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FAMILIA MONOPARENTAL
(SOLO SE MARCARÁ ESTE CHECK CUANDO LA PATRIA POTESTAD DE LOS HIJOS ESTÉ ATRIBUIDA EN
EXCLUSIVA A UN SOLO PROGENITOR).
PROGENITORES
PRIMER PROGENITOR
Nombre: Apellido1: Apellido2:
DIANA FERNANDEZ CALLEJA
Sexo: DNI/NIE: F.Nacimiento: Régimen actividad laboral:
MUJER 71514333L 21/06/1983 SEGURIDAD SOCIAL
DOMICILIO DE EMPADRONAMIENTO
Dirección: Provincia: Localidad: C.P.:
CAMINO EL FRANCES, 95 1º D LEON CUATROVIENTOS 24404
SEGUNDO PROGENITOR
Nombre: Apellido1: Apellido2:
CARLOS DIAZ GARCIA
Sexo: DNI/NIE: F.Nacimiento: Régimen actividad laboral:
HOMBRE 44428832P 07/03/1984 SEGURIDAD SOCIAL
DOMICILIO DE EMPADRONAMIENTO
Dirección: Provincia: Localidad: C.P.:
CALLE ESTANCO 24 I LEON FUENTES NUEVAS 24411
HIJOS
ENCUESTAS
NOTIFICACIÓN Y PAGO
Dirección de notificación: Provincia: Localidad: C.P.:
CAMINO EL FRANCES, 95 1º D LEON CUATROVIENTOS 24404
Correo electrónico a efectos de notificación: IBAN de cuenta Teléfono:
dfcalleja@gmail.com ES1101821294170204509198 653509521
Acepto el envío de notificaciones por medios electrónicos
NOTIFICACIONES: De conformidad con lo dispuesto en el artículo 41.1 de la Ley 39/2015, de 1 de
octubre, y con el fin de agilizar las notificaciones, señalo como medio preferente de notificación:
Medio electrónico, a través del correo electrónico indicado en el apartado anterior
En estos supuestos, las notificaciones se practicarán mediante avisos de la puesta a disposición de
las notificaciones a través del correo electrónico. Dichos avisos no tendrán, en ningún caso, los
efectos de una notificación hasta que el interesado acceda al contenido de las actuaciones
administrativas.
La persona física que ha seleccionado la notificación electrónica, o la persona jurídica indicada como
destinataria de la notificación, debe suscribirse al procedimiento “BONO CONCILIA” en el siguiente
enlace https://www.ae.jcyl.es/notifica/. (SUSCRIPCIONES/Nueva suscripción/Bono
Concilia/Seleccionar/Darse de alta).
En caso de no estar suscrito al procedimiento:SI NO
se autoriza a la Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades a la suscripción del
procedimiento mencionado.
DOCUMENTACIÓN
Documentación de la solicitud
Presenta documentación de libro de familia y, en su caso, del formulario oficial de declaración
de nacimiento que remite el Centro Sanitario al Registro Civil:
CERTIFICADO DE NACIMIENTO ELEA.pdf
DECLARACIÓN RESPONSABLE
MUY IMPORTANTE: ESTE FORMULARIO DEBERÁ SER FIRMADO POR LOS DOS PROGENITORES
Firma
Fdo. Fdo.
Dicha solicitud se tramitará, preferentemente, de forma telemática a través de la aplicación web, por
lo que podrá firmarse y registrarse desde dicha aplicación, que enlaza con el Registro Electrónico
General autonómico, para lo que los progenitores deberán disponer de certificado digital/DNI
electrónico o cl@ve permanente.
Si ha accedido a la aplicación mediante usuario y contraseña, una vez grabada la solicitud, podrá
imprimirse, firmarse y registrarse, en soporte papel, en las Gerencias Territoriales de Servicios
Sociales, preferentemente. También en las oficinas generales, en las oficinas departamentales o en
los puntos de asistencia en materia de registros de la Administración de la Comunidad de Castilla y
León, así como en cualquiera de los órganos o unidades administrativas a que se refiere el 9 del
Decreto 13/2021, de 20 de mayo, por el que se regulan las oficinas de asistencia en materia de
registros de la Administración de la Comunidad de Castilla y León.
Si la solicitud está incompleta se requerirá a la persona interesada para que, en el plazo de 10 días,
subsane la falta o presente los documentos preceptivos, con indicación de que, si así no lo hiciere, se
entenderá que desiste de su petición.
De conformidad con los artículos 13 y 14 del REGLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL
CONSEJO de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento
de datos personales y a la libre circulación de estos datos, se facilita la siguiente información básica y la forma de
acceder a la información complementaria sobre el destino, legitimidad y finalidad de los datos personales del
interesado, así como la referencia a los derechos que la citada norma prevé