Está en la página 1de 1

FORMULARIO DE MODIFICACIONES

978918
11 de Diciembre de 2023.- Hoja Nº 1 / 1

Sr. Gerente de la
ARTÍCULO SUPERPOLIZA CERTIFICADO SECCION
Cia. de Seguros "EL NORTE S.A"
X2400ADA -SAN FRANCISCO(Cba.)
12009 15773 15104 ACCIDENTES PERSONALES

De mi mayor consideración:
Solicito a Ud. se sirva proceder a la: Anulación de la poliza N: 443930 a partir del día 11/12/2023 a las 07:21:47 horas , pedido
que formula por la causa siguiente:

* Desist.del Asegurado: Otro motivo.


Observación: El asegurado desiste de la póliza.

DATOS DE LA POLIZA ORIGINAL


Nº DE POLIZA: 443930-0 VIGENCIA DEL: 10/10/2023 AL: 10/10/2024
ASEGURADO: 1907125-IBARRA, NORMA ISABEL DOMICILIO: ENRIQUETA AMALVI 1542 - SAN FRANCISCO - CORDOBA
PRODUCTOR: FERREYRA, NATALIA GRACIELA Cod: 2291 ORGANIZADOR: FERREYRA, NATALIA GRACIELA Cod: 2291

Sin otro particular, le saluda atte.


Firma del Asegurado:........................................................................
Aclaración:...................................................................................

Declaro que la firma que antecede, corresponde al asegurado


Firma del Productor-Asesor:............................................................
FERREYRA, NATALIA GRACIELA
Aclaración:...................................................................................

11/12/2023 07:21:51

También podría gustarte