Versión 1.

Form. Solicitud de Prestaciones Previsionales

PS..6.18 Exclusivo atención virtual
Frente
1 - Tipo de Prestación Solicitada
Nº de CUIT/CUIL
Prestación Básica Universal-PC-PAP
Prestación Por Edad Avanzada

2 - Identificación del Afiliado

Apellido y Nombre/s Fecha de Nacimiento

Domicilio Número Piso Dpto.

Localidad - Provincia País Cód. Postal

LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº CI Nº Expedida por Nacionalidad Teléfono

Fecha de ingreso al país Comprobado con Reside en el país Trabaja en relación de dependencia? Percibe asignaciones p/ otro :
Si No Si No Si No

Presenta certificado de pluricobertura Tiene otro beneficio? Opción por el régimen mas beneficioso
Si No Si No
Opto por:
Fecha de Fallecimiento Parentesco

03-Identificación Cónyuge o Conviviente

Apellido y Nombre/s N° de CUIT/ CUIL

Domicilio Número Piso Dpto.

Localidad - Provincia País Cód. Postal

LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº CI Nº Expedida por Nacionalidad Teléfono

Trabaja en relación de dependencia? Percibe asignaciones p/otro sistema? Tiene Embargo? Reside en el País Poseen hijos en común?
Si No Si No Si No Si No Si No
Form. PS.6.18 (dorso)
04 - Banco donde desea Percibir sus Haberes

05. Detalle Cronológico de los Servicios Prestados por el Afiliado con o sin Relación de Dependencia, o
indicación de Causales de Períodos de Inactividad desde el comienzo de la Relación Laboral hasta la
Actualidad, y los que se declaran bajo juramento de Ley 24.241 Art. 38.
Empresa, Repartición, Empleador y/o Actividad Actividad Principal Tarea o Cargo Desde Hasta
por Cuenta Propia Día Mes Año Día Mes Año

Se requiere la consideración de los servicios registrados en SIPA ante la ausencia de otra documentación
Si No continúo en actividad a partir de fecha ______/ _____/______
Form. PS.6.18 (Frente II)
06 Declaraciones Juradas para algunos beneficios:
• Jubilaciones
• Dec l ar aci ón Jurada L ey N° 24013:
Man i f i e st o b aj o de cl ar aci ón j u r ada:
Si No haber sol i ci tado l a prestaci ón por desempl eo
( Marc ar l o q u e corre sp on da)
En caso negativo, adquiero el compromiso de NO solicitarlo

• Asign ac ion d e Ob ra So c i al :
Sol i ci to l a asi gnaci ón de l a si gui ent e obra Soci al :

1. A ge n t e s p rove n i e n t e s de O r g. Pc i al e s: O b r a S oc i al Prov i n c i al _______________________

2. Em pl eados Muni ci pal e s O b. S. B A
3. F uer zas Arm adas y de Seguri dad INSSJ y P D. I. B. A Di . B. P. F. A. I. O. S. E
4. No i ncl ui dos en 1. 2 o 3 : INSS J y P
• Adicional por Domicilio en Zona Austral
Si No Sol i ci to el pago del Adi c i onal por Zona Aust ral dec l ar ando conocer l as
di sposi ci one s vi gentes.
Me com prom eto a comuni c ar cual qui er cambi o de dom i ci l i o fuera de l a zona comprendi da,
dent ro de l os ( 30) dí as de produci do el mi sm o,
( Marcar l o q u e corre sp on da)

07 - OBSERVACIONES

El presente formulario reviste el carácter de Declaración Jurada, debiendo ser completado sin omitir
ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art. 172, 275, y 292
del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documentos.

Úni camente podrán cer ti fi c ar funci onari os de l a Adm i ni str aci ón Naci onal de l a Segur i dad Soci al
( ANSES) , de l a Secre tari a de Seguri dad Soci al , Pol i cí a, G endarmerí a, Prefectur a Naval , Juez o
Secretari o de Paz del F uero Ci vi l , Come rci al o de l a Segur i dad Soci al , Federal o Provi nci al ,
Escri bano con Re gi stro y D i re ct ore s de H osp i t al e s,
Cl í ni c as, Sanatori os o G e ri átri cos, Naci onal es, Provi nci al es, Muni ci pal es o Pri vadas, est os úl ti mos,
en l os casos de sol i ci tantes i nternados en est abl eci m i entos baj o su j ur i sdi cci ón.