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DATOS PERSONALES

APELLIDO/S Y NOMBRE/S: Diana Handu NACIONALIDAD: Argentina


FECHA DE NACIMIENTO: 14/04/1994
CUIL Nº: 27376270993 ESTADO CIVIL: soltera
DOMICILIO Y BARRIO: José bettinoti 2150
LOCALIDAD: Ituzaingó CP:
TELÉFONO PARTICULAR / CELULAR:1133171299
TEL DE EMERGENCIA:48612592
PROFESION: acompañante terapéutico
CORREO ELECTRÓNICO: dianahandu123@gmail.com

SITUACIÓN IMPOSITIVA - MONOTRIBUTO (marcar con una cruz el que corresponda)


 ACTIVO x
 NO TIENE

OBRA SOCIAL: (En caso de tener monotributo activo es indispensable el alta en la


obra social)
NOMBRE DEL PRESTADOR:
NUMERO DE AFILIADO:
NUMERO DE EMERGENCIAS MEDICAS:

VACUNAS COVID: si Detallar cantidad de dosis _____dos_

DATOS BANCARIOS
 BANCO: banco ciudad

 CUIL/CUIT
 27-37627099-3

 Caja de ahorro $
 000406100058565102

 Cbu
 0290061210000585651025

 Alias
 AVAL.FIRMA.URANO

 Banco Ciudad

SEGURO
 ACCIDENTES PERSONALES si SI NO
COMPAÑÍA ASEGURADORA: federación patronal
PÓLIZA Nº 81790
 RESPONSABILIDAD CIVIL si SI NO
COMPAÑÍA ASEGURADORA: federación patronal
PÓLIZA Nº 2816451

ENVIAR LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN:


-CARNET O CONSTANCIA DE VACUNAS APLICADAS COVID 19
-CV y FOTO DE DNI FRENTE Y DORSO
-CERTIFICADO DE ESTUDIOS
-POLIZA (SI DISPONES DE SEGURO)
*CERTIFICADOS DE ANTECEDENTES PENALES
(LO PUEDEN REALIZAR DESDE LA PAGINA DEL GORBIERNO)
https://www.argentina.gob.ar/justicia/reincidencia/antecedentespenales

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