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Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

EDITORIAL

La electroencefalografía en anestesia, abriendo las

mentes al futuro
Electroencephalography in anaesthesia; opening minds to the future

P.O. Sepúlveda a,∗ y M. Naranjo b

a
Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile, Chile
b
Clínica de Mérida, Mérida, Yucatán, México

La condición anestésica adecuada para llevar a cabo un pro-
cedimiento quirúrgico ha sido motivo de discusión durante
mucho tiempo. Los primeros intentos de definir el estado
anestésico fueron realizados por Guedel en 1920 y Lundi
en los años 30 del siglo pasado. En el año 1968 aparecen
definiciones farmacológicas aún en uso, como la concentra-
ción alveolar mínima, la cual se define por la inmovilidad
al estímulo doloroso como eje clínico. Estos conceptos eran
razonables en escenarios quirúrgicos donde lo fundamen-
tal se centraba en cuidar parámetros vitales como evitar
la hipoxia y la hipotensión. La monitorización del cerebro,
inexistente en la época, se basaba en el cuidado de la hemo-
dinamia y la inmovilidad para realizar los procedimientos
quirúrgicos.
Es a principios de los años 90 cuando Rampil et al. demos-
traron que el concepto de concentración alveolar mínima
radicaba solo a nivel espinal, al demostrar que la respuesta
de movimiento al estímulo aun en ratas descerebradas no
cambiaba el valor de la concentración alveolar mínima1 .
Se hace evidente que la respuesta de movimiento (motor
y hemodinámico) responde a un control subcortical mayori-
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: pasevou@gmail.com (P.O. Sepúlveda).
tariamente. En cambio, la desaparición de la consciencia es
más un fenómeno de circuitos corticales y talamocorticales.
Pero esta conceptualización ha tardado tiempo en tras-
ladarse a la práctica clínica. El mismo concepto clínico de
profundidad anestésica ha sido motivo de confusión. Muchas
veces usado como un fenómeno único, ha costado que el
clínico diferencie los componentes corticales de los subcor-
ticales.
La falta de entendimiento de los diferentes circuitos
cerebrales que producen la consciencia o los que afectan
los circuitos nociceptivos ha hecho difícil su comprensión.
Fue necesario combinar conceptos de neurofisiología, neu-
roanatomía y neurofarmacología para poder avanzar en la
comprensión de lo que observamos como fenómenos elec-
trofisiológicos en el EEG.
Un ejemplo evidente de la falta de comprensión de este
concepto fue el uso de la anestesia inhalada exclusiva,
donde la prioridad del concepto clínico de inmovilidad lle-
vaba a anestesias con unos niveles de gran depresión de la
actividad cortical.
La confusión en la definición clínica de pérdida de la
consciencia o pérdida de respuesta generan hasta el día de
hoy acciones clínicas erradas, como corregir la respuesta
hemodinámica cambiando las concentraciones del fármaco
hipnótico.

https://doi.org/10.1016/j.redar.2018.11.002
0034-9356/© 2018 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Sepúlveda PO, Naranjo M. La electroencefalografía en anestesia, abriendo las mentes al futuro.
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2 P.O. Sepúlveda, M. Naranjo
Sanders et al. definieron la consciencia como una
experiencia perceptual subjetiva, diferenciándola de los
conceptos de conectividad al medio y capacidad de res-
puesta a estímulos. La pérdida de conectividad es usada
en este caso como caída de la alimentación cortical dada
por los sentidos o información endógena, y sería un fenó-
meno subcortical dado por el denominado «cierre de puertas
talámicas u otros núcleos troncales», que representan un
bloqueo del paso de aferencias hacia el córtex, generando
un semiestado antinociceptivo. La pérdida de la capacidad
de respuesta es la no respuesta al estímulo, fenómeno que
puede darse aun manteniendo ciertos niveles de conscien-
cia, como sucede con el uso exclusivo de altas dosis de
opioide2 .
Sebel et al., en un elegante estudio multicéntrico, mos-
traron claramente como la respuesta del índice biespectral
(BIS) diferencia el uso de fármacos subcorticales de los cor-
ticales, impactando en la depresión del índice con estos
últimos3 .
La pérdida de la capacidad de respuesta no se traduce
en inconsciencia. Esto lo demostraron Radek et al. recien-
temente al concluir que los despertares explícitos durante
perfusiones TCI constantes de propofol o dexmedetomidina,
tituladas al umbral de pérdida de capacidad de respuesta,
tienden a reportar experiencias que se indujeron a los
pacientes en el periodo de falta de respuesta previa a la
inconsciencia4 .
Por otro lado, desde el punto de vista farmacológico, los
modelos que relacionan efecto con concentraciones plas-
máticas han sido útiles para guiar la titulación, pero solo
parcialmente. La mayoría de los modelos fueron construidos
en estados de mezcla inestables con bolos o perfusiones rápi-
das, y proponen que el desfase plasma-efecto simplemente
se podía asumir en equilibrio usando un artilugio matemático
que colapsaba ese desfase (colapso de la histéresis). Esto
hizo que los modelos «sitio efecto» resultaran sobrepredi-
chos y los anestesiólogos que usan esas referencias tiendan
a sobredosificar.
Desde la aparición del EEG en 19375 se intentó buscar
marcadores de inconsciencia que permitieran conducir el
estado anestésico, pero la incapacidad de hacer análisis en
línea y la limitada capacidad informática de la época for-
zaron a buscar soluciones simplificadoras. Se agregó a esto
que los anestesiólogos no estaban entrenados en leer el EEG
como lo hacían con el ECG.
En los estudios de EEG se vio precozmente que, aparte del
enlentecimiento de la actividad cortical global, había una
llamativa anteriorización de la actividad alfa (7-12 Hz)6---8 .
Esto fue usado en el algoritmo del BIS9 , dando una solución
simple para el anestesiólogo y enfocado a la disminución
del riesgo de despertar (recuerdo explícito) intraoperato-
rio. Los índices que se crean entonces son procesamientos
simplificados de la actividad frontal, que relacionan análi-
sis de frecuencias (alfa, beta o ratios de burst suppression,
etc.) con estados clínicos y/o concentraciones de fármacos,
usando diferentes técnicas de aproximación (por ejemplo,
lógica difusa). Estos índices resultan, por lo tanto, de unas
estadísticas complejas, asumiendo que todos los anestésicos
generan la misma condición conductual electroencefalográ-
fica y donde la edad tampoco es incluida como covariable.
Tienen, además, retrasos de procesamiento y reactividad
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diferente al ir induciendo que al ir emergiendo de la anes-
tesia.
Hoy sabemos que la edad sí impacta en la actividad eléc-
trica observada en el EEG10 y en su repuesta a la anestesia,
y que cada anestésico tiene su firma particular en el espec-
tro electroencefalográfico11 . Lamentablemente, el objetivo
de disminuir la frecuencia de despertar explícito intraope-
ratorio no se cumplió. Solo se focalizó en poblaciones de
alto riesgo, donde los modelos farmacológicos predictivos
son aún más pobres en datos12 .
En la búsqueda de mecanismos más representativos del
fenómeno informático de la inconsciencia se desarrolló un
monitor con base en potenciales evocados auditivos. Sch-
raag et al. mostraron que los potenciales evocados auditivos
eran unos predictores algo mejores que el BIS del estado
inconsciente, definido eléctricamente como la aparición de
2 ondas (P1y N2) en los potenciales evocados de latencia
mediana, y reflejando el enlentecimiento de la actividad
desde el cuerpo geniculado y la corteza auditiva prima-
ria. Este enlentecimiento representa parcialmente la caída
de la alimentación (arousal) que requiere la consciencia
para emerger, pero los potenciales tardíos corticocorticales
ya estaban ampliamente disminuidos, creando un «exceso»
sobre ese territorio y la posterior capacidad de reconexión
de los procesos cognitivos13 .
Este monitor tuvo poco éxito porque era una señal tipo
«todo o nada» respecto a la inconsciencia, y no se obser-
vaba linealidad con las concentraciones plasmáticas como se
demandaba para la práctica de la sedación. Además, su señal
era extraída de la actividad subcortical y, por ello, lejana a
la evaluación corticocortical, necesaria para identificar el
fenómeno de inconsciencia en fases más precoces.
El artículo de Ferreira et al. que aparece en este
número de Revista Española de AnestesiologÍa y ReanimaciÓn14 es un
intento de sistematizar los valores de los EEG indexados
asociados con la inconsciencia clínica para anestesia.
Refleja precisamente que un índice que simplifica la
actividad cortical, asociado a la inmensa variabilidad de
cada monitor, no es capaz de describir plenamente el
fenómeno del estado anestésico requerido. Un ejercicio
sencillo es observar solo el índice y tratar de predecir el
momento de la pérdida de la consciencia clínica. En la gran
mayoría de los casos esto no es posible.
Una causa del bajo impacto predictivo y la gran variabi-
lidad observada en la respuesta de estos monitores puede
provenir de asumir paradigmas no probados, como, por
ejemplo, una supuesta linealidad del efecto con las con-
centraciones plasmáticas. Hoy existen datos indicativos de
que bajo el manto de la inconsciencia podríamos encontrar
múltiples estados dinámicos (conductuales) que no necesa-
riamente se comportan con linealidad en amplios rangos de
concentraciones de fármacos15 .
Con respecto a los marcadores potenciales para el
desarrollo futuro, se presentan estudios como el de
Jordan et al., que describe que la inconsciencia produ-
cida por propofol está asociada a una reducción de la
direccionalidad de la conectividad anteroposterior fronto-
parietolateral, involucrando también la región de la ínsula.
Usando una técnica de EEG de alta densidad y reso-
nancia magnética llamada «symbolic transfer entropy»,
basada en la teoría de la información, muestra que esta
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caída del flujo eléctrico es un fenómeno de pérdida de
«feedback» particularmente importante para generar la
consciencia humana. Lo llamativo es que esto sería un
fenómeno común en anestesias gabaérgicas o basadas
en ketamina16 . Recientemente, en estudios de laborato-
rio han aparecido otros marcadores de inconsciencia más
específicos para propofol, como una banda alfa en peak
max17 .
Otros desafíos para los futuros monitores cerebrales
es que puedan reflejar estados neurofisiológicos donde no
exista duda de que el paciente es incapaz de generar cons-
ciencia. Algo de eso lo vemos hoy en los monitores que
permiten ver un espectrograma monótono con bandas alfas
y deltas para fármacos gabaérgicos, asociado a frecuencias
espectrales SEF95 bajo 15 Hz en adultos sanos, y algo mayo-
res en niños pequeños o más comprimidas en ancianos.
De igual forma, deberán también identificar precozmente
el exceso de fármaco, antes de la aparición de una ratio
de supresión y salvas. El fenómeno de supresión y salvas es
particularmente desafiante por su complejidad, porque no
dependería exclusivamente del exceso de fármaco18 .
A nuestro entender, el desafío mayor es el control del
exceso de la anestesia, que si bien mal definido, existirían
estimaciones clínicas que rondan el 40% incluso en gru-
pos que usan el BIS regularmente19 . La marea creciente
de pacientes ancianos que el anestesiólogo enfrenta dia-
riamente, con cerebros particularmente frágiles, requerirá
conocer mejor la dinámica cerebral específica durante una
anestesia, para permitir la reconexión fisiológica y con esto
recuperar la conectividad del estado de consciencia y redu-
cir así las tasas de delirium posquirúrgico y otras potenciales
alteraciones cognitivas crónicas. Para diagnosticar cerebros
frágiles se ha propuesto recientemente la rapidez en la ins-
talación de una saturación de ondas lentas20 .
Especulando que la supuesta linealidad entre concentra-
ciones plasmáticas y efecto depresivo de la anestesia no
sería tal, la complejidad de fenómenos no fisiológicos como
supresión y salvas muestra que la tarea para identificar la
condición adecuada de inconsciencia anestésica es aún muy
desafiante.
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