FORMULARIO DE MODIFICACIONES

1013733
01 de Marzo de 2024.- Hoja Nº 1 / 1

Sr. Gerente de la
SECCION
Cia. de Seguros "EL NORTE S.A"
X2400ADA -SAN FRANCISCO(Cba.) MOTOVEHÍCULOS

De mi mayor consideración:
Solicito a Ud. se sirva proceder a la: Anulación de la poliza N: 346769 a partir del día 01/03/2024 a las 11:58:29 horas , pedido
que formula por la causa siguiente:

* Desist.del Asegurado: Unidad fuera de uso / en reparacion.

APLICAR MODIFICACION A POLIZA RENOVADA Nº: 407773

DATOS DE LA POLIZA ORIGINAL

Nº DE POLIZA: 346769-1 VIGENCIA DEL: 09/03/2023 AL: 09/03/2024
ASEGURADO: 877325-MOLINARI, GONZALO MATIAS DOMICILIO: JAIME FERRE 1344 - RAFAELA - SANTA FE
PRODUCTOR: SENN, YAMILA Cod: 4086 ORGANIZADOR: SENN, YAMILA Cod: 4086

Sin otro particular, le saluda atte.

Firma del Asegurado:........................................................................
Aclaración:...................................................................................

Declaro que la firma que antecede, corresponde al asegurado

Firma del Productor-Asesor:............................................................
SENN, YAMILA
Aclaración:...................................................................................

01/03/2024 11:59:00