Versión 1.

Formulario Declaración jurada para la autorización para el

cobro de la Asignación por Hija o Hijo con
PS. 2.71
discapacidad
Frente

Rubro 1 - Datos del / de la titular

Código de dependencia UDAI / Oficina

CUIL Nº de documento

Apellido y nombre

Domicilio

Localidad Provincia Código postal

Teléfono Correo electrónico Estado civil

Rubro 2 - Datos de la persona con discapacidad

CUIL Nº de Documento

Apellido y nombre

Fecha de nacimiento Edad Género

Masculino Femenino
Domicilio

Localidad Provincia Código postal

Teléfono Correo electrónico Estado civil

Rubro 3 – Persona representante

CUIL Nº de Documento

Apellido y nombre

Teléfono Correo electrónico

Firma o impresión del dígito pulgar derecho de la persona representante

Rubro 4 - Observaciones
.
.

Versión 1.5

Formulario Declaración jurada para la autorización para el

PS. 2.71 cobro de la Asignación por Hija o Hijo con
discapacidad

Código de dependencia: UDAI / Oficina

CUIL de la persona titular Apellido/s y nombre/s

CUIL de la persona con discapacidad Apellido/s y nombre/s

Trámite presentado Aceptado Motivo de No presenta documentación para acreditar el estado a cargo
Rechazado rechazo Otro: .

Firma, aclaración y legajo de agente interviniente Fecha de recepción y sello de ANSES

Formulario PS. 2.71. (dorso)

Instrucciones para completar el formulario

Rubro 1: completar todos los datos de la persona titular y de la persona con discapacidad, sin tachaduras ni enmiendas.

Rubro 2: no se debe completar si se trata de una persona con discapacidad que sea titular de una pensión por fallecimiento (de uno o
ambos progenitores) que no genere derecho al cobro de asignaciones en otra persona. En el caso de hijas/os con discapacidad, mayores
de 18 años en donde no coincidan los domicilios declarados, la persona titular debe adjuntar al menos una de las siguientes
documentaciones:
* certificado médico que acredite que, por razones de salud, la persona con discapacidad vive en el domicilio declarado
* documentación que acredite su manutención por parte del / de la titular:
o transferencias bancarias
o resumen bancario de gastos mensuales
o receta médica con factura de pago de medicamentos extendida a nombre del / de la titular
o contrato de alquiler a nombre del / de la titular y constancias de pago
o cualquier otra documentación que demuestre que la persona titular contribuye al cuidado y manutención económica de la
persona con discapacidad).

Rubro 4: se debe escribir la leyenda “titular de pensión” cuando no se complete el Rubro 2.

EL PAGO DE LA ASIGNACIÓN POR HIJA O HIJO CON DISCAPACIDAD QUEDA CONDICIONADO AL CUMPLIMIENTO DE LOS
REQUISITOS ESTABLECIDOS EN LA NORMATIVA VIGENTE.

ESTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA. DEBE COMPLETARSE SIN OMITIR NI FALSEAR A NINGÚN
DATO, SUJETANDO A LAS PERSONAS INFRACTORAS A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTÍCULOS 172, 292 Y 293
DEL CÓDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTOS.

Firma y aclaración de la persona titular

Firma, aclaración y legajo de agente interviniente Fecha de recepción y sello de ANSES

EL PAGO DE LA ASIGNACIÓN POR HIJA O HIJO CON DISCAPACIDAD QUEDA CONDICIONADO AL CUMPLIMIENTO DE LOS
REQUISITOS ESTABLECIDOS EN LA NORMATIVA VIGENTE.

ESTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA. DEBE COMPLETARSE SIN OMITIR NI FALSEAR A NINGÚN
DATO, SUJETANDO A LAS PERSONAS INFRACTORAS A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTÍCULOS 172, 292 Y 293
DEL CÓDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTOS.

RECORDÁ RENOVAR EL CERTIFICADO ÚNICO DE DISCAPACIDAD (CUD) CON ANTICIPACIÓN AL VENCIMIENTO. PARA
RENOVARLO DEBERÁS CONCURRIR A LA JUNTA EVALUADORA CORRESPONDIENTE CON LA NOTA SOLICITUD DE
INFORMACIÓN A LA JUNTA EVALUADORA, PROVISTA POR ANSES.
UNA VEZ OBTENIDO EL CUD TENÉS QUE SOLICITAR UN TURNO (DENTRO DE LOS 30 DÍAS CONTADOS A PARTIR DE LA
FECHA DE EMISIÓN) PARA RENOVAR LA AUTORIZACIÓN PARA EL COBRO DE LAS ASIGNACIONES POR DISCAPACIDAD EN
ANSES.