático, la sutura frontocigomática, el arco na-
sal, la pared lateral del antro del mismo lado y el reborde orbitario
inferior y la pared lateral del antro del lado contralateral. De igual
examinador hacia esa área para realizar una exploración más pro- modo, una fractura del arco puede ser aislada o formar parte de una
funda (figs. 5.1, 5.2, 5.6, 5.10). fractura en trípode o de Le Fort tipo III. Asimismo, una fractura de
la pared lateral del antro puede formar parte de una fractura en trí-
Nitidez pode, Le Fort tipo I o Le Fort tipo II, puede ser localizada o de
origen dentoalveolar o tratarse de una combinación de ellas, al
Este término hace referencia a la nitidez acentuada con que se igual que sucede con los otros ejemplos.
aprecian los fragmentos de la fractura cuando están rotados o des- El hecho de que la fractura en una localización determinada
plazados de forma tangencial al haz de rayos X, por lo que apare- pueda asociarse a distintos tipos o patrones de fractura es impor-
cen acentuados en la imagen (fig. 5.10). Se han descrito numero- tante. Su desconocimiento puede inducir a error (clínico y radio-
sos signos radiográficos basados en este principio, tales como el lógico). Las fracturas del malar, por ejemplo, son frecuentes, pero
del brillo, el de la vía de tren y el de la trampilla, alguno de los no todas las fracturas del reborde orbitario inferior se deben a una
cuales se describen a continuación. La inversa de este principio es
la pérdida del reborde normalmente definido cuando un frag-
mento ha rotado fuera de la tangente.
Senos
Prácticamente todas las fracturas del tercio medio de la cara afec-
tan a uno o más senos paranasales (figs. 5.1, 5.2). De hecho, Val-
vassori y Hord han empleado este principio para desarrollar un
esquema de clasificación de las lesiones en esta área12. Varias de
las anomalías que se comentan a continuación se pueden eviden-
ciar en los senos.
Tejidos blandos
Se puede apreciar la presencia de inflamación, cuerpos extraños y
enfisema (fig. 5.2), lo que puede resultar de utilidad para el estu-
dio del paciente.
Zonas «calientes» y patrones de fracturas

Los tres patrones de fractura que siguen las tres grandes líneas de
debilidad13 de Le Fort se han popularizado como las tres grandes
fracturas transfaciales, denominadas Le Fort I, II y III (aunque la
nomenclatura sea la inversa a la asignación original de Le Fort). Fig. 5.19: «Zonas calientes» para la localización de las fracturas en la
Estas fracturas, junto con las del malar, las fracturas orbitarias por proyección occipitomentoniana.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 5.20: Fractura de la apófisis frontal del maxilar en una proyección Fig. 5.21: Corte coronal de TC que revela una fractura extensa en
occipitomentoniana con sólo 40º de angulación. Obsérvese el todos los niveles de LeFort con una conminución extensa y fractura del
estrechamiento del arco nasal derecho (flecha larga) en comparación paladar.
con el lado opuesto y el hundimiento de la porción medial del reborde
orbitario inferior (flechas cortas).
tura frontocigomática. Puede observarse como una línea radio-

transparente en algunos individuos normales y en algunos casos
fractura malar. Una de las fracturas que con más frecuencia indu- sólo resulta visible en uno de los lados. Por tanto, el radiólogo no
ce a error y que afecta al reborde orbitario inferior es la fractura podrá confirmar si existe una fractura o una diastasis a ese nivel,
de la apófisis frontal del maxilar (fig. 5.20). incluso si durante la cirugía existe una inestabilidad evidente.
No obstante, no se debe ser demasiado rígido con tales patro-
nes y clasificaciones, dado que las formas híbridas o mixtas, espe- Signos radiológicos directos de fractura
cialmente en las lesiones de Le Fort tipo I, son más habituales que
las formas puras. De hecho, en lesiones de alta energía, especial- Todos los signos de lesión consisten en alteraciones de la densidad
mente en el tipo panfacial, el esqueleto de la cara puede quedar –más radiotransparentes o más opacos que lo normal– o de la po-
en múltiples fragmentos como una «cáscara de huevo», siendo sición, debido a una alteración de la orientación o la localización.
imposible encuadrarla en una clasificación (fig. 5.21). También
existen patrones de lesiones asociadas y la identificación de una Signo de separación
debe alertar al examinador acerca de la presencia de otras. Entre
los ejemplos figuran la asociación de la fractura con hundimiento Este signo se denomina en ocasiones defecto cortical o «grieta»
del arco cigomático con la fractura del cóndilo de la mandíbula, la (figs. 5.1-5, 5.9, 5.11, 5.22). Fry y cols.14 han señalado que el as-
asociación de fracturas de Le Fort tipo I y palatinas con lesiones pecto radiológico de las líneas de fractura presentan distinto gro-
mandibulares y la de una fractura parasinfisaria y una fractura del sor dependiendo de:
cuello del cóndilo o cuerpo contralateral.
䊏 El grado de conminución.
䊏 El grado de desplazamiento.
El concepto de carácter completo 䊏 La angulación del haz de rayos X.
e incompleto 䊏 La fase de reparación.
No todas las fracturas son evidentes a la exploración clínica. De La pérdida de continuidad del hueso permite el paso expedito
igual modo, por distintas razones, no todas se descubren con ra- de los rayos, lo que genera una línea radiotransparente en la ima-
diología simple (fig. 5.1) o TC. Lo que reviste importancia es si el gen, pero sólo en caso de que parte del plano de fractura sea tan-
fragmento de hueso se encuentra suelto o desplazado. gente al haz de rayos X y exista el suficiente grosor de hueso.
Algunas de las lesiones óseas son microscópicas. Las fisuras sólo Muchos de los huesos de la cara son láminas extremadamente fi-
son visibles radiológicamente después de 7-10 días, cuando se ha nas. En ausencia de otros signos, la visualización de una fractura
producido una descalcificación de los bordes de la fractura. Las en huesos tan finos depende en gran medida de su orientación.
fractura en tallo verde –en las que se produce una fractura de una Por ello, en raras ocasiones se observan trazos de fractura conti-
de las corticales e incurvacion de la otra– y las deformidades plás- nuos en las radiografías del tercio medio de la cara. En una frac-
ticas puras son frecuentes en los niños, especialmente en el cue- tura de Le Fort I o II, por ejemplo, se puede observar una línea
llo del cóndilo. En estos casos quizá sólo se observe una deformi- de fractura en la pared lateral del antro en una proyección fron-
dad angular y el fragmento suele ser estable, aunque en una posi- tal, pero puede que no sea visible cuando atraviesa las paredes
ción incorrecta. Es frecuente que las fracturas de la bóveda frontal y posterior del antro, en las que el hueso no sólo es más
craneal tengan bordes difusos, sin terminar en extremos óseos. fino, sino que se encuentra orientado «delante» del haz de rayos X.
Además, el desplazamiento se puede producir en las suturas y ser Cuando el plano de separación rota, se curva o cambia súbita-
indistinguible radiológicamente. En algunas suturas esto supone mente de dirección, el trazo de fractura parece que termina,
un problema más difícil para el radiólogo, como sucede con la su- aunque se prolongue en el hueso en cuestión. Este fenómeno ex-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 5.22: Fractura bilateral del cuerpo de la mandíbula. La fractura

del lado izquierdo muestra una conminución verdadera (fechas cortas)
y existe un ensanchamiento de la membrana periodontal en el lado
mesial del premolar. La fractura del lado derecho sólo se visualiza en
esta proyección por el signo de superposición como un aumento de
densidad (flecha larga). También existe una fractura del molar superior
derecho. Existen placas por fracturas previas en este paciente que Fig. 5.23: Fractura de la mandíbula en una tomografía panorámica.
padecía epilepsia. Se aprecia el signo de separación a través del hueso condensado de la
lámina dura del germen dental (flecha larga). Existe una fractura
vertical del diente de leche suprayacente (punta de flecha). La banda
densa distal (flecha pequeña) es un signo de seudosolapamiento
debido a la superposición del hueso hioides.
plica por qué ciertas fracturas parecen incompletas y, en menor
grado, la seudoconminución que se suele observar en la mandí-
bula. En este último caso, la fractura se aprecia como una línea
radiotransparente tanto en la cortical lingual como en la bucal Una fina capa de aire entre la lengua y el paladar (espacio pala-
(fig. 5.3) y, si estas líneas no coinciden geométricamente, puede togloso) puede simular la presencia de una fractura en las radio-
parecer que existen dos fracturas. En un examen más detenido grafías simples, al igual que las líneas de enfisema en los tejidos
se suele apreciar que ambas se aproximan en uno de los bordes blandos. Una pista en estos casos, al igual que en otros, es el bor-
del hueso. Estos cambios en la orientación también explican por de óseo; si la radiotransparencia se extiende más allá del borde
qué las fracturas del hueso frontal parecen terminar en el borde del hueso no puede tratarse de una fractura del mismo y proba-
orbitario, aunque este tipo de fractura habitualmente continúe a blemente es un hallazgo falso. Este problema aparece especial-
lo largo del techo de la órbita. mente en el tercio medio de la cara, en el que se produce una no-
Se deben estudiar los bordes del trazo de fractura. En las frac- table superposición ósea.
turas agudas, los bordes están bien definidos y son nítidos: si son
redondeados, indica que no se trata de una fractura o que existe Diastasis de suturas
una infección o una seudoartrosis. La anchura del trazo de fractu-
ra puede aumentar discretamente debido a la descalcificación que La separación de fragmentos de hueso del resto del esqueleto fa-
se produce durante el proceso de consolidación, antes de la osifi- cial puede, en parte o en toda su extensión, producirse a lo largo
cación del callo de fractura. Un ensanchamiento mayor puede de una sutura. Existen zonas bien localizadas de la cara en las que
deberse a desplazamiento, pérdida ósea asociada (p. ej., lesiones se observa este tipo de separación, tales como la sutura frontoci-
por arma de fuego) o infección. Sin embargo, en este último caso, gomática (figs. 5.1, 5.11), la sutura frontonasal, la sutura nasoma-
se trata de un signo tardío y en cualquiera de los casos tarda al xilar y, en los niños, la sutura internasal. La identificación de esta
menos 10 días en ser evidente, ya que es necesario que transcurra separación de las suturas es sencilla cuando es significativa, aun-
tiempo para que desaparezcan las sales de calcio. En los casos en que dado que estas suturas aparecen como líneas radiotranspa-
que el desplazamiento es la causa, la anchura del trazo de fractu- rentes en condiciones normales, los grados leves de separación
ra aporta información adicional: una separación amplia indica la pueden ser imposibles de apreciar.
rotura del periostio y, en la bóveda craneal, la rotura de la dura-
madre. El hueso cortical o condensado no sólo está presente en la Signo de la superposición
periferia del hueso: el hueso condensado del orificio mentoniano
y de los bordes del conducto dentario pueden mostrar un signo de Se produce cuando existe un desplazamiento en el foco de frac-
separación. La lámina dura del alveolo y de los brotes dentarios en tura de forma que dos fragmentos quedan superpuestos, total o
desarrollo también deben ser inspeccionados en busca de líneas parcialmente. El grosor del hueso es mayor en esta zona y tiene el
de fractura. En los niños, la fractura puede observarse únicamen- aspecto de una banda de mayor opacidad (figs. 5.22, 5.24). Pue-
te como una radiotransparencia que cruza la pared (lámina dura) de ser el único signo de la presencia de una fractura. En ocasiones
de un brote dental en desarrollo (fig. 5.23). se denomina signo de la doble densidad o de duplicación cortical,
Existen numerosas causas de confusión para los incautos. Los pero esto no es correcto, dado que, si el plano de la fractura es
conductos neurovasculares producen líneas radiotransparentes, oblicuo y la superposición es incompleta, el aumento del grosor
al igual que las suturas. Tales conductos y suturas también pue- puede ser menor del doble. Los bordes de esta banda de aumen-
den provocar confusión en la TC. El conocimiento de la anato- to de la opacidad pueden ser nítidos o borrosos, dependiendo de
mía es muy importante en esta región, pero existen una serie de la oblicuidad de la línea de fractura con respecto al haz de ra-
indicios: los bordes de estas estructuras radiotransparentes sue- yos X. Se debe tener cuidado con este signo, ya que estructuras
len ser esclerosos (densos), a diferencia de las fracturas agudas. normales, tales como el paladar blando, pueden tener un aspecto
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 5.24: Fractura del ángulo izquierdo de la mandíbula (parte de Fig. 5.25: Signo de la densidad lineal anormal. Proyección
una proyección panorámica). La fractura es difícil de ver, pero occipitomentoniana a 10º que revela una sutil fractura de malar
obsérvese la presencia de varios signos. Existe un ensanchamiento del mínimamente desplazada. El antro está opacificado, los tejidos
ligamento periodontal (m). Hay pequeñas líneas de fracturas a través blandos están discretamente inflamados (flecha abierta) y existe un
de la lámina dura y la región del conducto dentario (flechas pequeñas signo del brillo (densidad lineal anormal) proyectado sobre la pared
blancas). Existe una densidad lineal debida a la superposición de los inferolateral del antro (círculo). Obsérvese también la menor
fragmentos de la fractura (flechas negras) y un pequeño escalón en el separación (puntas de flecha) entre las puntas de la apófisis coronoides
reborde cortical (flecha blanca grande). y el borde inferior del arbotante en el mismo lado debido al
desplazamiento del malar.
parecido. Además, los cuerpos extraños o los fragmentos de hue- implica la existencia de una fractura del cuello del cóndilo o de
so desplazados de otro foco de fractura pueden proyectarse sobre una luxación.
el hueso que está siendo explorado.
Angulación/curvatura anormal
Densidad lineal anormal
Esto puede observarse en niños con fracturas en tallo verde o en
Se observa cuando un fragmento de la fractura se encuentra despla- rodete del cuello del cóndilo, en las paredes del antro y en los ar-
zado o rotado de forma que queda alineado con el haz da rayos X en cos cigomáticos (especialmente la incurvación hacia fuera por un
una posición anómala. Esto da lugar a una opacidad lineal no ana- impacto frontal sobre el malar). Puede ser el único signo de lesión
tómica. Un ejemplo frecuente surge cuando un fragmento de la o ser muy evidente en un patrón de fractura fácilmente reconoci-
pared del antro queda rotado y provoca una opacidad lineal que ble (fig. 5.26).
se proyecta sobre el antro: el denominado signo del brillo
(fig. 5.25). Entre otros ejemplos figuran el signo de la trampilla de Deformidad en escalón
las fracturas del suelo de la órbita y el signo de la vía de tren o
de las paralelas que se aprecia cuando la pared lateral de la órbita Es producida por un desplazamiento del hueso en un plano per-
rota, quedando paralela a la línea innominada (u orbitaria obli- pendicular al haz de rayos X, lo que da lugar a un escalón en el
cua). En ocasiones se observa en las fracturas altas del cuello del contorno externo de la cortical (figs. 5.2, 5.24). Es especialmen-
cóndilo, en las que los fragmentos óseos pueden proyectarse so- te visible en la mandíbula, pero se puede observar en cualquier
bre la escotadura sigmoidea en las proyecciones panorámica, obli- otra localización facial y tanto en radiología simple como en TC.
cua o lateral. Otro ejemplo importante es el aumento de densidad
que se observa en el fragmento anterior de una fractura con hun- Desplazamiento óseo
dimiento del arco cigomático en las proyecciones frontales
(fig. 5.11). Al igual que con el signo de la superposición, los cuer- Un gran fragmento óseo o una estructura ósea completa puede
pos extraños, como los fragmentos de cristal, pueden ofrecer una cambiar de localización (figs. 5.4, 5.12). Algunos ejemplos son el
imagen semejante, así como los tabiques antrales normales y otras hundimiento del suelo y los bordes de la órbita en las fracturas en
estructuras anatómicas superpuestas. trípode o del tercio medio de la cara con respecto a la base del
cráneo y la mandíbula en las fracturas de Le Fort. Este desplaza-
Signo del fragmento perdido miento puede ser la característica más inmediata o evidente, pero
siempre se asocia a otros signos.
La ausencia de hueso de una posición en la que debería existir
es el «inverso» de la densidad lineal anormal (fig. 5.10). Al des- Ensanchamiento del ligamento periodontal
plazarse o girar fuera de la tangente con el haz una estructura
ósea que normalmente genera una imagen, p. ej., el suelo orbi- Este signo es una pista importante y, a menudo, desapercibida, de
tario o la pared lateral del antro, hace que aparezca un defecto. las fracturas (figs. 5.3, 5.22, 5.24). En un alveolo concreto, el li-
Este signo se observa más frecuentemente en caso de láminas gamento periodontal presenta un grosor uniforme en torno al
óseas finas. Tiene su equivalente en las imágenes de TC y en diente y es de un grosor equivalente al de los dientes adyacentes.
este caso existe un ejemplo especial: la fosa glenoidea vacía, que El ligamento puede aparecer más amplio o más grueso en algunas
ERRNVPHGLFRVRUJ
quido. La opacificación del seno frontal o de las celdillas aéreas et-

moidales puede deberse también a una hernia de masa encefálica.
Aire en los tejidos blandos

La presencia de gas en los tejidos blandos tiene distintas causas,
como infección, lesiones penetrantes, fracturas de senos y también
la rotura de la tráquea, la laringe o el esófago, con disección hasta la
cara. El enfisema por una fractura facial es muy frecuente, espe-
cialmente si no ha transcurrido mucho tiempo entre el traumatis-
mo y la realización de las radiografías. La presencia de aire en una
localización anómala se clasifica en tres grupos: tejidos blandos, or-
bitaria o intracraneal. En raras ocasiones, el aire puede ser intravas-
cular (p. ej., senos cavernosos) o intrarraquídeo (neumorraquis).
Enfisema de tejidos blandos

Aparte del aire que diseca en dirección ascendente desde una ro-
tura laríngea, traqueal o esofágica, la presencia de aire en los teji-
Fig. 5.26: Fractura en tallo verde. Obsérvese la deformidad angular dos blandos de la cara se suele atribuir a una comunicación con los
del cuello del cóndilo izquierdo (flecha) en esta proyección PA de la
mandíbula de un niño.
senos paranasales producida por una fractura (fig. 5.2). Esto pue-
de llevar a error: aunque infrecuente, de vez en cuando se obser-
va en pacientes cuya única lesión es una fractura de mandíbula,
especialmente las que se producen en torno al ángulo. Al igual
enfermedades y en las lesiones locales, tales como las extrusiones que con otros signos, existen posibilidades de confusión: las ex-
parciales. Sin embargo, en ausencia de extrusión, un ligamento tensiones laterales del seno esfenoidal y las granulaciones menín-
periodontal que es más ancho en un lado que en otro (p. ej., más geas de la bóveda craneal pueden simular la existencia de aire la-
ancho en mesial que en distal) debe hacer sospechar que lo atra- teral al antro maxilar. En raras ocasiones, el aire está localizado y
viesa una fractura de la mandíbula. a tensión en el interior de los tejidos blandos, p. ej., neumatocele
de tejidos blandos. A veces se observa aire en otras localizaciones,
Signos radiológicos indirectos de fractura como la articulación temporomandibular. El enfisema de tejidos
blandos es siempre más extenso y generalizado en las imágenes de
TC que lo esperado al ver la radiología simple.
Inflamación de los tejidos blandos Se debe aconsejar a los pacientes con fracturas faciales que no
Es un signo bastante frecuente e inespecífico (fig. 5.2) y suele es- se suenen la nariz, estornuden, etc., ya que el aumento de la pre-
tar presente en ausencia de fracturas subyacentes. En ocasiones, sión del aire puede forzar grandes cantidades del mismo a los te-
cuando está localizada, puede dirigir la atención a una zona espe- jidos blandos, aumentando el riesgo de infección. También puede
cial de la cara. Por ejemplo, una inflamación de los tejidos blandos producir una extensión del enfisema hacia el cuello, por fuera del
de la mejilla centra la atención en ese lado y una inflamación so- tórax y el mediastino. Sin embargo, siempre que se vea aire en los
bre el arco nasal lo hace sobre las estructuras nasomaxilares. La tejidos blandos por debajo de la mandíbula (es decir, en el cuello
inflamación puede afectar también a la vía respiratoria y siempre o por debajo), se deben descartar otras causas, tales como una la-
se debe estudiar en las proyecciones laterales y las imágenes de ceración laríngea, traqueal o esofágica.
TC, teniendo en cuenta que la presencia de sangre libre puede dar
lugar a una opacificación semejante. Aire intraorbitario (figs. 5.1, 5.2, 5.10)
La presencia de aire intraorbitario en la radiología simple debe di-
Opacificación de los senos paranasales ferenciarse de un surco profundo en el párpado superior de an-
cianos o un paciente con enoftalmos. El aire se suele localizar en
Después de un traumatismo se puede observar una opacificación la parte superior de la órbita, pero puede surgir en cualquier otro
completa, un engrosamiento de la mucosa (generalizado o local) o lado, incluso en el interior del globo ocular. Se pueden acumular
la presencia de niveles líquidos en los senos (figs. 5.1, 5.2, 5.5, grandes cantidades en el espacio preseptal y, en ocasiones, detrás
5.25). Estos signos pueden deberse a trastornos preexistentes del globo. Existen, incluso, algunas causas de «neumoórbita a ten-
(fig. 5.10) o a una hemorragia nasal importante, pero en cualquier sión» con una presentación clínica semejante a la hemorragia re-
caso deben ser contemplados con sospecha. Para apreciar un nivel trobulbar, con quemosis y trastornos de la visión. La mayoría de
líquido es necesario que el haz de rayos X sea horizontal (o casi: los casos de aire intraorbitario se suelen atribuir a fracturas de la
hasta unos 10º de inclinación es válido). La presencia de un nivel lí- pared medial de la órbita, aunque se puede deber a lesiones del
quido en el seno esfenoidal en una proyección lateral con el rayo suelo de la órbita. También puede tratarse de una manifestación
horizontal en un paciente politraumatizado debe considerarse tardía de una fístula orbitoantral, especialmente en pacientes in-
siempre indicativo de una fractura de la base del cráneo (fig. 5.5) y tervenidos de fracturas del suelo de la órbita por estallido; estos
se precisan estudios adicionales para confirmarlo o descartarlo. La pacientes presentan inflamación y crepitación después de sonarse
opacificación del seno frontal puede ser problemática cuando exis- la nariz cuando se resfrían.
te una inflamación importante de los tejidos blandos suprayacentes
y, si la dimensión AP del seno frontal es pequeña, puede ser impo- Neumoencéfalo/aire intracraneal
sible definir, basándose en las radiografías PA, si el seno se encuen- El aire se puede acumular en cualquiera de los espacios en los que
tra lleno de aire, sangre o LCR, a menos que se observe un nivel lí- se acumula la sangre, es decir, extradural (epidural), subdural y
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 5.27: Ejemplos de neumoencéfalo. (a) TC (parte del estudio lateral) en una fractura orbitoetmoidal que revela burbujas de aire
subaracnoideas (flechas) bajo el cráneo. (b) Radiografía lateral en un paciente con un neumoencéfalo diferido después de la reparación de una
lesión frontoetmoidal. Obsérvese el aerocele (A), con aire en el cuerpo y las astas occipitales de los ventrículos laterales (flechas) y en el espacio
subdural (S).
(a) (b)
Fig. 5.28: Ejemplos de neumoencéfalo. (a) Corte axial de TC después de una fractura orbitoetmoidal que revela aire en el espacio subaracnoideo
(cursor blanco) limitada medialmente por la hoz (a diferencia del aire epidural). El aumento de densidad del parénquima cerebral inmediatamente
por detrás de este aire (flechas) es un artefacto de refuerzo y no debe ser confundido con una contusión cerebral. (b) Corte axial de TC después
de una fractura del seno frontal. Obsérvese el engrosamiento de los tejidos blandos delante del seno, la fractura tanto de la pared anterior como de
la posterior del seno (flechas negras) y pequeñas colecciones de aire intracraneal (flechas blancas) por desgarro de la duramadre.
subaracnoideo (cortical, cisterna basal e intraventricular), y en el seno esfenoidal y especialmente del seno frontal. Cuando se ob-
parénquima cerebral (aerocele) (figs. 5.5, 5.27, 5.28). Todas estas serva una cantidad muy pequeña de aire inmediatamente adya-
localizaciones, excepto la extradural, implican una rotura de la cente al hueso, puede ser imposible distinguir si es extradural o
duramadre. Se debe buscar siempre la presencia de un neumoen- subdural.
céfalo, aunque se observe sólo ocasionalmente en las radiografías El ritmo de desaparición del aire intracraneal depende de la
simples y sólo en pequeñas cantidades, especialmente detrás de cantidad originalmente presente y de si existe una fuga activa.
los senos frontales en la proyección lateral con la frente hacia arri- Las cantidades pequeñas pueden desaparecer en unos pocos
ba a través de la camilla que se realiza de urgencias. La cantidad días; las cantidades mayores pueden tardar una semana o más.
de aire es muy variable, pero con la TC se pueden distinguir can- Cuando existe una gran cantidad, el aire puede estar a presión,
tidades extremadamente pequeñas (0,5 ml o menos), por lo que formando un neumoencefalo a tensión o aerocele. Se trata de una
no resulta un hallazgo infrecuente en las imágenes de TC de pa- urgencia y se comporta de forma semejante a una gran acumula-
cientes con traumatismos graves. El aire intracraneal se puede ción de sangre. La aparición de un neumoencefalo puede ser dife-
originar en las cavidades aéreas del hueso petroso, pero con ma- rida, no sólo en algunos días, sino incluso en algunos años o déca-
yor frecuencia proviene de fisuras en el techo del etmoides, del das después de la lesión; esto se suele asociar a una rinorrea ines-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Problemas específicos 91
perada de LCR, que puede ser profusa. El estudio del neumoen-

cefalo diferido o recurrente es semejante al de la pérdida diferida Cuadro 5.1 Arbotantes faciales15
o recurrente de LCR (v. más adelante).
Arbotantes en el plano horizontal
Cambios en el plano oclusal Superior: Techo de la órbita
Los cambios en la oclusión se valoran mejor clínicamente, pero Fóvea etmoidal
Lámina cribiforme
los importantes son visibles radiológicamente (fig. 5.12) y pueden
ser de ayuda al radiólogo (que puede tener una información esca- Medio: Suelo de la órbita
sa en la solicitud de la prueba). De este modo, una oclusión pre- Arco cigomático
matura en un lado puede sugerir una lesión de Le Fort I unilate-
Inferior: Paladar duro
ral o una lesión dentoalveolar. Una mordida anterior abierta pue-
Surco alveolar
de indicar una fractura de Le Fort o del cuello del cóndilo.
Arbotantes en el plano sagital
Lesiones dentales Línea media: Lámina perpendicular del etmoides
La pérdida o fractura de una pieza dental atrae la atención hacia Vómer
las zonas de impacto. Una alineación anormal de varios dientes Cartílago del tabique nasal
adyacentes en el maxilar puede sugerir una lesión dentoalveolar Parasagital: Paredes mediales de la órbita
rotada. Paredes mediales del antro maxilar
Apófisis pterigoides
Métodos de evaluación de la TC Lateral: Paredes laterales de la órbita
Las imágenes de TC proporcionan una serie de cortes a través Paredes laterales del antro maxilar
del esqueleto facial. Su estudio requiere el análisis de cada
Arbotantes en el plano coronal:
imagen, con sus alteraciones del hueso y tejidos blandos, junto
con una capacidad de asociar estas imágenes para obtener una Anterior: Pared anterior del seno frontal
imagen mental en 3D. Gentry y cols. han desarrollado el con- Pared anterior del antro maxilar
cepto de una serie de refuerzos o arbotantes horizontales, co- Complejo nasoetmoidal
ronales y sagitales15. Se pueden emplear para analizar las imá- Arbotante frontocigomático
genes de TC en pacientes con traumatismos faciales (cuadro 5.1). Alveolos maxilares anteriores
Tal abordaje permite un análisis más profundo de las imágenes
Posterior: Paredes posteriores del antro maxilar
de TC. Con escasas excepciones, estos refuerzos se estudian
Apófisis pterigoides
mejor cuando el plano de corte es perpendicular al plano del
refuerzo.
Signos específicos en la TC
Muchos de los cambios descritos en relación con la radiología puede originar cambios en los tres y en los traumatismos graves
simple son aplicables a las imágenes de TC (figs. 5.6, 5.13, 5.14, suele ser así.
5.21). Sin embargo, la TC es muy sensible a las alteraciones de los
tejidos blandos, muchas de las cuales no son fácilmente visibles en
las radiografías simples. Puede mostrar cambios en la posición del Objetivo de la radiografía en la fase aguda
globo, las relaciones de la musculatura extraocular y los fragmen- de los traumatismos dentales
tos de hueso y las fracturas por estallido, permite localizar de for-
ma precisa los cuerpos extraños y diagnosticar la luxación o rotu- 䊏 Valorar el desarrollo fisiológico del ápice de la raíz. Si la
ra del cristalino. La TC puede mostrar la presencia de hemorragia formación de la raíz es incompleta –es decir, un conducto
en distintas localizaciones intracraneales, la órbita y el globo ocu- muy abierto con forma de embudo con un saco germinal
lar (fig. 5.29). Puede identificar fracturas que, de otro modo, se- todavía evidente– el diente en crecimiento tiene un
rían difíciles de ver en las radiografías simples y muestra de una importante potencial de consolidación. Con un desarrollo
forma más precisa la localización de los fragmentos desplazados más avanzado de la raíz, el conducto es más estrecho y
de hueso (figs. 5.6, 5.13, 5.14, 5.30, 5.31). Por otro lado, las pa- existen mayores posibilidades de lesión vascular y necrosis de
redes muy finas que se localizan entre estructuras de baja opaci- la pulpa.
dad pueden, debido a artefactos de volumen parcial, desaparecer 䊏 Valorar el tamaño de la pulpa y sus relaciones con la fractura
en las imágenes de TC. (pero hay que prestar atención: la fractura puede parecer que
afecta a la pulpa sin llegar a hacerlo en realidad).
䊏 Identificar la presencia de una fractura de la raíz.
Problemas específicos 䊏 Identificar la presencia de cuerpos extraños tales como
Lesiones dentales y dentoalveolares fragmentos de hueso en los tejidos blandos.
䊏 Identificar la presencia de fracturas del hueso alveolar.
La lesión puede modificar las relaciones entre el diente y su alveo- 䊏 Valorar cualquier otra alteración en la zona y el estado de los
lo, la propia sustancia del diente o el hueso que lo rodea. Existe, dientes adyacentes.
por supuesto, una notable superposición: una lesión de un diente 䊏 Establecer la línea de base para un pronóstico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 5.29: Lesiones orbitarias. (a) Corte coronal de TC que revela una hemorragia en el interior y en torno a la vaina del músculo recto inferior
(flecha) por una lesión penetrante. Se extrajo una gran astilla de madera, pero no era identificable en las imágenes de TC. (b) Corte axial de TC de
la órbita. Un hematoma orbitario subperióstico postraumático desplaza el músculo recto medial (flecha) y provoca proptosis.
alto, con consecuencias tardías tan desastrosas como una fístula

de LCR, meningoceles orbitarios, meningitis, abscesos cerebrales
e incluso la muerte. Se debe realizar una TC en todos los casos
sospechosos, especialmente en los niños. Los objetos de madera
se caracterizan por albergar numerosos microorganismos y dar lu-
gar a abscesos y pueden ser muy difíciles de detectar (fig. 5.29 a).
Si la anamnesis es compatible y la TC es negativa, sin datos de
cuerpos extraños metálicos, se debe realizar una RM.
Se han encontrado dientes avulsionados alojados en el seno fron-
tal y hasta en zonas tan remotas como el antebrazo del paciente.
Las localizaciones más frecuentes de implantación de los dientes o
sus fragmentos son los tejidos blandos de la boca –la encía, el sue-
lo de la boca, los labios y la lengua– aunque pueden avanzar hasta
la cavidad nasal, el paladar o el seno maxilar. Si una exploración
cuidadosa de la serie radiológica de la cara no revela su paradero y
Fig. 5.30: Corte axial de TC en un paciente con un traumatismo malar existen heridas en la boca o los labios, se debe realizar una radio-
y maxilar. Parte de una lesión más extensa que incluye una fractura del grafía lateral de tejidos blandos. Si aun así no se localiza, se debe
conducto lagrimal (flecha blanca) y una diastasis de la sutura efectuar un estudio del tórax (PA y lateral) (fig. 5.33). La inhala-
esfenomalar (flecha negra). También se aprecia una fractura por ción de un diente es muy infrecuente, pero los resultados pueden
estallido inferomedial (b). ser graves, con atelectasia pulmonar, neumonías, abscesos pulmona-
res e incluso la muerte. Una extirpación diferida más allá de 24 ho-
ras se asocia a un aumento de la morbilidad y la estancia hospitala-
ria: el estudio de imagen debe realizarse con prontitud. La inges-
Cuerpos extraños y dientes perdidos tión de dientes rara vez es problemática una vez que han entrado
en el estómago y suelen progresar sin problemas. Sin embargo, los
General cuerpos extraños de gran tamaño y las prótesis dentales pueden
Se deben realizar todos los esfuerzos necesarios para localizar un provocar complicaciones y, si se atascan en el esófago, pueden lle-
diente perdido (figs. 5.32, 5.33) y prótesis dentales y se debe sos- gar a perforar el mediastino. Algunos cuerpos extraños y muchas
pechar la presencia de cuerpos extraños en todas las heridas y le- prótesis dentales no son radiopacas y puede ser necesario un estu-
siones penetrantes. En los traumatismos faciales, los cuerpos ex- dio radioscópico con contraste para confirmar su presencia y loca-
traños más frecuentes son cristales del parabrisas y gravilla. Los lización. Éste se debe realizar tan pronto como sea posible porque
dientes y los cuerpos extraños pueden ser ingeridos, inhalados o el edema en torno al cuerpo extraño implantado puede dificultar
implantados en los tejidos blandos; los cuerpos extraños también su extirpación y aumentar el riesgo de perforación esofágica.
pueden ser perforantes. Los cuerpos extraños de gran tamaño que perforan el esófago
Los cuerpos extraños pueden introducirse en cualquier lugar y deben ser dejados en su lugar hasta que, mediante TC o angiogra-
quedar a gran distancia de la herida en la mucosa o la piel. Se fía, se hayan estudiado sus relaciones anatómicas exactas y la po-
debe mantener un elevado índice de sospecha en cualquier heri- sible lesión vascular subyacente. Los objetos afilados, alargados o
da en el interior o alrededor del globo ocular, como los párpados, con punta de más de 10 cm de longitud (6 cm en el caso de los ni-
y especialmente en los niños, en los que suele ser difícil realizar ños) que se localizan en el estómago deben ser extraídos, al igual
una buena historia clínica. La perforación del techo del globo ocu- que los objetos romos redondeados de más de 2,5 cm, ya que qui-
lar es una lesión bien conocida y también se pasa a menudo por zá no atraviesen el píloro.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 5.31: Corte coronal de TC de un paciente con una lesión central del tercio medial. (a) Separación de las suturas nasofrontal y nasomaxilar
(flechas negras). Fractura del tabique nasal (flecha blanca corta), de la lámina nasal de la apófisis frontal del maxilar (puntas de flecha) y del
reborde orbitario superior (flecha blanca larga). (b) El mismo paciente con una fractura del esfenoides que afecta la parte inferior de la fisura
orbitaria superior, el suelo de la fosa craneal media (flecha curva) y la raíz de la apófisis clinoides anterior (flecha recta).
Fig. 5.33: Diente inhalado. Radiografía de tórax de un niño que revela

un molar (flecha) en el bronquio principal izquierdo.
Cuerpos extraños en la órbita

Los cuerpos extraños en la órbita pueden estar aislados o asociar-
se a una lesión facial más grave. Pueden ser intraoculares o extra-
oculares. La mayoría de los cuerpos extraños intraorbitarios
extraoculares no necesitan ser extirpados, excepto en alguna cir-
cunstancia, por ejemplo, los de origen orgánico y los que compri-
man el nervio óptico. Los cuerpos extraños que sobresalen, sean
intraoculares o extraoculares, deben ser extraídos. Los intraocu-
lares deben ser extirpados ya que pueden causar una oftalmitis
simpática o una catarata prematura. La mayoría de los cuerpos
extraños intraoculares que se identifican claramente por oftal-
moscopia o lámpara de hendidura no requieren estudios radioló-
gicos adicionales.
Fig. 5.32: Fragmento dental desplazado situado en el labio inferior en El propósito del estudio radiológico es doble: en primer lugar,
una proyección lateral de tejidos blandos (flecha). confirmar la presencia del cuerpo extraño y, en segundo, locali-
ERRNVPHGLFRVRUJ
zarlo. Los métodos que se emplean para confirmar la existencia lar, pero no el resto de la órbita. La TC es probablemente la me-
de un cuerpo extraño y para localizarlo de forma aproximada in- jor técnica de imagen. No obstante, el aspecto de la materia orgá-
cluyen la radiología simple, técnicas especiales (técnicas con su- nica es muy variable en la TC: la madera puede tener densidades
presión del hueso, del anillo del limbo y otras relacionadas), la entre +110 y –446 unidades Hounsfield, la madera seca tiene
ecografía y la TC. La RM no se debe emplear en los pacientes en más aspecto de aire y la madera verde es isodensa con la grasa pe-
que se sospeche un cuerpo extraño en la órbita, ya que el campo riorbitaria e incluso con el músculo. La TC no es útil para descar-
magnético puede desplazarlo con el consiguiente riesgo de lesión tar la presencia de materia orgánica, ya que sólo consigue identi-
ocular, pero tiene un papel importante para detectar la presencia ficar de manera correcta el cuerpo extraño en cerca de la mitad
de un cuerpo extraño de madera si no ha sido detectado con la de los casos. Muestra bien sus efectos secundarios tales como abs-
TC. Cuando se realiza un estudio de TC para valorar lesiones fa- cesos, osteomielitis, engrosamiento perióstico, cambios en el ner-
ciales o craneales, se puede obtener toda la información necesaria vio óptico o lesiones intracraneales. La efectividad de la RM tam-
sobre el cuerpo extraño, confirmando su presencia y posición bién es variable. La madera seca es hipointensa respecto a la gra-
dentro de la órbita (si es intra o extraocular y su localización exac- sa en T1 y T2, al igual que los fragmentos de hueso y el aire. La
ta en estos compartimentos). La TC es especialmente útil cuan- madera verde, con un alto contenido en agua, es hipo o isointen-
do existen múltiples cuerpos extraños, pero es menos precisa que sa con la grasa en T1 y T2. La periferia del cuerpo extraño puede
la ecografía para demostrar lesiones intraoculares. realzarse tras la administración de contraste y también se pueden
Si no se va a realizar una TC por otra razón, el estudio radioló- ver zonas hiperintensas en su periferia en T2.
gico inicial debe ser una radiografía lateral centrada en el canto Sin embargo, la identificación precisa con RM de los cuerpos
externo, con el paciente mirando hacia delante. Si no se observan extraños no es mucho mejor que con TC y la ventaja adicional de
cuerpos extraños radiopacos, indica que no existen o que son ra- la TC en el estudio del hueso y su capacidad para descartar la pre-
diotransparentes y precisan otra técnica de imagen para localizar- sencia de un objeto metálico (contraindicado con la RM) hace
los. En caso de que exista un cuerpo extraño radiopaco, se deben que sea la prueba de primera elección. La anamnesis y un elevado
realizar dos proyecciones, una PA con una elevación de unos 35º grado de sospecha son lo más importante e, incluso cuando las
de la línea orbitomeatal y una lateral con doble exposición, una técnicas de imagen no resultan útiles, la exploración es necesaria.
exposición con la mirada hacia arriba y otra con la mirada hacia La exploración sin una adecuada visualización puede suponer ex-
abajo. Los fragmentos muy pequeños que se encuentran en posi- ponerse a un desastre, ya que pueden pasar desapercibidos cuer-
ción muy anterior pueden visualizarse en radiografías con supre- pos extraños adicionales e incluso la presencia de cuerpos extra-
sión del hueso: esta técnica se realiza colocando una placa dental ños y lesiones intracraneales.
en el canto interno, con el rayo central dirigido justo por detrás
del canto externo para incluir todo el globo ocular (y párpados) Fracturas patológicas
que sea posible.
Estas proyecciones simples pueden ofrecer toda la información Una fractura patológica es la que se produce en un hueso debili-
necesaria. En caso de que sea necesaria más información acerca de tado por una enfermedad, que puede ser local, extensa o genera-
la localización exacta del cuerpo extraño intraocular se requiere al- lizada. Cuando existe una enfermedad, la fractura puede produ-
guna otra técnica de localización. En estos casos, la más apropiada cirse con menos fuerza de la que sería normalmente necesaria. De
es la ecografía; se puede usar la técnica radiográfica del anillo del hecho, suele surgir con cargas fisiológicas normales tales como la
limbo, pero requiere la ayuda de un oftalmólogo para su coloca- masticación y, en ocasiones, espontáneamente. La fractura se
ción. Los cuerpos extraños extremadamente pequeños (menos de puede producir durante la extirpación de un diente o la interven-
0,3 mm) pueden no resultar visibles con las técnicas radiológicas ción de un quiste (fig. 5.35). La lista de posibles causas es tan lar-
habituales y la ecografía es mejor en estos casos, aunque la TC es ga como la de las enfermedades que debilitan el hueso e incluyen
preferible para los de localización intraorbitaria extraocular. quistes, tumores malignos (primarios o secundarios), osteomieli-
Los cuerpos extraños metálicos o de cristal extraoculares que se
localizan por detrás del ecuador se asocian a mayores probabilida-
des de lesiones oculares, pero la mayoría no precisa ser extraído a
menos que comprometan el nervio óptico o porque se precise
otra intervención quirúrgica por otro motivo. Los cuerpos extra-
ños extraoculares anteriores de metal o cristal no requieren estu-
dios de imagen si son palpables, la anamnesis es fiable y la explo-
ración del ojo es normal. Se debe considerar la necesidad de una
TC en caso de sospecha de rotura del globo ocular, si el cuerpo
extraño no se palpa, existe un trastorno ocular asociado significa-
tivo, el paciente es difícil de historiar o existe la posibilidad de
múltiples cuerpos extraños.
La materia orgánica como la madera o el algodón desencadena
una reacción inflamatoria y puede producir una celulitis fúngica.
En los niños especialmente, es posible que no existan anteceden-
tes de lesión y ningún signo clínico. La localización más frecuente
es la parte superior de la órbita y la presencia de un cuerpo ex-
traño en esta localización puede alterar la movilidad extraocular,
producir proptosis, ptosis, celulitis aguda e incluso osteomielitis.
También en este caso, existe el riesgo de que la lesión sea orbito-
craneal, lo que se asocia a una elevada mortalidad en caso de que Fig. 5.34: Fractura patológica. Fractura producida después de una
pase desapercibida. La ecografía es útil para valorar el globo ocu- intervención por un quiste dentígero (c).
ERRNVPHGLFRVRUJ
tis y osteorradionecrosis. Otras situaciones también pueden debi- Lesiones de las glándulas secretoras
litar el hueso, p. ej., los implantes dentales. Los trastornos congé- y sus conductos
nitos, como dientes ectópicos, también pueden predisponer a las
fracturas. El paciente puede recordar el episodio traumático, Las lesiones graves de la glándula parótida suelen ser resultado de
pero en ocasiones se presenta únicamente como una alteración de una lesión penetrante y por sí mismas no suelen precisar estudios
la oclusión. Clínicamente se puede apreciar una escasa o nula de imagen. El conducto de Stenon y los conductos tributarios ma-
crepitación con los movimientos y menos dolor del esperado. yores son los que tienen mayor riesgo de lesión. La sialografía
El diagnóstico del origen patológico de una fractura suele ser puede ser de cierta ayuda en caso de sospecha, ya que identifica y
sencillo, apreciándose la presencia de un quiste o una lesión des- localiza cualquier discontinuidad en el conducto (fig. 5.35). Las
tructiva que afecta al hueso o un antecedente de irradiación con lesiones de otros conductos salivales rara vez requieren estudios
alteraciones posradiación en el hueso adyacente a la fractura. En de imagen, excepto en los casos tardíos por la estenosis consi-
ocasiones, el problema no es tan evidente, especialmente si el guiente.
proceso no es generalizado, p. ej., un mieloma. En la cara, la man- La lesión de las vías lagrimales es una secuela bastante frecuen-
díbula es con diferencia el lugar afectado con mayor frecuencia. te de las fracturas graves de la región nasoorbitoetmoidal. La le-
Dado que la localización de la fractura viene determinada por la sión puede ser directa por laceración/lesión penetrante o el resul-
enfermedad, el patrón y la localización suelen ser atípicos: las tado de fracturas por cizallamiento del conducto óseo. Las técni-
fracturas del cuerpo y la rama mandibular son más frecuentes. cas de imagen tienen un papel en la identificación de las fracturas
Una vez que se ha identificado el origen patológico de una fractu- del conducto óseo y en la valoración de la luz del sistema de dre-
ra, no es probable que un estudio adicional de la cabeza y el cue- naje. Las fracturas que afectan al conducto óseo se identifican
llo sea de utilidad, salvo para la estadificación del tumor y para va- mejor en las imágenes de TC con ventana ósea (fig. 5.30). Las
lorar si es operable. fracturas de la fosa nasolagrimal suelen producirse por avulsión
(a) (b)
Fig. 5.35: Sialografía parotídea que revela un traumatismo del conducto. (a) Proyección lateral oblicua. (b) Proyección PA. El paciente atravesó una
puerta de cristal y, después de haber sido suturado en otro centro, desarrolló una tumoración en la mejilla. Existe una laceración de un conducto
tributario primario (flecha larga) con salida del medio de contraste (flechas cortas) a un gran sialocele traumático. Obsérvese cómo se acumula el
contraste en el sialocele (s).
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 5.36: Corte coronal de TC en un niño con una fractura aislada del techo de la órbita. Clínicamente se sospechaba una fractura del suelo de la
órbita debido a que existía una limitación de la mirada hacia arriba con diplopía. (a) En la ventana de hueso se apreciaba una fractura aislada del
techo de la órbita (flechas). (b) En la ventana de tejidos blandos al mismo nivel se apreciaba una hemorragia intracraneal (c) y una hemorragia
subperióstica en el techo de la órbita (o). El suelo de la órbita y el reborde orbitario superior estaban intactos.
con la fosa intacta, siendo menos frecuente la conminución de la orbitario (fig. 5.36) y en los niños son más frecuentes que las frac-
misma, aunque exista una extensa conminución en el hueso peri- turas del suelo de la órbita. En ocasiones, se puede identificar una
férico. Por el contrario, la mayoría de las fracturas que afectan al hemorragia difusa o un hematoma subperióstico en la cercanía del
conducto son conminutas, especialmente las que afectan a la par- vértice de la órbita.
te inferior del conducto. Una cuestión a tener en cuenta en las La mayoría de las fracturas del techo de la órbita se extiende has-
imágenes de TC del conducto nasolagrimal es que son opacos en ta el reborde orbitario. La duramadre que recubre el techo es fina y
la mayoría de la población normal, pero pueden contener aire, y se encuentra fuertemente adherida, por lo que su lesión es fre-
que no tiene significación patológica que un lado contenga aire cuente. Sin embargo, dado que el seno frontal se puede extender
y el otro no. a lo largo del techo, no todas las fracturas del techo afectan a la
La dacriocistografía se emplea para valorar la luz de los cana- duramadre. La lesión de duramadre se asocia a las complicaciones
lículos, el saco y el conducto lagrimal y consiste en la introduc- habituales: el LCR se puede filtrar a la órbita y los grandes defec-
ción de un medio de contraste a través de los canalículos inferio- tos (mayores de 1 a 1,5 cm) puede permitir una hernia de dura-
res, aunque se puede hacer a través del superior o, en raras oca- madre y un exoftalmos pulsátil. Además, la hemorragia intraocu-
siones, por ambos. La dacriocistografía se registra en placa o lar y las espículas óseas pueden afectar la acción de la musculatu-
mediante radioscopia, pero algunos autores emplean TC. A mera extraocular, como el aparato elevador.
nos que se hayan producido varios episodios de dacriocistitis, la Las fracturas del seno frontal pueden afectar la pared anterior,
mayoría de las lesiones se encontrarán en el anillo óseo o en el la pared posterior o el conducto nasofrontal. Las fracturas no des-
conducto, en lugar del saco, que suele quedar indemne. plazadas de la pared anterior sólo tienen que ser estabilizadas si
existen otros fragmentos adyacentes. Las fracturas desplazadas
Lesiones faciales del tercio superior de la pared anterior son más frecuentes (fig. 5.37). Este tipo de
fractura debe ser tratada, tanto por estética como porque los frag-
Las lesiones en esta zona tienen más probabilidades de producir mentos de hueso o las lesiones de la mucosa pueden bloquear el
consecuencias graves que en cualquier otra localización de la cara. conducto nasofrontal y ocasionar la formación de un mucocele o
El tercio superior de la cara comprende el hueso frontal, que con- piocele. La clara visualización del conducto nasofrontal no siem-
tiene los senos frontales. Estos senos no están completamente depre es posible mediante técnicas de imagen, pero en cualquier le-
sarrollados en la primera infancia y pueden permanecer así en al-
gunos adultos. Son extremadamente variables, pueden mostrar
una asimetría marcada y pueden extenderse fuera de la apófisis
angular externa y hacia atrás, a lo largo del techo de la órbita ha-
cia el ala menor del esfenoides. Estas estructuras están en íntima
relación con el contenido orbitario y el cerebro. La parte lateral
del hueso frontal es excepcionalmente resistente, pero pueden
aparecer fracturas de la apófisis angular externa, en ocasiones aso-
ciadas a una fractura del malar. Los experimentos con interfero-
metría holográfica revelan que las cargas sobre el arco supraorbi-
tario producen tensiones en forma de perturbaciones superficia-
les en el techo de la órbita, unos 5-8 mm por delante del agujero
óptico16. Los golpes en esta parte del hueso frontal se asocian es-
pecialmente a ceguera (un hecho ya apuntado por Hipócrates). A
menudo, hay pocos hallazgos de imagen –incluso sin una fractura Fig. 5.37: Lesión del seno frontal en un corta axial de TC. Existe una
local– pero en ocasiones se observa una fractura aislada del techo fractura con hundimiento de la pared anterior del seno frontal (flecha).
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 5.38: Corte coronal de TC en un paciente con un mucopiocele del seno frontal. Fractura previa con una obliteración incompleta por los
fragmentos óseos. (a) Una cavidad más lateral en el lado izquierdo se dejó sin limpiar ni rellenar. (b) Había una cavidad en el lado derecho que
drenaba por el lado izquierdo (flecha negra). 18 meses después, la TC mostraba que estas cavidades se encuentran rellenas de pus, existen
erosiones en el hueso y los fragmentos de hueso se están reabsorbiendo.
sión de esta zona se debe considerar el posible compromiso del ducir y fijar la fractura. En algunos casos persiste y sólo en caso de
drenaje del seno frontal. De igual modo, las fracturas combinadas que lo haga durante más de 2 semanas, sean recurrentes o diferi-
de la pared anterior y posterior casi siempre afectan al conducto, das o se asocien a un neumoencéfalo expansivo o una meningitis,
a menos que la fractura tenga un desplazamiento lateral. Cuando es preciso un estudio en profundidad. La recurrencia se puede
la pared posterior está intacta, pero el conducto nasofrontal está demorar varias décadas.
afectado o puede estarlo, es necesaria la obliteración del seno. Re- La localización más frecuente de las fístulas persistentes de
sulta esencial en estos casos reconocer e informar de la extensión LCR es el seno frontal y, en los traumatismos agudos sobre este
de la neumatización del seno frontal: si hay zonas no obliteradas seno, la TC es prácticamente obligada debido a que las radiogra-
en el techo orbitario o en la zona lateral periférica es probable que fías no son fiables para diagnosticar las fracturas de la tabla poste-
surja un mucocele o piocele (fig. 5.38), esto es más probable si la rior y no diagnostican las frecuentes lesiones intracraneales aso-
fractura está desplazada o es conminuta. Las fracturas no despla- ciadas. Las fracturas con una separación o desplazamiento impor-
zadas sin signos de pérdida de LCR pueden tratarse como se ha tante de los fragmentos, mayor que el grosor de la tabla posterior,
mencionado, pero en caso contrario, el seno debe ser cranealiza- implican la existencia de una rotura de la duramadre y, por tanto,
do. Por tanto, es necesaria una buena técnica de imagen y una vase deben buscar estos signos en las imágenes de TC en los pa-
loración precisa. cientes con traumatismos agudos. En raras ocasiones, la fístula de
Las radiografías simples (Caldwell modificada y lateral), aun- LCR puede abocar a la órbita, formando un quiste, o, más infre-
que útiles como exploración inicial, son poco fiables y difíciles de cuentemente aún, a la conjuntiva (orbitorrea), lo que da lugar a
interpretar. Algunas lesiones significativas y graves pueden resul- epífora.
tar imposibles de ver. Esto es debido, en parte, a la curvatura de Se ha derrochado una considerable ingenuidad en el desarrollo
las paredes anterior y posterior del seno frontal, lo que hace que de pruebas no sólo para demostrar la pérdida de LCR, sino espe-
sólo pequeñas porciones de estas paredes sean tangentes al haz de cialmente para localizar las roturas de duramadre. La mayoría de
rayos X. Además, aparte de diagnosticar el neumoencéfalo, la ra- los métodos de localización empleados en el pasado fueron aban-
diología simple no permite valorar las lesiones de tejidos blandos donados con la introducción de medio de contraste yodado en el
subyacentes como el encéfalo, las meninges y el contenido orbi- espacio intratecal durante la TC (cisternografía con TC). Este
tario. Por esta razón, la TC es prácticamente obligatoria. método raramente se emplea en la actualidad, debido a los ries-
gos inherentes a la introducción de este material en el LCR y, al
Desgarros de la duramadre y pérdida de LCR igual que en casi todos los otros métodos, sólo es fiable si el pa-
ciente tiene una fístula activa en el momento del estudio. Más re-
Los traumatismos cerrados graves, así como las lesiones pene- cientemente, Lloyd y cols.17 han demostrado que, con las mejoras
trantes, pueden romper la duramadre. Las pérdidas de LCR y el en la tecnología de la TC, la TC de alta definición es suficiente
neumoencéfalo son posibles consecuencias, que a su vez pueden para revelar de forma precisa la localización de una fístula de LCR
asociarse a infecciones tales como una meningitis o, si afecta al (fig. 5.39) y no depende de la presencia de pérdida activa en el
parénquima encefálico, un absceso. Ya se ha comentado el neu- momento del estudio. En su serie, identificaron los defectos óseos
moencéfalo (v. antes), pero ambos procesos suelen coexistir, aun- persistentes y casi siempre se acompañaron de una cierta opacifi-
que puede que no sean aparentes de forma simultánea. Las frac- cación de los tejidos blandos en el seno adyacente y en la cuarta
turas de los senos etmoidales y esfenoidales con rotura de la du- parte de los casos de neumoencéfalo.
ramadre y pérdida de LCR suele asociarse a lesiones de Le Fort Sin embargo, el uso de TC con o sin medio de contraste intra-
tipo II, III y a fracturas nasoorbitoetmoidales, pero la fístula de tecal todavía expone al paciente a radiación ionizante. La RM evi-
LCR en estos casos suele ser de corta duración y desaparece al re- ta esto y la inyección de medio de contraste. En 1994, el Gammal
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a)
Fig. 5.39: Corte coronal de TC que revela una fuga de LCR hacia los
senos (c). El suelo de la fosa craneal anterior está fracturado (flecha
negra). Obsérvense también las fracturas del suelo de la órbita, la
pared lateral de la órbita y el arco malar (flechas blancas). Existe un
nivel líquido en el antro.
y Brooks18, al igual que El Jamel y cols.19, demostraron que la cis-

ternografía con RM era una alternativa importante. El LCR gene-
ra una señal de alta intensidad en las imágenes potenciadas en T2,
por lo que sirve como medio de contraste (fig. 5.40). La RM tam-
bién muestra la anatomía intracraneal y la patología traumática en
gran detalle y se pueden obtener imágenes en cualquier plano con
facilidad.
La elección entre ambas modalidades de imagen sigue siendo
controvertida. Hegarty, en 1997, estudió un grupo control en que (b)
se realizó una RM por epilepsia del lóbulo temporal y observó que Fig. 5.40: RM que revela una fuga de LCR. Reconstrucciones coronal
el 42% cumplía los criterios diagnósticos de fístula de LCR20. Sin potenciada en T2 (a) y axial (b). (a) Se observa una alta intensidad de
embargo, un año antes, Stafford-Johnson21 publicaron los hallaz- señal (blanca) de LCR filtrándose a través de un desgarro de
gos en 24 pacientes con fístulas de LCR y observaron que la téc- duramadre en el techo en las imágenes coronales. El LCR rellena el
nica tenía una fiabilidad del 100% para identificar su localización; oído medio (flecha blanca), rodeando los huesecillos (negro por vacío
de señal). (b) El LCR se observa en las celdillas mastoideas (flecha
todas se confirmaron en la cirugía. La TC de alta resolución tiene larga) y el oído medio (flecha corta gruesa) y sale a través de la
un elevado índice de falsos positivos, especialmente en la zona de membrana timpánica para acumularse en la fosa escafoidea del
la lámina cribiforme. Ambas modalidades pueden ser útiles, pero pabellón auricular y resbalar hasta el borde del hélix (flechas blancas
es probable que la TC se emplee en la mayoría de los centros, de- pequeñas). (b = tronco del encéfalo, c = cerebelo).
bido a que es más rápida y está más extendida. Sin embargo, se
debe considerar la RM cuando la TC es equívoca o inútil. Ade-
más, la RM es de elección para el estudio de las complicaciones más
infrecuentes de los desgarros de duramadre, como meningoceles afectar significativamente a la visión. Experimentos con cadáve-
y encefaloceles: se pueden manifestar clínicamente por un exof- res han demostrado que, en los jóvenes, el tabique orbitario
talmos pulsátil o un hipoglobo (si es a través del suelo orbitario), puede soportar presiones de 70-100 mmHg (raramente hasta
como una masa de tejidos blandos en la cavidad nasal o como una 120 mmHg) antes de romperse. En ancianos, el tabique es más
opacificación de los tejidos blandos en los senos frontal y etmoidal débil y presiones tan bajas como 10-15 mmHg pueden ser sufi-
en las radiografías simples. cientes para producir una fractura22. Al sonarse la nariz, se pue-
den generar presiones intranasales de hasta 114 mmHg. Si exis-
te un defecto en la pared de la órbita, el aire puede pasar a la ór-
Síndromes compartimentales bita con estos picos de presión y, por un mecanismo valvular, el
aire puede quedar atrapado aquí. De igual modo, la hemorragia
Síndromes compartimentales agudos en la órbita puede generar presiones elevadas. Desgraciadamen-
Entre ellos figuran la hemorragia retrobulbar aguda y la neumo- te, los vasos retinianos y el nervio óptico no pueden resistir pre-
órbita a tensión. Un cierto grado de hemorragia retrobulbar es siones de 65-70 mmHg durante tiempos prolongados y puede
frecuente en los traumatismos orbitarios y es reconocible en las acabar apareciendo ceguera. Las presiones aún mayores pueden
imágenes de TC como áreas parcheadas de mayor atenuación producir una oclusión de la arteria central de la retina, con daño
(fig. 5.41). En la mayoría de los casos probablemente se des- irreversible.
comprimen, bien por el aumento de la capacidad orbitaria que En tales circunstancias, la hemorragia o el aire pueden encon-
surge en las lesiones por estallido o por comunicación con los se- trarse en localización retrobulbar y en la grasa o ser subperiósti-
nos. En otros casos, la hemorragia es demasiado pequeña para cos. La hemorragia subperióstica es más común en jóvenes y en el
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 5.41: Corte coronal de TC de la órbita de un paciente que ha Fig. 5.42: Corte axial de TC en un paciente con una neumoórbita a
sufrido una fractura por estallido y una hemorragia infraorbitaria tensión. Existe una gran cantidad de aire en el espacio postseptal, así
(invertida la orientación derecha/izquierda). Obsérvese el nivel líquido como en el preseptal (por cortesía de P. Ayliffe).
en el antro maxilar, la opacificación de las celdillas etmoidales en el lado
afectado y las fracturas de la pared medial y del suelo de la órbita por
estallido (flechas largas). Existe un aumento de densidad parcheado en
el interior de la grasa orbitaria debido a hemorragia y edema difusos. La
comparación con el lado sano muestra que en el lado afectado los
diología simple. En los pacientes con un grado II se requiere una
músculos rectos inferior y medial están desplazados hacia abajo (flechas TC para descartar otras lesiones infraorbitarias. En los pacientes
cortas) y existe una aparente elongación de la imagen transversal del con un grado III hay que realizar una TC de urgencia, si es posi-
recto medial, debido a que hay una fijación al tabique. ble, que permita localizar el aire y aspirarlo con aguja. Los pa-
cientes con un grado IV (ausencia de percepción de luz) requie-
ren una descompresión orbitaria urgente, lo que no debe demo-
rarse para realizar estudios adicionales de imagen. Con este
techo de la órbita. No suele dar problemas debido a que el espa- protocolo, el uso de la TC en los pacientes con un grado III y pér-
cio subperióstico está en continuidad con el espacio preseptal y dida de visión es discutible.
sólo origina problemas si la colección es muy grande o comprime La instauración de una ceguera en los síndromes compartimen-
directamente el nervio óptico. tales agudos puede ser extremadamente rápida y, aunque estas le-
Los signos clínicos cardinales de una hemorragia retrobulbar siones son diagnosticables mediante TC, por regla general, no se
aguda que da lugar a un síndrome compartimental agudo son el deben realizar estudios de imagen, ya que esto simplemente pro-
dolor, la proptosis progresiva y la disminución de la agudeza visual longa el tiempo hasta el tratamiento y aumenta el riesgo de que la
(que origina ceguera). Los signos que indican que se precisa tra- ceguera sea permanente. En tales casos, se debe realizar una aspi-
tamiento activo son la disminución de la agudeza visual y la pér- ración inmediata (en caso de que sea aire) o una cantólisis lateral
dida o alteración del reflejo pupilar aferente. o una cantotomía bajo anestesia local en el servicio de urgencias.
La neumoórbita a tensión es mucho más rara, pero tiene mani- Sólo cuando esto no resuelve el cuadro se debe considerar la TC
festaciones clínicas muy similares a las de una hemorragia retro- (para identificar y localizar la sangre o el aire).
bulbar aguda (fig. 5.42). La presencia de aire preseptal nunca tie-
ne riesgos para la visión. El aire por detrás del globo ocular casi es Síndromes compartimentales crónicos
siempre inocuo y autolimitado y la mayoría del aire intraorbitario
se reabsorbe al cabo de pocos días o una semana. Existen, sin em- Se producen de forma lenta y sus manifestaciones clínicas pue-
bargo, suficientes casos en la bibliografía para justificar una acti- den demorarse. Entre sus causas figuran hematoquistes, quistes
tud más cauta. de colesterol postraumáticos, abscesos crónicos en torno a cuer-
Hunts y cols. recomendaron la clasificación del enfisema infra- pos extraños, quistes de LCR, meningoceles, encefaloceles y
orbitario en cuatro grupos23. mucoceles postraumáticos en el seno frontal. La mayoría son
bastante infrecuentes. Casi invariablemente se asocian a disto-
䊏 Grado I: Sin proptosis/distopía, sin pérdida de visión, sin pía, con frecuencia a proptosis, a veces a hipoglobo y en ocasio-
aumento de la presión intraocular, sin oclusión de la arteria nes a otras manifestaciones y cuadros mixtos. También pueden
central de la retina. causar diplopía. Cuando se asocian a una rotura del techo de la
䊏 Grado II: Como en el grado I, excepto por la presencia de órbita puede existir un exoftalmos pulsátil, que debe diferen-
proptosis/distopía. ciarse del exoftalmos pulsátil de una fístula carotidocavernosa
䊏 Grado III: Proptosis/distopía presente, pérdida de visión; postraumática. La TC es el método usual de estudio con buenos
posible aumento de la presión intraocular. Sin oclusión de la resultados, aunque si no está contraindicada por alguna razón, la
arteria central de la retina. RM es probablemente en la actualidad la modalidad de imagen
䊏 Grado IV: Todo lo anterior positivo, incluida la oclusión de la de elección.
arteria central de la retina.
Ellos aconsejan los siguientes estudios de imagen.

Enoftalmos
Los pacientes con un grado I son los más frecuentes y no pre- El uso de TC ha permitido confirmar que el enoftalmos postrau-
cisan estudios de imagen especiales. Se diagnostica mediante ra- mático (fig. 5.43) se debe a una expansión del volumen orbitario.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 5.43: Aumento del volumen de la órbita que origina un enoftalmos (paciente de la fig. 5.41). (a) Corte axial de TC con una fractura por
estallido de la pared medial. La hemorragia parcheada de la grasa orbitaria no es tan evidente como en la imagen coronal (fig. 5.41). Existe una
inflamación preseptal y una ligera proptosis. (b) La TC axial obtenida como parte de un estudio volumétrico 3D 9 meses después de la lesión.
Obsérvese de nuevo el desplazamiento de la pared medial. El edema y la hemorragia se han resuelto y el paciente presenta un enoftalmos leve. El
músculo recto medial del lado afectado parece destensado (flecha) en comparación con el lado opuesto.
Whitehouse y cols. han intentado predecir el grado final de enof-

talmos empleando la TC para medir el volumen orbitario24. En
11 pacientes se realizó una TC más de 20 días después de una le-
sión y en 25 se efectuó antes de los 20 días de la lesión y llegaron
a la conclusión de que el enoftalmos era menos pronunciado de lo
que sería previsible por la expansión del volumen orbitario cuan-
do aquél se medía antes de los 20 días (debido, sin duda, a la pre-
sencia de hemorragia y edema), pero después de este tiempo la
resolución del edema y la hemorragia permitía una buena correla-
ción entre la expansión del volumen orbitario y el grado de enof-
talmos, cada cc de aumento del volumen orbitario se correspon-
día con 0,8 mm de enoftalmos. Estos autores sugirieron que el vo-
lumen orbitario medido por TC se puede realizar de forma
precoz y esto permitiría la predicción del grado final de enoftal- Fig. 5.44: Fractura por estallido del suelo orbitario derecho en una
proyección occipitomentoniana. Obsérvese la hernia de tejidos blandos
mos y una cirugía precoz. (puntas de flecha) y el desplazamiento de los fragmentos de hueso
En algunos pacientes quizá no sea necesario un estudio de ima- (flecha). También se aprecia una tumefacción en la mejilla.
gen detallado, más que el que exijan problemas adicionales, como
la diplopía, y para aportar información acerca de la integridad de
la pared medial. No obstante, muchos pacientes necesitarán ciru-
gía de aumento de volumen. La valoración preoperatoria detalla- ca del papel de la radiología simple en el manejo de las posibles
da de estos casos es preferible realizarla mediante un análisis vo- fracturas por estallido de la órbita, se revisaron 100 pacientes
lumétrico con TC 3 D, idealmente con TC helicoidal. Los cam- consecutivos25. La radiología simple no modificó el tratamiento y
bios de volumen pueden ser medidos e identificar su localización; la decisión de operar se basó sólo en criterios clínicos. Recomen-
se pueden fabricar modelos mediante tallado informatizado, lo daron que, en los pacientes en que un especialista competente no
que permite una colocación más precisa y el cálculo de volumen encuentre signos de fractura orbitaria (enfisema orbitario, enof-
del implante. talmos, disminución de la sensibilidad infraorbitaria, deformidad,
seudoptosis o ciertos tipos de trastornos de la movilidad ocular),
Fracturas por estallido y por implosión no se debe realizar un estudio radiológico; en los pacientes con gra-
dos leves de los signos y síntomas mencionados se debe efectuar un
Fracturas por estallido (figs. 5.10, 5.14, 5.41, 5.43, 5.44) seguimiento clínico o solicitar una TC, que debe realizarse tras
un cierto tiempo, o concertar una cita diferida de TC: en estos ca-
En caso de sospechar una fractura por estallido, las técnicas de sos, si los síntomas mejoran en un intervalo de tiempo determina-
imagen tienen que resolver tres cuestiones. do por el especialista, el paciente cancela la cita o no cursa la solici-
tud; y finalmente, los pacientes con un enoftalmos de 3 mm o más
1. ¿Existe una fractura? o diplopía indicativos de un atrapamiento o prolapso del tejido
2. ¿Qué consecuencias tiene? orbitario, o con signos de una fractura grave o sintomática, se
3. En caso de que exista, ¿qué extensión (desplazamiento poste- debe solicitar directamente una TC. Los autores señalaron que en
rior) tiene? todos los pacientes con diplopía se debe realizar una valoración
ortóptica.
El estudio de imagen en las fases iniciales tiene un escaso papel En los adultos, la mayoría de las fracturas por estallido del sue-
en la investigación directa de este trastorno. En un artículo acer- lo orbitario tienen una localización bastante posterior, en la zona
ERRNVPHGLFRVRUJ
más fina del suelo orbitario, medial al surco infraorbitario y ante- tipo en puerta abierta y menos de una tercera parte tuvo una di-
rior a la fisura orbitaria inferior y un importante aspecto de las plopía persistente.
técnicas de imagen es la valoración de la extensión posterior de la En 1998, Jordan y cols. señalaron que los pacientes jóvenes no
fractura. En una serie, el 95% de los pacientes con diplopía mayor presentan todos los signos habituales31. Describieron 20 casos sin
de 6 meses después de la intervención presentaba fracturas que equimosis ni edema, pero con una notable restricción de la moti-
se prolongaban más de 2 cm por detrás del reborde orbitario. De lidad de la mirada hacia arriba y hacia abajo. Denominaron a esta
hecho, el riesgo de diplopía postoperatoria era mayor en estos ca- entidad la fractura por estallido con «ojo blanco». En estos pa-
sos que en los asociados a lesiones combinadas de la pared medial cientes, las pruebas de imagen mostraban escasos signos de frac-
y el suelo26. tura del suelo orbitario y la TC revelaba una pequeña fisura en el
Sin embargo, las fracturas por estallido más extensas (en ha- suelo o un pequeño defecto en trampilla con escaso desplaza-
maca), ya sean de tipo puro o no (afectación del reborde orbita- miento: algunos presentaban un hematoma de escasa cuantía (sig-
rio), es menos probable que causen problemas por fijación de los no de la lágrima). En este grupo, los pacientes que tardaron más
tejidos blandos de la órbita que las fracturas menores (fig. 5.45). de 2-3 semanas en operarse tuvieron una recuperación más lenta,
En niños y adultos jóvenes, las fracturas más pequeñas, espe- en algunos casos incompleta, de los trastornos de la mirada. En
cialmente las fracturas en trampilla, son más frecuentes y, debi- consecuencia, estos autores recomiendan la cirugía precoz, en los
do a la mayor elasticidad del hueso, a pesar de ser pequeñas, 2-4 primeros días desde la lesión.
pueden conllevar una mayor relevancia clínica. Esto se debe a Aunque no se deben solicitar radiografías simples para valorar
que la incarceración o estrangulación de cantidades incluso pe- las fracturas por estallido, es razonable realizar un estudio radio-
queñas de material orbitario prolapsado (no necesariamente lógico en los pacientes con sospecha clínica de fracturas del re-
músculo) pueden producir una limitación importante de la mo- borde orbitario y esto puede desvelar la presencia de una fractu-
vilidad ocular. ra por estallido (figs. 5.10, 5.24). A pesar de que algunos autores
En estos casos, de Man y cols. recomendaron la cirugía tan afirman que la radiología simple tiene un alto grado de precisión
pronto como fuera posible27. En su estudio presentan 15 pacien- para el diagnóstico de las fracturas del suelo orbitario por explo-
tes menores de 15 años, casi todos ellos con una fractura cerrada sión32, las publicaciones varían considerablemente. Además, en la
lineal en trampilla, diferente de la trampilla abierta o en hamaca mayoría de los pacientes, la diplopía se resuelve sin intervención
que se observa en pacientes más mayores. Estos jóvenes presen- porque se debe a causas distintas de la incarceración de los tejidos
taban maniobras de ducción forzada inequívocas, no mejoraron blandos. La indicación del estudio de imagen depende, por tanto,
con tratamiento conservador y precisaron cirugía precoz. Ander- de criterios clínicos y, en los adultos, de la evolución de los signos
son presentó dos casos de niños menores de 8 años, remarcando y los síntomas. En cualquier caso, pocos cirujanos estarían con-
la morfología inmadura del antro y de la órbita, pero señaló que formes con operar sin la información adicional que aporta la TC.
esto no evitaba la salida del contenido orbitario28. Usando una Tanto la TC como la RM se pueden emplear para resolver las
regresión logística, Koltai demostró que la edad en que la proba- cuestiones propuestas al inicio de esta sección. La TC tiene la
bilidad de que la fractura orbitaria inferior supere a la fractura ventaja de definir mejor las estructuras óseas que la RM y, en
del techo de la órbita era 7,1 (+/–1) años, señalando que en los cualquier caso, suele estar indicada para otras lesiones faciales
más pequeños era más probable que existieran lesiones del te- concomitantes fuera de la órbita. La RM, por su parte, es más
cho29. En 1999, Cope30 publicó una serie de 45 casos y observó sensible para valorar los componentes de tejidos blandos, como la
que las fracturas del suelo eran especialmente infrecuentes en grasa orbitaria, y su desplazamiento; también es más sencillo ob-
menores de 8 años, mientras que por encima de los 9 años eran tener planos de exploración alternativos.
más frecuentes los defectos en la parte anterior del suelo de la El estudio de TC (figs. 5.13, 5.41, 5.45, 5.46) se debe realizar
órbita, que eran del tipo trampilla lineal: más de la mitad de esen posición coronal, ya que así se observa mejor el suelo (donde
tos pacientes desarrollaron una diplopía persistente. Desde los se producen la mayoría de las lesiones) que en posición axial y
13 a los 15 años de edad, la fractura es más probable que sea del muestra la pared medial tan bien como la posición axial. El estu-
(a) (b)
Fig. 5.45: Pequeña fractura por estallido en un niño. (a) Corte coronal de TC que revela una mínima inflamación de los tejidos blandos por debajo
del suelo de la órbita (flecha). No es posible identificar con seguridad la fractura. (b) MR sagital (secuencia STIR) que revela un aumento de la
intensidad de la señal que cruza el suelo de la órbita (flecha). En la intervención se observó una mínima línea de fractura (5 mm) que fijaba el
aparato septal de la órbita.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 5.46: Fracturas de la órbita por estallido. (a) Imagen axial de TC que revela una inflamación de tejidos blandos preseptales, una hemorragia
vítrea (flecha corta) y una fractura por estallido de la pared medial de la órbita (flecha larga). (b) Imagen coronal de TC del mismo paciente. Existen
fracturas adicionales por estallido del techo y el suelo de la órbita. Obsérvense la opacificación del antro maxilar y de las celdillas etmoidales y la
presencia de aire intracraneal (flecha larga), en la órbita y en los tejidos blandos. Existen fracturas con hundimiento en la pared medial y el suelo
de la órbita (flechas cortas). La base de la apófisis angular externa del frontal y el techo de la órbita están fracturados, con desplazamiento craneal
del segmento medial del techo. Es evidente el aumento de volumen de la órbita.
dio coronal se puede realizar en decúbito prono con el cuello en

extensión, en supino con hiperflexión del cuello o en supino con
extensión del cuello y la cabeza colgando o por reconstrucción de
las imágenes axiales. Son preferibles los dos primeros métodos ya
que hacen que el líquido/sangre antral se sitúe en posición infe-
rior, lo que permite una valoración más precisa de las alteraciones
de tejidos blandos en la parte superior del antro.
Permite evidenciar todos los signos que se aprecian en la radio-
logía simple y, además, obtiene importante información adicional
respecto a la posición de la musculatura extraocular en relación
con la fractura y la presencia de hemorragia y espículas de hueso.
Las imágenes coronales aisladas pueden proporcionar suficiente
información, pero las imágenes sagitales directas o las reconstruc-
ciones sagitales, en casos seleccionados, pueden mostrar la pro-
longación posterior de una fractura del suelo orbitario y sus rela- Fig. 5.47: Fractura por estallido en una imagen de TC de un paciente
ciones con el recto inferior de un modo más fácilmente valorable. que sufrió una fractura nasoorbitoetmoidal grave. Ambas fracturas
En las imágenes de TC, el músculo puede ser difícil de visualizar mediales de la órbita se han desplazado en dirección lateral, haciendo
si existe mucho edema y hemorragia circundante, pero el despla- impronta en la cavidad orbitaria (flechas grandes) como resultado de
zamiento se puede inferir de la ausencia de un músculo en su po- un notable efecto en concertina por la lesión primaria. Obsérvese el
aire en la órbita derecha (flecha pequeña). Existe un fragmento de
sición habitual. hueso en la órbita izquierda que se ha desplazado por debajo del
músculo oblicuo superior (flecha abierta).
Fracturas por implosión
Son frecuentes en el techo orbitario. Se debe mantener un eleva-
do índice de sospecha, especialmente en niños o si existe ptosis,
signos de limitación de movilidad del músculo recto superior o
hematoma restringido al párpado superior. Los fragmentos óseos
pueden afectar no sólo a los músculos recto superior y elevador, Bibliografía
sino también a la división superior del nervio oculomotor. Puede 1 Johnson DH 1984 CT of maxillo-facial trauma. Radiologic Clinics of
haber fugas de LCR; los meningoceles y encefaloceles pueden North America 22: 131–44
2 Masters SJ, McClean PM, Arcarese JS et al 1987 Skull x-ray
producir proptosis, en ocasiones pulsátil. Las fracturas por implo-
examinations after head trauma: recommendations by a
sión también surgen por incurvación del suelo de la órbita, de multidisciplinary panel and validation study. New England Journal of
nuevo especialmente en niños y también en la pared medial aso- Medicine 316: 84–91
ciadas a fracturas nasoorbitoetmoidales graves (fig. 5.47). Si se 3 Jennett B 1978 If my son had a head injury. British Medical Journal 1:
sospecha una fractura del suelo y del techo, la TC coronal es el 1601–1603
mejor estudio; en las fracturas de la pared medial, la TC axial o 4 Heiskanen O, Marttila I, Valtonen S 1973 Prognosis of depressed skull
coronal resulta satisfactoria. fracture. Acta Chirurgica Scandinavica 139: 605–608
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía 103
5 McAuley CE, Sherman HF, Jones LM, Carter DM, D’Amico F 1992 20 Hegarty SE, Millar JS 1997 MRI in the localization of CSF fistulae: is it
The ‘missed injury’: a prospective evaluation of delayed diagnosis in of any value? Clinical Radiology 52: 768–770
blunt multisystem trauma. Journal of Trauma 22: 948 21 Stafford Johnson DB, Brennan P, Toland J, O’Dwyer AJ 1996 Magnetic
6 Velmahos GC, Theodorou D, Tatevossian R et al 1996 Radiographic resonance imaging in the evaluation of cerebrospinal fluid fistulae.
cervical spine evaluation in the alert asymptomatic blunt trauma victim: Clinical Radiology 51: 837–841
much ado about nothing? Journal of Trauma 40: 768–774 22 Muhammad JK, Simpson MT 1996 Orbital emphysema and the medial
7 Beirne JC, Butler PE, Brady FA 1995 Cervical spine injuries in patients orbital wall: a review of the literature with particular reference to that
with facial fractures: a 1 year prospective study. International Journal of associated with indirect trauma and possible blindness. Journal of
Oral and Maxillofacial Surgery 24: 26–29 Cranio-maxillofacial Surgery 24: 245–250
8 McGrigor DB, Campbell W 1950 The radiology of war injuries. 23 Hunts JH, Patrinley JR, Holds JB, Anderson RL 1994 Orbital
Part VI, wounds of the face and jaw. British Journal of Radiology 23: emphysema: staging and acute management. Ophthalmology 101:
685–696 960–966
9 Trapnell DH 1985 Diagnostic radiography. In: Rowe NL, Williams JLI 24 Whitehouse RW, Batterbury M, Jackson A, Noble JL 1994 Prediction of
(eds) Maxillofacial injuries. Churchill Livingstone, Edinburgh enophthalmos by computed tomography after ‘blow-out’ orbital
10 Dolan KD, Jacoby CG 1978 Facial fractures. Seminars in fracture. British Journal of Ophthalmology 78: 618–620
Roentgenology 13: 37–51 25 Bhattacharya J, Moseley IF, Fells P 1997 The role of plain radiography
11 DelBalso AM, Hall RE, Margarone JE 1990 Radiographic evaluation of in the management of suspected orbital blow-out fractures. British
maxillofacial trauma. In: DelBalso AM (ed) Maxillofacial imaging. Journal of Radiology 70: 29–33
WB Saunders, Philadelphia 26 Biesman BS, Hornblass A, Lisman R, Kazlas M 1996 Diplopia after
12 Valvassori GE, Hord GE 1968 Traumatic sinus disease. Seminars in surgical repair of orbital floor fractures. Ophthalmic Plastic and
Roentgenology 3: 160–171 Reconstructive Surgery 12: 9–16
13 Le Fort R 1901 Étude experimentale sur les fractures de la machoire 27 de Man K, Wijngaarde R, Hes T, de Jong PT 1991 Influence of age on
supérieure. Revue de Chirurgie 23: 208–227, 360–379 and 479–507 the management of blow-out fractures of the orbital floor. International
14 Fry WK, Shepherd PR, McLeod AC, Parfitt GJ 1942 The dental Journal of Oral Maxillofacial Surgery 20: 330–336
treatment of maxillofacial injuries. Blackwell Scientific, Oxford 28 Anderson PJ, Poole MD 1995 Orbital floor fractures in young children.
15 Gentry LR, Manor WF, Turski PA, Strother C 1983 High resolution Journal of Cranio-maxillofacial Surgery 23: 151–154
computed tomographic analysis of facial struts in trauma: 1. Normal 29 Koltai PJ, Amjad I, Meyer D, Feustel PJ 1995 Orbital fractures in
anatomy. American Journal of Roentgenology 140: 523–532 children. Archives of Otolaryngology and Head and Neck Surgery 121:
16 Anderson RL, Panje WR, Gross CE 1982 Optic nerve blindness 1375–1379
following blunt forehead trauma. Ophthalmology 89: 445–455 30 Cope MR, Moos KF, Speculand B 1999 Does diplopia persist after
17 Lloyd MNH, Kimber PM, Burrows EH 1994 Post-traumatic blow-out fractures of the orbital floor in children? British Journal of
cerebrospinal fluid rhinorrhoea: modern high-definition computed Oral Maxillofacial Surgery 37: 46–51
tomography is all that is required for the effective demonstration of the 31 Jordan DR, Allen LH, White J, Harvey J, Pashby R, Esmaeli B 1998
site of leakage. Clinical Radiology 49: 100–103 Intervention within days for some orbital floor fractures: the white-
18 el Gammal T, Brooks BS 1994 MR cisternography: initial experience in eyed blowout. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 14:
41 cases. American Journal of Neuroradiology 15: 1647–1656 379–390
19 El Jamel MS, Pidgeon CN, Toland J, Phillips JB, O’Dwyer AJ 1994 32 Kim SH, Ahn KJ, Lea JM, Choi KH, Han SH 2000 The usefulness of
MRI cisternography, and the localization of CSF fistulae. British Journal orbital lines in detecting blow-out fracture on plain radiography. British
of Neurosurgery 8: 433–437 Journal of Radiology 73: 1265–1269
ERRNVPHGLFRVRUJ
Apéndice: radiología de las lesiones faciales
Definiciones estos huesos se proyectan tangencialmente. De igual modo, en

la proyección AP de Waters/grupo de proyecciones occipito-
Línea de base orbitomeatal frontales, como la proyección occipitofrontal a 30º, tanto los
bordes laterales de la órbita como el arco cigomático se pueden
Sinónimos: línea de base radiológica, línea tragocantal, línea can- superponer sobre los bordes del cráneo. Además, existe una do-
tomeatal. Esta línea pasa desde el canto externo del ojo hasta el sis de radiación significativamente más elevada sobre el crista-
centro del conducto auditivo externo. La proyección anterior lino en la proyección AP que en la PA. Finalmente, la nitidez
de esta línea pasa a través del nasión (de ayuda cuando el punto de geométrica es mayor en las regiones anatómicas más cercanas a
referencia del canto es dudoso). Es la línea que se utiliza con la placa, es decir, la cara en una proyección PA. El estudio de
más frecuencia en la radiología facial. imagen se debe demorar hasta que el paciente pueda cooperar
con el técnico de rayos para realizar las proyecciones PA.
Línea de base antropológica
Sinónimos: línea de base anatómica, línea de base de Reid, línea Proyecciones para los tercios medio
de Frankfurter. Esta línea pasa desde el punto infraorbital hasta
el borde superior del conducto auditivo externo. Las líneas de y superior de la cara
base orbitomeatal y antropológica se encuentran a unos 10-12º
entre sí. Proyección occipitofrontal a 15-20º (Caldwell)
La proyección de Caldwell es equivalente a elevar unos 15-20º
Línea glabelomeatal (estándar 17º) la línea de base orbitomeatal, la línea glabelomea-
tal empleada por Caldwell y la línea orbitomeatal a unos 8º en-
Esta línea pasa desde el centro del conducto auditivo externo tre sí. En esta proyección, los huesos petrosos quedan proyecta-
hasta el centro de la glabela y forma un ángulo de unos 15º con dos sobre la cuarta o la tercera parte inferior de la órbita. Se
la línea orbitomeatal. debe tener en cuenta que esta proyección fue estudiada para vi-
sualizar los senos en vez de las fracturas. Por esta razón se reco-
Plano sagital mienda una modificación: la proyección occipitofrontal a 25º o
proyección de Caldwell modificada.
Cualquiera de los planos paralelos al plano mediosagital. El pla-
no mediosagital es un plano vertical que divide el cráneo en una
mitad derecha y otra izquierda. Proyección occipitofrontal a 25º (Caldwell
modificada)
Plano coronal
Con la línea de base orbitomeatal horizontal (perpendicular al
Cualquiera de los planos paralelo al plano meatal (o auricular). plano de la placa), el rayo central está angulado 25º en dirección
El plano meatal es perpendicular a la línea de base antropológi- caudal, con una posible variación entre individuos de 26º o 27º.
ca y pasa a través del conducto auditivo externo. La ventaja de esta proyección es que ofrece una buena visualiza-
ción del suelo de la órbita (proyectando el hueso petroso justo
por debajo de la órbita).
Angulación del tubo frente a elevación de la línea
orbitomeatal Proyección de Waters
La extensión del cuello puede ser imposible debido a una lesión Fue descrita por Waters y Waldron como una modificación de la
medular asociada o a una enfermedad preexistente, como artro- posición occipitofrontal, para conseguir una mejor visualización
sis o anquilosis, o bien a una cifosis dorsal superior grave una gi- del antro maxilar a la vez que permite visualizar los senos frontal
bosidad. En tales pacientes, la imposibilidad de elevar la línea y etmoidal. La elevación de la línea de base orbitomeatal (o des-
orbitomeatal puede compensarse por una inclinación caudal censo del tubo) debe ser de 37º. Esta inclinación del tubo o de la
equivalente del rayo central. Una inclinación pronunciada del línea orbitomeatal suele proyectar el hueso petroso sobre la par-
tubo produce una mayor distorsión, pero suele ser aceptable en te inferior del antro, ocultándolo. En ocasiones, el mismo pro-
la mayoría de los casos. blema aparece en la proyección occipitofrontal verdadera (ele-
vación de 45º) y por esta razón es preferible una modificación:
Posteroanterior (PA) frente a anteroposterior (AP) la proyección orbitomeatal a 10º.
Esta terminología hace referencia a la dirección del haz de rayos X. Proyección occipitomeatal a 10º
PA significa que el tubo está detrás del paciente y, por tanto, el
rayo discurre de detrás hacia delante; AP es lo contrario. En los La línea de base orbitomeatal se eleva 45º y el rayo central se an-
traumatismos faciales, las radiografías frontales se deben realizar gula caudalmente 10º, centrándolo en el borde orbitario infe-
siempre en proyección PA, nunca en AP. En la proyección AP, rior. Esta proyección proporciona un borde de seguridad, asegu-
tanto en la proyección de Caldwell como en otras occipitofron- rándose de que los huesos petrosos se proyectan por debajo de
tales, los bordes laterales de la órbita se pueden superponer (y los antros maxilares de forma que toda la pared del seno lateral
por tanto resultan ocultos) con el parietal y el temporal, ya que queda clara.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Apéndice: radiología de las lesiones faciales 105
Proyección occipitomeatal a 30º díbula y OPG), tres proyecciones (PA de mandíbula y dos late-
rales oblicuas) o cinco proyecciones (PA de mandíbula, dos pro-
La línea de base orbitomeatal se eleva 45º y el rayo central se an- yecciones PA rotadas y dos laterales oblicuas). En esta proyec-
gula caudalmente 30º, centrándolo en el borde orbitario infe- ción, el paciente está delante de la placa. El plano medio sagital
rior. Esta proyección ofrece una visualización superior del arco y el plano orbitomeatal son perpendiculares al plano de la placa.
cigomático y la parte anterior de los bordes orbitarios inferiores, Se centra en el punto medio de las ramas, con el rayo central
permitiendo valorar el desplazamiento de estas estructuras. Se perpendicular a la placa.
usa de forma preferente a la proyección submentovertical para
valorar los arcos. Proyecciones laterales oblicuas
En la proyección occipitomeatal a 10º y 30º es muy impor-
tante no permitir la rotación del paciente respecto al plano sagi- La proyección estándar es la lateral oblicua a 30º. Para ello, el
tal. En algunos casos, los arcos se pueden proyectar muy cerca plano sagital del paciente es paralelo a la placa y el rayo central
de la imagen de la tabla interna de la bóveda craneal lateral. está angulado 30º en sentido craneal, centrado sobre el ángulo de
Cuando esta última queda tangente, una ligera rotación super- la mandíbula más cercano a la placa. La cabeza debe quedar en
pondrá un arco sobre la bóveda craneal, disminuyendo la clari- extensión para separar la proyección de la mandíbula de la co-
dad con la que se visualizan los arcos. lumna cervical. Si es preciso visualizar más que el cuerpo de la
mandíbula, el paciente puede rotar la cabeza hacia la placa para
Proyección occipitomeatal con sólo 40º colocar el cuerpo de la mandíbula paralelo a la misma. Algunos
técnicos emplean un ángulo ligeramente mayor, 35-40º, para el
de elevación de la línea de base orbitomeatal rayo central cuando interesa la rama de la mandíbula. Una alter-
Es la mejor proyección para diagnosticar las fracturas por estalli- nativa a la inclinación del tubo es el uso de una tabla angulada.
do orbitomeatal en una radiografía simple. Se centra en el borde
orbitario inferior. Sin embargo, cuando se dispone de TC, esta Proyección PA rotada de la mandíbula
proyección raramente resulta necesaria.
Raramente empleada excepto cuando no se dispone de tomo-
Proyección lateral grafía panorámica. Se gira al paciente unos 8-10º desde la posi-
ción PA hacia fuera de la región parasinfisaria de interés, dejan-
En esta proyección, el plano medio sagital es paralelo al plano de do caer el mentón hacia la placa y centrada unos 2,5 cm por de-
la placa y el rayo central es perpendicular al plano de la placa. trás del ángulo opuesto a la altura del punto medio de la rama
Por convención se obtiene la lateral izquierda (el lado izquierdo con el rayo central perpendicular al plano de la película.
del paciente más cerca de la placa), pero esto no es esencial en
los traumatismos agudos. Se debe centrar en el cuerpo del ma- Proyección oclusal baja
lar, unos 2,5 cm por debajo del canto externo del ojo.
Se coloca una placa oclusal en la boca y se emplea un equipo de
Proyección lateral de tejidos blandos radiología dental para exponer la placa desde debajo de la man-
díbula. Esto resulta en ocasiones útil en la región de la sínfisis,
Esta proyección proporciona información útil acerca de la exis- donde tanto las proyecciones panorámicas como la PA de la
tencia de cuerpos extraños, p. ej., cristal del parabrisas. También mandíbula pueden no ser óptimas.
permite una buena visualización de los huesos nasales, las lámi-
nas nasales de las apófisis frontales del maxilar y la espina nasal Proyección extraoral submentoniana (proyección
del maxilar. Sin embargo, no es necesaria para valorar los trau-
matismos nasales aislados, que se valoran mejor clínicamente. superoinferior de la sínfisis)
Puede resultar útil en pacientes que no toleran una placa oclusal
Proyección oclusal superior dentro de la boca. La película se coloca debajo del mentón y se
expone desde arriba con una unidad de radiología dental.
Se coloca una placa oclusal en la boca tan atrás como resulte po-
sible. Es más probable que se logre una buena colocación y se Proyección de Towne invertida (posición de Haas,
eviten las náuseas si el equipo se coloca de antemano; se pide al
paciente que trague justo antes de colocar la placa y se coloca posición nucofrontal)
ésta con cuidado evitando que contacte con la lengua o la muco- Es la inversa de la proyección medioaxial o de Towne. El pacien-
sa de la boca hasta el último momento. El rayo central se dirige te mira la placa con el plano mediosagital y la línea orbitomeatal
unos 45º hacia abajo respecto al plano de la placa, centrado por perpendiculares al plano de la película. El rayo central se dirige
delante de la espina nasal anterior. Esta proyección es útil en 30º en dirección superior, centrado unos 4 cm por encima del
ocasiones para valorar el paladar, aunque las fracturas del pala- borde orbitario superior. Es raro que sea visible una fractura en
dar son evidentes clínicamente o se visualizan mejor en la TC. esta proyección que no pueda ser vista con una inspección cui-
dadosa de una proyección PA de la mandíbula.
Proyecciones para el tercio inferior de la cara
Proyección frontal con la boca abierta
Proyección posteroanterior de la mandíbula (PA de La proyección PA de la mandíbula con la boca abierta propor-
mandíbula) ciona sin duda una buena visión del cóndilo. Desgraciadamente,
Es una proyección estándar y forma parte de la mayoría de se- la mayoría de los pacientes con traumatismos importantes pre-
ries traumatológicas, bien sea de dos proyecciones (PA de man- sentan trismo y no son capaces de abrir la boca lo suficiente para
ERRNVPHGLFRVRUJ
que esta proyección sea de utilidad. El rayo central está angula- quedan borrosos. Hay que tener un gran cuidado en la coloca-
do 12º hacia arriba, centrado en el nasión con la boca abierta. Al ción, ya que el plano de imagen es fino e incluso los pequeños
igual que con la proyección invertida de Towne y por la misma errores de posición puede hacer que partes de la mandíbula que-
razón, esta proyección raramente es necesaria. den fuera del plano de imagen y, por tanto, borrosos. Esto pue-
de ser inevitable cuando existen fragmentos muy desplazados.
Radiografía panorámica
Zonografía panorámica
Existen dos formas de realizar esta radiografía: con la técnica in-
traoral y la extraoral. La técnica intraoral, en la que el tubo y la Basado en los métodos bien establecidos de la radiología panorá-
placa son estáticos, raramente se utiliza en traumatismos y no mica que se emplea para estudiar la mandíbula, el principio pa-
está ampliamente distribuida. En la técnica extraoral, el tubo y norámico se ha extendido a otros tipos de capa de imagen para
la placa se mueven respecto al paciente para proporcionar una permitir la exploración del tercio medio de la cara, el hueso
imagen a partir de una superficie curva, habitualmente la man- temporal y la parte superior de la columna cervical, así como
díbula. El sistema panorámico extraoral equivale a una técnica para permitir un estudio adicional de la articulación temporo-
topográfica modificada que tiene en cuenta la curvatura de la mandibular. Una ventaja adicional de este equipo es la posibili-
mandíbula. La capa de imagen se realiza de manera que se ajus- dad de realizar exploraciones, como proyecciones panorámicas
te a la forma de la mandíbula y los objetos por fuera de esta capa estándar de la mandíbula, en un paciente en decúbito supino.
ERRNVPHGLFRVRUJ
6 Principios de reparación de las
lesiones faciales de tejidos blandos
Barry L. Eppley, Amardip Bhuller
Introducción alertan al cirujano acerca de la posibilidad de lesiones asociadas

subyacentes al traumatismo facial o que afectan a otros sis-
Las lesiones faciales suelen originar una importante reacción temas.
psicológica que no tiene parangón con la respuesta ante una le- La naturaleza especializada de las estructuras de la cara exi-
sión en cualquier otra parte del cuerpo, especialmente cuando ge una atención especial a las lesiones de las regiones faciales
es resultado de un acto de violencia interpersonal. La importan- específicas. Las heridas en las cejas, los párpados, la nariz, los
cia del aspecto facial en la sociedad moderna y sus repercusio- labios y el pabellón auditivo requieren una evaluación y un tra-
nes tanto en el estatus social como laboral hace que los cambios tamiento muy cuidadosos con el objetivo de evitar deformida-
en los rasgos de la cara, especialmente cuando son ocasionados des y trastornos funcionales. Las heridas en las regiones lateral
por una lesión, supongan un acontecimiento con gran carga de la cara, temporal y nasoorbitaria pueden lesionar las ramas del
emocional. El paciente teme la desfiguración y las cicatrices fa- nervio facial y los conductos parotídeo y lagrimal. Las lesiones
ciales, con riesgo de pérdida de la autoestima. La reparación que se producen en el párpado y en la órbita casi siempre re-
quirúrgica de las lesiones faciales se asocia de forma comprensi- quieren un estudio oftalmológico para valorar la agudeza visual
ble a unas expectativas notables de recuperación completa del y determinar de este modo la presencia o ausencia de una le-
aspecto facial normal. A menudo, el resultado final, justa o in- sión corneal.
justamente, se considera un reflejo de la habilidad y pericia del Es esencial recoger el antecedente de vacunación antitetáni-
cirujano. ca en la anamnesis general. Aunque las lesiones de la cara sue-
Además de la afectación evidente de la piel y las mucosas, los len parecer bastante limpias, suponen un riesgo y requieren
traumatismos faciales con frecuencia conllevan lesiones de las es- profilaxis antitetánica. En las pequeñas lesiones limpias, no es
tructuras anatómicas más profundas, tanto del hueso como de los necesario el tratamiento si se está al corriente de la vacunación.
tejidos blandos, y resulta esencial una compresión del mecanismo Si han pasado más de 10 años desde la última dosis de re-
lesional y un conocimiento completo de la anatomía de la región cuerdo, se debe administrar toxoide tetánico. En las heridas
para poder realizar un tratamiento satisfactorio tanto del pacien- contaminadas, se debe administrar toxoide tetánico en todos
te en general como de la lesión en particular. los pacientes a menos que hayan sido inmunizados en los últi-
mos 5 años.
Valoración de la herida Biomecánica

Anamnesis /exploración La comprensión del concepto de líneas de tensión cutánea re-
lajadas (LTCR) de la cara es importante para el tratamiento y
Además de los aspectos generales de la anamnesis que son ha- los resultados. En un modelo de cadáver expuesto sometido a
bituales, se debe obtener una historia completa del incidente un traumatismo facial contuso, se ha demostrado que las heri-
que ocasionó la lesión pero, si el paciente no puede facilitar das de los tejidos blandos discurren paralelas a las líneas de di-
esta información, se deben obtener los detalles de cualquiera visión de la cara (LTCR) y que no son más graves en la zona
de los presentes en el momento del incidente/lesión o de quie- frontal que en el pómulo o el maxilar1. Además, se ha compro-
nes lo atendieron inmediatamente después. El conocimiento bado que estas lesiones son inherentes a las propiedades bio-
del mecanismo lesional pondrá en alerta al cirujano sobre la po- mecánicas y estructurales de la dermis e independientes del
sibilidad de lesiones asociadas o contaminación (bacteriana/vi- músculo o las inserciones óseas. Se ha postulado que la direc-
ral o por cuerpo extraño) y de secuelas que, de otro modo, po- ción de las lesiones cutáneas en los traumatismos contusos es
drían pasar desapercibidas. Por ejemplo, frente a una herida un mecanismo de protección para reducir al mínimo las lesio-
penetrante por un arma blanca es necesario conocer el tipo de nes de la irrigación subyacente, dado que tanto las vasos san-
arma, la fuerza empleada y la posición de la víctima y del agre- guíneos como los haces de colágeno son paralelos a las LTCR
sor en el momento del incidente para poder valorar de la ma- (fig. 6.1). Asimismo, el resultado estético de las lesiones cutá-
nera más exacta el grado de lesión tisular y la posible contami- neas está determinado en parte por su relación con las LTCR,
nación, así como la profundidad y dirección de la penetración las cicatrices tienen mejor pronóstico si son paralelas a las
y, por tanto, de la posibilidad de afectación de las estructuras LTCR o se encuentran en los pliegues cutáneos naturales. Por
más profundas. Del mismo modo, cuando la lesión obedece a tanto, en las reparaciones inmediatas, si la herida es irregular
un accidente de tráfico, el tipo de accidente (motocicleta, co- pero paralela a las LTCR, puede ser regularizada y cerrada en
che, etc.), la posición del paciente en el accidente (viandante, línea recta. Si es perpendicular u oblicua a las LTCR, se debe
conductor, pasajero/acompañante en la moto, etc.) y las cir- cerrar sin retocar dado que las irregularidades camuflan mejor
cunstancias y velocidades relativas de los vehículos implicados la cicatriz resultante.
ERRNVPHGLFRVRUJ
108 Principios de reparación de las lesiones faciales de tejidos blandos
Muchas de las heridas faciales presentan bordes cutáneos con-

tusos, lo que exige la regularización de los mismos para reducir al
mínimo el riesgo a largo plazo de cicatrices hipertróficas, cambios
pigmentarios y atrofia de los tejidos blandos subyacentes. Un san-
grado dérmico rojo es el signo de que la dermis es viable y tales
tejidos habitualmente no deben ser desbridados.
Abrasiones
La mayoría de las abrasiones que afectan a la cara son superficia-
les y consisten en una pérdida de la epidermis con exposición de
la dermis papilar. Estas lesiones suelen curar rápidamente con fár-
macos tópicos (fig. 6.2). El impacto de la cara contra superficies
Fig. 6.1: Impacto de la frente con la luna delantera en un accidente de

tráfico en una niña de 5 años. Las lesiones por el cristal afectan a la
nariz; obsérvese la separación de los bordes de la herida de la frente
de forma paralela a las LTCR.
(a)
Necesidad de descartar fracturas
Clasificación
Los traumatismos de tejidos blandos de la cara se pueden clasificar
según el tipo de lesión (contusión, abrasión, heridas incisas, avulsio-
nes y quemaduras [químicas o térmicas]) y el mecanismo de lesión
(mordedura de perro, etc.), lo que suele suponer una combina-
ción de los elementos anteriores dependiendo del mecanismo.
Contusión
Los traumatismos contusos de la cara siempre conllevan un cierto
grado de inflamación y equimosis, que varía según la zona afectada.
Los párpados o los labios, por ejemplo, desarrollan relativamente
más inflamación que los tejidos de la frente o la mejilla. Cuando
hay lesión de los vasos subcutáneos, puede aparecer un hematoma (b)
que puede o no requerir tratamiento primario o secundario. En ge- Fig. 6.2: (a) Niño de cuatro años que sufrió múltiples abrasiones
neral, no existe un tratamiento específico para la mayoría de las faciales al caerse de un coche en marcha. (b) Las heridas superficiales
contusiones faciales, con excepción de los otohematomas y los he- cicatrizaron por completo mediante tratamiento tópico sin dejar
matomas septales, que precisan una evacuación urgente. cicatriz según se observa a los 3 meses de la lesión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Necesidad de descartar fracturas 109
(a)
Fig. 6.3: Tatuaje traumático producido por un disparo a quemarropa

que no recibió tratamiento primario.
con partículas (p. ej., asfalto, gravilla) o la exposición a cargas ex-

plosivas (p. ej., quemaduras de pólvora en heridas por arma de
fuego) suelen asociarse a la implantación de cuerpos extraños. El
contacto friccional con un material particulado, por lo demás ino-
cuo, produce una exposición de la dermis y lesiones que pueden
remedar quemaduras de segundo o tercer grado en función de la
profundidad. Si se deja cicatrizar, el crecimiento de un nuevo epi-
telio sobre la zona contaminada origina un fenómeno conocido
como «tatuaje traumático», que produce una alteración perma-
(b)
nente de la coloración (fig. 6.3). Para prevenirlo hay que realizar
un desbridamiento cuidadoso y, en ocasiones, resulta preciso un Fig. 6.4: (a) Herida incisa y avulsión de la piel preauricular por
dermoabrasor. Los líquidos de base oleosa, como lubricantes o la mordedura de un perro a un niño de 4 años. (b) La revisión de la
cicatriz no mejorará la producida por el cierre primario según se
aceites, pueden ser eliminados con disolventes orgánicos como aprecia al cabo de un año de maduración dado que es paralela a las
acetona o éter. Después de un lavado correcto, la dermis parcial- LTCR y es bastante estrecha.
mente denudada puede ser cubierta con una pomada antibiótica
o un apósito no adhesivo con medicación. La cicatrización com-
pleta por reepitelización se produce a los 7-10 días y el eritema
desaparece al cabo de varios meses. existe una pérdida tisular significativa. En este tipo de herida se
debe realizar un cierre primario y sólo se deben desbridar los te-
Heridas jidos claramente inviables. A pesar de realizar la mejor reparación
inicial, estas heridas suelen cicatrizar mal y en un gran número de
Las heridas faciales pueden ser de diversos tipos, lo que influye en ellas es necesaria una revisión secundaria.
la cicatrización y la necesidad final de revisar la cicatriz. Su iden- Las heridas tangenciales que socavan y levantan los bordes de la
tificación permite la modificación de las técnicas de reparación piel o las que tienen una forma curvilínea o circular producen una
quirúrgica. deformidad en «trampilla». La herida cicatriza con una acumulación
Los objetos afilados generalmente provocan heridas de bordes de tejido en el lado cóncavo debido a una contractura por fibrosis no
netos y limpios, que resultan fáciles de reparar y producen cica- compensada, así como por obstrucción linfática y venosa (fig. 6.6).
trices finas. El desbridamiento necesario es mínimo o nulo y los Creando bordes verticales nítidos en el lado del colgajo, socavando
tejidos se pueden cerrar por planos. Dado que los objetos afilados el tejido subcutáneo en el lado opuesto al colgajo y avanzándolo has-
suelen penetrar más profundamente de lo que parece inicialmen- ta el mismo nivel y colocando la sutura inicial de soporte en profun-
te, se debe realizar una exploración cuidadosa de la herida en las didad a la dermis entre el colgajo y los tejidos circundantes (fig. 6.6),
zonas en que existen estructuras vitales subyacentes. No suele ser la deformidad puede prevenirse o al menos limitarse.
necesaria la revisión de las cicatrices lineales (fig. 6.4), a menos
que transgredan las LTCR, en cuyo caso se pueden mejorar me- Avulsiones
diante un reajuste geométrico.
Las heridas estrelladas suelen ser producidas por traumatismos Los defectos faciales provocados por avulsiones traumáticas son
contusos, explosiones o aplastamientos, que golpean en una zona relativamente infrecuentes, siendo producidas casi exclusivamen-
determinada con la fuerza suficiente para lesionar los tejidos cir- te por armas de fuego o por objetos afilados de gran tamaño. En
cundantes sin seguir planos de separación. Producen múltiples los defectos pequeños, se pueden movilizar los tejidos circundan-
colgajos cutáneos, generalmente de bordes contusos, en torno a tes para cerrar el defecto. En general, el uso de colgajos locales
un área central de lesión o pérdida de tejidos (fig. 6.5). La recu- aleatorios o pediculados no es aconsejable en la reparación inicial,
peración elástica de la piel suele dar la falsa impresión de que dado que la viabilidad de los tejidos circundantes resulta difícil de
ERRNVPHGLFRVRUJ
valorar en el momento inicial. En los defectos de mayor tamaño

en los que no se puede realizar un cierre primario, se pueden
efectuar curas húmedas hasta el momento adecuado de la repara-
ción. Se pueden mantener estas curas durante períodos prolonga-
dos hasta que se demarque la zona de viabilidad y aparezca tejido
de granulación. En casos más infrecuentes, el defecto por avul-
sión puede ser cubierto inicialmente con un injerto de piel par-
cial. Esto permite la cicatrización de la herida facial antes de lle-
var a cabo métodos de reparación facial más complejos con mejo-
res resultados estéticos en una fase posterior (p. ej., expansión
tisular, injertos sucesivos, colgajos locales) (fig. 6.7).
Mordeduras
Las heridas por mordedura, incluso en los tejidos bien vasculari-
zados de la cara, se asocian a un riesgo significativo de infección
debido a su elevada frecuencia de contaminación. No sólo inocu-
lan una flora bacteriana sumamente infecciosa, sino que la herida
por mordedura suele ser una combinación de múltiples tipos de
lesión, tales como penetrantes, contusas y por avulsión. Las mor-
deduras pueden ser causadas por animales o por seres humanos y
cada una presenta un contenido bacteriano distintivo. Las morde-
Fig. 6.5: Impacto directo de la frente con el salpicadero de un duras de animales, especialmente las de perros, son polimicrobia-
ocupante que no llevaba cinturón de seguridad en un accidente de nas e incluyen Staphylococcus aureus, estreptococos β-hemolí-
tráfico. El traumatismo contuso importante ha «fracturado» los tejidos ticos y los anaerobios bacteroides y fusobacterias2. También se
de la frente y las cejas. puede encontrar Pasteurella multocida, especialmente en las
(a) (c)
(b) (d)
Fig. 6.6: (a,b) Las heridas semicirculares provocan con frecuencia la clásica deformidad en trampilla de la cicatriz. (c,d) Varias maniobras
quirúrgicas en el momento del cierre primario resultan de utilidad para su prevención postoperatoria, tales como cierre del tejido subcutáneo,
socavamiento del lado opuesto del colgajo semicircular al mismo nivel y creación de bordes verticales en el colgajo. (a = Mordedura de perro en un
niño de 12 años; b = a los 6 meses de la reparación con una deformidad en trampilla de la cicatriz; c = avulsión en colgajo por mordedura de
perro en un niño de 6 meses; d = a los 6 meses de la intervención sin deformidad en trampilla.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Necesidad de descartar fracturas 111
(b)
(a)
Fig. 6.7: Heridas faciales y lesiones por avulsión de los tejidos

preauriculares en un niño de 4 años que sufrió un accidente de tráfico
y no llevaba cinturón de seguridad. (a) Inmediatamente después de la
lesión. (b) Tras el cierre de las heridas, la zona de pérdida tisular es
evidente. Era imposible el cierre primario debido a la tensión de la
herida y habría causado una distorsión significativa de los tejidos
circundantes. (c) Se colocó un injerto de piel parcial para su reparación
primaria. Aunque está hiperpigmentado, permitió que la herida
cicatrizara y será eliminado por la expansión secundaria de los tejidos. (c)
mordeduras de gatos. La flora humana suele tener una concentra- tratamiento farmacológico complementario es esencial y gene-
ción más elevada de anaerobios, como bacteroides, pero también ralmente consiste en antibióticos de amplio espectro (con co-
contiene habitualmente estafilococos y estreptococos α-hemolíti- bertura combinada de aerobios-anaerobios), como amoxicilina y
cos. Existen diferencias también en la localización de las heridas ácido clavulánico, vacunación antitetánica y profilaxis antirrábi-
por mordedura, ya que las humanas son más prevalentes en los la- ca según sea necesario.
bios, nariz y pabellón auditivo, mientras que la mayoría de las
provocadas por animales son más aleatorias, afectan a una super- Documentación
ficie mayor y se asocian a una mayor avulsión debido a la respues-
ta innata de retirada por parte de la víctima. La documentación de las lesiones faciales es importante por dos
En la mayoría de las heridas que son tratadas en las primeras razones importantes: los pacientes se pueden beneficiar y aceptar
24 horas, el tratamiento primario consiste en lavado en quiró- mejor el resultado si pueden comparar la situación presente con
fano, desbridamiento limitado y cierre primario. De este la lesión original; estas lesiones en algún momento pueden ser ob-
modo, el riesgo de infección es bastante bajo y las cicatrices re- jeto de acciones medicolegales, por lo que un registro preciso,
sultantes son mejores3 (fig. 6.8). Sólo las pequeñas heridas preferiblemente con fotografías, facilitará el proceso.
punzantes se deben dejar cicatrizar por segunda intención. En El registro realizado a mano de las lesiones sobre un esquema
las heridas con más de 24 horas de evolución o en heridas ex- de la cara es el método más primitivo. Un nuevo método de re-
tensas por avulsión, el cierre es controvertido. El autor prefie- coger la información de la cara es el sistema MCFONTZL4, que
re el cierre primario, aceptando que el riesgo de infección es representa un método simplificado de registro de las lesiones con-
más alto, con la esperanza de lograr un tratamiento más expe- tusas de los tejidos blandos de la cara. Este sistema divide la cara
ditivo y una cicatriz más estética. Algunos cirujanos prefieren en 12 unidades estéticas diferentes empleando la regla mnemo-
diferir el cierre de estas heridas hasta una semana, aunque no técnica M-C-F-O-N-T-Z-L. Las heridas de tejidos blandos se do-
está claro si esto reduce realmente el riesgo de infección. El cumentan con un asterisco mnemotécnico en el que se registra la
ERRNVPHGLFRVRUJ
algunas desventajas. La solución de anestésico local distorsiona

los tejidos y puede producir dolor. Existe el riesgo de que la
anestesia sea incompleta, lo que puede impedir una limpieza
cuidadosa y la sutura. Las lesiones más extensas o las reparacio-
nes complejas que afectan a párpados, nariz, labios o pabellón
auricular deben ser tratadas en quirófano bajo anestesia local
con sedación o bajo anestesia general. Como regla general, si la
intervención va a requerir más de un ahora, existe afectación de
estructuras faciales complejas o hay duda de que puedan estar
afectadas estructuras más profundas, la intervención debe reali-
zarse en quirófano.
En los niños, el tratamiento se suele efectuar en quirófano de-
bido a su mayor ansiedad y a que su nivel de cooperación y com-
prensión es más limitado. Como norma general, si la reparación
va a precisar más de 15 minutos y consiste en más que una heri-
da simple, se debe llevar a cabo en quirófano5.
Anestesia
La administración de anestésicos locales para la reparación de he-
ridas faciales tiene tres objetivos: anestesiar la herida en caso de
(a) que el paciente esté consciente, proporcionar analgesia postope-
ratoria en la zona de la reparación y facilitar la hemostasia, inde-
pendientemente del campo quirúrgico. Se deben tener en cuenta
varias consideraciones técnicas.
En primer lugar, la infiltración local se debe realizar a través de
los bordes de la herida en los que es probable que la sensibilidad
sea menor por el propio traumatismo. En segundo lugar, el volu-
men de la jeringa debe estar acorde con el tamaño de la aguja. Es
menos doloroso emplear una aguja de 30 G con una jeringuilla
de 1 cc a 3 cc. Produce menos molestias una aguja pequeña com-
binada con una infiltración a baja presión con una jeringuilla de
poco volumen (fig. 6.9a). Por otro lado, una aguja de 25 G de ma-
yor calibre con una jeringuilla de 10 cc es más adecuada para los
bloqueos faciales e intrabucales (debido a que se requiere una
(b) aguja más larga), pero produce más molestias durante la infiltra-
Fig. 6.8: Casi todas las lesiones por mordedura de perro en la cara ción local directa. En tercer lugar, el tamponamiento del pH del
pueden ser reparadas de forma primaria sin un riesgo significativo anestésico local reducirá las molestias de la infiltración3. Dado
de infección postoperatoria. (a) Múltiples heridas incisas pequeñas y que todos los anestésicos locales que contienen epinefrina son
por punción en una niña de 2 años por una mordedura de perro. ácidos (pH menor de 4), causan una sensación de quemazón al
(b) Cicatrización sin complicaciones a los 6 meses de la intervención.
contactar con los tejidos subcutáneos. En infiltraciones de un
gran volumen, la adición de una pequeña cantidad de bicarbona-
to elimina esta causa de dolor inmediato (fig. 6.9b)6. En cuarto
información a lo largo de los rayos del asterisco en el sentido de lugar, el uso de bloqueos nerviosos regionales resulta de gran uti-
las agujas del reloj en los siguientes apartados: localización, pro- lidad cuando existen lesiones extensas. No sólo aceleran la ins-
fundidad, ramificaciones, dirección, tamaño y presencia o ausen- tauración y la distribución de la anestesia, sino que también re-
cia de pérdidas de sustancia. Sin embargo, las fotografías o diapo- ducen el volumen total de solución necesaria. Los bloqueos ner-
sitivas permiten documentar las lesiones de forma tan gráfica y viosos más frecuentes son los de los nervios supraorbitario,
detallada que constituyen el método de elección siempre que sea infraorbitario y mentoniano. Finalmente, se debe tener en cuen-
posible. La fotografía digital puede reemplazar gradualmente a la ta el uso de anestésicos locales de duración prolongada para el
fotografía convencional, aunque podría ser sometida a manipula- tratamiento del dolor postoperatorio. La infiltración de bupiva-
ción más fácilmente. caína en el interior y en torno a los bordes de la herida produce
una analgesia de hasta 24 horas, lo que resulta especialmente útil
en los niños.
Manejo de los tejidos blandos Es fundamental la comprensión en profundidad de la farmaco-
Entorno quirúrgico logía y farmacocinética de estas sustancias. Se deben conocer los
límites de seguridad del volumen de anestésico local, que son de
El paciente con heridas faciales debe recibir tratamiento con ra- 7 mg/kg para lidocaína con epinefrina, 4 mg/kg para lidocaína sin
pidez, en condiciones ideales tan pronto como se haya realizado epinefrina y 1 mg/kg para bupivacaína.
una valoración para descartar otras lesiones. La mayoría de las Recientemente han aparecido varios anestésicos locales en for-
lesiones faciales de tejidos blandos que precisan reparación no ma de cremas que proporcionan anestesia de la piel7. Los dos más
son extensas y pueden ser tratadas de forma ambulatoria bajo conocidos son EMLA (mezcla eutéctica de dos anestésicos loca-
anestesia local. Aunque se trata del modo más rápido, presenta les, prilocaína al 2,5% y lidocaína al 2,5%) y TAC (mezcla de te-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manejo de los tejidos blandos 113
(a) (b)
Fig. 6.9: (a) Para reducir el dolor de la inyección en la cara de un paciente despierto, lo más eficaz es usar la aguja más pequeña (30 G) en una
jeringuilla pequeña (1 a 3 ml). Crea una pequeña herida de punción y produce escaso dolor por la presión del líquido y la distensión de los tejidos.
Las jeringuillas más grandes requieren agujas más grandes y son más adecuadas para los bloqueos regionales. (b) El tamponamiento con
bicarbonato de la anestesia local que contiene epinefrina neutraliza el pH ácido y contribuye a reducir el dolor de la punción.
pués de 24 horas, pueden cerrarse habitualmente después de un

lavado y desbridamiento en profundidad.
El lavado inicial de la herida debe realizarse con un jabón suave
o con Betadine diluido (solución oftálmica al 5%). El uso de cual-
quiera de ellos produce un escaso daño celular en las heridas
abiertas y reduce el recuento bacteriano. La mayoría de los otros
antibacterianos, entre ellos alcohol, peróxido de hidrógeno, clo-
ruro de benzalconio o hexaclorofeno, son bastante tóxicos para
las células. Como regla general no se debe emplear una solución
que no sea bien tolerada por la conjuntiva ocular.
No suele ser necesario rasurar la zona y la presencia del pelo
puede servir de guía para una buena reparación anatómica. Nun-
ca se debe quitar pelo de las pestañas o las cejas, dado que no se
puede garantizar que vuelva a crecer. La rasuración de las lesiones
Fig. 6.10: Los anestésicos tópicos, como el EMLA, se usan con en el cuero cabelludo se debe limitar a la necesaria para facilitar
frecuencia para prevenir el dolor debido a la introducción de catéteres la reposición del tejido en su lugar. El vello facial (barba, bigote,
venosos. Es más cuestionable que resulte eficaz y práctico para la perilla) puede ser cortado sin problemas porque impide un buen
sutura de heridas faciales. cierre cutáneo y siempre vuelve a crecer. Se debe examinar me-
ticulosamente la herida en busca de cuerpos extraños, especial-
mente cuando se sospecha por el tipo de lesión que podrían exis-
tracaína al 0,5%, epinefrina a una concentración de 1:2.000 y co- tir. Las heridas faciales en víctimas de accidentes de tráfico con-
caína al 11,8%). Ambos preparados deben aplicarse en la piel du- tienen con frecuencia cristales incrustados. En muchos casos se
rante un tiempo prolongado antes de que se puedan inyectar o identifica mejor la presencia de cristal percibiendo el tintineo de
manipular, para conseguir una penetración cutánea de 3-4 mm un instrumento metálico contra el cristal que intentando visuali-
(fig. 6.10). No se deben aplicar directamente en heridas abiertas zarlo. En las heridas contaminadas con tierra y otros restos, el la-
o en torno a mucosas o los ojos. Aunque ambos consiguen un cier- vado a presión con una aguja de 18 G y una jeringuilla de 20 cc
to grado de anestesia cutánea y se suelen usar en heridas peque- genera la presión suficiente para movilizar las partículas implanta-
ñas en niños, tienen agunas limitaciones prácticas que restringen das y reducir el recuento bacteriano. Dado que no existen prue-
en gran medida su uso para la reparación de heridas faciales. El bas convincentes de que el lavado con antibióticos en la región fa-
tiempo entre la instauración de la anestesia, la dificultad para cial sea beneficioso y que existe riesgo de toxicidad para la cór-
mantener la crema sobre el área deseada y la ausencia de aneste- nea, el lavado con suero salino debería ser suficiente en la mayoría
sia de los tejidos profundos hacen que su uso, teóricamente atrac- de los casos.
tivo, sea poco práctico. Una abrasión puede albergar material particulado, que pue-
de dar lugar a un tatuaje traumático si no se elimina. Se puede
Preparación/desbridamiento de la herida realizar un cepillado suave de la herida con un cepillo de manos
quirúrgico o un cepillo dental. Sin embargo, un dermoabrasor
Afortunadamente, la mayoría de las heridas faciales suelen aten- con una rueda de diamante fina suele ser mucho más eficaz,
derse precozmente, en general a las pocas horas de su aparición, dado que resulta necesario eliminar parte de la dermis papilar
aunque también las que se tratan mucho más tarde, incluso des- para retirar o exponer muchas de las partículas incrustadas
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 6.11: La dermoabrasión hasta la dermis papilar es un método fiable para retirar el material incrustado y prevenir el tatuaje traumático.
(a) Extracción de restos de asfalto mediante dermoabrasión. (b) Curación sin cicatriz a los 9 meses de la cirugía.
(fig. 6.11)8. Las partículas que no se hayan eliminado con el Técnicas de cierre de heridas
dermoabrasor pueden ser eliminadas con una hoja de bisturí
del número 11. Es importante no efectuar una dermoabrasión Se debe tener en cuenta que la cara es única entre todos los teji-
que profundice hasta la dermis reticular o que exponga la grados del cuerpo y merece un tratamiento «distinto» con respecto a
sa subyacente, dado que probablemente causará una cicatriz hi- muchos aspectos de la asistencia tradicional de las heridas.
pertrófica. Es mejor tener que practicar una intervención se-
cundaria de dermoabrasión o con láser que tratar la cicatriza- Principios de tratamiento de los tejidos
ción hipertrófica. Además, una dermoabrasión superficial
cicatriza rápidamente en unos 5-7 días, especialmente en el va- Se deben seguir las recomendaciones generales siguientes.
rón adulto debido a las contribuciones epiteliales de la piel de
la barba. 1. Reducir la lesión quirúrgica de los tejidos
No se recomienda habitualmente la extirpación de los bordes Se deben manejar los tejidos con cuidado con instrumentos deli-
de la herida a menos que los tejidos presenten una contusión cados y, en caso necesario, empleando una lupa.
evidente y sean inviables. Dado que la irrigación de la piel de la
cara es muy profusa y recibe contribuciones tanto de la dermis 2. Reducir al mínimo el desbridamiento
como de las perforantes subyacentes, a menudo es llamativa la La mayoría de las heridas faciales requiere una escisión mínima
escasa inserción de tejidos blandos necesaria para su supervi- pero, cuando sea necesario, se debe realizar con el bisturí en án-
vencia (fig. 6.12). Además, siempre resulta más sencillo extirpar gulo recto respecto a la superficie de la piel. En las áreas con pelo,
secundariamente una cicatriz y tejidos hipertróficos que conse- la incisión debe ser paralela a los folículos pilosos pare disminuir
guir cobertura. el riesgo de lesión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 6.13: Conjunto de instrumental para la reparación de los tejidos

blandos de la cara.
dad dérmica puede hacer que la cicatriz se ensanche, especial-

mente si cruza las LTCR. En caso necesario, se socavan los bordes
(a) de la herida para crear una capa más profunda con objeto de su-
turar y evertir los bordes de la herida. Se debe reducir al mínimo
la tensión a través de la herida.
5. Emplear suturas finas y retirarlas pronto

Con una buena continuidad dérmica y la rápida epitelización de
los tejidos de la cara, las suturas deben retirarse entre los 5 y 7 días.
Se pueden retirar los puntos alternos a los 3 días.
Instrumentación
Se debe emplear la instrumentación más fina y precisa. No es ne-
cesario un gran número de instrumentos (fig. 6.13).
Tipos de sutura
Existen fundamentalmente dos tipos de suturas, las reabsorbibles
y las permanentes9. Aunque son empleadas por cirujanos de todas
(b) las especialidades, su composición y datos técnicos son con fre-
Fig. 6.12: Herida por arma de fuego en la cara con avulsión en cuencia desconocidos o confundidos.
colgajo de la parte lateral de la cara. (a) Colgajo lateral de la piel facial
conectado solamente por un pequeño pedículo de piel. (b) Suturas reabsorbibles
Supervivencia completa del colgajo de la piel tras el cierre primario. Entre las suturas reabsorbibles figuran catgut (normal o crómico),
Dexon, Vicryl, Maxon y PDS.
La sutura de catgut normal está compuesta de hilos trenza-
dos de colágeno de intestino de vaca u oveja. Debido a su ori-
3. Reparar la herida según se presenta gen animal se está dejando de usar en Europa. Esta sutura se re-
La recomendación clásica es cerrar la herida a lo largo de las lí- absorbe rápidamente por fagocitosis, manteniendo su resisten-
neas de tensión y los pliegues naturales (LTCR) de la piel de la cia hasta 10 días y reabsorbiéndose completamente a los 70 días.
cara. En realidad, las heridas faciales suelen ser aleatorias y este Cuando se trata con calor, se crea una sutura de reabsorción rá-
principio a menudo resulta poco práctico. Se deben alinear las pida con una pérdida más precoz de la fuerza tensil y una reab-
referencias faciales importantes y se debe reparar la herida tal y sorción más rápida. Soporta la tensión de la herida durante sólo
como se presenta. Hay que dejar que la piel cicatrice natural- 5-7 días y se emplea principalmente para la sutura de la epi-
mente y que madure hasta realizar el primer intento de optimi- dermis. Cuando el catgut se recubre de una solución de sales
zar la cicatriz. de cromo, se denomina sutura de catgut crómico, que es más
resistente a las enzimas, lo que conlleva una reabsorción más len-
4. Cierre por planos ta y que mantenga la tensión hasta 14 días. Asimismo, tiene la
Una de las claves fundamentales para conseguir una cicatriz fina ventaja de una mayor resistencia tensil y un mejor anudado.
es una buena aproximación dérmica. Al retirar los puntos cutá- También se fabrica una sutura de catgut crómico suave que se
neos de forma precoz para evitar las marcas, la falta de continui- reabsorbe más rápidamente, entre 3 y 5 días. El resto de las su-
ERRNVPHGLFRVRUJ
turas reabsorbibles son de origen sintético y tienen una dura- (a) Puntos sueltos
ción más prolongada.
El Dexon es una sutura trenzada compuesta de un polímero
de ácido glicólico, que se degrada por hidrólisis y mantiene la
resistencia hasta 30 días. De igual modo, el Vicryl es un polí-
mero, pero incorpora ácido láctico y estearato cálcico (lubrican-
te) al ácido glicólico. Debido a la presencia del láctico, que es
hidrófobo, la hidrólisis es más lenta y la reabsorción completa
tarda unos 70 días. Mantiene una resistencia significativa hasta
21 días después de su colocación. El Maxon también esta com-
puesto de ácido glicólico, pero se añade carbonato de trimetile-
no en forma de monofilamento, su resistencia tensil es más pro-
longada y su reabsorción completa se prolonga durante unos
180 días. El PDS también es un monofilamento sintético, pero
está compuesto de un derivado del poliéster, la polidioxanona.
Desliza fácilmente por los tejidos, tiene una memoria significa-
tiva, tarda unos 180 días en reabsorberse y mantiene la resisten-
Epidermis
cia en la herida hasta 6 semanas. Estas características justifican
Dermis
su uso frecuente como sutura intracuticular reabsorbible. El
Monocryl (poliglecaprona) es un monofilamento que también Subcutáneo
se emplea como sutura intracuticular y mantiene su resistencia
durante varias semanas, ya que se reabsorbe completamente a
(b) Sutura continua
los 120 días.
En la práctica, los tipos de suturas reabsorbibles que se em-
plean en la cara se limitan a catgut y Vicryl/Dexon. El cierre de
la piel cuando no se desean retirar los puntos de la piel, como
en el caso de los niños, se debe realizar con catgut normal de 5-0
o 6-0. Cualquiera de las otras suturas reabsorbibles producen
demasiada inflamación y tardan demasiado en reabsorberse.
Las suturas de catgut normales o de reabsorción rápida tam-
bién resultan adecuadas para la sutura de las mucosas de ojo,
nariz y boca.
El cierre de la dermis se debe realizar con catgut de 5-0 o De-
xon y Vicryl de 5-0. Aunque con las suturas reabsorbibles de lar-
ga duración se produce una cierta expulsión de la sutura en el
postoperatorio, no parece tan significativa como en otras zonas
del cuerpo. Esto se debe probablemente a las suturas de pequeño
tamaño que se emplean en la cara. La aproximación de las estruc-
turas más profundas, incluidos la fascia y el músculo, se puede
realizar con suturas más gruesas de 3-0 y 4-0 y de reabsorción más
lenta que conservan mejor la resistencia.
Suturas no reabsorbibles
Los monofilamentos han sustituido a la seda trenzada tradicional.
Permiten un deslizamiento más suave por los tejidos, una mínima
reactividad tisular y un fácil manejo debido a su elasticidad. Tales
(c) Sutura intracuticular
características los hacen adecuados para la sujeción y el cierre de
la piel. El nailon, derivado de la síntesis de polímeros de poliami-
da, y el polipropileno (Prolene), un polímero hidrocarburo lineal,
se emplean con frecuencia en la región facial. Son extremada-
mente inertes y pueden mantener la fuerza tensil durante años.
La flexibilidad del polipropileno es superior a la del nailon y jus-
tifica su popularidad para la técnica de sutura intracuticular ex-
traíble.
Cualquiera de estas suturas, con tamaños que oscilan entre 5-0
y 7-0, se pueden emplear para el cierre de la piel dependiendo de
las localizaciones concretas. En el cuero cabelludo, el color azul
del Prolene facilita su retirada.
Técnicas de sutura
Aunque ocasionalmente se pueden emplear todos los tipos de téc-
nicas, tales como simple, continua, intracuticular y puntos de col- Fig. 6.14: Técnicas de sutura empleadas habitualmente en la cara.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 6.15: Reparación con una sutura continua no entrelazada de

nailon de 6-0. (a)
chonero horizontal y vertical (fig. 6.14), se deben utilizar casi ex-

clusivamente los puntos simples y la sutura continua. La vascula-
rización de los bordes de la herida, ya comprometida como resul-
tado de la lesión, no debe recibir un daño adicional como conse-
cuencia de la técnica de sutura. Los puntos sueltos o la sutura
continua no entrelazada son los que menos estrangulan los tejidos
(fig. 6.15). No existe ninguna ventaja real con la sutura continua
entrelazada, pero en caso de emplearse, no se deben tensar de-
masiado las lazadas (fig. 6.16). En ocasiones, resultan útiles los
puntos de colchonero vertical para evertir los bordes de la piel,
aunque si existe una buena aproximación de la dermis esta técni-
ca de sutura es innecesaria.
Se deben emplear hilos de sutura de 6-0 o 7-0. Los puntos se
deben colocar suficientemente cerca de los bordes de la herida
(1-2 mm) para reducir la tensión de la misma. Los puntos se de- (b)
ben anudar dejando margen para el edema postoperatorio, sin is-
quemizar los bordes de la herida. Las marcas de los hilos de sutu-
ra son debidas a un exceso de tensión, que provoca necrosis tisu-
lar, o a una retirada tardía que da lugar a una epitelización del
recorrido de la sutura.
En el cuero cabelludo se utiliza una sutura mas gruesa, habi-
tualmente de 3-0 o 4-0, procurando que los puntos queden le-
jos de los bordes de la herida. Debido a la estructura y vascula-
rización del cuero cabelludo, los tejidos pueden tolerar una su-
tura con más tensión en caso de que sea necesario para la
hemostasia. No se deben emplear puntos en la dermis porque
pueden lesionar los folículos pilosos. La aproximación de los te-
jidos en profundidad se consigue mediante el cierre de la apo-
neurosis epicraneal. También se pueden usar grapas y probable-
mente es lo que menos compromete la vascularización, dado
que no constriñen circularmente los tejidos aproximados. Se
utilizan porque permiten un cierre rápido y son fáciles de reti-
rar en las zonas con pelo, en las que las marcas que dejan son (c)
menos relevantes.
Fig. 6.16: Herida incisa en la cara por un cuchillo. (a) Situación
Nunca hay que subestimar la importancia del cierre por planos preoperatoria. (b) Reparación en capas con cierre de la piel con una
de las heridas de la cara. sutura continua entrelazada de nailon de 6-0. (c) Al cabo de un año
de la cirugía.
Adhesivos cutáneos
El uso de un pegamento para la reparación de la piel (epider- blemas de manipulación e histotoxicidad pero un derivado re-
mis) es una idea atractiva desde hace tiempo. Los intentos pre- ciente del cianoacrilato, el octilo-2-cianoacrilato, ha tenido
vios de desarrollar un adhesivo cutáneo se han topado con pro- buenos resultados sin los problemas previos (fig. 6.17). El ad-
ERRNVPHGLFRVRUJ
hesivo es bastante duradero, pero se flexiona con la piel. Mu-

chos estudios han demostrado su equivalencia con una sutura
de 5-0 o 6-0 en cirugía facial10,11. Sigue siendo importante con-
seguir una buena aproximación dérmica (fig. 6.18) y se debe
tener cuidado de sellar la epidermis sin dejar que filtre líquido
entre los bordes de la herida, donde se consolidaría e impediría
la cicatrización de la epidermis/dermis. Resulta especialmente
útil después de haber retirado la sutura en vez de los apósitos
dado que fija los bordes de la piel mejor y es casi invisible.
Tratamiento postoperatorio
No suele ser necesaria más cura que la aplicación de pomada para
evitar la desecación de los tejidos. Algunos cirujanos emplean po-
madas antibióticas, pero el uso de cloromicetina tiene el riesgo
teórico de provocar anemia aplásica y es mejor evitar su empleo.
No obstante, todavía se usa ampliamente. La utilización de múl-
Fig. 6.17: El adhesivo de cianoacrilato para el cierre de la piel viene en
un aplicador en forma de bala.
(a) (b)
Fig. 6.18: Adhesivo cutáneo empleado en una herida incisa facial

extensa por cristales en un accidente de tráfico. (a) Situación
preoperatoria. (b) Cierre de la piel con buena aproximación de la
dermis. (c) Al cabo de un año de la cirugía.
(c)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento postoperatorio 119
(a) Puntos sueltos (b) Suturas continuas Fig. 6.19: Técnicas de retirada de suturas.
(cortar y tirar de puntos alternos)
(d) Puntos subcutáneos

sueltos enterrados
(c) Suturas
intracuticulares
Tracción lenta
mantenida Epidermis
Subcutáneo
Sujetar la piel con

el pulgar y el índice
Adhesivo
o esparadrapo
Dermis
Nudo en profundidad
tiples apósitos adhesivos oculta los bordes de la herida y no per- de tener un sitio en los casos difíciles con abrasiones o pérdida de
mite limpiar el exudado de la herida. Las costras se eliminan con sustancia.
agua oxigenada diluida y se aplica pomada antibiótica 2-3 veces al Los puntos de la cara se suelen retirar a los 5-7 días, mientras
día. Se puede lavar la cara y el pelo a las 48 horas, dado que se ha que los del cuero cabelludo se mantienen más tiempo, y se reti-
demostrado que, si se moja la sutura con agua y jabón, especial- ran a las 2-3 semanas. La retirada de los puntos, aunque rara vez
mente en la cara, no aumenta la incidencia de infección de la he- se comenta, puede ser molesta y generar ansiedad al paciente. El
rida. Es más fácil retirar la sutura si se mantiene la herida limpia uso de instrumentos finos, una manipulación delicada y la realiza-
y blanda sin costras. ción de múltiples maniobras simples pueden hacer que la expe-
Existen pruebas suficientes de que la cicatrización es más rá- riencia sea más tolerable para el paciente (fig. 6.19).
pida cuando se aplica un apósito con presión negativa sobre la Tras retirar la sutura, se puede mantener cerrada la herida con
herida. Esto elimina el exudado inflamatorio y acelera la cica- Steri-strips o esparadrapo y, más recientemente, con adhesivo de
trización. Es de escasa utilidad en el cierre habitual, pero pue- cianoacrilato.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía 6 Eppley BL, Sadove AM 1989 Reduction in injection pain by buffering of

local anesthetic solutions. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 47:
1 Lee RH, Gamble WB, Robertson B, Manson P 1997 Patterns of facial 762–763
lacerations from blunt trauma. Plastic and Reconstructive Surgery 99: 7 Hirko MK, Lin PH, Greisler HP, Chu CC 1996 Biologic properties of
1544–1554 suture materials. In: Chu C, von Fraunhofer J, Greisler H (eds) Wound
2 Wolff KD 1998 Management of animal bites to the face. Experience in closure biomaterials and devices. CRC Press, New York pp 237–288
94 cases. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 56: 838–843 8 Cronin ED 1996 A new technique of dermabrasion for traumatic
3 Donkor P 1997 A study of primary closure of human bite injuries to the tattoos. Annals of Plastic Surgery 36: 401–402
face. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 55: 479–481 9 Ratner D 1994 Basic Suture materials and suturing techniques.
4 Lee RH, Gamble WB, Robertson B, Manson P 1999 The MCFONTZL Seminars in Dermatology 13: 20–26
classification system for soft tissue injuries to the face. Plastic and 10 Spotnitz WD 1997 The role of sutures and fibrin sealants in wound
Reconstructive Surgery 103: 1150–1157 healing. Surgical Clinics of North America 77: 651–659
5 Kolta PJ 1996 Management of facial trauma in children. Pediatric 11 Toriumi DM, O’Grady K, Desai D, Bagal A 1998 Use of
Clinics of North America 43: 1253–1275 octyl-2-cyanoacrylate for skin closure in facial plastic surgery.
Plastic and Reconstructive Surgery 102: 2209–2215
ERRNVPHGLFRVRUJ
7 Principios de reducción de las
fracturas y métodos de osteosíntesis
Malcolm Cameron, Peter Ward Booth
Introducción Fig. 7.2: Este paciente, que

había sufrido múltiples
En este capítulo se ofrece una visión general de los principios de agresiones, rara vez solicitaba
la reducción y osteosíntesis de las fracturas faciales en vez de una tratamiento. Muestra los
desastres estéticos y funcionales
exposición detallada de las técnicas quirúrgicas, que aparece en de la ausencia de tratamiento de
otra parte de este libro. los traumatismos faciales.
En la actualidad, rara vez se ven lesiones faciales no tratadas
adecuadamente en el mundo desarrollado. Los resultados desfa-
vorables no sólo se refieren a una desfiguración importante. Tam-
bién se deben tener en cuenta las alteraciones funcionales, la mor-
bilidad de las distintas intervenciones, el dolor y las infecciones
crónicas, aunque estas últimas son infrecuentes. Los problemas
funcionales graves como diplopía, anestesia y enoftalmos no son
infrecuentes, aunque los problemas menos importantes, como la
obstrucción nasal y la maloclusión, son más habituales, pero igual
de molestos, para los pacientes (fig. 7.1). La anquilosis es una
complicación grave, pero afortunadamente infrecuente. Cualquie-
ra de estas complicaciones, aunque raras, son extremadamente in-
capacitantes para el paciente. Es muy fácil que los cirujanos que
trabajan en la región facial le resten importancia, aunque nada re-
sulta más importante para un paciente que su cara, boca y mandí-
bula, en lo que se refiere tanto a aspecto como a función.
La reducción al mínimo del riesgo de resultados subóptimos
depende de un diagnóstico preciso, una planificación quirúrgica
cuidadosa, una técnica quirúrgica cuidadosa y un seguimiento y
evaluación estrechos (fig. 7.2). Los resultados desfavorables se
deben a muchas razones y en la mayoría de los casos son multi-
factoriales.
䊏 Los problemas quirúrgicos y médicos coexistentes pueden

demorar el tratamiento y la realización de una técnica
óptima.
䊏 Una planificación preoperatoria deficiente, especialmente
unas técnicas diagnósticas de imagen inadecuadas que no
muestran todo el alcance de las lesiones (figs. 7.3-7.6).
䊏 Un abordaje quirúrgico inadecuado.
Fig. 7.1: El enofatalmos establecido y la restricción de la mirada hacia

arriba han producido en este paciente una diplopía persistente. En su Fig. 7.3: Radiografía inútil producida por el movimiento de un
caso limitaba su actividad laboral. paciente poco colaborador.
ERRNVPHGLFRVRUJ
122 Principios de reducción de las fracturas y métodos de osteosíntesis
Fig. 7.4: Radiografía inútil por una exposición deficiente que en

condiciones ideales requeriría la realización de una placa oclusal baja Fig. 7.6: La TC (normalmente los estudios 3D aportan escasa
para valorar la oblicuidad de la fractura. información adicional respecto a la TC estándar) ofrece mucha más
información relevante para la planificación de la cirugía.
Métodos de reducción y estabilización

Introducción
La región maxilofacial es en muchos aspectos única. En el pasado,
el hecho de no conocer estas diferencias con el resto del esquele-
to ha conllevado resultados desfavorables y una morbilidad inne-
cesaria. Aunque se reconoce generalmente que los cirujanos ma-
xilofaciales han empleado la experiencia y la investigación de la
cirugía ortopédica general con excelentes resultados, una transfe-
rencia poco meditada de las técnicas y principios ortopédicos es en
ocasiones negativa. Hay que reconocer que como cirujanos somos
vulnerables a las presiones del mercado de los fabricantes de siste-
mas de fijación. Las propias compañías, evidentemente, han ayu-
dado a introducir innovaciones muy eficaces. En el pasado se ofre-
Fig. 7.5: Placa razonable, pero las áreas nasoetmoidales y frontales no cían a los cirujanos maxilofaciales sistemas de fijación de ortopedia
son valorables en estas proyecciones estándar. general sin una adecuada evaluación de los resultados en las lesio-
nes faciales. Una evaluación apropiada de los resultados requiere
varios años y, por tanto, se tardó mucho tiempo antes de que las
䊏 La inexperiencia del cirujano no debe ser un factor conforme desventajas de estos sistemas de fijación fueran evidentes. Por
se logra la subespecialización. Sin embargo, los cirujanos consiguiente, hay que tener la precaución de no caer seducidos
emplean todavía técnicas anticuadas, como un uso por las innovaciones y tener siempre un espíritu crítico frente a los
inadecuado de las placas de compresión, y a menudo no nuevos dispositivos e ideas. En caso de que existan, se deben estu-
evalúan de forma apropiada sus resultados. diar detenidamente las publicaciones que respaldan su empleo.
䊏 La motivación y los factores sociales pueden impedir que los En los últimos años hemos recibido dos innovaciones a partir
pacientes busquen tratamiento o acudan a las revisiones. Este de la ortopedia general: la separación osteógena y los sistemas de
factor es importante incluso en las sociedades industrializadas fijación biorreabsorbibles. Ambas ideas tienen mucho que ofrecer
modernas. a la traumatología maxilofacial y son ampliamente difundidas por
䊏 Todavía existen controversias en algunas áreas de la la industria de implantes. Sin embargo, quizá no sean la respues-
traumatología facial. Este debate suele reflejar la inexistencia ta definitiva a nuestras necesidades quirúrgicas como pretenden
del tratamiento «más eficaz». A menudo no existe un método hacer creer los equipos de marketing. Aunque la innovación es el
correcto y otro incorrecto, sino que ambos métodos presentan precursor del progreso, muchas de las nuevas técnicas, instru-
desventajas. Se trata por tanto de un equilibrio basado en el mentos y materiales no soportan la prueba del tiempo.
uso del método en el que las desventajas son las mínimas para Los estigmas faciales de las fracturas no reducidas ni estabiliza-
un determinado paciente. El tratamiento de las fracturas del das son afortunadamente infrecuentes, pero cuando aparecen
cuello del cóndilo es un ejemplo clásico; los abordajes abiertos pueden ser graves. Son frecuentes las alteraciones estéticas me-
tienen ventajas mecánicas, aunque se asocian a una mayor nores después de una lesión facial y en la sociedad moderna los
morbilidad debido al abordaje quirúrgico necesario. resultados «buenos» no son, a menudo, suficientes: se exige la
䊏 Finalmente, aún existen servicios de urgencia que no derivan «perfección». De hecho, para el propio cirujano, un resultado que
al paciente de forma precoz o a un especialista en no sea perfecto siempre es insatisfactorio. Las causas de un resul-
traumatología maxilofacial. tado estético desfavorable son:
ERRNVPHGLFRVRUJ
Métodos de reducción y estabilización 123
䊏 Elección incorrecta del abordaje quirúrgico. Todas las

incisiones cutáneas pueden, con hincapié en pueden,
producir cicatrices hipertróficas, por lo que siempre que sea
posible se deben realizar incisiones «ocultas» o en las
mucosas (figs. 7.7-7.10).
䊏 La imposibilidad de operar precozmente. Esto impide la
cobertura normal con la piel si ha comenzado la
cicatrización.
䊏 Operación demasiado precoz. Cuando existe una inflamación
excesiva resulta más difícil realizar las incisiones con precisión
(fig. 7.11).
䊏 Reducción deficiente de las fracturas óseas. Una reducción
abierta disminuye en gran medida este riesgo.
䊏 Comprensión deficiente de la localización de las fracturas, lo
que lleva a una reducción o estabilización inadecuadas,
generalmente debido a un estudio radiológico o clínico
inapropiado. Fig. 7.9: Las incisiones en la mucosa intrabucal proporcionan unos
resultados ideales, pero el acceso a la región periorbitaria es limitado.
Los problemas funcionales postraumáticos pueden ser más sig-
nificativos que cualquier consideración estética y, en su conjunto,
provocan una notable incapacidad en el paciente.
Fig. 7.10: La incisión coronal es excelente, pero su posición debe ser

realizada cuidadosamente, sobre todo en los varones. Debe ser
elevada y cerrada con cuidado para evitar la alopecia o una cicatriz
hipertrófica. Esta cicatriz es satisfactoria.
Fig. 7.7: Es deseable el uso de heridas existentes.
䊏 Un tratamiento primario deficiente, en especial un lavado y

una sutura meticulosos de la herida.
䊏 Los problemas visuales, tales como pérdida de agudeza visual,
diplopía, con o sin enoftalmos, son muy incapacitantes.
䊏 La pérdida de la eficiencia masticatoria, por maloclusión
iatrogénica, es posiblemente el problema funcional más
frecuente tras un traumatismo facial.
䊏 Los trastornos del habla y de la deglución son muy infrecuentes.
䊏 La epífora persistente y la anosmia son molestos, pero poco
habituales.
䊏 Las lesiones neurológicas, bien motoras o sensitivas, son muy
frecuentes desde el primer momento, pueden ser
permanentes y dejar secuelas significativas.
Una reducción o estabilización inadecuadas incluso en los casos

menos graves se asocian a resultados estéticos y funcionales des-
favorables. Además, pueden asociarse a dolor o infecciones cróni-
cas, aunque con menor frecuencia que en el caso de la cirugía or-
topédica general. Desgraciadamente, una reducción y estabiliza-
ción inadecuadas probablemente no son tan infrecuentes como
Fig. 7.8: Esta herida permitía un acceso excelente y es previsible una nos gustaría, pero sólo un seguimiento y una evaluación adecua-
buena cicatrización debido a su localización y cierre cuidadoso. dos pueden determinar esto con precisión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 7.11: La inflamación excesiva dificulta conseguir unos buenos Fig. 7.12: Aunque este paciente no tenía hemorragia intracraneal y su
resultados con cualquier incisión periorbitaria y resulta más GCS no se deterioró, su tendencia al sueño retrasó la cirugía 10 días.
conveniente esperar.
Aunque es fácil determinar un resultado deficiente por la ima- 䊏 Los problemas médicos coexistentes, especialmente las
gen de la figura 7.2, que fue consecuencia de que el paciente no lesiones craneoencefálicas (fig. 7.12), pueden retrasar la
buscó asistencia, en ocasiones es más complicado decidir qué es cirugía definitiva, haciendo más difícil una reducción
un resultado «perfecto». El objetivo de la reducción y estabiliza- adecuada. La corrección secundaria de problemas primarios
ción es recuperar el estado previo a la lesión. Es evidente que de- rara vez es tan buena como la conseguida con cirugía primaria.
bemos asegurarnos de que la morbilidad de la cirugía no es mayor 䊏 Unos estudios preoperatorios inadecuados, especialmente
que la de la propia lesión traumática; por ejemplo, una reducción unas técnicas de imagen inapropiadas, pueden no mostrar el
abierta inapropiada y excesivamente ambiciosa de una fractura verdadero alcance de las lesiones óseas. Resulta aceptable
mínimamente desplazada y no complicada del reborde orbitario. demorar la intervención hasta que se disponga de un estudio
Es importante recordar que el hueso es una estructura viva que se radiológico convencional o de TC.
remodela, especialmente en los pacientes jóvenes. 䊏 Una planificación quirúrgica inadecuada, especialmente una
En los países del tercer mundo en los que los recursos y el per- planificación deficiente del abordaje o la necesidad de injertos
sonal son limitados se deben tomar decisiones más difíciles. ¿Es óseos. Para que el consentimiento del paciente sea adecuado,
más razonable realizar una reducción abierta de una hora de du- hay que tener en cuenta y discutir estas importantes
ración de una fractura malar o aceptar una reducción menos per- eventualidades antes de llevar a cabo cualquier intervención.
fecta conseguida mediante una técnica cerrada? De igual modo, El consentimiento informado se está convirtiendo en una
¿se debe emplear mucho tiempo en reducir la fractura nasal de un cuestión muy importante en esta época de litigios cada vez
boxeador que probablemente regrese en 3 meses con otra fractu- más frecuentes.
ra nasal? Tales decisiones deben ser tomadas por el médico de ma- 䊏 Las fracturas muy graves, especialmente las muy conminutas,
nera individual. Sin embargo, es muy importante tener objetivos pueden ser extremadamente difíciles de reducir y estabilizar.
de excelencia que pueden ser modificados a la vista de cada pa- Estas dificultades técnicas sólo pueden superarse
ciente y sus circunstancias. concentrando estos casos en cirujanos con un interés especial.
Los resultados subóptimos independientes de los factores so- 䊏 Más raramente, los cirujanos (a menudo de especialidades
cioeconómicos (como el no acudir a revisión después de una relacionadas anatómicamente) con una experiencia limitada
fractura) no son tan infrecuentes como nos gustaría y este pun- en los traumatismos faciales no están familiarizados
to sólo se puede aclarar con un seguimiento y una evaluación completamente con la estructura y la función de la región
cuidadosos1. Los resultados desfavorables aparecen por distin- maxilofacial y, por tanto, obtienen unos resultados
tas razones. subóptimos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
䊏 En ocasiones, los pacientes provenientes de un estrato social tes de la periórbita. La extensión por cantotomía lateral ofrece
deprimido o con problemas de alcoholismo o drogadicción una exposición excelente de la sutura frontocigomática cuando es
rechazan o no buscan tratamiento. Estos pacientes pueden la prolongación de una incisión transconjuntival. Únicamente las
requerir intervenciones secundarias. fracturas de la pared superior o del borde superomedial no son
accesibles con este abordaje. La extensión cutánea corta en la
Situación actual zona de las «patas de gallo» no parece asociarse a una morbilidad
significativa y apenas resulta visible. Otra opción es combinar un
Reducción abordaje transconjuntival con una incisión de blefaroplastia supe-
rior. Esta última tiene muy pocas complicaciones y permanece
Existen muchas controversias relativas a las técnicas de reducción oculta cuando los ojos están abiertos (fig. 7.14).
y osteosíntesis que serán expuestas más adelante en este capítu- Una excepción importante es la incisión retromandibular rela-
lo. La técnica de referencia de la reducción, de acuerdo con nues- tivamente invisible que se emplea para acceder al cuello del cón-
tros conocimientos actuales, es un abordaje «abierto» en la mayo- dilo mandibular. Aunque una incisión preauricular proporciona
ría de las fracturas. Esto se basa en el principio de que sólo la téc- un abordaje excelente en cuanto a morbilidad y visualización de la
nica abierta permite un acceso directo a la fractura para lograr fractura, con frecuencia no permite un buen abordaje para su os-
una reducción y una estabilización precisas de los fragmentos. teosíntesis. El abordaje submandibular o de Risdon raramente
Sólo este abordaje agresivo permite recuperar la forma y la fun- ofrece un acceso fácil en los trazos de fractura altos y se asocia a
ción de la manera más exacta. Las técnicas abiertas exigen una un riesgo significativo de lesión del nervio facial, especialmente
gran habilidad para proporcionar, en la medida de lo posible, un ac- de la rama mandibular, un hecho que se menciona a menudo en la
ceso adecuado empleando las heridas preexistentes, incisiones bibliografía, pero que en raras ocasiones se documenta. Los abor-
transmucosas o incisiones en la línea de inserción del pelo. En la dajes quirúrgicos son el tema de otro capítulo, pero el más acep-
actualidad, las incisiones transmucosas, a través de las mucosas tado para la reducción y fijación del cuello del cóndilo es el retro-
bucal o conjuntival, son las ideales, aunque estas últimas pueden mandibular. Con este abordaje, la mayor parte de la exposición se
presentar complicaciones hasta en el 25% de los casos, en especial consigue mediante disección roma a través de la parótida, lo que
una exposición excesiva de la esclerótica (fig. 7.13). parece asociarse a un riesgo bajo de lesiones del nervio facial2.
Las incisiones cutáneas deben efectuarse teniendo en cuenta la Aunque la cicatriz se sitúa detrás de la mandíbula, existe desgra-
estética y deben evitar en lo posible la piel visible de la cara. In- ciadamente un riesgo de una cicatriz antiestética en los pacientes
cluso la incisión en la mejor situación y en las manos más exper- propensos a la formación de queloides o cicatrices hipertróficas.
tas puede dar lugar a una cicatriz defectuosa. Típicamente, estas Aunque el mejor tratamiento para la mayoría de las fracturas
incisiones por fuera de la cara son el abordaje temporal de Gilles faciales se consigue mediante una técnica «abierta», no debe em-
y el colgajo coronal. Ambos abordajes limitan las incisiones a las plearse en todos los casos. Las fracturas mínimamente desplaza-
regiones con pelo. Para conseguir un buen resultado, estas inci- das o no desplazadas no requieren tratamiento quirúrgico. Mu-
siones se deben realizar en ángulo recto respecto a los folículos pi- chas de las fracturas faciales pediátricas pueden ser tratadas de
losos para evitar la pérdida de pelo y, en el caso de las incisiones forma conservadora. No obstante, al igual que en los adultos, las
coronales, en posición posterosuperior en los varones para evitar fracturas de los niños pueden presentar un desplazamiento que
el riesgo de que queden expuestas en caso de alopecia androgéni- haga necesaria la intervención quirúrgica, aunque dada la capaci-
ca. Sólo en raras ocasiones resulta necesario prolongarlas o realidad de remodelación del esqueleto quizá no sea precisa una re-
zarlas sobre piel expuesta. Las fracturas periorbitarias son la cau- ducción perfecta. El riesgo de lesión de la dentición en desarrollo
sa más habitual de incisiones en la piel expuesta. Existen cada vez puede de hecho contraindicar la intervención. La excepción a esta
más pruebas de que el abordaje transconjuntival1, con o sin can- regla son los niños con lesiones de la pared orbitaria en los que el
totomía lateral, proporciona un acceso excelente a todas las par- umbral de la intervención quirúrgica es bajo, debido especial-
Fig. 7.13: Una incisión de blefaroplastia muy estética puede quedar Fig. 7.14: Esta blefaroplastia superior es un abordaje excelente, pero
deslucida por una exposición excesiva de la esclerótica. proporciona una exposición limitada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
la localización del implante saltaron a la palestra. En la actuali-

dad, la corriente dominante de la cirugía maxilofacial acepta
que lo «pequeño es bueno». El uso de miniplacas semirrígidas
«biológicas» o de microplacas proporciona unos resultados exce-
lentes tanto en consolidación ósea como en reducción de la
morbilidad quirúrgica. El empleo de las grandes placas de com-
presión de la cirugía ortopédica no tiene aplicación en los trau-
matismos faciales habituales. Se deben emplear mini o micro-
placas con hincapié en una aplicación cuidadosa para maximizar
su potencial biomecánico. Las placas grandes de reconstrucción,
sin compresión, sólo tienen aplicación en los defectos de la con-
tinuidad mandibular o en caso de fracturas mandibulares multi-
fragmentarias.
El debate actual se centra entre las placas reabsorbibles de di-
ferentes materiales y las placas no reabsorbibles (v. más adelante
en este capítulo). El debate previo giraba en torno a cuál era el
mejor sistema de fijación. Aunque en la actualidad se debate acer-
ca de los beneficios de los sistemas de fijación reabsorbibles, la
mayor parte de las controversias relativas a los sistemas de fija-
ción ya es historia.
Actualmente se acepta claramente que, tras una buena expo-
sición de la fractura, se debe realizar la estabilización mediante
el sistema de fijación apropiado del menor tamaño posible. El
sistema de fijación u osteosíntesis suele ser una placa y se acep-
ta que la técnica de referencia en la gran mayoría de las fractu-
ras faciales son las miniplacas o microplacas. Las miniplacas son
de diferentes dimensiones, pero esta denominación se emplea
para distinguirlas de las placas mayores que se utilizan en la os-
Fig. 7.15: Una pequeña herida incisa permitió un excelente acceso
para la colocación de una placa y conseguir una reducción estable, teosíntesis a compresión, que requieren el uso de tornillos bi-
muy superior a la que se consigue con un taponamiento nasal y una corticales, que impiden una colocación biomecánica correcta de
férula de escayola. la placa. Estas últimas no tienen aplicación en la cirugía maxilo-
facial moderna, excepto en casos muy excepcionales. La osteo-
síntesis con placas con dos tornillos, habitualmente a cada lado
de la fractura, proporciona estabilidad tridimensional a la frac-
tura, a diferencia de la fijación con alambres que solamente ob-
mente a que el riesgo de diplopía persistente es mayor en los ni- tiene tracción en un plano, sin estabilizar significativamente en
ños más pequeños. dos o tres planos, excepto en ciertas localizaciones, como las
Las fracturas nasales han sido tratadas tradicionalmente de for- fracturas de la sutura frontocigomática. Se usa el implante mas
ma «cerrada», pero los resultados desfavorables indican que esta pequeño para minimizar la desperiostización de la fractura, lo
filosofía debe ser revisada (fig. 7.15). que es útil para acelerar la consolidación, y evidentemente es
La pérdida de hueso o una conminución evidente hacen nece- menos probable que los implantes mas pequeños produzcan
sario un aporte de injerto óseo inmediato para conseguir una re- molestias al paciente.
ducción y estabilización adecuadas. Esto es especialmente impor- Existe cierta variabilidad respecto al tamaño del implante y,
tante en determinadas localizaciones, como en las paredes de la por ejemplo, en una fractura con gran conminución puede ser ne-
órbita o las fracturas nasoetmoidales. En el pasado existía un cier- cesaria una placa de gran tamaño (sin compresión) que permita
to rechazo al injerto inmediato. Gruss ha demostrado la impor- abarcar toda la zona conminuta. Estas placas se pueden fijar con
tancia de esta intervención. Evidentemente, la esperanza de que tornillos uni o bicorticales. Una fractura mandibular en un niño o
una intervención secundaria consiga los mismos resultados es de- adulto joven puede precisar solamente una microplaca. En algu-
masiado optimista. nas localizaciones, especialmente en la mandíbula, las fuerzas
En resumen, la mayoría de las fracturas faciales del adulto con musculares hacen necesario el uso de más de una placa para pro-
un desplazamiento significativo requieren una reducción bajo vi- porcionar una estabilidad suficiente, por ejemplo en el área para-
sión directa para asegurar una posición exacta. El acceso es tan sinfisaria.
importante como la reducción adecuada y puede conseguirse en Como ya se ha mencionado, los materiales empleados en la
la mayoría de los casos mediante incisiones transmucosas o cutá- actualidad para la fabricación de placas son objeto de debate.
neas en la línea de inserción del pelo. Las aleaciones de titanio son los materiales más ampliamente
utilizados. La decisión de extraer la placa una vez que no es ne-
Fijación cesaria, es decir, después de unos 3 meses, es controvertida. El
Strasbourg Osteosynthesis Research Group (SORG) ha publi-
Conforme se desarrollan nuevas filosofías e ideas, las controver- cado unas recomendaciones, que parecen bastante lógicas. Este
sias se desplazan hacia nuevas áreas. En el pasado, los acalorados grupo aconseja la retirada de los implantes que carecen de fun-
debates se establecían en torno a qué tipo de fijación intermaxi- ción tras la consolidación. Sin embargo, sólo se deben retirar si
lar (FIM) deparaba los mejores resultados. Una vez que la os- esto se asocia a un riesgo insignificante en comparación con el
teosíntesis se convirtió en le técnica de referencia, el tamaño y de mantenerlos. Así, por ejemplo, si existe una infección cróni-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ca en torno a la placa resulta evidente que la morbilidad de re- Gran parte de la controversia ha surgido como resultado de la
tirar la placa es menor que la de dejar un foco de infección cró- mayor oferta que supone la reducción abierta y la abundancia de
nica. Por otro lado, las complicaciones de levantar un colgajo co- sistemas de fijación. Antes de la reducción abierta, las técnicas
ronal para retirar una placa de titanio del arco cigomático, que cerradas tenían una eficacia limitada a la hora de conseguir una
no resulta palpable y no está infectada en un adulto, son mayo- reducción y estabilización perfectas de la fractura. En la era pre-
res que las de dejarlo in situ. En la mayoría de los pacientes, la antibiótica y antes de que se desarrollaran los distintos aborda-
extracción de la placa requiere anestesia general y para muchos jes, la reducción cerrada era eficaz para conseguir al menos la
autores supone un riesgo y una morbilidad innecesarios en com- consolidación de la fractura. Conforme se dispuso de técnicas
paración con el hecho de dejar la placa. Por tanto, la mayoría de abiertas seguras, se centró el interés en evitar los problemas del
los cirujanos del Reino Unido y Estados Unidos no realizan una tratamiento cerrado, especialmente la seudoartrosis y la conso-
extracción programada de las placas. En Alemania, sin embargo, lidación viciosa. En la fase inicial de la «era abierta», el objetivo
la exigencia de los pacientes de retirar las placas cuando dejan era conseguir una reducción perfecta mantenida con placas de
de cumplir una función desplaza la «ecuación» hacia su extrac- compresión de gran tamaño. En la región maxilofacial, esta téc-
ción programada. nica se asocia a una morbilidad elevada, bien por el abordaje
quirúrgico (estas técnicas habitualmente emplean un abordaje ex-
Resultados traoral) que produce cicatrices y lesiones neurológicas o por los
sistemas de fijación que se asocian a reducción deficiente, lesio-
Los criterios de valoración de la reducción y fijación no son nes neurológicas, infecciones y necesidad de reintervenciones.
perfectos y se centran en los beneficios medibles. Existen es- Dicho esto, algunos centros europeos siguen usando el sistema
tudios que registran las complicaciones de los diferentes abor- AO para fracturas mandibulares, señalando que los cirujanos
dajes quirúrgicos. En el pasado se han publicado los resultados con una amplia experiencia tienen una tasa baja de complicacio-
de la osteosíntesis con miniplacas3,4. La mayoría se refieren a la nes en una población que sigue las recomendaciones. Incluso en
mandíbula, ya que resulta más fácil medir la oclusión en lugar estos grupos, la tasa global de complicaciones es de un 7% con
de los resultados estéticos de, por ejemplo, las fracturas mala- el sistema AO5. Pocos estudios se pueden comparar a los de
res. Estos estudios también han valorado las complicaciones, Ellis y cols., que demostraron claramente el éxito de las mini-
tales como las infecciones de la placa, el aflojamiento de los placas en las fracturas mandibulares y estudios similares menos
tornillos y las infecciones de la herida. Existen muchos estu- rigurosos, pero de mayor tamaño, confirman los resultados de la
dios en animales acerca de la biomecánica de la fijación con técnica de miniplacas sin compresión, lo que ha zanjado real-
miniplacas y la reacción de los tejidos frente al implante y la mente el debate acerca de las técnicas de osteosíntesis habitua-
toxicidad de los materiales. Existen escasas pruebas de la cali- les en fracturas faciales1,5.
dad de la reducción abierta frente a la cerrada. Los estudios En un intento de reducir los fracasos de estas placas de com-
aleatorizados de osteosíntesis son excepcionalmente infre- presión más grandes, se han desarrollado técnicas menos rígidas,
cuentes. en cierto modo de forma intuitiva en vez de respaldadas por un
estudio científico riguroso. El pionero de estos trabajos fue Mi-
Controversias chelet6, más tarde popularizados e investigados por Champy, y
los resultados clínicos fueron evaluados por Pape y Ellis1,2. El
Reducción éxito de estas modificaciones fue confirmado en estudios biome-
cánicos. El desarrollo posterior de la separación osteógena y la
Este punto ha sido objeto de una gran controversia, aunque la ne- mejor compresión del papel de la formación del callo ha impul-
cesidad de reducción per se está fuera de duda. La controversia sado los avances hacia una fijación y estabilización «biológicas».
gira en torno al equilibrio entre mantener una reducción perfecta La reducción y estabilización «biológicas» implican la creación de
durante el proceso de consolidación y una reducción inadecuada un entorno que potencie la consolidación y no permita la apari-
que puede originar una seudoartrosis (incluida una unión fibrosa) ción de seudoartrosis, consolidación viciosa o unión fibrosa. Estas
o una consolidación viciosa. La reducción perfecta puede resultar ideas están en notable contradicción con las primeras recomen-
biológicamente imposible en términos microscópicos, excepto en daciones de grupos de estudio como la Arbeitsgemeischaft für
los primeros días tras la reducción. Incluso en este caso, el «pre- Osteosynthesefragen (AO), que proponían la fijación rígida y la
cio» de una reducción perfecta puede ser perjudicial, ya que son reducción a compresión. Aunque su trabajo fue innovador, no es
necesarios implantes muy gruesos y rígidos. Esto conlleva efectos una referencia que se siga normalmente en la cirugía maxilofacial
adversos. actual.
䊏 Crea tal rigidez que existe un fenómeno de falta de ¿Abierto o cerrado?

transmisión de las cargas no sólo en el foco de fractura, sino La terminología puede resultar confusa: los términos tratamiento
en el hueso adyacente normal. Si el hueso no está sometido a «abierto» o «cerrado» son preferibles a los de quirúrgico o conser-
unas cargas y tensiones normales funcionales, desarrolla vador. «Abierto» implica una intervención deliberada para abrir y
osteoporosis. explorar el foco de fractura, normalmente a través de una incisión
䊏 Los implantes muy voluminosos interfieren en la irrigación quirúrgica o de una herida. Las fracturas que afectan a la zona con
del periostio. dentición son biológicamente «abiertas», pero esto no permite ha-
䊏 Incluso cuando la reducción es perfecta inicialmente, la bitualmente su abordaje quirúrgico. Algunos cirujanos incluyen
presión entre los extremos del hueso y en torno a los tornillos los cerclajes intermaxilares en el tratamiento «conservador» y
que fijan el implante producirá una rápida resorción del otros incluyen sólo la «dieta blanda». El uso de FIM (o fijación
hueso y se perderá la estabilidad de la reducción. mandibulomaxilar, FMM) conlleva una morbilidad bien docu-
䊏 La reducción perfecta con implantes de gran tamaño es mentada e incluso mortalidad que ciertamente no concuerda con
técnicamente difícil. el concepto de «conservador».
ERRNVPHGLFRVRUJ
Abierto implica, por tanto, la intención de exponer la fractura Históricamente, el rechazo de la reducción abierta por nues-
y, normalmente, de reducir y fijarla bajo visión directa. Cerrado, tros predecesores se basaba en principios quirúrgicos sólidos que
por otra parte, quiere decir que no existe una visualización direc- fueron válidos en su día, pero difíciles de seguir entonces por dis-
ta del foco de fractura y que la fijación es a ciegas, normalmente tintas razones. Por otro lado, estos principios son relativamente
de forma indirecta o basada en una estabilización no quirúrgica. fáciles de conseguir hoy en día.
Por otro lado, el término vago «conservador» puede significar que
no se realiza tratamiento alguno o, para algunos cirujanos, el uso 䊏 La reducción abierta sólo se debe emplear si la intervención
de FIM (FMM). no se asocia a una morbilidad significativa o inaceptable.
No es necesario reducir todas las fracturas desplazadas. Sin 䊏 Debe seguirse de una fijación directa de la fractura para
embargo, sólo los problemas médicos muy graves, que contrain- aprovechar todas las ventajas de la técnica.
dican la anestesia general, deben desaconsejar la reducción abier-
ta cuando está indicada por lo demás. Muchas fracturas pueden Reducción cerrada
ser tratadas bajo sedación o anestesia local incluso con reduccio- Desventajas de la reducción cerrada
nes abiertas. La reducción abierta supone la exposición de la La reducción cerrada puede ser problemática. «Cerrada» signifi-
fractura, bien a través de la piel o las mucosas. Una vez expues- ca que, para obtener exactitud en la reducción, sólo se emplean
ta, la fractura puede ser reducida y fijada directamente a través como guía la posición de los dientes, la palpación y las radio-
de la incisión. La reducción cerrada es «a ciegas», confiando en grafías postoperatorias. El problema más frecuente de la reduc-
que los fragmentos queden engranados. Esto es más probable si ción cerrada es, por tanto, una alineación deficiente de la frac-
el periostio está intacto. Algunos ejemplos de reducción cerrada tura. En muchos casos, la reducción cerrada se basa en la posi-
son la fijación de los dientes en oclusión (FIM/FMM), la eleva- ción correcta de los dientes, en la suposición de que esto
ción de las fracturas malares o el uso de una barra arqueada para producirá una buena orientación de los fragmentos óseos. Aun-
estabilizar las fracturas dentoalveolares. En estos casos, la reduc- que es necesario restaurar una oclusión correcta, los dientes
ción se produce sin visualización directa de los fragmentos en su ejercen per se un control limitado sobre la posición final de los
posición definitiva. huesos. Este efecto disminuye significativamente conforme la
En la cirugía maxilofacial, el método más frecuente de trata- fractura se extiende más allá de la arcada dentaria (p. ej., com-
miento cerrado es el FIM (FMM) que se basa en que la posi- plejo cigomático, que no tienen relación alguna con los dientes).
ción correcta de los dientes controla la reducción (v. fig. 7.3). Incluso en las fracturas mandibulares, el tono muscular y la ac-
En las fracturas mandibulares, la reducción abierta y la fijación tividad pueden desplazar los fragmentos óseos a pesar de una fi-
interna se han realizado tradicionalmente mediante FIM jación firme de los dientes.
(FMM) para asegurar la oclusión antes de colocar la placa. Este problema se complica en caso de una maloclusión previa,
Aunque se retire la FIM (FMM) al final de la intervención, que es por otra parte un factor predisponente a las fracturas man-
puede ser colocada nuevamente en caso necesario. Este méto- dibulares. En caso de que falten piezas dentales o que hayan sido
do de «cinturón y tirantes» puede ser cuestionado por diversos afectadas por la lesión, la reducción de la oclusión es menos pro-
motivos7. bable que reduzca los fragmentos óseos. Los errores de reducción
se toleran mucho peor en las fracturas faciales que en la trauma-
䊏 La no utilización de FIM (FMM) reduce el tiempo quirúrgico tología general. Una reducción inadecuada, incluso en presencia
䊏 Es más seguro para el cirujano8 pero ¿resulta más cómodo de una oclusión normal, puede asociarse a problemas funcionales
para el paciente? Existen pruebas de que hay riesgos a corto y y estéticos. Las fracturas faciales son más frecuentes en jóvenes y
largo plazo por el uso de FIM (FMM). Está demostrado que es inaceptable dejar a estos pacientes con secuelas de deformida-
se reduce el flujo aéreo, se produce pérdida de peso y afecta des faciales o disfunciones.
a largo plazo la función de la ATM9. La reducción cerrada de las fracturas mandibulares y maxilares
exige una FIM (FMM). Es un procedimiento técnicamente senci-
Hace treinta años, las fracturas faciales se trataban habitual- llo que puede no precisar anestesia general. Tiene ciertas desven-
mente mediante métodos cerrados. La reducción abierta queda- tajas que se comentan más adelante en este capítulo. Brevemen-
ba reservada a las fracturas abiertas o a ciertas fracturas mandibu- te, al paciente no le resulta grata la FIM (FMM) y puede resultar
lares inestables. Esta evolución hacia la reducción abierta ha me- peligroso.
jorado la precisión de la reducción, ya que permite explorar y
reducir cuidadosamente los fragmentos. ¿Qué ha causado este Ventajas de la reducción cerrada
cambio de filosofía? Quizá la mayor ventaja de la reducción cerrada se ha demostra-
En la era preantibiótica y antes del desarrollo de las modernas do en las zonas en guerra al tratar las fracturas mandibulares o
técnicas de asepsia, los cirujanos se cuidaban mucho de realizar maxilares. En el Reino Unido, especialmente durante la segunda
una reducción abierta. La experiencia, en especial de los trau- guerra mundial, esta técnica fue de gran importancia. Se fabrica-
matólogos, indicaba que la reducción abierta abocaba casi inva- ron férulas de plata a medida y se cortaban en el lugar de la frac-
riablemente a una infección local, una osteomielitis y, a menu- tura. Se aplicaba una FIM lentamente mediante las férulas y se
do, a la muerte del paciente. Existía un escaso entusiasmo por la obtenía una reducción gradual de la fractura, con lo que se conse-
reducción abierta, que resultaba potenciado por la ausencia de guía su fijación. Esto se realizaba habitualmente lejos de la línea
implantes adecuados, necesarios para estabilizar la fractura. del frente, a menudo sin la ayuda de anestesia. En ese momento,
Este problema continuó a pesar de la introducción de las técni- sin tecnología disponible y unas instalaciones limitadas, se de-
cas de esterilización modernas y los antibióticos. Aunque se dis- mostró que era un método perfectamente adecuado.
puso de implantes más adecuados, la biomecánica de los siste- Hoy día, en muchos países del tercer mundo, con las limita-
mas solía carecer de una base científica. Las experiencias desfa- ciones debidas al número de pacientes, los escasos cirujanos ma-
vorables crearon un clima de antipatía frente a la reducción xilofaciales y los recursos inadecuados, estas técnicas básicas to-
abierta. davía tienen su lugar. Las férulas de plata han sido sustituidas
ERRNVPHGLFRVRUJ
por barras arqueadas simples que son mucho más baratas y más Hay necesidad de estudios prospectivos para evaluar el mejor
sencillas de fabricar. No obstante, se debe señalar que en algu- método de tratamiento. El tratamiento cerrado no siempre se
nos países en desarrollo los fabricantes locales pueden manufac- asocia a buenos resultados, mientras que la reducción abierta en
turar sistemas de placas económicos para fijación interna, aun- manos experimentadas tiene una baja morbilidad. El tratamiento
que no estén realizados necesariamente con materiales exóticos. cerrado parece un método eficaz en las fracturas del cóndilo en la
El coste de los sistemas de placas no debe impedir su uso. De edad pediátrica.
hecho, existen muchos costes ocultos en la reducción cerrada En el momento actual, las fracturas intracapsulares puras se
con FIM (FMM). Entre ellos figuran los costes adicionales de la pueden tratar mediante métodos cerrados. Los estudios indican
vigilancia del paciente, que a menudo incluyen cuidados inten- que el tratamiento abierto también puede estar indicado, pero es
sivos, una mayor morbilidad, como dificultades en la ventilación necesario seguir investigando.
y trismo persistente. También hay una demora en la reincorpo- La inmovilización con FIM rígida (FMM) no es la ideal. El uso
ración al trabajo. de elásticos funcionales como tratamiento cerrado tiene una fun-
El tratamiento cerrado puede ser un compromiso aceptable, ción más terapéutica.
por ejemplo en un paciente con problemas médicos que con- La evaluación clínica y radiológica puede no determinar los ca-
traindiquen la anestesia general o sedación. La FIM (FMM) se sos en que el tratamiento cerrado se asociará a un resultado defi-
puede emplear para tratar fracturas simples mínimamente des-
plazadas de forma muy eficaz. Sin embargo, algunas de las afec-
ciones que pueden contraindicar la anestesia general quizá tam-
bién contraindiquen la FIM (FMM) (p. ej., epilepsia no controla-
da, enfermedad respiratoria crónica). Además, los pacientes no
aceptan tener los dientes fijos entre sí y los tratamientos prolon-
gados son más difíciles de cumplir. Por otro lado, actualmente es
posible realizar una reducción abierta simple bajo anestesia local
con sedación suplementaria.
La elección entre reducción abierta o cerrada es clara en deter-
minados casos, pero existen otros en que ambas pueden ser igual-
mente aceptables. Hoy día, con los buenos resultados de la ciru-
gía y la anestesia, la reducción abierta ofrece la posibilidad de una
mejor reducción y de una osteosíntesis directa. Esto es muy im-
portante, ya que supone una recuperación postoperatoria más rá-
pida y un retorno precoz a una función normal y menos días de in-
greso en la mayoría de los casos.
El debate entre el tratamiento abierto y cerrado de las frac-
turas faciales no se centra ya en las fracturas condíleas. Los que
están a favor de la reducción cerrada señalan los buenos resulta-
dos de la FIM (FMM). La consolidación es la regla y las compli- (a)
caciones quirúrgicas son raras. Los que aconsejan la reducción
abierta señalan que las nuevas técnicas y, lo que es más impor-
tante, la experiencia quirúrgica, permiten una reducción más
segura, un alta hospitalaria más precoz y un retorno más precoz
al trabajo. También subrayan que la reducción cerrada se asocia
con frecuencia a unos resultados funcionales desfavorables a lar-
go plazo. Entre ellos figuran una menor apertura bucal, malo-
clusión y desviación de la apertura bucal. También se mencionan
los chasquidos y el dolor de la ATM, pero se trata de un sínto-
ma tan frecuente que no es un indicador fiable de los resulta-
dos. En un simposio reciente10 se pusieron de relieve las contro-
versias y desacuerdos, pero se alcanzaron algunos puntos de
consenso (fig. 7.16).
La terminología puede aumentar la confusión y lo siguiente
puede ser más adecuado.
䊏 Es mejor referirse al tratamiento cerrado o abierto, no a

«conservador», ya que tiene diferentes significados para cada
cirujano. El uso de FIM debe denominarse «FIM fija rígida»,
junto con guías elásticas, que permiten una apertura guiada
de la mandíbula. (b)
䊏 Los términos «desplazada» y «luxada» (de la fosa) se deben
emplear para describir la posición de la cabeza del cóndilo. Fig. 7.16: Dos ejemplos de adolescentes que presentaban fracturas
similares del cuello del cóndilo. (a) Tiene una apertura simétrica
Son menos confusos que términos como «subluxada». perfecta y una oclusión normal, (b) tiene una asimetría mandibular y
䊏 La descripción del nivel de la fractura se puede limitar a se desvía con la apertura. Ambas fueron tratadas de forma cerrada
«intracapsular», «del cuello» y «baja». Las fracturas pueden con FIM; estos dos casos son un reflejo de la confusión en la
afectar a más de una región. literatura.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ciente (excepto cuando el desplazamiento es mínimo o inexis- Fijación

tente).
Existe un número cada vez mayor de publicaciones que mues- El debate acerca de la estabilización y su efecto sobre la consoli-
tran que la reducción abierta produce unos resultados excelentes, dación ósea ha sido una fuente constante de controversia. En
con una baja morbilidad. En el momento actual no hay pruebas ciertos momentos se han defendido ideas tan dogmáticas que el
suficientes para determinar qué abordaje quirúrgico o tipo de sín- lector podía tener la impresión de que el tema había alcanzado
tesis es el mejor. Sin embargo, parece que la fijación con una mi- el nivel de un debate religioso o político. Quizá sirva de consue-
croplaca no es adecuada y se asocia a roturas de la misma. Por lo que un debate similar tiene lugar en la cirugía ortopédica con
otro lado, Marker en una serie amplia ha obtenido excelentes re- igual vigor.
sultados con el tratamiento cerrado11. El debate es relativamente nuevo, ya que sólo recientemen-
Este importante punto se comenta más adelante en el capítulo te se ha dispuesto de sistemas biomecánicos para estabilizar las
apropiado. fracturas. Además, sólo desde hace poco tiempo se dispone de
Existen muy pocas dudas acerca de que las innovaciones en una adecuada técnica anestésica y de un control fiable de las in-
la reducción abierta y la fijación con miniplacas ha mejorado fecciones, que han permitido que estas innovaciones puedan
los resultados y la comodidad y seguridad de los pacientes. No ser aplicadas con baja morbilidad. Hasta el siglo XIX, sólo se
obstante, la innovación no deja de avanzar y recientemente se aplicaban, como mucho, rudimentarios sistemas de fijación ex-
ha popularizado la utilización de tornillos de bloqueo fijos a mi- terna para estabilizar las fracturas y conseguir algún tipo de
niplacas. Se espera con ello facilitar la osteosíntesis con una ri- consolidación. La consecución de una cierta función se consi-
gidez similar. Estas placas son de mayor tamaño y evidente- deraba un éxito terapéutico. En el siglo XX comenzaron a apa-
mente más caras. Aunque hay algunos estudios que demues- recer algunos estudios acerca de la estabilización de las fractu-
tran que este sistema funciona12, todavía no disponemos de un ras faciales. La fijación consistía en gran medida en el uso de la
estudio aleatorizado frente al sistema actual. Hay que ser cau- dentición con formas rudimentarias de FIM (FMM). Este uso
to para cerciorarse de que las innovaciones tratan de resolver de la dentición persistió con raras excepciones hasta los años
problemas actuales y que no sólo son un «truco» publicitario de cincuenta.
los fabricantes. En la cirugía ortopédica del siglo XIX era bien sabido que
cualquier intento de exponer una fractura se acompañaba de
Momento de la reducción un aumento significativo de la mortalidad. La muerte se debía
El mejor momento para reducir fracturas no está claramente sobre todo al uso de instrumental no estéril y el desconocimien-
definido en la bibliografía. Respecto a las fracturas abiertas, se to de las técnicas de asepsia. Una vez que se aplicaron los prin-
acepta en general que, cuanto más larga sea la demora, más con- cipios de la esterilización y se dispuso de técnicas anestésicas se-
taminada estará la herida y aumentará el riesgo de resultados guras, aumentó el interés por desarrollar mejores métodos de fi-
desfavorables por la infección. Esto parece lógico, pero lo que jación. Estos siglos de precaución implicaban para muchos que la
no está claro es el intervalo cronológico en el que se aplica. Exis- idea de la reducción abierta y de colocación de un cuerpo extra-
ten claras diferencias entre las 5 horas y los 5 días, pero no hay ño (placa) era totalmente inaceptable. Ésta era la idea general a
diferencias significativas entre las 2 y 24 horas tras la fractura. pesar de que las publicaciones iniciales acerca de las placas se re-
Pocos estudios han podido cuantificar estas variaciones, aun- montan a 1886. Por ello, el desarrollo de los nuevos conceptos de
que en algunos13 no se ha podido demostrar que existan dife- la osteosíntesis quedó restringido a unos pocos entusiastas. Ro-
rencias en las complicaciones entre las tratadas antes y después berts y Battersby14 en el Reino Unido y Speissl en Basilea realiza-
de las 24 horas de la lesión. ron contribuciones significativas a su desarrollo. La aceptación
Más preocupantes son las suposiciones basadas en la bibliogra- general de la osteosíntesis abierta no apareció en la bibliografía
fía ortopédica que, si se aplican inflexiblemente a las lesiones maxilofacial hasta las investigaciones sistemáticas del grupo de la
maxilofaciales sin tener en cuenta la función y la forma, produ- AO en los años cincuenta. Incluso por entonces estos trabajos
cen resultados insatisfactorios. La rica irrigación y la rápida cica- sólo se aceptaban en los países de habla alemana. Hoy en día re-
trización de la mucosa hacen que la comparación de los resulta- sulta difícil creer que los primeros cursos de osteosíntesis en ci-
dos entre las fracturas de los huesos largos y la mandíbula no sea rugía maxilofacial que se realizaron en inglés se impartieron en
realista. los años setenta.
No existen dudas acerca de que tras un largo período (en tor- Aunque muchos cirujanos continuaron evitando los trata-
no a 14 días), la consolidación inicial está bien avanzada, lo que mientos abiertos, resultaba frustrante para ellos el resultado de-
dificulta la movilización y la reducción. Los tejidos blandos se ad- ficiente asociado a las fracturas mal reducidas e inestables. El
hieren a los huesos desplazados, haciendo más difícil aún la re- debate actual acerca de los resultados desfavorables se ve a me-
ducción. Esto es especialmente importante en la región cantal nudo empañado por la confusión entre reducción deficiente y
del ojo. Una vez que el desplazamiento se ha estructurado, el li- estabilización deficiente. Incluso si se consigue la mejor fija-
gamento cantal difícilmente puede ser repuesto en su posición ción, será de escaso valor si la reducción no es apropiada. De
original. igual modo, una fractura reducida anatómicamente se desplaza-
Los retrasos son inevitables cuando existen lesiones potencial- rá si no se estabiliza de manera adecuada. Esto resulta especial-
mente mortales que tienen preferencia. En estos casos, el mayor mente importante en la región maxilofacial en la que una frac-
problema son los pacientes con lesiones craneoencefálicas, en los tura bien consolidada aunque desplazada, puede asociarse a una
que el miedo a realizar reconstrucciones maxilofaciales prolon- elevada morbilidad (p. ej., maloclusión, diplopía y cara plana).
gadas conlleva una demora de la cirugía definitiva. Algunas uni- Tales resultados pueden ser claramente inaceptables. La cirugía
dades han demostrado que es posible realizar intervenciones pre- maxilofacial se ha beneficiado significativamente de la investiga-
coces sin una morbilidad significativa. Para que esto sea posible ción realizada en cirugía ortopédica pero, de nuevo, la transferen-
resulta esencial una estrecha relación con los anestesistas y neu- cia de los conceptos y técnicas de la cirugía ortopédica a la región
rocirujanos. maxilofacial todavía conlleva problemas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las peculiaridades anatómicas del esqueleto facial pueden dique la movilidad en el foco era excesiva, se produjo una reac-
ficultar la aplicación de algunos conceptos y técnicas ortopédi- ción proliferativa, pero con una formación incompleta del ca-
cas. La excelente irrigación de los huesos, la piel y las mucosas llo, que no era capaz de estabilizar la fractura. Es decir, no pudo
que los recubren proporciona unas condiciones favorables para conectar el foco de fractura. En el mejor de los casos se obser-
la consolidación y permite la colocación de placas con una baja vaba una consolidación viciosa, aunque también otras compli-
morbilidad. Esto es distinto en la cirugía ortopédica, en que la caciones, como osteomielitis. La consolidación indirecta se aso-
irrigación puede ser escasa, especialmente en la parte distal de ció por tanto a los problemas tradicionales del tratamiento de
las extremidades de pacientes ancianos. Las lesiones por despe- las fracturas:
gamiento asociadas a fracturas de la mandíbula suelen consoli-
dar sin problemas, una situación raramente observada en la ex- 䊏 Infección.
tremidad inferior después de una lesión similar de los tejidos 䊏 Consolidación viciosa.
blandos. Sin embargo, muchas partes del esqueleto facial son del 䊏 Seudoartrosis.
grosor de un papel, lo que impide su fijación rígida. Dicho esto, 䊏 Callo hipertrófico.
las cargas mecánicas, como las fuerzas creadas por los músculos
de la masticación, no son comparables a las de los miembros in- Y en términos prácticos:
feriores.
En cirugía maxilofacial, la fijación rígida debe proporcionar va- 䊏 Una hospitalización prolongada.
rias ventajas. 䊏 Una inmovilización prolongada.
䊏 Mantener la reducción.
䊏 Restablecer precozmente la función en el foco de fractura y
en los músculos y las articulaciones circundantes. En el caso
del maxilar y la mandíbula, esto supone el restablecimiento
de la masticación, la deglución y el habla normales.
䊏 Minimizar el tiempo de consolidación.
䊏 Evitar la infección por el movimiento de las fracturas no
tratadas.
¿Cuál es el efecto de no fijar la fractura? Aunque se observa ra-

ramente hoy día, todavía existen múltiples ejemplos de fracturas
no tratadas (especialmente, en frascos de muestras en los museos
de medicina). El estudio de las fracturas no tratadas supone, no
obstante, una visión útil de las fases «finales» que rara vez se ob-
servan en la actualidad y que, por tanto, apenas tienen aplicación
en la práctica actual. Los estudios en animales han aportado mu-
cha más información. El trabajo del grupo AO proporcionó la ma-
yoría de los datos iniciales. Estos estudios registraron la progre-
sión de fracturas de radio no tratadas en perros a una unión fibro-
sa desplazada. Aunque es razonable cuestionarse las relaciones
entre los animales y los seres humanos, en especial cuando se con-
sidera, por ejemplo, a un paciente anciano osteoporótico con una
fractura de mandíbula, los modelos animales ofrecen algunos da-
tos útiles.
A partir de estos estudios en animales surgió una mejor com-
presión de la consolidación de las fracturas. El grupo AO dividió
la consolidación ósea en directa e indirecta.
La consolidación directa se observó que aparece, por ejemplo,
en orificios de 1 mm efectuados en el hueso. Debido a que exis-
tía una estabilidad absoluta, se produjo un crecimiento inmediato
de hueso en el hematoma, que fue sustituido y remodelado a hue-
so esponjoso. No se produjo formación intermedia de cartílago ni
de un callo proliferante.
La consolidación indirecta aparece clásicamente en una frac-
tura de un hueso largo con movilidad. En este caso, tiene lugar
un proceso bastante distinto. La formación del hematoma ini-
cial precede al crecimiento de tejido fibroso y vasos sanguí-
neos. A continuación, se produce una remodelación acompa-
ñada por la proliferación de tejido osteoide en el periostio: la Fig. 7.17: Desarrollo normal del callo en torno a una fractura. Aunque
formación del callo (fig. 7.17). El callo proporciona una estabi- se produce un callo hipertrófico cuando la movilidad es excesiva, esto
lidad inicial para que tenga lugar la formación de osteoide a no es per se un signo de consolidación patológica. Los intentos fútiles
través de la fractura. Una vez consolidada, se produce la remo- de evitar la formación del callo llevaron al desarrollo de sistemas cada
delación del callo y del osteoide para generar hueso esponjoso. vez más rígidos. Los trabajos de Champy con miniplacas demostraron
que la rigidez completa era realmente una desventaja.
Sin embargo, tanto en seres humanos como en animales, en los
ERRNVPHGLFRVRUJ
䊏 Un tratamiento antibiótico prolongado. 䊏 Un exceso de compresión (especialmente en las fracturas

䊏 Trastornos articulares. conminutas), una compresión inadecuada en el borde
䊏 Intervenciones secundarias para tratar la seudoartrosis o la superior y una rectificación de la curvatura normal de la
infección. mandíbula pueden producir maloclusión.
䊏 La necesidad de abordar otra zona para obtener injertos 䊏 La precisión de la reducción en la cirugía maxilofacial es
óseos. mucho mayor que la exigida en cirugía ortopédica.
䊏 Es necesario realizar incisiones en la piel en la mayoría de los
Los investigadores y clínicos contrastaron estos problemas casos, con formación de cicatrices y un cierto riesgo de
con modelos animales de consolidación primaria, en la que la re- lesión de la rama mandibular del nervio facial. La FIM
ducción perfecta originó la producción de osteoide y hueso es- (FMM) puede ser incómoda, pero sólo es temporal, sin
ponjoso sin formación de callo y, finalmente, una consolidación riesgo de cicatrices ni de lesión nerviosa permanente. Resulta
precoz y un restablecimiento de la función normal. Retrospecti- curioso que estos aspectos no se comenten en el manual
vamente es fácil darse cuenta de que se estaban comparando AO/ASIF.
distintos puntos de partida; es decir, los resultados de una esta- 䊏 La técnica de las placas de compresión dinámica (PCD) es
bilidad adecuada o inadecuada y no reconocer que existían dis- poco permisiva a errores y difícil. No es una razón para no
tintos grados de rigidez en la fijación entre una estabilidad «ade- usarla, como se discutirá mas adelante, pero las ventajas de
cuada» y otra «inadecuada». Aunque la cuestión a primera vista esta técnica se pueden conseguir mediante un procedimiento
parece oscilar entre la consolidación directa y la indirecta, se más sencillo y con menor morbilidad.
trata en realidad de una cuestión de estabilidad durante el pro- 䊏 Aunque no se ha demostrado científicamente, existía el
ceso de consolidación. La consolidación indirecta no conduce temor de que las placas fueran tan rígidas que la falta de
necesariamente a inestabilidad y fracaso. Los problemas enu- transmisión de carga que producían retrasara la
merados más arriba son el resultado de una estabilidad inade- consolidación.
cuada. 䊏 El contacto de estas placas de gran tamaño reducía la
Los investigadores de hace 30 años decidieron que la consolida- irrigación perióstica. Esto podría revestir importancia en la
ción directa debía ser el objetivo y esto llevó a la búsqueda de una mandíbula atrófica de las personas mayores que ya presenta
estabilidad absoluta artificial. Los ingenieros trataron de desarrollar una irrigación deficiente.
métodos de fijación que proporcionaran una estabilidad suficien- 䊏 Normalmente es necesaria una segunda intervención,
te para que pudiera tener lugar la consolidación directa. Incluso habitualmente extraoral para extraer estos grandes
los entusiastas iniciales reconocieron que en un sistema biológico implantes.
en el que el hueso tiene cierta flexibilidad, la rigidez absoluta no
es posible. Para distinguir entre la estabilidad inadecuada de algu- Globalmente, la tasa de complicaciones del sistema AO en las
nos sistemas, como los cerclajes de alambre aislados, los investi- fracturas de mandíbula era significativa. En una serie fue del
gadores de la AO señalaron la necesidad de una estabilidad abso- 13%5.
luta. Sólo en estas condiciones se podría conseguir la consolida- Incluso con varias modificaciones, el uso de grandes placas de
ción directa, afirmaban. De nuevo, retrospectivamente, este compresión no fue universalmente aceptado y en la actualidad se
razonamiento estaba confundido puesto que, para conseguir la es- ha convertido en historia. No obstante, ha proporcionado valio-
tabilidad en una mandíbula, era necesario (según sus reglas) el uso sos datos científicos y en la actualidad su influencia permanece
de placas de compresión. Para que funcionaran era necesario el en el uso de los tornillos de tracción, especialmente útiles en las
uso de tornillos bicorticales. El empleo de tornillos bicorticales en fracturas del cuello del cóndilo, popularizado por Ecklet y cols.
un paciente con dentición hacía necesario colocar la placa en el Más recientemente, incluso en los servicios en que se había
borde inferior de la mandíbula, que es biomecánicamente el lugar adoptado el sistema AO, se ha producido una sustitución de las
incorrecto. placas de compresión por miniplacas monocorticales sin com-
Sin duda alguna, la filosofía de la osteosíntesis dinámica a com- presión.
presión tuvo un enorme impacto en los servicios de cirugía orto-
pédica conforme se convirtió en un práctica habitual en la mayo- Miniplacas
ría de los servicios traumatológicos. No obstante, no sucedió así Las miniplacas alcanzaron, sin embargo, una aceptación práctica-
en el caso de la cirugía maxilofacial. Ciertamente, numerosos ser- mente universal debido a que ofrecían un sistema bien desarrolla-
vicios de cirugía maxilofacial en los países de habla alemana aco- do que permitía conseguir una consolidación ósea estable sin las
gieron de buen grado esta filosofía, pero la técnica no fue amplia- dificultades técnicas y, lo que es más importante, con una menor
mente aceptada en todo el mundo como en el caso de la ortope- morbilidad.
dia. Existieron varias razones para ello. En la cirugía maxilofacial dos hechos independientes han sido
responsables en mayor o menor medida del abandono de las pla-
䊏 Incluso los defensores más acérrimos del sistema no cas de compresión dinámica. Michelet6 y después Lodde de-
colocaban placas de compresión en todas las fracturas sarrollaron un sistema de osteosíntesis que incluía placas más pe-
faciales. Sólo las fracturas mandibulares se trataban de este queñas que se colocaban a lo largo de las líneas de tensión. Afor-
modo. tunadamente, Lodde estaba trabajando con Maxine Champy,
䊏 La curvatura compleja de la mandíbula crea dificultades a un que era consciente de la necesidad de publicar y difundir esta in-
sistema desarrollado para proporcionar compresión en línea formación. Dieter Pape, que había sido educado en la escuela
recta. tradicional de las placas de compresión, realizó una evaluación
䊏 La presencia de dientes y del nervio alveolar inferior forzaba en profundidad de estos nuevos sistemas e introdujo este con-
a colocar las placas de compresión en zonas sometidas a cepto en Alemania. Junto con sus antecedentes, proporcionó al
compresión por las fuerzas musculares y no en las de sistema mucha más credibilidad y se publicaron estudios a largo
tensión. plazo1.
ERRNVPHGLFRVRUJ
En segundo lugar, los estudios en modelos animales revela- La simplicidad de la aplicación de las miniplacas ha reducido
ron que los micromovimientos, empleando la fijación semirrí- el riesgo de maloclusión, en comparación con las placas de
gida o biológica, producían una consolidación más precoz, compresión mucho más rígidas y con menor tolerancia.
como se demostraba midiendo la resistencia en el foco de frac- Champy y Pape han evaluado cientos de casos y demostrado
tura. una tasa excepcionalmente baja de complicaciones. La técnica
Las placas de menor tamaño (miniplacas) y sin compresión se se realiza completamente por vía transoral sin necesidad de in-
han convertido actualmente en el método estándar de fijación incisiones en la piel o punciones con trócares. Las placas son pe-
terna en muchas unidades. Esto ha demostrado que la consolida- queñas y se pueden dejar in situ si así se desea. Además, se
ción indirecta, si se combina con una fijación adecuada, propor- pueden emplear elásticos finos para realizar el ajuste fino de la
ciona una buena estabilidad y puede producir una consolidación oclusión en caso necesario. La técnica, aunque originalmente
ósea excelente comparable a la de los sistemas que buscan la con- no era recomendada por Champy, se ha extendido al trata-
solidación directa. Lo que es más importante, las miniplacas se miento de todas las fracturas del esqueleto. Con una mejor
colocaban por vía transoral empleando tornillos unicorticales y, comprensión de la biomecánica, en la actualidad se recomien-
por tanto, con menor morbilidad que los sistemas de compresión. dan placas más pequeñas para la parte superior de la cara y el
El trabajo de Michelet fue esencialmente intuitivo, pero fue cráneo.
desarrollado y evaluado por Champy. Champy15 realizó estudios Como ocurre con frecuencia, la explicación científica sigue al
en animales y mediciones en voluntarios humanos para demostrar éxito clínico y de alguna manera esto también es cierto para los
este concepto. Sus trabajos se restringieron inicialmente a la man- sistemas de miniplacas a tensión. Aunque Lodde y Champy reali-
díbula. zaron estudios biomecánicos, más tarde complementados por los
El principio de la técnica de las miniplacas es identificar las de Champy y Pape, estudios recientes han aumentado los conoci-
líneas de tensión de la mandíbula en el foco de fractura. Des- mientos relativos a los mismos. Kroon16 demostró que en el án-
pués se coloca la placa a lo largo de esta línea, sin compresión. gulo existen circunstancias en las que la tensión y la compresión
De manera análoga a los puentes colgantes, se pueden contro- se invierten. Bos, en un estudio reciente15 con análisis de elemen-
lar grandes cargas con estructuras relativamente pequeñas, tos finitos, ha documentado detalladamente las fuerzas y direc-
aprovechando las fuerzas tensiles de los materiales. Las mini- ciones en el interior de la mandíbula en funcionamiento. Sin em-
placas pueden controlar cargas relativamente grandes y, lo que bargo, las fuerzas generadas en una mandíbula sana son significa-
resulta más importante, dado que no se precisa compresión, la tivamente diferentes a las cargas más reducidas que se producen
placa se puede fijar al hueso con tornillos unicorticales. De este en la mandíbula fracturada. Modelos matemáticos más recientes
modo se puede colocar la placa en la zona en que es más ventajosa no han confirmado el trabajo de Kroon16, pero han sugerido la exis-
biomecánicamente y no sólo en la zona en que se pueden colocar tencia de mayores movimientos torsionales en las fracturas del
tornillos bicorticales. Los tornillos unicorticales pueden ser colo- cuerpo.
cados de forma segura en la cortical externa sobre las raíces den- Estudios extensos sobre las miniplacas han confirmado su
tales y el nervio alveolar inferior, siempre que se tenga cuidado eficacia. Además, la fijación con miniplacas utilizando e igno-
al fresar. rando los principios de Champy se ha comparado con los cer-
Los estudios de Champy evaluaron las cargas en diferentes clajes transóseos. Las miniplacas se asocian a menos compli-
zonas de la mandíbula, en especial las que actúan en la zona an- caciones, especialmente cuando se siguen los principios de
terior. Éstas son bastantes complejas, debido en parte a la cur- Champy.
vatura del hueso y en parte a las inserciones de los músculos, A pesar de la tendencia de la bibliografía ortopédica hacia la fi-
cada uno de las cuales actúa en sentidos diferentes. Para que el jación biológica o semirrígida, no se debe olvidar que un exceso de
sistema de miniplacas funcione es necesario controlar estas movimiento se asocia a una formación excesiva de callo, una me-
fuerzas deformantes. Por detrás de los caninos, el músculo mi- nor resistencia y, finalmente, un retraso de consolidación. Lo más
lohioideo tracciona en dirección medial, mientras que por de- importante son los excelentes resultados predecibles con el uso
lante del canino, los músculos geniano y digástrico traccionan en de las miniplacas.
dirección posteroinferior, produciendo fuerzas rotacionales adi- En el momento actual, la bibliografía indica que un número
cionales. En esta región, una única miniplaca no proporciona óptimo de micromovimientos en el foco de fractura es ideal
una fijación suficiente y son necesarias dos placas para evitar para la consolidación. 10.000 ciclos al día provocan seudoartro-
desplazamientos. sis, mientras que 10 ciclos al día facilitan la consolidación. Sin
En fracturas conminutas o sagitales hay que modificar las mi- embargo, el número óptimo de ciclos no está claro incluso en
niplacas. En ambos casos, aunque las placas pueden colocarse modelos animales y su traslación a las fracturas humanas es ex-
correctamente a lo largo de las líneas de tensión, debido a que las tremadamente difícil. Para una revisión de toda la mecanobio-
fracturas no tienen un contacto sólido en la zona de compresión, logía de la consolidación ósea se remite al lector a una revisión
los fragmentos se desplazan entre sí, por lo que no se genera ten- reciente de Carter y cols.17. Las grandes variaciones en la loca-
sión. Por tanto, en estos casos, la placa es el único medio de es- lización y naturaleza de las fracturas, además de otras variables
tabilizar en todas las direcciones y estas placas no están diseña- no relacionadas tales como edad, estado nutricional, masa mus-
das para soportar este tipo de cargas. Situaciones como éstas cular o estado hormonal, pueden tener efectos significativos
pueden surgir cuando existe un trazo sagital en la mandíbula o en sobre el proceso de consolidación. El grado de estabilidad pre-
los casos en que existe mucha conminución, en especial en el ciso todavía se escapa a los investigadores. Lo que está claro es
borde inferior. En el ejemplo previo, la colocación de un tornillo que el concepto de miniplacas, que tiene una morbilidad míni-
de posición o de tracción en el borde inferior puede controlar el ma, está respaldado actualmente por sólidos principios biológi-
elemento rotacional y permitir la generación de tensiones ade- cos que justifican su eficacia. El hecho de ser semirrígidas con-
cuadas. En las fracturas conminutas es necesario recolocar y fijar fiere ciertas ventajas en el proceso de consolidación y este gra-
todos los fragmentos, aunque los fragmentos pequeños queden do de movilidad de la fractura no debe ser considerado una
desvitalizados. desventaja.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fijación intermaxilar (FIM/FMM) Otros métodos de fijación

La fijación con placas es la preferida por muchos de los ciruja- La fijación con agujas extraorales, antes de la aplicación de las pla-
nos maxilofaciales del mundo desarrollado. Sin embargo, con cas, era un método de fijación importante. Se empleaba de dos mo-
diferencia, el mayor número de fracturas faciales de todo el dos. En las fracturas del tercio medio de la cara se pueden utilizar
mundo no se produce en el mundo industrializado. Es de los para fijar indirectamente barras curvas superiores o inferiores a
países emergentes, donde se ve el mayor volumen y variedad otro punto fijo, generalmente el cráneo. De forma alternativa, se
de lesiones faciales, de donde vendrán los nuevos avances. No puede emplear como un fijador directo de la fractura, habitual-
obstante, en el momento actual, muchos de estos países care- mente de la mandíbula o del malar. Desgraciadamente, a los pa-
cen de recursos para permitirse los caros sistemas de placas. cientes les incomoda el aparato tan voluminoso y tienen que tener
Por tanto, se ven obligados a usar métodos de fijación más tra- cuidado de no lesionarse con el mismo. Incluso los modernos siste-
dicionales, en especial la FIM (FMM), a pesar de los costes mas en miniatura siguen siendo muy aparatosos. Su colocación nor-
ocultos comentados previamente. Por otro lado, en los países malmente precisa la realización de incisiones en la piel que pueden
desarrollados se sabe desde hace una década que las miniplacas dejar cicatrices antiestéticas. Los fijadores externos han recibido
realmente resultan más baratas que la FIM (FMM) cuando se un nuevo impulso por su utilización en la separación del callo pero,
consideran los costes ocultos de, por ejemplo, los cuidados in- aunque se trata de una técnica muy eficaz, las cicatrices de la piel y
tensivos18. lo aparatoso del fijador siguen siendo problemas importantes.
La fijación intermaxilar fue publicada en primer lugar en el si- Los fijadores externos han sido muy eficaces para fijar la arcada
glo XVII y se usa con mayor frecuencia en las fracturas de man- dentaria a un punto fijo. La fijación precisa el uso de un halo en tor-
díbula. Su principio es simple: los dientes nacen de los frag- no al cráneo. El marco con halo es mecánicamente muy estable y se
mentos óseos a los que están firmemente unidos. Al fijarlos fir- desarrolló inicialmente para la tracción en fracturas cervicales ines-
memente en oclusión con la arcada superior intacta no sólo se tables. Sin embargo, el sistema de barras y rótulas para conectar el
reduce la fractura, sino que también queda reducida en la posi- halo a la mandíbula es menos rígido. Antes se utilizaban férulas mol-
ción correcta. deadas de plata para fijar el aparato a la arcada dentaria. La principal
Desgraciadamente, la FIM (FMM) no se puede aplicar en to- ventaja de este sistema es que puede proporcionar una tracción an-
das las fracturas. terior sobre la mandíbula fracturada. También actúa como guía para
establecer la altura vertical correcta en los pacientes con múltiples
䊏 Las fracturas de mandíbula se suelen asociar a una fracturas faciales, en especial en las fracturas bilaterales del cuello
maloclusión preexistente, que puede ser difícil de definir de del cóndilo. Las fijaciones sobre el cráneo pueden modificarse y co-
forma precisa. locarse posteriormente en caso de que sea necesaria una craneoto-
䊏 Puede que no exista un número de dientes suficiente para mía. Levant desarrolló una modificación muy compacta y eficiente
conseguir estabilidad. al usar una barra unida a dos agujas supraorbitarias.
䊏 Aunque los dientes parezcan estar en la posición correcta, las Los fijadores colocados sobre las fracturas, generalmente en la
inserciones musculares pueden desplazar los fragmentos mandíbula, tienen muchas ventajas. Pueden aplicarse con rapidez y
óseos. existen una exposición y una desperiostización de la fractura míni-
䊏 Este tratamiento puede no resultar adecuado en las fracturas mas. El grado de rigidez puede ser modificado durante la consolida-
que no afectan a las estructuras con dientes como el malar y ción (dinamización), reduciéndose de esta manera el riesgo poten-
las fracturas nasoetmoidales. cial de falta de transmisión de cargas. También se puede ajustar la
䊏 En las fracturas combinadas de la parte superior e inferior de posición de la fractura si el control radiológico postoperatorio mues-
la cara, ni maxilar ni mandíbula pueden proporcionar tra que la reducción no es adecuada. Estos fijadores también se pue-
estabilidad ni permitir la reducción precisa de las fracturas. den emplear para realizar una separación del callo en caso necesario.
䊏 La FIM (FMM) no carece de riesgos, especialmente en el En el momento actual, el papel principal de este tipo de trata-
período postoperatorio precoz, cuando el paciente puede miento es el de proporcionar una primera estabilización rápida en
vomitar y pasar desapercibida la inflamación intraoral. el paciente politraumatizado o cuando no existen los medios sufi-
Como consecuencia, los pacientes en los que se ha cientes antes de remitir al paciente a un centro donde se va a
administrado anestesia general con frecuencia precisan realizar el tratamiento definitivo. En las zonas donde las heridas
pasar la primera noche postoperatoria en una unidad de por arma de fuego son frecuentes, este método de fijación propor-
cuidados intensivos. En el Reino Unido, el coste de la ciona una buena fijación temporal a largo plazo, hasta que hayan
misma es de unas 1.000 £ por noche y realmente supera cicatrizado las heridas contaminadas. El fijador externo es
cualquier ahorro derivado de no emplear un sistema de especialmente útil para mantener la distancia y la orientación en
placas más caro. los defectos de continuidad.
䊏 Los pacientes pueden perder peso y los que presentan Los problemas obvios en torno a la cara son los inconvenientes
trastornos respiratorios, como asma, sufren un deterioro de la inaceptables de estos aparatos a corto plazo, y los estéticos a lar-
función respiratoria. go plazo. Las agujas se infectan con frecuencia dejando cicatrices
䊏 A los pacientes no les gusta. antiestéticas. Al cabo de 6-8 semanas se produce el aflojamiento
de las agujas. Para conseguir una estabilidad adecuada se requie-
Las desventajas de la osteosíntesis son de naturaleza técnica ren dos agujas a cada lado de la fractura.
y rechazarla a favor de un sistema menos satisfactorio por la
posibilidad de errores técnicos no es lo más favorable para el
paciente. El problema fundamental de la FIM (FMM) son las
Consideraciones especiales
molestias de la intervención y sus pobres resultados, especial- Niños y la mandíbula atrófica
mente en los traumatismos de la parte central de la cara. Mu-
chos opinan que no resulta apropiado incluso en las fracturas Ambos grupos responden de manera distinta a las modalidades
simples. terapéuticas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Consideraciones especiales 135
Niños sultados desfavorables obtenidos mediante los métodos tradi-

cionales, en especial con el uso de las férulas de Gunning. A la
Las fracturas faciales en los niños se caracterizan por una consoli- luz de estos estudios parece que se pueden conseguir unos re-
dación y una remodelación rápidas. En muchos aspectos son, por sultados buenos equivalentes mediante síntesis rígida y estabili-
tanto, fáciles de tratar con un número de complicaciones mínimo. zación mínima. En este último caso se emplearon injertos fres-
Estos factores son, por supuesto, una función del crecimiento y cos de costilla no sólo para estabilizar, sino presumiblemente
de la irrigación excelente. En la mayoría de las fracturas no es ne- también para aportar proteína morfógena, con el fin de poten-
cesaria la reducción ni la fijación. Sin embargo, existe el riesgo de ciar la consolidación. Este punto merece claramente una inves-
anquilosis en las fracturas intracapsulares de la articulación de la tigación adicional.
mandíbula y es aconsejable una movilización precoz. En caso de
que sea necesaria la fijación, los sistemas de miniplacas suelen ser Mandíbulas sin dientes, no atróficas (mayores de
adecuados. El problema de la extracción de la placa es de especial 10 mm)
importancia en este grupo de edad por miedo a que afecten al
crecimiento. Ésta es un área de especial interés, pues los métodos tradiciona-
les de fijación se ven gravemente comprometidos por la ausencia
Fracturas en mandíbulas sin dientes atróficas de dientes. En estos casos son útiles las férulas de Gunning, que
menores de 10 mm consisten básicamente en prótesis modificadas que se fijan en el
maxilar y la mandíbula como medio de FIM (FMM) y estabiliza-
En la mandíbula atrófica, el cuadro es completamente opuesto. ción. Las férulas se fijan con alambre a los maxilares, en el supe-
La mandíbula atrófica sin dientes suele tener resultados desfavo- rior a través de los alveolos y en el inferior en torno a su borde
rables, especialmente cuando la altura radiográfica de la mandí- inferior. Sin embargo, en el superior los alambres suelen acabar
bula es de 10 mm o menos (fig. 7.18), caracterizándose por una cortando el alveolo atrófico sin dientes, por lo que se modifica
irrigación deficiente y una lenta respuesta reparadora. Además, la colocando los alambres en posición más superior en el esqueleto
población anciana puede tener una salud deteriorada que con- facial. Se pasan a través del borde piriforme o en torno al arco ci-
traindique una anestesia general prolongada. Los pacientes suelen gomático. En las fracturas del tercio medio de la cara, la direc-
ser mujeres con huesos osteoporóticos, por lo que la fijación con ción de tracción de los alambres tiende a ser posterior, lo que no
tornillos es imposible o poco segura. Una mandíbula atrófica resulta deseable en los pacientes que presentan una fractura des-
adelgazada tiene muy poca separación entre las líneas de tensión plazada en sentido posterior. En la mandíbula, la presencia de
y de compresión, por lo que la osteosíntesis debe ser más resis- hueso rígido hace que la fijación sea más estable. Los problemas
tente para controlar ambas. El contacto interfragmentario es de- aparecen en las fracturas oblicuas en las que puede resultar difí-
ficiente, frágil e inestable. La irrigación deficiente del hueso es- cil realizar una buena distribución de los alambres a lo largo del
ponjoso central hace imprescindible mantener la irrigación pe- maxilar.
rióstica intacta, por lo que no es aconsejable el uso de grandes Este sistema es inestable de manera inherente debido a la elon-
placas. Por tanto, no resulta sorprendente que estas fracturas sean gación de los alambres que acaban aflojándose. El uso de tornillos
algunas de las más difíciles de tratar. para fijar las férulas de Gunning ha resultado de cierta ayuda, es-
El tratamiento de la mandíbula sin dientes se comenta en de- pecialmente en la mandíbula. El uso de un abordaje abierto con
talle en el capítulo 15. No obstante, es importante señalar la placas de un tamaño apropiado ha mejorado en gran medida el
ausencia de estudios adecuados acerca de los resultados del tra- tratamiento de estas fracturas.
tamiento. La bibliografía actual parece sugerir que se pueden
conseguir unos buenos resultados similares con métodos muy Fracturas del cuello del cóndilo
diferentes. Dos estudios retrospectivos19,20 revelan que la ma-
yoría de los problemas aparecen en los pacientes con mandíbu- Este campo de la traumatología es bastante controvertido. ¿Es
las de menos de 10 mm de altura en el foco de fractura. Estos mejor tratar de forma cerrada, confiando en la actividad mus-
casos son afortunadamente raros y en ambos estudios sólo se cular y la oclusión dental para recuperar una función normal o
describieron unos 15 pacientes a lo largo de 10 años. Ambas pu- se debe realizar un tratamiento abierto, reduciendo y fijando la
blicaciones llaman la atención de forma anecdótica sobre los re- fractura? El tratamiento cerrado ha demostrado en algunos es-
tudios que conlleva resultados desfavorables, aunque en otros
han sido buenos15. La reducción abierta y la fijación aseguran el
restablecimiento de una altura facial posterior correcta, aun-
que existen complicaciones 16 por el abordaje quirúrgico, el
tiempo quirúrgico prolongado y, en algunos casos, por la necro-
sis avascular de la cabeza del cóndilo. En la actualidad parece
existir una tendencia al tratamiento quirúrgico, especialmente
en los casos en que la cabeza del cóndilo está desplazada de la
fosa21.
Hasta que existan pruebas claras a favor o en contra de estos
métodos, seguirá siendo un tema controvertido, aunque hay algu-
nos puntos de consenso.
䊏 En los niños, el tratamiento conservador, no quirúrgico, es la

norma.
Fig. 7.18: Mandíbula con atrofia intensa típica. Este caso fue tratado 䊏 Cuando se combina con fracturas desplazadas del tercio
de forma satisfactoria con una placa pequeña. medio de la cara es preciso restablecer la altura vertical
ERRNVPHGLFRVRUJ
posterior de la cara; para ello es preciso que al menos uno de lo que sucede en un 5-20% de los casos. Es menos frecuente te-
los cuellos del cóndilo esté intacto, lo que hace necesaria la ner que retirar las placas del tercio medio de la cara y en los pa-
cirugía abierta en caso de fracturas bilaterales. cientes en que se realiza cirugía ortognática programada13. La re-
䊏 Si se emplea FIM (FMM) debe permitir la apertura de la tirada supone el riesgo añadido de la anestesia general y de otra
boca, por lo que hay que emplear guías elásticas. intervención, que se considera demasiado elevado para justificar-
䊏 La apertura de las fracturas intracapsulares tiene el riesgo de lo de forma sistemática.
producir una necrosis avascular de la cabeza del cóndilo. El debate se ha recrudecido con la introducción de nuevos ma-
䊏 En las fracturas de cuello subcondíleas bajas es menos teriales. Por ejemplo, se afirma que el titanio es más biocompati-
probable que sea necesaria una reducción abierta. ble que los materiales tradicionales, como el vitalio o el acero ino-
䊏 En las fracturas muy desplazadas del cuello suele ser xidable, que sufren corrosión. El concepto de que las placas son
necesaria la reducción abierta. completamente bioinertes no es cierto y estudios sobre implantes
dentales y de otro tipo han demostrado que el titanio alcanza los
Clasificación de las fracturas del cóndilo vasos linfáticos22.
Como resultado, se ha producido el desarrollo de materiales
Existen muchas clasificaciones, pero esta clasificación simple que «biodegradables». Estos materiales no reúnen actualmente todas
se describe a continuación parece permitir una comparación ade- las propiedades que permitan sustituir las características desea-
cuada de los resultados: bles de los sistemas de placas metálicas. Son necesarios más co-
nocimientos acerca de la forma en que estos materiales son de-
䊏 Intracapsulares. gradados activamente. El proceso parece incluir una fagocitosis
䊏 Extracapsulares: activa o una degradación enzimática, ninguno de los cuales es ver-
— Cuello. daderamente «inerte». Éste es un campo en rápido desarrollo17 y
— Bajas. aunque algunos estudios en animales señalan que se produce una
䊏 Aisladas o asociadas a otras fracturas maxilares. degradación completa, es necesaria una gran precaución en este
䊏 Adultos/niños. tema. El grado de degradación depende, por supuesto, del grado
de minuciosidad con que se estudien los tejidos locales en busca de
Tratamiento abierto productos de degradación, por ejemplo, con microscopia electró-
nica o microscopia óptica. Los estudios de microscopia electróni-
El tratamiento abierto permite una visualización directa de la ca indican que estos productos permanecen, pero se desconoce la
fractura, con una mejor reducción y, presumiblemente, una me- relevancia de estos fragmentos. Sin embargo, los cirujanos debe-
jor fijación, pero hay que tener en cuenta el riesgo potencial de le- mos ser precavidos ante los casos de condenas por litigios relacio-
sión del nervio facial y de la arteria maxilar. Incluso mediante una nados con algunos tipos de implantes de mama a pesar de no exis-
incisión en situación óptima, el abordaje del cóndilo suele ser di- tir apenas pruebas científicas que lo justifiquen. ¿Estarán estos de-
fícil y, por supuesto, deja una cicatriz en la cara. Se han propues- pósitos microscópicos de material «reabsorbible» de las placas
to varios abordajes que son estéticamente aceptables, como el implicados de igual modo en distintos procesos aparentemente
abordaje retromandibular ampliamente utilizado2. no relacionados?
La reducción abierta y la fijación en condiciones ideales ofre-
cen mejores resultados en términos de función y conservación de Propiedades ideales de los materiales
la altura facial posterior, así como al minimizar los riesgos de mal- biodegradables
oclusión. No obstante, el cirujano debe considerar el riesgo de in-
fección postoperatoria, el fracaso o rotura del implante y la ne- Existen diversas características que deben poseer las placas y tor-
crosis avascular de la cabeza del cóndilo. Una de las ventajas del nillos reabsorbibles o biodegradables antes de que sean una alter-
tratamiento cerrado de las fracturas de la cabeza del cóndilo es su nativa aceptable para las distintas miniplacas y tornillos actual-
simplicidad y, en manos de algunos cirujanos, resulta muy efi- mente disponibles. Evidentemente, no deben ser tóxicas, pero
caz11. Si el resultado no es óptimo, puede dejar al paciente con una esto no debe ser medido sólo en términos de reactividad local. No
maloclusión o incluso con una mordida abierta anterior en caso de deben ser alergénicos y, a largo plazo, carcinógenos ni teratógenos.
fracturas bilaterales del cuello del cóndilo. La desviación de la No hay datos en seres humanos de estos dos últimos puntos. De
apertura de la boca es otra consecuencia no deseada de un trata- igual importancia es que los productos de degradación no sean tó-
miento incorrecto de las fracturas del cóndilo. En el momento ac- xicos.
tual, no existen datos suficientes que nos ayuden a decidir qué Los cirujanos prestan especial atención a las propiedades físi-
protocolo emplear, por lo que las decisiones clínicas se deben to- cas. Son fundamentales una buena resistencia y una fácil manipu-
mar teniendo en cuenta las condiciones individuales del paciente. lación. Estos implantes deben proporcionar una estabilidad ade-
cuada, permitiendo ciertos movimientos, aunque facilitando una
Retirada de las placas buena consolidación ósea. Deben tener una «memoria» limitada
para permitir su correcta adaptación y moldeado. Las placas y los
Las placas son cuerpos extraños y como tales deben ser retirados tornillos se deben degradar completamente en un período de
teóricamente una vez que hayan ayudado a la consolidación de la tiempo aceptable. Una ventaja notable de los materiales biode-
fractura. Normalmente, las placas están fabricadas de titanio, que gradables sobre los metálicos es la ausencia de interferencias en
es «inerte» pero bioactivo, especialmente en las zonas en que es- las técnicas de imagen.
tán en contacto con el hueso o los tornillos. Durante los pasados años se han evaluado varios materiales bio-
La retirada de la placa se realiza de forma sistemática en mu- degradables.
chos servicios de cirugía ortopédica y maxilofacial en Europa. Sin
embargo, en el Reino Unido y Estados Unidos, las placas no se re- 䊏 Ácido poliláctico (PLA): cuatro tipos dependiendo de la
tiran de forma sistemática, sino sólo cuando producen molestias, configuración D o L (PLLA, PDLA).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía 137
䊏 Ácido poliglicólico (PGA). El tratamiento de las fracturas condíleas es probable que siga
䊏 Polidioxanona (PDS). siendo controvertido durante algún tiempo; el hecho de que estas
䊏 Copolímeros de PLA y PGA y polímeros autorreforzados de lesiones sean tratadas de muy diversas formas lo atestigua. En
PLLA y PDLLA. condiciones ideales, se precisan estudios prospectivos para definir
el tratamiento óptimo de las fracturas condíleas en cada circuns-
Hoy se sabe que el PGA y el PLLA puros producen reacciones tancia.
adversas, por lo que ya no se usan. En la actualidad existe mucho
interés en el polímero autorreforzado de PLLA y PDLLA. Estas
placas pueden esterilizarse con radiación gamma, lo que mejora
Bibliografía
incluso sus características de reabsorción, acelerándola. Esto tie- 1 Sneddon KJ 2003 Audit of 40 cosequective subconjunctival approaches
to the orbital floor. In press.
ne el beneficio adicional de evitar los restos de óxido de etileno
2 Cheynet F, Aldegheri A, Chossegros C, Bourezak Z, Blanc JL 1997
que se encuentran en los implantes metálicos. Estos materiales The retromandibular approach in fractures of the mandibular condyle.
pueden ser fácilmente manufacturados en la forma deseada, ha- Revue de Stomatologie et de Chirurgie Maxillofaciale (Paris) 98(5):
bitualmente en un baño de agua caliente a 70º C. Por encima de 288–294
todo y como ventaja fundamental, no precisan una reintervención 3 Pape H-D 1997 Microplate osteosynthesis – 5 years of clinical use of a
para su retirada. new technique. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery
26(1): 65
4 Ellis E 3rd. Treatment methods for fractures of the mandibular angle.
Conclusión International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1999 Aug;
Es evidente que los cirujanos maxilofaciales han avanzado me- 28(4): 243–52
diante la investigación y la experiencia en el tratamiento de las 5 Zachariades N, Papademetriou I 1995 Complications of treatment of
mandibular fractures with compression plates. Oral Surgery, Oral
fracturas faciales en las dos últimas décadas. Es importante que la
Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 79(2):
especialidad se mantenga al día de los avances para el tratamien- 150–153
to de las fracturas de otras disciplinas pero, igualmente, debe 6 Michelet FX, Deymes J, Dessus B 1973 Osteosynthesis with miniature
mantener un espíritu crítico y asegurarse de que las nuevas técni- screwed plates in maxillofacial surgery. Journal of Maxillofacial Surgery
cas y materiales son evaluados. 1: 79–84
Es esencial que el tratamiento de nuestros pacientes se siga ba- 7 Fordyce AM, Lalani Z, Songra AK, Hildreth AJ, Carton AT,
sando en los sólidos principios del tratamiento quirúrgico. Un Hawkesford JE 1999 Intermaxillary fixation is not usually necessary to
diagnóstico preciso, mediante una anamnesis cuidadosa, una ex- reduce mandibular fractures. British Journal of Oral & Maxillofacial
ploración en profundidad y las pruebas complementarias preci- Surgery 37(1): 52–57
sas, debe conducir a planes terapéuticos basados en pruebas. El 8 Avery C, Johnson P 1992 Surgical glove perforation and maxillofacial
trauma: to plate or wire? British Journal of Oral and Maxillofacial
plan terapéutico debe tener en cuenta los problemas médicos ge-
Surgery 30: 31–35
nerales del paciente, así como el tipo de lesión. Es razonable de- 9 Hayter JP, Cawood JI 1993 The functional case for miniplates in
morar el tratamiento hasta disponer de la información precisa, es- maxillofacial surgery. International Journal of Oral and Maxillofacial
pecialmente de las técnicas de imagen adecuadas. Surgery 22(2): 91–96
En nuestra sociedad cada vez más litigante, el cirujano ex- 10 Bos RR, Ward Booth RP, de Bont LG 1999 Mandibular condyle
perto debe discutir las alternativas terapéuticas con el paciente fractures: a consensus. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery
para obtener un consentimiento informado adecuado. De igual 37(2): 87–89
modo, las intervenciones deben ser realizadas o dirigidas por ci- 11 Marker P, Nielsen A, Bastian HL 2000 Fractures of the mandibular
rujanos expertos de forma que el paciente se beneficie de esa condyle. Part 2: results of treatment of 348 patients. British Journal of
experiencia y pueda ser transmitida al personal en formación. Oral and Maxillofacial Surgery 38(5): 422–426
El público espera unos buenos resultados y el único modo de 12 Ellis E, Graham J 2002 Use of a 2.0 mm locking plate/screw system for
mandibular fracture surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery
asegurarlo es evaluando nuestra propia actividad cuidadosa-
60(6): 642–645
mente. 13 Brown JC, Trotter M, Cliffe J, Ward Booth RP, Williams ED 1989 The
La reducción abierta conlleva en la actualidad una baja morbi- fate of miniplates in facial trauma and orthognathic surgery. British
lidad, en lo que se refiere a estética y riesgo de infección y debe Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 27: 306–315
considerarse la técnica de elección en las fracturas faciales a me- 14 Battersby TG 1974 The plating of mandibular fractures. British Journal
nos que existan razones de peso para el uso de métodos cerrados. of Surgery 1: 79
De igual modo, la fijación interna con miniplacas se ha converti- 15 Lodde JP, Champy M 1976 Justification biomecanique d’un nouveau
do en la técnica de referencia, aunque este hecho puede cambiar materiel d’osteosynthese en chirurgie faciale. Annales de Chirurgie
durante los próximos años conforme el uso de los materiales bio- Plastique 21: 115–121
degradables se vuelva habitual. 16 Kroon FH, Mathisson M, Cordey JR, Rahn BA 1991 The use of
miniplates in mandibular fractures. An in vitro study. Journal of
Es importante tener en cuenta los problemas del tratamiento
Craniomaxillofacial Surgery 19(5): 199–204
de las fracturas faciales, especialmente en los niños y en la man-
17 Carter DR, Blenman PR, Beaupre GS 1988 Correlations between
díbula sin dientes. El umbral entre la reducción abierta y la fija- mechanical stress history and tissue differentiation in initial fracture
ción interna es mayor en los niños que en los adultos, pues los healing. Journal of Orthopaedic Research 6(5): 736–748
huesos inmaduros de la cara tienen mayor capacidad de consoli- 18 Brown JS, Grew N, Taylor C, Millar BG 1991 Intermaxillary fixation
dación sin necesidad de cirugía y el uso de placas, aunque ayude compared to miniplate osteosynthesis in the management of the
en un primer momento a la consolidación, puede afectar al creci- fractured mandible: an audit. British Journal of Oral and Maxillofacial
miento posterior. El tratamiento de la mandíbula sin dientes ha Surgery 29(5): 308–311
mejorado con el uso de miniplacas, pero es importante tener en 19 Newman L 1995 The role of autologous primary rib grafts in the
cuenta que en la mandíbula con atrofia intensa es necesario un es- treatment of fractures of the atrophic mandible. British Journal of Oral
pecial cuidado. and Maxillofacial Surgery 33: 386–387
ERRNVPHGLFRVRUJ
20 Luhr HG, Reidick T, Merten HA 1996 Results of treatment of fractures 22 Kim YK, Yeo HH, Lim SC 1997 Tissue response to titanium plates: a
of the atrophic mandible by compression plating: evaluation of 84 cases. transmitted electron microscopic study. Journal of Oral and
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 54: 250–254 Maxillofacial Surgery 55(4): 322–326
21 Rasse M 2000 Recent developments in therapy of condylar fractures of 23 Jorgenson DS, Mayer MH, Ellenbogen RG, Centeno JA, Johnson FB,
the mandible. Mund Kiefer Gesichtschir 4(2): 69–87 Mullick FG, Manson PN 1997 Detection of titanium in human tissues
after craniofacial surgery. Plastic Reconstructive Surgery 97: 976–979
ERRNVPHGLFRVRUJ
8 Biomateriales aloplásticos
para reconstrucción facial
Barry L. Eppley ERRNVPHGLFRVRUJ
Introducción aceptable entre el huésped y el material implantado. El grado de

biocompatibilidad material depende de distintos factores, como
El uso de biomateriales y dispositivos implantables desempeña un la reacción del huésped a las características físicas del material
papel crítico en la reconstrucción de la mayoría de las lesiones implantado, el tejido en donde se implanta y la técnica quirúrgi-
traumáticas faciales, especialmente las del esqueleto subyacente. ca de implantación1. La dificultad para desarrollar biomateriales
Los avances significativos en la ciencia y la ingeniería de materia- con resultados uniformes y buenos a largo plazo tras su implan-
les durante la última mitad del siglo pasado han hecho que el uso tación subraya las complejas interacciones entre el implante y el
de implantes aloplásticos se haya convertido en parte integral de organismo y explica por qué existen tan pocos biomateriales se-
muchas intervenciones faciales primarias y secundarias. Su fre- guros y eficaces a pesar de los tremendos avances que se han rea-
cuencia de uso en la cirugía moderna ha sido paralela al desarro- lizado en el desarrollo y la ingeniería de biomateriales en los úl-
llo de antibióticos de amplio espectro, un mejor conocimiento de timos 50 años.
la consolidación del hueso y la cicatrización de los tejidos blandos La respuesta de cicatrización final frente a la mayoría de los
y la destacable tolerancia de los tejidos faciales bien vasculariza- biomateriales consiste en la formación de una envoltura de teji-
dos a los materiales aloplásticos. do fibroconjuntivo o encapsulación fibrosa. Esta reacción co-
Dado que estos implantes aloplásticos están elaborados con mienza con la implantación quirúrgica, lo que genera una res-
una gran variedad de biomateriales y tienen muy diversas propuesta inflamatoria aguda debido a la lesión tisular inducida, se-
piedades y estructuras físicas, puede resultar difícil para el ciru- guida por una cascada de acontecimientos tales como inflamación
jano facial valorar los méritos de un biomaterial en especial y su crónica, desarrollo de tejido de granulación, reacción de cuerpo
idoneidad para una localización específica en la cara. Debido a extraño y, finalmente, encapsulación fibrosa. Esta cápsula re-
que el futuro inmediato proporcionará no sólo nuevos tipos de presenta la respuesta reparadora del organismo que trata de ais-
biomateriales, sino que también promete unir la tecnología far- lar el organismo del material extraño y, esencialmente, es una
macológica (p. ej., antibióticos, factores de crecimiento) con los barrera biológica entre lo propio y lo ajeno. Casi todos los ma-
biomateriales existentes, en el futuro próximo dispondremos teriales implantados en la cara desarrollan una cicatriz fibrosa
de implantes quirúrgicos completamente nuevos. Por tanto, es circundante, con la excepción de las placas metálicas que se em-
imprescindible que el cirujano facial desarrolle una base de co- plean en osteosíntesis, que pueden presentar una unión directa
nocimientos básicos a partir de la cual pueda tomar decisiones al hueso.
informadas acerca de la selección de los implantes sintéticos, se-
gún su composición química, estructura física y el lugar de im-
plantación propuesto. Principios de selección de materiales
aloplásticos e implantación
Materiales aloplásticos, quirúrgica
biocompatibilidad y cicatrización
de las heridas Si bien la composición de los materiales aloplásticos implantados
determina su biocompatibilidad, la localización anatómica y la
El concepto de material aloplástico es sinónimo del término sin- técnica quirúrgica para su implantación también influyen de una
tético. Esto significa que se fabrica a partir de materiales no hu- manera igual, o incluso superior, en el resultado clínico a largo
manos ni animales y, por tanto, inorgánicos. Por consiguiente, plazo. Es responsabilidad del cirujano establecer en último térmi-
no deben confundirse con los aloinjertos, los heteroinjertos y los no si el biomaterial se ajusta adecuadamente al plano de tejido en
xenomateriales, que provienen de fuentes orgánicas y represen- que se va a implantar.
tan un tipo completamente diferente de implante quirúrgico Se debe valorar en primer lugar la calidad del tejido de la zona
que conlleva riesgos diferentes a los de los materiales aloplásti- receptora, con especial atención a la vascularización y la cober-
cos (p. ej., rechazo inmunológico, transmisión de enfermedades tura de tejidos blandos. Una menor vascularización debida a la
virales). Los implantes aloplásticos proporcionan una serie de existencia de tejido fibroso o a cirugías o irradiación previas com-
materiales de reconstrucción que ofrecen soluciones a muchas promete el desarrollo de un tejido fibrovascular normal de en-
de las necesidades de la cirugía facial y a menudo simplifican la capsulación y limita significativamente la respuesta inflamatoria
intervención quirúrgica en lo que se refiere a tiempo y comple- adecuada en caso de que se produzca una inoculación en la su-
jidad técnica. perficie del material o se infecte secundariamente. La cobertura
Para que los materiales aloplásticos sean clínicamente satisfac- de tejidos blandos sobre el implante debe ser lo más gruesa posi-
torios, deben ser biocompatibles, lo que supone una interacción ble. Como norma general, cuanto más fina es la cobertura de te-
ERRNVPHGLFRVRUJ
jidos blandos, mayor es la probabilidad de que el implante que- El manejo intraoperatorio del implante es otro método de
de expuesto o se expulse a largo plazo. Los implantes aloplásti- reducción del riesgo de infecciones postoperatorias. Se debe
cos que se colocan a más profundidad (p. ej., subperiósticos, evitar un manejo o una exposición excesiva del implante antes
submusculares) rara vez quedan expuestos. Los implantes situa- de su implantación. El implante no debe ser extraído de su en-
dos inmediatamente bajo la piel o con un fino tejido celular sub- vase estéril hasta que la zona receptora no haya sido completa-
cutáneo pueden acabar produciendo un adelgazamiento de la mente disecada y lavada. Una vez extraído el implante de su
piel, especialmente cuando el material carece de flexibilidad o envase estéril, éste debe ser manipulado con instrumentos evi-
está localizado en un área de movilidad tisular significativa. En tando al máximo el contacto con los guantes contaminados.
cualquier caso, la dermis se adelgaza por la presión del implante Idealmente, se deben emplear nuevos guantes cuando es nece-
avascular subyacente. La colocación de un implante en o a través sario manipularlo directamente. Para finalizar, se debe reducir
de un plano tisular en el que se ha producido o existe contami- al mínimo el contacto del implante con la piel o la cavidad bu-
nación aumenta significativamente el riesgo de infección. Dado cal circundante para evitar otra fuente de transmisión de bac-
que la mayoría de los implantes aloplásticos no desarrollan vas- terias en su superficie. Es difícil demostrar si estas técnicas in-
cularización en su interior y presentan afinidad por la adhesión traoperatorias disminuyen realmente el riesgo de infección
de bacterias, la tolerancia de los mismos es muy baja en las heri- postoperatoria, pero sí parecen ser precauciones razonables y
das contaminadas o en proximidad directa de los senos paranasa- prudentes para reducir posibles complicaciones postopera-
les. Afortunadamente, la colocación de implantes en la cara es torias.
bastante permisiva.
El tamaño de los implantes debe estar en relación con el recep-
táculo tisular o la cavidad de la herida. Un implante que somete a
Tipos de implantes aloplásticos
los tejidos circundantes a tensión es más probable que se expulse Si bien se han usado un gran número de implantes durante los úl-
o quede expuesto, especialmente si se asocia a otras característi- timos 25 años, sólo algunos tipos de biomateriales cuentan con
cas adversas del tejido o del implante. En ciertas situaciones clí- una experiencia clínica significativa satisfactoria para la recons-
nicas, los tejidos blandos suprayacentes pueden alargarse y ex- trucción o sustitución de tejidos blandos o hueso. En la actuali-
pandirse con seguridad para alojar grandes implantes de biomate- dad, los biomateriales siguientes están comercializados para su
rial. Sin embargo, esto es más seguro cuando el implante está implantación quirúrgica: los polímeros dimetilsiloxano, politetra-
cubierto por una gruesa capa de tejidos blandos o situado en el fluoroetileno, polietileno, poliésteres, poliamidas y acrílicos, los
plano submuscular. metales titanio y oro, los biomateriales basados en fosfato cálcico
Por último, la movilidad del implante se debe reducir al mí- y los adhesivos de cianoacrilato.
nimo mediante su fijación a la estructura estable más cercana,
siempre que sea posible, o colocándolo en un receptáculo de Dimetilsiloxano (silicona)
tejido sano y bien contenido. Esto no sólo garantiza una buena
posición postoperatoria del implante, sino que también evita su El uso de silicona está ampliamente extendido en muchas áreas
migración y su exposición a otros planos titulares menos favo- de la medicina y cirugía con una destacable ausencia de reaccio-
rables. nes tisulares adversas. Su empleo en la cara es fundamental-
Aquellos pacientes a quienes se va a colocar un implante alo- mente en forma de un implante superpuesto al hueso para la re-
plástico facial deben recibir profilaxis antibiótica intravenosa construcción de los contornos cigomático, maxilar, nasal y man-
durante la intervención, seguida de una pauta de administra- dibular (fig. 8.1). La silicona es un polímero creado mediante la
ción oral. Además de la cobertura de estafilococos y estrepto- unión de sílice y oxígeno (elementos 14 y 8 respectivamente de
cocos, dependiendo de la vía de inserción (intraoral, transcutá- la tabla periódica de los elementos) con radicales metílicos late-
nea o transconjuntival), ningún antibiótico o duración del tra- rales (es el único polímero no basado en carbono de todos los
tamiento se ha mostrado desde el punto de vista clínico implantes médicos). Como resultado, el esqueleto de este polímero
superior. La justificación de la cobertura antibiótica es evitar o tiene monómeros alternantes de dimetilsiloxano (SiO(CH3)2),
eliminar la inoculación de bacterias que pueda haberse produ- que es extremadamente resistente a la degradación en el orga-
cido en la superficie del implante. No se han realizado ensayos nismo debido a la gran estabilidad y resistencia de los enlaces sí-
clínicos extensos para confirmar esto, pero tampoco parece su- lice-oxígeno. Cuando los monómeros de dimetilsiloxano se
poner una desventaja significativa. En algunos tipos de implan- unen entre sí, se forma polidimetilsiloxano y, dependiendo del
tes faciales se busca una cobertura antibiótica adicional me- grado de entrecruzamiento entre las diferentes cadenas de poli-
diante el lavado del implante antes de su inserción. El valor de dimetilsiloxano, varían sus propiedades físicas. Cuando el en-
esta técnica depende principalmente de la hidrofilia o capaci- trecruzamiento es mínimo se forma un gel que se emplea habi-
dad de humectación del material de implante. Un biomaterial tualmente para rellenar los implantes de mama. Cuando se
con una hidrofilia elevada permite que absorba una mayor can- combina con partículas de sílice y otros reactivos químicos, el
tidad de antibióticos. El hecho de que esta mayor impregna- gel de silicona puede convertirse (vulcanizarse) en una goma só-
ción de antibióticos disminuya realmente la tasa de infección lida. La diferente elasticidad de la goma de silicona permite una
postoperatoria no está demostrado, pero esta técnica intraope- notable versatilidad clínica para su uso en distintos implantes
ratoria se utiliza ampliamente, en especial en los implantes no faciales. La excelente biocompatibilidad de los materiales de si-
metálicos. En aquellos biomateriales menos hidrófilos o clara- licona en el organismo puede tener una cierta relación con su
mente hidrófobos, el lavado con antibióticos tan sólo produce cercanía al carbono (posición 6) en la tabla periódica de los ele-
un arrastre mecánico de las bacterias o de la contaminación que mentos2.
inadvertidamente podría haber quedado en la superficie del Los implantes compuestos de silicona sólida representan unos
implante durante el proceso de su colocación. Por tanto, pro- de los primeros materiales aloplásticos empleados con aplicacio-
bablemente no sea más eficaz que el lavado con una solución nes extensas en intervenciones de aumento del esqueleto facial3.
sin antibiótico. Aunque se desarrollaron inicialmente para su uso en el mentón,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tipos de implantes aloplásticos 141
(a) (b)
Fig. 8.1: Implantes de silicona disponibles para una amplia variedad de intervenciones de contorneado facial. (a) Implantes de mentón.
(b) Implantes malares.
en la actualidad se dispone de una amplia gama de implantes para El politetrafluoroetileno se introdujo originalmente en la ci-
cualquier localización concebible en la cara, como mentón, pa- rugía facial en los años ochenta como material de aumento es-
rasínfisis, borde inferior y rama de la mandíbula (ángulo), para- quelético conocido como Proplast, en el que se combinaba con
nasal, infraorbitario, maxilar, malar, suelo de la órbita y globo grafito (Proplast I), alúmina (Proplast II) o hidroxiapatita
ocular, dorso de la nariz y columela, así como el pabellón auricu- (Proplast-HA) preformado o en forma de bloques para im-
lar (fig. 8.1). La silicona sólida ofrece las ventajas de una fácil es- plante facial. Ya no está disponible en los Estados Unidos de-
terilización por autoclave de vapor o radiación sin degradación bido a su retirada por su uso incorrecto en la articulación tem-
del implante, ser fácilmente manipulable en quirófano con bis- poromandibular como prótesis meniscal o como parte de la
turí o tijeras, mantener su flexibilidad dentro de un amplio in- fosa glenoidea o de las prótesis articulares condíleas en donde
tervalo de temperaturas, poderse fijar con puntos o tornillos a quedaba expuesto a cargas que producían su delaminación,
través del implante y ser muy económica. fragmentación, particulación y consiguientes reacciones de
La silicona sólida es muy inerte químicamente, hidrófoba, ex- cuerpo extraño.
tremadamente resistente a la degradación y no parece existir una El politetrafluoroetileno ha experimentado un «renacimien-
toxicidad clínica significativa y reacciones alérgicas. No se pro- to» como material de aumento subcutáneo. Basándose en la
duce crecimiento de tejido hacia su interior ni el implante se fija amplia experiencia de los fabricantes en otros implantes qui-
a los tejidos, pues actúa como un espaciador relativamente iner- rúrgicos compuestos de PTFE (prótesis vasculares, parches de
te con una encapsulación fibrosa bastante predecible que varía tejidos blandos, suturas), se dispone de diversos bloques, im-
escasamente, si acaso, durante períodos prolongados de implan- plantes preformados, tiras y cintas para aumento facial en co-
tación. Cuando el implante está sometido a cargas mecánicas, locación subperióstica o subdérmica (fig. 8.2). Esencialmente,
puede fragmentarse y producir sinovitis debido a sus propieda- el material está compuesto por finas fibras expandidas de poli-
des mecánicas deficientes. Por tanto, no se debe emplear en la tetrafluoroetileno que están orientadas y unidas por piezas sóli-
articulación temporomandibular como material de artroplastia o das del mismo material. La composición fibrilar produce aber-
interposición. turas no interconectadas en su superficie con tamaños de poro de
10-30 μm. Esto permite un cierto crecimiento de los tejidos
Politetrafluoroetileno blandos hacia el interior, una menor encapsulación fibrosa y
una escasa tendencia a la migración. Es fácil dar forma al mate-
El politetrafluoroetileno representa un grupo muy biocompatible rial con bisturí o tijeras, se puede reesterilizar si no se emplea
de biomateriales basados en el carbono que se usan en casi todas (estable hasta temperaturas de 160 ºC), se introduce con bas-
las especialidades quirúrgicas, así como en odontología. Tienen un tante facilidad a través del tejido celular subcutáneo y en el re-
esqueleto de etileno de carbono al que se unen cuatro moléculas ceptáculo tisular y se puede anclar a los tejidos adyacentes me-
de flúor (PTFE). diante suturas o tornillos.
La unión del flúor sumamente reactivo al carbono crea un bio- Con su historia prolongada de uso como prótesis vasculares
material extremadamente estable que no es biodegradable en el desde 1975 y en otras aplicaciones de cirugía abdominal o to-
organismo debido a que no existe ninguna enzima conocida que rácica, su seguridad clínica está bien definida y se han realizado
rompa los enlaces flúor-carbono2,3. Además de su estabilidad quí- estudios histológicos extensos de su respuesta tisular. Se ha
mica, su superficie apenas es adherente, con propiedades antifric- aprobado como material de implante facial desde 1994 y se ha usa-
ción importantes. Debido a la ausencia de entrecruzamiento en do ampliamente para la implantación subdérmica en labios,
su estructura molecular, es muy flexible y tiene escasa resistencia pliegues nasolabiales, glabela, dorso de la nariz y otros defectos
tensil. subcutáneos de la cara, para la suspensión de tejidos ptósicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 8.2: Implantes de politetrafluoruro de etileno expandido disponibles en forma de tiras y cordones para implantación subcutánea y en bloques
(a) preformados (b) para implantación subperióstica.
del párpado y la cara y para el aumento óseo de las regiones cientemente, el polietileno de alta densidad (HDPE) se ha uti-
media de la cara, malar y mandibular4,5. En forma de bloques, lizado con buenos resultados como material de aumento facial;
se ha mejorado su deformabilidad a la compresión con la adi- existe una gran variedad de implantes faciales, auriculares, or-
ción de capas de refuerzo. Es fácil de retirar del tejido subcu- bitarios y craneales preformados7,8 (fig. 8.3). El crecimiento fi-
táneo debido a la ausencia de crecimiento de tejido en su inte- broso en su interior tiene varias consecuencias clínicas impor-
rior, lo cual resulta una ventaja en caso de infección o de que tantes: estabilización final del implante en el lugar receptor,
sea necesario un aumento o modificación secundaria del im- mayor dificultad para su extracción secundaria y movilización
plante. En las áreas de piel fina con poco tejido celular subcu- mínima (resorción del hueso subyacente) del implante en zo-
táneo (p. ej., dorso de la nariz), el politetrafluoroetileno, al nas de tensión de los tejidos blandos (p. ej., mentón). El polie-
igual que otros materiales inorgánicos, debe ser utilizado con tileno de alta densidad puede ser moldeado intraoperatoria-
precaución debido al mayor riesgo de complicaciones secunda- mente con cierta dificultad en comparación con otros biomate-
rias6. riales más blandos, puede ser cargado de antibióticos mediante
impregnación al vacío con una jeringa (desplaza el aire en el in-
terior del material, que es hidrófobo) y puede ser perforado y
Polietileno fijado sin romperse. Se debe tener precaución al colocarlo bajo
una cobertura fina de tejidos blandos, ya que puede quedar ex-
Este biomaterial tiene una estructura simple de cadena de carbo- puesto después de un traumatismo o infectarse posterior-
no que se diferencia del PTFE por la ausencia de fluoración del mente.
monómero de etileno. En la actualidad está comercializado en
tres grados principales: polietileno (PE) de baja y alta densidad y
de ultraalto peso molecular. El PE de ultraalto peso molecular se
emplea para fabricar implantes ortopédicos que soportan carga,
debido a sus buenas características mecánicas con escasa tenden-
cia a la formación de grietas. El PE de alta densidad (HDPE) se
utiliza en cirugía facial debido a su elevada resistencia tensil res-
pecto a los de bajo peso. Al igual que el politetrafluoroetileno, no
es reabsorbible y es sumamente biocompatible sin tendencia a
provocar reacciones inflamatorias crónicas. Mientras que HDPE y
PTFE son químicamente similares, el HDPE tiene una consisten-
cia mucho más firme que resiste fuerzas de compresión, pero con
una cierta flexibilidad. Además, presenta porosidad en su interior
con un tamaño de poro entre 125 y 250 μm, lo que permite un
crecimiento fibrovascular extenso hacia el interior del implante.
En determinadas circunstancias aparece un crecimiento limitado
de hueso en su interior, pero el material no debe considerarse os-
teoconductivo.
Aunque se fabrica en distintas formas físicas, en un principio
se empleó notablemente en forma de malla para la reconstruc- Fig. 8.3: Implantes craneofaciales de polietileno que muestran la
ción de la pared abdominal y torácica y todavía es el preferido superficie porosa del material y diversas aplicaciones faciales en
por algunos cirujanos por su mayor resistencia tensil. Más re- aposición.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Poliésteres pués de un copolímero de PGA/PLA (Vicryl, 90% PGA/10%

PLA). Más recientemente, se han conseguido mejoras de sus
Los compuestos de poliéster son una de las familias de bioma-
propiedades de manipulación con el desarrollo de suturas de
teriales empleadas más ampliamente en cirugía. Éstos incluyen
monofilamento reabsorbibles suaves compuestas de nuevos
un grupo diverso de implantes quirúrgicos con distintas formas
poli(α-hidroxi)ácidos, como el Maxon (poligluconato = copo-
(p. ej., suturas, mallas, prótesis vasculares, placas y tornillos) y
límero de glicólido/carbonato de trimetileno) y Monocryl (po-
lugares de implantación tisular, con propiedades físicas que os-
liglecaprona 25 = copolímero de glicólido/e-caprolactona).
cilan desde implantes reabsorbibles a permanentes. Están com-
Aparte de las suturas, la aplicación actual más común en ci-
puestos de largos polímeros termoplásicos lineales aromáticos
rugía facial es como dispositivos de osteosíntesis. Introducidos
(permanentes) o alifáticos (reabsorbibles) por el estableci-
en 1996, se dispone de placas y tornillos compuestos en un
miento de enlaces éster entre los carbonos.
82% de poliláctico y un 18% de poliglicólico para aplicaciones
craneomaxilofaciales. Esta combinación de copolímeros en-
Tereftalato de polietileno vuelve el poliglicólico más hidrófilo y rápidamente reabsorbible
con el poliláctico más hidrófobo y de reabsorción muy lenta
Además de materiales de sutura, los implantes quirúrgicos más
para producir dispositivos de osteosíntesis manufacturables
conocidos de este grupo son las mallas sintéticas como dacron
que mantienen la resistencia lo suficiente (6-8 semanas) para
y también conocido como tereftalato de polietileno (PET).
permitir la consolidación del hueso craneofacial, a la vez que
Este material tiene una larga historia como prótesis vasculares
asegura su reabsorción completa final (aproximadamente al
arteriales tejidas o de malla. Al igual que el Marlex, la malla de
año, dependiendo de la masa de polímero y del lugar de im-
tereftalato de polietileno también se emplea como refuerzo de
plantación) sin reacción inflamatoria.
la pared abdominal y torácica. La malla tejida multifilamento
Como material de sutura, la reabsorción de estos materiales
es esencialmente arreactiva, queda incluida en una matriz fi-
es un proceso bifásico que comienza con un proceso fisicoquí-
brosa entrelazada y no es reabsorbible. Tiene unas aplicaciones
mico de absorción de agua (hidrólisis), que separa los enlaces
limitadas en cirugía facial, pero algunos autores la emplean
éster, seguido de una respuesta metabólica celular con creci-
como material de aumento facial y nasal. Actualmente se utili-
miento fibrovascular que permite que los macrófagos eliminen
za fundamentalmente en genioplastias, en las que estas mallas
los restos monoméricos10. Como regla general, la reducción del
se enrollan, conforman, suturan e introducen en la región sinfi-
peso molecular mediante hidrólisis precede a la pérdida de re-
saria9. Debido al crecimiento fibroso en su interior y a su flexi-
sistencia, que precede a su vez a la disminución de volumen.
bilidad blanda, el implante suele quedar fijo en su lugar sin que
De este modo, un implante reabsorbible habrá perdido su re-
sean palpables sus bordes. Sin embargo, su extracción secunda-
sistencia mecánica mucho antes de que se haya reabsorbido el
ria resulta difícil y suele ser necesario extirpar un manguito de
polímero. El uso de materiales poliméricos esencialmente amor-
tejido circundante. Por esta razón, se debe evitar el uso de las
fos (escasos elementos cristalinos, bajo peso molecular) parece
mallas de tereftalato de polietileno en las zonas de piel fina (p.
ser el motivo principal por el que las experiencias negativas pre-
ej., nariz).
vias en cirugía maxilofacial y ortopédica, con inflamación y au-
Un uso especial de las mallas de tereftalato de polietileno fue
sencia de reabsorción del implante, no aparecen con los nuevos
su aplicación como material de reconstrucción craneofacial con
implantes reabsorbibles actuales. Aunque se emplearon inicial-
refuerzo de poliuretano. Disponible tanto en formas de im-
mente en hueso inmaduro en cirugía craneofacial pediátrica,
plante de reconstrucción mandibular como de lámina para co-
ahora su uso se ha extendido con buenos resultados a las fractu-
bertura craneal, proporcionaba la posibilidad de usarlo como
ras de la parte media de la cara11,12 (fig. 8.4). Son necesarios es-
material poroso para la contención de injertos óseos o la cober-
tudios adicionales para determinar su eficacia potencial en apli-
tura de defectos. Debido al desarrollo de mallas metálicas y
caciones en huesos que soportan más carga, como la mandíbula.
otros sistemas de reconstrucción metálicos más estables, los
Dado el gran número de implantes reabsorbibles que se usan
implantes de Dacron-poliuretano apenas se utilizan en la ac-
actualmente en cirugía ortopédica (anclaje de suturas, agujas
tualidad.
óseas, grapas meniscales, placas y tornillos) y los nuevos
poli(α)ésteres y métodos de fabricación disponibles, en el futu-
Polímeros reabsorbibles ro inmediato es muy probable que se disponga de diferentes va-
riedades poliméricas de implantes reabsorbibles para cirugía cra-
Los poliésteres alifáticos son la clase de polímeros reabsorbibles neomaxilofacial.
más empleados en cirugía actualmente y los poli(α-hidroxi)áci-
dos, formados por anillos de seis lactonas conocidos como lácti-
do y glicólido, comprenden la mayoría de los implantes reabsor- Poliamida
bibles que se venden hoy día. Mediante la polimerización con
apertura del anillo, se crean los homopolímeros de poliláctico Las poliamidas son organopolímeros derivados del nailon, relacio-
(PLA) y poliglicólico (PGA). Con más de 20 años de uso en se- nados químicamente la familia de los poliésteres, y mejor conoci-
res humanos, estos polímeros reabsorbibles tienen una gran segu- dos por su uso clínico en mallas3. Son muy hidroscópicos, inesta-
ridad, lo que justifica la gran variedad de implantes quirúrgicos bles estructuralmente in vivo y sufren degradación hidrolítica.
existentes. Histológicamente, el material se degrada y provoca una reacción
Si bien la aplicación clínica de estos polímeros oscila desde la leve de cuerpo extraño. Si bien se llegaron a emplear para modi-
reparación y regeneración de tejidos a la administración de fár- ficar el contorno nasal y en genioplastias de aumento, la expe-
macos en una amplia variedad de especialidades médicas y riencia clínica demostró que con el tiempo surge fibrosis y reab-
odontológicas, inicialmente acapararon la atención en cirugía sorción del material. Aunque todavía es usado por algunos ciruja-
para la fabricación de suturas trenzadas. Comenzó con la intro- nos en la reconstrucción del suelo de la órbita, en la actualidad
ducción de la sutura de PGA puro en 1971, seguida poco des- este material prácticamente sólo tiene interés histórico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a)
(b)
Fig. 8.4: (a) Placa y tornillos craneomaxilofaciales para hueso de

polímero reabsorbible empleados en la síntesis de fracturas faciales.
(b) Síntesis de una fractura cigomática con injertos de hueso craneal a
través de la cara del maxilar. (c) Síntesis de una fractura del reborde
(c) infraorbitario.
ción intraoperatoria (se puede retocar con una fresa de mano

Cemento acrílico después de haber fraguado), se pueden añadir antibióticos al
Los biomateriales acrílicos son derivados de ésteres polimeriza- mezclar antibiótico en polvo con la resina acrílica, es muy dura-
dos de ácido acrílico o metilacrílico. Con una larga historia de dera y puede ser calentada y sometida al autoclave sin que se
uso en cirugía ortopédica como cemento óseo para prótesis arti- modifiquen sus propiedades físicas. Pese a que el polimetilme-
culares, la resina de polimetilmetacrilato (PMMA) se elabora en tacrilato es rígido, su uso combinado con una malla metálica de
quirófano (fraguado en frío) mezclando el monómero líquido refuerzo disminuye el riesgo de fractura con el impacto y se
con un polímero en polvo. Se produce una reacción exotérmica aproxima a la resistencia del hueso del cráneo. Debido a la ca-
(la temperatura puede alcanzar los 80 ºC) al fraguar los dos po- pacidad de impregnación con antibiótico y a su demostrada li-
límeros (8-10 minutos), lo que da lugar a un plástico rígido casi beración postoperatoria, se han empleado cuentas de PMMA en
translúcido. Aunque el monómero es extremadamente alergéni- el tratamiento de fracturas craneofaciales infectadas y en re-
co y citotóxico, la mezcla y posterior polimerización tienen lugar construcciones.
fuera del organismo y muy poco monómero llega a tener contac- Sin embargo, el PMMA presenta varias desventajas peculia-
to con los tejidos. Una vez formado, el PMMA es impermeable, res. Tiene un olor profundo y desagradable cuando se mezcla,
no biodegradable y es tolerado por el organismo al desarrollar lo que ha producido reacciones alérgicas en personal de quiró-
una cápsula fibrosa relativamente avascular. Si bien en cirugía or- fano por los gases liberados (el personal de quirófano femeni-
topédica tiene una larga historia de uso como cemento óseo para no que está embarazado o que pudiera estarlo debe salir del
la fijación de prótesis articulares, en cirugía plástica se ha usado mismo), las elevadas temperaturas de fraguado hacen necesa-
principalmente en craneoplastias para rellenar defectos cranea- rio un lavado con suero para enfriarlo hasta que consolide, a fin
les de espesor completo o para el contorneado secundario de la de evitar la lesión térmica de los tejidos adyacentes, y presen-
frente13 (fig. 8.5). ta una adhesividad muy alta a las bacterias, lo que hace que se
En concreto, se trata de una mezcla en polvo de polímero de tolere muy mal cuando se ha infectado o está próximo a la ca-
metilmetacrilato y copolímero de metilmetacrilato-estireno y vidad bucal, los senos paranasales o los tejidos en que ha habi-
un monómero de peróxido bencílico, siendo esencialmente do una infección recientemente14. Además, en las craneoplas-
idéntico a los materiales acrílicos que se emplean en odontolo- tias pediátricas con implantes duraderos puede surgir un adel-
gía. Esta mezcla ofrece numerosas ventajas para estas interven- gazamiento de la piel suprayacente, exposición del implante e
ciones tales como un coste muy bajo, su elaboración y adapta- infecciones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 8.5: Monómero líquido y polímero de PMMA en polvo que se mezcla y fragua en quirófano para una craneoplastia frontal.
(a) Componentes líquido y en polvo. (b) Craneoplastia frontal fraguada in situ.
Una variedad de PMMA con algunas propiedades físicas di-

ferentes es el HTR, un acrónimo de hard tissue replacement
(sustitutivo óseo). Es un compuesto de polimetilmetacrilato
(PMMA) y polihidroxietilmetacrilato (pHEMA) que tiene una
resistencia importante, porosidad interconectada e hidrofilia
notable y está cubierto de hidróxido de calcio, que le dota de
una carga superficial negativa. Aunque tiene una larga historia
de empleo en odontología y en implantes de mandíbula como
sustitutivo óseo granulado, también está disponible como im-
plante craneofacial preformado (fraguado en caliente), que se
fabrica a medida según el defecto del paciente a partir de una
TC (HTR-PMI). Resulta útil para rellenar grandes defectos de
espesor completo que afectan al cráneo, la región frontal y la
órbita cuando no se dispone de material autólogo suficiente o se
asocia a una morbilidad excesiva de la zona donante (fig. 8.6).
Esta situación se produce cuando los colgajos óseos de la cra-
neotomía se pierden por una infección postoperatoria o cuando Fig. 8.6: Implante craneal generado por ordenador, compuesto de
existe una pérdida de hueso craneal por un traumatismo. A di- gránulos sinterizados de HTR que crean una prótesis anatómica con
ferencia del PMMA tradicional, la porosidad interconectada porosidad interconectada, para la reconstrucción de un defecto
del material permite un intenso crecimiento fibrovascular en el frontoorbitario extenso.
interior del implante y puede permitir un cierto crecimiento
de hueso en la interfase implante-tejido15. El diseño a medida
del implante permite realizar intervenciones reconstructoras
que producen un contorno craneal óptimo en un período breve la corrosión (conversión electroquímica de un metal en sus
de tiempo quirúrgico. El encaje preciso del implante sobre el componentes básicos). Después de su implantación, se forma
defecto permite una buena estabilización o se puede perforar y rápidamente una capa de óxido sobre la superficie del metal, lo
utilizar sistemas de fijación. El coste de este sistema de re- que determina su resistencia a la corrosión y la cantidad que li-
construcción es significativamente más elevado que el PMMA xivia del metal o de sus óxidos a los tejidos adyacentes16. La
puro debido a la TC preoperatoria y al proceso de fabricación combinación de corrosión y liberación de iones puede provocar
preoperatorio del implante. dolor y reacciones tisulares localizadas en torno al implante,
que hacen necesaria su retirada. La migración de iones metáli-
Metales cos a tejidos y órganos distantes ha sido bien documentada,
aunque sus repercusiones a largo plazo son desconocidas en la
Los metales se han empleado en la cirugía facial durante las úl- actualidad.
timas tres décadas para la reconstrucción del cráneo, la repara- Esencialmente, se han empleado con buenos resultados el ace-
ción y reconstrucción de lesiones óseas craneofaciales y de la ro inoxidable, el vitalio y el titanio para su implantación en seres
extremidad superior y más recientemente como complemento humanos. Los implantes de acero inoxidable (aleaciones de me-
en la rehabilitación protésica oral y craneofacial. La biocompa- tal, níquel y molibdeno con una capa superficial de óxido de cro-
tibilidad de los implantes metálicos está determinada princi- mo), sin embargo, presentan un mayor potencial de corrosión,
palmente por las propiedades de su superficie y su resistencia a una mayor cantidad de liberación de iones metálicos y es más
ERRNVPHGLFRVRUJ
probable que haya que extraerlos secundariamente. El contenido presenta una alta resistencia a la corrosión e, incluso si se daña la
en níquel también contribuye a aumentar la incidencia de reac- capa de óxido, se regenera en milisegundos. La mayor resistencia
ciones alérgicas. Como resultado de ello, el uso de implantes cra- a la corrosión hace que el titanio sea muy biocompatible. Ade-
neofaciales de acero inoxidable ha disminuido notablemente. El más, la baja densidad del metal hace que tenga una atenuación
vitalio fue introducido en los años treinta para tratar de superar mínima a los rayos X y, por tanto, no produce artefactos en las
los problemas de corrosión del acero inoxidable. Es una aleación imágenes de TC y RM. Estas propiedades, combinadas con su re-
de cromo y cobalto con una resistencia comparable a la del acero sistencia, hacen del titanio el mejor metal disponible en la actua-
inoxidable y su aplicación en sistemas de placas para osteosíntesis lidad para las exigencias de la fijación ósea craneomaxilofacial18
en los años ochenta ayudó a revolucionar la cirugía del esqueleto (fig. 8.7).
facial17. Aunque también forma una capa superficial de óxido de El titanio ha desempeñado un papel único debido a su asocia-
cromo, es mucho más resistente a la corrosión que el acero inoxi- ción con el concepto de osteointegración. La osteointegración se
dable debido a su mayor concentración de cromo en la aleación. define como un contacto directo entre el metal y el hueso, sin una
A causa de los artefactos de dispersión y su interferencia en la ra- interfase fibrosa, a nivel de microscopia óptica. Esta reacción ci-
diología, el vitalio ha perdido el favor en la mayoría de las indica- catricial proporciona la estabilidad necesaria para la retención a
ciones craneofaciales debido a la mayor popularidad del titanio, al largo plazo de las prótesis dentales de anclaje óseo. Aunque la bio-
que no le afectan estas cuestiones. compatibilidad del titanio para este objetivo es importante, tam-
A diferencia de otros metales que se utilizan en dispositivos bién contribuyen otros parámetros, como la técnica quirúrgica
médicos, el titanio es un metal puro (elemento 22 de la tabla pe- (manteniendo la agresión térmica al hueso durante el fresado a me-
riódica) y, quizá por esta razón, no hay casos publicados de aler- nos de 44 ºC), la calidad ósea del lecho del implante, el diseño del
gia, toxicidad o carcinogenia con titanio. La forma más frecuen- implante y la exposición a las condiciones de carga en lo referente
te en que se fabrica y emplea clínicamente es como titanio puro a intensidad y duración19. El principio científico de la osteointegra-
o como una aleación con pequeñas cantidades de otros metales ción de implantes de titanio ha revolucionado la reconstrucción
(p. ej., Ti-6A1-4V, 6% de aluminio y 4% de vanadio), que mejo- protésica de la mandíbula y el maxilar sin dientes, así como el de
ra considerablemente la resistencia del material. El titanio forma los implantes dentales aislados. Su éxito en el exigente entorno
una capa superficial de óxido de titanio que es muy adherente y intraoral ha generado numerosas aplicaciones craneofaciales
(a) (b)
Fig. 8.7: (a) Las placas y los tornillos de titanio son el método
estándar de fijación metálica de todas las fracturas faciales. (b) Síntesis
de una fractura compleja cigomática frontoorbitaria. (c) Síntesis de
(c) una fractura sinfisaria mandibular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 8.8: Implantes endoóseos de titanio colocados en la mastoides para la sujeción de una prótesis auditiva tras una pérdida traumática de la
oreja. (a) Situación preoperatoria. (b) Pabellón auricular protésico postoperatorio.
para la fijación extraoral de prótesis faciales e implantes auditi-

vos con una tasa de integración razonable, incluso en hueso irra-
diado (fig. 8.8).
Las aplicaciones más nuevas del titanio son las suturas con an-
claje óseo. En forma de tornillo de anclaje de titanio o de ancla-
je óseo autodesplegable, están diseñados para ser implantados en
el hueso con suturas reabsorbibles o permanentes. El anclaje de
sutura está compuesto de un cuerpo de titanio con arcos inter-
nos de alambre (que se separan tras la inserción del anclaje)
constituidos por una aleación de titanio-níquel. Esto proporcio-
na un método de fijación seguro para anclar los tejidos blandos al
hueso. Aunque se emplean fundamentalmente en cirugía orto-
pédica, su continuo perfeccionamiento y miniaturización han
originado algunas aplicaciones en cirugía facial, tales como la re-
colocación del canto orbitario y la reinserción y suspensión de los
tejidos blandos faciales20.
Últimamente se ha comenzado a usar el oro. Aunque fue uno Fig. 8.9: Implante de oro insertado en el párpado superior para el
de los primeros implantes quirúrgicos, el oro sólo se utiliza con tratamiento del lagoftalmos en una parálisis traumática del nervio
frecuencia actualmente en odontología. A diferencias de otros facial.
metales puros, el oro es un metal noble (número 79 en la tabla
periódica), que no desarrolla una capa de óxido tras su implanta-
ción. En consecuencia, es tolerado excepcionalmente por el orga-
nismo, pero generalmente no se emplea como implante conven- riales de fosfato cálcico no son tan osteoconductivos por sí mis-
cional metálico debido a su falta de resistencia y precio. Tiene un mos, pero proporcionan el sustrato físico sobre el que puede de-
uso en cirugía como implante en el párpado superior para el tra- positarse hueso nuevo de superficies adyacentes y guiarse a las
tamiento de la ptosis adquirida en las parálisis del nervio facial21. zonas ocupadas por el material.
Está constituido por oro puro en un 99,99% y está disponible en Muchos materiales de fosfato cálcico disponibles en la actualidad
esferas de distintos tamaños con pesos entre 0,6 y 1,6 gramos. se fabrican en forma de hidroxiapatita (HA)(Ca10(PO4)6(OH)2),
Los implantes de oro se colocan en el plano subcutáneo por encima que es el principal componente inorgánico del hueso y constituye
del tarso y tienen una tasa baja de exposición y expulsión postope- hasta el 70% del esqueleto calcificado. Puede fabricarse en forma
ratoria (fig. 8.9). de apatitas cerámicas o no cerámicas y elaborarse en configura-
ciones físicas muy distintas.
Fosfato cálcico La hidroxiapatita cerámica consta de cristales sinterizados a al-
tas temperaturas en forma de sólidos duros no reabsorbibles. Ini-
Los implantes de fosfato cálcico se han comercializado durante cialmente, aparecieron en forma de gránulos densos o bloques, se
cerca de 20 años como material sustitutivo óseo o de aumento. A comercializaron a principios de los años ochenta y se emplearon
diferencia de la mayoría de los otros materiales aloplásticos, son en la reconstrucción maxilofacial, especialmente para la recons-
bioactivos (osteoconductivos) y tienen el potencial de presentar trucción del surco alveolar. La presentación en gránulos densos
crecimiento de tejido en su interior e integrarse en la zona recep- era propensa a migrar antes de que se hubiera producido un cre-
tora. Como resultado, son bien tolerados sin prácticamente res- cimiento fibroóseo significativo y los bloques densos eran difíciles
puesta inflamatoria, una mínima encapsulación fibrosa y sin efec- de modelar, con tendencia a ser expulsados. Por tanto, los im-
tos negativos sobre la mineralización local del hueso. Los mate- plantes de HA densa fueron sustituidos por estructuras físicas
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 8.10: (a) Gránulos de hidroxiapatita porosa empleados para rellenar un pequeño defecto de la bóveda craneal frontal. Gránulos, ×10. (b) Gránulos
empleados para cubrir un defecto craneal pequeño de espesor parcial que se mantienen en posición con una malla reabsorbible para evitar su
migración.
distintas. Las formas porosas de HA se basan en la estructura de dificultad para mantenerse en el lugar receptor, su incapacidad
los corales marinos (esqueleto de carbonato cálcico) que tienen para tolerar cualquier carga significativa y su escaso o nulo reem-
una porosidad interconectada de un tamaño (50-200 μm.) que plazo por hueso.
permite un crecimiento fibrovascular y óseo en su interior, así Las formas no cerámicas (es decir, no sinterizadas para generar
como la resorción mediada por células y la sustitución ósea. De una estructura física estable) de hidroxiapatita se presentan en
las formas porosas de HA disponibles, los gránulos han alcanzado forma de polvo y líquido que se mezcla intraoperatoriamente,
la mayor popularidad como material de aumento para el esquele- para rellenar o modificar el contorno de los defectos óseos y con-
to craneofacial22 (fig. 8.10). Los bloques se han utilizado princi- vertirse in vivo en hidroxiapatita pura por cristalización directa
palmente como material de interposición en osteotomías faciales, sin formación de calor23. Existen en la actualidad múltiples varie-
se modelan y conforman con dificultad debido a su fragilidad y no dades de estas mezclas que forman un cemento denso que fragua
deben ser usados en zonas de carga de la cara. Después de comen 5-30 minutos, dependiendo del tipo de polvo de fosfato cálci-
pletarse el crecimiento de tejido, cerca de la mitad del bloque co y del disolvente líquido empleado. Después del fraguado in-
permanece en forma de HA residual que parece reabsorberse, traoperatorio, el material se convierte en hidroxiapatita en horas
aunque muy lentamente a una tasa de un 1% anual, aproximada- o días. Debido a su limitada resistencia al cizallamiento, su uso se
mente. Aunque resulta muy bien tolerado y es muy biocompati- restringe a las zonas craneofaciales que no soportan carga como
ble, la hidroxiapatita preformada ha sido de menor utilidad a la un injerto de aposición para modificar los contornos24 (fig. 8.11).
inicialmente esperada debido a su manipulación continuada, su Los estudios experimentales en animales indican que el creci-
(a) (b)
Fig. 8.11: (a) Compuesto de hidroxiapatita en polvo y líquido empleado para la reconstrucción de un hundimiento traumático del hueso frontal
después de haber estabilizado el hueso circundante. (b) Imagen histológica que muestra la naturaleza no porosa de este material fraguado y
descalcificado, tinción de Goldner, ×10.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento de las infecciones de material aloplástico 149
miento fibrovascular se sigue de una reabsorción lenta del mate- dios han demostrado su equivalencia a las suturas de 5-0 y 6-0
rial sin cambios en la forma y de sustitución ósea. Sin embargo, en en cirugía facial estética y para la reparación de heridas traumá-
los seres humanos todavía no se han confirmado una sustitución y ticas en la cara25 (fig.8.12). Es importante recordar, sin embar-
un crecimiento óseo significativos. Todavía se desconoce si este go, que sigue siendo necesaria una buena aproximación de la
comportamiento biológico se modifica con períodos más largos de dermis (en las heridas que afectan a todo el grosor de la dermis)
implantación (p. ej., 5-10 años) debido a su corta experiencia clí- y la piel superficial debe mantenerse aproximada al aplicar el
nica. La ausencia de cambios en la forma postoperatoria hace que adhesivo para evitar la introducción del polímero de cianoacri-
se trate de un material ideal para la reconstrucción por yuxtapo- lato en el interior de la herida, que podría retrasar o impedir su
sición sobre el lecho óseo. cicatrización. El coste de una sola ampolla del material (gene-
ralmente suficiente para cubrir de 15-20 cm) es aproximada-
Cianoacrilato mente el doble del de una sutura convencional de nailon para el
mismo tamaño de herida.
El uso de adhesivos tisulares en cirugía ha sido estudiado duran-
te cerca de tres décadas en diversas aplicaciones tales como ad-
herencias de tejidos y cierre de heridas, embolización vascular, Tratamiento de las infecciones
hemostasia, sellado de fístulas de líquido cefalorraquídeo y apli- de material aloplástico
cación de injertos de piel. Históricamente, los adhesivos de fi-
brina autóloga y homóloga han sido los más usados en estas apli- Si bien en cualquier intervención en que se coloca un implante
caciones debido a su seguridad y fiabilidad. Los derivados sinté- pueden aparecer diversas complicaciones (p. ej., migración, ex-
ticos del cianoacrilato, descritos por primera vez en 1949, a pulsión, palpabilidad)26, el factor común que es compartido por
pesar de su tremenda popularidad en aplicaciones no médicas, todos los biomateriales es el riesgo de infección. La adhesión de
no han sido tan exitosos en aplicaciones quirúrgicas debido a sus bacterias a la superficie de un biomaterial implantado es un paso
problemas de manejo e histotoxicidad. Las reacciones tisulares esencial en la patogenia de la infección y se ha descrito como un
adversas son consecuencia de los productos de degradación del proceso en dos etapas. Existe una fase física reversible inicial (in-
polímero de cianoacrilato, cianoacetato y formaldehído. Esta teracción fisicoquímica entre las bacterias y la superficie del ma-
degradación depende de la longitud del grupo alquilo (R) del terial) y una fase celular irreversible (interacciones celulares en-
derivado del cianoacrilato. Los derivados de cadena más corta tre las bacterias y la superficie del material). La fijación inicial de
como los metil y etilcianoacrilatos se degradan con rapidez, las bacterias a la superficie del material es el comienzo de la ad-
pero tienen una mayor toxicidad tisular que los de cadena más hesión y se produce por el contacto entre ambas, desencadenado
larga, como el butil-2-cianoacrilato. El butil-2-cianoacrilato por una serie de fuerzas físicas, y puede ser neutralizada median-
tiene la suficiente fuerza y fiabilidad para el cierre de la piel y te lavado mecánico o irrigación. En la segunda fase, se produce
su uso está aprobado en Europa y Canadá, pero no en Estados una adherencia más firme de las bacterias a la superficie median-
Unidos. te diversas estructuras poliméricas en la superficie bacteriana,
Un derivado más reciente del cianoacrilato, el octil-2-cianoa- como cápsulas o vellosidades. Una vez que han quedado firme-
crilato ha sido aprobado para el cierre de la piel en Estados Uni- mente adheridas, esta biopelícula origina colonización, protección
dos. Tiene un radical alquilo de ocho carbonos unido al grupo frente a la fagocitosis, interferencia en la respuesta inmunitaria
carboxilo, lo que reduce su degradación y la liberación de sub- celular y reducción de la eficacia de los antibióticos. Es probable
productos a los tejidos circundantes. Además, se han añadido que la fase reversible se produzca en el quirófano durante la im-
plastificadores que hacen que el adhesivo sea más resistente plantación y que la segunda fase tenga lugar en el período post-
(tres veces más resistente que el butil-2-cianocrilato) y más du- operatorio precoz, que coincide con el momento de aparición de
radero, pero permitiendo la flexión de la piel. Múltiples estu- un gran número de infecciones de implantes, que se manifiestan
(a) (b)
Fig. 8.12: Adhesivo cutáneo de octil-2-cianoacrilato empleado en una herida incisa facial extensa por cristales en un accidente de tráfico.
(a) Herida abierta. (b) Cierre de la epidermis con adhesivo tras realizar la sutura de la dermis.
ERRNVPHGLFRVRUJ
7 Bikhazi HB, van Antwerp R 1990 The use of Medpor in cosmetic and
típicamente al cabo de semanas o meses de la cirugía inicial27. Las
reconstructive surgery: experimental and clinical evidence. In: Stucker,
infecciones de material aloplástico que aparecen años después de F (Ed) Plastic and reconstructive surgery of the head and neck. Mosby,
la colocación del implante deben originarse por diseminación he- St Louis, p 271
matógena o por inoculación directa a través de la cápsula circun- 8 Wellisz T 1993 Clinical experience with the Medpor porous
dante (p. ej., inyección con agujas, cirugía secundaria). polyethylene implant. Aesthetic Plastic Surgery 17: 339
Cuando se produce una infección purulenta, la administración 9 McCullough EG, Hom DH, Weigel MT, Anderson JR 1990
de antibióticos y el drenaje no suelen ofrecer una solución per- Augmentation mentoplasty using Mersilene mesh. Otolaryngology and
manente. Una vez establecida, la biopelícula bacteriana es esen- Head and Neck Surgery 116: 1154
cialmente impenetrable a los antibióticos. En este punto, se acon- 10 Pietrzak WS, Sarver DS, Verstynen ML 1997 Bioabsorbable polymer
seja el drenaje y la retirada del implante. No se debe realizar la science for the practicing surgeon. Journal of Craniofacial Surgery
8: 87
reimplantación en al menos 3-6 meses para permitir la resolución
11 Eppley BL, Prevel CD, Sadove AM, Sarver D 1996 Resorbable bone
completa de la infección y la inflamación de los tejidos circun- fixation: its potential role in cranio-maxillofacial trauma. Journal of
dantes. Se puede valorar la posibilidad de salvar el implante alo- Craniomaxillofacial Trauma 2: 56
plástico mediante su retirada, irrigación profusa de la zona, cepi- 12 Eppley BL 2000 Zygomaticomaxillary fracture repair with resorbable
llado mecánico y esterilización del implante para eliminar la bio- plates and screws. Journal of Craniofacial Surgery 11: 377
película, su reinserción y un ciclo antibiótico postoperatorio 13 Prolo D 1985 Cranial defects and cranioplasty. In: Wilkins RH,
prolongado, siempre que el paciente comprenda los riesgos inhe- Rengachary SS (Eds) Neurosurgery, vol. 2. McGraw-Hill, New York,
rentes de la infección recidivante con este método. p 1647
Se ha demostrado que numerosas características de los bioma- 14 Manson PN, Crawley WA, Hoopes JE 1986 Frontal cranioplasty: risk
teriales tienen influencia en la adhesividad bacteriana, como la factors and choice of cranial vault reconstructive material. Plastic and
composición química del material (p. ej., S. epidermidis causa a Reconstructive Surgery 77: 888
15 Eppley BL, Sadove AM, German RB 1990 Evaluation of HTR polymer
menudo infecciones de implantes de polímeros, S. aureus suele
as a craniomaxillofacial graft material. Plastic and Reconstructive
hallarse en infecciones de implantes metálicos), la rugosidad del Surgery 86: 1085
implante (las superficies irregulares favorecen habitualmente la 16 Altobelli DE 1992 Implant materials in rigid fixation: physical,
adhesión de las bacterias), la configuración de la superficie (las mechanical, corrosion, and biocompatibility considerations. In:
bacterias colonizan preferiblemente las superficies de materiales Yaremchuk AJ, Gruss JS, Manson PN (Eds) Rigid fixation of the
porosos) y la hidrofobicidad de la superficie (los materiales hi- craniomaxillofacial skeleton. Butterworth-Heinemann, Boston
drófilos son más resistentes a la adhesividad bacteriana que los 17 Munro IR 1989 The Luhr fixation system for the craniofacial skeleton.
hidrófobos)27. Esto sugeriría que los biomateriales lisos, no poro- Clinics in Plastic Surgery 16: 41
sos y no reabsorbibles tienen una menor tasa de infección. Sin 18 Mercuri MR 1995 Titanium implants in maxillofacial reconstruction.
embargo, las infecciones de materiales aloplásticos son multifac- Otolaryngology Clinics of North America 28: 351
19 Holt GR 1994 Osseointegrated implants in oro-dental and facial
toriales y las interacciones huésped-implante son mucho más
prosthetic rehabilitation. Otolaryngology Clinics of North America
complejas que esta explicación simplista. No queda claro en el 27: 1001
momento actual si existen diferencias reales en el riesgo de infec- 20 Antonyshon OM, Weinberg MJ, Dagum AB 1996 Use of a new
ción entre los diferentes materiales aloplásticos y los distintos anchoring device for tendon reinsertion in medial canthopexy. Plastic
problemas clínicos que pretenden tratar. and Reconstructive Surgery 98: 520
21 Kelly SA, Sharpe DT 1992 Gold eyelid weights in patients with facial
palsy: a review. Plastic and Reconstructive Surgery 89: 436
Bibliografía 22 Byrd HS, Hobar PC, Shewmake K 1993 Augmentation of the
1 Rubin JP, Yaremchuk MJ 1997 Complications and toxicities of craniofacial skeleton with porous hydroxyapatite granules. Plastic and
implantable biomaterials used in facial reconstructive and aesthetic Reconstructive Surgery 91: 15
surgery: a comprehensive review of the literature. Plastic and 23 Costantino PD, Friedman CD, Jones K 1991 Hydroxyapatite cement.
Reconstructive Surgery 100: 1336 I.Basic chemistry and histologic properties. Arch Otolaryngol Head
2 Constantino PD 1994 Synthetic biomaterials for soft-tissue Neck Surgery 117: 379
augmentation and replacement in the head and Neck. Otolaryngology 24 Costantino PD, Friedman CD, Chow LC, Sisson GA 1992
Clinics of North America 27: 223 Experimental hydroxyapatite cement cranioplasty. Plastic and
3 Eppley BL 1999 Alloplastic implantation. Plastic and Reconstructive Reconstructive Surgery 90: 174
Surgery 104: 1761 25 Toriumi DM, O’Grady K, Desai D, Bagal A 1998 Use of
4 Lassus C 1991 Expanded PTFE in the treatment of facial wrinkles. octyl-2-cyanoacrylate for skin closure in facial plastic surgery.
Aesthetic Plastic Surgery 15: 167 Plastic and Reconstructive Surgery 102: 2209
5 Maas CS, Gnepp DR, Bumpous J 1993 Expanded 26 Rubin JP, Yaremchuk MJ 1997 Complications and toxicities of
polytetrafluoroethylene (Gore-Tex soft tissue patch) in facial implantable biomaterials used in facial reconstructive and aesthetic
augmentation. Archives of Otolaryngology and Head and Neck Surgery surgery: a comprehensive review of the literature. Plastic and
119: 1008 Reconstructive Surgery 100: 1336
6 Daniel RK 1994 The use of Gore-Tex for nasal augmentation: a 27 An YH, Friedman RJ 1998 Concise review of mechanisms of bacterial
retrospective analysis of 106 patients. Plastic and Reconstructive adhesion to biomaterial surfaces. Journal of Biomedical Materials
Surgery 94: 228 Research 43: 338
ERRNVPHGLFRVRUJ
9 Acceso quirúrgico
Barry L. Eppley
Introducción Existen tres factores que diferencian el acceso facial del resto
del cuerpo. En primer lugar, la localización destacada y la rele-
Es fundamental comprender los detalles técnicos de cada pro- vancia social de la cara obliga a realizar las incisiones en zonas lo
cedimiento facial específico. A pesar de ello, poco puede con- más desapercibidas posibles. Segundo, la presencia de nervios pe-
seguirse sin un acceso adecuado a través de la piel o la mucosa. riféricos hace fundamentales la localización de las incisiones y la
Dicho acceso permite la exposición idónea del sitio del defec- disección a su alrededor. La pérdida de las aferencias sensitivas y,
to, gracias a la cual se pueden realizar las técnicas actuales de sobre todo, la debilidad o pérdida del movimiento facial pueden
fijación rígida, colocación de injertos óseos o biomateriales, así ser terribles para muchos pacientes y muy difíciles de corregir
como la modificación de la anatomía regional de los tejidos posteriormente. En tercer lugar, la naturaleza compacta de las es-
óseos o los tejidos blandos. Por tanto, puede decirse que un co- tructuras faciales las expone a que se lesionen aquellas situadas en
nocimiento profundo de los diferentes métodos de acceso qui- la vía de la disección, sobre todo cuanto más lejos esté la incisión
rúrgico contemporáneos ha permitido que se realicen muchos del sitio del defecto. Para evitar tales daños se debe tener un co-
de los avances más conocidos de la cirugía facial reconstruc- nocimiento completo de los músculos, nervios, tendones y huesos
tiva. faciales, así como de la anatomía dental. Por supuesto, para evitar
En las lesiones traumáticas, a menudo se accede a través de la las incisiones cutáneas debe usarse, siempre que sea posible, un
laceración para completar la reparación necesaria de las estructu- abordaje intraoral.
ras faciales subyacentes. Sin embargo, suele ser más frecuente re-
currir a incisiones faciales o intraorales adicionales. En las recons-
trucciones secundarias es necesario utilizar las laceraciones anti-
Ubicación de la incisión
guas o incisiones totalmente nuevas. Cada abordaje supone una Líneas de tensión cutánea relajada (LTCR)
nueva cicatriz y una morbilidad potencial asociada que, en el área
facial, podría ser tan deformante o visible como la lesión original. El antiguo concepto de las líneas de mínima tensión (LTCR) re-
Por tanto, se debe comprender y realizar correctamente el abor- sulta evidente en la cara del anciano y son una buena elección
daje quirúrgico en sus aspectos técnicos y anatómicos. A menudo, para situar una incisión con la mínima posibilidad de que cica-
en la reconstrucción de la cara es mucho más difícil llegar al sitio trice de modo hipertrófico y pueda ser menos visible debido al
que lo que se hace una vez allí. menor oscurecimiento de la piel. En cambio, en la cara de los
Mediante un abordaje intraoral se puede acceder a muchas zo- pacientes más jóvenes y en la mayoría de los casos de acceso
nas del esqueleto facial, y éste debe ser la primera elección. quirúrgico, este concepto es menos útil de lo que se suele per-
Aquellas áreas no accesibles desde la boca se alcanzan habitual- cibir. Las LTCR son más valiosas en la revisión de la cicatriz y en
mente a través de una incisión coronal hecha en el interior del la reconstrucción de defectos locales debidos a resecciones de
cuero cabelludo. Ambas vías de acceso minimizan el riesgo de de- cáncer de piel. En casi todos los casos de acceso facial, a nadie
jar cicatrices visibles. se le ocurriría hacer la incisión en una zona visible de piel. El
A las fracturas periorbitarias se puede acceder, de forma aisla- primer principio es utilizar una incisión a distancia situada en la
da, mediante un abordaje transconjuntival y con una cantopexia arruga cutánea «oculta» más próxima. En esencia, esto crea una
lateral puede accederse, prácticamente, a todas las localizaciones lista de 14 incisiones faciales básicas, que incluyen: coronal,
habituales de las fracturas cigomáticas. cuatro periorbitarias (pliegue del párpado superior, supraorbita-
ria, subciliar del párpado inferior, transconjuntival del párpado
inferior), cinco cervicofaciales (cervical alta, submentoniana,
Principios retromandibular, ritidectomía, preauricular), dos transorales
En la cara se sitúan numerosas estructuras vitales, delicadas y (vestibulares maxilar y mandibular) y dos nasales (endonasal,
complejas, dispuestas desde el cuero cabelludo hasta el cuello. La abierta externa).
reordenación y reparación de muchos de estos componentes fa-
ciales no suele ser demasiado difícil; lo que sí entraña dificultad es Incisiones cortas frente a largas
exponerlos y encontrarlos sin producir una morbilidad adicional.
A diferencia de la mayoría de las especialidades quirúrgicas (en En teoría, una incisión más corta origina una menor cicatriz. Por
las que suele efectuarse una sección directa hasta el defecto), la tanto, muchos cirujanos limitan la longitud de su incisión, a me-
cirugía facial suele requerir unas incisiones alejadas del defecto y nudo a expensas de una exposición adecuada. Puesto que la piel
prestar mucha atención al resultado estético de la cicatrización. puede estirarse y deslizarse sobre la superficie de las estructuras
El aspecto de la cicatriz de la incisión o de la revisión de la lacera- más profundas, una incisión corta puede desplazarse sobre una
ción puede añadir o restar mérito al resultado facial tanto como el distancia considerable y permitir la manipulación necesaria de
problema traumático original. las estructuras subyacentes. En un número muy limitado de pro-
ERRNVPHGLFRVRUJ
cedimientos faciales (p. ej., reparación de las fracturas del arco A B

cigomático, estiramiento endoscópico de la frente o reparación
de una fractura mandibular subcondílea), una incisión corta
puede permitir la inserción a distancia del endoscopio o del ins-
trumento.
Sin embargo, desde un punto de vista práctico, la utilización de
los pliegues de piel de una zona alejada permite usarlos en toda su
longitud sin causar una cicatriz excesiva, puesto que ya están
ocultos. Por tanto, se puede realizar una incisión mayor al no exis-
tir inconveniente alguno en utilizar todo el pliegue, siempre que
no se extienda la incisión más allá de su límite anatómico. Por
ejemplo, puede utilizarse toda la longitud de la incisión preauri-
cular, desde la zona temporal de la línea de implantación del pelo
hasta la parte inferior del lóbulo auricular, o bien la incisión sub-
ciliar, desde el punto lagrimal medial hasta el pliegue del ángu-
lo lateral del ojo, si no se extiende más allá del borde orbitario
lateral. Fig. 9.1: Localización de la incisión coronal de 3 a 4 cm por detrás de
la línea de inserción frontal.
Corte frío frente a caliente

El uso del «acero frío» (bisturí) produce, sin duda, la menor lesión Aspectos técnicos
cutánea, al cortar de forma aguda sólo las superficies epidérmica
y dérmica. La hemorragia de los bordes de la dermis puede inci- 䊏 La localización de la incisión en mujeres y varones no
tar a que se cautericen, y aumentar la probabilidad de aparición alopécicos es de tres a cuatro centímetros por detrás de las
de cicatrices. Ésta se puede evitar practicando una infiltración líneas de implantación del cabello frontal y temporal. En los
previa a la incisión con anestesia local que contenga epinefrina. Es varones calvos, se elige un patrón en forma de W a lo largo
mejor usar altas concentraciones y las soluciones de epinefrina al del componente frontal en previsión de una recesión
1:100.000 funcionan muy bien si se esperan los 7-10 minutos posterior. En el varón completamente calvo se hace la
obligatorios hasta conseguir el máximo efecto vasoconstrictor. incisión como si tuviera pelo; hay que destacar que un cuero
Además, no hay que cauterizar todos los bordes cutáneos de in- cabelludo calvo cura de forma excepcional, con una mínima
mediato, porque la mayoría de las hemorragias pararán mediante cicatriz (fig. 9.1).
presión y tiempo. 䊏 La capacidad para rotar el colgajo del cuero cabelludo y
A pesar de estos pasos básicos, resulta interesante utilizar un alcanzar la exposición deseada de las partes óseas depende de
instrumento térmico para las incisiones de la piel y la zona sub- la extensión inferior de las incisiones en las zonas temporal y
cutánea por su efecto hemostático inmediato. Tradicionalmen- auricular. La prolongación inferior de la incisión puede
te, se asociaba el uso del cauterio con una quemadura significa- dirigirse hacia las zonas preauricular o retroauricular sin
tiva de los bordes cutáneos debido a la anchura de la hoja y a la comprometer la exposición anterior. Cuando la incisión se
energía utilizada. Actualmente, los cauterios tienen una aguja ubica en la zona preauricular, debe ser retrotragal para ocultar
con la punta muy fina, están fabricados con metales mejores y la cicatriz (fig. 9.1).
las energías más bajas permiten reducir de forma considerable la 䊏 Es opcional afeitar la región de la incisión. El afeitado no
zona de lesión térmica de los bordes cutáneos. Esto es especial- ofrece ventajas significativas con respecto a las infecciones
mente útil para las incisiones periorbitaria y preauricular sin que postoperatorias de la herida, pero ayuda a la velocidad del
aumente la cicatrización adversa. Sin embargo, no debería utili- cierre y es más cómodo para el paciente al quitar las suturas.
zarse en zonas donde hay cabello, pues justo al lado de la inci- 䊏 Un patrón en zigzag largo o una W-plastia ocultan mejor la
sión se produce una lesión folicular y pérdida del mismo. Nun- cicatriz al entremezclar el cabello a su alrededor (figs. 9.2 y
ca se debe utilizar la incisión caliente en el cuero cabelludo, 9.3).
pues provoca de forma inevitable una cicatriz más ancha y más 䊏 Se debe realizar la incisión con un bisturí hacia la galea por
visible debido a la alopecia traumática a lo largo de la línea de debajo de los folículos pilosos. A partir de ese momento
incisión. puede emplearse un cauterio térmico sin incrementar la
alopecia postoperatoria alrededor de la cicatriz. Es mejor
tratar los bordes cutáneos con un vasoconstrictor inyectable,
Acceso coronal grapas o suturas continuas que con el electrocauterio para
Una incisión en la línea de implantación del cabello entre las realizar la hemostasia.
regiones temporales proporciona una exposición inmejorable 䊏 El colgajo del cuero cabelludo se lleva hacia delante, en el
del esqueleto craneofacial superior, así como de gran parte de plano subgaleal, y se realiza la incisión en el periostio sólo en
la región orbitocigomática. Las razones principales para su uso el área ósea a tratar, directamente por encima de ella. Esto
en traumatología son las fracturas del hueso y seno frontales, limita la hemorragia de la superficie ósea (fig. 9.4).
de la región etmoidea nasoorbitaria y de los tipos Le Fort II y III. 䊏 Para no lesionar la rama frontal del nervio facial, hay que
En casos excepcionales, las fracturas complejas del arco cigo- permanecer en el nivel de la fascia temporal profunda. El
mático justifican su uso. Sus principales ventajas son su relati- nervio se sitúa lateral a la capa superficial de la fascia
va sencillez técnica, el escaso porcentaje de complicaciones y temporal (fig. 9.5). El periostio se incide en la cara superior
su ubicación disimulada de la cicatriz en la línea de implanta- del cigoma y el arco cigomático, que al reflejar la fascia
ción del cabello. superficial hacia fuera, protegen el nervio (figs. 9.5, 9.6).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Acceso coronal 155
(a) (b)
Fig. 9.2: Incisión coronal ondulada utilizada en la cirugía de la bóveda craneal pediátrica. (a) Imagen preoperatoria de la cirugía secundaria que
muestra el entremezclado del cabello y cómo se oculta la cicatriz. (b) Se afeita el cuero cabelludo mostrando la anchura y el patrón de la cicatriz,
que queda bastante bien escondida a pesar de ser un poco más ancha de lo deseable.
(a) (b)
Fig. 9.3: La incisión coronal irregular, con forma de línea quebrada, hace que el pelo se entremezcle con ella y mejore el camuflaje de la cicatriz.
(a) Marca de la incisión preoperatoria para el acceso frontal. (b) Imagen postoperatoria a los seis meses a través del cabello corto.
䊏 La rama neurovascular se diseca de su surco a lo largo del

borde supraorbitario. Si está en un agujero, se practica una
ostectomía para liberarla. La disección puede realizarse con
facilidad sobre los huesos nasales y la parte medial de las
órbitas. Se debe localizar el saco lagrimal y el ligamento
palpebral medial (fig. 9.7).
䊏 Antes del cierre, se reubican todos los tejidos blandos en caso
de que sea necesario, incluidos el ligamento palpebral lateral
y el músculo temporal.
䊏 El cierre de la piel del cuero cabelludo debe efectuarse en
dos planos mediante sutura no estrangulante (no en punto de
ojal) o grapas.
Se debe mencionar el acceso endoscópico del cuero cabelludo

desde el punto de vista de una incisión coronal. Aunque no tiene
mucho valor en los traumatismos faciales y se usa casi exclusiva-
Fig. 9.4: Reparación de una fractura del seno frontal. El periostio sólo mente en el estiramiento endoscópico de la frente, este abordaje
se incide y eleva directamente por encima del sitio quirúrgico, lo que podría tener más aplicaciones en el futuro, cuando mejoren las
reduce la hemorragia ósea a la zona de reparación. técnicas y la instrumentación. Son necesarias al menos dos inci-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fascia
temporal
superficial
Rama frontal
del nervio facial
Arco cigomático
Fig. 9.5: Localización de la rama frontal del nervio facial en el área

temporal. La incisión de la fascia temporal profunda uno o dos
centímetros por encima del arco cigomático con la disección
directamente sobre el arco protegerá por encima la rama nerviosa.
siones, una para el endoscopio (mano no dominante) y otra para

los instrumentos (mano dominante). Estas incisiones son peque-
ñas (1-2 cm de longitud) y se sitúan inmediatamente por detrás y
perpendiculares a la línea de implantación del cabello frontal o
temporal (fig. 9.8). Pueden utilizarse dos o cuatro incisiones se-
gún la extensión de la disección necesaria para las zonas supraor- Fig. 9.6: Colgajo de cuero cabelludo descendido hasta el arco
cigomático, protegiendo la rama frontal del nervio facial mediante la
bitaria y frontal. incisión en la fascia temporal profunda por encima del arco y
continuando después hacia el hueso.
Acceso temporal
Debe hacerse una mención especial de la diminuta incisión utili-
zada en la reparación de algunas fracturas faciales, la del abordaje
clásico de Gilles o transtemporal. Su uso se limita exclusivamen-
te a la reparación de las fracturas cigomáticas, sobre todo del arco
cigomático. Tradicionalmente, su pequeño tamaño se utilizó para
la instrumentación manual a ciegas del cuerpo o arco cigomáticos.
Actualmente, con la aparición de las técnicas endoscópicas, pue-
de servir también para introducir el instrumental o el endoscopio.
Aspectos técnicos
䊏 La incisión se sitúa varios centímetros por detrás de la línea
de implantación del cabello frontotemporal.
䊏 La disección se realiza directamente hacia abajo y a través de
la fascia temporal profunda. Esto permite dirigir los
instrumentos en dirección inferior a lo largo del hueso
temporal (fig. 9.9).
Acceso periorbitario Fig. 9.7: El colgajo de cuero cabelludo se eleva con facilidad y
seguridad sobre los huesos nasales y la parte medial de las órbitas para
No es posible acceder quirúrgicamente a toda la órbita a través de conseguir un acceso como el de las reparaciones de fracturas de tipo
una única incisión. Debe utilizarse una serie de incisiones están- Le Fort III.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Acceso periorbitario 157
(a) (b)
Fig. 9.8: Incisiones frontal y temporal para un estiramiento endoscópico de la frente. (a) Incisiones frontales parasagitales. (b) Incisión temporal
para el acceso lateral a la frente.
Fig. 9.10: Sección sagital a

través de la órbita con el
plano de disección entre
el músculo orbicular y el
elevador en la incisión
del párpado superior.
Fig. 9.9: Incisión temporal pequeña para la manipulación instrumental

del arco cigomático.
dar (dos superiores y dos inferiores), pero incluso así no siempre

se logra un acceso completo a las estructuras orbitarias mediales.
Las estructuras del ojo son muy delgadas, frágiles y sensibles a
una mala técnica quirúrgica. Por ello han de ubicarse bien y se
debe prestar una gran atención a cualquier detalle para evitar pro-
blemas con las cicatrices postoperatorias. Además, hay que prote-
ger de forma intraoperatoria el globo ocular y usar siempre pro-
tectores corneales y un lubricante oftálmico. Aspectos técnicos
䊏 La incisión debe realizarse en el pliegue supratarsal bien
Párpado superior definido, o al menos a diez milímetros del borde del párpado
El párpado superior suele presentar un pliegue supratarsal bien superior. Se puede prolongar lateralmente en un pliegue de la
definido que permite el acceso a la parte superolateral de la es- piel, pero no debe extenderse más allá del borde orbitario
tructura ósea orbitaria, a la glándula lagrimal y al ligamento pal- lateral.
pebral lateral. Se trata de la localización natural para una incisión 䊏 Se rebate un colgajo musculocutáneo (orbicular) superior y
que cura sin dejar huella, según lo demuestra una técnica tan fre- lateralmente sin invadir la aponeurosis subyacente del
cuente como la blefaroplastia. Además de la piel y el músculo or- elevador ni el tabique orbitario (fig. 9.10).
bicular que cubren el tarso y la conjuntiva, el párpado superior 䊏 El uso de toda la longitud de la incisión en el pliegue
contiene la aponeurosis del músculo elevador superior, que no supratarsal extiende la exposición desde el borde
debe cortarse, pues provocaría una ptosis postoperatoria. supraorbitario medial al ángulo lateral (fig. 9.11).
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a)
Fig. 9.11: Porción lateral de la incisión del pliegue palpebral superior

utilizada para el acceso a la fijación frontocigomática.
Ceja supraorbitaria
Esta diminuta incisión ofrece un acceso muy sencillo y directo al
borde supraorbitario, a una parte del seno frontal y a la región
frontocigomática. Cuando se realiza lateralmente, no hay com-
promiso de los haces del nervio supraorbitario, que sí suelen en-
contrarse en su trayecto cuando se realiza más medial, lo que li-
mita el acceso. Siempre que sea posible, ha de tenerse la precau-
ción de diseccionarlos y conservarlos.
Aspectos técnicos
䊏 La incisión puede hacerse en la unión de la ceja y la piel o en
la propia ceja. Desgraciadamente, cuando se hace en ésta es
frecuente perder algo de pelo. Una incisión en este área no
debe extenderse más allá del extremo medial o lateral de la (b)
ceja, a menos que se informe al paciente de la aparición de
Fig. 9.12: Las incisiones en el borde supraorbitario producen cicatrices
una cicatriz postoperatoria (fig. 9.12). más evidentes, pero proporcionan un acceso directo a las porciones
䊏 Si se reduce el grosor cutáneo por encima o por debajo del supraorbitarias del borde lateral de la órbita. (a) Incisión en el borde
periostio, la piel puede deslizarse a lo largo de la ceja, con lo supraorbitario medial para la reparación de una fractura del seno
que se amplía el acceso. frontal. (b) Incisión en el borde lateral para la fijación frontocigomática.
Párpado inferior. Abordaje externo

El párpado inferior ofrece numerosas opciones de incisión para lateral, es fundamental el estudio preoperatorio de la laxitud del
exponer la parte inferior de la órbita, extendiéndose desde el bor- párpado inferior antes de la cirugía. Además, se necesita conocer
de orbitario medial, el suelo de la órbita y la parte lateral de la mis- las técnicas para aumentar la tensión del párpado así como las de
ma. Todas estas incisiones se basan en los pliegues cutáneos pre- manipulación de los ángulos orbitarios, no sólo para tratar el ec-
sentes en el párpado inferior, algunos de los cuales son más evi- tropión postoperatorio sino, lo que es más relevante, para prevenir
dentes en el anciano. En dirección descendente se incluyen las de forma intraoperatoria su posterior aparición.
incisiones subciliar, la del párpado inferior o subtarsal y la infraor-
bitaria. Las dos primeras son bien aceptadas, pero la incisión in- Aspectos técnicos
fraorbitaria que descansa en el surco de unión entre la órbita y la
mejilla deja siempre una cicatriz visible. Debido a que la piel de los 䊏 La incisión cutánea externa podría localizarse a dos niveles:
párpados es muy fina y suele existir cierta laxitud cutánea, la cu- blefaroplastia subciliar o inferior (subtarsal) (fig. 9.13). Para
ración es excelente, con mínimas probabilidades de que se forme seleccionar la incisión, ha de considerarse la presencia de un
una cicatriz hipertrófica con ninguna de estas elecciones. Puesto pliegue cutáneo prominente que guíe la ubicación de la
que el párpado inferior es, en esencia, una estructura estática que incisión, el riesgo de ectropión postoperatorio (si los factores
se encuentra suspendida por los ligamentos palpebrales medial y de riesgo son considerables, la incisión se extenderá más allá
ERRNVPHGLFRVRUJ
Acceso periorbitario 159
Fig. 9.14: Incisiones de los

abordajes subciliar y
subtarsal. (a) Plano sagital
a través de la órbita que
muestra un colgajo
musculocutáneo del
párpado inferior elevado
Transconjuntival por delante del tabique
(parte interna orbitario. (b) Incisión
del párpado) subciliar con extensión
cantal lateral utilizada para
el acceso al borde orbitario
Subciliar
y al suelo de la órbita en
la reparación de
Subtarsal una fractura
cigomaticoorbitaria.
Fig. 9.13: Localización de las incisiones para los abordajes en la piel
del párpado inferior.
de la línea de la pestaña) y la edad del paciente. Se pueden

conseguir accesos más amplios alargando la incisión más allá
del margen del párpado en un pliegue cutáneo, lo que casi
siempre se hace.
䊏 Independientemente de la incisión utilizada, debe elevarse un
colgajo musculocutáneo. Esto es fácil de realizar desde el
punto de vista técnico y mantiene una buena irrigación (a)
cutánea. Se puede disecar una pequeña zona subcutánea (de
3 a 5 mm) y a continuación seccionar el músculo si es preciso
(incisión en escalón). Sigue siendo motivo de controversia si
esto disminuye el riesgo de ectropión.
䊏 Siempre que sea posible, conviene mantenerse en el plano
preseptal por debajo del borde, lo que evita el inconveniente
de una herniación de la grasa orbitaria en la herida (fig. 9.14a).
䊏 Una vez situados en el borde infraorbitario, se hace la
incisión perióstica en su superficie anterior. Esto permite
elevar el periostio sin cortar directamente a través del
tabique orbitario.
䊏 Es entonces cuando puede hacerse una reducción del espesor
subperióstico a través de la órbita. En este proceso, el
músculo oblicuo inferior (el único músculo orbitario que no (b)
se origina en el vértice) se separa de su inserción anterior. El
hecho de que no se vea significa que la incisión perióstica se
ha ubicado en una posición anterior correcta (fig. 9.14b). medial de la órbita debido a la presencia del sistema de drenaje
䊏 Si se hace una elevación perióstica amplia de la pared lagrimal. Si se prolonga mediante una cantotomía lateral, se con-
orbitaria lateral, el ángulo lateral puede desgarrarse de forma sigue acceder a todos los puntos de fractura en las lesiones del
inadvertida o intencionada para conseguir la exposición que complejo cigomático.
deseamos. No se debe olvidar su reinserción antes del cierre.
䊏 El cierre debe incluir la dermis y la piel. La sutura del Aspectos técnicos
periostio, el músculo o el tabique tiende a favorecer el
ectropión. Es útil colocar una sutura suspensoria unida a la 䊏 La incisión se hace a medio camino entre el margen inferior
frente durante varios días después de la cirugía para evitar el de la placa tarsal y el fórnix conjuntival inferior.
acortamiento vertical del párpado. La sutura se coloca por 䊏 Existen dos vías de disección por debajo de la órbita: la
debajo de las pestañas inferiores y se fija a la frente mediante preseptal y la retroseptal. Esta última es más directa y fácil
esparadrapo. de realizar, pero cuenta con el inconveniente de que se puede
interponer la grasa orbitaria (fig. 9.15a).
䊏 Suele ser necesaria una cantotomía lateral, con una incisión
Abordaje transconjuntival cutánea en el ángulo lateral, para conseguir una exposición
El abordaje transconjuntival a la parte inferior de la órbita se prac- máxima (figs. 9.15b,c).
tica a través de la parte interna del párpado inferior a nivel del 䊏 Tras practicar la incisión perióstica se eleva la conjuntiva con
fórnix inferior. Se ha generalizado, debido a la ausencia de cicatriz la ayuda de una sutura de tracción a través de su extremo
externa en la piel y a la creencia de que, con su uso, el riesgo de cortado.
ectropión disminuye significativamente. Además, la técnica es rá- 䊏 El cierre se realiza mediante una sutura de cantopexia lateral
pida y no necesita disecar la piel ni músculo alguno. Su principal y el cierre dermocutáneo de la incisión cutánea del ángulo
inconveniente es que ofrece una exposición limitada de la parte lateral. Un elemento esencial en el cierre de este abordaje es
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 9.15: Incisión para el la reinserción de la porción lateral de la placa tarsal a la

abordaje transconjuntival. porción superior del ligamento palpebral lateral. No es
(a) Plano sagital a través de necesario suturar la conjuntiva. Además, se puede ulcerar la
la órbita que muestra el
abordaje transconjuntival.
córnea si se coloca algún punto.
(b) Abordaje transconjuntival
para la reparación del suelo
de la órbita.
Abordajes transorales
(c) Abordaje transconjuntival Las incisiones transorales a través de la mucosa proporcionan una
con extensión cantal lateral exposición excelente a las estructuras de la zona media de la cara
para el acceso más amplio al y de la mandíbula. Estos abordajes son muy fáciles de realizar y
suelo de la órbita.
tienen una morbilidad mínima que consiste en el riesgo de lesión
del nervio trigémino y la pérdida postoperatoria de sensibilidad
de la piel de la cara, la mucosa y los dientes anteriores. En esen-
cia, se trata de abordajes «sin cicatriz» para exponer de forma am-
plia los dos tercios inferiores del esqueleto facial (degloving).
Vestibular maxilar
Este abordaje intraoral es, probablemente, el más sencillo de rea-
lizar de todos los abordajes faciales y el de menor morbilidad.
Permite una exposición completa desde la parte anterior de los
arcos cigomáticos, el borde infraorbitario y la apertura piriforme
hasta los alveolos. La única estructura nerviosa expuesta es el ner-
(a) vio infraorbitario, que es fácil de encontrar (siempre presenta la
misma localización por debajo del borde infraorbitario) y tiene
una recuperación sensitiva rápida. Dado que la disección se ubica
en el plano subperióstico, puede efectuarse de una manera segu-
ra y rápida.
El otro problema potencial de la exposición mediofacial (de-
gloving) es la desinserción y retracción superolateral de la muscu-
latura nasolabial. En algunos pacientes pueden producirse altera-
ciones faciales, entre las que se encuentran el ensanchamiento de
las bases alares, la introversión del labio superior y una ligera pér-
dida de la proyección de la punta. En algunos pacientes de riesgo,
unas técnicas adecuadas de sutura evitarán estos problemas.
Aspectos técnicos
䊏 La incisión se hace, al menos, 5-6 mm por encima de la unión
mucogingival. Conviene dejar un ribete inferior de mucosa y
músculo que facilite el cierre. La incisión no tiene que
extenderse más allá del primer molar superior. La elasticidad
de la mucosa permite una exposición adecuada sin riesgo de
(b) lesionar el conducto parotídeo con largas extensiones
posteriores de la incisión.
䊏 Puede realizarse una incisión subperióstica amplia para lograr
una exposición mediofacial extensa (fig. 9.16).
䊏 El cierre debe incluir una capa muscular con avance hacia la
zona medial de los tejidos superiores y un cierre mucoso en
V-Y. En algunos pacientes (los que tienen una anchura
preoperatoria normal o amplia de las bases alares) puede
emplearse una sutura en cincha de alares.
Vestibular mandibular
El abordaje vestibular mandibular, al igual que el maxilar, es rela-
tivamente fácil de realizar con poca morbilidad. Difiere, sin em-
bargo, en la cantidad de exposición de las superficies óseas ante-
riores. La presencia del nervio mentoniano y la estructura curvilí-
nea de la mandíbula limitan el acceso a la parte anterior del
cuerpo y el borde inferior de la rama de la mandíbula. La desin-
serción y la retracción muscular influyen también en este aborda-
(c) je a la parte anterior de la mandíbula, pues si no se reinserta de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Abordajes transfaciales 161
䊏 Se realiza una disección subperióstica amplia vigilando la

salida del nervio mentoniano de su orificio, situado entre el
primer y el segundo premolares. Pueden disecarse el nervio
mentoniano y sus ramas para conseguir una mayor exposición
sin aumentar significativamente el riesgo de lesionarlos de
modo permanente (fig. 9.17).
䊏 La incisión puede extenderse posteriormente o bien puede
practicarse una incisión separada a lo largo de la rama
ascendente de la mandíbula, donde pueden disecarse todo el
cuerpo lateral y la rama en el plano subperióstico (fig. 9.18).
䊏 El cierre anterior requiere una buena reaproximación del
músculo mentoniano para evitar una ptosis postoperatoria de
la barbilla. Después conviene realizar un cierre en un único
plano sobre el cuerpo y la rama.
Abordajes transfaciales
Pueden emplearse siete incisiones transfaciales básicas, cinco de
las cuales permiten el acceso a la mandíbula y dos a la nariz. La
presencia de las ramas del nervio facial complica la incisión para
acceder a la mandíbula y los tejidos blandos de la parte lateral de
la cara y la zona superior del cuello. Si no fuera por estas estruc-
turas, aparte de la relevancia del aspecto estético de una cicatriz
visible, el acceso y el cierre serían tan sencillos como los de los
abordajes vestibulares intraorales. Debido a la inervación cruzada
de las ramas bucales del nervio facial y a su mayor tamaño, el ver-
dadero riesgo es para las ramas marginal mandibular y frontal, que
son pequeñas y tienen pocas posibilidades de recuperación si se
distienden o seccionan.
(a)
Abordaje preauricular
Esta incisión se utiliza sobre todo para el acceso a la articulación
temporomandibular (ATM). Su limitación en cuanto a longitud
y exposición la hacen menos útil para estructuras más anterio-
res. Hasta llegar a la articulación se encuentran la glándula pa-
rótida, los vasos temporales superficiales, el nervio auriculo-
temporal y ramas del nervio facial. A pesar de que sería ideal
preservar todas estas estructuras durante la disección, la más re-
levante es la rama frontal o temporal del nervio facial. Una o
dos ramas temporales cruzan la superficie lateral del arco cigo-
mático a nivel de la fascia temporal superficial, pero el punto de
cruce es muy variable y puede encontrarse en cualquier posi-
ción entre 10 y 30 mm por delante del conducto auditivo ex-
terno. Por lo tanto, para acceder por un plano seguro de disec-
ción a la ATM hay que mantenerse en la superficie cartilaginosa
anterior del conducto y rechazar hacia delante todos los tejidos
(b) blandos, protegiendo así los vasos temporales y el nervio auricu-
Fig. 9.16: Incisión vestibular maxilar y exposición amplia (degloving) lotemporal.
de la zona mediofacial. (a) Incisión vestibular maxilar unilateral para el
acceso a la reparación de una fractura cigomática. (b) Incisión maxilar Aspectos técnicos
vestibular completa para una exposición intraoral extensa en la
reparación de una fractura de tipo Le Fort I. 䊏 La incisión sigue la unión de la piel y la oreja desde el área
temporal en sentido inferior hacia el lóbulo, con excepción
del trago. Si se extiende la incisión por detrás del trago se
forma adecuada el músculo mentoniano puede producirse una oculta mejor la cicatriz y no hay riesgo de deformidad tragal
ptosis postoperatoria de los tejidos de la barbilla. puesto que no se realiza escisión cutánea (fig. 9.19).
䊏 La disección por encima del arco cigomático se practica por
Aspectos técnicos debajo de la fascia temporal superficial. Por debajo del arco,
la disección se realiza a lo largo del conducto auditivo
䊏 La incisión discurre en su parte anterior entre los caninos y se externo.
coloca ligeramente por encima del lado labial del vestíbulo 䊏 Se accede a la articulación mediante una incisión en la
para dejar un buen ribete de mucosa y músculo para el cierre. fascia temporal y la disección de un plano subperióstico en
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 9.17: Incisión vestibular mandibular para la exposición de la mandíbula. (a) Incisión vestibular anterior entre los nervios mentonianos para la
reparación de una fractura de la sínfisis. (b) Incisión vestibular anterolateral con disección del nervio mentoniano en la reparación de una fractura
parasinfisaria.
䊏 Existe controversia con respecto al cierre de la cápsula

articular, puesto que podría contribuir a adhesiones
postoperatorias. La fascia temporal debe cerrarse antes de
suturar la piel.
Ritidectomía
La vía de acceso del estiramiento facial es una extensión del
abordaje preauricular e incorpora en su parte inferior el aborda-
je retromandibular. Se denomina estiramiento facial sólo por su
localización de la incisión cutánea y no guarda relación alguna
con la disección o la manipulación de los planos de la fascia su-
perficial de la cara. El nervio auricular mayor (la estructura que
se lesiona con más frecuencia en un estiramiento facial) y la rama
marginal mandibular del nervio facial son las estructuras que más
riesgo corren. La elevación del colgajo cutáneo puede lesionar el
nervio auricular mayor en su trayecto inferior, cuando emerge de
la fascia profunda, en el punto medio del borde posterior del cue-
llo, para cruzar el músculo esternocleidomastoideo en un ángulo
de 45º hacia el borde posterior de la mandíbula. Una disección
más profunda para acceder a la mandíbula compromete la rama
del nervio facial.
Aspectos técnicos
䊏 La incisión es idéntica a la preauricular, con una extensión
retrotragal, hasta que se llega al lóbulo de la oreja. En este
punto, la extensión posterior puede seguir dos caminos. La
incisión tradicional de la ritidectomía se realiza en la parte
posterior de la oreja y el corte profundiza en la línea de
implantación del cabello a nivel del trago (fig. 9.21a). Una
incisión alternativa, y preferible, consiste en desplazar la incisión
Fig. 9.18: Incisión mucosa posterior a lo largo de la rama ascendente hacia abajo y atrás desde el lóbulo hacia el interior de un
para el acceso a la fijación del borde superior mediante una placa. pliegue cervical (fig. 9.21b). Esta última incisión deja una
cicatriz algo más visible, pero la extensión cervical
proporciona una mejor exposición anterior.
䊏 El colgajo cutáneo se eleva con rapidez, mejor con una tijeras
romas dirigidas hacia arriba y con una maniobra amplia de
sentido inferior hacia el espacio articular superior, despegamiento.
rechazando los tejidos situados por delante del conducto 䊏 El acceso a la mandíbula se realiza al igual que en el acceso
(fig. 9.20). retromandibular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Abordajes transfaciales 163
(a) (b)
Fig. 9.19: Incisión para el abordaje preauricular. (a) Incisión preauricular; la incisión debe ser retrotragal y no la pretragal que se observa en este
paciente. (b) La incisión retrotragal preauricular oculta mejor la cicatriz y no aumenta la morbilidad.
Aspectos técnicos
䊏 La incisión se orienta en vertical directamente por debajo del
lóbulo de la oreja y paralela al borde posterior de la rama. Se
puede situar más posteriormente en un pliegue cutáneo, pero
así se aleja el acceso.
䊏 La disección pasa a través de la glándula parótida y expone el
nervio facial. Una incisión más posterior elude la rama
inferior del nervio y la glándula, pero con una menor
exposición.
䊏 Es necesario dividir el rafe pterigomaseterino para acceder al
hueso.
䊏 Una vez situados en el plano subperióstico de la mandíbula, la
colocación de retractores en la escotadura sigmoidea y/o en
la parte anterior de la rama ayuda mucho a la exposición.
䊏 Se debe realizar el cierre del rafe pterigomaseterino, de la
Fig. 9.20: Abordaje preauricular con exposición en el espacio auricular cápsula parotídea y del platisma antes de llevar a cabo la
superior de la ATM. sutura cutánea.
䊏 Se debería suturar la piel dejando un drenaje orientado en

Abordaje submandibular
sentido posterior. El abordaje a partir de una incisión cervical alta, conocida his-
tóricamente como incisión de Risdon, es un método habitual
Abordaje retromandibular para los procedimientos de la parte posterior del cuerpo y la
rama de la mandíbula. La localización exacta de la incisión va-
Este abordaje se utiliza con mucha frecuencia y es útil para expo- ría, pero siempre se ubica debajo del borde inferior de la man-
ner la rama ascendente de la mandíbula y la región subcondílea in- díbula. El mayor obstáculo en la disección es la rama marginal
ferior. Es la distancia más corta desde la piel hasta este área, pero mandibular del nervio facial. A pesar de que su curso es algo
requiere la identificación de la rama marginal mandibular del ner- variable, se sitúa debajo del borde mandibular inferior cuando
vio facial. Básicamente, la vía de disección a la parte posterior de es posterior al cruce de la arteria facial. Cuando está por de-
la mandíbula discurre entre las divisiones superior e inferior del lante de dicha arteria, casi siempre está situada sobre el borde
nervio facial. Con excepción de la región angular, el acceso a las ra- inferior. Raramente se sitúa a más de 1-1,5 cm por debajo del
mas ascendente y horizontal está limitado parcialmente por la masa borde inferior y, por esta razón, la incisión suele colocarse a dos
de la glándula parótida y los tejidos blandos que la cubren. traveses de dedo o 2 cm por debajo del borde inferior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(b)
(a) (c)
Fig. 9.21: Abordajes de tipo estiramiento facial. (a) Estiramiento facial completo tradicional con el plano de la fascia temporal (pinza) separado
del plano submusculoaponeurótico (que está debajo). (b,c) Abordaje tradicional para el estiramiento facial superior combinado con una incisión
en la parte anterior del cuello para mejorar el acceso a los vasos faciales necesarios en este procedimiento de reanimación facial mediante músculo
grácil libre.
daje submandibular. Se utiliza para acceder a la parte anterior de

Aspectos técnicos la mandíbula en la manipulación de la sínfisis. Difiere de todos los
䊏 La incisión se sitúa en un pliegue cutáneo situado a 1,5-2 cm por demás abordajes cervicofaciales en que no hay estructuras anató-
debajo del borde inferior. En sentido horizontal puede ser más micas significativas entre la piel y el hueso, por lo que la disección
posterior o anterior, dependiendo de la parte de la mandíbula puede ser con bisturí y realizarse sin tanta precaución.
que se va a manipular. Si se gira la cabeza, alejándola del
sitio que se pretende tratar, el nervio se desplaza hacia arriba. Aspectos técnicos
䊏 Una vez atravesado el platisma, deben encontrarse la fascia
cervical subyacente, la arteria y la vena faciales y la rama 䊏 La incisión se ubica en el pliegue cutáneo submentoniano,
marginal mandibular. A menudo hay que ligar los vasos que puede no aparecer en los pacientes jóvenes. En tal caso la
faciales en los abordajes más anteriores (fig. 9.22). Hay que incisión debería situarse detrás del borde inferior con el
estimular el nervio para localizarlo, pero debería aparecer en cuello en ligera extensión.
un plano superior. 䊏 El acceso al hueso es directo y puede conseguirse una
䊏 A continuación se realizan la división del rafe buena exposición para reparar fracturas o colocar implantes
pterigomaseterino, la disección subperióstica y la exposición (fig. 9.24).
de la mandíbula (fig. 9.23). La técnica de cierre es igual a la
del abordaje retromandibular.
Abordajes nasales
Abordaje submentoniano El acceso a los huesos y cartílagos nasales se realiza a través de
dos abordajes básicos: endonasal (todas las incisiones se practi-
El abordaje del borde anteroinferior de la mandíbula y de las es- can en el interior de la cavidad nasal), o un método abierto ex-
tructuras de la línea media del cuello es una extensión del abor- terno, que incorpora una incisión cutánea en la columela. Cual-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Abordajes nasales 165
Arco cigomático
Mandíbula
Rama marginal
mandibular
del nervio facial
Periostio
Arteria facial
Platisma
Glándula
submandibular (a)
Capa superficial
de la fascia
cervical profunda
Fig. 9.22: Ilustración coronal de la vía de disección en el abordaje

submandibular. La disección inicial atraviesa el músculo platisma hasta
la capa superficial de la fascia cervical profunda. A continuación
prosigue por encima de la glándula submandibular hacia el periostio
de la mandíbula.
quiera de estos abordajes puede ser eficaz en manos experi-

mentadas, pero se diferencian principalmente en la amplitud
de la exposición y de la visualización de las estructuras nasales.
Se trata de incisiones faciales especiales, ya que permiten ac-
ceder a una estructura formada tanto por hueso como por car-
tílago.
(b)
Abordaje endonasal Fig. 9.23: Procedimientos quirúrgicos mediante abordaje
Existe una gran variedad de incisiones mucosas para tratar, por submandibular. (a) Abordaje más posterior para el acceso a una
un acceso intranasal, las deformidades dorsales, de la punta y fractura del ángulo. (b) Abordaje más anterior para el acceso a
del tabique. Entre ellas se encuentran las incisiones marginal, una fractura del cuerpo de la mandíbula.
intercartilaginosa y las transfixiantes (fig. 9.25). Todas ellas re-
presentan abordajes cerrados habituales para la cirugía nasal.
La incisión intercartilaginosa permite el acceso al dorso de la
nariz. Una sola incisión transfixiante unilateral (hemitransfi-
xiante) permite acceder al tabique. La combinación de las inci-
siones marginal, intercartilaginosa y transfixiante permite la li-
beración completa de los cartílagos alares mayores. El uso de
una sola incisión marginal es muy limitado, salvo en casos se-
cundarios para la colocación de injertos en el tratamiento de la
retracción alar.
Aspectos técnicos
䊏 La incisión marginal sigue el margen caudal del cartílago alar
mayor opuesto al margen del orificio nasal. Se debe apreciar
la relación entre estas dos estructuras, ya que el margen
caudal cartilaginoso y el borde están muy cerca, tanto medial
como lateralmente (fig. 9.25). Por ello, la incisión se aleja del
borde a medida que se hace más lateral. Conviene no
atravesar el triángulo blando, una zona medial del borde alar
formada por dos capas yuxtapuestas de piel sin sostén de
cartílago. Así se intenta evitar una muesca o mella en el borde Fig. 9.24: Abordaje submentoniano para la reparación de una
alar. fractura de la sínfisis.
ERRNVPHGLFRVRUJ
IC
IC
TF
M
Fig. 9.26: Técnica para la liberación del extremo inferior del cartílago
lateral mediante incisiones intranasales.
Fig. 9.25: Imagen sagital de las incisiones intranasales. IC = incisión
intercartilaginosa, M = incisión marginal, TF = incisión transfixiante que
sigue el borde caudal del tabique (recuadro).
directamente sobre el tabique. En cualquiera de los casos, se

hace una disección subpericóndrica amplia.
䊏 Las incisiones del tabique e intranasal se cierran con suturas
䊏 La incisión intercartilaginosa se sitúa en la unión entre el reabsorbibles finas con esparadrapo y/o férulas externas. El
cartílago lateral de la nariz y el alar mayor. Al evertir este espacio muerto del tabique nasal se elimina mediante suturas
último se hace visible el borde inferior del cartílago lateral de colchonero reabsorbibles. No se coloca taponamiento
protruyendo en el vestíbulo. La incisión se hace paralela al intranasal.
margen cefálico del cartílago alar mayor, evitando el área de
la válvula nasal (fig. 9.25). Abordajes externos (abiertos)
䊏 Se realiza una incisión transfixiante en el extremo caudal
del tabique. La incisión hemitransfixiante se hace sólo a La reciente popularidad de la técnica de rinoplastia externa se
través de un orificio nasal, dejando intacto el tabique debe principalmente a la amplitud de la exposición que se obtie-
membranoso del lado opuesto. Una incisión transfixiante ne y a la facilidad y fiabilidad consiguientes para la manipulación
completa atraviesa los dos lados, se extiende inferiormente de la punta y el dorso nasales. En sus primeros momentos provo-
para separar la columela y el labio del cartílago septal y la có una polémica considerable y pronto se convirtió en los 6 mm
espina nasal anterior. En su parte superior conecta con la de incisión cutánea más controvertidos de toda la cara. Sin em-
incisión intercartilaginosa para separar por completo del bargo, su capacidad para guiar a los cirujanos durante la rinoplas-
tabique los tejidos blandos que cubren el dorso y la tia y mejorar los resultados postoperatorios, sobre todo en la zona
columela. Esto permite una exposición completa del de la punta y la bóveda, la han consolidado como un método re-
tabique y la liberación de los cartílagos alares mayores conocido para el acceso nasal. Con un poco de experiencia y una
(fig. 9.26). Estas incisiones y la disección crean un colgajo técnica de disección cuidadosa, la cicatriz resultante en la colu-
bipediculado de los cartílagos alares mayores revestido con mela es prácticamente inapreciable.
piel vestibular y con una base lateral y medial para
mantener su vascularización.
䊏 La exposición aislada del tabique se realiza mediante una
incisión transfixiante. Para la manipulación septal, la incisión
se sitúa en el extremo caudal del tabique y se puede ubicar
más posterior para obtener un injerto cartilaginoso,
Fig. 9.28: Exposición completa de los dos tercios inferiores de la nariz

Fig. 9.27: Diseños de incisiones transcolumelares. a través de un abordaje abierto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Abordajes nasales 167
Aspectos técnicos 䊏 Las dos incisiones se conectan con cuidado para no seccionar
los pilares mediales, que son bastante superficiales, sobre
䊏 El abordaje externo consiste en incisiones marginales todo en la transición entre la columela y la bóveda.
bilaterales conectadas por una incisión practicada en la mitad 䊏 La piel se diseca separándola de la bóveda y los cartílagos
de la columela. La incisión marginal sigue el margen caudal alares mayores y se eleva sobre los cartílagos laterales hacia el
del cartílago alar mayor más que el margen del orificio nasal. dorso, proporcionando una exposición amplia de los dos
La incisión columelar se hace en la porción más estrecha de la tercios inferiores de la estructura nasal (fig. 9.28).
misma, entre la unión columela-lóbulo y la zona donde se 䊏 El cierre se realiza con suturas permanentes finas en la piel de
ensancha la base de sus pilares mediales. Pueden utilizarse la columela (no se realiza sutura dérmica) y reabsorbibles
muchos tipos de incisiones cutáneas, pero suelen emplearse finas para la mucosa nasal. Se coloca un esparadrapo o una
una incisión en V invertida y un patrón escalonado (fig. 9.27). férula externa para adaptar la piel al esqueleto subyacente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
10 Una aproximación lógica a las
controversias sobre los traumatismos
orbitarios
Leo F. A. Stassen, Gordon N. Dutton, Nils–Claudius Gellrich
El tratamiento de las lesiones orbitarias es una de las áreas más in- Introducción
teresantes y difíciles de la traumatología facial. Las consecuencias
de una lesión orbitaria son graves y varían desde la pérdida de vi- Todas las áreas de la cara son relevantes en el contacto visual in-
sión, la diplopía, la pérdida de un ojo, la epífora o una pérdida terpersonal, pero no hay duda de que los ojos y su apariencia jue-
molesta de la sensibilidad facial hasta un aspecto antiestético e gan un papel destacado en la percepción inicial de una persona.
inaceptable del ojo y de la estructura ósea y los tejidos blandos Los ojos son el espejo del alma (fig. 10.2).
que lo rodean (fig. 10.1). Estas lesiones deben evaluarse con la El enoftalmos persistente (ojo hundido), el hipoftalmos (des-
mayor atención, pero a menudo son infravaloradas y tratadas de censo del globo ocular) o el desplazamiento superior del mismo, el
forma incompleta. estrabismo (bizquear), la diplopía (visión doble), el deterioro de la
agudeza visual/ceguera, una prótesis ocular, el ectropión (párpado
evertido), el entropión (párpado invertido), las cicatrices, la atro-
fia grasa, el alineamiento cigomático incorrecto y la distopia cantal
son deformidades significativas (fig. 10.3). Desgraciadamente, se
trata de complicaciones frecuentes de la cirugía orbitaria/cigomá-
tica y todas ellas producen desde una depresión reactiva intensa
hasta una pérdida de función (visión), de estética o ambas. En es-
tos casos son necesarios el consejo y el apoyo psicológicos1.
Es fundamental tener en cuenta tanto los tejidos blandos
como la estructura ósea. Si ignoramos alguno de ellos, compro-
meteremos el cuidado del paciente. El tratamiento (la ubicación
de las incisiones para el acceso facial) evitará agravar el problema
(figs. 10.4-10.6)2,3. Se puede exponer la mayor parte de la cara y
(a)
(b)
Fig. 10.1: Consecuencias a largo plazo de una lesión orbitaria.
(a) Lesión grave de la órbita derecha, con afectación ósea y de tejidos
blandos. (b) Lesión grave de la órbita izquierda: afectación ósea y de
tejidos blandos, diplopía, pérdida de visión, enoftalmos, hipoftalmos,
distopia cantal. Fig. 10.2: Relación entre los tejidos óseos y blandos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
170 Una aproximación lógica a las controversias sobre los traumatismos orbitarios
Fig. 10.3: Distopia cantal.
Fig. 10.6: Exposición de la pared medial mediante una blefaroplastia

superior con disección subperióstica amplia y conservación de los
nervios y vasos.
Fig. 10.4: Exposición coronal.
䊏 Las incisiones para la exposición de la fractura.

䊏 El tipo de fijación en las cirugías primaria y secundaria (ninguna,
múltiple, placas reabsorbibles, placas no reabsorbibles).
䊏 Injertos óseos frente a materiales aloplásticos.
䊏 El tratamiento y prevención de la diplopía.
䊏 La prevención del enoftalmos.
䊏 El tratamiento del entumecimiento/disestesia del nervio
infraorbitario.
䊏 El tratamiento de un paciente con disminución de su agudeza
visual o con ceguera aguda.
䊏 El tratamiento de las lesiones oculares.
䊏 Duración del seguimiento.
Se deben considerar la valoración, las pruebas preoperatorias, la

colaboración con otros profesionales, la programación de la cirugía
y los métodos de tratamiento, seguimiento y manejo secundario.
Las lesiones orbitarias pueden producirse aisladamente, pero nor-
Fig. 10.5: Incisiones para el acceso orbitario: blefaroplastia medial malmente se asocian a otras lesiones, como las fracturas cigomática
para explorar la pared medial. (malar), del seno frontal, nasoetmoidal, las de tipo Le Fort II / III y
las craneales. Se trata de una combinación de lesiones de baja
energía (fractura cigomática, del suelo de la órbita y nasoorbito-
la órbita mediante incisiones estéticas: bicoronal, transconjunti- etmoidal) y lesiones de alta energía (borde supraorbitario, techo
val, transcaruncular, del párpado inferior e intraoral2-5. Cada vez de la órbita y seno frontal) (fig. 10.7). Las lesiones orbitarias son
es más habitual realizar de forma endoscópica la exploración de complicadas debido a su proximidad con el cerebro, el ojo, el apa-
las lesiones y la reparación de la fractura orbitaria6-8. rato nasolagrimal, el nervio facial y los senos.
¿Cómo garantizar los mejores resultados para los pacientes? Las La etiología de las lesiones orbitarias varía de un país a otro. En
controversias sobre las lesiones orbitarias incluyen las siguientes: el Reino Unido, las lesiones orbitarias suelen estar causadas por
agresiones, habitualmente asociadas con el alcohol, pero también
䊏 El tipo, detalle y extensión de la exploración clínica se producen después de accidentes de tráfico, accidentes ecues-
preoperatoria, así como las pruebas requeridas. tres, caídas, deportes y accidentes laborales. Las lesiones por dis-
䊏 El momento adecuado para la cirugía primaria (precoz o paros son infrecuentes, aunque su incidencia está en aumento.
diferida). Cuanto mayor sea la energía, como es de esperar, la fractura será
ERRNVPHGLFRVRUJ
Introducción 171
A veces, las lesiones faciales se consideran «menos importan-

80 G tes» en el paciente con un traumatismo grave. Deberían tratarse
después de haber resuelto aquellas que comprometan la vida del
200 G paciente y a la vez que cualquier otro procedimiento (ortopédi-
30 G
co/quirúrgico), en lugar de dejarlas sin tratar. Si se solicita una
TC para descartar algún daño intracraneal, es lógico aprovechar-
la, si se sospechan lesiones, para comprobar las áreas orbitaria y
nasoorbitaria. Las laceraciones faciales requieren una atención
minuciosa y el equipo de urgencias traumáticas debería incluir un
50 G cirujano maxilofacial. Una vez estabilizado el paciente, han de ex-
plorarse y suturar las laceraciones en las primeras horas.
100 G
70 G La ceguera es una complicación grave de una lesión orbitaria.
En un estudio prospectivo llevado a cabo por al-Qurainy y cols.
(1991), la incidencia de lesión ocular grave en 438 fracturas cigo-
máticas fue del 12%; el 2,5% de ellas presentaba una neuropatía
100 G óptica traumática significativa9. La incidencia de diplopía era del
20% e, incluso con una cirugía precoz, aparecía diplopía a largo
plazo en el 1% de los casos10. Estos estudios prospectivos propi-
Fig. 10.7: Fuerzas necesarias para fracturar los huesos faciales.
ciaron un sistema de puntuación para las lesiones oculares, resu-
mido en el acrónimo inglés BAD ACT (fractura por estallido
[blow-out], agudeza, diplopía, amnesia, traumatismo conminuto)
más conminuta, estará más desplazada y habrá más lesiones graves (v. Apéndice 1). Si se sospecha o se identifica una lesión ocular
asociadas. Las lesiones de alta energía (techo de la órbita, borde grave, se precisa la ayuda inmediata de un oftalmólogo y es esen-
supraorbitario) presentan una mortalidad del 12% por las lesiones cial considerar una exploración urgente11.
asociadas (cabeza, cuello, tórax). Las lesiones cigomáticas y orbi- Debe comprobarse y registrarse la agudeza visual. Si el pacien-
tarias que afectan al suelo y la pared medial son lesiones de bajo te está consciente pero tiene los ojos hinchados, la exploración se
impacto (energía). Las que afectan al área del ángulo medial (na- facilita al explicarle que es necesario examinar sus ojos. Para ello
soorbitoetmoidal) son lesiones de impacto (energía) intermedio. se le ayuda y se le pide que los abra mientras, con suavidad, se
No deben olvidarse los principios del apoyo vital para los trau- eleva el párpado superior y se baja el inferior. Si se intenta abrir el
matismos agudos en la cirugía maxilofacial (regla nemotécnica ojo haciendo presión, el músculo orbicular del ojo se contrae es-
ABCDEFGH en inglés), que son similares a los de cualquier le- pontáneamente e impide la acción.
sión (fig. 10.8). El edema de la retina (edema de Berlin) es la causa más frecuen-
te de disminución de la agudeza visual, pero se debe descartar una
Vía Aérea lesión intraocular, una hemorragia retrobulbar o una lesión del ner-
Respiración (Breathing) vio óptico. En los traumatismos cervicofaciales, la lesión del nervio
Circulación/columna cervical óptico es la tercera causa más común de lesión de un nervio craneal
Discapacidad, drenaje (hematoma intracraneal, hemorragia re- principal, después de las lesiones del nervio olfatorio y del nervio fa-
trobulbar), medicamentos (drugs) en caso de fístula de líquido cial. Además de las lesiones faciales graves, en la exploración secun-
cefalorraquídeo y fracturas daria deben identificarse estos problemas potencialmente graves.
Exposición y exploración de los ojos, los oídos y la parte poste- Las lesiones traumáticas del nervio óptico (LTNO) se suelen produ-
rior de la cabeza. cir de forma aguda y a menudo se olvidan o ignoran debido a las
Nervio facial otras lesiones que pueden ser más graves. El 2% (0,7-5%) de todos
Revisarlo todo de nuevo (Go again). los traumatismos craneales cerrados y el 20% de las lesiones fronto-
Ayuda (Help). basilares presentan algún tipo de daño de la vía óptica. En estos ca-
sos suele ser la parte intracanalicular (figs. 10.9, 10.10) del nervio
óptico la que se afecta, y no es de extrañar que las LTNO suelan aso-
ciarse a lesiones frontales (72%) o frontotemporales (12%).
La primera cirugía orbitaria debería proporcionar el mejor re-
sultado y ha de ser minuciosa. Su objetivo principal es la restau-
ración tanto de la anatomía normal como del aspecto estético, a
la vez que se conserva la visión, la motilidad, la posición del glo-
bo, la estética y la lagrimación. Es esencial afrontar el problema
«en conjunto» y es aconsejable recordar la morbilidad de la ciru-
gía y sus ventajas, pero también hay que considerar los problemas
de un tratamiento insuficiente. El paciente que sobrevive se po-
drá manejar mejor en todos los aspectos si no queda con defor-
midades graves. Si las lesiones de los tejidos blandos son conside-
rables suele ser imposible recuperar el aspecto facial previo.
La valoración y las pruebas han de ser exhaustivas, e incluirán
la realización de radiografías simples, TC, RM, ecografía y re-
construcción tridimensional helicoidal12-18. A menudo se necesita
más de un tipo de prueba para conseguir una imagen clara. Se es-
Fig. 10.8: Soporte vital en un traumatismo agudo. tablece un plan quirúrgico provisional, pero la valoración final
ERRNVPHGLFRVRUJ
sólo puede hacerse tras la exposición quirúrgica y la exploración

de las lesiones19.
La cirugía orbitaria requiere un equipo multidisciplinario con ex-
periencia en cirugía plástica facial, que incluya un cirujano maxilo-
facial, un cirujano oftálmico en colaboración con un ortoptista, un
neurocirujano y un radiólogo. Cada vez se está haciendo más fre-
cuente el control mediante fluoroscopia intraoperatoria, cámaras y
TC, que parecen influir en la dirección del tratamiento futuro en
este área20-22. La valoración radiológica selectiva ayudará a compro-
bar la posición del cigoma y su arco, la corrección del enoftalmos,
la exploración del conducto óptico/pared orbitaria y la reconstruc-
ción amplia de la órbita. El arco cigomático, el borde infraorbitario
y la posición de los arbotantes tienen una importancia capital en el
soporte del cigoma y para asegurar la reconstrucción óptima de la
órbita19,23,24. La exploración endoscópica del arco, el borde y el sue-
lo de la órbita en el momento de la cirugía es relativamente senci-
lla y probablemente influirá en el tratamiento futuro6,7,8,17.
Los problemas secundarios suelen estar relacionados con uno o
más de los siguientes aspectos:
䊏 La complejidad de la lesión inicial de los tejidos blandos y la

estructura ósea.
䊏 La demora en el tratamiento.
䊏 La presencia de cicatrices excesivas.
䊏 El fracaso del soporte adecuado de los tejidos blandos.
䊏 La atrofia grasa.
䊏 El tratamiento inadecuado de las fracturas cigomáticas.
䊏 La presencia de fracturas cigomáticas conminutas (fig. 10.11),
y de lesiones inadvertidas del suelo y de la pared medial.
䊏 La pérdida ósea.
䊏 El fracaso de una fijación adecuada o de los métodos de
fijación23-29.
Fig. 10.9: Vértice orbitario: nervio óptico (flecha).

Valoración clínica de las lesiones
orbitarias
Se realizará una historia minuciosa y una exploración clínica (v.
Apéndice 2) para determinar la posibilidad de una lesión pene-
trante, química o contusa, o cualquier combinación de ellas, en el
ojo y los tejidos blandos. Se deben identificar los signos de una le-
sión craneal (amnesia), una lesión cervical (10%), pérdida de ol-
fato (anosmia), deterioro o pérdida de visión, desarrollo de visión
doble (diplopía: vertical, horizontal o rotatoria), movimientos
oculares (dolorosos o no) y la posición del ojo en los tres planos
del espacio (proptosis o enoftalmos, hipoftalmos o desplazamien-
to superior o una distopia orbitaria).
Los traumatismos orbitarios pueden desplazar el globo en cual-
quier dirección. La proptosis aparece en la fase aguda debido al he-
Fig. 10.11: Fijación inadecuada que provoca un aplanamiento del

Fig. 10.10: Vértice orbitario con el agujero óptico al fondo. cigoma izquierdo y un desplazamiento del ángulo lateral del ojo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valoración clínica de las lesiones orbitarias 173
matoma y/o tumefacción de los tejidos orbitarios. A medida que

baja la inflamación, la proptosis desaparece y puede convertirse en
enoftalmos. La proptosis persistente puede deberse a un hematoma
subperióstico o a fragmentos óseos intraorbitarios. El enoftalmos es
una secuela tardía frecuente, que puede deberse a la combinación
de expansión de la órbita, prolapso de los tejidos blandos a través de
una fractura por estallido, necrosis de los tejidos blandos (infre-
cuente) y fibrosis intraorbitaria. A menudo se asocia una alteración
de la motilidad ocular. Suele producirse un desplazamiento vertical
del globo. El desplazamiento hacia arriba puede deberse al hemato-
ma o edema de la fase aguda o a la impactación del suelo de la ór-
bita, que provoca una reducción del volumen orbitario. El desplaza-
miento hacia abajo (hipoftalmos) es mucho más frecuente, sobre
todo en pacientes con fracturas conminutas de la pared lateral/sue-
lo o del techo de la órbita. El desplazamiento lateral horizontal del
globo suele deberse a fracturas nasoorbitoetmoidales y a la sección
del ligamento palpebral medial. Puede producirse la herniación
traumática del globo en el seno maxilar. La reparación eficaz puede
recuperar la función visual y la estética de forma satisfactoria.
La posición del ojo puede medirse mediante un exoftalmóme-
tro, pero se comprueba mejor mediante una TC o RM. El exof-
talmómetro ofrece pocas ventajas en los casos de destrucción de Fig. 10.13: Prueba de ducción forzada, cogiendo la conjuntiva
la parte lateral de la órbita (la lesión orbitaria más frecuente). Los insertada en el margen de la córnea.
cirujanos han desarrollado exoftalmómetros basados en los con-
ductos auditivos y las posiciones supraorbitarias, pero la explora-
ción con TC es más precisa y permite además valorar el volumen Se realizan mediciones intercantales (medial y lateral) e inter-
de la grasa orbitaria. También ayuda a determinar la necesidad de pupilares (v. Apéndice 2). Es recomendable utilizar anestesia lo-
cirugía12,13,16,22,30-32. cal para permitir la valoración clínica completa de la discontinui-
Se debe examinar la sensibilidad facial. Su alteración alrededor dad del ángulo medial del ojo.
de la órbita podría ser el único signo clínico inicial de una fractu- Debe comprobarse la apertura bucal, ya que cualquier despla-
ra por estallido. Han de palparse con suavidad las alas nasales y se zamiento del complejo cigomático puede afectar al músculo tem-
preguntará al paciente si percibe un lado igual que el otro. poral o a la apófisis coronoides e interferir con los movimientos
La lesión del nervio facial agrava cualquier lesión orbitaria y mandibulares. El trismo no es una complicación infrecuente de
debe buscarse de forma activa. Si el nervio está seccionado por una fractura cigomaticoorbitaria.
una laceración, ésta ha de explorarse y se reparará el nervio con Es conveniente incorporar un esquema o fotografía a las notas
ayuda del microscopio. para demostrar la presencia de rozaduras, hematomas o de lace-
Fig. 10.12: Prueba de ducción forzada, cogiendo el tejido adventicial Fig. 10.14: Prueba de ducción forzada medial, realizada de forma
que rodea al músculo recto inferior. peroperatoria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
raciones periorbitarias o del párpado, así como registrar cualquier

pérdida de tejido óseo o blando.
Pueden ser útiles las pruebas de ducción forzada bajo anes-
tesia local, pero no son necesarias en el paciente consciente
(figs. 10.12-10.14). El signo clínico de diplopía y dolor al mirar
hacia arriba o lateralmente indica un atrapamiento. Se cree que el
dolor se debe a que el tejido atrapado altera el periostio. Una
prueba de Hess ayudará a descubrir cualquier restricción, pero
conviene buscar el signo clínico de dolor (ligero gesto) y la re-
tracción del globo al mover el ojo.
Anatomía quirúrgica aplicada

La órbita (figs. 10.15-10.17) presenta algunas características anató-
micas relevantes. El conocimiento y la comprensión de la anatomía
nos permite entender las lesiones y valorar cómo reconstruirlas. Se
debería restituir la normalidad del esqueleto orbitario con la sufi-
ciente resistencia para soportar fuerzas de separación. Existe con- Fig. 10.16: TC que muestra una fractura del suelo de la órbita.
troversia sobre la elevación simple y la fijación en uno, dos o tres
puntos23,24. Se sabe que, incluso con las fijaciones de los bordes
frontocigomático e infraorbitario, puede pasarse por alto la rota-
ción del reborde orbitario posterolateral. Se recomienda que en las
fracturas inestables del cigoma se revise la fractura frontocigomáti-
ca y cualquiera de los arbotantes (intraorales) o la línea de fractura
cigomática/esfenoidal para evitar el desarrollo de enoftalmos33.
Existen numerosas clasificaciones anatómicas de la órbita. Se-
gún su estructura ósea, está formada por siete huesos. Se puede
Fig. 10.17: Mediciones que ayudarán a la disección de la órbita. Flecha

naranja = fisura superior. Flecha roja = fisura inferior. Anillo verde =
parte posterior del suelo, prominencia retrobulbar. Anillo verde = parte
anterior del suelo (cóncava). Línea amarilla = nervio infraorbitario en su
surco y emergiendo de su conducto a través del agujero infraorbitario.
Triángulos rojos = arterias etmoidales anterior y posterior.
dividir en los tercios anterior, medio y posterior, que ayudan a di-

ferenciar los puntos causantes de hipoftalmos (tercio anterior del
suelo orbitario), enoftalmos (tercio medio) y de los problemas vi-
suales/neurológicos (tercio posterior) (v. fig. 10.9). Hay que te-
ner en cuenta que la corrección del hipoftalmos requiere elevar el
globo y reparar, con o sin injerto óseo, la mitad anterior de la ór-
bita. La prevención y corrección del enoftalmos precisa empujar
el globo hacia delante, reparar las paredes lateral y medial y re-
construir la prominencia retrobulbar34. La descripción de la órbi-
Fig. 10.15: Anatomía orbitaria. Flecha naranja = fisura superior.
ta según sus paredes anatómicas incluye un suelo, una pared me-
Flecha roja = fisura inferior. Anillo verde = parte posterior del suelo,
prominencia retrobulbar. Línea roja = parte anterior del suelo dial, un techo, una pared lateral, un vértice y un borde orbitario.
(cóncava). Línea amarilla = nervio infraorbitario en su surco y Este último método es el más fácil de comprender y, combinado
emergiendo de su conducto a través del agujero infraorbitario. con las otras clasificaciones, permite una valoración anatómica y
Triángulos rojos = arterias etmoidales anterior y posterior. un tratamiento lógico de las lesiones orbitarias.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anatomía quirúrgica aplicada 175
La órbita es una pirámide cuadrangular cuya base se encuentra se realiza con una cuidadosa retracción ocular, aumentos y una
en la superficie facial. Su vértice es el agujero óptico y el extremo fuente de luz (fotóforo), permite la exploración completa del
medial de la fisura orbitaria superior. suelo de la órbita y sus paredes medial y lateral. La incisión cutá-
El borde óseo está formado por hueso cortical. Su solidez pro- nea (transconjuntival o del párpado inferior) no tiene por qué am-
cede de su continuidad circumorbitaria. Si este borde se rompe, pliarse si el periostio de la órbita se moviliza bien. Si se sigue un
la resistencia, sobre todo la de las paredes inferior, medial y late- plano subperióstico, se protege a los músculos recto inferior y
ral de la órbita, disminuye significativamente. La disipación de las oblicuo inferior. No se debe olvidar la anatomía del conducto y el
fuerzas necesarias para fracturar el borde suele transmitirse al saco nasolagrimales.
suelo y a la pared medial, lo que provoca un daño concomitante Se ha sugerido que una orbitotomía inferior podría ayudar a
en ambos35. Una fractura aislada del borde orbitario puede mos- explorar las fracturas por estallido amplias. En nuestra expe-
trar pocos síntomas iniciales, y presentarse sólo con anestesia in- riencia, la orbitotomía inferior se utiliza ocasionalmente en los
fraorbitaria, pero posteriormente pueden aparecer enoftalmos o procedimientos secundarios, pero no suele ser necesaria en la si-
disestesia, epífora (secundaria a una obstrucción nasolagrimal) tuación aguda. Una orbitotomía inferior puede ser útil para des-
o dacriocistorrinitis. Hay que hacer un seguimiento de estos pa- comprimir el nervio infraorbitario en pacientes con una diseste-
cientes durante, al menos, 6 semanas antes de darles de alta sia del mismo o un entumecimiento persistente (figs. 10.18-
(fig. 10.16). Se deben tratar los problemas sintomáticos del ner- 10.22). Se logra mejor recuperar y proteger la sensibilidad de la
vio infraorbitario36,37. mejilla y el labio, incluso cuando la interrupción del borde orbi-
El suelo es muy delgado y tiene forma de S. Es cóncavo en la tario es mínima, mediante la reducción y fijación del borde ci-
parte anterior y convexo en la posterior (v. figs. 10.15, 10.17). El gomático/infraorbitario fracturado al borde frontocigomático
surco y el conducto infraorbitarios lo atraviesan en su zona ante- y/o infraorbitario36,37.
rior (de lateral a medial). El conducto infraorbitario está suspen-
dido del suelo. El nervio infraorbitario discurre por el surco y el
conducto desde la fisura pterigopalatina, por debajo de la fisura
orbitaria inferior, hasta el agujero infraorbitario, lo que debilita
aún más el suelo. Esta relación anatómica explica el signo clínico
de entumecimiento, parestesia o disestesia faciales que afectan al
ala nasal, la mejilla, el labio superior y los dientes anteriores tras
una fractura cigomática o del suelo de la órbita. El suelo puede
fracturarse por abombamiento (disipación de las fuerzas del bor-
de orbitario) o por una expansión rápida del contenido orbitario
que fracture el suelo o la pared medial de la órbita35. Las fractu-
ras del suelo suelen ser mediales al nervio. Si una fractura afecta
a todo el suelo, el nervio infraorbitario lo sostiene como un frag-
mento de cuerda y oculta los signos clínicos iniciales de hipoftal-
mos y enoftalmos.
La anatomía de la prominencia retrobulbar (expansión del
seno maxilar por detrás del globo) es relevante para mantener
la posición anteroposterior del ojo y debe reconstruirse para
evitar el enoftalmos. Los cambios volumétricos observados en
la exploración mediante TC ilustran claramente la importancia
de esta área en el desarrollo de enoftalmos. Esta zona no se
suele explorar debido a la reticencia a disecar la órbita en sufi-
Fig. 10.18: Orbitotomía inferior para explorar el suelo de la órbita o
ciente profundidad. Es esencial liberar la fisura inferior de los descomprimir el nervio infraorbitario.
contenidos orbitarios, por lo menos hasta llegar a la parte
posterior del nervio infraorbitario (v. fig. 10.16). La fisura or-
bitaria inferior está atravesada sólo por vasos y conductos linfá-
ticos menores y tejido fibroadiposo. El nervio infraorbitario
pasa por debajo de la fisura para entrar en su surco. Estos teji-
dos se disecan con cuidado (con aumentos) combinando la di-
sección mediante diatermia bipolar y bisturí. Hay que explorar
todo el suelo, lo que en un adulto suele significar una disección
de al menos 35 mm a lo largo del mismo y de la pared lateral
(fig. 10.17).
La mayoría de las exploraciones fallidas se deben a la reticen-
cia a liberar de forma adecuada este área y acceder a todo el pe-
rímetro del defecto o fractura del suelo. Los puntos difíciles son
la unión del surco infraorbitario con la fisura inferior, así como la
identificación de la parte posterior de la prominencia retrobulbar
cuando se hace posterior y medial a la fisura inferior. Se debe
realizar una incisión en el periostio a cada lado de la fisura y ele-
varlo suavemente. Hay que tener cuidado en la unión entre el sur-
co infraorbitario y la fisura para liberar el nervio infraorbitario de
los tejidos orbitarios. Esta disección subperióstica, en especial si Fig. 10.19: Fotografía intraoperatoria de una orbitotomía inferior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 10.22: Exposición del nervio infraorbitario. A = nariz, B = mejilla,

C = párpado.
Fig. 10.20: Placa sobre la orbitotomía inferior para reconstruir el

borde orbitario.
Fig. 10.21: Posición de la placa en la orbitotomía inferior. Fig. 10.23: Delgadez de la pared medial.
La parte anterior del suelo que sostiene el globo se reconstru- te cierto rechazo a utilizar injertos óseos en el tratamiento agu-
ye para evitar el hipoftalmos (habitualmente con un injerto do de estas lesiones. Se ha visto que la colocación de un injerto
óseo). Preferimos utilizar hueso autógeno, bien del cráneo, de la óseo primario en las lesiones faciales da buenos resultados a lar-
mandíbula o de la pared lateral del seno maxilar opuesto, aun- go plazo27,38,39,41,42.
que se han usado con éxito el tabique nasal, el cartílago auricu- La pared medial es muy delgada (fig. 10.23). Su resistencia
lar y la fascia lata38,39. Los materiales aloplásticos (silicona poli- procede de la continuidad de las celdas aéreas etmoidales y de
mérica) tienden a extruirse; a pesar de ello, su uso es el más ha- sus múltiples tabiques. Si se fractura, las fuerzas lesivas se disi-
bitual en el Reino Unido40,41. El material reabsorbible es útil en pan rápidamente, protegiendo así el cerebro y el ojo. Las fractu-
defectos pequeños, pero al reabsorberse puede ocasionar al paras nasales suelen afectar a la pared medial y al borde orbitario
ciente un enoftalmos tardío. Los defectos muy grandes se res- inferior.
tauran bien con una combinación de metal (titanio o aleación Aunque no se suelen hacer radiografías nasales, debería haber
de cobalto, cromo y molibdeno) y hueso autógeno. La parte un alto índice de sospecha de lesión de la pared medial en la
posterior del suelo (prominencia bulbar) se reconstruye con ca- fractura hundida de la parte anterior de la nariz. Si existe algún
pas de hueso para corregir y evitar el enoftalmos. Todavía exis- signo clínico de entumecimiento nasal o de la mejilla, deben ha-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anatomía quirúrgica aplicada 177
cerse radiografías. Los defectos de la pared medial suelen ser

pequeños, con un mínimo desplazamiento y pasan fácilmente
inadvertidos. La incidencia de fracturas de la pared medial aso-
ciadas con fracturas del suelo es elevada (30-50%)13,28. Las le-
siones mediales contribuyen al enoftalmos y pueden producir
diplopía horizontal. Las arterias etmoidales anterior y posterior
atraviesan la pared medial a 24 y 34 mm de la cresta lagrimal
anterior (borde orbitario). Si se está explorando la pared me-
dial, deben identificarse y coagularse. La hemorragia se contro-
la fácilmente mediante diatermia bipolar. A pesar de ser vasos A
de baja presión relativa, contribuyen a la deficiencia visual, la
oftalmoplejía y la proptosis secundarias a la hemorragia retro-
bulbar (fig. 10.24).
El saco nasolagrimal está situado anteriormente entre el bor-
de orbitario y la cresta lagrimal posterior. Está protegido por las B
bandas anterior y posterior del ligamento palpebral medial
(figs. 10.25, 10.26) y drena a través del conducto nasolagrimal al
meato nasal inferior. Al tratar las lesiones orbitarias, se deben
proteger los canalículos, el saco y el conducto cuando se hacen las
incisiones y la osteosíntesis. La obstrucción del conducto o la le-
sión del saco pueden provocar epífora (lagrimeo) y dacriocistorri- C
nitis recurrente.
El telecanto, la distopia cantal medial, la deformidad nasal, la
epífora (lagrimeo) y la dacriocistitis son también complicaciones
de las lesiones nasales y de la pared orbitaria medial. Sólo se las
puede tratar si se piensa en ellas en la fase aguda y se reconstruye
la anatomía de las áreas. Fig. 10.25: Disección de la fosa lagrimal. A = ángulo medial del ojo,
La pared orbitaria lateral es bastante resistente, gracias al re- B = fosa, C = saco nasolagrimal retraído.
fuerzo del músculo temporal, pero inferiormente está debilita-
da por la fisura orbitaria inferior y en la parte posterosuperior
por la fisura orbitaria superior. Es bastante importante com-
prender la relación entre estas dos fisuras (v. figs. 10.9, 10.15). Punto lagrimal
Las fracturas de la pared lateral y el desplazamiento se suelen
asociar con las fracturas cigomáticas. El desplazamiento infe-
rior del cigoma provoca el desplazamiento del ángulo lateral del
Canalículos
ojo además de una inclinación mongoloide unilateral hacia la fisu-
ra palpebral (v. fig. 10.11). Tanto la infracorrección como la so-
Saco
Lámina
tarsal
Canalículo
lagrimal
Conducto
inferior
Mejilla
Fig. 10.26: Anatomía nasolagrimal.
brecorrección del desplazamiento lateral (pared lateral) son la

causa más frecuente de enoftalmos e hipoftalmos (posición in-
ferior del ojo). Esta situación puede complicarse si la fijación
cigomática a la sutura frontocigomática no es segura, debido a
que los músculos masetero y temporal tiran del cigoma hacia
abajo, y originan así una fuerza de osteodistracción en la sutura
frontocigomática con elongación de la pared lateral. Éste es un
concepto fundamental en la reconstrucción secundaria y justifi-
ca la resección de un fragmento medido (habitualmente 5 mm)
Fig. 10.24: TC que muestra una hemorragia retrobulbar en el ojo del borde orbitario lateral en una osteotomía malar (cigomática)
derecho. (fig. 10.27).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Es difícil determinar si se ha logrado la reducción adecuada del sis es relativamente fácil de tratar. Es mejor hacerlo en colabo-
cigoma en la mesa de operaciones y es probable que la ecografía, ración con un neurocirujano mediante un abordaje subcraneal o
la fluoroscospia, la navegación con TC o la endoscopia se usen transcraneal.
cada vez más6,7,8,20,21. Las radiografías postoperatorias o alguna El vértice de la órbita no se comprende del todo (v. figs. 10.9,
exploración precisa son una parte esencial para comprobar la po- 10.10, 10.15, 10.17). Por él pasa el nervio óptico con su arteria
sición postoperatoria del cigoma y la órbita. Se debe reintervenir retiniana, que es de tipo terminal. La lesión o constricción de
lo antes posible para evitar las secuelas a largo plazo. En algunos este vaso podría causar una ceguera aguda o insidiosa tras una
países (Estados Unidos, Australia), después de las reconstruccio- lesión orbitaria (lesión traumática del nervio óptico, LTNO) y
nes orbitarias moderadas y complejas se realiza una TC helicoidal el desarrollo de una atrofia óptica traumática (fig. 10.30). Exis-
para valorar el volumen de la órbita, la posición del cigoma y del te una tendencia cada vez mayor, aunque no se ha demostrado
injerto óseo, así como la reconstrucción de la pared orbitaria. Éste su necesidad, a explorar esta zona para descomprimir el nervio
es el patrón oro y permite a los médicos mejorar el tratamiento óptico. Se describirá después, en el epígrafe de lesiones ocu-
futuro de estos pacientes. lares.
El techo orbitario está protegido por la gran resistencia del bor- Otros factores anatómicos relevantes del área del vértice son
de supraorbitario, pero es frecuente que sufra fracturas asociadas los segmentos posteriores de las fisuras orbitarias inferior y su-
a otras del seno frontal y nasoorbitoetmoidales (figs. 10.28, perior, el origen de los músculos oculares en el anillo tendinoso,
10.29). Ambas pueden ser por estallido, pero con más frecuen- y los nervios oculomotor, troclear, abductor y oftálmico (ramas).
cia son por hundimiento y provocan hipoftalmos y proptosis32. La lesión de esta zona provoca varios síndromes bien conocidos. La
Esta lesión también se asocia a diplopía por el desplazamiento ceguera (lesión del nervio óptico) es el síndrome del vértice de la
de la tróclea, que se transmite al tendón del músculo oblicuo órbita. Los signos clínicos del síndrome de la fisura orbitaria su-
superior del ojo43. Es esencial tener en cuenta el techo de la ór- perior son edema periorbitario intenso y persistente, proptosis
bita en cualquier lesión craneofacial. La relación de la órbita (debido a la hipotonía de los músculos del ojo), oftalmoplejía y
con el seno frontal es un mecanismo natural de defensa contra ptosis (nervios craneales III, IV y VI), hemorragia subconjunti-
una lesión del cerebro o el ojo, al disiparse las fuerzas a través val, midriasis y ausencia del reflejo pupilar directo pero persis-
de las fracturas de las paredes de los senos rellenos de aire. Si
se lesiona esta zona, se debe reconstruir debido a que la lesión
del conducto frontonasal, puede originar mucoceles, sinusitis y
meningitis. Una fractura por hundimiento aislada con propto-
B
A
Fig. 10.28: Fractura orbitaria por estallido.
Fig. 10.27: Cortes de la osteotomía malar. A = injerto de hueso de la

bóveda craneal para el aumento del suelo, del área retrobulbar y de
cualquier defecto óseo. B = Resección (5 mm), C = osteotomía en la Fig. 10.29: Fractura lateral por estallido, que produce proptosis y
fisura inferior, D = osteotomía del arco. afectación del recto lateral e, indirectamente, del nervio óptico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valoración 179
orbitarias y, en concreto, fracturas por estallido del suelo y la

pared medial.
El capítulo 5 se ocupa de la radiología. En pocas palabras, las ra-
diografías simples son muy útiles y, si se valoran bien, aportan una
información adecuada. Al comparar entre el lado derecho y el iz-
quierdo de la cara en un paciente que no ha sufrido lesiones, el ci-
goma, la órbita y el seno maxilar suelen ser simétricos. La com-
paración en un paciente traumatizado puede aportar una valora-
ción exacta del desplazamiento, aceptando que puede haberse
producido una lesión previa.
Las proyecciones occipitomentonianas a 10º y 30º, la vertico-
submentoniana (si no hay lesión cervical) y una lateral de la cara
son las que proporcionan más información. Se recomienda obser-
var el arco cigomático (sobre todo la parte posterior), el borde or-
bitario (abombamiento/fragmento separado), la unión frontoci-
gomática (distracción F-C/diastasis), el arbotante maxilar lateral
(desplazamiento), el cuerpo del cigoma (conminución) y la dis-
tancia entre la apófisis coronoides y el arbotante para comprobar
la cantidad de desplazamiento (figs. 10.31, 10.32). La compara-
ción y estimación de la forma y tamaño de la órbita cuadrangular
y del seno maxilar (triángulo negro) pueden ayudar en las explo-
raciones inicial y secundaria. La radiografía lateral de la cara se
emplea principalmente para observar la proyección nasal, el seno
Fig. 10.30: Atrofia óptica traumática con conservación de una arteria
frontal y los cambios verticales en pacientes con fracturas maxila-
retiniana pequeña (color normal en esa área). res asociadas.
La tomografía casi no se emplea, pero puede ser útil para iden-
tificar la posición de cuerpos extraños metálicos. Esta exploración
debe realizarse con algún marcador metálico externo.
tencia del reflejo pupilar indirecto (el segundo nervio craneal es La TC es la prueba de elección para cualquier paciente con
normal), pérdida de acomodación, del reflejo corneal y de la sen- fractura por estallido, diplopía, fractura orbitaria conminuta y an-
sibilidad en la frente (nervio frontal). Antiguamente, el trata- tes de cualquier reconstrucción secundaria (figs. 10.16, 10.24,
miento era conservador, pero ahora se recomienda que, si el pa- 10.28, 10.29, 10.33, 10.34). Se necesitan imágenes coronales y
ciente presenta una pérdida aguda de visión de causa no intrao- horizontales (1-2 mm) para ver el suelo y la pared medial. La TC
cular, se explore el vértice orbitario, en un intento por salvar la permite al médico observar la órbita ósea, los senos aéreos alre-
visión. dedor de la órbita (frontal, etmoidal y maxilar), los tejidos blan-
Es necesario comprender las dimensiones de la órbita y hasta dos para comprobar la existencia de edema y hematoma y los
dónde es seguro disecar en sentido inferior cualquier pared indi-
vidual a la hora de operar34,44. Por ello se recomienda tener en el
quirófano un cráneo seco o de plástico para facilitar la compren-
sión de la disección orbitaria. Mediante incisiones orbitarias es
posible movilizar los contenidos orbitarios para liberarlos, excep-
to en la fisura superior, el nervio óptico/origen muscular tendino-
so y el área cantal medial/nasolagrimal2,3. Esto permite una ex-
ploración minuciosa de todas las paredes orbitarias, el suelo y el
techo.
En el caso de defectos orbitarios por avulsión, ha de recons-
truirse lo que quede de la órbita. El defecto óseo y de tejidos
blandos debe reconstruirse con un injerto óseo autógeno prima-
rio, sustentado con una fijación rígida (placas de perfil bajo) y cu-
bierto con tejido blando mediante colgajos locales de rotación o
de tejido libre vascularizado, más que esperar a que se produzca
el proceso de cicatrización, que comprometerá aún más el resul-
tado orbitario.
Valoración
Las lesiones orbitarias requieren una investigación minuciosa Fig. 10.31: Proyección occipitomentoniana de un cigoma izquierdo
que incluya una valoración oftálmica9-11 y ortóptica, fotografías fracturado, en el que no se puede hacer una elevación simple.
(anteriores a la lesión, antes de la reparación y postoperatorias), Obsérvense la radiopacidad y disminución del tamaño del triángulo
radiografías simples, valoración mediante TC y/o RM, recons- (seno maxilar), la menor distancia entre la apófisis coronoides y el
cuerpo del cigoma en el lado izquierdo comparada con el derecho, el
trucción tridimensional ocasional y tal vez modelos estereolíti- arco cigomático izquierdo (dos fracturas con discontinuidad de la parte
cos. La ecografía se ha mostrado útil en el servicio de urgencias distal) y las múltiples fracturas a lo largo del borde infraorbitario con
y en el quirófano para comprobar si hay fracturas cigomáticas u discontinuidad nasoorbitaria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La RM puede ser muy útil, sobre todo para visualizar los teji-
dos blandos. Ha demostrado ser tan exacta como la TC para iden-
tificar las fracturas por estallido en la pared medial13,14,34. Una
RM y una TC mejoran la información obtenida, especialmente en
la exploración previa a la corrección secundaria30,31. La TC heli-
coidal sigue siendo el patrón oro. La ecografía es especialmente
útil en la fase aguda en el servicio de urgencias o en un paciente
con lesiones graves que se encuentre en la unidad de cuidados in-
tensivos para comprobar si presenta una lesión orbitaria17. Es muy
útil para identificar fracturas en la pared del arbotante, la pared
Fig. 10.32: Proyección occipitomentoniana de un cigoma izquierdo

fracturado, no susceptible de elevación simple. Obsérvense la
alteración del eje del cuadrilátero orbitario de horizontal a frontal, el
menor tamaño del triángulo y su radiopacidad (seno maxilar), el arco
cigomático izquierdo (dos fracturas con discontinuidad distal), la
pérdida de la ligera curva de la pared lateral del seno maxilar izquierdo
y la disminución de la distancia entre la apófisis coronoides y el cuerpo
cigomático izquierdos (solapamiento), comparados con la parte
derecha.
(a)
Fig. 10.33: TC que muestra una fractura en el suelo de la órbita

derecha (niño). (b)
músculos para valorar si hay edema y fibrosis. La TC tridimensio-

nal convencional puede producir confusión (fig. 10.35). La TC
tridimensional helicoidal es mucho más precisa, pero todavía ca-
rece de definición debido a la delgadez de los huesos que forman
la órbita. Se han usado modelos estereolíticos, que son útiles pero
caros y les falta la exactitud suficiente para planificar la posición
de la placa y su angulación18.
La TC es muy útil para valorar el volumen orbitario en la fase
aguda de las fracturas por estallido y una vez que ha disminuido la
tumefacción. Orienta sobre la cantidad de aumento requerida y
de si la cirugía está indicada (fig. 10.34). Se recomienda en todos
los casos de enoftalmos para determinar si hay defectos óseos,
desplazamiento lateral y la cantidad de hueso necesario para re-
construir la órbita. Los dispositivos de navegación mediante TC
han demostrado ser muy útiles para ayudar a reconstruir las frac- (c)
turas orbitarias, así como para determinar la posición y cantidad Fig. 10.34: TC de una lesión orbitaria izquierda. (a) Medidas
de injerto óseo necesario15,20,29,61. Los injertos óseos orbitarios de- computarizadas. (b) Valoración volumétrica tridimensional generada
berían combinarse con una valoración de la presión intraocular39. por ordenador. (c) Mediciones postoperatorias.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valoración 181
medial y el arco cigomático. Puede utilizarse la fluoroscopia para

comprobar las colocación ósea y el aporte vascular21.
Las pruebas ortópticas (figs. 10.36-10.41) incluyen la prueba
de oclusión, la de diplopía, la prueba de Hess, las de fijación bi-
nocular y la campimetría. Se mide también la presión ocular.
La prueba de Hess es muy útil para valorar y revisar a los pa-
cientes con diplopía. Permite a los médicos diferenciar entre ede-
ma, atrapamiento, defectos neurológicos y un estrabismo previo.
Se debe reconocer que, cuando existe atrapamiento, el ojo no
dañado sobrerreaccionará debido a la tensión muscular en ambos
ojos, en un intento para conseguir que el ojo lesionado se mueva
(fig. 10.38). Esto hace que la discrepancia en los movimientos
oculares parezca mayor de lo que es en realidad.
Fig. 10.35: TC tridimensional difícil de interpretar debido a la delgadez La prueba de la diplopía debe aumentarse de las nueve posi-
y a la reconstrucción computarizada del suelo y la pared medial, ciones cardinales a 25 para poder evaluar la mirada central, peri-
aunque muestra el desplazamiento del cuerpo del cigoma derecho. férica (<25º) y periférica extrema (>25º). En el formulario debe
indicarse el tipo de separación, vertical u horizontal (fig. 10.41).
Es fundamental colaborar estrechamente con un departamen-
to de oftalmología para poder valorar el daño ocular de los pa-
cientes, tener acceso a ortoptistas y a un oftalmólogo que estén
especialmente interesados en tratar la diplopía9,10,11,29,45,46.
Fig. 10.36: Prueba de oclusión y valoración del hipoftalmos.
(a)
(b)
Fig. 10.38: Prueba de Hess. (a) Realización de la prueba. (b) Resultado
impreso que muestra la disminución de la motilidad del ojo izquierdo y
Fig. 10.37: Prueba de oclusión y valoración del hipoftalmos. la hiperactividad del derecho.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El momento idóneo para la cirugía

Existen controversias sobre el momento idóneo para la cirugía
por varias razones. ¿Las instalaciones están preparadas para la
valoración exacta, estabilización, cuidados intensivos y trata-
miento? ¿Contamos con todo el equipo quirúrgico (cirujanos,
anestesistas, personal de enfermería)? ¿Sobrevivirá el paciente
a la gravedad de la lesión craneal y/o de las otras lesiones? ¿Se
dispone de TC y de los medios de apoyo neuroquirúrgico para
una exploración aguda? Muchos de estos problemas se han re-
suelto con la disponibilidad universal de la TC y el desarrollo
de la telemedicina. Esto permite realizar consultas neuroqui-
rúrgicas, oftalmológicas y de otro tipo para intervenir. Si el pa-
ciente tiene un valor en la escala de coma de Glasgow superior
a 6, no existe evidencia de hemorragia intracraneal ni de des-
viación de la línea media y la presión intracraneal es <15 mmHg
en decúbito, la cirugía facial puede realizarse pronto, junto con
otros procedimientos quirúrgicos, como la fijación ortopédi-
ca47-49. Probablemente sea mejor para la cirugía definitiva in-
tervenir tan pronto como se hayan realizado todas las pruebas y
Fig. 10.39: Prueba para la visión estereotáctica.
se haya reunido a todo el equipo. Esto ha de ser de forma pre-
coz, o en 5-14 días como mucho. Los resultados del tejido
blando parecen ser mejores con la cirugía precoz26. También se
ha demostrado que los resultados de la reconstrucción de las
fracturas orbitaria y craneofacial graves son mejores desde un
punto de vista estético y funcional si la cirugía (reconstrucción
completa) se puede realizar precozmente. Si una lesión toráci-
ca, una hemorragia abdominal o una lesión craneal grave com-
prometen la vida del paciente, la cirugía facial debería retrasar-
se unos pocos días. No se debe hacer esperar a los pacientes dos
o tres semanas antes de realizar el tratamiento definitivo pues-
to que la cirugía se hace más difícil y el resultado final es peor.
Una ventaja de la cirugía precoz parece ser la capacidad de li-
mitar la cantidad de fibrosis al disminuir el crecimiento de fi-
broblastos y evitar dos agresiones: la lesión y la reparación dife-
rida. La cirugía suele realizarse con cobertura de antibióticos y
esteroides50.
La tumefacción de los tejidos blandos puede dificultar la va-
loración, pero el desarrollo de la TC y la aceptación de la nece-
sidad de explorar estas lesiones en mayor profundidad median-
te incisiones coronales, faciales y orales han permitido una me-
jor comprensión de la extensión de las lesiones faciales. La
corrección quirúrgica ha mejorado aún más gracias a la acepta-
Fig. 10.40: Campimetría. ción de los injertos óseos primarios con fijación rígida de perfil
bajo para los defectos óseos, las fracturas de la pared de la ór-
bita y las lesiones nasoorbitarias. Se debe controlar cualquier
tejido blando facial movilizado mediante la reinserción a los
huesos faciales de su envoltura de periostio en la que se apoya.
Esto evita la ptosis antiestética del tejido blando facial asocia-
da a las fracturas panfaciales26. El periostio se sujeta al borde
orbitario y a la fascia del músculo temporal con suturas de tipo
monofilamento no reabsorbibles. Es fundamental prestar mu-
cha atención al cierre por planos de las laceraciones o incisiones
de cualquier tejido blando, así como a la sutura facial25. Todas
las suturas faciales deben retirarse, como máximo, a los cinco
días.
Existe la opinión de que convendría esperar a que las lesiones
orbitarias más sencillas (fracturas por estallido) se estabilicen
antes de decidir la cirugía (<10 días), para así completar los es-
tudios oftalmológico, ortóptico y radiográfico. En unos pocos
días se estabiliza la diplopía secundaria a edema o a hematoma.
Fig. 10.41: Prueba de diplopía que muestra visión doble en la mirada Se ha visto que la cirugía precoz (<10 días) proporciona mejo-
hacia arriba y a la izquierda en visión extrema. res resultados que la diferida (>3 meses), sobre todo en ni-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Alteraciones de la motilidad ocular 183
ños10,45,51,52,54. Las incisiones orbitarias (párpado inferior) son cimiento de la mejilla o la nariz. Para un cirujano que no sea ma-
más fáciles en pacientes que tengan menos tumefacción y per- xilofacial es difícil interpretar las radiografías, pero los signos
miten identificar la línea de un pliegue. Este último problema tardíos son muy obvios: enoftalmos, hipoftalmos, hundimiento
puede evitarse practicando una incisión transconjuntival o supratarsal, exceso de piel supratarsal, diplopía, entumecimien-
transcaruncular con una disección subperióstica adecuada para to de la mejilla y alteración de la fisura palpebral (fig. 10.1). Ha
conseguir un buen acceso. de medirse la apertura palpebral (apertura y anchura). La al-
teración de la fisura palpebral aparece como una asimetría y se
describe clásicamente con forma de almendra, pero puede te-
Prevención y tratamiento ner apariencias diferentes (redondeada, ensanchada, estre-
del enoftalmos chada).
El desarrollo de enoftalmos (v. cap. 12) se puede evitar me-
La prevención es mucho más fácil que la curación. La etiología del diante una valoración precisa de la extensión de la lesión orbi-
enoftalmos suele ser el mayor tamaño del marco óseo después de taria mediante radiografías simples y TC, una exposición ade-
una fractura cigomática y la reducción inadecuada del borde orbi- cuada, la reconstrucción anatómica y un injerto óseo primario.
tario, el arco y el arbotante30,31. El enoftalmos también puede La amplitud de la cirugía y de la exposición necesaria son pro-
producirse si disminuye el contenido orbitario por la pérdida de porcionales a la gravedad de la lesión. Los problemas habituales
tejido (grasa) a través del suelo, la pared medial o ambos, o bien se relacionan con la conminución de la fractura del arco cigo-
por la pérdida o rotura del globo. La atrofia grasa se consideraba mático o del borde infraorbitario, con la incapacidad de aumen-
una causa fundamental de enoftalmos y se creía que era secunda- tar la parte posterior del suelo de la órbita o de explorar la pa-
ria a una lesión vascular debida al traumatismo o a la cirugía. Ya no red medial y con una estabilización inadecuada23,24. Se reco-
se considera una causa significativa, pero sí está bien descrito el mienda hacer un seguimiento de los pacientes durante al
enoftalmos cicatricial. menos 6 meses después de una lesión orbitaria, para descartar
No es infrecuente pasar por alto una fractura orbitaria por la posibilidad de un enoftalmos tardío y durante al menos 12 me-
estallido. Los signos pueden ser muy poco llamativos debido a ses para valorar la evolución de la anestesia del nervio infraor-
la tumefacción orbitaria y el único suele ser un cierto entume- bitario36,37.
Alteraciones de la motilidad ocular

La alteración aguda de la motilidad ocular tras un traumatismo
(fig. 10.42) puede deberse a edema orbitario, hematoma, lesión
orbitaria directa con afectación de un músculo extraocular, atra-
pamiento de la grasa periorbitaria, lesiones de los nervios cranea-
les III, IV y VI o alteraciones del control central de los movi-
mientos oculares10,11,16,28,29,43,45,46,51,53,54. La diplopía persistente
suele deberse al atrapamiento de la grasa periorbitaria o a fibrosis
alrededor de los músculos extraoculares.
Diplopía
La visión doble (diplopía) es una secuela frecuente y debilitan-
te de una lesión orbitaria. Suele asociarse a una fractura por es-
(a) tallido del suelo o de la pared medial, pero puede producirse
tras lesiones de la pared lateral o del techo10. Las causas princi-
pales son un hematoma, el edema de los músculos extraocula-
res o de sus fascias o el atrapamiento de los tabiques de la gra-
sa orbitaria (figs. 10.33-10.43). El atrapamiento de los múscu-
los extraoculares no se considera actualmente causa de diplopía
en la fase aguda, pero una lesión isquémica que provoque fi-
brosis se considera relevante en la cirugía secundaria. Esta is-
quemia puede deberse al traumatismo inicial o a la cirugía. De-
ben distinguirse las parálisis de un nervio craneal de las causas
descritas anteriormente, lo cual es relativamente fácil con la
ayuda de las pruebas ortópticas (fig. 10.44). El traumatismo
puede causar que un estrabismo previo latente se descompen-
se y se manifieste, lo que se detecta fácilmente mediante las
pruebas ortópticas. Es necesario comprobar la agudeza visual
en cada ojo antes de hacer la prueba de la diplopía. La visión
doble no suele aparecer en pacientes con poca visión en un ojo
(b) o que hayan llevado previamente parches para la ambliopía y
que utilicen de forma eficaz un solo ojo cada vez. Las pruebas
Fig. 10.42: Limitación del movimiento del ojo derecho. (a) Movimiento.
(b) Hipoftalmos. Ambos pacientes referían dolor al mirar hacia arriba. de la diplopía deben hacerse al paciente con sus gafas de leer
La diferencia en el nivel de reflejo luminoso permite efectuar una puestas. Si la agudeza visual es tan mala que la diplopía no es
medición clínica y una valoración a lo largo del tiempo. un problema, no será necesaria una reparación quirúrgica, a
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fractura por estallido del suelo

de la órbita
La diplopía (visión doble) puede ser vertical, horizontal o de
ambos tipos. Puede estar limitada la mirada hacia arriba y hacia
abajo, con una aparición súbita de dolor provocada por el movi-
miento del ojo. El médico debe buscar cualquier ligera retrac-
ción del globo al intentar mirar hacia arriba. Se debe obtener
una prueba positiva de ducción forzada. Puede aparecer enfise-
ma orbitario a las 24 horas de la lesión y producirse un enoftal-
mos, pero a menudo está oculto durante 24-48 horas. Si se
compara con el ojo normal, se asocia a una asimetría de la fisu-
ra palpebral. Puede producirse ptosis del párpado superior de-
bido al enoftalmos. Cuando el paciente intenta levantar ese pár-
pado, también se eleva el opuesto, provocando una seudorre-
tracción del párpado contralateral. Los movimientos rápidos de
los ojos hacia arriba y abajo (sacudidas oculares) ayudan a dife-
renciar entre contusión y atrapamiento muscular. En la contu-
Fig. 10.43: Fractura del suelo de la órbita con atrapamiento fascial sión hay un movimiento más lento del ojo, mientras que en el
(TC en la fig. 10.33). atrapamiento se produce un movimiento rápido pero de ampli-
tud incompleta. Al intentar mirar hacia arriba aumenta la pre-
sión intraocular debido a la fijación del globo. Puede aparecer
anestesia del nervio infraorbitario, y puede acompañarse de do-
lor persistente y disestesia. En los pacientes con una lesión or-
bitaria y alteración de la sensibilidad infraorbitaria se sospecha-
rá un estallido, hasta que se demuestre lo contrario mediante
una revisión realizada a los pocos días.
La literatura presenta unas diferencias aparentes en el tra-
tamiento que reciben estos pacientes, dependiendo de si lo rea-
liza un oftalmólogo o un cirujano oral y maxilofacial10,53,54. El
trabajo multidisciplinario en una unidad hospitalaria conjunta
ha ayudado a resolver algunas de las áreas conflictivas10,45. En
todos los pacientes se realiza una evaluación maxilofacial y of-
tálmica meticulosa. La cirugía depende de la gravedad del pro-
blema. Si la lesión es grave, existe poca controversia. Si hay sig-
nos clínicos de atrapamiento (diplopía), enoftalmos, hipoftal-
(a)
mos, anestesia del nervio infraorbitario, ambas especialidades
(después de las exploraciones) recomiendan la cirugía. Si hay
atrapamiento, pero no enoftalmos, hipoftalmos ni anestesia in-
fraorbitaria, los oftalmólogos prefieren esperar y, si la diplopía
persiste, corregirla con cirugía muscular53. En nuestra práctica,
hemos obtenido los mejores resultados para la diplopía persis-
tente (más de 3 días sin evidencia ortóptica de atrapamiento)
con la cirugía precoz10,45,54.
Existen muchos abordajes quirúrgicos para el suelo de la órbi-
ta, todos ellos con ventajas e inconvenientes (fig. 10.45). Entre
ellos se encuentran el infraorbitario, el del párpado inferior, la
(b) blefaroplastia, el transconjuntival, el cantal medial, el transcarun-
cular, el del seno transmaxilar y el coronal. Cada uno tiene su in-
Fig. 10.44: Parálisis de un nervio craneal. (a) Parálisis del nervio dicación34. Se debe estar familiarizado con todas las incisiones
oculomotor (III par) derecho. (b) Parálisis del nervio abducens izquierdo para proporcionar al paciente el mejor tratamiento disponible.
(VI par) secundaria a una fístula carotídeo-cavernosa.
La corrección exclusiva del enoftalmos es una decisión que el
equipo tomará junto con el paciente. Un enoftalmos mayor de
2 mm es perceptible y uno mayor de 4 mm es obvio clínica-
mente. El paciente debe conocer los riesgos de la cirugía, cuya
incidencia de ceguera es de 3/1.000 en la reparación aguda y de
menos que la limitación del movimiento ocular sea inaceptable 1/1.800 tras la cirugía correctiva diferida42.
desde el punto de vista estético. A pesar de que puede produ- En los casos de disestesia aguda o persistente está indicada la
cirse una diplopía monocular, es infrecuente y requiere una va- descompresión inmediata del nervio infraorbitario, que es más
loración oftalmológica. Suele deberse a una cicatriz corneal, a sencilla mediante una incisión del párpado inferior o una trans-
la luxación del cristalino, a la formación de una catarata o a un conjuntival y una orbitotomía del borde orbitario inferior que con
desprendimiento de retina. una incisión intraoral. Se pretende descomprimir el nervio me-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Alteraciones de la motilidad ocular 185
trantes del techo orbitario pueden desplazar los fragmentos

óseos hacia el tejido cerebral. La lesión de los músculos eleva-
dor del párpado superior y recto superior provocan ptosis y un
defecto en la mirada hacia arriba, respectivamente. La fractu-
ra de la parte posterior del techo de la órbita (donde es más
débil) y en la zona del conducto óptico y la fisura orbitaria su-
perior puede dañar seriamente los nervios óptico y oculomo-
tor. Se ha descrito el prolapso de tejido orbitario en el interior
del seno frontal.
Traumatismo de la tróclea
El músculo oblicuo superior atraviesa la tróclea, que está situada
cerca del margen orbitario medial superior. Una lesión en esta
zona puede producir el atrapamiento del tendón del oblicuo su-
perior, lo que limita la elevación del ojo en aducción43. La simple
denudación del periostio y la reparación de la estructura ósea en
esa zona parecen resolver el problema. La desinserción de la tró-
clea en el momento de la disección coronal no origina problemas
a largo plazo3.
Lesión de los nervios craneales

En las lesiones craneales graves suelen lesionarse los nervios cra-
neales III, IV y VI. Los estudios post mórtem muestran que pue-
de incluso producirse la avulsión de los nervios del tronco del en-
Fig. 10.45: Incisiones para un acceso múltiple: blefaroplastia medial
(disección del nervio supraorbitario), blefaroplastia lateral, cantal
céfalo.
medial, blefaroplastia inferior, del párpado inferior y orbitaria lateral. La lesión del nervio oculomotor (par craneal III) provoca pto-
sis, midriasis y abducción con ligera depresión del globo debido
a que no hay oposición a la función de los músculos recto lateral
y oblicuo superior (v. fig. 10.44). La recuperación puede estar
ausente, ser normal o producirse con una regeneración aberrante.
Esta lesión provocará un movimiento paradójico del ojo. El pár-
diante una fresa desde abajo (v. figs. 10.18-10.22), pues el acceso pado se eleva con la aducción o al mirar hacia abajo. La recupera-
es mejor y resulta más fácil liberarlo por completo. Las incisiones ción espontánea puede tardar de 4 a 6 meses.
en la piel del párpado o transconjuntival curan muy bien y al mes La parálisis del nervio troclear (par craneal IV) puede deberse a
son imperceptibles. una lesión por contragolpe contra la tienda del cerebelo. El múscu-
lo oblicuo superior causa la depresión del globo en aducción, lo
que origina diplopía vertical. Puede existir un elemento torsional
Fractura por estallido de la pared medial en el que las dos imágenes parecen estar rotadas entre ellas. La di-
plopía torsional suele ser una consecuencia de las lesiones bilate-
Las fracturas por estallido de la pared medial se asocian a las
rales del IV par craneal. La recuperación espontánea suele tardar
fracturas por estallido del suelo de la órbita en un 50% de los
de 4 a 6 meses. La cirugía del estrabismo se retrasa para permitir
casos. El atrapamiento de los tabiques de grasa orbitaria en la
la recuperación espontánea.
parte medial produce diplopía horizontal y limitación de la ab-
La lesión del nervio abducens (par craneal VI) produce una
ducción con retracción del globo. En estos casos está indicada
pérdida de abducción. El par craneal VI pasa muy cerca de la
la reparación quirúrgica precoz. Suelen ser pequeños defectos
pared orbitaria lateral y del músculo recto lateral. Tiende a
que se reparan fácilmente con un fragmento delgado de hueso
afectarse cuando se producen lesiones cigomáticas u orbitarias
(seno maxilar) o algún material aloplástico. El acceso a la pared
o al realizar una reconstrucción orbitaria. Suele recuperarse es-
medial se efectúa a través de los abordajes transcaruncular,
pontáneamente. El par craneal VI atraviesa el seno cavernoso,
cantotomía medial (v. fig. 10.25), blefaroplastia superior me-
por lo que podría afectarse si se desarrolla una fístula carotí-
dial y coronal.
deo-cavernosa (v. fig. 10.44). La cirugía se difiere para permi-
tir la curación espontánea de la lesión tras el tratamiento de la
Fractura por hundimiento fístula.
La cirugía de la diplopía persistente tras un atrapamiento o le-
Las fracturas del techo de la órbita pueden no presentar des- sión de un nervio depende de si se puede realizar. La cirugía
plazamiento o bien ser por hundimiento o por estallido del puede practicarse en el ojo sano para debilitar la tracción de un
hueso32. Los síntomas que aparecen tras las fracturas por hun- músculo y es mejor emplear una técnica de sutura ajustable. La
dimiento del techo, el suelo y la pared medial varían. Estas le- cirugía principal se realiza bajo anestesia general y los ajustes fina-
siones pueden interferir con la posición del ojo, su motilidad y les (tensión o relajación) se completan con el paciente sentado y
la función del nervio óptico. Si los síntomas persisten, se tra- despierto, bajo anestesia local y una ligera sedación que permita
tan mediante reducción abierta y fijación. Las lesiones pene- realizar los ajustes finos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Alteraciones del control central 䊏 Acetazolamida, 500 mg i.v. y después 1.000 mg v.o. a tomar
en 24 horas.
de los movimientos oculares 䊏 La descompresión quirúrgica sigue siendo la mejor opción.
Defecto de convergencia Si la agudeza visual se deteriora rápidamente, se debe realizar

El defecto de convergencia puede deberse a un traumatismo la descompresión de las cuatro paredes bajo anestesia local para
craneal cerrado. Se supone que la causa es una lesión de la parte evitar una pérdida permanente de visión. En el paciente no ope-
superior del mesencéfalo. El tratamiento consiste en gafas pris- rado tal vez sea más fácil la descompresión inicial mediante una
máticas. blefaroplastia medial que con la cantotomía lateral que suele re-
comendarse (v. fig. 10.5).
Pérdida de fusión
Se necesita la fusión de las imágenes proporcionadas por los dos
Lesiones traumáticas del nervio óptico
ojos para la visión única. Los pacientes que han requerido trata- El nervio óptico puede lesionarse en su unión al ojo, dentro de la
miento ortóptico para el estrabismo durante la infancia pueden órbita o en el interior del conducto óptico. Es una causa común
tener una menor capacidad de fusión y una lesión craneal puede de la disminución de agudeza visual a largo plazo después de una
provocar diplopía si se pierde la fusión. Se puede producir una re- lesión orbitaria60. Un porcentaje significativo (2%) de los pacien-
cuperación espontánea. La naturaleza subjetiva de la diplopía de- tes con una lesión orbitaria tiene una lesión ocular lo suficiente-
bida a la fusión puede dificultar su análisis objetivo cuando se mente grave como para provocar ceguera de ese ojo9,11. La inci-
afecta la compensación. El tratamiento consiste en gafas pris- dencia de amaurosis en los pacientes con fracturas orbitarias más
máticas. graves (frontoorbitarias) es significativamente mayor.
La avulsión parcial del nervio óptico de su inserción en el ojo
Desviación oblicua provoca el desgarro de los haces de fibras nerviosas y un defecto
en el campo visual correspondiente. Al principio se puede apre-
La desviación oblicua se caracteriza por una desviación vertical de ciar una hemorragia en la papila del nervio óptico que evoluciona
los ojos en la mirada lateral. Puede deberse a un traumatismo cra- a palidez del mismo (v. fig. 10.30). A medida que cura el epitelio
neal cerrado y provoca diplopía en la fijación lateral de la mirada. pigmentado de la retina, se puede observar un cambio a una ma-
Suele producirse la recuperación espontánea. yor pigmentación en los estadios finales. La distribución de la pér-
dida de fibras nerviosas determina si se pierde la visión central o
Síndrome de Parinaud no. El mecanismo de lesión tal vez se deba a la torsión del globo
con respecto al nervio óptico.
Una lesión en la lámina del recto superior puede provocar mi- Las lesiones traumáticas del nervio óptico (LTNO) suelen pro-
driasis, defectos en la acomodación, la convergencia y en la mira- ducirse de forma aguda. El 2% (0,7-5%) de todos los traumatis-
da hacia arriba. mos craneales cerrados y el 20% de las lesiones frontobasilares
muestran algún tipo de lesión de la vía óptica, en la que se afecta
Nistagmo postraumático la porción intracanalicular del nervio óptico (v. figs. 10.28,
10.29).
El nistagmo postraumático puede deberse a la lesión del sistema Las LTNO suelen ser secundarias a lesiones frontales (72%) o
laberíntico o a un traumatismo del tronco del encéfalo. Puede ser frontotemporales (12%). A menudo, estos pacientes presentan
muy difícil de tratar y escapa a los objetivos de este capítulo. lesiones sistémicas complejas asociadas. En un 60% de los pacien-
tes con fracturas graves de la zona mediofacial, o de la base del
cráneo, no es posible realizar una investigación neuroftalmológica
Lesiones oculares de rutina con evaluación de la función del nervio óptico debido al
La disminución de la agudeza visual o la ceguera requieren una va- nivel de conciencia del paciente o a la tumefacción. Es preciso
loración urgente. El diagnóstico diferencial incluye las lesiones realizar algunas pruebas para distinguir la LTNO temporal de la
traumáticas del nervio óptico, la hemorragia retrobulbar y la he- permanente. La exploración electrofisiológica de las vías ópticas
morragia vítrea. mediante ERG/PEV (electrorretinograma/potenciales evocados
visuales) utilizando un flash mecánico como modulador de la luz
Hemorragia retrobulbar es un método conocido en la situación no aguda, pero no se
suele utilizar en la situación urgente para valorar la LTNO. Esta
Su diagnóstico permite salvar el ojo, pero suele infradiagnosticar- prueba permite una exploración diagnóstica de la visión y facili-
se en las lesiones orbitarias graves59. El paciente se presenta con ta la decisión de si operar (descomprimir) o no (fig. 10.46). La
una lesión orbitaria, proptosis, dolor, oftalmoplejía progresiva, avulsión total del nervio óptico es muy infrecuente, pero se pro-
disminución de la agudeza visual, midriasis y en la exploración duce en las lesiones orbitarias graves y produce una ceguera in-
con el oftalmoscopio muestra palidez (compresión arterial) o di- mediata (fig. 10.47). La cirugía descompresiva no está indicada
latación venosa (compresión venosa) del disco. Si se dispone de en las lesiones por avulsión.
tiempo y con la ayuda de tratamiento médico, se puede obtener El primer paso clínico es la valoración de la visión, seguido de
una ecografía, o mejor una TC, para determinar el lugar de la he- una campimetría de confrontación (manual) y, en caso de ser ne-
morragia y facilitar una descompresión urgente (v. fig. 10.24). El cesario, una prueba de luz oscilante. Si el paciente está incons-
tratamiento médico incluye: ciente y no se puede tomar una decisión sobre la función de la vía
óptica ni realizar un diagnóstico del daño en dicha vía, se realiza
䊏 Manitol al 20%, 2g/kg i.v. a pasar en 5 minutos. una prueba electrofisiológica mediante ERG/PEV con flash. La
䊏 Dexametasona, 8 mg i.v. función de la vía óptica se clasifica como normal, patológica o
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones oculares 187
Electrodo
PEV activo
Electrodo de
referencia
(indiferente)
ERG
Microelectrodo Anteojos
conjuntival
(b)
(a)
2,5 μV/div
11
A1
A1
3 μV/15
R 5m 500 m
(c) (d)
Fig. 10.46: Pruebas electrofisiológicas. (a) Paciente con anteojos. (b) Circuito eléctrico. (c) Anteojos. (d) Gráfica.
ausente y las decisiones sobre el tratamiento se toman basándose

en ello. Las pruebas de PEV con estímulo en patrón ajedrezado
serían mejores para la detección de una LTNO, pero desgraciada-
mente no se pueden aplicar a pacientes inconscientes o no coo-
peradores.
Si se detecta una disminución de la agudeza visual, se realiza
una TC helicoidal de la zona mediofacial y de la base del cráneo
frontal mediante reconstrucción de los planos coronales, lo que
permite visualizar la órbita, el conducto óptico, el quiasma y los
huesos desplazados para identificar el posible origen de la LTNO.
Esto ayuda a indicar o no el tratamiento quirúrgico en el pacien-
te. Se debe reconocer que una LTNO compresiva no implica ne-
cesariamente una fractura desplazada en el conducto óptico. Una
lesión de tipo latigazo sin desplazamiento, una fractura oculta o
un simple edema pueden comprimir el nervio y requerir descom-
presión (fig. 10.48). La mayoría de los pacientes con una altera-
ción aferente postraumática confirmada de la vía óptica (LTNO)
tienen una fractura en el conducto óptico óseo o en el tercio pos-
terior de la órbita, o bien una lesión intraorbitaria ocupante de es-
pacio (hemorragia retrobulbar).
Las reconstrucciones tridimensionales mediante TC no apor-
tan información diagnóstica adicional y podrían resultar equívo-
cas debido al umbral de ventana que suele utilizarse y a la delga-
dez de las estructuras óseas en la zona. La RM es mejor que la TC
Fig. 10.47: Avulsión óptica traumática con pérdida inmediata de para mostrar el edema o el hematoma del nervio óptico, pero aún
visión y disminución de la presión intraocular. se prefiere la TC para valorar las lesiones óseas. La TC helicoidal
ERRNVPHGLFRVRUJ
(b)
(a) (c)
Fig. 10.48: TC (a) y gráficas electrofisiológicas (b,c) que muestran una lesión por neurotmesis en el nervio óptico.
de alta resolución con reconstrucción coronal es el patrón oro Los glucocorticoides constituyen el tratamiento conservador
para detectar fracturas de la zona mediofacial y de la base del crá- fundamental. Su efecto terapéutico se relaciona con sus accio-
neo. Las radiografías simples suelen ser de escaso valor para de- nes antiedematosa, antiinflamatoria y antioxidante. Evitan el
tectar las lesiones óseas responsables del daño en la vía óptica. La vasoespasmo, lo que ayuda, a su vez, a impedir la muerte neu-
ecografía es un método válido, sobre todo para detectar un he- ronal e inhiben la cicatrización gliofibrilar del nervio óptico
matoma retrobulbar, pero es poco útil en las lesiones del nervio traumatizado.
óptico. Existe un estudio (realizado en Estados Unidos en 1994) que
defendía las dosis altas de esteroides. El tratamiento con metil-
Tratamiento de las LTNO prednisolona debe comenzar en las primeras ocho horas tras el
traumatismo con un bolo i.v. inicial de 30 mg/kg de peso corpo-
Existen cuatro opciones terapéuticas básicas, todas ellas con una ral, seguido de 5,4 mg/kg de peso en las siguientes 48 horas. Este
base científica: protocolo se originó a partir de un estudio de las lesiones de la
médula espinal (NASCIS). La justificación para esta megadosis
䊏 Actitud expectante. de metilprednisolona se basa en que disminuye los radicales li-
䊏 Tratamiento conservador. bres, reduce las lesiones postraumáticas secundarias debidas a la
䊏 Tratamiento quirúrgico. alteración de la peroxidación lipídica y mejora la perfusión del
䊏 Tratamiento conservador y quirúrgico combinados. SNC. Con esta dosis de esteroides hay que monitorizar la gluce-
mia e iniciar un tratamiento antiácido profiláctico. Se ha descrito
Se deben diagnosticar las LTNO. Los pacientes con lesiones or- el tratamiento con acetazolamida y la infusión de manitol, aunque
bitarias asociadas a fracturas graves mediofaciales o de la base del aún no hay pruebas de su eficacia.
cráneo deben ser explorados sistemáticamente. Si no hay signos Joseph y cols. correlacionaron la gravedad del traumatismo
de una LTNO en un paciente inconsciente, se puede esperar. La de- externo, la localización y extensión de la fractura y la LTNO con
mora en el inicio del tratamiento limita el pronóstico de un trata- el grado de contusión cerebral, la tumefacción, el hematoma y
miento satisfactorio de la vía óptica. la hemorragia intracraneal55. Realizaron un estudio prospectivo
ERRNVPHGLFRVRUJ
en combinación con los hallazgos neuroftalmológicos pero, a

pesar de los prometedores resultados iniciales, fueron incapa-
ces de definir la necesidad de una descompresión precoz del
nervio óptico. Según ellos, dicha descompresión debe ser una
decisión individual en cada caso, basada en los hallazgos clíni-
cos y de la TC.
Los hallazgos clínicos se han correlacionado con fracturas
concretas y muestran que el pronóstico para la alteración afe-
rente de la vía óptica depende de la afectación o no del conduc-
to óptico.
Hay que diferenciar un hematoma retrobulbar de una LTNO
de causa ósea. Si aparece una protrusión postraumática del glo-
bo junto con una alteración aferente ipsilateral de la vía óptica,
hay que disminuir la presión del compartimento orbitario me-
diante la apertura del tabique orbitario. Esto debería hacerse a
la vez que el tratamiento médico y una TC urgente. Si se retra-
sa la realización de la TC, ha de empezarse el tratamiento. La
descompresión depende del sitio de la hemorragia. En la expe-
riencia del primer autor, suele ser medial y se prefiere el acceso
mediante una blefaroplastia medial. Se realiza fácilmente con
anestesia local y sedación en el servicio de urgencias. La única
contraindicación para esta intervención de emergencia es un
exoftalmos pulsátil, que podría deberse a una fístula carotídeo- Fig. 10.49: Reconstrucción peroperatoria mediante TC helicoidal
cavernosa. En este caso poco frecuente ha de hacerse una ex- tridimensional con una sonda que identifica el área quirúrgica
ploración por imagen antes del tratamiento, incluyendo pruebas explorada (compárese con la fig. 10.34).
angiográficas.
Existen controversias respecto al tratamiento quirúrgico de
la LTNO relacionadas con la extensión de la cirugía, el aborda- Son frecuentes los cambios en el diámetro o la forma de la
je quirúrgico y el momento adecuado de realizarlo. El objetivo pupila durante las reconstrucciones orbitarias complejas. Ob-
del tratamiento quirúrgico de la LTNO es liberar mecánica- viamente, hay que descartar una lesión del nervio óptico. Pues-
mente el nervio a lo largo del tracto óptico, pero especialmen- to que el paciente está bajo anestesia general, la función de la
te en la zona del conducto óptico, donde los fragmentos óseos vía óptica no puede valorarse clínicamente y por ello se utilizan
podrían afectar al nervio o que podría haber sufrido un estre- el ERG y los PEV con flash para comprobar la visión y confir-
chamiento relativo debido a un hematoma o al edema. Si hay mar la ausencia de compresión del nervio óptico al colocar el
signos de LTNO, debe considerarse la realización de una des- injerto.
compresión urgente para liberar al nervio óptico de su conduc-
to. No se realizan incisiones en la duramadre que cubre al ner- Lesión del párpado
vio óptico o al quiasma.
Existen varios abordajes quirúrgicos y todos ellos presentan La lesión más frecuente es un hematoma, cuyo patrón depende
ventajas. Además del transetmoidal, actualmente es posible ac- de si la filtración de sangre es superficial o profunda. El hemato-
ceder mediante los abordajes microquirúrgicos transcraneal, suma superficial se extiende hacia la cara. El profundo produce una
blabial, transesfenoidal y endonasal para llegar a la zona de inte- línea de demarcación que se parece al ojo de un panda, con san-
rés. El método elegido depende de la experiencia quirúrgica gre acumulada detrás del tabique. Este tipo de hematoma suele
previa. aparecer después de una fractura orbitaria. La hemorragia sub-
conjuntival con límite posterior suele deberse a una lesión ocu-
LTNO en la reconstrucción craneofacial lar directa, mientras que una hemorragia subconjuntival sin lí-
mite posterior es una secuela frecuente de una fractura orbita-
Cualquier procedimiento orbitario entraña el peligro de una ria (fig. 10.50). Es muy habitual la tumefacción de los párpados,
pérdida de visión, tanto en las reconstrucciones orbitarias pri- que aumenta si el paciente con fractura orbitaria se suena la na-
marias como en las secundarias. El paciente ha de ser adverti- riz, lo que origina crepitación. Una inflamación masiva puede ser
do de ello. El riesgo se reduce si se emplea la cirugía asistida un signo de hemorragia retrobulbar o de obstrucción de una vena
por ordenador (fig. 10.49). Los sistemas de navegación actua- orbitaria.
les permiten hacer una planificación preoperatoria precisa y un Las laceraciones deben tratarse con especial cuidado, sobre
control intraoperatorio de todos los cambios de contorno; es todo las que afectan a la porción medial del párpado, porque
decir, pueden controlarse directamente todos los cambios que pueden lesionar el aparato nasolagrimal y el área del ángulo
se produzcan alrededor del conducto óptico. Esto es relevante (fig. 10.51). Su exploración se realiza con aumentos y buena ilu-
al definir la posición más posterior de los trasplantes óseos o minación. Hay que valorar el área del ángulo y realinear exacta-
de los injertos aloplásticos para aumentar la órbita 20,22,39,58. mente los bordes del párpado. Los planos del párpado se identifi-
Durante la operación se utilizan tres cámaras de infrarrojos can y se reparan con suturas reabsorbibles de 5-0 o 6-0 en los pla-
para detectar la posición de los marcadores preseleccionados nos más profundos, asegurando una aposición adecuada del
mediante LED integrados y los cambios en la posición del pa- músculo orbicular del ojo, y con suturas de tipo monofilamento
ciente se controlan mediante LED unidos a un cabezal de May- finas en la piel del párpado. Se identifican los desgarros del ángu-
field. lo medial y se reparan de forma primaria con suturas no reabsor-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 10.50: Hematoma/hemorragia subconjuntival.
bibles. Si se lesiona el aparato nasolagrimal, hay que repararlo me-

diante endoprótesis apropiadas. (a)
Ulceración corneal
La lesión corneal produce un intenso dolor, visión borrosa, foto-
fobia y lagrimeo. El daño del epitelio corneal puede deberse a una
lesión directa o resultar de un cierre inadecuado del párpado de-
bido a parálisis facial o a pérdida de tejido palpebral. Nunca deben
utilizarse preparaciones cutáneas con alcohol en los párpados an-
tes de la cirugía, ya que éste puede provocar la pérdida del epite-
lio corneal. También ha de evitarse el riesgo de un cierre incom-
pleto del párpado durante la cirugía. La tinción de la córnea con
fluoresceína identifica la lesión (en color verde). La instilación de
una pomada antibiótica sirve como profilaxis frente a infecciones
secundarias.
Cuerpo extraño corneal

Los cuerpos extraños corneales superficiales pueden extraerse
con el extremo agudo de una aguja hipodérmica, preferiblemen-
te con aumentos (gafas binoculares) y utilizando una gota de
anestesia local tópica. Se instilan un agente ciclopléjico de acción
corta (como ciclopentolato al 1%, que disminuye el dolor debido
al espasmo ciliar) y un antibiótico tópico. Se ha comprobado re-
cientemente que el diclofenaco tópico proporciona un gran alivio
del dolor. (b)
Fig. 10.51: Laceración nasolagrimal. (a) Laceración con posible lesión
nasolagrimal (flecha = punto lagrimal). (b) Exploración del sistema
Lesiones oculares contusas canalicular con suturas de nailon finas.
Una lesión cerrada produce daño debido a la distorsión y con-
moción del globo (durante la breve duración de la lesión) o sólo
a la conmoción. Un golpe a gran velocidad sobre el ojo produ-
ce una distorsión marcada del globo. El ojo se comprime, dis- El componente conmocional de la lesión puede dañar la cór-
minuye su longitud anteroposterior y se distiende en sentido nea, el cristalino, la retina, la coroides y el nervio óptico. Todas es-
coronal. La córnea y la esclerótica son incapaces de distender- tas estructuras son susceptibles de un daño transitorio o perma-
se. Por lo tanto, el iris, el cuerpo ciliar, la zónula del cristalino nente. El especialista más indicado para evaluarlas es el oftalmó-
y la parte periférica de la retina pueden desgarrarse de sus in- logo.
serciones. En los casos graves se ha descrito la ruptura de la es-
clerótica. La distorsión producida por la lesión puede desgarrar Conjuntiva
también la coroides, lo que se asocia con hemorragias subre-
tinianas, y en casos muy intensos con la avulsión del nervio óp- La tumefacción de la conjuntiva suele asociarse a una hemorragia
tico. subconjuntival y se resuelve espontáneamente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Córnea Es frecuente que se produzca una iritis traumática. Una lesión

en el iris produce la liberación de proteínas y de células inflama-
La córnea tiene cinco capas: el epitelio y su membrana basal, el torias en la cámara anterior, que se ven con la ayuda de un mi-
estroma y el endotelio con su membrana basal. La lesión del epi- croscopio de lámpara de hendidura. El tratamiento consiste en
telio produce una erosión que requiere la aplicación tópica de un esteroides locales para bajar la inflamación y dilatadores pupilares
anestésico de acción larga y de un antibiótico. (ciclopentolato) que disminuirán la probabilidad de que el iris se
La lesión del estroma y del endotelio produce edema corneal. adhiera al cristalino (sinequia posterior). Una mayor profundidad
Esto se debe a que la acción de bombeo del endotelio, que con- de la cámara anterior sugiere que el cristalino puede haberse sub-
serva la transparencia de la córnea, cesa tras la lesión. En la ma- luxado o, incluso, dislocado.
yoría de los casos, el edema corneal cede espontáneamente. La iridodiálisis (desgarro en el iris) se produce cuando el iris se
desgarra de su raíz (fig. 10.53). Es frecuente la midriasis traumá-
Cámara anterior, iris y ángulo de la cámara tica. La pupila dilatada no reacciona de forma directa ni consen-
suada. En los casos graves pueden verse rupturas del esfínter pu-
anterior pilar con el microscopio de lámpara de hendidura. Estas rupturas
provocan una dilatación amplia y permanente de la pupila. Es
Una secuela frecuente de una lesión contusa es la separación del
más frecuente que la pupila quede con una dilatación media
iris de su raíz. El desgarro de los vasos de pequeño calibre en el án-
como resultado de dicha lesión y que se recupere de forma es-
gulo iridocorneal provoca una hemorragia en la cámara anterior e
pontánea.
hipema (fig. 10.52). En la mayoría de los casos, el hipema se trata
Cuando el iris se separa parcialmente de su raíz sin un desgarro
de una manera conservadora. No es habitual una nueva hemorra-
completo, se produce una recesión angular. En pocos casos una
gia espontánea en el interior del ojo, pero es más probable en pa-
lesión grave produce una recesión de 360º. El ángulo iridocor-
cientes que toman aspirina, la cual se contraindica si hay hemorra-
neal contiene el conducto de Schlemm. La curación puede pro-
gia ocular. Una hemorragia intensa puede dificultar el drenaje del
vocar fibrosis y una cicatriz en esa zona, que disminuyen la sali-
humor acuoso y aumentar la presión intraocular. La hemorragia
da del humor acuoso y pueden provocar un aumento de la pre-
en la cámara anterior puede complicarse por la tinción hemática
sión intraocular, bien de forma aguda o muchos años después.
de la córnea.
La recesión angular se produce en el momento de la lesión y
puede observarse mediante un gonioscopio (exploración con
lámpara de hendidura utilizando un sistema de espejos o pris-
mas para visualizar el interior del ángulo). Esta situación puede
pasarse por alto fácilmente si no se realiza un examen ocular de-
tallado con lámpara de hendidura y puede ocasionar un glauco-
ma a largo plazo.
Cristalino
El cristalino puede lesionarse de diferentes maneras. La sublu-
xación del cristalino es una secuela habitual de una lesión con-
tusa grave. El signo clínico macroscópico principal es el tem-
blor del iris o iridodonesis. Es menos frecuente que se produz-
ca la luxación del cristalino en el cuerpo vítreo. En ocasiones,
el cristalino puede dislocarse en la cámara anterior. Se trata de
una urgencia oftálmica aguda y es más común en personas que
tienen una subluxación espontánea subyacente del cristalino,
como en los afectados por el síndrome de Marfan. Estas lesio-
Fig. 10.52: Hemorragia en la cámara anterior con hipema. nes del cristalino alteran la refracción debido a su desplaza-
miento y a la peor acomodación en la visión cercana. La catara-
ta traumática puede producirse por una conmoción intensa. En
los casos de lesión grave, el margen de la pupila se impacta en
la superficie anterior del cristalino, y deja un anillo pigmentado
permanente.
En muy infrecuente la rotura de la cápsula del cristalino. En
ese caso, el humor acuoso entra en él y provoca su opacificación o
una catarata. El mejor tratamiento es la cirugía de la catarata,
siempre y cuando se hayan resuelto los efectos agudos de la lesión
(p. ej., iritis traumática).
Cuerpo ciliar
El cuerpo ciliar realiza dos funciones principales: la producción
de humor acuoso y la acomodación del cristalino. Una lesión en
dicha estructura puede provocar, por tanto, una menor forma-
ción de humor acuoso y una disminución de la presión intra-
Fig. 10.53: Iridodiálisis. ocular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Una lesión ocular contusa suele producir un defecto de aco-

modación. Los pacientes refieren visión borrosa y tensión ocular,
sobre todo al leer. El ojo afectado no puede enfocar a la misma
distancia que el ojo sano y en algunos casos se precisan gafas de
lectura para equilibrar el sistema de acomodación.
El desgarro del cuerpo ciliar de su raíz (ciclodiálisis traumáti-
ca) es poco frecuente. Provoca una presión intraocular muy baja
de forma persistente, que podría requerir la reparación quirúrgi-
ca de la lesión.
Retina
La distorsión que produce una lesión contusa puede desgarrar la
parte periférica de la retina (diálisis retiniana) o provocar un ori-
ficio en la misma. El cuerpo vítreo se adhiere firmemente a la pe-
riferia de la retina. La distensión coronal aguda por la lesión dis-
torsiona el cuerpo vítreo, que puede traccionar y desgarrar la re-
tina periférica. La mayoría de los casos de diálisis retiniana son
secundarios a traumatismos. Los desgarros en la periferia de la re-
tina pueden provocar que pase agua del cuerpo vítreo a través del
desgarro y despegue la retina, lo que produce un desprendimien-
to de retina progresivo (fig. 10.54). Los pacientes con miopía o
que tienen enfermedades predisponentes a desprendimiento de Fig. 10.54: Desprendimiento de retina.
retina (síndrome de Stickler o síndrome de Marfan) tienen un
gran riesgo de sufrirlo. Aproximadamente el 10% de los despren-
dimientos de retina traumáticos se producen en el momento de la
lesión, el 70% a los dos años y el 20% más de dos años después de
la misma. Si el desgarro atraviesa un vaso retiniano, se produce
una hemorragia en el cuerpo vítreo y el paciente tiene la sensa-
ción de tener moscas volantes en su campo visual. Una lesión con-
tusa del globo también daña el cuerpo vítreo. Éste puede colap-
sarse y se pueden formar bridas en él, lo que también origina mos-
cas volantes.
El tratamiento del desprendimiento de retina es complejo y no
siempre satisfactorio. Por ello se debe prevenir el desprendimien-
to de retina identificando y tratando la diálisis y los orificios reti-
nianos mediante fotocoagulación y/o crioterapia. El desprendi-
miento exudativo de retina puede producirse como una secuela
infrecuente de un traumatismo ocular contuso. En esos casos se
produce el aplanamiento espontáneo de la retina, pero el pronós-
tico para la recuperación de la visión es sombrío.
El edema retiniano traumático recibe también los nombres de
commotio retinae o edema de Berlin (fig. 10.55). La retina apa-
rece pálida. Si el edema se produce en el polo posterior, la vi-
sión se vuelve borrosa. El edema periférico, que causa deficien-
cias en el campo visual periférico, puede no ser sintomático y
pasarse por alto. La mayoría de los pacientes refieren una rápi-
da mejoría de la visión durante los primeros 40 minutos poste-
riores a la lesión. En algunos casos de lesión grave, esta mejoría
no se produce y la angiografía con fluoresceína revela la in- Fig. 10.55: Edema retiniano traumático o commotio retinae (edema
de Berlin).
terrupción de la función del epitelio pigmentado de la retina.
Puede producirse una deficiencia visual permanente, que se
acompañe del desarrollo de un orificio retiniano traumático o
de cambios pigmentarios en la retina, conocidos como retinopa-
tía pigmentaria traumática. Este patrón clínico es muy similar a atraviesa la fóvea, se pierde la visión central. En cambio, en los
la retinitis pigmentosa. desgarros que no la afectan el pronóstico es mucho mejor. En oca-
siones, la cicatrización implica el crecimiento de nuevos vasos
Desgarros coroidales sanguíneos que pueden crecer debajo de la mácula y provocar una
pérdida de visión secundaria.
Los desgarros coroidales debidos a una lesión contusa se suelen El derrame coroidal tiene un aspecto muy parecido al despren-
producir en la circunferencia del disco óptico (fig. 10.56). Al dimiento de retina. Sin embargo, no hay agujeros en ésta y su as-
principio se observa una hemorragia subretiniana extensa, pero a pecto es más hinchado. La principal causa subyacente es una hi-
medida que se ésta se resuelve se manifiesta el desgarro. Si éste potonía intensa (que podría deberse a la ciclodiálisis).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 10.56: Desgarro de la coroides con derrame coroidal. Fig. 10.57: Hemorragia vítrea secundaria a una lesión perforante del
ojo.
Lesión de la esclerótica ejercer presión sobre él. La cirugía reparadora primaria se realiza
en las primeras 24 horas. Si el tratamiento quirúrgico se demora,
La lesión de la esclerótica es más frecuente en el cuadrante supe- está indicado instaurar un tratamiento antibiótico intravenoso de
ronasal y aparece en el 18% de los desgarros de la esclerótica aso- amplio espectro.
ciados a una fractura orbitaria. Si un ojo tiene una presión intrao-
cular muy baja podría existir una rotura en la parte posterior de la Secuelas oftálmicas indirectas de la lesión
esclerótica y es necesario hacer estudios de imagen para diagnos-
ticarla. Angiopatía retiniana traumática (retinopatía de
Si no se repara una rotura escleral, puede desarrollarse una hi-
potonía persistente o crecer tejido fibroso hacia el interior. La ex-
Purtscher)
ploración quirúrgica está indicada en la mayoría de los casos de Se observan múltiples puntos algodonosos en el polo posterior del
hipotonía persistente para la que no exista una explicación clara, ojo (fig. 10.58). Se cree que un aumento repentino de la presión
ya que la reparación de la rotura escleral suele ir acompañada de intravenosa debido a una lesión grave en la cabeza o el tórax de-
la recuperación de la presión intraocular y evita la complicación sencadena un espasmo arteriolar precapilar reactivo en la retina
del crecimiento fibroso. Además, en pocas ocasiones, una oftal- que, a su vez, produce infartos retinianos múltiples y pequeños.
mía simpática en la que se inflama el otro ojo puede complicar la
rotura escleral.
Lesiones oculares perforantes

En muy pocos casos las fracturas orbitarias y faciales pueden ir
acompañadas de una lesión ocular perforante, en especial después
de accidentes de tráfico. La presencia de múltiples laceraciones
faciales incrementa la sospecha de que pueda existir una lesión
ocular perforante subyacente.
Si es posible, se determina la función visual. Los ojos se explo-
ran retrayendo suavemente los párpados, sin ejercer presión di-
recta en el fondo del ojo. Puede existir una perforación obvia o al-
guna irregularidad en la pupila, una opacificación de la cámara an-
terior debida a hemorragia intraocular o una menor profundidad
de dicha cámara. Puede aparecer un prolapso del iris, el cuerpo
ciliar o el vítreo. La pérdida de visión secundaria a una hemorra-
gia vítrea puede ser el único signo clínico de la lesión (fig. 10.57).
La perforación del globo por un proyectil pequeño dotado de
gran velocidad requiere una exploración radiográfica apropiada.
Se recomienda derivar de forma inmediata al paciente a un oftal-
mólogo para que lo trate, tras colocar una gasa en el ojo, evitando Fig. 10.58: Angiopatía retiniana traumática.
ERRNVPHGLFRVRUJ
En los pacientes que sufren fracturas de huesos largos con embo- 6 Jin HR, Shin SO, Choo MJ, Choi YS 2000 Endonasal endoscopic
lia grasa secundaria se observa un aspecto similar. Como resulta- reduction of blowout fractures of the medial orbital wall. Journal of
do, se produce un defecto en la visión central en uno o en ambos Oral and Maxillofacial Surgery 58(8): 847–851
ojos. No existe un tratamiento específico, pero afortunadamente 7 Chen CT, Lai JP, Chen YR et al 2000 Application of endoscope in
zygomatic fracture repair. British Journal of Plastic Surgery 53(2):
la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente y se recu-
100–105
pera la función visual normal58. 8 Lee CH, Lee C, Trabulsy PP, Alexander JT, Lee K 1998 A cadaveric and
clinical evaluation of endoscopically assisted zygomatic fracture repair.
Plastic and Reconstructive Surgery 101(2): 333–345; discussion 346–347
Fístula carotídeo-cavernosa y anastomosis 9 al-Qurainy IA, Stassen LF, Dutton GN, Moos KF, el-Attar A 1991 The
arteriovenosa characteristics of midfacial fractures and the association with ocular
injury: a prospective study. British Journal of Oral and Maxillofacial
A los pocos días de una lesión craneal grave puede formarse una Surgery 29(5): 291–301
fístula entre los sistemas arterial y venoso (v. fig. 10.44). Los sig- 10 al-Qurainy IA, Stassen LF, Dutton GN, Moos KF, el-Attar A 1991
nos oftálmicos incluyen: exoftalmos pulsátil, oftalmoplejía, que- Diplopia following midfacial fractures. British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 29(5): 302–307
mosis y dilatación marcada de los vasos sanguíneos de la conjun-
11 al-Qurainy IA, Titterington DM, Dutton GN et al 1991 Midfacial
tiva y los párpados. La presión intraocular está elevada. Si no se fractures and the eye: the development of a system for detecting
trata, puede producirse la pérdida de visión. patients at risk of eye injury. British Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 29(6): 363–367
Papiledema 12 Fox LA, Vannier MW, West OC, Wilson AJ, Baran GA, Pilgram TK
1995 Diagnostic performance of CT, MPR and 3DCT imaging in
Puede observarse la tumefacción de la papila del nervio óptico maxillofacial trauma. Computerized Medical Imaging and Graphics
debido al aumento de la presión intracraneal. En la fase aguda no 19(5): 385–395
suele estar presente, pero la ausencia de latido venoso espontá- 13 Ilankovan V, Hadley D, Moos K, el-Attar A 1991 A comparison of
neo y la incapacidad de colapsar las venas retinianas al presionar imaging techniques with surgical experience in orbital injuries. A
el párpado superior durante la oftalmoscopia son signos clínicos prospective study. Journal of Craniomaxillofacial Surgery 19(8):
348–352
útiles.
14 Maya MM, Heier LA 1998 Orbital CT. Current use in the MR era.
Neuroimaging Clinics of North America 8(3): 651–683
Parálisis facial 15 Mauriello JA Jr, Lee HJ, Nguyen L 1999 CT of soft tissue injury and
orbital fractures. Radiological Clinics of North America 37(1):
El cierre incompleto del párpado, como secuela de una parálisis 241–252, xii
facial traumática, puede provocar ulceración e infección cornea- 16 Cahan MA, Fischer B, Iliff NT, Clark NL, Manson PN 1996 Less
les. Los pacientes que no manifiestan el fenómeno de Bell (en el common orbital fracture patterns: the role of computed tomography in
que el ojo gira hacia arriba cuando se cierran los párpados) pre- the management of depression of the inferior oblique origin and lateral
sentan un riesgo mayor. Es necesaria una pomada ocular para evi- rectus involvement in blow-in fractures. Journal of Craniofacial Surgery
tar que la córnea se seque. Si se ha ulcerado, es necesario proce- 7(6): 449–459
17 McCann PJ, Brocklebank LM, Ayoub AF 2000 Assessment of
der a una tarsorrafia o inyectar toxina botulínica en el elevador del
zygomaticoorbital complex fractures using ultrasonography. British
párpado superior para provocar el cierre palpebral.
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 38(5): 525–529
18 Holck DE, Boyd EM Jr, Ng J, Mauffray RO 1999 Benefits of
Conclusión stereolithography in orbital reconstruction. Ophthalmology 106(6):
1214–1218
El tratamiento de las lesiones orbitarias supone todo un desafío. 19 Gruss JS, Van Wyck L, Phillips JH, Antonyshyn O 1990 The
Precisa la capacidad de colaborar con otros especialistas y una importance of the zygomatic arch in complex midfacial fracture repair
comprensión de la anatomía, la fisiología y las posibles complica- and correction of posttraumatic orbitozygomatic deformities. Plastic
ciones. Una exploración meticulosa, la realización de pruebas de- and Reconstructive Surgery 85(6): 878–890
talladas, una exposición satisfactoria, la reconstrucción anatómica 20 Stanley RB Jr 1999 Use of intraoperative computed tomography during
con el material apropiado y la revisión de nuestros resultados me- repair of orbitozygomatic fractures. Archives of Facial Plastic Surgery
1(1): 19–24
jorará el pronóstico de los pacientes.
21 Kobienia BJ, Sultz JR, Migliori MR, Schubert W 1998 Portable
fluoroscopy in the management of zygomatic arch fractures. Annals of
Plastic Surgery 40(3): 260–264
Bibliografía 22 Watzinger F, Wanschitz F, Wagner A et al 1997 Computer-aided
1 Errington J 1999 Facing the future (editorial). British Journal of Oral navigation in secondary reconstruction of post-traumatic deformities of
and Maxillofacial Surgery 37: 161–163 the zygoma. Journal of Craniomaxillofacial Surgery 25(4): 198–202
2 Ellis E III, Zide MF 1995 Surgical approaches to the facial skeleton. 23 Kasrai L, Hearn T, Gur E, Forrest CR, Manson P 1999 A biomechanical
Williams and Wilkins, Baltimore, pp 7–65 analysis of the orbital zygomatic complex in human cadavers:
3 Kerawala CJ, Grime RJ, Stassen LFA, Perry M 2000 The bicoronal flap examination of load sharing and failure patterns after fixation with
(craniofacial access): an audit of morbidity and a proposed surgical titanium and bioresorbable systems. Journal of Craniomaxillofacial
modification in male pattern baldness. British Journal of Oral and Surgery 10(5): 400–403
Maxillofacial Surgery 38(5): 441–444 24 Kasrai L, Hearn T, Gur E, Forrest CR 1999 A biomechanical analysis of
4 Baumann A, Ewers R 2000 Transcaruncular approach for reconstruction the orbitozygomatic complex in human cadavers: examination of load
of medial orbital wall fracture. International Journal of Oral and sharing and failure patterns following fixation with titanium and
Maxillofacial Surgery 29(4): 264–267 bioresorbable plating systems. Journal of Craniomaxillofacial Surgery
5 Ilankovan V 1991 Transconjunctival approach to the orbital region: a 10(3): 237–243
cadaveric and clinical study. British Journal of Oral and Maxillofacial 25 Key SJ, Thomas DW, Shepherd JP 1995 The management of soft tissue
Surgery 129(3): 169–172 facial wounds. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 33: 76–85
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía 195
26 Phillips JH, Gruss JS, Wells MD, Chollet A 1991 Periosteal suspension 44 Karampatakis V, Natsis K, Gigis P, Stangos NT 1998 Orbital depth
of the lower eyelid and cheek following subciliary exposure of facial measurements of human skulls in relation to retrobulbar anesthesia.
fractures. Plastic and Reconstructive Surgery 88(1): 145–148 European Journal of Ophthalmology 8(2): 118–120
27 Dufresne CR 1992 The use of immediate grafting in facial fracture 45 Cope MR, Moos KF, Speculand B 1999 Does diplopia persist after
management. Indications and clinical considerations. Clinics in Plastic blowout fractures of the orbital floor in children? British Journal of Oral
Surgery 19(71): 207–217 and Maxillofacial Surgery 37(1): 46–51
28 Burm JS, Chung CH, Oh SJ 1999 Pure orbital blowout fracture: new 46 Iliff N, Manson PN, Katz J, Rever L, Yaremchuk M 1999 Mechanisms
concepts and importance of medial orbital blowout fracture. Plastic and of extraocular muscle injury in orbital fractures. Plastic and
Reconstructive Surgery 103(7): 1839–1849 Reconstructive Surgery 103(3): 787–799
29 Harris GJ, Garcia GH, Logani SC, Murphy ML, Sheth BP, Seth AK 47 Derdyn C, Persing JA, Broaddus WC et al 1990 Craniofacial trauma: an
1998 Orbital blowout fractures: correlation of preoperative computed assessment of risk related to timing of surgery. Plastic and
tomography and postoperative ocular motility. Transactions of the Reconstructive Surgery 86: 238–245
American Ophthalmological Society 96: 329–347; discussion 347–353 48 Jordan DR, Allen LH, White J, Harvey J, Pashby R, Esmaeli B 1998
30 Ramieri G, Spada MC, Bianchi SD, Berrone S 2000 Dimensions and Intervention within days for some orbital floor fractures: the white-eyed
volumes of the orbit and orbital fat in posttraumatic enophthalmos. blowout. Ophthalmological Plastic and Reconstructive Surgery 14(6):
Dentomaxillofacial Radiology 29(5): 302–311 379–390
31 Raskin EM, Millman AL, Lubkin V, della Rocca RC, Lisman RD, Maher 49 Verhoeff K, Grootendorst RJ, Wijngaarde R, de Man K 1998 Surgical
EA 1998 Prediction of late enophthalmos by volumetric analysis of repair of orbital fractures: how soon after trauma? Strabismus 6(2):
orbital fractures. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 14(1): 77–80
19–26 50 Flood TR, McManners J, el-Attar A, Moos KF 1999 Randomised
32 Penfold CN, Lang D, Evans BT 1992 The management of orbital roof prospective study of the influence of steroids on postoperative eye-
fractures. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 30(2): 97–103 opening after exploration of the orbital floor. British Journal of Oral and
33 Burns JA, Park SS 1997 The zygomatic-sphenoid fracture line in malar Maxillofacial Surgery 37(4): 312–315
reduction. A cadaver study. Archives of Otolaryngology and Head and 51 Egbert JE, May K, Kersten RC, Kulwin DR 2000 Pediatric orbital floor
Neck Surgery 123(12): 1308–1311 fracture, direct extraocular muscle involvement. Ophthalmology
34 Stassen LFA, Kerawala C 1999 Peri- and intraorbital trauma and orbital 107(10): 1875–1879
reconstruction. In: Ward-Booth P, Schendel SA, Hausamen J (eds) 52 Bansagi ZC, Meyer DR 2000 Internal orbital fractures in the paediatric
Maxillofacial surgery, vol 1. Churchill Livingstone, Edinburgh age group: characterisation and management. Ophthalmology 107(5):
35 Bullock JD, Warwar RE, Ballal DR, Ballal RD 1999 Mechanisms of 829–836
orbital floor fractures: a clinical, experimental, and theoretical study. 53 Putterman AM 1991 Management of blowout fractures of the orbital
Transactions of the American Ophthalmological Society 97: 87–110; floor. III The conservative approach. Survey of Ophthalmology 35:
discussion 110–113 292–298
36 Vriens JP, Van Der Glas HW, Moos KF, Koole R 1998 Infraorbital nerve 54 Manson PN, Iliff N 1991 Management of blowout fractures of the
function following treatment of orbitozygomatic complex fractures. A orbital floor. II Early repair of selected injuries. Survey of
multitest approach. International Journal of Oral and Maxillofacial Ophthalmology 35: 280–292
Surgery 27(1): 27–32 55 Levin LA, Beck RW, Joseph MP, Seiff S, Kraher R 1999 The treatment
37 Tengtrisorn S, McNab AA, Elder JE 1998 Persistent infra-orbital nerve of traumatic optic neuropathy: the International Optic Nerve Trauma
hyperaesthesia after blunt orbital trauma. Australian and New Zealand Study. Ophthalmology 106(7): 1268–1277
Journal of Ophthalmology 26(3): 259–260 56 Steinsapir KD, Goldberg RA 1994 Traumatic optic neuropathy. Survey
38 Lee HH, Alcaraz N, Reino A, Lawson W 1998 Reconstruction of orbital of Ophthalmology 38(6): 487–518
floor fractures with maxillary bone. Archives of Otolaryngology and 57 Girotto JA, Gamble WB, Robertson B et al 1998 Blindness after
Head and Neck Surgery 124(1): 56–59 reduction of facial fractures. Plastic and Reconstructive Surgery 102(6):
39 Forrest CR, Khairallah E, Kuzon WM 1999 Intraocular and intraorbital 1821–1834
compartment pressure changes following orbital bone grafting: a clinical 58 Stassen LFA, Goel R, Moos KF 1989 Purtscher’s retinopathy: an
and laboratory study. Journal of Plastic and Reconstructive Surgery unusual association with a complicated malar fracture. British Journal of
104(1): 48–54 Oral and Maxillofacial Surgery 27: 296–300
40 Morrison AD, Sanderson RC, Moos KF 1995 The use of silastic as an 59 Gellrich N-C, Schramm A, Rustmeyer J, Neubacher U, Eysel UT
orbital implant for reconstruction of orbital wall defects: review of 311 2002 Quantification of the neurodegenerative impact on the visual
cases treated over 20 years. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery system following sudden retrobulbar expanding lesions – an
53(4): 412–417 experimental model. Journal of Cranioxmaxillofacial Surgery 30:
41 Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH 2000 Isolated orbital blowout 230–236
fractures: survey and review. British Journal of Oral and Maxillofacial 60 Gellrich N-C, Schimming R, Zerfowski M, Eysel UT 2002
Surgery 38: 496–503 Quantification of histomorphological changes after calibrated crush of
42 McGurk M 1998 Blow-out fractures of the orbit and enophthalmos. In: the intraorbital optic nerve in rats. British Journal of Opthalmology
Langdon JD, Patel MF (eds) Operative maxillofacial surgery, part 7. 86(2): 233–237
Chapman and Hall Medical, London 61 Gellrich N-C, Schramm A, Hammer B, Rojas S, Cufi D, Lagrèze W,
43 Haug RH 2000 Management of the trochlea of the superior oblique Schmelzeisen R 2002 Computer-assisted reconstruction of unilateral
muscle in the repair of orbital roof trauma. Journal of Oral and posttraumatic orbital deformities. Plastic and Reconstructive Surgery
Maxillofacial Surgery 58(6): 602–606 110(6): 1417–1429
ERRNVPHGLFRVRUJ
Apéndice 1
Sistema de puntuación ocular y derivación al oftalmólogo
Puntuación total Amnesia

0 4 No derivar Sí 5 (retrógrada o anterógrada)
5 11 Derivar de forma programada No 0
11 14 Derivar de forma URGENTE
Agudeza visual Mujer

6/12 4 Sí 1
6/24 8 No 0
6/36 12
NPL 16 NPL ⫽ no percibe luz
Tipo de fractura Age

Conminuta 3 ⬎35 1
Por estallido 3
Otro 0
Diplopía Accidente de tráfico

Sí 3 Sí 1
No 0 No 0
Total ____
Regla mnemotécnica en inglés: BAD ACT: B = fractura por estallido (Blow-out), A = agudeza, D = diplopía, A = amnesia, CT = traumatismo conminuto).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Apéndice 2: Historia clínica y exploración 197
Apéndice 2: Historia clínica y exploración
(d)
(a)
(e)
(b)
(f)
Fig. 10.59: Mediciones. (a) Lesión orbitaria izquierda, enoftalmos,

hipoftalmos. (b) Exoftalmómetro de Hertel; su uso es inadecuado por
la distopia de la pared lateral. (c) Valoración del enoftalmos. (d) La
seudocorrección de la distopia orbitaria al rotar la cabeza permite
medir el hipoftalmos (v. figs. 10.36, 10.37). (e) Medición del área
(c) cantal. (f) Mediciones faciales utilizando la cuadrícula facial de McCoy.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nombre: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: V/M
Lesión: Fecha: Hora: Lugar:
Drogas: alcohol/otras
Causa: agresión/accidente de tráfico/caída/deporte/laboral/arma de fuego/otra
Otros factores asociados:
Amnesia retrógrada/anterógrada/ambas
Agudeza visual: Ojo derecho Ojo izquierdo

6/6, 6/12, 6/36, NPL 6/6, 6/12, 6/36, NPL
Tamaño pupilar: Simétrico/asimétrico,

Tamaño: derecha puntiforme, 3 mm, 5 mm, > 8 mm
izquierda puntiforme, 3 mm, 5 mm, > 8 mm
Reacción a la luz: derecho directa/indirecta
izquierdo directa/indirecta
Movilidad ocular: Ojo derecho: normal/limitado/retracción ocular

Ojo izquierdo: normal/limitado/retracción ocular
Diplopía sí/no
Especificar:
Ojo derecho: Normal proptosis/enoftalmos

hipoftalmos/desplazamiento superior
distopia lateral/distopia medial
Ojo izquierdo: Normal proptosis/enoftalmos

hipoftalmos/desplazamiento superior
distopia lateral/distopia medial
Área cantal: Distancia intercantal: medial____mm Derecha____Izquierda____

Nivel intercantal: medial Derecho = Izquierdo asimétrico____mm
Distancia intercantal: lateral____mm Derecha____Izquierda____
Nivel intercantal: lateral Derecho = Izquierdo asimétrico____mm
nivel/mongoloide/antimongoloide
Fisura palpebral: Anchura: Derecho:____ Altura Derecha:____

Izquierdo:____ Izquierda:____
Función del nervio facial: Derecho normal débil Especificar ____

Izquierdo normal débil Especificar ____
Cierre ocular: Derecho completo/incompleto/fenómeno de Bell Sí/No

Izquierdo completo/incompleto/fenómeno de Bell Sí/No
Movimiento mandibular: Apertura bucal en mm ____

D (lateral) ____
I (lateral) ____
Fig. 10.59: (g) Formulario de evaluación orbitofacial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
11 Fracturas del seno frontal
Nicholas J. Baker, Barry T. Evans, G. Neil Dwyer, Dorothy A. Lang
Introducción contorno de la frente, a menudo con un material aloplástico

como metacrilato de metilo. Las limitaciones de la reparación
El tratamiento de las fracturas del seno frontal se ha hecho me-
frontobasilar tradicional, junto con la falta de coordinación en el
nos controvertido a medida que se han adoptado de forma más
tratamiento, producían resultados funcionales y estéticos inade-
amplia los principios contemporáneos del control de los trau-
cuados, sobre todo en las regiones nasoetmoidal frontal y orbita-
matismos maxilofaciales actuales. El fundamento para tratar
ria. La corrección secundaria satisfactoria de estas secuelas pos-
estas fracturas ha sido siempre crear un seno «seguro» y redu-
traumáticas era muy difícil y a menudo los resultados no com-
cir los riesgos de complicaciones a largo plazo. El tratamiento
placían al paciente.
inicial se basaba en la experiencia en el control de las enferme-
El tratamiento del seno frontal se basaba en la experiencia his-
dades infecciosas del seno frontal extrapolada para igualarla
tórica acumulada del tratamiento de la sinusitis frontal aguda y
con la afectación del seno frontal por un traumatismo. La difi-
crónica. Las técnicas iniciales se basaban en el procedimiento de
cultad estriba en predecir con exactitud qué pacientes tienen
Reidel, que consistía en la ablación del seno con escisión de las
riesgo de desarrollar complicaciones. El progreso se ha visto
paredes óseas. Esto producía una deformidad frontal grave, que
obstaculizado porque los estudios retrospectivos contaban con
posteriormente se sustituía por varias modificaciones para elimi-
un número pequeño de pacientes. Las complicaciones pueden
nar la mucosa del seno mediante legrado sin alterar la anatomía
desarrollarse muchos años después del traumatismo inicial y
ósea del seno. Todas estas técnicas tenían un índice de fracaso
presentárseles a equipos que no participaron en el tratamiento
significativo y se sustituyeron por otras que obliteraban el seno
inicial.
mediante escisión de la mucosa sinusal, oclusión de los conduc-
El objetivo de este capítulo es proporcionar una revisión de los
tos nasofrontales y obliteración de los senos con materiales autó-
principios aceptados en la actualidad sobre el tratamiento de las
genos o aloplásticos.
fracturas del seno frontal en función de la experiencia de otros
Las fracturas del seno frontal son una parte integral del trata-
autores y en la nuestra propia con 100 casos consecutivos de
miento de las fracturas craneofaciales y no se pueden considerar
traumatismos craneofaciales tratados entre 1988 y 2000.
por separado. En este capítulo se estudian los principios actuales
del tratamiento de las fracturas craneofaciales, con especial hin-
capié en el tratamiento del seno frontal.
Perspectivas históricas
Tradicionalmente, a la vista del riesgo de infección y deterioro
neurológico, las lesiones craneofaciales se han tratado en, al me- Clasificación de las fracturas
nos, dos etapas distintas. Los neurocirujanos y los cirujanos ma-
xilofaciales, por separado, trataban estas lesiones como entida-
craneofaciales
des diferentes. La comprensión de los objetivos de las otras es- Las fracturas de la región nasoorbitofrontal suponen alrededor
pecialidades era limitada y el tratamiento global de estos del 5% de las fracturas faciales1. Las fracturas que afectan a las
pacientes sufría las consecuencias de esta fragmentación tera- paredes anterior o posterior del seno frontal se producen en el
péutica. El tratamiento inicial solía consistir en una craneotomía 2-12% de las fracturas craneales2. Las lesiones frontobasilares y
urgente para evacuar los coágulos intracraneales, elevar los frag- faciales combinadas pueden confinarse al área craneoorbitaria o
mentos óseos deprimidos y reparar la duramadre que cubre la formar parte de otras más extensas que afecten a los tercios fa-
convexidad cerebral. Se desbridaban las heridas y se desechaban ciales superior, medio e inferior. Las fracturas craneofaciales se
los fragmentos óseos sueltos. La fractura facial se reparaba entre los dividen en dos grupos: central y lateral.
7 y 14 días, o más tarde, después del abordaje neuroquirúrgico
inicial. Pocas veces se realizaban una exploración y reconstruc- Lesiones centrales
ción regladas de la fosa anterior, y la reparación basal se limitaba
a los casos de rinorrea persistente de líquido cefalorraquídeo Las lesiones centrales son aquellas que afectan a la base del crá-
(LCR). La fijación de las fracturas faciales solía realizarse me- neo adyacente a los senos paranasales, frontal, etmoidal y esfe-
diante técnicas cerradas con pernos óseos, ortesis de halo y alam- noidal. Estas lesiones se subdividen en dos tipos en función de la
bres de suspensión interna que por lo general se unían a los dien- localización de la fractura.
tes, con los pacientes en posición de fijación intermaxilar. La vi-
sualización directa de los focos de fractura mediante elevación Tipo I: fractura cribosa
del periostio se realizaba lo menos posible por miedo a desvitali-
zar fragmentos óseos. Pocas veces o nunca se practicaba un injer- Es una fractura lineal a través de la lámina cribosa que no afecta
to óseo primario. En segundo lugar se trataban los defectos del a los senos etmoidal ni frontal. Estas fracturas pueden producir-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 11.2: TC sagital que muestra una lesión craneofacial central de

tipo II con fracturas que afectan a las paredes anterior y posterior del
seno frontal.
Fig. 11.1: TC axial que muestra una lesión craneofacial central de tipo I
con destrucción a nivel de la lámina cribosa.
se como consecuencia de lesiones de energía relativamente baja,

lo que no provocaría fracturas en las zonas más resistentes de la
parte anterior de la base del cráneo. La duramadre y la aracnoi-
des cubren esta área y ambas forman vainas tubulares alrededor
de las ramas del nervio olfatorio. La duramadre se continúa en el
periostio de la nariz y la aracnoides con el neurolema del nervio.
La lámina cribosa es fina, fácil de fracturar y difícil de reparar, lo
que genera una propensión elevada al desarrollo de fístulas del
LCR (fig. 11.1). Fig. 11.3: Reconstrucción tridimensional de TC que muestra una
lesión craneofacial lateral con fracturas del hueso frontal, el techo de
la órbita y el complejo cigomático.
Tipo II: fractura frontoetmoidal

Estas fracturas afectan a la parte medial de la fosa craneal ante-
rior, con afectación directa de los senos frontal y/o etmoidal. Al
igual que en las fracturas de tipo I, el LCR se acumula en la línea
media, lo que puede evitar la herniación cerebral y sellar la frac-
tura por el cerebro o los tejidos adyacentes3 (fig. 11.2).
Lesiones laterales
Las lesiones laterales afectan al hueso frontal y al techo de la ór-
bita. Estas fracturas pueden extenderse en dirección lateral al
seno frontal o afectar a las paredes superior o inferior de la parte
lateral del seno frontal. En esta zona, el cerebro está completa-
mente recubierto por la duramadre y, a diferencia de las lesiones
centrales, ocupa una posición superior al lugar de la fractura. Por
tanto, es más probable que las fístulas de LCR remitan de forma
espontánea como resultado de la gravedad y la herniación cere-
bral a través de la laceración dural (fig. 11.3).
Cuando se combinan patrones de fractura central y lateral se Fig. 11.4: TC axial que muestra una combinación de fracturas
pueden producir lesiones complejas (fig. 11.4). craneofaciales centrales y laterales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Características clínicas 201
Características clínicas del nervio trigémino y comprobar la función del nervio facial, en
especial si se sospecha una fractura de la base del cráneo o en
Cabe esperar que hasta un tercio de los pacientes con una lesión presencia de laceraciones faciales que podrían afectar a las ra-
craneal y un valor en la escala de coma de Glasgow de 8 o me- mas periféricas del nervio. Si el paciente está consciente se le
nos tenga una lesión grave en otra parte del cuerpo4. En estos debe preguntar acerca de la pérdida de olfato o de audición y,
pacientes hay que tratar y estabilizar todas las situaciones que en caso de ser necesario, hacer pruebas regladas. En el estado
comprometan su vida antes de hacer una valoración completa agudo la valoración inicial puede ser difícil debido a la presen-
del resto de las lesiones. Además, los pacientes conscientes, so- cia de sangre en la vía respiratoria nasal o en el conducto audi-
bre todo si han sufrido lesiones faciales, son incapaces de man- tivo externo.
tener sus propias vías respiratorias y deben intubarse. Una vez Debe inspeccionarse el conducto auditivo externo para detec-
que se ha estabilizado al paciente tras el tratamiento de urgen- tar la presencia de hemotímpano, laceraciones, lesión en la mem-
cia ha de valorarse la naturaleza y gravedad de las lesiones cra- brana timpánica y otorrea.
neofaciales. Es necesario realizar una rinoscopia anterior para detectar la
Ha de suponerse el riesgo de lesión vertebral cervical en los rinorrea de LCR y un hematoma del tabique nasal. Esta zona
pacientes inconscientes con lesiones craneofaciales hasta que puede ser difícil de visualizar si hay sangre. Ha de comprobarse
pueda descartarse mediante radiografías. Como parte del trata- la presencia de glucosa en las secreciones nasales claras median-
miento de las vías respiratorias, debe estabilizarse la columna te la prueba de la glucosa oxidasa, aunque sólo debe utilizarse
cervical con un collarín rígido que debe mantenerse en posición para confirmar que la secreción no es LCR ya que tanto la secre-
hasta que se haya radiografiado la columna cervical. Deben to- ción nasal como la lagrimal pueden contener glucosa7. Esta prue-
marse radiografías para visualizar la columna cervical en proba es poco fiable y se ha sustituido por la inmunoelectroforesis de
yecciones lateral y anteroposterior y la apófisis odontoides. las secreciones para detectar β2 transferrina, puesto que esto
Debe ser posible ver las siete vértebras cervicales, incluida la identifica el LCR y no produce falsos positivos en presencia de se-
unión cervicotorácica. Si existe alguna duda en las radiografías creciones nasales, lagrimales o de sangre8. La β2 transferrina apa-
simples o se sospecha la existencia de una lesión de tejidos rece en el LCR pero no en las lágrimas, la saliva, las secreciones
blandos en los pacientes inconscientes, han de obtenerse una nasales y el suero, excepto quizá en neonatos y personas con in-
tomografía computarizada (TC), una resonancia magnética suficiencia hepática.
(RM) o ambas. Es necesaria la exploración intraoral para evaluar la presencia
de hematomas, tumefacción y movilidad de los segmentos con
dientes. Debe comprobarse la oclusión del paciente para descar-
Exploración clínica tar alguna alteración.
Se realiza una valoración inicial del nivel de conciencia utilizando

el acrónimo ADVN (Alerta, respuesta a estímulos Dolorosos, res- Hallazgos clínicos
puesta a estímulos Verbales, No respuesta). Esto proporciona un
punto de referencia respecto al que más tarde puede valorarse el Las fracturas de la bóveda craneal pueden manifestarse con un
nivel de conciencia con más detalle5. hematoma y tumefacción localizados del cuero cabelludo, con ni-
Una vez que se ha estabilizado al paciente, se hace una evalua- veles variables de conciencia. Pueden presentarse varios signos
ción más detallada del nivel de conciencia y una exploración me- neurológicos. La presencia de una hemorragia intracraneal subya-
ticulosa de la cabeza y el cuello. También debería incluirse un es- cente se correlaciona con la existencia de una fractura craneal y
tudio neurológico completo en busca de signos generales o foca- con el nivel de conciencia del paciente9.
les. La valoración del nivel de conciencia debe repetirse y Las fracturas que afectan a la fosa anterior pueden mostrar
registrarse a intervalos regulares para detectar cualquier empeo- equimosis periorbitaria bilateral, epistaxis y rinorrea de LCR.
ramiento del estado del paciente. La escala de Glasgow propor- También es posible la aparición de varios signos oculares, in-
ciona un medio rápido y repetitivo para la comprobación por uno cluida la pérdida de visión, y el paciente puede quejarse de
o varios médicos del nivel de conciencia y permite comparar de anosmia. Las fracturas de la fosa media pueden presentar el sig-
forma directa los hallazgos clínicos. Cualquier deterioro en el ni- no de Battle (hematoma alrededor de la apófisis mastoides),
vel de conciencia según la escala de Glasgow supone una indica- sangre en el conducto auditivo externo y otorrea de LCR. Pue-
ción de una TC urgente. Esta escala tiene tres componentes, de existir una pérdida evidente de audición o paresia del nervio
apertura de los ojos, mejor respuesta verbal y mejor respuesta facial.
motora, que se suman para obtener una puntuación final de 3-15. En las fracturas craneofaciales es frecuente la aparición de he-
Un valor de 8 o menor indica que el paciente está inconsciente6. matomas perioculares y puede presentarse hemorragia subcon-
Tras comprobar el nivel de conciencia, ha de realizarse una juntival. Esta última, como signo físico, sólo demuestra que se ha
exploración craneocervical, incluida la columna cervical si el pa- producido hemorragia por debajo del periostio orbitario. Puede
ciente está consciente. Debería realizarse de forma sistemática: producirse pérdida de visión como resultado de la lesión intrace-
se comienza con la inspección del cuero cabelludo y se baja ob- rebral o del traumatismo directo sobre el propio nervio óptico,
servando cualquier signo físico y palpando los márgenes óseos. por lo general en el interior de su conducto. Por fortuna las frac-
Han de explorarse los ojos, registrando la agudeza visual, las res- turas que se extienden hacia el vértice orbitario son infrecuen-
puestas pupilares, la amplitud de los movimientos oculares y la tes, ya que esta zona es la parte más resistente del esqueleto or-
presencia de diplopía o la limitación de los movimientos ocula- bitario. Pueden producirse fracturas del conducto óptico, sobre
res. Ha de realizarse una campimetría por confrontación. Debe todo en las lesiones graves de alta energía10. También pueden
observarse la distancia intercantal, sobre todo si se sospecha la exis- producirse fracturas orbitarias que afecten a la fisura orbitaria
tencia de una lesión nasoetmoidal. Deberían probarse la sensibi- superior y que originen una serie de signos físicos en función de
lidad a un estímulo táctil suave y al pinchazo en las tres ramas los nervios individuales afectados (síndrome de la fisura orbitaria
ERRNVPHGLFRVRUJ
superior)11. Las ramas oculomotora, troclear y oftálmica de los En caso de lesiones frontoorbitarias y nasoetmoidales graves es
nervios trigémino y abducens atraviesan la fisura orbitaria supe- posible que se produzca también hipertelorismo traumático, con
rior y pueden producir limitaciones de los movimientos oculares, un incremento verdadero de la distancia interorbitaria. Si no se
dilatación pupilar (midriasis) y alteraciones sensitivas en la re- consigue distinguir el telecanto traumático del hipertelorismo el
gión frontal (ramas supraorbitaria y supratroclear de la rama of- tratamiento no será adecuado y los resultados funcionales y esté-
tálmica del nervio trigémino). Por suerte, la aparición del síndro- ticos serán malos.
me de la fisura orbitaria superior tras un traumatismo es infre-
cuente.
La midriasis pupilar puede ser indicativa del aumento de la
presión intracraneal como resultado de su efecto sobre el nervio
Exploración radiológica
oculomotor cuando éste pasa hacia delante desde la parte poste- La TC ha revolucionado el tratamiento de los traumatismos cra-
rior del tronco del encéfalo en su trayecto intracraneal. Esto se neofaciales y permite una delimitación precisa de las lesiones
produce como resultado de una herniación transtentorial y siem- antes de la cirugía y por tanto, diseñar un plan preoperatorio
pre es secundaria a una disminución en la puntuación de la esca- exacto antes de la intervención. Es posible estudiar las estructu-
la de Glasgow12. El nervio oculomotor contiene fibras parasim- ras esqueléticas y los tejidos blandos con las ventanas apropia-
páticas para el iris y causa la contracción pupilar (miosis). Tam- das para ambos tipos de tejidos. Se obtienen imágenes en los
bién puede producirse una lesión directa del nervio oculomotor, planos axial y coronal para permitir la visualización de todas las
intra o extracranealmente, lo que provoca una parálisis aislada estructuras anatómicas. Los cortes coronales son fundamentales
del tercer nervio craneal. El ojo adquiere una posición abducida para la exploración del techo y el suelo del seno frontal y de la
y deprimida, presenta midriasis y ptosis del párpado superior. El órbita, así como para ver con detalle la lámina cribosa, el yugo
reflejo pupilar directo estará ausente, pero existirá un reflejo pu- esfenoidal (techo de los senos etmoidales) y los conductos ópti-
pilar consensuado si el nervio óptimo y el nervio oculomotor cos (fig. 11.5). El resto de las fracturas se visualizan en los cor-
contralaterales funcionan con normalidad. Esto contrasta con la tes axiales, que deben ser de 2-3 mm para que se pueda evaluar
lesión aislada del nervio óptico, en la que los reflejos pupilares di- la base del cráneo y las órbitas. La reconstrucción tridimensio-
recto ipsilateral y consensuado contralateral estarán ausentes. nal de TC no suele ofrecer mucha información práctica de pa-
Las lesiones de los nervios craneales abducens y troclear son cientes con traumatismos craneofaciales, pero sí puede ser útil
menos frecuentes. La parálisis aislada del nervio abducens produ- en determinados casos complejos14 (fig. 11.6).
cirá incapacidad para la abducción del ojo y la parálisis aislada del
nervio troclear originará una incapacidad para la abducción del ojo
en la mirada hacia abajo. En todos los casos de lesión de los ner- Indicaciones de TC
vios craneales III, IV y VI, al valorar la amplitud de los movi-
mientos oculares se observará diplopía. Cuando se sospeche la Debe realizarse una TC en todos los pacientes en los que se sos-
existencia de una lesión orbitaria o del globo hay que solicitar peche la existencia de una lesión craneofacial y también en algu-
la opinión de un oftalmólogo. Si hay signos oculares, sobre todo na de las siguientes circunstancias:
limitación de los movimientos oculares o diplopía, es necesario
un examen ortóptico, incluida la prueba de Hess. 1. Fractura de la base del cráneo.
Hay que explorar los ojos en busca de enoftalmos. Su eva- 2. Puntuación en la EG menor de 8.
luación en la situación aguda puede ser difícil, puesto que es 3. Confusión persistente tras la reanimación.
posible que la inflamación de los tejidos periorbitarios enmas- 4. Nivel de conciencia en franco deterioro o déficit
care su presencia. El enoftalmos puede producirse como con- neurológico focal progresivo.
secuencia de fracturas por estallido del suelo o de la pared me- 5. Convulsiones.
dial de la órbita, si también existe rotura de la zona periorbita- 6. Signos o síntomas neurológicos, incluidos cefalea o
ria. En las lesiones nasoetmoidales graves siempre se produce la vómitos.
destrucción de las paredes mediales de la órbita y, por tanto, 7. Rinorrea u otorrea de LCR.
suele producirse en las lesiones craneofaciales. En las lesiones
nasoetmoidales también es posible la destrucción de la inser-
ción de los ligamentos palpebrales mediales. El ligamento pal-
pebral medial tiene una prolongación anterior que se une a la
cresta lagrimal anterior y otra posterior situada por detrás del
saco lagrimal. La rotura aislada de la prolongación anterior del li-
gamento no produce telecanto (aumento de la distancia inter-
cantal); éste es un signo de destrucción de ambas prolongacio-
nes y es necesaria la reinserción de la prolongación anterior
para evitar que la deformidad persista tras la cirugía. En caso
de sospecha de lesiones nasoetmoidal y craneofacial debe com-
probarse la distancia intercantal, cuyos valores normales son de
25,5-37,5 mm en mujeres y 26,5-38,7 mm en varones. Tam-
bién pueden producirse lesiones del ligamento palpebral me-
dial si hay laceraciones de la zona en ausencia de fracturas sub-
yacentes.
La presencia de una laceración en la zona del borde supraorbi- Fig. 11.5: TC coronal que muestra un aumento del volumen orbitario
tario, la glabela o la parte inferior de la frente puede sugerir la izquierdo secundario a la destrucción del techo y el suelo de la órbita y
existencia de una fractura del seno frontal13. del complejo cigomático.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fundamentos terapéuticos de las fracturas craneofaciales 203
Fig. 11.6: Reconstrucción tridimensional de TC que muestra lesiones

complejas frontales, nasoetmoidales, del suelo de la órbita y del tercio
medio facial. Fig. 11.7: La exploración intradural muestra al cerebro taponando un
desgarro dural. El fracaso de la reparación de este tipo de lesión, a
pesar de la ausencia de fístula de LCR, supone un riesgo de infección
de por vida para el paciente.
Esta prueba es particularmente útil para delimitar con preci- complicaciones precoces y tardías, sobre todo las secuelas infec-
sión el lugar y la extensión de la lesión asociada con el seno fron- ciosas, y conseguir la recuperación de una forma y función satis-
tal. Los cortes axiales mostrarán la destrucción de las paredes an- factorias.
terior o posterior del seno. También puede emplearse para valo-
rar la lesión del orificio de drenaje o de los conductos del seno.
El nivel de la fractura y el grado de destrucción de la base del Prevención de secuelas infecciosas tardías
seno sirven para predecir la probabilidad de obstrucción del con-
ducto13. En las fracturas craneofaciales es habitual que se produzcan des-
Las radiografías craneales simples no añaden más información a garros durales en comunicación con la cavidad nasal y los senos
la obtenida con la TC y no son necesarias en pacientes a los que paranasales, que, si no se tratan, pueden poner al paciente en un
se va a someter a ésta. riesgo serio de contraer meningitis. La ausencia de una fístula evi-
Las radiografías simples del tercio medio facial pueden ofrecer dente de LCR no indica ausencia de un desgarro dural, ya que el
una dimensión global adicional a la información aportada por la cerebro puede cubrir el defecto de la duramadre y evitar dicha
TC. Puede ser difícil obtener buenas imágenes en el paciente in- pérdida (fig. 11.7).
consciente, pero las imágenes simples son especialmente valiosas En 1954, Lewin demostró que el riesgo de meningitis era, al
para valorar la simetría facial después de la fijación interna de las menos, del 25% en los pacientes con rinorrea de líquido cefa-
fracturas. lorraquídeo y fracturas de la base del cráneo que comunicaban
Si se sospecha una lesión mandibular, deben obtenerse imáge- con los senos paranasales en los que no se había realizado repa-
nes de la misma con radiografías simples o como parte de la TC ración dural16. Eljamel y Foy (1990) estudiaron una serie de
global. pacientes con fístulas agudas traumáticas del LCR y encontra-
ron una incidencia global de meningitis del 30,6% antes de la
reparación dural, con un riesgo acumulado a los 10 años supe-
Fundamentos terapéuticos rior al 85%17. La reparación quirúrgica de la duramadre redujo
el riesgo global de meningitis del 30,6% antes de la cirugía has-
de las fracturas craneofaciales ta el 4% tras la misma, con una reducción del riesgo acumula-
El tratamiento actual de los traumatismos craneofaciales se basa do a los 10 años desde el 85% antes de la reparación al 7% des-
en los principios de la cirugía pediátrica craneofacial perfilados pués de ella18.
por Paul Tessier en 1967 y adoptados para su aplicación a la En 1989, Poole y Briggs publicaron su enfoque sobre el trata-
traumatología craneofacial por Merville en 1978. Ésta fue la pri- miento de los traumatismos craneofaciales en función de su ex-
mera vez que las lesiones combinadas se abordaron en una sola periencia con 48 pacientes durante 7 años. Sus indicaciones para
etapa de reparación definitiva. En esta técnica se levantaba un la reparación craneofacial combinada fueron:
colgajo de hueso frontal para poder inspeccionar y reparar la du-
ramadre. La cranealización del seno frontal y la reparación de 1. Signos radiológicos de fracturas desplazadas que afectaban
las lesiones frontoorbitarias y faciales se realizaba con la misma a la pared posterior del seno frontal, a las láminas cribosas
anestesia15. o a los techos orbitarios, con o sin presencia de rinorrea de
Se han perfeccionado los objetivos terapéuticos de las lesiones LCR.
craneofaciales para afrontar el problema que se presenta si el tra- 2. Fracturas desplazadas del hueso frontal o del esqueleto
tamiento no se realiza. Estos objetivos son la prevención de las orbitario superior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
3. Pérdida ósea extensa como resultado de la lesión o del Prevención de la deformidad

procedimiento de desbridamiento inicial19.
craneoorbitaria postraumática
Sakas y cols. (1998) destacaron la necesidad de cirugía en pa-
cientes con o sin rinorrea de LCR en función de los resultados ob- La reconstrucción tridimensional exacta de la barra frontoorbita-
tenidos con técnicas detalladas de neurorradiología. Identificaron ria y del techo de la órbita es un requisito previo para lograr una
ciertos factores que se relacionaban con un alto riesgo a largo pla- reconstrucción orbitofrontal satisfactoria. Puede conseguirse in-
zo de desarrollar meningitis postraumática: tentando reproducir la proyección precisa y la curvatura convexa
previas a la lesión de los bordes supraorbitarios. En la parte late-
䊏 Proximidad a la línea media, sobre todo las fracturas cribosas ral, los arbotantes temporales del hueso frontal determinan la
de tipo central (tipo I). proyección y anchura de la parte superior del tercio medio facial.
䊏 Gran desplazamiento de la fractura (mayor de 1 cm). La posición de la glabela en la línea media determina la proyec-
䊏 Rinorrea prolongada (más de 8 días). ción del complejo nasoetmoidal y es posible que sea necesario co-
locar injertos óseos primarios en las lesiones conminutas o cuan-
Se observó que los efectos eran acumulativos y que el riesgo do se ha perdido hueso (fig. 11.8).
era mayor en los patrones de fractura que combinaban estos fac- Ha de reproducirse la convexidad del techo orbitario en los
tores3. planos anteroposterior y lateral para evitar el desplazamiento del
Nuestro grupo ha perfeccionado estos criterios para determi- globo y la alteración de la motilidad ocular. Una de las deformi-
nar las indicaciones de la reparación craneofacial combinada20. dades postraumáticas más difíciles de corregir de forma satisfac-
toria es la reconstrucción imprecisa del borde orbitario superior y
1. Lesiones centrales con signos clínicos o radiológicos de del techo de la órbita, lo que produce un desplazamiento del glo-
fracturas desplazadas en la pared posterior del seno frontal, bo hacia abajo. Es posible restablecer la posición ocular previa a la
la lámina cribosa y el techo de los senos etmoidales, con o sin lesión mediante una exposición amplia y una reducción exacta
fístula de LCR. del arco cigomático y del borde orbitario lateral. El esqueleto in-
2. Lesiones laterales con fracturas desplazadas que producen terno de la órbita puede reconstruirse de modo secundario a la
deformación del contorno, desplazamiento del globo o posición lateral20,26.
alteraciones de la motilidad ocular.
3. Pérdida ósea extensa en el borde supraorbitario o en el techo
de la órbita a causa de la lesión o del proceso de
Programación de la cirugía
desbridamiento. Se ha demostrado que la reparación combinada precoz de las le-
4. Fracturas de la base del cráneo en crecimiento asociadas siones craneofaciales es eficaz a la hora de mejorar los resultados
con el techo de la órbita o los senos frontales. Se trata de funcionales y estéticos, con una morbilidad y una mortalidad
una complicación poco frecuente que puede presentarse en aceptables y sin que se produzcan efectos adversos en el resulta-
el 0,6% de las fracturas lineales de la base del cráneo de do neuroquirúrgico en pacientes seleccionados22. Los defensores
pacientes pediátricos. La fractura está asociada con de este abordaje declaran una mejora de los resultados en térmi-
laceraciones durales con herniación aracnoidea hacia el nos funcionales y estéticos. En la otra parte de la balanza ha de
desgarro dural, lo que impide la cicatrización dural primaria mencionarse la existencia de una morbilidad inaceptable como
y origina el alargamiento progresivo y la eversión de la línea resultado del propio procedimiento quirúrgico. Benzil y cols. es-
de fractura. El 90% de ellas se produce antes de los tres
años de edad y pueden provocar alteraciones funcionales y
estéticas significativas.
Según estos criterios se han revisado 100 casos consecutivos

de traumatismos craneofaciales tratados de forma conjunta en
Southampton y se ha demostrado la presencia de un desgarro
dural en comunicación directa con la cavidad nasal o los senos
paranasales, al margen de la presencia de fístula de LCR, en el
86% de los pacientes21. Según los hallazgos de Eljamel y Foy17,
si estos desgarros durales no se tratan cabe esperar un riesgo
potencial de meningitis a los 10 años del 69%. Por el contrario,
en nuestras series no aparecieron casos de meningitis postope-
ratoria precoz o tardía, abscesos cerebrales ni muertes tras la
cirugía21. Mediante este estudio se confirma la validez de nues-
tros criterios originales para la reparación craneofacial combi-
nada.
Los senos frontales, etmoidales y esfenoidales deben aislarse
perfectamente de los contenidos intracraneales. Esto se consigue
mediante una reparación dural hermética, el tratamiento adecua-
do de los senos frontales, y la colocación de injertos óseos para
cubrir el techo de los senos etmoidales, en caso de ser necesario, Fig. 11.8: Es fundamental conocer con precisión la anatomía previa a
así como de colgajos de tejido blando vascularizado (pericra- la lesión en el tratamiento de los traumatismos craneofaciales para
neal/galeal frontal) entre la reparación dural y los injertos óseos permitir la reconstrucción exacta y la prevención de deformidades
subyacentes. postraumáticas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Principios del tratamiento quirúrgico 205
tudiaron una serie de pacientes con traumatismo craneofacial so-

metidos a cirugía combinada en una sola fase en las 24 horas si-
guientes a la lesión y demostraron que se producía un 15% de fís-
tula de LCR postoperatoria y un 8% de meningitis23.
En otra serie se publicó una mortalidad del 11,8% en pacientes
sometidos a una intervención quirúrgica precoz que, sin embargo,
se equilibraba con un buen resultado neuroquirúrgico, funcional y
estético en el 79,2% de los pacientes24. Si se excluyen de la inter-
vención precoz aquellos pacientes que presentan determinados
criterios médicos (presión intracraneal [PIC] elevada, lesión gra-
ve o estado médico asociado con un mal pronóstico para la super-
vivencia a causa de la lesión cerebral), no existen diferencias sig-
nificativas en la supervivencia en los pacientes que se sometieron
a reparación quirúrgica precoz, media o tardía22.
Nuestros criterios para la selección de los casos para la cirugía
precoz se basan en:
䊏 Puntuación en la escala de coma de Glasgow por encima de

13 tras la reanimación. Fig. 11.9: Un colgajo coronal permite el acceso amplio a una fractura
䊏 Una PIC estable inferior o igual a 15 mmHg en un paciente que afecte a la pared anterior del seno frontal.
con estabilidad de su situación cardiovascular.
䊏 Ausencia de signos en la TC de desviación de la línea media o
borramiento de las cisternas basales y/o el tercer ventrículo.
abordaje habitual combina un colgajo coronal con una craneoto-
En una revisión retrospectiva de unos 100 pacientes consecuti- mía bifrontal baja (fig. 11.9). Raveh y cols. publicaron una serie
vos tratados de forma conjunta en Southampton desde 1988 se de 395 pacientes, en la que abogaban por un abordaje extracra-
mostró una buena recuperación de un 87%, según la escala pro- neal-subcraneal para reparar las fracturas craneofaciales y los
nóstica de Glasgow. En un 14% de los casos fue necesaria una ci- desgarros durales asociados27. Esto se consigue mediante inci-
rugía facial de revisión, aunque no se produjeron casos postopera- siones limitadas a los límites capilares de las cejas, sin extensión
torios de fístula de LCR, meningitis o fallecimiento. El 15% de nasal. La reparación de la duramadre se realiza con microcirugía
los pacientes requirió una intervención neuroquirúrgica de urgen- a lo largo de los planos etmoidal, selar y temporal mediante un
cia durante las primeras 24 horas y un 27% necesitó tratamientos abordaje extracraneal. Este abordaje también se usa para tratar
preliminares de las lesiones ortopédicas y abdominales. El tiempo las lesiones nasofrontoorbitarias, incluido el tratamiento del
medio transcurrido hasta la cirugía desde la lesión hasta la repara- seno frontal. En esta serie, la cirugía se practicó durante las 48 ho-
ción craneofacial combinada fue de 10 días en el grupo de paras posteriores a la lesión, con el objetivo de evitar la retracción
cientes que cumplían nuestros criterios y de 20 días en el grupo del lóbulo frontal y la anosmia. A pesar de la baja incidencia de
que no se ajustaba a los criterios de reparación quirúrgica precoz. fístula de LCR postoperatoria y de la ausencia de casos de me-
Esto demuestra que el resultado neurológico, funcional o estético ningitis, en este estudio se produjeron cinco muertes tras la ci-
de los pacientes que se someten a una reparación craneofacial rugía. Se ha publicado la reparación endoscópica de las fístulas
combinada precoz y que cumplen los criterios no sufre ningún de LCR con el propósito de reducir la morbilidad de los abor-
perjuicio. Además, no parece que existan inconvenientes en re- dajes habituales28. Dada la naturaleza de los desgarros durales y
trasar la cirugía hasta 3 semanas en aquellos que no cumplan es- su patrón imprevisible, el riesgo de pasar por alto desgarros al
tos criterios25. utilizar este abordaje sitúa al paciente en un riesgo de presentar
secuelas infecciosas a largo plazo.
El abordaje habitual, que combina una incisión coronal con una
Principios del tratamiento quirúrgico20,26 craneotomía bifrontal baja, permite un acceso amplio a todo el es-
Secuencia terapéutica queleto craneofacial. Los patrones de fractura pueden compro-
barse y repararse directamente (fig. 11.10). La reparación dural
Por lo general la reducción y fijación de la bóveda craneal y de la puede realizarse con visión directa y un acceso fácil, y se puede
fosa anterior debe preceder al tratamiento de las fracturas facia- acceder a los desgarros durales no apreciables con facilidad me-
les, es decir, el tratamiento se realiza en sentido descendente. Si diante exploración intradural, lo que también permite su repara-
se ha producido una fractura conminuta o una pérdida de hueso ción (fig. 11.11). Éste ha sido el abordaje que nosotros hemos
muy intensa en la región frontobasal, la reconstrucción ha de co- practicado en unos 100 pacientes, sin que se produzcan muertes
menzar por las fracturas faciales. Debe determinarse la extensión ni secuelas infecciosas y con unos resultados excelentes21.
completa de cualquier pérdida ósea en la bóveda craneal y la par- Se puede acceder a todo el esqueleto creaneofacial con una
te anterior de la base del cráneo y el tejido óseo perdido debe combinación de incisiones estéticamente aceptables. Una inci-
reemplazarse con injertos óseos autógenos primarios. sión coronal que se extienda en el interior de la región preauri-
cular o retroauricular de cada lado a nivel del trago permite ac-
Exposición adecuada ceder a los huesos temporal y frontal y al esqueleto facial su-
perior, sobre todo al cigoma, a la parte lateral de la órbita, al
El tratamiento de las fracturas craneofaciales requiere la expo- techo orbitario y a las regiones nasoetmoidales. Han de identi-
sición subperióstica completa de todos los focos de fractura y ficarse los fascículos neurovasculares supraorbitarios y liberar-
de la duramadre basal que tenga relación con las fracturas. El los de sus conductos óseos en el borde supraorbitario, ya que
ERRNVPHGLFRVRUJ
tiva a estas incisiones consiste en una orbitotomía lateral a tra-

vés del colgajo coronal, lo que proporciona un acceso excelen-
te al suelo y a la pared medial de la órbita al retraer el globo la-
teralmente.
La proyección y la anchura de la parte superior del tercio me-
dio facial vienen determinadas por la restauración exacta de la po-
sición del cuerpo del cigoma en las tres dimensiones del espacio
en relación con la base del cráneo. La clave de esta operación es la
restauración exacta de la longitud de los arcos cigomáticos. Asi-
mismo la posición tridimensional exacta del cuerpo del cigoma es
el factor fundamental para restaurar el volumen correcto de la ór-
bita y de ese modo la posición exacta del globo ocular. Si el ángu-
lo medial del ojo está destruido pero todavía está insertado en el
hueso, puede reducirse y colocarse en su lugar. En caso contrario,
el ligamento puede sujetarse con una sutura permanente que
puede pasarse por vía transnasal y fijarse a la cresta lagrimal pos-
terior contralateral. Tras una extensa disección subperióstica or-
bitaria lateral hay que reinsertar el ángulo lateral del ojo en un
Fig. 11.10: Exposición amplia de una fractura conminuta del hueso
punto de referencia fijo, justo por debajo de la sutura frontocigo-
frontal para comprobar su patrón antes de la craneotomía. mática.
Una incisión vestibular intraoral permite el acceso a la parte in-
ferior del tercio medio facial. Todas estas incisiones pueden unir-
se por debajo del periostio y no debe intentarse retener la inser-
ción perióstica de los fragmentos óseos pequeños. En ocasiones
pueden emplearse las laceraciones faciales grandes para acceder a
los focos de fractura, aunque el acceso suele ser inadecuado si la
laceración no se agranda lo suficiente.
Una craneotomía bifrontal baja permitirá el acceso a la fosa
craneal anterior y a la duramadre basal hasta un punto tan poste-
rior como el ala menor del esfenoides y el yugo esfenoidal. La ex-
posición de la duramadre basal no requiere la sección de los fila-
mentos intactos del nervio olfatorio. La exploración intradural
permite identificar y proteger los tractos olfatorios.
La reducción y fijación definitivas de las fracturas sólo deben
realizarse cuando una inspección directa ha permitido evaluar
todo el patrón de la fractura. Esto es de especial relevancia cuan-
do se intenta movilizar las fracturas del techo de la órbita, puesto
que pueden ser potencialmente peligrosas si afectan al conducto
óptico.
Retracción mínima del cerebro

Fig. 11.11: La exploración intradural de la duramadre permite la Una exposición subfrontal baja minimizará la retracción del lóbu-
inspección directa de su zona basal y la detección de desgarros durales
que, de otra manera, no se habrían podido detectar. lo frontal. Esto se consigue con la retirada de los fragmentos de la
fractura supraorbitaria o mediante una osteotomía del margen or-
bitario superior. La retracción se realiza a expensas de los conte-
nidos orbitarios más que del lóbulo frontal. En casos selecciona-
dos puede utilizarse un drenaje medular para reducir aún más la
proporcionan sensibilidad a la piel de la frente hasta el vértex y retracción del lóbulo frontal.
aportan el pedículo vascular para cualquier colgajo pericraneal
o galea frontal que se utilice más tarde para la reparación de la Fijación rígida de las fracturas
fosa craneal anterior. Hay que separar la fascia temporal por
encima de la raíz de la apófisis cigomática del hueso temporal, Los sistemas de fijación rígida se han diseñado de forma específi-
tras lo cual es necesario realizar una incisión en dirección supe- ca, lo que permite la reconstrucción tridimensional precisa y es-
rior a 45º de la base del arco cigomático para proteger la rama table del esqueleto craneofacial (fig. 11.12). Dicha reconstruc-
frontal del nervio facial, que recorre el plano situado entre las ción estable de los tejidos blandos tras una fractura es resistente
dos capas de la fascia temporal. La disección puede continuar a la distorsión posterior como resultado de la tracción muscular y
ya en profundidad al nervio29. El colgajo coronal puede combi- de la contractura cicatricial.
narse con una incisión en el párpado inferior (transconjuntival, Debe utilizarse el menor número posible de placas y tornillos,
con o sin extensión lateral, subtarsal o subciliar) para acceder al y deben colocarse en sitios desde donde se puedan extraer con fa-
borde inferior y al suelo de la órbita y las paredes orbitarias me- cilidad, en caso de ser necesario, sin demasiada morbilidad. Las
dial y lateral. Las incisiones suborbitarias deben realizarse antes placas se deben colocar en la convexidad de la tabla externa del
de elevar el colgajo coronal para evitar el edema. Una alterna- cráneo y nunca en su interior30.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento del seno frontal 207
lateral, el esqueleto nasal y la parte anterior del hueso maxilar

(fig. 11.13a,b).
En el tratamiento de las fracturas craneofaciales, los injertos
óseos suelen proceder de la bóveda craneal, las costillas y la cres-
ta ilíaca. El hueso de la bóveda craneal es una opción especial-
mente atractiva para las fracturas craneofaciales porque no pro-
duce herida donante adicional y si el injerto se obtiene de la ta-
bla interna, no se produce un defecto visible en el punto
donante. En niños menores de un año los injertos de la bóveda
craneal pueden ser del espesor completo sin que sea necesaria la
reconstrucción del sitio donante, ya que cabe esperar que se pro-
duzca regeneración ósea. El hueso de la tabla interna de la bóve-
da craneal puede emplearse para proporcionar un volumen óseo
adecuado cuando se reconstruyen fracturas craneofaciales en la
mayoría de los pacientes. La tabla externa se separa de la tabla
interna de la bóveda craneal para suministrar el material del in-
jerto, para después volverse a colocar en su sitio y evitar la apari-
ción de un defecto en la zona de la craneotomía (fig. 11.14). En
Fig. 11.12: Reducción exacta de una fractura conminuta del hueso ocasiones es difícil establecer el contorno del hueso de la bóve-
frontal y fijación interna con diversas placas y tornillos monocorticales. da, por lo que, cuando los defectos son complejos, como los del
suelo y las paredes de la órbita, el método de elección puede ser
un injerto costal parcial.
La fijación rígida de los injertos óseos autógenos primarios
Injerto óseo primario reduce la reabsorción y la depleción volumétrica posteriores
(fig. 11.15a,b). La combinación de injerto óseo y fijación rígida
Puede ser necesario colocar un injerto óseo autógeno primario permite la reconstrucción completa y estable del esqueleto cra-
para reemplazar segmentos óseos con intensa conminución o que neofacial después del traumatismo.
se han perdido. Se ha sugerido que los defectos óseos mayores
de 5 mm deberían reemplazarse con injertos óseos30. La nece-
sidad de estos injertos depende del lugar donde se encuentre el Tratamiento del seno frontal
defecto y del grado de tracción muscular y contractura de tejidos Anatomía quirúrgica
blandos que tenga que soportar. Los injertos óseos suelen ser ne-
cesarios en las fracturas que afectan a la fosa craneal anterior, el Los senos frontales derivan de la porción del receso frontal del
techo de las órbitas, la barra frontoorbitaria, la pared anterior del meato medio o, en ocasiones, de una celda aérea del infun-
seno frontal, el suelo de la órbita, las paredes orbitarias medial y díbulo etmoidal. En las radiografías los senos se visualizan a los
(b)
Fig. 11.13: (a) Se ha obtenido un injerto óseo parcial de tabla interna

de la bóveda craneal para la reconstrucción de un gran defecto del
suelo orbitario. (b) TC coronal postoperatoria que muestra la posición
satisfactoria del injerto colocado de forma pasiva cubriendo el defecto
(a) del suelo de la órbita.
ERRNVPHGLFRVRUJ
fosa craneal anterior. El suelo del seno está formado por hueso
membranoso y constituye el límite más fino. Forma hasta dos
tercios del techo medial de la órbita y es la zona más suscepti-
ble a los traumatismos. Desde la línea media del suelo suele le-
vantarse un tabique delgado que separa de forma parcial o total
los dos lados del seno. La parte inferior del mismo está muy re-
lacionada con las órbitas y las cavidades etmoidales y nasales
(fig. 11.16).
El drenaje del seno frontal es variable. Sólo el 15% de la po-
blación presenta un conducto nasofrontal verdadero, que varía
desde unos pocos milímetros hasta 1 cm de longitud31. En el
85% restante, el seno frontal drena directamente en la porción
anterosuperior del meato medio a través de un orificio sin con-
ducto verdadero o, a veces, mediante una comunicación a través
del etmoides por el infundíbulo etmoidal13. La existencia de
una apertura proximal que descansa en la parte posteromedial
del suelo del seno frontal es una característica más constante32.
Fig. 11.14: Un injerto parcial de tabla interna de la bóveda craneal Fundamento del tratamiento
tomado del colgajo óseo de la craneotomía puede proporcionar un
gran volumen de hueso autólogo para el injerto primario. El colgajo del seno frontal
óseo se puede volver a colocar en su lugar sin que se produzcan
deformidades en el contorno. La lesión del seno frontal es una parte integrante de la mayoría
de las lesiones craneofaciales centrales y de algunas de las latera-
les. Los principios implicados en el tratamiento de los senos
frontales no son diferentes, en esencia, del tratamiento general
5-6 años de edad y alcanzan su tamaño definitivo alrededor de de las fracturas craneofaciales, es decir, evitar secuelas infeccio-
los 10-12 años13. sas tardías y restaurar de forma satisfactoria la forma y la fun-
El seno frontal es una cavidad piramidal rellena de aire, que se ción. Sin embargo, su posición anatómica única y su función fi-
extiende por el interior de la lámina del hueso frontal, que crea siológica obligan al estudio y tratamiento del seno frontal como
las paredes anterior y posterior del seno. Su forma y tamaño va- una entidad separada dentro del patrón general de las fracturas.
rían entre las personas y entre el izquierdo y el derecho. La pa- Se ha descrito la aparición de resultados adversos después de
red anterior del seno es la más fuerte; sin embargo, por sí sola es fracturas del seno frontal tratadas o sin tratar, tales como sinusi-
un hueso con poca resistencia a los impactos de alta y baja ener- tis aguda o crónica, mucocele, mucopiocele, osteomielitis, me-
gía. Las cejas y los arbotantes de los bordes supraorbitarios de- ningitis y absceso cerebral2.
marcan el límite anteroinferior del seno frontal y ofrecen algo Los fundamentos del tratamiento de las lesiones del seno fron-
de protección a su pared anterior. La pared posterior es más fina tal se basan en intentar eliminar el riesgo de infección, que está
y débil, y separa el seno de la cubierta dural del cerebro en la relacionado con la comunicación entre la cavidad nasal y los des-
(a) (b)
Fig. 11.15: (a) Gran defecto residual en la región frontal tras la extracción de múltiples fragmentos óseos conminutos y la reposición del colgajo
óseo de la craneotomía. (b) Reconstrucción del defecto con un injerto parcial de hueso de la tabla interna de la bóveda craneal obtenido del
colgajo óseo de la craneotomía.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadro 11.1 Clasificación de las fracturas

del seno frontal
Tipo I Fracturas de la tabla anterior

a. Limitadas a la tabla anterior
b. Acompañadas de fracturas del borde
supraorbitrario
c. Acompañadas de fracturas del complejo
nasoetmoidal
Tipo II Fracturas de las tablas anterior y posterior
a. Fracturas lineales
1. Transversal
2. Vertical
b. Fracturas conminutas
1. Que afectan a las dos tablas
2. Acompañadas de fracturas del complejo
nasoetmoidal
Fig. 11.16: TC coronal que muestra la posición del seno frontal y sus Tipo III Fractura de la tabla posterior
relaciones inmediatas. Obsérvese el tabique que divide el seno en su
línea media. Tipo IV Fractura completa del seno frontal
garros durales a través del seno frontal, y el desarrollo de muco- 1. Fractura de la pared anterior.
cele. Este último es una acumulación de moco en el interior del 2. Fractura del seno con rotura de la pared posterior.
seno, que conlleva su agrandamiento progresivo y la destrucción 3. Fractura que afecta al suelo del seno frontal.
de las paredes óseas. Parece que su etiología está relacionada con
la obstrucción del conducto nasofrontal en un seno frontal enfer- Tratamiento quirúrgico del seno frontal
mo o lesionado33. El mucocele puede infectarse y originar un mu-
copiocele o puede complicarse con una osteomielitis localizada o El tratamiento quirúrgico seguro del seno frontal se basa en una
causar problemas intracraneales como un absceso subdural o epi- evaluación clínica y radiológica minuciosa de la naturaleza de la
dural. Por desgracia, estas complicaciones pueden presentarse lesión, lo que permite una planificación quirúrgica preoperatoria
muchos años después de la lesión inicial, por lo que su riesgo real precisa. Esto posibilita el estudio completo del paciente con res-
no está claro. El tratamiento tradicional de las lesiones del seno pecto a los riesgos de complicaciones posteriores, lo que a su vez
frontal se ha extrapolado de la experiencia adquirida al tratar a determina el tratamiento del seno frontal.
pacientes con sinusitis frontal aguda o crónica, lo que ha creado
confusión y controversia terapéuticas de estas lesiones que conti- Fracturas de la pared anterior
núan hoy en día.
Nuestra experiencia y la de otros centros actuales en los que se del seno frontal
trata un gran número de lesiones craneofaciales sugieren que el
seno frontal puede tratarse de manera fiable y eficaz con un ries- En una serie de 72 fracturas del seno frontal, el 18% de los pa-
go mínimo de morbilidad a largo plazo. Esto se basa en la evalua- cientes presentaba fracturas aisladas de la pared anterior34. Es-
ción clínica y radiológica de cada caso y en la intervención quirúr- tas fracturas pueden producirse después de un traumatismo re-
gica programada según estos hallazgos. lativamente pequeño y presentar pocos signos clínicos. El he-
matoma y el dolor en la región del seno y la presencia de una
Clasificación de las fracturas laceración pueden ser indicativos de una fractura subyacente. Si
existen dudas, la radiografía simple debe complementarse con
del seno frontal una TC.
Las fracturas no desplazadas de la pared anterior no precisan
La clasificación de Luce incluye las fracturas craneales anterior, tratamiento quirúrgico, así como aquellas con desplazamiento
anterobasilar y frontal con extensión hacia el seno. Más tarde, se mínimo sin evidencia de deformidad clínica una vez resuelto el
clasificaron como cerradas o abiertas, según la presencia de la- edema. Las fracturas desplazadas se exploran mediante una inci-
ceración subyacente y la existencia de fístula de LCR13. sión coronal. Hay que evitar el uso de una laceración suprayacen-
Gonty y cols. clasificaron las fracturas del seno frontal en te para la exploración quirúrgica. La pared anterior debe reducir-
cuatro grupos según el patrón de fractura 2 (cuadro 11.1). se y fijarse en su posición anatómica para restaurar el contorno
Cada una de ellas aporta información valiosa, sobre todo en normal de la frente (fig. 11.17a-c). En ocasiones, cuando hay
términos descriptivos, pero no son muy útiles para el trata- fracturas muy conminutas, es preciso colocar un injerto óseo que
miento. si se ha realizado una craneotomía concomitante, debe obtener-
Nosotros consideramos que las fracturas del seno frontal deben se de la tabla interna de la bóveda craneal. En caso de no ser así,
clasificarse en uno de los siguientes tres grupos relacionados con puede obtenerse hueso de la tabla externa de la bóveda craneal o
su tratamiento. de la cresta ilíaca.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a)
(c)
Fig. 11.17: (a) TC axial que muestra una fractura desplazada que afecta
a la pared anterior del seno frontal. (b) Reducción y fijación de la pared
anterior de la fractura del seno frontal de la figura 11.8. (c) Imagen
postoperatoria precoz que muestra la restauración satisfactoria del
contorno de la frente.
(b)
Fracturas del seno frontal con rotura

de la pared posterior
Cuando la fractura afecta al seno frontal, la implicación de la pa-
red posterior es relativamente frecuente. En una serie de 72 frac-
turas del seno frontal, la pared posterior estaba afectada en casi el
80% de los casos34. Si el seno frontal es grande puede absorber
gran parte de la energía y dejar intacta la pared posterior, incluso
si hay una gran conminución de la pared anterior. Si el seno es pe-
queño, hay muchas probabilidades de que la pared posterior esté
afectada35. En ocasiones, una lesión de energía alta en la zona
nasoetmoidal produce una deformidad primaria relativamente
pequeña en el lugar del impacto. La energía se transmite a la
pared posterior más débil del seno frontal con rotura en esa
zona (fig. 11.18). Este fenómeno de «explosión» puede ocurrir
también con las fracturas de la base del cráneo. Su etiología es si-
milar a la de las fracturas del suelo de la órbita, en las que la ener-
gía se transmite a través del margen infraorbitario hacia la zona Fig. 11.18: TC axial que muestra una fractura desplazada aislada que
del suelo da la órbita, relativamente más débil, y produce una afecta a la pared posterior del seno frontal sin destrucción de la pared
fractura alejada del punto del impacto. Es posible que estas lesio- anterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
nes pasen inadvertidas con facilidad si no se usa una técnica de ima-

gen adecuada, con lo que el paciente presenta riesgo de desarrollar
complicaciones infecciosas durante toda su vida.
Se ha demostrado fehacientemente la asociación entre la des-
trucción de la pared posterior del seno frontal, con o sin fístula de
LCR, y la incidencia elevada de desgarro dural21. Las fracturas no
desplazadas de la pared posterior pueden tratarse de manera con-
servadora. Nosotros consideramos que una fractura de la pared
posterior está desplazada si el desplazamiento es mayor que la an-
chura de la propia pared posterior. Cuando existe desplazamien-
to u otros hallazgos radiológicos en la TC indicativos de desgarro
dural, por ejemplo aerocele, es necesario realizar una exploración
quirúrgica debido a los riesgos inherentes de secuelas infecciosas
a largo plazo.
A las fracturas que afectan a la pared posterior se accede a tra-
vés de un colgajo coronal. Una craneotomía bifrontal baja permi-
te el acceso al seno frontal y la inspección de la duramadre basal.
Los desgarros durales no siempre están confinados a la duramadre
de la convexidad justo por detrás de la fractura, sino que con fre-
cuencia son basales, lo que dificulta, desde el punto de vista téc- Fig. 11.20: Se ha elevado un colgajo pericraneal con el colgajo
nico, la reparación dural directa y la hace potencialmente arries- coronal para utilizarlo después tras la cranealización del seno frontal.
gada si no se realiza de forma adecuada. En estas circunstancias, Obsérvese la separación de la fascia temporal para proteger la rama
la reparación dural intradural es más segura y fácil, ya que este frontal del nervio facial.
abordaje proporciona un mejor acceso y más visibilidad. Los des-
garros durales se cierran de forma primaria o, cuando son com-
plejos, se sutura un parche pericraneal a lo largo del defecto y se
sella con pegamento de fibrina.
Se retira por completo la pared posterior del seno frontal
(cranealización del seno frontal) y se elimina meticulosamente
la mucosa que recubre el seno (fig. 11.19). El conducto naso-
frontal de cada lado se obstruye con astillas de hueso autógeno
y la cavidad nasal se aísla de forma adecuada de la cavidad cra-
neal con un colgajo pericraneal o galeal/frontal vascularizado
que se eleva con el colgajo coronal (fig. 11.20). Éste se introdu-
ce sobre el suelo del seno por la parte inferior de la craneoto-
mía, con cuidado al final de la intervención, cuando se está re-
colocando el colgajo óseo, de no dañar o impedir la vasculariza-
ción del mismo (fig. 11.21).
Fig. 11.21: Interposición de un colgajo pericraneal para separar la

duramadre reparada del seno frontal cranealizado.
Fractura que afecta al suelo

del seno frontal
Pocas veces se producen fracturas aisladas del seno frontal sin
que haya implicación concomitante de sus paredes anterior o
posterior. En una serie de 72 de estas fracturas, en sólo dos pa-
Fig. 11.19: Se ha eliminado la pared posterior del seno frontal hasta cientes (1,44%) éstas eran aisladas y afectaban al suelo del seno
el nivel del suelo de la fosa craneal anterior y se ha eliminado toda la frontal34. En estos casos, las fracturas casi siempre están aso-
mucosa. ciadas con una fractura del complejo nasoetmoidal. El funda-
ERRNVPHGLFRVRUJ
mento para tratar estas lesiones desde el punto de vista del tratamiento de las infecciones agudas y crónicas del seno fron-
seno frontal consiste en prevenir el desarrollo tardío de un mu- tal ha variado desde su ablación mediante escisión de las pare-
cocele del seno frontal y sus complicaciones inherentes. des óseas hasta la extracción de la mucosa enferma conservan-
Schenck y cols. han propuesto dos tipos de mucocele: uno por do los límites óseos. Estas técnicas conllevaban un índice ele-
presión en un seno obstruido y uno traumático tras una infec- vado de fracaso y se sustituyeron por procedimientos que
ción o un traumatismo contuso de la mucosa del seno33. No obliteraran el seno mediante escisión de la mucosa, tapona-
existen muchos signos que sugieran el desarrollo tardío de un miento del conducto nasofrontal y permitiendo que el seno se
mucocele en un seno frontal tratado de forma adecuada. En rellenara por neoosteogénesis13.
dos series de mucocele del seno frontal, sólo el 4 y el 6% de los Se ha descrito la obliteración del seno frontal con material
pacientes, respectivamente, presentaba antecedentes de trau- autógeno como, por ejemplo, grasa, músculo o hueso, o me-
matismos y, en todos los casos, no se había explorado el seno diante el uso de materiales sintéticos como hidroxiapatita o car-
inicialmente13. tílago liofilizado. La elección más frecuente parece ser la oblite-
La interrupción del drenaje del seno frontal suele ser más fre- ración del seno con grasa, sin embargo se ha publicado un índi-
cuente en las fracturas nasoetmoidales. Estas fracturas siempre ce de fracaso de hasta el 25%37. En una serie de 46 fracturas del
se han tratado mediante reducción cerrada, por lo que era pre- seno frontal tratadas de este modo, sólo el 28% de los pacientes
visible la aparición de un mucocele frontal como complicación a no presentó complicaciones postoperatorias, dos enfermos de-
largo plazo de las fracturas nasoetmoidales tratadas de forma sarrollaron meningitis y en uno se produjo un absceso cerebral
inadecuada. Esto no se refleja en la bibliografía. Es tentador su- después del tratamiento38. En otras series se ha demostrado la
gerir que las fracturas aisladas del suelo del seno frontal se pue- aparición de complicaciones y unos porcentajes de éxito varia-
den tratar de manera conservadora y, si el drenaje del seno pa- bles con la obliteración del seno. Cabe esperar que los injertos
rece satisfactorio, esto es aceptable. El objetivo del tratamiento de grasa libre produzcan índices significativos de necrosis cuan-
actual de las fracturas nasoetmoidales es conseguir la reducción do se utilizan para obliterar el seno frontal, dado que los injer-
anatómica abierta de las fracturas, la fijación interna y, en caso tos no vascularizados dependen de la vascularización del sitio
de ser necesario, el injerto óseo primario. En estas condiciones, receptor para sobrevivir. Por tanto, no es lógico considerar la
si la exploración con técnicas de imagen sugiere la existencia de obliteración del seno cuando haya una fractura en la pared pos-
una interrupción del drenaje del seno frontal, se recomienda la terior y un desgarro dural asociado. El procedimiento de elec-
inspección directa del mismo. En caso de fractura concomitan- ción en estas condiciones es la cranealización del seno con sepa-
te de la pared posterior, el seno debe tratarse como ya se ha ex- ración del mismo de la cavidad nasal mediante un colgajo vascu-
plicado antes. larizado.
Se han publicado varias series en las que se mantiene la cavidad
del seno con la esperanza de que el conducto nasofrontal conti-
núe funcionando. Cuando las fracturas se reducen y fijan de for- Tratamiento del conducto nasofrontal
ma rígida, con o sin injerto óseo primario, y la duramadre se re-
para y aísla de los contenidos de la cavidad nasal con un colgajo Se ha considerado que la permeabilidad del conducto nasofron-
vascularizado, el riesgo de mucocele a largo plazo es mínimo. Pa- tal es relevante para evitar la infección del seno frontal y el de-
rece que, en estas circunstancias, el funcionamiento del conduc- sarrollo de un mucocele. Éste es justo el caso cuando se consi-
to nasofrontal se reanuda. Es la presencia de fracturas tratadas dera la sinusitis frontal aguda y crónica. Sin embargo, es posible
inadecuadamente, secuestros conminutos, cuerpos extraños y que se haya sobrevalorado el papel del conducto nasofrontal en
fragmentos de mucosa desgarrada lo que pone al paciente en un los traumatismos debido a la experiencia previa con las enfer-
riesgo de mucocele a largo plazo35. medades del seno. Ya se ha demostrado que la infección es una
secuela muy infrecuente de una fractura del seno frontal trata-
da de forma adecuada. Además, el mucocele es una complica-
ción poco habitual del traumatismo del seno frontal y los casos
Controversias que se presentan tienden a aparecer en fracturas mal tratadas.
¿Obliteración o cranealización Esto viene respaldado por la escasez de artículos sobre fracturas
aisladas del complejo nasoetmoidal complicadas con mucoceles
del seno frontal? en las que la obstrucción del drenaje del seno puede ser mayor
que cuando el propio seno frontal está implicado en el trauma-
Nosotros recomendamos la cranealización del seno frontal para tismo.
tratar las fracturas con destrucción de la pared posterior del En las fracturas del seno frontal en las que existen signos ra-
seno. En nuestra serie de alrededor de 100 pacientes, se re- diológicos de obstrucción del drenaje sinusal, hay que explorar y
construyó la duramadre basal y la base del cráneo con colgajos tratar la fractura según sus características de acuerdo con los cri-
pericraneales en 71 casos, injertos pericraneales y fasciales en terios ya señalados. No se debe intentar restablecer el drenaje
23 casos y cranealización de los senos frontales en 59 casos en del seno. Los esfuerzos para restaurar la función de un conducto
los que había rotura de la pared posterior del seno. No hay ca- nasofrontal incompetente tienen un porcentaje de fracaso de
sos de meningitis, abscesos cerebrales ni de muertes postope- casi el 30% a causa de la formación de una cicatriz y la estenosis
ratorias21. En casos de fracturas de la pared posterior del seno posterior38.
tratadas de manera conservadora se han producido complica- La clave de la función del conducto nasofrontal descansa en los
ciones significativas de sepsis intracraneal36, algo que no es sor- principios inherentes del tratamiento actual de los traumatismos
prendente, a la luz de la incidencia de desgarros durales asocia- craneofaciales. Con la reducción anatómica de las fracturas y su
dos con la destrucción de la pared posterior del seno frontal y fijación rígida, con o sin injertos óseos primarios, y la extracción
el riesgo a largo plazo relacionado con los desgarros durales en del hueso conminuto y la mucosa desgarrada, el riesgo de forma-
comunicación con la cavidad nasal a través del seno frontal21. El ción de mucocele a largo plazo es mínimo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía 213
cientes en Southampton. De ellos, en el 87% la recuperación

Puntos fundamentales según la escala pronóstica de Glasgow fue buena y en el 14% se
realizó una cirugía facial de revisión. No ha habido casos de fís-
■ Las fracturas craneofaciales se clasifican como lesiones tula postoperatoria de LCR, meningitis posquirúrgica ni absce-
central, lateral o compleja según el sitio de la fractura. so cerebral tardío. Hasta la fecha no se han producido casos de
■ El diagnóstico por imagen mediante TC preoperatoria en mucocele y la mortalidad tras la cirugía es cero. La única com-
los planos axial y coronal permite la delineación precisa de plicación postoperatoria significativa ha sido la pérdida del col-
las fracturas y la planificación exacta del tratamiento. gajo de hueso frontal por infección postoperatoria en un caso.
■ El fundamento del tratamiento de las lesiones craneofa-
ciales es la prevención de las secuelas infecciosas tardías y
la deformidad craneoorbitaria.
Bibliografía
■ Los desgarros durales sin tratar conllevan un riesgo ina- 1 Ionnides CH, Freihofer HP, Friens J 1993 Fractures of the frontal sinus:
ceptablemente elevado de desarrollar meningitis a largo a rationale of treatment. British Journal of Plastic Surgery 46: 208–214
2 Gonty AA, Marciani RD, Adornato DC 1999 Management of frontal
plazo.
sinus fractures: a review of 33 cases. Journal of Oral and Maxillofacial
■ La reparación combinada precoz de las lesiones craneofa- Surgery 57: 372–379
ciales es eficaz para mejorar los resultados funcionales y 3 Sakas DE, Beale DJ, Ameen AA et al 1998 Compound anterior cranial
estéticos, con morbilidad y mortalidad aceptables y sin base fractures: classification using computerized tomography scanning as
efectos adversos sobre el resultado neurológico en pa- a basis for selection of patients for dural repair. Journal of Neurosurgery
88: 471–477
cientes seleccionados.
4 Jones N 1997 Craniofacial trauma. Oxford University Press, New York
■ Los principios del tratamiento quirúrgico de las fracturas 5 American College of Surgeons 1993 Advanced trauma life support
craneofaciales se basan en una exposición adecuada, una course manual. American College of Surgeons, Chicago
retracción cerebral mínima, una fijación rígida de las frac- 6 Teasdale G, Jennet B 1974 Assessment of coma and impaired
turas y un injerto óseo primario cuando sea necesario. consciousness: a practical scale. Lancet 2: 81–84
7 Kirsch AP Diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhoea: lack of specificity
■ Las fracturas que afectan a la pared anterior del seno of the glucose-oxidase test tape. Journal of Pediatrics 71: 718–719
frontal se tratan según un planteamiento estético. 8 Meurman OH, Irjala K, Suonpaa J, Laurent B 1979 A new method for
the identification of cerebrospinal fluid leakage. Acta Otolaryngologica
■ Las fracturas desplazadas de la pared posterior del seno 87: 366–369
frontal tienen un riesgo elevado de desgarro dural y se 9 Teasdale GM, Murray G, Anderson E et al 1990 Risks of acute
tratan mediante cranealización del seno y aislamiento de traumatic intracranial haematoma in children and adults: implications
sus contenidos respecto de la cavidad nasal con un colga- for managing head injuries. British Medical Journal 300: 363–367
jo pericraneal vascularizado. 10 Zacharides N, Vairaktaris E, Papavassilou D, Triantafyllou D, Mezitis M
1987 Orbital apex syndrome. International Journal of Oral and
■ El riesgo de desarrollo de mucocele es mínimo en las frac- Maxillofacial Surgery 16: 352–354
turas del seno frontal tratadas de forma adecuada. 11 Bowerman JE 1969 The superior orbital fissure syndrome complicating
■ En el tratamiento actual de las fracturas del seno fron- fractures of the facial skeleton. British Journal of Oral Surgery 7: 1–6
12 Palmer JD 1996 Neurosurgery. Churchill Livingstone, New York
tal no hay lugar para la obliteración del seno ni para los
13 Luce EA 1987 Frontal sinus fractures: guidelines to management.
intentos de restablecer el drenaje del conducto naso- Plastic and Reconstructive Surgery 80: 500–508
frontal. 14 Broumand SR, Labs JD, Novelline RA, Markowitz BL, Yaremchuk MJ
1993 The role of three dimensional computed tomography in the
evaluation of acute craniofacial trauma. Annals of Plastic Surgery 31:
488–494
15 Merville LC, Derome P 1978 Concomittant dislocations of the face and
skull. Journal of Maxillofacial Surgery 6: 2–14
Uso profiláctico de antibióticos 16 Lewin W 1954 Cerebrospinal fluid rhinorrhoea in closed head injuries.
British Journal of Surgery 42: 1–18
Todavía persiste la pregunta sobre el uso de antibióticos de mane-
17 Eljamel MS, Foy PM 1990 Acute traumatic CSF fistulae: the risk of
ra profiláctica. Los análisis retrospectivos sobre su uso en pacien- intracranial infection. British Journal of Neurosurgery 4: 381–385
tes con fístulas traumáticas de LCR han dado resultados contra- 18 Eljamel MSM, Foy PM 1990 Post-traumatic CSF fistulae, the case for
dictorios a la hora de intentar demostrar su beneficio. En estos surgical repair. British Journal of Neurosurgery 4: 479–483
pacientes no existen pruebas claras sobre el tratamiento antibió- 19 Poole MD, Briggs M 1989 Cranio-orbital trauma: a team approach to
tico profiláctico39,40. Los enfermos que han sufrido un episodio de management. Annals of the Royal College of Surgeons 71: 187–194
meningitis están predispuestos a volver a padecer la infección, 20 Evans BT, Lang D, Neil-Dwyer G 1996 Current management of
por lo que podrían beneficiarse de la prescripción de antibióticos craniofacial trauma. In: Palmer JD (ed) Neurosurgery. Churchill
profilácticos. Livingstone, Edinburgh
21 Evans BT, Webb AAC, Baker NJ, Neil-Dwyer G, Lang DA 2001 The
indications for combined surgical management of craniofacial trauma.
Resultados (In press)
22 Derdyn C, Persing JA, Broaddus WC et al 1990 Craniofacial trauma: an
Se ha establecido que el fundamento del tratamiento de las assessment of risk related to timing of surgery. Plastic and
fracturas craneofaciales es la prevención de complicaciones in- Reconstructive Surgery 86: 238–245
fecciosas tardías y deformidades craneoorbitarias posteriores. 23 Benzil DL, Robotti E, Dagi TF, Sullivan P, Belvivino JR, Knuckey NW
Nosotros hemos seguido los criterios establecidos anteriormente 1992 Early single-stage repair of complex craniofacial trauma.
durante unos 10 años en el tratamiento de alrededor de 100 pa- Neurosurgery 30: 166–171
ERRNVPHGLFRVRUJ
24 Piotowski WP, Beck-Mannagetta J 1995 Surgical techniques in orbital 33 Schenk NL, Rauchbach E, Ogura J 1974 Frontal sinus disease. II.
roof fractures: early treatment and results. Journal of Development of the frontal sinus model: occlusion of the nasofrontal
Craniomaxillofacial Surgery 23: 6–11 duct. Laryngoscope 84: 1233–1247
25 Webb AAC, Evans BT, Baker NJ, Lang DA, Neil-Dwyer G 2001 Case 34 Wallis A, Donald PJ 1988 Frontal sinus fractures: a review of 72 cases.
selection and timing of surgery in craniofacial trauma. (In press) Laryngoscope 98: 593–598
26 Baker NJ, Evans BT, Neil-Dwyer G, Lang DA 1999 The surgical 35 Gruss JS, Pollock RA, Phillips JH, Antonyshyn O 1989 Combined
management of craniofacial trauma. In: Ward-Booth P, Schendel SA, injuries of the cranium and face. British Journal of Plastic Surgery 42:
Hausamen J (eds) Maxillofacial surgery. Harcourt Brace, London 385–398
27 Raveh J, Vuillemin T, Sutter F 1988 Subcranial management of 395 36 Newman MH, Travis LW 1973 Frontal sinus fractures. Laryngoscope
combined frontobasal-midface fractures. Archives of Otolaryngology 83: 1281–1292
Head and Neck Surgery 114: 1114–1122 37 Sailer HF, Grätz KW, Kalavrezos ND 1998 Frontal sinus fractures:
28 Jones NS, Becker DG 2001 Advances in the management of CSF leaks. principles of treatment and long term results after sinus obliteration
British Medical Journal 322: 122–123 with the use of lyophilized cartilage. Journal of Cranio-maxillofacial
29 Al-Kayat A, Bramley P 1978 A modified pre-auricular approach to the Surgery 26: 235–242
temporomandibular joint and malar arch. British Journal of Oral 38 Wilson BC, Davidson B, Corey JP, Haydon RC 1988 Comparison of
Surgery 17: 91–103 complications following frontal sinus fractures managed with
30 Yaremchuk MJ, Gruss JS, Manson PN 1992 Rigid fixation of the exploration with or without obliteration over 10 years. Laryngoscope
craniomaxillofacial skeleton. Butterworth-Heinemann, Boston 98: 516–520
31 Gross CL 1984 Pathophysiology and evaluation of frontoethmoid 39 Klastersky J, Sadeghi M, Brihaye N 1976 Antimicrobial prophylaxis in
fractures. In: Mathog RH (ed) Maxillofacial trauma. Williams and patients with rhinorrhea or otorrhea: a double-blind study. Surgical
Wilkins, Baltimore Neurology 6: 111–114
32 Heller EM, Jacobs JB, Holliday RA 1989 Evaluation of the frontonasal 40 MacGee EE, Cauthen JC, Bracken CE 1970 Meningitis following acute
duct in frontal sinus fractures. Head and Neck 11: 46–50 traumatic cerebrospinal fistula. Journal of Neurosurgery 33: 312–316
ERRNVPHGLFRVRUJ
12 Fracturas nasoetmoidales
Peter Ayliffe, Peter Ward Booth
Introducción Tratamiento actual

La región nasoetmoidal es un área fundamental de la cara, no El tratamiento de estas lesiones requiere una comprensión preci-
sólo por la estética sino también a la hora de determinar la pro- sa de la anatomía. Los textos habituales no hacen hincapié en
yección y la anchura faciales. La región se apoya, para conseguir ciertos aspectos significativos de la anatomía quirúrgica, lo que
su forma y resistencia, en una interrelación compleja entre los te- hace que se trate de un tema controvertido. El lector debe remi-
jidos blandos, especializadas de forma única, y los tejidos duros, tirse a la extensa revisión de anatomía quirúrgica titulada «Con-
formadas por arbotantes y láminas finas. troversias», que se expone al final de este capítulo.
Las fracturas nasoetmoidales representan un espectro de lesio- El «patrón oro» en la atención de los pacientes con lesiones na-
nes variable, desde fracturas nasales sencillas con mínima implica- soetmoidales empieza con:
ción etmoidal, hasta fracturas de gran conminución con desplaza-
miento. La compleja anatomía y la dirección de la fuerza, junto 䊏 Una evaluación clínica minuciosa.
con el grado de desarrollo de los senos paranasales y sus estructu- 䊏 Una exploración radiológica detallada.
ras relacionadas, suele significar que los patrones de fractura se ex- 䊏 Una exploración oftálmica cuidadosa.
tienden en dirección posterior hacia la órbita, la base del cráneo y 䊏 En ocasiones, exploraciones especiales de forma secundaria,
el seno frontal. De hecho, en todas las fracturas nasoetmoidales sobre todo para verificar la función del aparato lagrimal.
deberían considerarse las del conducto frontonasal cuando atravie-
sa la parte anterior del laberinto etmoidal. En más del 50% de las Este protocolo debería establecer un diagnóstico preciso. Con
personas, el conducto frontonasal se continúa con el seno etmoidal esta información, y por lo general mediante un enfoque abierto,
anterior a través del infundíbulo, lo que significa que todas las frac- debe ser posible realizar una reducción y estabilización precisas,
turas nasoetmoidales deben considerarse como fracturas com- que conlleven un resultado satisfactorio.
puestas y como fracturas de la órbita, con todos sus problemas re-
conocidos y asociados.
(a) (b)
Fig. 12.1: (a) Las lesiones graves y los problemas que requieren atención inmediata pueden llevar a que se pase por alto un telecanto traumático
en una fractura nasoetmoidal. (b) Una vez que se ha resuelto la inflamación, son obvios la fractura y el desplazamiento de los ángulos del ojo. El
retraso en el diagnóstico no se habría producido si se hubiera practicado una exploración inicial cuidadosa; este paciente fue visto por primera vez
en un centro no especializado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Exploración clínica
Es obvio que los hallazgos clínicos estarán relacionados con el mo-
mento de la exploración del paciente después de la lesión. Las le-
siones de tejidos blandos se evalúan de inmediato mediante la ex-
ploración clínica. Sin embargo, un edema o enfisema considera-
bles pueden enmascarar al principio la naturaleza completa de las
lesiones. Si la exploración se realiza poco después de la lesión, la
gran tumefacción puede ocultar, por ejemplo, una desinserción
del ángulo del ojo (fig. 12.1).
En la clínica, las fracturas nasoetmoidales pueden presentarse
con telecanto traumático e impactación del puente nasal, lo que
proporciona un aspecto característico (fig. 12.2). El telescopaje
del dorso nasal en la región etmoidal (fig. 12.3) y la falta de apo-
yo distal provocan la elevación de la punta de la nariz. La depre-
sión del puente nasal que produce una alteración de la forma nor-
mal del ángulo nasofrontal proyecta los orificios nasales en direc- Fig. 12.3: Al cuadro se añade la conminución de los huesos nasales.
ción casi horizontal, lo que origina un aspecto de «hocico de cerdo» No hay soporte y los tejidos blandos se deprimen con facilidad.
cuando desaparece la inflamación (fig. 12.4).
Algunos investigadores23 han intentado clasificar estas fracturas
óseas, aunque hasta la fecha no se ha demostrado la utilidad de
estas clasificaciones en la práctica clínica y no se correlacionan
con el resultado; por ello, casi no se utilizan. Sin embargo, sí es
importante distinguir la gravedad de la fractura. Los mayores pro-
blemas se producen claramente con las fracturas conminutas
Fig. 12.4: La TC del paciente de la figura 12.2 demuestra la causa del

aspecto de los tejidos blandos por el desplazamiento del puente de la
nariz.
compuestas con gran desplazamiento, más que con las fracturas

simples40. En los traumatismos nasoetmoidales, la conminución y
Fig. 12.2: El desplazamiento del puente de la nariz hacia el etmoides desinserción real del ángulo del ojo con respecto al hueso repre-
produce este característico «hocico de cerdo», provocado por el sentan un criterio pronóstico relevante y sombrío para un resulta-
ascenso relativo de la punta de la nariz. do satisfactorio.
Fig. 12.5 Fig. 12.6

Fig. 12.5, 12.6: El cabalgamiento de los fragmentos óseos secciona el ligamento palpebral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Exploración clínica 217
En los traumatismos de esta región, los huesos se fracturan

de tal manera que dejan un fragmento unido al ligamento pal-
pebral medial. Sin embargo, la inclinación oblicua de los huesos
nasales, su concavoconvexidad descendente y su concavidad en
sentido anteroposterior significan que las fuerzas anteriores
pueden provocar el cabalgamiento de los fragmentos óseos. És-
tos pueden ser empujados en sentido posterior y romper el saco
lagrimal (fig. 12.5) o seccionar el ligamento palpebral, algo que
se puede observar mediante TC (fig. 12.6) y clínicamente,
cuando la exploración minuciosa de las laceraciones de esta
zona revela la extensión del daño tanto en la inserción del án-
gulo del ojo (fig. 12.7) como en el sistema lagrimal, o en ambos.
Los párpados deben sujetarse y separarse lateralmente. Esta
maniobra está dirigida en particular a la tracción del ángulo del
ojo para confirmar que conserva una inserción ósea estable. Si el
ángulo del ojo se ha desinsertado o el fragmento óseo donde se
apoya es pequeño, el vértice cantal se desplazará en dirección la-
teral y el ángulo del ojo se volverá romo (fig. 12.8). En las situa-
ciones en las que los fragmentos de hueso nasoetmoidal están
muy impactados, el fragmento que sujeta al ángulo del ojo puede
quedar en mala posición en forma de cuña y la prueba de tracción
dará un falso negativo.
Fig. 12.9: Las imágenes tridimensionales de TC muestran la grave

impactación y la conminución que afecta a la lámina cribosa.
Unas fuerzas más intensas pueden extender la fractura a la

base del cráneo (fig. 12.9) a través de la lámina cribosa del et-
moides. Con frecuencia, esta fractura se asocia con una fístula de
líquido cefalorraquídeo. Si un fragmento de hueso desplazado en
Fig. 12.7: En este caso, el ligamento está todavía unido a un mala posición perfora la duramadre pueden producirse desgarros
fragmento de hueso que se ha fijado mediante placa. en la membrana. Las fuerzas de cizallamiento pueden desgarrar la
duramadre, sobre todo si se fractura la crista galli, lo que es fre-
cuente en las fracturas nasoetmoidales con desplazamientos con-
siderables. La energía del impacto puede disiparse también a tra-
vés del seno frontal y son habituales las fracturas de su pared pos-
terior asociadas con traumatismos de alta energía que producen
fracturas nasoetmoidales muy desplazadas, extendidas hacia la
base del cráneo y la fosa craneal anterior.
Se debe observar la línea media de la cara del paciente y deter-
minar también si existe alguna asimetría en los ángulos del ojo
mediante la medición de las distancias intercantal e interpupilar.
A pesar de que un gran aumento en la distancia intercantal es un
signo diagnóstico (valor normal: 24-39 mm en los pacientes de
raza caucásica), los casos límite pueden ser difíciles. En la prácti-
ca clínica la mejor guía consiste en relacionar la distancia inter-
cantal con la interpupilar, siempre que no haya desplazamiento
del globo por una gran destrucción orbitaria. Por lo general, la dis-
tancia intercantal es el doble de la distancia interpupilar. Si ha
sido la propia inserción ósea la que se ha fracturado y desplazado
Fig. 12.8: Al aplicar tensión lateral se observa un movimiento lateral lateralmente con el ángulo del ojo, hay que realizar una explora-
provocado por el daño en la inserción del ligamento palpebral medial. ción más sistemática en el momento de la cirugía para fijar el án-
ERRNVPHGLFRVRUJ
gulo medial y evitar complicaciones posteriores de inclinaciones nasoetmoidales. A veces, una placa oclusal muestra la destrucción
del ángulo. etmoidal.
Obviamente, la exploración oftálmica completa es esencial, Los cortes de TC de buena calidad son muy valiosos, sobre
aunque puede verse comprometida por el estado neurológico del todo en traumatismos de alta energía, en los que puede haber
paciente. Se debe examinar la función del nervio óptico y los re- destrucciones del seno frontal y de la base del cráneo (fig. 12.10).
flejos oculares. En una fractura nasoetmoidal con impactación Puesto que las reconstrucciones y las imágenes tridimensionales
posterior, el nervio óptico puede estar comprimido debido al contienen artefactos, resulta de gran ayuda si el estado del pa-
hundimiento óseo en el seno esfenoidal y a la compresión directa ciente permite obtener cortes axiales y coronales. Estas imágenes
del nervio en su conducto. En el paciente inconsciente, la prueba sirven para excluir fracturas o lesiones relacionadas, en concreto
de la luz oscilante es especialmente importante y debe explorar- fracturas de la pared de la órbita.
se el fondo de ojo en busca de signos de compresión del nervio Para la cirugía primaria no suelen emplearse pruebas radiológi-
óptico. En los pacientes en los que el traumatismo es lo bastante cas especiales, como dacriocistografía, puesto que durante la in-
intenso como para causar la compresión del nervio óptico, la inci- tervención quirúrgica se puede realizar una exploración directa.
dencia de lesiones en el propio globo es elevada.
El aparato lagrimal se afecta con poca frecuencia, y, cuando
ocurre, suele ser el resultado de un traumatismo penetrante di- Planificación cronológica
recto o de fragmentos agudos deslizados de hueso, por lo que se
debe explorar con minuciosidad las laceraciones de esta zona.
del tratamiento
Mediante la introducción de colorante en los puntos lagrimales y Este aspecto supone un problema difícil en toda la cirugía fa-
la observación del flujo en sentido inverso se demostrará la pre- cial, pero sobre todo en los traumatismos nasoetmoidales. Las
sencia de una fístula. Si persisten las dudas, ha de recurrirse a la demoras en el tratamiento pueden conllevar dificultades a la
confirmación radiológica. hora de reposicionar los tejidos blandos, en concreto los liga-
Con frecuencia es difícil explorar las lesiones óseas lo bastan- mentos palpebrales, así como al identificar cualquier daño en el
te bien como para establecer un diagnóstico preciso. Sin embar- sistema de conductos lagrimales. Sin embargo, el tratamiento
go incluso en los pacientes con mayor tumefacción suele ser po- precoz puede ser imposible debido a otras lesiones, por lo ge-
sible calcular la extensión de las fracturas mediante una explo- neral en la cabeza. El edema supone un problema significativo
ración clínica cuidadosa. Esto es esencial para dirigir las y es posible que si la intervención se retrasa, este signo se re-
exploraciones radiológicas hacia la obtención de la máxima in- suelva. La mayoría de los pacientes con estas lesiones se trata-
formación. rán en 7-10 días, pero cuanto antes se realice la operación, si es
posible por las otras lesiones y la inflamación, mejores serán los
resultados.
Exploración radiológica
Por lo general se requieren radiografías de buena calidad, aunque
en pacientes con una inflamación marcada los huesos finos de la
Anatomía
región nasoetmoidal pueden aparecer difuminados por las som- Si se quiere conseguir un tratamiento satisfactorio, ha de tenerse
bras del tejido blando. De nuevo, es necesaria una exploración un buen conocimiento de la anatomía normal. Existen ciertas es-
cuidadosa de la órbita y de los otros huesos faciales. Las proyec- tructuras anatómicas cuya relevancia es fundamental. En este
ciones occipitomentonianas (10 y 45º) son las más útiles como apartado se describen una por una.
exploración inicial de detección selectiva. Las radiografías latera-
les de la cara o del cráneo no suelen ser útiles en los traumatismos Anatomía ósea
La nariz es el rasgo más visible del esqueleto óseo de esta región.
Los dos huesos nasales y el tabique óseo vertical de la línea media
forman sus principales componentes estructurales. Los huesos
nasales se articulan por arriba, mediante una articulación denta-
da, con la porción nasal del hueso frontal. En posición lateral, lo
hacen con la apófisis frontal del maxilar. En su parte superior, los
huesos son gruesos y adelgazan de forma progresiva hasta los ex-
tremos inferiores dentados que se continúan con los cartílagos na-
sales laterales. Los bordes mediales son más gruesos en su parte
superior que en la inferior y los dos huesos nasales se articulan en-
tre sí alrededor de la línea media de la nariz. Estos huesos tienen
una cresta vertical en su superficie posterior que forma parte del
tabique de la línea media de la nariz. Se articulan, en sentido des-
cendente, con la espina nasal del hueso frontal, con la lámina per-
pendicular del etmoides y con el cartílago del tabique nasal.
La disposición estructural del esqueleto nasal en una forma pi-
ramidal junto con la apófisis frontal de cada maxilar forman los
arbotantes principales de la parte anterior del tercio medio fa-
cial. Proporcionan resistencia y protección de las láminas relati-
Fig. 12.10: Una TC de buena calidad revela unos detalles vamente delgadas del hueso lagrimal, así como de las láminas cri-
inmejorables, lo que resulta esencial en las fracturas nasoetmoidales. bosa, perpendicular y orbitaria del etmoides más posteriormen-
En este caso se observa, incluso, la lesión del saco lagrimal. te. Los arbotantes frontonasales proporcionan una resistencia
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anatomía 219
considerable para soportar la energía transmitida por un golpe (fig. 12.11). Está separada del globo por un pequeño receso, el
anterior directo, pero son relativamente poco resistentes a un lago lagrimal. En su interior hay una elevación amarillenta, la
golpe lateral. Una vez que el grueso puente nasal se hunde, la carúncula lagrimal, una zona de piel que contiene glándulas se-
fuerza se disipa por las celdas aéreas. Aunque esto protege me- báceas y sudoríparas modificadas. Lateralmente a la carúncula
cánicamente la base del cráneo como una «zona de deformación se encuentra el pliegue semilunar, un pliegue estrecho y rojizo
absorbente» natural, unas fuerzas relativamente pequeñas en pa- de conjuntiva con forma de media luna que se extiende en di-
cientes con celdas aéreas muy neumatizadas pueden colapsar rección vertical y su concavidad se orienta lateralmente. Des-
todo el complejo. cansa en parte bajo la cubierta de la carúncula y su asta inferior
Los huesos de esta región son relevantes para proporcionar la llega a la mitad del fondo de saco inferior, aunque no llega tan
zona de inserción a la parte del ligamento palpebral medial que se lejos en el superior. Este pliegue representa el tercer párpado
inserta anterior al saco lagrimal. Este ligamento proporciona el so- o membrana nictitante de los animales inferiores. El estroma
porte funcional fundamental de los párpados en sentido medial al de tejido conjuntivo del pliegue contiene numerosos vasos san-
conectar el músculo orbicular con la parte medial de la órbita, la guíneos, un lóbulo graso y algún músculo. En la carúncula hay
zona lateral de la nariz y el diafragma lagrimal. estructuras similares, algunas de las cuales se originan en el
músculo capsulopalpebral medial de Hesser y otras en el recto
Párpados medial1.
La piel de los párpados, con menos de un milímetro de grosor, la Sistema de drenaje lagrimal
más delgada del cuerpo1,2, es casi transparente. La piel que cubre
el ligamento palpebral medial es lisa y brillante, a diferencia de la Las papilas lagrimales son elevaciones del extremo medial de
piel de la zona temporal de los párpados. Está firmemente unida los márgenes del párpado, justo laterales al pliegue semilunar.
a las estructuras subyacentes de esta zona y tiene muy pocos pe- Están atravesadas por las aperturas redondas u ovales en senti-
los; los pocos que están presentes son finos y tienen sólo glándu- do transversal de los puntos lagrimales, que están situados en
las sebáceas rudimentarias. De la parte medial del párpado infe- línea con los orificios de los conductos de las glándulas tarsales
rior surge un abanico de haces de fibras musculares del músculo y se extienden 1 mm en sentido medial a la entrada más cerca-
preseptal subyacente, que se inserta directamente en la piel y que na con lo que dividen los párpados en dos partes: lagrimal y ci-
es responsable de las arrugas observadas en esta zona (músculos liar. El punto superior está ligeramente más cerca del lado na-
de Merkel)3. En el párpado superior no existen estas fibras mus- sal, a unos 6 mm del ángulo medial y el punto inferior está a
culares. 6,5 mm del ángulo. Cada punto está rodeado por tejido con-
El eje de la fisura palpebral no es horizontal; su ángulo lateral juntivo fibroso denso que se continúa con el tarso. Esto man-
está unos dos milímetros por encima y detrás del ángulo medial. tiene el punto permeable y está rodeado de fibras del músculo
El aumento en la oblicuidad de la fisura palpebral es característi- orbicular, que lo atraviesan y se insertan en el ligamento palpe-
co de las razas mongólicas y se trata de un pliegue cutáneo, que bral medial.
pasa desde el extremo medial del párpado superior hasta el infe- Cada canalículo lagrimal está recubierto por epitelio esca-
rior y cubre la carúncula, rasgo conocido como epicanto. El epi- moso estratificado sobre un ancho corion de tejido elástico.
canto aparece en el feto humano, pero desaparece con el desarro- Desde el punto de vista macroscópico, tiene una parte vertical
llo de la nariz en la raza caucásica. Persiste en algunos casos de y una horizontal; los componentes verticales, con unos 2 mm
ptosis congénita. de longitud, giran en sentido medial casi en ángulo recto para
La fisura palpebral del ángulo lateral del ojo es aguda, mide convertirse en las porciones horizontales. En la unión entre las
30-40º y está situada directamente contra el globo. En el án- dos existe una dilatación o ampolla. Los dos componentes ho-
gulo medial es más redondeada; su margen inferior es horizon- rizontales de los canalículos se inclinan hacia el ligamento pal-
tal y el superior se dirige hacia abajo y en sentido medial pebral medial común dentro de la sustancia de los componen-
tes pretarsales de los párpados superior e inferior. Dentro de
los bordes palpebrales toman un curso convergente, el inferior
con una inclinación ligeramente ascendente durante 8 mm y el
superior con una inclinación descendente durante 7,5 mm. Tie-
nen fibras pretarsales del músculo orbicular en relación superfi-
cial y profunda en el tercio medio de su recorrido. Las glándu-
las tarsales se sitúan por debajo de los canalículos y las glándulas
ciliares de Moll y las de Zeiss se encuentran superficiales a
ellos. Los canalículos atraviesan la fascia lagrimal, bien de for-
ma separada o conjunta. Penetran en el saco lagrimal a través
de la válvula de Rosemüller en un pequeño divertículo denomi-
nado seno de Maier, que descansa por detrás de la parte media
de la superficie lateral del saco lagrimal, a unos 2,5 mm de su
vértice.
El saco lagrimal membranoso está situado en la fosa lagrimal
formada por la apófisis frontal del maxilar y el hueso lagrimal. Está
abierto y se continúa, por debajo, con el conducto nasolagrimal;
una constricción marca la unión entre ambos. El saco está limi-
Fig. 12.11: Disección superficial del ligamento palpebral. Se han tado por un desdoblamiento de la fascia orbitaria denominada
retirado la arteria angular y la grasa para mostrar los músculos y la fascia o diafragma lagrimal; la acción de los músculos insertados
extensión de la inserción del ligamento sobre el arbotante frontonasal. causa la aspiración normal del líquido lagrimal4. La fascia lagri-
ERRNVPHGLFRVRUJ
mal se adhiere al saco alrededor de su fondo, pero en el resto sutura con el hueso nasal, por detrás de la vena angular y con la ar-
está separada de él por una capa fina de tejido areolar. El liga- teria angular en sentido más medial. Esta inserción anterior se ex-
mento palpebral medial se inserta en la fascia lagrimal por de- tiende lateralmente hasta la cresta lagrimal anterior (figs. 12.12,
lante y por detrás del saco. El saco lagrimal se extiende unos 3- 12.13) y su área mide unos 25,3 mm2. Esto forma una inserción
5 mm por encima del componente horizontal del ligamento. extensa al arbotante frontonasal. La vena angular está situada a
Una fina capa del músculo orbicular cubre el saco por debajo 8 mm del vértice medial del ángulo del ojo. La extensión de la
del ligamento palpebral medial y es, por tanto, en esta zona parte medial del ligamento más allá de la cresta lagrimal anterior
donde tienden a exteriorizarse las herniaciones, los abscesos y se demuestra por el hecho de que ésta está a sólo 2 o 3 mm de la
las fístulas. comisura medial de los párpados y justo lateral al vértice del án-
gulo del ojo.
Ligamento palpebral medial Puede ser necesario reconstruir o reemplazar el ligamento pal-
pebral medial tras un traumatismo nasoetmoidal, su resección
El ligamento palpebral medial, desde su parte anterior, es una por una enfermedad neoplásica, una deformidad congénita o su
banda fibrosa con forma de diamante y más larga en sentido hori- desinserción durante una cirugía craneofacial. La disposición ana-
zontal. Presenta una prolongación anterior superficial de una lon- tómica de los componentes individuales es relevante, tanto para
gitud media de 11,7 mm y una anchura media de 4,9 mm5,6. Está el papel funcional del ligamento como para el aspecto estético de
unido a la apófisis frontal del maxilar, inmediatamente lateral a su la cara. Es esencial conocer su organización tridimensional para
tratar esta zona de forma satisfactoria.
Históricamente, el epónimo «músculo de Horner» se ha aplica-
do a la porción lagrimal (o tensor tarsi) del músculo orbicular del
ojo, como describió William Edmonds Horner (1793-1853) en
18227. Reiffler8 ha demostrado que en realidad el músculo lo des-
cubrió Jacques François-Marie Duvernay aproximadamente un
siglo antes. La primera descripción se publicó en 1730 en un ma-
nuscrito de Johan Caspar Schobinger, uno de los discípulos de
Duvernay9,10, quien claramente le adjudicó el descubrimiento a
su maestro. La primera ilustración de la porción lagrimal del
músculo orbicular del ojo apareció en la segunda lámina del pri-
mer atlas publicado por Duvernay en colaboración con el graba-
dor Jacques-Fabian Gautier dÁgoty en 174511, en el que Duver-
nay describió la estructura como «le petit muscle des papières»
(el pequeño músculo de los párpados).
La reconstrucción del ligamento palpebral medial todavía es
un desafío clínico y va unida a un porcentaje elevado de fraca-
sos12. Todavía no están claros los mejores métodos quirúrgicos y
las técnicas para su reconstrucción5,13-24. Esto está muy relacio-
nado históricamente con un mal conocimiento de la anatomía y
Fig. 12.12: Obsérvense los componentes musculares fundamentales la función fisiológica de esta zona, lo que se demuestra por la
del ligamento. Puede verse el músculo de Riolano. También puede confusión existente en el pasado con respecto a la nomenclatura
observarse la fuerte inserción a la cresta lagrimal posterior y al de esta región. Esta estructura ha recibido los nombres de ten-
periostio de la parte medial de la órbita. dón cantal medial, ligamento cantal medial, tensor tarsi, tendón
palpebral medial y ligamento palpebral medial, por citar algunas
de las denominaciones más habituales en la literatura publicada.
Dagum y cols.24, en su trabajo experimental, muestran clara-
mente que la estructura se comporta de modo biomecánico
como un ligamento, con una extensibilidad y un comportamien-
to tensional típicos de un ligamento más que de un tendón. Ade-
más, desde un punto de vista histológico, la estructura está for-
mada por tejido fibroso más característico de los ligamentos que
de los tendones. Por ello, lo más adecuado es llamar a esta es-
tructura ligamento palpebral medial.
En los últimos tiempos se han hecho varias contribuciones a
nuestra comprensión sobre este ligamento, muchas de ellas basa-
das en estudios anatómicos. Duke Elder publicó descripciones
completas de la anatomía e histología de la región orbitaria en
1931 y 196125,26. Durante muchos años fueron los textos habi-
tuales de referencia y buena parte de su trabajo sigue siendo re-
levante hoy en día. El libro de texto de Wolfe de 19543 contri-
buyó a la comprensión tridimensional del ligamento, pero las di-
Fig. 12.13: Obsérvese el componente vertical del ligamento lateral a
secciones meticulosas y las descripciones precisas de la anatomía
la vena angular. Se ha retraído medialmente la parte inferior del presentadas por Jones siguen siendo referencias destacadas27-31.
músculo orbicular para mostrar el tabique orbitario. La grasa orbitaria En 1961 este autor publicó un artículo en el que incluía fotogra-
protruye desde la parte inferior hacia delante. fías de sus disecciones, que mostraban los orígenes musculares
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anatomía 221
del ligamento palpebral medial32. En este artículo describió un de Converse y Smith14,16, realizada antes de que se conociera am-
extremo profundo de la parte preseptal del músculo orbicular a pliamente esta disposición tripartita, de que la posición óptima
la que más tarde Edelstein22 y otros autores han denominado para la reposición quirúrgica del ligamento palpebral medial era
músculo de Jones. posterior y superior a su inserción.
Edelstein también sugirió que las inserciones profundas del Manson y cols. publicaron en 198635 un estudio anatómico de la
músculo orbicular proporcionan el apoyo posicional fundamental zona, apoyando el gran hallazgo anatómico de la prolongación ante-
al párpado en su parte medial y activan la bomba lagrimal al ge- rior descrita por autores anteriores. Además describieron la asocia-
nerar una presión negativa en el saco lagrimal durante el parpa- ción entre las inserciones ligamentosas posteriores al ligamento alar
deo. El argumento de Edelstein de que «El principal apoyo fun- medial (ligamento controlador medial del globo), al asta medial de
cional para la parte medial del párpado procede de las inserciones la aponeurosis del elevador como describió Koorneef36,37 y al liga-
profundas del músculo orbicular en la cresta lagrimal posterior y mento de Lockwood38,39 en sus uniones con el tabique orbitario
el diafragma lagrimal» contradice a muchas observaciones previas en el hueso lagrimal.
según las cuales el componente posterior del ligamento es delga- Ayliffe analizó la relevancia de la disposición tridimensional de
do e insignificante. los músculos que se insertan en el ligamento palpebral medial6, y
Robinson y Stranc disecaron el ligamento palpebral medial demostró la complejidad relativa de los componentes posteriores
de seis cadáveres y observaron que es una banda de tejido fi- de la estructura, en particular la inserción posterior de la parte
broso en la que se inserta el músculo orbicular del ojo a la par- orbitaria superior del orbicular del ojo, una disposición que no se
te medial de la órbita, en el interior del hueso lagrimal y en la había descrito antes. Además, demostró el engrosamiento del pe-
apófisis frontal del maxilar5. Las partes más laterales del liga- riostio de la pared orbitaria medial que refuerza la naturaleza
mento palpebral medial actúan a través de las extensiones pal- triangular del ligamento en la tercera dimensión. El ensancha-
pebrales superior e inferior y se insertan en los bordes de las lá- miento de la base del triángulo en el plano horizontal es útil para
minas tarsales laterales a la carúncula. El ligamento se bifurca reforzar no sólo la inserción posterior del ligamento sino también
en las prolongaciones anterior superficial y posterior profunda en toda la estructura. Esta observación resalta la relevancia de re-
posición medial a la carúncula. Estos autores encontraron difí- construir la inserción posterior.
cil definir la prolongación posterior y sugirieron que consistía Los conocimientos actuales de la anatomía y las relaciones del
en la fascia lagrimal, el músculo de Horner y el tejido aerolar. ligamento palpebral medial son los de una asociación tridimen-
Concluyeron que la prolongación posterior carecía de resisten- sional compleja entre estructuras muy especializadas.
cia debido a que sus fibras eran muy débiles y a que el hueso En la parte lateral, el ligamento se une al tarso mediante unas
subyacente es delgado e incapaz de proporcionar un anclaje pequeñas tiras o bandas de tejido fibroso. La parte pretarsal del
sólido. músculo orbicular discurre superficial y profunda a los cana-
En 1976, Warwick aportó una de las descripciones más deta- lículos en el margen del párpado y se denomina músculo de
lladas de la región del ángulo medial del ojo1. En ella utiliza mu- Riolano34. Las fibras superficiales forman la raíz anterior del li-
chas de las disecciones y preparaciones histológicas de Wolff y gamento palpebral medial y se insertan en la apófisis frontal del
describe en detalle la relación entre el ligamento y el sistema la- maxilar y en la cresta lagrimal anterior. La raíz posterior o pro-
grimal. longación profunda del músculo orbicular pretarsal se origina en
Anderson demostró, en un estudio sobre cadáveres en 197733, la cresta lagrimal posterior y en el hueso lagrimal por detrás del
la existencia de una rama superior del ligamento palpebral medial saco lagrimal.
que se inserta en el periostio del hueso frontal. Propuso que al La porción preseptal del músculo orbicular forma el rafe hori-
unirse al hueso frontal proporcionaba un soporte adicional al liga- zontal y se decusa para insertarse en las prolongaciones anterior
mento en los casos donde la prolongación anterior se desinserta- y posterior del ligamento palpebral medial, a veces denominadas
ra, de forma accidental o por cirugía, por ejemplo en una dacrio- músculo de Jones y músculo de Horner, respectivamente. La
cistorrinostomía. Este componente vertical ya se había descu- parte inferior de la porción orbitaria del orbicular se inserta me-
bierto y se había denominado con el nombre de músculo dialmente en el borde inferior del ligamento palpebral medial,
corrugador de la ceja34 y podía verse en las preparaciones anató- en la parte nasal del hueso frontal e, inferiormente, en el margen
micas de Jones4 con el nombre de orígenes superficial y profun- orbitario medial34. La parte orbitaria superior del músculo orbi-
do de la parte superior del músculo orbitario. Está claro que se cular se inserta en el ligamento palpebral medial, en la fascia la-
inserta en la parte anterior del ligamento y de la fascia lagrimal, grimal posterior6 y en la mitad superior de la cresta lagrimal pos-
justo posterior a la vena angular y lateral al músculo procero. En terior3. Un componente muscular vertical distinto se inserta en
estas ilustraciones puede observarse que este músculo perdería la cara cefálica del ligamento palpebral medial y en la cara ante-
su inserción en el ángulo medial del ojo si se extirpara la porción rior de la fascia lagrimal; en la parte superior se inserta en el hue-
anterior y, por tanto, no parece ser la única razón de la estabilidad so frontal19,33. Este elemento muscular de estabilización vertical
del ligamento cantal después de la ruptura de la prolongación an- tiene 1-2 mm de grosor y 5-7 de longitud y se extiende inme-
terior. diatamente lateral a la vena angular. Está separado de la parte or-
En 198319, Zide y McCarthy disecaron 12 ángulos mediales de bitaria del músculo orbicular por tejido adiposo.
cadáveres humanos recientes y los observaron con aumentos. De- La parte reflejada más profunda del ligamento se describía an-
mostraron que el ángulo medial se inserta en la parte medial de tes como una expansión fascial fina5,40, sin embargo ahora se sabe
la órbita ósea de manera tripartita. Los componentes vertical y que es una parte más relevante del mismo6,22,32 y tiene un espe-
horizontal constituyen dos partes y los extremos profundos de sor de 1-3,3 mm5. En sentido más posterior se extiende sobre la
los músculos pretarsal y preseptal surgen de la cresta lagrimal pared medial de la órbita en forma de un engrosamiento del pe-
posterior, como ya habían descrito otros autores3,22,32. Sin em- riostio orbitario6. Es importante para mantener la parte medial
bargo, destacan que el ligamento palpebral medial se inserta mu- de la fisura palpebral próxima al globo, por lo que su posición es
cho más allá de la cresta lagrimal anterior, como ilustra la mayo- significativa para el drenaje lagrimal22. La raíz profunda es un
ría de los textos anatómicos. Esto apoya la observación empírica componente resistente del ligamento, razón por la cual se ha de-
ERRNVPHGLFRVRUJ
fendido el mantenimiento de una posición posterior y superior a ciarse la relevancia de ninguna de estas partes y se debe conside-
la hora de reinsertar o reconstruir éste14,16. Por detrás del saco, el rar cada una de ellas de forma individual a la hora de tratar las al-
ligamento se inserta en la fascia lagrimal y en la cresta lagrimal teraciones y la reconstrucción de esta región.
posterior. La parte superior del músculo orbicular y la fascia la-
grimal posterior forman parte de su inserción en el ligamento en
este punto. Se extiende en dirección posterosuperior por detrás
del saco y de la parte posterior del tercio medio del canalículo su-
Tratamiento
perior. El tratamiento sólo debe comenzar cuando el cirujano tenga una
Por detrás del orbicular se encuentran el tabique orbitario y el comprensión clara de las lesiones, un plan y un objetivo definidos.
ligamento alar del recto medial. El músculo oblicuo inferior se El plan debe implicar, obviamente, la integración de la cirugía de
origina en el suelo de la órbita justo lateral a la fosa lagrimal. A la fractura nasoetmoidal con cualquier otra lesión facial. Un plan
menudo, se originan unas pocas fibras de la fascia lagrimal y de la y un objetivo claros sólo pueden ser el resultado de cuidadosas
cresta lagrimal posterior. El ligamento de Lockwood es un haz fa- exploraciones clínicas y radiológicas. Puesto que estas fracturas
cial y un componente importante del mecanismo global de sopor- suelen formar parte de fracturas panfaciales, se tratarán primero
te; se extiende desde el hueso cigomático alrededor del canto la- las lesiones faciales más periféricas.
teral y del ligamento alar lateral. Su inserción se produce en el A la hora de realizar un plan coherente puede ser práctico em-
borde inferior del ligamento cantal medial con el ligamento alar plear una clasificación de las lesiones nasoetmoidales. Ayliffe pu-
medial35 y también en el hueso lagrimal a la altura de la cresta la- blicó una clasificación práctica y útil.
grimal posterior.
El ligamento palpebral medial consiste en una compleja y 䊏 Tipo I: fractura de todo el complejo nasoetmoidal con un
fuerte organización tridimensional imbricada de muchos com- mínimo desplazamiento en bloque (fig. 12.14).
ponentes y estructuras individuales. La piel de la parte lateral 䊏 Tipo II: fractura desplazada en bloque, por lo general asociada
de la nariz y de los párpados es característica y única de esta con senos muy neumatizados y fragmentación mínima
zona, tanto en su organización como en cuanto a las relaciones (fig. 12.15).
con las estructuras subyacentes. El aparato de drenaje lagrimal 䊏 Tipo III: fractura conminuta, aunque con los ligamentos
está muy relacionado con el ligamento. Las inserciones de los palpebrales insertados firmemente en fragmentos óseos lo
numerosos componentes musculares individuales en la apófisis bastante grandes como para poder fijarlos con placas
frontal del maxilar y en el hueso lagrimal, así como sus relacio- (fig. 12.16).
nes con el ligamento son muy complejas. El ligamento suspen- 䊏 Tipo IV: fractura conminuta con ligamentos palpebrales libres
sorio de Lockwood y las fascias orbitaria y capsulopalpebral son que no son lo bastante grandes como para poder fijarlos con
estructuras relevantes para el soporte del globo y están íntima- placas (fig. 12.17).
mente relacionadas con el ligamento palpebral medial. Cada una 䊏 Tipo V: gran conminución para la que se necesitan injertos
de las estructuras influye sobre la integridad global del ligamento. El óseos (fig. 12.18).
complejo tridimensional que entrelaza la disposición triangular de
los componentes musculares y ligamentosos descritos por Ayliffe6 La introducción de miniplacas y microplacas óseas ha revolu-
proporciona resistencia a la estructura. Por tanto, no debe despre- cionado el tratamiento de estas lesiones. El principal beneficio
Fig. 12.14: Fijación ósea mediante placas, fractura de tipo I. Fig. 12.16: Cantopexia, fractura de tipo III.
Fig. 12.15: Injerto óseo, fractura de tipo II. Fig. 12.17: Reparación lagrimal, fractura de tipo IV.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento 223
naturaleza y el tamaño auténticos del defecto orbitario

medial.
6. Ligamento palpebral medial.
7. Sistema lagrimal.
8. Cierre y drenaje.
9. Considerar el apoyo externo secundario del ligamento
palpebral medial.
10. Escayola nasal.
11. Vendaje y colirios antibióticos.
Tejidos duros
El fundamento es simple: reducir y estabilizar los fragmentos
fracturados para conseguir un hueso normal y estable41. En la
práctica, existe una diferencia significativa entre conseguir esto
Fig. 12.18: Las microplacas colocadas a través de una incisión coronal en una fractura simple, no conminuta y con desplazamiento mí-
proporcionan una reducción y estabilidad adecuadas. nimo y hacerlo en una fractura con una gran conminución com-
puesta en «saco de huesos».
Sin embargo, existen pocas dudas de que los mejores resulta-
dos se consiguen utilizando los siguientes principios en todas las
fracturas:
es la capacidad del hueso fijado para proporcionar una estabili-
dad tridimensional a las fracturas y mantener la proyección de 1. El tratamiento rápido contribuye a una buena reducción y
la nariz. disminuye las complicaciones.
Los objetivos del tratamiento deben ser restaurar la anatomía 2. Una buena exposición quirúrgica, a través de las laceraciones
normal y la función fisiológica, sobre todo respecto a un sistema existentes, de un colgajo coronal, o de ambos.
lagrimal funcionante y permeable. Otro de los objetivos debería 3. Reducir y estabilizar los fragmentos óseos con placas de
ser prevenir las complicaciones derivadas de la afectación del osteosíntesis pequeñas y de perfil bajo.
seno frontal y del conducto nasolagrimal. La fijación simétrica de 4. Los injertos óseos inmediatos pueden estar indicados si
los huesos, la restauración del volumen orbitario, la posición del existe una conminución considerable de los arbotantes óseos
globo, el ángulo frontonasal y la proyección nasal son esenciales esenciales o de las paredes orbitarias.
para que el resultado estético sea satisfactorio. Para conseguir
unos resultados estético y funcional satisfactorios son fundamen- Exposición y acceso quirúrgicos
tales una fijación simétrica estable del ángulo del ojo en las tres
dimensiones, con una aposición satisfactoria de los párpados con- Los propósitos de la exposición quirúrgica deben ser explorar
tra el globo ocular y una inclinación estética adecuada del ángulo las lesiones para diagnosticar su naturaleza, exponer todos los
medial del ojo. focos de fractura, conservar todos los fragmentos óseos, permi-
tir el acceso para reconstruir el área y no comprometer la fun-
ción ni la estética. Una disección subperióstica excesiva, en es-
Secuencia del tratamiento quirúrgico pecial en niños, puede originar la neoformación de hueso sub-
perióstico en el período postoperatorio, lo que en la zona del
1. Acceso y exposición. ángulo del ojo puede provocar que el ángulo se vuelva romo y
2. Reconstrucción de la base del cráneo, la barra adquiera un aspecto de seudotelecanto. Ningún enfoque indivi-
frontoorbitaria, el marco orbitario externo y tratamiento del dual cumple todos estos principios. Es obvio el uso de una lace-
seno frontal y descompresión del conducto óptico, en caso ración existente, aunque dado que puede producir contamina-
de ser necesario. ción no carece de complicaciones. En estas circunstancias, la ci-
3. Arbotante frontonasal y borde orbitario. Por lo general su rugía debe practicarse tan pronto como el paciente esté preparado
localización y reducción se realiza con facilidad. para la anestesia.
4. Debe reconstruirse el dorso de la nariz y restaurarse Pocas incisiones cutáneas alrededor de la nariz y la frente son
la proyección nasal, preferiblemente mediante la fijación satisfactorias. Esto contrasta mucho con los excelentes resulta-
con placas de los fragmentos óseos o con injertos que dos estéticos y el amplio acceso que permite el colgajo coronal42.
pueden colocarse en puente desde la glabela con El abordaje coronal tiene la ventaja de proporcionar acceso para
miniplacas. Se debe perfilar el contorno del ángulo obtener el hueso externo de la bóveda craneal para la recons-
frontonasal. trucción primaria de las deformidades óseas. Incluso con este
5. Parte medial de las órbitas. Cuando se rompe el complejo colgajo, ha de tenerse la precaución de colocarlo bien en la línea
nasoetmoidal en un paciente con un traumatismo panfacial de implantación del cabello o tan posteriormente como sea posi-
se debe corregir la proyección de la cara si el tratamiento ble en pacientes varones para evitar la exposición de la cicatriz
quirúrgico se realiza según una secuencia correcta. Tras en caso de que se produjera la recesión de dicha línea. Las inci-
reconstruir la mandíbula, los cigomas, el arbotante siones en esta línea dejan cicatrices antiestéticas, sobre todo en
frontonasal y el maxilar y localizar la oclusión correcta, se cabellos finos. Esta incisión puede hacerse con un simple afeita-
corrige el marco orbitario externo; es únicamente en esta do de una banda o sin afeitar, pero no está indicado ni justificado
fase cuando pueden comprobarse y reconstruirse la afeitar toda la cabeza.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a)
Fig. 12.19: Injerto óseo que se estabiliza con una microplaca a causa
de una gran conminución. Se ha accedido a través de una laceración
existente.
Reducción y estabilización
Las microplacas fijan fragmentos muy pequeños y proporcionan
una buena estabilidad tridimensional. Ha de tenerse un cuidado
especial a la hora de identificar y estabilizar cualquier fragmento
óseo que tenga unidos los ángulos del ojo, sin separar de ellos el
ligamento palpebral medial. En casos de gran conminución o en
pacientes que tengan una gran separación en la línea media de la
nariz puede resultar útil colocar una placa en dirección horizontal
sobre el puente de la nariz para traccionar de los fragmentos y
formar un arco estrecho de un perfil adecuado (fig. 12.19). (b)
Fig. 12.20: (a) Se realizó tratamiento diferido con un injerto óseo.
(b) El resultado final no es bueno y se puede ver una cicatriz en el
Injerto óseo dorso de la nariz provocada por alguna rotura cutánea sobre el injerto
óseo. El caso ilustra los problemas del tratamiento secundario diferido.
No es muy frecuente tener que utilizarlo, pero en casos de gran
conminución, en particular de huesos relevantes para la estructu-
ra, está indicado un injerto óseo inmediato. Es muy importante
asegurarse de delimitar el contorno de los injertos superpuestos y
de las placas que se utilicen para corregir la conminución del dor-
so de la nariz para reconstruir el ángulo frontonasal (figs. 12.20,
12.21).
Si debe demorarse la realización del injerto óseo, es posible
que los tejidos blandos se contraigan y desciendan, lo que dificul-
ta la colocación posterior del injerto secundario y conlleva, posi-
blemente, una erosión a través de la piel rígida. Por desgracia, es-
tas fracturas tan conminutas suelen ser compuestas lo que crea un
entorno poco idóneo para el injerto inmediato.
Tejidos blandos
Como con cualquier lesión de tejidos blandos, el tratamiento
consiste en:
Fig. 12.21: El ligamento palpebral está insertado en un fragmento
pequeño de hueso. Las microplacas modernas permiten incluso reducir
䊏 Exploración. y estabilizar estos fragmentos pequeños, lo que evita el uso de
䊏 Desbridamiento. tratamientos mucho menos satisfactorios, como la cantopexia
䊏 Tratamiento de las estructuras especializadas. realizada con alambres.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Consideraciones pediátricas 225
䊏 Cierre, drenaje y apósitos. puede pasarse también de forma transnasal12 hacia el ángulo
䊏 Cuidado postoperatorio. opuesto, si está insertado, o a través de un punto óseo en el
otro lado de la nariz. El alambre se dirige de manera que trac-
Sistema de drenaje lagrimal ciona del ligamento en sentido medial y posterior. Puede con-
siderarse el uso de tornillos de anclaje tendinoso siempre que
Una lesión sólo del tejido blando de los párpados puede dañar el exista un fragmento de hueso lo bastante grande y con la resis-
sistema lagrimal, en especial las lesiones por cizallamiento en los tencia suficiente para fijar el tornillo en la posición adecuada.
párpados en posición medial a los puntos lagrimales, que pueden Según la experiencia del autor, esto permite obtener un ángulo
seccionar los canalículos. Es indudable que la lesión lagrimal no medial del ojo bastante agudo, aunque la ventaja de esta técni-
se diagnostica en los traumatismos nasoetmoidales en el 3-18% ca es que facilita la obtención de una inserción posterior y per-
de los pacientes, a los que después hay que someter a una da- mite la colocación adecuada del margen palpebral contra el glo-
criocistorrinostomía. En el momento de la reparación inicial se bo ocular. También presenta la ventaja de precisar una mínima
deben explorar y suturar con cuidado. Las partes vulnerables en disección subperióstica. La técnica de la cantopexia trasnasal es
las laceraciones del párpado son los canalículos, sobre todo el fácil de describir, aunque los expertos en ella reconocen sus li-
corto segmento medial que se extiende entre los ángulos media- mitaciones.
les antes de su entrada en el saco, puesto que el margen del pár- Tras la «captura» del ángulo, puede ser posible reducirlo y fijar-
pado es especialmente vulnerable en esta zona. Los extremos lo de forma directa a las placas colocadas en las crestas lagrimales
seccionados de los canalículos se deben aproximar con precau- anterior y posterior. La cantopexia directa proporciona resultados
ción y, a continuación, canular el conducto con tubos de polieti- estables, aunque se debe posicionar la inserción lo bastante atrás
leno o silicona finos a través de los puntos en toda la longitud del como para mantener la parte medial del párpado lo más cerca po-
canalículo y hacia el saco lagrimal para evitar su estenosis, para sible del globo y restaurar un lago lagrimal normal. Si la técnica
lo que es esencial identificar dichos extremos del canalículo. En falla, se pueden producir problemas con el drenaje lagrimal e in-
las lesiones unicanaliculares deben evitarse las sondas de tipo flamación recurrente. La cantopexia directa puede suponer una
pigtail (en «cola de cerdo») puesto que pueden dañar el cana- denudación subperióstica extensa para poder insertar las placas
lículo sano. La reparación se puede realizar junto con la dacrio- de la cantopexia.
cistorrinostomía, si es necesaria, aunque esto se ve dificultado En la desinserción verdadera es difícil «sujetar» el ángulo del
por el tejido cicatricial y las dificultades técnicas. Las pruebas ojo. El fino alambre secciona el delicado ligamento con mucha
sugieren que mediante la reparación primaria se obtienen los facilidad, en especial si el edema ejerce una presión significati-
mejores resultados. va en la zona que se va a reparar o si el tratamiento se difiere y
Todo el sistema lagrimal, incluidos el saco y el conducto lagri- se aplica una tensión excesiva al tensar el alambre. Por esta ra-
males intraóseos, se ve comprometido cuando se producen frac- zón, sería útil apoyar el ángulo reinsertado a la superficie cutá-
turas nasoetmoidales desplazadas. En los pacientes con lesiones nea, lo que puede realizarse con un botón acrílico de color claro
bicanaliculares y destrucción considerable de la región, pueden preformado (fig. 12.22). El riesgo de esta intervención es la ne-
intubarse los dos puntos lagrimales con tubos de silicona blanda, crosis cutánea, pero con un acrílico claro puede vigilarse el esta-
que deben dejarse in situ durante, al menos, 6 meses. do de la piel.
Desinserción del ángulo medial del ojo Consideraciones pediátricas

Como ya se ha mencionado en los traumatismos de la zona naso- En niños, es posible que los senos aéreos paranasales no estén de-
etmoidal ha de tenerse la precaución de diagnosticar cualquier le- sarrollados por completo y, por tanto, un golpe directo en la re-
sión en los ángulos del ojo y en el sistema lagrimal. gión nasoetmoidal tiende a concentrar la energía en la zona de la
La naturaleza del problema en la reconstrucción de esta región fuerza primaria. Esto suele causar una conminución considerable
depende del tipo de lesión. Si el ángulo está unido a un fragmen- y colapsar la región nasoetmoidal.
to óseo pequeño, éste debe identificarse. Con las microplacas Antes de que se desarrolle el seno frontal, la disipación de la
modernas es posible fijar el fragmento óseo en su posición anató- energía a través de la base del cráneo es diferente y, en conse-
mica normal, lo que suele dar resultados excelentes y estables cuencia, el patrón de fractura subsiguiente no sigue el del adul-
siempre que la fijación sea lo bastante sólida. to. Con frecuencia, el fragmento nasoetmiodal puede romperse
Por lo general, el ligamento está unido a un fragmento óseo junto con el hueso frontal, bien por completo (fig. 12.23) o
(v. fig. 12.21). Rara vez se produce desinserción o avulsión de como un fragmento que se desplaza en sentido superior. En es-
los ángulos, lo que plantea un problema difícil. Cuando no está tos casos, el componente nasoetmoidal rotará en la dirección
dañado el hueso subyacente o en ausencia de lesiones pene- del hueso frontal. Hay que exponer de forma amplia todo el
trantes no es habitual la desinserción completa, una de cuyas complejo mediante un abordaje coronal una vez diagnosticada
causas es la realización de una exploración quirúrgica descuida- con exactitud la naturaleza de la distorsión. En ocasiones, no es
da, que debe evitarse puesto que la identificación y reinserción posible volver a colocar el fragmento en su posición anatómica
posteriores pueden ser difíciles y conducir a resultados decep- correcta, pues una discrepancia pequeña en el hueso frontal se
cionantes. magnificará en la región nasoetmoidal y en la parte distal de la
Cuando el ligamento está desinsertado del hueso, se puede nariz. Existe el riesgo de dejar el fragmento nasoetmoidal con
localizar en posición lateral al saco lagrimal mediante el paso un ángulo incorrecto. En estos casos, un abordaje mejor sería
de una aguja a través del ángulo del ojo y su identificación en la mediante una osteotomía reglada del fragmento nasoetmoidal
superficie del ligamento palpebral, en profundidad al saco la- desde el hueso frontal en la sutura frontonasal y su recolocación
grimal. Una vez que se ha localizado, se pasa un alambre fino y fijación tras recolocar la barra frontoorbitaria, siempre con la
de sutura a través de la superficie del ligamento palpebral por precaución de mantener el ángulo frontonasal, la proyección na-
debajo de los canalículos y del saco lagrimal. Este alambre sal y la simetría.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 12.22: (a) El botón acrílico claro «sujeta» la cantopexia realizada

con alambres y no es un sustituto de la fijación con alambres si no hay
hueso para fijar con placas. Sin estos botones, los alambres suelen
seccionar el ángulo del ojo. (b) Aspecto preoperatorio; de nuevo, una
presentación tardía. (c) Aspecto postoperatorio que muestra la
posibilidad de obtener un resultado satisfactorio, incluso en
presentaciones tardías. El enoftalmos se debe al globo ocular
(c) protésico.
Durante la cantopexia directa, la denudación subperióstica momento de la reconstrucción pueden producir anosmia posto-
extensa, en especial en niños, puede provocar una neoosteogéne- peratoria.
sis subperióstica, lo que hace que el ángulo del ojo adquiera un El desplazamiento tardío del ángulo del ojo puede deberse a que
aspecto romo. En niños es útil proporcionar un apoyo externo el fragmento óseo unido al mismo no está fijado de forma adecua-
secundario a la reconstrucción, no sólo para evitar el desplazada o a que el ligamento no está capturado o unido al hueso de for-
miento del ángulo, sino también para aproximar los botones acrí- ma adecuada en los casos de desinserción completa. La neoosteo-
licos a los tejidos blandos e impedir la neoosteogénesis subpe- génesis subperióstica supone un problema, sobre todo en pacientes
rióstica. jóvenes, en los casos en que es necesario realizar una denudación
amplia del periostio para fijar los fragmentos óseos.
Las laceraciones producidas como resultado del traumatismo
Resultados inicial dejarán cicatrices. Algunas veces, estas laceraciones pue-
Existen pocas revisiones de calidad en las que se comparen los di- den utilizarse para acceder a las fracturas, aunque rara vez permi-
ferentes métodos de reparación. ten acceder a todo el complejo y realizar el tratamiento comple-
Una de las secuelas muy debilitantes de los traumatismos na- to de la lesión. El uso aislado de las laceraciones suele compro-
soetmoidales es la anosmia que se puede producir como resulta- meter el tratamiento quirúrgico de las fracturas nasoetmoidales y
do de fracturas en las que hay una considerable conminución de da lugar a resultados decepcionantes. Sólo un pequeño número
la base del cráneo o un intenso desplazamiento posterior del de incisiones quirúrgicas permite el acceso directo a las fracturas
complejo nasoetmoidal que cizalla el sistema olfatorio. La elimi- nasoetmoidales más frecuentes y suele dejar cicatrices visibles. La
nación inadecuada de los fragmentos óseos o la realización de cirugía diferida da tiempo a que se formen cicatrices, lo que im-
una disección agresiva para reparar los desgarros durales en el pide la reducción de las fracturas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía 227
Reducción
Existe una discusión a favor y en contra de la reducción abierta.
La reducción cerrada es rápida, evita las incisiones cutáneas y,
por tanto, resulta muy atractiva a primera vista. El argumento
en contra de la reducción cerrada, que puede aplicarse a todo el
esqueleto facial, es, por supuesto, la reducción y fijación inade-
cuadas, que provocan unos resultados funcionales y estéticos
malos.
Este último argumento es más cierto en las regiones nasoet-
moidal y orbitaria que en cualquier otra parte del esqueleto fa-
cial. Se trata de dos estructuras complejas, tridimensionales y
que están formadas por huesos finos. En la región nasoetmoidal,
la reducción cerrada supone el uso de grandes placas directrices
colocadas sobre el complejo y alrededor de los huesos para dar-
les su forma «correcta». A veces, la posición se puede mejorar
traccionando del complejo hacia delante mediante alambres
continuos que atraviesan las placas directrices para traccionar
de ellas hacia delante hasta una fijación externa, a modo de
halo. En el caso poco frecuente de un complejo nasoetmoidal
Fig. 12.23: La TC muestra la gran afectación del seno frontal. intacto y desplazado en bloque, el resultado podría ser satisfac-
torio. Sin embargo, se trata de una situación infrecuente y en la
mayoría de los casos el resultado funcional y estético obtenido
es malo.
La necesidad de incisiones en la cara para obtener una reduc-
Controversias ción abierta es real. Sin embargo, si se utilizan incisiones corona-
Se centran en dos áreas principales: programación y reducción. les bien ubicadas, se podrán reducir y fijar con facilidad la mayo-
ría de las fracturas nasoetmoidales sin incisiones adicionales. Esto
Programación significa que este colgajo debe elevarse con cuidado y concentra-
ción. Debe colocarse en zonas altas, en especial en varones, para
No hay duda de que la operación sobre una fractura establecida y minimizar el daño producido a los folículos pilosos. Lo más rele-
curada parcialmente pocas veces produce un buen resultado. El vante es que deben verse los nervios motores y sensitivos, y ais-
problema principal es la dificultad para movilizar el tejido blando larlos sin producir ningún daño.
e identificar sus estructuras, como el ligamento palpebral y el sis- En resumen, deberían adoptarse los principios de evitar demo-
tema de drenaje lagrimal. Frente a este argumento se encuentra el ras mayores de 10 días y realizar la reducción y fijación abiertas,
que defiende diferir la intervención para permitir la disminución puesto que se trata de abordajes bien establecidos.
de la inflamación. Se trata de un argumento absolutamente válido
ya que la reducción abierta o, lo que es más relevante, la ubica-
ción de las incisiones, es menos satisfactoria en presencia de un Bibliografía
edema considerable. Es posible que los nervios no se vean y pue- 1 Warwick R 1976 Chapter 2. In: Eugene Wolff ’s anatomy of the eye and
de descubrirse, una vez resuelta la tumefacción, que las incisiones orbit, 7th edn. WB Saunders, Philadelphia, pp 182–237
estaban mal colocadas. 2 Jakobiec FA 1982 Ocular anatomy and teratology. Harper & Row,
Otros factores sistémicos, sobre todo las lesiones craneales, Philadelphia, pp 677–731
pueden impedir la cirugía precoz. Una lesión frontal es mucho 3 Wolff E 1954 The anatomy of the eye and orbit, 4th edn. Blakiston,
más proclive a estar asociada con una lesión craneal que una le- Philadelphia
sión mandibular. Por desgracia, no existe un acuerdo entre los 4 Jones LT 1961 An anatomical approach to problems of the eyelids and
lacrimal apparatus. Archives of Ophthalmology 66: 111–124
neurocirujanos sobre cuál sería el abordaje internacional uniforme
5 Robinson MD, Stranc MF 1970 The anatomy of the medial canthal
para la intervención precoz de las lesiones no craneales. En algu- ligament. British Journal of Plastic Surgery 23: 1–7
nas unidades se ha practicado con éxito, aunque en la mayoría de 6 Ayliffe PR 2002 The anatomy of the medial canthal ligament. British
los casos los neurocirujanos consideran que la intervención precoz Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (in press)
en situaciones en las que no está comprometida la vida del pa- 7 Horner WE 1822 A description of a muscle connected with the eye
ciente presenta más riesgos que beneficios para el paciente. Es lately discovered by W. E. Horner, M.D., one of the Professors of
obvio que cada caso debe tratarse en función de sus característi- Anatomy in Philadelphia. London Medical Report and Review
cas. En cualquier caso, la resolución del edema y la estabilidad sis- 18: 32–33
témica suelen seguir la misma secuencia temporal. 8 Reifler DM 1996 Early descriptions of Horner’s muscle and the lacrimal
En efecto, la «programación» viene dirigida por los aconteci- pump. Survey of Ophthalmology Vol 41(2): 127–134
mientos y no es negociable. Sin embargo, esto no justifica los lar- 9 Schobinger JC 1756 Dissertatio medico-chirurgica de fistula lacrimali.
Quam pro doctoratu consenquendo defendet. In: Haller A (ed)
gos retrasos que pueden producirse, a menudo a causa de una
Disputiones physico-medico anatomico-chiurgicae selectae, vol 1,
mala comunicación entre los equipos quirúrgicos. Estas largas pp 195–212
demoras abocan al paciente al grupo de malos resultados señala- 10 Schobinger JC 1757 Sur la fistule lachrymale (abridged translation by
do en el párrafo inicial. Los retrasos de hasta 10 días no perjudi- Macquart HJ). In: Haller A (ed) Collection de theses medico-
carán de forma significativa, en la mayoría de los casos, el resul- chirurgicales, sur les points les plus importans de la chirurgie theorique
tado final. et pratique, vol 4. Vincent, Paris, pp 240–262
ERRNVPHGLFRVRUJ
11 Duvernay JFM, Gautier d’Agoty J-F 1745 Essai d’anatomie, en tableaux 28 Jones LT 1963 The anatomy and physiology of the ocular appendages.
imprimes, qui representent au naturel tous les muscles de la face, In: Reeh MJ (ed) Treatment of lid and epibulbar tumors. Charles C
de col, de la tete, de la langue, it du larinx. Chez Gautier, Paris Thomas, Springfield, pp 16–21
12 Freihofer HPM 1980 Experience with transnasal canthopexy. Journal of 29 Jones LT 1964 The anatomy of the upper eyelid and its relation to
Maxillofacial Surgery 8: 119–124 ptosis surgery. American Journal of Ophthalmology 57: 943– 959
13 Callahan A 1962 Secondary reattachment of the medial canthal 30 Jones LT 1970 New anatomical concepts of the ocular adnexa. In:
ligament. In: Scheie HG (ed) Surgical techniques. University of Mustardé JC, Jones LT, Callahan A (eds) Ophthalmic plastic surgery
Pennsylvania Hospital, Philadelphia, pp 240–241 up-to-date. Birmingham, Ala, Aesculapius Publishing, Birmingham,
14 Converse JM, Smith B 1966 Naso-orbital fractures and traumatic Alabama, pp 3–6
deformities of the medial canthal region. Plastic and Reconstructive 31 Jones LT, Reeh MJ, Wirttschafter JD 1970 Ophthalmic anatomy.
Surgery 38: 147–162 American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology, Rochester,
15 Bostwick J, Jurkiewicz MJ 1976 Functional anatomy of the eyelids as pp 39–48
related to reconstruction. American Surgeon 42: 696–700 32 Jones LT 1976 New concepts of orbital anatomy. In: Tessier P, Callahan
16 Converse JM, Smith B, Wood-Smith D 1977 Malunited fractures A, Mustardé JC et al (eds) Symposium on plastic surgery in the orbital
of the orbit. In: Converse JM (ed) Reconstructive plastic surgery. region. Mosby, St Louis p 11
WB Saunders, Philadelphia , p 1016 33 Anderson RL 1977 Medial canthal tendon branches out. Archives of
17 Munro IR, Das JK 1979 Improving results in orbital hypertelorism Ophthalmology 95: 2051–2052
correction. Annals of Plastic Surgery 2: 499–507 34 Bergin DJ 1987 Anatomy of the eyelids, lacrimal system and orbit.
18 Bass CB 1979 Medial canthal ligament reconstruction. Annals of Plastic In: McCord C, Tanenbaum M (eds) Oculoplastic surgery, 2nd edn.
Surgery 3(2): 182–185 Raven Press, New York, p 41–71
19 Zide BM, McCarthy JG 1983 The medial canthus Revisited – an 35 Manson PN, Clifford CM, Su CT, Illiff NT, Morga R 1986 Mechanisms
anatomical basis for canthopexy. Annals of Plastic Surgery 11(1): 1–9 of global support and posttraumatic enophthalmos: I. The anatomy of
20 Callahan A, Callahan MA 1983 Fixation of the medial canthal structures: the ligament sling and its relation to intramuscular cone orbital fat.
evolution of the best method. Annals of Plastic Surgery 11: 242–245 Plastic and Reconstructive Surgery 77(2): 193–202
21 Rodriguez RL, Zide BM 1988 Reconstruction of the medial canthus. 36 Koorneef L 1981 Sectional anatomy of the orbit. Aeolus Press,
Clinics in Plastic Surgery 15(2): 255–262 Amsterdam, pp 1–29
22 Edelstein JP, Dryden RM 1990 Medial palpebral tendon repair for 37 Koorneef L 1987 Spatial aspects of the orbital musculo-fibrous tissue in
medial ectropion of the lower eyelid. Ophthalmic Plastic and man. Swets and Zeitlinger, Amsterdam
Reconstructive Surgery 6(1): 28–37 38 Lockwood CB 1886 The anatomy of the muscles, ligaments, and fascia
23 Markowitz BL, Manson PN, Sargent L CA et al WA 1991 Management of the orbit, including an account of the capsule of Tenon, the check
of the medial canthal tendon in nasoethmoid-orbital fractures: the ligaments of the recti, and of the suspensory ligament of the eye.
importance of the central fragment in classification and treatment. Journal of Anatomy and Physiology 20: 1
Plastic and Reconstructive Surgery 87: 843–853 39 Whitnall SE 1932 Anatomy of the human orbit and accessory organs of
24 Dagum BD, Antonyshyn O, Hearn T 1995 Medial canthopexy: an vision, 2nd edn. Oxford University Press, London, p 152
experimental and biomechanical study. Annals of Plastic Surgery 35(3): 40 Leipziger LS, Manson PN 1992 Nasoethmoid orbital fractures. Clinics
262–265 in Plastic Surgery 19(1): 167–193
25 Duke-Elder WS 1938 Textbook of ophthalmology, vol 1. Mosby, St Louis 41 Champy M, Lodde AW, Wilk A, Grasset D 1978 Plate osteosynthesis in
26 Duke-Elder WS, Wybar KC 1961 The anatomy of the visual system. In: midface fractures and osteotomies. Deutsche Zeitschrift fur Mund,
Duke-Elder WS (ed) System of ophthalmology, vol 2. Mosby, St Louis Kiefer und Gesichtschirurgie 8(2): 26–36
27 Jones LT 1956 Epiphora: its relation to the anatomic structures and 42 Sheperd DE, Ward Booth P, Moos KF 1985 The morbidity of bicoronal
surgery of the medial canthal region. Transactions of the Pacific Coast flaps in maxillofacial surgery. British Journal of Oral and Maxillofacial
Ophthalmology Society 37: 31 Surgery 23(1): 1–8
ERRNVPHGLFRVRUJ
13 Fracturas nasales
Barry L. Eppley
Introducción
La nariz es la parte más prominente de la cara y tiene poca pro-
tección o soporte. Es el hueso facial más fácil de romper1 y no
sorprende que sea el más frecuentemente fracturado2. Las frac-
turas son dos veces más frecuentes en los varones que en las mu-
jeres y suelen ser resultado de accidentes automovilísticos, vio-
lencia interpersonal o lesiones deportivas. En un artículo se indi-
ca que alrededor de la tercera parte de todas las fracturas nasales
están asociadas con el alcohol2.
A pesar de que la incidencia de fracturas faciales en niños es re-
lativamente baja, se ha estimado que el 25% de todas las fractu-
ras nasales se producen en pacientes menores de 12 años3. En re-
cién nacidos se producen por una mala situación en el útero y
durante el parto, en lactantes que ya caminan o que están empe-
(a)
zando a hacerlo son el resultado de tropiezos y caídas cuando ini-
cian el gateo y después la marcha, así como en niños y adolescen-
tes cuando participan en actividades deportivas. La nariz infantil
es más cartilaginosa que ósea; por ello, el diagnóstico de una frac-
tura es difícil y con frecuencia pasa inadvertida hasta que, más
tarde, aparece una deformidad.
La reparación de las fracturas nasales se considera un procedi-
miento relativamente sencillo4, pero se asocia con una tasa eleva-
da de revisiones5,6. Entre los resultados de un tratamiento inade-
cuado se incluyen deformidades externas estéticas y obstruccio-
nes de la vía respiratoria nasal, con los consiguientes ronquidos y
sinusitis. En los niños pueden producirse un crecimiento lento o
anómalo de la nariz y el tercio medio de la cara y, con menos fre-
cuencia, alteraciones de la dentición.
Clasificación
El tipo de lesión nasal depende de la edad del paciente y de la di- (b)
rección e intensidad de las fuerzas aplicadas. En adultos la mayo- Fig. 13.1: Patrones de fractura de los huesos nasales. (a) Unilateral
ría de las fracturas nasales son el resultado de una fuerza contusa simple (tipo I). (b) Conminución bilateral (tipo III).
lateral. Por lo general afectan de forma unilateral al hueso nasal y
a la apófisis frontal del maxilar (fig. 13.1a). Con una fuerza ma-
yor, se produce el desplazamiento bilateral de los huesos nasales.
Dado que el grosor de los huesos nasales aumenta desde su borde
inferior hacia arriba hasta la unión con el borde nasal del hueso (fig. 13.1c). El componente óseo de estas fracturas se clasifica como
frontal, la mayoría de las fracturas nasales se producen en la par- de tipo I (unilateral simple), tipo II (bilateral simple) y tipo III
te media por debajo de la porción más gruesa, y la base de la pi- (conminuta, unilateral, bilateral o frontal)5.
rámide nasal permanece in situ. Los golpes frontales, más que los El componente septal (el rasgo fundamental aunque a menu-
laterales, provocan un desplazamiento posterior o la impactación do no se diagnostica) requiere una reducción y alineamiento
de los huesos nasales. La línea de fractura se localiza, de nuevo, a precisos si se quiere evitar que se produzcan deformidades se-
lo largo de la línea media (fig. 13.1b). Las fuerzas más intensas cundarias7. El tabique tiende a seguir el desplazamiento de las
destruyen la sutura frontonasal y, a medida que aumenta la fuer- fracturas del hueso nasal y, a la inversa, los huesos nasales tien-
za del impacto, se producen fracturas orbitarias y etmoidales den a unirse en la dirección de la desviación septal. El grado de
combinadas. En los niños, la cantidad relativamente grande de lesión septal determina la técnica adecuada para su corrección5.
cartílago y de líneas de sutura abiertas predispone a un tipo de frac- Las fuerzas laterales desplazan el cartílago septal de la cresta
tura en libro abierto, que origina un aspecto aplanado de la nariz maxilar, con lo que se produce una obstrucción parcial o com-
ERRNVPHGLFRVRUJ
LPE
CC
V
LPE
(c)
Fig. 13.1: (c) En libro abierto (niños). CC
V
pleta en un lado de la cavidad nasal. La luxación de la fractura

suele ocurrir a lo largo del surco del vómer (fig. 13.2a). Una
fuerza mayor, sobre todo cuando se asocia con un impacto fron- Fig. 13.2: Imágenes sagitales de los patrones de fractura del tabique
tal, puede fracturar extensamente el tabique en una dirección nasal. (a) Fractura y luxación del tabique desde la cresta maxilar
más vertical a través de la delgada región central del cartílago causadas generalmente por impactos de baja energía. (b) Fracturas
verticales a través de la lámina cuadrangular causadas generalmente
cuadrangular, que se extiende entre la lámina perpendicular del
por impactos mayores, sobre todo por fuerzas frontales. V = vómer,
etmoides por encima y el borde superior del vómer por debajo5 LPE = lámina perpendicular del etmoides, CC = cartílago cuadrangular.
(fig. 13.2b,c). Casi todas las fracturas del tabique provocan cier-
to telescopaje de los cartílagos, una pérdida del apoyo central
vertical y un ensanchamiento de la base del tabique. El compo-
nente septal de estas fracturas se clasifica como de tipo IV (lu- tabique (sobre todo en su unión posteroinferior con la lámina per-
xación del hueso nasal y septal), que se subdivide en tipo IVa (aso- pendicular del etmoides), los cornetes y los meatos inferiores.
ciado con hematoma septal) y tipo IVb (asociado con una lace- Esta exploración podría retrasarse hasta el momento de la cirugía.
ración nasal abierta)5. La permeabilidad de la vía respiratoria viene determinada, en par-
te, por la autovaloración de su propia respiración por parte del pa-
ciente antes y después de la cirugía.
Valoración Aunque se realiza una exploración radiográfica de forma siste-
La comprensión del mecanismo y la dirección de las fuerzas im- mática, su utilidad es cuestionable8. Las radiografías simples no
plicadas debería proporcionar una imagen mental tridimensional son muy útiles (a excepción de por razones medicolegales) pues-
de la alteración de la anatomía nasal. to que pocas veces contribuyen a determinar la necesidad de ci-
La exploración debe incluir una comprobación visual de la des- rugía o el tipo de intervención quirúrgica necesaria (fig. 13.3a).
viación nasal, la localización de las laceraciones, así como el grado Una TC proporciona mejor información, sobre todo de la posi-
de tumefacción y la cantidad de hematomas presentes. La palpa- ción del tabique y de la permeabilidad de la vía respiratoria, pero
ción puede revelar áreas específicas de sensibilidad, crepitación o es más cara y no sustituye a una buena historia clínica y una ex-
un escalón óseo. Es necesario distinguir entre las fracturas nasales ploración física minuciosa, en especial si se incluye una endosco-
simples y las más complejas. Estas últimas están relacionadas so- pia (fig. 13.3c).
bre todo con las fracturas que se extienden al complejo nasoet-
moidal. Estas fracturas pueden asociarse con complicaciones
mucho más serias, más difíciles de tratar y, a menudo, acompa-
Tratamiento
ñadas de otras lesiones, como lesiones craneales. Por ejemplo, No todas las fracturas nasales se tratan mediante cirugía. Los cri-
cuando se fractura el complejo nasoetmoidal, puede desinsertar- terios principales para ésta son la presencia evidente de una de-
se el ligamento palpebral medial o producirse fracturas que se formidad estética o una incapacidad funcional (respiración) que
extiendan hacia el seno frontal y hacia la lámina cribosa. Para tra- no se deba, sobre todo, a inflamación intranasal (edema o hema-
tar estas fracturas más complejas se debe realizar una TC axial y toma de la mucosa) o a la retención de sangre. Si se produce cual-
una reducción abierta. En las lesiones graves la distancia inter- quiera de estas situaciones, la cirugía está justificada y debe reali-
cantal aumenta, lo que indica la presencia de una lesión nasoet- zarse tan pronto como la deformidad se manifieste de una mane-
moidal más compleja. ra precisa. La extensión de la deformidad ósea y cartilaginosa
La exploración intranasal siempre debe practicarse con ilumi- determina el tratamiento adecuado. Murray y cols.9 han presen-
nación adecuada y utilizando un espéculo nasal para determinar el tado resultados insatisfactorios en el tratamiento de fracturas na-
estado del tabique. Un hematoma septal ha de evacuarse de in- sales «simples» y sugieren la indicación de un tratamiento más
mediato. Puede ser beneficioso descongestionar la nariz con un agresivo. En muchos casos en los que hay una desviación signifi-
fármaco por vía tópica. Es recomendable realizar una exploración cativa del tabique (más de la mitad de la anchura de los orificios
endoscópica completa para hacer una comprobación de todo el nasales), se producen fracturas pequeñas en el mismo, próximas
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento 231
(a) (b)
Fig. 13.3: Valoración radiográfica de las fracturas nasales. (a,b) Las

radiografías simples no sólo confunden a menudo a la hora de distinguir
si existe o no una fractura nasal, sino que además no permiten evaluar
el tabique cartilaginoso. (c) Las imágenes de TC ofrecen una visión
mucho mejor de la anatomía nasal, como puede observarse en esta
fractura bilateral deprimida de los huesos nasales con fractura vertical
del tabique, luxación y telescopaje de los segmentos (proyección axial).
(c)
al soporte rígido del surco palatino. Estos autores sugirieron rea- pequeña en el vestíbulo nasal para absorber cualquier líquido que
lizar una miniseptoplastia de inmediato para evitar la deformidad drene. Se han publicado muchos artículos que informan acerca
posterior del tabique en el lugar de la fractura. de desviaciones recurrentes después de una reducción cerrada,
por lo que estos pacientes deben someterse a un seguimiento
Reducción cerrada continuo durante un año (figs. 13.5, 13.6).
La anestesia general facilita mucho la realización de una reduc- Reducción abierta

ción cerrada satisfactoria. A pesar de ello, suele utilizarse aneste-
sia local, lo que sitúa al paciente en una situación en extremo in- La reducción abierta se reserva a los pacientes en los que se han
cómoda y, probablemente, limita la realización adecuada de la obtenido resultados intraoperatorios inestables tras la reduc-
técnica10. Los autores prefieren usar anestesia general suplemen- ción cerrada, en los que han fallado los intentos previos de re-
tada con cocaína tópica al 4%. ducción cerrada o aquellos que se han presentado más de 4 se-
Por lo general, los huesos nasales se pueden recolocar de forma manas después de haber sufrido la lesión. La clave del éxito de la
manual en su posición en la línea media. Si es necesario, los frag- reducción abierta es el control del tabique7, cuya desviación per-
mentos nasales deprimidos pueden levantarse utilizando el eleva- sistente es la causa más frecuente de la alineación inadecuada de
dor recto de Boies y manipulación digital externa (fig. 13.4). Las los huesos nasales.
luxaciones pequeñas del tabique a lo largo del surco del vómer Se accede al tabique a través de una incisión hemitransfi-
pueden reducirse con este mismo instrumento. En las impacta- xiante. Suele levantarse un colgajo mucopericóndrico en un
ciones graves puede ser necesario el uso de pinzas de Walsham solo lado del tabique aunque, si es necesario, puede levantarse
para sujetar y elevar el tabique; en este caso, se ha de evitar comen los dos lados. Los segmentos cartilaginosos, se colocan en su
primir o aplastar la piel. La colocación de un taponamiento de es- sitio y se realiza una resección sólo si es útil para reposicionar
puma de gelatina es útil como soporte de los huesos nasales y del los fragmentos restantes. Cuando el cartílago cuadrangular se
tabique, y contribuye a la hemostasia. luxa de la cresta maxilar, puede ser necesario quitar una banda
Tras la reducción, la nariz se fija con esparadrapo y se feruliza inferior de cartílago para permitir la reducción (fig. 13.7a).
durante una semana. Por las noches se coloca una gasa adhesiva Esta técnica tiene en común con la septoplastia tradicional que
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 13.4: Técnica de reducción cerrada bimanual de las fracturas nasales. (a) Se utiliza el elevador recto internamente para empujar hacia fuera o
sobre el hueso nasal desplazado mientras los dedos lo moldean desde la parte externa para colocarlo en la posición adecuada. (b) El tabique se
recoloca empujándolo y se evalúa con un espéculo inmediatamente después.
(a) (b)
Fig. 13.5: Mujer de 52 años que sufrió un fuerte impacto frontal con fractura nasal de tipo II. (a) Una semana después de la lesión. (b) Un mes
después de la reducción cerrada.
(a) (b)
Fig. 13.6: Mujer de 30 años con una fractura nasal de tipo III por violencia doméstica. (a) Una semana después de la lesión. (b) Tres meses
después de la reducción cerrada.
ha de conservarse, al menos, 1 cm de cartílago a lo largo del muy desgarrada, se colocan férulas de silicona polimérica en
borde caudal y del dorso para mantener un soporte adecuado cada lado y se suturan para mantenerlas en posición y que den
(fig. 13.7b). En el cartílago doblado pueden hacerse incisiones soporte (fig. 13.8).
de forma cruzada en el lado cóncavo para contribuir a endere- La reducción abierta de los huesos nasales suele practicarse a
zarlo. Las luxaciones de la parte caudal del tabique se fijan en través de una incisión intercartilaginosa después de restablecer el
la espina nasal anterior con una sutura permanente en forma de soporte septal. Se realiza una osteotomía lateral y, si es necesario,
ocho. En los casos en que el tabique se fractura y está inestable, una medial para facilitar la reducción de la fractura. La reducción
puede colocarse, en posición submucosa en un lado del mismo, adecuada de los huesos suele corregir las deformidades de los car-
una férula recta interna formada por polímeros reabsorbibles, tílagos de la punta y de la parte superior de la nariz. Los vendajes
sobre la que se colocaría la mucosa adaptada con suturas a tra- y seguimientos son los mismos que para las reducciones cerradas
vés de dicha férula11. Es más frecuente fijar el cartílago en po- (fig. 13.9).
sición y adaptar los colgajos mucosos con suturas transfixiantes El tratamiento de las fracturas nasales infantiles es diferente.
de hilo reabsorbible de 4-0 con aguja recta. Si la mucosa está Las lesiones que no se diagnostican pueden conllevar la aparición
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento 233
A A
Fig. 13.7: Tratamiento del tabique en la reducción abierta. (a) La

resección del extremo inferior del tabique cartilaginoso permite su
reposición en la línea media. (b) Si es necesario, aunque no es muy
deseable, puede practicarse una resección más extensa del cartílago
manteniendo 1 cm de soporte dorsal y caudal.
posterior de deformidades nasales y del tercio medio facial, por lo Fig. 13.8: Técnicas de soporte septal en las reducciones abiertas.
que se debe realizar un diagnóstico exacto y establecer un plan de (a) Puede colocarse una férula rígida de polímero reabsorbible contra
el cartílago mantenida en posición con suturas transmucosas externas.
tratamiento adecuado. Ha de tenerse la precaución de no dañar (b) Las suturas transfixiantes coaptan la mucosa al tabique y
los centros de crecimiento. Puesto que estas fracturas suelen ser proporcionan apoyo estructural. (c) Cuando la superficie mucosa está
del tipo en tallo verde, en la mayoría de los casos el uso de las téc- muy desgarrada pueden colocarse de forma bilateral férulas de
nicas de reducción cerrada es eficaz (fig. 13.10). Cuando sea ne- silicona poliméricas internas extramucosas y fijarse mediante suturas.
(a) (b)
Fig. 13.9: Varón de 30 años con una fractura nasal tratada mediante reducción abierta. (a) Aspecto preoperatorio. (b) Resultado postoperatorio
a los 6 meses.
ERRNVPHGLFRVRUJ
cesario, se realiza una reducción abierta, pero sin eliminar hueso

ni cartílago (fig. 13.11).
Resultado
El tratamiento de las fracturas nasales relativamente «simples»
(a) se considera muy satisfactorio, aunque la exploración minuciosa
de los resultados postoperatorios suele ser decepcionante. La ne-
cesidad de revisiones siempre ha sido muy elevada, y varía entre
10-50% en las series publicadas. Mediante los abordajes ya des-
critos, la necesidad de revisión en las fracturas de tipo III más gra-
ves no debería exceder el 10-20%. Los resultados obtenidos para
el tratamiento de las de tipos I y II no deberían incluir un por-
centaje de revisión superior al 10%2,5.
Complicaciones
En las fracturas nasales tanto las reducciones cerradas como las
abiertas se asocian con pocas complicaciones.
Epistaxis
Puede presentarse una epistaxis, aunque por lo general se con-
trola con medidas conservadoras entre las que se incluyen: la co-
locación del paciente en posición erguida, el uso de sedación sua-
(b) ve y fármacos vasoconstrictores tópicos. Los taponamientos pue-
den luxar la reducción y sólo deben utilizarse como último
recurso.
Hematoma septal
El hematoma septal puede presentarse en el momento de la ciru-
gía o después de la reducción. Cuando no se diagnostica pueden
provocar la necrosis del cartílago y, en los casos graves, un aspec-
(c) to de silla de montar del tercio medio de la nariz. Siempre está
Fig. 13.10: Niña de 5 años con una fractura nasal por accidente de indicada la evacuación inmediata del hematoma, como se ha des-
bicicleta. (a) Aspecto preoperatorio. (b) Radiografía preoperatoria crito antes.
simple. (c) Resultado postoperatorio a los 3 meses.
Infección
La aparición de infección no es frecuente y se suelen prescribir
antibióticos de forma rutinaria, aunque sus beneficios son discuti-
bles. Los abscesos en el tabique se deben drenar y, a continuación,
hay que administrar antibióticos. Rara vez se produce osteítis de
los huesos nasales, en cuyo caso hay que realizar un desbrida-
miento óseo y administrar antibióticos por vía intravenosa.
Sinequias
(a)
Pueden aparecer sinequias secundarias a las laceraciones de la
mucosa nasal. El mejor tratamiento consiste en realizar con anes-
tesia local una incisión en la banda cicatricial y después colocar un
taponamiento entre el tabique y la pared nasal lateral.
Conclusión
Las fracturas nasales son las lesiones óseas faciales más frecuentes.
A pesar de que se cree que son relativamente fáciles de tratar, a
(b) menudo se deben corregir las deformidades secundarias. Para con-
Fig. 13.11: Niño de 10 años con una fractura nasal secundaria a un
seguir el mejor resultado funcional y estético es necesario realizar
accidente deportivo. (a) Aspecto preoperatorio. (b) aspecto a las una evaluación cuidadosa de la lesión, conocer y comprender la
6 semanas de la cirugía tras la reducción abierta sin resección de deformidad ósea y cartilaginosa subyacente (incluido el relevante
cartílago. papel del tabique) y adoptar un tratamiento adecuado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía 235
Bibliografía 6 Murray JAM, Maran AGD 1980 The treatment of nasal injuries by ma-
nipulation. Journal of Laryngology and Otology 94: 1405
1 Swearington JJ 1965 Tolerance of human face to crash impact. Federal 7 Gunter JP, Rohrich RJ 1988 Management of the deviated nose: the im-
Aviation Agency, Oklahoma City portance of septal reconstruction. Clinics in Plastic Surgery 15: 43
2 Wang TD, Facer GW, Kern EB 1990 Nasal fractures. In: Gates GA (ed) 8 Logan M, O’Driscoll K, Masterson J 1994 The utility of nasal bone ra-
Current therapy in otolaryngology: head and neck surgery, vol 4. BC diographs in nasal trauma. Clinical Radiology 49: 192
Decker, Philadelphia, pp. 105–109 9 Murray JA, Maran AG, Busuttil A, Vaughan G 1986 A pathological
3 Goode RL, Spooner TR 1972 Management of nasal fractures in chil- classification of nasal fractures. Injury 17(5): 338–344
dren. Clinical Pediatrics 11: 526 10 Cook JA, McRae DR, Irving RM, Dowie LN 1990 A randomized com-
4 Verwoerd CDA 1992 Present day treatment of nasal fractures: closed parison of manipulation of the fractured nose under local anesthesia and
versus open reduction. Facial Plastic Surgery 8: 220 general anesthesia. Clinical Otolaryngology 15: 343
5 Rohrich RJ, Adams Jr WP 2000 Nasal fracture management: minimi- 11 Eppley BL 2000 The use of resorbable spacers for nasal spreader grafts
zing secondary nasal deformities. Plastic and Reconstructive Surgery (discussion). Plastic and Reconstructive Surgery 106: 922
106: 266
ERRNVPHGLFRVRUJ
14 Fracturas maxilares y panfaciales
Jeremy D. McMahon, David A. Koppel, M. Devlin, Khursheed F. Moos
Introducción tico, con un mayor énfasis en la exposición amplia, la reducción

precisa y la fijación de los segmentos fracturados. El antecedente
En 1968, Rowe y Killey1, en la segunda edición de su libro sobre directo de este cambio procede de la experiencia adquirida en el
fracturas faciales, resumieron la experiencia de medio siglo en el tratamiento de las deformidades craneofaciales mediante una ex-
tratamiento de los traumatismos de la cara. Las lecciones prove- posición amplia y osteotomías, con osteosíntesis directa de los
nían sobre todo de un profesor implacable: el teatro de la guerra. fragmentos movilizados2.
Europa se había convulsionado por dos conflictos en los que los Nosotros consideramos que ha habido una mejora constante en
bandos combatientes emplearon un armamento de un poder des- los resultados. Sin embargo, aún no se ha conseguido la validación
tructivo antes inimaginable. La primera de estas guerras se carac- de esta creencia con datos objetivos. Lo que ha surgido es un pro-
terizó por un conflicto de desgaste en el que se perdió gran parte tocolo terapéutico cuyo objetivo es obtener resultados excelen-
de la generación joven masculina de Europa y de sus antiguas co- tes, pero que resulta caro. Como tal, este paradigma de trata-
lonias. Muchos de ellos sufrieron lesiones faciales por avulsión y miento no debería trasladarse directamente al campo de batalla,
por bala. En la segunda guerra mundial, la población civil (y los donde las bajas masivas disminuyen los recursos hasta un punto
combatientes) fue sometida a ataques con explosivos y proyectiles en el que sólo pueden aplicarse de forma inmediata los trata-
muy potentes. De esta experiencia surgió un protocolo terapéuti- mientos encaminados a salvar la vida. No hay que perder las téc-
co seguro y que proporcionaba un tratamiento eficaz. Las técnicas nicas aprendidas en la era precedente. Por desgracia, es probable
de tratamiento, en su mayor parte de tipo cerrado, permitieron que vuelvan a necesitarse, de alguna manera, por las generaciones
que la mayoría de los pacientes recuperara una función satisfacto- actuales o futuras de cirujanos.
ria. En muchos de ellos se aceptó una deformidad persistente. A continuación el capítulo describe en gran medida un proto-
Las últimas tres décadas, de paz y prosperidad relativas para colo terapéutico aplicable a la práctica civil en tiempos de paz,
gran parte del mundo desarrollado, han sido testigos de desarro- cuando se dispone de considerables recursos y el tratamiento se
llos fundamentales, con avances en las técnicas de reanimación, va a aplicar sobre un número relativamente pequeño de personas
diagnóstico por imagen y otras herramientas diagnósticas, anesté- en cada ocasión concreta.
sicas y de instrumentación. De manera simultánea, han aumenta-
do los recursos disponibles para tratar los esporádicos traumatis-
mos producidos en tiempos de paz. Las expectativas de los pa- Clasificación y resultados de las
cientes con respecto a los resultados han aumentado también de
forma constante. Los cirujanos más innovadores han aprovechado
fracturas del tercio medio de la cara
estos cambios en un intento por conseguir resultados mucho me- El tratado clásico de Le Fort de 1901, que describe los patrones
jores en el aspecto facial. Se ha producido un cambio paradigmá- de fracturas del tercio medio facial inducidos de forma experi-
(a) (b)
Fig. 14.1: (a,b) Descripción de Le Fort de 1901 de las fracturas del tercio medio facial inducidas experimentalmente. Le Fort I – línea negra, Le
Fort II – línea roja, Le Fort III – línea gris discontinua.
ERRNVPHGLFRVRUJ
mental, ha estado vigente durante un siglo y sigue siendo útil

(fig. 14.1). Sin embargo, un esquema satisfactorio de clasificación
debería describir con exactitud las principales características clí-
nicas existentes y permitir la estratificación de los pacientes que
se presenten según su gravedad, lo que permitirá medir los resul-
tados. La clasificación de Le Fort es muy simple y presenta defi-
ciencias considerables con respecto a esos dos aspectos. Fracasa a
la hora de valorar adecuadamente las fracturas que se producen
a muchos niveles, aquellas con patrones asimétricos, la separación
de fragmentos grandes, la conminución de áreas vulnerables, así
como las fracturas simultáneas de la fosa craneal anterior y man-
dibulares3. Todas estas características se relacionan con los proto-
colos terapéuticos y con el resultado.
Varios investigadores han hecho contribuciones útiles en un in-
tento de proporcionar un sistema de clasificación más completo
para los tercios superior y medio de la cara. Los avances de la dé-
cada de 1980 incorporaron y reconocieron la relevancia de las
fracturas palatinas sagitales4, de la conminución nasoorbitoetmoi-
dal5 y la implicación de la fosa craneal anterior6. Además, se han
clasificado diversos grados de afectación del complejo cigomático,
así como de lesiones frontales. Estas descripciones tienen la gran
ventaja de ser clínicamente significativas con respecto a la clasifi-
cación de las fracturas de cada una de las principales subunidades
del tercio medio facial, lo que facilita la comunicación entre los
médicos y la planificación de la intervención quirúrgica. Sin em-
bargo, cuando se afectan varias subunidades, la descripción resul-
ta dificultosa. Por ejemplo, a un paciente con fractura del seno
frontal, fractura nasoorbitoetmoidal con telecanto traumático,
fractura maxilar piramidal y desplazamiento del complejo cigo- Fig. 14.2: Reconstrucción tridimensional de TC tras la reparación de la
mático se le clasificará en diferentes apartados. Hasta donde lle- fosa craneal anterior y la fijación del tercio medio facial mediante
gan nuestros conocimientos, la aplicación de sistemas de puntua- alambres de suspensión interna y fijación intermaxilar como medida
ción diferentes, quizás solapados, a los diversos componentes de provisional. Obsérvese la considerable malposición residual de los
una lesión facial compleja no ha sido validada en la estratificación fragmentos más grandes del tercio medio facial (por cortesía de
de la gravedad de la lesión. R. Schmelzeisen).
Más recientemente se han descrito sistemas globales de eva-
luación aplicables a los traumatismos faciales. Guerrissi elaboró
un sistema de puntuación de los traumatismos maxilofaciales con patrón de resultados adversos observados en este estudio es reve-
el propósito de identificar a los pacientes con lesiones de esta lo- lador. La mayoría de los problemas posteriores al tratamiento apa-
calización que podían comprometer su vida, lo que permitía ha- recían en la región orbitaria (20% de los pacientes) e incluían, so-
cer una selección adecuada de la gravedad del caso, así como bre todo, enoftalmos, distopia orbitaria y deformidades de los án-
cuantificar la gravedad de las lesiones faciales para estratificarlas gulos oculares. El 8% presentaba anomalías de la oclusión, otro 8%
según su impacto funcional y estético7. Este sistema de puntua- tenía problemas nasales, mientras que en el 9% de los pacientes se
ción tiene el inconveniente de describir tanto las lesiones óseas observaban problemas relacionados con las heridas y los implantes.
como las de los tejidos blandos, por lo que está sujeto a posibles La proporción global de secuelas adversas era del 36% en este gru-
dificultades de interpretación. Además, hasta donde sabemos, no po de pacientes que, en la mayoría de los casos, había sufrido le-
ha sido validado en un estudio prospectivo. siones de alta energía. Estos datos, procedentes de un centro de
Cooter y David3 desarrollaron un sistema alfanumérico de pun- referencia de cirugía craneofacial, destacan que es frecuente la
tuación y recientemente se ha publicado una evaluación prospec- permanencia de una deformidad residual tras el tratamiento de los
tiva de este método. Este sistema expresa el grado de destrucción traumatismos de cierta gravedad del tercio medio de la cara.
facial como un porcentaje. Los autores defienden que ofrece un Una publicación reciente de dos destacados centros norteame-
análisis detallado del patrón de fractura y representa con exactitud ricanos también encontró peores resultados en pacientes con le-
la gravedad de las lesiones óseas. Tal argumento se apoya en los da- siones graves del tercio medio facial con respecto a los problemas
tos publicados por los autores. En 100 pacientes estudiados de for- físicos y también al bienestar psicosocial. Se comparó a los pa-
ma prospectiva, tanto las puntuaciones de las fracturas maxilares cientes con una destrucción grave de esta parte de la cara con
como de las fracturas faciales totales demostraban una fuerte corre- aquellos que presentaban lesiones menos graves y con un segundo
lación con las complicaciones y secuelas adversas. A pesar de que grupo control de pacientes que habían sufrido lesiones en otras
resulte bastante sorprendente que los grados mayores de destruc- partes de su cuerpo distintas de la cara8. Se excluyó de forma es-
ción facial se asocien con una gran probabilidad de resultados me- pecífica de estos tres grupos a los pacientes que tenían una lesión
nos favorables, el alto coeficiente de correlación sugiere que se tra- cerebral grave, una lesión en la médula espinal o quemaduras con-
ta de un útil instrumento objetivo de estratificación. Una estrati- siderables en una extremidad que requirió su amputación. Sólo el
ficación precisa de la gravedad de las lesiones permite la 55% de los que tenían una fractura de tipo Le Fort grave volvió al
comparación de los resultados entre los centros y de en qué pun- trabajo, comparado con el 70% de los que tenían lesiones menos
tos existen variaciones en la metodología terapéutica. Además, el graves del tercio medio facial y con el grupo de lesiones generales
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clasificación y resultados de las fracturas del tercio medio de la cara 239
emparejado por edad y sexo. Este estudio encontró una inci- péutica de elección». La falta de beneficios demostrables de las
dencia del 23% de diplopía persistente (seguimiento mínimo de técnicas que emplean una exposición amplia y la fijación directa
18 meses) después de las fracturas de tipo Le Fort. Esta cifra es resulta decepcionante y sorprendente. Está claro que las estrate-
similar a la incidencia de diplopía del 20% tras la fractura del ter- gias de tratamiento menos invasivas dejan un número considerable
cio medio facial en una muestra de 363 pacientes tratados en el de fragmentos malposicionados (fig. 14.2) y se asume que una re-
oeste de Escocia9. En el primer estudio, el 35% de los pacientes ducción y fijación más precisas permitirían obtener mejores resul-
presentaba epífora y la prevalencia de este problema aumentaba tados. Hay dos posible explicaciones: o bien que el método de me-
con la gravedad de la lesión facial. En el 31% de los pacientes ha- dición del resultado no era lo suficientemente sensible para detec-
bía dificultades en la masticación (trismo, maloclusión, dolor, le- tar alguna diferencia o que la gran exposición necesaria para
sión nerviosa residual). Se encontró una alteración subjetiva del realizar una reducción y fijación exactas de los fragmentos se aso-
olfato y del gusto en el 35% de los pacientes y un tercio refería ciaba a efectos adversos, lo que anulaba cualquier posible benefi-
áreas persistentes de entumecimiento facial. Este trabajo hace cio. Estas explicaciones no son mutuamente excluyentes, pero no-
hincapié en que los costes funcionales y psicosociales de las lesio- sotros creemos que la primera es el factor más significativo.
nes del tercio medio facial son elevados. Para minimizar la inca- En la actualidad carecemos de métodos objetivos para valorar
pacidad a largo plazo se requiere una intervención precoz y de la los resultados funcionales y estéticos. La medición de los índices
máxima calidad, así como un seguimiento posterior que rectifi- de complicaciones y los requisitos para las revisiones quirúrgicas
que los problemas remediables y derivar a los especialistas ade- proporcionan sólo una información limitada. Los resultados adver-
cuados cuando sea necesario. sos varían desde los insignificantes y transitorios hasta los que pro-
Haug y cols.10 observaron también que las fracturas en partes ducen una incapacitación funcional y/o estética. La línea que deli-
más altas del tercio medio facial originaban una mayor incidencia mita la decisión sobre las revisiones quirúrgicas varía entre los dis-
de secuelas adversas. Este estudio comparó, de forma retrospecti- tintos pacientes y cirujanos. Esta falta de progreso a la hora de
va, el tratamiento cerrado habitual de las fracturas maxilares con desarrollar buenas técnicas para medir los resultados tiene una
la reducción abierta y fijación interna, utilizando los porcentajes de explicación. Las distintas funciones desarrolladas por la región fa-
complicaciones y secuelas adversas como medida de los resulta- cial (sentidos especiales, masticación, comunicación verbal y no
dos. No se observaron diferencias y los autores concluyeron que verbal, humidificación) implican una amplia variedad de posibles
«…dadas las ventajas de la protección de la vía respiratoria, la me- problemas. A pesar de ello, los resultados adversos tienden a se-
jor nutrición y una vuelta más rápida a la función pretraumática, la guir ciertos patrones, al igual que las configuraciones de las frac-
reducción abierta con fijación rígida puede ser la modalidad tera- turas. La aparición de las modalidades tridimensionales de diag-
(a) (b)
Fig. 14.3: (a,b) Cortes axiales de TC que muestran la afectación de la parte lateral de la órbita derecha por unas fracturas craneofaciales, con
extensión al vértice orbitario. Existe una pequeña hemorragia extradural asociada y una neuropatía óptica traumática. No fue necesaria una
intervención neuroquirúrgica. La neuropatía óptica traumática se trató con dosis altas de corticoides, lo que mejoró la agudeza visual. Las
fracturas mandibulares asociadas se trataron de forma quirúrgica. En este caso, el desplazamiento del complejo cigomaticoorbitario no se incluyó
en el tratamiento primario. Debido a los riesgos asociados a la movilización de dicho complejo, éste es uno de los pocos casos en que se
recomienda un tratamiento secundario diferido, con osteotomía e injerto óseo. Este caso ilustra la relevancia del diagnóstico por imagen de TC
para delimitar las relaciones de las lesiones faciales de las que podría haber en la base del cráneo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(b)
(a)
(c)
Fig. 14.4: (a) Lesión panfacial grave. (b,c) Una exploración clínica
cuidadosa y el escrutinio de las imágenes axiales (y coronales, cuando
sea posible) de TC proporcionan, en la mayoría de los casos, tanta
información como las imágenes de reconstrucción tridimensional (d).
(d)
nóstico por imagen puede suponer un avance en la medición de digitalización de la forma de la cara y el uso de algoritmos infor-
los resultados adversos desde el punto de vista estético. Gran par- máticos. Existen, obviamente, obstáculos significativos al desarro-
te de la desfiguración que aparece tras una lesión facial es conse- llo de dicha herramienta. Todas las personas tienen cierto grado
cuencia de la asimetría, que debería ser cuantificable mediante la de asimetría facial y esto no puede controlarse. Parece probable
ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnóstico 241
(a) (b)
Fig. 14.5: (a,b) Las fracturas subcondilares de la mandíbula se ven mejor en las reconstrucciones tridimensionales que en los cortes axiales.
que la asimetría en algunas unidades faciales tendrá un efecto 6. ¿Cuál es la extensión, localización y naturaleza precisas de
desproporcionado en la percepción de la desfiguración. todas las lesiones de la región craneomaxilofacial?
Sólo la investigación activa determinará si los datos generados 7. ¿Existen lesiones que no comprometan la vida del paciente y
por las reconstrucciones tridimensionales pueden ser validados que requieran el tratamiento de otras especialidades?
frente a las valoraciones proporcionadas por observadores profe- 8. ¿Existe comorbilidad que influirá en el tratamiento y en la
sionales y no profesionales acerca de la desfiguración y deformi- rehabilitación posterior?
dad. Sin embargo, los avances técnicos para producir unos resul-
tados mejores exigen que los analicemos de forma crítica y cuida- A continuación se desarrolla sobre todo la pregunta 6, esto es,
dosa y que desarrollemos mediciones adicionales más objetivas de la extensión, localización y naturaleza de las lesiones de la región
los mismos, a pesar de los considerables obstáculos que existen. facial, pero han de responderse todos los puntos anteriores en la
planificación del tratamiento definitivo. Hay que considerar de
forma cuidadosa no sólo la necesidad, sino también la urgencia
Diagnóstico de cooperar con otras especialidades como la neurocirugía, la of-
Los objetivos diagnósticos en el paciente que presenta fracturas talmología, la cirugía vascular, la radiología intervencionista y la
panfaciales y maxilares no son diferentes de los que se aplican a ortopedia, basándose en una valoración oportuna, detallada y re-
otras lesiones localizadas en la región craneomaxilofacial. Sin em- petida. La colaboración precoz del equipo o equipos requeridos y
bargo, la mayor energía requerida para producir una fractura pan- la adecuada comunicación minimizarán los retrasos y optimizarán
facial implica una mayor probabilidad de que exista una lesión el tratamiento.
asociada, sobre todo cerebral y de la columna cervical. La valoración completa empieza con una historia detallada de
Las preguntas diagnósticas incluyen las siguientes: la lesión, que debe tomarse del propio paciente, siempre que sea
posible, y/o de un testigo ocular, así como del personal de la am-
1. ¿Existe algún problema real o potencial en las vías respiratorias? bulancia o de cualquier otro servicio de emergencia. El objetivo
2. ¿Hay hemorragia activa? de obtener una historia detallada es definir de modo preciso el
3. ¿Cuál es la naturaleza y el posible resultado de cualquier mecanismo de la lesión y conseguir una estimación de la energía
lesión craneal acompañante? implicada. Esto cumple dos funciones principales: en primer lu-
4. ¿Se ha diagnosticado o excluido de forma definitiva una gar indica la extensión probable de las lesiones faciales y en se-
lesión en la columna cervical? gundo lugar destaca las posibles lesiones asociadas. Se deben re-
5. ¿Existe alguna lesión oculta que comprometa la vida del coger los antecedentes médicos previos con respecto a cualquier
paciente y que no haya sido detectada en la exploración intervención, pero en el paciente politraumatizado suele ser ne-
inicial y secundaria, es decir, es necesaria una exploración cesario obtenerlos de los familiares. Además de esto, puede ser
adicional o consultar con algún otro especialista? Es prudente útil obtener fotografías anteriores a la lesión y registros dentales
realizar una evaluación minuciosa de todo el cuerpo en el del paciente que ayudarán en la planificación de la cirugía.
período de las 48 horas siguientes al ingreso y antes de Se debe practicar una exploración craneofacial detallada tan
cualquier cirugía mayor posterior. pronto como sea posible tras el ingreso. Hay que registrar todos
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 14.6: (a,b) Fístula carótideo-cavernosa traumática tratada con embolización.
los hallazgos de forma meticulosa y los esquemas son muy útiles. rugía tienen un umbral diferente a la hora de indicar la reparación
La inspección minuciosa debe identificar laceraciones, heridas inde la fosa craneal anterior. Sin embargo, en presencia de tales le-
cisas, abrasiones y contusiones, que deben examinarse con cuida- siones siempre está indicada la consulta. A continuación se exa-
do, con especial atención a las estructuras subyacentes que pue- minan de forma detallada los cortes de la fosa craneal media.
dan estar dañadas, sobre todo el nervio facial. Durante la inspec- Aquí se presta especial atención al ala mayor del esfenoides en la
ción debe considerarse una posible fístula de LCR. Deben parte lateral de la órbita. En las zonas donde las fracturas se ex-
palparse el contorno, los escalones y la movilidad de las estructu- tienden a la fosa craneal media, la movilización o reducción de los
ras óseas. Los ojos deben explorarse en detalle, incluyendo un segmentos cigomaticoorbitarios anteriores conlleva un riesgo de
fondo de ojo. Sin embargo, la pupila sólo debe dilatarse después agravar o producir una hemorragia intracraneal, desgarros durales
de haber consultado con el servicio de neurología. Deben explo- y una lesión cerebral directa (fig. 14.3). En pocas ocasiones se
rarse los oídos y hay que observar la posible existencia de sangre producen fracturas que afecten al vértice de la órbita con una po-
detrás del tímpano, perforaciones de éste y desgarros del con- sible implicación del agujero óptico. Cuando una neuropatía ópti-
ducto auditivo externo. ca traumática acompaña a estas lesiones, se recomienda adminis-
La historia y la exploración clínica dirigen las exploraciones trar dosis altas de esteroides. Otros médicos también realizan una
complementarias. Las radiografías simples realizadas en condicio- descompresión del nervio óptico.
nes por debajo de lo ideal suelen ser de escasa ayuda. Además, las Las reconstrucciones tridimensionales de TC no desempeñan
imágenes de las radiografías simples no suelen proporcionar in- actualmente un papel destacado en la valoración de las lesiones
formación con el detalle suficiente, por ejemplo, de la naturaleza faciales. La verdadera extensión de la lesión suele subestimarse
y extensión de las fracturas de la base del cráneo, las lesiones de debido a la interpolación de datos entre las imágenes. Existe poca
la pared orbitaria, las fracturas de las láminas de la apófisis pteri- información que no pueda obtenerse de un examen cuidadoso de
goides y las fracturas sagitales del hueso maxilar y del cóndilo de las imágenes coronales y axiales (fig. 14.4). La única excepción
la mandíbula. La tomografía computarizada es la principal inves- que hemos encontrado a esto es el caso concreto del cóndilo man-
tigación diagnóstica y tanto los cortes axiales como los coronales dibular, en el que las imágenes tridimensionales proporcionan una
juegan un papel esencial. En ausencia de cortes coronales, las imá- indicación más clara del nivel de fractura de la apófisis condilar y
genes reconstruidas son útiles. Nosotros recomendamos el uso de su orientación, que las apreciables de forma directa en las imáge-
un ordenador para ver las imágenes, sobre todo las reconstrucciones planas (fig. 14.5).
nes multiplanares, que permiten apreciar con mayor detalle la na- No suele ser necesario realizar una angiografía, pero puede em-
turaleza tridimensional de las lesiones que las copias impresas. plearse con fines diagnósticos y terapéuticos. En las heridas cervi-
La interpretación de las imágenes de TC va dirigida directa- cales penetrantes pueden lesionarse vasos significativos y se debe-
mente a determinar la presencia, extensión y localización de la ría considerar la realización de este procedimiento. Las técnicas
afectación de la base del cráneo, así como las lesiones del parén- intervencionistas se utilizan cuando otras medidas han fracasado
quima cerebral subyacente y la hemorragia intracraneal. Las imá- a la hora de detener la hemorragia, o si se considera que no van a
genes axiales revelarán las fracturas de la pared posterior del seno tener éxito (fig. 14.6).
frontal. La región de la lámina cribosa se suele ver de forma más Se ha recomendado el uso de respuestas evocadas, sobre todo
nítida en las imágenes coronales. El techo de la órbita se visualiza para valorar la vía óptica, pero actualmente este tipo de pruebas
bien en los planos axiales y coronales. Las fracturas detectadas en tiene un fin de investigación. En el futuro podrían tener un papel
la fosa craneal anterior suelen asociarse a desgarros durales que co- más destacado a la hora de valorar la vía óptica en el paciente in-
munican con la vía respiratoria superior. La meningitis subsiguien- consciente.
te es un riesgo tanto a corto como a largo plazo, a pesar de que no Se debe hacer una evaluación dental completa, de forma clíni-
está bien cuantificado. Los diferentes departamentos de neuroci- ca y con el uso de modelos dentales, que permiten planificar la
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estrategia quirúrgica: tratamiento actual 243
oclusión, así como construir a medida barras de arcada y una fé-

rula acrílica interoclusal. Suele ser necesario seccionar el modelo
imitando las fracturas para conseguir una reducción precisa. La
inspección de las facetas de desgaste, el uso de fotografías previas
a la lesión y, si están disponibles, los modelos de ortodoncia pre-
vios a la lesión ayudan a restablecer la oclusión dental correcta.
Una vez realizadas la valoración completa y las pruebas com-
plementarias de forma dirigida, pueden responderse las siguien-
tes preguntas clave y, sobre todo en el caso de las lesiones más
complejas, se convoca una reunión del equipo quirúrgico para for-
mular una estrategia quirúrgica individualizada. Se trata de pro-
cesos potencialmente largos, pero la planificación optimiza la efi-
cacia con respecto a la toma de decisiones intraoperatorias y a la
distribución de los recursos.
䊏 Valoración del esqueleto:

¿Está afectada la fosa craneal anterior?
¿Está afectado el seno frontal?
Extensión de las lesiones etmoidales nasoorbitarias.
Extensión de las lesiones cigomaticoorbitarias, sobre todo de
la pared orbitaria medial.
Extensión y tipo de las lesiones maxilares.
Extensión y tipo de las lesiones mandibulares (sobre todo del
cóndilo).
¿Existe pérdida ósea (absoluta o real)?
䊏 Valoración de los tejidos blandos:
Extensión y tipo de las laceraciones.
¿Existe pérdida tisular?
Lesión de nervios craneales.
Lesión del globo o de la vía óptica.
䊏 ¿Existe un posible riesgo de lesión vascular?
䊏 ¿Existe un posible riesgo de agravamiento de una lesión
craneal coexistente?
䊏 ¿Existe alguna lesión de la médula espinal (sobre todo de la
cervical) que pudiera agravarse?
Los aspectos principales del plan terapéutico formulado debe-

rían ser:
Fig. 14.7: La intubación submentoniana es una técnica sencilla que
䊏 Momento adecuado de las intervención/es. permite un acceso sin obstáculos a la región facial. Se trata de una
alternativa útil a la traqueostomía cuando se prevé que se requerirá un
䊏 Control de la vía respiratoria. soporte de la vía respiratoria durante un corto período de tiempo.
䊏 Acceso quirúrgico.
䊏 Secuencia de la reparación.
䊏 Sitios donantes de injerto óseo.
䊏 Reparación o reconstrucción de los tejidos blandos. ma externa de la nariz y se restablece por completo una vía respi-
ratoria nasal permeable. Se restablece la relación intermaxilar
Han de considerarse estos aspectos en relación con el estado correcta y se mantiene mediante una recuperación exacta de la
general del paciente y con atención especial al estado respiratorio oclusión dental preexistente. Se restaura la forma de la cara en las
actual y futuro, al estado cardiovascular, a la situación nutricional, tres dimensiones espaciales, es decir, anchura, proyección antero-
a la lesión coexistente y a las enfermedades concurrentes. posterior y altura vertical. La cobertura de tejidos blandos de la
cara debe apoyarse en la posición previa antes de que se forme una
cicatriz y su maduración provoque la contracción de los tejidos
Estrategia quirúrgica: tratamiento blandos. La alteración secundaria del comportamiento de los teji-
actual dos blandos es lo que suele frustrar los intentos posteriores de co-
rregir una deformidad postraumática. La reparación primaria re-
Principios terapéuticos presenta la mejor oportunidad de restaurar la forma y la función.
Para restaurar la forma y función de la región facial previas a una Conseguir estos objetivos requiere un acceso quirúrgico apro-
lesión se requiere la reconstrucción anatómica precisa del esquele- piado al esqueleto craneofacial y su exposición adecuada. Todas
to craneofacial y de su cobertura de tejidos blandos. Ha de aislar- las fracturas se exponen de forma directa, permitiendo la valora-
se la cavidad craneal del tracto aerodigestivo superior, para evitar ción exacta del grado de conminución y de desplazamiento óseo.
infecciones posteriores. Han de restaurarse la configuración y el La incapacidad de lograr una visualización directa de todas las
volumen orbitarios, proporcionando apoyo y protección a los glo- fracturas y los segmentos óseos es una causa habitual de deformi-
bos oculares y a sus estructuras de soporte. Se reconstruye la for- dad permanente11. Este problema afecta sobre todo a las regiones
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sólo se omite la colocación de un injerto óseo primario en pre-

sencia de una herida muy contaminada o infectada. En estos ca-
sos se recurre a técnicas de injertos diferidos. Los resultados no
serán tan favorables cuando es preciso retrasar el injerto, debido
a los efectos de la fibrosis y de la contracción tisular.
En las zonas de ausencia de los elementos del esqueleto óseo y
de los tejidos blandos, donde estén indicados los injertos óseos
primarios y, en ocasiones, la reparación mediante colgajos, no se
debería intentar reducir el tamaño de los defectos si se va a ob-
tener una reducción no anatómica. El avance de tejidos locales
cruzando zonas de déficit crea una deformidad secundaria que
puede ser irreversible. Si existe una pérdida cutánea o de muco-
sa, debe tratarse generalmente con injertos, o en ocasiones con
una transferencia de tejido libre en la fase del tratamiento pri-
mario12. La pérdida absoluta o eficaz de hueso se trata de la mis-
ma manera, con técnicas de injerto óseo. En el caso de pérdidas
Fig. 14.8: A pesar de la destrucción extensa de la pared anterior del tisulares compuestas puede estar indicado un injerto libre com-
seno frontal, la energía transmitida en esta lesión se ha disipado al
romper este seno frontal muy neumatizado, y dejar la pared posterior
puesto como reparación primaria. El principio fundamental con-
intacta. siste en restaurar y mantener las relaciones espaciales.
Una consecuencia inevitable de la exposición quirúrgica nece-
saria para efectuar la reducción y estabilización precisas del es-
queleto facial es que la cobertura de tejidos blandos se separa y,
aunque a menudo la forma esquelética se restaura de modo sa-
tisfactorio, los resultados se ven comprometidos por la imposibi-
lidad de restaurar la relación correcta entre los tejidos blandos y
el esqueleto facial subyacente13. Esto se aplica sobre todo a la re-
gión orbitaria. El ligamento palpebral medial es una zona proble-
mática evidente. Sin embargo, la amplia exposición significa que
el ángulo lateral del ojo también se desplaza en ocasiones en sen-
tido inferior, por lo que hay que reinsertarlo a 2 mm en dirección
cefálica de su posición normal y posterior respecto a su homólo-
go medial. Alrededor del borde orbitario existe un relevante sis-
tema aponeurótico muscular superficial que sirve como soporte
de la adhesión. Además, una serie de músculos de la expresión
facial (cigomático mayor, cigomático menor, elevador del labio
superior, elevador del labio y del ala de la nariz) se originan en el
periostio de la región infraorbitaria. La desinserción del periostio
en esta zona permite su descenso junto con el origen de estos
músculos de la expresión facial. A no ser que se reinserte, se ob-
serva un adelgazamiento de la región infraorbitaria con un engro-
samiento correspondiente del pliegue nasolabial. Esto puede
contribuir también a la retracción del párpado inferior y a la ex-
posición de la esclera que aparece en ocasiones, tras la fijación de
las fracturas del borde infraorbitario mediante un abordaje a tra-
vés del párpado inferior.
En la región temporal existe un sistema adicional de adhesio-
nes que soportan el sistema musculoaponeurótico superficial
Fig. 14.9: Destrucción extensa de la fosa craneal anterior, incluyendo (SMAS). La pérdida de soporte y el descenso del SMAS podría
la pared posterior del seno frontal. Existe atrapamiento aéreo en las contribuir a (y acentuar) la depresión temporal que se observa
fosas craneales anterior y media. tras el acceso con un colgajo coronal al esqueleto de los tercios fa-
ciales superior y medio. Sin embargo, es probable que gran parte
de esta depresión se deba a la atrofia isquémica de la almohadilla
orbitaria y nasoetmoidal, en las que los procedimientos se reali- adiposa situada entre las láminas de la fascia temporal profunda
zan a través de pequeñas incisiones en pacientes que presentan por encima del arco cigomático. Esta almohadilla adiposa está
conminución ósea. Las fracturas conminutas de esta zona son una perfundida por la arteria temporal media, una rama de la arteria
indicación para la exposición más amplia, conseguida mediante temporal superficial, que puede lesionarse durante la disección
un colgajo coronal, combinado habitualmente con una incisión para exponer el arco cigomático.
de acceso en el párpado inferior. Una vez visualizada la anato- En la bibliografía no se ha prestado la suficiente atención al tra-
mía de la fractura, se realizan la reducción y la fijación interna, tamiento de la cobertura de tejidos blandos una vez tratadas las
uniendo los segmentos inestables a las áreas adyacentes estables fracturas faciales, con algunas excepciones notables13. Los auto-
del esqueleto craneofacial. Las zonas muy dañadas y conminutas res no pretendemos tener respuestas claras para todos los pro-
representan áreas de pérdida de hueso eficaz y se reemplazan con blemas de esta capa tisular, pero sí procuramos prestarles toda la
injertos óseos primarios que restauran el soporte y el contorno. atención que merecen y describimos algunas soluciones prácticas
ERRNVPHGLFRVRUJ
Puntos fundamentales
■ Se deben restaurar y mantener las relaciones espaciales.

■ Hay que reemplazar aquellos segmentos óseos perdidos y
gravemente dañados (conminución).
■ Se debe reemplazar la cobertura perdida de tejidos blandos.
■ Hay que restaurar la relación correcta entre la cobertura de
tejido blando y el esqueleto facial subyacente.
que hemos adoptado para intentar restaurar de forma adecuada el

soporte de los tejidos blandos faciales.
Fig. 14.10: Fractura que cruza la cresta esfenoidal. Estas fracturas
comprometen el nervio óptico y la arteria carótida interna.
Programación
Los procedimientos que se realizan en el momento del ingreso se
limitan a los destinados a salvar la vida del paciente. Ha de solici-
tarse la presencia de un cirujano maxilofacial que proporcione
una vía respiratoria quirúrgica o detenga la hemorragia. Posterior-
mente, los procedimientos iniciales se limitan a desbridar las he-
ridas mediante la escisión del tejido necrótico y a suturarlas si no
se ha producido pérdida tisular. Se aprovecha para realizar un
examen meticuloso bajo anestesia y se toman impresiones para
obtener unos modelos dentales. Estos procedimientos sólo deben
realizarse si el paciente está estable y mantiene una temperatura
adecuada. Los procedimientos de revisión secundaria y terciaria,
así como el desbridamiento apropiado están indicados cuando ha
habido una lesión tisular masiva con necrosis y donde exista teji-
do viable en los márgenes.
Nuestro objetivo es realizar una reparación definitiva a los 5-
7 días del ingreso, pero puede retrasarse hasta 2 semanas sin
comprometer el resultado de forma sustancial, dependiendo de la
edad del paciente. El problema que se plantea es que estos pro-
cedimientos diferidos presentan una mayor dificultad técnica Fig. 14.11: Los arbotantes verticales y horizontales del tercio medio
para conseguir una reducción y fijación adecuadas. Más allá de las facial definen las líneas de osteosíntesis optativas. Obsérvese la
2 semanas, se encuentra una dificultad cada vez mayor debido, al ausencia de un arbotante sagital entre las barras palatina y
frontoorbitaria en el centro del tercio medio facial.
menos en parte, a la formación acelerada de un callo en los pa-
cientes con lesiones craneales. Además, pasados los 7 días, la ci-
catrización interna y la fibrosis, en caso de un apoyo esquelético
consolidado en posición anómala, impedirá una recubrimiento te un acceso adecuado. Sin embargo, cuando la mitad superior de
natural de los tejidos blandos de la mímica facial. En nuestra la cara está implicada y hay que elevar un colgajo coronal, se reco-
práctica, la razón más frecuente para un retraso más largo es la mienda tanto la intubación submentoniana como la traqueostomía
presencia de una lesión cerebral asociada. para asegurar un procedimiento seguro y sin impedimentos.
Control de la vía respiratoria Acceso

En las fracturas panfaciales, en las que se requiere un acceso sin Manson y cols.13 dividen el esqueleto facial en una zona anterior y
impedimentos a los tercios medio e inferior de la cara, nuestra otra posterior, desde el punto de vista de los requisitos del acceso.
práctica habitual es realizar una vía respiratoria quirúrgica. La in- El abordaje a las fracturas de la parte baja del tercio medio facial,
tubación submentoniana proporciona una ruta alternativa a la tra- a las fracturas piramidales y a las del cuerpo horizontal de la man-
queostomía cuando se prevé que el período de soporte ventilato- díbula puede realizarse a través del fondo de saco del vestíbulo bu-
rio va a ser corto (48 horas)14 (fig. 14.7). Cuando se va a reparar cal y de pequeñas incisiones cutáneas, siempre que no haya más de
la fosa craneal anterior, suele estar indicado realizar una vía respi- uno o dos fragmentos grandes. La presencia de múltiples fracturas
ratoria quirúrgica, que reduce las probabilidades de desarrollar un a un nivel más alto, la conminución de las unidades faciales o las
aerocele craneal asociado a la tos en el período postoperatorio in- fracturas del cóndilo de la mandíbula requieren incisiones de ac-
mediato. ceso posterior (un colgajo coronal en el caso de las lesiones de los
Nosotros hemos observado que en las fracturas maxilares sin tercios superior y medio de la cara). El punto fundamental es que
afectación de la base del cráneo, la intubación nasotraqueal permi- a la hora de planificar el acceso no sólo debe considerarse la locali-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 14.12: Modelo que ilustra las líneas verticales y horizontales de

osteosíntesis optativa del tercio medio facial, pues el hueso es más
denso en estas zonas (por cortesía de R. Schmelzeisen).
Fig. 14.13: Las fracturas que afectan a la sínfisis y a los cóndilos de la

mandíbula suelen provocar un ensanchamiento facial y una
zación de la lesión, sino también la gravedad de la misma. Una disminución de la proyección anterior. Esta posición se mantiene por la
fragmentación mayor implica una dificultad creciente para conse- tracción de la musculatura suprahioidea.
guir una estabilidad adecuada, necesita una fijación mejor (con o
sin injerto óseo) y, por tanto, una mayor exposición.
Sin embargo, la desinserción de la cobertura de tejidos blan-
dos, en concreto del periostio, respecto del esqueleto facial tiene tacta, sin exposición dural ni lesión (fig. 14.8). Si hay pequeñas fi-
efectos secundarios, como se describió antes. Se precisa una ex- suras lineales en la pared posterior del seno frontal, la duramadre
posición proporcional a la visualización y a la reducción y fijación puede estar intacta, pero si hay una mayor destrucción, se produ-
adecuadas, pero no más extensa. Si se puede evitar la desinser- cen desgarros durales, lo que provoca una rinorrea de LCR. Si el
ción del periostio, es conveniente dejarlo unido, manteniendo la seno frontal es rudimentario y/o la fractura se extiende más allá
relación espacial correcta entre el esqueleto facial y los tejidos del seno, aparecen fracturas de segmentos más grandes que afec-
blandos de la mímica suprayacentes, al menos en unos pocos pun- tan al suelo o al techo orbitarios de la fosa craneal anterior
tos. Esto posiblemente facilite en gran medida la reposición exac- (fig. 14.9). Éstas pueden extenderse por la cresta esfenoidal y
ta y segura de las áreas intermedias desinsertadas. Nuestro adjeti- comprometer las arterias carótidas internas y el nervio óptico,
vo preferido para describir el acceso y la exposición es «apropia- pues éste se encuentra en el reducido espacio de su conducto
do» más que «amplio». (fig. 14.10). Es más seguro exponer la fosa anterior antes de de-
simpactar el hueso maxilar en tales circunstancias. En la parte la-
teral, las fracturas extensas que afecten al hueso frontal, al ala
mayor del esfenoides y a los huesos temporal y parietal pueden
Puntos fundamentales lesionar la arteria meníngea media. El desplazamiento de los seg-
mentos óseos de esta zona requiere la intervención de un neuro-
■ Se debe considerar el grado de conminución, así como los cirujano. En estas circunstancias, la movilización de las fracturas
sitios de fractura al planificar el acceso. deprimidas del complejo cigomático debe realizarse también bajo
■ Hay que dejar una cobertura de tejido blando unida al es- visualización directa mediante un colgajo coronal y en un centro
queleto craneofacial siempre que sea posible. que disponga de neurocirujanos, a los que se debe informar del
caso previamente.
La subunidad media de la cara tiene una estructura muy dife-
rente, caracterizada por áreas de menor integridad estructural,
Anatomía quirúrgica del esqueleto facial englobadas dentro de una estructura ósea formada por pilares o
puntales de soporte. Gruss y McKinnon15 hicieron un avance
La cara puede dividirse, desde un punto de vista conceptual, en conceptual significativo a mediados de la década de 1980 al des-
tres zonas o subunidades con objetivos diferentes. La subunidad cribir los «pilares de soporte» verticales del tercio medio de la
superior está formada por el hueso frontal, cuyo propósito princi- cara: los dos arbotantes maxilares frontonasales en la parte ante-
pal es la protección de los lóbulos frontales del cerebro, así como romedial, los arbotantes cigomaticomaxilares en la zona lateral y
constituir el techo orbitario y albergar la lámina cribosa del et- las apófisis pterigoides en la parte posterior. En las personas con
moides, destinada al sentido especial del olfato. Aquí se encuen- un desarrollo completo de los senos, estos pilares son relativa-
tra el seno frontal, cuyo tamaño varía de una persona a otra, y mente débiles en la parte del tercio medio facial situada superior
cuya neumatización tiende a aumentar con la edad. a la apófisis alveolar de los huesos maxilares. Para el cirujano que
Una fuerza de intensidad suficiente aplicada a la región fronto- vaya a reparar las fracturas del tercio medio facial, la inaccesibi-
nasal produce una fractura central cuyas líneas pueden afectar a lidad de los más fuertes de estos arbotantes (las apófisis pteri-
los arbotantes frontomaxilar y frontoetmoidal del vómer, este úl- goides, que en realidad son apófisis musculares) es un problema
timo más débil. Si el seno frontal es grande, absorbe una gran para la reparación quirúrgica directa. Otros autores han añadido
proporción de la fuerza y la pared posterior puede permanecer in- posteriormente a este esquema los arbotantes faciales horizonta-
ERRNVPHGLFRVRUJ
la anchura facial y ha de diseñarse una estrategia quirúrgica que

Puntos fundamentales y dificultades supere esta dificultad.
■ Se deben seguir los fundamentos de reconstrucción de las

subunidades. Secuencia en la reparación quirúrgica de las
■ Los arbotantes horizontal y vertical marcan los sitios de os- lesiones panfaciales (Fig. 14.14)
teosíntesis electiva en el tercio medio facial.
■ Suele ser necesario recurrir a injertos óseos en el tercio me-
dio facial, que es relativamente débil.
■ La ausencia de arbotantes sagitales en la parte central del
tercio medio facial explica el colapso frecuente de esta par-
te facial tras una lesión grave.
■ Al reparar las fracturas del tercio medio facial se suelen co-
meter dos errores: una anchura excesiva y la correspon-
diente falta de proyección anteroposterior.
les. En la parte superior se incluye la barra frontoorbitaria de la

subunidad facial superior. En la zona inferior se describe el arbo-
tante horizontal, que engloba las apófisis alveolar y palatina del
hueso maxilar, así como parte de la lámina horizontal del hueso
palatino. El arbotante horizontal medio está formado por los ar-
cos cigomáticos, el cuerpo de los huesos cigomáticos y el borde
infraorbitario. Estos elementos de soporte de orientación trans-
versal conectan las apófisis cigomaticomaxilar y nasomaxilar13,16
(fig. 14.11). La utilidad de este modelo conceptual se debe a que
marca unas líneas verticales y horizontales significativas de osteo-
síntesis electiva para la reparación del esqueleto facial (fig. 14.12).
En realidad, los cirujanos podrían utilizar estos pilares óseos más
gruesos de una manera natural para la osteosíntesis, puesto que
fuera de estas áreas el hueso es demasiado fino para una fijación Fig. 14.14: (a) Las fracturas panfaciales puede dividirse, a efectos
adecuada de las placas. descriptivos, en dos mitades faciales separadas por una fractura en el
Manson señala que existe una ausencia notable de un robusto nivel Le Fort I. La mitad facial superior se subdivide en una unidad
pilar sagital de soporte en la zona central de la cara que se extien- superior, formada por el hueso frontal, y en una unidad media. La
mitad facial inferior se subdivide en una unidad oclusal y en una
da de la parte posterior a la anterior13. El complejo septovome- unidad basal inferior11.
riano es débil. La pared nasal lateral entre las láminas perpendi-
culares del hueso palatino y las apófisis nasomaxilares tiene muy
poca integridad estructural. Por tanto, una lesión grave sobre esta
parte de la cara suele provocar el colapso de la parte central del
tercio medio facial y requiere una atención específica si se quiere
conseguir una reparación satisfactoria.
La mandíbula forma la estructura esquelética de la parte infe-
rior de la cara. Su anatomía quirúrgica se describe en otro capítu-
lo del libro. Su integridad estructural es adecuada, como conse-
cuencia de su papel funcional y del buen desarrollo de su muscu-
latura asociada. El problema específico que presentan las
fracturas mandibulares asociadas a las lesiones del tercio medio
facial reside en su relevancia para restablecer la anchura facial
correcta. El patrón de fractura que suele plantear problemas es
aquel que se produce en las regiones sinfisaria y parasinfisaria, so-
bre todo si se asocia con fracturas de uno o los dos cóndilos. La
energía liberada desde una dirección anterior produce el despla- Fig. 14.14: (b) Modo de establecer la anchura facial en el nivel
zamiento posterior de la mandíbula al fracturarse, con ensancha- oclusal. Las fracturas sagitales del hueso maxilar y las fracturas
miento de los ángulos mandibulares. Este desplazamiento se mandibulares con apertura de las ramas ascendentes originan errores,
mantiene por la inserción en la región sinfisaria de la mandíbula con una anchura excesiva y una proyección anterior deficiente. Se
debe aplicar presión en los ángulos goniales para cerrar cualquier
de la musculatura suprahioidea, que también ejerce fuerzas de separación lingual en la parte anterior de la mandíbula. Una guía útil
torsión sobre los segmentos de la fractura11 (Fig. 14.13). para la correcta reducción es el punto justo en el que la parte anterior
Cuando existe una fractura sagital correspondiente en el hueso de la fractura empieza a abrirse en su superficie labial o bucal. En este
maxilar, o si no hay dientes, se pierden las guías para restablecer punto, la tabla lingual actúa como fulcro.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 14.14: (c) La fijación de los cóndilos mandibulares donde sea

factible ayuda a evitar una anchura excesiva, así como a restaurar la
altura facial posterior.
Fig. 14.14: (f) La reconstrucción de los arbotantes se completa

colocando miniplacas en los arbotantes verticales nasomaxilar y
cigomaticomaxilar.
Fig. 14.14: (d) El reensamblaje de la subunidad facial superior

precede a la reparación del tercio medio facial.
Fig. 14.14: (g) En los casos necesarios, se coloca un injerto óseo

Fig. 14.14: (e) Se debe comenzar la reparación del tercio medio facial orbitario volumétrico, un injerto óseo nasal y se practica una
en la parte menos lesionada de las órbitas y emplear todas las pistas cantopexia medial antes de insertar cualquier colgajo pericraneal o
visuales disponibles para establecer una proyección anterior correcta. galeofrontal y recubrir con tejido blando.
ERRNVPHGLFRVRUJ
pacientes y hallaron que el 15% eran fracturas dentoalveolares y

que las restantes afectaban a la bóveda palatina19. Se distribuían
por igual entre fracturas sagitales verdaderas y parasagitales.
Manson estableció que, mientras las fracturas sagitales se presen-
tan en personas jóvenes, las parasagitales predominan en adul-
tos20. La sutura palatina es semejante en su estructura a las sutu-
ras craneales. Pearsson y Thilender21 observaron que la sinostosis
de la sutura palatina se producía entre los 15 y 19 años de edad,
uniendo con firmeza los segmentos palatinos laterales, lo que pro-
voca que la fractura parasagital, en la parte más delgada del hue-
so en ese lugar, sea más probable a medida que pasan los años.
Una laceración del labio que se extienda hacia el surco gingivo-
vestibular, acompañada por una pérdida de dientes, es muy indi-
cativa de una fractura sagital del maxilar. A veces se observa un
desgarro de la mucosa del paladar. Sin embargo, las fracturas sa-
gitales pueden presentarse en ausencia de cualquiera de estos sig-
nos. Se requiere, por tanto, la palpación cuidadosa de tal lesión y
el análisis minucioso de las TC axial y coronal por la relevancia
diagnóstica que tiene para restablecer la anchura facial de forma
correcta17. El desplazamiento de los fragmentos dentoalveolares
se produce en dirección superior y lateral.
Tanto Manson como otros autores han defendido la exposición
directa de la fractura palatina mediante una incisión longitudinal
Fig. 14.15: Imagen de TC axial de una fractura parasagital del paladar y una exposición perióstica limitada de las láminas palatinas17,20.
en un paciente con traumatismo panfacial. La reducción mediante la aplicación de presión en la parte lateral
de la arcada, seguida de la fijación mediante placa y tornillos en el
paladar restablece la anchura facial, pero no evita necesariamente
una angulación incorrecta de los segmentos. La fijación con otra
Manson describe que las fracturas panfaciales comprometen placa que atraviese la fractura en la parte anterior del alveolo dis-
las dos mitades faciales separadas por una fractura en el nivel minuye la probabilidad de una angulación o malrotación inade-
Le Fort I. La mitad facial inferior se subdivide aún más en dos ni- cuadas de los segmentos.
veles: un nivel oclusal superior, que comprende las apófisis alveo- Las fracturas de los segmentos dentoalveolares pueden compli-
lares maxilar y mandibular, con los dientes asociados y el paladar, car mucho el tratamiento, por lo que requieren unos métodos
y una unidad inferior, que engloba la rama ascendente y la base precisos de fijación. En este caso, nuestra opinión es que los me-
horizontal de la mandíbula. La mitad facial superior se divide en jores resultados se obtienen con el uso de una férula oclusal acrí-
una unidad superior, que comprende el hueso frontal con sus bor- lica que cubra lo suficiente el paladar como para controlar la an-
des supraorbitarios y el techo de las órbitas, y una unidad medio- gulación de los segmentos dentoalveolares y permita a la vez la
facial13 (fig. 14.14a). Este modelo tiene utilidad descriptiva y es inspección bucal de las relaciones oclusales. Aunque las férulas
el que vamos a emplear. acrílicas deben fabricarse en pacientes con traumatismos panfa-
Nuestra secuencia quirúrgica preferida comienza con el trata- ciales, aparte de en las circunstancias específicas de fracturas den-
miento de la mitad facial inferior. Se reconstruye primero la sub- toalveolares, nosotros preferimos evitar el uso de férulas inter-
unidad oclusal, lo que constituye un determinante significativo de puestas y establecer la intercuspidación dental mediante la ex-
la anchura facial inferior. Las fracturas sagitales del hueso maxilar, ploración directa. Esto permite identificar discrepancias oclusales
en asociación con las fracturas mandibulares, producen la pérdida pequeñas pero relevantes, indicativas de una reducción imperfec-
de todos los puntos de referencia para restablecer la anchura ta de la fractura.
correcta y, por tanto, la proyección anterior de la parte inferior de Nuestra práctica habitual es el uso de una fijación intermaxilar
la cara (fig. 14.15). Las técnicas estándar que se basan en el res- con alambres utilizando barras de arco de Erich o fabricadas a me-
tablecimiento de una oclusión dental aparentemente correcta, se- dida. Antes de colocar la fijación intermaxilar, ha de conseguirse
guido de la fijación de las fracturas mandibulares y después de la la movilización del hueso maxilar. Sin embargo, cuando existe
reconstrucción de la parte superior de la cara, en relación con la re- una fractura de la base del cráneo y está indicada la reparación de
paración previa, suelen provocar una disminución de la proyec- la fosa craneal anterior, ha de diferirse la movilización del maxilar
ción anterior y un aumento de la anchura facial inferior. Manson hasta que pueda realizarse bajo visión directa del suelo de la fosa
y cols. observaron que el 8% de las fracturas del tercio medio fa- anterior. Se debe conseguir una movilización maxilar adecuada.
cial se acompañaba de una fractura con separación palatina17. Sin El fracaso a la hora de obtener una movilización apropiada y una
embargo, cuando las fracturas de esta zona son consecuencia de corrección de la elongación maxilar posterior antes de la fijación
accidentes de tráfico, la incidencia de fracturas sagitales aumenta provoca la reaparición de una mordida abierta anterior al retirar la
y se ha publicado que llega a presentarse en el 20-25% de dichos fijación intermaxilar.
pacientes. Una vez establecida la anchura de la arcada y, por tanto, la pro-
Rowe y Killey1 señalaron que una gran separación del hueso yección anterior a nivel oclusal, se fijan las fracturas de la mandí-
maxilar puede originar fracturas asociadas del complejo cigomati- bula. El tratamiento de las fracturas mandibulares se describe en
coorbitario. Se demostró con posterioridad que esta afirmación es otra parte del libro, por lo que limitaremos nuestros comentarios
correcta en la mayoría de los casos18. Denny y Celik estudiaron la al problema concreto de la anchura de la parte inferior de la cara
distribución de las fracturas sagitales del maxilar en una serie de y de la altura facial posterior en pacientes con traumatismos pan-
ERRNVPHGLFRVRUJ
lares no es siempre factible. A medida que aumenta la energía

aplicada para fracturar la mandíbula, la localización de las fractu-
ras tiende a desplazarse desde un predominio de fracturas sub-
condilares a localizaciones más superiores en el cuello y en la re-
gión intraarticular23 de forma que, en las lesiones panfaciales, no
son infrecuentes las fracturas intracapsulares. Afortunadamente,
la pérdida de altura que se produce en dichas lesiones suele ser
menor que la producida con las luxaciones de las fracturas en el
cuello del cóndilo, un patrón de lesión que aparece también en
traumatismos de alta energía, pero que puede y debe ser tratado
mediante reducción abierta y fijación interna. Cuando está indi-
cado un colgajo coronal para el tratamiento de las fracturas de los
tercios medio y superior de la cara, la desinserción del masetero a
lo largo del arco cigomático proporciona un buen acceso al cón-
dilo mandibular. En ausencia de colgajo coronal, el abordaje que
nosotros preferimos para el cóndilo es una incisión retromandi-
bular y una disección transparotídea.
Se deben fijar las fracturas del cóndilo para restablecer la altu-
ra facial posterior y evitar una mordida abierta anterior. Esto
ayuda de forma indirecta a establecer la altura del tercio medio
facial al orientar correctamente el plano oclusal, y de esta mane-
ra el ángulo del plano maxilar, en relación a la base del cráneo
(fig. 14.4c). En el caso de las fracturas condilares intracapsulares
con colapso, se pueden seguir unas guías menos precisas para lo-
grar el ángulo correcto de los planos maxilar y mandibular. El re-
ensamblaje de los fragmentos del tercio medio facial, que pro-
porciona la base para la correcta orientación en dichas circunstan-
cias, suele provocar un error de la angulación, incluso cuando no
se han perdido segmentos óseos.
Fig. 14.16: Este paciente sufrió una fractura parasinfisaria, así como
fracturas condilares altas en la mandíbula, junto con lesiones en el Tratamiento de la unidad facial superior
tercio medio facial. La reducción abierta y la fijación de la sínfisis
mandibular sin atender a las lesiones condilares ha provocado una Las lesiones del hueso frontal, del seno frontal y de la fosa cra-
anchura excesiva de la parte posterior de la mandíbula, una proyección neal anterior suelen precisar y beneficiarse de la cooperación
inadecuada en el plano anteroposterior, así como una reducción de la entre neurocirujanos y cirujanos craneofaciales en un equipo
altura de la parte posterior de la cara. Se trata de un error frecuente en multidisciplinario. El equilibrio entre las implicaciones neuro-
las fracturas que siguen este patrón.
quirúrgicas del paciente con una lesión cerebral y la necesidad
de tratar las lesiones faciales a menudo parece ser conflictivo, lo
que puede resolverse con la cooperación y comunicación estre-
chas entre ambos equipos. Las necesidades neuroquirúrgicas del
faciales. Tras considerar el patrón de fractura y examinar la forma paciente han de ser prioritarias, pues minimizar la lesión cere-
del arco mandibular, debería ser posible predecir cualquier ten- bral supera la relevancia de lograr un mejor resultado mediante
dencia al ensanchamiento del arco. A este respecto, una mordida una reparación precoz de las fracturas craneofaciales. Puede ha-
cruzada lateral debe ser vista con el mayor de los escepticismos. ber unas consecuencias neurológicas negativas por la retracción
Como se estableció anteriormente, el patrón de fractura que ori- cerebral en los estadios iniciales de una lesión craneal en de-
gina con más frecuencia un aumento de la anchura es el que afec- sarrollo. Ésta es la razón principal por la que nosotros preferi-
ta a las regiones sinfisaria o parasinfisaria, sobre todo si se asocian mos un abordaje diferido (día 5-7) para reparar las lesiones cra-
a fracturas del cóndilo22 (fig. 14.16). En esas circunstancias, hay neofaciales.
que exponer todas las fracturas antes de la reducción y fijación de Las fracturas de la fosa craneal anterior suelen ser complejas y
cualquiera de ellas. Cuando se ve claramente que el arco es más no siguen un patrón estereotipado. El suelo de la fosa anterior
ancho, es recomendable exponer la superficie lingual de la puede sufrir una destrucción significativa sin otras fracturas más
mandíbula mediante una incisión cervical superior. Debe apli- superficiales en esa zona. El diagnóstico por imagen debe hacer-
carse presión en los ángulos goniales para cerrar cualquier fisu- se en dos planos (axial y coronal). También es útil el uso de las
ra en la parte lingual de una fractura del cuerpo de la mandíbu- reconstrucciones multiplanares en el ordenador de la TC para
la (fig. 14.14b). Una pequeña fisura lingual en la región de la sín- ver y apreciar por completo el aspecto tridimensional de las frac-
fisis se magnifica en los ángulos goniales y debe cerrarse si hay que turas. Debe recordarse también que, incluso con las TC más
restablecer la anchura facial inferior y conseguir una proyección avanzadas, pueden no apreciarse todas las fracturas debido a la
anterior correcta. superposición de fragmentos delgados de hueso y a la interpola-
Antes de fijar las fracturas del cuerpo mandibular, es prudente ción de los datos.
examinar cualquier fractura condilar para asegurar la alineación Cuando está indicada la reparación de la fosa craneal anterior,
de los fragmentos; de hecho, se recomienda la fijación de las frac- se realiza una reparación dural tras acceder a ella a través de una
turas de la rama ascendente antes que las de la parte anterior de craneotomía frontal. Las fracturas que afectan al techo de la órbi-
la mandíbula. Sin embargo, el tratamiento de las fracturas condi- ta pueden estar impactadas y deberían reducirse bajo visión di-
ERRNVPHGLFRVRUJ
recta. En las zonas donde las fracturas de la fosa craneal anterior

se extiendan hacia la cresta esfenoidal, puede ser más seguro rea-
lizar una osteotomía y avanzar la barra frontoorbitaria a su posi-
ción correcta, dejando sin reducir las fracturas posteriores y colo-
cando injertos óseos parciales de bóveda craneal en los defectos
resultantes del techo orbitario.
La bóveda craneal anterior no está sujeta a fuerzas musculares
y se consigue con facilidad su fijación estable mediante alambres
de osteosíntesis y sistemas de placas pequeñas (de 1 mm). Estas
últimas tienen la ventaja de restituir con más facilidad el contor-
no correcto cuando se ha producido conminución. Siempre que
sea posible, las placas de fijación deberían colocarse en un plano
transversal, porque esta orientación facilita su extracción, en
caso de que fuera necesario, con una incisión local paralela a las
líneas de tensión cutánea relajada.
El tratamiento de las lesiones del seno frontal es un tema
esencial y sigue siendo objeto de cierta controversia. El seno
frontal drena a través del conducto frontonasal, de corta longi-
tud, en el extremo anterior del hiato semilunar del meato me- Fig. 14.17: Cuando se planifica la reparación de la fosa craneal
dio, en la pared nasal lateral. La obstrucción del conducto pro- anterior, han de considerarse los requisitos para la inserción de un
voca un atrapamiento de moco e infección crónica. A continua- colgajo pericraneal o galeofrontal que selle el suelo de la fosa anterior.
ción, la mucosa del seno frontal puede desarrollar quistes Esos finos colgajos se introducen fácilmente a través del corte de la
mucosos de retención. Los mucoceles erosionan el hueso adya- craneotomía en el borde inferior del colgajo óseo frontal. Esta imagen
cente por un mecanismo desconocido y pueden extenderse en muestra la remoción de la pared posterior (por cortesía de Robert
sentido intracraneal o hacia el interior de la órbita. Si el conteni- Bentley, Kings College Hospital, Londres).
do mucoide del quiste se infecta, se origina un mucopiocele,
cuya formación puede provocar un absceso orbitario o craneal,
una celulitis orbitaria, meningitis u osteomielitis del hueso fron-
tal. Estas complicaciones pueden presentarse muchos años des-
pués de la reparación inicial, un riesgo a largo plazo que hace «[...] Cuando el hueso está bien reducido y los injertos aplica-
muy difícil obtener resultados satisfactorios. dos de forma rígida [...] cuando no se difiere el desbridamiento,
Los datos publicados hasta la fecha describen esta complica- la probabilidad de formación de un mucocele es mínima. La pre-
ción en un número muy pequeño de casos de traumatismos y misa de que el conducto nasofrontal recuperará la función en la
ninguno de estos artículos son estudios comparativos. En un in- mayoría de los pacientes parece válida. La intervención y recons-
tento por evitar esas consecuencias adversas, varios autores han trucción precoces son las características distintivas de este abor-
recomendado la obliteración del conducto frontonasal y del daje. La presencia de segmentos óseos reducidos de manera ina-
seno frontal cuando las fracturas afectan a este seno. Para rea- propiada, los secuestros con conminución, los cuerpos extraños y
lizarla se han recomendado la grasa abdominal, el músculo tem- los fragmentos de mucosa desgarrada provocan una susceptibili-
poral y los injertos óseos. El peligro de utilizar grasa en presen- dad de desarrollo de un mucopiocele [...]».
cia de unas paredes del seno conminutas o destruidas por com- Cuando existe conminución de la pared anterior del seno y de
pleto se ha enfatizado en un modelo experimental animal24 y la región nasoetmoidal, parece prudente colocar durante cuatro
no hay razones para creer que un músculo no viable suponga un semanas una endoprótesis en los conductos nasofrontales, fabri-
riesgo menor. Además, antes de la obliteración hay que elimi- cada con tubos de silicona polimérica (se puede utilizar una por-
nar toda la mucosa del seno mediante un legrado meticuloso y ción de sonda nasogástrica). Éstos se pueden insertar a través del
fresado. Esto supone una tarea considerable en el caso de un defecto de la pared anterior antes de la reconstrucción y pueden
hueso frontal muy neumatizado, donde el seno puede exten- exteriorizarse a través de las narinas, a las que se fijan.
derse en sentido posterior casi hasta el ala menor del esfenoi- La pared anterior se reconstruye, después de su desbridamien-
des y en lateral hasta la apófisis cigomática del hueso frontal. to, reensamblando los fragmentos óseos con injertos de hueso
La pared posterior es fina y existe el riesgo de lesión dural. Re- donde sea necesario (fig. 14.14d). Suele ser preciso hacer un es-
llenar el defecto resultante con un injerto óseo requiere una quema y marcar los fragmentos para posibilitar su reconstrucción
gran cantidad de un material valioso en los traumatismos pan- (fig. 14.18). Si no se utiliza un esquema, recomponer el rompe-
faciales. cabezas de forma correcta es de una dificultad sorprendente y
Nuestra experiencia coincide con la de Gruss y cols.25. Cuan- muy laborioso, incluso cuando consta de pocas piezas. En ocasio-
do es necesario reparar la fosa craneal anterior, ha de realizarse la nes, se produce una deformación ósea antes de la fractura, en
«cranealización» del seno frontal. La pared posterior o craneal del cuyo caso no puede conseguirse una reducción perfecta.
seno frontal se elimina por fresado y la mucosa del seno se legra, Un posible problema es la reducción inadecuada en el borde
asegurando su eliminación meticulosa. Se identifican los conduc- supraorbitario, que provoca un aplanamiento con una proyección
tos frontonasales en la parte inferomedial y se obliteran con in- anterior inadecuada (fig. 14.19). El primer autor ha realizado de
jertos óseos. A continuación se inserta un colgajo pericraneal o ga- forma habitual la corrección secundaria de esta deformidad du-
leofrontal para sellar la fosa craneal anterior de la cavidad nasal si- rante su ejercicio profesional en el hospital de Canniesburn. La
tuada debajo (fig. 14.17). Cuando la lesión se limita a la pared conminución del borde supraorbitario podría requerir un injerto
anterior del seno frontal sin implicación dural, no se intenta obli- óseo primario para evitar su aparición, sobre todo cuando se des-
terar el seno. Gruss y cols. indican que: plazan segmentos grandes y no se considera indicada la reparación
ERRNVPHGLFRVRUJ
La reconstrucción del borde y del techo orbitarios puede ser

también problemática si existe conminución. Pueden producir-
se exoftalmos y desplazamiento inferior del globo, muy difíciles
de corregir con seguridad de forma secundaria. Debe tenerse
cuidado al contornear el borde orbitario y asegurar que el techo
orbitario reconstruido queda a 3 mm en sentido cefálico del
borde donde descansa sobre el globo. Esto sólo puede conse-
guirse de una manera satisfactoria desde arriba, mediante la ex-
posición de la fosa craneal anterior. La incapacidad de recons-
truir el techo de la órbita cuando existe una gran dehiscencia
ósea favorece el riesgo de que se desarrolle un exoftalmos pul-
sátil.
Cuando hay que reparar la fosa craneal anterior, se difiere la in-
serción de los colgajos pericraneal o galeofrontal y la fijación del col-
gajo de hueso frontal hasta que se complete la reparación del tercio
medio facial, lo que mantiene libre el acceso.
Fracturas del tercio medio facial

En la reconstrucción cigomaticoorbitaria y nasoetmoidal del ter-
cio medio facial, el restablecimiento de la anchura correcta y la
proyección anterior, en relación con una barra frontoorbitaria es-
table, son consecuencia de la fijación de la parte superior de la
cara (fig. 14.14e). Por último, una vez estabilizado el tercio facial
superior, se fija la unidad oclusal en las regiones del arbotante ver-
tical anterior, a la altura apropiada (fig. 14.14f).
El tercio medio facial presenta varias dificultades considerables
para su reconstrucción tras sufrir un traumatismo facial grave. La
conminución de esta frágil estructura es la regla más que la ex-
cepción en la lesión panfacial. Cuanto mayor sea la conminución,
más difícil se hace conseguir una estabilidad adecuada, incluso
cuando la reducción y la fijación de los fragmentos individuales
han sido precisas. Además, bastan errores de unos pocos milíme-
tros al restaurar la configuración y el volumen orbitarios para que
la reinserción del ángulo del ojo y las relaciones oclusales sean
evidentes, y a menudo difíciles de corregir mediante procedi-
Fig. 14.18: Antes de retirar los fragmentos óseos frontales, se traza mientos secundarios. Un tercio medio facial ancho, con colapso
un esquema de las piezas constituyentes. Esto facilita mucho el en el plano anteroposterior, enoftalmos y telecanto traumático
reensamblaje. era una secuela frecuente del tratamiento mediante técnicas cerra-
das en la época precedente y sigue frustrando los esfuerzos actua-
les. Como en cualquier otra parte del esqueleto facial, un diag-
nóstico completo y la planificación de una estrategia quirúrgica,
teniendo presentes los errores más comunes, maximiza las posi-
bilidades de un resultado satisfactorio.
En base al diagnóstico por imagen preoperatorio y a los hallaz-
gos intraoperatorios, se identifica la parte menos lesionada de la
región orbitaria y a partir de ese punto empieza a repararse el es-
queleto del tercio medio facial. Un abordaje satisfactorio ha sido
identificar un ala mayor del esfenoides intacta en la parte lateral
de la órbita. Si no está fracturada, esta estructura robusta es un
buen indicador de la angulación correcta y, por tanto, de la an-
chura y la proyección anterior de la parte lateral del tercio medio
facial. Gruss11 prefiere basarse en los arcos cigomáticos y comen-
zar la reconstrucción en este punto. Sin embargo, nuestra expe-
Fig. 14.19: Recesión postraumática o «aplanamiento» de la región riencia coincide más con la de Mason y cols.13, quienes han en-
supraorbitaria. contrado pocos indicadores de la proyección lateral correcta del
arco cigomático. Un error frecuente es la sobrerreducción en sen-
tido lateral, lo que aumenta la anchura facial y provoca una pro-
yección anterior inadecuada. Si se fractura el ala mayor del esfe-
de la fosa craneal anterior. Está indicada la colocación de injertos noides y se utiliza el arco cigomático como clave para la recons-
óseos superpuestos y la costilla es un buen sitio donante que per- trucción de la parte lateral de la cara, se debe recordar que dicho
mite la restauración de un contorno uniforme con una proyección arco tiene una orientación sagital recta entre la apófisis cigomáti-
anterior simétrica. ca del hueso temporal y la prominencia cigomática. Un alambre
ERRNVPHGLFRVRUJ
temporal colocado en la sutura frontocigomática establece la al-

tura vertical en esta zona y permite su manipulación en los pla-
nos horizontal y anteroposterior. El arco cigomático es una apó-
fisis muscular de la que se origina el músculo masetero, por lo
que está sujeta a una tensión funcional considerable y no es muy
robusta de por sí. Se ha descrito su desplazamiento subsecuente,
con pérdida de la proyección anterior, tras una buena reducción
inicial de la fijación. Nosotros fijamos habitualmente esta región
en adultos con un sistema de placa de 1,5 mm y tornillos, cre-
yendo que una fijación menos sólida proporciona una estabilidad
insuficiente.
La fijación de la región orbitaria medial toma como referen-
cia la porción nasal del hueso frontal reconstruido o no lesiona-
do. La apófisis frontal del maxilar es la estructura clave en esta
región, debido a que forma una parte sustancial del destacado
arbotante vertical frontonasomaxilar. Resulta problemático es-
tablecer la correcta anchura transnasal de esta estructura y, por
tanto, es dificultoso restaurar la proyección anterior de la pirá-
mide nasal. Los errores habituales en la región nasoorbitoetmoi-
dal son un aumento de la anchura, con el colapso en el plano an-
teroposterior y la malposición de los ligamentos palpebrales
mediales. Aunque la altura de la apófisis frontal del maxilar
fracturado suele poder establecerse con facilidad si no se trata
de una fractura conminuta, es difícil orientar esta estructura en
los restantes planos, como consecuencia de la frecuente frag-
mentación producida de los huesos nasales y del borde orbitario
inferior. La reducción de la apófisis frontal del hueso maxilar en Fig. 14.20: Radiografía simple de un paciente con fracturas en los
tercios faciales superior y medio. Se han colocado dispositivos de
su unión con el hueso frontal suele asociarse, por tanto, con fijación a lo largo de los arbotantes vertical y horizontal del tercio
errores angulares significativos. Han de utilizarse todas las cla- medio de la cara.
ves visuales para conseguir su orientación correcta. Tras la fija-
ción de la apófisis frontal del maxilar en la glabela se realiza la
reconstrucción del borde orbitario inferior, que suele estar frag-
mentado. Debe hacerse todo lo posible por recuperar los fragmen- identificar el ángulo medial del ojo para conseguir una reparación
tos desplazados en sentido posteroinferior dentro del seno satisfactoria del telecanto traumático. Los intentos para identifi-
maxilar y asegurar que el rompecabezas de fragmentos se re- car y reposicionar mediante un colgajo coronal un ángulo medial
compone mediante fijación con placas. En esta fase se debe desinsertado por completo no han podido corregir el telecanto
comprobar visualmente la anchura a nivel del ángulo medial del en nuestra experiencia y en la de otros autores13. El ángulo me-
ojo (fig. 14.14f). dial del ojo se puede exponer con facilidad mediante una corta
Después de restablecer los arbotantes horizontal y vertical de incisión horizontal de 4-5 mm que empiece de 2-3 mm medial a
la parte superior del tercio medio de la cara, se fija la unidad oclu- la comisura medial de la fisura palpebral. La disección a través
sal a la altura vertical correcta mediante su fijación a los arbotan- de esta pequeña incisión permite liberar de forma evidente la
tes verticales cigomaticomaxilar y nasomaxilar. Los cóndilos man- banda blanca de dos a tres milímetros de tejido fibroso que for-
dibulares deben asentarse de forma deliberada en la fosa glenoi- ma el ligamento palpebral medial. Su inserción en la apófisis
dea si quiere evitarse una mordida abierta anterior. Para evitar el frontal del hueso maxilar no debe sufrir alteraciones, en caso
alargamiento persistente de la parte posterior del maxilar, puede de que éste sea un fragmento fundamental. Sin embargo, si
ser necesario retirar los fragmentos óseos desplazados en la parte existe conminución está indicado realizar una cantopexia trans-
posterolateral del maxilar en el nivel Le Fort I. Si ha habido con- nasal.
minución, está indicado colocar injertos óseos primarios en la par- Existen dos tipos de errores frecuentes al reubicar el ángulo
te anterior. Llegados a este punto debe estar completa la recons- del ojo. En primer lugar, la infracorrección en la anchura, que se
trucción del arbotante horizontal y vertical del tercio medio facial corrige con la exposición directa del ligamento palpebral y me-
(fig. 14.20). diante fijación con alambre. El otro error habitual es la fijación
A continuación se realizan los injertos óseos de las paredes me- del ángulo del ojo en una posición demasiado anterior, lo que
dial, lateral e inferior de las órbitas, con hincapié en la recons- provoca un aspecto poco natural del ángulo medial. Es esencial
trucción volumétrica correcta. En la mayoría de los casos, el án- localizar el ángulo del ojo por detrás de la parte más anterior del
gulo del ojo permanece unido a un fragmento óseo, por lo que globo, dentro del borde orbitario. Esto puede conseguirse pasan-
puede reducirse utilizando una placa pequeña a través de una in- do el alambre de la cantopexia transnasal a través de una micro-
cisión coronal. placa en puente fijada en la región glabelar. Esta placa termina en
La reinserción del ligamento palpebral medial se realiza des- la localización deseada para la inserción del ángulo del ojo y el
pués de haber reconstruido la pared orbitaria. Esta estructura alambre transnasal se pasa a través del agujero del tornillo vacan-
clave de tejidos blandos se inserta en la cresta lagrimal anterior te en el extremo de esta placa. El alambre se pasa a continuación
de la apófisis frontal del maxilar y en la cresta lagrimal posterior a través de la pirámide nasal y se ata sobre un «botón» (un frag-
del hueso lagrimal. El objetivo del tratamiento es restaurar la in- mento pequeño de una placa) en el lado contralateral, a la an-
serción en la cresta lagrimal anterior. Se requiere exponer e chura deseada del ángulo (fig. 14.21). Como es previsible un
ERRNVPHGLFRVRUJ
Puntos fundamentales y dificultades

B
A ■ Se debe establecer la anchura facial en el nivel oclusal.
■ Hay que reparar los cóndilos mandibulares fracturados para
evitar una anchura facial inferior excesiva, así como para res-
taurar la altura facial posterior.
■ Si la fosa craneal anterior está fracturada, debe diferirse la
movilización maxilar hasta haber expuesto la fosa anterior.
■ Se debe cranealizar el seno frontal si se va a reparar la fosa
anterior. En caso contrario, hay que reparar la pared ante-
rior y colocar una endoprótesis en el conducto frontonasal.
Fig. 14.21: (a) Cantopexia medial. El ángulo medial del ojo se expone ■ Hay que comenzar la reparación del tercio medio facial en
directamente y se captura con un alambre, que se pasa a través del
agujero distal de una miniplaca en el lado ipsilateral (placa de la parte menos dañada de las órbitas.
posicionamiento), se pasa de forma transnasal y se ata sobre una placa ■ El ala mayor del esfenoides (si está intacta) proporciona una
«botón» en el lado contralateral del complejo nasoetmoidal. buena guía para la anchura cigomática y la proyección an-
A, Placa botón; B, placa de posicionamiento.
terior.
■ Una anchura excesiva y una proyección anterior inadecuada
son errores frecuentes en la reparación nasoorbitoetmoidal.
■ Cuando existe conminución del tercio medio facial, un in-
jerto óseo primario y la fijación intermaxilar mejoran la es-
tabilidad.
nución de los huesos nasales está indicado colocar un injerto óseo

primario parcial de hueso de bóveda craneal. El injerto óseo se co-
loca a modo de puente mediante fijación con placa o tornillo a la
glabela. Los errores frecuentes en los injertos óseos nasales pri-
marios son la obliteración de la raíz, que origina un aspecto de na-
riz grecorromana y la sobreextensión del injerto óseo hacia la
punta nasal, que provoca un aspecto poco natural en la zona y
puede causar la exposición del injerto debido a la ulceración a tra-
vés de la piel.
Existen dificultades a la hora de establecer la estabilidad ade-
cuada de la fijación en el tercio medio facial. A ello contribuyen
Fig. 14.21: (b) Cantopexia medial. Una vez capturado el ángulo la delicada arquitectura ósea, su fragmentación y la necesidad
medial y colocado el alambre transnasal, la placa de posicionamiento de utilizar unos dispositivos de fijación relativamente ligeros.
se mueve hacia la localización deseada y, a continuación, se fija con Manson señala que, según el principio de la palanca, unas fuerzas
tornillos en la zona accesible de la glabela. Entonces se realiza el relativamente pequeñas a nivel oclusal provocan influencias de-
afianzamiento final sobre la placa «botón».
formantes significativas cuando el primer punto de fijación esta-
ble es la barra frontoorbitaria13. Si se ha producido una fragmen-
tación significativa del tercio medio facial, la fijación intermaxilar
postoperatoria es una media prudente durante la fase inicial de
desplazamiento posterior del ángulo del ojo, es preferible sobre- cicatrización. El injerto óseo primario parece mejorar tanto el
corregirlo. Es probable que este desplazamiento sea, al menos en desarrollo inicial como el posterior de la estabilidad del tercio
parte, consecuencia de la reabsorción ósea tardía en la región gla- medio facial tras la reparación quirúrgica, por lo que también es
belar. Cada ángulo del ojo se trata de manera independiente de una técnica recomendada.
su homólogo.
El colapso de la región glabelar es consecuencia de dos factores.
Como en cualquier otra parte de la cara, una anchura excesiva Cierre de la herida y cobertura
origina una proyección anterior inadecuada; por tanto, un objeti- de tejidos blandos
vo esencial del tratamiento es reducir la anchura de la raíz ósea a
unos 20 mm en las personas de raza caucásica. La pérdida de hue-
so eficaz debida a la conminución, con la consecuente reabsorción
Anatomía quirúrgica
de los pequeños fragmentos óseos, explica la proyección inade- Moss y cols.26 han señalado recientemente que existen auténti-
cuada, tanto inicial como tardía, de la pirámide nasal cuando la cos ligamentos en la parte medial del tercio medio facial (liga-
anchura intercantal es satisfactoria. Si se ha producido la conmi- mentos cigomático y masetérico) así como en el tercio inferior
ERRNVPHGLFRVRUJ
TTI TTS bique temporal inferior sigue un trayecto oblicuo a lo largo de

una línea que se extiende desde el extremo lateral de la adhe-
rencia ligamentosa temporal hacia el origen de la apófisis cigo-
mática. Comprende fibras entrecruzadas que pasan desde la fas-
ALT cia temporal profunda hasta su inserción en la capa más profun-
da de la fascia temporoparietal.
La división de la fascia temporal profunda en sus capas su-
ALS perficial y profunda, con una almohadilla grasa interpuesta, está
TPO
por encima del nivel del tabique temporal inferior. Las ramas
temporales más superiores del nervio facial descansan sobre la
TPO
superficie profunda de la fascia temporoparietal, justo en posi-
ción caudal a su tabique temporal inferior. Por eso, al reflejar un
TPO
colgajo coronal, la incisión de la capa externa de la fascia tem-
poral profunda en un punto cefálico al tabique temporal inferior
Músculo preservará esta estructura de soporte y facilitará la reposición
cigomático
menor
de la capa de SMAS en el momento del cierre. Esto asegura
Cig también la protección de las ramas temporales de los nervios fa-
Músculo
ciales.
cigomático MAS
mayor La adherencia septal periorbitaria se origina de las tres cuartas
partes de la circunferencia del borde orbitario, y se extiende des-
de el origen del músculo corrugador de la ceja alrededor del ori-
MAND gen óseo inferomedial del orbicular del ojo. El tabique tiene dos o
más adherencias más anchas denominadas engrosamientos liga-
Músculo masetero
mentosos orbitarios lateral y lateral de la ceja. El engrosamiento
Fig. 14.22: Gráfico esquemático del aparato de fijación ligamentoso orbitario lateral se localiza en sentido superolateral a la inserción
y septal para el sistema musculoaponeurótico superficial y la piel
del ligamento palpebral lateral, mientras que el espesamiento la-
suprayacente24. Adherencia ligamentosa supraorbitaria (ALS),
adherencia ligamentosa temporal (ALT), tabique temporal superior teral de la ceja surge de una cresta ósea en la parte lateral del bor-
(TTS), tabique temporal inferior (TTI), tabique periorbitario (TPO), de supraorbitario. Estos dos ligamentos se insertan en la superfi-
músculo cigomático mayor, músculo cigomático menor, ligamento cie profunda del músculo orbicular del ojo, al que también sus-
cigomático (Cig), ligamento masetérico (MAS), ligamento mandibular tentan26. Los cirujanos plásticos reconocen la relevancia de estas
(MAND). Obsérvese que las destacadas inserciones alrededor de las estructuras de soporte en los procesos de rejuvenecimiento facial,
regiones orbitaria y temporal sólo retienen el SMAS, mientras que las cuyo objetivo es liberarlos y reposicionarlos en una localización
estructuras ligamentosas de la región de la mejilla y la mandíbula
surgen de estructuras más profundas, atraviesan el SMAS y se insertan
superior y posterior.
en la dermis. Los músculos cigomático mayor, cigomático menor, elevador
del labio superior y elevador del labio superior y del ala de la na-
riz se originan en una línea que cruza la eminencia malar y que
se extiende a lo largo de la región infraorbitaria hasta la apófisis
frontal del maxilar. Todos se originan en el periostio y son rele-
de la cara (ligamento mandibular). Estas condensaciones de teji- vantes para soportar el tejido blando de la mejilla y del labio su-
do conjuntivo incluyen una pequeña inserción cilíndrica de te- perior. En la parte inferior de la cara, el ligamento mandibular
jido fibroso que se origina en la fascia profunda o en el periostio. se encuentra en la región anterolateral de la mandíbula, adya-
A continuación cruzan el plano inferior al SMAS hasta la cara in- cente al origen del músculo depresor del ángulo de la boca27.
ferior de este sistema, donde se dividen en numerosas ramas y Además, en la bibliografía estética facial se ha enfatizado la rele-
después se insertan en la dermis mediante un sistema de fascias vancia del músculo mentoniano para evitar la ptosis del labio y
subcutáneas. A un nivel superior, las inserciones alrededor de las de la barbilla. Al acceder al esqueleto facial, el uso de una disec-
regiones orbitaria y temporal difieren en el sentido en que suje- ción subperióstica con una gran exposición puede liberar muchas
tan sólo el plano del SMAS, y permiten de ese modo que el pla- de estas estructuras de soporte, sobre todo las periorbitarias. Al
no cutáneo tenga una movilidad considerable (fig. 14.22). Más reconocer las destacadas consecuencias estéticas de estas inser-
que ligamentos verdaderos, estas inserciones adoptan la forma ciones de los tejidos blandos de la mímica facial, se hace eviden-
de tabiques y adherencias de tejido fibroso. Una adherencia (la te que la reposición perióstica exacta es una parte fundamental
adherencia ligamentosa temporal) sirve de soporte a la región in- del tratamiento. Cuando esto no sea factible, se deberán tomar
mediatamente superior a las cejas en la unión de los tercios me- medidas adicionales para restablecer el soporte de la capa del
dio y lateral. Localizada en la intersección de las regiones tem- SMAS.
poral, frontal y periorbitaria, esta adherencia fibrosa es una es-
tructura bien definida de la que irradian otras tres zonas Detalles quirúrgicos
adicionales de fijación. La adherencia ligamentosa temporal se
inserta en la superficie profunda del músculo frontal, donde ésta El cierre comienza con el restablecimiento de la continuidad pe-
se encuentra lateralmente con la fascia temporoparietal. Se trata rióstica a lo largo del borde orbitario inferior. Cuando no pueda
de una adherencia ancha situada a 1 cm sobre el borde orbitario lograrse esta continuidad, habrá de mantenerse la suspensión del
superolateral. Desde esta adherencia, el tabique temporal supe- periostio y, de esta manera, la cobertura de tejido blando de la mí-
rior se irradia en sentido posterosuperior, desde su origen en el mica facial. El ligamento cigomático, al situarse medial al múscu-
pericráneo a lo largo de la línea temporal superior y se inserta en lo cigomático menor, soporta de forma directa la piel del tercio
la línea de unión entre la fascia temporoparietal y la galea. El ta- medio facial. A menudo, la prominencia de la mejilla no está frac-
ERRNVPHGLFRVRUJ
una experiencia similar28. Tras un período de entusiasmo, nues-

tra práctica actual es evitar la cantotomía lateral al acceder a la
órbita. Si no se practica la cantotomía, el tabique orbitario del
ángulo lateral se sujeta con una sutura no reabsorbible y se fija
en el borde orbitario lateral, a 2 mm en sentido cefálico y pos-
terior al ángulo medial del ojo. Es prudente realizar una sobre-
corrección.
En nuestra opinión, se debe cerrar la incisión de la fascia tem-
poral profunda realizada al elevar el colgajo coronal. A menudo
habrá sido necesario desinsertar la parte lateral del SMAS del arco
cigomático, por lo que cualquier defecto en el cierre de la fascia
temporal profunda que lo cubre implica el descenso de dicha zona
del SMAS (debido a que existe una adherencia entre las dos ca-
pas), lo que produce un engrosamiento inferior y una depresión
superior. No es infrecuente que se produzca un aspecto «esquele-
tizado» de la parte lateral de la órbita como consecuencia de una
lesión orbitaria grave y de su reparación; el descenso del SMAS
puede contribuir a ello de forma significativa (fig. 14.23).
Cuando no ha sido necesario reparar la fosa craneal anterior,
suele realizarse el cierre del periostio en la región supraorbitaria
como continuación del de la fascia temporal profunda. Se hace
todo lo posible por restaurar la altura del nuevo recubrimiento
perióstico. Si se ha realizado la reparación de la fosa craneal ante-
rior, pueden emplearse suturas de suspensión en la región frontal
desde el periostio supraorbitario hasta los puntos superiores de
anclaje óseo. El punto más alto de la ceja está en la unión entre los
tercios medial y lateral en la cara de una persona joven y debe re-
cordarse al aplicar suturas de suspensión. El cierre de la capa de
la galea en la incisión coronal proporciona un apoyo adicional al
SMAS y además es relevante para evitar el ensanchamiento de la
cicatriz con posterioridad.
El músculo mentoniano es una estructura relevante cuando se
realiza la exposición de la parte anterior de la mandíbula. Puede
ser útil mantener un ribete adecuado de músculo unido a la su-
perficie labial de la mandíbula para permitir el cierre por planos y
evitar la ptosis posterior del labio inferior y de la barbilla. Cuan-
do no es posible la reaproximación muscular, se recomienda utili-
zar dispositivos de anclaje óseo. Se recomienda un vendaje com-
Fig. 14.23: Descenso del ángulo lateral del ojo y aspecto ligeramente presivo de la barbilla mientras haya un edema postoperatorio con-
«esqueletizado» de la parte lateral de la órbita, con hundimiento de la
fosa temporal y abultamiento por debajo (flecha). Este paciente sufrió siderable de los tejidos blandos. El cierre de la capa perióstica en
una lesión orbitaria en el lado derecho. Se ha producido un descenso las incisiones en el surco vestibular se puede conseguir si se hace
del SMAS en la parte derecha de la cara. Obsérvense las posiciones la exposición pensando en este objetivo. Siempre que sea posible,
verticales comparativas de la parte más anterior de la línea de debe intentarse el cierre del periostio y de los orígenes muscula-
implantación del cabello. res seguido por el cierre de la mucosa con una aproximación de la
herida en dos planos.
turada directamente y, cuando sea posible, debe dejarse intacto el Tratamiento de las lesiones por bala
periostio en este lugar para evitar la desinserción del ligamento ci-
gomático. Si es necesaria su desinserción, han de utilizarse sutu- y avulsivas de la cara
ras no reabsorbibles para volver a suspender el tejido de la meji- Se ha descrito recientemente que las heridas por arma de fuego
lla. Nosotros utilizamos suturas de nailon de 2-0 desde el perios- en la cara se asocian a una mortalidad del 14,5%, debida a lesio-
tio de la mejilla y de la región infraorbitaria hasta la fascia nes diferentes a la herida facial. Esta mortalidad relativamente
temporal profunda por encima y en sentido lateral a la sutura alta, a pesar de los modernos protocolos de reanimación en trau-
frontocigomática. matismos, destaca la necesidad de un cuidado especial en el ma-
Después del tratamiento de un traumatismo orbitario que re- nejo inicial de las personas con este tipo de lesiones29.
quiera una desinserción perióstica extensa, se suele observar el Las lesiones por bala de baja energía no difieren significativa-
descenso del ángulo lateral del ojo. Si se ha practicado una can- mente de los traumatismos contusos en sus efectos sobre las par-
totomía lateral para el acceso, la placa tarsal inferior debe rein- tes dañadas y el tratamiento es el mismo. Por otra parte, las lesio-
sertarse directamente al borde orbitario lateral. Nosotros he- nes avulsivas y por bala de alta energía tienen un fisiopatología di-
mos observado con relativa frecuencia anomalías en el contorno ferente. La zona de lesión tisular que sufre el impacto directo
de la fisura palpebral cuando se realiza una cantotomía lateral y suele estar eliminada, pulverizada y destruida por el impacto. Es
una cantólisis para lograr el acceso. Otros autores han publicado característico que esta zona se ensanche desde el punto superfi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento de las lesiones por bala y avulsivas de la cara 257
cial del impacto a medida que la energía recibida se disipa a tra- morragia de la cabeza o del cuello, hay que tener cuidado para
vés de los tejidos afectados y se forman proyectiles secundarios conservar los pedículos vasculares que podrán utilizarse después
(huesos y dientes). Alrededor de la zona resultante de necrosis tien la reconstrucción definitiva. Sin embargo, los hematomas en
sular existe otra zona de lesión tisular relativa, cuya extensión va- crecimiento deben investigarse mediante angiografía y se practi-
ría con la cantidad de energía transmitida. En esta zona de lesión cará una embolización cuando esté indicado. Tras la reanimación
relativa se desarrolla un patrón progresivo de pérdida tisular en y el tratamiento de los problemas que amenazan la vida del pa-
los días siguientes. Los tejidos marginales previamente viables ciente, se realiza una traqueostomía, y se reemplaza el tubo oro-
pueden necrosarse cuando una inflamación masiva asociada a una traqueal. Aunque la vía respiratoria esté permeable, hay que pre-
respuesta inflamatoria aguda y una agresión bacteriana se combi- ver una tumefacción masiva en las 48 horas siguientes. El tejido
nan con zonas de perfusión marginal afectadas de forma desfavo- blando necrótico se escinde y se retiran los restos de dientes y los
rable. Al final, la respuesta inflamatoria cede, tras lo que se ob- fragmentos óseos desinsertados y desvitalizados. Los fragmentos
serva un infiltrado de macrófagos a nivel tisular y los componen- óseos grandes unidos a tejido blando viable no deben manipular-
tes del tejido blando contuso cicatrizan con un grado variable de se. Las ramas seccionadas del nervio facial se reparan o marcan
fibrosis interna, dependiendo de la magnitud de la lesión sufrida. para su identificación posterior. La herida se lava copiosamente
La fibrosis provoca que las áreas afectadas queden hipovasculari- con suero salino fisiológico templado y se administran antibióti-
zadas, rígidas y contraídas. cos de amplio espectro.
Las generaciones anteriores de cirujanos han aprendido que A este procedimiento inicial le sigue una fase intermedia en
es prioritario proporcionar un aporte sanguíneo adecuado. En el tratamiento de las heridas cuyo fin es estabilizar las mismas.
cada etapa, el equipo quirúrgico busca ejercer una influencia Esta fase es necesaria debido al patrón progresivo de pérdida ti-
favorable minimizando las posibilidades de una agresión bacte- sular que aparece cuando los tejidos han recibido altos niveles
riana adicional y evitando cualquier intervención que pueda de energía. La estrategia terapéutica consiste en minimizar la
añadir un traumatismo quirúrgico en la fase de evolución de la pérdida de tejido viable de los márgenes, evitando realizar lo
herida. De no ser así, la perfusión de los tejidos se verá afecta- que pueda perjudicar aún más la perfusión tisular y controlando
da de forma negativa. La diferencia esencial entre lo que pro- todas las variables que favorezcan el crecimiento bacteriano. Los
ponemos aquí y los protocolos de tratamiento más tradiciona- hematomas, un espacio muerto persistente, la retención de cuer-
les se encuentra en la programación. Las heridas por bala y pos extraños y el tejido necrótico son los principales responsa-
avulsivas de alta energía se han tratado durante mucho tiempo bles de favorecer la infección. Para estabilizar la herida, se reali-
con un régimen de desbridamiento, apósitos secuenciales, fija- za una reexploración secuencial programada cada 24-36 horas.
ción esquelética externa y reconstrucción secundaria diferida Se desbrida cualquier tejido necrótico, se evacúa el hematoma,
tras la maduración de la cicatriz. El problema que supone esta se lava la herida y se aplica un apósito no adhesivo impregnado
estrategia es que la fibrosis con contractura deja fijos los tejidos en antibiótico.
blandos y los segmentos óseos desplazados en una cicatriz rígi- Robertson y Manson30 defienden la reducción y fijación de las
da, hipovascular y rica en colágeno. Muchas veces es imposible fracturas aproximadamente en el primer día del ingreso, con el
la corrección secundaria de la deformidad producida. A menu- cierre primario de las heridas o aproximación de la mucosa a la
do se observa el colapso de la región facial central. El uso de fi- piel donde se haya producido pérdida tisular. Estos autores in-
jadores externos para mantener la relación espacial de los prin- dican que conseguir un soporte óptimo para la curación de los
cipales fragmentos óseos (y de ese modo las relaciones asocia- tejidos blandos constituye su razón para la fijación esquelética
das de los tejidos blandos) se frustra con mucha frecuencia por precoz mediante una exposición amplia y fijación directa. Por
la fibrosis, la contracción y el colapso hacia el interior del hue- otra parte, señalan que al realizar el cierre precoz de la herida se
so y los tejidos blandos interpuestos. Por eso, aunque se haya minimiza la colonización bacteriana. Hasta que no haya más
maximizado la perfusión tisular mediante una mínima inter- pruebas que demuestren la seguridad de dicho planteamiento,
vención, el resultado funcional y estético definitivo suele estar nosotros no defendemos el uso de una intervención tan agresiva
comprometido. durante el período de estabilización de las heridas. Los intentos
Por estos motivos los protocolos terapéuticos que buscan op- por aproximar los tejidos y conseguir un cierre precoz en la evo-
timizar el resultado funcional y estético, sin comprometer la se- lución de la herida pueden producir tensión, e isquemia resul-
guridad, mediante un desbridamiento secuencial y una recons- tante, de los márgenes de la herida, que ya son vulnerables, a
trucción primaria diferida tienen cada vez más aceptación en la medida que se desarrolla un intenso edema tisular progresivo.
práctica civil30. Se trata de lesiones complejas con una posible Cuando la inflamación empieza a desaparecer y la herida se es-
pérdida del recubrimiento mucoso, el hueso y los tejidos blandos tabiliza, generalmente a las 72 horas, el cierre primario de las
suprayacentes, que tendrán consecuencias serias para las subuni- heridas es más seguro. La evaluación seriada en el quirófano se
dades faciales funcionales y estéticas afectadas. El tratamiento repite hasta que se precisen más desbridamientos y la herida sea
de estas lesiones desafía las capacidades de los equipos de reani- estable y viable.
mación y de cirugía traumatológica maxilofacial, así como de las El tratamiento definitivo puede realizarse entre los días quin-
especialidades de rehabilitación. Estos pacientes, tratados de to y décimo. Sus principios son los mismos que los de los trau-
acuerdo con el protocolo descrito, suponen también un desafío matismos contusos y las lesiones por bala de baja velocidad. La
para los recursos de todos los hospitales, excepto para los de ma- fijación esquelética precisa se consigue gracias a una exposición
yor tamaño. apropiada y a la fijación interna de los fragmentos óseos, con in-
Una vez asegurada la vía respiratoria, se controla la hemorra- jerto óseo primario de los defectos del tercio medio facial. Hay
gia externa activa. Las lesiones del tronco, la cabeza y las extre- que destacar la restauración y el mantenimiento de las relaciones
midades tienen prioridad sobre las lesiones faciales en el trata- espaciales correctas para servir de apoyo a la cobertura de tejidos
miento precoz (día 1). Sin embargo, suele ser posible realizar un blandos. La supervivencia de los injertos óseos y de los fragmen-
desbridamiento inicial de forma simultánea al tratamiento de tos de mayor tamaño convertidos en injertos libres por la expo-
emergencia del tronco o las extremidades. Al controlar la he- sición amplia, depende de una cobertura de tejidos blandos com-
ERRNVPHGLFRVRUJ
pleta y bien vascularizada. Esto suele presentar un desafío consi- nimo desplazamiento, en las que no hay conminución evidente, el
derable a la hora de tratar lesiones por bala y avulsivas de alta tratamiento simple con una dieta blanda y analgésicos adecuados
energía. permitirá una curación correcta.
Ha de valorarse cuidadosamente la rotación y el avance de los Cuando sí está indicado el tratamiento quirúrgico definitivo del
tejidos en la zona de lesión relativa, ya que puede ser peligroso. Si maxilar edéntulo fracturado, los objetivos son los mismos que en
se ha producido una pérdida del recubrimiento de mucosa, así la población dentada. Han de restaurarse la altura y anchura facia-
como de hueso y otros tejidos blandos, suele indicarse la transfe- les, así como la proyección anterior, con una reducción anterior de
rencia de un colgajo libre compuesto. Si ha habido una pérdida los arbotantes faciales. El injerto óseo primario y el aumento de los
considerable de tejidos blandos en ausencia de defecto esqueléti- arbotantes faciales anterior y medio deben formar parte del tra-
co nosotros también consideramos seriamente la aplicación de un tamiento definitivo31.
colgajo de tejidos blandos. Cuando se transfiere tejido libre, de- En nuestra práctica personal hemos observado una elevada in-
berían utilizarse vasos receptores situados fuera de la zona de le- cidencia de malposición del segmento Le Fort I en la reducción
sión relativa. Una vez estabilizada la reconstrucción definitiva, se abierta y en la fijación interna de las fracturas edéntulas. Creemos
que se trata de una consecuencia de la falta de referencias visua-
les intraoperatorias que guíen la correcta posición de este frag-
mento alveolopalatino, cuyo responsable directo pensamos que es
Puntos fundamentales la estrategia quirúrgica de un exceso de confianza en la recons-
trucción correcta de la conminución de los arbotantes. Esto origi-
■ El desbridamiento inicial se sigue del desarrollo de un pa- na errores en las tres direcciones del espacio, con rotación, incli-
trón de pérdida tisular. nación y retroposición del maxilar. Aunque algunos de estos erro-
■ Durante la fase de evolución se realiza un desbridamiento res pueden compensarse al fabricar la prótesis dental, no sucede
secuencial para estabilizar la herida.
■ A la estabilización de la herida le sigue la reconstrucción pri-
maria. Puntos fundamentales y dificultades
■ Suele presentarse conminución.
realiza una revisión secundaria del volumen tisular y de su corres- ■ A menudo se requiere realizar una reconstrucción de aumen-
pondencia de color con el tejido que lo rodea. Suele ser posible to del arbotante con un injerto óseo.
realizar una escisión seriada de colgajos de piel, con rotación o ■ El exceso de confianza en el reensamblaje de la conminu-
avance de piel local sin alterar unas relaciones espaciales bien es- ción de los fragmentos provocará con frecuencia una mal-
tablecidas en ese momento. posición del segmento Le Fort I.
■ Se recomienda el uso de prótesis dentales o férulas y de fi-
Tratamiento de las fracturas del hueso jación intermaxilar intraoperatoria.
maxilar edéntulo
Los traumatismos en los ancianos son un fenómeno cada vez más
frecuente debido al aumento de la esperanza de vida. Se ha cal- así en todos los casos. Las prótesis dentales y las férulas acrílicas
culado que la población geriátrica estadounidense habrá aumen- pueden ser de gran ayuda en la reposición del maxilar cuando la
tado un 50% en el año 2050. Aproximadamente el 6% de las frac- mandíbula está intacta, por lo que es esencial reducir las fractu-
turas maxilares se producen en pacientes edéntulos31. Al igual ras mandibulares, si existen. Nosotros recomendamos el uso de
que en los maxilares con dientes, las fracturas del maxilar edén- algún tipo de prótesis que permita la fijación intermaxilar intrao-
tulo son menos frecuentes que las fracturas mandibulares hasta la peratoria en todos los casos en los que se vayan a realizar una re-
edad de 65 años, momento en el que se iguala el número de frac- ducción abierta y una fijación interna.
turas maxilares y mandibulares32. Las explicaciones probables son
el aumento de la neumatización maxilar con la edad, la disminu-
ción de la resistencia ósea y la atrofia de las relativamente fuertes Bibliografía
apófisis alveolares. Por estos motivos las fracturas maxilares en la
población anciana tienden a ser más conminutas. 1 Rowe NL, Killey HC 1968 Fractures of the facial skeleton, 2nd edn.
Establecer la gravedad y prioridad de la lesión facial de un an- Churchill Livingstone, Edinburgh
ciano es crucial al inicio del tratamiento. En una revisión, la tasa de 2 Wolfe SA 1997 The influence of Paul Tessier on our current treatment
mortalidad intrahospitalaria de los ancianos con una lesión craneo- of facial trauma, both in primary care and in the management of late
maxilofacial fue del 11,1%. Esto reflejaba la probabilidad de una sequelae. Clinics in Plastic Surgery 24: 515– 518
lesión craneal coexistente y el hecho de que este grupo de edad 3 O’Sullivan ST, Snyder BJ, Moore MH, David DJ 1999 Outcome
measurement of the treatment of maxillary fractures: a prospective
podría tener enfermedades concurrentes significativas. La escala
analysis of 100 consecutive cases. British Journal of Plastic Surgery 52:
de coma de Glasgow y los sistemas de puntuaciones del trauma- 519–523
tismo tienen una relación directa con el resultado final. En el gru- 4 Manson PN, Glassman D, Vanderkolk C, Petty P, Crawley WA 1990
po de pacientes antes citado, la significativa tasa de mortalidad se Rigid stabilization of sagittal fractures of the maxilla and palate. Plastic
producía sobre todo en los que tenían un valor más bajo en la es- and Reconstructive Surgery 85: 711–717
cala de Glasgow y una mayor puntuación del traumatismo. 5 Gruss JS 1986 Complex nasoethmoid-orbital and midfacial fractures:
El defecto de consolidación es extremadamente infrecuente en role of craniofacial surgical techniques and immediate bone grafting.
el hueso maxilar. En el caso de fracturas no desplazadas o con mí- Annals of Plastic Surgery 17: 377–390
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía 259
6 Jackson IT 1986 Classification and treatment of orbitozygomatic and 18 Rimmell F, Marenette LJ 1993 Injuries of the hard palate and the
orbitoethmoid fractures. The place of bone grafting and plate fixation. horizontal buttress of the midface. Otolaryngology Head and Neck
Annals of Plastic Surgery 16: 77–81 Surgery 109: 499–505
7 Guerrissi JO 1996 Maxillofacial injuries scale. Journal of Craniofacial 19 Denny AD, Celik N 1999 A management strategy for palatal fractures:
Surgery 7: 130–132 a 12 year review. Journal of Craniofacial Surgery 10: 49–57
8 Girotto JA, McKenzie E, Fowler C, Redett R, Robertson B, Manson PN 20 Manson PN, Glassman D, Vanderkolk C, Petty P, Crawley WA 1990
2001 Long-term physical impairment and functional outcomes after Rigid stabilization of sagittal fractures of the maxilla and palate. Plastic
complex facial fractures. Plastic and Reconstructive Surgery 108: and Reconstructive Surgery 85: 711–717
312–327 21 Persson M, Thilender B 1977 Palatal suture closure in man from 15 to
9 Al-Quiranny JA, Stassen LF, Dutton GN, Moos KF, EI-Attar A 1991 35 years of age. American Journal of Orthodontics 72: 42–51
Diplopia following midfacial fractures. British Journal of Oral and 22 Ellis E, Tharanon W 1992 Facial width problems associated with rigid
Maxillofacial Surgery 29: 302–309 fixation of mandibular fractures. Journal of Oral and Maxillofacial
10 Haug RH, Adams JM, Jordan RB 1995 Comparison of the morbidity Surgery 50: 87–94
associated with maxillary fractures treated by maxillomandibular and 23 Marker P, Nielsen A, Bastian HL 2000 Fractures of the mandibular
rigid internal fixation. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, condyle. Part 1: Patterns of distribution and causes of fracture in 348
Oral Radiology and Endodontics 80: 629–637 patients. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 38: 417–421
11 Gruss JS 1995 Advances in craniofacial fracture repair. Scandinavian 24 Donald PJ, Ettin M 1986 The safety of frontal sinus fat obliteration
Journal of Plastic and Reconstructive Hand Surgery 27 (suppl): 67–81 when sinus walls are missing. Laryngoscope 92: 190–193
12 Foster RD, Anthony JP, Singer MI, Kaplan MJ, Pogrel MA, Mathes SJ 25 Gruss JS, Pollock RA, Phillips JH, Antonyshyn O 1989 Combined
1997 Reconstruction of complex midfacial defects. Plastic and injuries to the cranium and the face. British Journal of Plastic Surgery
Reconstructive Surgery 99: 1555–1565 42: 385–398
13 Manson PN, Clark N, Robertson B et al 1999 Subunit principles in 26 Moss CJ, Mendelson BC, Taylor GI 2000 Surgical anatomy of the
midfacial fractures: the importance of sagittal buttresses, soft tissue ligamentous adhesions in the temple and periorbital regions. Plastic and
reductions, and sequencing treatment of segmental fractures. Plastic Reconstructive Surgery 105: 1475–1490
and Reconstructive Surgery 103: 1287–1306 27 Furnas DW 1989 The retaining ligaments of the cheek. Plastic and
14 Caron G, Paquin R, Lessard MR, Trepanier CA, Landry P-E 2000 Reconstructive Surgery 83: 11–16
Submental endotracheal intubation: an alternative to tracheotomy in 28 Yaremchuk MJ 1999 Orbital deformity after craniofacial fracture repair:
patients with midfacial and panfacial fractures. Journal of Trauma 48: avoidance and treatment. Journal of Craniomaxillofacial Trauma 5: 7–12
235–240 29 Demetriades D, Chahwan S, Gomez H, Falabella A, Velmahos G,
15 Gruss JS, Mackinnon SE 1986 Complex maxillary fractures: role of Yamashita D 1998 Initial evaluation and management of gunshot
buttress reconstruction and immediate bone grafts. Plastic and wounds to the face. Journal of Trauma 45: 39–41
Reconstructive Surgery 78: 9–22 30 Robertson B, Manson PN 1999 High energy ballistic and avulsive
16 Stanley RB 1990 Rigid fixation of fractures of the maxillary complex. injuries. Surgical Clinics of North America 79: 1489–1502
Facial Plastic Surgery 7: 176–184 31 Crawley WA, Azman P, Clark N et al 1997 The edentulous Le Fort
17 Hendrickson M, Clark N, Manson PN et al 1998 Palatal fractures: fracture. Journal of Craniofacial Surgery 8: 298–306
classification, patterns, treatment with rigid internal fixation. Plastic and 32 Farmand M, Bauman A 1992 The treatment of the fractured
Reconstructive Surgery 101: 319–332 edentulous maxilla. Journal of Craniomaxillofacial Surgery 20: 341–344
ERRNVPHGLFRVRUJ
15 Principios terapéuticos
de las fracturas mandibulares
Bernard J. Costello, Ramon L. Ruiz
Introducción para la osteosíntesis/Asociación para el estudio de la fijación in-

terna)13. Desgraciadamente, este concepto se basaba en intentar
En las últimas tres décadas se ha producido un rápido desarrollo «ajustarse» a los principios ortopédicos y, lo que es peor, adaptar
de las técnicas utilizadas para el tratamiento de los traumatismos los materiales ortopédicos a las estructuras del esqueleto facial,
craneomaxilofaciales. Los avances más significativos relacionados que son complejas y muy diferentes. Se creía que la formación de
con el tratamiento de las fracturas de la mandíbula se basan en el un callo significaba un fracaso del proceso de curación, debido a
perfeccionamiento técnico específico de los métodos de fijación movimientos excesivos e indeseables a través de la fractura. Se di-
interna rígida que ahora se utilizan de manera habitual. Las técni- señaron entonces métodos más complejos y pesados para aumen-
cas terapéuticas actuales para estas fracturas permiten unas tasas tar la estabilidad de la misma. Estas placas eran voluminosas, di-
de infección más bajas y la fijación biológica estable de los frag- fíciles de utilizar y siempre precisaban unas incisiones cutáneas
mentos óseos. Esta filosofía produce la consolidación ósea y la grandes. Esta filosofía no supo ver que la reducción y curación
restauración de la oclusión previa a la lesión y suele eliminar la ne- perfectas podían conseguirse mediante métodos de fijación muy
cesidad de una inmovilización maxilomandibular con alambres. inestables, como el alambrado interdental. La fijación maxilo-
Todo esto se suma para lograr una recuperación funcional más rá- mandibular con alambres era potencialmente peligrosa y desagra-
pida, más segura y más cómoda1. El objetivo de este capítulo es dable, pero era muy eficaz para la curación ósea. Este sistema de
presentar una revisión de los principios generales del tratamiento placas, pesado y burdo, contaba, sin embargo, con los beneficios
y esbozar los principales avances terapéuticos de las fracturas de evitar la fijación maxilomandibular con alambre, era más có-
mandibulares. modo y permitía la recuperación de la masticación y función oral
normales.
Perspectivas históricas Es interesante constatar cómo las culturas y tradiciones loca-
les adaptaban estos avances. En algunos centros era normal que
Las referencias históricas sobre el diagnóstico y tratamiento de la los pacientes con alambrado interdental permanecieran en el
fracturas mandibulares datan del año 1650 a. C., como lo prue- hospital durante las 6 semanas de fijación. Por ello, no es sor-
ba el papiro quirúrgico de Edwin Smith2,3. El paciente descrito prendente que las complicaciones de este sistema de placas de
fallecía al final, presumiblemente debido a una infección secun- compresión pareciera un paso adelante comparado con las 6 se-
daria de la fractura de mandíbula. Hipócrates describió también manas de hospitalización. En realidad, estas pesadas placas de
el tratamiento de estas fracturas con alambres dentales circunfe- compresión presentaban una morbilidad elevada: aparecían cica-
renciales en algunos de sus escritos iniciales4. Sin embargo, fue trices indeseables en el cuello, era frecuente la lesión de los ner-
Salicetti quien, en 1275, presentó por primera vez la fijación ma- vios facial y alveolar inferior y las placas solían infectarse. Ade-
xilomandibular como tratamiento de las fracturas de mandíbu- más, siempre era necesaria una segunda cirugía para su extrac-
la5,6. Mucho después, Gilmer fue el primero en aplicar la técni- ción. A pesar de los tornillos de compresión y los bicorticales, la
ca de forma clínica y en describir su utilidad con más detalle7,8. reabsorción alrededor de ellos parecía indicar que el sistema no
A pesar de que hubo unos intentos precoces de emplear una fi- era muy estable durante las 6-8 semanas de cicatrización del
jación interna rígida, durante la mayor parte del siglo XX9,10 el tra- hueso. Desde el punto de vista biomecánico, los tornillos bicor-
tamiento de las fracturas del maxilar y la mandíbula se limitaba a ticales forzaban a las placas en una posición inadecuada en el
la aplicación de una fijación maxilomandibular o de férulas de borde inferior de la mandíbula. Los principios de las pesadas pla-
tipo Gunning para los pacientes edéntulos. Posteriormente se cas de compresión no deben aplicarse a los delgados huesos del
emplearon ortesis externas en combinación con fijación con per- esqueleto facial superior.
nos. En la era preantibiótica se evitaba el tratamiento de la frac- Una técnica útil que surgió de este principio de aplicar el ma-
tura mediante su abordaje abierto y un alambrado transóseo di- terial ortopédico al esqueleto facial fue el uso de tornillos de
recto puesto que, casi inevitablemente, producían infección y os- compresión. Se trata de una técnica sencilla para proporcionar es-
teomielitis. Su uso se reservaba a casos seleccionados que tabilidad entre los fragmentos mediante compresión. Estos torni-
afectaban a la parte posterior de la mandíbula (es decir, la rama y llos se introducen por un gran agujero perforado sobre el frag-
el ángulo) o a pacientes edéntulos11. En los países de habla ger- mento externo y permiten ser apretados para comprimir y unir
mana, cirujanos como Luhr y Spiessl reintrodujeron la idea de los fragmentos. En algunas localizaciones de la mandíbula puede
utilizar pequeñas placas óseas para reparar las fracturas de man- ser un tratamiento sencillo y eficaz a través de un abordaje intra-
díbula en 1968 y 197212. oral, pero su uso es limitado porque el tornillo debe cruzar la frac-
En 1976, Spiessl y cols. siguieron investigando para mejorar las tura en ángulo recto.
técnicas de la fijación interna con reducción abierta (FIRA) y de- El grupo AO merece una felicitación por sus magníficos histo-
sarrollaron los principios que actualmente defiende la Arbeitsge- riales docente e investigador y por avanzar en el cuidado de los
meinschaft fur Osteosynthesefragen, o AO/ASIF (Asociación pacientes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
262 Principios terapéuticos de las fracturas mandibulares
En 1973, Michelet presentó unas técnicas para la fijación mente el 15% de todas las fracturas. La revisión de Olson y
mandibular utilizando «miniplacas» más pequeñas, colocadas cols. de casos en la parte más rural de Iowa presentó un 48% de
mediante un abordaje transoral. El principio se parecía bastan- fracturas provocadas por accidentes de tráfico21. Adekey revisó
te al de un puente colgante para definir las líneas de tensión en los traumatismos faciales en Nigeria y encontró que aproxima-
una fractura. Esto significaba que podían utilizarse placas más damente el 76% de los casos se produjo en accidentes de trá-
pequeñas, delgadas y ligeras. Pero se debe señalar que, al utili- fico22.
zar «miniplacas» más pequeñas, los tornillos eran monocortica-
les, lo que permitía colocar la placa en las líneas de tensión y no
en los sitios donde podían utilizarse tornillos bicorticales14.
Tratamiento actual
Champy estudió y perfeccionó aún más estas técnicas que, a Diagnóstico
partir de sus investigaciones, se han convertido en la práctica
clínica habitual15. El uso de miniplacas pequeñas se extendió El diagnóstico de las fracturas mandibulares debe comenzar con
con éxito al resto del esqueleto facial, refinándose y miniaturi- una historia clínica y una exploración cuidadosas. Debe prestar-
zándose para las zonas periorbitaria y craneal, que no soportan se siempre atención inmediata a los problemas asociados con el
cargas. compromiso de la vía respiratoria y la hemorragia, que pueden
Más recientemente se han presentado sistemas de placas óseas poner en peligro la vida del paciente. En otros capítulos se des-
fabricadas a partir de polímeros reabsorbibles. Aunque estos ma- cribe el cuidado inmediato del paciente traumatizado. Sí debe-
teriales son muy prometedores, se han utilizado con más fre- mos indicar, muy brevemente, que una vez comprobadas ade-
cuencia en las zonas orbitaria y craneal sin carga. Hay pocos ar- cuadamente la vía respiratoria, la respiración y la circulación, ha
tículos publicados acerca del uso de materiales reabsorbibles en el de evaluarse la función neurológica de una manera rápida. Si
esqueleto maxilofacial y, hasta la fecha, muchos fabricantes no hay que intubar al paciente, es útil valorar la función neurológi-
han aprobado sus sistemas de placas para utilizarlo en la mandí- ca antes de colocar el tubo endotraqueal. Para realizar una eva-
bula16. A pesar de algunos artículos clínicos esperanzadores y del luación completa han de seguirse protocolos traumatológicos
entusiasmo creciente entre los cirujanos, ha de realizarse un aná- estandarizados, como los descritos en las directrices del Sopor-
lisis cuidadoso de los resultados al utilizar estos materiales y ha te Vital Avanzado en Traumatismos del American College of
de completarse una evaluación crítica de sus posibles ventajas Surgeons.
antes de recomendar su uso generalizado. Los propios materiales Al realizar la historia, la información acerca del mecanismo
reabsorbibles y las técnicas utilizadas para su aplicación están de la lesión suele sugerir un patrón específico de fractura y
evolucionando de forma constante y rápida en esta fase inicial de puede proporcionar al cirujano una valiosa información acerca
desarrollo17,18. de las posibles lesiones concomitantes. Los pacientes que han
sufrido fracturas que afectan a la mandíbula suelen referir pa-
Epidemiología restesias o un cambio en su oclusión inmediatamente después
del traumatismo. El cirujano, además de plantear cuestiones en-
Las circunstancias y el patrón de lesión de la mandíbula varían se- focadas al momento del traumatismo, debe revisar cuidadosa-
gún la población estudiada y el ambiente en que vive. Las causas mente la historia médica y quirúrgica previa del paciente, el uso
de las fracturas de mandíbula incluyen: agresiones, accidentes de de medicamentos y las alergias conocidas a ellos. Se debe docu-
tráfico, lesiones por accidentes laborales, caídas, lesiones deporti- mentar de forma cuidadosa la disfunción de la articulación tem-
vas, fracturas patológicas y proyectiles. La base de datos de trau- poromandibular y cualquier tratamiento previo, ya sea quirúrgi-
matismos de Canniesburn, que lleva vigente cerca de tres déca- co o no.
das, utiliza las siguientes categorías: Cuando se sospecha una fractura mandibular, es fundamen-
tal realizar una exploración clínica meticulosa de la región ma-
䊏 Agresión. xilofacial y debe hacerse antes de solicitar la exploración radio-
䊏 Accidentes de tráfico. gráfica. El cuadro 15.1 enumera una serie de síntomas y hallaz-
䊏 Lesiones deportivas. gos clínicos que indican con gran probabilidad la existencia de
䊏 Accidentes industriales o laborales. una fractura de mandíbula. Sin duda, un cambio en la oclusión
䊏 «Caídas», que pueden ser un tropiezo o un síncope médico. es el hallazgo físico más frecuente en los pacientes con fractu-
Algunos pacientes citan esto como causa cuando han sido ras de mandíbula. Al examinar la oclusión, se debe considerar
derribados de un puñetazo, lo que es un punto débil de esta que el paciente pudiera tener una relación oclusal esquelética o
sección. dental anómala (clase II o clase III) antes de la lesión. Es muy
probable que los cambios en la oclusión acompañen a las frac-
Varios autores, al examinar la incidencia de las fracturas man- turas de la mandíbula, pero también pueden presentarse en
dibulares, han publicado diferencias entre sus respectivos cen- traumatismos de los tejidos blandos de la ATM y en fracturas
tros. En las poblaciones urbanas, la causa más frecuente de frac- de los alveolos, dentales o del hueso maxilar. Cuando la fractu-
turas de mandíbula era la violencia interpersonal. En cambio, en ra atraviesa la zona de la mandíbula que incluye al nervio al-
las zonas rurales los cirujanos encuentran como causa más fre- veolar inferior, aparecerá algún grado de alteración neurosensi-
cuente los accidentes de tráfico. tiva en relación con este nervio. Las alteraciones en el grado de
Haug completó una revisión de 5 años de traumatismos fa- movimiento mandibular, las desviaciones de la mandíbula o la
ciales en un entorno principalmente urbano y halló que las incapacidad para cerrarla por completo son también indicativas
agresiones eran la causa más frecuente de fracturas aisladas de de fractura. Estas restricciones pueden ser también el resulta-
mandíbula19. Ellis y cols. revisaron 2.137 traumatismos faciales do de lesiones internas de la ATM o de hematomas. La presen-
a lo largo de 10 años y observaron que el 45% de los casos pre- cia de equimosis sublingual sugerirá con fuerza una fractura
sentaba una fractura de mandíbula20. En esta serie de la zona que afecta a la forma de la arcada mandibular. Otro signo de
urbana de Escocia, los accidentes de tráfico significaron única- fractura es un escalón óseo, que se reconoce fácilmente me-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento actual 263
Cuadro 15.1 Signos y síntomas de las fracturas

mandibulares
■ Cambio en la oclusión.
■ Parestesia, anestesia o disestesia.
■ Dolor localizado.
■ Alteración del rango de movimientos o desviación de la
mandíbula.
■ Cambios en el contorno facial, la simetría y la forma de la
arcada dentaria. (a)
■ Laceraciones, hematoma, equimosis.

■ Movilidad de los dientes.
■ Crepitación o movilidad de los segmentos óseos.
■ Escalones óseos palpables.
diante una palpación cuidadosa a lo largo del borde inferior de

la mandíbula.
Estudios radiográficos
En las situaciones clínicas en las que el mecanismo de la lesión o
los hallazgos físicos sugieran la existencia de una fractura de man-
díbula, son necesarios los estudios radiográficos para confirmar el (b)
diagnóstico y planificar el tratamiento posterior. En principio, de- Fig. 15.1: (a) Ortopantomografía de una fractura del ángulo
berían realizarse dos proyecciones perpendiculares entre sí. En izquierdo de la mandíbula en un paciente edéntulo. (b) Proyección
los departamentos de urgencias existe la costumbre de realizar ra- inversa de Towne de una fractura del ángulo derecho de la mandíbula.
diografías hasta que se detecta una fractura. Por tanto, el depar-
tamento de cirugía maxilofacial debe proporcionar protocolos a
este otro servicio sobre qué proyecciones realizar y cuándo pasar
a pruebas especiales como la TC.
Cuando se sospecha una fractura mandibular aislada, la valo-
ración radiográfica estándar consiste en una ortopantomografía
y una proyección posteroanterior adicional de la mandíbula
(habitualmente una proyección de Towne con la boca abierta)
(fig. 15.1). Una ortopantomografía de calidad diagnóstica es la
imagen más completa posible en una sola radiografía y permite
una visualización satisfactoria de todas las regiones de la man-
díbula (cóndilo, rama, cuerpo y sínfisis)23. También es útil para
examinar la dentición existente, la presencia de dientes impac-
tados con respecto a la fractura, la apófisis alveolar y la posi-
ción del conducto mandibular. La ortopantomografía incluye
también el hueso maxilar y algunas de las estructuras del tercio
medio de la cara, pero no con la misma calidad que la mandí-
bula. La proyección de Towne añade otra dimensión anatómica
y es útil sobre todo para descartar fracturas condilares despla-
zadas. Algunos aparatos permitirán obtener también tomogra- Fig. 15.2: Tomografía de una fractura subcondilar izquierda.
fías selectivas de la zona temporomandibular (fig. 15.2). Pue-
den obtenerse tomografías especializadas o proyecciones trans-
craneales de la ATM como estudios separados para delimitar
con más detalle el desplazamiento de los segmentos fractura- una dosis mayor de radiación. Aunque una ortopantomografía
dos. En los casos donde no pueda disponerse de una proyección proporciona una buena visualización de las estructuras dentoal-
panorámica de la mandíbula, es necesario obtener una serie de veolares, suele ser útil realizar radiografías periapicales u oclu-
proyecciones mandibulares diferentes para poder ver adecua- sales adicionales para ver áreas específicas de interés con ma-
damente todas las zonas anatómicas de interés. Se trata de una yor detalle, sobre todo cuando se sospeche la existencia de
labor más intensiva y costosa, además de someter al paciente a fracturas dentales o alveolares. Las fracturas parasinfisarias
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a)
(c)
Fig. 15.3: (a) Cortes axiales de TC de una fractura de la cabeza del

cóndilo izquierdo de un niño (intracapsular). (b) Corte coronal de TC
de una fractura de la rama mandibular derecha. (c) Reconstrucción
tridimensional de TC de una lesión con gran conminución del maxilar y
(b) la mandíbula por un disparo autoinfligido.
suelen verse bien en las proyecciones oclusales, que muestran rias. En algunos casos en que se sospeche una fractura condilar,
cualquier oblicuidad de la fractura, lo que desde luego modifi- la TC permitirá obtener una imagen tridimensional detallada.
cará los métodos de fijación. Otra aplicación útil de la TC es en aquellas situaciones clínicas
Una de las razones más convincentes para utilizar una ortopan- (lesión craneal o de la columna cervical) en las que el paciente no
tomografía como parte de la evaluación inicial de las fracturas ais- sea capaz de someterse a las posiciones y técnicas radiográficas
ladas de la mandíbula es su uso posterior durante el período pos- habituales. Los pacientes muy jóvenes poco cooperadores tam-
toperatorio. Incluso en los casos en que se pidan estudios radio- bién pueden ser candidatos para la evaluación mediante TC,
gráficos más extensos en el momento de la valoración inicial, la pero a menudo habrán de ser sedados durante el estudio. Cuan-
ortopantomografía es la que se realiza y utiliza después para se- do se utiliza la TC, los cortes axiales y coronales en incrementos
guir la evolución a largo plazo del paciente. Es probable que este de 2 mm suelen permitir una visualización detallada del esquele-
hecho se relacione con la excelente visualización, disponibilidad y to facial.
rentabilidad del estudio radiográfico. Otros estudios pueden resultar útiles en circunstancias muy es-
La tomografía computarizada (TC) ofrece en la actualidad las pecíficas, pero se utilizan poco. La resonancia magnética (RM) tie-
imágenes más detalladas y completas del esqueleto facial. Los ne un valor muy limitado a la hora de evaluar las lesiones óseas. Po-
protocolos actuales permiten obtener imágenes axiales, corona- dría ser útil para delimitar las lesiones de las estructuras intracap-
les y reconstrucciones tridimensionales (fig. 15.3). A pesar de sulares de la ATM, las asociadas de los tejidos blandos o en casos
esta visualización tridimensional excelente, el uso de cortes de TC de desplazamiento condilar hacia la fosa craneal media. La eco-
para el diagnóstico de fracturas mandibulares aisladas no es fre- grafía se ha utilizado ocasionalmente para determinar la posición
cuente y puede suponer un coste prohibitivo. En la experiencia del cóndilo después de las fracturas. La angiografía, junto con
de los autores, el uso de la TC se reserva a los casos que impli- técnicas radiológicas intervencionistas, puede emplearse en situa-
can lesiones mandibulares complejas (conminutas, avulsivas, ciones en las que exista una hemorragia significativa asociada a las
etc.) o lesiones concomitantes del tercio medio facial u orbita- fracturas faciales24-29.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadro 15.2 Clasificación de las fracturas turas se describen con mayor exactitud utilizando una combina-
mandibulares ción de términos.
Relación entre los segmentos de la fractura Tratamiento

Cerrada (simple): Sin contaminación externa.
Abierta (compuesta): Comunicación con el medio exterior. Acceso quirúrgico
Conminuta: Múltiples segmentos óseos que se han astillado Técnicas cerradas
o aplastado.
Existe un subgrupo de pacientes que se presentan con fracturas
En tallo verde: Una de las corticales está comprometida, pero mandibulares y que podrían, básicamente, no necesitar tratamien-
la otra está intacta. to. Se trata de aquellos casos en los que la mandíbula aparece esta-
Patológica: Enfermedad o lesión preexistente asociada con el ble, el patrón de fractura es favorable, no existe desplazamiento de
foco de fractura. los segmentos óseos ni cambio en la oclusión y el paciente está mo-
Múltiple: Dos o más líneas de fractura en el mismo hueso, tivado para colaborar. El tratamiento de estos casos infrecuentes
pero no intercomunicadas. consiste en una observación cuidadosa, dieta líquida y actividad fí-
Impactada: Existe telescopaje entre los fragmentos. sica limitada. Al paciente se le debe mantener bajo vigilancia clíni-
ca relativamente estrecha y el cirujano debe estar preparado para
Atrófica: Disminución de la masa ósea del hueso fracturado. modificar el plan de tratamiento si se presenta cualquier cambio en
Indirecta: La fractura se produce en un sitio distante del la situación clínica. Si aparecen discrepancias oclusales o cualquier
punto del impacto. otro signo que indique un desplazamiento de la fractura, deben
Compleja: Lesión asociada de tejidos blandos. realizarse sin demora técnicas de reducción cerrada o abierta.
Cuando las fracturas mandibulares se tratan mediante reducción
Anatómica cerrada, el médico confía en algún método de estabilización exter-
Sínfisis. na. Actualmente, la forma de estabilización externa más frecuente
Cuerpo. son la barras de arcada de Erich, que se aplican al maxilar y a la man-
Ángulo. díbula utilizando ligaduras de alambre peridentales y asas de alam-
bre para conseguir la fijación maxilomandibular (fig. 15.5). Otros
Rama.
métodos de fijación de los maxilares con alambres incluyen las asas
Coronoides. de Ivy, los alambres de Stout y las ligaduras de Ernst y Gilmer. Al-
Cóndilo. gunos productos comercializados han intentado acelerar el proce-
Dentado. so de aplicación de la fijación maxilomandibular. Los sistemas de
Parcialmente edéntulo. barras de arcada cementados suelen ser incómodos de colocar debi-
Edéntulo. do a la necesidad de un campo absolutamente seco durante el pro-
Dentición primaria o mixta. ceso de adhesión y requieren que la dentición del paciente esté en
buen estado. Otro sistema para conseguir la fijación maxilomandi-
Biomecánica bular implica el uso de tornillos de hueso, que se modifican para
Favorable: La tracción muscular tenderá a mantener la permitir el paso de una ligadura de alambre. Una de las posibles
fractura reducida. complicaciones de este sistema es que el cirujano puede, sin querer,
Desfavorable: La tracción muscular tenderá a separar los distraer los cóndilos de su fosa glenoidea cuando se aprietan exce-
fragmentos. sivamente los alambres de fijación. Los pacientes total o parcial-
mente edéntulos con fracturas graves pueden beneficiarse del uso
de férulas oclusales (de tipo Gunning) para mantener la dimensión
interoclusal y restablecer las relaciones entre las arcadas. Un perío-
do de fijación externa con pernos puede ser beneficioso en ocasiones
para la conminución masiva de la mandíbula con una pérdida signi-
Clasificación de las fracturas mandibulares ficativa de tejidos blandos (fig. 15.6a). Esta técnica debe tenerse en
cuenta cuando la pérdida de tejidos blandos comprometa la calidad
El esquema de la clasificación de las fracturas que afectan a la de la cobertura. Las barras acrílicas se fabrican fácilmente con ayu-
mandíbula se basa en la experiencia ortopédica previa. A pesar da de un tubo endotraqueal y resina acrílica. La reacción es exotér-
de la existencia de ciertas similitudes, existen varias diferencias mica, por lo que hay que tener mucho cuidado de no quemar la piel
significativas entre los huesos largos y la mandíbula. Entre ellas del paciente durante la fabricación de la barra (fig. 15.6b).
se encuentran diferencias en el patrón de desarrollo, la presen- A pesar de los grandes avances en la tecnología del sistema de pla-
cia de la dentición, inserciones musculares complejas y articula- cas maxilofaciales, aún existen varias indicaciones para utilizar las
ciones bilaterales con activad simultánea. Las fracturas de la técnicas de reducción cerrada y fijación externa en el tratamiento de
mandíbula suelen describirse utilizando términos que se refie- las fracturas mandibulares. Desde luego, como ya se ha descrito, las
ren a la relación entre los segmentos fracturados, la región ana- fracturas estables y no desplazadas de la mandíbula se prestan al tra-
tómica, la anatomía muscular asociada y/o la afectación de la tamiento cerrado. Una de las indicaciones más apropiadas para la re-
dentición. El cuadro 15.2 esboza los diferentes términos emplea- ducción cerrada es una fractura muy conminuta en la que exista un
dos. Debe tenerse en cuenta la influencia del rafe muscular pte- gran número de fragmentos pequeños óseos en el interior del seg-
rigomaseterino con respecto al desplazamiento de los extremos mento dañado. En las fracturas conminutas, la denudación del pe-
del hueso fracturado, sobre todo cuando se considera el trata- riostio necesaria para un abordaje abierto puede originar una pérdi-
miento cerrado de la fractura (fig. 15.4). La mayoría de las frac- da de la irrigación vascular y la necrosis de los fragmentos óseos más
ERRNVPHGLFRVRUJ
Pterigoideo Pterigoideo
lateral lateral
Pterigoideo Pterigoideo
medial medial
(a) (b)
Masetero
Pterigoideo
Masetero medial
(c) (d) Milohioideo

Fig. 15.4: (a) Fractura desfavorable en sentido vertical. (b) Fractura favorable en sentido vertical. (c) Fractura favorable en sentido horizontal.
(d) Fractura desfavorable en sentido horizontal.
da de una fractura mandibular es la existencia de un compromiso de

la matriz de tejidos blandos. Ello puede deberse a una alteración
preexistente (p. ej., radioterapia) o estar relacionado con la lesión
traumática que provocó la propia fractura (p. ej., avulsión tisular).
Quizá el papel utilizado con más frecuencia y más valioso de la
reducción cerrada de una fractura mandibular sea en el trata-
miento de los pacientes pediátricos. La estabilización de las frac-
turas mandibulares pediátricas debe realizarse mediante la moda-
lidad menos invasiva posible. Los cirujanos que traten a un niño
que presente una fractura mandibular han de ser conscientes de
la posibilidad de lesionar los gérmenes dentales en desarrollo al
colocar placas y tornillos de fijación ósea30. Además, la reducción
cerrada y la estabilización externa evitan la necesidad de incisio-
nes y de la disección subperióstica en el esqueleto infantil en cre-
cimiento. Cuando el paciente se encuentra en la dentición tem-
poral o en la mixta precoz puede ser difícil conseguir una estabi-
Fig. 15.5: Barras de arcada antes de la reducción de la fractura. lidad adecuada de las barras de arcada utilizando sólo ligaduras
peridentales. Con frecuencia, las barras y los segmentos del es-
queleto se estabilizan mejor con maniobras complementarias,
pequeños. Esto es relevante sobre todo en las fracturas mandibula- como alambres perimandibulares, pericigomáticos y/o de la aper-
res asociadas a heridas por arma de fuego en las que se prevé la ne- tura piriforme. Las fracturas pediátricas que afecten a la forma de
crosis adicional de tejidos duros y blandos varias semanas después la arcada mandibular se pueden tratar de forma eficaz mediante
de la lesión inicial. Otra indicación relativa para la reducción cerra- una férula lingual y alambres perimandibulares (fig. 15.7).
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) Fig. 15.7: Fijación esquelética de un paciente pediátrico con dentición

mixta y que presenta fracturas mandibulares. Se muestran alambres en
el borde de la apertura piriforme, alambres perimandibulares y
alambres de fijación conjunta maxilomandibular.
aproximarse este músculo doble mediante puntos sueltos como un

plano individual. Esto evita la deformidad conocida como «barbi-
lla de bruja» y cubre la zona de la lesión con un tejido resistente
para la cicatrización. Hay que procurar evitar los nervios mento-
nianos en la salida de sus agujeros cerca del ápice birradicular de
los premolares. Para colocar una fijación adecuada es necesario
conseguir una exposición completa de la superficie vestibular del
borde inferior.
El abordaje de la rama, el ángulo y el cuerpo de la mandíbula es
fácil mediante una incisión vestibular posterior, que comienza a lo
largo del tercio inferior de la cresta oblicua externa y se extiende
unos 5-7 mm por debajo y paralela a la unión mucogingival. Se ele-
(b) van colgajos mucoperiósticos de espesor completo para la adecua-
Fig. 15.6: (a) Aparato fijador para la reducción externa antes de la da visualización de estas zonas. En ocasiones es útil realizar la di-
fabricación de la barra de acrílico. (b) Fabricación de la barra de sección parcial de la parte medial de la rama y la denudación del
acrílico con un tubo endotraqueal y una gasa húmeda para evitar una tendón del músculo temporal para exponer la región por completo
lesión térmica. y ver la extensión de la morfología de la fractura, pero con la pre-
caución de evitar el fascículo neurovascular alveolar inferior cuan-
do entra en la mandíbula por su superficie medial. El abordaje tran-
Reducción abierta soral suele permitir la colocación directa de dispositivos a través de
Con la aparición de las miniplacas y los tornillos monocorticales, la mayor parte de los sitios de fractura mandibular. La combinación
se ha aceptado cada vez más que la mayoría de las fracturas que de una disección transoral y un trocar percutáneo suele permitir el
afectan al esqueleto craneomaxilofacial se tratan mejor con una tratamiento de las demás fracturas, como las del cuello del cóndi-
reducción abierta, utilizando normalmente la vía intraoral y téc- lo, en las que la incisión transoral habitual no es posible. Si se utili-
nicas de fijación interna. Un abordaje abierto ofrece al cirujano la za con precisión, el trocar suele permitir colocar las placas óseas a
mejor visualización de los extremos de la fractura y de ese modo lo largo del borde inferior de la mandíbula, algo que se necesita de
permite realizar la mejor reducción anatómica posible. Se puede forma excepcional en las infrecuentes fracturas muy conminutas.
obtener un acceso satisfactorio a las fracturas que afectan a las Existen también varias técnicas para el abordaje mandibular
zonas de la sínfisis mandibular, la región parasinfisaria, al cuerpo y mediante incisiones cutáneas o extraorales. Aunque se puede ac-
al ángulo a través de una incisión y disección transorales. El rico ceder a toda la mandíbula desde un abordaje externo, los aborda-
aporte sanguíneo del esqueleto maxilofacial permite una disec- jes que requieren incisiones cutáneas suelen reservarse para las
ción subperióstica amplia y la exposición de la mandíbula sin fracturas que afectan al cuello del cóndilo, para las que presentan
comprometer la vascularización y la cicatrización posteriores de gran conminución y para las escasas fracturas muy atróficas (me-
los segmentos esqueléticos. nos de 10 mm de altura mandibular). El abordaje a las fracturas de
Los abordajes transorales comienzan con una incisión vestibu- la región anterior se realiza mediante una incisión submentoniana,
lar, con la precaución de preservar, al menos, 5-7 mm de tejido de pero la mayoría se tratan de forma más eficaz con una incisión in-
la unión mucogingival para evitar la lesión de los tejidos perio- traoral sin necesidad de dejar cicatrices externas (fig. 15.8a).
dontales adheridos y su dehiscencia posterior. En la parte anterior Cuando se utiliza el abordaje submandibular (Risdon) para colo-
de la mandíbula, el músculo mentoniano se divide al principio de car, por ejemplo, un tornillo de compresión para una fractura del
la disección hacia la mandíbula. Durante el cierre, ha de volver a cuello del cóndilo, la incisión se coloca en la región submandibular
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 15.8: (a) Paciente con seudoartrosis de la parte izquierda del

cuerpo de la mandíbula, que se aborda mediante una incisión cervical
submandibular. (b) Exposición de la zona de seudoartrosis y colocación
de una red reabsorbible para la retención de un injerto óseo
corticoesponjoso de cresta ilíaca. (c) Colocación de una placa de
reconstrucción y un injerto óseo de cresta ilíaca para el tratamiento de
(c) una zona de seudoartrosis mandibular.
aproximadamente a 1,5-2 cm por debajo del borde inferior de la Principios básicos de la reparación de las fracturas
mandíbula. Ha de tenerse cuidado de evitar las ramas del nervio mandibulares mediante fijación interna
facial, que se pueden encontrar durante la disección. En ocasiones
es útil emplear un estimulador neural para localizar los fascículos Los componentes básicos del tratamiento de las fracturas de
más gruesos de las ramas marginal de la mandíbula o cervical del mandíbula se resumen en reducción, estabilización y fijación. La
nervio facial. El nervio se localiza a lo largo y por debajo de la capa reducción abierta y la aplicación de una fijación interna rígida se
superficial de la fascia cervical profunda. La disección se realiza realizan bajo anestesia general y, de ser posible, usando un tubo
hasta el periostio de la superficie inferior de la mandíbula y al in- endotraqueal nasal preformado. El protocolo habitual para usar
cidir a su través se expone la fractura. La elevación del periostio las miniplacas es contar con un ayudante que estabilice los frag-
permite la colocación de placas de fijación rígida (fig. 15.8b,c). mentos y evitar así, incluso, una fijación maxilomandibular tem-
Puede realizarse una disección similar en la región retromandi- poral con alambres. Sin embargo, en algunos casos complejos
bular para acceder a las fracturas de la rama o a las subcondilares puede resultar útil. De nuevo, en las fracturas mandibulares bien
(fig. 15.9). De nuevo, hay que procurar no lesionar las ramas del reducidas, estabilizadas y fijadas con miniplacas no es necesario
nervio facial. Ocasionalmente se utilizan las incisiones preauricu- utilizar una fijación maxilomandibular postoperatoria.
lar o endaural para exponer las fracturas altas del cuello condilar No obstante, el acceso preferido por los autores es comenzar
y así conseguir una fijación rígida o retirar cuerpos extraños del con la aplicación de barras de arcada a las arcadas maxilar y man-
espacio articular. No se trata de un abordaje ideal porque es más dibular utilizando ligaduras peridentales de acero inoxidable del
frecuente dañar una de las ramas del nervio facial. Además, la calibre 25. A continuación se marca la incisión transoral y se in-
mejor manera de acceder a la mayoría de las fracturas subcondi- yecta una solución anestésica local con vasoconstrictor en los teji-
lares es mediante abordajes retromandibulares sin incluir en la di- dos blandos. La exposición de la fractura se completa mediante
sección el espacio articular. incisiones transorales y un despegamiento perióstico amplio que
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a)
(c) (b)
Fig. 15.9: (a) Abordaje retromandibular a la región subcondilar de la mandíbula derecha. (b) Colocación de una placa pequeña de fijación rígida
con reducción anatómica de la fractura subcondilar. (c) Imagen intraoperatoria de una fractura del ángulo derecho mandibular expuesto mediante
un abordaje submandibular. La fractura se redujo y se consiguió la fijación interna utilizando una placa de compresión dinámica de 2,4 mm.
permita la visualización directa de los márgenes de la fractura. para que los pacientes vuelvan a su grado normal de movilidad.
Ésta se reduce y se coloca la mandíbula en oclusión utilizando la Las barras de arcada se retiran a las 5-7 semanas del postoperato-
arcada maxilar antagonista como plantilla para la arcada mandi- rio. En Europa, sin embargo, ni siquiera está generalizado el uso
bular fracturada. Se aplica una fijación maxilomandibular de de la fijación maxilomandibular temporal.
alambre para estabilizar la mandíbula y se mantiene durante la co- La ventaja fundamental de la fijación interna rígida es que sue-
locación de las placas óseas para fijar la fractura. En caso de que le evitar la necesidad de fijación maxilomandibular y permite al
haya más de una fractura (p. ej., cuerpo y rama), se debe resta- paciente una recuperación funcional más rápida. Otras ventajas
blecer primero la forma de la arcada mandibular y después apli- incluyen una mejor reducción anatómica, una mayor estabilidad
car la fijación interna a la fractura en el interior de la parte poste- de los segmentos fracturados, menor movilidad (lo que disminu-
rior de la mandíbula. ye la incidencia de infección) y una mejor cicatrización. La apli-
Una vez colocados la placa y los tornillos óseos, la herida se cación de placas de aleación de titanio de perfil bajo con tornillos
venda y se retira la fijación maxilomandibular de alambre. Esto autorroscantes hace que sea necesario despegar menos tejidos
permite examinar la oclusión y confirmar que se han restaurado blandos de lo que se precisaba en los procedimientos de reduc-
tanto la relación oclusal como la forma de la arcada mandibular pre- ción abierta con la aplicación directa de alambres transóseos.
vias a la lesión. La retirada de la fijación maxilomandibular también La introducción de las miniplacas de fijación y de tornillos mo-
facilita el cierre de las heridas quirúrgicas. Nosotros preferimos nocorticales descrita por Champy ha revolucionado el tratamien-
utilizar aparatos funcionales elásticos firmes colocados en las barras to de las fracturas mandibulares. Los sistemas utilizados para la fi-
de arcada. El uso de elásticos limita el grado de movimiento man- jación interna rígida de las fracturas de mandíbula incluyen ahora
dibular, pero permite una ingesta, higiene oral y tolerancia mejo- placas y tornilllos de diversos tamaños y configuraciones. El uso
res por los pacientes. Por lo general, el uso de elásticos para el en- de placas de gran compresión en el borde inferior fijadas con tor-
trenamiento neuromuscular se mantiene sólo el tiempo necesario nillos bicorticales parece tener poco que ofrecer frente a la fija-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
(c) (d)
Fig. 15.10: Serie radiográfica de un paciente con fracturas que afectan a la rama y al ángulo mandibulares derechos y al cuerpo mandibular
izquierdo. (a) Ortopantomografía preoperatoria. (b) Ortopantomografía postoperatoria. Se utilizó un trocar para colocar la fijación interna del
lado derecho. Las dos fracturas se repararon mediante abordajes transorales. Se extrajo el tercer molar mandibular derecho en el momento de la
cirugía. (c) Radiografía mandibular posteroanterior preoperatoria. (d) Radiografía mandibular posteroanterior postoperatoria.
ción con miniplacas y presenta un porcentaje más elevado de frecuentes de gran conminución o pérdida de continuidad antes
complicaciones (fig. 15.10). de la reconstrucción reglada.
Se ha recomendado también el uso de placas de enclavamiento En estudios recientes se ha examinado si las placas más grandes
para reconstrucción en la reparación de las fracturas mandibula- o las de compresión dinámica son superiores a las miniplacas más
res. El concepto de las placas de enclavamiento para reconstruc- pequeñas utilizadas en la reparación de fracturas. La pregunta
ción es que el propio tornillo tiene la cabeza roscada, lo que en- concreta es: «¿Cuánta fijación es suficiente?». Los cirujanos que
grana con el orificio de la placa. Una ventaja técnica de este dise- defienden el uso de dos placas cruzando la fractura y la utilización
ño es que, debido a que las cabezas de los tornillos se aprietan en de placas óseas más grandes (de 2,3 y 2,7 mm) consideran que
sentido descendente en los agujeros de la placa, ésta no tiene que son necesarias para estabilizar de modo adecuado los segmentos
adaptarse perfectamente contra el hueso. Otras ventajas teóricas de la fractura y neutralizar todas las fuerzas que se pueden pro-
de este sistema incluyen un diseño más pesado y fuerte y la eli- ducir durante la función31. En 1999, Potter y Ellis examinaron a
minación de la reabsorción ósea, que podría producirse debido a 46 pacientes con 51 fracturas que afectaban al ángulo mandibular
la compresión de la placa contra la corteza ósea. La aplicación de y que fueron tratados utilizando una placa maleable no compresi-
estas placas se apoya en una técnica y un posicionamiento anató- va colocada en el borde superior de la mandíbula. En todos los pa-
mico correctos. Existen pocas pruebas sugerentes de que el uso cientes estudiados las fracturas curaron sin complicaciones, lo
de esta técnica más compleja y cara ofrezca alguna ventaja en la que sugería que el nivel de fijación necesario para este tipo de le-
gran mayoría de los pacientes. Podría ser útil en los casos poco sión es menor del que se pensaba previamente. Los investigado-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Resultados 271
(a) (c)
(b) (d)
Fig. 15.11: (a) Abordaje intraoral a la región parasinfisaria mandibular derecha para colocar una fijación con tornillo de compresión. (b) Se
taladra y mide el agujero para el primer tornillo. (c) Se colocan los dos tornillos con angulaciones ligeramente diferentes para asegurar una
estabilidad óptima. (d) Radiografía simple posteroanterior que muestra la reducción y fijación de la fractura parasinfisaria mandibular derecha con
dos tornillos de compresión.
res también describieron complicaciones menores en siete casos y La fijación con estos tornillos de las fracturas que afectan a la par-
una proporción inaceptablemente elevada (dos pacientes) de ro- te posterior de la mandíbula y a la rama es más exigente desde el
tura de la placa ósea antes de la curación de la fractura. Las ven- punto de vista técnico. Suele ser necesario utilizar un trocar para
tajas de tratar fracturas con placas óseas más pequeñas incluyen colocar el tornillo de compresión sin dañar el nervio alveolar infe-
una disección y morbilidad menores. Algunos de estos datos rior o las estructuras dentales de la región. Para la colocación efi-
muestran una menor incidencia de infección en los pacientes en caz de uno de estos tornillos, se taladra la tabla externa en una
los que se ha practicado una disección limitada y a los que se ha longitud ligeramente mayor que el tornillo que se va a colocar en
colocado una placa menos rígida32. En la actualidad existe una la tabla interna. Se utiliza un avellanador para conseguir que la ca-
cantidad insuficiente de datos procedentes de estudios prospecti- beza del tornillo quede empotrada en la corteza ósea. La cabeza
vos, lo que impide comentar cuál es la técnica más adecuada para del tornillo aproxima las corticales externa e interna y ofrece una
cada parte de la mandíbula. reducción muy rápida y precisa (fig. 15.11, 15.12).
El uso de las técnicas de tornillos de compresión para la fijación
de las fracturas mandibulares puede ser un tratamiento alternati-
vo excelente, sobre todo en la parte anterior de la mandíbula. El Resultados
primer tornillo se coloca en el punto más distante del segmento
de la fractura para establecer una buena estabilidad. Se necesita, Complicaciones de las fracturas
al menos, otro tornillo colocado en un plano del espacio diferen- mandibulares
te para resistir las fuerzas rotacionales alrededor del eje longitu-
dinal del primer tornillo. Si se usan de forma adecuada, los torni- Las complicaciones que se derivan de la reparación de las fractu-
llos de compresión ofrecen una reducción y fijación excelentes. ras de mandíbula pueden deberse a la gravedad de la lesión origi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a)
(c)
Fig. 15.12: (a) Ortopantomografía preoperatoria de una fractura del

ángulo mandibular derecho. (b) Ortopantomografía postoperatoria
después de la colocación de un tornillo de compresión para la fijación
de la fractura. Suele ser necesario el uso de un trocar percutáneo para
colocar la fijación con un tornillo de compresión en el cuerpo y la rama
mandibulares. (c) Cefalometría posteroanterior postoperatoria del
mismo paciente.
(b)
nal, al tratamiento quirúrgico o a la falta de cumplimiento del ré-

gimen postoperatorio por el paciente. Los problemas relaciona-
dos con las fracturas mandibulares plantean desafíos únicos, in-
cluso a los cirujanos más experimentados. Las consecuencias de
las complicaciones pueden incluir inconvenientes con la forma
anatómica (deformidad estética) o alteraciones funcionales resi-
duales. Los porcentajes de complicaciones han descendido des-
de los primeros días de la fijación con alambres, pero incluso las
técnicas de fijación más seguras pueden producir resultados in-
deseables (fig. 15.13). Es probable que no se haya estudiado nin-
gún otro aspecto específico de la cirugía oral y maxilofacial con
mayor detalle que las fracturas mandibulares. A pesar de este
hecho, existen pocas pruebas derivadas de estudios prospectivos
respecto a los resultados de las diferentes modalidades terapéu-
ticas. Los estudios retrospectivos ofrecen algunas pruebas de que
ciertas técnicas, de forma independiente, han proporcionado
mejores resultados que otras, pero se necesitan estudios pros-
Fig. 15.13: Extracción de una placa de enclavamiento para
pectivos de mayor calidad para evaluar y comparar aún más estas reconstrucción, fracturada tras sólo tres meses de uso debido a una
técnicas. agresión por parte de su marido (por cortesía del Dr. David Stanton
DMD, MD).
Consolidación defectuosa, seudoartrosis
La mandíbula presenta una incidencia relativamente elevada de
alteración en la curación de las fracturas (consolidación defectuo- rable sobre los segmentos fracturados, desplazamiento de los seg-
sa, seudoartrosis). Mathog publicó una incidencia del 2,4% en su mentos de una fractura conminuta (y la dificultad asociada para
estudio de 577 pacientes33. Existe una serie de factores de riesgo reducirlos de modo adecuado), necrosis aséptica de los fragmen-
específicos asociados con las fracturas mandibulares y su capaci- tos óseos, interposición de tejidos blandos, malnutrición y debili-
dad potencial para originar consolidación defectuosa o seudoar- dad (fig. 15.14).
trosis. La infección es el principal factor de riesgo en cuanto a cu- La deformidad residual en la forma de la arcada tras la repara-
ración desfavorable y a la morbilidad. Otros incluyen: aposición ción quirúrgica de una fractura mandibular suele ser el resultado
inadecuada de los segmentos de la fractura, inmovilización insufi- de una reducción inadecuada. El fracaso a la hora de restablecer
ciente, presencia de cuerpos extraños, tracción muscular desfavo- la configuración anatómica de la forma de la arcada origina oclu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Resultados 273
cuentre en el defecto de la fractura y aplicar fijación ósea. En al-

gunos casos, puede haber pérdida ósea, lo que produciría una so-
lución de continuidad que requeriría una reconstrucción con in-
jertos óseos. Las estrategias terapéuticas varían de un paciente a
otro y según la experiencia de cada cirujano en el uso de las dife-
rentes técnicas. El cuadro 15.3 enumera las posibles opciones de
reconstrucción de la seudoartrosis mandibular.
Infección
La infección es la complicación más frecuente de la intervención
quirúrgica. En el paciente al que se le practica la reparación de
una fractura de mandíbula, la tasa de infección postoperatoria va-
ría desde menos del 1% hasta el 32%34-38. Siempre que se traten
fracturas mandibulares hay que considerar la posibilidad de que
se produzca una infección, sobre todo si existe una comunicación
Fig. 15.14: Inmovilización insuficiente de los segmentos, con fijación con la cavidad oral (p. ej, en las fracturas abiertas). Otros indica-
inadecuada de un alambre en el borde superior colocado a través de dores de un mayor riesgo de infección incluyen los hábitos tóxi-
una incisión intraoral. Esto provocó la curación por seudoartrosis en cos activos y la falta de cumplimiento del régimen postoperatorio
este paciente. por parte del paciente39. El retraso significativo en el tratamiento
también se ha asociado con una mayor incidencia de infeccio-
nes40. Otros factores son: una gran contaminación de la zona, una
mala capacidad de cicatrización del huésped, enfermedad dento-
sión prematura y un mal alineamiento que comprometerá la mas- alveolar preexistente, presencia de dientes en la línea de fractura
ticación. Los médicos que tratan las fracturas mandibulares han y existencia de una arquitectura atrófica en las mandíbulas edén-
de estar familiarizados con la anatomía dental y la oclusión para tulas. La zona de la mandíbula es el hueso facial que se infecta con
equilibrar adecuadamente las fuerzas funcionales. La obtención de más frecuencia después de una intervención quirúrgica por una
unos modelos de estudio preoperatorios (con o sin cirugía modelo) lesión traumática. Esto parece deberse a la inestabilidad de los
y la fabricación de una férula pueden ayudar a la reducción de la segmentos, provocada por las acciones musculares sobre los seg-
fractura en algunos casos. Una aposición deficiente de los segmentos proximal y distal, así como a la densidad ósea.
mentos de la fractura puede deberse a un retraso en el trata- Entre las manifestaciones de la infección se encuentran: celuli-
miento o a su ausencia, a un tratamiento inadecuado, a la incapa- tis, formación de abscesos, fístula, osteomielitis y, en casos infre-
cidad para alinear los segmentos derivada de la presencia de un cuentes, fascitis necrosante (fig. 15.15). El tratamiento comienza
cuerpo extraño o a la pérdida de las referencias óseas. Durante el con una exploración clínica y un estudio con radiografías simples
postoperatorio, los segmentos mal alineados de la fractura que se para valorar el estado de los segmentos fracturados y de los dis-
perciban de forma precoz pueden corregirse de nuevo en el qui- positivos de fijación. Deben hacerse también las pruebas comple-
rófano para eliminar todos los dispositivos y repetir la reducción mentarias apropiadas, incluido un hemograma completo, que apor-
con fijación interna. Si no hay una detección precoz de las discre- ten información útil en los casos en que haya signos sistémicos.
pancias, los segmentos de la fractura curarán en la posición ana- Está indicado recurrir a la TC y la RM cuando se teme que la in-
tómica inapropiada (consolidación defectuosa). Las consolidacio- fección afecte a los tejidos blandos cervicales circundantes. De-
nes defectuosas significativas de la mandíbula provocarán asime- ben enviarse cuanto antes muestras para cultivos bacterianos y
tría, convexidad facial y/o alteraciones funcionales. Sólo pueden antibiograma.
solucionarse mediante osteotomías planificadas cuidadosamente La mayoría de las infecciones de la cavidad oral y de la región
para la reconstrucción de la forma de la arcada mandibular. craneomaxilofacial que la rodea son polimicrobianas. En las pri-
Cuando se produce una fractura, la fase inicial de curación se meras etapas de la infección, la población bacteriana es, casi en su
caracteriza por una respuesta inflamatoria y por la formación de mayoría, aerobia y grampositiva. Cuando una infección dura ya
un hematoma entre los fragmentos óseos. Después se depositan más de unos pocos días o es crónica, la composición de los micro-
fibras de colágeno y hay un crecimiento de elementos vasculares organismos implicados cambia, de forma que predominan los
en el interior de la fractura. El callo blando resultante contiene, gramnegativos anaerobios. La penicilina G, con su excelente co-
por tanto, los elementos necesarios para la formación de hueso en bertura grampositiva, es una buena elección para el tratamiento
la discontinuidad de la fractura y para su curación. Para que estos de las infecciones precoces, mientras que la clindamicina, con una
mecanismos se desarrollen con éxito, hay que estabilizar la frac- cobertura gramnegativa más amplia, suele ser el antibiótico de
tura de forma adecuada. elección para las infecciones crónicas. Sin embargo, se debe seña-
La causa más frecuente de fracaso de la curación de la fractura lar que el antibiótico utilizado no necesita cubrir todos los micro-
(seudoartrosis) es la movilidad residual en el foco de fractura. El organismos presentes en el sitio infectado. Está bien documenta-
movimiento de los extremos óseos romperá las estructuras fibro- do que la eliminación de algunos de los organismos causantes
vasculares, disminuirá el reclutamiento de células osteoprogeni- cambiará el complejo microambiente con éxito y de manera sufi-
toras y permitirá que crezca tejido fibroso en el interior de la frac- ciente para resolver las infecciones en la cavidad oral y alrededor
tura en lugar de hueso. Otros factores que contribuyen a la seu- de la misma41. El uso de antibióticos de amplio espectro en el tra-
doartrosis son: la alteración de la capacidad de cicatrización tamiento inicial de las fracturas infectadas suele reservarse a las
secundaria a enfermedades, el tabaquismo y la infección. La seu- infecciones graves o cuando están comprometidas las respuestas
doartrosis de las fracturas mandibulares requiere una reinterven- del huésped. Cuando el tratamiento antibiótico empírico inicial
ción quirúrgica para extirpar cualquier tejido fibroso que se en- no consigue resolver la infección, un cultivo bacteriano y los estu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Si la infección se debe a un segmento óseo necrótico o a un

Cuadro 15.3 Opciones terapéuticas para la diente que no se puede restaurar, es necesario eliminar el agente
reconstrucción de fracturas curadas por etiológico. Cuando hay fluctuación, es necesario hacer una inci-
seudoartrosis sión y drenar para lograr una rápida resolución. Esto suele combi-
narse con una irrigación pulsátil como método eficaz para dismi-
■ Fijación maxilomandibular. nuir la concentración de bacterias en el interior de la herida. A los
■ Fijación interna rígida con una placa de reconstrucción. pacientes con seudoartrosis mandibulares infectadas se les ha de
practicar un desbridamiento y una estabilización definitiva utili-
■ Fijación externa. zando alguno de los métodos disponibles (fijación maxilomandi-
■ Injerto óseo particulado o injerto de hueso cortical en el bular, FIRA, fijación externa, etc.).
defecto. Se ha demostrado que el tipo de inmovilización es un factor
que influye en la incidencia de complicaciones asociadas con las
■ Red de poliglicolato o de polilactato como portador de un fracturas mandibulares. Passeri y cols. observaron que la inci-
injerto de hueso esponjoso. dencia de infecciones en las fracturas mandibulares tratadas con
■ Injerto nervioso. reducción cerrada era de un 14%39. Muchas infecciones tratadas
con reducción cerrada se asocian con dientes situados en la línea
■ Reconstrucción mediante un colgajo libre compuesto. de fractura, que presentan caries y/o enfermedad periodontal.
Luhr examinó las fracturas de mandíbula tratadas con reducción
cerrada, placas de compresión dinámica y fijación con alambres.
Halló una incidencia similar de infección asociada a la reducción
cerrada y a la reducción abierta con placas de compresión diná-
mica, pero aumentaba cuando se utilizaba la fijación con alam-
bres42. Se planteó la hipótesis de que esto podía deberse a la mo-
vilidad de los segmentos asociada a la fijación con alambres
(fig. 15.16). Ellis y cols. examinaron múltiples métodos de fija-
ción empleados para tratar las fracturas mandibulares. Este autor
observó mayores tasas de infección en pacientes que recibían
dos placas de compresión dinámica37. La fijación con alambres
se asociaba a una tasa de infección que se aproximaba al 25%40.
Champy publicó inicialmente una incidencia de sólo el 3,8%
asociada con su técnica, en la que utilizaba una placa de tensión
en banda de 2 mm colocada mediante un abordaje intraoral15.
Según estos datos, el antiguo principio que sugiere el uso de pla-
cas grandes con rigidez y estabilidad máximas puede no ser, ne-
cesariamente, el mejor tratamiento para todos los tipos de frac-
turas. Desgraciadamente, existen muchas diferencias entre los
protocolos de los distintos centros médicos, por lo que es difícil
realizar comparaciones significativas. Se necesitan ensayos de
Fig. 15.15: Paciente con una fístula crónica activa procedente de una
seudoartrosis de larga duración de la parte derecha del cuerpo de la
mandíbula.
dios de identificación ayudan al cirujano a realizar una nueva elec-

ción de antibiótico.
Quizá el error más frecuente en el tratamiento de las infeccio-
nes es utilizar solamente antibióticos. De hecho, la resolución sa-
tisfactoria de la mayoría de las infecciones quirúrgicas requiere
tres pasos:
1. Realización de un drenaje correcto.

2. Eliminación de la fuente. Fig. 15.16: Elección inapropiada de la fijación para la fractura de una
3. Cobertura antibiótica adecuada. mandíbula edéntula en un paciente con una atrofia severa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Resultados 275
Fig. 15.18: Placa de enclavamiento utilizada para reconstruir un gran

foco de seudoartrosis mediante un injerto óseo de cresta ilíaca y un
injerto de nervio auricular mayor.
Fig. 15.17: Corte axial de TC de una mandíbula con osteomielitis
derivada de una fractura mandibular que tardó mucho en ser
reparada.
sibilidad objetiva antes de la 6 semanas pueden tener un valor li-
mitado debido a que es difícil, en un momento tan precoz del
postoperatorio, diferenciar una lesión de la clase I de Sunderland
resultados prospectivos que comparen modalidades múltiples (pronóstico excelente sin cirugía) de una de la clase V (pronós-
en condiciones similares para evaluar estas técnicas de forma ade- tico malo sin cirugía). En el caso de las lesiones de clase IV y V
cuada. (equivalentes a axonotmesis y neurotmesis), se considera que la
La osteomielitis merece una atención especial. Se define como reparación quirúrgica ha de realizarse entre los 3 y 6 meses43.
una reacción inflamatoria del hueso con signos de esclerosis, al- Se ha defendido el tratamiento inmediato de la lesión del ner-
teración del aporte sanguíneo y cicatrización densa, que al final vio alveolar inferior en el momento de la reparación de la fractu-
impide el desarrollo de una respuesta cicatricial adecuada en los ra mandibular en aquellas situaciones en las que exista desplaza-
tejidos de la zona. Desde el punto de vista clínico, puede resul- miento del foco de fractura y anestesia44. Aunque podría estar in-
tar difícil diferenciar la osteomielitis de una simple seudoartro- dicado un abordaje más agresivo, éste se limitaría a las situaciones
sis. Las pruebas complementarias, como el hemograma comen las que exista una sección objetiva del nervio. No son necesarias
pleto, el valor de sedimentación eritrocítica y/o los niveles de ni la exploración ni la descompresión inmediatas del nervio en las
proteína C reactiva pueden ayudar a diferenciar la verdadera os- lesiones nerviosas menos graves (clases I, II y III de Sunderland) y
teomielitis de una simple infección y a seguir la eficacia del tra- las maniobras quirúrgicas utilizadas para exponer el tronco ner-
tamiento. Se han empleado radiografías simples, la TC y la RM vioso (descorticación) pueden comprometer la curación posterior
para visualizar la zona de la infección y delimitar la parte afecta- de la fractura (fig. 15.18).
da de la mandíbula (fig. 15.17). La gammagrafía es útil, pero poco
específica.
El tratamiento de la osteomielitis incluye la obtención de cul- Consideraciones especiales
tivos, el desbridamiento quirúrgico, la irrigación pulsátil de la
zona y un tratamiento antibiótico directo de larga duración. Des-
Fracturas conminutas
pués del desbridamiento adecuado y de la secuestrectomía, se Las fracturas conminutas y su reparación merecen una conside-
debe inmovilizar el área durante varias semanas para que cicatri- ración especial por parte de los cirujanos debido a que son difíci-
ce antes del intento definitivo de reconstrucción mediante injer- les de reparar desde el punto de vista técnico y a que las compli-
tos óseos u otros métodos. caciones asociadas son más frecuentes. Las razones para ello in-
cluyen:
Lesión nerviosa
䊏 La gran fuerza necesaria para provocar este tipo de lesión
Las fracturas que afecten al cuerpo o al ángulo mandibulares le- conlleva un alto grado de afectación del tejido circundante.
sionarán con frecuencia el nervio alveolar inferior. El nivel de al- 䊏 Existe una mayor dificultad para la reducción y estabilización
teración neurosensitiva depende del grado de desplazamiento de los múltiples fragmentos.
de la fractura mandibular y del tipo de lesión nerviosa resultan- 䊏 La conminución supone un riesgo elevado para el paciente de
te. Hay que mantener en observación durante el período posto- compromiso isquémico y de necrosis avascular de los
peratorio a los pacientes que presenten parestesia tras una frac- fragmentos. A pesar del rico aporte sanguíneo del esqueleto
tura mandibular y anotar el nivel (subjetivo) de recuperación de maxilofacial, los fragmentos óseos pequeños de las zonas de
la neurosensibilidad. Si los pacientes no refieren una mejoría en conminución pueden quedar desprovistos de su irrigación y
sus niveles de sensibilidad después de 6-8 semanas, el médico perder su viabilidad. El resultado es la necrosis y el secuestro
ha de considerar obtener datos como referencia de la función del fragmento, lo que puede provocar seudoartrosis,
nerviosa mediante pruebas objetivas. Las pruebas de neurosen- infección y, en algunos casos, defectos de continuidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El tratamiento abierto de las facturas con intensa conminución

requiere una disección suficiente de los tejidos blandos para ob-
tener una visualización adecuada, conservando al mismo tiempo
todas las inserciones periósticas y musculares, así como la irriga-
ción sanguínea de los segmentos esqueléticos, que sea posible. En
algunas situaciones, los fragmentos óseos pequeños pueden volver
a colocarse como injertos óseos libres con la aplicación de una fi-
jación interna. Nosotros preferimos reparar las grandes fracturas
conminutas de la mandíbula con una placa de enclavamiento para
reconstrucción. Este tipo de fijación permite al cirujano tender
un puente sobre la zona de conminución y fijar la placa a los seg-
mentos óseos intactos proximal y distal. A continuación se pue-
den reducir y estabilizar los fragmentos conminutos mediante
tornillos de posición. Fig. 15.19: Paciente con fracturas bilaterales en una mandíbula
edéntula en la región típica «en silla de montar» de mayor atrofia.
Fracturas de la mandíbula edéntula
Las fracturas de la mandíbula edéntula con gran atrofia han su-
puesto siempre un desafío difícil. La atrofia mandibular es un fac- Cuadro 15.4 Métodos terapéuticos de las fracturas
tor etiológico de la propia fractura, además de plantear un pro- de la mandíbula edéntula
blema al cirujano encargado de reparar la lesión. Los métodos te-
rapéuticos previos incluían el uso de las prótesis dentales ■ Reducción cerrada con el uso de prótesis (dentaduras pro-
existentes con alambres que las unían al hueso, fijadores externos, tésicas existentes o férulas de Gunning).
alambres internos, placas pequeñas y tornillos (subperiósticos y ■ Fijación externa.
supraperiósticos), placas de reconstrucción y tornillos, así como
tornillos de compresión. A medida que aumentan nuestros cono- ■ Fijación con alambres.
cimientos sobre los métodos de fijación y aparecen técnicas y ma-
teriales nuevos, la capacidad para tratar estos problemas (a priori ■ Reducción abierta con fijación interna:
difíciles) se ha hecho más predecible. Estas fracturas requieren 1. Placas de reconstrucción (tornillos de 2,3-2,7 mm de
una atención especial y su tratamiento es controvertido. diámetro).
Se debe definir con más precisión las mandíbulas «edéntulas»,
puesto que la bibliografía muestra que sólo se consideran casos 2. Placas de fijación mandibular (tornillos de 2-2,4 mm de
«difíciles» o especiales aquellas mandíbulas muy atróficas, con diámetro):
una altura ósea menor de 10 mm. Por encima de este valor, la fi- — Placas de compresión dinámica.
jación con miniplacas normales puede ser eficaz.
Los malos resultados de los pacientes con fracturas de una man- — Placas en los bordes superior e inferior de la fractura.
díbula edéntula muy atrófica pueden deberse a muchas razones. 3. Injerto óseo y fijación con miniplacas.
Como señaló Bradley, en los ancianos la vascularización de la man-
díbula está disminuida debido a una disminución del flujo de la ar-
teria alveolar inferior45. Este estudio se basaba en pacientes a los
que se había practicado una angiografía por otros motivos y que no
podían clasificarse como un grupo «normal». A diferencia de las sibles con un solo método. El grado de atrofia mandibular puede
personas jóvenes, la irrigación sanguínea de la mandíbula edéntula ser un factor que condicione la decisión del mejor método para
procede sobre todo del periostio. Los pacientes mayores tienen una determinada situación.
también un hueso denso y esclerótico y la actividad osteoblástica La reducción cerrada de las fracturas de mandíbulas edéntulas
es menor en una zona con menos contacto óseo que la presente en ha sido realmente eficaz en algunos pacientes, pero han de darse las
la mandíbula dentada. Los pacientes de este grupo de edad pue- mejores condiciones posibles (fig. 15.20)48. Los pacientes deben
den presentar también osteoporosis, vasculopatía, insuficiencia o presentar una cantidad y calidad adecuadas de hueso, una inflama-
fracaso renal, diabetes, malnutrición y alteraciones en el metabo- ción mínima, una buena forma de la cresta, una profundidad vesti-
lismo cálcico. Todos estos factores contribuyen a una peor capaci- bular apropiada, angulaciones favorables de la fractura, una capaci-
dad de cicatrización en el sitio de fractura y a una mayor tasa de dad de cicatrización buena y ser cooperadores. Es difícil inmovilizar
seudoartrosis, consolidación inadecuada e infección46,47. los segmentos, incluso cuando la prótesis ajusta extraordinariamen-
La mayor parte de las fracturas de las mandíbulas edéntulas se te bien, pero puede ser una opción cuando el paciente no quiere o
producen en el cuerpo y el cóndilo y menos en el ángulo y la re- no puede someterse a un procedimiento quirúrgico. En el anciano
gión parasinfisaria (fig. 15.19). El cuerpo de la mandíbula suele se recomiendan períodos más largos de fijación maxilomandibular
ser más débil en su punto medio o «silla de montar», puesto que para asegurar una cicatrización adecuada. Las contraindicaciones de
ahí la reabsorción es más intensa. Al no existir dientes que estabi- este tipo de fijación incluyen alteraciones convulsivas, problemas
licen los segmentos, la mayoría de los segmentos edéntulos se psiquiátricos, alteración intensa del estado neurológico y situación
desplazarán significativamente como resultado de la tracción nutricional o pulmonar muy comprometidas.
muscular sobre los huesos más pequeños y débiles46,47. Debe emplearse un dispositivo de fijación externa en los pa-
Se han utilizado muchas modalidades terapéuticas para tratar cientes con una gran infección y/o fracturas muy conminutas de la
las fracturas de la mandíbulas edéntulas con gran atrofia (cua- mandíbula. Es útil también en los pacientes con fracturas patoló-
dro 15.4), lo que ilustra la dificultad de obtener resultados previ- gicas debidas a osteorradionecrosis (ORN) o a otras lesiones óseas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Resultados 277
mitadas. Sin embargo, si existe otra opción, los pacientes suelen

no aceptar fácilmente un dispositivo externo debido a que es an-
tiestético. Este dispositivo suele estar sujetado por una barra de
acrílico que puede ser moldeada con ayuda de un tubo endotra-
queal. Ha de tenerse mucho cuidado con la reacción exotérmica
asociada a la resina acrílica mientras se construye la barra. Es im-
portante elegir con atención los sitios donde se colocan los pernos
transcutáneos para evitar infecciones. Además, hay que hacer un
seguimiento sistemático de los pacientes para comprobar la nece-
sidad de desbridamiento y para evaluar la cicatrización.
La reducción abierta de una fractura de mandíbula edéntula es
una opción terapéutica viable en la mayoría de los casos, pero el
abordaje debe ajustarse a cada paciente concreto, a la morfología
ósea de la mandíbula y al tipo de fractura. La fijación de las frac-
turas de mandíbula edéntula mediante alambrado transóseo di-
recto está repleta de complicaciones debido al grado requerido de
Fig. 15.20: Férulas de Gunning en posición con un alambre despegamiento de tejidos óseos y a la falta de rigidez de la técni-
perimandibular utilizando la prótesis dental del propio paciente. ca. En estos pacientes no es posible utilizar barras de arcada ni
tracción elástica para reducir las fuerzas funcionales sobre la
mandíbula, por lo que los segmentos unidos con alambres deben
soportar el desplazamiento. Según la calidad ósea presente y el
En los pacientes con ORN es un sistema de fijación útil mientras grado de contacto interóseo en el lugar de la fractura, puede apa-
reciben tratamiento con oxígeno hiperbárico antes de una inter- recer el mismo problema cuando se utilizan placas óseas muy pe-
vención quirúrgica que requerirá un despegamiento del periostio y queñas para crear un puente en una fractura edéntula (fig. 15.21).
una mayor desvitalización del hueso. La fijación externa es un tra- La reducción abierta, unida al uso de una fijación interna rígida de
tamiento muy eficaz, a pesar de que sus indicaciones son muy li- tamaño adecuado, proporciona una reparación estable y la cicatri-
(a) (b)
Fig. 15.21: (a) Imagen intraoperatoria de un paciente edéntulo con

fracturas bilaterales en el cuerpo de la mandíbula. La atrofia extrema
provocó fracturas patológicas. El tratamiento inicial (realizado por otro
cirujano) consistió en una reducción abierta y una fijación interna
utilizando miniplacas de cuatro orificios practicadas a través de
abordajes transorales. El paciente volvió a consulta con movilidad en
los focos de fractura y una seudoartrosis resultante del fracaso del
soporte. (b) Imagen intraoperatoria del foco de fractura con la
miniplaca colocada previamente. (c) Fijación de la fractura reducida
utilizando una placa universal de fractura de 2 mm y de larga
duración. La reconstrucción de la mandíbula muy atrófica con un
injerto óseo se realizó utilizando hueso autógeno obtenido del hueso
ilíaco.
(c)
ERRNVPHGLFRVRUJ
zación más previsible de las fracturas edéntulas49,50. Esto suele 2 The Edwin Smith Surgical Papyrus 1930 (trans. Breasted JH).
requerir el uso de tornillos óseos de al menos 2 mm y placas con, University of Chicago Press, Chicago
al menos, tres tornillos en cada lado de la fractura. Se han utiliza- 3 Lipton JS 1982 Oral surgery in ancient Egypt as reflected in the Edwin
do placas de reconstrucción más grandes (tornillos de 2,7 mm de Smith Papyrus. Bulletin of the History of Dentistry 30: 108
4 Hippocrates 1928 Oeuvres completes (English trans. Withington ET).
diámetro) en zonas extensas de la mandíbula edéntula para ase-
Cambridge, MA
gurar la fijación rígida de cada segmento. Los inconvenientes de 5 Salicetti G 1275 Cyrurgia.
esta técnica son la existencia de muchas probabilidades de que se 6 Prevost N 1492 Translation of Salicetti’s Cyrurgia. Lyons, France
produzca un atrapamiento del nervio, la necesidad de un gran 7 Gilmer TL 1887 A case of fracture of the lower jaw with remarks on
despegamiento perióstico (lo que compromete el aporte sanguí- the treatment. Archives of Dentistry 4: 388
neo) y la obligación de utilizar tornillos grandes que pueden frac- 8 Dorrance GM, Bransfield JW 1941 The history of treatment of
turar una mandíbula muy atrófica al colocarlos. Pueden utilizarse fractured jaws. Army Medical Museum: Washington DC
tornillos y placas más pequeños (de 2,3 o 2,4 mm), con menos 9 Ivy RH 1915 Fracture of condyloid process of the mandible. Annals of
despegamiento perióstico y una colocación más precisa de los Surgery 61: 502
tornillos. 10 Cole PP 1917 Dental surgery and injuries of the jaw. British Journal of
Dental Science 60: 77
El tratamiento satisfactorio de las fracturas que afecten a una
11 Heslop IH, Clarke PB, Becker R et al 1985 Mandibular fractures:
mandíbula edéntula requiere no sólo una reducción y estabiliza- treatment by open reduction and direct skeletal fixation. In: Rowe NL,
ción adecuadas de los segmentos fracturados, sino tener en cuen- Willams JL (eds) Maxillofacial injuries. Churchill Livingstone,
ta la cantidad de hueso presente. Cuando la mandíbula presenta Edinburgh, pp 293–336
una atrofia intensa, es posible que no se produzca la curación, 12 Luhr HG 1968 Stable osteosynthesis in fractures of the lower jaw.
aunque se apliquen correctamente los principios de la reducción Deutsche Zahnaertzliche 23: 754
abierta y de la fijación interna. En algunos casos, el tratamiento 13 Spiessl B 1976 New concepts in maxillofacial bone surgery.
consiste en la reparación de la fractura y la reconstrucción simul- Springer-Verlag, Berlin
tánea con injertos óseos. Esto también es apropiado para los pa- 14 Michelet FX, Deymes J, Dessus B 1973 Osteosynthesis with
cientes que presentan seudoartrosis de una fractura edéntula. En miniaturized screwed plates in maxillofacial surgery. Journal of
la mayoría de los casos, la planificación de una reconstrucción Maxillofacial Surgery 1: 79
15 Champy M, Lodde JP, Schmitt R et al 1978 Mandibular osteosynthesis
protésica definitiva se retrasa hasta que se haya producido la cica-
by miniature screwed plates via a buccal approach. Journal of
trización completa del hueso. Sin embargo, algunos autores reco- Maxillofacial Surgery 6; 14
miendan la reconstrucción precoz con injertos óseos e implantes 16 Turvey TA, Bell RB, Tejera TJ, Proffit WB 2001 The use of
osterointegrados51. self-reinforced biodegradable bone plates and screws in orthognathic
surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 60(1): 59–65
17 Suuronen R 1993 Biodegradable fracture fixation devices in
maxillofacial surgery. International Journal of Oral and Maxillofacial
Puntos fundamentales Surgery 22: 50
18 Eppley BL, Prevel CD, Sarver D 1996 Resorbable bone fixation: its
■ Diagnóstico apropiado. potential role in craniomaxillofacial trauma. Journal of
Craniomaxillofacial Trauma 2: 56
■ Reducción anatómica. 19 Haug RH, Prather J, Indresano AT 1990 An epidemiologic survey of
■ Estabilización de los segmentos fracturados utilizando la facial fractures and concomitant injuries. Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 48: 926
oclusión como guía.
20 Ellis E, Moos KF, El-Attar A 1985 Ten years of mandibular fractures: an
■ Fijación interna estable. analysis of 2137. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 59: 120
21 Olson RA, Fonseca RJ, Zeitler DR et al 1982 Fractures of the mandible:
a review of 580 cases. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 40: 23
22 Adekey EO 1980 The pattern of fractures of the facial skeleton in
Kaduna, Nigeria: a survey of 1447 cases. Oral Surgery, Oral Medicine,
Conclusión Oral Pathology 149: 491
El tratamiento satisfactorio de las fracturas de la mandíbula re- 23 Chayra GA, Meador LR, Laskin DM 1985 Comparison of panoramic
and standard radiographs for the diagnosis of mandibular fractures.
quiere una profunda comprensión de su compleja anatomía, de
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 44; 677
su curso evolutivo, de las articulaciones, de la oclusión dental y 24 Mokoena T, Abdool-Carrim AT 1991 Haemostasis by angiographic
de las fuerzas biomecánicas funcionales relacionadas. El trata- embolization in exsanguinating haemorrhage from facial arteries: a report
miento actual para la reparación de las fracturas de mandíbula se of two cases. South African Medical Journal 80(11–12): 595–597
basa en realizar de forma meticulosa el diagnóstico, la reducción 25 Sakamoto T, Yagi K, Hiraide A et al 1988 Transcatheter embolization in
anatómica y la estabilización, tomando como referencia las rela- the treatment of massive bleeding due to maxillofacial injury. Journal of
ciones oclusales preexistentes y las técnicas de fijación interna rí- Trauma 28: 840–843
gida. Las continuas investigaciones acerca del diagnóstico, los 26 Cannell H, Silvester PC, O’Regan MB 1993 Early management of
materiales y los resultados perfeccionará aún más el tratamiento multiply injured patients with maxillofacial injuries transported to
de las fracturas de mandíbula y mejorará la calidad de vida de es- hospital by helicopter. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery
tos pacientes. 31: 207–212
27 Murakami WT, Davidson TM, Marshall LF 1983 Fatal epistaxis in
craniofacial trauma. Journal of Trauma 23(1): 57–61
Bibliografía 28 Komiyama M, Nishikawa M, Kan M et al 1998 Endovascular treatment
of intractable oronasal bleeding associated with severe craniofacial
1 Ellis E 1997 Advances in maxillofacial trauma surgery. In: Fonseca RJ, injury. Journal of Trauma 44(2): 330–334
Walker RV, Betts NJ, Barber D (eds) Oral and maxillofacial trauma. 29 Chang CJ, Chen YR, Noordhoff MS et al 1990 Facial bone fracture
WB Saunders, Philadelphia, pp 308–363 associated with carotid-cavernous sinus fistula. Journal of Trauma 30: 1335
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía 279
30 Blakey GB, Ruiz RL, Turvey TA 1997 Management of facial fractures 41 Moenning JE, Nelson CL, Kohler RB 1989 The microbiology and
in the growing patient. In: Fonseca RJ, Walker RV, Betts NJ, Barber D chemotherapy of odontogenic infections. Journal of Oral and
(eds) Oral and Maxillofacial trauma. WB Saunders, Philadelphia, Maxillofacial Surgery 47(9): 976–985
pp 1003–1043 42 Luhr HG 1982 Compression plate osteosynthesis through the Luhr
31 Shilli W, Stoll P, Bahr W et al 1998 Mandibular fractures. In: Prein J system. In: Kruger E, Schilli W (eds) Oral and maxillofacial
(ed) Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Springer, traumatology. Quintessence Chicago, p 319
New York, pp 57–93 43 Zuniga JR 1993 Advances in microsurgical nerve repair. Journal of Oral
32 Ellis E, Walker WR 1996 Treatment of mandibular angle fractures and Maxillofacial Surgery. 51 (suppl 1): 62–68
using one noncompression miniplate. Journal of Oral and Maxillofacial 44 Thurmuller P, Dodson TB, Kaban LB 2001 Nerve injuries associated
Surgery 54: 864–871 with facial trauma: natural history, management, and outcomes of
33 Mathog RH, Boies LR 1976 Nonunion of the mandible. Laryngoscope repair. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America 13(2):
86(7): 908–920 283–293
34 Bochlogyros PN 1985 A retrospective study of 1521 mandibular 45 Bradley JC 1972 Age changes in the vascular supply of the mandible.
fractures. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 43: 597 British Dental Journal 132: 142–144
35 Busuito MJ, Smith DJ, Robson MC 1986 Mandibular fractures in an 46 Bruce RA, Strachan DS 1976 Fractures of the edentulous mandible:
urban trauma center. Journal of Trauma 26: 826 the Chalmers J Lyons Academy study. Journal of Oral Surgery 34:
36 James RB, Kent JN 1981 Prospective study of mandibular fractures. 973–979
Journal of Oral Surgery 39: 275 47 Bruce RA, Ellis E 1993 The second Chalmers J. Lyons Academy study
37 Ellis E, Sinn DP 1993 Treatment of mandibular angle fractures using of fractures of the edentulous mandible. Journal of Oral and
two 2.4 mm dynamic compression plates. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 51: 904–911
Maxillofacial Surgery 1989 51: 969 48 Gunning TB 1866 Treatment of fractures of the lower jaw by
38 Theriot BA, Van Sickels JE, Triplett RG, Nishioka GJ 1989 interdental splints. British Journal of Dental Science 9: 481
Intraosseous wire fixation versus rigid osseous fixation of mandibular 49 Krebs FJ 1988 Dynamic compression plating in treatment of the
fractures: a preliminary report. Journal of Oral and Maxillofacial fractured edentulous mandible. Laryngoscope 98: 198–201
Surgery 47: 856 50 Luhr HG, Reidick T, Merten HA 1996 Results of treatment of fractures
39 Passeri LA, Ellis E, Sinn DP 1993 Relationship of substance abuse to of the atrophic edentulous mandible by compression plating: a
complications with mandibular fractures. Journal of Oral and retrospective evaluation of 84 consecutive cases. Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 51: 22–25 Maxillofacial Surgery 54: 250–254
40 Moulton-Barrett R, Rubinstein AJ, Salzhauer MA et al 1998 51 Eyrich GK, Gratz KW, Sailer HF 1997 Surgical treatment of the
Complications of mandibular fractures. Annals of Plastic Surgery 41: edentulous mandible. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 55:
258–263 1081–1087
ERRNVPHGLFRVRUJ
16 Fracturas del cuello condilar
Richard A. Loukota, Patrick J. McCann
apoyan los métodos de tratamiento conservadores (cerrados) citan

Introducción las pruebas aparecidas en la bibliografía acerca del resultado satis-
Según la mayor serie de casos descrita en la bibliografía, las frac- factorio mediante el tratamiento cerrado de las fracturas. Creen
turas del cóndilo mandibular suponen el 26-57% de todas las que los riesgos de la formación de cicatriz, la lesión del séptimo
fracturas mandibulares. La proporción entre sexos (varón:mujer) nervio craneal y el compromiso vascular de la cabeza del cóndilo no
oscila entre 3:1 y 2:1, en función de la población que se estudie. están justificados en la mayoría de las fracturas simples de cóndilo.
Entre el 48% y el 66% de los pacientes con fracturas condilares Ante la carencia de ensayos prospectivos aleatorizados, de alta
también tiene una fractura del cuerpo o del ángulo mandibular. potencia y con un diseño adecuado, la mayoría de la bibliografía
Aproximadamente, el 84% de las fracturas son unilaterales, y referente a esta cuestión es de naturaleza retrospectiva, con limi-
entre la etiología más frecuente se encuentra la violencia inter- taciones inevitables aceptadas. En un intento de aclarar la prácti-
personal, las lesiones deportivas, las caídas y los accidentes de trá- ca quirúrgica cotidiana, se han realizado estudios y conferencias
fico. Según Silvennoinen1, aproximadamente el 14% son intra- de consenso sobre el tratamiento del cóndilo, en especial la de
capsulares, el 24% del cuello condilar, el 62% subcondilares y el Budapest en 1995, y la de Gronigen en 1997. Estos esfuerzos son
16% se asocia con un desplazamiento grave. La mayor incidencia encomiables, pero sólo pueden ofrecer una idea de la práctica
de fracturas aparece en pacientes de entre 20 y 39 años. quirúrgica actual basada en la experiencia personal y en estudios
Las fracturas se pueden clasificar según su localización, es de- no aleatorizados, a menudo de carácter retrospectivo. En el trata-
cir, en intracapsulares, del cuello condilar y subcondilares. Puede miento de este tipo complicado de fractura se carece de una ver-
realizarse una subdivisión más exhaustiva según la desviación, el dadera práctica basada en la evidencia.
desplazamiento y la luxación de los fragmentos respecto a la fosa En este capítulo, intentaremos exponer la bibliografía publica-
mandibular (glenoidea). Entre las clasificaciones, se incluye la de da, la práctica de consenso y la política propia de nuestra unidad,
Spiessel y Schroll2: para guiar al lector en la toma de decisiones prácticas a la hora de
tratar a estos pacientes.
1. Fractura del cuello condilar sin desplazamiento grave.
2. Fractura del cuello condilar baja con desplazamiento.
3. Fractura del cuello condilar alta con desplazamiento. Hallazgos clínicos y pruebas
4. Fractura del cuello condilar baja con luxación. complementarias
5. Fractura del cuello condilar alta con luxación.
6. Fractura de la cabeza o intracapsular (fractura bicapitular), La mayoría de las fracturas condilares se debe a un traumatismo
contuso en la parte anterior de la mandíbula. Las fuerzas se
y la de MacLennan3 y Lindahl4. transmiten a la región del cóndilo, donde el movimiento hacia
La propagación de la fractura puede producirse casi en cualquier atrás de la mandíbula queda limitado por la fosa mandibular, la
dirección y, en general, cuanto mayor sea el desplazamiento de los cápsula de la ATM y la inserción del músculo pterigoideo late-
fragmentos, menos favorable será el resultado. Debe señalarse que, ral. Cuando la fuerza es suficiente para superar la resistencia de
en ocasiones, el lector puede sentirse confuso al leer la bibliografía la región condilar, se produce la fractura. El traumatismo que
procedente del Reino Unido o Estados Unidos, en la que «disloca- tiene lugar con la boca abierta provoca fracturas por flexión del
ción» puede aparecer como «desplazamiento» (RU/EE.UU.). El tér- cóndilo. Se dice que un impacto simétrico origina fracturas bi-
mino «luxación» puede aparecer como «dislocación» (RU/EE.UU.). laterales. El impacto unilateral causa fracturas condilares del
Nosotros emplearemos la nomenclatura de Europa continental. lado contrario y se piensa que las fuerzas de cizallamiento pro-
La complicación de las fracturas condilares se debe a su íntima ducen fracturas intracapsulares. Las fracturas con la boca cerra-
relación con la articulación temporomandibular (ATM). La impli- da tienden a distribuir una parte de la energía hacia la superficie
cación directa de la articulación en la fractura, o la inmovilización oclusal de los dientes y suelen fracturarse las cúspides.
prolongada durante el tratamiento, pueden originar problemas, La rama mandibular puede acortarse en sentido vertical por el
como la discordancia de la oclusión, incongruencia interna de la ar- efecto de los músculos masticatorios y producir contactos oclusa-
ticulación, anquilosis y disminución del crecimiento mandibular. les prematuros en la parte distal (fig.16.1). El fragmento condilar
Los síntomas que aparecen son dolor crónico, limitaciones en el puede luxarse de la fosa, habitualmente hacia delante. Sin em-
movimiento y función de la articulación, crecimiento asimétrico y bargo, se puede desplazar de forma lateral, medial o central, ha-
maloclusión. Se piensa que la anquilosis de la ATM debida a trau- cia el interior de la fosa craneal media. Debe tenerse en cuenta
matismos constituye únicamente el 0,4% de los casos de anquilosis. que es posible cualquier combinación de fracturas y que la delga-
A diferencia de las fracturas del cuerpo mandibular, que se tra- dez de la articulación genera dificultades quirúrgicas y de cicatri-
tan en la actualidad de forma casi universal mediante placas de os- zación considerables.
teosíntesis, existe una variación considerable en el tratamiento de El traumatismo directo sobre la ATM es poco frecuente, pero
las fracturas condilares en pacientes de más de 12 años. Quienes puede asociarse con fracturas del complejo cigomático.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 16.1: Ortopantomografía que demuestra una fractura del cóndilo

derecho con mordida abierta anterior y en el lado izquierdo.
La discordancia de la oclusión puede orientar acerca del patrón

de la fractura. Una fractura unilateral con suficiente solapamien-
to/luxación del fragmento provocará una oclusión posterior pre-
matura en el lado afectado, así como una desviación de la línea
media hacia ese mismo lado. Las fracturas condilares bilaterales Fig. 16.2: TC tridimensional que demuestra las fracturas de la sínfisis
con solapamiento/luxación originarán oclusión posterior prema- y de ambos cóndilos (de Guardsman), en las que la fijación de la
tura en ambos lados, así como mordida abierta anterior con ligera fractura sinfisaria ha sido inadecuada, con expansión de la cortical
o ninguna desviación del mentón. lingual y aumento de la distancia interangular.
Las fracturas mandibulares conminutas asociadas a fracturas
condilares bilaterales producen mordidas cruzadas y tienden a
aumentar la distancia interangular, lo que dificulta una reducción 䊏 Incapacidad de obtener una oclusión adecuada mediante tra-
precisa. El fracaso en la identificación y corrección de este aumen- tamiento no quirúrgico.
to de la distancia interangular provocará una fijación del cuerpo 䊏 Invasión por cuerpo extraño o contaminación intensa.
con maloclusión (fig.16.2). La reducción precisa mediante fija- 䊏 Desplazamiento extracapsular lateral.
ción intermaxilar provisional asegurará que esto no ocurra. Mere-
ce la pena invertir tiempo y esfuerzo en la reducción antes de la Relativas
fijación del cuerpo con miniplacas.
䊏 Fracturas bilaterales en una mandíbula edéntula.
䊏 Fijación intermaxilar (FIM) contraindicada por motivos
Pruebas complementarias
médicos.
Se requieren imágenes radiológicas en dos planos. Habitualmen- 䊏 Fracturas bilaterales de los cóndilos asociadas con fracturas
te se realizan una ortopantomografía y una proyección postero- conminutas del tercio medio de la cara.
anterior de la mandíbula. Otras proyecciones son la inversa de Otras indicaciones son las que señalan Joos y Kleinheinz5:
Towne, la lateral oblicua y la tomografía básica.
䊏 Fracturas de tipos II y IV con un ángulo entre los fragmentos
Si se está considerando la realización de cirugía, se recomienda
mayor de 37º.
la tomografía computarizada (TC), ya que puede identificar frac-
䊏 Fracturas de tipos II y IV con desplazamiento longitudinal de
turas sagitales/bicapitulares o conminutas no diagnosticadas pre-
4 mm.
viamente. Si se sospecha rotura del menisco o de la cápsula, tam-
bién se aconseja la resonancia magnética (RM).
El ensayo prospectivo aleatorizado propuesto por el Grupo de
Investigación en Osteosíntesis de Estrasburgo (SORG) que com-
Estrategias terapéuticas para la FIRA frente al tratamiento conservador (10-45º) señala una
angulación mayor de 45º como exclusión del proceso de aleatoriza-
Los objetivos que se deberían lograr en el tratamiento de una frac-
ción, ya que se piensa que estas fracturas requieren fijación interna.
tura de cóndilo son:
Las indicaciones del tratamiento no quirúrgico pueden incluir:
1. Una apertura bucal sin dolor, con una distancia interincisal
䊏 Fracturas del cuello del cóndilo en niños menores de 12 años.
mayor de 40 mm.
䊏 Fracturas altas del cuello del cóndilo sin luxación.
2. Una buena movilidad de la mandíbula en todos sus movimientos.
䊏 Fracturas condilares intracapsulares/bicapitulares.
3. La restauración de la oclusión previa a la lesión.
䊏 Alto riesgo anestésico.
4. La estabilidad de las articulaciones temporomandibulares.
5. Una buena simetría facial y mandibular.
Tratamiento cerrado funcional de tipo
Indicaciones de la fijación interna con conservador
reducción abierta (FIRA) en pacientes adultos Definición de tratamiento cerrado
Absolutas Constituye el tratamiento de las fracturas del cóndilo mediante
䊏 Desplazamiento hacia la fosa craneal media o el conducto audi- técnicas distintas de la exploración, la reducción y la fijación qui-
tivo externo. rúrgicas de la línea de fractura, es decir, aquellas que no implican
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estrategias terapéuticas 283
una exposición quirúrgica abierta de la misma. Hasta ahora esto se seudoartrosis y reeducación del sistema de la ATM durante un
ha conseguido mediante arcos, férulas ajustadas sobre la dentición período de 2-6 meses.
residual, tornillos de FIM o fijaciones (brackets) adheridas. Una Estos estudios iniciales han sido duramente criticados. En el caso
vez que se ha logrado reducir la oclusión, puede necesitarse un pe- del Club Chalmers J. Lyon, sólo se exploraron 60 de los 120 casos,
ríodo de inmovilización para estimular la curación ósea. Se acon- de modo que al resto se les encuestó por correo. En el artículo de
seja la movilización precoz con el fin de reducir el riesgo de anqui- MacLennan, sólo se exploró a 67 de los 120 pacientes, mientras
losis fibrosa y ósea de la ATM. Este método de tratamiento se basa que Blevins y Gores utilizaron un cuestionario postal. Además, no
en el principio de que la seudoartrosis condilar es poco probable a hubo estratificación de la gravedad de las lesiones y los casos abar-
pesar de la movilización. caron todas las edades. Posteriormente, se ha hallado que la re-
modelación ósea y la restauración de la función variaban con la
Definición de tratamiento cerrado funcional edad, por lo que han surgido interrogantes acerca de la interpre-
tación de estas series de casos.
Esta modalidad engloba los principios del tratamiento cerrado ya
descrito, pero seguido por una rehabilitación de al menos 3 meses,
para incluir bandas elásticas de guía y regímenes de movilización. Evidencias recientes que apoyan el tratamiento
No se han encontrado impedimentos al crecimiento normal de la cerrado de las fracturas condilares unilaterales
mandíbula cuando se consigue un amplio rango de movilidad man- en los pacientes adultos
dibular. Los músculos del adulto son más potentes que los de los ni-
ños y originan, por lo general, desviación mandibular, que provoca Durante un período de 12 años, Marker8 revisó a 348 pacientes
maloclusión. La aplicación de elásticos para guiar la oclusión per- sometidos a tratamiento cerrado de las fracturas del cóndilo man-
mitirá algún grado de remodelación y de articulación en la nueva dibular. Se aplicó FIM durante 4 semanas en las fracturas condi-
posición. La movilización precoz reducirá el desarrollo de cicatrices lares únicas y durante 6 semanas en las fracturas del cuerpo com-
en los tejidos blandos y estimulará una mayor movilidad. El empleo binadas. Se evaluó a los pacientes en lo relativo a molestias, aper-
de tracción elástica maxilomandibular intermitente todas las no- tura bucal, maloclusión y desviación tras el tratamiento y de
ches, seguido de su retirada por las mañanas para un uso diurno nuevo un año después. En esta serie de casos, el 72% de los pa-
completo, produce un estiramiento diario de los tejidos blandos. El cientes presentaba fracturas condilares unilaterales y el 28% bila-
movimiento permite que la cicatrización lineal y periarticular de terales. Después de un año, el 13% de los pacientes refería mo-
estos tejidos sea suficiente para permitir un amplio rango de movi- lestias físicas, constituidas por uno o más síntomas, entre los que
mientos articulares y mandibulares. La cicatriz y la restricción son estaban: reducción de la apertura bucal, desviación en la apertu-
inevitables, pero de esta forma pueden ser lo suficientemente am- ra, maloclusión, chasquido articular y capacidad masticatoria li-
plias para permitir la movilidad completa de la mandíbula. El man- mitada. Dentro de este 13%, no hubo diferencias entre la grave-
tenimiento repetido de la mandíbula en oclusión por las noches ori- dad o la frecuencia de los síntomas, en función de si el patrón de
gina un equilibrio entre la remodelación de la fractura condilar y la fractura era unilateral o bilateral. Sin embargo, hubo una asocia-
extensión firme de la cicatrización de los tejidos blandos. Éstos son ción entre la causa de la fractura y la molestia. La fractura condi-
los principios del tratamiento cerrado funcional. lar unilateral originada por accidentes deportivos y la bilateral de-
Se han desarrollado dispositivos mecánicos que proporcionan rivada de accidentes de tráfico ocasionaban las molestias más sub-
un movimiento pasivo continuo (MPC) para facilitar la moviliza- jetivas. Sin embargo, esta diferencia no fue significativa desde el
ción. Sin embargo, son incómodos y caros. Una alternativa es el punto de vista estadístico. Sólo el 3% de los 348 pacientes se que-
uso de espátulas de madera para conseguir 40 mm de apertura jó de dolor en la ATM o en los músculos.
interincisal. El número de espátulas colocadas entre los molares Se registró una apertura bucal anómala en el 55% de los casos
y premolares superiores e inferiores se aumenta de forma gra- inmediatamente después del tratamiento, mientras que sólo apa-
dual, hasta que se alcanza la apertura deseada. Posteriormente, recía en el 10% al cabo de 1 año. En estos pacientes hubo una dis-
se fijan con cinta de forma conjunta para facilitar su uso 4-5 ve- tribución prácticamente igual respecto al patrón unilateral o bila-
ces al día durante los 3 meses de rehabilitación. Los movimien- teral de la fractura.
tos protrusivos y excursivos son igualmente relevantes durante En los casos con limitación persistente de la movilidad al cabo
este período. de 1 año, se trató al 69% de los pacientes mediante FIM, mien-
La bibliografía no es concluyente respecto al éxito del trata- tras que el resto sólo recibieron una dieta blanda. Se detectó ma-
miento conservador, puesto que las series de casos a menudo son loclusión únicamente en el 2% de los 348 pacientes evaluados. Al
contradictorias. El trabajo original realizado por el Chalmers J. revisar el grado de luxación y maloclusión, se encontró que de-
Lyon Club6 proporciona las bases del abordaje conservador, al citar sarrollaba una maloclusión el 31% de los pacientes con disloca-
buenos resultados en 120 casos tratados de esta manera. MacLen- ciones bilaterales, frente a sólo el 5% con unilaterales. Del total
nan3 por un lado y Blevins y Gores7 por otro también han publi- del 2% con maloclusión, la mayor parte pudo tratarse mediante
cado resultados que apoyan el tratamiento conservador. un sencillo desgaste oclusal, mientras que al resto de pacientes
Según las investigaciones que demuestran que se produce la con- no le preocupaba la alteración y no quiso tratamientos adiciona-
solidación en las fracturas condilares, tanto si se aplica o no la fija- les. Sólo un caso necesitó una osteotomía por división sagital
ción intermaxilar, la restauración de la oclusión en las fracturas para corregir la maloclusión. Se registró la desviación en la aper-
condilares unilaterales o bilaterales, mediante FIM e inmoviliza- tura en el 10% de los casos y se asoció de forma más frecuente
ción no rígida durante 7-10 días y 3-4 semanas, respectivamente, con impactos de alta energía. Los resultados se combinaron para
proporciona un resultado funcional satisfactorio en muchas series llegar a la conclusión de que existían más molestias en el grupo de
publicadas. fracturas bilaterales, en comparación con el de unilaterales, al me-
En los casos en los que existe un amplio desplazamiento del dirse de forma objetiva.
fragmento del cóndilo, la FIM puede conseguir la funcionalidad No hubo ningún registro del grado de angulación o solapamien-
mediante la unión ósea de los extremos de la fractura, seguida de to en la presentación, pero Silvennoinen y cols.1 estiman que el
ERRNVPHGLFRVRUJ
50% de las fracturas condilares encajarían en la categoría quirúr- Dahlstrom y cols.10 presentaron un seguimiento a 15 años de
gica, la cual, de aplicarse a este estudio, debería producir un ma- fracturas condilares tratadas de forma conservadora en 36 pa-
yor número de pacientes insatisfechos. Sin embargo, las quejas cientes. Esta serie proporciona los mejores datos disponibles
fueron escasas. Por tanto, Marker y cols. concluyen que estas «re- acerca de la perspectiva a largo plazo del tratamiento cerrado. En
glas» no suponen, de ningún modo, un criterio definitivo para la este estudio, los pacientes que habían padecido la lesión durante
cirugía. Ellos abogan por el tratamiento cerrado, pero son preca- la infancia presentaban unos resultados excelentes, sin ninguna
vidos a la hora de aplicar este método de tratamiento en la luxa- restricción en el crecimiento. Los adultos tenían algún grado de res-
ción de la cabeza del cóndilo y en las fracturas bilaterales. tricción, así como el grupo de adolescentes (12-19 años). En el
Joos y Kleinheinz5 publicaron un estudio prospectivo con 122 pa- grupo de más edad hubo el doble de pacientes con síntomas de
cientes adultos que presentaban 138 fracturas condilares. Los ti- disfunción, en comparación con el grupo más joven. Desde un
pos de fractura incluidos se limitaban a fracturas bajas de cuello punto de vista radiográfico, el grupo más joven presentó una me-
condilar de tipo II y IV. Se permitió a los pacientes elegir entre un jor capacidad de restauración de la morfología del cóndilo. Curio-
tratamiento abierto o cerrado. La evaluación incluyó una explora- samente, en este estudio los síntomas y signos al cabo de 6 meses
ción clínica, una TC tridimensional, una valoración radiográfica y fueron similares a los del seguimiento a los 15 años, lo que sugie-
una evaluación ecográfica de la ATM. Los resultados no mostra- re que no es de esperar necesariamente una mejoría gradual a lar-
ron diferencias significativas en la evolución. go plazo. Asimismo, podemos concluir a partir de estos datos que
En este artículo, los autores trataron también de predecir de no hay por qué prolongar el diseño de futuros estudios.
forma matemática el potencial de reparación vertical y de angula- Se han preconizado varios criterios de medición para guiar al
ción en el cóndilo sin intervenir. Llegaron a la conclusión de que cirujano en la aplicación del tratamiento cerrado o abierto. Entre
pueden resolverse 6º de angulación y pueden recuperarse 4 mm ellos se incluyen la angulación del cóndilo en más de 37º y un so-
de altura. Sin embargo, los ángulos mayores de 37º apenas pue- lapamiento del fragmento mayor de 5 mm. Un estudio reciente
den remodelarse y generan problemas desde un punto de vista presentado por Ellis y cols.12 se ha centrado en la posición del
clínico. fragmento condilar en las situaciones donde se estimaba adecua-
Hidding y cols.9 analizaron de forma retrospectiva 34 pacientes do realizar un tratamiento cerrado. En este estudio sólo se demos-
que presentaban fracturas unilaterales del cuello condilar con lu- tró que la posición condilar después de la FIM era diferente a la del
xación, de las que 20 se trataron de forma quirúrgica mediante comienzo del tratamiento. Si la posición del cóndilo cumple los cri-
FIRA y 14 mediante tratamiento cerrado. terios quirúrgicos, ¿debe abandonarse el tratamiento conservador
Evaluaron el resultado de forma subjetiva y analítica mediante por la FIRA en un paciente concreto? En dicho estudio, 65 pacien-
axiografía, radiografía y exploración clínica y funcional. Encon- tes fueron tratados de forma cerrada. Se evaluó el desplazamiento
traron algunas diferencias significativas en los parámetros de me- coronal y sagital antes de la FIM, inmediatamente después de la
dición, pero partiendo de la propia capacidad masticatoria de los misma, y al cabo de 6 semanas. Se encontró una diferencia signifi-
pacientes, no pudieron decir si un grupo se recuperaba mejor cativa desde el punto de vista estadístico (media –5,5º) en la posi-
que el otro. Una posible limitación de este artículo es que sólo ción coronal de la apófisis condilar antes y después de las barras
examina los resultados al cabo de 5 años del tratamiento y no son en arco. La variación en el plano sagital no tuvo significación esta-
predecibles las posibles secuelas a largo plazo. Sin embargo, dística. Se advirtieron otros planos de movimiento, pero tampoco
Dahlstrom y cols.10 han sugerido escasas variaciones a largo pla- alcanzaron significación. A las 6 semanas de seguimiento se regis-
zo en sus series de casos. Los autores concluyen que la FIRA de traron más cambios. Los autores concluyen que debe tenerse cui-
la fractura condilar desplazada debe realizarse según unos mejo- dado a la hora de fundamentar las decisiones terapéuticas en el
res criterios de medida, en lugar de basarse en el resultado sub- grado de desplazamiento o luxación de la apófisis condilar en las
jetivo. radiografías prequirúrgicas.
Konstantinovic y Dimitrijevic11 compararon el tratamiento
quirúrgico frente al no quirúrgico de las fracturas unilaterales de Estudios que apoyan el tratamiento abierto
la apófisis condilar. Mediante presentaciones gráficas simuladas
por ordenador de las radiografías posteroanteriores (PA) de la
de las fracturas unilaterales en pacientes
mandíbula, se comparó la reducción condilar real tras el trata- adultos
miento con la reducción ideal determinada por el ordenador. Al
emplear una evaluación clínica estandarizada para valorar los dos Palmieri y cols.13 estudiaron 136 pacientes con fracturas de la apófi-
grupos (apertura bucal máxima, desviación y protrusión), no se sis condilar. De ellos, 74 fueron tratados mediante métodos cerra-
encontró ninguna diferencia estadística entre el grupo de tratados y 62 con métodos abiertos. Evaluaron la movilidad mandibu-
miento abierto y el de cerrado. Sin embargo, la exploración ra- lar y del cóndilo al cabo de 6 semanas, 6 meses y 1, 2 y 3 años des-
diográfica demostró una posición mejor desde el punto de vista pués de la cirugía. Se empleó un dispositivo de trazado mandibular
estadístico de la fractura condilar reducida quirúrgicamente. Este para evaluar los movimientos de la mandíbula. Se estudiaron las
estudio parecería disuadir de la cirugía abierta para evitar un so- radiografías y se digitalizaron, para evaluar el desplazamiento y la
bretratamiento. Sin embargo, la muestra de pacientes (26 con movilidad del cóndilo. Se aceptó que los pacientes tratados me-
tratamiento abierto frente a 54 con cerrado) revela que no se alea- diante reducción abierta presentaban un desplazamiento inicial
torizaron los grupos terapéuticos. Además hubo un número mu- significativamente mayor de la fractura condilar en comparación
cho mayor de pacientes con desplazamiento grave del cóndilo en con el grupo de tratamiento cerrado. Como sería de esperar, la dis-
el grupo quirúrgico, tal como se especifica en el artículo. Si se topia del cóndilo persistió en el grupo cerrado en comparación con
asume que la probabilidad de problemas postraumáticos aumen- el abierto. Al cabo de 6 semanas, aquellos pacientes tratados me-
ta a medida que se incrementa el grado de desplazamiento del diante el método cerrado presentaban algunas mediciones de mo-
cóndilo, entonces este estudio también tiende a apoyar el trata- vilidad que eran significativamente superiores a las de los pacien-
miento abierto, ya que ambos grupos presentaron unos resultados tes tratados mediante reducción abierta y fijación. Sin embargo,
terapéuticos similares. después de ese momento hubo mínimas diferencias entre ambos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estrategias terapéuticas 285
grupos, y posteriormente existió una mejoría significativa en la Takenoshita y cols.16 presentaron una comparación entre la re-
movilidad dentro del grupo de reducción abierta. Ninguna medi- ducción abierta y cerrada en 36 casos de fractura condilar, duran-
ción del desplazamiento previo a la cirugía se correlacionó con las te un período de seguimiento de 2 años. Hubo 16 casos que se
determinaciones de movilidad en los pacientes tratados mediante trataron mediante reducción abierta y fijación interna a través de
reducción abierta. No obstante, varias mediciones del desplaza- la vía preauricular y la incisión corta de Risdon, seguida de 3 se-
miento condilar se correlacionaron con las mediciones de movili- manas de FIM. Los otros 20 casos se trataron únicamente me-
dad en los pacientes tratados mediante el método cerrado, lo que diante FIM durante 3 semanas. Los dos grupos no se habían
indica que cuanto más desplazada se encuentra la apófisis condilar, seleccionado de forma aleatoria. El grupo de reducción abierta se
más limitada será la movilidad. Los autores concluyen que los pa- eligió para cirugía porque presentaba una luxación o un despla-
cientes con fracturas tratados mediante reducción abierta presen- zamiento intenso de la apófisis condilar. La comparación de los
taban una movilidad condilar algo superior que aquellos tratados autores demostró que ambos grupos tenían resultados similares.
con el método cerrado, incluso aunque el grupo de FIRA tenía Si se asume que es más probable el deterioro de la función man-
fracturas con un desplazamiento más intenso antes de la cirugía. dibular por un desplazamiento considerable del cóndilo, de lo
Los autores creen que la FIRA puede producir beneficios funcio- cual existen algunas pruebas, la reducción abierta fue beneficiosa
nales en los pacientes con fracturas de la apófisis condilar que pre- en este grupo quirúrgico.
sentan desplazamiento intenso.
Worsaae y Thorn14 publicaron una serie de casos en la que eva- Fracturas bilaterales del cóndilo en adultos
luaron a 52 pacientes (24 de ellos con fracturas luxadas), que fue-
ron aleatorizados a una FIRA (24 pacientes) o a un tratamiento En el estudio de consenso de Baker y cols.17, las fracturas bilaterales
cerrado (28 pacientes). Todas las fracturas eran unilaterales, los del cóndilo sin desplazamiento se han tratado, en general, de modo
cóndilos se hallaban desplazados de la fosa y/o solapados en el foco similar por los cirujanos de todo el mundo. La introducción de los
de fractura, y todos los pacientes tenían como mínimo 18 años de patrones de desplazamiento y luxación condilar, así como de las
edad, además de presentar una dotación dentaria normal. Las frac- fracturas intracapsulares, demostró la gran variación en las preferen-
turas altas del cuello del cóndilo se excluyeron del estudio. El tra- cias terapéuticas al considerar las fracturas bilaterales de cóndilo.
tamiento abierto consistió en una incisión mandibular y osteosín- El Grupo de Consenso de Gronigen18 concluyó que existía una
tesis con alambre, seguido de 6 semanas de FIM. El tratamiento clara evidencia de que las fracturas bilaterales con desplazamiento
no quirúrgico (cerrado) consistió en un promedio de 30 días de del cóndilo se beneficiarían del tratamiento de, al menos, un lado
FIM, con un rango de 0-47 días. Ambos grupos de tratamiento lle- mediante reducción abierta y fijación interna. Se admite que esto
varon elásticos entre ambas arcadas como entrenamiento durante puede originar un aumento del riesgo de un desplazamiento aún
una media de 7 días, después de la retirada de la FIM. El período mayor del lado contrario. Se ha señalado que algunas fracturas bi-
medio de seguimiento fue de 21 meses para el grupo de FIRA y de laterales con desplazamiento pueden tratarse con éxito mediante
30 meses para el grupo cerrado (no quirúrgico), con el mismo ran- el método cerrado, pero es difícil predecir un resultado favorable.
go (de 6 a 64 meses) en cada grupo. La tasa de complicaciones fue Newman19 ha publicado una serie de 61 pacientes con fracturas
del 39% (11 de 28) en el grupo no quirúrgico y de sólo el 4% (1 de bilaterales de cóndilo, de los cuales el 51% presentaban única-
24) en el grupo quirúrgico. El único paciente con problemas del mente este tipo, mientras que el resto también tenía otras fractu-
grupo de cirugía presentó un colapso del cóndilo recolocado y de- ras, sobre todo parasinfisarias. Cerca de la mitad de las fracturas
sarrolló una maloclusión y dolor muscular. En el grupo no quirúr- condilares (46%) no presentaba desplazamiento. Se trataron 39 pa-
gico, hubo tres pacientes con asimetría mandibular, ocho con ma- cientes (21%) mediante el método cerrado con FIM rígida realiza-
loclusiones, tres con apertura bucal reducida (menos de 35 mm), da con alambre, durante un período medio de 37 días, otros 13 pa-
dos con cefaleas persistentes y seis con dolor muscular y alteración cientes fueron sometidos a tratamiento conservador, y 9 (15%), de
de la función masticatoria. La apertura bucal media de ambos gru- ellos uno con fractura bilateral, se trataron mediante reducción
pos fue de 45 mm, a pesar de los períodos relativamente largos de abierta y fijación interna. La molestia más frecuente después del
FIM. De este modo, al comparar sólo la apertura bucal, no existía tratamiento fue la limitación persistente de la apertura bucal, que
diferencia entre ambos grupos. Este estudio podría haber obtenido era significativamente menor en el grupo de FIRA (media [DE]
mejores resultados si se hubiera utilizado una fijación más rígida en 44 mm [2 mm]) que en el de FIM (28 mm [2 mm], p<0,01).
lugar de osteosíntesis mediante alambre. Más relevante es el hecho de que el 10% de los pacientes trata-
Eckelt15 ha publicado una serie de 103 pacientes tratados medos mediante FIM cerrada requirió cirugía ortognática para corre-
diante FIRA, de los cuales 26 presentaban fracturas bilaterales. gir una mordida anterior persistente, a pesar del largo período de
Los resultados fueron excelentes en comparación con el trata- FIM rígida. Los autores también señalaban que la mayor parte del
miento cerrado. El autor describe un alineamiento anatómico nor- grupo que necesitó cirugía ortognática presentaba una angulación
mal en el 84% y una limitación de la protrusión sólo en el 6% de mínima en el momento de acudir al hospital. Concluyeron que el
los casos. riesgo de complicaciones de la FIRA era mínimo, y que en el caso
Hidding y cols.9 investigaron 34 pacientes con fracturas luxa- de fracturas condilares bilaterales, dicho tratamiento debería rea-
das del cuello del cóndilo, de las que 20 habían sido tratadas me- lizarse al menos en un lado si existía desplazamiento o angulación.
diante reducción abierta y 14 con tratamiento funcional cerrado. La política de nuestra unidad consiste en el tratamiento del pa-
Se realizó la valoración mediante medios clínicos, radiográficos y ciente mediante tracción elástica entre las arcadas durante un pe-
axiográficos. Los resultados clínicos fueron casi iguales en ambos ríodo de una semana, seguido de una evaluación posterior. Si se
grupos, pero el registro instrumental y los hallazgos radiográficos encuentra que la oclusión es satisfactoria y los fragmentos condi-
mostraron una desviación considerable de la fisiología articular en lares no están desplazados en la ortopantomografía y en la pro-
el grupo cerrado. De los 20 pacientes intervenidos, 19 mostraron yección PA, se trata la fractura de forma cerrada. Si se ve que los
una reconstrucción casi anatómica, con buenos resultados funcio- fragmentos de un lado están solapados en más de 5 mm o la an-
nales. Puede ser razonable proponer que estos pacientes habrían gulación es mayor de 37º, entonces se elige el tratamiento me-
mejorado a largo plazo. diante FIRA de la fractura desplazada. Si ambos lados presentan
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento de las fracturas condilares

en las lesiones que afectan a toda la cara
Las lesiones que afectan a toda la cara plantean retos considerables
al cirujano maxilofacial. La reducción y fijación del esqueleto facial
deben realizarse de forma correcta en los planos anteroposterior
(AP), lateral (anchura) y vertical. En el caso de fracturas conminu-
tas graves del tercio medio facial y la mandíbula, el único punto de
referencia a partir del cual comenzar la reconstrucción es la zona
posterior estable (hueso temporal y parte proximal del arco cigomá-
tico), actuando de forma secuencial para restaurar la proyección AP,
siguiendo con la reducción en anchura y la reconstrucción del com-
plejo nasoetmoidal y orbitario. A continuación se procede a restau-
rar la dimensión vertical de la parte posterior, recolocando y fijando
la fractura de la rama ascendente. Puede accederse al fragmento
condilar ampliando la incisión coronal utilizada para exponer el arco
cigomático. Una vez restaurada la dimensión vertical de la parte
posterior, puede fijarse la zona anterior de la mandíbula con una re-
ducción precisa de la distancia intercondilar. Finalmente, se actúa
sobre la oclusión mediante una fijación que se aplica al final de la in-
tervención a nivel de Le Fort I, aunque algunos cirujanos prefieren
fijar la oclusión en una etapa más temprana.
Abordajes quirúrgicos
Fig. 16.3: Imagen compuesta de TC que muestra la posición Abordaje submandibular (abordaje
preoperatoria y postoperatoria tras una fractura de ambos cóndilos.
de Risdon) (fig. 16.4)
Este abordaje se adapta mejor a las fracturas bajas del cuello del
un desplazamiento significativo y la medición de la angulación y el cóndilo y de la rama.
solapamiento son mayores que los valores citados, se aconseja la
FIRA de ambos lados (fig. 16.3), es decir, evaluando de forma in-
dividual cada lado.
Se requiere un cuidado especial para conseguir una reducción
muy precisa de los fragmentos antes de la fijación. Esto es nece-
sario, ya que puede no ser posible mantener los dientes en oclu-
sión durante el procedimiento, pues la distracción hacia abajo del
ángulo puede ser la única forma de recuperar el fragmento condi-
lar y reducirlo. Una vez conseguida una reducción satisfactoria, el
paciente puede realizar movimientos de forma inmediata tras la
intervención. Hasta la fecha, no hemos tenido ningún caso de le-
sión del séptimo nervio craneal, lo que de ocurrir, nos haría mo-
dificar esta política.
Las ventajas de la FIRA son:
1. Visualización directa de los fragmentos para su reducción

y fijación precisas.
2. Movilización precoz de la mandíbula.
3. Recuperación más temprana de una función normal de la
boca y la mandíbula.
Las complicaciones que se han descrito del tratamiento abier-

to son:
1. Resultado estético poco satisfactorio tras la incisión cutánea,

lo que es especialmente relevante si es probable la formación
de queloides.
2. Daño neurológico, sobre todo del nervio facial.
3. Hemorragia durante la intervención, procedente de la arteria Fig. 16.4: Localización de las distintas incisiones.
maxilar. Azul = Bramley-Al Quayat; amarillo = preauricular;
4. Pérdida de irrigación sanguínea a la cabeza del cóndilo, que turquesa = ritidectomía; rojo = retromandibular;
produce necrosis avascular. verde = submandibular; púrpura = submandibular (continental).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Abordajes quirúrgicos 287
Puntos anatómicos de referencia

La rama marginal de la mandíbula del nervio facial recorre la su-
perficie profunda del platisma y es más probable que no descien-
da más de 1,5 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula.
La arteria facial discurre en dirección vertical por el borde ante-
rior del músculo masetero. La vena facial acompaña a la arteria
por detrás de la misma.
Preparación y aislamiento con paños

Se emplea un aislamiento convencional para permitir la expo-
sición del campo quirúrgico. Se mantiene visible la oreja en la
parte posterior y la comisura labial y el labio inferior en la an-
terior.
Demarcación de la incisión y vasoconstricción

Se marca la incisión cutánea propuesta antes de la infiltración del
vasoconstrictor (solución salina fisiológica con adrenalina
1:200.000). La incisión debe situarse 1,5-2 cm por debajo del
borde inferior de la mandíbula (si es posible), empleando los plie-
gues naturales de la piel. Esto no permite seguir en paralelo el (a)
borde inferior, pero facilita la extensión, si fuera necesaria, con un
buen resultado estético.
Si existe acortamiento de la altura de la parte posterior de la
mandíbula, por telescopaje de los fragmentos, debe tenerse en
cuenta a la hora de planificar el lugar de la incisión.
Disección
Se inciden la piel y el platisma y se expone la capa superficial de
la fascia cervical profunda. Debe tenerse cuidado para no seccio-
nar la arteria y la vena faciales. Si éstas limitan el acceso, pueden
ser ligadas, o bien retraídas. La rama marginal de la mandíbula
del nervio facial discurre superior a los vasos y debe retraerse
con suavidad mediante separadores de Langenback. La disec-
ción continúa hacia la cinta pterigomaseterina, que se corta con
bisturí a lo largo de su borde inferior, correspondiente a su zona
más avascular. El masetero se despega de la rama ascendente con
la ayuda de un separador de periostio. Al disecar por la parte su-
perior, toda la superficie lateral de la rama ascendente de la
mandíbula puede quedar expuesta hacia la ATM y la apófisis co-
ronoides. El extremo fracturado del fragmento proximal suele
estar englobado en el masetero y requerirá ser liberado. Debe te-
nerse cuidado de no desgarrar el músculo ni perforar la mucosa
oral por delante.
Cierre
Se puede reparar la cinta pterigomaseterina con suturas reabsor-
bibles. La inserción de un drenaje de vacío ayuda a reducir la for-
mación de hematomas. El platisma puede cerrarse mediante una
sutura continua reabsorbible, seguida de puntos subepidérmicos
sueltos. Por último, la piel se sutura con nailon.
Abordaje submandibular: continental

Esta incisión se ubica a nivel del borde inferior de la mandíbula.
La disección se realiza sobre el masetero, identificando las ramas
del séptimo nervio craneal. La disección medial, separando el
músculo masetero de la rama ascendente, permite una exposición
adecuada.
Abordaje retromandibular (b)

Fig. 16.5: Abordaje retromandibular que demuestra la colocación de
Este abordaje es más apropiado para las fracturas bajas del cóndi- la placa de fijación antes (a) y después (b) de la reducción del
lo (fig. 16.5). Existe una serie de abordajes que los cirujanos de- fragmento proximal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
nominan «retromandibulares». Aquí se tratará en principio el más Abordaje retromandibular: horizontal, a través
frecuente. de la parótida
Puntos anatómicos de referencia Algunos autores han defendido la disección sobre la glándula paró-
El tronco principal del nervio facial se divide en las ramas tempo- tida, así como la incisión horizontal a través de dicha glándula y el
rofacial y cervicofacial. La rama marginal de la mandíbula dis- músculo masetero, entre las ramas bucal y marginal de la mandíbu-
curre de forma oblicua en sentido descendente y anterior. Con la del séptimo nervio craneal, para acceder a la rama ascendente.
frecuencia surge del tronco principal, por detrás del borde poste-
rior de la mandíbula y cruza la rama por su borde inferior, lo que
permite un buen acceso, con relativa seguridad, entre la rama bu- Abordaje mediante la incisión modificada
cal y el nervio marginal de la mandíbula. La vena retromandibular de Blair
discurre a través de la glándula parótida, superficial a la arteria ca-
rótida externa. Este abordaje es adecuado tanto para fracturas bajas como altas
del cóndilo. Combina el abordaje preauricular y el retromandibu-
Preparación y aislamiento con paños lar y ofrece una mayor exposición. Es especialmente apropiado
La cobertura con paños debe dejar expuesto todo el lóbulo de la para exponer la parte superior de la ATM, así como el menisco.
oreja y el ángulo de la mandíbula. También debe visualizarse la Se emplea para la recolocación y fijación de fracturas intracapsu-
boca. lares y muy altas de la ATM.
Demarcación de la incisión y vasoconstricción

La línea de incisión comienza 0,5 cm por debajo del lóbulo de la
Abordaje preauricular y auricular
oreja y continúa en sentido inferior unos 3-3,5 cm. Se localiza por Este abordaje permite un buen acceso a la ATM, lo que posibilita
detrás de la rama ascendente y se puede extender hacia abajo. Se la reparación de la rotura capsular. Es adecuado para fracturas al-
inyecta en el campo quirúrgico solución salina fisiológica con tas del cóndilo. El nervio facial se protege empleando la modifi-
adrenalina 1:200.000. cación de Al Quayat y Bramley (fig. 16.6). La incisión se comien-
za por la parte superior, a través del cuero cabelludo, y se identi-
Disección fica la fascia del músculo temporal. El colgajo se diseña en este
Se incide a través de la piel y el tejido subcutáneo, tras los cua- plano en sentido anteroinferior, hasta un punto en que es visible
les aparece la cápsula de la parótida. Antes de incidir sobre ella,
se diseca bajo la piel para permitir su retracción. A continuación se
incide sobre el sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS)
y la cápsula parotídea, y se realiza disección roma directamente
sobre el borde posterior de la mandíbula mediante una pinza de
hemostasia, que debe abrirse en paralelo a la dirección prevista
del nervio. La rama marginal de la mandíbula puede ser identifi-
cada de forma directa o con la ayuda de un estimulador neural
eléctrico. Una vez identificado el nervio, puede entonces reali-
zarse la retracción en sentido inferior o superior. La colocación
de un instrumento plano por detrás de la rama ascendente esta-
biliza la mandíbula lo que permite la disección con bisturí a tra-
vés de la cinta pterigomaseterina, de forma subperióstica. Una
disección roma por la parte superior, despegando el periostio,
expondrá los extremos de la fractura. Debe tenerse un especial
cuidado en el momento de desimpactar el fragmento condilar
del músculo masetero.
Cierre
Se puede reparar la cinta pterigomaseterina con suturas reabsor-
bibles. La inserción de un drenaje de vacío ayuda a reducir la for-
mación de hematomas. La sutura del plano de la cápsula parotí-
dea y el SMAS debe ser meticulosa para reducir la posibilidad de
que se forme una fístula salival. El platisma, una vez identificado,
puede suturarse con técnica continua mediante material reabsor-
bible, seguida de puntos subepidérmicos sueltos. Finalmente, la
piel se sutura con nailon.
Abordaje retromandibular: profundo

Algunos cirujanos disecan en sentido inferior hasta el músculo es-
ternocleidomastoideo, luego profundizan hacia el lóbulo superfi-
cial de la glándula parótida y abordan la parte posterior de la rama
desde un ángulo profundo, y dejan las ramas del séptimo nervio
craneal superficiales a la disección. Fig. 16.6: Abordaje de Bramley-Al Quayat.
ERRNVPHGLFRVRUJ
la grasa a través de la capa superficial de la fascia temporal, lo que

ocurre a unos 2 cm por encima del arco cigomático. Se libera la
piel del trago y de la porción cartilaginosa del conducto auditivo
externo. Este plano es avascular y la disección finaliza con la ex-
posición de la tuberosidad retroglenoidea. Se secciona la capa su-
perficial de la fascia temporal a 45º en sentido anterosuperior,
para evitar el nervio facial. Se incide sobre el periostio del arco y
se levanta como un solo colgajo con la capa externa de la fascia
temporal. La incisión sobre el periostio puede realizarse tan aleja-
da hacia delante como sea necesario para permitir una exposición
adecuada de la cápsula de la ATM. A menudo se requiere ligar la
arteria temporal superficial durante este abordaje. El fragmento
afilado del cuello del cóndilo suele desgarrar la parte lateral de la
cápsula y se desplaza hacia arriba. La disección del cuello del cón-
dilo se realiza mediante una incisión lateral sobre la cápsula y el
periostio se despega del cuello condilar en sentido inferior, de
modo que se exponga una superficie suficiente para la fijación.
La cabeza del cóndilo suele localizarse en una situación profun-
da y anterior, por lo que requiere ser movilizada para liberarla en
sentido lateral y superior, de modo que se consiga una reducción
precisa. El fragmento de la cabeza del cóndilo se puede agarrar
mediante una pinza de fijación ósea de Kocher o un clip arterial,
mientras el ayudante realiza tracción manual del cuello y la rama
en sentido inferior, empujando desde dentro de la boca sobre la
región molar. Un gancho de hueso puede ayudar a movilizar el
cuello condilar, pero se corre el riesgo de desgarro si se tira con
demasiada fuerza. Es preferible el método de presión intraoral.
Se necesita un cierre por planos para restablecer la anatomía. Un
pequeño drenaje de vacío evita la formación de hematomas.
Abordaje de ritidectomía Fig. 16.7: Abordaje intraoral que muestra el empleo de una fresa de
ángulo recto.
Aspectos anatómicos de interés
Además de las estructuras ya mencionadas, el nervio auricular
mayor discurre a 45º del esternocleidomastoideo, en sentido an-
terosuperior, inmediatamente en profundidad respecto al SMAS. ma mediante una sutura reabsorbible continua, seguida de puntos
subepidérmicos sueltos. La inserción de un drenaje de vacío ayu-
Preparación y aislamiento con paños da a reducir la formación de hematomas. Por último, la piel se su-
Se debería permitir la visualización directa de la comisura ocular y tura con nailon.
de la boca. La oreja debe quedar expuesta totalmente junto con la
línea descendente de implantación del cabello, así como 2-3 cm de Abordaje transoral
éste por detrás de la oreja.
Esta técnica presenta la ventaja de evitar la cicatriz de la cara y el
Demarcación cutánea y vasoconstricción riesgo de lesión del nervio facial. Sin embargo, se ha descrito esta
La incisión comienza a 1,5-2 cm por encima del arco cigomático, última complicación al realizar el abordaje, por lo que debe ad-
justo por detrás de la línea de implantación del cabello y por delan- vertirse al paciente al obtener su consentimiento.
te de la oreja. A continuación se curva en sentido inferior bajo el ló- La principal desventaja es la limitación del acceso, lo que com-
bulo de la oreja y cerca de 3 mm sobre la superficie posterior de la plica el control del fragmento y aumenta las dificultades quirúrgi-
misma, lo que permite que la cicatriz sea menos perceptible. cas del procedimiento. La introducción de instrumentos en ángu-
lo recto con iluminación ha fomentado el empleo de este aborda-
Incisión y disección je (fig. 16.7). Debería reservarse a las fracturas que afectan la
La incisión incluye sólo el plano de la piel y del tejido subcutáneo, región baja del cóndilo. Puede no ser posible la alineación perfec-
seguida por la disección roma por debajo de éste. Se avanza am- ta del borde posterior, por lo que son inevitables ligeros errores en
pliamente hacia la superficie anterior y una vez expuesta la sula reducción.
perficie lateral, se continúa la disección según el abordaje retro-
mandibular convencional. Técnica
Se realiza una incisión sobre el borde anterior de la rama ascen-
Cierre dente, con extensión hacia el surco bucal inferior. Se despega el
Es posible reparar los músculos masetero y pterigoideo medial músculo temporal y el masetero de la rama ascendente de la man-
mediante suturas reabsorbibles. El cierre del plano de la cápsula díbula, mediante disección subperióstica. Se debe hacer esto de
parotídea y el SMAS debe ser meticuloso para reducir la posibili- forma amplia, ya que permite una mejor retracción y visibilidad.
dad de que se forme una fístula salival. Puede suturarse el platis- La colocación de un retractor de Bauer en la escotadura sigmoi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
dea puede ayudar en ocasiones a la reducción. Se puede usar un

retractor de fibra óptica de LeVasseur Merrill para ayudar en la
reducción mientras se coloca la fijación.
Se introduce un trocar transyugal y se realiza el taladro a través
de la mejilla y la introducción de la placa a través de la boca. Puede
ser difícil mantener la fijación en el hueso cortical grueso de la
parte posterior y la fresa puede penetrar en la línea de fractura, o
en la zona infrasigmoidea, más débil.
Mokros20 ha presentado una serie de 34 pacientes con fractu-
ras subcondilares bajas abordadas a través de la boca. Emplearon
una fresa y destornillador de 90º, un gancho especial para reduc-
ción y retractores.
En una revisión retrospectiva de 55 pacientes que presentaban
57 fracturas de cuello de cóndilo tratados mediante osteosíntesis
transoral con miniplaca, Undt21 concluía que puede conseguirse
una reducción y fijación satisfactorias, a la vez que se evita la ci-
catriz facial.
Abordaje endoscópico
Se ha descrito en la bibliografía la reducción y fijación de fractu-
ras del cóndilo ayudada mediante endoscopia, aunque no se ha
generalizado su práctica. Los abordajes endoscópicos se han utili-
zado para la fijación de fracturas de la muñeca y de la meseta ti-
bial, así como en fracturas conminutas del hueso malar. Las ven-
tajas son la disminución del traumatismo tisular y un menor ries-
go de lesión del nervio facial.
Lauer y Schmelzeisen22 describieron un abordaje endoscópico
en siete pacientes. En cuatro casos se empleó un equipamiento
endoscópico convencional a través de un abordaje preauricu-
lar/submandibular, junto con un trocar transyugal por el que se
introdujeron y fijaron las placas. Se utilizó un nuevo diseño de ins-
trumental en tres casos, lo que permitió la disección subperiósti- Fig. 16.8: Reducción del fragmento proximal mediante una pinza de
ca, así como dirigir la placa al lugar de la fractura. Sin embargo, Kocher.
uno de los tres casos requirió la retirada de la placa y los tornillos
debido a su aflojamiento. Estos autores describían un tiempo de in-
tervención de 3,5 horas, en comparación con las 2-2,5 horas del
abordaje abierto tradicional. No se indicaron casos de lesión del ner- teral para conferir mayor movilidad y reductibilidad, pero es obli-
vio facial. gatorio conservar la inserción perióstica de la cabeza del cóndilo
Los autores admiten que existen limitaciones para esta técnica: con el fin de asegurar la irrigación sanguínea del fragmento proxi-
sólo pueden colocarse placas rectas, la visión general está restrin- mal. No estamos de acuerdo con la extracción temporal del cóndi-
gida, pueden existir dificultades en la reducción del fragmento lo y su recolocación como un injerto libre, porque el riesgo de ne-
condilar y únicamente deben intentar emplearla cirujanos con expe- crosis avascular es elevado. Si existe una conminución considerable
riencia. También señalan que no debería aplicarse en caso de fractu- en las fracturas no compuestas o contaminadas de la cabeza del
ras con dislocaciones graves (desplazamiento en RU/EE.UU.) o cóndilo no se debe extirpar, ya que provocaría una pérdida de la al-
conminutas. tura vertical. Creemos que si de deja in situ existe una posibilidad
Schmelzeisen y Wichmann23 también han presentado un traba- de reparación mediante FIM no rígida. Al igual que en el trata-
jo incipiente acerca de la fijación endoscópica de la fractura de miento de todas las fracturas, es fundamental una reducción preci-
cóndilo (v. cap. 31). sa. Debe tenerse cuidado al orientar el cóndilo, ya que no siempre
es evidente su deducción a partir de los extremos de fractura.
Técnicas de reducción Puede conseguirse la tracción en sentido inferior de la mandí-
bula mediante presión intraoral con doble guante en la región mo-
La reducción del cóndilo fracturado puede ser muy difícil, sobre lar, el alambrado provisional o la tracción con tornillo y alambre
todo cuando su cabeza se ha luxado en sentido medial. En estos ca- en el borde inferior, si la exposición quirúrgica lo permite. Nada
sos deben emplearse instrumentos quirúrgicos para intentar la re- sustituye a la práctica para conseguir habilidad en la reducción y
colocación del cóndilo (fig. 16.8). Se ha preconizado el empleo del los cirujanos emplearán el instrumental según sus propias prefe-
elevador curvo, el elevador de Howarth y el gancho de traqueosto- rencias. Nosotros preferimos la presencia de dos ayudantes du-
mía. Algunos cirujanos también han insertado alambres rígidos de rante la cirugía condilar para asegurar una exposición y reducción
fijación en el fragmento para facilitar su control. Las pinzas de fija- óptimas.
ción ósea de Kocher pueden utilizarse para sujetar y reducir los En casos de fractura condilar que requiera FIRA, con fijación
fragmentos, pero pueden aplastar y romper la cabeza del cóndilo, simultánea de fracturas del cuerpo o de tipo sinfisario/parasinfi-
por lo que deben emplearse con precaución. En caso de reducción sario, primero fijamos el cóndilo, lo que da mayor movilidad y fa-
marcada y difícil, puede seccionarse la inserción del pterigoideo la- cilita su reducción. Tal como se ha mencionado antes, las fractu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ras bilaterales con fractura del cuerpo o sinfisarias/parasinfisarias

requieren una atención especial sobre la distancia intercondilar al
colocar la placa en la zona no condilar. La tendencia a una apertu-
ra posterior puede originar una mordida cruzada y maloclusión.
La presión externa de la palma ejercida de forma simultánea en
los ángulos de la mandíbula reducirá esta expansión, antes de la
colocación de la placa, y corregirá la mordida cruzada.
Fijación
Entre los antiguos métodos de fijación se encuentran la fijación
transósea con alambre, la fijación externa y la fijación con alambre
de Kirschner. Los métodos actuales se comentan a continuación.
Osteosíntesis con miniplaca Fig. 16.10: TC tridimensional postoperatoria que muestra una
Los sistemas condilares de placa y tornillo están diseñados para fractura del cóndilo izquierdo tras la FIRA, mediante dos placas de
osteosíntesis.
soportar y resistir cualquier fuerza biomecánica de deformación
que pueda surgir, con lo que se reduce la micromovilidad de los
extremos óseos. Bajo condiciones de estabilidad y de reducción
perfecta de la fractura, se producirá la curación ósea por primera funcionales en el cuello del cóndilo. Las mediciones de tensión in
intención. En dicho caso, se formará nuevo hueso a lo largo de la vitro de la apófisis condilar demostraron que el mayor grado de
superficie de la fractura sin interposición de tejido fibroso. Las fuerzas de tracción se producía sobre las superficies anterior y la-
fracturas condilares altas debidas a limitaciones óseas sólo pueden teral, mientras que la fuerza de compresión más alta actuaba so-
acomodar una placa (fig. 16.9). Una placa de 2 mm con dos tor- bre la superficie posterior. Las dos miniplacas aplicadas en el bor-
nillos por encima y por debajo de la fractura, en paralelo con el de posterior y anterior del cuello condilar parecen tener la venta-
borde posterior, proporciona, en nuestra opinión, suficiente esta- ja de restaurar las trayectorias de tracción y de compresión.
bilidad en la mayor parte de los casos. En el caso de fractura baja del cóndilo, pueden necesitarse dos
Hammer y cols.24 han descrito una estabilidad inadecuada que placas para conseguir estabilidad (fig. 16.10). Deben colocarse, al
conduce al fracaso de la placa o al aflojamiento del tornillo en más menos, dos tornillos en el fragmento condilar y, al menos, otros
de un tercio (35%) de los casos tratados con una sola placa de dos en el segmento mandibular principal. La placa posterior de-
adaptación. Se cuestionaron si era necesario un período de fija- bería quedar en paralelo con la parte posterior de la rama ascen-
ción maxilomandibular además de la placa. Otros autores tam- dente y la placa anterior puede quedar angulada según la línea de
bién han presentado roturas de las placas empleadas en fracturas fractura.
de cuello del cóndilo y han sugerido que las placas condilares de- Según Eckelt27, una desventaja de las miniplacas es la necesi-
ben ser más resistentes y gruesas que las placas de adaptación más dad ocasional de retirarlas, lo que requiere una reexploración de
delgadas. la herida, con el consiguiente riesgo, mucho mayor, de lesión del
Byung-Ho y cols.25 han estudiado la resistencia de las placas nervio facial, debido a su fijación fibrosa y a la distorsión anató-
condilares en mandíbulas de cadáver. Cargaron el cóndilo para mica. Esto ha llevado a que se desarrollen técnicas alternativas de
reproducir la situación funcional. Se utilizaron varios tipos de fi- acceso mínimo, que se comentarán más adelante.
jación: miniplaca (cuatro tornillos), miniDCP (cuatro tornillos), Meyer (tesis doctoral, Universidad de Estrasburgo) demostró
placa de 2,4 mm (cuatro tornillos) y miniplaca doble. Encontra- que, en un estudio comparativo de tres métodos de fijación de
ron que el único sistema capaz de soportar las fuerzas normales fracturas simuladas del cuello del cóndilo en un modelo mandi-
de carga era el método de miniplaca doble. La ventaja mecánica bular, las miniplacas tridimensionales proporcionaban la fijación
surge del efecto neutralizante de las placas sobre las tensiones más estable. El tornillo de Eckelt era el siguiente método más es-
table, y las miniplacas convencionales fueron el método menos
estable de los tres.
Placas de compresión dinámica

Puesto que las fracturas suelen ser oblicuas, cualquier efecto de
compresión durante su colocación podría provocar el solapamien-
to de los extremos de la fractura y la pérdida de altura de la rama.
La revisión de la práctica actual indicaría que las placas de com-
presión dinámica tienen escasa presencia en las fracturas de cón-
dilo, ya que el tratamiento es adecuado si las miniplacas se colo-
can de forma neutra.
Osteosíntesis con tornillo de compresión

Un verdadero tornillo de compresión tiene rosca sólo en el extre-
Fig. 16.9: Ortopantomografía postoperatoria tras la FIRA de una mo distal, de forma que cuando dicha rosca engarza en la cortical
fractura del cóndilo derecho, mediante una sola placa de osteosíntesis. distal a su inserción, la cabeza del mismo se asienta en la corti-
ERRNVPHGLFRVRUJ
cal proximal y, al ajustarlo, proporciona compresión. Este método lo por su cara dorsal. En tercer lugar, con el uso de una clavija de
es, desde un punto de vista biomecánico, ventajoso, debido a la reducción que se atornilla en el fragmento condilar y se manipula
localización central del tornillo de compresión, que se sitúa en el para conseguir la reducción.
interior del cóndilo, por lo que no hay necesidad de abrir la cáp- Se fresa un conducto deslizante en la rama de la mandíbula, en
sula articular para colocar el dispositivo de fijación. Ello permite paralelo con el borde posterior, entre las corticales interna y exter-
una intervención menos traumática que con las miniplacas, pues na. Posteriormente, se taladra el fragmento condilar con una fresa
éstas pueden necesitar la apertura de la articulación si el frag- de pequeño diámetro. Mediante un calibre de medición se puede
mento proximal es corto. elegir el tornillo de la longitud correcta. A continuación se inserta
La osteosíntesis con tornillo de compresión fue descrita por el tornillo de compresión a través del conducto deslizante en la
primera vez en las fracturas condilares por Wackerbauer en 1962. cabeza condilar y se aprieta con una tuerca. Esto proporciona una
Entre sus ventajas se encuentran la rápida aplicación de la fijación buena aposición de los fragmentos y permite una movilización
rígida y la gran aproximación de las partes fracturadas, debido a la precoz. El tornillo puede retirarse bajo anestesia local, con una
gran cantidad de compresión generada. Las contraindicaciones de simple incisión.
su utilización son la pérdida de hueso en el espacio de fractura o Eckelt27 ha publicado una serie de 230 pacientes que se habían
la conminución, que originaría el desplazamiento y solapamiento sometido a fijación con tornillo de compresión durante un período
de los segmentos al aplicar la compresión. de 16 años. Demostró una tasa global de éxito del 90%. La reduc-
Existen muchos diseños de tornillo de compresión disponibles, ción del fragmento y la curación se produjeron en el 93,4% de los
pero los más simples se basan en la actuación a modo de cuña de la casos. En el 6,6% la cicatrización se produjo en una posición des-
cabeza esférica del tornillo. La combinación del tornillo con una plazada y hubo una reducción incompleta en el 3,5% de los pacien-
arandela o placa angulada (p. ej. la placa con tornillo de compresión tes. La fractura del tornillo o la pérdida de la rosca después de rei-
de Wurzburg) elimina las altas tensiones localizadas y las transfor- niciar la función aparecieron en un 4,2% de casos. La estabilidad de
ma en una presión mejor tolerada que las fuerzas de aplastamiento la fijación, que permitió una movilización precoz, se consiguió en el
bajo la cabeza del tornillo. Esto evita que la cabeza del tornillo pe- 91,1% de los pacientes. En el 5,8% se presentó inestabilidad, atri-
netre en el hueso cortical. Los tornillos de compresión con arande- buida a las características anatómicas extremas y a patrones de frac-
la pueden apretarse con el doble de fuerza que los carentes de ella, tura complicados. En estos casos, el hecho se reconoció durante la
antes de que el hueso superficial comience a agrietarse26. Los auto- intervención y se emplearon métodos adicionales de fijación ade-
res han descrito problemas con estos sistemas de tornillos, señalan- más del tornillo de compresión. Los errores quirúrgicos descritos
do que existe una tendencia hacia la lateralización y rotación de la fueron: tornillo demasiado corto para llegar al fragmento condilar
cabeza condilar si no se coloca el tornillo en posición central. Tam- en el 3,1%; tornillo demasiado largo en el 1,5%; colocación inade-
bién existe una pronunciada curva de aprendizaje de esta técnica. cuada del tornillo en sentido anterior o medial en el 4,2%. Una vez
El tornillo de Eckelt es uno de los tornillos de compresión más que se descubrieron estos errores después de la intervención, se
populares de los que se utilizan hoy en día (fig. 16.11). Esta téc- empleó FIM durante 2-3 semanas y se retiró el tornillo de compre-
nica implica un abordaje abierto con la preparación de un con- sión de forma prematura. Sólo tres casos de rotura del tornillo se
ducto deslizante entre la cortical vestibular y lingual del fragmen- localizaron en el extremo proximal de la rosca y se produjo la fle-
to mayor. Éste tiene una zona límite en el borde inferior de la xión del tornillo únicamente en dos casos. La migración del tornillo
mandíbula, que retiene el dispositivo mientras se aprieta. La ca- puede deberse a un enfriamiento insuficiente de la fresa, a los pro-
beza condilar puede reducirse de tres formas posibles. En primer cesos de remodelación en el espacio de fractura o a la alteración de
lugar, mediante un elevador fino colocado en posición medial al la irrigación sanguínea al fragmento condilar. El 21% de los pacien-
borde posterior de la mandíbula y que al moverse hacia arriba tes refirió una debilidad transitoria del nervio facial limitada a la
permite empujar el fragmento en sentido lateral y reducirlo. En rama marginal de la mandíbula, y sólo un paciente presentó pro-
segundo lugar, puede conseguirse la reducción mediante el uso de blemas de este nervio a largo plazo. Los autores recomiendan la di-
pinzas específicamente diseñadas para sujetar la cabeza del cóndi- sección supraplatismal para mejorar la protección del nervio. Kren-
kel26 ha descrito un tornillo de compresión colocado en el punto
medio de la rama ascendente. Welk y cols.28 describieron una tasa
de contraindicaciones de los tornillos de compresión del 3,5%, de-
bida a una rama ascendente extremadamente estrecha o distorsio-
nada y a un cuello condilar delgado. En otro 9,3% observaron una
capacidad de carga reducida en el caso de las fuerzas de flexión la-
terales, debida a las considerables perforaciones de la cortical ex-
terna tras una colocación dificultosa del tornillo. Teranobu29 ha des-
crito que ciertas diferencias raciales de la forma mandibular pue-
den excluir el uso del tornillo de compresión. A causa de estos
problemas potenciales, Hibi30 ha recomendado un método modifi-
cado de osteosíntesis que combina la miniplaca y el tornillo de
compresión en las mandíbulas con atrofia. Kitayama31 ha descrito
que la inserción de este tipo de tornillo a través de un abordaje in-
traoral, pero colocado en el fragmento condilar, puede ser excén-
trico, lo que origina un desplazamiento al apretarlo.
Fijación con clavija (perno)

Fig. 16.11: Radiografía lateral oblicua postoperatoria tras la FIRA de La fijación con clavija emplea alambres de Kirschner de 1,3 mm
una fractura condilar mediante un tornillo de Eckelt. colocados en el cóndilo bajo visión directa. Esta técnica requiere
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas condilares en niños 293
un abordaje abierto de la cabeza del cóndilo y la tracción del bor- Thoren37 también publicó una serie de 220 fracturas mandibu-
de inferior de la mandíbula. El método es beneficioso si puede lares en niños en 1992, y halló que las fracturas condilares eran
verse la superficie dorsal de la cabeza, para permitir evaluar la re- prevalentes en los menores de 10 años. Sin embargo, los niños
ducción de la fractura antes de la fijación. No todos lo alambres mayores de esa edad mostraron patrones de fractura similares a
de Kirschner necesitan pasarse a través del lugar de acceso qui- los de la población adulta, con una mayor frecuencia de las frac-
rúrgico. Puede emplearse un abordaje transyugal, aunque debe turas del cuerpo y el ángulo.
ser protegido por un trépano. La dirección de la colocación del Tal como ocurre con los pacientes adultos, el tratamiento de
alambre varía, dependiendo de la configuración de la fractura. las fracturas condilares en la infancia es controvertido, pero en la
Habitualmente se requiere un mínimo de tres alambres de actualidad se está llegando al acuerdo de que es preferible una
Kirschner convergentes para asegurar la estabilidad. actitud conservadora, sobre todo en el paciente más joven. En el
grupo de más edad y con fracturas que presentan un desplaza-
Placas y clavijas reabsorbibles miento considerable, el debate continúa. Se admite en la actua-
lidad que el cartílago condilar y su «centro de crecimiento con-
En la actualidad, está bien consolidado el empleo de dispositivos dilar», al que tradicionalmente se le atribuía el impulso domi-
de fijación reabsorbibles en la práctica ortognática y craneofacial. nante en el crecimiento, no es tan esencial como antes se señalaba.
Los autores citan buenos resultados de curación con beneficios La mandíbula se comparaba con un hueso largo, en el que el car-
económicos y psicológicos. En concreto, es prometedor el uso de tílago actúa como placa de crecimiento epifisario. Además de en
materiales reabsorbibles durante la fijación de fracturas infecta- este centro de crecimiento, se produce la formación de hueso
das, ya que no persiste cuerpo extraño alguno que prolongue la por aposición en las inserciones del masetero en el ángulo de la
infección. Sin embargo, la reabsorción de la placa puede durar mandíbula, y del temporal en la coronoides. Dichas localizacio-
más de 2 años. Los materiales empleados son los tornillos de nes dirigen el desarrollo de la mandíbula junto con la estimula-
poli-L-lactato autorreforzado, las clavijas de poliglicolato y los ción del margen alveolar.
α-hidroxi poliésteres absorbibles. Los trabajos acerca de su uso Moss38,39, en su teoría de la matriz funcional, propuso que la
en fracturas mandibulares se limitan, sin embargo, a unos pocos mandíbula se desarrolla de acuerdo a las demandas morfogenéti-
artículos. Rass32,33 ha descrito el reemplazo de los alambres con cas de los tejidos blandos que la rodean, en especial de los múscu-
clavijas de polidioxanona reabsorbible que ofrecían buena estabi- los y ligamentos, que actúan a través de sus inserciones periósti-
lidad y evitaban la necesidad de un segundo procedimiento qui- cas. La teoría establece que el cóndilo mandibular no es el lugar
rúrgico para retirarlas. Nehse y Maerker34 también han reco- del crecimiento primario, sino que tiene una respuesta adaptativa
mendado las clavijas de polidioxanona, polilactato o hueso autó- secundaria, lo que permite que su cabeza permanezca en la fosa a
logo como estabilización temporal de las fracturas subcondilares, medida que se desarrolla la mandíbula. El crecimiento predomi-
pero admitieron que la FIM de menor duración y el tratamiento nante se produce en sentido inferior y anterior, en respuesta a la
funcional eran fundamentales con estos métodos de fijación. demanda de la matriz funcional. Sin embargo, el cóndilo tiene un
Concluyeron que, hasta la fecha, los materiales reabsorbibles no papel importante en el crecimiento, ya que la condilectomía pro-
pueden sustituir a las miniplacas o a los tornillos de tracción, voca una reducción del crecimiento anteroposterior, y el trauma-
pero refuerzan el arsenal disponible para el cirujano en el trata- tismo en la región condilar puede originar el subdesarrollo unila-
miento de las fracturas subcondilares. Eppley y cols.35 describie- teral o bilateral de la mandíbula.
ron su experiencia en el uso de placas de copolímeros de polilac- Si el cóndilo ha perdido su papel principal en el crecimiento
tato y poliglicolato en traumatismos maxilofaciales. Los resulta- mandibular, ¿cómo se explican estos hallazgos? Se argumenta que
dos son prometedores, aunque hasta el momento no se ha la matriz haya podido dañarse de alguna forma, posiblemente de
presentado ninguna serie amplia referida a las fracturas del cón- modo secundario al traumatismo de los tejidos blandos. La pre-
dilo mandibular. sencia de anquilosis también puede ser significativa, pues limita
los movimientos. Se ha demostrado que los pacientes con artritis
Fracturas condilares en niños juvenil (enfermedad de Still) tienen limitado el movimiento en
sentido anterior de la mandíbula por una anquilosis fibrosa. En es-
Las fracturas de los huesos faciales en niños constituyen sólo el tos pacientes, el cóndilo ha perdido su potencial de remodelación
5% de todas las fracturas de la cara en una población determina- en la fosa mandibular.
da. Son más frecuentes entre los 6 y los 12 años de edad. En la Como resultado de este modelo teórico, se ha creído de forma
mayoría de las cohortes pediátricas, las localizaciones más habi- generalizada que los siguientes pacientes o alteraciones provoca-
tuales de estas fracturas son la nariz y el complejo dentoalveolar, rían anquilosis y desarrollo defectuoso:
seguidas de la mandíbula, la órbita y el tercio medio de la cara. La
proporción varón:mujer es de 2,4-2,9:1. El cóndilo se afecta en el 䊏 Niños menores de 10 años.
43,3-72% de las fracturas mandibulares. 䊏 Fracturas-luxaciones y fracturas intracapsulares de la cabeza
En un análisis retrospectivo de 101 niños menores de 16 años del cóndilo.
con fracturas condilares, Thoren y cols.36 encontraron que el 22% 䊏 Fracturas compuestas con conminución de la cabeza del
eran intracapsulares y el 78% extracapsulares. Sólo existió un cóndilo.
predominio de las fracturas intracapsulares (58%) entre los pa-
cientes menores de 6 años. En los niños mayores, el 78% de las El tratamiento de las fracturas condilares en niños es complica-
fracturas se limitaron al cuello del cóndilo. Las fracturas subcon- do, debido a la escasa colaboración del paciente, la dificultad en la
dilares constituyeron sólo el 4% de los casos. Encontraron que colocación de la FIM, y el apiñamiento de los dientes en desarro-
existía desplazamiento sólo en el 6% de los casos, pero señalaron llo dentro de la mandíbula y el maxilar.
que la luxación del cóndilo de la fosa mandibular era frecuente en Los métodos empleados para proporcionar una inmoviliza-
todas las edades. El sexo del paciente o la etiología no influyeron ción temporal incluyen las barras en arco, férulas acrílicas, tor-
en la localización de la fractura. nillos de FIM y fijaciones (brackets) adheridas con elásticos
ERRNVPHGLFRVRUJ
fuertes. Afortunadamente, sólo se requiere un período de inmo- dientes es limitada. El tratamiento en estos casos debe constar de
vilización de 1-2 semanas para permitir una curación incipiente un régimen conservador de inmovilización, como en un adulto.
del hueso, seguido por la movilización activa enérgica de la man- En el caso de una fractura unilateral de cóndilo con alteración
díbula para evitar la anquilosis. Además, el empleo de elásticos oclusal significativa, debe realizarse un período de inmovilización
guiados durante un máximo de 6-8 semanas restaurará una oclu- de 10 a 14 días. La fractura bilateral puede requerir una inmovi-
sión normal. lización de 3 semanas.
El Consenso de Gronigen de 1999 y un estudio de consenso de
Baker y cols.17 confirman la práctica de la mayoría de los centros Pacientes jóvenes con riesgo de anquilosis y/o desarrollo
respecto a que la FIRA tiene un papel escaso o nulo en el trata- defectuoso
miento de las fracturas condilares infantiles. Numerosos estudios 䊏 Íntima proximidad del cuello del cóndilo fracturado con la
centrados en el resultado de la actitud conservadora en las frac- fosa mandibular, es decir, fracturas intracapsulares y fracturas
turas pediátricas confirman que el tratamiento funcional cerrado con luxación y telescopaje.
ofrece unos excelentes resultados, en función del potencial de 䊏 Fracturas compuestas con fractura de coronoides y
crecimiento del paciente para remodelar la cabeza condilar y res- cigomática asociadas.
taurar la función.
Hovinga y cols.40 estudiaron 25 pacientes con fracturas condi- En estos casos, debe asumirse que existe lesión en el menisco y
lares infantiles tratadas mediante el método cerrado, durante un la cápsula. Puede utilizarse un régimen conservador sin inmovi-
período de 15 años. Sólo cinco pacientes fueron tratados con lización si el paciente presenta síntomas mínimos. Sin embar-
FIM, mientras que el resto recibió movilización temprana. Los re- go, en presencia de dolor intenso, se recomienda un período de
sultados fueron excelentes con respecto a la función masticatoria FIM que no supere los 14 días, seguido de una movilización ac-
y a la satisfacción del paciente. Las fracturas altas del cóndilo tiva.
mostraron una mejor tendencia a la regeneración, en compara-
ción con las fracturas intracapsulares y condilares bajas. Se obser- Adolescentes de 12 a 17 años de edad
vó asimetría tan sólo en cuatro casos, determinada por un obser-
vador entrenado, ya que no fue advertida por los pacientes. El Se aplican principios similares a los utilizados en el grupo más jo-
conjunto de las desviaciones se distribuyó por todos los tipos de ven, con ligeras modificaciones. Si aparece maloclusión, la capaci-
fractura. La medición de la altura de la rama ascendente mostró dad de corrección espontánea es menor que en el grupo de menos
alguna variación en el 63,6% de los casos, aunque por lo general edad. De este modo, la maloclusión constituye una indicación
no fue significativa desde un punto de vista clínico. Únicamente para la fijación intermaxilar durante 2-3 semanas. La dentición en
un caso de fractura intracapsular presentó un alteración conside- esta etapa tolera alambres aislados o barras en arco. El fracaso del
rable del crecimiento y sólo un paciente (con una fractura de tipo tratamiento conservador obligaría al médico a aplicar los princi-
condilar bajo) con maloclusión persistente necesitó una osteoto- pios de tratamiento del adulto a los miembros mayores de este
mía correctiva. Los hallazgos de esta serie siguen la línea de otros grupo.
que han evaluado el tratamiento cerrado funcional conservador
en niños. Indicaciones de reducción abierta y fijación interna
Otros autores han evaluado la reparación condilar por dife-
rentes métodos: registro electrónico asistido por ordenador del Afortunadamente, son infrecuentes en el paciente pediátrico, e
movimiento condilar, tomografía computarizada helicoidal, re- incluirían:
sonancia magnética nuclear, evaluación radiográfica simple y or-
topantomografía. Pueden verse hallazgos sutiles como espolo- 䊏 Fracaso del tratamiento funcional conservador.
nes óseos, neoartrosis, cóndilo bífido, alteración del ángulo con- 䊏 Casos en los que el cóndilo fracturado interfiere
dilar, asimetría y acortamiento de la altura condilar, pero estos directamente con la apertura o el movimiento mandibular.
hallazgos parecen no traducirse en problemas funcionales y apo- 䊏 Casos en los que la fractura origina la pérdida marcada de
yan la teoría de la remodelación adaptativa (v. fig. 16.10). Esto altura de la rama, con mordida abierta anterior muy acusada.
confirma nuevamente el papel del tratamiento conservador en 䊏 Casos en los que el fragmento condilar se ha luxado hacia la
niños. fosa craneal media.
Estrategias específicas de tratamiento Se debe apreciar que la mejor posibilidad de recuperación com-
pleta y funcional se obtiene al causar un traumatismo tan peque-
Paciente joven menor de 12 años, con máximo ño como sea posible a los tejidos circundantes durante la cirugía.
Los autores aconsejarían realizar este procedimiento en el pacien-
potencial de remodelación te joven únicamente a los cirujanos con más experiencia.
En este grupo de edad, los mecanismos adaptativos deberían res-
taurar la función sin un período de inmovilización. Por ello reco- Fracturas compuestas
mendamos el empleo de analgesia y movilización precoz en todos
los planos de movimiento mandibular. Se aconseja la intervención precoz con irrigación abundante, tan-
Dos grupos de pacientes requieren un cuidado especial. to en los pacientes pediátricos como en los adultos. En los casos
compuestos graves con intensa conminución, está indicada la ex-
Casos con una alteración marcada de la oclusión tirpación de los fragmentos óseos no viables en el momento de la
Una disarmonía oclusal significativa, consistente en mordida exploración y a continuación la sutura. Debe tomarse un frotis
abierta y posible retroposición mandibular, puede encontrarse para cultivo y antibiograma, e instaurarse una pauta antibiótica de
tras la fracturas con luxación bilaterales. En estos casos, la posibi- amplio espectro durante un mínimo de 5 días. Hay que estimular
lidad de corrección espontánea gracias a la sobreerupción de los la movilización temprana.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aspectos estéticos 295
En el paciente joven debería realizarse una valoración cefalo- presentan una función adecuada con este nivel reducido de apertu-
métrica después de la intervención y repetirse durante el segui- ra y algunos autores han encontrado una mayor disfunción mastica-
miento para asegurar un adecuado crecimiento mandibular. toria en aquellos pacientes que nunca han recuperado un rango nor-
mal de movilidad. Ellis recomienda la fisioterapia durante el proce-
so de recuperación en la fase aguda. La reducción del período de
Complicaciones FIM también puede ayudar a disminuir la hipomovilidad.
Maloclusión
Las fracturas cercanas a la ATM tienen un resultado sorprenden-
Asimetría
temente favorable. La fractura condilar bilateral origina la mayor Ellis señala que la asimetría funcional es muy frecuente. Se ha
parte de las maloclusiones. Ellis41 señala que, a pesar de lograr descrito la desviación hacia el lado de la fractura en el 50% de los
una oclusión precisa en estos casos mediante FIM y elásticos, en pacientes estudiados. Se supone que está originada por una dis-
algunos pacientes derivará en una mordida abierta anterior a las minución en la función del pterigoideo lateral y/o la seudoartro-
12-24 horas de retirar los elásticos, aunque no es un hallazgo sis en el lado de la fractura. Cuanto mayor sea el desplazamiento
constante. Este autor afirma que cuanto más desplazados se en- condilar, mayor será la desviación. Se ha demostrado que la asi-
cuentren los cóndilos, mayor adaptación se necesita para mante- metría del crecimiento mandibular aparece aproximadamente en
ner la relación oclusal normal. el 25% de los pacientes con fracturas durante los años de creci-
La mayoría de los investigadores concluye que la mandíbula ac- miento. No siempre es un crecimiento por debajo de lo normal,
túa como un sistema de palanca de clase 3 durante la mordida. ya que también se ha descrito la existencia de sobrecrecimiento.
Esto significa que el vector medio de fuerza de los músculos ele- A partir de los estudios de pacientes con anquilosis, se sabe que la
vadores se localiza entre el fulcro (ATM) y la carga (el punto de estimulación de la movilidad provocará una menor alteración del
mordida). La pérdida del fulcro o el desplazamiento alterarían crecimiento. Este principio debería aplicarse al tratamiento de las
de forma significativa esta relación. En dichos casos, la función fracturas de cóndilo.
normal de los elevadores tiende a elevar el ángulo gonial por enci-
ma de lo normal, lo que provoca un contacto prematuro en el sec- Disfunción/degeneración
tor posterior de la dentición.
Según la experiencia de Ellis, algunos pacientes pueden conse- Se ha demostrado que la disfunción y la degeneración condilar no
guir una oclusión normal a pesar del desplazamiento. El autor sos- sólo aparecen en el lado fracturado, sino también en el contralate-
tiene que, de algún modo, los músculos elevadores permanecen ral. Se cree que la fractura con luxación tiene mayor probabilidad
mínimamente activos y no contribuyen a la desviación. Si activan de originar problemas tardíos. Ellis admite que es difícil determi-
de forma selectiva las fibras posteriores del músculo temporal, se nar el nivel de disfunción, pero una revisión bibliográfica realizada
tira hacia atrás de la apófisis coronoides, lo que permite el cierre por él mismo estima que se produce entre el 9% y el 85%. La dis-
rotatorio de la mandíbula en oclusión con el hueso maxilar. Esto función también se ha relacionado con largos períodos de fijación y
provoca una fuerza de mordida ineficaz, pero permite el estable- con la edad avanzada. La degeneración condilar no está sólo limita-
cimiento de una nueva articulación temporomandibular median- da al tratamiento cerrado, sino que también aparece en los casos
te adaptaciones esqueléticas y dentoalveolares. La mayor parte de abiertos. Ellis estima que el 65% de los pacientes están completa-
los pacientes no puede conseguir esto por sí solos, y necesitan una mente asintomáticos, pero el médico puede detectar síntomas y
FIM con tracción elástica para guiarlos. Tras el tratamiento no signos sutiles, indicativos de disfunción: desviación de la apertura,
quirúrgico se establece una nueva articulación temporomandibu- un deslizamiento céntrico prolongado, chasquido de la ATM, salto
lar, lo que origina la restauración de la palanca de clase 3. A me- articular y bloqueo. La dificultad radica en que todos ellos son pre-
dida que el plano mandibular se inclina, el segmento condilar se valentes en la población y podrían existir previamente a la lesión.
aproxima a la base del cráneo y, una vez completa la remodela-
ción, se estabiliza la dimensión vertical posterior. El restableci- Lesión iatrogénica
miento se relaciona con la edad, y los pacientes más jóvenes pa-
recen mostrar una morfología normal de la ATM. Los pacientes Incluye:
mayores presentan una morfología alterada, con la nueva articula-
ción situada más abajo, en la base de la eminencia articular. La ex- 䊏 Deterioro de la higiene oral de forma secundaria a la
trusión de los dientes anteriores y la intrusión de los posteriores FIM/elásticos, que puede provocar caries en la dentición.
restaura la oclusión. 䊏 Lesión de la dentición por los métodos de fijación.
La maloclusión persistente sólo puede corregirse mediante ci- 䊏 Malnutrición y pérdida de peso debida a la FIM o los
rugía ortognática, una vez que la articulación es estable. Una mor- elásticos.
dida abierta anterior asimétrica puede corregirse mediante una 䊏 Compromiso de la vía respiratoria por los métodos de fijación.
osteotomía de Le Fort I. Una mordida abierta asimétrica o la des- 䊏 Cicatriz.
viación de la mandíbula pueden corregirse mediante cirugía de la 䊏 Lesión del nervio facial (incidencia descrita: permanente, 1%;
rama ascendente. transitoria, 10-15%).
䊏 Fístulas salivales.
䊏 Síndrome de Frey.
Hipomovilidad mandibular 䊏 Alteración en la sensibilidad de la oreja o de la sien.
Se considera como una apertura interincisal menor de 40 mm. Se
admite que el traumatismo es una causa de anquilosis. Sin embar- Aspectos estéticos
go, es infrecuente tras las fracturas condilares y se estima que apa-
rece tan sólo en el 0,2-0,4%. Se ha descrito que la hipomovilidad La asimetría mandibular tras un traumatismo puede corregirse
persiste en el 8-10% de las fracturas condilares. Algunos pacientes mediante osteotomía de la rama. Afortunadamente, no suele ser
ERRNVPHGLFRVRUJ
una queja principal del paciente. Las desviaciones sutiles meno- 9 Hidding J, Wolf R, Pingle D 1992 Surgical versus non surgical treat-
res pueden pasar inadvertidas y tratarse de forma expectante. ment of fractures of the articular process of the mandible. Journal of
Craniomaxillofacial Surgery 20; 345–347
10 Dahlstrom L, Kalmberg KE, Lindhall L 1989 15 years follow-up of
El futuro: tendencias en la condylar fractures. International Journal of Oral and Maxillofacial
investigación y ensayos prospectivos Surgery 18: 18–23
11 Konstantinovic V, Dimitrijevic B 1992 Surgical versus conservative
A la vista de la bibliografía acumulada en los últimos 50 años y de treatment of unilateral condylar process fractures: clinical and radi-
los claros beneficios de la FIRA, parecería poco ético realizar en ographic evaluation of patients. Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 50: 349–352
este momento un ensayo clínico comparativo, totalmente aleato-
12 Ellis E, Palmieri C, Throckmorton G 1999 Further displacement of
rizado, y justificado científicamente. De este modo, la única op-
condylar process fractures after closed treatment. Journal of Oral and
ción sería realizar un gran estudio multicéntrico prospectivo so- Maxillofacial Surgery 57: 1307–1316
bre fracturas condilares, con criterios de exclusión. El Grupo de 13 Palmieri C, Ellis E, Throckmorton G 1999 Mandibular motion after
Investigación en Osteosíntesis de Estrasburgo ha planificado el closed and open treatment of unilateral mandibular condylar process
inicio del estudio, pero en este momento el progreso es lento, lo fractures. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 57: 764–775
que refleja la escala de la organización necesaria para coordinar 14 Worsaae N, Thorn J 1994 Surgical versus non surgical treatment of uni-
esta labor. lateral dislocated low subcondylar fractures: a clinical study of
52 cases. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 52: 353–360
15 Eckelt U 1991 Zugschraubenosteosynthesebei unterkiefergelenkfort-
Conclusión satzfrakturen. Deutsche Zeitschrift fur Mund, Kiefer und Gesichts-
chirurgie 15: 51–57
En la actualidad, parece existir un volumen suficiente de pruebas
16 Takenoshita Y, Ishibashi H, Oka M 1990 Comparison of functional re-
y un consenso acerca de que las fracturas bilaterales de cóndilo covery after nonsurgical and surgical treatment of condylar fractures.
con desplazamiento son el tipo de fractura que causa más proble- Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 48: 1191–1195
mas funcionales a largo plazo. Los riesgos de los abordajes quirúr- 17 Baker AW, McMahon J, Moos KF 1998 Current consensus on the man-
gicos son menores que los pensados en un principio y no deben agement of fracture of the mandibular condyle. A method by question-
excluir la realización de FIRA. Los objetivos son la restauración naire. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 27:
de la altura condilar con una adecuada estabilización y la restau- 258–266
ración de la oclusión, seguida de la movilización precoz. 18 Bos R, Ward Booth P, de Bont L 1999 Mandibular condyle fractures:
En los casos de fractura condilar unilateral en adultos, debe rea- a consensus. Editorial British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery
lizarse tratamiento abierto y fijación si el desplazamiento del frag- 37: 87–89
mento es mayor de 5 mm y/o la angulación mayor de 37º. En un 19 Newmann L 1998 A clinical evaluation of the long-term outcome of pa-
tients treated for bilateral fractures of the mandibular condyles. British
desplazamiento menor se debe intentar una FIM no rígida y eva-
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 36: 176–179
luarse de forma radiográfica después de una semana, cuando aún 20 Mokros S, Erle A 1996 Transoral miniplate osteosynthesis of mandibu-
se puede realizar la cirugía. lar condyle fractures-optimising the surgical method. Fortschrift fur
Las fracturas bilaterales de cóndilo se deben tratar de forma Kiefer und Gesichtschirurgie 41: 136–138
abierta al menos en uno (o los dos) cóndilos y fijarse en el mo- 21 Undt G, Kermer C, Rasse M, Sinko K, Ewers R 1999 Transoral mini-
mento de la presentación. La movilización enérgica debería ayudar plate osteosynthesis of condylar neck fractures. Oral Surgery, Oral
a restaurar la movilidad mandibular. Los niños menores de 12 años Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 88(5):
rara vez necesitan FIRA y el cirujano debe tener una clara justifi- 534–543
cación para realizarla en este grupo. 22 Lauer G, Schmelzeisen R 1999 Endoscopic-assisted fixation of
mandibular condyle process fractures. Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery 57: 36–39
23 Schmelzeisen R, Wichmann U 1997 Endoscopic fixation of condylar
Bibliografía fractures. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 26
1 Silvennoinen U, Lizyka T, Lindqvist C, Oikarinen K 1992 Different pat- (suppl): 65
terns of condyle fractures: an analysis of 382 patients in a 3-year period. 24 Hammer B, Schier P, Prein J 1997 Osteosynthesis of condylar neck
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 50: 1032–1037 fractures: a review of 30 patients. British Journal of Oral and Maxillofa-
2 Spiessel B, Schroll K 1972 Gelenkfortsatzund gelenkkopfchenfrak- cial Surgery 35: 288–291
turen. In: Higst H (ed) Spezielle frakturen-and luxationslehre BD.I/I. 25 Byung-Ho C, Kyung-nam K, Moon-Key K 1999 Evaluation of condylar
Thieme, Stuttgart neck fracture plating techniques. Journal of Craniomaxillofacial Surgery
3 MacLennan DW 1952 Consideration of 180 cases of typical fractures of 27: 109–112
the mandibular condylar process. British Journal of Plastic Surgery 5: 122 26 Krenkel C 1992 Axial anchor screw (lag screw with biconcave washer)
4 Lindahl L, Hollender L 1977 Condylar fractures of the mandible. A ra- or slanted screw plate for osteosynthesis of fractures of the mandibular
diographic study of remodelling processes in the temporomandibular condylar process. Journal of Craniomaxillofacial Surgery 20: 348–353
joint. International Journal of Oral Surgery 6: 153–165 27 Eckelt U, Hlawitschka M 1999 Clinical and radiological evaluation fol-
5 Joos U, Kleinheinz J 1998 Therapy of condylar neck fractures. Interna- lowing surgical treatment of condylar neck fractures with lag screws.
tional Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 27: 247–259 Journal of Craniomaxillofacial Surgery 27: 235–242
6 Members of the Chalmers J Lyon Club 1947 Fractures of the mandibu- 28 Welk A 1997 Morphologische undtersuchungen zur indikation der
lar condyle: a post-treatment survey of 120 cases. Journal of Oral zugschraubenosteosynthese nach eckelt bei kiefergelenkfortsatzfrak-
Surgery 5: 45–73 turen. Med Diss, Geifswald
7 Blevins C, Gores RJ 1961 Fractures of the mandibular condyloid 29 Teranobu O, Yamada K, Eide K 1997 Evaluation of lag screw osteosyn-
process: results of conservative treatment in 140 patients. Journal of thesis for condylar process fractures of the mandible. International
Oral Surgery 19: 392–406 Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 26 (suppl): 239
8 Marker P, Nielson A, Lehmann Bastian H 2000 Fractures of the 30 Hibi H, Sawaki Y, Uede M 1997 Modified osteosynthesis for condylar
mandibular condyle. Part 2: results of treatment of 348 patients. British neck fractures in atrophic mandibles. International Journal of Oral and
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 38, 422–426 Maxillofacial Surgery 26: 348
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía 297
31 Kitayama S 1989 A new method of intra-oral open reduction using a 36 Thoren H, Ilzuka T, Hallikainen D, Nurminen M, Lindqvist C 1997
screw applied through the mandibular crest of condylar fractures. Jour- An epidemiological study of patterns of condylar fractures in chil-
nal of Maxillofacial Surgery 17: 16–21 dren. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 35: 306–311
32 Rasse M 1993 Diakapituläre Frakturen der Mandibula. Die operative 37 Thoren H, Ilzuka T, Hallikainen D, Lindqvist C 1992 different patterns
versorgung: tierexperiment und klinik. Habilitationsschrift Med Fakul- of mandibular fractures in children. An analysis of 220 fractures in 157
tat Universitat Wien, Vienna patients. Journal of Craniomaxillofacial Surgery 20(7): 292–296
33 Rasse M 1993 Diakapituläre Frakturen der Mandibula. Eine neue Oper- 38 Moss M 1968 The primacy of functional matrices in orofacial growth.
ationsmethode und erste Ergebnisse. Zeitschrift fur Stomatologie 90: Dental Practitioner 19:65
413–428 39 Moss M, Saleentijn L 1969 The capsular matrix. American Journal of
34 Nehse G, Maerker R 1996 Indications for various reconstruction and os- Orthodontics 56: 474
teosynthesis methods in surgical management of subcondylar fractures of 40 Hovinga J, Boering G, Stegenga B 1999 Long-term results of nonsurgi-
the mandible. Fortschrift fur Kiefer und Gesichtschirurgie 41: 120–123 cal management of condylar fractures in children. International Journal
35 Eppley BL 2000 A resorbable and rapid method for maxillomandibular of Oral and Maxillofacial Surgery 28(6): 429–440
fixation in pediatric mandible fractures. Journal of Craniofacial Surgery 41 Ellis E 1998 Complications of mandibular condyle fractures. Interna-
11(3): 236–238 tional Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 27: 255–257
ERRNVPHGLFRVRUJ
Richard R. Welbury
Introducción Un resalte aumentado, con protrusión de los incisivos superio-

res, y un cierre labial insuficiente son factores predisponentes sig-
Los traumatismos dentales en la infancia y la adolescencia son fre-
nificativos en las lesiones traumáticas dentales. Estas lesiones se
cuentes. A los 5 años de edad, el 31-40% de los niños y el 16-30%
presentan casi con el doble de frecuencia en niños con incisivos
de las niñas ya habrán sufrido algún traumatismo dental, al igual
protruidos, y también es mayor el número de dientes afectados
que el 12-33% de los chicos y el 4-19% de las chicas de 12 años de
en un episodio y paciente concreto.
edad. Los niños se afectan casi con el doble de frecuencia respec-
El segundo grupo principal de niños con predisposición a las le-
to a las niñas, tanto en la dentición temporal como en la perma-
siones traumáticas son los proclives a los accidentes, que sufren
nente.
traumatismos repetidos sobre sus dientes. Se han descrito fre-
La mayoría de las lesiones de la dentición temporal y perma-
cuencias de entre el 4 y el 30%.
nente afectan a los dientes anteriores, sobre todo los incisivos
centrales superiores. Tanto los incisivos centrales inferiores como
los laterales superiores se afectan con menos frecuencia. La con-
moción, subluxación y luxación son las lesiones más frecuentes en Clasificación de las lesiones
la dentición temporal, mientras que en la permanente son las
fracturas coronarias no complicadas.
dentoalveolares
El período más proclive a los accidentes en la dentición tem- Un tratamiento correcto y apropiado requiere un diagnóstico
poral se sitúa entre los 2 y los 4 años. En el caso de la permanen- preciso. El cuadro 17.1 resume la clasificación de las lesiones den-
te, está entre los 7 y los 10 años. En la edad de la dentición tem- toalveolares basada en el sistema de la Organización Mundial de
poral, aún no están totalmente desarrolladas la coordinación y la la Salud (OMS).
capacidad de juicio, por lo que la mayoría de las lesiones se debe
a caídas dentro del hogar y su entorno, a medida que el niño se
vuelve más intrépido y explora el mundo que le rodea. En la épo- Historia y exploración
ca de la dentición permanente, la mayoría de las lesiones se origi-
nan por caídas y colisiones al jugar o correr, aunque las bicicletas Aspectos específicos de la historia sobre
constituyen un elemento accesorio frecuente. El lugar de las le-
siones varía entre los distintos países, según las costumbres loca-
las lesiones dentoalveolares
les, pero los accidentes en el ámbito escolar son habituales. Las 䊏 La naturaleza exacta del accidente proporciona información
lesiones deportivas suelen producirse durante la adolescencia y se sobre el tipo y la gravedad de la lesión alveolodentaria
asocian con frecuencia con deportes de contacto, como el fútbol, esperada. En un menor de edad, la discrepancia entre la
el rugby, el hockey sobre hielo y el baloncesto. historia y los hallazgos clínicos deberían suscitar sospechas
Las lesiones originadas en accidentes de tráfico y agresiones son del médico acerca de malos tratos infantiles o lesiones no
más frecuentes al final de la adolescencia y ya en la edad adulta, y accidentales.
suelen relacionarse estrechamente con el alcoholismo. 䊏 Debe tenerse en cuenta la pérdida de dientes o fragmentos.
Un tipo de lesión infantil que nunca debe olvidarse son los ma- Si existen antecedentes de pérdida de conocimiento y no
los tratos físicos o lesiones no accidentales (LNA) en los niños. pueden encontrarse los dientes o fragmentos, es
Más del 50% de estos niños presentará lesiones orofaciales. fundamental realizar una radiografía de tórax. De igual
Los mecanismos exactos por los que se producen las lesiones modo, si existe una laceración de tejidos blandos, tanto del
dentales se desconocen en gran medida, y se carece de pruebas labio superior como del inferior, deben realizarse
experimentales, pero dichas lesiones pueden deberse a traumatis- proyecciones en los planos lateral y anteroposterior de los
mos directos o indirectos. Los traumatismos directos se producen tejidos blandos labiales.
cuando el propio diente recibe el impacto. En los indirectos, la ar- 䊏 El intervalo de tiempo entre la lesión y el tratamiento afecta
cada inferior contacta de forma brusca con la superior, por ejem- de forma significativa al pronóstico de la pulpa y del
plo, al recibir un impacto sobre el mentón. Los traumatismos di- ligamento periodontal.
rectos implican lesiones en la región anterior, mientras que los in- 䊏 Los antecedentes de traumatismo alveolodentario previo
directos favorecen las fracturas coronarias o coronorradiculares pueden afectar a las pruebas de sensibilidad pulpar y a la
en la región premolar y molar, así como la posibilidad de fractu- capacidad de recuperación de la pulpa y el periodonto.
ras de mandíbula en las zonas del cóndilo y la sínfisis. Los facto- 䊏 En un menor de edad, los antecedentes de traumatismo
res que influyen en el resultado o en el tipo de lesión son una alveolodentario previo podrían suscitar las sospechas del
combinación de la energía del impacto, la resiliencia y la forma médico respecto a la posibilidad de malos tratos sobre el
del objeto que impacta, así como el ángulo de la trayectoria de la niño, o bien que el menor sólo sea propenso a los
fuerza de impacto. accidentes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadro 17.1 Clasificación de la naturaleza de las lesiones dentoalveolares
Lesiones de los tejidos duros dentales y la pulpa

Fisura del esmalte Agrietamiento incompleto del esmalte, sin pérdida de sustancia dental
Fractura del esmalte Pérdida de sustancia dental, confinada al esmalte
Fractura amelodentinaria Pérdida de superficie dental, limitada al esmalte y la dentina, sin afectar a
la pulpa
Fractura coronaria complicada Fractura de esmalte y dentina, con exposición de la pulpa
Fractura coronorradicular no complicada Fractura de esmalte, dentina y cemento, pero sin afectar a la pulpa
Fractura coronorradicular complicada Fractura de esmalte, dentina y cemento, con exposición de la pulpa
Fractura radicular Fractura que afecta a la dentina, cemento y pulpa. Puede subdividirse en
los tercios apical, medio y coronario
Lesiones de los tejidos periodontales

Conmoción Sin aflojamiento ni desplazamiento anómalos, pero con una reacción
considerable a la percusión
Subluxación (aflojamiento) Aflojamiento anómalo, pero sin desplazamiento
Luxación extrusiva (avulsión parcial) Desplazamiento parcial del diente respecto al alveolo
Luxación lateral Desplazamiento distinto al axial, con conminución o fractura
del alveolo
Luxación intrusiva Desplazamiento dentro del hueso alveolar, con conminución o fractura del
alveolo
Avulsión Desplazamiento completo del diente de su alveolo
Lesiones del hueso de soporte

Conminución de la pared del alveolo mandibular Aplastamiento o compresión del alveolo. Se encuentra en las lesiones de
o maxilar luxación intrusiva y lateral
Fractura de la pared del alveolo mandibular o Fractura limitada a las paredes vestibular o lingual del alveolo
maxilar
Fractura de la apófisis alveolar superior o inferior Fractura de la apófisis alveolar que puede afectar o no a los alveolos
dentales
Fractura de la mandíbula o el hueso maxilar Puede afectar o no al alveolo
Lesiones de la encía o la mucosa oral

Laceración de la encía o la mucosa oral Herida en la mucosa resultante de un desgarro
Contusión de la encía o la mucosa oral Hematoma sin discontinuidad de la mucosa, que suele causar hemorragia
submucosa
Abrasión de la encía o la mucosa oral Herida superficial producida por roce o frotamiento de la superficie mucosa
Aspectos específicos de la historia médica 䊏 Inmunodepresión grave: constituye una contraindicación para
ante las lesiones dentoalveolares cualquier procedimiento que pueda requerir un tratamiento
endodóntico prolongado, con un foco necrótico persistente.
䊏 Alteraciones en la hemostasia: es crucial una estrecha 䊏 Profilaxis antitetánica: debe revisarse con su médico. En
colaboración con los hematólogos si existe laceración de general, si existe contaminación de la herida por contacto
tejidos blandos o si deben extraerse algunos dientes. con el suelo, será necesaria una dosis de recuerdo con
䊏 Alergias: es necesario prescribir antibióticos alternativos. toxoide tetánico si no se ha administrado en los 5-10 años
䊏 Cardiopatía congénita o fiebre reumática: estas previos.
enfermedades no suponen una contraindicación absoluta para
el reimplante de los dientes. Sin embargo, debe buscarse el Exploración extraoral
consejo del especialista. Si es probable que el tratamiento
endodóntico sea difícil, o que pueda implicar la existencia de La tumefacción intensa y los hematomas de la cara pueden indi-
un foco necrótico persistente, entonces existirá un riesgo car una lesión ósea subyacente. Las laceraciones requerirán un
significativo de endocarditis bacteriana y puede estar desbridamiento cuidadoso para retirar cualquier material extraño
contraindicada la reimplantación, tras un análisis de riesgo- antes de suturar (fig. 17.1). Pueden requerirse antibióticos y/o
beneficio. toxoide tetánico si las heridas están contaminadas. La limitación
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento actual de las lesiones de la dentición temporal 301
efecto de «onda de choque» que daña la inervación apical. En

tales casos, la pulpa puede presentar una irrigación sanguínea
normal. En todas las pruebas de vitalidad, siempre se incluirá
y documentará la reacción de los dientes contralaterales
sanos, para comparar. Además, todos los dientes adyacentes a
los dañados de forma evidente deben ser evaluados de forma
sistemática, pues pueden haber sufrido lesiones por
conmoción. En el futuro, los avances de la tecnología
Doppler permitirán al médico determinar la integridad del
aporte vascular de cada diente. Las sondas Doppler son, en la
actualidad, demasiado caras para el dentista general, pero las
investigaciones han demostrado que constituyen una
herramienta fiable.
Exploración radiográfica
Fig. 17.1: Lesiones en los tejidos blandos del labio y la encía, que Tres proyecciones radiográficas permitirán al médico diagnosticar
requieren un desbridamiento meticuloso. y tratar de forma precisa todas las lesiones dentoalveolares.
䊏 Periapical: las proyecciones periapicales con una técnica

en el movimiento mandibular o la desviación de la mandíbula al reproducible de «cono largo» son las mejores para un
abrir o cerrar la boca puede orientar hacia una fractura o luxación diagnóstico y revisión clínica precisos. Puede ser fundamental
de la mandíbula. realizar dos radiografías desde diferentes ángulos para
detectar una fractura radicular. Sin embargo, si el acceso y la
Exploración intraoral cooperación son difíciles, una radiografía oclusal anterior no
suele pasar por alto una fractura de la raíz. La colocación de
Debe realizarse de forma sistemática e incluir el registro de: una pequeña película periapical por dentro del labio superior
o inferior permitirá detectar fragmentos dentales o cuerpos
1. Laceración, hemorragia y tumefacción de la mucosa oral y las extraños en el plano vertical.
encías. Todas las laceraciones deben limpiarse para retirar 䊏 Oclusal: puede detectar fracturas y desplazamientos
cualquier cuerpo extraño (fig. 17.1). Se debe suturar todo radiculares cuando no es posible abrir la boca lo suficiente
corte en los labios o la lengua, pero la mucosa oral cicatriza para acomodar una película periapical. Puede emplearse una
muy rápido y puede no precisar sutura. Es posible encontrar película oclusal sujeta por el paciente o un ayudante desde
signos orofaciales de malos tratos infantiles, que se un lado de la boca, con el fin de detectar fragmentos dentales
comentarán más adelante. o cuerpos extraños en el plano lateral (fig. 17.2).
2. Anomalías de la oclusión, desplazamiento de dientes, coronas 䊏 Ortopantomografía (tomografía dental panorámica): es
fracturadas o fisuras en el esmalte. fundamental en todos los traumatismos dentoalveolares y
puede detectar una lesión ósea subyacente no sospechada.
Los siguientes signos y reacciones a pruebas son especialmente
útiles. Exploración fotográfica
䊏 Movilidad: el grado de movilidad se estima en dirección Unas fotografías clínicas de calidad son útiles a la hora de valorar
horizontal y vertical. Cuando varios dientes se mueven en los resultados terapéuticos y para fines medicolegales.
bloque, debe sospecharse la fractura de la apófisis alveolar.
Una movilidad excesiva también puede sugerir una fractura
radicular o un desplazamiento dental. Tratamiento actual de las lesiones
䊏 Reacción a la percusión: en dirección horizontal y vertical, y
en comparación con el diente sano del lado contrario. Un
de la dentición temporal
sonido más sordo puede indicar una fractura radicular. Durante el inicio de su desarrollo, el incisivo permanente se loca-
䊏 Color del diente: la variación incipiente del color es visible en liza en sentido lingual y en estrecha proximidad del ápice del in-
la superficie lingual del tercio gingival de la corona. cisivo temporal. Cualquier lesión sobre el diente temporal supo-
䊏 Reacción a las pruebas de sensibilidad: se utilizan de forma ne un riesgo de afectar al sucesor permanente (fig. 17.3).
generalizada pruebas térmicas con gutapercha tibia o cloruro Hay que advertir a los padres que, en todos los casos de trau-
de etilo. Sin embargo, es más fiable un pulpómetro eléctrico matismos que afecten a la dentición decidua, existe una posibili-
(PME) en manos de un profesional con experiencia. No dad del 50% de desarrollar alteraciones en los sucesores perma-
obstante, el examen de la vitalidad es, sobre todo en niños, nentes.
muy poco fiable, y nunca debe evaluarse al margen del resto La etapa más proclive a accidentes en la dentición temporal es
de la información clínica o radiográfica. No debe confiarse en entre los 2 y los 4 años de edad. Siendo realistas, esto significa
respuestas negativas o positivas inmediatamente después del que serán posibles pocos procedimientos restauradores y que, en
traumatismo. Una respuesta positiva no excluye una necrosis la mayoría de los casos, la decisión se encuentra entre la extrac-
pulpar posterior, mientras que una respuesta negativa, si bien ción o el mantenimiento sin realizar un tratamiento considerable.
indica un daño pulpar, no necesariamente orienta hacia una Siempre debe extraerse un incisivo temporal si su conservación
pulpa necrótica. La reacción negativa suele deberse a un pusiera en peligro el germen dental en desarrollo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las lesiones de los tejidos blandos en niños deben valorarse de

forma semanal hasta su cicatrización. Las lesiones dentales deben
revisarse cada 3-4 meses durante el primer año y posteriormente
de forma anual, hasta que se exfolia el diente deciduo y el suce-
sor permanente ocupa su lugar.
Fractura coronaria no complicada

Deben pulirse los bordes afilados, o restaurarse la morfología de la
corona con una obturación adherida, si lo permite la cooperación.
Fractura coronaria complicada

Puede realizarse la extirpación de la pulpa, la obturación del con-
ducto radicular con cemento reabsorbible de óxido de zinc y una
obturación adherida con el fin de restaurar la morfología corona-
ria, si existe una cooperación razonable. Sin embargo, en muchos
casos la extracción del diente es la única opción realista.
Fractura coronorradicular
La pulpa queda siempre expuesta y la línea de fractura se sitúa
claramente por debajo del margen gingival. Al ser extremada-
mente difícil realizar un tratamiento restaurador, lo mejor es ex-
traer el diente.
Fractura radicular
Si no existe desplazamiento y sólo hay una pequeña movilidad,
debe mantenerse el diente en observación. Si el fragmento coro-
nario pierde la vitalidad y aparecen síntomas, entonces debe ex-
traerse. La porción apical suele permanecer con vitalidad y se re-
absorbe. De igual modo, cuando existe un desplazamiento y movi-
lidad considerables, sólo debe extraerse la porción coronaria. La
búsqueda innecesaria de pequeños fragmentos radiculares apicales
supone un riesgo de daño iatrogénico para el sucesor permanente.
Fig. 17.2: Fragmento dental de un incisivo superior incluido en el
labio inferior.
Lesiones por conmoción, subluxación
y luxación
Las lesiones asociadas en los tejidos blandos deben ser limpiadas
por los padres dos veces al día con una solución de clorhexidina al
2%, mediante bastoncillos de algodón o torundas de gasa, hasta
que se produzca la cicatrización.
䊏 Conmoción: requiere una revisión periódica, con una

observación meticulosa de los signos de pérdida de vitalidad.
䊏 Subluxación: si existe una ligera movilidad, se debe aconsejar
a los padres que mantengan la zona traumatizada tan limpia
como sea posible y que den al niño una dieta blanda durante
1-2 semanas.
䊏 Luxación extrusiva: estos dientes suelen presentar una
movilidad considerable, por lo que es necesaria su extracción.
䊏 Luxación lateral: si la corona se desplaza en sentido lingual,
Fig. 17.3: Gran proximidad de los gérmenes de los dientes
permanentes en desarrollo a las raíces de la dentición temporal el ápice lo hace en sentido vestibular, por lo que se aleja del
(flecha = germen del incisivo central permanente). germen dental permanente. Si la oclusión no está
comprometida, es posible esperar alguna realineación
espontánea a partir de un tratamiento restaurador. Si la
Un diente deciduo traumatizado que se conserva debe ser valo- corona se desplaza en sentido vestibular, el ápice se moverá
rado con regularidad para detectar signos clínicos y radiográficos hacia el germen dental permanente, por lo que estará
indicativos de complicaciones pulpares o periodontales. Las radio- indicada la extracción para minimizar el riesgo de lesión
grafías pueden detectar, incluso, lesiones del sucesor permanente. adicional al sucesor permanente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento actual de las secuelas de las lesiones producidas sobre la dentición temporal 303
䊏 Luxación intrusiva: es una lesión frecuente. El objetivo de la radiografía periapical anual para detectar la infección y revisar la
exploración es determinar la dirección del desplazamiento reabsorción radicular fisiológica. Si ésta no se produce, el sucesor
mediante una exploración radiográfica exhaustiva. Si la raíz permanente erupcionará en posición ectópica.
se desplaza en sentido lingual y se aproxima al sucesor
permanente, debe extraerse el diente temporal para reducir Reabsorción radicular
el posible daño al sucesor permanente en desarrollo. Si la raíz
se desplaza en sentido vestibular, se realizará una revisión Puede producirse una reabsorción interna en las lesiones de con-
periódica para vigilar la reerupción espontánea. Dicha moción, subluxación y luxación, así como una reabsorción exter-
revisión debe realizarse de forma semanal durante un mes y na de tipo inflamatorio en las lesiones intrusivas. La extracción
después mensualmente durante un período máximo de suele ser el tratamiento de elección para estos tipos de reabsor-
6 meses. La mayor parte de la reerupción se produce entre el ción radicular.
primero y el sexto mes. Si no ocurre este fenómeno, es
probable que se deba a anquilosis, y es necesaria la extracción
para evitar la erupción ectópica del sucesor permanente. Lesiones sobre los dientes permanentes
䊏 Exarticulación (avulsión): no se recomienda la en desarrollo
reimplantación de los incisivos temporales perdidos, debido
al riesgo de dañar los gérmenes dentales permanentes. No es Pueden esperarse lesiones sobre el sucesor permanente entre el
necesario conservar el espacio tras la pérdida del incisivo 12 y el 69% de los casos de traumatismos sobre la dentición tem-
temporal, ya que sólo se produce un mínimo desplazamiento poral y en el 19-68% de las fracturas mandibulares. La luxación
de los dientes adyacentes. La erupción del sucesor intrusiva origina la mayoría de las alteraciones. La avulsión de un
permanente puede retrasarse alrededor de un año, como incisivo temporal también ocasionará daños si el ápice se despla-
resultado de un engrosamiento anormal del tejido conjuntivo za hacia el germen del diente permanente antes de la avulsión. La
sobre el germen dental. mayor parte de las lesiones sobre los gérmenes de los dientes per-
manentes se produce antes de los 3 años de edad, durante su eta-
Lesiones sobre el hueso de soporte pa de desarrollo. Sin embargo, el tipo y gravedad de la alteración
se relacionan estrechamente con la edad en el momento de la le-
La mayor parte de las fracturas del alveolo en la dentición decidua sión. Los cambios en la morfología y en la mineralización de la co-
no requiere ferulización, debido a la rápida cicatrización del hueso rona del incisivo permanente son las lesiones más frecuentes,
en los niños pequeños. Las fracturas de la mandíbula se tratan de pero las que se producen posteriormente pueden originar anoma-
forma convencional, aunque la estabilización tras la reducción pue- lías radiculares. Las lesiones sobre los dientes en desarrollo pue-
de ser difícil debido a la falta de un número suficiente de dientes. den clasificarse en:
䊏 Discoloración blanquecina o pardoamarillenta del esmalte:

Tratamiento actual de las secuelas lesión entre los 2 y 7 años de edad.
䊏 Discoloración blanquecina o pardoamarillenta del esmalte,
de las lesiones producidas sobre con hipoplasia circular del mismo: lesión entre los 2 y 7 años.
la dentición temporal 䊏 Dislaceración de la corona (fig. 17.4): lesión alrededor de los
2 años.
Necrosis pulpar 䊏 Malformación de tipo odontoma: lesión antes de los 1-3 años.
La necrosis es la complicación más frecuente de un traumatismo 䊏 Duplicación radicular: lesión entre los 2-5 años.
sobre la dentición decidua. La evaluación se basa en la valoración 䊏 Angulación y dislaceración vestibular o lateral de la raíz:
del color y las radiografías. Las pruebas de vitalidad son poco fia- lesión entre los 2-5 años.
bles y no ofrecen ningún beneficio clínico en la dentición tempo- 䊏 Detención parcial o completa de la formación de la raíz:
ral. Los dientes con un color normal rara vez desarrollan inflama- lesión entre los 5-7 años.
ción periapical, pero, por el contrario, aquellos dientes con una li- 䊏 Secuestro de los gérmenes de los dientes permanentes.
gera discoloración pueden tener vitalidad. Un ligero color 䊏 Alteración de la erupción.
grisáceo que aparezca poco después del traumatismo puede re-
presentar una hemorragia intrapulpar, con un pulpa que aún man- El término «dislaceración» describe una desviación brusca del eje
tiene la vitalidad. Este color puede revertir, pero si persiste, debe mayor de la corona o de la porción radicular del diente. Esta desvia-
sospecharse una necrosis. Debe realizarse una exploración radio- ción se origina a partir de un desplazamiento traumático no axial del
gráfica de forma trimestral para revisar la inflamación periapical. tejido duro ya formado respecto al tejido blando en desarrollo.
La incapacidad de la cavidad pulpar de reducir sus dimensiones es El término «angulación» describe una curvatura de la raíz resul-
un indicador de muerte pulpar. Deben extraerse los dientes siem- tante del cambio gradual en la dirección del desarrollo radicular,
pre que existan signos de inflamación periapical, para evitar una sin signos de desplazamiento brusco del germen dental durante la
posible lesión al sucesor permanente. odontogénesis. Puede ser vestibular, es decir, vestibulolingual, o
lateral, es decir, mesiodistal. La evaluación de todo el conjunto de
Obliteración pulpar complicaciones tras las lesiones debe esperar a la erupción com-
pleta de todos los dientes permanentes implicados. Sin embargo,
La obliteración de la cámara pulpar y el conducto radicular es una las secuelas más serias (alteraciones de la morfología dental) pue-
reacción habitual frente al traumatismo. Desde un punto de vista den diagnosticarse, por lo general, mediante radiografías dentro
clínico, el diente se vuelve amarillo u opaco. Suele producirse la del primer año posterior al traumatismo.
exfoliación normal, pero en ocasiones se puede desarrollar una in- Las lesiones de la apófisis alveolar en el lactante, incluso antes
flamación periapical y requerirse la extracción. Es aconsejable una de la erupción de los dientes deciduos, pueden originar alteracio-
ERRNVPHGLFRVRUJ
䊏 Microabrasión con ácido y piedra pómez.

䊏 Restauración con resina compuesta: localizada, carilla
o corona.
䊏 Restauración de porcelana: carilla o corona (anterior),
o fusionada a la corona de metal (posterior).
Dislaceración de la corona:
䊏 Exposición quirúrgica con o sin alineamiento ortodóncico.

䊏 Corona provisional hasta la formación completa de la raíz.
䊏 Extirpación de la parte dislacerada de la corona, con o sin
obturación del conducto radicular en una sola etapa.
䊏 Restauración de la corona.
Angulación vestibular de la raíz:
䊏 Realineación mediante combinación de cirugía y ortodoncia.
Otras malformaciones:
䊏 La extracción suele ser el tratamiento de elección.
Alteraciones en la erupción:
䊏 Exposición quirúrgica, con o sin realineación ortodóncica.
Tratamiento actual de las lesiones

sobre la dentición permanente
La mayoría de los traumatismos de los dientes permanentes pue-
den tratarse con éxito. Si esto se realiza de forma rápida y apro-
piada tras un correcto diagnóstico, mejorará el pronóstico.
Los objetivos y principios del tratamiento pueden ser organiza-
dos, en líneas generales, en tres grupos:
1. Urgente:
Fig. 17.4: Dislaceración de un incisivo central superior permanente,
䊏 Conservar la vitalidad de los dientes fracturados o
como resultado de una lesión por intrusión del incisivo temporal, en
un niño de 2 años. desplazados.
䊏 Cubrir la dentina expuesta con una restauración adherida.
䊏 Tratar el tejido pulpar expuesto.
nes en la morfología dental, tanto de los dientes temporales 䊏 Reducción e inmovilización de los dientes desplazados.
como, de forma menos frecuente, de los dientes permanentes en 䊏 Colutorio antibacteriano, antibióticos y profilaxis antitetánica.
su desarrollo muy inicial1.
Las alteraciones de la erupción de los dientes permanentes 2. Intermedio:
pueden incluir:
䊏 Puede requerir tratamiento pulpar.
䊏 Retraso en la erupción debido a engrosamiento del tejido 䊏 Restauración coronaria mínimamente invasiva.
conjuntivo sobre el germen del diente permanente, como
resultado de la pérdida precoz del predecesor temporal. 3. Permanente:
䊏 Erupción ectópica debida a la falta de guía eruptiva por la
pérdida prematura del predecesor deciduo o por el fracaso 䊏 Estimulación del cierre apical de la raíz.
de la reabsorción fisiológica de éste. 䊏 Obturación radicular, con o sin extrusión de la raíz.
䊏 Impactación y fracaso en la erupción de dientes con 䊏 Puede requerir la modificación del borde gingival o alveolar.
malformaciones de la corona o la raíz. 䊏 Restauración coronaria semipermanente o permanente.
Los casos de traumatismo necesitan un seguimiento meticuloso

Tratamiento de las lesiones sobre para descubrir cualquier complicación e instaurar el tratamiento
la dentición permanente correcto. Los intervalos entre las exploraciones dependen de la
gravedad del traumatismo, pero puede tomarse el siguiente es-
Discoloración amarilloparduzca del esmalte, con o sin hipo- quema como guía: 1 semana, 3 semanas, 6 semanas, 3, 6 y 12 me-
plasia: ses, y posteriormente una vez al año durante 4-5 años. En dichas
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento actual de las lesiones sobre la dentición permanente 305
ocasiones, se estudian de forma sistemática el color, la movilidad,

la percusión y la sensibilidad, a la vez que se examinan las radio-
grafías en busca de alteraciones perirradiculares y cambios en el
interior de la cavidad pulpar.
Lesiones de los tejidos duros dentales

y la pulpa
Fisuras del esmalte
Estas fracturas incompletas sin pérdida de sustancia dental pue-
den pasarse por alto sin una iluminación adecuada. Son necesarias
las revisiones periódicas, ya que la energía del impacto puede ha-
berse transmitido a los tejidos periodontales o a la pulpa.
Fractura del esmalte

Fig. 17.5: Fractura amelodentinaria del incisivo central superior izquierdo.
No se requiere ninguna restauración y el tratamiento se limita al
alisamiento de cualquier borde rugoso, así como a la ferulización
si existe movilidad asociada. Se seguirá un programa de revisiones
como el citado previamente.
Fractura amelodentinaria
Se necesita de un tratamiento inmediato, debido a la afectación
de la dentina. La pulpa requiere protección frente a la irritación
térmica y bacteriana procedente de los conductillos dentinarios.
La restauración de la morfología coronaria también estabiliza la
posición del diente en la arcada.
La protección urgente de la dentina expuesta puede realizarse
mediante:
1. Una banda adherida de resina compuesta o compómero. El

cemento convencional de ionómero de vidrio, por sí solo, no
será retenido debido a sus peores propiedades físicas y
Fig. 17.6: Caso de la fig. 17.5, después de la recolocación del
resistencia adhesiva. fragmento coronario.
2. Cemento de ionómero de vidrio sostenido por una banda
ortodóncica, por el extremo incisal de una corona
preformada de celuloide o por una corona de acero
inoxidable. Estas prótesis actuarán como retenedores Si la línea de fractura que atraviesa la dentina no está muy cerca
provisionales hasta que termine de producirse la erupción. de la pulpa, el fragmento puede recolocarse de forma inmediata.
Sin embargo, si discurre cerca, es aconsejable colocar una cura de
La restauración intermedia de la mayoría de las fracturas ame- hidróxido de calcio protegido de forma adecuada sobre la dentina
lodentinarias puede realizarse mediante: expuesta, durante al menos un mes, a la vez que se conserva el frag-
mento en solución salina, que debe renovarse de forma semanal.
1. Resina compuesta con grabado ácido, aplicada a mano alzada o
empleando una corona preformada de celuloide. Con las recien- 䊏 Se revisa la adaptación del fragmento y la vitalidad del diente.
tes mejoras en la tecnología de las resinas compuestas, la mayor 䊏 Se limpia el fragmento y el diente con polvo de piedra
parte de estas restauraciones puede considerarse de tipo semi- pómez en agua.
permanente o permanente. En las fracturas de más tamaño debe 䊏 Se aísla el diente con un dique de goma.
utilizarse una mayor superficie de esmalte para la adhesión, em- 䊏 Se une el fragmento a un poco de gutapercha para facilitar su
pleando una corona preformada completa de celuloide para manejo.
construir una corona de resina compuesta «de forma directa». En 䊏 Se graba el esmalte durante 30 segundos en ambas
una edad posterior podría reducirse hasta formar el núcleo superficies de fractura, y se extiende a 2 mm de la línea de
de una preparación para una corona recubierta de porcelana. fractura, tanto en el diente como en el fragmento. Se lava
2. Recolocación del fragmento coronario (figs. 17.5, 17.6). Este durante 15 segundos y se seca otros 15 segundos.
método de restauración es posible gracias al desarrollo de los 䊏 Se aplica imprimador dentinario sobre ambas superficies, y se
adhesivos dentinarios. Sin embargo, se han descrito pocos es- seca posteriormente durante 15-30 segundos.
tudios a largo plazo, por lo que se desconoce en gran medida la 䊏 Se aplica un adhesivo para esmalte y dentina sobre ambas
longevidad de este tipo de restauración2. Además, existe una superficies y se retira después cualquier exceso. Se
tendencia a que el fragmento distal opacifique, o que se re- fotopolimeriza durante 10 segundos.
quiera una intervención restaurativa adicional en forma de ca- 䊏 Se coloca una resina compuesta del color apropiado sobre
rilla o de corona de funda. ambas superficies y se posiciona el fragmento. Se retira el
ERRNVPHGLFRVRUJ
exceso de material y se fotopolimeriza durante 60 segundos, manipulación digital cuidadosa y debe revisarse la posición me-
por la cara vestibular y la lingual. diante una radiografía. Las fracturas radiculares con movilidad
䊏 Se retira cualquier exceso de resina compuesta con discos de deben ser ferulizadas de forma funcional, para estimular su repa-
pulir. ración. Las fracturas del tercio apical, en ausencia de una lesión
䊏 Se retira una porción de esmalte, de 1 mm en forma de concomitante del ligamento periodontal (LP), suelen ser firmes y
canal, de cada lado de la línea de fractura, tanto por la cara no requieren ferulización, aunque necesitan una revisión con re-
vestibular como por la lingual, hasta una profundidad de gularidad para controlar el estado pulpar y realizar el tratamiento
0,5 mm, empleando una pequeña fresa redonda o piriforme. endodóntico, en caso necesario.
La línea de acabado debe tener un contorno irregular. Las fracturas del tercio medio y coronario deben ser ferulizadas
䊏 Se graba el esmalte recién preparado, se lava, se seca y se de forma funcional8. Una férula funcional es aquella que incluye
aplica la resina compuesta. Se polimeriaza y se concluye. un diente pilar a cada lado del diente fracturado y debe perma-
necer colocada entre 2-3 semanas. La férula debe permitir la ob-
servación del color y las pruebas de sensibilidad, así como el ac-
Fractura amelodentinaria con afectación pulpar ceso al conducto radicular si se necesita un tratamiento endodón-
(fractura coronaria complicada) tico. El diseño de la férula y las técnicas de colocación se
describen en la sección siguiente sobre ferulización.
El principal problema en un diente con un ápice inmaduro es la con- En cerca del 80% de todos los dientes con fractura radicular la
servación de la vitalidad pulpar, para permitir que continúe el creci- pulpa permanece viable y se produce la reparación en la zona de
miento radicular. La pulpa dañada debe permanecer sellada frente a fractura. Se reconocen tres categorías principales de reparación:
las bacterias, de forma que no se infecte durante el período de re-
paración. La pulpotomía (completa o parcial) es el tratamiento de 1. Reparación con tejido calcificado: línea de fractura invisible o
elección para intentar mantener la vitalidad de la pulpa radicular. difícilmente discernible.
Sin embargo, si se quieren conseguir las mayores posibilidades de 2. Reparación con tejido conjuntivo: línea de fractura radiolúcida
éxito, el tratamiento debe iniciarse en las primeras 24 horas tras la estrecha, con redondeamiento periférico de sus bordes.
lesión. Si no se mantiene la vitalidad de la pulpa radicular o la expo- 3. Reparación con hueso y tejido conjuntivo: un puente óseo
sición pulpar es amplia, entonces la extirpación total de la pulpa separa ambos fragmentos.
(pulpectomía) es la única opción terapéutica. Se introduce hidróxi-
do de calcio puro en el conducto radicular y se cambia cada 3 me- Además de estos cambios en la zona de fractura, puede verse con
ses, para estimular el cierre del ápice radicular, de modo que la ob- frecuencia la obliteración del conducto radicular. Las fracturas del
turación permanente del conducto se realice con el ápice cerrado. El tercio cervical de la raíz, así como las de los tercios medio y apical,
tiempo medio para estimular el cierre apical con hidróxido de calcio se repararán mientras no exista comunicación alguna entre la línea
puro es de entre 9 y 12 meses3,4. de fractura y el surco gingival. Si se produce dicha comunicación, no
En un diente con un ápice maduro y una fractura coronaria se recomienda la ferulización, y se debe elegir entre extraer el frag-
complicada, el tratamiento de elección suele ser la extirpación y mento coronario o dejar el radicular, extraer ambos fragmentos, o
la obturación. Sin embargo, si la exposición es muy pequeña, ferulizar de forma interna la fractura radicular. Esta última opción
debe intentarse el recubrimiento pulpar directo. tiene poca probabilidad de tener éxito a largo plazo.
Si ha de extraerse el fragmento coronario y conservarse la raíz,
Fractura coronorradicular no complicada entonces debe extirparse la pulpa radicular restante y obturarse
el conducto de forma provisional antes de hacerlo con gutaper-
Tras la retirada del fragmento fracturado del diente, estas lesiones cha. En la actualidad se dispone de tres opciones para tratar la
verticales suelen quedar a unos pocos milímetros del margen gin- porción radicular.
gival por su cara incisal, en la superficie vestibular, pero por deba-
jo de la unión amelocementaria por la cara lingual. Antes de colo- 1. Restauración con perno, muñón y corona, si el acceso es
car una restauración, el margen de la fractura debe hacerse su- adecuado.
pragingival ya sea mediante gingivoplastia o extrusión (con 2. Extrusión de la raíz, ya sea mediante cirugía u ortodoncia, si
ortodoncia o cirugía) de la porción radicular. la fractura se extiende a un nivel demasiado subgingival, para
facilitar un acceso adecuado. La extrusión ortodóncica rápida
Fractura coronorradicular complicada durante 4-6 semanas, dirigida a movilizar la raíz un máximo
de 4 mm, es la mejor opción. Esto se consigue cementando
Se trata tal y como se ha mencionado anteriormente, añadiendo
un gancho en «J» confeccionado a partir de un alambre de
los requisitos endodónticos. Si se planifica una extrusión, la longi-
0,7 mm de acero inoxidable en el conducto, y utilizando
tud radicular final no debe ser más corta que la longitud final de
tracción elástica aplicada sobre un arco de alambre
la corona, pues en caso contrario el resultado será inestable. La
cementado en un diente pilar a cada lado del diente
extrusión radicular puede tener éxito en un paciente motivado y
lesionado. Se aconseja la retención durante un mes después
genera un estado periodontal estable.
de la movilización con el fin de evitar recidivas.
Si la estética tiene especial relevancia, puede adherirse
Fractura radicular entonces un bracket (fijación) de ortodoncia a la corona
Las fracturas radiculares se producen, en la mayor parte de las provisional confeccionada sobre el gancho en «J». Será
ocasiones, en el tercio medio o apical de la raíz. El fragmento co- necesario acortar la corona a medida que se produzca la
ronario puede estar extruido o luxado. La luxación suele produ- extrusión.
cirse en dirección lingual o palatina. 3. Recubrimiento de la raíz con un colgajo mucoperióstico, que
Si se ha producido desplazamiento, el fragmento coronario mantendrá la altura y anchura de la arcada, y facilitará la
debe ser recolocado tan pronto como sea posible mediante una colocación posterior de un implante dental unitario.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Subluxación
Tabla 17.1 Datos de supervivencia pulpar a cinco años,
en lesiones que afectan al ligamento periodontal Además de lo descrito, existe ruptura de algunas fibras del LP, y
el diente presenta movilidad en el alveolo, aunque no se desplaza.
Tipo de lesión Ápice abierto (%) Ápice cerrado (%) El tratamiento de ambas lesiones es:
Conmoción 100 96
䊏 Reducción del contacto oclusal.
Subluxación 100 85
Luxacion extrusiva 95 45 䊏 Dieta blanda durante 7 días.
Luxación lateral 95 25 䊏 Inmovilización con una férula si la sensibilidad a la percusión
Luxación intrusiva 40 0 es significativa o el ápice está cerrado.
Reimplantación 30 0 䊏 Colutorio de clorhexidina al 0,2%, dos veces al día.
En las lesiones de subluxación, el diente con ápice inmaduro

Tabla 17.2 Prevalencia de reabsorción después puede no requerir una ferulización. Sin embargo, el diente con
ápice maduro siempre debe ferulizarse para descargar a los teji-
de la lesión del ligamento periodontal
dos periodontales y proteger el paquete vasculonervioso en su en-
Tipo de lesión Ápice abierto (%) Ápice cerrado (%) trada a través del pequeño orificio apical.
Conmoción 1 3
Subluxación 1 3 Luxación extrusiva
Luxacion extrusiva 5 7
Existe ruptura del LP y la pulpa.
Luxación lateral 3 38
Luxación intrusiva 67 100
Reimplantación Frecuente Frecuente Luxación lateral
Existe ruptura del LP y la pulpa, así como daño de la(s) pared(es) al-
veolar(es) (figs. 17.7, 17.8). El tratamiento de ambas lesiones es:
La necrosis pulpar se produce en cerca del 20% de las fracturas
radiculares y es el principal obstáculo para una reparación ade- 䊏 Recolocación atraumática mediante presión digital suave
cuada. La magnitud del desplazamiento de la porción coronaria pero firme.
influye de forma significativa sobre el pronóstico de la pulpa y la 䊏 Anestesia local si hay una lesión de la pared alveolar.
presencia de unión a tejidos duros. 䊏 Férula funcional no rígida durante 2-3 semanas.
La mayor parte de los casos se diagnostican dentro de los 3 meses 䊏 Antibióticos, por ejemplo, amoxicilina 250 mg, tres veces al
tras la aparición de la fractura radicular. Una respuesta negativa per- día (en menores de 6 años, 125 mg, tres veces al día),
sistente ante la estimulación eléctrica se suele confirmar en la radio- durante 5 días.
grafía por imágenes radiolúcidas adyacentes a la línea de fractura. 䊏 Colutorio de clorhexidina al 0,2%, dos veces al día, mientras
El fragmento apical contiene, casi siempre, tejido pulpar viable. esté colocada la férula.
En las fracturas de los tercios apical y medio, cualquier tratamiento 䊏 Dieta blanda durante 2-3 semanas.
endodóntico se limita, habitualmente, al fragmento coronario. Tras
finalizar dicho tratamiento, la reparación y unión entre ambos frag- Los antibióticos pueden tener un efecto beneficioso en el estí-
mentos mediante tejido conjuntivo es un hallazgo constante. En las mulo de la reparación del LP. No parecen afectar al pronóstico de
fracturas del tercio coronario que desarrollan necrosis puede rete- la pulpa.
nerse la porción radicular (v. antes), se extraen ambas porciones o se Después de 2-3 semanas, se toma una radiografía de los dien-
feruliza la fractura de forma interna (v. antes). tes. Si no hay evidencia de destrucción marginal, puede retirarse
Lesiones sobre los tejidos periodontales

A medida que aumenta la gravedad del daño periodontal, empeora
el pronóstico de la pulpa del diente afectado (tabla 17.1) y se incre-
menta la magnitud de la reabsorción esperada de la raíz (tabla 17.2).
La tabla 17.1 demuestra claramente que el pronóstico pulpar es me-
jor en todas las categorías de lesiones que afectan a dientes con ápi-
ces «abiertos» o inmaduros. En estos dientes inmaduros, el paquete
vasculonervioso puede sobrevivir a un cierto grado de edema y de
movimiento alrededor de los ápices «abiertos», mientras que en el
diente maduro, cualquier movilidad o edema dentro de los estre-
chos límites del pequeño orificio apical provoca con frecuencia ne-
crosis pulpar. Un correcto diagnóstico y tratamiento de todas las le-
siones de los tejidos periodontales se orienta a mejorar el pronóstico
pulpar y disminuir las secuelas de la futura reabsorción5.
Conmoción
La fuerza del impacto origina edema y hemorragia en las fibras del Fig. 17.7: Luxación lateral en sentido vestibular del incisivo central
LP y el diente permanece firme en el alveolo. superior izquierdo, en un niño de 8 años.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 17.8: El diente de la fig.17.7, a los 18 años, tras un tratamiento Fig. 17.9: Lesión intrusiva del incisivo central superior derecho
correcto. permanente.
la férula. Si aparece destrucción marginal, debe retenerse enton- o

ces otras 2-3 semanas más.
En el caso de lesiones de extrusión y luxación lateral, la decisión 䊏 Desimpactar y recolocar quirúrgicamente; férula funcional
acerca de la realización del tratamiento endodóntico depende de durante 7-10 días.
la combinación de los signos clínicos y radiográficos (v. más ade- 䊏 Controlar el estado pulpar, tanto clínica como
lante). Las cifras sobre la supervivencia pulpar al cabo de 5 años radiográficamente, al cabo de 1, 3 y 6 meses, y comenzar la
(tabla 17.1) demuestran que el pronóstico es significativamente endodoncia, si es necesario.
mejor en los dientes con ápices abiertos, aunque una proporción 䊏 La introducción de hidróxido de calcio puro en el conducto
de los dientes maduros afectados por lesiones de luxación mos- radicular no impide los movimientos ortodóncicos. Una vez
trarán en las radiografías un fenómeno natural de cicatrización co- que ha ocurrido la apicoformación y ha finalizado el
nocido cono «destrucción apical transitoria» (DAT), que puede movimiento ortodóncico, se obtura el conducto con
imitar a una infección apical. Ante unos signos clínicos y radio- gutapercha.
gráficos ambivalentes, debe concederse el «beneficio de la duda»
hasta la siguiente revisión. Ápice cerrado
Ante un daño más significativo del LP en las lesiones de luxa- 䊏 Extrusión ortodóncica o quirúrgica como tratamiento
ción extrusiva y lateral, existe un aumento en el riesgo de reab- electivo, de forma inmediata.
sorción radicular (tabla 17.2). El 35% de los dientes maduros que 䊏 Férula funcional durante 7-10 días tras la extrusión quirúrgica.
han sufrido una luxación lateral muestra signos posteriores de re- 䊏 Extirpación electiva de la pulpa al cabo de 7-10 días.
absorción superficial, lo que se debe a que el LP se ha dañado de 䊏 Mantener hidróxido de calcio puro en el conducto radicular
forma irreversible por el «aplastamiento» contra las paredes al- durante el movimiento ortodóncico, antes de la obturación
veolares, en comparación con el «desgarro» que ocurre en las lu- con gutapercha.
xaciones extrusivas.
En los casos de luxación lateral de presentación tardía (más de Si se comienza el tratamiento endodóntico dentro de las 2 se-
2 días después de la lesión), no puede reducirse el desplazamiento manas siguientes a una lesión del LP, algunos autores sugieren que
mediante presión digital suave. No es aconsejable utilizar más fuer- la cura inicial para los conductos debería ser una pasta polianti-
za, ya que se puede dañar aún más el LP. Pueden utilizarse aparatos biótica o combinada de antibiótico y corticoide, ya que si el hi-
de ortodoncia, tanto removibles como fijos seccionales, para reducir dróxido de calcio puro se expulsa de forma inadvertida a través
el desplazamiento durante un período de unas pocas semanas. del ápice antes de que hayan cicatrizado las fibras del LP, puede
originar una reabsorción por sustitución. El 60% de las fibras de
Luxación intrusiva LP han cicatrizado a las 2 semanas de una lesión.
En principio, en todas las luxaciones con intrusión deben prescri-
Estas lesiones son el resultado de un impacto axial y apical. En birse antibióticos, un colutorio de clorhexidina y una dieta blanda.
ellas existe un daño extenso del LP, la pulpa y las pared(es) al- El riesgo de necrosis pulpar en estas lesiones es alto, sobre todo
veolar(es) (fig. 17.9). en el caso de ápice cerrado (tabla 17.1). La incidencia de secue-
Existen dos categorías distintas de tratamiento: el ápice abier- las de reabsorción y anquilosis también es alta (tabla 17.2).
to y el cerrado6,7.
Ápice abierto
Avulsión y reimplantación
Se puede realizar: Siempre debe intentarse la reimplantación, incluso aunque pueda
constituir únicamente una solución temporal, debido a la fre-
䊏 Desimpactar (con pinzas, si es necesario) y permitir que cuente aparición de reabsorción inflamatoria externa (RIE)9-13.
erupcione de forma espontánea durante 2-4 meses. Si no existe Incluso cuando se produce la reabsorción, el diente puede rete-
movimiento espontáneo, se comienza la extrusión ortodóncica. nerse durante años, actuando como un mantenedor natural de es-
ERRNVPHGLFRVRUJ
pacio y conservando la altura y la anchura de la apófisis alveolar, (i) Cura inicial de conductos, con pasta poliantibiótica o
para facilitar la colocación posterior de implantes. combinada, de antibiótico y corticoides.
La cicatrización con éxito después de la reimplantación sólo pue- (ii) Curas posteriores de los conductos, con hidróxido de
de producirse si la lesión de la pulpa y el LP es mínima. El tipo de calcio puro.
medio de conservación fuera del alveolo y el tiempo que ha perma- (iii) Obturar con gutapercha al cabo de 6-12 meses,
necido en el exterior de éste (TFA), es decir, el tiempo que el dien- siempre que no exista una reabsorción progresiva.
te ha estado fuera de la boca, son factores críticos. El protocolo
propuesto para la reimplantación puede clasificarse en: consejos te- 䊏 Revisión radiográfica: cada 1, 3 y 6 meses durante 2 años, y
lefónicos, tratamiento inmediato en la consulta y revisión. luego de forma anual.
䊏 Si la reabsorción progresa de forma imparable, mantener el
Consejos telefónicos hidróxido de calcio puro en el diente hasta la exfoliación, y
䊏 No tocar la raíz. Sostener por la corona. cambiarlo cada 6 meses.
䊏 Lavar con suavidad bajo el grifo con agua fría.
䊏 Volver a colocar en el alveolo, o transportar en un medio El diente inmaduro con un TFA inferior a 45 minutos puede ex-
adecuado hasta la consulta. perimentar una revascularización pulpar (tabla 17.1). Sin embargo,
䊏 Si se ha vuelto a colocar en el alveolo, se muerde con suavidad estos dientes requieren una revisión clínica y radiográfica con regula-
sobre un pañuelo para retener el diente e ir hasta la consulta. ridad, ya que una vez producida una RIE, progresa de forma rápida.
El mejor medio de transporte es el propio alveolo del diente.

Es comprensible que a las personas que no sean dentistas les Reimplantación de dientes con un tiempo
pueda resultar poco agradable la idea de volver a colocar el de conservación en seco superior a 1 hora
diente, por lo que la leche es un medio isoosmolar eficaz. Otras
alternativas son la saliva, el fondo de vestíbulo oral del pacien- Los dientes maduros con un tiempo de conservación en seco su-
te o una solución salina fisiológica. El suero salino fisiológico perior a 1 hora tendrán un LP desvitalizado. El LP y la pulpa de-
está ampliamente disponible debido al mayor uso de lentes de ben eliminarse en la consulta, y debe colocarse el diente en una
contacto. solución de fluoruro de sodio al 2,4% acidificada hasta un pH de
5,5 durante 20 minutos. A continuación se obtura el conducto ra-
Tratamiento inmediato en la consulta dicular con gutapercha, se reimplanta el diente y se feruliza de
䊏 No manipular la raíz. Si se ha reimplantado, extraer el diente forma rígida durante 6 semanas. El objetivo de este tratamiento
del alveolo. es producir anquilosis, lo que permite que el diente se conserve
䊏 Aclarar el diente con solución salina fisiológica. Observar el como un mantenedor de espacio natural, quizá sólo durante un
grado de desarrollo de la raíz. Conservar en solución salina. período limitado. Se cree que el fluoruro sódico enlentece el pro-
䊏 Analgesia local. ceso de reabsorción.
䊏 Irrigar el alveolo con solución salina, retirar el coágulo y
cualquier material extraño. Estado pulpar y periodontal
䊏 Empujar el diente con suavidad, pero de modo firme, dentro
del alveolo. La necrosis pulpar es la complicación más frecuente y se relaciona
䊏 Utilizar una férula funcional no rígida durante 7-10 días. con la gravedad de la lesión periodontal (tabla 17.1). Los dientes in-
䊏 Revisar la oclusión. maduros presentan un mejor pronóstico que los maduros, debido a
䊏 Tomar radiografías iniciales: periapical u oclusal anterior. la amplia apertura apical, donde pueden producirse pequeños movi-
¿Existe algún otro diente lesionado? mientos sin que se rompa el paquete vasculonervioso apical.
䊏 Antibióticos, colutorio de clorhexidina, dieta blanda, tal La necrosis puede diagnosticarse en la mayor parte de los casos
como se ha descrito previamente. dentro de los 3 meses posteriores a la lesión, pero en algunos ca-
䊏 Revisar el estado de inmunización frente al tétanos. sos puede no ser evidente durante, al menos, 2 años. Se requiere
con frecuencia la combinación de signos clínicos y radiográficos
Revisión para diagnosticar una necrosis.
䊏 Radiografía (antes de retirar la férula) a los 7-10 días.
䊏 Retirar la férula, tras 7-10 días. Pruebas de sensibilidad
䊏 Endodoncia, que se comienza antes de la retirada de la férula
en el caso de las categorías (b) y (c). La mayoría de los dientes lesionados reaccionan de forma negati-
va al pulpómetro eléctrico inmediatamente después del trauma-
(a) Ápice abierto, TFA <45 minutos. Observar. tismo. La mayor parte de las pulpas que se recuperan reaccionan
(b) Ápice abierto, TFA >45 minutos. Endodoncia. de forma positiva al cabo de los meses, aunque se han descrito re-
(i) Cura inicial de conductos, con pasta poliantibiótica o trasos en dichas respuestas de hasta 2 años después de la lesión.
combinada, de antibiótico y corticoides. Por ello, un examen negativo aislado no puede considerarse como
(ii) Curas posteriores de los conductos, con hidróxido de una prueba de necrosis. La endodoncia se pospondrá hasta tener,
calcio puro. al menos, otro signo clínico o radiográfico.
(iii) Sustituir el hidróxido de calcio cada 3 meses, hasta
que se forme una barrera apical (hasta un máximo de Discoloración del diente
2-3 años).
(iv) Obturar el conducto con gutapercha. El cambio inicial hacia un color rosado puede deberse a la sec-
ción subtotal de los vasos apicales, que causa la penetración de
(c) Ápice cerrado. Endodoncia. hemoglobina desde dichas roturas hacia los conductillos dentina-
ERRNVPHGLFRVRUJ
rios. Si el sistema vascular se repara, desaparecerá la mayor par- Obliteración del conducto radicular (OCR)
te de este cambio de color. Si el diente se vuelve gris de forma
progresiva, debería sospecharse una necrosis. Un color gris que Hasta un 35% de los dientes lesionados puede experimentar una
aparece por primera vez varias semanas o meses después del formación de tejido duro dentro de la cavidad pulpar, que provoca
traumatismo implica una descomposición del tejido pulpar ne- un estrechamiento gradual de ésta y del conducto radicular, así
crótico y es un signo decisivo de necrosis. Los cambios de color como la obliteración parcial o total. Existe una reducción de la res-
suelen ser más evidentes en las superficies linguales de los dien- puesta a las pruebas de vitalidad y la corona aparece ligeramente
tes lesionados. amarillenta u opacificada. Se desconoce el factor iniciador exacto
que produce esta respuesta de los odontoblastos. Es más frecuente
Sensibilidad a la percusión en los dientes inmaduros y en las lesiones por luxación que en la
conmoción y en la subluxación. Aunque las radiografías pueden su-
Puede ser el indicador aislado más fiable de necrosis pulpar. gerir una calcificación completa, suele existir una pequeña banda
de tejido pulpar residual. En menos del 13% de estos dientes se
Inflamación periapical puede originar una inflamación periapical, en un plazo tan prolon-
gado como de 5 a 15 años desde que se produjo la lesión inicial. La
La afectación periapical radiológica secundaria a la necrosis pue- instrumentación de estos conductos puede ser difícil y laboriosa.
de encontrarse en un momento tan precoz como a las 3 semanas Además puede ocasionar perforación. La opinión clínica actual apo-
después del traumatismo. En los dientes maduros, la DAT puede yaría que se permitiera la aparición de OCR, en lugar de comenzar
ser confundida con la inflamación periapical. un tratamiento endodóntico con carácter profiláctico.
Detención del desarrollo radicular Reabsorción por sustitución (anquilosis)

Es el tipo más grave de reabsorción radicular externa y se relaciona
Si la necrosis afecta a la vaina epitelial de la raíz antes de que se
de forma significativa con la reimplantación de incisivos que han su-
complete el desarrollo radicular, no continuará el crecimiento de
frido avulsión y han permanecido un período prolongado en seco
la raíz. En una pulpa dañada, la necrosis puede progresar desde la
fuera del alveolo. Se origina a partir de una lesión extensa del LP y
porción coronaria hacia la apical y, de este modo, la vitalidad api-
del cemento, lo que provoca la formación de una unión ósea (an-
cal residual puede provocar la formación de una barrera calcifica-
quilosis) entre el alveolo y la superficie radicular. De este modo el
da que cruza el amplio orificio apical. El fracaso de la maduración
diente se convierte en parte integral del hueso y, como tal, se re-
de la cámara pulpar y del conducto radicular, así como su reduc-
modela de forma constante, lo que causa una reabsorción continua
ción de tamaño en las sucesivas radiografías, en comparación con
del cemento y la dentina. Desde un punto de vista radiográfico, el
los dientes sanos del lado contrario, también constituye un indi-
espacio periodontal desaparece y la sustancia dental se sustituye de
cador fiable de necrosis.
forma gradual por hueso. La mayor parte de la reabsorción se hace
evidente pasados entre 2 meses y 1 año de la lesión y puede detec-
Reabsorción radicular inflamatoria (externa) tarse clínicamente por un sonido agudo y metálico a la percusión.
No existe un tratamiento eficaz frente a la anquilosis, pero la
Constituye un signo patognómico de necrosis y requiere un trata-
velocidad de progresión es relativamente lenta, por lo que el
miento endodóntico inmediato. Las zonas de reabsorción suelen
diente puede mantenerse hasta 10 años. Sin embargo, dichos
hacerse evidentes entre las 3 semanas y los 4 meses de que se pro-
dientes pueden suponer un problema en el niño en crecimiento,
duzca la lesión. La reabsorción inflamatoria externa se asocia en la
ya que pueden dejar de «moverse» o de «crecer» con el resto de la
mayor parte de las ocasiones con luxación intrusiva y reimplanta-
arcada, y no pueden ser movilizados mediante ortodoncia. El hi-
ción. Se inicia con el daño del LP, que origina cavidades de reab-
dróxido de calcio puro puede aumentar la reabsorción por susti-
sorción en el cemento, pero se extiende y es potenciada por sus-
tución si sobresale a través del ápice de un diente lesionado antes
tancias procedentes de la pulpa necrótica infectada, lo que esti-
de que haya cicatrizado el LP. Por este motivo, la cura inicial de
mula un aumento de la respuesta inflamatoria en el LP a través de
conductos debe realizarse con productos poliantibióticos o una
los conductillos dentinarios. Las áreas «carcomidas» de reabsor-
combinación de antibiótico y corticoides durante las 2 primeras
ción en la superficie externa de la raíz se asocian con imágenes
semanas después de producirse la lesión del LP.
adyacentes radiolúcidas en el hueso. Si la RIE no aparece dentro
del primer año desde que se produce la lesión, es improbable que
ocurra. Si no se instaura un tratamiento, destruirá el diente por Conclusión
completo en meses, por lo que es necesaria la extirpación, des- El tratamiento inicial de las lesiones del ligamento periodontal
bridamiento y aplicación de hidróxido de calcio puro. En la ma- suele constituir la parte más fácil del proceso terapéutico. Todas
yoría de los casos se detendrá el proceso y se producirá la repara- las lesiones deben ser revisadas por un odontopediatra o un es-
ción del cemento. pecialista en odontología conservadora durante los primeros días
de la lesión inicial, de forma que se realice un tratamiento endo-
Reabsorción radicular inflamatoria (interna) dóntico y periodóntico adecuado. ¿Por qué complicarse con la
reimplantación de un diente en mitad de la noche para perderlo
Es una complicación poco frecuente originada por una inflama- sólo 6 meses después por una reabsorción inflamatoria externa
ción pulpar crónica. Suele cursar de forma asintomática y apare- derivada de una técnica endodóntica inadecuada?
ce radiográficamente como un abombamiento de las paredes casi
paralelas del conducto radicular. Progresa rápidamente y se per- Lesiones del hueso de soporte
forará la superficie radicular. El tratamiento endodóntico precoz,
con extirpación, desbridamiento mecánico y químico e hidróxido La magnitud de la fractura alveolar debe verificarse de forma tanto
de calcio puro ofrece buenas posibilidades de éxito. clínica como radiográfica (figs. 17.10 y 17.11). Si existe desplaza-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 17.10: Fractura alveolodentaria que «arrastra» a todos los Fig. 17.12: Fractura alveolodentaria de las figuras 17.10 y 17.11,
incisivos inferiores. después de la reducción, que muestra una férula rígida de alambre
y resina compuesta.
tura (fig. 17.12), junto con antibióticos, clorhexidina, dieta blan-

da y revisión de la profilaxis antitetánica.
La supervivencia pulpar es más probable si la recolocación se
produce dentro de la hora siguiente a la lesión. La reabsorción ra-
dicular es infrecuente.
Ferulización
Un traumatismo puede aflojar un diente, ya sea por daño del LP,
o por fractura de la raíz. La ferulización inmoviliza al diente en la
posición anatómica correcta, de modo que se evita un traumatis-
mo adicional y se puede producir la cicatrización. Cada lesión re-
quiere un régimen concreto de ferulización. La férula funcional
engloba un diente pilar y la rígida dos pilares, a cada uno de los la-
dos del diente lesionado.
Regímenes de ferulización
Lesiones del ligamento periodontal
El 60% de la cicatrización del LP se produce después de 10 días y
se completa al cabo de un mes. El período de ferulización debe
ser tan corto como sea posible y la férula debe permitir algún mo-
vimiento funcional para evitar la reabsorción por sustitución de la
raíz (anquilosis). Como regla general, las lesiones de exarticula-
ción (avulsión) requieren de 7 a 10 días y las luxaciones (lateral y
extrusiva), de 2 a 3 semanas de ferulización funcional.
Fracturas radiculares
Algunas investigaciones recientes han demostrado que estas lesio-
nes sólo necesitan de 2 a 3 semanas de ferulización funcional para
estimular una reparación con tejido calcificado o conjuntivo. Ante
Fig. 17.11: Radiografía periapical de la fig.17.10. una excesiva movilidad, el lugar de la fractura se rellena de tejido
de granulación y el diente permanece móvil.
Fracturas dentoalveolares
miento de los dientes hasta el punto de que sus ápices se han eleva- Requieren de 3 a 4 semanas de ferulización rígida.
do y aparecen colocados sobre las paredes alveolares vestibular o lin-
gual («cierre apical»), será necesario realizar en primer lugar la ex- Tipos y métodos de confección de férulas
trusión para liberar los ápices, antes de proceder a su recolocación.
El segmento constituido por apófisis alveolar y dientes sólo re- Resina acrílica
quiere de 3 a 4 semanas de ferulización rígida (de tipo alambre y Este método emplea un fino «rodillo» de material para coronas pro-
resina compuesta), con dos dientes pilares a cada lado de la frac- visionales, que se aplica en la mitad incisal de las superficies vesti-
ERRNVPHGLFRVRUJ
bulares de las coronas, después de haber realizado el grabado ácido. 䊏 Se cementa la lámina a los dientes con un cemento de óxido
Es el tipo ideal de férula para un «dentista sin ayudante», en los ac- de zinc-eugenol de fraguado rápido.
cidentes fuera de horario de consulta y en una situación urgente.
Férulas de laboratorio
Férula de resina compuesta/acrílica y alambre Se emplean férulas de material termoplástico y acrílico en las zo-
Este método emplea una resina compuesta o acrílica, de un manas donde es imposible confeccionar una férula satisfactoria por
terial para coronas provisionales. La resina compuesta es más fá- el método directo, por ejemplo, en el caso de un niño de 7 años,
cil de colocar, pero la acrílica es más fácil de retirar. con un traumatismo en los incisivos superiores, los incisivos late-
La técnica de una férula funcional de resina y alambre es la si- rales sin erupcionar y los caninos temporales con caries o ausen-
guiente: tes. Ambos métodos requieren impresiones con alginato y los
dientes muy flojos pueden necesitar sujeción con cera, una lámi-
䊏 Se dobla un alambre flexible de ortodoncia hasta adaptarlo al na metálica o ligadura de alambre para no extraerse junto con la
tercio medio de la superficie vestibular del diente lesionado y impresión.
a un diente pilar a cada lado.
䊏 Se estabiliza el diente lesionado en una posición correcta con 䊏 Acrílico: presenta un recubrimiento palatal completo y el
cera roja blanda, por su cara lingual. acrílico se extiende sobre los bordes incisales y 2-3 mm por
䊏 Se limpian las superficies vestibulares. Se debe aislar, secar y la cara vestibular de los dientes anteriores. Las superficies
grabar la zona media de la corona del diente con ácido fosfórico oclusales de los dientes posteriores deben cubrirse para evitar
al 37% durante 30 segundos. A continuación se lava y se seca. cualquier contacto oclusal en la región anterior. Esto también
䊏 Se aplica una porción redondeada de 3 mm de diámetro de ayuda a la retención y puede que no sean necesarios los
resina compuesta sin relleno y luego con relleno, o resina ganchos de Adams. La férula debe quitarse para su limpieza
acrílica, en el centro de las coronas. tras las comidas y a la hora de acostarse.
䊏 Se coloca el alambre dentro del material de obturación y se 䊏 Material termoplástico: la férula se confecciona con
aplica más resina compuesta o acrílica. copolímero de polivinilacetato-polietileno (PVAC-PE), de la
䊏 Se utiliza un cepillo impregnado con resina compuesta sin misma forma que un protector bucal, y se extiende hacia la
relleno, para modelar y suavizar la superficie. La resina mucosa. Debe retirarse, al igual que la férula de acrílico,
acrílica es más difícil de manipular. El alisamiento y la después de las comidas y al acostarse. Sin embargo, en el
eliminación del exceso de material puede realizarse con un caso de dientes con una movilidad muy marcada, podría
instrumento plano de plástico. mantenerse por la noche.
䊏 La resina compuesta se polimeriza durante 60 segundos. Se
debe esperar a que fragüe la resina acrílica. Ambas formas de férula de laboratorio permiten los movi-
䊏 Se alisa cualquier borde afilado con discos de pulir. mientos funcionales y, de este modo, estimulan una cicatrización
periodontal normal. Sin embargo, pueden comprometer la salud
En el caso de una férula rígida, se emplea la misma técnica, general de la encía si no se mantiene la higiene oral.
pero se incorporan dos pilares a cada lado del diente lesionado.
Estas férulas no deben contactar con la encía y deben permitir la
evaluación de los cambios de color y las pruebas de sensibilidad. Malos tratos infantiles (lesiones
Brackets y alambre de ortodoncia no accidentales)
Estas férulas tienen la ventaja de permitir una reducción más pre- Se considera que un niño sufre un maltrato si es tratado de un
cisa de la lesión, mediante fuerzas suaves, en el caso de las lesio- modo que es inaceptable dentro de una determinada cultura, en
nes por desplazamiento y en las exarticulaciones. un período concreto. Las lesiones no accidentales (LNA) se reco-
nocen actualmente como un problema internacional y se ha des-
Alambrado interdental crito en muchos países14-17. Cada semana, al menos cuatro niños
No debe emplearse el alambrado interdental en forma de «ocho» de Gran Bretaña y 80 niños de Estados Unidos fallecerán como
sobre un arco unido a los dientes mediante una ligadura de alam- resultado de un maltrato o negligencia. Al menos un niño de cada
bre, excepto como medida temporal, ya que compromete la salud mil en Gran Bretaña sufre un maltrato grave, por ejemplo, frac-
de la encía. turas, hemorragia cerebral, lesiones internas o mutilaciones gra-
ves. En Estados Unidos, más del 95% de las lesiones intracranea-
Férula de lámina y cemento les graves durante el primer año de vida son el resultado de un
Una férula realizada con un metal blando (papel de aluminio para maltrato. Aunque algunos artículos demostrarán que no tiene
cocinar, o el tapón de una botella de leche) y cementada con óxido fundamento, la experiencia más habitual es que los casos demos-
de zinc-eugenol de fraguado rápido constituye una medida provisio- trados de malos tratos infantiles son 4-5 veces más frecuentes
nal eficaz, ya sea confeccionada por un dentista sin ayudante, o que hace dos décadas. En los Estados Unidos, fue declarada en
mientras se espera a una férula fabricada en el laboratorio. 1990 una emergencia nacional por el Comité Consultor de los
Técnica EE.UU. sobre Maltrato y Negligencia en los Niños, porque en
1989 hubo 2,4 millones de casos de maltrato infantil.
䊏 Se corta una lámina de un tamaño de la longitud suficiente El artículo científico destacado en este ámbito apareció en
para cubrir dos o tres dientes a cada lado del lesionado, y lo 1962, cuando el pediatra Henry Kempe y cols. publicaron el
bastante ancho para cubrir los bordes incisales y extenderse «síndrome del niño maltratado». En este artículo, concluían que
unos 3-4 mm sobre la encía vestibular y lingual. las fracturas y las lesiones craneales sin previa explicación deben
䊏 Se coloca la lámina sobre los dientes y se moldea sobre las originarse de forma no accidental. El artículo supuso un punto de-
superficies vestibular y lingual. Debe eliminarse cualquier exceso. cisivo y, posteriormente, muchos profesionales sanitarios se han
ERRNVPHGLFRVRUJ
Malos tratos infantiles (lesiones no accidentales) 313
䊏 Si ha existido cualquier retraso en la búsqueda de atención

Tabla 17.3 Incidencia de lesiones orofaciales médica, ¿hay buenas razones para ello?
en los malos tratos infantiles 䊏 ¿Cambia la descripción del accidente?
䊏 ¿Cómo es la relación entre los padres y el niño?
Tipo de lesión Incidencia (%) 䊏 ¿Cuál es la reacción del niño frente a las otras personas?
䊏 ¿Cómo reacciona el niño frente a las exploraciones médicas y
Extraoral Contusiones y equimosis 66
Abrasiones y laceraciones 28
dentales?
Quemaduras y mordeduras 4 䊏 ¿Cómo es el comportamiento general del niño?
Fracturas 2 䊏 Cualquier comentario realizado por el niño y/o los padres
Intraoral Contusiones y equimosis 43 que informe sobre la educación y estilo de vida del niño.
Abrasiones y laceraciones 29 䊏 ¿Existen antecedentes de lesiones previas?
(incluido el desgarro de frenillos)
Traumatismo dental 29 Los dentistas deben conocer cualquier sistema establecido en
su localidad que esté diseñado para enfrentarse a estos casos. En
el Reino Unido se requiere que el Departamento de Servicios So-
ciales de cada ayuntamiento establezca un «Comité de Área de
Protección Infantil». Los dentistas reciben asesoramiento sobre
dado cuenta de que los niños a su cargo presentan lesiones no ac- cómo y a quién referir los casos, si están interesados17.
cidentales similares. El conocimiento de los dentistas sobre los temas de protección
En el Reino Unido, el Acta sobre el Niño de 1989 definió cua- infantil es variable21-24. Se relaciona directamente con los progra-
tro categorías de maltrato, que podrían llevar a incluir a un niño mas actuales de formación de pregrado y posgrado, de forma que
en un registro «de riesgo»15: maltrato físico, abuso sexual, maltra- los dentistas más jóvenes tienden a tener mayores conocimientos.
to emocional y negligencia. Actualmente existen unos 33.000 ni- Además, los programas de formación especializada en odontope-
ños en los registros «de riesgo» de Inglaterra y Gales. Sin embar-
go, cada categoría de maltrato no constituye un diagnóstico en sí
misma, sino meramente un síntoma de paternidad desorganizada.
El objetivo de la intervención y la inscripción del niño en un re-
gistro de alto riesgo es diagnosticar y solucionar la desorganiza- Puntos fundamentales
ción de los padres. Menos del 4% de los niños que demandan ■ Los niños sufren casi el doble de traumatismos dentales
atención de los Servicios de Bienestar Infantil son retirados en que las niñas.
realidad del entorno familiar debido a un riesgo significativo. La
gran mayoría de familias recibe ayuda y asesoramiento, de modo ■ Los incisivos centrales superiores son los dientes implicados
que mejore su dinámica. Hay pruebas de que los niños mejoran con más frecuencia.
de forma considerable con sus propios padres más que con unos ■ Se precisa una revisión clínica y radiográfica con regulari-
sustitutos parentales. De los niños que han sufrido un maltrato dad para limitar las secuelas no deseadas, instaurar el
grave, se ha estimado que en Estados Unidos el 35-50% volverá a tratamiento adecuado y mejorar el pronóstico.
sufrir lesiones graves y el 50% podría fallecer si volviera a su ho-
gar sin intervención. ■ Se producen lesiones de la dentición permanente en de-
Al menos un 50% de los casos diagnosticados como maltrato fí- sarrollo en la mitad de los traumatismos de la dentición
sico infantil presenta signos en la cabeza, cuello, cara y boca visi- temporal.
bles para el odontólogo18-20. De hecho, el dentista puede ser el ■ La ferulización en caso de avulsión, luxación o fractura
primer profesional que vea o sospeche el maltrato. Las lesiones radicular debe ser funcional, para permitir el movimiento
pueden aparecer como contusiones y equimosis, abrasiones y la- fisiológico y estimular la cicatrización del LP. No debe su-
ceraciones, quemaduras, mordeduras, traumatismos dentales y perar las 2-3 semanas.
fracturas. La incidencia de lesiones orofaciales comunes halladas
en los malos tratos físicos infantiles se presentan en la tabla 17.3. ■ La ferulización en caso de fracturas dentoalveolares debe
Sin embargo, las lesiones orofaciales no se limitan sólo al maltra- ser rígida, durante 3-4 semanas.
to físico. Hasta un 16% de los abusos sexuales y un 33% de los ca- ■ El tratamiento endodóntico de algunas lesiones del LP
sos de negligencia pueden tener signos en la cabeza, el cuello, la debe comenzar en los primeros 7-10 días desde que se
cara y la boca16. Por ello, el conocimiento del dentista de la posi- produjo la lesión. Es obligatoria la derivación al especialista
bilidad de malos tratos físicos puede proporcionar una oportuni- en odontopediatría y odontología restauradora.
dad para la intervención. Si se pierde esta oportunidad, puede
que no haya más en muchos años. ■ En todas las lesiones con luxación, el pronóstico de la cica-
Los siguientes 11 puntos deben tenerse en cuenta siempre que trización pulpar es mejor si el ápice es inmaduro.
se tengan dudas o sospechas17. ■ La reabsorción radicular aumenta con la gravedad del daño
del LP.
䊏 ¿Podría haber sido causada la lesión de forma accidental y, si
es así, cómo? ■ El pronóstico de la reimplantación tras una avulsión dental
es mejor si se realiza dentro de la primera hora de pro-
䊏 ¿Se ajusta la explicación de la lesión a la edad y a los
ducirse la lesión, con un LP hidratado.
hallazgos clínicos?
䊏 Si la explicación del origen es coherente con la lesión, ¿se ■ Se encuentran lesiones orofaciales en, al menos, el 50%
encuentra dentro de los límites normalmente aceptables de de casos de malos tratos infantiles.
comportamiento?
ERRNVPHGLFRVRUJ
diatría incluyen en la actualidad aspectos sobre protección infan- 8 Welbury RR, Kinirons MJ, Day P, Humphreys K, Gregg TA 2002
til. En los exámenes oficiales de Estados Unidos, es esencial su Outcomes for root-fractured permanent incisors: a retrospective study.
conocimiento para obtener la certificación y su renovación. Paediatric Dentistry 24: 98–102
Desde 1989, ha sido obligatorio para los dentistas de Estados 9 Mackie IC, Worthington HV 1992 An investigation of replantation of
traumatically avulsed permanent incisor teeth. British Dental Journal
Unidos notificar los casos de malos tratos infantiles. Además,
172: 17–20
existe inmunidad judicial en todos los estados, siempre que las re- 10 Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM 1995
misiones se hagan de buena fe. A pesar de esta legislación, existe Replantation of 400 avulsed permanent incisors. Papers 1, 2, 3, 4.
una declaración de los presuntos casos menor de lo real por parte Endodontics and Dental Traumatology 11: 51–89
del dentista. Hay datos de que algo similar puede ocurrir en el 11 Barrett EJ, Kenny DJ 1997 Survival of avulsed permanent maxillary
Reino Unido. El problema de esta declaración por debajo de lo incisors in children following delayed replantation. Endodontics and
real parece estar relacionado con los conocimientos del dentista Dental Traumatology 13: 269–275
acerca de los signos físicos de las lesiones orofaciales, así como, 12 Gregg TA, Boyd DH 1998 Treatment of avulsed permanent incisor
probablemente de forma más significativa, a su falta de conoci- teeth in children. International Journal of Paediatric Dentistry
mientos sobre cómo trabajan los Servicios de Bienestar y qué ocu- 8: 75–82
13 Kinirons MJ, Gregg TA, Welbury RR, Cole BOI 2000 Variations in the
rre después de que un niño y su familia son referidos a ellos. Esta
presenting and treatment features in reimplanted permanent incisors in
carencia de conocimientos sólo puede subsanarse por el dentista, children and their effect on the prevalence of root resorption. British
participando en la formación interdisciplinar con todos los profe- Dental Journal 189: 263–266
sionales implicados en la protección infantil. 14 Welbury RR 1994 Child physical abuse (non accidental injury).
En Estados Unidos, la mayoría de los estados definen una cate- In: Andreasen JO, Andreasen FM (eds) Textbook and colour
goría denominada «Negligencia Dental», como el fracaso por par- atlas of traumatic injuries to the teeth, 3rd edn. Munksgaard,
te parental o del tutor a la hora de buscar atención para una caries Copenhagen
evidente no tratada, infecciones y dolor orofaciales, o el fracaso 15 Murphy JM, Welbury RR 1998 The dental practitioner’s role in
para continuar el tratamiento, una vez que se les ha informado so- protecting children from abuse: 1. The Child Protection System past
bre las enfermedades existentes, para asegurar un nivel de salud and present. British Dental Journal 184: 7–10
oral esencial para una función adecuada, y sin dolor ni preocupa- 16 Welbury RR, Murphy JM 1998 The dental practitioner’s role in
protecting children from abuse: 2. The orofacial signs of physical abuse.
ciones. Sin embargo, poner en práctica esta definición de forma
British Dental Journal 184: 61–65
adecuada sería muy difícil, ya que existen barreras significativas 17 Murphy JM, Welbury RR 1998 The dental practitioner’s role in
para los cuidados, como son la pobreza, la ignorancia y la falta de protecting children from abuse: 3. Reporting and subsequent
acceso a una atención adecuada. management of child abuse by the Child Protection Service. British
Dental Journal 184: 115–119
18 Becker DB, Needleman HL, Kotelchuck M 1978 Child abuse and
Bibliografía dentistry: orofacial trauma and its recognition by dentists. Journal of the
1 Cole BOI, Welbury RR 1999 Malformation in the primary and American Dental Association 97: 24–28
permanent dentitions following trauma prior to tooth eruption. 19 La Fonseca MA, Feigal RJ, Ten Bensel RW 1992 Dental aspects of 1248
Endodontics and Dental Traumatology 15: 294–296 cases of child maltreatment on file at a major county hospital. Paediatric
2 Andreasen FM, Noren JG, Andreasen JO, Engelhardsten S, Lindh- Dentistry 14: 152–157
Stromberg U 1995 Long-term survival of fragment bonding in the 20 Jessee SA 1995 Physical manifestations of child abuse to the head, face
treatment of fractured crowns: a multicenter clinical study. and mouth: a hospital survey. Journal of Dentistry for Children 62:
Quintessence International 26: 669–681 245–249
3 Mackie IC, Bentley EM, Worthington HV 1988 The closure of open 21 Needleman HL, MacGregor SS, Lynch LM 1995 Effectiveness of a
apices in non-vital immature incisor teeth. British Dental Journal 165: statewide child abuse and neglect educational program for dental
169–173 professionals. Paediatric Dentistry 17: 41–45
4 Kinirons MJ, Srinivasan V, Welbury RR, Finucane D 2001 A study in 22 Adair SM, Wray IA, Hanes CM, Sams DR, Yasrebi S, Russell
two centres of variations in the time of apical barrier detection and CM 1997 Perceptions associated with dentists’ decisions to report
barrier position in nonvital immature permanent incisors. International hypothetical cases of child maltreatment. Paediatric Dentistry
Journal of Paediatric Dentistry 11(6): 447–451 19: 461–465
5 Andreasen JO, Andreasen FM 1994 Textbook and colour atlas of 23 Adair SM, Wray IA, Hanes CM, Sams DR, Yasrebi S, Russell CM 1997
traumatic injuries to the teeth, 3rd edn. Munksgaard, Copenhagen Demographic, educational, and experimental factors associated with
6 Kinirons MJ, Sutcliffe J 1991 Traumatically intruded permanent dentists’ decisions to report hypothetical cases of child maltreatment.
incisors: ‘a study of treatment and outcome’. British Dental Journal Paediatric Dentistry 19: 466–470
170: 144–146 24 Welbury RR, Crawford MA, Macaskill SJ, Murphy JM, Evans D 2000
7 Al-Badri S, Kinirons MJ, Cole BOI, Welbury RR 2002 Factors affecting General dental practitioners perception of their role within child
resorption in traumatically intruded permanent incisors in children. protection – a qualitative study. European Journal of Paediatric
Dental Traumatology 18: 73–76 Dentistry 3: 114
ERRNVPHGLFRVRUJ
18 Lesiones en el párpado
y en el aparato lagrimal
Anthony G. Tyers
Introducción abertura palpebral en un adulto es de 30 mm en dirección hori-

zontal y 10 mm en vertical, en la zona central de los párpados. En
Los párpados protegen los ojos. El parpadeo espontáneo elimina
el párpado superior, la delicada piel preseptal (por debajo de la
los detritos microscópicos y humedece el ojo con las lágrimas.
ceja) y la piel pretarsal (por encima de las pestañas) confluyen en
Una mota de polvo o la luz brillante estimulan el reflejo de par-
el surco cutáneo del párpado superior, a 6-10 mm de la línea de
padeo y, durante el sueño, los ojos quedan protegidos por el cierre
las pestañas en los adultos y más abajo en los niños. Este surco se
continuo de los párpados. Sin unos párpados adecuados, el efecto
forma por la inserción a este nivel de la aponeurosis del elevador
combinado de la desecación y los pequeños traumatismos repeti-
en el músculo orbicular. Con frecuencia existe un exceso de piel
dos provocarían rápidamente una ceguera dolorosa. Si un trauma-
por encima de dicho surco en el párpado superior, de forma que
tismo palpebral no recibe tratamiento, se puede producir el mis-
se crea un pliegue cutáneo que cubre el surco cuando el ojo está
mo pésimo resultado. La afectación psicológica que acompaña de
abierto. Por encima del surco cutáneo, la sensación de «relleno»
forma inevitable a un traumatismo facial puede reducirse de modo
del párpado superior se debe a la grasa orbitaria. Puede verse un
considerable gracias a un resultado estético y funcional que resta-
surco cutáneo menos evidente en el párpado inferior, a 4-5 mm
blezca la normalidad en la medida de lo posible, sobre todo en el
de la línea de las pestañas. El relleno del párpado inferior también
tercio medio de la cara. Todo esto se consigue mediante una valo-
se debe a la grasa orbitaria. El ángulo lateral del ojo queda en una
ración cuidadosa en las horas posteriores al traumatismo y a un
posición ligeramente superior a la del ángulo medial, y se eleva
tratamiento inicial adecuado, con ajustes posteriores en caso ne-
aún más en la mirada hacia arriba.
cesario. Un enfoque multidisciplinar es apropiado en todos los
casos de lesiones, excepto en las más superficiales. Las fotografías Estructura del párpado (figs. 18.2, 18.3)
se añaden a los registros escritos y ayudan a planificar cualquier
ajuste posterior, a la vez que proporcionan un registro gráfico pre- El párpado se divide, por conveniencia, en dos láminas anatómi-
ciso con fines medicolegales. cas. La lámina anterior incluye la piel y el músculo orbicular. La
lámina posterior está formada por la placa tarsal y la conjuntiva.
Cualquier reconstrucción del párpado debe tener como resultado
Anatomía la restauración de la lámina anterior de recubrimiento (piel) y de
Es esencial un conocimiento profundo de la anatomía de la región la lámina de revestimiento posterior (mucosa), para que el párpa-
periorbitaria para realizar una evaluación y reparación precisas de do funcione de forma normal.
los traumatismos palpebrales y de los ángulos del ojo. La piel palpebral es la más fina del organismo. Se inserta de for-
ma laxa en el músculo orbicular y de modo más firme en la región
Anatomía superficial (fig. 18.1) de los ligamentos palpebrales. El músculo orbicular de los ojos es el
principal propulsor de los párpados (fig. 18.4). Es una lámina plana
Los párpados superior e inferior flanquean la abertura palpebral y de fibras concéntricas que rodean la abertura palpebral y se extien-
se unen en los ángulos medial y lateral. El tamaño medio de la den más allá de los bordes orbitarios. Se divide en zonas concéntri-
(a) (b)
Fig. 18.1: Anatomía superficial de los párpados en (a) posición primaria y (b) en la mirada hacia abajo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
316 Lesiones en el párpado y en el aparato lagrimal
Ligamento de Whitnall Fig. 18.2: Sección a través del párpado

Almohadilla grasa preaponeurótica superior.
Arco marginal
Tabique orbitario
Músculo
Músculo orbicular elevador
Fascia retroorbicular Vaina

común
Aponeurosis del elevador
Músculo
Espacio retroaponeurótico
recto
Inserción de la superior
aponeurosis del elevador
en el orbicular
Inserción de la
aponeurosis del elevador
en el tarso
Músculo
de Riolano
Glándulas lagrimales accesorias

Músculo de Müller
Ligamento suspensorio Músculo recto Fig. 18.3: Sección a través del párpado
inferior del fondo de saco inferior inferior.
Músculo de Riolano
Músculo oblicuo inferior
Músculo orbicular
Músculo tarsal inferior
Fascia retroorbicular
Tabique orbitario
Almohadilla
grasa central
del párpado inferior
Arco marginal
Cabeza capsulopalpebral
Ligamento de Lockwood
Fascia capsulopalpebral
cas: palpebral y orbitaria. La porción palpebral recubre los párpa- La anatomía del drenaje linfático de los párpados es relevante en los
dos. Se subdivide en una parte pretarsal, que recubre las placas tar- traumatismos faciales. Las laceraciones o incisiones quirúrgicas que lo
sales, y una parte preseptal por delante del septo orbitario de los interrumpan pueden provocar un edema prolongado de los tejidos
párpados superior e inferior. La porción orbitaria del músculo orbi- palpebrales. Los dos tercios laterales del párpado superior y el tercio
cular queda en la periferia de la palpebral. Puesto que la inervación lateral del inferior drenan hacia los ganglios linfáticos preauriculares y
del músculo orbicular procede del nervio facial, las laceraciones parotídeos. El tercio medial del párpado superior y los dos tercios me-
que dañen al nervio pueden comprometer el cierre palpebral. diales del inferior drenan hacia los ganglios submandibulares.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Anatomía 317
Porción Inserciones superficiales Inserciones

Preseptal Porción orbitaria profundas del
palpebral del músculo orbicular preseptal
Pretarsal del músculo orbicular orbicular preseptal
del orbicular
Saco lagrimal
Ramas terminales de
la división cigomática
del nervio facial
Fig. 18.4: Músculo orbicular del ojo y ramas terminales del nervio
facial.
Porción fibromuscular Inserciones superficiales Inserciones
del ligamento palpebral del músculo orbicular profundas del
medial pretarsal orbicular pretarsal
Ligamento palpebral lateral Fig. 18.5: Ángulo medial del ojo.
Los músculos pretarsales se unen en su porción lateral y se inser-
tan mediante un tendón común en el tubérculo de Whitnall, una
prominencia ósea de la pared lateral orbitaria, a 5 mm por detrás
del borde lateral de la órbita. Los músculos preseptales se unen tuyen el principal anclaje de los extremos mediales de los párpa-
en su extremo lateral para formar un rafe lateral que se conecta dos. Si un traumatismo en el ángulo medial del ojo ha producido
con el tendón subyacente. Un engrosamiento fibroso en forma de la división del componente posterior, se debe reconstruir me-
Y en el tabique orbitario une los extremos laterales de las placas diante la reinserción de sus tejidos a la cresta lagrimal posterior.
tarsales al tubérculo de Whitnall, a mayor profundidad que las in-
serciones musculares. El conjunto de estas estructuras forma el li-
gamento palpebral lateral. Los retractores superior e inferior
del párpado (v. fig. 18.2)
Ligamento palpebral medial (fig. 18.5) La actuación simultánea de los músculos elevador del párpado y
Desde un punto de vista anatómico, el ligamento palpebral me- de Müller mantiene la posición normal del párpado superior
dial es complejo y todavía existe cierta controversia sobre sus de- cuando el ojo está abierto.
talles anatómicos. Tiene un componente fibroso y otro muscular, El músculo elevador del párpado se origina en el techo de la ór-
de modo que este último está representado por las inserciones de bita, inmediatamente por delante del agujero óptico. Se dirige en
los músculos preseptal y pretarsal. El componente fibroso se in- sentido anterior por encima del músculo recto superior, para fi-
serta en su parte lateral a los extremos mediales de las placas tar- nalizar justo por detrás del tabique orbitario en forma de aponeu-
sales, como las dos prolongaciones de una Y. El origen de la Y se rosis. Ésta se dirige hacia delante en el interior del párpado y se
inserta en la parte medial y presenta un componente anterior y inserta en el músculo orbicular a nivel del surco cutáneo del pár-
otro posterior. El anterior se inserta en la apófisis frontal del hue- pado superior, así como en el tercio inferior de la superficie ante-
so maxilar, justo por delante del nivel de la cresta lagrimal anterior de la placa tarsal. El tabique orbitario se inserta en la superfi-
rior con la parte superior del saco lagrimal. La parte posterior deja cie anterior de la aponeurosis poco después de su origen en el
la superficie profunda de la parte anterior justo lateral a la cresta músculo elevador. Esta aponeurosis se extiende en sentido medial
lagrimal anterior. Se dirige en sentido medial y posterior, de for- y lateral para insertarse también en la región de los ligamentos
ma lateral al saco lagrimal, y se inserta en la cresta lagrimal poste- palpebrales medial y lateral como las «astas» medial y lateral de la
rior. Las inserciones musculares se dividen en sus extremos su- aponeurosis (fig. 18.6).
perficial y profundo, que también se insertan en las crestas lagri- El músculo de Müller se sitúa en profundidad respecto a la
males anterior y posterior. La contracción del músculo orbicular aponeurosis del elevador, entre ésta y la conjuntiva. Se origina en
preseptal durante el parpadeo activa el mecanismo de «bombeo la superficie profunda del músculo elevador, en el punto de ori-
lagrimal», que facilita el paso de las lágrimas desde la abertura gen de la aponeurosis de éste. Desciende para insertarse en el
palpebral, a través de los canalículos, hasta el saco lagrimal. En la borde superior de la placa tarsal. La almohadilla de grasa preapo-
práctica, los minuciosos detalles anatómicos del ligamento palpe- neurótica ocupa una posición posterior al tabique y superior al
bral medial no son evidentes durante la cirugía. La parte fibrosa es músculo elevador. Es esta grasa la que confiere al párpado supe-
evidente con claridad, sobre todo el componente anterior. Los rior su aspecto de «relleno» y también constituye una referencia
componentes posteriores del ligamento palpebral medial consti- quirúrgica destacada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ligamento de Whitnall Fig. 18.6: Almohadillas grasas

Músculo elevador extraconales e inserciones de los
retractores de los párpados superior
Almohadilla grasa preaponeurótica
e inferior.
Glándula Almohadilla grasa
lagrimal medial del párpado
Asta lateral superior
de la aponeurosis Asta medial de
del elevador la aponeurosis
del elevador
Aponeurosis
del elevador con su Ligamento
inserción en el tarso palpebral medial
superior
Retractores del
Ligamento párpado inferior
palpebral lateral con su inserción
en el tarso inferior
Almohadilla
grasa lateral Almohadilla
del párpado inferior grasa medial
y central
Ampolla Fig. 18.7: Sistema de drenaje lagrimal.
Seno del canalículo

común de Maier
Válvula
de Rosenmüller
Saco lagrimal
Puntos lagrimales
Canalículo Conducto
nasolagrimal
Conducto
3-5 mm membranoso
Válvula de Hasner
13 mm
2 mm
Saco
8 mm
12 mm
Interóseo
5mm Orificio intranasal

Meatal
La estructura del párpado inferior es similar. Los retractores órbita, justo por dentro del borde orbitario. El margen lateral de la
del párpado inferior, aunque rudimentarios, son relevantes para aponeurosis del elevador, a medida que se transforma en el asta la-
mantener la posición palpebral. La almohadilla central de grasa de teral, crea una hendidura profunda en la glándula lagrimal, que la di-
este párpado es similar, desde un punto de vista anatómico, a la vide en dos lóbulos, un lóbulo orbitario, de mayor tamaño, sobre el
grasa aponeurótica del párpado superior. asta lateral, y otro más pequeño, el lóbulo palpebral, por debajo de
dicha asta. Este último lóbulo es visible en el extremo lateral del
El aparato lagrimal (fig. 18.7) fondo de saco conjuntival superior, si se levanta la parte lateral
del párpado superior. Algunos conductillos secretores de pequeño
Las lágrimas se producen por la glándula lagrimal, que se sitúa entre calibre salen del lóbulo palpebral para penetrar en la parte lateral de
el globo y el cuadrante temporal superior de la parte anterior de la la conjuntiva del fondo de saco superior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valoración 319
El parpadeo extiende las lágrimas por toda la córnea y las sue-

le desplazar en sentido medial hacia los puntos lagrimales situa-
dos en los párpados superior e inferior, aproximadamente a 6 mm
del ángulo medial del ojo. Los puntos suelen situarse dentro de la
capa de lágrima, y la eversión de los mismos impide el drenaje la-
grimal. Los canalículos surgen desde los puntos y se dirigen en
sentido medial hacia el saco lagrimal. Los 2 mm iniciales de cada
canalículo se orientan en vertical dentro de cada párpado antes de
girar en sentido medial. Los canalículos discurren por detrás de la
prolongación anterior del ligamento palpebral medial, en el ángu-
lo medial del ojo, y se suelen unir a 3-5 mm de la parte lateral del
saco lagrimal en un canalículo común, que se abre en el saco a
2-3 mm por detrás de la prolongación anterior del ligamento pal-
pebral medial. El saco lagrimal se sitúa dentro de la fosa flanquea-
da por las crestas lagrimales anterior y posterior. El saco drena en
sentido inferior en el conducto nasolagrimal, que desciende a tra-
vés del conducto nasolagrimal óseo, de unos 12 mm de longitud, Fig. 18.9: Hematoma periorbitario.
y se abre en la pared lateral de la fosa nasal, bajo el cornete infe-
rior, a unos15 mm de su extremo y a 30-35 mm de las narinas.
Valoración
Historia clínica
El relato preciso de la causa del traumatismo permite una esti-
mación preliminar de la profundidad y extensión de la lesión. Un
traumatismo contuso suele provocar una contusión difusa, con
contornos irregulares de la herida, mientras que los objetos afila-
dos originan heridas con bordes más netos, que a menudo son más
profundos.
Exploración
La tumefacción tisular o un bajo nivel de conciencia pueden im-
pedir una exploración completa. Un abordaje gradual en la ex-
ploración de los tejidos blandos perioculares es de gran ayuda. Fig. 18.10: Hemorragia subconjuntival y orbitaria. Fractura del hueso
malar.
Anatomopatología macroscópica
Hay que identificar la presencia de edema, equimosis, crepitación
y hematoma. Se debe distinguir un hematoma orbitario de una
hemorragia preseptal. El hematoma tiene un contorno de límites
precisos (fig. 18.8). Puede existir proptosis del globo y reducción
de los movimientos oculares. Por el contrario, la hemorragia pre-
septal (fig. 18.9) puede ser extensa, lo que origina una tumefac-
Fig. 18.11: Hemorragia subconjuntival espontánea.
ción local considerable, pero sin proptosis del globo ni limitación

de los movimientos oculares. Una hemorragia subconjuntival que
surja de una hemorragia orbitaria (fig. 18.10) no tendrá límite
posterior, sino que desaparecerá en la zona posterior alrededor
del ecuador del globo. Las hemorragias subconjuntivales debidas
a traumatismos directos (fig. 18.11) pueden estar localizadas y
con todo el borde visible, aunque su límite posterior suele situar-
Fig. 18.8: Hematomas orbitarios bilaterales. se bastante por detrás y puede no ser visible.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 18.12: (a) Laceración del párpado superior con (b) lesión ocular penetrante subyacente.
(a) (b)
Fig. 18.13: Defecto pupilar aferente relativo (DPAR) derecho. (a) Luz frente al ojo izquierdo normal: se contraen ambas pupilas. (b) Luz frente al
ojo derecho anómalo: se dilatan ambas pupilas.
Se deben registrar las heridas penetrantes y estimar su profun- nervio óptico, ni un traumatismo retiniano difuso, las pupilas
didad, así como advertir cualquier pérdida tisular. permanecen pequeñas en ambos ojos, aparte de la dilatación mo-
Hay que registrar la posible afectación de los márgenes palpe- mentánea durante el tránsito de la luz de un ojo al otro. En pre-
brales por alguna laceración. Se tienen en cuenta, especialmente, sencia de un traumatismo unilateral del nervio óptico o de un
aquellos cortes que afecten al ángulo medial del ojo, así como la traumatismo difuso de la retina, la pupila de dicho lado se dilata,
presencia de telecanto. Asimismo, se advierten los cortes en el en lugar de permanecer contraída, a medida que se mueve la luz
párpado superior que puedan haber dañado el músculo elevador desde el ojo sano hacia el afectado.
o su aponeurosis. Si el paciente puede moverse, debe realizarse en esta etapa una
Deben descartarse los traumatismos contusos o penetrantes exploración con lámpara de hendidura y medir las presiones in-
del ojo. En concreto, hay que excluir las lesiones penetrantes de traoculares.
los globos si existe una laceración palpebral (fig. 18.12). Se debe
comprobar la agudeza visual. Se explora el tamaño en reposo y Posición de los párpados
también la reacción a la luz de las pupilas. La prueba de la «luz os-
cilante» (fig. 18.13) es muy valiosa para identificar los traumatis- Se debe identificar la posición vertical de los párpados, así como la
mos del nervio óptico. Para realizar esta prueba, se atenúa la informa y posición de los ángulos del ojo. Aunque la distancia verti-
tensidad de las luces en la sala de exploración y, si el paciente es cal entre el centro de los párpados superior e inferior (la abertura
capaz de colaborar, se le indica que mire a un punto lejano. Con palpebral, AP) se suele emplear como medida de la posición de los
una luz brillante, se ilumina primero un ojo durante 2 segundos y párpados, presenta el inconveniente de utilizar el párpado inferior
posteriormente el otro durante otros 2 segundos. Se mueve la luz como punto de referencia para la posición del superior. En los trau-
hacia atrás y hacia delante de este modo y se observan las reac- matismos y, con frecuencia, en las enfermedades palpebrales, los
ciones pupilares. Si no existe un traumatismo (o enfermedad) del propios párpados inferiores no se encuentran nivelados (fig. 18.14),
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valoración 321
ciso de la posición de los cuatro párpados y mantiene una precisión

razonable incluso si uno de los ojos se desplaza debido a hemorra-
gia, inflamación o a un estrabismo subyacente.
La DMR se registra como:
3 1
DMR
5 5
En este caso, el párpado superior derecho se encuentra a 3 mm y
el izquierdo a 1 mm por encima de los reflejos de luz corneales.
Ambos párpados inferiores se encuentran a 5 mm de los reflejos
luminosos.
La distancia entre los ángulos mediales debería ser, aproximada-
mente, la mitad de la distancia entre los centros de las pupilas con
los ojos en posición primaria. Hay que identificar cualquier tele-
Fig. 18.14: Valor de la distancia margen-reflejo (DMR). Los párpados canto, así como cualquier desplazamiento de los ángulos laterales.
inferiores asimétricos proporcionan malos puntos de referencia para La rotura de los ligamentos palpebrales provoca con frecuencia
medir las posiciones relativas de los párpados superiores. redondeamiento de los ángulos.
Movimiento de los párpados

Se debe valorar la función del músculo elevador de cada párpa-
do superior. Para ello se estabiliza la ceja con un pulgar y se sos-
tiene una regla directamente por delante de los párpados. Se
pide al paciente que mire hacia arriba y hacia abajo, y se mide el
desplazamiento del párpado superior en milímetros (fig. 18.16).
Si no existe un funcionamiento perceptible del elevador debido
a inflamación o hemorragia, se busca cualquier signo de activi-
dad muscular. Puede que el elevador sólo origine un ligerísimo
movimiento del párpado o un hoyuelo en la piel del párpado su-
perior. Una contusión sin sección transversal del elevador puede
provocar una disminución considerable de su función (fig. 18.17).
Fig. 18.15: Reflejos de luz en la córnea como puntos de referencia El enfisema quirúrgico origina una ptosis mecánica que desapa-
para medir la posición de los párpados.
rece al cabo de varios días, a medida que el enfisema desaparece
(fig. 18.18).
de modo que se obtiene una falsa impresión de la posición palpe- Posición ocular
bral. Una determinación mejor es la distancia margen-reflejo Se mide la posición de cada globo en los tres planos. Se utiliza una
(DMR). Se pide al paciente que mire a una linterna (fig. 18.15) y regla convencional para medir la posición vertical y horizontal de
se registra la distancia desde el reflejo luminoso sobre la córnea los globos (fig. 18.19). El centro de la pupila y el limbo medial son
hasta cada párpado superior e inferior. Esto ofrece un registro pre- útiles como puntos de referencia. Se emplea un exoftalmómetro
(a) (b)
Fig. 18.16: Con la ceja fijada, se mide el desplazamiento del párpado superior al mirar (a) hacia arriba y (b) hacia abajo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 18.17: (a) Hematoma orbitario y periorbitario con contusión del músculo elevador. (b) Recuperación completa a los 2 meses.
(a) (b)
Fig. 18.18: (a) Enfisema quirúrgico extenso. (b) Recuperación completa 1 semana después.
Fig. 18.19: Medición del desplazamiento vertical y horizontal del ojo. Fig. 18.20: Medición de la proptosis con un exoftalmómetro de
Hertel.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Valoración 323
de realizarse una estimación aproximada del desplazamiento an-

teroposterior mirando desde detrás, por encima de la frente del
paciente (fig. 18.21). La situación relativa de cada ojo puede eva-
luarse con bastante facilidad.
Movimientos oculares
Se comprueba que los ojos se mueven de forma conjugada en las
direcciones horizontal y vertical. Se registra la presencia de diplo-
pia y la dirección de la mirada en la que las imágenes aparecen con
la máxima separación.
Aparato lagrimal
Se inspeccionan las zonas de los ángulos mediales y la nariz. Se
puede pasar una sonda delgada (tamaño 00) a través de los pun-
Fig. 18.21: Estimación de la proptosis mediante la inspección desde arriba. tos lagrimales hasta los canalículos para valorar su continuidad.
Como alternativa, puede inyectarse con delicadeza suero salino
teñido con fluoresceína a través de los canalículos (fig. 18.22).
de Hertel para medir la posición anteroposterior (fig. 18.20). Hay que advertir que, como resultado de fracturas nasoetmoida-
Este aparato se apoya sobre el borde orbitario lateral, por lo que les que hayan dañado las paredes del conducto o del saco nasola-
carece de precisión ante un desplazamiento del hueso malar. Pue- grimal, el líquido puede filtrarse a través del defecto a los tejidos
(a) (b)
(c) (d)
Fig. 18.22: (a) Equipamiento para la inyección en el aparato lagrimal. (b) Después de introducir gotas de anestesia local, se dilata con suavidad el
punto, primero en vertical y luego (c) en horizontal, una corta distancia a lo largo del canalículo. (d) Se tira del párpado en sentido lateral para
poner recto el canalículo, por el que se introduce la cánula lagrimal hasta sentir la pared medial del saco lagrimal como un «tope duro». Se
inyecta suero salino con suavidad. En un sistema permeable, el paciente siente el líquido en la garganta.
ERRNVPHGLFRVRUJ
y dar la falsa impresión de un sistema nasolagrimal permeable. La Tratamiento urgente de los

permeabilidad del aparato lagrimal se confirma si el líquido pue-
de verse bajo el cornete inferior. El líquido teñido con fluoresceí- traumatismos palpebrales y lagrimales
na muestra una fluorescencia verde ante una luz azul cobalto. Traumatismos que comprometen la visión
Pruebas complementarias El tratamiento de las fracturas que afectan al conducto óptico y
de las lesiones oculares penetrantes se describe en otra sección.
Se debe descartar la inclusión de cuerpos extraños en los tejidos La exposición de la córnea debida a la incapacidad para cerrar los
perioculares o en los globos, lo que suele visualizarse con facilidad párpados requiere un tratamiento inmediato. Si los párpados es-
en radiografías simples o en TC. tán intactos, debe aplicarse una pomada de cloranfenicol en el ojo
y mantenerse los párpados cerrados con esparadrapo. Si existe
pérdida de tejido palpebral, debe protegerse la córnea creando
Fotografía una «cámara húmeda». Es mejor evitar las almohadillas oculares,
aunque puede colocarse sobre el ojo una funda de plástico y sellar
El registro fotográfico de la extensión de las lesiones en el mo-
las hendiduras con esparadrapo. Como alternativa, puede colo-
mento de la exploración es útil con fines medicolegales, así como
carse una lámina delgada de plástico directamente sobre el ojo y
para planificar el futuro tratamiento. Puede que el departamento
los párpados, y sellar con esparadrapo todos los bordes hasta la
de fotografía no esté disponible, por lo que es útil tener acceso a
frente y la mejilla para crear un espacio húmedo hermético. Si
una cámara alternativa. Los mejores aumentos son los de un ojo
existe suficiente tejido palpebral para cerrar los párpados, una su-
(1:1), ambos ojos (1:3, 1:4) y toda la cara (1:10). Una cámara con
tura temporal de tarsorrafia con polipropileno de 4/0, colocada
película convencional (no digital) adecuada tendrá una lente ma-
sobre un almohadillado, es una forma eficaz de proporcionar una
cro de unos 100 mm de distancia focal, un flash apropiado y una
protección temporal a la córnea. Si la pérdida tisular impide el
velocidad de película de 100 ISO. Una cámara digital debería
empleo de una sutura, se requiere entonces la reconstrucción
conseguir el mismo rango de aumentos, con un poder de resolu-
precoz (v. reconstrucción de los defectos palpebrales de espesor
ción de más de tres megapíxeles.
completo, pág. 337).
Aspectos prioritarios del tratamiento Sistema de drenaje lagrimal

Un traumatismo periorbitario complejo se debe enfocar de forma
Las laceraciones en el ángulo medial del ojo suelen dañar los ca-
sistemática. A continuación se sugiere un orden de prioridades
nalículos. El saco lagrimal se daña con menos frecuencia, aunque
para tratar las lesiones dentro de la sala de exploración de urgen-
las fracturas nasoetmoidales pueden originar una rotura compleja
cias y en el quirófano:
del ángulo medial. Las fracturas del conducto nasolagrimal óseo
pueden obstruir el conducto nasolagrimal membranoso. El trata-
䊏 Riesgos vitales.
miento de un traumatismo del sistema de drenaje lagrimal de-
䊏 Decisión acerca del momento adecuado para estabilizar
pende de su localización.
cualquier fractura.
䊏 Riesgos para la visión (incluida la exposición corneal).
䊏 Sistema de drenaje lagrimal. Laceración de los canalículos a menos de 8 mm
䊏 Ligamento palpebral medial.
䊏 Márgenes palpebrales. del punto lagrimal
䊏 Ligamento palpebral lateral.
Existe controversia sobre la necesidad de reparar un solo cana-
䊏 Músculo elevador y aponeurosis.
lículo dividido, sobre todo el superior. Un único canalículo per-
䊏 Traumatismo penetrante en los párpados y la región
meable puede ser adecuado para evitar la epífora en la mayoría
periocular.
de los pacientes. Además, el riesgo de lesión iatrogénica del ca-
nalículo sano es significativo, sobre todo al emplear una sonda
«pigtail» (en «cola de cerdo»). Sin embargo, la mayoría de ciru-
Anestesia janos lagrimales aconsejan en la actualidad la reparación de
La anestesia general es apropiada para los niños y la mayoría de cualquier canalículo lacerado, siempre que sea posible. La ciru-
los adultos. Sin embargo, la anestesia local puede ser útil, sobre gía se realiza preferentemente dentro de las 24 horas de produ-
todo para la reparación del músculo elevador o su aponeurosis. En cirse la lesión, ya que las reparaciones posteriores tienen menos
un adulto con inflamación local limitada, en el que no se necesite éxito. Es necesario un microscopio para conseguir una repara-
anestesia general por otros motivos, la anestesia local permite ción precisa.
identificar el elevador con mayor facilidad al pedir al paciente que El canalículo seccionado se suele poder identificar con facilidad
mire hacia arriba y hacia abajo durante la cirugía. El nivel de los en situación posterior dentro del párpado, cerca de su margen. Si
párpados también se determina de forma más precisa si el pase daña un canalículo, es sencillo colocar una endoprótesis mono-
ciente permanece despierto. La lignocaína al 2% (lidocaína) con canalicular, que tiene la ventaja sobre la varilla de Veirs de no sa-
adrenalina 1:100.000 (epinefrina) proporciona un buen nivel de lirse con facilidad durante el proceso de cicatrización. Si están da-
anestesia, así como de hemostasia. Si la anestesia local está indi- ñados ambos canalículos, puede emplearse una sola endoprótesis
cada debido a que el paciente no es apto para la anestesia general, canalicular en cada uno de ellos, aunque una alternativa mejor son
pero la infiltración local es difícil a causa de una extensa contu- los tubos bicanaliculares de silicona. Estos últimos son adecuados
sión en la zona, un bloqueo regional, como el frontal, el infratro- y pueden mantenerse in situ durante 6 meses o más. Sin embar-
clear o el infraorbitario, evita la inyección de un gran volumen de go, pueden ser de difícil inserción. La mayoría de los modelos de
anestésico local. tubos de silicona para intubación lagrimal tienen unidas unas son-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento urgente de los traumatismos palpebrales y lagrimales 325
Endoprótesis monocanalicular con autorretención das a los tubos que se introducen a través del canalículo de cada
párpado y descienden por el conducto nasolagrimal hasta salir por
debajo del cornete inferior. La retirada de las sondas puede ser di-
fícil. Los tubos de Ritleng tienen un sistema diferente de intuba-
ción, más fácil de insertar.
Independientemente del sistema que se utilice, una vez colo-
cados los tubos, sus extremos inferiores se anudan dentro de la
nariz o se unen mediante una sutura o manguito de Watzke y
pueden suturarse al ala de la nariz con un hilo de monofilamen-
to de 6/0. Sin embargo, la sutura acumula moco y puede des-
prenderse de los tejidos de forma gradual. Los tubos de silicona
pueden cortar los puntos y canalículos si están demasiado ajus-
tados. Por el contrario, pueden arañar la córnea si están dema-
siado sueltos.
Introducción de la endoprótesis monocanalicular

Herida reparada
Técnica
Fig. 18.23: Posición de la endoprótesis monocanalicular en la La endoprótesis monocanalicular es un tubo de silicona que tie-
reparación del canalículo inferior. ne un sistema de autorretención en el canalículo (fig. 18.23). Su
forma no permite que se desplace desde el canalículo hacia el
saco lagrimal. Para introducirla, se pasa el tubo a través del ca-
nalículo, cruzando la laceración, hacia la parte distal del cana-
(a) (b)
(c) (d)
Fig. 18.24: (a-d) Introducción de un tubo monocanalicular a través del punto lagrimal, cruzando la laceración y penetrando en el extremo medial
seccionado del canalículo, antes de suturar los cortes del canalículo y del párpado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 18.25: (a) Intubación bicanalicular en caso de laceraciones canaliculares simples o dobles. (b) La herida se sutura por planos.
lículo y el saco lagrimal (fig. 18.24). Se localiza el ángulo de la Reparación del canalículo
endoprótesis en la parte proximal del canalículo, donde se Técnica
mantendrá durante tres o más meses sin atención adicional. Se introduce una endoprótesis de silicona a través del punto la-
Un material alternativo es un tubo delgado de silicona, aun- grimal y por toda la laceración del canalículo. Se dan dos o tres
que debe introducirse a través de ambos canalículos ya que no puntos con una sutura fina, p. ej., poliglactina o nailon de 8/0-
tiene el extremo angulado de autorretención para la intubación 10/0, en el tejido submucoso que rodea la luz canalicular para
monocanalicular. aproximar los bordes. Los tejidos palpebrales se reparan por pla-
nos (fig. 18.26).
Complicaciones
La endoprótesis puede desprenderse y se suele poder sustituir
bajo anestesia local. Tras la retirada de la endoprótesis, es fre-
cuente que se estreche o estenose el canalículo y pierda su fun-
cionalidad. Poco se puede hacer para superar esto, aunque la
epífora no es inevitable si el otro canalículo mantiene la per-
meabilidad.
Introducción de tubos bicanaliculares

Técnica
Existen varios sistemas para la intubación bicanalicular. Los tu-
bos de Crawford, utilizados con frecuencia, son más difíciles
de introducir que el sistema Ritleng. El fundamento es el mis-
mo: se pasa un tubo delgado de silicona a través de los cana-
lículos superior e inferior, los extremos descienden hacia el
conducto nasolagrimal y salen de él por debajo del cornete in-
ferior (fig. 18.25).
Complicaciones
La curva del tubo puede ascender por la fosa nasal, aparecer como
un gran bucle dentro de la abertura palpebral y provocar una abra-
sión corneal. Puede tirarse de él desde el interior de la fosa nasal
con la ayuda de un endoscopio y de una pinza pequeña. En caso
contrario, si el bucle está demasiado tenso en el ángulo medial,
puede rasgar el canalículo, en cuyo caso debe aflojarse desde den-
tro de la nariz. Fig. 18.26: Reparación de un canalículo seccionado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Complicaciones Marsupialización del canalículo

Suele producirse la estenosis de la reparación, a pesar de una ade- Técnica
cuada canalización. Si el otro canalículo es permeable, no tiene
por qué aparecer epífora. 1. Se identifica el canalículo inferior en el extremo seccionado
La alternativa tradicional de introducir una sonda «pigtail» en- medial (fig. 18.27).
tre los canalículos a través del canalículo común suele considerar- 2. Se hace una incisión longitudinal en el canalículo de unos
se poco adecuada debido al riesgo de lesión iatrogénica, por lo 5 mm (fig. 18.28).
que debe evitarse. 3. Se separan los bordes seccionados del canalículo abierto
(fig. 18.29) y se colocan dos suturas reabsorbibles de 7/0
entre las esquinas del canalículo seccionado y la conjuntiva
Laceración del canalículo a más de 8 mm adyacente. Esto amantendrá abierto el canalículo (v. fig. 18.40).
del punto lagrimal o en el canalículo común
Complicaciones
No suele ser posible reparar la parte distal del canalículo o el ca- El canalículo marsupializado puede no drenar las lágrimas.
nalículo común de forma directa. Si el extremo seccionado del
canalículo es visible, las opciones son la marsupialización del ca- Los tubos de silicona introducidos a través de los canalículos y di-
nalículo en el saco conjuntival, o colocar una endoprótesis de sili- rigidos en sentido inferior por el conducto nasolagrimal, tal como
cona. Las laceraciones producidas en una posición más medial, a se ha descrito antes, ofrecen la mejor oportunidad de restablecer
través del canalículo común, no pueden repararse y es posible que la permeabilidad. El ligamento palpebral medial suele lesionarse
sea necesario un tubo de Lester Jones (v. después) si la epífora es de forma simultánea. Si se ha roto la parte posterior del ligamen-
significativa. to, debe repararse (v. después).
Fig. 18.27: Identificación medial del canalículo. Fig. 18.29: Las esquinas del canalículo marsupializado pueden
mantenerse abiertas mediante suturas finas reabsorbibles.
Vena angular
Fig. 18.30: Posición de la incisión en el periostio de la cresta lagrimal

Fig. 18.28: Se corta siguiendo la pared posterior para dejar abierto el anterior. El ligamento palpebral medial queda en posición lateral. La
canalículo unos 5 mm. vena angular queda medial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Saco lagrimal 3. Mediante un periostotomo, p. ej., un retractor de Rollet, se

secciona a través (o se desinserta) del ligamento palpebral
Si se ha lesionado el saco lagrimal, pero los canalículos y el cana- medial y del periostio adyacente, en toda la cresta lagrimal
lículo común están intactos, suele requerirse una dacriocistorri- anterior. Se refleja en sentido lateral para exponer la fosa
nostomía con inserción de tubos de silicona. Puede ser apropiado del saco lagrimal, llegando hasta la cresta lagrimal posterior.
realizar esta cirugía en el momento de la reparación primaria. Sin La vena angular puede encontrarse durante esta disección
embargo, en presencia de roturas complejas en la región del án- (fig. 18.30).
gulo medial del ojo, es preferible retrasar la cirugía lagrimal defi- 4. Mediante un pequeño elevador en ángulo recto, se crea un
nitiva durante varios meses, hasta que los tejidos hayan cicatriza- espacio en la sutura entre el hueso lagrimal y la apófisis
do. Si tanto los canalículos como el saco presentan una lesión gra- frontal del hueso maxilar, en el suelo de la fosa del saco
ve, es poco probable que pueda lograrse la permeabilidad del lagrimal. Se fractura un pequeño fragmento de hueso y a
aparato lagrimal con ningún tipo de cirugía. Debe dejarse que los continuación se reintroduce el elevador en ángulo recto
tejidos cicatricen e introducirse con posterioridad un tubo para para despegar la mucosa nasal subyacente de la superficie
derivación de Lester Jones, si la epífora supone un problema. profunda del hueso.
5. Mediante una pinza gubia para hueso, se agranda el agujero
Dacriocistorrinostomía de la fosa del saco lagrimal hasta eliminar el suelo de la fosa.
Técnica Después de eliminar todos los pequeños fragmentos óseos,
El fundamento de la dacriocistorrinostomía (DCR) es la extirpa- se reintroduce el elevador en ángulo recto para separar la
ción del hueso situado entre la fosa del saco lagrimal y el meato mucosa nasal del borde principal del punto donde avanza la
medio de la fosa nasal (sombreado con trama en la fig. 18.31). rinostomía. El borde anterior del orificio se extiende hacia
Se incide sobre las mucosas del saco lagrimal y de la fosa nasal, la cresta lagrimal anterior. El defecto final del hueso debe
y se anastomosan, respectivamente, los colgajos anterior y pos- tener, al menos, 15 mm de diámetro (fig. 18.31).
terior para crear una conexión directa entre el saco lagrimal y el 6. Se introduce una sonda lagrimal a través del canalículo
meato medio. inferior hasta el saco lagrimal, para levantar su pared medial
(fig. 18.32). Se realiza una incisión vertical en dicha pared
1. Se tapona la fosa nasal (sobre todo la región del meato para exponer el extremo de la sonda lagrimal y se prolonga
medio) con mechas embebidas en un descongestionante en sentido vertical, hasta el fondo del saco en la parte
nasal, p. ej., cocaína al 4%. superior y hasta el conducto nasolagrimal en la inferior.
2. Se realiza una incisión recta de unos 15 mm de longitud y a 7. Se realiza una incisión vertical en la mucosa nasal a un
8 mm del ángulo medial en sentido medial. Un tercio debe tercio de la distancia del borde posterior del defecto óseo y
quedar por encima del ligamento palpebral medial y dos desde sus extremos se realizan unas incisiones transversales
tercios por debajo del mismo. Se profundiza a través del para mejorar la movilidad de los colgajos (fig. 18.33).
músculo orbicular hasta identificar la prolongación anterior 8. Se suturan entre sí los colgajos posteriores del saco lagrimal
del ligamento palpebral medial en el punto de su inserción y de la mucosa nasal mediante tres o cuatro puntos sueltos
en la cresta lagrimal anterior. con hilo reabsorbible de 6/0 (fig. 18.34). Se introducen los
Fig. 18.31: Zona de hueso a eliminar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
de un manguito delgado (p. ej., el manguito de Watzke),

localizado en el mismo punto. Se introducen unas pinzas
hemostáticas curvas por la nariz, hasta el lugar de la DCR, y
se tira en sentido inferior de los extremos de los tubos hacia
la fosa nasal. Puede emplearse un nudo o manguito
adicional para asegurar los extremos inferiores de los tubos.
Se cortan dichos tubos para dejar sus extremos justo en el
interior de la fosa nasal.
9. Se suturan los colgajos anteriores con tres o cuatro suturas
reabsorbibles de 6/0. El músculo y la piel se cierran en dos
planos.
10. Si se han empleado tubos, deben retirarse al cabo de tres
meses.
Fig. 18.32: Elevación en tienda de campaña mediante una sonda de Complicaciones

la pared medial del saco antes de abrirla. La DCR tiene éxito en un 85% de los pacientes, aunque una can-
tidad superior consigue la permeabilización del sistema de drena-
je lagrimal, pero con una epífora residual. La reintervención pue-
de ser difícil y los resultados suelen ser desesperanzadores.
Introducción del tubo de derivación de Lester Jones

Técnica
El fundamento de esta técnica es introducir un tubo desde el án-
gulo medial del ojo, por detrás del extremo medial del párpado
inferior, a través de los tejidos blandos y la rinostomía ósea de una
DCR, hasta llegar al meato medio de la fosa nasal.
1. Se siguen los pasos 1-8 de la DCR convencional.

2. Se introduce un alambre guía fino y puntiagudo a través de la
unión entre la carúncula y el extremo medial del párpado
inferior, en sentido posteroinferior, se atraviesa la pared
lateral del saco lagrimal y el orificio óseo hasta llegar al meato
medio de la fosa nasal (fig. 18.35).
3. Se introduce un trépano de 2 mm sobre el alambre guía para
Fig. 18.33: Incisión vertical en el saco lagrimal en la parte lateral, crear un conducto estrecho. Se retira el trépano y se estima
y con forma de H en la mucosa nasal en la parte medial. la longitud del tubo de Lester Jones necesario para llegar
desde el ángulo medial del ojo hasta el meato medio. Se
introduce un tubo de Lester Jones de la longitud correcta a
lo largo del alambre guía (fig. 18.36). Se comprueba su
posición: el extremo medial debe estar a 2-3 mm del tabique
nasal (fig. 18.37), y el extremo lateral debe quedar cerca del
fondo de saco inferior, por detrás del extremo medial del
párpado inferior (fig. 18.38; v. también fig. 18.41), de modo
que las lágrimas puedan entrar fácilmente en él. Se puede
Fig. 18.34: Sutura de los colgajos posteriores del saco lagrimal

y la nariz.
tubos en este momento, si es necesario. Para ello, se

introducen las guías metálicas por los canalículos superior e
inferior hasta el saco lagrimal y se cortan dichas guías
metálicas. Se hace un nudo a 5-10 mm del punto donde los
tubos penetran al saco lagrimal, o se pasan los tubos a través Fig. 18.35: Alambre guía desde el ángulo medial del ojo hasta el orificio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 18.36: Tubo de Lester Jones sobre un alambre guía, en el ángulo (a)
medial del ojo.
T PLN
(b)
CM
Fig. 18.37: Tubo en posición adecuada. T = tabique, CM = cornete

medio, PLN = pared lateral nasal.
anudar una sutura de polipropileno de 6/0 alrededor del

cuello del tubo y en el párpado adyacente, para anclarlo
durante la primera semana.
4. Se cierra el saco lagrimal y la herida, al igual que en el caso
de una DCR. (c)
5. Debe irrigarse el tubo dos veces al día, mediante succión de
gotas de suero salino a su través. Fig. 18.38: (a) Extremo proximal del tubo. (b) Ausencia de contacto
entre tubo y ojo o (c) desplazamiento con el movimiento ocular.
Complicaciones
Los tubos pueden obstruirse o desprenderse. La limpieza siste-
mática mediante la instilación de gotas de suero salino a través del
tubo mantiene la permeabilidad en la mayoría de los pacientes. Si Conducto nasolagrimal
el tubo se bloquea y no puede desobstruirse con una jeringa, o si Si se ha lesionado el conducto nasolagrimal por una fractura
se desprende, debe ser reemplazado, generalmente bajo anestesia que afecte al conducto óseo, pero permanecen intactos el
general. saco lagrimal y los canalículos, es adecuado realizar una da-
ERRNVPHGLFRVRUJ
criocistorrinostomía, que se suele retrasar hasta que cicatri-

cen los tejidos.
Traumatismo extenso sin posibilidad

de reconstrucción
Una lesión amplia del sistema de drenaje lagrimal cuenta con una
mínima probabilidad de recuperar la permeabilidad tras su repa-
ración. Se deja que los tejidos cicatricen y, si la epífora supone un
problema tardío, se inserta un tubo de derivación de Lester Jones
con posterioridad.
Ligamento palpebral medial

La desinserción o rotura del ligamento palpebral medial (LPM)
puede producirse en las fracturas nasoetmoidales y de Le Fort II,
o ante lesiones penetrantes en la zona. La prolongación anterior
del LPM puede ignorarse. Sin embargo, la prolongación posterior Fig. 18.39: Sutura colocada en el periostio de la cresta lagrimal
posterior, en el ángulo medial derecho.
debe identificarse y reinsertarse en la cresta lagrimal posterior. El
periostio que recubre esta cresta está ligeramente engrosado y
ofrece un buen punto de anclaje para una sutura doble de hilo no
reabsorbible de 5/0, que se dirige desde allí hacia los tejidos sec-
cionados del ángulo medial del ojo. Esta reparación se realiza des- Reinserción mediante sutura del LPM a la cresta
lagrimal posterior
pués de reconstruir los canalículos y debe tenerse cuidado de evi-
tar una lesión o distorsión adicional de los mismos. Técnica
Si no es posible conseguir la fijación adecuada a la cresta lagri-
mal posterior, debe realizarse un anclaje alternativo a la región de 1. Mediante disección roma con tijeras dirigidas en sentido
dicha cresta, lo que se consigue mediante el alambrado local o con posteromedial, laterales al saco lagrimal, se expone la cresta
un alambre trasnasal anclado al LPM del lado opuesto. Una mini- lagrimal posterior a nivel, o justo por encima, del ángulo
placa o microplaca unida a la cresta lagrimal anterior y angulada medial del ojo.
hacia atrás, para dirigirse a la cresta lagrimal posterior, pueden 2. Se coloca un retractor maleable con suavidad sobre el globo,
proporcionar una adecuada fijación posterior. Si se ha fracturado para mejorar la exposición e insertar ambas agujas de una
la región de la fosa lagrimal, con pérdida de los puntos de fijación, sutura doble no reabsorbible de 5/0, que se dirigen en
puede preferirse un alambre trasnasal para intentar la reinserción sentido posterior a través del periostio de la cresta lagrimal
directa del LPM al periostio. También se necesita un alambre posterior (fig. 18.39).
trasnasal para la rotura bilateral del LPM, sobre todo si se han 3. Se pasa una aguja de sutura de 5/0 por el borde de la placa
roto los puntos normales de anclaje al hueso. El alambre debe dis- tarsal, en el margen lateral de la herida próximo al borde del
currir por el suelo de la fosa del saco lagrimal hasta un punto tan párpado, ajustando su posición de modo que, cuando se
posterior como sea posible. Debe tenerse cuidado de establecer la apriete la sutura, el párpado se desplace en sentido
posición de la lámina cribosa antes de la intervención, para evitar posteromedial para descansar sobre el ojo. La segunda aguja
su lesión durante la cirugía. se pasa a través de la placa tarsal a 2-3 mm por debajo de la
primera (fig. 18.40). Se anuda la sutura de 5/0 con una
simple tracción para desplazar en sentido medial el borde
lateral de la herida.
Sutura
reabsorbible
de 7/0
Canalículo
seccionado
Borde medial
de la herida
Músculo
orbicular
Borde lateral
de la herida
Sutura no
reabsorbible
de 5/0
(a) (b)
Fig. 18.40: (a,b) Sutura en la cresta lagrimal posterior que pasa a través del extremo medial seccionado de la placa tarsal. Se advierte también la
sutura reabsorbible de 7/0 que ancla el canalículo marsupializado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
4. Se sutura la conjuntiva para asegurar que los puntos de margen, puede ser necesario liberar tejido de la región del ángulo la-
fijación de 5/0 estén bien cubiertos. Se aprieta la sutura teral del ojo para permitir el cierre directo. Si la pérdida de tejido es
de fijación de 5/0 aún más y se anuda. La piel se sutura con más extensa, puede ser necesario el empleo de colgajos mayores y la
hilo de 6/0. reconstrucción de ambas láminas palpebrales (v. Reconstrucción de
los defectos palpebrales de espesor completo, pág. 337).
Complicaciones
La sutura que mantiene al ángulo medial del ojo unido a la cresta Cierre directo
lagrimal posterior puede desprenderse, lo que provoca el despla- Técnica
zamiento del ángulo. Si ocurre esto, deberá ser sustituida. La técnica es idéntica para ambos párpados (fig. 18.42).
Fijación de los ángulos del ojo mediante alambre trasnasal 1. Se coloca una sutura reabsorbible de 6/0 o 7/0 a través de los
Técnica (fig. 18.41 y v. pág. 225) bordes seccionados de la placa tarsal, junto al margen
palpebral, pero se evita incluir la conjuntiva (fig. 18.43). Se
Márgenes palpebrales realiza el nudo en la superficie anterior de la placa tarsal.
2. Se colocan dos puntos más de hilo reabsorbible en los bordes
Las laceraciones de los márgenes palpebrales son frecuentes. Una de la placa tarsal del mismo modo, para cerrar la lámina
reparación precisa, evitando la distorsión o la aparición de una mues- posterior del párpado. Se coloca una sutura de 6/0 en la línea
ca, asegura la comodidad y la protección corneal, así como una bue- gris del margen palpebral, a través de la herida y se saca por
na función con respecto a la distribución de las lágrimas. Si no se la línea gris del lado opuesto (fig. 18.44). La sutura se anuda
pueden aproximar los bordes de la herida del margen palpebral de- para mantener el cierre del margen. Los extremos del hilo de
bido a una pérdida tisular localizada y limitada que afecte a dicho sutura se dejan largos.
(a) (b)
Fig. 18.41: (a,b) Telecanto traumático tratado con un alambre trasnasal. Se ha introducido al mismo tiempo un tubo de Lester Jones.
(a) (b) (c) (d)
Fig. 18.42: (a-d) Fundamentos de la sutura directa del margen palpebral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 18.43: (a,b) Primer punto de sutura colocado en la placa tarsal, en el margen palpebral posterior de cualquiera de los lados de la herida.
Fig. 18.44: Placa tarsal suturada. Sutura del margen palpebral in situ, Fig. 18.45: Herida palpebral suturada.
a través de la línea gris.
3. El músculo orbicular se sutura por dentro de la herida con Ligamento palpebral lateral
dos o tres puntos reabsorbibles de 6/0 o 7/0. La piel se cierra
con hilo de 6/0 o 7/0. Se pasa el extremo largo de la sutura La rotura del ligamento palpebral lateral provoca un redondea-
del margen palpebral por debajo de los puntos cutáneos para miento del ángulo lateral del ojo, así como el desplazamiento an-
no lesionar la córnea (fig. 18.45). Los puntos del margen teromedial del ángulo. El ligamento debe reinsertarse en el tu-
palpebral y de la piel deben retirarse en una semana bérculo de Whitnall. Si no es posible, un colgajo perióstico obte-
(fig. 18.46). nido del periostio que recubre el borde orbitario lateral, y
localizado en la parte medial de la órbita, proporciona un anclaje
Complicaciones adecuado. Como alternativa, un alambre a través de los tejidos
Puede aparecer una pequeña muesca en el margen palpebral, a del ángulo lateral del ojo y unos orificios fresados en el borde or-
pesar de todos los esfuerzos por evitarla. Es mejor no tratarla. Si bitario lateral proporcionan una fijación firme.
aparece una muesca o distorsión evidente del margen palpebral
(fig. 18.47), se deja que el párpado cicatrice durante varios meses, Colgajo perióstico
se excinde la muesca y se vuelve a suturar el párpado. En ocasio- Técnica (fig. 18.48)
nes se desgarra la zona reparada del párpado, en cuyo caso se reti- Esta técnica se emplea para sostener el párpado superior, el infe-
ran los puntos y se deja que el párpado cicatrice sin realizar más in- rior, o ambos, en sentido lateral cuando el ligamento palpebral la-
tentos de suturarlo. El resultado suele ser sorprendentemente teral es inadecuado.
bueno, pero si existe una distorsión localizada, debe eliminarse Es útil en la reconstrucción del párpado cuando se requiere la
esta zona del margen palpebral y el párpado se vuelve a suturar. fijación lateral de la lámina posterior, o en cualquier situación en
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 18.46: (a) Laceraciones del párpado superior con posible tatuaje. (b) Reparación tras la retirada cuidadosa de detritos de la piel y la herida.
(a) (b)
Fig. 18.47: (a,b) Distorsión y tatuaje del margen del párpado superior debido a la sutura imprecisa o a la eliminación incompleta de restos
durante la intervención original.
líneas horizontales sobre el periostio, a nivel del nuevo

ligamento palpebral lateral propuesto, separadas unos
8-10 mm, y se extienden en sentido lateral desde el límite
medial del borde orbitario lateral hasta la fascia temporal. Si
se necesita un soporte para ambos párpados, se secciona una
banda más ancha de periostio para permitir su división
posterior. Se demarca la extensión lateral del colgajo con
una línea vertical (fig. 18.49).
2. Se realiza una incisión sobre los bordes del colgajo, dejando
el periostio intacto en la parte medial, y se levanta el colgajo
de periostio con un periostotomo. La base del colgajo se deja
unida al periostio, dentro del borde lateral de la órbita
(fig. 18.50).
Fig. 18.48: Fundamento del colgajo perióstico. Para unir los tejidos del ángulo, o la lámina posterior re-
construida al colgajo perióstico, se pasan una o dos suturas do-
bles no reabsorbibles de 5/0 por los tejidos palpebrales y a
la que el ligamento es laxo o está ausente, y el ángulo medial del continuación se pasan ambas agujas a través del colgajo pe-
ojo se ha desplazado en sentido medial. rióstico.
Los hilos se anudan para sostener los tejidos palpebrales.
1. Se realiza una incisión horizontal desde el ángulo lateral del Debe existir una mínima laxitud horizontal del párpado. Si se
ojo para exponer el borde orbitario lateral. Se demarcan dos ha seccionado una banda más ancha de periostio para la suje-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Complicaciones
El ángulo del ojo puede desplazarse de nuevo en sentido medial
durante varios meses, lo que suele corregirse al volver a suturar el
colgajo perióstico. Puede formarse un granuloma dentro de la he-
rida, que debe eliminarse y se vuelve a suturar la misma, con cui-
dado de cubrir el colgajo perióstico y los puntos con el músculo
orbicular durante la sutura.
Músculo elevador y su aponeurosis

La laceración del aparato del elevador se manifiesta con ptosis.
Sin embargo, las contusiones graves y la inflamación localizada, o
el enfisema quirúrgico también pueden aparecer como una fun-
ción deficiente del elevador y ptosis (v. figs. 18.17, 18.18). Debe
explorarse la profundidad de las heridas del párpado superior e
identificarse cualquier lesión del elevador. La grasa que se ve den-
Fig. 18.49: Exposición del periostio del borde orbitario lateral. tro de la herida del párpado superior suele ser grasa preaponeuró-
tica e indica que se ha seccionado el tabique. La grasa de la ceja
que se extiende por debajo de la misma, en la superficie anterior
del tabique, también puede ser visible. La grasa preaponeurótica
es más ligera y móvil que la de la ceja.
Si se encuentra algún desgarro en la aponeurosis o en el propio
músculo elevador, debe repararse con puntos reabsorbibles de
6/0. No debe repararse el tabique. El elevador puede repararse a
través de la herida principal del párpado superior, si es grande. Si
no lo es, o si existen dudas acerca de la idoneidad de la exposi-
ción, es preferible suturar la herida principal y realizar una segun-
da incisión reglada en el surco cutáneo del párpado superior para
exponer el elevador y su aponeurosis, y realizar su reparación re-
glada (fig. 18.52).
Si no se identifica lesión alguna en el elevador, el origen de la
ptosis puede ser una contusión localizada. En ese caso la función
del elevador y la ptosis mejorarán a medida que disminuya la
contusión.
Fig. 18.50: Sección del colgajo perióstico. Traumatismo palpebral y periocular

penetrante sin pérdida tisular
ción de ambos párpados, se divide en una porción superior y Es preferible la reparación precoz de las heridas cutáneas y del or-
otra inferior, y se insertan del mismo modo en las láminas pos- bicular dentro de las primeras 8 horas. La reparación puede retra-
teriores de los respectivos párpados. sarse durante 24-48 horas si las circunstancias lo demandan, aun-
3. La incisión se cierra en dos planos (fig. 18.51). que se hace progresivamente más difícil debido al edema. También
(a) (b)
Fig. 18.51: (a) Ángulo del ojo redondeado debido a la desinserción del ligamento palpebral lateral. (b) Reparación con un colgajo perióstico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 18.52: (a–c) Laceración oblicua sobre la ceja, con sección

transversal de la aponeurosis del elevador (expuesta a través de una
segunda incisión en el surco cutáneo del párpado superior) y
(c) penetración en la córnea.
puede ser más dificultoso descontaminar las heridas de forma ade- tras la exéresis tumoral. Un párpado reconstruido debe tener una
cuada. Debe limpiarse e irrigarse la herida, así como retirar todos capa de recubrimiento anterior (piel) y otra posterior (mucosa).
los cuerpos extraños visibles. La piel debe limpiarse de forma me- Una de estas capas debe tener irrigación sanguínea. Debe haber
ticulosa de todo el material extraño incrustado, frotando firme- también una sujeción adecuada de los párpados tanto por su ex-
mente con un cepillo si es necesario, para evitar el tatuaje tremo medial como por el lateral. Al planificar el método de re-
(figs. 18.53, 18.54). Evidentemente, se desbrida el tejido desvita- construcción, se debe evitar una tensión o distorsión excesivas.
lizado, aunque se debe excindir la menor cantidad tisular posible. Debe intentarse una correspondencia precisa del color del injerto
Las heridas deben explorarse de forma cuidadosa para deter- de piel mediante la elección cuidadosa del sitio donante. Hay que
minar la profundidad y naturaleza de cualquier lesión. Como se considerar una reparación definitiva en las horas siguientes a la le-
ha mencionado antes, la aparición de grasa en la herida puede in- sión sólo si ha sido posible la limpieza adecuada de las heridas y se
dicar una laceración del tabique, lo que no supone un problema. asegure la viabilidad de los tejidos.
Simplemente, debe empujarse la grasa hasta su posición y dejar
abierto el tabique. Reconstrucción de defectos palpebrales
Las heridas se suturan con puntos reabsorbibles en el músculo
orbicular y con puntos de monofilamento de 6/0 en la piel. La su- y perioculares de espesor parcial
tura de los cortes en los márgenes palpebrales ya se ha descrito. Los defectos de espesor parcial de los párpados o de la región pe-
riocular pueden suturarse de forma directa, o bien necesitar la re-
Traumatismo palpebral y periocular construcción de la capa de recubrimiento anterior mediante un
injerto o colgajo cutáneo.
penetrante con pérdida tisular La sutura directa de las heridas debe realizarse en una direc-
Se debe revisar si ha ocurrido alguna pérdida tisular. La distorsión ción que no distorsione el margen palpebral (p. ej., ectropión o
de los tejidos debido a edema o hemorragia puede dar la impre- retracción local). En el párpado inferior, esto suele significar la
sión de una auténtica pérdida de tejido, aunque esto no se suele ubicación de las suturas en ángulo recto respecto al margen pal-
confirmar (fig. 18.55). pebral (fig. 18.56).
Los fundamentos de la reconstrucción de los defectos palpe- El cierre mediante un colgajo o injerto cutáneo está indicado si
brales y de los tejidos perioculares son los mismos que los usados el defecto es demasiado grande para una sutura directa. En la re-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
(c) (d)
Fig. 18.53: (a) Detritos incrustados tras un disparo a corta distancia con un cartucho de fogueo. (b) El frotado cuidadoso eliminó la máxima
cantidad posible de material extraño. (c) Aspecto un año después. El tatuaje de la córnea y la conjuntiva no pueden evitarse. (d) Se advierte que
el injerto de córnea restaura la transparencia del centro corneal.
gión periocular pueden emplearse muchos diseños distintos del Los defectos palpebrales de espesor completo mayores de un ter-
colgajo cutáneo. Se suelen usar colgajos locales de deslizamiento cio de la longitud del párpado (o de hasta la mitad, en el anciano) re-
o transposición (fig. 18.57). quieren la reconstrucción de la capa de revestimiento posterior, así
Los injertos cutáneos pueden ser de espesor parcial o comple- como de la de recubrimiento anterior. Cuando ambas capas han de
to. Los injertos de espesor parcial (dividido) se suelen reservar ser reconstruidas, al menos una de ellas debe tener irrigación san-
para defectos grandes o para los localizados por encima del plie- guínea. Esto significa combinar un colgajo anterior (piel) con un in-
gue cutáneo del párpado superior, cuando no hay piel suficiente jerto posterior, o un injerto anterior (piel) con un colgajo posterior.
en el párpado superior contralateral. Los injertos de espesor com- Como alternativa, ambos pueden ser colgajos.
pleto se obtienen mejor del párpado superior, lo que proporciona
una excelente correspondencia de color y una buena movilidad.
El injerto se obtiene de la piel situada por encima del surco cutá-
neo (fig. 18.58). Otras localizaciones donantes son la región re-
troauricular y la fosa supraclavicular.
Reconstrucción de los defectos palpebrales

de espesor completo
Los defectos de espesor completo de hasta un cuarto de la longi-
tud palpebral pueden suturarse de forma directa, como se ha des-
crito antes. Los defectos de hasta un tercio del párpado necesitan
liberar la prolongación superior o inferior del ligamento palpebral Fig. 18.54: Tatuaje considerable debido a la inadecuada eliminación
lateral (cantólisis lateral), antes de poder suturarlos directamente. de detritos durante la primera intervención.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 18.55: (a) Pérdida aparente de tejido, no confirmada durante la intervención. (b) Resultado final tras una reparación simple con una
atención meticulosa para restablecer la anatomía.
a) b) a) b)
Fig. 18.56: (a,b) Dirección de la sutura de pequeñas heridas del c) d)

párpado inferior, para evitar la tracción vertical.
Cantólisis lateral
Esta técnica se emplea de forma casi exclusiva en el párpado in-
ferior. En el superior, se requiere un gran cuidado al liberar el ta-
bique para no lesionar la glándula lagrimal. Puede reconstruirse
hasta un tercio de la longitud palpebral con los tejidos adicionales
obtenidos mediante cantólisis.
Técnica (fig. 18.59)
1. Se realiza una incisión horizontal desde el ángulo lateral del

e) f)
ojo hasta el borde orbitario. Se debe procurar no cortar
oblicuamente, hacia abajo o arriba, la prolongación del
ligamento palpebral lateral (fig. 18.60).
2. Se tracciona del párpado en sentido medial para poner en
tensión el ligamento palpebral lateral, que en ese momento
puede sentirse como una banda firme justo por detrás del
músculo orbicular, entre éste y la conjuntiva. Se expone esta
prolongación del ligamento al disecar con las tijeras por
cualquiera de sus lados (fig. 18.61).
3. Se secciona esta prolongación del ligamento en sentido
lateral (fig. 18.62).
4. El defecto palpebral se sutura de la forma habitual. La sutura Fig. 18.57: Fundamento de los colgajos de (a,b) deslizamiento,
de la herida externa se realiza por planos con puntos de 6/0 (c,d) O-Z y (e,f) bilobulado, en la reconstrucción de los defectos del
(fig. 18.63). párpado inferior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 18.58: Obtención de un injerto de espesor total del párpado Fig. 18.61: Exposición de la prolongación inferior del ligamento
superior. palpebral lateral. Se advierte la tracción sobre el párpado para poner
en tensión el ligamento.
a) b)
Fig. 18.59: (a,b) Fundamento de la cantólisis lateral.
Fig. 18.62: Sección de la prolongación inferior del ligamento

palpebral lateral.
Fig. 18.60: Incisión horizontal en el ángulo lateral del ojo.
Si el defecto no puede cerrarse sin una tensión inadecuada, de-

ben seccionarse el tabique orbitario entre el fragmento tarsal la- Fig. 18.63: Resultado a los 2 meses del cierre estándar del defecto
teral y el borde orbitario inferior, para permitir que los tejidos central con una cantólisis.
laterales se desplacen aún más en sentido medial. Para ello, se
toma el extremo medial del ligamento seccionado y se tira de él perior o inferior, y se corta el tabique hasta el punto más medial
lateralmente y ligeramente hacia arriba para poner el tabique en posible para permitir la sutura del párpado. Por cada corte que
tensión. Las tijeras se introducen con delicadeza entre el mús- se da al tabique, se sentirá que el párpado «da de sí» y se vuelve
culo orbicular y la conjuntiva a lo largo del borde orbitario su- más móvil.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Complicaciones
Puede aparecer una ligera muesca en el margen palpebral, a la al-
tura del ángulo lateral del ojo, si ha habido una disección excesiva
para exponer el ligamento palpebral lateral. Es mejor no tratarla,
pero si es considerable, el perfil del margen palpebral mejorará al
volver a suturar la zona.
Injerto posterior + colgajo anterior

Si se reconstruye la capa posterior mediante un injerto, la ante-
rior puede reconstruirse con un colgajo cutáneo.
Los injertos para la capa posterior (de revestimiento) pueden
ser de mucosa oral, de placa tarsal o de paladar duro. Los injertos
de placa tarsal se suelen obtener del párpado superior. Otros in-
jertos, como los de esclera donante o de cartílago auricular, son
menos satisfactorios al no tener un revestimiento mucoso, por lo
que su uso suele limitarse al párpado inferior.
Obtención de los injertos de placa tarsal: técnica
La placa tarsal del párpado superior, en su espesor completo, es Fig. 18.65: Injerto de placa tarsal obtenido junto con 2 mm de
conjuntiva en la parte superior.
un excelente injerto con revestimiento mucoso para la lámina
posterior, cuando sólo se requiere una superficie pequeña. Puede
obtenerse del mismo lado o del contralateral.
Se dispone de numerosos colgajos para la capa anterior (de re-
1. Se evierte el párpado superior con un retractor de cubrimiento). El pequeño colgajo de Tenzel y el de mayor tama-
Desmarres y se da un punto de fijación cerca del margen ño de McGregor son útiles para defectos de hasta la mitad del
palpebral. Se demarca una línea en la placa tarsal, a 4 mm párpado. Se suele utilizar un colgajo nasoyugal en posición medial
del margen palpebral, y se traza sobre dicha línea la o uno de mejilla transpuesto en posición lateral en los defectos
longitud del injerto requerido (fig. 18.64). mayores. Estos colgajos son mejores para los defectos que no se
2. Se realiza una incisión en todo el espesor de la placa tarsal, a extienden en sentido inferior hacia la mejilla. Los defectos de ma-
lo largo de la marca. Se realizan cortes verticales desde cada yor tamaño que afectan a la piel de la mejilla suelen precisar un
extremo de la primera incisión hasta el borde superior de la colgajo más grande, como el de rotación de mejilla de Mustarde.
placa tarsal y se extienden hacia arriba unos 2 mm en la
conjuntiva. Se diseca el injerto y se excinde con unos 2 mm Colgajo de Tenzel: técnica (fig. 18.66)
de conjuntiva adherida (fig. 18.65). La localización donante de Esta técnica permite la sutura directa de los defectos de ambos
deja curar por granulación. párpados, de hasta la mitad de la longitud palpebral.
Complicaciones 1. Se señala el colgajo semicircular de unos 22 mm en dirección

Si la incisión en la placa tarsal se realizó a menos de 4 mm del vertical y 18 mm en horizontal. La marca se inicia como una
margen palpebral, el párpado puede combarse durante la cicatri-
zación. Una vez cicatrizado, debe eliminarse la zona distorsionada
y se vuelve a suturar. A veces se produce la retracción palpebral
durante la cicatrización, en cuyo caso se precisa liberar los retrac- a) b)
tores del párpado superior para corregirla.
c) d)
Fig. 18.64: Incisión en la placa tarsal señalada a 4 mm del margen

palpebral. Fig. 18.66: (a-d) Fundamento del colgajo semicircular de Tenzel.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 18.67: Marca para un colgajo de Tenzel. Fig. 18.68: Colgajo reflejado. Se ha cortado la prolongación inferior
del ligamento palpebral lateral.
(a) (b)
Fig. 18.69: (a) Final de la intervención y (b) seis meses después.
continuación lateral de la línea del párpado a reconstruir. reabsorbible de 6/0. Los puntos superficiales se retiran al
Se continúa hacia arriba con mayor inclinación (para la cabo de 5 días (fig. 18.69).
reconstrucción del párpado inferior) o hacia abajo (para la del Complicaciones
superior), curvando la línea para conseguir las dimensiones Puede aparecer una muesca superficial en el margen palpebral, a
correctas. Se finaliza a nivel del ángulo del ojo y no más allá la altura del ángulo lateral del ojo. Si es pronunciada, se vuelve a
del extremo de la ceja en sentido lateral (fig. 18.67). suturar el párpado afectado para corregirla.
2. Se realiza una incisión a lo largo de la marca y se diseca el
colgajo en el plano inmediatamente profundo al del músculo Colgajo de McGregor: técnica
orbicular. Se refleja el colgajo para exponer el ángulo lateral Este colgajo emplea una Z-plastia que ayuda a evitar una oreja de
del ojo. Se corta el extremo adecuado del ligamento perro en el borde superior de la herida y disimula parcialmente la
palpebral lateral (fig. 18.68). cicatriz al romper su línea.
3. Para cerrar un defecto del párpado inferior, se libera el
tabique. El defecto del párpado se sutura de la forma 1. Se señala una incisión desde el ángulo lateral del ojo hacia la
habitual. Se tira con delicadeza del párpado en sentido oreja, con una ligera convexidad ascendente (para el párpado
lateral para eliminar cualquier laxitud horizontal. El colgajo inferior) o descendente (para el superior). Se señala una Z
se fija con un punto no reabsorbible de 4/0 a los tejidos con el eje a lo largo de la incisión principal, situando la
profundos. En el lugar donde el borde del colgajo atraviesa el prolongación más lateral de la Z en el mismo lado de dicha
ángulo lateral del ojo se fija al extremo opuesto del incisión que el párpado a reconstruir (fig. 18.70).
ligamento palpebral lateral con un punto de reabsorción 2. Se reflejan los colgajos, manteniéndose en profundidad
lenta de 4/0, para crear un nuevo ángulo del ojo. respecto al músculo orbicular en la zona medial al borde
4. Los bordes del colgajo se suturan en dos planos con hilo orbitario, pero superficial al orbicular (en la grasa subcutánea)
reabsorbible de 6/0. La piel se cierra con sutura no en la parte lateral a ese borde. Se despega más allá de los
ERRNVPHGLFRVRUJ
colgajos, se corta el extremo correspondiente del ligamento

palpebral lateral y se moviliza la parte lateral del párpado.
3. Se sutura el defecto palpebral, los colgajos se transponen de
la forma habitual y se sutura la piel (figs. 18.71, 18.72).
Complicaciones
Puede aparecer una muesca superficial en el margen del párpado,
a nivel del ángulo lateral del ojo. Si es pronunciada, se vuelve a su-
turar el párpado afectado para corregirla.
Colgajo nasoyugal: técnica (fig. 18.73)

Este colgajo se utiliza para los defectos de la porción medial del
párpado inferior.
1. Se reconstruye la lámina posterior con un injerto adecuado.

El colgajo debe ser casi vertical en la zona nasoyugal, con su
base inmediatamente por debajo del ángulo medial del ojo.
Fig. 18.70: Demarcación del colgajo de mejilla de McGregor. Se requiere precaución al diseñar el colgajo para asegurar una
longitud suficiente que rellene el defecto (fig. 18.74).
2. Se levanta el colgajo, dejándolo superficial a los músculos
faciales, dentro de la capa de grasa.
3. Se sutura primero la herida de la mejilla. Se transpone el
colgajo en el defecto y se recorta para adaptarlo. La piel se
sutura con puntos sueltos de 6/0 (fig. 18.75).
4. El margen palpebral se cierra con una sutura continua de 6/0
que una la piel y la mucosa de la reconstrucción de la lámina
posterior.
a) b)
Fig. 18.71: Defecto cerrado. Transposición de los colgajos y sutura de

la piel.
Fig. 18.73: (a,b) Fundamento del colgajo nasoyugal.
Fig. 18.72: Aspecto a los 4 meses del colgajo de mejilla de Fig. 18.74: Colgajo nasoyugal. Lámina posterior reconstruida con un
McGregor. injerto de placa tarsal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 18.75: Colgajo nasoyugal. Final de la intervención. Fig. 18.76: Colgajo nasoyugal a los 6 meses.
a) b) Fig. 18.77: (a,b) Fundamento del colgajo

transpuesto de mejilla.
a) b) c) Fig. 18.78: (a) Fundamento de la

reconstrucción de Hughes de un defecto
central del párpado inferior. (b) Lámina
posterior reconstruida con un colgajo de
tarso y conjuntiva del párpado superior.
(c) Lámina anterior reconstruida con un
injerto de piel de espesor completo.
Complicaciones estar revestido, habitualmente con mucosa oral. Para suturar el

La piel nasoyugal es más gruesa que la del párpado, por lo que la defecto secundario, se disecan los bordes de la herida.
reconstrucción puede quedar bastante abultada. Es posible un
adelgazamiento posterior en caso necesario (fig. 18.76). La ne- Complicaciones
crosis del extremo del colgajo es infrecuente. Si se produce, se es- La piel de la mejilla es más gruesa que la del párpado, por lo que
pera a ver qué cantidad de colgajo sobrevive y luego se reconstru- la reparación puede quedar bastante abultada. Es posible su adel-
ye el defecto residual, si es necesario. gazamiento posterior en caso necesario. La necrosis del extremo
del colgajo es infrecuente. Si aparece, se espera a ver qué canti-
Colgajo transpuesto de mejilla: técnica (fig. 18.77) dad de colgajo sobrevive y luego se reconstruye el defecto resi-
Los defectos grandes del párpado inferior que se extienden hacia dual, si es necesario.
el ángulo lateral del ojo pueden reconstruirse con un colgajo
transpuesto con la base cerca del ángulo, y con extensión descen- Colgajo posterior + injerto anterior
dente hacia la mejilla. Se debe tener cuidado de diseñar un colga- Si la capa posterior se reconstruye con un colgajo de tarso y con-
jo de longitud y anchura suficientes para rellenar el defecto. Debe juntiva, con su aporte vascular intacto (procedimiento de Hughes),
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 18.79: (a) Gran defecto del párpado inferior. (b) Colgajo tarso-conjuntival obtenido para reconstruir la lámina posterior.
Fig. 18.80: Colgajo tarso-conjuntival suturado en el defecto. Fig. 18.81: Injerto de piel del párpado superior.
se suele emplear un injerto cutáneo para rellenar el defecto ante- espacio pretarsal, tan alejado como sea posible del borde
rior, aunque también puede emplearse un colgajo. superior de la placa tarsal (fig. 18.79).
2. El colgajo se sutura en el defecto con puntos de hilo
Procedimiento de Hughes: técnica (fig. 18.78) reabsorbible de 6/0. Se comienza suturando los extremos del
Se trata de una técnica en dos etapas que sirve para reconstruir los borde superior de la placa tarsal superior a los márgenes del
defectos de espesor completo del párpado inferior. Se emplea una párpado inferior, en los bordes del defecto. Los bordes
banda ancha de la placa tarsal superior sobre un pedículo de conjun- restantes se suturan del tarso a la conjuntiva (fig. 18.80).
tiva para reconstruir la lámina posterior del párpado. Puede cubrir- 3. La lámina anterior se reconstruye con un injerto de piel de
se con un injerto o colgajo cutáneo. El pedículo se divide después de espesor completo o con un colgajo musculocutáneo local
unas pocas semanas. El empleo del colgajo de Hughes se restringe a (fig. 18.81).
defectos relativamente superficiales del párpado inferior, que no se 4. Después de unas tres semanas, se divide el pedículo a 2–3 mm
extiendan mucho más allá del borde inferior de la placa tarsal. por encima de la placa tarsal y del injerto de piel (fig. 18.82).
El borde libre de conjuntiva se sutura a la piel, con un hilo
1. Se da un punto de fijación con seda de 4/0 a través de la continuo de monofilamento de 6/0. Esta sutura se retira al
placa tarsal, cerca del margen palpebral, y se evierte el cabo de 5 días. Los retractores del párpado superior se
párpado con un retractor de Desmarres. Se señala una línea a habrán desplazado hacia delante por el procedimiento, por lo
4 mm del margen palpebral, en paralelo con el mismo. Sobre que deben devolverse a su posición para evitar la retracción
esta línea, se señala la longitud horizontal necesaria de placa del párpado superior. Para ello, se diseca entre la conjuntiva
tarsal. A partir de estas marcas se trazan líneas verticales y los retractores, hasta que el párpado se encuentre en un
hasta el borde superior del tarso para delimitar el colgajo. Se nivel satisfactorio. Se deja que se retraiga la parte proximal
secciona la placa tarsal a través de todo su espesor siguiendo de la conjuntiva. Puede ser necesario un punto para
las marcas. El colgajo de tarso se levanta por disección en el descender el párpado superior durante 24 horas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 18.82: Aspecto a los 3 meses de la división del puente de Fig. 18.84: Defecto del párpado superior. Se ha demarcado el colgajo
conjuntiva. de Cutler-Beard.
Complicaciones
Puede aparecer una retracción del párpado superior tras la segunda
etapa si los tejidos palpebrales no se han liberado lo suficiente. Se di-
secciona aún más entre la conjuntiva y los retractores del párpado
superior hasta que el párpado se encuentre en el nivel correcto.
Cierre con colgajos para ambas láminas

Tanto la lámina anterior como la posterior pueden reconstruirse
mediante colgajos, es decir, un colgajo tarso-conjuntival posterior,
y un colgajo cutáneo anterior.
Los colgajos compuestos (p. ej., el colgajo en puente de Cutler-
Beard), que incluyen todas las capas del párpado inferior por de-
bajo de la placa tarsal, son útiles en los grandes defectos centrales
del párpado superior.
Colgajo en puente de Cutler-Beard: técnica (fig. 18.83)

Se trata de una técnica en dos etapas para reconstruir grandes de- Fig. 18.85: Se corta el colgajo y se coloca en el defecto.
fectos de espesor completo del párpado superior.
1. Se traza una línea horizontal a 5 mm por debajo de la línea horizontal se completa en todo su espesor con unas tijeras
de las pestañas del párpado inferior, en paralelo a la misma. introducidas entre los cortes de bisturí, extendiéndola en
Sobre esta línea, se señala la anchura necesaria para rellenar sentido descendente, siguiendo las líneas verticales hasta el
el defecto del párpado superior con el colgajo y se trazan dos fondo de saco conjuntival inferior, para crear un colgajo
líneas verticales, llegando a un punto tan alejado como el invertido en forma de U. Se tira del colgajo hacia arriba, por
borde orbitario inferior (fig. 18.84). detrás del margen del párpado inferior (fig. 18.85).
2. Se realiza una incisión siguiendo las líneas. Se perfora todo el 3. El defecto del párpado superior se sutura en tres planos:
espesor del párpado en las esquinas del colgajo, y la incisión conjuntiva con conjuntiva, músculo orbicular del párpado
a) b) c) Fig. 18.83: (a) Fundamento de la

reconstrucción de Cutler-Beard de un
defecto del párpado superior. (b) Colgajo
de espesor completo de párpado inferior
que se sutura en el defecto, y (c) se divide
el puente a las 6 semanas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 18.86: El colgajo se sutura por planos en el defecto. Fig. 18.88: Aspecto a los seis meses de la reconstrucción del párpado
superior izquierdo con un colgajo de Cutler-Beard.
ser necesario insertar un injerto de esclera de donante o de cartí-

lago auricular entre las láminas del párpado reconstruido. El mar-
gen puede ser irregular en los bordes del colgajo en puente. El
párpado se deja cicatrizar y se eliminan las muescas, en caso ne-
cesario. Los pelos de la piel pueden provocar irritación y pueden
tratarse mediante crioterapia.
Reconstrucción de los defectos perioculares

de espesor completo
Los pequeños defectos pueden suturarse directamente o con pe-
queños colgajos cutáneos locales. Se debe evitar la tensión verti-
cal en cualquiera de los párpados. Es mejor permitir que una ci-
catriz cruce las líneas de tensión cutánea relajada que suturar con
tensión vertical. Los defectos mayores requieren un colgajo local
o un injerto cutáneo.
Fig. 18.87: División del puente a las 6 semanas.
Ángulo medial del ojo
Un defecto del ángulo medial que no pueda suturarse de forma
inferior con la aponeurosis del elevador y con el músculo directa con facilidad se suele reconstruir mediante un colgajo cu-
orbicular del párpado superior, con puntos sueltos táneo, p. ej., un colgajo glabelar, si se encuentra sobre todo por
reabsorbibles de 6/0, y por último, la piel se sutura mediante encima del ligamento palpebral medial (en especial si se halla re-
puntos sueltos de 6/0 con hilo no reabsorbible. Los puntos se lativamente profundo), o un injerto cutáneo por debajo de dicho
retiran al cabo de 5 días (fig. 18.86). ligamento. Un defecto profundo por debajo del ligamento tam-
4. Pasadas 6 semanas, se estima si el colgajo se ha distendido lo bién puede cerrarse con un colgajo local. La tensión vertical que
suficiente para reducir la tensión. Si aún se encuentra tenso, afecte a los tejidos por encima y por debajo del ángulo del ojo, y
se deja otras tres semanas. Si se ha distendido y se nota dentro de los 8 mm mediales a éste, tenderá a formar una mem-
menos tenso, se divide el puente para reconstruir el margen brana. Es preferible emplear un pequeño injerto cutáneo.
del párpado superior. Para ello, se pasa un gancho muscular En la reconstrucción del ángulo medial del ojo, se debe realizar
por detrás del colgajo y se cortan de forma cuidadosa las primero cualquier reparación del sistema de drenaje lagrimal, a
capas del mismo, haciendo la primera incisión de convexidad continuación reconstruir el ligamento palpebral medial y por últi-
inferior para permitir la retracción. Se deja un exceso de mo el defecto de los tejidos blandos suprayacentes.
conjuntiva (fig. 18.87).
5. La conjuntiva se sutura a la piel, sobre el nuevo margen Colgajo de glabela: técnica (fig. 18.89)
palpebral, con una sutura continua de monofilamento de 6/0, Puede emplearse un injerto cutáneo de espesor completo para los
que se retira a los 5 días. El pedículo del puente se recoloca en defectos superficiales del ángulo medial del ojo. Si el defecto es
el defecto del párpado inferior y se repara por planos para evitar profundo, se prefiere un colgajo glabelar, que no requiere una re-
la formación de una fístula a través del párpado (fig. 18.88). construcción posterior de la lámina. Se crea una V invertida en la
región de la glabela y se transforma en una Y para permitir la trans-
Complicaciones ferencia del colgajo al ángulo medial. Si el defecto es pequeño, se
El margen reconstruido del párpado superior es relativamente utiliza el colgajo como si fuera de deslizamiento, de modo que se re-
inestable y puede desarrollar un entropión. Si esto ocurre, puede corta el exceso. Si el defecto es grande, puede emplearse como
ERRNVPHGLFRVRUJ
a)
b)
Fig. 18.90: Demarcación del colgajo glabelar.
c)
Fig. 18.89: (a-c) Fundamento del colgajo glabelar. Un colgajo de

glabela en forma de V se transforma en Y para permitir que se deslice
en el defecto del ángulo medial del ojo. Fig. 18.91: Colgajo glabelar suturado en el defecto.
uno de transposición, con poca necesidad de reducción. Si el de-

fecto se extiende hacia el párpado superior o inferior, pueden ser
necesarios procedimientos adicionales para reconstruir el déficit
residual del párpado.
1. Se señala una V invertida, centrada en la línea media de la

frente. Se traza uno de los brazos de la V hacia el límite
lateral del defecto del ángulo y el otro hacia el extremo
medial de la ceja opuesta (fig. 18.90). Se despega el colgajo,
disecándolo en la capa de la grasa subcutánea. La disección
se extiende más allá de los límites del colgajo para permitir
que se coloque sin tensión en el defecto del ángulo.
2. Una vez que la posición es satisfactoria, se dan uno o dos
puntos no reabsorbibles de 4/0 entre los tejidos del ángulo y
la cara profunda del colgajo, para anclar éste. Se despega
cada lado del defecto de la frente para permitir el cierre con
Fig. 18.92: Aspecto al año de la reparación de un gran defecto del
una mínima tensión. La frente se sutura en dos planos, justo ángulo medial del ojo con un colgajo glabelar.
por encima de las cejas.
3. El exceso de tejido del colgajo glabelar se recorta. El colgajo
se sutura en el defecto del ángulo del ojo con puntos
reabsorbibles de 6/0 a los tejidos subcutáneos, y con puntos Complicaciones
no reabsorbibles de 6/0 a la piel. Se completa la sutura de la Suele aparecer un pliegue u oreja de perro sobre el puente nasal,
frente (fig. 18.91). Todos los puntos cutáneos se retiran al en especial si el defecto es grande. Se deja durante 6 semanas y
cabo de una semana (fig. 18.92). luego se recorta si fuera preciso. Una colocación y sutura cuida-
ERRNVPHGLFRVRUJ
dosas del colgajo durante la intervención pueden evitar la mala unirse a la cresta lagrimal posterior, lo que asegurará una tracción
adaptación del colgajo al defecto en el ángulo medial, así como la en sentido posterior y medial del párpado, así como una buena
aparición de telecanto. aposición con el globo.
En la parte lateral debe existir una inserción en la región del
Grandes defectos del párpado superior o inferior tubérculo de Whitnall, ya sea de forma directa al periostio o
que se extienden hacia el ángulo medial del ojo bien mediante un colgajo perióstico o con alambre. Si el párpa-
En ocasiones, un defecto del párpado superior o del inferior se do cae a pesar de todos los intentos para sujetarlo, puede ser ne-
extiende hacia la zona del ángulo medial, por lo que se necesita cesaria una cincha de fascia lata autógena, que se une al liga-
una combinación más compleja de técnicas reconstructivas. En mento palpebral medial y, tras atravesar el párpado cerca de su
el ángulo, un colgajo glabelar suele ser una buena elección para margen, se introduce por unos orificios en el borde orbitario la-
los defectos más profundos que se encuentren sobre todo por teral (fig. 18.95).
encima del ligamento palpebral medial. En caso de defectos
profundos por debajo de dicho ligamento se utilizan otros col- Ángulo lateral del ojo
gajos locales. Los injertos cutáneos son apropiados para los de-
Una vez corregida cualquier rotura del ligamento palpebral late-
fectos superficiales. El defecto residual del párpado se sutura
ral, los defectos del ángulo lateral se suturan de forma directa si
con una de las técnicas descritas con anterioridad en «Recons-
son pequeños, o mediante un colgajo local.
trucción de los defectos palpebrales de espesor total» (figs.
18.93, 18.94).
Mejilla o sien
Sujeción medial y lateral Se debe evaluar la función del nervio facial. Los defectos pequeños
Un párpado reconstruido debe tener una adecuada sujeción me- se cierran de forma directa, evitando la tensión vertical, sobre todo
dial y lateral para evitar su caída, sobre todo en el párpado infe- en el párpado inferior. Se emplean colgajos locales para cerrar los
rior. Un defecto que englobe al ligamento palpebral medial o la- defectos mayores. La O-Z plastia es de especial utilidad en dichas
teral debe reconstruirse de modo que se restablezca la sujeción. zonas. Como alternativa, puede ser necesario un injerto de piel de
En la zona medial, los tejidos del párpado reconstruido deben espesor completo.
(a) (b)
Fig. 18.93: (a) Gran defecto del párpado superior y del ángulo
medial del ojo reconstruido con (b) la combinación de un colgajo
(c) glabelar y de Cutler-Beard. (c) Aspecto al año de la intervención.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reparación diferida del traumatismo palpebral y lagrimal 349
(a) (b)
Fig. 18.94: (a) Gran defecto del párpado inferior y del ángulo medial
del ojo reconstruido con (b) un colgajo glabelar y otro de Hughes.
(c) Aspecto a los tres meses de la intervención.
(c)
(a) (b)
Fig. 18.95: (a) Laxitud del párpado inferior tras múltiples reconstrucciones. (b) Sujeción con una cincha de fascia lata autógena.
Reparación diferida del traumatismo revisión durante 6 meses para dejar que madure la cicatriz. Al
planificar cualquier revisión, los cirujanos plásticos oftálmicos
palpebral y lagrimal suelen colaborar con los maxilofaciales, en caso de requerir una
Si la reparación inicial de una lesión palpebral no es satisfactoria, revisión simultánea de las fracturas. Es más fácil realizar los ajus-
pero el ojo está protegido de forma adecuada, puede retrasarse la tes apropiados si la reparación inicial es correcta desde un punto
ERRNVPHGLFRVRUJ
de vista anatómico. Si no es así, deben disecarse los tejidos para Párpados

reconstruir la lesión y exponer la anatomía. A continuación se re-
construye el párpado y se hacen los ajustes adecuados. Entre las deformidades tardías más frecuentes se encuentran el
ectropión o entropión cicatriciales, la retracción del párpado, la
distorsión o aparición de una muesca en los márgenes palpebrales
y la ptosis.
El ectropión cicatricial se debe al acortamiento de la piel en el
párpado inferior. Si está originado por una cicatriz lineal contraí-
da, se suele corregir con una Z-plastia. Si existe un acortamiento
más difuso de la piel cicatrizada, se emplea un injerto cutáneo de
espesor completo.
El entropión cicatricial se debe al acortamiento de la lámina pos-
terior de revestimiento del párpado. Se debe elegir la intervención
adecuada en función del grado de la cicatriz y la cirugía puede ser
difícil. En el párpado inferior, se corrige fracturando la placa tarsal
e insertando puntos para su eversión, o mediante la inserción de un
injerto de mucosa oral para liberar la contracción. En el párpado su-
perior se emplean distintas intervenciones, según el grado de cica-
trización y de la cantidad de retracción asociada del párpado supe-
rior. El fundamento es que la lámina anterior del párpado se des-
place hacia arriba en relación a la lámina posterior, lo que evierte el
Fig. 18.96: Ptosis bilateral con escasa función del elevador tras una margen palpebral. En las cicatrices más graves puede ser necesario
lesión craneal grave. dividir la placa tarsal para evertir el margen palpebral cicatricial.
La retracción del párpado superior o inferior suele deberse al
acortamiento de los retractores de los respectivos párpados, posi-
blemente en combinación con una cicatriz en las láminas anterior
o posterior. Se explora el párpado retraído y se liberan los retrac-
tores. La cirugía puede ser difícil. Si es necesaria la liberación si-
multánea de la lámina anterior o posterior para conseguir una po-
sición palpebral satisfactoria, se reconstruye el defecto como se
ha señalado con anterioridad en el caso del ectropión y el entro-
pión cicatriciales.
Las muescas y la distorsión del margen palpebral suelen deber-
se a un cierre inicial impreciso (v. fig. 18.47). Por lo general es
más fácil eliminar la cicatriz de la reparación inicial y suturar el
margen palpebral con precisión.
La ptosis puede deberse a un traumatismo sobre el aparato del
elevador, o a la adherencia intrapalpebral entre los retractores
del párpado superior y las estructuras adyacentes, como el perios-
tio del borde orbitario. Una lesión cerebral puede provocar una pto-
sis bilateral, con reducción de la función del elevador (fig. 18.96).
La ptosis se evalúa como se ha descrito anteriormente, midiendo
(a) su grado (distancia margen-reflejo), la función del músculo eleva-
dor y la idoneidad de los movimientos oculares.
La cirugía puede ser compleja y la anatomía difícil en las lesio-
nes palpebrales graves (fig. 18.97). El párpado superior se explora
a través de una incisión en el pliegue cutáneo y se expone la ana-
tomía. Las adherencias se excinden. La grasa preaponeurótica pue-
de emplearse de forma oportuna para proporcionar una barrera
que evite la formación de nuevas adherencias entre los tejidos. Si
la función del elevador es adecuada, se acorta su aponeurosis y se
avanza hacia la placa tarsal, para corregir la ptosis (fig. 18.98). Si la
función del elevador es inadecuada, a pesar de excindir todas las
adherencias, puede ser necesario considerar un procedimiento de
suspensión de la ceja. Se requiere un cuidado especial para evitar
la exposición de la córnea tras la intervención.
Ángulo medial del ojo

El telecanto persistente requiere la reinserción del ligamento pal-
(b) pebral medial en la cresta lagrimal posterior, o el ajuste de un
Fig. 18.97: (a,b) Lesión grave de la órbita derecha, con ptosis alambre unilateral o trasnasal, si se insertó en la primera cirugía.
compleja. Cualquier membrana cutánea en el ángulo medial debe corregir-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reparación diferida del traumatismo palpebral y lagrimal 351
(a) (b)
Fig. 18.98: (a) Ptosis traumática «simple» con función moderada del elevador (b) corregida con una resección del elevador mediante abordaje
cutáneo.
(a) (b)
Fig. 18.99: (a,b) Membrana en el ángulo medial del ojo corregida mediante una Z-plastia.
se con una Z-plastia o, quizá, con un injerto cutáneo (fig. 18.99). to con forma de diamante de la conjuntiva tarsal inferior al punto,
Si el ángulo se ha desplazado en vertical, puede necesitarse una Z- y el cierre con puntos reabsorbibles de 7/0. Los grados más in-
plastia para corregir su posición (fig. 18.100). Debe tenerse cui- tensos de eversión pueden asociarse con el acortamiento de la
dado de conservar al aparato de drenaje lagrimal, si es permeable piel, y producir un ectropión, y requerirán un injerto cutáneo de
y se encuentra en funcionamiento. Es mejor dejar una ligera dis- espesor completo.
torsión en el ángulo medial del ojo que arriesgarse a dañar el apa- El bloqueo de los canalículos es difícil de tratar. Si se encuen-
rato lagrimal. tra una obstrucción en ambos canalículos a menos de 8 mm de los
puntos, no es posible reconstruir la conexión con el saco lagrimal.
Ángulo lateral del ojo Si la epífora es significativa, está indicado un tubo de derivación
de Lester Jones.
El desplazamiento con redondeamiento del ángulo requiere que La obstrucción distal de ambos canalículos a más de 8 mm de
se restablezca la inserción a la región del tubérculo de Whitnall los puntos lagrimales puede reconstruirse mediante la escisión
mediante un colgajo perióstico o con un alambre. El desplaza- de los canalículos cicatriciales y la anastomosis de los extremos
miento del ángulo en dirección vertical puede necesitar una Z- proximales de los canalículos permeables directamente con el
plastia para corregir la posición. saco lagrimal. También se suele realizar una DCR. Esta «canalicu-
lodacriocistorrinostomía» no siempre es funcional, incluso aun-
Sistema de drenaje lagrimal que el sistema sea permeable al inyectar líquido.
La cicatriz del extremo distal del canalículo común en su en-
El estrechamiento del punto lagrimal puede mejorarse con un trada al saco lagrimal puede excindirse. Se realiza una DCR y se
procedimiento de «un corte de tijera», que abra los 2 mm verti- insertan unos tubos de silicona durante 3 meses. Si se han roto el
cales de la parte proximal del canalículo. La eversión del punto la- saco lagrimal y los tejidos adyacentes, puede no ser posible resta-
grimal puede corregirse con una cauterización retropuntual, en blecer un drenaje permeable. Entonces se necesitará un tubo de
caso de que sea ligera, o mediante la eliminación de un fragmen- derivación de Lester Jones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
(c) (d)
Fig. 18.100: (a) Traumatismo grave del tercio medio de la cara, con pérdida de ambos ojos. (b) Z-plastia y (c) alambre transnasal para corregir la
posición de los ángulos mediales. (d) Resultado, con ojos artificiales.
Bibliografía adicional
Bartley GB. Acquired lacrimal drainage obstruction: an etiologic Harvey JT, Anderson RL. Transcanalicular removal of prolapsed Silastic tub-
classification system, case reports and review of the literature. Oph- ing after nasolacrimal intubation. Journal of Ocular Therapy and
thalmic Plastic and Reconstructive Surgery 1992;8:237, and 1993;9:11 Surgery 1982;2:294
Beyer RW, Levine M. A method for repositioning or extraction of lacrimal Hawes MJ, Segrest DR. Effectiveness of bicanalicular silicone intubation in
system tubes. Ophthalmic Surgery 1986;17:496 the repair of canalicular lacerations. Ophthalmic Plastic and Recon-
Borges AF. Relaxed skin tension lines (RSTL) versus other skin lines. Plastic structive Surgery 1985;1:185
and Reconstructive 1984;73:144 Jones LT. An anatomical approach to problems of the eyelids and lacrimal
Bosniak S. Principles and practice of ophthalmic plastic and reconstructive apparatus. Archives of Ophthalmology 1961;66:111
surgery (2 vols). Philadelphia; WB Saunders, 1996 Jones LT. The cure of epiphora due to canalicular disorders, trauma and sur-
Collin JRO. Immediate management of lid lacerations. Trans Ophthalmolo- gical failures on the lacrimal passages. Trans American Academy of
gy Society of UK 1982;102:214 Ophthalmology and Otolaryngology 1962;66:506
Collin JRO (ed). A manual of systematic eyelid surgery, 2nd edn. Edin- Levine MR. Manual of oculoplastic surgery. Boston: Butterworth Heine-
burgh: Churchill Livingstone, 1989 mann, 1996
Crawford JS. Intubation of obstruction in the lacrimal system. Canadian Linberg JV. Contemporary issues in ophthalmology, vol.5: lacrimal surgery.
Journal of Ophthalmology 1977;12:289 Edinburgh: Churchill Livingstone, 1988
Cutler NL, Beard C. A method for partial and total upper lid reconstruc- Maurice DM. The dynamic drainage of tears. International Ophthalmology
tion. American Journal of Ophthalmology 1955;39:1 Clinics 1973;13:103
Guzek JP, Ching AS, Hoang TA, et al. Clinical and radiologic lacrimal testing McGregor IA. Fundamental techniques of plastic surgery, 8th edn. Edin-
in patients with epiphora. Ophthalmology 1997;104:1875 burgh: Churchill Livingstone, 1989
Harrington JN. Reconstruction of the medial canthus by spontaneous granu- McNab AA. Manual of orbital and lacrimal surgery. Edinburgh: Churchill
lation (laissez faire): a review. Annals of Ophthalmology 1982;14:956 Livingstone, 1994
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía adicional 353
Moss ALH. Medial canthal tendon reconstruction. Journal of Maxillofacial Spoor TC, Nesi FA. Management of ocular, orbital and adnexal trauma.
Surgery 1984;12:131 New York: Raven Press, 1988
Mustarde JC. Repair and reconstruction in the orbital region, 3rd edn. Edin- Stranc MF. The pattern of lacrimal injuries in nasoethmoid fractures. British
burgh: Churchill Livingstone, 1991 Journal of Plastic Surgery 1970;23:339
Olver J. Colour atlas of lacrimal surgery. Oxford: Butterworth Heinemann, Tenzel RR. Reconstruction of the central one half of an eyelid. Archives of
2002 Ophthalmology 1975;93:125
Patrinely JR, Anderson RL. A review of lacrimal drainage surgery. Oph- Tyers AG, Collin JRO. Colour atlas of ophthalmic plastic surgery; 2nd edn.
thalmic Plastic and Reconstructive Surgery 1986;2:97 Oxford: Butterworth Heinemann, 2001
Rodriguez RL, Zide BM. Reconstruction of the medial canthus. Clinical Veirs ER. Malleable rods for the immediate repair of traumatically severed
Plastic Surgery 1988;15:255 canaliculus. Trans American Academy of Ophthalmology and Otolaryn-
Salasche SJ, Grabski WJ. Flaps for the central face. Edinburgh: Churchill gology 1962;66:262
Livingstone, 1990 Welham RAN. Immediate management of injuries of the lacrimal drainage
Shore JW, Rubin PAD, Bilyk J. Repair of telecanthus by anterior fixation of apparatus. Trans Ophthalmology Society of UK 1982;102:216
cantilevered miniplates. Ophthalmology 1992;99:1133 Welham RAN, Henderson PH. Results of dacryocystorhinostomy: analysis
Smit TJ, Mourits M. Monocanalicular lesions: to reconstruct or not. Oph- of the causes of failure. Trans Ophthalmology Society of UK
thalmology 1999;106:1310 1973;93:601
ERRNVPHGLFRVRUJ
19 Reparación primaria de las lesiones
de tejidos blandos faciales
Barry L. Eppley
Introducción Cuero cabelludo y frente

La complejidad y especialización de las regiones anatómicas de la El cuero cabelludo, que consta de cinco capas bien definidas, re-
cara influyen de forma significativa sobre el aspecto facial y me- presenta una unidad anatómica individual que, incluida la frente,
recen una consideración especial. La necesidad de muchos proce- se extiende por su parte anterior desde los márgenes supraorbita-
dimientos secundarios sobre los tejidos blandos, que pueden rios y por su parte posterior hasta la línea nucal superior. La galea
complicarse de forma considerable, se puede evitar si se realiza musculoaponeurótica no sólo proporciona una fuente de vasos
una buena cirugía primaria1. En el capítulo se describen de forma perforantes hacia la piel, sino que su composición fibrosa la con-
destacada las lesiones del cuero cabelludo, la frente y las cejas, los vierte en un buen anclaje para las suturas profundas. La galea pue-
párpados, los labios y las orejas, así como las estructuras relevan- de movilizarse fácilmente, lo que favorece el cierre de las heridas
tes más profundas, como el nervio facial, la glándula lagrimal y el y el desarrollo de colgajos locales. La fascia subgaleal es el plano
conducto parotídeo. en el que se produce la práctica totalidad de las avulsiones del
Los cuidados iniciales se deben realizar como se ha menciona- cuero cabelludo (fig. 19.1).
do en el capítulo 6: Las lesiones del cuero cabelludo, sobre todo las avulsiones, sue-
len sangrar de forma profusa y los pacientes que presentan un
䊏 Soporte vital avanzado en traumatismos y evaluación de las le- shock hemorrágico requieren una reanimación enérgica con apor-
siones. te de líquidos y derivados sanguíneos. La pérdida de sangre pue-
䊏 Control de la hemorragia. de reducirse mediante la aplicación de vendajes compresivos y/o
䊏 Actuación precoz sobre las lesiones de los tejidos blandos. mediante la ligadura de los vasos de la galea y la sutura o grapado
䊏 Evaluación cuidadosa de las lesiones de nervios, conductos y temporal de las heridas. La intensa vascularización del cuero ca-
vasos sanguíneos. belludo aumenta la viabilidad de los fragmentos tisulares, que no
䊏 Valoración cuidadosa de cualquier lesión ocular. podrían sobrevivir en otra localización. Las avulsiones casi com-
䊏 Identificación de cuerpos extraños. pletas de fragmentos del cuero cabelludo pueden sobrevivir a par-
䊏 Exploración clínica y radiológica para descartar fracturas tir de pequeños puentes de tejido, o incluso como islotes aislados.
óseas. Sólo debe desbridarse el tejido claramente desvitalizado. Al teji-
do del cuero cabelludo que parezca tener únicamente una vascu-
Los siguientes apartados asumen que se han cumplido dichos larización muy tenue se le debe conceder el beneficio de la duda
principios. y conservarlo, ya que el cabello que contiene es un recurso valio-
so. Cualquier tejido no viable puede ser fácilmente retirado con
posterioridad y no suele constituir una fuente de infección. El só-
Piel (P)
Plano subcutáneo (C)
Aponeurosis subgaleal (A)

Espacio laxo
subepicraneal (L)
Pericráneo (PC)
Cráneo
(a) (b)
Fig. 19.1: (a) Las cinco capas del cuero cabelludo incluyen la piel (P), el tejido subcutáneo (C), la aponeurosis subgaleal (A), el espacio laxo
subepicraneal (L) y el pericráneo (PC). (b) Las avulsiones del cuero cabelludo suelen producirse en el plano subgaleal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
356 Reparación primaria de las lesiones de tejidos blandos faciales
(a) (b)
Fig. 19.2: Laceraciones amplias del cuero cabelludo con degloving en un niño de 4 años, debido a un accidente de tráfico (pasajero sin cinturón).
(a) Aspecto intraoperatorio. (b) Aspecto a los 7 días de la intervención.
lido aporte sanguíneo ayuda a evitar las infecciones, que son poco
frecuentes en el cuero cabelludo, incluso en heridas contamina-
das. Esta resistencia a la infección hace innecesario recortar o ra-
surar el cabello de los bordes de la herida, a menos que ello sirva
de ayuda para la alineación de los tejidos.
El cierre por primera intención es el método de elección si no
existe una pérdida significativa de tejido (menos de 3 cm). Los
bordes de la herida tienden a contraerse, y lo que podía parecer
inicialmente un gran defecto, puede suturarse de forma relativa-
mente fácil mediante el despegamiento por debajo de la galea
(fig. 19.2). Las heridas del vértice del cuero cabelludo suelen ser
más difíciles de cerrar, debido a la menor movilidad tisular de
esta región. El rayado de la galea en su superficie profunda es un
procedimiento bien descrito que se utiliza para facilitar el cierre.
Consiste en la realización de incisiones transversales en perpendi-
cular al eje del avance. Debe tenerse la precaución de no dañar los
vasos subcutáneos más superficiales.
Si la galea se ha lacerado, se realiza un cierre primario por pla-
nos. La galea está firmemente adherida a la piel que la recubre y
su aproximación facilita el cierre cutáneo. La imposibilidad para
reparar este plano puede provocar una deformidad estética, que
varía desde una cicatriz deprimida hasta la contracción asimétrica
de las cejas. El cierre de la galea también evita la diseminación de
contaminantes de la herida hacia la cavidad intracraneal a través
de las venas emisarias, que conectan la piel con los senos venosos.
Un cierre satisfactorio de la galea impide el desarrollo de la ma-
yor parte de los problemas posibles, desde la osteomielitis hasta
la meningitis. Los bordes de la galea se aproximan con puntos
sueltos de reabsorción lenta, de 2-0 o 3-0.
Puesto que la aparición de una cicatriz evidente en el cuero cabe-
lludo está determinada sobre todo por la presencia de alopecia, debe
prestarse el máximo cuidado a la viabilidad de los folículos. Las su-
turas dérmicas se emplean pocas veces, por no decir nunca, para re-
ducir la posibilidad de lesión folicular. El restablecimiento de la con-
tinuidad de la galea evita la necesidad de suturas dérmicas en la ma-
yor parte de los casos, lo que libera de tensiones los puntos
cutáneos, de forma que pueden retirarse con prontitud. El cierre de
la piel se realiza mediante una sutura continua sin entrelazado, de
nailon o polipropileno de 3-0 en los adultos, y de 4-0 en los niños Fig. 19.3: El cierre de la piel del cuero cabelludo puede hacerse de
(fig. 19.3). También pueden emplearse grapas metálicas. forma rápida mediante una sutura continua o con grapas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuero cabelludo y frente 357
Injerto parcial de piel

La colocación de un injerto de piel de espesor parcial es el trata-
miento de elección en la mayoría de los grandes defectos del cue-
ro cabelludo en los que no es posible el cierre por primera inten-
ción. El pericráneo debe estar intacto, ya que si no los injertos no
«prenderán» sobre el hueso desnudo. Los injertos de piel de espe-
sor parcial proporcionan un método rápido y muy fiable para el re-
cubrimiento de las heridas ante una situación aguda (fig. 19.4). Se
obtienen con un dermatomo, con un espesor de entre 3,5 mm y
5 mm, habitualmente de la parte lateral del muslo, y pueden co-
locarse como un injerto en lámina, si se extienden hasta la frente,
o más frecuentemente, mallados en una proporción 1,5:1 y colo-
cados con una expansión mínima. El objetivo de mallar el injerto
es doble: en primer lugar, prende mejor sin almohadillado, al per-
mitir el drenaje de líquidos; en segundo lugar, produce una mayor
contracción de la herida, que es beneficiosa a la larga. Puesto que
(a) los injertos cutáneos de cuero cabelludo en el fondo son poco de-
seables desde un punto de vista estético, debido a la depresión de
sus contornos y a la alopecia, se suelen retirar de forma secuencial
alrededor de los seis meses de su colocación. Debido a que los in-
jertos cutáneos de espesor parcial se contraen entre un 20 y un
40%, la reducción en el tamaño del defecto ayuda a su excisión y
a la sutura de forma secundaria. En las heridas con intensa conta-
minación, o en aquellas en las que la viabilidad del pericráneo es
cuestionable, puede emplearse un homoinjerto (de cadáver) o un
xenoinjerto (porcino) como apósito biológico temporal, hasta que
se considere apropiada la colocación de un autoinjerto.
Como se ha señalado previamente, la ausencia de pericráneo im-
pide que prenda de forma satisfactoria un injerto cutáneo. Si no
existe pericráneo, se ha recomendado tradicionalmente retirar la
tabla externa del cráneo para exponer el diploe bien vascularizado,
el cual constituye un lecho excelente para el injerto. Esto puede
realizarse eliminando con una fresa la tabla externa o perforando
múltiples orificios a través de dicha tabla. Cualquiera de estos mé-
todos permite que el tejido de granulación cubra el hueso expues-
to. Después de unas tres semanas debería existir un recubrimiento
satisfactorio de tejido de granulación sano, sobre el que se puede
colocar el injerto. Aunque es un método efectivo de conseguir un
recubrimiento epitelial, supone un retraso considerable entre la re-
tirada de hueso y la colocación del injerto. Además es probable que
deje un defecto con unos contornos poco estéticos.
(b)
Fig. 19.4: Injerto cutáneo de espesor parcial sobre el cuero cabelludo.
(a) Avulsión parcial del cuero cabelludo en un varón de 3 años, debido
a una mordedura de perro, con el pericráneo subyacente intacto. Fig. 19.5: Los colgajos pericraneales deben tener, habitualmente, un
(b) Diez días después del injerto cutáneo de espesor parcial, que ha vaso bien definido para asegurar su viabilidad. Una de las opciones es
prendido en un 90%. La pequeña escara central representa la única el colgajo pericraneal frontal irrigado por los vasos supraorbitarios o
zona donde no ha prendido, que cicatrizará por segunda intención. supratrocleares.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Colgajos te sensible y los apósitos postoperatorios sobre los injertos deben

colocarse con una mínima presión.
A menos que existan contraindicaciones, un procedimiento de re-
construcción mediante colgajo proporcionaría la solución más Empleo de colgajos locales
conveniente, ya sea mediante un colgajo pericraneal con irriga-
ción local, si el defecto es pequeño, o mediante la transferencia Los colgajos que utilizan tejido del cuero cabelludo de la zona son
de tejido libre, en caso de defectos mayores. Los colgajos pericra- apropiados para los defectos relativamente pequeños o de espe-
neales permiten la transferencia de un recubrimiento delgado con sor completo (de 3-5 cm de anchura). Los colgajos locales pre-
vascularización sobre el que se puede colocar un injerto de piel. sentan la ventaja de permitir el cierre del defecto mediante piel
Aunque al principio se pensó que fueran de naturaleza aleatoria, en la que crece cabello de un grosor similar. Su uso es adecuado
la irrigación de estos colgajos deriva en gran parte de la fascia sub- para recubrir laceraciones limpias y de bordes netos, cuando la
galeal que los recubre, que se suele levantar con el colgajo. Para viabilidad del tejido circundante no se encuentra comprometida.
ser eficaz y fiable, el colgajo pericraneal debe centrarse respecto a Muchas heridas traumáticas son el resultado de lesiones por
un territorio vascular principal, con una mínima disección próxi- aplastamiento o avulsión, en las que es inevitable el daño de los
ma al pedículo (fig. 19.5). El aporte sanguíneo es extremadamen- tejidos adyacentes y, puesto que el levantamiento del colgajo pue-
(a) (b)
(c)
Fig. 19.6: Recubrimiento de los defectos por avulsión del cuero
cabelludo mediante colgajos de rotación. (a) Desbridamiento de un
defecto por avulsión del cuero cabelludo, producido por mordedura de
perro en un niño de 4 años. (b) Recubrimiento mediante un colgajo de
rotación, cuya zona donante se cubrirá con un injerto cutáneo. Se
necesitó el colgajo debido a la exposición del hueso por debajo del
tejido perdido. (c) Aspecto de un pequeño defecto del cuero cabelludo
occipital a los 8 días de una lesión con avulsión tisular producida en un
accidente de tráfico con vuelco, en una mujer de 21 años.
(d) Recubrimiento del hueso expuesto mediante un colgajo de
transposición de cuero cabelludo. (d)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuero cabelludo y frente 359
de comprometer aún más un aporte sanguíneo ya escaso, el le-

vantamiento y la rotación de colgajos locales sólo se utilizan de
forma limitada en tales circunstancias (fig. 19.6).
Empleo de la transferencia de tejido libre

El empleo de colgajos libres vascularizados es un procedimiento
largo y posiblemente laborioso, por lo que hay que plantear con
cuidado el momento de realizarlo. No se trata de una técnica qui-
rúrgica para comenzar al final de la noche, con unos cirujanos y
anestesistas cansados o inexpertos, sino que debe ser planificada
y semielectiva. Pueden aplicarse apósitos húmedos o secos en los
grandes defectos denudados hasta que se planifique la transferen-
cia de tejido libre vascularizado. Por lo general, los colgajos deben
ser musculares para dar volumen y aportar una máxima vasculari-
zación. El colgajo de elección es, casi siempre, el de músculo dor-
sal ancho, debido a su gran superficie, su pedículo relativamente (a)
largo y su facilidad de obtención (fig. 19.7). Otras opciones in-
cluyen el músculo recto del abdomen, los colgajos escapular o pa-
raescapular, y el de grasa de epiplón2. Casi todas estas opciones
requieren la colocación simultánea de un injerto cutáneo de espe-
sor parcial para el recubrimiento externo del colgajo.
Reimplantación
La reimplantación microquirúrgica del cuero cabelludo es el tra-
tamiento de elección en caso de una avulsión total o casi total del
mismo. Por fortuna, estas lesiones son muy poco frecuentes, pero
clásicas en su presentación, y suelen estar originadas por el atra-
pamiento del pelo largo en alguna máquina rotatoria. La separa-
ción se produce en el plano areolar laxo subgaleal, en los márge-
nes periféricos del cuero cabelludo, donde la galea es menos re-
sistente ante las fuerzas aplicadas. Las lesiones por avulsión (b)
parcial son infrecuentes y el cuero cabelludo y la frente suelen se- Fig. 19.7: Recubrimiento de una gran herida del cuello cabelludo con un
pararse como una sola unidad anatómica (fig. 19.8). Los párpados colgajo libre de músculo dorsal ancho, cubierto a su vez con un injerto
superiores y fragmentos de las orejas también pueden quedar in- cutáneo. (a) Aspecto intraoperatorio con el colgajo libre de músculo
cluidos en el segmento desprendido, debido a la íntima relación suturado en el defecto. Las anastomosis microvasculares se encuentran
entre la parte muscular de la galea y estas estructuras3. en la parte derecha del cuello y el músculo se cubre con injertos cutáneos
La reimplantación microquirúrgica, en caso de que tenga éxito, de espesor parcial sin mallar. (b) Aspecto a los seis meses de la
intervención, con cicatrización del colgajo y sin deformidad del contorno.
es mejor, desde un punto de vista estético y funcional, a cualquier
otro método de cierre o cobertura de la herida. Restablece el cre-
cimiento normal del cabello en las zonas sin cicatriz, y es de es-
perar que sobreviva una gran cantidad del fragmento desprendi- directa de una arteria del cuero cabelludo con una vena receptora.
do, como los párpados y las orejas (fig. 19.8c). Si el fragmento Se pueden emplear sanguijuelas medicinales, pero un gran reim-
desprendido no ha sido aplastado ni mutilado de forma grave, y el plante de cuero cabelludo requerirá múltiples sanguijuelas (4-6)
tiempo de isquemia caliente no ha sido mayor de 12 horas, todos de forma simultánea, y el paciente necesitará transfusiones consi-
los esfuerzos deben encaminarse a su reimplantación4. derables hasta que se restablezca el retorno venoso. Una vez colo-
El éxito de la reimplantación depende en gran medida del acce- cado, la mayor parte de los reimplantes de cuero cabelludo nece-
so urgente a un quirófano para localizar unos vasos receptores ade- sitarán revisiones secundarias de las cicatrices, los párpados, las
cuados en el cuero cabelludo de la zona temporal circundante o en orejas y de cualquier zona amplia de alopecia residual5.
el cuello (lo que siempre es posible), y encontrar los vasos idóneos Si no es posible reimplantar el cuero cabelludo, puede lograrse
en el fragmento desprendido (lo que no siempre es posible). Pue- entonces el recubrimiento mediante uno de los métodos descri-
den ser necesarios injertos venosos para desplazar la reparación tos previamente (fig. 19.9).
microvascular de la zona de la lesión y reducir la tensión en los va- Cuando se produce una avulsión en la región de la frente, el
sos y en las anastomosis. Aunque el cuero cabelludo puede sobre- cierre primario puede ser problemático, debido a la dificultad de
vivir con sólo una anastomosis arterial, es preferible identificar, al conseguir tejido local para cubrir el defecto. Una movilización y li-
menos, dos vasos apropiados para la reparación. Si es posible (aun- beración amplias de la galea pueden ayudar, pero sólo a cerrar de-
que es infrecuente), deben identificarse y repararse las arterias fectos de varios centímetros. La reducción de la anchura de la fren-
temporal superficial y occipital de ambos lados. Puesto que la conte origina problemas con la transposición en sentido superior o me-
gestión venosa es la causa predominante del fracaso postoperato- dial de las cejas y alteraciones en la línea de implantación frontal del
rio de la mayoría de los colgajos, es extremadamente importante cabello, ninguna de las cuales es fácil de restablecer posteriormente
asegurar un retorno venoso adecuado. Si no existen venas apropia- sin recrear el defecto original. Es mejor realizar la reparación inicial
das, puede conseguirse el retorno venoso mediante la anastomosis mediante el recubrimiento con un injerto cutáneo de espesor com-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (c)
(b) (d)
Fig. 19.8: Reimplantación microquirúrgica del cuero cabelludo. (a) Varón de 33 años que sufrió una pérdida completa del cuero cabelludo debida al
atrapamiento del cabello en una máquina. (b, c) Se produjo avulsión total del cuero cabelludo, incluidas orejas y cejas. (d) Reimplantación satisfactoria
del cuero cabelludo, con supervivencia de las cejas y la mayor parte de ambas orejas (por cortesía de A. Michael Sadove MD, Indianápolis, Indiana).
pleto o parcial. Si la avulsión sólo tiene un espesor parcial y conser- Párpados

va parte o la totalidad del músculo frontal, un injerto de espesor
completo o uno de espesor parcial grueso sin mallar pueden pro- En el tratamiento de las heridas palpebrales es fundamental des-
porcionar un resultado razonable sin una deformidad significativa cartar la existencia de un traumatismo asociado del globo ocular.
del contorno (fig. 19.10a,b). Si sólo se conserva el pericráneo, un Si se ha expuesto la córnea, debe tenerse cuidado de que ésta
injerto cutáneo de espesor parcial produce una herida cicatrizada, permanezca húmeda, por la irrigación frecuente con suero salino
aunque deprimida, que requerirá la reconstrucción posterior me- o la colocación de un apósito empapado en dicha solución. En el
diante expansión tisular y/o colgajos locales (fig. 19.10c,d). momento de la reparación, es una buena costumbre proteger la
La ceja es la estructura estética más valiosa de la frente. La con- córnea con una lente o un protector blando. Si no se ve, ni se sos-
servación de piel con pelo y la realineación precisa de la unidad de pecha lesión alguna, no es necesaria una consulta oftalmológica
la ceja es esencial (fig. 19.11). No se deben rasurar sus pelos por- inmediata y puede evaluarse la agudeza visual mediante pruebas
que, en primer lugar, pueden no volver a crecer del todo y, en se- sencillas. Si se sospecha una lesión, entonces es obligatoria la
gundo lugar, aumenta la probabilidad de deformidades secunda- evaluación por un especialista. Un error habitual es pasar por
rias de las cejas, en caso de que vuelvan a crecer. Una vez que se alto un cuerpo extraño. Levantar los párpados e inspeccionar de
ha perdido una parte de la ceja, debe devolverse la porción restan- forma meticulosa toda la profundidad de los fondos de saco
te a su posición de arco previa a la lesión, aunque esto origine un constituye un procedimiento simple pero relevante. Las abrasio-
defecto mayor de la frente. El cierre de la herida con la ceja incli- nes corneales son frecuentes en los traumatismos faciales, así
nada hacia arriba o hacia abajo puede dificultar la reconstrucción como el dolor y la irritación del ojo afectado. El diagnóstico de-
secundaria, aunque una Z-plastia suele ofrecer una solución senci- finitivo requiere una valoración oftalmológica mediante tinción
lla. En último término, la pérdida significativa de la ceja requerirá de fluoresceína y exploración con lámpara de hendidura, de
injertos libres de cuero cabelludo, o de trasplantes capilares me- modo que, con el tratamiento adecuado, la cicatrización suele
diante microinjerto para su reconstrucción (figs. 19.10d, 19.11d). ser rápida y sin complicaciones. Pocas veces puede presentarse
ERRNVPHGLFRVRUJ
Párpados 361
(b)
(a) (d)
Fig. 19.9: Avulsión total del cuero cabelludo, con recubrimiento

mediante injertos de piel. (a) Mujer de 28 años con avulsión completa
del cuero cabelludo tras el atrapamiento del cabello en una máquina.
(b) Parte del cuero cabelludo desprendido. (c) Al no ser reimplantable
el cuero cabelludo, debido a la escasa calidad de su vascularización, se
realizó un recubrimiento inmediato con injertos cutáneos de espesor
parcial mallados y sin mallar (frente y párpado superior). (d) Al cabo de
(c) 3 semanas de la cirugía inicial, prendió casi el 100% del injerto.
una infección devastadora por Pseudomonas, lo que obliga a una músculo y la placa tarsal es relevante, ya que las laceraciones de la
intervención oftalmológica inmediata. conjuntiva suelen cicatrizar de forma adecuada por sí solas. Las la-
En la práctica, el párpado cuenta con dos capas: una capa interna ceraciones del párpado superior pueden interrumpir la aponeurosis
que comprende la placa tarsal y la conjuntiva, y una capa externa de del elevador y provocar, si no se repara apropiadamente, un descen-
piel y músculo orbicular (fig. 19.12a). La aposición de la piel, el so postoperatorio del párpado superior (ptosis). El descenso del pár-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(b)
(a)
(c) (d)
Fig. 19.10: Avulsión de la frente, con recubrimiento mediante injerto de piel. (a) Niño de 4 años con avulsión de la parte central de la frente por
mordedura de perro, que ha dejado el pericráneo y la galea intactos. (b) Resultado al cabo de tres meses de la intervención, con un recubrimiento
mediante injerto cutáneo de espesor parcial sin mallar y una mínima deformidad del contorno. (c) Gran avulsión de la frente y la ceja (parcial) en
un varón de 24 años, tras un accidente de motocicleta, donde sólo se conserva intacto el pericráneo. (d) Resultado al año de la intervención.
Serán necesarias múltiples revisiones de la frente, la ceja y la nariz.
pado inferior (ectropión) suele ser el resultado de laceraciones per- sor parcial con pérdida de piel, pueden emplearse injertos cutáneos
pendiculares al margen palpebral, y se origina por la mala realinea- de espesor completo del fragmento desprendido (si está disponi-
ción anatómica, la pérdida de tejido o la rotura del ángulo del ojo. ble), o del párpado superior contralateral, o bien de la zona retroau-
En las laceraciones palpebrales de espesor completo, se deben ricular. En los pequeños defectos de espesor completo que afecten
aproximar primero los márgenes del párpado alineando la línea gris a menos de un tercio del párpado, puede realizarse el cierre por pri-
(unión mucocutánea), o los orificios de la glándula de Meibomio, mera intención. Los defectos de hasta la mitad del párpado pueden
con una sutura de poliglactina de 7-0, dejando el extremo del hilo suturarse de forma primaria con la liberación del ángulo lateral del
largo, de forma que pueda suturarse a los puntos adyacentes. El res- ojo (fig. 19.13). Los defectos que superen la mitad del párpado re-
to de la laceración se repara por planos con poliglactina de 6-0 para querirán un procedimiento de avance de la mejilla (Mustarde) o un
el tarso y el músculo, catgut plano o crómico de 6-0, con los nudos desplazamiento del párpado superior. El empleo de estos procedi-
invertidos para evitar la irritación corneal, en el caso de la conjunti- mientos mediante colgajos más extensos, que suelen ser técnicas
va, y nailon o polipropileno de 6-0 o 7-0 para la piel (fig. 19.12b,c). utilizables una sola vez, no se aconseja en la fase aguda del trauma-
La aproximación del tarso y el margen ciliar son los pasos cruciales tismo. En algunos casos de pérdida más superficial, es deseable un
si no existe una pérdida tisular significativa5. En las lesiones de espe- injerto de espesor completo obtenido del otro párpado superior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Párpados 363
(a) (b)
(c) (d)
Fig. 19.11: La realineación de la ceja en las laceraciones de la frente restablece una referencia estética esencial. (a) Niña de 4 años con una
amplia laceración desde el cuero cabelludo al párpado, debida a un accidente de automóvil. (b) Resultado a las 6 semanas de la intervención.
A pesar de las cicatrices, la alineación de las cejas produce un buen resultado precoz. (c) Laceraciones profundas de la frente con pérdida parcial
de la ceja en un varón de 31 años producidas en un accidente de automóvil. (d) La alineación adecuada de las cejas, incluso aunque sea
incompleta, se ha realizado de forma satisfactoria. Posteriormente, se puede realizar un injerto sin necesidad de una nueva cirugía cutánea.
(a) (b) (c)
Tarso superior
Tarso inferior
Fig. 19.12: (a) El párpado consta básicamente de dos capas: una lámina interna, con la conjuntiva y el tarso, y una lámina externa, con la piel y
el músculo orbicular. (b) Sutura de la lámina interna. (c) Sutura de la lámina externa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
(c) (d)
Fig. 19.13: Reparación de una laceración amplia del párpado inferior. (a) Varón de 26 años con una laceración grave, secundaria a una lesión por
la cinta de una sierra de cadena, con pérdida de una quinta parte del párpado inferior. (b) Reparación ósea del esqueleto periorbitario antes de la
reconstrucción palpebral. (c) Resultado inmediato tras la intervención, que necesitó una cantotomía lateral para la sutura del párpado inferior.
(d) Resultado a los tres meses de la intervención, sin ninguna señal en el párpado inferior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Párpados 365
Aparato lagrimal (fig. 19.14d,e). La reparación de los canalículos, el saco o el con-

ducto puede realizarse con nailon de 9-0, pero esto suele ser más
Cualquier lesión de la parte medial de los párpados, sobre todo del teórico que práctico. Una combinación de la reparación del resto del
inferior, puede afectar al aparato lagrimal (fig. 19.14). La inspección párpado y el mantenimiento de las endoprótesis en posición duran-
y la canulación del punto lagrimal con sondas confirmará la lesión te al menos tres meses proporcionará un adecuado drenaje lagrimal.
(fig. 19.14a-c). La reparación suele realizarse mediante intubación La lesión aislada del canalículo superior rara vez origina un problema
bicanalicular con permeabilización de los puntos lagrimales, en un con las lágrimas. El sondaje retrógrado es una alternativa a la intuba-
principio mediante endoprótesis de silicona polimérica, que dis- ción bicanalicular. Las sondas especializadas se introducen a través
curren por el conducto lagrimal hasta la fosa nasal, donde se atan6 del punto no dañado hasta llegar al canalículo común y a continua-
Punto
(a) lagrimal Canalículo Canalículo
superior superior común
Saco lagrimal
Lago Válvula de
lagrimal Rosenmüller
Punto Cornete
lagrimal inferior medio
Canalículo Válvula
inferior de Hasner
Válvula Cornete
de Krause inferior
Seno maxilar
(a) (b)
(c) (d)
Fig. 19.14: Reparación de las lesiones del conducto lagrimal.

(a) Anatomía del sistema nasolagrimal. (b) Laceración medial del
párpado inferior en una niña de 9 años, debida a una mordedura de
perro. (c) La introducción de una sonda confirma la sección del sistema
lagrimal (no es la misma paciente). (d) Canulación anterógrada del
sistema nasolagrimal a través del punto del párpado superior e inferior
mediante tubos de Crawford. (e) Los tubos se mantienen colocados
durante los tres meses posteriores a la reparación de la laceración.
Puede verse la sonda de silicona polimérica en la parte medial del ojo,
(e) entre los puntos lagrimales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ción hacia el extremo proximal del canalículo seccionado. Esto pue- cubre (nailon de 6-0). Una vez que están alineados de forma ana-
de emplearse cuando no es posible penetrar a través del punto lagri- tómica los armazones óseo y cartilaginoso, se suele aproximar la
mal proximal a la laceración. piel de la nariz, si no existe una pérdida significativa. A menudo
no son necesarias las suturas dérmicas, lo que es fortuito, ya que
Ligamentos palpebrales la gruesa piel sebácea, con su alto contenido bacteriano, es procli-
ve a la formación de abscesos en los puntos. Cuando ha existido
La rotura de los ligamentos palpebrales no es frecuente, pero si una pérdida marcada de cartílago, debe considerarse la colocación
ocurre debería intentarse su reinserción a las paredes orbitarias, ya de un injerto primario de dicho tejido para resistir la contractura
que si no se trata, produce una deformidad muy desfavorecedora. postoperatoria y la depresión de la cicatriz, aunque la necesidad
Mientras un pequeño fragmento de hueso permanezca unido al liga- de esta técnica no es tan habitual.
mento, el resultado es previsible de forma razonable. Pueden utili-
zarse pequeñas microplacas para sostener el fragmento óseo y el án-
gulo del ojo en la posición correcta. Si el ángulo está completamen-
te libre, es difícil devolverlo a su posición. Los alambres que se pasan
a través de estos pequeños muñones cantales quedan muy bien en
los esquemas, pero suelen seccionar los delicados tejidos, sobre todo
si se tratan con retraso y se requiere más fuerza. Una forma útil de
evitar esto es colocar un botón de acrílico transparente (de modo
que pueda detectarse cualquier necrosis cutánea) sobre la piel del
ángulo del ojo, y pasar el alambre a través del botón, así como por el
ligamento. De esta forma, se «tira» del ángulo del ojo y se le «empu-
ja» a su sitio. La cantopexia con alambre debe fijarse a un anclaje ar-
tificial que, en la zona del ángulo medial del ojo, puede ser propor-
cionado por la colocación de una pequeña miniplaca (fig. 19.15). En
la zona del ángulo lateral, funciona bien un pequeño orificio situado
a través de la pared lateral de la órbita. Es frecuente encontrar una
conminución del hueso en el lugar donde la lesión del tejido blando (a)
se asocia con una lesión del esqueleto subyacente y puede ser nece-
saria la fijación transnasal.
Nariz
Las laceraciones de la nariz no suelen presentar complicaciones,
pero pueden afectar a las estructuras cartilaginosas u óseas sub-
yacentes, las cuales pueden pasarse por alto si no se sospechan
(fig. 19.16). La rica vascularización de la nariz a través del tabique
y la piel de recubrimiento permite la supervivencia de cualquier
fragmento nasal, siempre que permanezca algún pedículo. Las la-
ceraciones de espesor completo deben suturarse en tres planos: la
membrana mucosa (hilo crómico de 4-0), los cartílagos desgarra-
dos (polidioxanona, nailon claro de 5-0 o 6-0), y la piel que lo re-
(b)
Fig. 19.15: Colocación de una placa metálica en la pared orbitaria Fig. 19.16: Laceración nasal secundaria a una herida por cuchillo.
medial para la reinserción del ángulo medial del ojo durante la (a) Laceración aparentemente superficial en toda la parte distal de la nariz,
reparación orbitaria de lesiones provocadas por una accidente de en un varón de 47 años. (b) La evaluación intraoperatoria de la laceración
tráfico en una mujer de 15 años. muestra una sección completa a través de los cartílagos alares y del tabique.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nariz 367
(a) (b)
Fig. 19.17: Reconstrucción de la punta nasal mediante un injerto cutáneo de espesor completo. (a) Aspecto a la semana de la avulsión de la punta
nasal debida a una mordedura de perro, en un niño de 4 años. (b) Aspecto al año de la reconstrucción secundaria mediante un injerto cutáneo de
espesor completo y la realización posterior de un injerto de cartílago.
Lesiones por abrasión y avulsión vencia de la piel de la nariz puede ser excelente, incluso con le-
siones por avulsión muy grandes, unidas por un pedículo muy pe-
Las lesiones por abrasión y avulsión son frecuentes. Esta estruc- queño. Siempre que exista sangrado en los bordes dérmicos del
tura facial prominente suele estar expuesta a fuerzas tangenciales tejido seccionado, se debe reponer el colgajo nasal y se puede es-
abrasivas. Es preferible no intervenir las avulsiones de espesor perar que sobreviva (fig. 19.18).
parcial y tratarlas de forma tópica, ya que tienen una capacidad
considerable de cicatrización. En las lesiones más profundas que Lesiones por amputación
penetren hasta la dermis, los injertos cutáneos de espesor com-
pleto de las zonas preauricular o retroauricular proporcionan la Las lesiones por amputación son dramáticas y su tratamiento de-
mejor correspondencia de color, e impiden la depresión significa- pende del tamaño de la porción separada. La reposición mediante
tiva de la herida cicatrizada. Los injertos de espesor parcial pre- injerto de material compuesto puede tener éxito con fragmentos na-
sentan un aspecto traslúcido al contraerse y sólo deben conside- sales de 2,5 cm o menores (fig. 19.19). Puede producirse la revas-
rarse en caso de avulsiones de espesor parcial en las que se con- cularización completa por medio de los vasos existentes y, aunque
serve algo de dermis. Los injertos de espesor completo deben puede parecer al principio que el fragmento no es viable, puede
fijarse con un apósito anudado durante al menos 5-7 días, ya que «sonrosarse» a los 10-14 días. Será necesaria la paciencia y la rea-
la revascularización puede no estar completa hasta, al menos, una firmación de la confianza del paciente antes de decidir que no ha
semana después de la colocación. Puede retrasarse el momento sobrevivido. Los anticoagulantes sistémicos no mejoran el éxito de
de colocación del injerto en la fase aguda para permitir un mejor las reposiciones con estos materiales, aunque se ha descrito que los
lecho receptor, en caso de que el riesgo de contaminación sea alto vasodilatadores tópicos (por ejemplo, pasta de nitroglicerina) son
o quede expuesto el cartílago subyacente (fig. 19.17). La supervi- útiles. Si no se dispone del fragmento amputado, debe considerar-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(b)
(c)
Fig. 19.18: Gran avulsión de la nariz en un varón de 53 años, tras un

accidente de automóvil. (a, b) Se ha producido la avulsión de toda la
nariz y el tejido del tercio medio de la cara, que sólo ha quedado unido
al labio superior. (c) Reinserción del colgajo nasal pediculado, con una
(a) supervivencia completa a la semana de la lesión.
se la posibilidad, sobre todo para los pequeños defectos del margen mejor realizar el tratamiento mediante una incisión hemi-
de la narina, de un injerto de material compuesto, con la oreja como transfixiante y aproximar la mucosa con puntos transeptales
una localización donante adecuada. El éxito es variable, pero puede de catgut plano de 4-0. También pueden emplearse endopró-
evitar una desfiguración marcada. En las amputaciones nasales de tesis septales de plástico y fijarse con grandes puntos transep-
mayor tamaño, la reimplantación sin vascularización no tendrá éxito tales de polipropileno.
y el fragmento tendrá que desecharse. En los niños puede aumen- La mayor parte de las epistaxis cede de forma espontánea, pero
tarse la limitación del tamaño del fragmento nasal reimplantado, ya en ocasiones, persisten y requieren un tratamiento activo. Aun-
que los injertos compuestos son más tolerantes y la dificultad de re- que no siempre es así, la causa puede ser una lesión del esqueleto
construir una nariz en crecimiento justifica el riesgo. En unos pocos subyacente y debe sospecharse en tales casos. Si la hemorragia
casos, se ha reimplantado con éxito una nariz amputada mediante proviene de la cara anterior, puede ser suficiente un taponamien-
técnicas microvasculares, pero esto requiere una amputación muy to simple. Si proviene de la parte posterior, puede ser necesario
limpia del fragmento y un breve período de isquemia caliente7. un taponamiento posterior y anterior. Existe una serie de comple-
mentos comercializados, como las sondas con balón (fig. 19.20).
Hematomas y hemorragia del tabique De forma excepcional se requiere una intervención quirúrgica
para establecer el origen de la hemorragia y ligar los vasos a nivel
La nariz presenta también dos problemas relativamente úni- regional. Debe recordarse que la irrigación sanguínea de la fosa
cos: los hematomas del tabique y las epistaxis. Los hematomas nasal en la zona inferior al cornete medio proviene del sistema ca-
del tabique suelen presentarse como una tumefacción de la rotídeo externo, mientras que la parte superior se origina de la caró-
parte anterior de la nariz, que es a la vez obstructiva y doloro- tida interna. Puede ser necesaria, de forma ocasional, la explora-
sa. Debe realizarse el drenaje sin demora, para evitar la forma- ción de la pared interna de la órbita para identificar las arterias et-
ción de abscesos y la necrosis avascular del cartílago septal. Es moidales anterior y posterior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nariz 369
(a) (c)
(b) (d)
Fig. 19.19: Reimplantación de la punta nasal mediante material compuesto. (a) Niño de 12 años con avulsión de la punta de la nariz después de
una mordedura de perro. (b) Fragmento desprendido de la punta nasal. (c) Implante de la pieza de material compuesto. (d) Resultado al año
de la intervención, con supervivencia de gran parte de la piel reimplantada (por cortesía de A. Michael Sadove MD, Indianápolis, Indiana).
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 19.20: Tratamiento de la epistaxis nasal mediante catéteres de silicona. (a) El catéter de Foley es un dispositivo simple y muy eficaz para tratar
una epistaxis posterior. Mientras permanece inflado en la parte posterior, se realiza el taponamiento mediante gasa vaselinada en la parte anterior.
(b) Los diseños más sofisticados con doble balón evitan la necesidad del taponamiento anterior con gasas.
Las lesiones por avulsión se tratan según el tamaño del defecto.

En los casos infrecuentes de pérdida muy pequeña del bermellón,
el fragmento recuperado puede recolocarse con éxito mediante
un injerto compuesto libre (fig. 19.22). Sin embargo, suele ser
mejor completar una excisión en cuña, en caso de que sea posible.
Se puede perder o extirpar hasta una cuarta parte del labio, sin
otro defecto funcional o estético real que la cicatriz (fig. 19.23).
En los defectos más grandes, en los que la pérdida llega hasta el
50% del labio, todavía puede conseguirse el cierre primario, aun-
que se producirá algún grado de microstomía. Los ejercicios pos-
toperatorios de estiramiento del labio ayudarán, aunque la super-
ficie perioral total quedará disminuida. En los defectos superiores
al 50% no es posible el cierre primario. En tales circunstancias,
una sutura de piel a mucosa será el tratamiento de elección, con una
cirugía secundaria para volver a crear la abertura oral. Se requeri-
Fig. 19.21: Anatomía y sutura de los labios por planos. La rá algún tipo de colgajo de rotación. En pocos casos, puede reim-
musculatura perioral ejerce una tracción casi circunferencial sobre las plantarse un fragmento amputado de labio, ya que los vasos del
heridas labiales. Los puntos clave son la reaproximación de los resto labial y del fragmento desprendido son fáciles de localizar
músculos, y la alineación de la unión entre el bermellón y la piel. con claridad debido a su posición predecible9. Sin embargo, la na-
turaleza de la avulsión de la mayoría de las amputaciones labiales
hace muy difícil restablecer el flujo en los vasos distendidos con
un daño significativo de la íntima (fig. 19.24).
Labios
La clave para una reparación satisfactoria de los labios es asegurar-
se de la correcta aproximación y alineación del músculo orbicular
Heridas intraorales
de la boca y del bermellón. El músculo orbicular debe repararse con Las laceraciones mucosas de la mejilla, los vestíbulos, el suelo de
sutura de poliglactina o de ácido poliglicólico de 4-0 o 5-0, con sula boca, la lengua y el paladar son frecuentes. En la mayor parte
ficientes puntos para evitar su dehiscencia. Si no se repara de for- de los casos se producen por la compresión o cizallamiento de la
ma adecuada, puede ocasionar una pérdida de la altura del labio, la mucosa contra la dentición (ya sea natural o no) o el hueso sub-
aparición de una muesca y una incompetencia del esfínter. En esta yacente, pero pueden ocurrir como resultado de una lesión pene-
etapa, es útil alinear de forma precisa el bermellón, mediante nai- trante o junto con fracturas de la mandíbula o del hueso maxilar.
lon o polipropileno de 5-0, antes de realizar la sutura de las super-
ficies mucosa o cutánea (fig. 19.21). A continuación se sutura la Paladar
membrana mucosa intraoral con catgut crómico o plano de 4-0. Por
último, se sutura la piel con crómico de 5-0 para la dermis, y nailon La mayoría de las lesiones de la mucosa palatina se producen bien
o polipropileno de 6-0 para la epidermis. En el mejor de los casos, en niños, como resultado de una caída mientras están chupando
la laceración debería cruzar el bermellón a 90º, para facilitar la ali- un cuerpo extraño (cepillo de dientes, lápiz, etc.), en cuyo caso la
neación correcta, pero esto no ocurre en la mayoría de las ocasiones lesión tiende a dirigirse hacia atrás, en forma de media luna con
y la excisión de tejido para realizar esta conversión tiene un sentido convexidad anterior, y suele afectar al paladar blando, o bien aso-
incierto en la fase aguda8. ciadas a una fractura del hueso maxilar y de modo muy frecuen-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Oreja 371
(a) (b)
Fig. 19.22: Avulsión del bermellón del labio inferior. (a) Niña de 4 años con una pequeña avulsión del bermellón debida a una mordedura de
perro. El cierre por primera intención requeriría extender una excisión en cuña en la piel. (b) Conservación y reimplantación del fragmento
desprendido del bermellón, que al final prende por completo.
te relacionadas con un paladar hendido y dispuestas en sentido sa- antes de que se produzca el edema muscular. Aunque es infre-
gital. En el primer caso, hay que procurar asegurarse de que no cuente, un sangrado profuso puede obstruir la vía respiratoria,
quede ningún cuerpo extraño y, en función del tamaño de la lace- por lo que en dichos casos se recomienda la intubación precoz.
ración, la herida debe suturarse mediante puntos de aproxima-
ción o no. En ocasiones se produce una herida transfixiante en el Lesión por «degloving»
borde posterior del hueso maxilar, que separa el paladar blando
de su inserción anterior, en cuyo caso, las superficies nasofaríngea Las lesiones por «degloving» (despegamiento) en la región an-
y oral deben repararse, si es posible. En presencia de una fractura terior de la mandíbula se producen cuando se aplican fuerzas
maxilar subyacente, la necesidad primordial es estabilizar y fijar la significativas de compresión y de cizallamiento en sentido des-
fractura y reparar los tejidos blandos del suelo nasal (si es necesa- cendente sobre el labio inferior y la barbilla. Con frecuencia,
rio) y el paladar, para evitar la posibilidad de que se desarrolle una los nervios y vasos mentonianos permanecen intactos y se des-
fístula oronasal. prende una cantidad variable de mucosa alveolar de la parte an-
terior de la mandíbula, de forma que suele quedar expuesta la
Mejillas y labios tabla externa desde el alveolo hasta el mentón, llegando por
detrás a un extremo tan alejado como los orificios mentonia-
Las laceraciones de la mejilla o de la mucosa que tapiza la cara nos. La herida suele estar contaminada con restos de partículas
interna del labio deben suturarse con puntos crómicos o planos (la lesión se origina, por lo general, en pacientes que se han
de 4-0. Si es preciso, en función de la profundidad de la lesión, golpeado la barbilla y el labio inferior contra el suelo, al caerse
se realizará sutura dérmica. Hay que tener cuidado en la mejilla de la bicicleta o el monopatín, etc.) y requiere una limpieza
para garantizar que no hay afectación de la papila o el conducto cuidadosa antes de aproximar la mucosa a su posición original,
parotídeos. aunque esto a menudo no es posible y las áreas expuestas ci-
catrizan posteriormente por segunda intención. Se recomienda
Suelo de la boca la fijación o vendaje durante las primeras 48 horas después de la
cura.
En la mayoría de los casos, las laceraciones del suelo de la boca Por último, la lesión de la mucosa puede ser el primer indicio
pueden dejarse sin suturar. La realización de una sutura de forma de maltrato infantil, lo que debe tenerse en cuenta si la explica-
inexperta en esta zona puede lesionar los conductos salivales sub- ción de la lesión parece incompatible con ésta.
mandibular o sublingual, así como el nervio lingual. Las heridas
transfixiantes requieren la exploración y sutura por planos para
evitar la formación de una fístula.
Oreja
La oreja comparte similitudes con la nariz en lo referente a la po-
Lengua sible rotura de una compleja estructura cartilaginosa. Únicamen-
te el lóbulo, constituido por piel y tejido adiposo, está desprovis-
Las laceraciones significativas de la lengua deben suturarse por to de cartílago. La extensa superficie de pericondrio y cartílago
planos, para evitar que queden muescas y deformidades margina- predispone a la formación de un hematoma tras una lesión contu-
les, con puntos sin apretar de catgut crómico o poliglactina de 3-0, sa. Un agrandamiento de la oreja con pérdida de su contorno sue-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 19.23: Pérdida de la mitad del labio inferior debida a una

mordedura de perro. (a) Extensión de la pérdida del labio en un varón
de 34 años. (b) Cierre por primera intención tras un intento fallido de
reimplantación microvascular. (c) Resultado a los seis meses de la
(c) intervención, con cierto grado de microstomía.
le constituir un signo de hematoma y obliga a una incisión inme- tura más segura10. Puesto que la forma y la posición de la oreja es-
diata y drenaje para evitar la posterior desfiguración fibrosa y car- tán determinadas principalmente por la sujeción que proporciona
tilaginosa (oreja en coliflor). Tras la incisión y el drenaje, debe co- el contorno del borde del hélix y el antehélix, la reparación de los
locarse un almohadillado sujeto con suturas transfixiantes, tanto componentes cartilaginosos es fundamental. La reparación del
en la superficie anterior como en la posterior de la oreja, para evi- cartílago en las concavidades auriculares, como la concha y la fosa
tar la reacumulación del hematoma, lo que constituye un método triangular, es menos crucial, ya que la cicatrización del tejido
más fiable y cómodo que una gran compresión mediante apósitos blando sin sujeción mantendrá por sí sola la concavidad. Después
circunferenciales (fig. 19.25). de la sección y la reparación es frecuente que se forme una mues-
Las estructuras exclusivas de la oreja requieren un desbrida- ca en el borde del hélix, que además es muy visible. Debe pres-
miento conservador, ya que su sustitución puede ser difícil. La tarse una atención especial a la realineación del cartílago y a la su-
irrigación sanguínea es abundante y muchos segmentos amplios tura de la piel en esta zona mediante puntos verticales de colcho-
de la oreja pueden sobrevivir a partir de estrechos colgajos cutá- nero para evertir la piel, en caso necesario. Pocas veces se necesita
neos. El cartílago debe aproximarse antes de suturar la piel que lo suturar la dermis, pues la reparación del cartílago disminuye ge-
recubre. El cartílago elástico auricular no cicatriza por crecimien- neralmente cualquier posible tensión en la sutura cutánea y ade-
to interno de su tejido, sino por desarrollo de una cicatriz fibrosa más la dermis suele ser bastante delgada (fig. 19.26).
entre los bordes seccionados. Debe suturarse con puntos de reab- Las lesiones por avulsión presentan una gran variabilidad,
sorción lenta sin tinte, o permanentes de color claro, para una su- pero la mayoría conllevan algún grado de desgarro y aplasta-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nervio facial 373
miento. La reposición de las pequeñas avulsiones puede consi-

derarse como si fueran injertos compuestos y suele implicar
pocos riesgos, a excepción de que deba realizarse su extirpa-
ción posterior y un cierre secundario con reducción y una re-
construcción diferida. Es probable que sólo sobrevivan los frag-
mentos más pequeños (menores de 1-1,5 cm) y, según qué
componentes se afecten, puede ser más conveniente y menos
perjudicial completar una excisión en cuña y suturar de forma
primaria. En aquellas lesiones consistentes en la avulsión de
fragmentos de los dos tercios superiores del hélix, puede reti-
rarse el revestimiento cutáneo del cartílago conservado y en-
terrarlo en la zona retroauricular, suturando en la misma zona
los bordes de piel seccionados o desgarrados, lo que facilita el
uso posterior de un colgajo retroauricular para la reconstruc-
ción secundaria y ahorra una etapa quirúrgica y una localización
donante.
La mayoría de las avulsiones incompletas de gran tamaño, in-
cluso aunque sólo queden unidas por un pedículo muy estrecho,
sobrevivirá si se realiza una reinserción simple. Sin embargo,
aunque el pedículo cutáneo ofrecerá, por lo general, una irriga-
ción vascular adecuada, el retorno venoso puede no ser suficien-
Fig. 19.24: Fragmento desprendido del labio inferior del paciente de te, lo que se hará evidente, en el período postoperatorio inme-
la fig. 19.23. Estas avulsiones dañan gravemente los vasos del labio, lo diato, por una discoloración azulada y por un relleno capilar en-
que hace muy difícil el restablecimiento del flujo sanguíneo. La hebra tre ligero e inexistente (los signos clásicos de congestión venosa).
de tejido que proviene del fragmento del labio es una rama del nervio El empleo de sanguijuelas durante varios días suele salvar la si-
mentoniano.
tuación. La combinación de una o dos sanguijuelas, cambiadas
dos veces al día, con la exudación típica tras su retirada, permi-
tirá que el sistema venoso se restablezca por sí solo de forma rá-
pida. Puede existir una pérdida sorprendentemente considerable
(a) Hematoma de sangre al utilizar esta técnica, por lo que es necesario el con-
trol del hematocrito de forma diaria. Debe prescribirse un anti-
biótico de amplio espectro que sea activo frente a Aeromonas,
una bacteria intestinal frecuente en la sanguijuela. A pesar de los
cuidados de enfermería necesarios y de su naturaleza poco atrac-
tiva, la recuperación del tejido afectado por la congestión venosa
puede ser considerable con el tratamiento mediante sanguijuelas
(fig. 19.27).
Cuando la avulsión de la oreja es completa, la reparación mi-
Cartílago
crovascular proporciona la mejor posibilidad de una reimplanta-
Grasa subcutánea ción satisfactoria (fig. 19.28). El éxito es bajo debido al reduci-
Piel do calibre de los vasos (0,5 mm o menos), a la dificultad de en-
contrar unos vasos receptores en el lecho de la herida, así como
vasos donantes en el fragmento amputado, y a la lesión de la ín-
tima vascular que se produce en las lesiones por avulsión más
(b)
frecuentes. Sin embargo, el aporte arterial conseguido por una
única anastomosis arterial, junto con el tratamiento postopera-
torio con sanguijuelas para favorecer el retorno venoso, permite
que se resuelva con éxito, sobre todo en niños11. Debe intentar-
se la reimplantación vascular ante cualquier fragmento auricular
amplio desprendido con un período limitado de isquemia ca-
liente. Cuando la reimplantación microvascular no es posible,
debe considerarse la colocación del cartílago en una bolsa sub-
cutánea retroauricular (principio de la bolsa)12. Se descubre va-
rias semanas después y se emplea como parte de la reconstruc-
ción secundaria.
Apósitos de gasa
con vaselina
Nervio facial
Fig. 19.25: Hematoma auricular. (a) Se realiza una incisión sobre el
hematoma y se evacua el coágulo. (b) Tras la evaluación, se aplica Las laceraciones de la parte lateral de la cara que afectan a la
presión mediante suturas crómicas transfixiantes unidas a un zona comprendida entre la región temporal y el cuello pueden
almohadillado colocado en el lado del hematoma para evitar una afectar a las ramas del nervio facial, por lo que debe evaluarse
nueva acumulación. la función de este nervio como parte de la exploración. Las le-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (c)
Piel de la parte posterior

Pericondrio de la parte
posterior
Cartílago
Pericondrio de la parte Fig. 19.26: La sutura de las laceraciones auriculares requiere una
anterior atención cuidadosa para reparar el cartílago. (a) Sección parcial de la
Piel de la parte anterior oreja. (b) Los puntos en ocho a través del cartílago impiden que se
solapen entre sí los bordes. La piel se sutura con puntos simples, o
mediante puntos de colchonero con eversión. (c) Sutura de la sección
(b) parcial de la oreja.
siones del nervio que se producen por delante de la línea verti- sobre qué método de reparación, el epineural por sí solo o el fas-
cal que pasa por el ángulo lateral del ojo, o por la línea media cicular, produce el mejor resultado funcional15. Este argumento
de la pupila, no requieren reparación y no causan una pérdida suele convertirse en discutible, ya que el tamaño del nervio y el
permanente de función muscular, debido a que los músculos número de sus fascículos suelen determinar la técnica de repara-
faciales superficiales reciben la inervación por su superficie ción empleada.
posterior (fig. 19.29). Por detrás de estas líneas verticales, las En los casos en los que ha habido pérdida de tejido nervioso y
ramas seccionadas del nervio facial deben repararse, siempre no puede restaurarse la continuidad sin una tensión inaceptable
que sea posible, bajo visión microscópica, dentro de las 24 ho- en la anastomosis, debe considerarse un injerto nervioso primario
ras de producirse la lesión. En este período inicial los extremos de nervio sural (fig. 19.31). El injerto nervioso es rápido de obte-
distales del nervio conservan la capacidad de ser estimulados e ner y se asocia con una mínima morbilidad (anestesia plantar la-
identificados13,14. teral) en la localización donante.
Ya sea mediante una reparación epineural o una fascicular, la ci- La sección de alguna de las ramas nerviosas periféricas (el
rugía debe realizarse siempre con unos aumentos adecuados, bien nervio frontal y el marginal de la mandíbula) provoca diversos
con lupas o bien con el microscopio quirúrgico. Cuando se afec- déficit funcionales. Éstas no presentan inervación cruzada con
tan ramas grandes, puede ser adecuada una reparación epineural, otras ramas, por lo que no se recuperará la función motora si no
si puede conseguirse una alineación y orientación razonables de se realiza anastomosis. Por desgracia, suelen ser las más difíciles
los fascículos dentro de la vaina. Después de limpiar y recortar los de encontrar y las que peor toleran una reparación defectuosa
extremos nerviosos, se aplican puntos de sutura sueltos con nai- (fig. 19.32).
lon o polipropileno de 10-0 y una aguja de 75-100 micras. Sólo La sección del tronco principal del nervio en su salida por el agu-
suelen ser necesarias de 3 a 5 suturas (fig. 19.30). En las ramas jero estilomastoideo constituye un problema difícil. Si bien el tron-
más pequeñas y distales, los fascículos pueden repararse directa- co principal a este nivel es grande, no siempre se dispone de un
mente con material de sutura de 11-0. Existe cierta controversia segmento proximal suficiente para facilitar la reparación. Puede
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nervio facial 375
(a) (b)
(c) (d)
Fig. 19.27: Avulsión auricular parcial. (a) Avulsión casi completa de la

oreja en un varón de 27 años, debido a un accidente de automóvil con
vuelco. Sólo permanece un pequeño puente de piel en la parte
superior del hélix. (b) Reinserción primaria, sin anastomosis
microvasculares. (c) Se precisó el uso de sanguijuelas durante 5 días
tras la intervención para el drenaje venoso. (d) Sobrevivió toda la oreja,
con excepción del lóbulo. (e) A continuación se realizó la
reconstrucción secundaria con un injerto de cartílago y una incisión
(e) de descarga.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
Fig. 19.28: Amputación auricular completa debida a un accidente de automóvil con vuelco (paciente sin cinturón), en una mujer de 18 años.
(a) Sección completa a través de la concha. (b) El intenso mecanismo de aplastamiento que provocó la avulsión impidió el uso de los pequeños
vasos (0,25 mm) encontrados para intentar una reimplantación microvascular.
Reparación Reparación recuperar la expresión espontánea y simétrica de la cara. Si el in-

del nervio del nervio
necesaria innecesaria jerto no restaura la función de las restantes ramas distales del
nervio, puede realizarse una transferencia de músculo grácil para
recuperar la sonrisa.
Conducto parotídeo
Las laceraciones producidas en esta zona pueden seccionar tanto
al conducto parotídeo como a la rama bucal del nervio facial, pues
el conducto discurre en paralelo a la rama nerviosa, cruzando el
tercio medio de una línea trazada desde el trago hasta el punto
medio de otra línea trazada entre el ala nasal y el bermellón del
labio superior. Pocas veces aparece saliva en la herida después de
la sección, de modo que debe haber un alto índice de sospecha
para que no se pase por alto (fig. 19.34a). La canulación retró-
grada del conducto de Stenon confirmará o descartará su sección
(fig. 19.34b). El conducto tiene un gran diámetro, habitualmente
de 4-5 mm, lo que facilita el procedimiento de encontrar su por-
ción proximal mediante una lupa de aumento. Se suele recomen-
dar la inyección de tintes coloreados desde el extremo distal, aun-
que esto parece innecesario y sólo sirve para colorear y oscurecer
Fig. 19.29: Indicaciones de la reparación del nervio facial. el campo quirúrgico. La porción proximal puede localizarse al ex-
primir la glándula parótida para que libere saliva. La reparación se
realiza con nailon o polipropileno de 6-0 o 7-0, sobre una endo-
prótesis de plástico. La intubación del conducto mediante un ca-
téter vascular de silicona polimérica de tamaño similar será sufi-
ciente. Se deja que la conexión sobresalga 1 cm de la papila y se
eliminarse hueso de la mastoides y así exponer lo bastante el frag- fija a la mucosa con sutura crómica de 4-0. La conexión se man-
mento proximal para completar la reparación. En pocas ocasiones tiene durante unas 2 semanas y después se retira, si no se ha des-
puede no disponerse de un fragmento proximal y debe conside- prendido ya16.
rarse un injerto nervioso primario cruzado. Si no se encuentra la sección del conducto y no existe suficien-
El injerto de nervio sural, habitualmente de una longitud de te tejido residual para reconstruir de forma satisfactoria su luz,
16-20 cm, se anastomosa con las ramas distales del nervio ínte- existen tres opciones prácticas. En primer lugar, reconstruir el
gro del lado contrario de la cara, y luego se tuneliza por el labio conducto con un injerto de vena; en segundo lugar, crear una nue-
superior del lado de la lesión (fig. 19.33). No existen ventajas al va apertura oral, desviando el muñón proximal a través de la pa-
retrasar la reparación en estas circunstancias, a menos que las he- red orofaríngea; y en tercer lugar, realizar la ligadura del conduc-
ridas se encuentren intensamente contaminadas. El injerto pri- to y esperar una atrofia posterior, sin originar una fuente de in-
mario de nervio facial cruzado ofrece la mejor oportunidad de fección crónica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Conducto parotídeo 377
Tronco principal
Rama periférica
(a) (b)
Fig. 19.30: Reparación primaria de una sección del nervio facial. (a) Localización típica de las secciones transversales de las ramas nerviosas, en la
parte lateral de la cara. (b) Técnica de sutura para la reparación epineural de las secciones del nervio facial.
Las laceraciones sobre la propia glándula parótida deben repa- necesario explorarla de nuevo para asegurar que no se ha pasado
rarse por planos (cápsula, tejido subcutáneo, dermis y piel) para por alto una sección, o que no ha fracasado la reparación. La acu-
evitar la formación de una fístula. En general, las laceraciones que mulación persistente de saliva en presencia de un conducto re-
afectan al parénquima glandular no suponen un problema, salvo construido puede beneficiarse de una técnica más reciente que
que se obstruya el drenaje adecuado de la saliva. Si se acumula sa- emplea toxina botulínica para bloquear la inervación del sistema
liva dentro de la herida y persiste tras múltiples aspiraciones, es parasimpático17.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
(c) (d)
Fig. 19.31: Reparación del nervio facial mediante un injerto

interpuesto. (a) Laceración provocada por un garfio (brazo artificial) en
un varón de 34 años, con parálisis facial casi completa, que respeta
sólo la rama marginal de la mandíbula. (b) Aspecto intraoperatorio de
los cortes transversales de la rama principal, con una discontinuidad.
(c) Interposición de injertos de nervio sural. (d) Resultado al año de la
intervención, con recuperación completa de la inervación de la mejilla.
(e) Resultado al año de la intervención, con carencia de inervación de
(e) la frente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Conducto parotídeo 379
(a) (b)
Fig. 19.32: Sección de la rama terminal frontal del nervio facial. (a) Laceraciones graves en la zona temporal izquierda, producidas por un
accidente de motocicleta en un varón de 16 años. (b) Identificación y reparación de la sección de la rama frontal. Estas ramas del nervio facial
suelen estar compuestas sólo de uno o dos fascículos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
(c) (d)
Fig. 19.33: Sección del tronco principal del nervio facial. (a) Punto de
entrada de un pequeño fragmento de cristal proveniente de una caída
(empujón) a través de una puerta de cristal, con parálisis facial
inmediata y completa. (b) Sección del tronco principal del nervio facial
a nivel de su salida del hueso. Se ve el extremo distal del tronco. No
fue posible la reparación primaria con el extremo proximal.
(c) Obtención de un injerto de nervio sural realizada con un endoscopio.
(d) Injerto de nervio tunelizado desde el lado no lesionado, donde se
anastomosó a las ramas bucales del lado dañado a través de un
catéter. (e) Número de fascículos disponibles en el injerto de nervio
para la anastomosis al extremo distal del tronco del nervio facial.
(e)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía 381
(a)
(b)
(c) (d)
Fig. 19.34: Reparación del conducto parotídeo. (a) Laceración que atraviesa la cara, debida a una herida por cuchillo en un varón de 27 años,
con alta sospecha de laceración del conducto parotídeo. (b) Esquema del sondaje de la laceración del conducto parotídeo. (c) Sondaje
intraoperatorio de la laceración del conducto parotídeo. No se ha dañado ninguna rama del nervio facial. (d) Reparación de la laceración del
conducto parotídeo sobre una endoprótesis.
9 Wong SS 1999 Successful replantation of a bitten-off lower lip: case

Bibliografía report. Journal of Trauma 47: 602–604
1 Holt GR 1990 Concepts of soft tissue trauma repair. Otolaryngology 10 Templer J, Renner GT 1990 Injuries of the external ear. Otolaryngology
Clinics of North America 23: 1019–1030 Clinics of North America 23: 1003–1018
2 Sadove AM, Eppley BL 1990 Major craniomaxillofacial reconstruction 11 Concannon MJ, Puckett CL 1999 Microsurgical replantation of an ear
aided by microsurgical transfer. Journal of Craniofacial Surgery 1: 77–87 in a child without venous repair. Plastic and Reconstructive Surgery
3 Sadove AM, Moore TS, Eppley BL 1990 Total scalp, ear, and eyebrow 102: 2088–2093
avulsion: aesthetic adjustment of the replanted tissue. Journal of 12 Pribaz JJ, Crespo CD, Orgill DP, Pousti T, Bartlett RA 1997 Ear
Reconstructive Microsurgery 6: 323–328 replantation without microsurgery. Plastic and Reconstructive Surgery
4 Thomas A 1998 Total face and scalp replantation. Plastic and 99: 1868–1872
Reconstructive Surgery 102: 2085–2087 13 Zuker RM, Eppley BL 2000 Facial reanimation. In: Coleman III JJ (ed)
5 Schultz RC 1991 Treatment of soft tissue injuries to the face. In: Plastic surgery: indications, operations, and outcomes, vol III. Mosby,
Smith JW, Aston SJ (eds) Plastic Surgery. Little, Brown, Boston, St Louis, pp 1611–1623
pp 325–345 14 Kelly KJ 1998 Soft-tissue injury to the face. Operative Techniques in
6 Osguthorpe JD, Hoang G 1991 Nasolacrimal injuries: evaluation and Plastic and Reconstructive Surgery 5: 246–256
management. Otolaryngology Clinics of North America 24: 59–73 15 Baker DC 1990 Facial paralysis. In: McCarthy JG (ed) Plastic surgery,
7 Hammond DC, Bouwese CL, Hankins T, Maxwell-Davis CS, Furdyna J, vol 3, part 2. WB Saunders, Philaldelphia, p 2258
Capraro PA 2000 Microsurgical replantation of the amputated nose. 16 Dumpis J, Feldmane L 2001 Experimental microsurgery of salivary
Plastic and Reconstructive Surgery 105: 2133–2136 ducts in dogs. Journal of Craniomaxillofacial Surgery 29: 56–62
8 Zide BM 1990 Deformities of the lips and cheeks. In: McCarthy JG 17 Marchese RR 1999 Management of parotid sialocele with botulinum
(ed) Plastic Surgery, vol 3, part 2. WB Saunders, Philadelphia, p 2014 toxin. Laryngoscope 109: 344–346
ERRNVPHGLFRVRUJ
20 Reconstrucción de las pérdidas
extensas de tejidos óseos o tejidos
blandos de la cara
Barry L. Eppley, John J. Coleman
Introducción Cavidad Cavidad

temporal permanente Bala
Las características diferenciales de la cara humana y su evidente
visibilidad para las otras personas plantean retos importantes para
la reconstrucción facial. Cuando existen defectos grandes o masi-
vos de la cara, estos retos son ciertamente considerables. Por for-
tuna, las situaciones que provocan lesiones extensas con pérdidas
tan amplias de tejido facial son poco frecuentes. La causa más ha-
bitual, fuera de los tiempos de guerra, son las heridas por arma de
fuego, ya sean de origen accidental, por autolesión o criminal.
Este mecanismo de lesión traumática suele producir patrones im-
predecibles de lesiones faciales, que originan grandes defectos
compuestos. Éstos pueden comprometer de forma grave múlti-
ples funciones orofaciales, entre las que están la respiración, la Fragmentos Músculo
alimentación, el habla y la vista. Casi nunca un accidente grave de de bala desgarrado
tráfico, laboral o doméstico puede originar un daño tan amplio, Fig. 20.1: Perfil característico de la herida producida por una bala en su
sino que suele ser de tipo contuso, con aplastamiento y conminu- trayectoria a través del tejido. Obsérvese la gran cantidad de destrucción
ción de las estructuras faciales en lugar de grandes pérdidas de te- tisular (músculo desgarrado) y el tamaño de la cavidad temporal en
comparación con la permanente. Está ampliamente extendida la falsa
jido. El vidrio o el metal pueden ocasionar laceraciones largas y creencia de que una bala lesiona los tejidos en proporción directa a su
profundas, con fracturas en los huesos subyacentes, pero esto velocidad. La destrucción del tejido se debe sobre todo a la forma de la
suele suponer un problema menos complicado que la pérdida de bala y a su estructura, más que a su velocidad.
tejido producida por los proyectiles penetrantes de alta energía, y
el efecto explosivo del disparo cerca de la cara.
En el primer momento de enfrentarse a un paciente que ha sufri-
do una lesión grave o una pérdida de tejidos faciales, puede ser des- ción científica, pero con frecuencia es poco comprendido en la li-
concertante saber por dónde comenzar una vez realizada la reani- teratura médica. A pesar de que existe una gran cantidad de tipos
mación inicial, el control de la hemorragia y la estabilización sisté- de pistolas y de balas, los mecanismos por los que el proyectil
mica. La reconstrucción satisfactoria de estos defectos faciales rompe los tejidos son bastante básicos y de naturaleza puramente
implica la sustitución de gran parte de los tejidos perdidos antes de mecánica. Al principio, la bala destruye suficiente tejido para ha-
que ocurra una cicatrización y contracción significativas. Dicho cer un orificio (entrada) a través del cual penetra en el tejido sub-
abordaje requiere una intervención quirúrgica precoz, así como el yacente (cavidad permanente). En función de la velocidad a la
conocimiento y la aplicación de cualquier procedimiento recons- que viaja y del calibre de la bala, las paredes de la cavidad se pro-
tructivo conocido y, con frecuencia, diseñado con creatividad. yectan hacia fuera para formar una cavidad temporal (fig. 20.1).
La cavidad permanente presenta una clara destrucción tisular,
Fisiopatología del disparo por arma pero el efecto lesivo de la cavidad temporal es variable. Un tercer
mecanismo, la entrada forzada en los tejidos de los gases de la
de fuego pólvora que siguen a la bala desde el cañón, sólo se produce en las
heridas donde el arma está en íntimo contacto con la piel en el
A pesar de que pueden producirse grandes defectos faciales com- momento del disparo2.
puestos por numerosas causas, casi siempre se deben a armas de El daño tisular producido por un proyectil depende de nume-
fuego. Este problema es más significativo en Estados Unidos. Ac- rosos factores, entre los que están su forma, estructura y peso,
tualmente, la continua tendencia creciente de las lesiones por además de su velocidad. Esto se ilustra mejor al comparar tres
arma de fuego pronto eclipsará a los automóviles como causa balas bien conocidas que viajen proyectadas a la misma veloci-
principal de muerte traumática en Estados Unidos1. De este dad, aproximadamente. Desde una distancia de 4,5 metros, el
modo, es probable que la morbilidad y la mortalidad de las armas daño tisular causado por una bala del calibre 22 es menos signifi-
de fuego empeoren en el futuro cercano, sobre todo a medida que cativo que el originado por una bala de punta hueca de un Mág-
la disponibilidad y sofisticación de estas armas peligrosas aumen- num 44. El mayor tamaño y deformación del Mágnum 44 al im-
ten. Puesto que se producen cada vez más lesiones faciales de pactar justifica el mayor daño a los tejidos. Sin embargo, ambas
este tipo, su tratamiento podría mejorar con una comprensión bá- son insignificantes en comparación con la destrucción tisular ori-
sica de la balística y de sus mecanismos de lesión tisular. ginada por una carga de perdigones del 00 procedente de una es-
El estudio de la interacción entre los proyectiles penetrantes y copeta del calibre 12. Estos proyectiles impactan tan próximos
los tejidos corporales tiene un historial significativo de investiga- entre sí que desintegran el tejido en un diámetro de hasta 10 cm,
ERRNVPHGLFRVRUJ
384 Reconstrucción de las pérdidas extensas de tejidos óseos o tejidos blandos de la cara
(a) (b)
Fig. 20.2: Diferencias en el daño facial originado por dos tipos distintos de bala disparados a la misma velocidad y a la misma distancia de la cara,
aproximadamente. (a) Revólver del calibre 0,38. (b) Escopeta del calibre 20.
lo que origina el mayor daño producido por cualquier arma pe- La localización de la herida de salida proporciona una orientación
queña2 (fig. 20.2). a grandes rasgos sobre el patrón, el cual se deduce de forma más
La característica diferencial de la cara en la mayor parte de le- precisa a partir de la ubicación de las heridas de entrada y salida.
siones por arma de fuego es que sólo en una minoría de casos se En general, las complicaciones cutáneas y óseas son menos graves
producen heridas con entrada y salida de trayectoria limpia, sin en la parte superior de la cara y en la zona craneal. En la parte in-
obstáculos. Los huesos faciales constituyen gran parte del volu- ferior de la cara se produce una mayor conminución de las frac-
men de la cara y el hueso casi siempre recibe el impacto a 1-2 cm turas y lesión de la mucosa intraoral3.
de la entrada en cualquier zona de la cara. Esta diferencia anató- Desde un punto de vista clínico, es más útil la apreciación de las
mica respecto al tronco y las extremidades justifica dos aspectos zonas lesionadas y con pérdida de tejidos faciales basada en los pa-
distintos al valorar y tratar las heridas faciales por arma de fuego. trones de las heridas por arma de fuego. Éstos incluyen la parte cen-
Puesto que la lesión resultante originada por los proyectiles de- tral de la cara, la parte lateral de la mandíbula, la parte lateral del
pende de la densidad del tejido (disminución de la elasticidad),
los huesos faciales sufren un daño significativo al ser golpeados, ya
que ocupan el segundo puesto en densidad de todos los tejidos or-
gánicos (superados sólo por el esmalte dental). En segundo lugar, Cabeceo
cuando las balas que penetran en la cara golpean el hueso, se de-
forman o desvían. Este balanceo les hace cambiar de dirección, lo
que altera su trayectoria recta original. Las balas deformadas que
se balancean son impredecibles en cuanto a su trayectoria, aun-
que producen una gran cavidad temporal y mayor lesión tisular
(fig. 20.3). Dicho comportamiento obliga a realizar una búsqueda
Precesión
meticulosa de posibles lesiones en todas las regiones craneofacia-
les, no sólo en las estructuras situadas entre la herida de entrada
y la de salida, en caso de que esta última exista (fig. 20.4).
Clasificación de las heridas Volteo

En la bibliografía de la última década se han descrito ciertos pa-
trones de lesiones faciales producidas por la penetración de pro-
yectiles, basados en su trayectoria (herida de entrada y salida) o
en el patrón de lesión o pérdida tisular que se produce. Los cua- Fig. 20.3: Tipos de variaciones en el movimiento de las balas que
tro patrones generales de afectación que se han descrito en las he- provocan un mayor daño tisular. Se suelen originar al golpear los
ridas por arma de fuego son: la parte frontal del cráneo, la órbita, huesos faciales después de penetrar la piel y pueden cambiar de forma
los tercios inferior y medio de la cara y la mandíbula (fig. 20.5). radical el curso de su trayectoria recta a través de la cara.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(b)
(a) (c)
Fig. 20.4: Cambio drástico en la trayectoria de la bala al golpear los huesos de la cara. El disparo sobre el paciente se produjo en un lado de la cara (la
zona malar) y la bala finalizó en el mismo lado (zona temporal). (a) Lugar de entrada a nivel malar izquierdo. (b) TC axial de la posición de la bala en
la zona temporal izquierda. (c) Localización de la bala en la zona temporal izquierda, que fue extraída por causar dolor durante la masticación.
tercio medio de la cara y de la órbita, así como la parte lateral del en las heridas faciales por arma de fuego, si no se aprecian las di-
cráneo y de la órbita (fig. 20.6). En cada uno de los casos existe una ferencias fundamentales entre estos dos tipos de lesiones. El ad-
amplia zona de tejidos óseos y blandos lesionados alrededor de una mitir que la ausencia de tejido y la escasa calidad de los tejidos
zona más pequeña de pérdida tisular real. Se debe destacar que óseos y blandos restantes de la cara, sin vascularización, es funda-
la zona de lesión es más amplia que la de pérdida tisular, lo que debe mental a la hora de elegir las técnicas apropiadas de reconstruc-
ser tenido en cuenta en el plan de reconstrucción. ción, así como el momento adecuado de su aplicación.
Ante todo, la herida facial por arma de fuego debe controlarse
mediante el desbridamiento del tejido necrótico no viable, la eli-
Tratamiento actual minación y/o evacuación del hematoma o infección, la oblitera-
Principios ción de los espacios muertos con tejido vascularizado y la recons-
trucción de un adecuado revestimiento mucocutáneo1. Además de
El enfoque histórico del tratamiento inicial de las lesiones faciales
comprender este importantísimo enfoque conceptual, el trata-
por bala englobaba los desbridamientos múltiples, los cambios
miento inicial de las heridas por arma de fuego debe considerar va-
diarios de apósitos y la reconstrucción de forma diferida. Esto se
rios principios básicos basados en la combinación de la anatomía
vio favorecido y parecía lógico en función de la tasa de complica-
exclusiva de la cara y en el comportamiento de los proyectiles.
ciones que aparecían al realizar la reconstrucción de forma pre-
coz, entre las que se incluían infecciones, empeoramiento de la
herida con necrosis y, en último lugar, colapso de las zonas re-
Se debe tratar la herida, no el arma
construidas de la cara. La aplicación de técnicas quirúrgicas y de El tipo exacto de arma de fuego y las circunstancias que originaron
diagnóstico craneofaciales ha revolucionado el tratamiento de las la herida facial, aunque son de interés, no orientan ni alteran el tra-
lesiones contusas faciales, pero todavía fracasarán con frecuencia tamiento quirúrgico posterior. Tanto las víctimas como los testigos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 20.5: Patrones generales de heridas faciales por arma de fuego. Fig. 20.6: Zonas de afectación facial basadas en el patrón de las
Engloban la parte frontal del cráneo, la órbita, la parte central de la heridas faciales por arma de fuego. Engloban la parte central de la
cara y la mandíbula. Las localizaciones de entrada y salida son una cara (superior izquierda), la parte lateral de la cara y la mandíbula
guía aproximada respecto al tipo de patrón (adaptada de Clark N, (superior derecha), el tercio medio de la cara y la órbita (inferior
Birely B, Robertson B y cols. 1996 Plast Reconstr Surg 98:583-601). izquierda), y la órbita y el cráneo (inferior derecha). Las zonas de
pérdida de tejido (heridas de entrada y salida) están oscurecidas y la
zona circundante de lesión tisular presenta líneas en diagonal
(adaptada de Clark N, Birely B, Robertson B y cols. 1996 Plast Reconstr
Surg 98:583-601).
de las heridas por arma de fuego no son fiables y con frecuencia
tergiversan muchos de los acontecimientos del disparo, sobre todo
el tipo de arma y la distancia de tiro. Hay que centrarse en el daño
facial presente, sin importar los detalles del arma. La única cues-
tión que importa verdaderamente en relación al arma es si era de ran bien las cánulas respiratorias y la sonda de alimentación, que
una sola bala o de perdigones. Sin embargo, la propia herida facial no impiden la respiración alrededor de la cánula de traqueosto-
suele aclararlo. Se hace mucho hincapié acerca de si el proyectil mía o la alimentación oral entre las cirugías reconstructivas.
que ha penetrado es de alta o de baja velocidad, pero habitual-
mente esto no modifica el tratamiento que se necesita. Se debe proporcionar una cobertura antibiótica
adecuada de forma inmediata tras la lesión
El cuidado inicial de las heridas faciales por arma
de fuego se realiza a continuación de la Una bala no se esteriliza por el hecho de ser disparada. Los pro-
reanimación básica tras el traumatismo yectiles penetrantes introducen bacterias en la herida. Al com-
binarse con la presencia de tejidos desvitalizados y heridas
En las lesiones de consideración, en las que el daño de los tejidos abiertas, puede existir un medio de cultivo casi ideal, que po-
faciales es grave, el control de la vía aérea es esencial. El paciente dría desbordar incluso a la abundante irrigación sanguínea de la
debe ser intubado o, preferiblemente, realizar una traqueostomía, cara. Desde un punto de vista histórico, se ha descrito la pre-
sin dudarlo. Además de solucionar la permeabilidad inicial de la sencia de estreptococos β-hemolíticos del grupo A y de clostri-
vía respiratoria y una posible hemorragia obstructiva, se facilitan dios en las heridas por arma de fuego en el campo de batalla,
los numerosos procedimientos de reconstrucción posteriores ne- pero casi se han eliminado desde el desarrollo de los antibióti-
cesarios. La intubación oral o nasal a menudo impide un acceso cos, a partir de la Segunda Guerra Mundial. Debe administrar-
adecuado para la reconstrucción, incluso cuando se realice mu- se una cefalosporina de amplio espectro o un antibiótico resis-
chos meses después. No es infrecuente mantener una traqueos- tente a las penicilinasas. En las cirugías posteriores se realiza,
tomía o una sonda de alimentación hasta un año después de la le- evidentemente, una cobertura similar a la de cualquier otro pro-
sión, en caso de pérdida grave de tejido facial. Los pacientes tole- cedimiento reconstructivo facial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Colgajos disponibles para la reconstrucción 387
Debe existir un alto nivel de sospecha sión. Una TC antes de la reconstrucción, preferiblemente tridimen-
de lesión vascular sional, puede aportar mucha información acerca de la cantidad de
hueso perdido6.
Por definición, la mayor parte de las heridas faciales por arma de Este planteamiento actual emplea, a discreción, la transferen-
fuego se clasifican como presentes en la zona II (entre el cartílago cia de tejido microvascularizado para sustituir el hueso, el re-
cricoides y el ángulo de la mandíbula) o en la zona III (entre el án- vestimiento oral y la piel perdidos, con frecuencia en una sola
gulo de la mandíbula y la base del cráneo). La lesión vascular de intervención. A pesar de que un solo colgajo libre no puede lo-
esta zona puede no ser evidente, y no diagnosticarse fácilmente grar la reconstrucción facial completa, sí introduce tejido sano
en la exploración clínica. La evaluación mediante TC es especial- sin cicatrices, que puede manipularse en los procedimientos
mente útil para valorar los vasos de mayor calibre, así como el posteriores.
contenido del cráneo y la órbita. En caso de duda, se considerará
la realización de una angiografía carotídea.
Colgajos disponibles
El tratamiento quirúrgico inicial debe realizarse en el
para la reconstrucción
quirófano, con un mínimo desbridamiento y con el El concepto de sustitución tisular precoz en las heridas traumáti-
máximo cierre por primera intención que sea posible cas extensas de la cara es muy similar a la reconstrucción de de-
fectos faciales tras la resección oncológica. El conocimiento de
Tras estabilizar al paciente, éste debe ser llevado al quirófano tan una serie de colgajos de tejido, algunos de los cuales deben trans-
pronto como sea posible, lo que permite una exploración de la ferirse como tejido libre y otros con un diseño pediculado, pro-
herida en profundidad y determina qué tipo de reconstrucción porciona opciones muy poderosas para la reconstrucción, lo que
será necesario realizar posteriormente. En este momento, se rea- permite una intervención facial precoz. Se dispone de colgajos
lizan las siguientes maniobras: compuestos de hueso libre, con o sin parche cutáneo, así como los
tipos fasciocutáneo libre, muscular libre y fasciocutáneo pedicu-
䊏 Extraer los dientes y los fragmentos de hueso que estén sueltos. lado. Existen varios textos magníficos sobre esta materia, que
䊏 Extraer los fragmentos evidentes de la bala, pero sin disecar proporcionan descripciones detalladas de todo el ámbito anató-
ni quitar los fragmentos que se encuentren profundos. mico de los colgajos tisulares. Se remite al lector a los mismos
䊏 Desbridar sólo el tejido claramente desvitalizado. para una descripción detallada y las pautas de intervención20. Las
䊏 Irrigar de forma abundante con solución salina. siguientes opciones de colgajos no incluyen todas las posibles,
䊏 Suturar la mayor cantidad posible de tejidos blandos, yendo pero se describen aquellos que se emplean habitualmente para la
desde dentro hacia fuera. mayoría de heridas faciales por arma de fuego.
䊏 Estabilizar los huesos faciales, ya sea mediante una fijación
directa con placa y tornillos así como con fijación Colgajo libre de peroné
intermaxilar, en caso de que existan suficientes dientes y
estructuras maxilomandibulares, o bien mediante un fijador El peroné es el hueso más largo que puede ser transferido me-
externo mandibular o craneal con halo (tercio medio de la diante técnicas microquirúrgicas. Se describe a menudo como
cara), en caso de existan grandes soluciones de continuidad un sustituto ideal de la mandíbula en términos de material
en el hueso y queden fragmentos sueltos. óseo, aunque esta apreciación no es del todo precisa. Tiene un
espesor transversal muy similar, aunque carece de la altura ver-
tical adecuada (habitualmente menor de la mitad de una man-
Se debe planificar una reconstrucción precoz, díbula dentada normal). La longitud de la que se dispone, de
cuando sea posible, y pensar en la sustitución tisular hasta 24 cm, permite su uso para grandes defectos óseos. El
pedículo es grande y muy fiable, y las ramas septocutáneas per-
Ésta es la piedra angular de la reconstrucción de los grandes defec- miten usar un parche cutáneo considerable. Constituye un
tos faciales en la actualidad. La sustitución precoz de los déficit de hueso largo totalmente prescindible, con escasa morbilidad de
tejidos óseos y blandos perdidos proporciona los mejores resultados la localización donante, salvo una cicatriz externa, si se obtiene
a largo plazo. Hasta hace poco, el tratamiento consistía en el desbri- de la forma adecuada.
damiento inicial de la herida, el taponamiento de los defectos ex- La transferencia de peroné depende de la irrigación sanguínea
tensos y cambios sucesivos de los apósitos, seguidos por procedi- endóstica y perióstica, procedente de la arteria peronea. La cir-
mientos posteriores de desbridamiento quirúrgico hasta conseguir el culación endóstica proviene de una arteria nutricia, que suele
cierre de los tejidos blandos. Aspectos como la contaminación y la penetrar en el tercio medio del peroné. El pedículo de la arteria
falta de viabilidad de los tejidos locales eran temas que se pasaban peronea es, en realidad, bastante corto, habitualmente de unos
por alto. Actualmente está claro que no existe ninguna ventaja para 6-8 cm en el mejor de los casos. Una sola arteria central, con un
la cara al permitir que la herida cicatrice por segunda intención o al diámetro de 2-3 mm, está rodeada por dos venas acompañantes.
colocar injertos de piel en heridas abiertas antes de comenzar la re- Además de los vasos nutricios y periósticos del peroné, la arte-
construcción. El antiguo planteamiento permite la aparición de una ria peronea da múltiples ramas a todos los músculos circundan-
cantidad excesiva de cicatrices y contracturas, lo que dificulta aún tes de la pierna y a la piel de la parte externa de la misma. Exis-
más los intentos de reconstrucción reglada y suele originar resulta- ten de 2 a 6 ramas perforantes cutáneas de la arteria peronea,
dos parciales o fragmentarios. El tejido facial debe sustituirse tan que discurren a lo largo del tabique crural posterior y a través de
pronto como se estabilice el paciente y los márgenes de viabilidad de los músculos sóleo y flexor largo del dedo gordo. Esos vasos irri-
la herida estén claros5. Las lesiones neurológicas y oftalmológicas gan una zona de la piel orientada de forma longitudinal, que
pueden retrasar con frecuencia la reconstrucción inicial, pero a me- puede levantarse como un colgajo septofasciocutáneo, con el eje
nudo aún puede realizarse en las primeras semanas después de la le- central a lo largo del tabique crural posterior (fig. 20.7a).
ERRNVPHGLFRVRUJ
El uso más frecuente del colgajo libre de peroné es la recons- Fig. 20.7: Colgajo libre de peroné. (a) Irrigación
trucción de la mandíbula, sobre todo de la sínfisis y el ángulo, sanguínea del peroné. (b) Pueden reemplazarse
donde pueden ser necesarias osteotomías para proporcionar una grandes segmentos de mandíbula, lo que
requiere múltiples osteotomías y remodelación
reconstrucción tridimensional. Cuando se emplea con un par- del peroné. (c) La necesidad de fragmentos
che cutáneo, permite la sustitución de la piel externa, del labio óseos cortos origina un pedículo vascular más
o del revestimiento de la mucosa yugal o del suelo de la boca7,8 largo si se emplea el extremo distal.
(fig. 20.7b,c). Cuando sólo se necesita una pequeña cantidad de
hueso, como en la reconstrucción de la parte anterior del hueso
maxilar, puede crearse un pedículo vascular largo si se usa el ex-
tremo más distal del hueso.
Colgajo libre escapular

El colgajo escapular ha ganado protagonismo en la última déca-
da, ya que proporciona una buena reserva de hueso, con un
gran pedículo que es largo y relativamente fácil de encontrar.
El pedículo circunflejo de la escápula es una rama del sistema
subescapular, con una longitud de 5-6 cm y con un diámetro
vascular de hasta 2,5 mm. Existe una conexión vascular direc-
ta entre la arteria circunfleja de la escápula y el periostio de
dicho hueso, que permite la transferencia ósea. El borde late-
ral de la escápula proporciona un fragmento recto de hueso de
10-14 cm, localizado entre la fosa glenoidea y la punta de la es-
cápula9. El borde lateral axilar inferior de la escápula también
recibe un pedículo perióstico (angular) de una rama de la arte-
ria toracodorsal, con sus venas acompañantes asociadas. Si la
rama toracodorsal se incluye con el pedículo circunflejo de la es-
cápula, puede diseñarse un segundo segmento óseo vasculariza- (a)
do con el colgajo escapular10. El tejido blando suprayacente
puede obtenerse junto con el hueso a transferir, ya sea con o sin
la piel que lo recubre. La piel es gruesa, sin vello y sólo con una
fina capa de grasa subcutánea, lo que suele ser favorable para la
cara. El sitio donante puede cicatrizar por primera intención,
incluso cuando se obtiene un parche cutáneo y la cicatriz de la
espalda a menudo es ancha, pero aceptable. Una de las venta-
jas más significativas radica en el amplio arco de movimiento
existente entre el parche cutáneo y la porción ósea del colgajo,
que se debe a la diferencia entre las ramas transversa (parche
cutáneo) y descendente (hueso) del pedículo circunflejo de la
escápula (fig. 20.8).
La región escapular también proporciona una fuente excelente
de tejido fasciocutáneo vascularizado, que se empleaba mucho
antes de reconocer su potencial para la transferencia de hueso. El
tejido blando está irrigado por la rama horizontal o descendente
de la arteria circunfleja de la escápula, tanto en un diseño de
orientación horizontal (escapular) como vertical (paraescapular).
(b)
Esto proporciona un tejido delgado flexible, de hasta 10 cm de
anchura, con piel incluida, o de mayor tamaño si sólo se requiere
el componente fascial.
La única desventaja del colgajo escapular es que se requiere
una rotación significativa del brazo para visualizar y disecar de
forma apropiada el pedículo a través del espacio triangular, lo
que impide el abordaje de dos equipos, con elevación simultá-
nea del colgajo y preparación de la localización receptora de la
cara.
Se ha descrito el injerto libre de escápula tanto para la recons-
trucción mandibular como maxilar. Es una buena elección cuando
se necesita un fragmento recto de hueso. El empleo del compo-
nente de piel junto con el hueso lo hace útil para una serie de de-
fectos compuestos en las regiones orofacial y orbitomaxilar. El
empleo aislado de su componente fascial o fasciocutáneo propor-
ciona una fuente excelente de relleno mediante tejido blando vas-
cularizado. (c)
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (b)
(c) (d)
Fig. 20.8: Colgajo libre escapular. (a, b) Irrigación sanguínea subescapular con dos ramas distintas que llegan al borde lateral de la escápula.
(c) Injerto óseo de la parte lateral de la escápula con un islote cutáneo (arteria escapular común). (d) Diseño bipediculado con el borde inferior de
la escápula irrigado por la rama ascendente.
Colgajo libre radial can con facilidad cuando emergen desde el tabique intermuscu-
lar, que debe conservarse durante la obtención, en el borde radial
La parte radial del antebrazo proporciona un colgajo libre fascio- del músculo flexor radial del carpo11 (fig. 20.9).
cutáneo delgado, con posibilidad de un gran tamaño, en la super- El colgajo de la parte radial del antebrazo presenta numerosas
ficie anterior del antebrazo. Si bien se ha descrito históricamente ventajas como fuente de tejidos blandos, que incluyen una gran
como un colgajo osteocutáneo útil, el radio es una fuente escasa cantidad de tejido delgado, un pedículo largo y extenso, y su fa-
de buen material óseo, y pone al hueso donante en un riesgo sig- cilidad de obtención. Estas cualidades lo hacen especialmente
nificativo de fractura postoperatoria. Si se necesita hueso, es me- adecuado para los defectos de revestimiento intraoral o de recu-
jor usar otras opciones de colgajos libres, como los de peroné o brimiento externo de piel12. Sin embargo, la toma de un colgajo
escápula. De este modo, debe restringirse el antebrazo única- de una extremidad requiere varias precauciones para evitar com-
mente como fuente de un tejido blando delgado. plicaciones significativas en la localización donante. Es absoluta-
Casi toda la piel y la fascia, o cualquier parte de las mismas, mente esencial evaluar el flujo sanguíneo que llega a la mano an-
que se extienden desde la fosa antecubital hasta la muñeca, pue- tes de la intervención, mediante una prueba de Allen, a fin de
den elevarse, partiendo de su irrigación por la arteria radial y sus confirmar que la circulación a través de la arteria cubital es sufi-
ramas septocutáneas. Cuanto más distal se diseñe el colgajo cutá- ciente para la supervivencia de la mano, lo que debe volver a con-
neo, más largo será el pedículo. La arteria radial presenta un cali- firmarse durante la disección del colgajo, colocando una pinza
bre considerable (2,5 mm), tiene una anatomía muy constante, y microvascular en la parte distal y liberando el torniquete antes
discurre entre los vientres de los músculos braquiorradial y pro- de la división de la arteria radial. El peritenon que recubre los
nador redondo en la parte superior del antebrazo, y entre los ten- tendones del flexor radial del carpo, el braquiorradial y los flexo-
dones del braquiorradial y del flexor radial del carpo en la parte res de los dedos debe conservarse para evitar el fracaso del injer-
inferior. La mayoría de las ramas septocutáneas y fasciocutáneas to de piel y la posible pérdida de los tendones después de la in-
se encuentran en la mitad distal de la arteria radial y se identifi- tervención.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 20.10: Colgajo de dorsal ancho.

(a) Localización del músculo. (b) Tamaño
del músculo obtenido a través de una
incisión torácica lateral.
(a)
(b) (a)
Fig. 20.9: Colgajo radial antebraquial. (a) Irrigación sanguínea radial.
(b) Componentes fasciocutáneos delgados del colgajo (dado la vuelta).
Colgajo libre de músculo dorsal ancho

El dorsal ancho es un músculo grande, plano, de forma triangular,
que constituye la mayor fuente de tejido blando y bien vasculari-
zado del cuerpo, al medir hasta 25 × 35 cm de tamaño. Su tendón
se inserta en la parte proximal del húmero. Además posee am-
plias inserciones a las vértebras torácicas inferiores y sacras, la
cresta ilíaca posterior y los músculos abdominales externos. Si
bien es responsable de la aducción, extensión y rotación del hú-
mero, es un músculo completamente prescindible en la mayoría
de los pacientes, siempre que éstos mantengan intacta la muscu-
latura agonista de la cintura escapular. Su pedículo dominante es
(b)
la arteria toracodorsal (rama principal de la subescapular) con las
venas acompañantes. El pedículo toracodorsal (2,5 mm de diá-
metro) ofrece una longitud razonable, de unos 8 cm, aunque ésta
puede ampliarse de forma significativa si la porción distal del injertos cutáneos. La fiabilidad de su parche cutáneo puede apro-
músculo es el único tejido requerido. También se puede obtener vecharse para la reconstrucción de grandes defectos de recubri-
un gran parche cutáneo viable, ya que existen amplias comunica- miento externo cutáneo, sobre todo de la parte lateral de la cara.
ciones vasculares con la piel de la espalda que lo recubre13. Cuan- La posición requerida del paciente para realizar la obtención hace
do se toma un parche cutáneo, casi siempre puede suturarse la lo- que ésta sea difícil en un abordaje simultáneo por dos equipos,
calización donante de forma primaria. A pesar de poderse realizar aunque esto tiene poca relevancia si se considera la rapidez con la
la rotación del músculo hacia la zona de la cabeza y el cuello alre- que puede levantarse el colgajo.
dedor de la axila, y tunelizarlo sobre la parte superior del múscu-
lo pectoral, esto sólo lo extendería hasta la parte inferior de la
cara y podría sufrir un compromiso por compresión de los tejidos Colgajo libre de músculo recto anterior
que lo recubren. Su transferencia como colgajo libre microvascu- del abdomen
larizado es bastante más útil (fig. 20.10).
El colgajo libre de dorsal ancho tiene numerosas aplicaciones Los músculos rectos del abdomen, en número de dos y orientados
en la reconstrucción de la cara. Se ha aplicado por igual tanto en de forma vertical, constituyen otra fuente donante fiable de tejido
el tercio medio de la cara como en la mandíbula durante los últi- vascularizado. Este músculo largo y plano, que mide cerca de 6 cm
mos 20 años, con una gran fiabilidad14. Su amplia extensión mus- de anchura y 25 cm de longitud, es fácil de conseguir, debido a la
cular lo hace idóneo para la sustitución amplia del cuero cabellu- constancia de su anatomía y a que puede obtenerse de forma si-
do, así como para el recubrimiento del cráneo al combinarse con multánea a la intervención facial en un abordaje de dos equipos. El
ERRNVPHGLFRVRUJ
minal previa, con cualquier cicatriz horizontal que cruce el territo-

rio del recto, descartará su uso.
Los territorios musculocutáneos irrigados por la arteria epigástri-
ca inferior tienen su mayor aplicación en la reconstrucción de la
mama, aunque también presentan un valor significativo en una se-
rie de localizaciones de cabeza y cuello. Si se combina con un injer-
to cutáneo, puede emplearse como recubrimiento externo de de-
fectos del cuero cabelludo y el cráneo16, así como relleno vasculari-
zado de una gran variedad de heridas en la parte inferior de la cara.
La amplia longitud del músculo hace infrecuente que la escasa pro-
longación de su pedículo suponga un problema (fig. 20.11). Sin em-
bargo, la extensión de su pedículo hacia el cuello para realizar la
anastomosis requiere un túnel subcutáneo muy ancho para evitar
la congestión venosa del colgajo tras la intervención.
Colgajo libre de serrato

Fig. 20.11: Colgajo de músculo recto. Éste es el músculo elevado
sobre el pedículo superior, que no se emplea para la transferencia de El colgajo libre de serrato proporciona un colgajo musculofascial
tejido libre (pedículo inferior). Sin embargo, pueden apreciarse la pediculado muy largo, de excelente aplicación en la cara17. Su
longitud y anchura del músculo. alargado pedículo (15-20 cm), en combinación con la longitud del
músculo y la fascia, puede alcanzar con facilidad el tercio medio
de la cara cuando se anastomosa en el cuello. Puede levantarse
con piel y músculo, aunque la cantidad de tejido costal obtenido
músculo se sitúa entre una vaina fascial anterior y otra posterior, y no suele ser suficiente para la mayor parte de las necesidades re-
la única dificultad de su disección es la liberación de las firmes in- constructivas de la cara. El serrato es un músculo amplio y delga-
serciones de los tres elementos de intersecciones horizontales. A do, que se origina en la superficie externa de las costillas 8.ª y 9.ª,
pesar de tener dobles pedículos dominantes, siempre se emplea el y se inserta en la superficie anterior de la escápula. Presenta un
epigástrico inferior debido a su mayor tamaño, mayor longitud y doble aporte sanguíneo, procedente de la arteria torácica lateral y
disección más fácil. Al acceder desde la parte inferior de la super- de ramas de la arteria toracodorsal. El colgajo se basa casi siempre
ficie lateral del músculo, la arteria epigástrica inferior tiene unos en la rama toracodorsal, una vez que aparece por debajo del dor-
2,5 mm de diámetro, con una longitud de pedículo bastante corta, sal ancho, donde es más fácil de levantar. Tiene una anatomía
de cerca de 4-5 cm15. La longitud del músculo suele impedir que se muy predecible y es fácil de identificar y disecar entre los bordes
pueda usar una longitud de pedículo «mayor» que la de los vasos laterales de los músculos dorsal ancho y pectoral, siguiendo el pe-
reales. Puede tomarse un parche cutáneo orientado en vertical u dículo hasta la axila (fig. 20.12).
horizontal, aunque rara vez se utiliza en la reconstrucción de la cara.
La localización donante, incluso cuando se toma un parche cutá- Colgajo pediculado de frente
neo, siempre puede suturarse de forma primaria. La cirugía abdo-
El colgajo de la línea media de la frente se emplea sobre todo para el
recubrimiento y reconstrucción de la nariz. La frente es la mejor
fuente aislada para la sustitución de la piel externa de la nariz, con
un color y espesor similar a la de ésta. Los vasos supratrocleares
(a) (b)
Fig. 20.12: Colgajo de músculo serrato. (a) Irrigación sanguínea toracodorsal del músculo serrato. (b) El músculo puede ser largo y estrecho, con
un pedículo vascular muy largo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
constituyen el pedículo dominante, e irrigan toda la piel del centro Fig. 20.14: Ángulo típico
de la frente, incluidos los músculos frontal, corrugador de la ceja y de impacto del disparo de
procero. Estos vasos son una rama terminal de la arteria oftálmi- una autolesión. El
retroceso la convierte en
ca, tienen 1 mm de tamaño y una escasa longitud de pedículo, de una herida no mortal,
1-2 cm. Puesto que se trata de un colgajo de rotación, estas dimen- pero con frecuencia
siones vasculares carecen de interés, salvo que debe identificarse su elimina gran parte de las
origen sobre el borde supraorbitario, en profundidad respecto al estructuras de la parte
frontal, y pueden dañarse fácilmente durante la disección del colga- anterior de la cara.
jo. Los vasos supraorbitarios constituyen un pedículo secundario,
pero deben conservarse, si es posible. La base del colgajo debe ser
bastante estrecha en comparación con el extremo distal y puede re-
ducirse hacia los vasos para ayudar a la rotación de 180º que se ne-
cesita habitualmente. La longitud del colgajo viene determinada por
la altura de la línea frontal de implantación del cabello y suele ser
necesario un mínimo de 7-8 cm para cubrir los defectos más dista-
les de la nariz. En caso de líneas de implantación más bajas, la orien-
tación oblicua del colgajo mejorará su longitud.
En los defectos amplios que afectan a la punta de la nariz, la co-
Retroceso
lumela y el labio superior, se emplea con frecuencia un diseño en
«alas de gaviota» en el extremo distal del colgajo18. En los grandes
defectos de la nariz, debe evitarse la expansión tisular del propio
colgajo, pues si no, aparece una contracción desfavorable tras la
intervención. Sin embargo, la expansión tisular en sentido lateral cuello hiperextendido (fig. 20.14). De esta manera, sólo se vuela
al colgajo, de forma previa a la intervención, puede ser de gran la parte anterior de los tercios medio e inferior de la cara, lo que
ayuda en el cierre del sitio donante19 (fig. 20.13). generalmente origina una lesión no letal. Por lo general, la parte la-
teral de la mandíbula, con la inserción de los músculos masetero y
temporal, se encuentra en una posición lo suficientemente poste-
Aspectos destacados según la región rior e interna para ser respetada y continuar permitiendo el movi-
anatómica miento de la mandíbula. La pérdida de la parte anterior de la
mandíbula y el labio, junto con su relevancia en la respiración, el
Parte central de la cara habla y la masticación, hacen que la destrucción de esta región
orofacial constituya un serio obstáculo funcional. Las anomalías
Porción inferior de la cara y mandíbula funcionales pueden agravarse aún más si se ha producido un daño
La parte inferior de la cara y la mandíbula son las zonas afectadas significativo de la lengua y los músculos circundantes que se inser-
con mayor frecuencia en las heridas graves por arma de fuego, de- tan en la parte anterior de la mandíbula. La reconstrucción ósea de
bido habitualmente a su naturaleza autoinfligida. La lesión típica la parte anterior de la mandíbula ayuda a proporcionar una suje-
se produce cuando el paciente se dispara bajo la barbilla con el ción estable de la musculatura hiocervical, mientras que la recons-
trucción de los tejidos blandos del labio y la barbilla permite recu-
perar la integridad oral. Si se ha perdido una cantidad significativa
de musculatura lingual o se han producido unas cicatrices conside-
rables en el suelo de la boca, se perderá gran parte de la naturaleza
dinámica de este complejo de tejido blando, y si acaso, sólo podrá
ser sustituido o reconstruido de forma deficiente. En el mejor de los
casos, en la actualidad sólo se puede reemplazar el defecto de re-
vestimiento y, tal vez, proporcionar una contención mecánica que
ayude en el habla y la deglución bajo estas circunstancias.
La reconstrucción de esta lesión submentoniana incluye el resta-
blecimiento de la continuidad de los tres componentes principales
que se suelen perder, es decir, la mucosa, las estructuras óseas y la co-
bertura externa. Durante el primer procedimiento posterior a la le-
sión inicial, debe desbridarse el tejido blando que esté desvitalizado
de forma evidente, y debe realizarse una estabilización ósea de los
fragmentos mandibulares que queden sueltos. Todo ello puede ha-
cerse con una placa de reconstrucción (preferentemente) o median-
te una fijación externa. Es perfectamente aceptable dejar expuesta
la placa de reconstrucción en el período postoperatorio inmediato,
ya que pueden perderse los tejidos del mentón. Esto no conlleva un
aumento significativo del riesgo de infección y su exposición se re-
mediará a corto plazo mediante una reconstrucción con un colgajo li-
(a) (b) bre. Nosotros preferimos a un fijador externo, ya que éste crea una
Fig. 20.13: Colgajo de la línea media de la frente. (a) Diseño máximo cicatriz adicional en la piel de la parte lateral no lesionada de la cara
del colgajo de la frente. (b) Levantamiento del colgajo, irrigado por los y se interpone habitualmente en la vía de acceso para la colocación
vasos supratrocleares (flecha roja). del colgajo libre y las anastomosis microvasculares del cuello.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aspectos destacados según la región anatómica 393
Casi siempre es de elección el empleo de hueso libre vasculariza- cualquier otro método. La técnica puede realizarse de forma inme-
do en la reconstrucción de la parte anterior de la mandíbula, como diata e independiente de la cantidad de tejido blando presente, no
segunda etapa de dicha reconstrucción, lo que puede realizarse tras depende de la vascularización del tejido circundante para sobrevivir,
el desbridamiento y estabilización iniciales, tan pronto como lo perno altera el resto de la anatomía local, y puede ofrecer una solución
mita la situación del paciente. Con frecuencia, esto puede suceder en un solo paso a los problemas de pérdida tisular. Hay tres candida-
en los primeros 10-14 días de ingreso en el hospital. Incluso en tos principales como donantes de hueso: el radio, la escápula y el pe-
los casos de pérdida de pequeños fragmentos de hueso (menores roné. Se prefiere este último, ya que posee bastante tejido óseo, un
de 6 cm), el hueso vascularizado ofrece numerosas ventajas sobre pedículo largo con buen calibre vascular (sobre todo, si sólo se em-
(a) (b)
Fig. 20.15: Reconstrucción mediante un colgajo libre de peroné de un

defecto compuesto de la parte inferior de la cara, producido por una
herida autoinfligida por arma de fuego. (a) Paciente trasladado con
pérdida de estructuras de la parte media e inferior de la cara. Los
defectos mandibulares tenían colocada una placa de reconstrucción
abarcándolos. (b) Exposición del defecto de la parte inferior de la cara
y retirada de la «antigua» placa de reconstrucción. (c) Sitio donante
del peroné, con un colgajo compuesto que presenta hueso
osteotomizado y modelado según la plantilla de una nueva placa de
(c) reconstrucción.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(d) (e)
Fig. 20.15: (d) Visión frontal del colgajo libre de peroné en su posición, con utilización de piel de la pierna para sustituir la piel del mentón y
submentoniana. El color y la textura de la piel nunca se corresponderá, pero ha de aceptarse. (e) Vista lateral de la reconstrucción.
plea la porción distal), puede modelarse en cierto grado mediante os- dos con frecuencia, descritos anteriormente, pueden usarse como
teotomías selectivas, y es bastante fácil de obtener, ya que su anato- colgajos compuestos con fascia y piel, si se desea.
mía es constante y no presenta una morbilidad postoperatoria signifi-
cativa. El radio tiene un hueso mucho más delgado, de menor calidad Porción media de la cara
y origina una localización donante muy visible. La escápula también
constituye una fuente excelente de hueso vascularizado, pero puede El tercio medio de la cara suele recibir los impactos en sentido obli-
ser más difícil de obtener e impide el trabajo simultáneo sobre la cara cuo desde un punto inferior, debido a la lesión por un arma de fue-
y la espalda, debido a la posición quirúrgica requerida (fig. 20.15).
La reparación del defecto de mucosa suele ignorarse, o no se
considera relevante, pero constituye una causa frecuente de alte-
raciones funcionales tardías. La mayor pérdida de revestimiento
suele producirse entre el labio y la parte anterior de la mandíbula
y genera grandes problemas para la estabilidad a largo plazo de la
altura del labio reconstruido, así como una separación flexible
desde la apófisis alveolar en la que debe realizarse y mantenerse
de forma higiénica la restauración dental. En teoría, la elevación y
rotación de la mucosa oral y yugal circundante puede proporcio-
nar cierta cobertura. En realidad, estos colgajos parecen buenos
sobre el diseño, pero no pueden alcanzar la línea media y con fre-
cuencia no sobreviven después de realizar la transferencia. Es más
atractivo el empleo de colgajos de lengua, ya que pueden desple-
garse con facilidad sobre una placa de reconstrucción o sobre la
reconstrucción ósea anterior, pero deben evitarse, ya que provo-
can problemas en el habla y la deglución, e inducen la posibilidad
de restricción futura de la movilidad lingual. Debido a estas razo- Fig. 20.16: Avulsión de la parte media de la cara tras el impacto de
nes, el parche cutáneo de una transferencia ósea vascularizada un taco de neumático que salió despedido desde un coche de carreras
ofrece una reconstrucción compuesta versátil y resistente, tanto al chocar contra la pared. Este tipo de avulsión compuesta no letal es
fascial como cutánea. Todos los colgajos libres de hueso emplea- muy infrecuente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
go orientada en posición submentoniana. Es infrecuente encontrar frecuente que una lesión del tercio medio facial sin afectación labial
un impacto directo en el tercio medio de la cara, ya que habitual- y además origina una herida compuesta en dicha zona, en la que la
mente constituye una lesión mortal (fig. 20.16). Por ello, estas heri- reconstrucción debe proporcionar no sólo la sustitución del hueso
das suelen formar parte de un patrón conjunto de pérdida tisular que y el labio, sino también un vestíbulo. Por fortuna, un labio queda re-
incluye la parte anterior de la mandíbula, el labio y la barbilla, así lativamente sin afectación y, en el mejor de los casos, será el infe-
como el labio superior, la parte anterior del hueso maxilar y la nariz. rior. Esto permitiría utilizarle posteriormente para una transferen-
Dichas lesiones del tercio medio de la cara son las más difíciles cia cruzada del labio, que sería la mejor solución para cualquier
de reconstruir de todas las heridas faciales, debido a la forma y problema labial y vestibular. La reconstrucción de estas pérdidas
contornos de sus componentes. Existen muchos elementos óseos compuestas de tejido de la parte media facial suele realizarse en
y blandos, pequeños y frágiles, como el laberinto de espacios, cados etapas principales: un colgajo inicial de hueso microvasculariza-
vidades y conductos aéreos. El revestimiento de estas estructuras do para la sustitución del maxilar perdido, seguido de una transfe-
delicadas puede ser, en ocasiones, una tarea imposible. Si bien el rencia cruzada regional del labio (fig. 20.18). Cuando la cantidad
revestimiento del tracto respiratorio y digestivo superior puede perdida de labio superior es significativa (más del 50%), o el labio
rellenarse de forma bastante rápida con tejido de granulación de inferior también se encuentra dañado, puede que se tenga que re-
las zonas vecinas, esto provoca un colapso de los tejidos blandos construir incluyendo la sustitución del labio a partir del parche cu-
suprayacentes y la obliteración completa de la respiración nasal y táneo del tejido microvascularizado transferido.
del drenaje sinusal. La presencia de estas cavidades rellenas de En los grandes defectos del tercio medio facial, sobre todo cuan-
aire por todo el tercio medio de la cara también implica un riesgo do se ha perdido parte o la totalidad de la nariz, la obtención de un
elevado de infección postoperatoria, y hace muy difícil construir revestimiento puede suponer un reto extraordinario para la recons-
estructuras anatómicas sobre dichas cavidades. Estos esfuerzos trucción de esta zona. La incapacidad de proporcionar un revesti-
reconstructivos se complican, de forma definitiva, por la posición miento adecuado puede dejar áreas de hueso expuesto, lo que au-
prominente del tercio medio de la cara, con la proyección de una menta la posibilidad de infección y pérdida de tejido, y puede
nariz individualizada, que constituye un elemento fundamental aumentar así la aparición de cicatrices y la reabsorción de las cavida-
en el reconocimiento de la cara de una persona. des normales y del tejido que las cubre. Todo ello puede producir
La herida típica por arma de fuego origina una lesión en forma una retracción no deseada y la contracción del tercio medio de la
de cono que, tras un desbridamiento cuidadoso, deja un gran de- cara, que puede ser difícil de solucionar posteriormente. Los colga-
fecto sin soporte en el centro de la cara. En los defectos más pe- jos locales y los injertos cutáneos pueden ser eficaces en algunos ca-
queños en los que la pérdida de tejido blando es limitada, puede sos más limitados, aunque la cantidad de revestimiento necesario
realizarse la reconstrucción inmediata con injertos libres de hue- suele convertirlos en una opción poco adecuada.
so y recubrimiento local. Sin embargo, esto suele ser la excep- En estos casos de pérdida considerable de los tejidos del tercio
ción. La mayor parte de estos defectos presenta una pérdida tisu- medio de la cara, debería pensarse en la obliteración vasculariza-
lar significativa que hace impracticable este abordaje. Incluso da de la base del defecto de esta zona facial, o en la amplia susti-
aquellos defectos de la porción media de la cara de aspecto pe- tución vascularizada del hueso y tejido blando perdidos. En la
queño casi siempre tendrán una pérdida importante de revesti- obliteración vascularizada, los senos y las vías aéreas nasales son re-
miento de la cavidad oral o de la fosa nasal, lo que en última ins- emplazados por músculo o grasa vascularizados, para controlar en
tancia compromete con seguridad cualquier abordaje «limitado». un principio la herida y permitir que cicatrice (fig. 20.19). La co-
La ausencia de revestimiento y la presencia de los senos y una co- locación previa de una cánula de traqueostomía evita la necesidad
municación abierta con la boca y la fosa nasal obligan a controlar de una vía respiratoria nasal permeable, al menos a corto plazo.
la herida y reemplazar el revestimiento y el hueso, lo que se rea- Esto también permite que los huesos cicatricen, tanto si se realiza
liza mejor de forma simultánea, o a través de diversas etapas, con la fijación de las fracturas o la colocación de injertos óseos en el
tejido vascularizado. hueso maxilar, malar o en el suelo y borde la órbita.
En las heridas faciales más pequeñas por arma de fuego, la le- Los músculos dorsal ancho y recto proporcionan un excelente
sión de entrada suele ser mucho menor que la cantidad de tejidos relleno del tercio medio de la cara, pero el volumen total de masa
óseos y blandos perdidos en el interior. En estos casos, afortuna- muscular obliga a dividir la piel facial para hacer pasar el músculo
damente se suele salvar la nariz y el defecto es sobre todo intrao- y su pedículo hacia el cuello (fig. 20.19c,d). La longitud del pe-
ral. La delgadez del hueso maxilar y la tensión del tejido de la dículo necesario para atravesar la parte central de la cara hasta el
apófisis alveolar y el vestíbulo dificultan la transferencia de cual- cuello limita la cantidad de tipos de tejido para colgajo libre. El
quier tejido local. El empleo de peroné vascularizado da un buen epiplón también constituye una alternativa excelente de relleno.
resultado en la sustitución del hueso maxilar perdido (fig. 20.17). Su carácter amorfo y muy flexible permite rellenar todas las cavi-
Ofrece un largo pedículo que es ideal para alcanzar los vasos del dades del tercio medio de la cara. Su delgado pedículo permite
cuello mediante un túnel subcutáneo desde la herida facial hasta crear un túnel subcutáneo hacia el cuello sin una hendidura facial.
el cuello. Habitualmente no es necesario un parche cutáneo, ya Con estos colgajos, el riesgo de infección se reduce de forma con-
que el manguito muscular que rodea el hueso de peroné quedará siderable, o se elimina casi por completo, y se establece una base
cubierto rápidamente por la mucosa (fig. 20.17d). Cuando se ne- vascularizada a partir de la que se puede asentar la reconstrucción
cesita más revestimiento, puede llevarse junto con el hueso un de la parte anterior del hueso maxilar, el labio superior y la nariz.
parche cutáneo de dimensiones superiores a las necesarias, aun- Esto no significa que una futura reconstrucción mediante colgajo
que a menudo es demasiado voluminoso para los reducidos lími- libre o pediculado sea ya innecesaria. Simplemente proporciona
tes del tercio medio de la cara y la boca. Este hueso también pro- un control inicial de la herida facial abierta, hasta que se pueda
porciona una excelente reserva de tejido óseo en la que se pueden realizar la reconstrucción secundaria de la cara (fig. 20.20). Esto
colocar posteriormente implantes endoóseos (fig. 20.17f). es especialmente útil en las heridas faciales muy grandes y en
En las pérdidas moderadas de tejido debidas a heridas por arma aquellos pacientes cuyo pronóstico cerebral aún es incierto. Pue-
de fuego del tercio medio de la cara, suele implicarse, o perderse, den realizarse intentos posteriores de reestablecer una vía aérea
alguna parte de los labios superior o inferior. Esto sería mucho más nasal de forma secundaria, mediante una endoprótesis o cánula
ERRNVPHGLFRVRUJ
(c)
(a) (d)
Fig. 20.17: Pérdida de la parte anterior del hueso maxilar, con una
gran comunicación oronasal, debida a una lesión de revólver (calibre
0,38) apuntado desde debajo del mentón. Provocó una fractura de la
parte anterior de la mandíbula, aunque sin pérdida significativa de
hueso. La bala se alojó en el seno frontal, sin lesión intracraneal.
(a) Lugar de entrada de la bala en el día de la lesión. (b) Pérdida de la
parte anterior del hueso maxilar y comunicación oronasal a los 10 días
del desbridamiento del hueso y los dientes perdidos. (c) Transferencia
de hueso libre del peroné, utilizando el extremo más distal del hueso y
descartando el parche cutáneo, lo que origina un pedículo vascular
muy largo. (d) Tres meses después de la reconstrucción con el músculo
(b) sobre el hueso, recubierto completamente de mucosa.
nasal, envuelta en un colgajo cutáneo que se pasa a través del la viabilidad de los márgenes tisulares adyacentes es bastante se-
músculo o grasa vascularizados hasta la coana. gura y el estado mental del paciente es más definido. La recons-
En otros pacientes puede realizarse una reconstrucción precoz trucción mediante un colgajo libre de los defectos del tercio me-
del tercio medio facial mediante un colgajo libre irrigado de for- dio implica a menudo diseños de colgajo muy ingeniosos y patro-
ma más anatómica. Esto se consigue mejor en los defectos que no nes bien estudiados de sustitución tisular21-23 (fig. 20.21). Gran
son masivos, en los que las heridas faciales están bastante limpias, parte de todo esto se ha aprendido a partir de las resecciones on-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(f)
Fig. 20.17: (e) Visión lateral de la cara a los tres meses de la

intervención, con una proyección horizontal aceptable. (f) Radiografía
a los 2 años de la intervención, que muestra la sección transversal del
peroné en la parte anterior del hueso maxilar.
(e)
cológicas del tercio medio de la cara, en las que un solo colgajo no porte lateral de las alas es relevante para evitar al final la contrac-
se adapta a todos lo defectos. La creación de un relleno com- ción completa del método temporal de recubrimiento cutáneo al-
puesto de hueso palatino, maxilar u orbitario junto a tejido blan- rededor de la punta de la estructura. Debido a la menor posibili-
do y/o un revestimiento requiere un diseño preoperatorio de los dad de reabsorción, preferimos el cartílago al hueso para la mayo-
componentes del colgajo que debe delinearse de forma adecuada ría de las estructuras, siempre que sea posible. Para ello es
para su obtención. Este diseño debe realizarse considerando la lo- necesario obtener tejido costal de la novena y octava costillas flo-
calización y orientación del pedículo vascular, para evitar una gran tantes libres, lo que es sencillo. Se debe conseguir o disponer
sorpresa cuando se transfiera el tejido a la cara. Si bien no existe cualquier tejido vascularizado alrededor de la estructura para eli-
un colgajo que se pueda aplicar de forma generalizada, los que se minar cualquier «espacio muerto» no vascularizado por debajo del
emplean de forma más habitual son los colgajos compuestos os- injerto de reconstrucción.
teocutáneos de escápula o peroné21. Éstos proporcionan una can- El reto más difícil es la reconstrucción del recubrimiento cutá-
tidad adecuada de hueso y de tejido blando adherido, que puede neo de la nariz, que suele incluir parte o la totalidad del labio su-
tener un arco diferente de rotación respecto al del hueso, lo que perior. En los pequeños defectos de recubrimiento nasal, el col-
es especialmente cierto en el colgajo escapular, en el que puede gajo pediculado de frente sigue siendo la opción ideal. Tiene la
crearse un diseño de colgajo bipediculado. mejor correspondencia de color, es bastante similar en cuanto a
El restablecimiento de la nariz depende de que se vuelva a crear textura y espesor de la piel (aunque ligeramente más grueso en la
una estructura de soporte constituida por cartílago y/o hueso, así mayoría de los pacientes) y es fácil de conseguir, con una supervi-
como una cubierta externa cutánea. En los casos de pérdida gra- vencia muy predecible. Con frecuencia, implica un procedi-
ve del revestimiento, la colocación de estas estructuras depende miento en tres etapas: una primera de transferencia, una segun-
en gran medida de conseguir una base vascularizada sobre la que da de separación del pedículo algunas semanas después, y una
puedan situarse. La reconstrucción de la estructura nasal es bas- revisión posterior del tejido transferido y/o la localización do-
tante directa y puede emplearse tanto hueso como cartílago para nante (fig. 20.23). Se puede utilizar casi siempre en las heridas
confeccionar una punta en L con apoyo lateral (fig. 20.22). El so- faciales por arma de fuego, ya que la frente no suele afectarse por
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a)
(c)
(b)
Fig. 20.18: Pérdida de los tejidos blandos y óseos de la parte central

izquierda de la cara, por un disparo accidental con dirección
tangencial. La reconstrucción se realizó en tres etapas, consistentes en
un desbridamiento inicial con estabilización del hueso, una segunda
etapa con un colgajo óseo microvascularizado y una tercera etapa con
transferencia cruzada del labio. (a) Lesión facial en la sala de
urgencias. (b) Primera etapa con desbridamiento y estabilización de los
fragmentos restantes del hueso maxilar. (c) Segunda etapa (a los
7 días) con un colgajo libre de hueso de peroné, empleando sólo el
extremo distal, sin parche cutáneo. (d) Visión frontal de la cara a los
(d) 6 meses de la intervención.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(e)
(f)
(h)
Fig. 20.18: (e) Reconstrucción aceptable del hueso maxilar y

recubrimiento con mucosa. (f) Restos del labio superior perdido.
(g) Se elimina el fragmento de labio superior perdido como unidad
estética. (h) Colocación del colgajo durante la intervención, con
(g) separación del pedículo dos semanas después.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(i) (j)
Fig. 20.18: (i) Visión de la cara, un año después de la lesión. (j) Visión submentoniana al año de la reconstrucción, que demuestra la proyección de la
parte media de la cara y la reconstrucción de los contornos labiales. Se ha planificado un trabajo adicional de revisión de la órbita y la cicatriz.
el disparo. La localización donante deja, desde luego, una cicatriz Cuando existe afectación de la órbita, los problemas reconstructi-
vertical que parece, al principio, indeseable, dado que puede ser vos suelen ser crear de nuevo un revestimiento orbitario después de
una de las pocas unidades estéticas faciales respetada por la lesión la enucleación debida a la lesión penetrante en el globo, o la correc-
inicial. Sin embargo, la atenuación del color y la armonización ción secundaria de la distopia vertical debida a la pérdida del apo-
posteriores con el entorno de la cicatriz suelen parecer sorpren- yo óseo del suelo o las paredes. Ante la pérdida del globo en la ma-
dentemente buenas, incluso aunque no se pudiera cerrar del todo yor parte de las heridas por arma de fuego, los párpados suelen es-
la localización donante de la frente después de la obtención. tar conservados y la cuestión es proporcionar algún relleno
Una maniobra útil es el uso de la expansión tisular antes de la vascularizado del espacio orbitario en el que se acomodará con pos-
transferencia del colgajo de frente. Sin embargo, esto no se realiza terioridad una prótesis. Si el defecto intraorbitario es bastante aisla-
para conseguir más tejido transferible, sino para ayudar a cerrar el do, las opciones posibles incluyen un colgajo musculofascial pedicu-
defecto de la línea media frontal. La expansión previa del colgajo de lado de temporal (fig. 20.25), o una pequeña transferencia de tejido
frente parece útil, desde un punto de vista intuitivo, aunque sólo libre, como un colgajo de la parte radial del antebrazo (v. fig. 20.24).
conseguirá una reconstrucción de la piel de la nariz que al final su- El colgajo de temporal es atractivo por su proximidad y facilidad
frirá una contracción significativa. Los expansores tisulares deben de obtención, pero sólo proporciona una cantidad limitada de re-
colocarse por fuera del contorno del colgajo para expandir el tejido lleno tisular, ya que el extremo más distal del colgajo sólo es fascia,
restante de la frente, lo que permitirá que se obtenga un colgajo que únicamente suele bastar para crear un revestimiento orbitario
muy grande, y aún posibilitará el cierre primario de la frente. Esto es lateral. Sin embargo, esto puede ser suficiente, en muchos casos,
de especial utilidad en la reconstrucción total de la nariz. No se debe para revestir el suelo de la órbita, cubrir los injertos óseos y permi-
olvidar tampoco la relevancia del revestimiento mucoso nasal y del tir que se coloque un injerto de piel o mucosa, lo que puede pro-
recubrimiento de la estructura desde un punto de vista intranasal. porcionar suficiente revestimiento vascularizado para permitir la
La incapacidad de conseguir todo esto provocará al final la extru- colocación de una prótesis orbitaria. La morbilidad de la localiza-
sión, infección y pérdida de la estructura. ción donante es mínima, aparte de la cicatriz en la zona temporal,
Cuando se necesita reconstruir por completo la nariz, sobre desde la incisión coronal, y la posibilidad de hundimiento en dicha
todo cuando también se han perdido partes del labio superior, la zona si se toma una gran cantidad de músculo junto con la fascia.
cantidad de tejido frontal puede ser insuficiente. En estos casos, En los defectos mayores, o cuando también está dañada la región
el recubrimiento de la estructura nasal con la transferencia de te- temporal ipsilateral, será necesario un tejido libre vascularizado. El
jido libre suele ser la única opción. Los requisitos de la localiza- colgajo radial del antebrazo puede proporcionar un tejido blando y
ción donante son que se trate de un colgajo fasciocutáneo o mus- piel idóneos para la órbita, y es la primera elección en muchos de
cular delgado (que necesitará de un injerto de piel) y que tenga estos casos orbitarios más complejos (fig. 20.26).
un pedículo vascular largo, que debe alcanzar el cuello. La longi- En la distopia vertical, la recolocación y/o reconstrucción de la
tud mínima necesaria para el pedículo es de 12-15 cm. El colgajo estructura ósea es el principal método de corrección. Se suele
fasciocutáneo libre radial antebraquial es, probablemente, la pri- realizar mediante la reconstrucción completa del suelo y borde
mera elección, pues es el que mejor cumple estos requisitos. A pe- orbitario, que se realiza mejor mediante hueso craneal autólogo o
sar de la desigual correspondencia de color y textura, proporciona con materiales aloplásticos. Existen defensores de cada método,
un buen recubrimiento de las estructuras nasales (fig. 20.24). A la pero deben considerarse atentamente la anatomía y el problema
larga, serán necesarias múltiples revisiones para modelar, contor- del paciente. Si existe un buen tejido vascularizado alrededor de
near y ubicar las narinas, si se desea. Se dispone de otras opciones la órbita y el seno está obliterado, probablemente funcionará
de colgajo libre, como los colgajos de músculo serrato y de fascia cualquier método autólogo o aloplástico, y tendrán un bajo riesgo
escapular, pero necesitan injertos de piel, ya que sus componen- de infección. El uso de una malla de titanio es frecuente, ya que
tes cutáneos son demasiado grandes y voluminosos para usarlos se adapta con facilidad y puede fijarse al hueso circundante. Se
en el recubrimiento nasal. puede combinar o no hueso craneal autólogo con ella, aunque la
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (d)
(b)
(c) (e)
Fig. 20.19: Herida facial autoinfligida por arma de fuego, con pérdida de todas las estructuras faciales de las partes media e inferior. El paciente
fue trasladado con una cánula nasal colocada, alrededor de la cual se cerró la piel. La primera etapa de la reconstrucción se realizó con un relleno
de toda la parte central de la cara mediante músculo vascularizado. (a) Visión frontal de la cara antes de la intervención. (b) Visión lateral de la
cara antes de la intervención. (c) Hendidura facial con el colgajo de músculo dorsal ancho en su posición y con las anastomosis vasculares en el
cuello. (d) Visión superior del relleno con músculo vascularizado de la parte media de la cara. (e) Herida ya cicatrizada de la parte media de la
cara, preparada para una reconstrucción más definitiva de las regiones faciales media e inferior.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (c)
Fig. 20.20: Obliteración vascularizada del defecto por avulsión de la

parte media de la cara. (a) Visión frontal de la cara antes de la
intervención, similar a la fig. 16. (b) Imagen de TC tridimensional que
demuestra la extensión de la pérdida de hueso de la parte media de la
cara. (c) Visión de la cara al mes de la intervención, con el injerto
(b) cutáneo bien cicatrizado sobre el colgajo muscular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (c)
(d)
(b) (e)
Fig. 20.21: Herida accidental por arma de fuego en la parte central de la cara de un adolescente, reconstruida inicialmente con un colgajo libre
compuesto para la reconstrucción concomitante del hueso maxilar y la mandíbula. (a) Aspecto en la sala de urgencias. (b) Después del
desbridamiento inicial y la estabilización ósea. (c) Imagen de TC tridimensional que demuestra la extensión de la pérdida ósea de la parte central
de la cara. (d) Diseño de la primera etapa de la reconstrucción con un colgajo libre, mediante un colgajo largo de peroné que deja una hendidura
ósea en el centro, de forma que puede girarse para rellenar los defectos del hueso maxilar y la mandíbula. El parche de piel cubre el defecto
externo cutáneo de la nariz. (e) Colocación del colgajo durante la intervención, con los vasos anastomosados en el cuello.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a)
(b)
Fig. 20.22: Reconstrucción de la estructura nasal mediante hueso del
cráneo (a) o de cartílago costal (b).
necesidad de un injerto óseo con malla rígida de titanio que res-

tablezca y asegure el volumen intraorbitario no sea totalmente
evidente. El injerto de hueso es otro método viable, pero la canti-
(f) dad necesaria a menudo puede ser engañosa, y requerir aún alguna
forma de fijación del injerto. En los defectos orbitarios con escasa
calidad tisular y una exposición abierta subyacente del seno, la ma-
lla de titanio puede ser la mejor opción, ya que se tolera muy bien,
incluso cuando queda expuesta, y mantendrá de forma predecible
la elevación del globo. En algunos casos en los que el disparo ha atra-
vesado el hueso maxilar y ha destruido los arbotantes, toda la es-
tructura orbitaria puede haberse hundido como resultado del des-
plazamiento orbitomalar. En estos pacientes puede realizarse una
osteotomía con recolocación, ya sea con o sin injerto (fig. 20.27).
Esto sería mejor que la elevación del globo únicamente mediante
reconstrucción del suelo, ya que corrige de forma más efectiva la
falta de proyección del hueso malar y el apoyo del párpado in-
ferior.
Una cuestión específica de la reconstrucción orbitaria en las heri-
das faciales por arma de fuego es la frecuente necesidad de recolo-
cación y reconstrucción de los párpados. A medida que se eleva el
globo, a menudo no le sigue el párpado, debido a una contractura ci-
catricial o a una auténtica pérdida de tejido palpebral. Con frecuen-
cia se precisa un uso abundante de la reconstrucción y liberación
(g) cantal, así como de injertos cutáneos de espesor completo en el pár-
pado inferior. Se debe resistir la tentación de elevar simplemente el
Fig. 20.21: (f) Aspecto radiográfico al mes de la intervención de
colocación de hueso. (g) Visión de la cara a los 3 meses de la
párpado inferior, a través tan sólo del ángulo medial o lateral, sobre
intervención. El paciente necesitará todavía la colocación de la todo si la cantidad de desplazamiento es significativa, lo que única-
estructura nasal, la remodelación de la piel y la reconstrucción de los mente provocaría un ectropión postoperatorio. La mayoría de los
labios superior e inferior. desplazamientos significativos requerirá más tejido para el párpado
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a)
(b)
(c) (d)
Fig. 20.23: Reconstrucción total de la nariz con un colgajo frontal, a partir de una pérdida debida a una herida autoinfligida por arma de fuego.
(a) Aspecto preoperatorio, a los 6 meses de la lesión inicial. (b) Diseño del colgajo frontal. (c) Reconstrucción de la estructura nasal con injerto de
costilla. (d) Recubrimiento mediante colgajo de la estructura nasal con un giro de 180º del pedículo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a)
(e) (b)
Fig. 20.23: (e) Resultado a los tres meses de la intervención, con Fig. 20.24: Reconstrucción total de la nariz mediante un recubrimiento
cicatrización por segunda intención del defecto central de la frente y fasciocutáneo vascularizado. (a) Estructura nasal confeccionada a partir
necesidad de revisiones adicionales. de cartílago costal. (b) Colgajo libre fasciocutáneo radial obtenido con un
pedículo vascular localizado en el extremo inferior.
inferior mediante el empleo de un injerto cutáneo de espesor com- ficultad en la rehabilitación dental posterior. La pérdida de piel ex-
pleto, o la interposición de más tejido por medio de un colgajo de terna genera una cicatriz visible e indeseable, pero no suele causar
fascia temporal. graves desventajas funcionales.
La proporción entre masa de hueso y tejido blando es mayor en la
Porción lateral de la cara parte lateral de la cara, por lo que las balas no atraviesan habitual-
mente todo el espesor facial, sobre todo el tercio inferior, debido a
La parte lateral de la cara presenta una disposición menos complica- la presencia de la mandíbula. Sin embargo, las heridas por escopeta
da de estructuras y contornos anatómicos, por lo que la pérdida ti- respetan poco tejido en su camino. Puesto que casi todos estos dis-
sular resultante es algo más sencilla de reconstruir. Muchas heridas paros se producen a corta distancia, la cantidad de destrucción com-
faciales únicas de bala no originan grandes pérdidas de tejidos óseos puesta es significativa. Incluso cuando no se haya producido una
o blandos. Poco después de la penetración cutánea, la bala impacta gran pérdida de tejido blando, el efecto expansivo de la bala suele
en el hueso, lo que provoca una fractura conminuta y modifica su dañar también los huesos circundantes, incluidos el maxilar y el
trayectoria. La reconstrucción en estos casos se centra en la reduc- complejo cigomaticoorbitario (fig. 20.29a, 20.31b).
ción y estabilización óseas, cuando las heridas de entrada y salida son Muchos defectos laterales de la cara conllevan heridas de lado a
pequeñas (fig. 20.28). Las pérdidas limitadas de tejido, ya sea el re- lado con déficit óseos mandibulares de tamaño moderado a gran-
vestimiento intraoral o el recubrimiento externo de piel, pueden to- de. La pérdida de revestimiento interno y externo impide cual-
lerarse, ya que se puede realizar una reorganización de los tejidos lo- quier intento satisfactorio de injerto libre de hueso. El empleo de
cales que permita la colocación de injertos óseos libres (fig. 20.29). colgajos libres de peroné o escápula, con un parche cutáneo orien-
Sin embargo, la pérdida de revestimiento intraoral es peor tolerada tado hacia el lado con la mayor pérdida de revestimiento, es el mé-
que la de la cobertura externa de piel. Dicha pérdida intraoral pro- todo más frecuente de reconstrucción inmediata en estos casos. Si
voca una contractura cicatricial, disminución de la apertura oral y di- bien el parche cutáneo no presenta una buena correspondencia de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a) (a)
(b) (b)
(c) (c)
Fig. 20.26: Reconstrucción orbitaria con piel vascularizada.
Fig. 20.25: Colgajo pediculado de fascia temporal para el (a) Aspecto preoperatorio de una herida por arma de fuego en la región
revestimiento orbitario. (a) Obtención del colgajo de fascia temporal. temporoorbitaria, ya cicatrizada, con pérdida significativa de tejidos
(b) Extensión del alcance de la fascia a través de la órbita. (c) Cantidad óseos y blandos. (b) Colocación durante la intervención del pequeño
de tejido delgado de la fascia que puede conseguirse para el colgajo fasciocutáneo radial en la órbita, tras una craneoplastia
revestimiento intraorbitario. frontotemporal. (c) Resultado a los 3 meses de la intervención.
ERRNVPHGLFRVRUJ
color con la piel facial circundante, proporciona una amplia cober-

tura en la mayoría de los defectos (fig. 20.30). El contorno relati-
vamente plano de la parte lateral de la cara hace que la conforma-
ción y posicionamiento del colgajo sean casi bidimensionales, más
que suponer un esfuerzo tridimensional. En defectos compuestos
muy amplios, la cantidad necesaria de revestimiento interno y ex-
terno puede hacer, incluso, que estos tres colgajos sean inadecua-
dos (fig. 20.31). En estos casos, puede colocarse inicialmente un
gran colgajo de tejido blando para establecer una cobertura exter-
na, que suele presentar la mayor pérdida de superficie. Una vez
controlada la herida, puede colocarse un segundo colgajo libre para
reconstruir el hueso y el revestimiento interno perdidos.
Muchas heridas de la parte lateral de la cara lesionan de forma
directa las ramas del nervio facial, por lo general las ramas bucal y
marginal de la mandíbula, mientras se respeta la inervación de las
zonas frontal y orbitaria. La reparación primaria del nervio suele
ser imposible debido a la lesión explosiva, y el injerto precoz del
nervio es difícil sin un adecuado recubrimiento de tejidos blandos (a)
y la posibilidad de encontrar sus extremos distales. La recons-
trucción nerviosa o muscular de forma secundaria rara vez se rea-
liza, ya que la recuperación de los movimientos faciales en la zona
lesionada se impide al transplantar el tejido reconstruido y por la
cicatriz resultante que lo rodea.
Reconstrucción protésica
La gravedad de la pérdida tisular y la complejidad de las estructuras
faciales, sobre todo de la región del tercio medio de la cara, hacen
que la reconstrucción de defectos amplios sea un reto casi insupera-
ble. Las posibilidades de acceder a unos cuidados quirúrgicos espe-
cializados y con experiencia, el aspecto económico y la resistencia fí-
sica necesarios para someterse a una gran cantidad de procedimien-
tos quirúrgicos, así como la edad y el estado médico y mental del
paciente plantean ciertas cuestiones filosóficas. Más concretamente,
¿hasta dónde se debe llegar para realizar una reconstrucción autóge-
na? Desgraciadamente, los tejidos autógenos presentan limitaciones
respecto a la reconstrucción y detalle que pueden conseguirse en (b)
ciertas características faciales. Las prótesis, cuando son confecciona-
das por protésicos maxilofaciales especializados, proporcionan una
réplica artística incomparable de las características faciales perdidas
del paciente. El desarrollo y refinamiento de las técnicas de implan-
tes osteointegrados han permitido que la sustitución protésica sea
una alternativa viable o, de forma más frecuente, constituya un com-
plemento para la reconstrucción de las pérdidas faciales complejas.
La reconstrucción mediante prótesis osteointegradas presenta ciertas
ventajas, como una carga quirúrgica más limitada para el paciente,
pero requiere sus propias exigencias para un buen resultado. Lo prin-
cipal es que debe existir una cantidad adecuada de volumen y densi-
dad óseos en localizaciones clave para permitir que se coloquen unos
implantes de longitud y orientación adecuadas, de forma que la pró-
tesis sea estable y no presente una cantidad significativa de oscilación
o rotación sobre las fijaciones óseas. También se precisa la existencia
de un tejido adherido lo suficientemente delgado alrededor de las su-
jeciones, así como un acceso apropiado para su cuidado.
Se debe señalar que la reconstrucción protésica de los defectos
faciales graves no es, en la mayor parte de casos, una elección sen-
cilla entre la reconstrucción con tejido autógeno o mediante una (c)
prótesis retenida por implantes osteointegrados. Si bien cada una
de las opciones tiene sus propias ventajas y desventajas evidentes, Fig. 20.27: Recolocación de la estructura orbitaria mediante
osteotomías. (a) Aspecto de la cara antes de la intervención, con
suele ser necesaria la combinación de ambas, de forma secuencial. distopia orbitaria grave debida a la pérdida del apoyo izquierdo del
En un principio, el defecto se reconstruye, habitualmente con un maxilar por herida con arma de fuego. (b) Diseño de la osteotomía,
colgajo óseo u osteocutáneo vascularizado, seguido a continuación con injerto de hueso del cráneo, y fijación mediante placa y tornillos.
por la colocación del implante25,26. (c) Resultado a los seis meses de la intervención.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reconstrucción protésica 409
(a) (b)
(c) (d)
(e) (f)
Fig. 20.28: Herida por arma de fuego de la parte lateral de la cara, con impacto sobre la mandíbula y sin déficit de tejidos blandos.
(a) Radiografía lateral de la cara antes de la intervención. (b) Conminución y pérdida de la parte inferior del hueso del cuerpo mandibular.
(c) Reconstrucción inmediata con fragmentos de hueso y médula ilíaca, gracias al buen recubrimiento de los tejidos blandos. (d) Aspecto frontal
de la cara a los 3 meses de la intervención. (e) Visión lateral de la cara a los 3 meses de la intervención. (f) Aspecto radiográfico a los 3 meses de
la intervención.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(a)
(b)
(d)
Fig. 20.29: Herida por arma de fuego de la parte lateral de la cara,

con mínima pérdida de los tejidos blandos suprayacentes. (a) Imagen
de TC tridimensional con obliteración de la rama izquierda de la
mandíbula. (b) Reconstrucción con placa y médula ilíaca.
(c) Panorámica postoperatoria. (d) Imagen de TC tridimensional
después de la intervención, con buena alineación del cóndilo y la rama
(c) (cortesía del Dr. Anders Westermark, Estocolmo, Suecia).
Controversias bral y visión) estuvieran bien definidas. En algunos casos, estos as-
pectos serán conocidos en los primeros días después de la lesión.
El concepto de reconstrucción de heridas faciales graves que pre- En las grandes pérdidas tisulares compuestas de la cara, existe
sentan grandes pérdidas tisulares mediante tejido vascularizado poca controversia respecto al uso de técnicas microquirúrgicas,
está bien establecido y se emplea habitualmente en la actualidad, dada la ausencia de otras opciones viables de tratamiento. En los
debido a la ausencia de otro método satisfactorio de reconstruc- defectos menores, sobre todo en aquellos que afectan a pequeños
ción en estos casos. Sin embargo, existen algunas controversias segmentos de la mandíbula, se encuentra a menudo el dilema en-
acerca del momento preciso de este procedimiento reconstructi- tre técnicas reconstructivas vascularizadas o no vascularizadas.
vo. ¿Debe realizarse el procedimiento de forma precoz, en el Puesto que la mayor parte de las grandes heridas traumáticas de
transcurso de los primeros días o semanas, o retrasarse durante la cara presentan tejidos sin compromiso previo a la lesión (es de-
varias semanas y meses? Dado el riesgo de una gran intervención cir, no irradiados), debería ser posible una cicatrización casi nor-
con el empleo limitado de los tipos de colgajo disponibles en el mal mediante el empleo de injertos óseos. Sin embargo, el tipo de
cuerpo, puede argumentarse el retraso de una reconstrucción injerto óseo requerido suele determinarse a partir de la cantidad
vascularizada hasta un momento más «ideal». Sin embargo, no se de tejidos blandos perdidos. Sin una adecuada cobertura de teji-
suele definir cuál es ese momento. Dado que la mayoría de estas do blando, los injertos óseos libres quedan expuestos con fre-
lesiones faciales se producen generalmente en pacientes sanos, cuencia, y se producirá su pérdida parcial o completa. La cuestión
sin compromiso cervical (ausencia de cirugía previa y de irradia- sobre los tejidos blandos radica principalmente en conseguir un
ción), es posible que el procedimiento reconstructivo vasculariza- revestimiento intraoral. En las pequeñas pérdidas de revestimien-
do inicial debiera realizarse cuando el paciente estuviera estable, to mucoso, puede ser posible obtener suficiente tejido local para
la viabilidad de los márgenes tisulares fuera bastante evidente y el lograr una cobertura reconstructiva. Incluso si esto provoca la pér-
estado de las funciones vitales dentro de esa área (función cere- dida de la profundidad del vestíbulo, puede realizarse una correc-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Controversias 411
(a) (c)
Fig. 20.30: Herida por arma de fuego de la parte lateral de la cara, con
pérdida de la parte posterior del cuerpo y de la rama de la mandíbula.
Existe pérdida externa de la piel. (a) Aspecto preoperatorio, a las dos
semanas de la lesión. (b) Aspecto preoperatorio mediante TC.
(c) Reconstrucción con un colgajo libre osteocutáneo de peroné (por
(b) cortesía de Jeffrey Wagner M.D., Indianápolis).
ción secundaria mediante la liberación e injerto de piel, cuando el tisfactoria de lo que cabría esperar. Se trata de una idea que tiene
injerto cutáneo se revasculariza y se produce la cicatrización unos méritos evidentes, pero que aún no está lista para su aplica-
ósea. Este planteamiento se vuelve más inapropiado a medida ción generalizada. Muchos colgajos libres con tejidos compuestos,
que aumenta la cantidad de revestimiento perdido. siempre que estén diseñados adecuadamente, pueden conseguir
El concepto de prefabricación del colgajo a transferir se basa en los objetivos de reconstrucción deseados en una intervención,
el empleo de procedimientos de distracción e interposición de te- frente a las dos de la otra técnica. Además, lo contrario a la pre-
jido vascularizado especializado en ciertas zonas del organismo en fabricación puede realizarse con mucho éxito, es decir, la coloca-
las que puede realizarse un marco o patrón que simulará todo el ción en primer lugar de un tejido blando vascularizado, seguido
tejido necesario en otra región del cuerpo. Esto se ilustra mejor posteriormente por el injerto libre de hueso.
en el caso de la reconstrucción nasal en la que toda la nariz, con Por último, debe tenerse en cuenta el papel de la reconstrucción
su revestimiento, hueso y piel pueden construirse en un principio protésica (aloplástica), en contraposición con la autógena, tanto en
sobre la frente, el antebrazo, la espalda o el abdomen. Una vez los esfuerzos iniciales como en los posteriores. El considerable es-
madura, la nariz se recoge sobre un pedículo vascularizado que fuerzo quirúrgico y experiencia requeridos, la resistencia y la tole-
ha sido reubicado en la zona, y luego se transplanta a la cara me- rancia a las numerosas intervenciones durante un período prolonga-
diante cirugía microvascular. Este concepto tiene un atractivo do de tiempo por parte del paciente, el coste económico y de re-
evidente, ya que la compleja anatomía de la nariz puede recom- cursos, así como la calidad estética del resultado final de la cara
ponerse primero en piezas, en una localización distante, antes de hacen que la sustitución protésica sea una opción viable en casos se-
transferirse a la cara, donde dichas manipulaciones pueden ser leccionados. El empleo de implantes endoóseos para la unión de las
más difíciles. Este concepto también se ha realizado clínicamente prótesis orales y faciales supera los problemas tradicionales asocia-
con otras zonas complejas de la cara, como los defectos extensos dos con los métodos de anclaje con adhesivo o a los dientes. Queda
del tercio medio facial24. A pesar de sus ventajas teóricas y los sujeto a debate en qué tipo de pacientes debería realizarse este tra-
éxitos descritos en ciertos casos clínicos seleccionados, la utilidad tamiento en los grandes defectos faciales y deben considerarse nu-
real de este concepto es más difícil y, con frecuencia, menos sa- merosos factores, además del tamaño y la localización del defecto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(c)
(d)
(a)
Fig. 20.31: Herida por arma de fuego de la parte lateral de la cara, con
localización intraoral de entrada. (a) Aspecto preoperatorio a las
2 semanas de la lesión, en el momento del traslado. (b) Imagen de TC
tridimensional que muestra la pérdida de toda la rama de la mandíbula
y la discontinuidad del complejo cigomático. (c) Reconstrucción en la
primera etapa con colgajo libre musculocutáneo de dorsal ancho
(diseñado sobre la espalda). (d) Fijación mediante placa de las
fracturas y reconstrucción aloplástica (metal) temporal del fragmento
(b) mandibular antes de la inserción del colgajo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Controversias 413
(g)
(h)
(e)
(i)
Fig. 20.31: (e) Colocación del colgajo de dorsal ancho sobre la
reconstrucción ósea. (f) Aspecto radiológico inmediatamente tras la
intervención. (g) Segunda etapa de la reconstrucción mandibular a los
6 meses, con un colgajo libre osteocutáneo de peroné (la piel se utiliza
para el revestimiento intraoral). (h) Panorámica postoperatoria. (i) A los
9 meses de la segunda reconstrucción con el colgajo libre, son
necesarias ciertas revisiones de las cicatrices y ajustes del colgajo
(f) cutáneo, aunque existe un buen tejido con vascularización adecuada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
6 Manson PN 1991 Dimensional analysis of the facial skeleton. Avoiding

Conclusión complications in the management of facial fractures by improved
Los grandes defectos de los tercios medio e inferior de la cara organization of treatment based on CT scans. Problems in Plastic and
provocan la pérdida de muchos tejidos especializados. Tal como Reconstructive Surgery 1: 213–237
7 Hidalgo DA 1991 Aesthetic improvement in free flap mandible
fue descrito inicialmente en 1965, «las lesiones faciales compues-
reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery 88: 574–589
tas de carácter masivo crean una sensación de desaliento, que 8 Schusterman MA, Rees GP, Miller MJ, Harris S 1992 The
puede llevar a una inercia terapéutica»27. Para superar este posi- osteocutaneous free fibula flap: is the skin paddle reliable? Plastic and
ble estancamiento terapéutico, la reconstrucción satisfactoria de Reconstructive Surgery 90: 787–798
estos defectos requiere una actuación precoz que implica la susti- 9 Swartz WM, Banis JC, Newton ED, Ramasastry SS, Jones NF,
tución de los tejidos antes de que se produzcan cicatrices y con- Acland R 1986 The osteocutaneous scapula flap for mandibular
tracturas significativas. No existen algoritmos específicos para la and maxillary reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery
reconstrucción que puedan aplicarse a todos los pacientes, ya que 77: 530–538
cada herida facial por arma de fuego origina un conjunto exclusi- 10 Coleman III JJ, Sultan MR 1989 The bipedicled osteocutaneous scapula
vo de requisitos tisulares. Una evaluación meticulosa de la herida flap: a new subscapular system free flap. Plastic and Reconstructive
Surgery 84: 71–79
facial, que incluya la valoración radiográfica, preferiblemente me-
11 Timmons MJ 1986 The vascular basis of the radial forearm flap. Plastic
diante imágenes tridimensionales de TC, delimitará la cantidad and Reconstructive Surgery 77: 80–87
de tejido perdido. El revestimiento, las estructuras óseas y la co- 12 Soutar DS, McGregor IA 1986 The radial forearm flap in intraoral
bertura con tejido blando son los tres elementos básicos que re- reconstruction: the experience of 60 consecutive cases. Plastic and
quieren ser sustituidos en casi todas las lesiones de este tipo. La Reconstructive Surgery 78: 1–10
reparación inmediata o precoz, habitualmente con la ayuda de la 13 Bartlett SP, May JW Jr, Yaremchuk MJ 1981 The latissimus dorsi
transferencia microquirúrgica de tejidos, no sólo proporcionará muscle: a fresh cadaver study of the primary neurovascular pedicle.
una herida facial que cicatrice de forma más rápida, sino que Plastic and Reconstructive Surgery 67: 631–639
mantendrá la relación entre las restantes referencias clave que sir- 14 Yamamoto K, Takagi N, Miyashita Y, Hirabayashi M, Gota A 1987
ven como andamio para la futura revisión y reconstrucción de la Facial reconstruction with latissimus dorsi myocutaneous island flap
cara. En los grandes defectos, puede ser necesaria más de una following total maxillectomy. Journal of Craniomaxillofacial Surgery 15:
288–295
transferencia de tejido libre, para proporcionar el suficiente teji-
15 Taylor GI, Corlett RJ, Boyd JB 1984 The versatile deep inferior
do que devuelva algún parecido de la forma de la cara. Es funda- epigastric (inferior rectus abdominis) flap. British Journal of Plastic
mental el asesoramiento realista del paciente que ha sufrido una Surgery 37: 330–338
gran pérdida de tejido facial, y de su familia. Esto no sólo consis- 16 Miyamoto Y, Harada K, Kodama Y, Takahashi H, Okano S 1986 Cranial
te en brindar una evaluación y apoyo psicológicos, sino también coverage involving scalp, bone and dura using free inferior epigastric
ayudarles a comprender que serán necesarios una gran cantidad flap. British Journal of Plastic Surgery 39: 483–489
de procesos reconstructivos. No es infrecuente incluso llegar a 17 Inoue T, Ueda K, Hatoko M, Harashina T 1991 The pedicled serratus
10-15, a lo largo de un período extenso de tiempo (1-2 años), anterior myocutaneous flap for head and neck reconstruction. British
para obtener el máximo beneficio de la cirugía reconstructiva fa- Journal of Plastic Surgery 44: 259–267
cial. Casi nunca se consigue la restauración completa de la forma 18 McCarthy JG, Lorenc ZP, Cutting C, Rachesky M 1985 Median
forehead flap revisited: the blood supply. Plastic and Reconstructive
y función de la cara previas a la lesión en los grandes defectos fa-
Surgery 76: 866–893
ciales compuestos, pero puede obtenerse una función y propor-
19 Burget GC, Menick FJ 1986 Nasal reconstruction: seeking a fourth
ciones faciales razonables. En pacientes seleccionados, las próte- dimension. Plastic and Reconstructive Surgery 77: 824–833
sis orales y faciales, junto con los implantes osteointegrados para 20 Mathes SJ, Nahai F (eds) 1997 Reconstructive surgery: principles,
el anclaje, proporcionan una alternativa aloplástica y/o un com- anatomy and techniques. Churchill Livingstone, New York
plemento a las reconstrucciones autógenas. 21 Foster RD, Anthony JP, Singer MI, Kaplan MJ, Pogrel MA, Mathes SJ
1997 Reconstruction of complex midfacial defects. Plastic and
Reconstructive Surgery 99: 1555–1565
22 Holle J, Vinzenz K, Wuringer E, Kulenkampff K-J 1996 The
Bibliografía prefabricated combined scapula flap bony and soft-tissue reconstruction
1 Centers for Disease Control and Prevention 1994 Deaths resulting from in maxillofacial defects – a new method. Plastic and Reconstructive
firearm and motor vehicle-related injuries – United States, 1986–1991. Surgery 98: 542–552
Journal of the American Medical Association 271: 495 23 Thomas WO, Harris CN 1997 Subtotal midfacial/total nasal
2 Fackler ML 1998 Civilian gunshot wounds and ballistics: dispelling reconstruction following shotgun blast to the face employing composite
the myths. Emergency Medicine Clinics of North America 16: microvascular serratus, anterior rib, muscle, and scapula tip. Annals of
17–28 Plastic Surgery 38: 291–295
3 Robertson B, Manson PN 1998 The importance of serial debridement 24 Keller K, Vasconez HC 1998 Customized composite reconstruction of
and ‘second-look’ procedures in high-energy ballistic and avulsive facial extensive midfacial defects. Annals of Plastic Surgery 40: 291–296
injuries. Operative Techniques in Plastic and Reconstructive Surgery 25 Stevens MR, Heit JM, Kline SN, Marx RE, Garg AK 1998 The use of
XX: 236–245 osseointegrated implants in craniofacial trauma. Journal of
4 Clark N, Birely B, Manson PN et al 1996 High-energy ballistic and Craniomaxillofacial Trauma 4: 27–34
avulsive facial injuries: classification, patterns, and an algorithm for 26 Harris L, Wilkes GH, Wolfaardt JF 1996 Autogenous soft-tissue
primary reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery 98: procedures and osseointegrated alloplastic reconstruction: their role in
583–601 the treatment of complex craniofacial defects. Plastic and
5 Vasconez HC 1991 Management of massive bone and soft tissue defects Reconstructive Surgery 98: 387–392
of the midface and lower face. Problems in Plastic and Reconstructive 27 Moore AM, Winslow P 1965 Initial care of shotgun wounds of the face.
Surgery 1: 466–481 Report of 2 cases. American Surgeon 31: 321–328
ERRNVPHGLFRVRUJ

Traumatismos Maxilofaciales y Reconstruccion Facial Estetica

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Traumatismos Maxilofaciales y Reconstruccion Facial Estetica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Es una publicación

Versión en español de la 1.ª edición de la obra original en inglés

© 2005 Edición en español

Traducción y producción editorial: Diorki Servicios Integrales de Edición.

La odontología es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de

Colaboradores vii Tejidos blandos

1 Etiología y prevención de los traumatismos craneomaxilofaciales

2 Consecuencias medicolegales de las lesiones faciales

3 Asistencia inmediata (urgencias)

4 Tratamiento de los traumatismos craneoencefálicos

6 Principios de reparación de las lesiones faciales de tejidos

7 Principios de reducción de las fracturas y métodos

8 Biomateriales aloplásticos para reconstrucción facial

Introducción los que la gravedad de las lesiones producidas en colisiones a ve-

Agresiones 52 32 15,5 49 52 49 25 43 14,5

(astillas de madera, barro de la carretera, manchas de pintura,

Elementos preventivos de soporte externo

más recientes indican que las lesiones asociadas previamente al

el armazón del coche o el salpicadero. Numerosos estudios han

A pesar de las pruebas indiscutibles, resulta alarmante observar

Fig. 1.7: La ausencia de equipos de seguridad en los accidentes

Fig. 1.10: Laceración facial sufrida al caer de unos patines sobre

bre ruedas, una actividad que representa un buen ejercicio aeróbi-

evitarán mediante una mejor conservación de una reserva ósea

Prevención mediante sistemas

Fig. 1.14: Un protector bucal bimaxilar, que protege los dientes y,

jugadores como los entrenadores no aconsejan, en ocasiones, su

Protección mediante la educación la frecuencia de mordeduras de perros es alarmante, con varios

䊏 No acercarse nunca a un perro desconocido.

Otra lesión facial prevenible que es exclusiva del paciente pediá-

Fig. 1.17: Quemadura de la comisura típica provocada al masticar un

La incidencia de lesiones en la cabeza, el cuello y la cara es

Introducción dicos), también puede suponer una responsabilidad por omisión.

Fig. 2.5: Reproducción artística

Conclusión El papel del médico en el proceso

Conclusión El estándar de asistencia es el de un cuerpo responsable de médi-

䊏 Que el médico tenía un deber de asistencia.

Introducción Cuadro 3.1 Objetivos de los cuidados

Fig. 3.1: Escenario de un accidente de

Fig. 3.4: Equipo completo de asistencia a

diﬁcultad respiratoria o sepsis. La asistencia proporcionada du-

Reconocimiento y reanimación Cuidados definitivos

Cuadro 3.2 Sospecha de lesión de la columna

■ Traumatismos contusos por encima de las clavículas.

La valoración debe realizarse rápidamente si el paciente puede

Fig. 3.10: Cráneo en el que se muestra el plano de la base del cráneo.

Fig. 3.12: Radiografía lateral de cráneo que muestra la mordida

䊏 Los dientes, dentaduras postizas, vómitos, hematomas y otros

su posición mediante unas cintas. Existen tres tipos de vías respi-

Los pacientes sin reﬂejo nauseoso deberían ser intubados con

Cuadro 3.3 Pacientes con riesgo en la vía

Fig. 3.16: Técnica de la cricotiroidotomía por punción.

Al auscultar la parte anterior del tórax se detecta el movi-

Intubación orotraqueal Intubación orotraqueal o nasotraqueal

Lesión maxilofacial grave

Imposibilidad Imposibilidad Imposibilidad

11. Cuando la aguja atraviesa la pleura parietal se escucha un

■ Dos catéteres vasculares del calibre 12-14 (1 de repuesto).

Hemotórax masivo Si existe un alto índice de sospecha asociado a un paciente que

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Frecuencia respiratoria Normal Taquipnea Taquipnea (>20/min) Taquipnea (>20/min)

Diuresis (ml/h) ⬎30 20-30 10-20 0-10

Extremidades Coloración normal Pálidas Pálidas Pálidas, frías, húmedas

Aspecto facial Normal Pálido Pálido Ceniciento