Formato de Reclamación de Siniestro Fecha de Reclamo

DD MM AAAA
Favor de llenar este formato con letra de molde Asegurado Beneficiario

Datos del Asegurado

Nombre del Asegurado Titular Número de Póliza

Nombre del Asegurado Afectado y/o Beneficiario Ocupación

Dirección (Calle y Número) Colonia

Ciudad Alcaldía o Municipio C.P.

RFC CURP Nacionalidad FIEL

Teléfono Particular Teléfono Celular E-mail

Cobertura Reclamada
Muerte Accidental Reembolso de Gastos Médicos por Accidente

Detalles del Siniestro

Fecha: Día Mes Año

Describa brevemente cómo ocurrió el siniestro:

Cotejo de Documentos
Persona que cotejó los documentos Ejecutivo Agente TPA
En este acto manifiesto que los documentos proporcionados en copia simple que tuve a la vista fueron cotejados contra sus originales, coincidiendo en
todas sus partes, además cumplen satisfactoriamente con los requisitos de identificación del Cliente.

Datos para transferencia bancaria

A quién se realizará la transferencia? Beneficiario

Nombre(s) Apellidos

Nombre del banco Clabe

Divisa Moneda nacional Dólares

Cuentas internacionales: Banco intermediario Swift ABA

Declarativa del cliente

Al firmar acepto la declaración anterior por la reclamación de la cobertura correspondiente.

Acepto los términos y condiciones del aviso de privacidad de Chubb que puedo consultar aquí: https://www.chubb.com/mx-es/footer/privacy-
notices.html

Declaro que no actúo ni opero con recursos provenientes de actividades ilícitas. Ni yo, ni terceros con mi consentimiento o el de mi representado,
realizaremos transacción alguna para desarrollar o favorecer alguna actividad ilícita.

Nombre y Firma del Asegurado y/o Beneficiario

CHUBB SEGUROS MÉXICO, S.A., con domicilio ubicado en Ave. Paseo de la Reforma No. 250, Edificio Capital Reforma, Torre Niza, Piso 7, Col. Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc,
C.P. 06600, en la ciudad de México, es responsable del tratamiento de sus datos personales, los que serán utilizados para las siguientes finalidades: analizar la emisión de
pólizas de Seguros y pago de siniestros, integración de expediente, contacto, auditorias externas para emisión de dictámenes de nuestra compañía, así como para el
ofrecimiento promoción y venta de diversos productos financieros y cumplimiento de obligaciones legales. Para mayor información acerca del tratamiento y los derechos que
puede hacer valer, usted puede acceder al Aviso de Privacidad Integral en la siguiente dirección https://www2.chubb.com/mx-es/
 Documentacion requerida para la atención de su reclamo

Documentos Indispensables para iniciar reclamación:

• Identificación oficial vigente con fotografía y firma del Asegurado. (Copia simple, Credencial de Elector, Pasaporte,
Cédula Profesional y/o Cartilla de Servicio Militar, debe contener la dirección actual, en caso contrario deberá enviar copia del
comprobante de domicilio con antigüedad no mayor a 3 meses.)
• Estado de cuenta bancario. (Copia simple, en el que se observe, nombre de la institución bancaria y del titular de la cuenta,
número de cuenta y CLABE interbancaria con antigüedad no mayor a 3 meses).

***LOS SIGUIENTES REQUISITOS DEBERAN PRESENTARSE DE ACUERDO A LA COBERTURA RECLAMADA***

Muerte Accidental

1. Acta de defunción. (En original o copia certificada del Asegurado afectado)

2. Certificado / Consentimiento en original con designación de beneficiarios firmado por el asegurado. (En caso de fallecer
el Titular, si no existe designación de beneficiarios presentar Juicio Sucesorio con cargo y aceptación de albacea)

3. Acta de nacimiento de cada Beneficiario(s). (Copia simple)

4. Acta de matrimonio. (Copia simple, si el Asegurado afectado y/o beneficiario es el cónyuge)

5. Actuaciones del ministerio público. (Copia simple)

Reembolso de Gastos Médicos por Accidente

1. Solicitar al Médico tratante que llene el “Informe Médico” (adjunto), anotando todos los datos solicitados e indispensables,
(de ser necesario se solicitará un informe médico por cada médico tratante).
2. Entregar las facturas Originales de los gastos médicos realizados (si el afectado es menor de edad deberá emitirse a favor
del padre o tutor con RFC) tomando en cuenta lo siguiente: En caso de presentar factura del hospital se deberá anexar el estado
de cuenta completo. En facturas de farmacias se deberán indicar los medicamentos y estar acompañados de la receta médica.
En caso de laboratorios, radiografías, tomografías, resonancia magnética, etc., se deberán entregar los resultados de los
estudios y la interpretación de los mismos. En caso de facturas de rehabilitación deberá presentar el informe médico de
rehabilitación y carnet de asistencia firmado y con fechas de atención.

LA INFORMACIÓN ENVIADA NO ES LIMITATIVA, SIENDO POSIBLE QUE EL DEPARTAMENTO

DE ANÁLISIS DE ESTA COMPAÑÍA LE SOLICITE DOCUMENTACIÓN ADICIONAL.

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Una vez que se cuente con la información antes detallada, es necesario que nos la haga llegar a:

Dirección electrónica:
Documentacion.siniestrosAH@chubb.com

Para reporte inicial de siniestro a través del portal digital, siga los siguientes pasos:
Ingrese a la siguiente liga (de preferencia utilizar Google Chrome): https://www.chubb.com/mx-es/

1. Seleccione la opción Reporta un incidente

2. Seleccione la opción Reporta un incidente de salud o vida
3. Seleccione el tipo de siniestro que se adecúa a la solicitud y continúe con los pasos indicados en el portal
La información requerida es indispensable para iniciar el trámite de reclamación no se dará inicio a la misma hasta no contar con la
documentación soporte completa.

FAVOR DE COMUNICARSE AL 800 087 45 98 PARA INFORMARLE ACERCA DE LA RESOLUCIÓN DE SU

TRÁMITE AL TERMINO DE 10 DÍAS HÁBILES.
NOTA: No se aceptarán trámites que no reúnan toda la documentación antes señalada.

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 Formato de Informe Médico

Ficha de Identificación
Apellidos del Paciente Nombre(s) del Paciente Edad Sexo F M

Ocupación Causas de Atención Referido por otro Médico

Embarazo Enfermedad Accidente Sí No ¿Cuál?

Historia Clínica (importante especificar el tiempo de evolución)

Antecedentes Personales Patológicos Antecedentes Personales No Patológicos

Antecedentes Gineco-Obstétricos Antecedentes Perinatales

Padecimiento Actual
Signos y síntomas Fecha de
En caso de accidente referir cómo, cuándo y dónde sucedieron los Inicio Día Mes Año
hechos.

Código CIE 10 Diagnóstico Fecha de

Inicio Día Mes Año

Tipo de Padecimiento
Congénito Adquirido Agudo Crónico

¿Se ha relacionado con algún otro Padecimiento, Enfermedad o Accidente?

Sí No ¿Cúal?
Estudios de laboratorio y gabinete practicados

Tratamiento
Código CTP-4 Tratamiento Fecha de
Inicio Día Mes Año

Complicaciones

Incapacidad
Tipo de Incapacidad Fecha de Inicio Fecha de Término Fecha de Inicio de Terapias de Rehabilitación
Temporal Permanente Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Hospitalización
Nombre del Hospital Fecha y Hora de Ingreso Fecha y Hora de egreso
Día Mes Año Día Mes Año

Hora Minutos Hora Minutos

: :

Datos Generales del Médico Tratante

Apellido Paterno, Materno y Nombre

Especialidad R.F.C
Código Profesional Teléfono

Celular E-mail

Nota: Bajo protesta de decir la verdad, manifiesto que la información proporcionada en esta forma, fue tomada directamente tanto
del paciente asegurado, como del expediente clínico que obra en mi poder.
1. ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO Y FIRMADO POR EL MÉDICO TRATANTE CON LETRA DE MOLDE.
2. FAVOR DE NO DEJAR PREGUNTAS NI ESPACIOS SIN CONTESTAR.
3. ESTE DOCUMENTO NO SERÁ VÁLIDO CON TACHADURAS O ENMENDADURAS Y DE LO DECLARADO NO SE
ACEPTAN CAMBIOS POSTERIORES.

Firma del Médico Tratante Lugar y Fecha

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pólizas de Seguros y pago de siniestros, integración de expediente, contacto, auditorías externas para emisión de dictámenes de nuestra compañía, así como para el
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 Folleto de los Derechos Básicos de los Contratantes,
Asegurados y Beneficiarios (Accidentes y Enfermedades)
Antes y durante la contratación del seguro, nuestros
asegurados tienen los siguientes derechos:
1. A solicitar a los agentes, empleados o apoderados, la
identificación que los acredite como tales.
2. A solicitar se le informe el importe de la comisión que
corresponda al intermediario por la venta del seguro.
3. A recibir toda la información que le permita conocer las
condiciones generales incluyendo el alcance de las coberturas
contratadas, la forma de conservarlas así como las formas de
terminación del Contrato de seguro.
Durante nuestra atención en el siniestro el asegurado tiene
los siguientes derechos:
6. Entregar un aviso de privacidad en la información en caso de
recabar datos personales.
7. Entregar a la compañía el expediente con la información
recabada del siniestro.
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley
de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación
contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro,
quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros
y Fianzas, a partir del día 21 de mayo de 2015, con el número
RESP-S0039-0472-2015.

1. A recibir el pago de las prestaciones procedentes en función a

la suma asegurada aunque la prima del Contrato de seguro no
se encuentre pagada, siempre y cuando no se haya vencido el
periodo de gracia para el pago de la misma.
2. A una asesoría integral sobre su siniestro por parte del
representante de la compañía.
3. A comunicarse a la compañía y externar su opinión con
el supervisor responsable del ajustador sobre la atención o
asesoría recibida.
4. A recibir información sobre los procesos siguientes al siniestro.
5. A cobrar a la compañía una indemnización por mora, en caso
de falta de pago oportuno de las sumas aseguradas.
6. A solicitar la emisión de un dictamen técnico a la CONDUSEF
en caso de haber presentado una reclamación ante la misma, y
que las partes no se hayan sometido al arbitraje.

Principales políticas y procedimientos que deberán observar

los ajustadores:

1. Identificarse verbalmente como ajustador de la compañía.

2. Preguntar el bien asegurado.
3. Explicar de manera general al asegurado el procedimiento que
realizará durante la atención del siniestro.
4. Como representante de la compañía asesorar al asegurado
sobre el procedimiento subsecuente al siniestro.
5. Recabar la declaración de cómo sucedió el siniestro y demás
información administrativa para que la compañía pueda soportar
la procedencia del mismo.
Datos de Contacto
En caso de controversia, el asegurado tiene derecho a presentar
una reclamación, queja, consulta o solicitud de aclaración ante
la Unidad Especializada de Atención a Clientes en el correo
electrónico: uneseguros@chubb.com

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