Versin 1.

Form. SOLICITUD DE PERCEPCIN DE

PS.2.73 ASIGNACIONES FAMILIARES - MADRES

Frente
Cdigo Dependencia UDAI Trmite N

Rubro 1 - Datos de la Solicitante

CUIL N de Documento
Apellido/s y Nombre/s
Telfono Fijo : Telfono Celular :
Correo Electrnico : ____________________________________________________________________
Rubro 2 - Datos de los hijos por los que solicita percibir las Asignaciones Familiares
CUIL del menor Apellido/s y Nombre/s del menor CUIL del padre Apellido/s y Nombre/s del padre

Rubro 3 - Datos del prenatal que solicita percibir

CUIL del cnyuge/conviviente Apellido/s y Nombre/s del cnyuge/conviviente

Rubro 4 - Medio de Pago

* Boca de Pago
Provincia: ___________________________ Localidad: ___________________ Cdigo Postal:
Banco Agencia Descripcin : _________________________________________
* CBU
Nmero de CBU

Rubro 5- Firmas

Firma o Impresin Digito Pulgar Derecho de la Solicitante Aclaracin Firma de la Solicitante

Firma, Aclaracin y Legajo Agente Interviniente

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social Fecha y Sello de Recepcin ANSES

Form. SOLICITUD DE PERCEPCIN DE

TALON PARA LA SOLICITANTE

PS.2.73 ASIGNACIONES FAMILIARES - MADRES

Cdigo Dependencia UDAI

Datos de la Solicitante
CUIL Solicitante N de Documento
Apellido/s y Nombre/s

Firma, Aclaracin y Legajo Agente Interviniente

Fecha y Sello de Recepcin ANSES
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Form. PS.2.73 (Dorso)
Rubro 6 - Representante
Este Formulario puede ser presentado ante ANSES por la Solicitante o por otra persona a la que se la denomina
Representante

Apellido/s y Nombre/s Representante

N de Documento

Rubro 7 - Observaciones

Instrucciones

Este Formulario se debe completar en letra de Imprenta sin tachaduras ni enmiendas.

En caso de solicitar como Medio de Pago una CBU, la solicitante debe adjuntar constancia emitida por el Banco o
resumen Bancario con detalle de Nombre/s y Apellido/s, Nmero de DNI o CUIL y Nmero de CBU.
En caso de solicitar como Medio de Pago una Boca de Pago los datos "Banco", "Agencia" y "Descripcin" sern
cumplimentados por ANSES de acuerdo a los datos consignados en Provincia, Localidad y Cdigo Postal