MODELO DE CASO CLÍNICO

A continuación presento un modelo de cómo debe ser realizado el caso clínico para
su éxito, agradezco seguir las instrucciones a saber:
1. El documento no puede ser enviado en pdf, debe enviarse en Word y debe
llamarse con el nombre de uno de sus integrantes numerado con la sección a
la cual pertenece. Ejemplo mariasalas1, todo ello para facilitar la corrección
del mismo. Para que no se descuadre guardar como formato 97-2003, para
ello en Word le dan a guardar como y luego seleccionan.
2. La redacción debe ser clara evitando frases como: lo que es; primeramente;
por lo menos (por ejemplo es lo correcto); si fuera sabido (si lo hubiese
sabido); se cae por sus propios pies; a la inspección tiene hipertensión arterial.
3. El uso de abreviaturas debe realizar sólo después de haber escrito la o las
palabras a abreviar completas; ejemplo: no debe aparecer ECOM como
abreviatura sin antes nombrarlo todo, es decir, Esterno-cleido-occipito-
mastoideo (ECOM). Los plurales se abrevian repitiendo la primera letra de
cada palabra dos veces, por ejemplo: Estados Unidos (EEUU) o USA; Miembros
inferiores, (MMII), es incorrecto (MsIs), miembro inferior se abrevia MI, si es
derecho será Miembro inferior derecho MID y para el izquierdo MII. No existe
MsIsIs, esto sería imposible por mal abreviado y porque enunciaría que existen
dos miembros inferiores izquierdos.
4. Las asignaciones tiene fecha y hora de entrega tome previsiones y entreguen
en el lapso (no procrastine), recuerden que serán tratados según sus aptitudes
y actitudes y ya son profesionales de este país y la cosa es “serlo no
parecerlo”, no es sólo tener el título, es ser integral, un profesional no hace
trabajos con errores de ningún tipo o debe reducirlos al mínimo.

Antes de presentarles el modelo de caso clínico conviene, aunque se supone que

debieran dominar los aspectos de la valoración de los usuarios/pacientes y so pena, de
emitir un juicio de valor, las redacciones enviadas a mi correo indican un profundo
desconocimiento de las fases del examen físico las cuales revisaremos a continuación:

El examen físico debe incluir:

a) datos personales: Datos personales, edad, cedula, teléfono, diagnóstico médico o
impresión diagnostica, identificación del médico tratante
b) anamnesis: es el cuento que te da el paciente transcrito con la mayor fidelidad
posible, debe incluir el comportamiento del dolor en 24 horas; antecedentes de salud, crisis
previas; medicamentos tomados; antecedentes en fisioterapia, ocupación, hábitos u
adicciones.
 c) Inspección: su sinónimo observar en esta etapa se observa el movimiento activo,
la postura, la piel y sus faneras, todo ello desde que ingresa el usuario/paciente. Esta etapa
recoge la percepción del evaluador y se expresa como posibilidades, no se puede aseverar
nada. Ejemplo: impresiona aumento de volumen en un segmento (indica esto o edema,
hipertrofismo o aumento del tono muscular); impresiona desviación de la columna a la
derecha o izquierda; impresiona disminución del volumen (pérdida de tono, posible lesión
neurológica, o del trofismo por desuso); impresiona cicatriz hipertrófica o adherida.
d) palpación: en esta se busca conocer zonas de dolor a la digito presión; auscultación;
piel; huesos; músculo; fascia; corroborar aumentos de volumen; puntos de gatillos y
restricción de los tejidos blandos; cicatrices.
e) movilidad activa: es revisar la función, el funcionamiento y la funcionalidad del
paciente usuario, se revisa entonces lo que puede hacer o no el usuario a través del
movimiento activo y a partir de sus resultados se hacen otras mediciones, tales como:
medidas biométricas: goniometría, longitudinales, circunferenciales. Para determinar
variaciones en los rangos del movimiento y su origen, incluye también para corroborar los
acortamientos observados y las variaciones del volumen (trofismo o edema).
F) fuerza muscular: esta se mide a partir de la movilización activa resistida tomando
en cuenta parámetros como fulcro o palanca, peso, resistencia y potencia, utilizando para
notación una escala conocida subjetiva: Daniel; Kendall o Lovett.

Caso Clínico 1
El siguiente caso es tomado de una persona real, pero se cambiaron los datos para
proteger su identidad y privacidad; dicho caso se elabora con fines didácticos para la unidad
curricular diagnóstico en fisioterapia en la intención de unificar criterios y ejemplificar lo
solicitado en una actividad evaluativa.

Datos personales: Pedro Castillo.

Edad: 40 años
Cédula de identidad: 11.044.228.
Dirección: Ave. Libertador. Maturín Monagas.
Impresión diagnóstica: Lumbociatalgia bilateral a predominio Izquierdo por
discopatia degenerativa.
Médico tratante: Juan Carrero (Neurólogo)

Anamnesis
Se trata de paciente masculino quien ingresa a fisioterapia referido por su médico
tratante tras presentar crisis dolorosa lumbar irradiado hacia el glúteo izquierdo, que no ha
cedido por completo con el tratamiento médico.
 Señala que el dolor es mayor al despertar y le ocasiona imposibilidad para hacer los
cambios de posición o salir de la cama y la limitación solo disminuye cuando se ejercita en
la cama, su dolor matutino se ubica en unos 7/10 según la escala visual análoga (EVA).
Trabaja en un banco como administrador y permanece sentado alrededor de 8 horas. El
dolor aparece con el reposo nocturno haciéndose mayor en las mañanas y disminuyendo
con la actividad diurna y aumenta al final del día cuando se acuesta. Ha tenido varias crisis
en un año que cedían con el reposo y aines pero la última ha perdurado desde enero del
año en curso. Niega hábitos de consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias. Recibe
tratamiento con aines y relajantes musculares del sistema nervioso central.
Inspección
Impresiona:
a) Sobrepeso.
b) Valoración postural: vista posterior: inclinación lateral de tronco a la
izquierda, con aumento del triángulo de la talla del mismo lado, aplanamiento
lumbar alto, abultamiento posibles masas a ambos lados de la región lumbo
sacra; vista lateral: proyección anterior de la cabeza, hombros, abdomen
prominente, hiperlordosis lumbar. (posibles acortamientos musculares de:
cuadrado lumbar, psoas iliaco, isquiotibiales, piramidales; elongación de
abdominales, cuadrado lumbar derecho por compensación.
Palpación
Dolor a la digito presión en región lumbar baja a predominio izquierdo, y sobre la
emergencia del ciático en glúteo izquierdo, ubicada en 6/10 según (EVA); bulto bilateral
blando sin forma definida sobre crestas iliacas bilateral; restricción de la fascia superficial
lumbar y sacra.
Movilidad Activa
Limitación funcional para los cambios de decúbito en la camilla, sentarse, flexionarse
y extender la columna, así como para ponerse los zapatos. Limitación para levantarse
cuando esta acostado. Restricción de la movilidad de la columna con limitación a los
movimientos vertebrales la región lumbar alta permanece plana durante la flexión se
mueve en bloque. Las restricciones encontradas musculares, de la fascia y neurológicas no
permiten valorar pasivamente los tejidos, pues periferalizan (irradian) y aumentan el dolor.
Fuerza Muscular
No testeable hacia los músculos que salen o llegan a la zona lumbar por la presencia
del dolor.
Cuando elaboren sus casos y deben tener en cuenta que:
a) No se coloca lo que no tiene.
b) Deben estar atento a la hilvanación de la historia.
c) Las mediciones biométricas y la fuerza muscular deben justificarse en tablas
basadas en autores.
d) Deben corregir lo enviado ajustarlo y enviar de nuevo pero al grupo de
whatsapp.