Versión 1.

Solicitud de la Asignación por Embarazo

para Protección Social
Frente
Código de dependencia UDAI / Oficina Trámite Nº
Rubro 1 – Datos de la persona gestante (titular) Declaración jurada de datos consignados
Apellido/s y nombre/s

CUIL N° documento Teléfono de contacto

Dirección de correo electrónico

¿Poseés obra social? Sí No Si tildaste “sí”, indicá tu situación: Monotributista social Trabajo en casas particulares

¿Solicitás la Asignación por Nacimiento? Sí No

Declaro bajo juramento que mi grupo familiar cumple con los requisitos establecidos por la Ley N° 24.714 y sus normas reglamentarias para el cobro de la Asignación
por Embarazo para Protección Social.
Datos de la persona representante natural o legal (completar si la persona titular es menor de 18 años)
Apellido/s y nombre/s
CUIL N° de documento

Firma o impresión del dígito pulgar derecho de la Aclaración de firma

persona titular o su representante

Rubro 2 – Constancia médica para la solicitud de la Asignación por Embarazo para Protección Social
Complete este rubro para acreditar que la persona titular se encuentra embarazada
Fecha Semanas de gestación* Fecha probable de parto

Apellido/s y nombre/s de profesional certificante

CUIL Matrícula N° Nacional Provincial
*entre 12 y 42 semanas

Lugar:
Sello y firma del/de la profesional certificante

Rubro 3 – Acreditación de requisitos médicos del embarazo (permiten acceder al cobro del complemento - 20% acumulado)
Indique lo que corresponda Nacimiento Interrupción del embarazo Fallecimiento Fecha

Control integral del embarazo (Controles prenatales, laboratorio, ecografías, inmunizaciones, consejería)

Apellido/s y nombre/s de profesional certificante

CUIL Matrícula N° Nacional Provincial

Lugar y fecha: / / .
Sello y firma de profesional certificante

Rubro 4 – Para uso exclusivo de ANSES

Solicitud: tildar si la persona gestante presenta la inscripción al programa SUMAR / Plan Nacer (en caso de no contar con Obra Social)
Acreditación:
Tildar si presenta la inscripción al Programa SUMAR del/ de la recién nacido/a (para acreditación)
Tildar si se liquidó AUH por el/la recién nacido/a para el mes del evento CUIL de recién nacido/a
Boca de pago Número de trámite de nacimiento
Recepción:

Firma, aclaración y legajo de agente interviniente Fecha y sello de recepción

Solicitud de la Asignación por Embarazo

CONSTANCIA DE RECEPCIÓN

para Protección Social

Solicitud Acreditación Aceptada Rechazada Trámite N°
Nacimiento Aceptada Rechazada Trámite N°

Apellido/s y nombre/s

CUIL N° de documento

Firma, aclaración y legajo de agente interviniente Fecha y sello de recepción

Formulario PS. 2.67 (dorso)

Instrucciones para completar el formulario

Rubro 1 - Datos de la persona gestante (titular)
En este rubro se informan los datos de la persona gestante, si cuenta o no con cobertura de obra social y si solicita la Asignación Familiar por
Nacimiento al momento de acreditar.
Si indica poseer obra social, sólo podrá solicitar esta Asignación en tanto sea monotributista social o personal de casas particulares.
Documentación a presentar: si la persona titular indica no tener obra social, debe presentar la constancia de inscripción al Programa SUMAR / Plan
Nacer.

Rubro 2 - Constancia médica para la solicitud de la Asignación por Embarazo

En este rubro la/el profesional certificante tiene que completar los campos y acreditar que la persona titular se encuentra embarazada.
El tiempo de gestación indicado no podrá ser menor a 12 semanas ni mayor a 42 semanas.

Rubro 3 - Acreditación de requisitos médicos del embarazo (que permite acceder al 20%)
En este rubro la/el profesional certificante deberá indicar la fecha de finalización o interrupción del embarazo y si se produjo el nacimiento, con o sin
vida, además de indicar si la persona titular efectuó el control integral del embarazo. La acreditación del nacimiento y el registro del vínculo
habilitarán la solicitud del pago de la Asignación por Nacimiento.
Documentación a presentar:
Nacimiento:
- Original y copia de la Partida o del Certificado de Nacimiento
- Constancia de inscripción de la/del recién nacida/o al Programa SUMAR.
- Original y copia del Documento Nacional de Identidad de la/del recién nacida/o (opcional)
Fallecimiento: original y copia del Certificado de Defunción
Interrupción del embarazo: para acreditar la interrupción del embarazo es suficiente con que este rubro sea completado por la/el profesional
certificante.

Rubro 4 – Para uso exclusivo de ANSES

El/la agente de ANSES deberá tildar y completar los campos según corresponda, firmar, fechar y sellar la recepción del formulario.

Información importante
Profesional certificante: en caso de nacimiento, el cumplimiento del control integral del embarazo deberá ser acreditado por un/a obstetra y/o
médico/a tocoginecólogo/a, generalista, de familia. Si ocurre una interrupción del embarazo o fallecimiento de la/del recién nacida/o deberá ser
acreditado por un/a profesional médico/a.
Control integral del embarazo: debe incluir al menos las siguientes prestaciones:
• Carnet perinatal: es una guía que le entrega el/la profesional médico/a u obstétrico/a a la persona embarazada para que registre los controles y
cuidados de su embarazo.
• Calendario de controles prenatales completos: 5 controles prenatales con intervalos de al menos un mes.
• Consejería integral en salud sexual y en el cuidado de la salud y la de su hija/o.
• 2 ecografías.
En el segundo y anteúltimo control prenatal: datos de serología (VDRL, hepatitis B, HIV, Chagas y toxoplasmosis), hematocrito y hemoglobina
(anemia).
El esquema de vacunación en el embarazo incluye:
• Vacuna antigripal: deberá aplicarse a todas las personas gestantes en cualquier trimestre de gestación.
• Doble Adulto/a: se debe aplicar una dosis si la persona gestante no cuenta con el esquema completo (es decir, si no tiene una dosis registrada en
los últimos 10 años).
El esquema de vacunación en el puerperio incluye:
• Vacuna antigripal: si no la recibió en el embarazo.
• Doble Adulto/a: se debe aplicar una dosis si la persona gestante no cuenta con el esquema completo (es decir, si no tiene una dosis registrada en
los últimos 10 años).
• Doble viral o triple viral (en el postparto): se deberá aplicar cualquiera de estas vacunas si la persona no tiene registro de al menos 2 dosis de la
vacuna después del año de edad o una dosis en la última campaña.
El esquema de vacunación de la/del recién nacida/o incluye:
• BCG antes del alta del efector de salud.
• Hepatitis B antes de las 12 horas de vida.

Este formulario tiene carácter de declaración jurada. Debe completarse sin omitir ni falsear ningún dato, sujetando a
las personas infractoras a las penalidades previstas en los artículos 172, 292, 293 y 298 del Código Penal para los
delitos de estafa y falsificación de documento público.

EL PAGO DE LA ASIGNACIÓN POR EMBARAZO PARA PROTECCIÓN SOCIAL QUEDA CONDICIONADO AL

CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN LAS NORMAS VIGENTES Y SIEMPRE QUE NO EXCEDAN
DE 9 MENSUALIDADES.

Este formulario tiene carácter de declaración jurada. Debe completarse sin omitir ni falsear ningún dato, sujetando a
las personas infractoras a las penalidades previstas en los artículos 172, 292, 293 y 298 del Código Penal para los
delitos de estafa y falsificación de documento público.

EL PAGO DE LA ASIGNACIÓN POR EMBARAZO PARA PROTECCIÓN SOCIAL QUEDA CONDICIONADO AL

CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN LAS NORMAS VIGENTES Y SIEMPRE QUE NO EXCEDAN
DE 9 MENSUALIDADES.