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Miraflores, 14 de junio del 2021

Señor(es):

VILLALVA VILCAPOMA MAURO PEDRO

Jirón San Antonio Nro. 294
HUANCAYO – JUNÍN. –

Referencia:
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
Contratante: RHM REFACCIONES HIDRAULICAS Y MECANICAS SRL
Asegurado: VILLALVA VILCAPOMA MAURO PEDRO
Causa: ACCIDENTE DE TRABAJO
Consecuencia: INVALIDEZ
Fecha de siniestro: 09/04/2021
Nro. Siniestro: 20210255

De nuestra mayor consideración:

Mediante la presente solicitamos nos haga(n) llegar los documentos, a fin de continuar con la atención de la
solicitud en referencia:

Documentos de liquidación:
1. Solicitud de pensión.
2. Formato de Denuncia de Accidentes de Trabajo entregado por MAPFRE llenado y firmado por la
empresa en original.
3. Informe detallado del accidente elaborado por el contratante.
4. Certificado de inicio y fin del goce del subsidio de incapacidad temporal otorgado por el Seguro Social
de Salud. Si pasado el periodo máximo de subsidios, el asegurado continúa en tratamiento médico,
presentar fotocopias de descansos médicos actuales.
5. Certificado de Alta Médica.

Ante cualquier consulta agradeceremos comunicarse al celular 955639351 o enviar un correo a

sctrpension@mapfre.com.pe , donde le brindaran el asesoramiento necesario.

Sin otro particular, quedamos a la espera de lo solicitado.

Atentamente,

GERARDO AGUAYO SEMINARIO

JEFE DE SINIESTROS SCTR PENSION
UNIDAD DE VIDA, DECESOS Y ACCIDENTES

Anexos:

- Procedimiento Siniestros SCTR Pensión-Invalidez por Accidente de Trabajo

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PROCEDIMIENTO SINIESTROS SCTR PENSION

INVALIDEZ POR ACCIDENTE DE TRABAJO

1. Para solicitar el beneficio por invalidez del SCTR de un trabajador que ha sufrido un accidente
de trabajo, concluido el periodo máximo de subsidios (11 meses y 10 días) o al finalizar el
tratamiento médico (lo que suceda primero) debe presentar a través de nuestro buzón
sctrpension@mapfre.com.pe los siguientes documentos:

Documentos de calificación (1):

a) Solicitud de pensión (Anexo 2)

b) Formato de Denuncia de Accidentes de Trabajo entregado por MAPFRE llenado y
firmado por la empresa en original (Anexo 3).
c) Informe detallado del accidente elaborado por el contratante.
d) Certificado del médico que prestó los primeros auxilios al ASEGURADO,
expresando las causas del accidente y las consecuencias inmediatas producidas
en la salud del paciente.
e) Certificado del médico tratante, con indicación de la fecha de inicio y naturaleza
del tratamiento recibido, así como la fecha y condiciones del alta o baja del
paciente.
f) Certificado de inicio y fin del goce del subsidio de incapacidad temporal
otorgado por el Seguro Social de Salud. Si pasado el periodo máximo de
subsidios, el asegurado continúa en tratamiento médico, presentar fotocopias
de descansos médicos actuales.
g) Fotocopia del documento nacional de identidad del asegurado.

Documentos de liquidación (2):

a) Declaración jurada de la entidad empleadora y de anteriores empleadores, de

ser el caso, en las que acrediten las 12 últimas remuneraciones percibidas por el
asegurado antes del accidente (Anexo 4)
Inscrita en la P. E. Nº 11059231 del Registro de Personas Jurídic as de la Of. R egistral de Lima y C allao.

b) Fotocopia de boletas de pago que sustenten las remuneraciones detalladas en la

declaración jurada referida en el ítem anterior.

(*) En caso el asegurado no haya laborado durante uno o algunos meses dentro del periodo
solicitado, el asegurado deberá presentar una carta simple indicando el hecho.

En caso de pago de pensión adicionalmente presentar:

c) Fotocopia simple de la partida de matrimonio. En caso de convivencia presentar
Resolución de Unión de Hecho, notarial o judicial.
d) Fotocopia simple de los documentos de identidad del cónyuge o conviviente,
padres e hijos menores de edad.
Mapfre Perú Vida Comp añía d e Seguros.

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1 En anexo 1 se detalla cada uno de los docum ent os indicados.

2 En anexo 1 se detalla cada uno de los docum ent os indicados.

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2. Recibida la solicitud de cobertura, verificamos la condición de aseguramiento del

solicitante:
a. Vigencia de póliza.
b. Trabajador declarado como asegurado.

Si la póliza no está vigente o el trabajador no ha sido declarado como asegurado,

emitiremos un pronunciamiento rechazando la solicitud de cobertura.

3. Una vez verificada la condición de aseguramiento y en caso de que se haya presentado un

expediente con la documentación incompleta, solicitaremos los documentos faltantes, los
cuales deberán ser presentados en un plazo máximo de 180 días, de lo contrario, se
aplicara el Art. 191° de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, el
cual establece que en los procedimientos administrativos iniciados a solicitud de parte, si
el administrado incumple algún trámite que le hubiera sido requerido que produzca la
paralización del procedimiento por treinta días, la autoridad, ya sea de oficio o a solicitud
del administrado, declarará el abandono del procedimiento.

4. Una vez recibida esta documentación y de ser considerado un accidente de trabajo, el

asegurado será evaluado por nuestros especialistas y en ese momento se determinará el
grado y condición de invalidez.

5. Una vez terminado el proceso de evaluación médica, nos pronunciaremos en cuanto al

grado y condición de invalidez contrastando la documentación médica presentada y los
resultados de las evaluaciones realizadas.

Si el asegurado no se presentara a las citas médicas con nuestros especialistas, emitiremos

nuestro pronunciamiento en base a la documentación médica presentada.

6. En función al grado de invalidez determinado, corresponden las siguientes prestaciones:

a. Grado de invalidez menor del 20%: No hay beneficio.
b. Entre el 20% y el 49.9%: Se otorga una indemnización.
Inscrita en la P. E. Nº 11059231 del Registro de Personas Jurídic as de la Of. R egistral de Lima y C allao.

c. Entre el 50% y el 66.66%: Se otorga una pensión por invalidez parcial

d. Mayor a 66.66%: Se otorga una pensión por invalidez total

7. Si el asegurado no está de acuerdo con el grado de invalidez conferido, deberá expresar su

disconformidad por escrito, (opcionalmente en formato conformidad / disconformidad
brindado por MAPFRE) y el expediente será elevado al Instituto Nacional de Rehabilitación
según lo establecido en el Art 25.6.3 del DS 003-98-SA para su pronunciamiento en
instancia única administrativa.

Si el asegurado no se presenta a las evaluaciones programadas por el Instituto Nacional de

Rehabilitación, será de aplicación el Art. 191° de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento
Administrativo General.
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8. La parte que no se encuentre conforme con la decisión del Instituto Nacional de

Rehabilitación, solicitará la intervención del Centro de Conciliación y Arbitraje de
Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) cuya resolución tendrá el carácter de cosa
juzgada.
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9. Una vez determinado el grado de invalidez definitivo y presentados los documentos de

calificación completos incluyendo la carta de conformidad, se abonará la prestación que
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corresponde en un plazo máximo de 10 días contados a partir de la fecha en que se

completa la documentación.

Nota:
- De ser necesario, la compañía de seguros está facultada a solicitar
documentación adicional que ayude a calificar el siniestro.
- Asimismo, Mapfre Perú Vida en salvaguarda de sus intereses se reserva el
derecho de corroborar la exactitud y verosimilitud de los documentos
exhibidos, con ese fin, está facultada a solicitar documentación adicional que
corrobore el contenido de la documentación presentada.

Ante cualquier consulta se puede comunicar vía WhatsApp a

los siguientes teléfonos de lunes a viernes de 8:45am a
1:00pm y de 2:00pm a 5:30pm:
- Para consultar estado de siniestro: 955639351
- Para consultar estado de evaluación médica: 975593818
o enviar un correo electrónico a sctrpension@mapfre.com.pe.
Inscrita en la P. E. Nº 11059231 del Registro de Personas Jurídic as de la Of. R egistral de Lima y C allao.
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ANEXO 1- DETALLE DE DOCUMENTOS

Documentos de calificación:
a) Solicitud de pensión – Formato MAPFRE:
Es un formato entregado por MAPFRE, en el cual, el asegurado debe detallar el
beneficio que solicita, así como los datos del contratante y personales
necesarios para la identificación y análisis del requerimiento.
Este documento debe ser llenado y firmado por el asegurado.

b) Formato de Denuncia de Accidentes de Trabajo entregado por MAPFRE llenado

y firmado por la empresa en original:
Es un formato entregado por MAPFRE disponible también vía Web por medio de
la Oficina Internet Mapfre (OIM) en el cual se deben registrar los datos del
accidente, así como los datos del contratante y laborales necesarios para la
identificación y análisis del requerimiento. Este documento debe ser llenado y
firmado por la empresa.

c) Informe detallado del accidente:

Es un documento de investigación mediante el cual la empresa contratante, detalla
paso a paso lo ocurrido en el accidente, señalando además las causas inmediatas y las
causas básicas del mismo, este documento debe ser llenado y firmado por un
representante de la entidad empleadora.

d) Certificado del médico que presto los primeros auxilios al asegurado,

expresando las causas del accidente y las consecuencias inmediatas
producidas en la salud del paciente:
Este documento será expedido por el primer centro de atención médica que atendió
al asegurado inmediatamente después del accidente, sirve para determinar las
lesiones del asegurado una vez ocurrido el accidente.

e) Certificado del médico tratante con indicación de las fechas de inicio y

Inscrita en la P. E. Nº 11059231 del Registro de Personas Jurídic as de la Of. R egistral de Lima y C allao.

naturaleza del tratamiento recibido, así como la fecha y condición de alta o

baja del paciente:
En este documento el médico tratante, debe detallar el diagnostico de el o los
diagnósticos médicos, los exámenes de ayuda diagnostica realizados, inicio y
naturaleza del tratamiento recibido y fecha de condiciones de alta del asegurado.

Cabe señalar que las instituciones de salud públicas o privadas están obligadas
a brindar esta documentación de forma gratuita según lo establecido en el Art 31°
del DS 003-98-SA y el Art. 25 de la Ley Nº 26842 – Ley General de Salud3.

3 Decreto Supremo N° 003-98-SA – Normas Técnicas del SCTR

Artículo 31.- Responsabilidad de las Instituciones de Salud
Las instituciones públicas o privadas de Salud proporcionarán gratuitamente, bajo responsabilidad, a LAS ASEGURADORAS o al
Mapfre Perú Vida Comp añía d e Seguros.

Instituto Nacional de Rehabilitación, en su caso; las historias clínicas

correspondientes a afiliados siniestrados, así como toda información complementaria que al efecto sea requerida. Las
ASEGURADORAS y el Instituto Nacional de Rehabilitación, son responsables por la
confidencialidad de la información contenida en las historias clínicas mencionadas.
Ley Nº 26842 – Ley General de Salud Artículo 25.-
Toda información relativa al acto médico que se realiza, tiene carácter reservado. […] Se exceptúan de la reserva de la
RUC Nº 20418896915

información relativa al acto médico […] cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora o administradora de
financiamiento vinculada con la atención prestada al paciente siempre que fuere con
fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoría”
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f) Certificado de inicio y fin de goce de subsidios otorgado por el Seguro Social de

Salud - Essalud:
Este documento es otorgado por EsSalud y debe detallar los periodos de subsidios
recibidos por el asegurado, que en total deben sumar 11 meses y 10 días, en
concordancia con lo indicado el Art. 26.2 del DS 003-98-SA.
Este documento es necesario para determinar si la enfermedad denunciada ha
ocasionado una invalidez permanente en el asegurado.
La percepción del subsidio de incapacidad temporal otorgado por EsSalud, no será
exigible cuando se cumplan las siguientes condiciones:

1. Cuando el vínculo laboral del asegurado haya concluido.

2. Se determine que padece de una enfermedad profesional irreversible y
3. la enfermedad denunciada ha tenido su origen en la actividad de riesgo
que desarrollaba.

g) Fotocopia simple del documento nacional de identidad del asegurado.

La fotocopia debe ser legible, vigente al momento de la presentación y debe de
contar con todos los sellos de votación a la fecha, es el único documento que sirve
para verificar la identidad del asegurado.

Documentos de liquidación:

a) Declaración jurada de la entidad empleadora y de anteriores empleadores, de

ser el caso, en las que se acrediten las 12 últimas remuneraciones percibidas
por el asegurado:
Este documento debe ser emitido por el empleador, y debe presentarse en hoja
membretada y con la firma de un representante legal.
Debe contener el título “Declaración Jurada de Remuneraciones”, los datos del
trabajador y el detalle de las remuneraciones asegurables percibidas los 12 meses
Inscrita en la P. E. Nº 11059231 del Registro de Personas Jurídic as de la Of. R egistral de Lima y C allao.

previos al mes de la configuración de invalidez.

En caso el asegurado hubiere contado con una vida laboral activa menor a 12 meses,
acreditará la Remuneración Mensual por el número de meses laborados, en función a
los cuales se calculará su pensión.

(*) REMUNERACION ASEGURABLE:

La Remuneración Asegurable está constituida por el total de las rentas provenientes
del trabajo personal del afiliado percibidas en dinero, cualquiera que sea la categoría
de renta a que deban atribuirse de acuerdo a las normas tributarias sobre la materia.
En el caso de los trabajadores dependientes, se considera remuneración asegurable a
la remuneración computable a que se refiere el Texto Único Ordenado de la Ley de
Compensación por Tiempo de Servicios, aprobado por Decreto Supremo N° 001-97-TR
y sus normas reglamentarias o las que las sustituyan.
Mapfre Perú Vida Comp añía d e Seguros.

Los subsidios de carácter temporal que perciba el trabajador cualquiera sea su

naturaleza, se consideran dentro del concepto de remuneración para el cómputo de la
"Remuneración Mensual" y se encuentran afectos a las primas por las Coberturas del
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. El mismo tratamiento recibirán las
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gratificaciones ordinarias, es decir aquellas que se otorguen en períodos regulares y

estables en el tiempo. Para estos efectos se considera que una gratificación adquiere
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regularidad cuando es abonada por el empleador a la generalidad de trabajadores o a

un grupo de ellos, durante dos (2) años consecutivos, cuando menos en períodos
semestrales.
En el caso que un trabajador reciba un reintegro de remuneración, éste será declarado
como parte de la remuneración del mes en que se paga.

b) Fotocopia de boletas de pago que sustenten las remuneraciones detalladas en

la declaración jurada referida en el ítem anterior.
Las boletas de pago se solicitan para sustentar la información detallada en la
Declaración Jurada de Remuneraciones emitida por el empleador y para verificar si los
montos detallados corresponden a la suma de conceptos remunerativos establecidos
en el Texto Único Ordenado de la Ley de Compensación por Tiempo de Servicios,
aprobada por Decreto Supremo 001-97-TR.

c) Fotocopia simple de la partida de matrimonio. En caso de convivencia

presentar Resolución de Unión de Hecho, notarial o judicial.
La fotocopia de la partida de matrimonio debe ser legible y emitida por la oficina de
RENIEC o municipio donde se celebró el acto y deberá contar con una vigencia no
mayor de 3 meses, en el caso de la Resolución de Unión de Hecho este podrá ser
emitido vía notarial o judicial. Este documento sirve para acreditar a la/el cónyuge o
conviviente en el Seguro Social de Salud.

d) Fotocopia simple de los documentos de identidad del cónyuge, padres e hijos

menores de edad.
La fotocopia debe ser legible y vigente al momento de la presentación, es el único
documento que sirve para verificar la identidad de los beneficiarios y su posterior
acreditación en EsSalud (cónyuge o conviviente e hijos)
Inscrita en la P. E. Nº 11059231 del Registro de Personas Jurídic as de la Of. R egistral de Lima y C allao.
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Versión 01-2021
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 SOLICITUD DE PENSIÓN
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
FECHA

SOLICITA PENSIÓN/INDEMNIZACIÓN POR INVALIDEZ

SOLICITA PENSIÓN DE SOBREVIVENCIA
SOLICITA REEMBOLSO DE GASTOS DE SEPELIO

MOTIVO

ENFERMEDAD PROFESIONAL
ACCIDENTE DE TRABAJO

DETALLAR ENFERMEDAD:

1. CONTRATANTE

RAZÓN SOCIAL:

ACTIVO FECHA DE CESE

CESADO

2. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO (Trabajador)

NOMBRES Y APELLIDOS:
DNI: FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE SINIESTRO:
REMUNERACIÓN PROMEDIO MENSUAL: S/

3. DATOS DE BENEFICIARIOS

3a. CONYUGE/CONVIVIENTE
Nombres y Apellidos Fecha de nacimiento CE/DNI
1

3b. HIJOS
Nombres y Apellidos Fecha de nacimiento CE/DNI/PN
1
2
3
4
5
6
7

3c. PADRES
Nombres y Apellidos Fecha de nacimiento CE/DNI
1
2

3. DATOS DEL SOLICITANTE

ASEGURADO (TRABAJADOR) BENEFICIARIO / APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS: DNI:

CELULAR: / E-MAIL:
DOMICILIO:
DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

FIRMA DEL SOLICITANTE:

LOGO EMPRESA

DECLARACION JURADA DE REMUNERACIONES

SEÑORES:

MAPFRE- PERU

Presente. -

La Empresa XXXXXXX, identificada con RUC Nº XXXXXXX, con domicilio en XXXXXXX,

debidamente representada por su Gerente XXXXXXX, identificado con DNI XXXXXXX, expresa
bajo juramento que el Sr. XXXXXXX, identificado con DNI XXXXXXX quien se desempeña en el
área XXXXXXX, ha percibido en los meses de XXXXXXX a XXXXXXX las siguientes
remuneraciones de acuerdo con el detalle:

MES AÑO REMUNERACION

FIRMA Y SELLO DEL GERENTE

Nota: Se debe declarar la Remuneración Asegurable i (bruta) que recibe el trabajador
mensualmente.

i
REMUNERACION ASEGURABLE:
La Remuneración Asegurable está constituida por el total de las rentas provenientes del trabajo personal del afiliado percibidas en
dinero, cualquiera que sea la categoría de renta a que deban atribuirse de acuerdo a las normas tributarias sobre la materia.
En el caso de los trabajadores dependientes, se considera remuneración asegurable a la remuneración computable a que se
refiere el Texto Unico Ordenado de la Ley de Compensación por Tiempo de Servicios, aprobado por Decreto Supremo N° 001-97-
TR y sus normas reglamentarias o las que las sustituyan.
Los subsidios de carácter temporal que perciba el trabajador cualquiera sea su naturaleza, se consideran dentro del concepto de
remuneración para el cómputo de la "Remuneración Mensual" y se encuentran afectos a las primas por las Coberturas del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo. El mismo tratamiento recibirán las gratificaciones ordinarias, es decir aquellas que se
otorguen en períodos regulares y estables en el tiempo. Para estos efectos se considera que una gratificación adquiere regularidad
cuando es abonada por el empleador a la generalidad de trabajadores o a un grupo de ellos, durante dos (2) años consecutivos,
cuando menos en períodos semestrales.
En el caso que un trabajador reciba un reintegro de remuneración, éste será declarado como parte de la remuneración del mes en
que se paga.
 Declaración Jurada no Laboro

Yo, , Identificado con DNI Nº ,

(Apellidos y Nombres)

Y en calidad de , señalo y declaro que el señor ,

(Parentesco familiar) (Apellidos y Nombres)

No ha laborado en planilla durante el siguiente periodo:

Desde hasta .
(Mes y Año) (Mes y Año)

Desde hasta .
(Mes y Año) (Mes y Año)

Desde hasta .
(Mes y Año) (Mes y Año)

Suscribo la presente declaración Jurada en Honor a la verdad y para los fines pertinentes.

Lima, de de 20

(Firma)