Formulario Solicitud de prestación por Nacimiento /

PS. 2.94 Adopción / Matrimonio

Código de dependencia Oficina Trámite Nº

Rubro 1 – Datos de la persona titular

Apellido/s y nombre/s

DNI Nº de CUIL

Correo electrónico

Teléfono Teléfono celular

Rubro 2 – Datos de la prestación que desea percibir

Nacimiento Adopción Matrimonio Nacimiento sin vida

CUIL Apellido/s y nombre/s Fecha del evento Relación

Rubro 3 – ¿Desea realizar la solicitud de asignaciones por aplicación del Decreto 614/13? Sí No

Rubro 4 – Datos de la persona apoderada (persona autorizada para el cobro, rubro opcional)
Apellido/s y nombre/s

DNI Nº de CUIL

Correo electrónico

Teléfono Teléfono celular

Rubro 5 – Boca de pago

Provincia Localidad Código Postal

Banco Agencia Descripción

Rubro 6 – Datos de la persona representante (persona autorizada para gestionar el trámite, no para el cobro)
Apellido/s y nombre/s

DNI Nº de CUIL

Correo electrónico

Teléfono Teléfono celular

Formulario Solicitud de prestación por Nacimiento /

PS. 2.94 Adopción / Matrimonio

CONSTANCIA DE Código de dependencia Oficina

RECEPCIÓN DE TRÁMITE

Apellido/s y nombre/s
DNI Nº de CUIL

Firma, aclaración y legajo de agente ANSES interviniente Fecha y sello de recepción en ANSES
Rubro 7 – Firmas

Firma o impresión de dígito pulgar derecho de la persona solicitante Aclaración de firma de la persona solicitante

Firma o impresión de dígito pulgar derecho de la persona apoderada Aclaración de firma de la persona apoderada

Firma o impresión de dígito pulgar derecho de la persona representante Aclaración de firma de la persona representante

Firma, aclaración y legajo de agente ANSES interviniente Fecha y sello de recepción en ANSES

Rubro 8 – Observaciones

EL PAGO DE LAS ASIGNACIONES FAMILIARES QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE REALIZA ANSES.

El/la trabajador/a en relación de dependencia, la persona titular de la prestación de una ART de empresas incorporadas al régimen de
asignaciones familiares, la persona titular de la Prestación por Desempleo y de la Pensión Honorífica de Veteranas/os de Guerra del
Atlántico Sur pueden solicitar la asignación por Nacimiento, Nacimiento sin vida, Adopción y Matrimonio.

La persona titular de Asignación por Hijo o Hija para Protección Social puede solicitar la asignación por Nacimiento y Adopción siempre que
por el mes de ocurrido el evento, haya tenido derecho al cobro de la Asignación Universal por Hijo o Hija (o Hijo o Hija con Discapacidad) por
ese niño o niña. Puede solicitar la asignación por Nacimiento sin vida, siempre que por el mes en que se interrumpió el embarazo, haya
tenido derecho al cobro de la Asignación por Embarazo para Protección Social.

Instrucciones:
Completar el formulario en letra imprenta (mayúscula) sin tachaduras ni enmiendas.
Rubro 1: completar con todos los datos de la persona solicitante.
Rubro 2: marcar con “X” la prestación solicitada y completar los datos del/de la cónyuge o hijo/a. Se puede solicitar más de una prestación en el
mismo formulario, indicando la relación con la persona titular, según corresponda.
 Matrimonio: ambos cónyuges pueden solicitar la Asignación por Matrimonio (siempre que cada uno de los cónyuges cumpla con los requisitos
para el cobro), para eso se debe presentar un formulario por cada persona titular. El Pago Único de esta prestación no incluye a las personas
titulares de la Asignación Universal por Hijo o Hija.
 Nacimiento sin vida: se debe adjuntar la partida de defunción (siempre que se trate de una interrupción del embarazo con 26 o más semanas
de gestación) y sólo completar el campo “Fecha de evento” con la fecha en la que se interrumpió el embarazo.
Rubro 3: si tilda “Sí”, deberá entonces completar el rubro 4 con los datos de la persona solicitante y el rubro 1 con los datos del/de la otro/a
progenitor/a.
Rubro 4: si la persona titular designa a otra persona para cobrar esta prestación ante ANSES, debe completar este rubro con los datos de la persona
autorizada
Rubro 5: Boca de Pago: completar el lugar de cobro elegido indicado “Provincia”, “Localidad” y “Código postal”. No se puede informar una CBU
como medio de pago para estas prestaciones.
Rubro 6: si la persona titular designa a otra persona para gestionar esta prestación ante ANSES debe completar este rubro con los datos de la
persona representante.
Rubro 7: es obligatorio que esta solicitud esté firmada por la persona titular que solicita la asignación, salvo en los casos en que se solicite la
aplicación del Decreto 614/13 (Rubro 3), en el cual será la persona solicitante quien firme como titular.
Rubro 8: este campo puede utilizarse si se necesitan agregar más datos para el rubro 2.

EL PAGO DE LAS ASIGNACIONES FAMILIARES QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE REALIZA ANSES.

El/la trabajador/a en relación de dependencia, la persona titular de la prestación de una ART de empresas incorporadas al régimen de
asignaciones familiares, la persona titular de la Prestación por Desempleo y de la Pensión Honorífica de Veteranas/os de Guerra del
Atlántico Sur pueden solicitar la asignación por Nacimiento, Nacimiento sin vida, Adopción y Matrimonio.

La persona titular de Asignación por Hijo o Hija para Protección Social puede solicitar la asignación por Nacimiento y Adopción siempre que
por el mes de ocurrido el evento, haya tenido derecho al cobro de la Asignación Universal por Hijo o Hija (o Hijo o Hija con Discapacidad) por
ese niño o niña. Puede solicitar la asignación por Nacimiento sin vida, siempre que por el mes en que se interrumpió el embarazo, haya
tenido derecho al cobro de la Asignación por Embarazo para Protección Social.