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  • 020 Formato-Interconsulta

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    Formato de interconsulta médica ideal para estudiantes de medicina humana

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    020.FORMATO-INTERCONSULTA

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    FORMATO DE INTERCONSULTA

    INFORMACION DEL PACIENTE

    PISO CAMA CAMA CAMA


    URGENCIA
    HOSPITALIZACION UCI UCE

    Fecha: Hora:

    Nombres y Apellidos:

    No. Identificación: Tipo: Entidad:

    Edad: Sexo:

    DATOS DE LA INTERCONSULTA

    Especialidad a Interconsultar:

    Especialidad Interconsultante:

    Diagnostico:

    Datos Relevantes:

    Nombre, firma y sello


    Profesional Responsable

    RECEPCION DE INTERCONSULTA

    Fecha: Hora:

    Datos Relevantes:

    Nombre, firma y sello


    Profesional Responsable

    ACT: OCTUBRE 2011 VERSION: 001 COD: M-HO-F-020 PAG: 1/1

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