INSTITUTO DEL TRANSPORTE

Decano: Lic. José Barbero

Seguridad Operacional
Ferroviaria
Ing. Alejandro Leonetti
Gerente de Seguridad Operacional
Trenes Argentinos OPERACIONES

18 de Mayo de 2017
 Algunos Conceptos
 La Gestión de la Seguridad
 Indicadores
 Investigación de Accidentes
 Marco Institucional
 Algunos Conceptos
 La Gestión de la Seguridad
 Indicadores
 Investigación de Accidentes
 Marco Institucional
Filosofía o Bases de Pensamiento de la Seguridad …

CONCIENTIZARSE de que el Riesgo siempre

EXISTE

IDENTIFICAR los Esquemas de Peligros, Amenazas

y Condiciones Latentes que generan Riesgos

GENERAR medidas que lleven los Riesgos a niveles

ACEPTABLES (Gestión de Riesgos)

Entender que la SEGURIDAD es una responsabilidad

de TODOS. Es necesario promover una adecuada
CULTURA DE LA SEGURIDAD
Vimos que …

PELIGRO:

«Es toda circunstancia que puede provocar

un accidente. El peligro existe y no se puede
hacer nada con él, sólo gestionar medidas
preventivas y diseñar barreras de defensas
para evitar que el mismo provoque lesiones a
personas y daños materiales».
«El peligro es un componente
existente en el contexto operacional.
En términos generales, ninguna
actividad humana o sistema conformado
por el hombre puede decirse que se
halla absolutamente libre de peligros,
condiciones latentes o errores
operacionales»
 CONTEXTO
OPERACIONAL:

«Es toda circunstancia o condición

de escenario (proceso operativo,
condiciones del medio y del
ambiente, parámetros propios de
la operación, políticas de operación, condiciones de
mantenimiento, factores humanos y organizacionales,
regulaciones, etc…) bajo las cuales se espere que se
desarrolle un determinado proceso operativo. Se
hallan incluidos todos los recursos necesarios para la
ejecución del mismo y sus interfaces de interrelación
con los sistemas que lo rodea.»
 CONTEXTO OPERACIONAL:
Condición del Medio
El medioambiente
Parámetros Operacionales
La interacción con la comunidad
Tipo de servicio
La condición socio política y
Velocidades comerciales de operación
económica
Frecuencias
Unidades de transporte operadas
Condición de los recursos operativos físicos
Recursos energéticos
Reglamentaciones
Reglamentaciones
Documentos internos de la
Factores Humanos y Organizacionales
operación
Aspectos de culturas de la organización
Esquema organizacional
Otros
Sistemas de Gestión
 CONDICIÓN LATENTE:

«Aspecto oculto que representa una

amenaza para la seguridad y que puede
residir en la organización, en el contexto o
situación de trabajo, en los recursos físicos,
en las personas o también en el esquema
de defensas actuando como facilitadores de
los fallos activos»
LOS FALLOS ACTIVOS:
Errores Humanos
Todo evento que
involucre … Transgresiones a las Normas
FALLOS
ACTIVOS Fallas Técnicas

«Un Fallo Activo no necesariamente

provoca un accidente !»

«Podemos decir que un Fallo Activo es la

materialización de una o mas condiciones
latentes»
 “Las condiciones latentes son también llamados
"patógenos residentes" y que se ponen de manifiesto
a partir de un elemento desencadenante local según
el enfoque epidemiológico”.
CONDICIONES
LATENTES
FALLOS INC.
ó
ACTIVOS ACC.

Los FALLOS
ACTIVOS
Las CONDICIONES LATENTES generan un
son una parte inevitable en la vida de las impacto
organizaciones; pueden estar “presentes” negativo de
durante años! – Se hallan a la ESPERA del manera
impacto negativo INMEDIATA
Condición Latente …
Fallo Activo ---- Accidente
 FALLO DE TERCEROS:

«Aspecto voluntario (1) o involuntario de la

acción de un tercero que impacta en el
marco de desarrollo de la actividad
ferroviaria y que es provisto por personas
que no pertenecen a la organización.
Se puede decir que los Fallos de Terceros
provienen de contingencias ajenas a la
operación que producen un accidente»
(1): Se hace referencia al acto voluntario como un acto consciente pero no con la
intencionalidad de provocar daños. Este es el caso de los actos de negligencia o
imprudencia. El acto que contempla la intencionalidad de producir un daño forma
parte de lo denominado “Sabotaje” ya sea tanto provisto por personas propias
(Sabotaje Interno) o ajenas a la organización (Sabotaje Externo).
Vimos también que …

RIESGO:

«Es la frecuencia de ocurrencia de

un accidente que provoca un daño
teniendo en cuenta también la severidad
de ese daño.
Puede ser medido como el producto
de la probabilidad de que una condición
de peligro ocasione un accidente
por el grado de severidad del daño
que este produce».
Los Riesgos pueden ser Técnicos,
Operativos u Organizacionales.
Gestión de Riesgos
1 - Identificación de Peligros y Estimación
del Riesgo Potencial
IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS Aplicación de Herramientas Cualitativas
(HAZOP, What If, Check List,..)
DEL RIESGO

- Estimación de la frecuencia (Probabilidad)

- Análisis de las consecuencias (Severidad)
- Su integración
EVALUACIÓN DEL RIESGO
Aplicación de Herramientas Cuantitativas
(Arbol de Fallas, Arbol de Eventos, AMFE..)
2
- Tolerabilidad del Riesgo
PONDERACIÓN DEL RIESGO Aplicación de Herramientas Cuantitativas
(Matriz de Riesgo)

- Diseño y Aplicación de Medidas de Salud

CONTROL DEL RIESGO y Barreras de Defensa.
Aplicación de Medidas de Mitigación
3 (Planes de Acción, Recomendaciones, etc…)
Matriz de Riesgo
Índice de Riesgo

CRÍTICO
DEBE GESTIONARSE Y ELIMINARSE INMEDIATAMENTE
(120 – 180)

ALTO SÓLO SE PODRÁ ACEPTAR CUANDO LA MITIGACIÓN SEA

(50 - 119) IMPRACTICABLE Y SÓLO CON EL ACUERDO DEL
ORGANISMO DE CONTROL

TOLERABLE PUEDE ACEPTARSE CON EL ACUERDO DEL ORGANISMO DE

(20 - 49) CONTROL

BAJO PUEDE ACEPTARSE SIN EL ACUERDO DEL ORGANISMO DE

(1 - 19) CONTROL
Gestión de Riesgos

RIESGO TOLERADO

RIESGO OCURRIDO

RIESGO RESIDUAL

RIESGO SECUNDARIO
 Algunos Conceptos
 La Gestión de la Seguridad
 Indicadores
 Investigación de Accidentes
 Marco Institucional
Enfoque Moderno de la Gestión de la Seguridad

El enfoque tradicional de la Seguridad tenía bases

asentadas concentradas en el cumplimiento de
requisitos reglamentarios y técnicos cada vez mas
exigentes y con trabajo fundamentalmente en el
escenario reactivo.

Para elevar los estándares de seguridad y mantener

los riesgos a niveles aceptables es necesario migrar
a prácticas modernas de gestión de la seguridad
abandonando el escenario reactivo para actuar mas
en el escenario de prevención y de contención. Esto
se logra a partir de la implementación de un Sistema
de Gestión de la Seguridad Operacional.
Cultura de la Seguridad Operacional

“Conjunto duradero de valores, creencias,

normas, actitudes y prácticas de una organización
que se preocupa por minimizar dentro de su
contexto operacional la exposición a situaciones
de peligro que promuevan riesgos inaceptables”
En una cultura positiva de seguridad se promueve
una preocupación, compromiso y obligación de
creencias compartidas en todas la áreas de la
organización cuando se habla de seguridad.

Por tanto la Cultura de Seguridad Operacional

forma parte de la Cultura Organizacional
 Cultura de la Seguridad Operacional

El éxito del Sistema de Gestión de la Seguridad

depende en gran medida de una adecuada
Cultura de la Seguridad, positiva e instalada en
todos los miembros de la organización.

La Seguridad Operacional se apoya en un aspecto fundamental

para la organización que es TENER LA VISIÓN COMÚN de
todas las áreas de circular trenes de manera segura.

OPERACIONES SEGURIDAD
Cultura de la Seguridad Operacional

En Seguridad las cosas impuestas “a punta de

pistola!” NO SIRVEN . La seguridad es una
ACTITUD que surge de una adecuada CULTURA
DE LA SEGURIDAD.
Culturas

Fatalista

De Oficio

Normativa

Integrada
Enfoque Moderno de la Gestión de la Seguridad

Comportamiento
Individual
Enfoque Moderno de la Gestión de la Seguridad

Contexto
(Situación de Trabajo)

Comportamiento
Individual
Enfoque Moderno de la Gestión de la Seguridad

Contexto
(Situación de Trabajo)

Organización y Comportamiento
Management Individual
Enfoque Moderno de la Gestión de la Seguridad

Legislaciones
(Aspectos Normativos y
Reglamentarios)
Contexto
(Situación de Trabajo)

Organización y Comportamiento
Management Individual
Enfoque Moderno de la Gestión de la Seguridad

Legislaciones
(Aspectos Normativos y
Reglamentarios)
Contexto
(Situación de Trabajo)

Safety
SMS Management
System

Organización y
Management

Comportamiento
Individual
Enfoque Moderno de la Gestión de la Seguridad
A parte de contemplar la Seguridad Técnica el SMS
desarrolla lo que llamamos Seguridad Estructural que
se gestiona la interrelación de las interfaces vistas
apoyándose en el modelo SHELL
HARDWARE
Equipos
SOFTWARE Infraestructura
Soportes
Procedimientos
H Recursos
Físicos
Instructivos ENVIROMENT
La Organización Entorno
Contexto
Operacional
S L E
LIVEWARE
LIVEWARE Las Personas
Otras Personas L Operadores Directos

La interrelación entre elementos es tan o mas importante que los elementos

en sí!
 Legislaciones
(Aspectos
Organización y Normativos y Barreras de
Situación Management Reglamentarios) Defensa
de Trabajo

Comportamiento Condiciones
Individual Latentes
Condiciones
Latentes

ACCIDENTE

Fallos
Activos
Fallos
Activos
Génesis del Accidente y de la Gestión de la Seguridad …
ESCENARIO DE ESCENARIO DE
PREVENCIÓN CONTENCIÓN

Investigación y Análisis de Inc. y Accidentes

Estrategias Estrategias

Plan de Respuesta ante Emergencias

de de A
P CONTENCIÓN
PREVENCIÓN C
E Errores del
del C
L Humanos
Error y La
Error y La I
I Falla
Falla Transgresiones D
G a las Normas E
R Análisis de Riesgos Esquemas de N
O EVALUACIÓN Y Fallas BARRERAS DE
MITIGACIÓN Técnicas DEFENSAS T
S
E
Busca Minimizar los Busca Minimizar las
Fallos Activos Consecuencias

ESCENARIO
FALLOS ACTIVOS REACTIVO
Planteo de un Sistema de Gestión de la Seguridad (SMS) …
El SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Debe:

1
IDENTIFICAR (ANALIZAR) dentro de los Procesos del
Sistema de Transporte Ferroviario:

Los Peligros, Esquemas de Amenazas y

Características Obstaculizadoras
Las Condiciones Latentes
La Estimación de Riesgo Potencial que estos generan
 2

EVALUAR los Riesgos a partir de los cuales estos Peligros

y Condiciones Latentes puedan provocar Accidentes.

Lo hace a través de un Sistema de Evaluación de Riesgos

donde se desarrolla:
El Análisis de Frecuencia (Probabilidad de Ocurrencia)
El Análisis de Severidad (Impacto de Efectos Ocasionados)
La Ponderación de Riesgos (Criterios de Tolerabilidad)
La Clasificación del Índice de Riesgo (Indicador Asociado)
 3
GESTIONAR los Riesgos para llevar los mismos a Niveles
Aceptables o por debajo de los mismos
Se hace a través de:
Un Sistema de Control y Mitigación de los Riesgos
(Gestión de Riesgos)

Emisión de Recomendaciones
Elaboración de Planes de Acciones Preventivas
Aplicación de Herramientas Específicas Particulares
Control de Aplicación de Recomendaciones
Acciones PRIMARIAS de la Seguridad

1 2 3
S
IDENTIFICAR EVALUAR GESTIONAR E
G
… LOS
… PELIGROS U
RIESGOS
ESQUEMAS DE … LOS
PARA R
AMENAZAS RIESGOS
LLEVARLOS
Y CONDICIONES POTENCIALES I
A NIVELES
LATENTES
ACEPTABLES D
A
D
MITIGACIÓN
DE RIESGOS
Acciones DIRECCIONADAS Y ESPECÍFICAS de la Seguridad
 Arquitectura del Sistema de Gestión
MARCO NORMATIVO
SISTEMA DE GESTIÓN DE
LA SEGURIDAD OPERACIONAL

Eje Estructural POLÍTICA Y OBJETIVOS DE LA SEGURIDAD Eje de Performance

Eje Operativo

ESTRUCTURA SEGUIMIENTO, EVALUACIÓN

ORGANIZACIONAL ACCIONES PRIMARIAS MEJORA CONTINUA Y
DE LA SEGURIDAD DIRECCIONADAS Y PROMOCIÓN DE LA
ESPECÍFICAS DE LA SEGURIDAD
SEGURIDAD

IDENTIFICACIÓN DE PROCESOS SOPORTE DOCUMENTAL

Círculo de la Seguridad

- Seguimiento - Relevamiento
- Análisis de Resultados - Registro
- Verificación de Resultados Esperados - Clasificación

CONTROLAR IDENTIFICAR
MEDIDAS PELIGROS
RESULTADOS 4 1
C I

C E
RIESGOS
MEDIDAS 3 2 RIESGOS

COMUNICAR EVALUAR

- Informe Interno
- Probabilidad
- Análisis de Opciones
- Severidad
- Recomendaciones – Medidas a Adoptar
- Tolerabilidad
 Algunos Conceptos
 La Gestión de la Seguridad
 Indicadores
 Investigación de Accidentes
 Marco Institucional
 (Exc. Vel. Tipo I * C1 + Exc. Vel. Tipo II * C2) * 10000
IRM =
2 * TKC
 Algunos Conceptos
 La Gestión de la Seguridad
 Indicadores
 Investigación de Accidentes
 Marco Institucional
Cuales son los objetivos fundamentales
de la Investigación de Accidentes?

IMPLEMENTAR
IDENTIFICAR EL LAS ACCIONES
SISTEMA DE CORRECTIVAS
CAUSAS QUE LO PARA QUE NO
PROVOCÓ VUELVA A
OCURRIR

La investigación de accidentes NO busca

culpables ni responsables; eso es tarea de la
Justicia.
 Investigación de Accidentes

Los accidentes son una parte muy

importante del proceso de
aprendizaje de una organización.

Deben ser tomados como una

importante oportunidad de mejora.
Documentos de la Investigación de Accidentes

1 - INTRODUCCIÓN
2 – INFORMACIÓN DEL HECHO
3 – FUENTES DE INFORMACIÓN DISPONIBLES
4 – DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS
5 – ANÁLISIS DESCRIPTIVO
6 – MECÁNICA DEL ACCIDENTE
7 – ACTUACIONES
8 – CONCLUSIONES PRELIMINARES
9 – FALLOS ACTIVOS Y COND. LATENTES
10 – CONSIDERACIONES ADICIONALES
11 – RECOMENDACIONES TÉCNICAS
12 – ANEXOS
13 – POLÍTICA DE PRIVACIDAD
14 – ADENDAS Y MODIFICACIONES
 Algunos Conceptos
 La Gestión de la Seguridad
 Indicadores
 Investigación de Accidentes
 Marco Institucional
Para recordar …

Los costos de la Seguridad son:

- Elevados
- Cuantificables
- Muchas veces “invisibles”

Los costos de la NO Seguridad son:

IMPONDERABLES
Muchas Gracias !