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amortajamiento

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EGRESO DEL PACIENTE Al egresar el paciente de una institución de salud, el medio externo puede convertirse en angustiante lo que le ocasiona

tensión emocional, ya que al mismo tiempo que le complace y entusiasma ir a su hogar, también lo atemoriza y le produce ansiedad el apartarse de la seguridad que le representa el hospital. Por lo general los pacientes egresan de una unidad asistencial cuando ya no requieren de los servicios que ésta presta; sin embargo, puede suceder que el paciente abandone el hospital contra el parecer del personal médico y de enfermería. La atención de enfermería que se proporciona al paciente que se marcha del hospital debe de ser de comprensión y ayuda, igual a la que se dio al ingresar y durante su estancia. OBJETIVOS: Diferenciar los tipos de egreso del paciente. Describir las acciones de enfermería a realizar en los diferentes tipos de egreso del paciente. TIPOS DE EGRESO: Egreso por mejoría Egreso voluntario Egreso por fuga Egreso por defunción

EGRESO POR MEJORÍA: Es el alta del paciente de una institución de salud, cuando su recuperación es satisfactoria. La función del personal de enfermería consiste en facilitar los trámites técnico-administrativos al paciente y familiares, para lo cual se requiere del expediente clínico, de la ropa del paciente y de la silla de ruedas o camilla si en necesario. PASOS: 1. Registrar los datos relativos al alta del paciente en los documentos del expediente clínico y en la libreta correspondiente. 2. Ordenar los documentos del expediente clínico. 3. Explicar al paciente los trámites y las indicaciones médicas. 4. Proporcionar la ropa para que se vistan o ayudarlo a vestirse. 5. Avisar al departamento de trabajo social y al servicio de admisión. 6. Trasladar al paciente al servicio de admisión, en silla de ruedas o deambulando, llevando el expediente clínico. 7. Retener el material y equipo en la unidad clínica e indicar el asco de la misma. El personal del departamento de admisión firmará de recibido el expediente completo en la libreta de egresos del personal de enfermería.

EGRESO VOLUNTARIO: Es el alta voluntaria del paciente, la función del personal de enfermería consiste en proporcionar al equipo de atención para la salud, la información conveniente para facilitar los trámites administrativos. Para ello se requiere del expediente clínico completo, la autorización del médico y la ropa del paciente. PASOS: 1. Integrar el expediente, incluyendo la autorización del alta firmada por el médico y las notas de enfermería. 2. Avisar al departamento de trabajo social y el servicio de admisión. 3. Ayudar al paciente a vestirse en caso que se encuentre incapacitado para ello. 4. Trasladarlo al servicio de admisión con el expediente completo. Cuando el paciente se encuentra en condiciones críticas y él o sus familiares piden el alta, se debe tener la seguridad de que va a ser trasladado a otra institución de salud para seguir siendo atendido. En estos casos es necesaria la firma del médico que se va a responsabilizar del tratamiento. EGRESO POR FUGA: Es la salida del paciente del hospital, sin autorización médica. La función del personal de enfermería, consiste en proporcionar la información necesaria sobre los trámites a seguir en caso de fuga, requiriendo para ello, el expediente clínico completo. PASOS: 1. Notificar de inmediato al médico responsable del servicio, sobre la fuga de! paciente. 2. Hacer anotaciones de enfermería sobre fecha y hora de fuga del paciente y las condiciones del estado de salud de éste. 3. Enviar el expediente al departamento de trabajo social. EGRESO POR DEFUNCIÓN: Es el egreso del paciente que ha fallecido. La función del personal de enfermería consiste en proporcionar orientación a los familiares sobre los trámites administrativos que deberán seguirse en caso de defunción. PASOS: 1. Integrar el expediente clínico con las anotaciones correspondientes. 2. Proporcionar los cuidados post mortem. 3. Trasladar el cadáver al servicio de anatomopatología. 4. Orientar a los familiares sobre los trámites administrativos. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA GRAVEDAD, AGONÍA Y MUERTE El paciente grave presenta una patología que lo puede conducir a la curación, a la agonía o a la muerte; por esta razón la atención de enfermería será en esencia la misma, tanto para el paciente que responde favorablemente al tratamiento, como para el que no lo hace. Este paciente también tendrá necesidades

que deberán atenderse con la prontitud y habilidad que el caso requiera, a fin de lograr su tranquilidad y la de sus familiares, a menos que la muerte se presente en forma repentina, estas necesidades del paciente agónico serán similares a las del paciente gravemente enfermo. OBJETIVOS: Distinguir los conceptos de gravedad y agonía. Explicar las acciones específicas de enfermería a realizar, conforme a las manifestaciones clínicas durante la gravedad y agonía. Describir los signos que se presentan en cada uno de los periodos de muerte inminente. Fundamentar científicamente cada uno de los pasos a realizar durante el amortajamiento. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE GRAVEDAD Y AGONÍA La gravedad se refiere al estado en el que las funciones orgánicas del paciente están disminuidas y que pueden preceder a la muerte, en tanto que la agonía es el estado que precede a la muerte y la vida se extingue gradualmente. El aspecto del paciente indica que sus funciones vitales van disminuyendo a medida que suceden cambios orgánicos. Estos cambios o manifestaciones preliminares pueden ser: 1. Pérdida del tono muscular. Incontinencia urinaria y fecal. Disfagia y por consiguiente acumulación de secreciones en la garganta. Dificultad para conservar su posición en la cama. Boca parcialmente abierta. Facies hipocrática (aspecto lívido, piel retraída, nariz afilada, ojos hundidos, mirada fija, pómulos prominentes y palidez cadavérica). 2. Detención progresiva de la peristalsis. Anorexia en forma progresiva. Distensión abdominal. Náuseas o vómito. 3. Disminución de la circulación. Pulso filiforme. Palidez facial y expresión de ansiedad e inquietud. Presencia de cianosis peribucal, ungueal y de extremidades. Facies hipocrática. 4. Disminución de la temperatura corporal 5. Dificultad respiratoria. Acumulación de secreciones en bronquios y garganta originando los estertores de la muerte. Respiración de Cheyne-Stokes Presencia de ansiedad e inquietud. 6. Alteración de los sentidos. Visión borrosa y presencia de secreciones o costras. Percepción auditiva presente.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 1. Instalar sonda de Foley a permanencia. 2. Usar pañales desechables o compresas de tela suave y cambiarlos con la frecuencia requerida. 3. Aspirar las secreciones de vías respiratorias superiores. 4. Colocar cabeza lateral o ligera mente en hiperextensión. 5. Asear las cavidades. 6. Colocar en posición Semi-Fowler si no ha perdido el conocimiento; en caso contrario, colocarlo en posición Semi-Fowler-Rossicre. 7. Humedecer la boca con una gasa impregnada en solución, 8. Lubricar los labios con vaselina. 9. Proporcionar dicta líquida en pequeñas cantidades por vía bucal o por sonda 10. Cambios frecuentemente de posición. 11. Realizar aseo bucal. 12. Acercar una bandeja en forma de riñón. 13. Valorar los signos vitales con la frecuencia que su estado lo requiera. 14. Colaborar en la obtención de muestras para exámenes de laboratorio y en los diferentes estudios de gabinete (gases arteriales, ECG, etc.). 15. Atender en las necesidades emocionales. 16. Proteger de posibles traumatismos a través de cama con barandales. 17. Administrar oxígeno. 18. Asear la piel. 19. Aplicar calor seco. 20. Mantener limpieza corporal y cambio de ropa de cama. 21. Cambiar frecuentemente de posición y conservar la cama seca y libre de arrugas. 22. Lubricar la piel y aplicar masaje en las regiones con prominencias óseas. 23. Controlar estrictamente los líquidos. 24. Proporcionar calor a través de lámparas o cojines. 25. Vigilar manifestaciones por calor excesivo. 26. Valorar frecuentemente la temperatura, por vía recta! de preferencia. 27. Cambiar de posición. 28. Aspiración de secreciones para mantener vías respiratorias permeables. 29. Lubricar los ojos con una gasa humedecida en agua estéril. 30. Asear los ojos con solución fisiológica. 31. Cubrir los ojos con una gasa húmeda. 32. Evitar comentarios sobre diagnóstico, pronóstico y tratamiento. 33. Hablar claro y pausadamente con voz firme. 34. Escuchar sus inquietudes, deseos, intereses, etc. 35. Mostrar comprensión e interés por el paciente.

MUERTE La somnolencia, el estupor y el coma, son manifestaciones que generalmente presenta el paciente agónico, aunque éste puede conservar todas sus facultades mentales aun hasta el momento de la muerte, perder el conocimiento, estar confuso varios días e incluso semanas antes de morir. La muerte puede conceptualizarse como el cese de todas las funciones orgánicas, o como la desorganización de la materia viva, que hace definitivamente imposible todas y cada una de las funciones vitales. SIGNOS DE MUERTE INMINENTE Estos se clasifican en tres tipos: Signos precursores. Signos de valor absoluto. Descomposición de los tejidos. SIGNOS PRECURSORES Reflejos que desaparecen en forma gradual y no hay movimientos. Respiración rápida con periodos de apnea. Expresión de angustia y en muchas ocasiones aparición de cianosis. Piel fría y húmeda. Pulso acelerado y rápido, pupilas midriátricas y mirada fija al aumentar la, anoxia. Hipotensión e hipertermia. Pérdida de conocimiento y sensibilidad. SIGNOS DE VALOR ABSOLUTO Suspensión de la respiración. Falta de circulación. Enfriamiento progresivo del cuerpo hasta la temperatura del medio ambiente. Resequedad de la piel. Aparición de una "telilla" en la córnea. Pupilas dilatadas e inmóviles con retracción de los globos oculares. Rigidez de las extremidades superiores e inferiores. DESCOMPOSICIÓN TISULAR. Se refiere a la putrefacción, maceración y saponificación. La rigidez cadavérica se inicia por los músculos de la nuca, sigue con los maseteros y después se extiende a la cara, cuello, extremidades inferiores, comenzando por lo general, tres o cuatro horas después de la muerte, para generalizarse hacia la doceava hora. Esta rigidez cesa cuando se inicia la putrefacción aproximadamente veinticuatro horas después en que ocurrió la muerte. En los casos en que se desconozca la causa de la muerte, o por consecuencia de un delito, es necesario que el médico legista o perito, efectúe la autopsia y extienda el certificado de defunción; todo esto dependerá de las circunstancias en que se produzca el deceso, lo cual está descrito en los reglamentos correspondientes en el Código Penal, en el Código Sanitario, etc.

ATENCIÓN AL CADÁVER Una vez que el paciente ha fallecido, el personal de enfermera deberá con todo respeto y actitud profesional, retirar de la unidad clínica todo el material y equipo utilizado para su atención, pero en caso de que se hayan presentado problemas de tipo infectocontagioso, tomar las medidas necesarias, a continuación se debe proceder a: 1. Colocar el cadáver en decúbito dorsal, retirando las almohadas. 2. Bajar los párpados superiores y colocar una gasa húmeda para mantener los ojos cerrados. 3. Colocar las prótesis dentarias si existen y cerrar la boca sosteniéndola con un vendaje o una toalla enrollada debajo del maxilar. 4. Peinar el cabello para mejorar su aspecto físico. 5. Permitir la entrada a la unidad clínica, a los familiares, después del deceso, si así lo desean. 6. Regresar las pertenencias de valor a los familiares, previa elaboración de una relación de éstas, en la libreta correspondiente. 7. Pedir a los familiares que esperen el certificado de defunción que es un documento médico-legal que constata la muerte de un individuo y las causas de la misma. Este documento es de vital importancia ya que es un requisito legal indispensable, para poder inhumar al cadáver o bien para llevar a cabo alguna investigación médico-legal. Según el Código Sanitario, son los médicos los únicos legalmente autorizados para extender el certificado de defunción, recayendo la responsabilidad sobre el último médico que haya atendido el paciente tallecido; en caso contrario, cuando se trata de muerte súbita será el médico legista quien lo extienda. Es sumamente importante que el médico que extiende el certificado, ratifique los datos clínicos obtenidos durante el curso de la enfermedad y examine detenidamente el cadáver para formular un diagnóstico preciso. 8. Identificar el cadáver, mediante etiquetas con tela adhesiva anotando los datos relativos a nombre, fecha y hora del deceso, cédula, número de cama y servicio. 9. Amortajar al cadáver en caso necesario, o bien, enviarlo al servicio de anatomopatología, cubierto con una sábana y protegerlo de caídas. AMORTAJAMIENTO Es el conjunto de acciones que se proporciona al cuerpo una vez que han cesado sus funciones vitales. OBJETIVOS: Preparar el cadáver para su inhumación. Evitar la salida de líquidos y gases en descomposición. Evitar la deformación de los rasgos fisonómicos. EQUIPO: Una charola o carro Pasteur que contenga: Sábana grande esquinada y doblada en acordeón, dos paños, toallas, jabonera, vendas, apósitos, gasas, torundas, tela adhesiva, alfileres, pinzas y guantes. En caso necesario un equipo de curación y equipo para retirar sondas y drenajes si existen. Agregar también un equipo para aseo general y tánico para ropa sucia.

TÉCNICA: 1. Preparar el equipo en el cuarto de trabajo y elaborar las etiquetas de identificación y trasladar el equipo a la unidad clínica. 2. Aislar el cadáver con biombos. 3. Retirar apósitos, sondas y tubos de canalización, y equipo que haya utilizado. 4. Retirar las almohadas (dejar una en la cabecera), aflojar la ropa de cama y quitar la colcha, el cobertor y la sábana "móvil". 5. Retirar las ropas del cadáver, dejándolo cubierto con una sábana. 6. Hacer una ligera presión en el hipogastrio para favorecer la salida de los líquidos contenidos en la vejiga e intestino. Colocar tapones de algodón en las cavidades, para evitar la salida de los líquidos y excreciones (orina, moco, saliva, materia fecal, sangre, etc.). 7. Cubrir las incisiones o heridas con gasa o apósitos fijos con tela adhesiva o vendas. 8. Realizar el aseo parcial o total, según el estado de limpie/a del cadáver. 9. Confirmar la presencia de la identificación en el tórax y extremidades inferiores. 10. Proceder a amortajar. 11. Cambiar la sábana fija de la cama por la de amortajamiento, colocándo la esquina y a lo largo de la cama debajo del cadáver; centrar el cuerpo en extensión (técnica de tendido de cama con paciente), con los brazos a los lados o con los brazos cruzados uno sobre otro. 12. Envolver el cuerpo de la siguiente forma: Pasar el extremo distal de la sábana por el tórax, abdomen y extremidades inferiores. Envolver los pies con el extremo que quedó libre en la piecera. Llevar el extremo proximal de la sábana en la misma forma que el distal y fijar la sábana en el dorso, con tela adhesiva o alfileres. Fijar la sábana en el cuello haciendo una especie de capuchón y cubrir por último la cabeza. 13. Colocar etiquetas de identificación adicionales en tórax y en pies, sobre la sabana. 14. Retirar el equipo utilizado y hacer anotaciones en la hoja de registro. 15. Cubrir el cuerpo con una sábana y llamar al camillero para que lo traslade al Servicio de Patología, con el expediente completo. PRINCIPIOS: La pérdida del tono muscular hace imposible que el cadáver mantenga la posición en la cama, siendo necesario el uso de apoyos. La cabeza ligeramente elevada, evita hipostasia sanguínea post morlem. El tejido muscular se torna rígido inmediatamente después de la muerte por coagulación del glucógeno y formación de ácido láctico. El aseo libera de olores desagradables al cadáver. Una identificación correcta evita errores en la entrega del cadáver.

ETAPAS DEL EXAMEN CLÍNICO Para llegar a un diagnóstico, se requiere de información suficiente y necesaria, mediante la realización del examen clínico a través de las etapas: Historia clínica o anamnesis Exploración física Métodos complementarios o auxiliares diagnósticos. Este examen, constituye también un componente necesario e indispensable dentro del proceso de atención a la salud del individuo, por lo cual abordaremos a continuación cada uno de ellos por separado, recordando nuevamente que esta separación es con fines didácticos. HISTORIA CLÍNICA O ANAMNESIS Esta primera etapa se realiza mediante el método de interrogatorio, y es de suma importancia ya que de la información obtenida dependerá la realización oportuna y adecuada de las siguientes etapas del examen clínico. El interrogatorio es el procedimiento que consiste en la recolección de datos de un paciente determinado, para estructurar la historia ordenada de su enfermedad. En el ejercicio profesional en el área de la salud, se ha utilizado a la historia clínica como un documento que registra los antecedentes del paciente, su padecimiento actual y los datos correspondientes a la exploración física. Los objetivos de este método son: Establecer una relación interpersonal con el paciente y familiares. Obtener información indispensable e insustituible para la elaboración de un diagnóstico. El interrogatorio puede ser de dos tipos: Directo: Cuando se obtiene la información directamente del paciente. Indirecto: Cuando se obtiene información indirecta del paciente a través de sus familiares o terceras personas. Toda información debe abarcar: Identificación y antecedentes individuales, perfil del paciente y estado actual. Estos, deben incluir los siguientes dalos: Datos de identificación y antecedentes individuales. Nombre completo Grupo étnico Edad cronológica real y aparente Sexo Estado civil Religión Ocupación Lugar de procedencia, residencia o ambos Datos en relación al servicio, número de cama y registro en caso de estar hospitalizado el paciente Datos de la persona responsable del paciente Perfil del paciente Ambiente físico Hábitos higiénicos Aseo Alimentación Eliminación Descanso Sueño Deportes Estudio y trabajo Composición familiar Dinámica familiar Rutina cotidiana.

Estos tres apartados en la historia clínica son necesarios, pero cabe señalar que el orden de éstos no necesariamente llevan la secuencia enunciada, sino que dependerá del clínico que realice el interrogatorio y de la situación y estado de salud o enfermedad del paciente. NORMAS 1. Valorar la importancia que tiene cada uno de los apartados de la historia clínica. 2. Elaborar el tipo de preguntas. 3. Delimitar el tiempo de interrogatorio según el caso. 4. Seleccionar el lugar para la realización del interrogatorio. 5. Lograr la aceptación y colaboración del individuo o familia. 6. Mantener una actitud profesional en las relaciones con el individuo y familia. 7. Preguntar sobre el estado do las principales funciones vitales y de las manifestaciones clínicas. 8. Escuchar con interés, confianza y paciencia. 9. Intervenir con la finalidad de dirigir, aclarar o complementar a través de un lenguaje sencillo y claro. 10. Continuar el interrogatorio durante la exploración física. PRINCIPIOS Existen padecimientos relacionados con raza, edad, sexo, estado civil u ocupación. Estado civil significa un determinado modo de vivir que influye en la génesis de trastornos orgánicos funcionales o psicológicos. Los factores abióticos tienen acción biotrópica en el individuo. Los hábitos higiénicos son respuestas a las exigencias fisiológicas del organismo. El tipo de preguntas (sugestivas, múltiples, abiertas o cerradas) formuladas al individuo y familiares, influye en el logro de los objetivos trazados. El interrogatorio es base primordial e insustituible para la elaboración de un diagnóstico. Un lugar libre de estímulos incrementa un ambiente terapéutico. Un ambiente terapéutico requiere de recursos humanos y físicos adecuados a cada situación. La etapa de iniciación en el interrogatorio es importante para el progreso de la relación interpersonal paciente-personal de enfermería. La etapa de desarrollo o trabajo constituye el núcleo de interacción durante el examen clínico. La preparación de la etapa final evita la terminación brusca del examen. El proceso de comunicación y la relación interpersonal influyen directamente en ¡a valoración del estado de salud del individuo Una relación de ayuda es aquella en la que una persona facilita el desarrollo o crecimiento de la otra. La adquisición de conocimientos y capacidades permiten la comprensión de una relación de ayuda. Los valores, creencias y prejuicios influyen en la práctica de la profesión. El conocimiento integral del individuo aumenta la capacidad del personal de enfermería en la toma de decisiones. La detección oportuna y correcta de necesidades, y manifestaciones clínicas, permite la remisión de pacientes hacia aquellos profesionales de la salud indicados (manifestaciones de temor, ansiedad, del comportamiento en cuanto a rechazo o aceptación de alimentos, reclamo constante de atención, falta de interés, alegría, agresión, etc.) La toma de decisiones requiere de conocimientos, experiencias y práctica. La preocupación, ansiedad y temor son emociones que influyen en la comunicación. La capacidad de escuchar en la interacción durante el examen clínico es aspecto importante para la efectividad y

éxito del proceso de comunicación. La descripción socioemocional forma parle del conocimiento integral del paciente, en cuanto a comportamiento habitual y actual. El uso de términos médicos disminuye la efectividad de la comunicación. La ansiedad afecta la percepción, forma de pensar y funciones vitales del individuo. EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física es el examen sistemático del paciente para encontrar evidencia física de capacidad o incapacidad funcional. Sus objetivos son: confirmar los datos obtenidos a través del interrogatorio y detectar nuevos signos. Estos se lograrán a través de la utilización de los métodos de exploración.

EXAMEN CLÍNICO: El examen clínico puede realizarse en un consultorio, hospital o domicilio. Pero en ocasiones y por condiciones específicas por el estado general del paciente, se efectúa durante su estancia en hospitalización. El mobiliario y equipo en un consultorio, varía de acuerdo a la especialidad médica, pero básicamente debe contar con mesa de exploración, báscula con estadiómetro, vitrina para guardar material y equipo, escritorio, lámpara de pie, tres sillas, mesa de Pasteur, lavabo y cesto de basura, así como equipos de diagnóstico (otoscopio, oftalmoscopio, rinoscopio, laringoscopio, etc.), termometría, de exploración (vaginal, proctológico, urológico, etc.) y de curaciones. Además debe existir material de curación, soluciones antisépticas, recipientes para muestras de laboratorio y papelería relacionada con el expediente clínico. INSPECCIÓN: La inspección es el método de exploración física que se efectúa por medio de la vista. Sus objetivos son: Detectar características físicas significativas y observar y discriminar en forma precisa, los hallazgos anormales en relación con los normales. Con fines didácticos, la inspección se divide de acuerdo a los siguientes criterios: PALPACIÓN: La palpación es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto. Sus objetivos son: detectar la presencia o ausencia de masas, dolor, temperatura, tono muscular y movimiento, y corroborar los dalos obtenidos durante el interrogatorio e inspección. PERCUSIÓN: La percusión es el método de exploración física, que consiste en golpear suavemente con la mano o instrumentos, cualquier segmento del cuerpo. Sus objetivos son: producir movimientos, dolor y obtener sonidos para determinar la posición, tamaño y densidad de una estructura subyacente, y determinar la cantidad de aire o material sólido de un órgano.

AUSCULTACIÓN: La auscultación es el método de exploración física que se efectúa por medio del oído. Sus objetivos son: valorar ruidos o sonidos producidos en los órganos (contracción cardiaca, soplos cardiacos, peristaltismo intestinal, sonidos pulmonares, etc.), y delectar anomalías en los ruidos o sonidos fisiológicos mencionados. MEDICIÓN: En este capítulo se aborda lo referente a somatometría y signos vitales, mismos que forman parte del examen clínico. La medición es la comparación de una magnitud con una unidad previamente establecida y que se utiliza para dar valor numérico a algunos atributos del paciente. SOMATOMETRÍA: La somatometría es la parte de la antropología física que se ocupa de las mediciones del cuerpo humano. Sus objetivos son: valorar el crecimiento del individuo, valorar su estado de salud-enfermedad, y ayudar a determinar el diagnóstico médico y de enfermería. Dentro de la exploración física las mediciones de importancia son: peso, talla, signos vitales y perímetro. MEDICIÓN DE PESO Y TALLA: Es la serie de maniobras para cuantificar la cantidad de gramos de la masa corporal, y la distancia existentes entre la planta de los pies del individuo a la parte más elevada del cráneo. Equipo y material: báscula con estadiómetro.

FLORENCE NIGHTINGALE (1820 - 1910) La fama de heroína romántica de Florence Nightingale oscurece sus méritos como educadora. No obstante, la leyenda de esta mujer también tuvo consecuencias educativas. En efecto, gracias a ella se generalizó la formación de enfermeras, dando así origen a una nueva profesión para la mujer. Esta leyenda se ha convertido en un capítulo importante de la cultura de la asistencia sanitaria en el mundo entero, pero no ha contribuido a dar a conocer mejor a Florence Nightingale. Florence Nightingale se hizo célebre curando a los enfermos y a los heridos durante la guerra de Crimea (1854-1856). Concluida ésta, pudo haber ocupado un puesto de responsabilidad como enfermera jefe de hospital y supervisora de la formación de enfermeras, pero prefirió retirarse de la vida pública y utilizar su prestigio para apoyar y promover proyectos educativos. Es probable que el hecho de que prefiriese intervenir de modo indirecto, en vez de ocupar un cargo oficial, haya hecho que su influencia fuera aún mayor. Tras la guerra de Crimea, Nightingale escribió unos doscientos libros, informes y opúsculos que tuvieron importantes repercusiones en la sanidad militar, la asistencia social en la India, los hospitales civiles, las estadísticas médicas y la asistencia a los enfermos. Su mayor aportación educativa fue la creación de nuevas instituciones para la formación tanto de médicos militares como de enfermeras de hospital, pero algunos de sus proyectos educativos menos conocidos están llenos de enseñanzas. Nightingale ha sido objeto de estudio como reformadora, como estadística, como administradora y como investigadora, pero los estudios sobre su influencia como educadora han sido escasos. La obra que relata sus experiencias en la formación de enfermeras (Baly, 1986) silencia el contexto más general de las ideas educativas de Florence Nightingale para centrarse en los aspectos administrativos, a menudo complicados, de los comienzos de la “Escuela Nightingale” de enfermeras. No es de extrañar que los diversos aspectos de la educación con los que Florence Nightingale estuvo relacionada estuvieran vinculados por numerosos temas comunes. Hasta los 31 años, ella no tuvo la oportunidad de aprovechar su propia educación y preparación. Florence se sentía impulsada a hacer algún uso práctico de sus conocimientos, por lo que sus primeras cartas, apuntes y opúsculos hacen continuas referencias a los objetivos de la educación y critican la instrucción que recibían las mujeres de su época. Si tenemos en cuenta estos primeros escritos, y su posterior labor como promotora de planes de formación, podemos afirmar que Florence Nightingale fue una gran educadora, aunque no haya sido reconocida como tal. PRIMEROS AÑOS Florence, que nació en 1820, era la segunda hija de William y Frances Nightingale, un matrimonio acomodado adepto de la doctrina unitaria (disidentes de la Iglesia anglicana). Florence creció en una época de intensos cambios sociales, en un entorno de ideas liberales y reformistas. Su abuelo materno, William Smith, fue diputado durante 46 años, gran defensor de los derechos de los disidentes en materia religiosa y militante por la abolición de la trata de esclavos. Al participar algunos miembros de su familia en la vida política, no es de extrañar que Florence se sintiera profundamente interesada por los grandes problemas de su época. La educación tanto de Florence como de Parthenope, su hermana mayor, fue supervisada por su padre, que había estudiado en la Universidad de Cambridge. Su programa de estudios comprendía el latín, el griego, la historia, la filosofía, las matemáticas, las lenguas modernas y la música. William Edward Nightingale fue un hombre de ideas progresistas en lo referente a la mejora de la sociedad y a la educación de la mujer, por lo que se ocupó de la educación de sus hijas con una seriedad que por lo general solía reservarse a la educación de los hijos varones. Si Parthenope se interesaba sobre todo por el dibujo, Florence siempre tuvo afición al estudio. Durante los últimos años de su vida prestó una valiosa ayuda a Benjamin Jowett en la traducción de los Diálogos de Platón, lo que muestra la amplitud

de su erudición. Una mujer de la posición social de Florence tenía escasas oportunidades de aplicar en la práctica sus conocimientos. Era todavía una adolescente cuando empezó a sentir un conflicto entre su propia voluntad de acción y los placeres de la animada vida familiar social. SU “VOCACIÓN” A los 17 años, Florence, según recoge en unos apuntes personales, tuvo una experiencia mística2: sintió su “vocación”, una experiencia decisiva que fortaleció su convicción de que no estaba hecha para una vida ordinaria. Entre los 20 y los 30 años, hubo frecuentes conflictos con sus padres que proyectaban el matrimonio para ella, pero logró mantener tenazmente su independencia. No era fácil encontrar una esfera de actividad que permitiera a Florence Nightingale encauzar su talento y sus aptitudes. A los 30 años, recordaba su frustración: “Siendo ya adulta, lo que más anhelaba era seguir una educación universitaria, adquirir conocimientos; pero aquello fue provisional”. En 1848 se inauguró el Queen’s College, en el que se ofrecía un nuevo tipo de educación superior para la mujer, pero Florence no mostró el menor interés; estaba buscando ya un campo de acción, un modo de aprovechar unos conocimientos que ya eran considerables. Escribía por aquel entonces: Lo primero que recuerdo, y también lo último, es que quería trabajar como enfermera o, al menos, quería trabajar en la enseñanza, pero en la enseñanza de los delincuentes más que en la de los jóvenes. Sin embargo, yo no había recibido la educación necesaria para ello (Vicinus y Nergaard, 1989, pág. 30). En 1845, Florence, decidida por cualquier medio a aprender la enfermería en la práctica, había pedido permiso a sus padres para atender a los enfermos en la Clínica Salisbury, cuyo médico jefe era un amigo de la familia. Pero no obtuvo el permiso, y no porque tuvieran algo en particular contra el hospital, sino porque sus padres consideraban que no era un trabajo adecuado para una dama de su posición social. Comentario de Florence sobre este asunto:“para ellos era como si hubiese decidido ser ayudante de cocina”. Finalmente, llegó a la amarga conclusión de que sólo la viudez o la pobreza podían dar una ocasión de trabajar a una mujer con educación. Durante este triste periodo de su vida, recibió cierto estímulo del doctor Samuel Gridley Howe, el americano pionero en la enseñanza para ciegos, quien le aconsejó que perseverase en su vocación de enfermera a pesar de la consternación de familiares y amigos. Cuando vivió en 1848 en Londres, Florence tuvo la oportunidad de enseñar durante varios meses a los niños pobres (sus “ladronzuelos”) en la Ragged School de Westminster. Esta experiencia le abrió los ojos ante el fenómeno de la pobreza y adquirió la certeza de que podía ser útil pero, una vez más, no pudo hacer oídos sordos a los reparos de su familia: “Si pudiéramos ser educados observó Florence dejando al margen lo que la gente piense o deje de pensar, y teniendo en cuenta sólo lo que en principio es bueno o malo, ¡qué diferente sería todo!” (O’Maley, 1931, pág. 151). UN HITO DECISIVO En 1849, Florence se embarcó en un viaje cultural por Egipto y Grecia durante el que dedicó algún tiempo a tomar apuntes detallados sobre la situación social y sobre los vestigios arqueológicos. En el viaje de regreso, de paso por Alemania, el grupo visitó Kaiserswerth, cerca de Düsseldorf, lugar en el que el pastor Theodor Fliedner había fundado en 1836 un hospital que era además orfanato y escuela. El personal de la institución estaba formado por “diaconisas” formadas por Fliedner y su esposa Caroline. A los treinta años, “la edad a la que Jesucristo comenzó su misión”, Florence volvió a Kaiserswerth para recibir una formación de enfermera, pese a la tenaz oposición de su familia.

Florence demostró ser una alumna capacitada, y al cabo de tres meses de formación el pastor Fliedner le sugirió que publicara un relato sobre la vida en Kaiserswerth destinado a los lectores ingleses (Nightingale, 1851). Florence, por su parte, estaba deseosa de dar a conocer Kaiserswerth como un lugar en el que las mujeres podían recibir una educación útil. El opúsculo, publicado anónimamente, comienza con una crítica a la educación que se impartía entonces a las mujeres: aunque desde el punto de vista intelectual se ha dado un paso adelante, desde el punto de vista práctico no se ha progresado. La mujer está en desequilibrio. Su educación para la acción no va al mismo ritmo que su enriquecimiento intelectual. Este tema ya lo había desarrollado en 1846, en una carta a su padre, con respecto a la educación en general; y lo que llama la atención es que Florence no veía entonces ningún sistema sencillo para corregir la desigualdad entre la teoría y la práctica. Su idea era: “hay que realizar ensayos, hay que emprender esfuerzos; algunos cuerpos tienen que caer en la brecha para que otros pasen sobre ellos…” (Vicinus y Nergaard, 1989, pág. 30). No hay que olvidar este comentario al examinar los orígenes de la Escuela Nightingale 14 años después. Florence Nightingale no encontró una aplicación inmediata a su recién adquirida formación, por lo que a su regreso de Kaiserswerth, en 1851, redactó un borrador de lo que ella denominó su “religión para artesanos”. Eran consideraciones filosóficas que publicó más tarde en tres volúmenes, en una edición privada, con el título Suggestions for thought for searchers after religious truth (Nightingale, 1860b). En un capítulo de carácter semiautobiográfico titulado “Cassandra”, que es texto clave para entender la historia de la mujer del siglo XIX, lanzó un apasionado llamamiento a un nuevo tipo de educación: “Las mujeres anhelan una educación que les enseñe a enseñar, que les enseñe las reglas de la mente humana y cómo aplicarlas…” (Nightingale, 1860b, pág. 391). Como era característico en ella, tras haber expresado su idealismo, proseguía con su pragmatismo: “y sabiendo, en la situación actual, lo imperfecta que puede ser tal educación, anhelan una experiencia, pero una experiencia aplicada y sistematizada”. Entre 1851 y 1854, Nightingale completó la instrucción práctica que había adquirido en Kaiserswerth visitando hospitales de Gran Bretaña y de Europa, y recogiendo información. Sistematizó todas estas experiencias analizando informes de hospitales y publicaciones oficiales sobre la sanidad pública. Cuando en 1853 visitó el Hospital Lariboisière en París, quedó favorablemente impresionada por sus salas, construidas a modo de pabellones. Estas salas estaban especialmente diseñadas para recibir la luz y el aire fresco, al tiempo que permitían que los “efluvios malignos” o “miasmas” pudieran disiparse entre los largos y estrechos bloques. Su estudio sobre la disminución de la mortalidad en Lariboisière contribuyó a confirma la denominada “teoría de los miasmas”, que sostenía que la enfermedad surgía espontáneamente en los espacios sucios y cerrados. Ésta había sido la base para el desarrollo de la sanidad pública en el Reino Unido a partir de 1830, con medidas tales como la construcción dealcantarillas y el suministro de agua pura a las ciudades. Entre los que se ocupaban de sanidad pública, los llamados “reformadores de la sanidad”, había pocos médicos; muchos eran ingenieros civiles y Edwin Chadwick, principal encargado de la sanidad en aquella época, trabajaba en una compañía de seguros. En 1858, Louis Pasteur descubrió los “gérmenes” y probó que la enfermedad no aparecía espontáneamente. Esto sirvió de base a algunos científicos médicos para atacar los proyectos de los reformadores sanitarios; pero aunque las premisas de éstos fuesen erróneas, puede afirmarse que sus conclusiones eran correctas y que sus reformas eran válidas. El interés de Florence Nightingale por la higiene durante la guerra de Crimea, así como la importancia que dio al papel de la enfermera en la organización del entorno, se deben en gran medida a su forma de

entender las causas de la enfermedad. Se distingue de los partidarios de la “teoría de los miasmas” de su tiempo por la conexión tan personal que establece entre sus ideas científicas y religiosas. Para Florence, Dios había creado la enfermedad de las miasmas para que el hombre pudiera conocer sus causas a través de la observación y prevenir así su reaparición mediante la organización del entorno. Creía, por consiguiente, que las enfermeras, al encargarse de la higiene, tenían una oportunidad única para progresar espiritualmente, para descubrir la naturaleza de Dios mediante el aprendizaje de sus “leyes de la salud” (Nightingale, 1873). Florence Nightingale consideraba que nunca se le había enseñado nada sobre la naturaleza de la enfermedad, ni siquiera en Kaiserswerth, sino que había aprendido a través de la experiencia, la observación y la reflexión, de modo que, cuando fue llamada a organizar la formación de enfermeras, intentó reproducir las condiciones en las que ella había aprendido la realidad evidente de la enfermedad. Florence Nightingale sólo obtuvo su primer empleo en agosto de 1853; era un puesto que por fin le daba la oportunidad de aplicar sus conocimientos y su formación. Fue nombrada directora de un sanatorio para señoras de la alta sociedad, que se encontraba en Upper Harley Street, n° 1, en el West End de Londres, donde permaneció hasta el estallido de la guerra de Crimea. Demostró ser una excelente gerente y, aunque en el trabajo diario tanto ella como sus enfermeras se atenían sin discusión a las indicaciones de los médicos, en todo lo referente al tratamiento y en sus relaciones con el comité de dirección impugnaba las decisiones y a veces hasta hacía caso omiso de ellas en interés de los pacientes. LA GUERRA DE CRIMEA En 1854, Florence Nightingale estaba buscando nuevas oportunidades de demostrar sus aptitudes, por ejemplo en tanto que enfermera jefe en algún hospital de Londres, cuando estalló la guerra de Crimea. La organización de los hospitales británicos durante la guerra no era probablemente más deficiente que la última vez en que fue puesta a prueba, cuarenta años antes, durante las guerras napoleónicas. No obstante, durante la guerra de Crimea la sociedad tenía mayores expectativas y la población estaba mejor informada del desarrollo de los acontecimientos gracias a las noticias del frente que enviaban los corresponsales de prensa. La preocupación por el bienestar de los soldados que se manifestó como una oleada en la opinión pública permitió al Secretario de Estado para la Guerra, Sidney Herbert, tomar una medida radical. La designación de Florence Nightingale para dirigir a un grupo de enfermeras no tenía precedente alguno. Ninguna mujer había ocupado antes un puesto oficial en el ejército y su nombramiento podía tener resultados interesantes, ya que se trataba de una enfermera experimentada, muy inteligente, pero nada dispuesta a aceptar órdenes de una jerarquía cerril. Florence entendió inmediatamente cuál era la situación en Escutari, donde se encontraba el principal hospital británico. Como no deseaba ganarse la antipatía de los médicos, lo que habría dificultado las posibles reformas, sus primeras medidas fueron someter a sus enfermeras a la autoridad de los médicos e instalar una lavandería en el hospital. En tan sólo un mes ya había conseguido mejoras en el mantenimiento de las salas, había obtenido ropa de cama y prendas nuevas para los soldados y había mejorado las comidas del hospital. Además de supervisar la asistencia a los pacientes, escribió cartas en nombre de los soldados, organizó un sistema para enviar dinero a sus familias y proporcionó juegos y cuartos de lectura a los convalecientes. Se enfrentó tanto con las autoridades militares como con el servicio de intendencia y no dejó ni un momento de descanso al director de los servicios médicos militares. El creciente interés del público por sus iniciativas dio a su opinión una fuerza de la que no disponían los reformadores en las filas del ejército. Muchas de las recomendaciones de la directora de enfermeras al Secretario de Estado para la Guerra se convirtieron rápidamente en nuevos reglamentos militares. Si su genio administrativo la hizo ganarse el

respeto de la reina Victoria y de muchos de los miembros del gobierno, lo que suscitó el cariño del pueblo británico fue la atención y el cuidado que dedicó personalmente a los soldados enfermos y heridos. Se dice que cada noche recorría los seis kilómetros de pasillos del hospital y un soldado agradecido recordaba cómo besaba la sombra de la “dama del candil” cuando ésta pasaba por su lado. Florence Nightingale se convirtió en un símbolo de esperanza en una campaña militar que, por lo demás, fue desastrosa. En noviembre de 1855, en el momento en que la popularidad que ganó Florence durante la guerra de Crimea había llegado a su apogeo, un grupo de seguidores suyos organizaron una reunión pública en Londres con el fin de reunir fondos para que, a su regreso a Inglaterra, pudiera llevar a cabo la reforma de los hospitales civiles mediante la creación de una escuela modelo de enfermeras y de auxiliares de hospital. El Fondo Nightingale nació con muy poca colaboración de aquella cuyo nombre había adoptado; ésta, por aquellas fechas, se hallaba inmersa en los problemas de la guerra. No le prestó atención hasta 1860, e incluso entonces tuvo que afrontar otros problemas apremiantes. Cuando volvió a Inglaterra, Florence se indignó al comprobar que las autoridades no parecían dispuestas a investigar demasiado sobre la desastrosa organización que había causado en Crimea 16.000 muertos por enfermedad frente a 4.000 muertos en el campo de batalla. Inmediatamente montó una campaña para la creación de una comisión investigadora, y el asunto no concluyó hasta 1860. Según el biógrafo crítico Lytton Strachey, “Escutari le había proporcionado conocimientos, pero también le había dado poder: su inmensa reputación la sostenía; era una fuerza incalculable” (1918). En realidad, el “poder” de Nightingale era algo más sutil que lo de parecía dar a entender Strachey, pero aun así era irresistible. LA EDUCACIÓN EN EL EJÉRCITO Florence Nightingale utilizó su influencia para abogar en favor de la educación de los soldados británicos y de los médicos militares. A pesar de que las órdenes que recibió antes de ir a Crimea limitaban sus competencias, en el momento más crítico de la guerra Florence había señalado la falta de experiencia práctica de muchos de los jóvenes cirujanos y había propuesto que recibieran lecciones sobre patología y cuestiones afines sin esperar a que acabara el conflicto. De hecho, y como resultado de su sugerencia, se instaló durante algún tiempo un laboratorio de patología en Escutari. Su interés por la instrucción práctica en medicina iba a ser luego compartida por la Comisión Real sobre sanidad en el Ejército Británico, que hizo de esa instrucción una de sus cuatro áreas de estudio. Florence Nightingale contribuyó de modo decisivo a la creación de la Comisión Real en 1857. Con Sidney Herbert como presidente de la misma y con una mayoría de partidarios en la junta, Florence se dedicó a ordenar sus pruebas sobre la mala administración de los hospitales y a reunir estadísticas de mortalidad. (La elección en 1860 de Florence como primera mujer miembro de la Royal Statistical Society se basó esencialmente en la calidad de sus estadísticas sobre Crimea). Florence Nightingale elaboró planes para la educación médica militar en sus “Notas sobre cuestiones relativas a la sanidad, la eficacia y la administración de los hospitales en el Ejército Británico”, publicadas en 1858 en una edición privada. El objetivo de la formación estaba claramente basado en las lecciones aprendidas en la reciente guerra: sea cual sea el grado de información científica de que disponen los estudiantes al entrar en el ejército, poco o nada puede deducirse de ello en lo tocante a sus conocimientos prácticos. Pero como ingresar en el ejército significa para ellos, automáticamente, enfrentarse con la práctica, y en un corto espacio de tiempo tienen pacientes a su cargo, parece necesaria la existencia de una escuela donde el alumno pueda adquirir un conocimiento práctico entre su ingreso en el ejército y el momento en que se incorpore a su regimiento (Nightingale, 1858, pág. 43).

Propuestas presentadas de modo tan convincente que fueron puestas en práctica por médicos y cirujanos experimentados, veteranos de la campaña de Crimea. En 1860, se creó la primera Escuela de Medicina Militar del Reino Unido en Fort Pitt, (Chatham). Su interés por la educación en el ejército abarcaba desde la formación de los médicos hasta el la enseñanza a las tropas. Un artículo de reciente publicación sobre este aspecto poco conocido de la labor de Florence Nightingale (Calabria, 1994) ha mostrado que tenía ideas más bien avanzadas para su época, ya que ella pensaba que podía educarse de algún modo al soldado raso. Si bien, como muchos de sus contemporáneos, era consciente de los efectos debilitantes que tanto el alcohol como la prostitución tenían para el ejército, Florence se distinguía de ellos porque creía que la condición del soldado era achacable al entorno más que a su propia naturaleza. Nunca he podido compartir – escribía – el prejuicio sobre la indolencia, la sensualidad y la ineptitud del soldado. Al contrario, creo […] que nunca he conocido a una gente tan receptiva y atenta como el del ejército. Si se les ofrece la oportunidad de enviar dinero a casa de manera rápida y segura […] lo harán. Si se les ofrece una escuela, asistirán a clase. Si se les ofrece un libro, un juego y una linterna mágica, dejarán de beber (Goldie, 1987, pág. 21). El éxito de las salas de lectura de Escutari alentó a Florence Nightingale después de la guerra a promover, con cierto éxito, la creación de salas similares en cuarteles más grandes. La experiencia de Crimea brindó a Florence la oportunidad de poner a prueba sus ideas; de ahí que, después de la guerra, se sintiera obligada a publicar sus conclusiones (Nightingale, 1858a; 1858b; 1859). Sabía que había que aprovechar inmediatamente la posibilidad de sacar las lecciones de la guerra: “No podemos repetirlo, como si fuese un experimento químico. Debe ser presentado como un ejemplo histórico” (McDonald, 1993). Así como las reformas suscitadas por la guerra de Crimea requerían una atención inmediata, las reformas en la asistencia a los enfermos no precisaban de tanta urgencia. Así, Florence Nightingale sólo volvió a consagrarse a la formación de enfermeras en 1869, cuatro años después de la guerra de Crimea, actividad a la que su nombre siempre ha estado estrechamente unido. LA FORMACIÓN DE LAS ENFERMERAS La idea de formar enfermeras no era totalmente nueva en la Gran Bretaña de mediados del siglo XIX. Ya antes de la guerra de Crimea habían comenzado a resurgir las asociaciones de enfermeras, que agrupaban a numerosas mujeres competentes y moralmente intachables, en contraposición al estereotipo de enfermera borracha e ignorante creado por Charles Dickens. Durante los decenios de 1830-1840 y 18401850, y gracias a las nuevas libertades religiosas, se habían creado en Gran Bretaña numerosos centros como St. John’s House, una hermandad anglicana creada en 1848, que en tres meses formaba a mujeres para cuidar a los enfermos pobres en sus propios hogares. Seis enfermeras de la St. John’s House acompañaron a Florence Nightingale a Crimea; sin embargo, y a pesar de la amistad que entabló tanto con Mary Jones, directora de la hermandad, como con la reverenda madre Clare Moore, superiora del Convento de la Merced de Bermondsey, del que procedían algunas de las enfermeras de Crimea, Florence insistió en instaurar una formación laica de las enfermeras. A medida que maduraba su idea, era consciente de la resistencia que podía suscitar. Durante la guerra de Crimea, el rumor aparecido en la prensa de que algunas enfermeras habían intentado convertir a soldados en sus lechos de muerte había estado a punto de dar al traste con su misión. El temor a este tipo de controversias fue probablemente un factor de peso que hizo que Florence Nightingale se inclinara por la formación laica de enfermeras. En los hospitales, algunos habían empezado ya a protestar ruidosamente contra las nuevas enfermeras. En 1856, John Flint South, cirujano en el hospital St. Thomas de Londres, declaró que en su opinión una enfermera no necesitaba más formación que una criada. A pesar de todo, Florence y el Fondo Nightingale

comenzaron a negociar en 1859 la creación de un centro de formación de enfermeras en el hospital St. Thomas. La oposición de ciertos sectores de la profesión médica era inevitable. Como decía más arriba, Florence Nightingale prefería intervenir de modo indirecto a tomar directamente decisiones, pero en lo que respecta a la Escuela Nightingale otros motivos pueden haberla llevado a permanecer en un segundo plano. La enfermedad que la había venido aquejando desde la guerra de Crimea limitaba su actividad, por lo que parecía lógico que delegase las funciones de dirección de la escuela, con su enorme volumen de trabajo, a alguna enérgica jefa de enfermeras. Aunque hubiera gozado de buena salud, probablemente nunca se hubiera dedicado a la enseñanza. De su correspondencia privada se desprende que no estimaba ser una buena profesora de mujeres. En diciembre de 1861 escribió a Mary Mohl no sin cierta exageración: Mis teorías no han suscitado interés entre las mujeres. Las que fueron conmigo a Crimea no aprendieron nada de mí, y ninguna […] ha sacado las lecciones de la guerra (Vicinus y Nergaard, 1989, pág. 230). Le parecía también evidente que los mejores profesores eran los que practicaban realmente su oficio: La autora de estas líneas, que conoce tal vez mejor que ninguna otra persona en Europa lo que podríamos llamar el trabajo de enfermera de hospital, es decir, la labor práctica de la enfermera, cree sinceramente que es algo imposible de aprender en los libros y que sólo se puede aprender a fondo en las salas de un hospital; también cree que para aprender a administrar cuidados médicos en cirugía, la mejor escuela de Europa es observar a una “monja” de cualquier hospital de Londres (Nightingale, 1860a). Aunque Florence Nightingale consideraba que los libros de texto eran inapropiados para enseñar en qué consistía el “quehacer” de la enfermera, admitía que los libros podían ser útiles para familiarizarse con el entorno administrativo o sanitario de la labor de la enfermera. Su insistencia en que, para facilitar el estudio y la reflexión, cada alumna enfermera debía tener su propia habitación en el Hogar Nightingale muestra que no sólo le preocupaba el aspecto práctico de la formación. En sus primeros años, la Escuela Nightingale tenía las siguientes características: La escuela era independiente, pero estaba vinculada a un hospital. Las alumnas dependían únicamente de la enfermera jefe. La escuela proporcionaba un hogar a las alumnas. La instrucción de las alumnas corría a cargo de miembros del hospital (monjas y médicos). La evaluación de las alumnas corría a cargo de las monjas y de la enfermera jefe; Las alumnas recibían un salario mínimo durante su formación; El contrato de alumna enfermera estipulaba que ésta debía aceptar, tras su formación, un puesto en algún hospital elegido por el Fondo Nightingale, cuya política consistía en enviar grupos de enfermeras para difundir el sistema Nightingale de formación en otros hospitales. La nueva labor de Florence Nightingale entrañaba no pocas dificultades. El sistema dependía de monjas que carecían de formación; los médicos, como era de prever, no entendían que las enfermeras necesitaran una formación específica; la enfermera jefe, Sarah Wardroper, responsable de las enfermeras en el hospital, utilizaba a las alumnas como personal suplementario. En definitiva, no resultaba fácil encontrar alumnas con las cualidades requeridas. Según Monica Baly, historiadora del Fondo Nightingale: El candil de Nightingale no dio luz inmediatamente; la reforma llegó de manera lenta y penosa, de forma que lo que se conoció como el sistema Nightingale no fue el proyecto ideal imaginado por Florence Nightingale, sino un experimento pragmático derivado de un compromiso forzoso (Baly, 1986, pág. 230). La afirmación de la doctora Baly es sin duda acertada: la escuela no progresó de manera tan regular como sugirieron los primeros historiadores, y la primera década fue especialmente difícil. Ahora bien, el

dispositivo que empezó a emerger durante los años siguientes mejoró considerablemente, sobre todo gracias a una serie de iniciativas tomadas por la propia Florence Nightingale en los años posteriores a 1870. En realidad, no hay muchas razones para creer que la formación de enfermeras fuera para ella algo más que un experimento. Su amarga experiencia con la Comisión Real sobre la sanidad en el ejército le había enseñado que las reformas no se conseguían de golpe. Desde 1872 hasta que sus fuerzas empezaron a flaquear, siguió de cerca el desarrollo de la escuela y los progresos de muchas alumnas a las que enviaba anualmente un documento impreso lleno de consejos prácticos y morales. Otro punto que conviene tener en cuenta a la hora de valorar el éxito de la Escuela Nightingale es que, a pesar de sus comienzos difíciles, su crédito llegó a ser enorme, en parte porque Nightingale seguía siendo una leyenda, pero también gracias al duro trabajo realizado. Henry Bonham-Carter, primo de Florence Nightingale y secretario del Fondo Nightingale de 1861 a 1914, contribuyó con su dedicación a que se reconocieran los resultados de la Escuela Nightingale. En 1887, año en el que se jubiló de su puesto de dirección la Sra. Wardroper, Bonham-Carter tuvo la satisfacción de anunciar que 42 hospitales contaban con enfermeras jefes formadas en la Escuela Nightingale, en la que un total de 520 enfermeras habían completado su instrucción. Los éxitos de la escuela facilitaron la incorporación de alumnas mejor capacitadas, por lo que “enfermeras Nightingale” cada vez mejor preparadas comenzaron a crear sus propias escuelas de enfermeras. Las primeras emigraciones de “enfermeras Nightingale” a Australia, Canadá, India, Finlandia, Alemania, Suecia y Estados Unidos permitieron la creación de una red internacional de escuelas que aplicaban el sistema Nightingale. A medida que el oficio de enfermera se convertía en todo el mundo en una ocupación digna para la mujer, el “candil” de Florence Nightingale pasó a ser el emblema de la profesión, simbolizando, por un lado, la esperanza transmitida a los heridos en Crimea y, por otro, la cultura y el estudio. Cuando, en 1934, se creó la Florence Nightingale International Foundation con el objeto de perpetuar dignamente el legado educativo de Florence Nightingale, su emblema fue, naturalmente, un “candil”. LAS TEORÍAS DE FLORENCE NIGHTINGALE Si hubo un momento en que pudo decirse que del candil de Florence Nightingale venía efectivamente la luz, fue en 1882, año en que escribió dos artículos para el Quain’s dictionary of medicine titulados “Formación de las enfermeras” y “Cómo cuidar al enfermo”. En el primero presentó por vez primera los requisitos que debía cumplir una escuela ideal de enfermeras, a partir de la experiencia de la Escuela Nightingale. Una de las condiciones básicas era la presencia de “monjas residentes”. Su papel consistía en consolidar la instrucción recibida en las salas y en evaluar el progreso moral de las alumnas. De hecho, era la primera profesora de enfermeras especializada. Resulta sorprendente que en 1860 Florence Nightingale hubiera concebido la formación de enfermeras sin esta función y que hubiera estimado suficiente la intervención de la enfermera jefe, de las monjas y de los médicos. Nightingale expuso también una teoría sobre el aprendizaje en la que hacía hincapié en la adquisición de las destrezas prácticas: La observación indica cómo está el paciente; la reflexión indica qué hay que hacer; la destreza práctica indica cómo hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para saber cómo observar y qué observar; cómo pensar y qué pensar (Nightingale, 1882). Florence Nightingale consideraba que, una vez que la enfermera había “aprendido a aprender”, el proceso de formación debía continuar más allá de la escuela. Sus ideas al respecto eran asombrosamente vanguardistas: “hoy en día, cada cinco o diez años […] se necesita una segunda formación” (Seymer, 1954, pág. 333). No es de extrañar que durante sus últimos años Florence Nightingale criticara la

profesionalización de las enfermeras. En su opinión, la inscripción en un registro profesional pondría un punto final a la formación, llevaría a la presunción y en definitiva no sería más que una reproducción de la trayectoria profesional que habían seguido los médicos. Florence destacaba lo que de específico tenía la actividad de la enfermera y la responsabilidad personal de ésta en el bienestar del paciente. A su entender, era más fácil conseguir este bienestar si la enfermera entendía su trabajo como una llamada interior o una vocación, más que como una profesión. Tal vez era inevitable, pero finalmente sus razonamientos fueron desoídos. PROMOTORA DE LA EDUCACIÓN La educación formó parte de cada una de las parcelas de la vida de Florence Nightingale. En todas ellas, el nexo común era su preocupación por que los métodos educativos fuesen prácticos y reflejasen los objetivos de dicha educación. Se interesó profundamente por la escuela primaria local cercana a su casa familiar, en el condado de Derbyshire. Aunque proporcionó libros a la biblioteca de la escuela, estaba también interesada en otros métodos de enseñanza. Como la geología del condado de Derbyshire era muy rica, recomendó la utilización en las aulas de muestras minerales como material didáctico. Este sistema tenía muy poco que ver con los aburridísimos métodos de Mister Gradgrind, la caricatura del maestro victoriano que describió Charles Dickens. Su interés por las escuelas se extendió a las colonias británicas. Le interesaban especialmente los efectos de la escolarización en la salud de los niños. En 1863, con el patrocinio del duque de Newcastle, dirigió un estudio estadístico en 143 escuelas coloniales de Australia, Canadá, Sudáfrica y Ceilán (el actual Sri Lanka). Temía que los métodos educativos europeos no estuvieran adaptados a la educación de las poblaciones indígenas. En su correspondencia con Sir George Grey, gobernador de Nueva Zelandia, explicaba: Mantener durante gran parte del día a unos cuantos niños en un aula, llenándoles la cabeza de fórmulas e intentando despertar su interés, [sería] desastroso para una raza no acostumbrada a ese tratamiento. Ocasionaría problemas de salud, escrófula y tuberculosis en los niños. De hecho, sería condenarlos a una muerte lenta (Keith, 1995). Según Jocelyn Keith, este consejo fue ignorado por completo. En los últimos años del decenio 1860-1870, Nightingale centró su atención en el tema de la educación en los asilos de pobres. Su crítica mordaz al régimen terrible a que estaban sometidos los pobres allí alojados fue unánimemente aplaudida. El fondo de su argumentación era que no había que castigar a los pobres, sino enseñarles a que se valieran por sí mismos, y que era por tanto importante impartirles un adiestramiento práctico que les permitiera adquirir destrezas manuales. Estaba convencida de que había que sacar a los niños del ambiente de los asilos para que pudieran educarse en las escuelas industriales de reciente creación. Su vieja amistad con el doctor Benjamin Jowett, director del Balliol College de la Universidad de Oxford, hizo que se interesara por la educación universitaria. En 1870-1880, Florence había apoyado la idea de crear una medalla al mérito por los trabajos estadísticos en memoria de Adolphe Quételet, fundador de la estadística moderna. A principios del decenio de los noventa, Jowett reavivó su deseo de fomentar la estadística y la puso en contacto con el profesor Francis Galton, el conocido matemático. Juntos concibieron el proyecto de creación de una nueva cátedra de Estadística en Oxford. En una carta dirigida a Galton, con fecha del 7 de febrero de 1891, Florence Nightingale propuso que en dicha cátedra se estudiara la importancia de la estadística para disciplinas como la educación, la criminología, los asilos y la India. Sus propuestas no prosperaron, y los historiadores no han podido encontrar las causas de tal fracaso. Conviene resaltar que los medios universitarios de la época por lo general no compartían el interés de Florence Nightingale por la aplicación de la estadística a los problemas sociales. Karl Pearson, el padre de la estadística aplicada moderna, reconoció el interés de las ideas de Florence Nightingale, de modo que su contribución no fue del todo inútil.

MARCO O ESQUEMA CONCEPTUAL: conjunto de conceptos y teorías de base de una disciplina que son relevantes para su comprensión. Conforman las ideas universales de interés para una profesión que describen un ideal a lograr. Un modelo conceptual para enfermería consiste en un conjunto de conceptos construidos sistemáticamente, basados en la ciencia, que identifica los componentes esenciales de la práctica profesional. MODELOS Y CLASIFICACIÓN: Los modelos de enfermería han sido agrupados y clasificados por diferentes autores en función de diversos criterios que recogieran sus similitudes y sus diferencias. Clasificación por tendencias en la prestación de cuidados: Naturalista y ecologista: los cuidados facilitan la acción de la naturaleza sobre las personas. (Florence Nightingale). Suplencia y ayuda: los cuidados son las acciones que las personas no pueden llevar a cabo en un momento determinado. Fomenta la independencia y autonomía. (Virginia Henderson y Dorothea Orem). Interrelación: la base de los cuidados se establece en la relación entre enfermera, persona y ambiente. (Hildegarde Peplau, Callista Roy, Martha Rogers y Mira Levine). Tendencia Función Naturalista/Ecologista Facilitar la naturaleza Suplencia y ayuda Interrelación Autora la F. Nightingale

acción

de

Fomentar la independencia y V. Henderson autonomía D. Orem Promover la relación H. Peplau C. Roy

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Es uno de los modelos más conocidos de la Escuela de Necesidades junto con el de Orem. Realiza la definición de enfermería que adopta el C.I.E. (Consejo Internacional de Enfermería) e introduce términos de amplio uso en el ambiente profesional: “cuidados básicos de enfermería” y “práctica independiente de enfermería”. PERSONA: ser bio-psico-social con 14 necesidades fundamentales que deben ser satisfechas para mantener, restablecer o aumentar su salud y asegurar su bienestar. Éstas son: Respirar normalmente. Comer y beber adecuadamente. Eliminar los residuos corporales. Moverse y mantener una postura conveniente. Descansar y dormir. Seleccionar ropa, vestirse y desvestirse apropiadamente. Mantener la temperatura del cuerpo dentro de límites normales. Mantener el cuerpo limpio y cuidado y proteger el tejido cutáneo.

Evitar peligros del entorno e impedir que perjudiquen a otros. Comunicarse y expresar emociones, necesidades, temores u opiniones. Actuar según los valores y creencias. Trabajar y realizarse. Participar en actividades de ocio y recreo. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal. JERARQUÍA DE NECESIDADES DE MASLOW La jerarquía de necesidades de Maslow se describe a menudo como una pirámide que consta de cinco niveles: los cuatro primeros niveles pueden ser agrupados como «necesidades de déficit» al nivel superior lo denominó «auto-actualización», «motivación de crecimiento», o «necesidad de ser» «La diferencia estriba en que mientras las necesidades de déficit pueden ser satisfechas, la necesidad de ser es una fuerza impelente continua». La idea básica de esta jerarquía es que las necesidades más altas ocupan nuestra atención sólo cuando se han satisfecho las necesidades inferiores de la pirámide. Las fuerzas de crecimiento dan lugar a un movimiento ascendente en la jerarquía, mientras que las fuerzas regresivas empujan las necesidades prepotentes hacia abajo en la jerarquía. Según la pirámide de Maslow dispondríamos de: Necesidades fisiológicas Son necesidades fisiológicas básicas para mantener la homeostasis (referente a la salud); dentro de estas, las más evidentes son: Necesidad de respirar, beber agua, y alimentarse. Necesidad de mantener el equilibrio de la temperatura corporal. Necesidad de dormir, descansar, eliminar los desechos. Necesidad de evitar el dolor. Necesidades de seguridad y protección. Estas surgen cuando las necesidades fisiológicas se mantienen compensadas. Son las necesidades de sentirse seguro y protegido; incluso desarrollar ciertos límites de orden. Dentro de ellas se encuentran: Seguridad física y de salud. Seguridad de empleo, de ingresos y recursos. Seguridad moral, familiar y de propiedad privada. NECESIDADES DE AFILIACIÓN Y AFECTO Están relacionadas con el desarrollo afectivo del individuo, son las necesidades de asociación, participación y aceptación. Se satisfacen mediante las funciones de servicios y prestaciones que incluyen actividades deportivas, culturales y recreativas. El ser humano por naturaleza siente la necesidad de relacionarse, ser parte de una comunidad, de agruparse en familias, con amistades o en organizaciones sociales. Entre estas se encuentran: la amistad, el compañerismo, el afecto y el amor. NECESIDADES DE ESTIMA Maslow describió dos tipos de necesidades de estima, una alta y otra baja. La estima alta concierne a la necesidad del respeto a uno mismo, e incluye sentimientos tales como confianza, competencia, maestría, logros, independencia y libertad. La estima baja concierne al respeto de las demás personas: la necesidad de atención, aprecio, reconocimiento, reputación, estatus, dignidad, fama, gloria, e incluso dominio. La merma de estas necesidades se refleja en una baja autoestima y el complejo de inferioridad.

Auto-realización o auto-actualización Este último nivel es algo diferente y Maslow utilizó varios términos para denominarlo: «motivación de crecimiento», «necesidad de ser» y «auto-realización». Son las necesidades más elevadas, se hallan en la cima de la jerarquía, y a través de su satisfacción, se encuentra un sentido a la vida mediante el desarrollo potencial de una actividad. Se llega a ésta cuando todos los niveles anteriores han sido alcanzados y completados, al menos, hasta cierto punto. Personas auto-realizadas Maslow consideró auto-realizados a un grupo de personajes históricos que estimaba cumplían dichos criterios: Abraham Lincoln, Thomas Jefferson, Mahatma Gandhi, Albert Einstein, Eleanor Roosevelt, William James, entre otros. Maslow dedujo de sus biografías, escritos y actividades, una serie de cualidades similares; estimaba que eran personas: Centradas en la realidad, que sabían diferenciar lo falso o ficticio de lo real y genuino. Centradas en los problemas, que enfrentan los problemas en virtud de sus soluciones. Con una percepción diferente de los significados y los fines. En sus relaciones con los demás, eran personas con necesidad de privacidad, sintiéndose cómodos en esta situación; independientes de la cultura y el entorno dominante, basándose más en experiencias y juicios propios; resistentes a la enculturación, pues no eran susceptibles a la presión social; eran inconformistas; con sentido del humor no hostil, prefiriendo bromas de sí mismos o de la condición humana; buena aceptación de sí mismo y de los demás, tal como eran, no pretenciosos ni artificiales; frescura en la apreciación, creativos, inventivos y originales; con tendencia a vivir con más intensidad las experiencias que el resto de la humanidad.

MÉTODOS DE VALORACIÓN FÍSICA GENERAL La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica, que realiza el médico al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. En la suma de estos datos de anamnesis y exploración física, registrados en la historia clínica, se apoya la construcción de un diagnóstico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el diagnóstico de un síndrome o enfermedad. En muchas ocasiones la simple exploración física, acompañada de una buena anamnesis, ayuda a establecer un diagnóstico sin necesidad de la realización de pruebas clínicas o exploraciones complementarias más complejas y costosas. Además, la exploración física establece un contacto físico estrecho entre el médico y el paciente, estableciéndose así una confianza en la relación médico-paciente. La exploración física o examen físico puede realizarse por aparatos o sistemas de forma general, o especializarse más concretamente en los síntomas que refiere el paciente en un determinado sistema o aparato. SÍNDROME En medicina, un síndrome (del griego syndromé, concurso) es un cuadro clínico o conjunto sintomático que presenta alguna enfermedad con cierto significado y que por sus características posee cierta identidad; es decir, un grupo significativo de síntomas y signos (datos semiológicos), que concurren en tiempo y forma, y con variadas causas o etiologías. Como ejemplo: insuficiencia cardíaca, sindrome nefrótico e insuficiencia renal crónica, entre otras. Todo síndrome es una entidad clínica, que asigna un significado particular o general a las manifestaciones semiológicas que la componen. El síndrome es plurietiológico, porque tales manifestaciones semiológicas pueden ser producidas por diversas causas. Si bien por definición, síndrome y enfermedad, son entidades clínicas con un marco conceptual diferente, hay situaciones "grises" en la Patología, que dificultan una correcta identificación de ciertos procesos morbosos en una categoría o en otra.

SEMIOLOGÍA
La semiología es la ciencia que estudia los sistemas de signos: lenguas, códigos, señalizaciones, etcétera. Ferdinand de Saussure la concibió "como la ciencia que estudia la vida de los signos en el seno de la vida social". Actualmente, no hay consenso, ni autor que se atribuya o tome la iniciativa de plasmarla en algún manual. Se propone que la semiología sea el continente de todos los estudios derivados del análisis de los signos, sean estos lingüísticos (semántica) o semióticos (humanos y de la naturaleza). En medicina, rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones de enfermedad (signos, que son manifestaciones morbosas objetivables mediante instrumentos de medida; y síntomas, manifestaciones no objetivables, como el dolor, malestar o palidez), de cómo buscarlas (semiotecnia) y cómo interpretarlas (clínica semiológica). Se comprende entonces que la semiología constituye el pilar fundamental de la medicina clínica. Más aún, bien manejada, esta disciplina capacita al

médico no sólo para llegar al diagnóstico, sino para tener una apreciación pronóstica y plantear las líneas generales del tratamiento. De ahí la aserción de Laubry: '"La semiología no es la gramática de la medicina, sino la Medicina misma" 'El término semiología es muy común en la rama de la medicina conocida como radiología, que engloba las técnicas de imagen con fines diagnósticos y/o terapéuticos (la radiografía, la TC o tomografía computarizada y la RMN o resonancia magnética nuclear, además de otras técnicas más modernas). En radiología se suele decir comúnmente: "semiología radiológica de X enfermedad" para describir qué patrones de imagen se observan en las pruebas citadas anteriormente. EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería. Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud. Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos OBJETIVOS: El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. También: Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad. Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios. Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la

enfermedad.

ETAPA DE VALORACIÓN: Es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes: éstas incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente clínico, a la familia o a cualquier otra persona que dé atención al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser revistas profesionales, los textos de referencia. ENTREVISTA CLÍNICA: Es la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos el mayor número de datos. Existen dos tipos de entrevista, ésta puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente. El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados.

La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, éstas son Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la planificación de los cuidados. Facilitar la relación enfermera/paciente. Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas Y en el planteamiento de sus objetivos Y también. Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la valoración. LA OBSERVACIÓN: En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de recolección de datos por la observación, que continua a través de la relación enfermera-paciente. Es el segundo método básico de valoración, la observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significativa Y del entorno, así como de la interacción de estas tres variables. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o descartados. LA EXPLORACIÓN FÍSICA: La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. Exploración física. Se centra en: determinar en Profundidad la respuesta de la persona al proceso de ]a enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y auscultación. Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría). Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica se utiliza para la palpación de órganos en abdomen. Los movimientos corporales Y la expresión facial son datos que nos ayudarán en la valoración Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire Y Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de aire o un carrillo de la cara. Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.

Una vez descritas las técnicas de exploración física pasemos a ver las diferentes formas de abordar un examen físico: Desde la cabeza a los pies, por sistemas/aparatos corporales y por patrones funcionales de salud: Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y termina de forma sistemática Y simétrica hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies. Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que sistemas precisan más atención. Por patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para centrarnos en áreas funcionales concretas. La información física del paciente que se obtiene es idéntica en cualquiera de los métodos que utilicemos. FASE DE DIAGNÓSTICO: Según se utilice el PAE de 4 fases o el de 5 es el paso final del proceso de valoración o la segunda fase. Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En ella se va a exponer el proceso mediante el cual estaremos en condiciones de establecer un problema clínico y de formularlo para su posterior tratamiento, bien sea diagnóstico enfermero o problema interdependiente. Diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el momento actual. Problema potencial se refiere a una situación que puede ocasionar dificultad en el futuro. Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de uno médico. Las funciones de Enfermería son: dependiente, interdependiente e independiente, según el nivel de decisión que corresponde a la enfermera, surgirán problemas o necesidades en la persona que competirán a un campo u otro de actuación: La función dependiente de la práctica de la enfermera incluye aquellos problemas que son responsabilidad directa del médico que es quien designa las intervenciones que deben realizar las enfermeras. La responsabilidad de la enfermera es administrar el tratamiento médico prescrito. La función interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos problemas o situaciones cuya prescripción y tratamiento colaboran las enfermeras y otros profesionales de la Salud. Estos problemas se describirán como problemas colaborativo o interdependiente, y son complicaciones fisiológicas que las enfermeras controlan para detectar su inicio o su evolución y colaboran con los otros profesionales para un tratamiento conjunto definitivo La función independiente de la enfermera, es toda aquella acción que es reconocida legalmente como responsabilidad de Enfermería, y que no requiere la supervisión o dirección de otros profesionales. Son los Diagnósticos de Enfermería. (D.E.). PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeaci6n del proceso de enfermería incluye cuatro etapas, Carpenito (1987) e Iyer (1989).

EJECUCIÓN: La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa cuando realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado. La ejecución, implica las siguientes actividades enfermeras: Continuar con la recogida y valoración de datos. Realizar las actividades de enfermería. Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de hacer anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas Dar los informes verbales de enfermería. Mantener el plan de cuidados actualizado. EVALUACIÓN: La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o varios criterios. Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones. El proceso de evaluación consta de dos partes: Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que queremos evaluar. Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del paciente hacia la consecución de los resultados esperados.

EL ESTADO DE CONCIENCIA Es aquel en que se encuentran activas las funciones neurocognitivas superiores. El estado de conciencia determina la percepción y el conocimiento del mundo psíquico individual y del mundo que nos rodea.

INFECCIÓN NOSOCOMIAL Empezaremos por las definiciones: La Organización Mundial de la Salud en su documento sobre prevención vigilancia y control de las infecciones nosocomiales define una infección nosocomial como:

Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento. En cuanto a los neonatos (recién nacidos), se define como infección nosocomial cuando nace un niño, y aparece infectado 48-72 h más tarde, de una madre no infectada al ingreso. Sanitización: Reducción sustancial del contenido microbiano, sin que se llegue a la desaparición completa de microorganismos patógenos.

Esterilización: Proceso de destrucción y eliminación de todos los microorganismos patógenos y no patógenos. Bactericida: Agente que destruye las bacterias. Bacterias: son microorganismos unicelulares que presentan un tamaño de algunos micrómetros de largo (entre 0,5 y 5 µm, por lo general) y diversas formas incluyendo esferas, barras y hélices. Las bacterias son procariotas y, por lo tanto, a diferencia de las células eucariotas (de animales, plantas, etc), no tienen núcleo ni orgánulos internos. Generalmente poseen una pared celular compuesta de peptidoglicano. Muchas bacterias disponen de flagelos o de otros sistemas de desplazamiento y son móviles. Del estudio de las bacterias se encarga la bacteriología, una rama de la microbiología. Bacteriostático: Agente que inhibe el crecimiento de las bacterias sin llegar a destruirlas. Esporicida: Agente que destruye a las esporas. Espora: en biología designa una célula reproductora asexual, generalmente haploide y unicelular. La reproducción por esporas permite al mismo tiempo la dispersión y la supervivencia por largo tiempo (dormancia) en condiciones adversas. La espora produce un nuevo organismo al dividirse por mitosis sin fusión con otra célula, produciendo un gametofito pluricelular. La espora es un elemento importante en los ciclos vitales biológicos de plantas, hongos y algas. El término deriva del Griego Antiguo σπορα, semilla. Las esporas se pueden clasificar según su función, estructura, origen del ciclo vital o por su movilidad. Fungicida: Agente que destruye a los hongos. Hongos: En biología, el término fungi (latín, literalmente "hongos") designa un reino que incluye a los organismos celulares sin cloroplastos y por lo tanto heterótrofos que poseen paredes celulares compuestas por quitina y células con especialización funcional actualmente se consideran como un grupo heterogéneo, polifiletico, formado por organismos pertenecientes por lo menos a tres líneas evolutivas independientes. La especialidad de la medicina y de la botánica que se ocupa de los hongos se llama micología donde se emplea el sufijo -mycota para las divisiones y -mycetes para las clases. Hospitalismo: Es el paso de una infección de una persona a otra. También conocida como contagio. Es un problema muy grave en los hospitales. Microorganismo: Animal unicelular microscópico de alta velocidad de reproducción (virus, hongos, protozoos). Desinfección: La reducción del número de microorganismos presentes en el medio ambiente, por medio de agentes químicos y/o métodos físicos, a un nivel que no comprometa la inocuidad o la aptitud del alimento.

CONTENIDO TEMÁTICO UNIDAD 1. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA. 1.1 LOS CUIDADOS A LOS ENFERMOS A TRAVÉS DEL TIEMPO. 1.2 EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD. 1.3 COMPORTAMIENTO SOCIAL ANTE LOS ENFERMOS Y LA ENFERMEDAD. 1.4 CONSIDERACIÓN SOCIAL DE LAS MUJERES A TRAVÉS DE LA HISTORIA. UNIDAD 2. ORIGEN DE LOS CUIDADOS. 2.1 CUIDADO DE LOS ENFERMOS EN LOS PUEBLOS PREVENTIVOS. SUPERVIVENCIA. 2.2 LAS CIVILIZACIONES ANTIGUAS: ORIENTE MEDIO Y EXTREMO ORIENTE. 2.3 EL PAPEL DE LA MUJER EN LOS CUIDADOS.

CUIDADOS

DE

UNIDAD 3. EL MUNDO CLÁSICO: GRECIA Y ROMA. 3.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA ÉPOCA. 3.2 EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO. 3.3 INFLUENCIA CRISTIANA EN EL CUIDADO DE LA PERSONA. PRIMERA CUIDADORAS. UNIDAD 4. EL MUNDO CONTEMPORÁNEO. 4.1 LOS AVANCES DE LA CIENCIA. 4.2 EL NACIMIENTO DE LA ENFERMERÍA PROFESIONAL. 4.3 FLORENCIA NIGHTINGALE: SU VIDA Y SU OBRA. UNIDAD 5. DESARROLLO HISTÓRICO DE LA ENFERMERÍA EN MÉXICO. 5.1 SIGLO XIX. LOS CUIDADOS. UNA NUEVA PERSPECTIVA PARA ENFERMERÍA. 5.2 ENFERMERÍA. CONSIDERACIÓN SOCIAL. 5.3 MATRONA. 5.4 FUNDACIÓN DE LA PRIMERA ESCUELA DE ENFERMERÍA. UNIDAD 6. LA ENFERMERÍA PROFESIONAL. 6.1 CONCEPTO DE ENFERMERÍA. 6.2 CARACTERÍSTICA DE UNA PROFESIÓN. 6.3 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA PROFESIÓN DE ENFERMERÍA. 6.4 CAMPOS DE ACCIÓN: HOSPITAL. UNIDAD 7. MARCO CONCEPTUAL DE LA PROFESIÓN DE ENFERMERÍA. 7.1 CONCEPTO DE MARCO CONCEPTUAL UNIDAD 8. TENDENCIA DE SUPLENCIA Y AYUDA. 8.1 NECESIDADES HUMANAS DE RELACIÓN CON LA ENFERMERÍA. MODELOS Y CLASIFICACIÓN. 8.2 NIVEL JERÁRQUICO DE MASLOW. 8.3 ANAMNESIS E HISTORIA CLÍNICA. 8.4 MÉTODOS DE VALORACIÓN FÍSICA GENERAL. 8.5 VALORACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA.

UNIDAD 9. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA. 9.1 INFECCIÓN NOSOCOMIAL, SANITIZACIÓN, ESTERILIZACIÓN, BACTERICIDA, BACTERIA, BACTERIOSTÁTICO, ESPORICIDA, ESPORA, FUNGICIDA, HONGO, HOSPITALISMO, MICROORGANISMO, DESINFECCIÓN. 9.2 ASEPSIA Y ANTISEPSIA. 9.3 SANGRE. UNIDAD 10. CONSTANTES VITALES. 10.1 CONCEPTO DE SIGNOS VITALES. 10.2 TEMPERATURA. 10.3 PULSO. 10.4 FRECUENCIA CARDIACA. 10.5 TENSIÓN ARTERIAL. 10.6 RESPIRACIÓN. UNIDAD 11. APLICACIÓN DE MÉTODOS FÍSICOS (CALOR Y FRÍO). UNIDAD 12. NECESIDADES DE OXIGENACIÓN. UNIDAD 13. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES. UNIDAD 14. FISIOTERAPIA PULMONAR. UNIDAD 15. SONDAJES. UNIDAD 16. VENDAJES. UNIDAD 17. CURACIONES. UNIDAD 18. RECOLECCIÓN DE MUESTRAS. 18.1 RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA. 18.2 RECOLECCIÓN DE MUESTRA FECAL. 18.3 RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE EXUDADO FARÍNGEO. 18.4 RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE ESPUTO. 18.5 RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE SANGRE. UNIDAD 19. ELIMINACIÓN DE RESIDUOS PELIGROSOS. UNIDAD 20. RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE LA SALUD. UNIDAD 21. EGRESO DEL PACIENTE. 21.1 TIPOS DE EGRESO DEL PACIENTE. UNIDAD 22. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA GRAVEDAD, AGONÍA Y MUERTE ANEXOS.

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