Solicitud de datos personales contenidos en el expediente clínico

InstitutoMexicanodelSeguroSocial
Dirección de Prestaciones Médicas
Unidad de Atención Médica

Fecha de solicitud: Folio:

¿HarealizadounasolicitudpreviaSí No Fecha:
Datosdelapersonadequiensesolicitalainformación.

Apellidopaterno Apellidomaterno Nombre(s)

Fecha de nacimiento:

Número de Seguridad Social:

Calle No.Exterior/interior Colonia CódigoPostal Delegación

EntidadFederativa Teléfono Correoelectrónico

4. Datos del representante legal.

Apellido Apellido materno Nombre(s)

paterno PDomicilio

Calle No. Exterior/interior Código Postal Delegación

Colonia
Entidad Federativa Teléfono Correo electrónico

Descripcióndelosdocumentossolicitados:

Copia simple Copia Certificada

Notas Médicas
Resultadosdeauxiliaresdediagnósticoytratamiento
ResumenclínicoconDiagnósticoy“capacidadfuncional”
Descripción de la solicitud
Para
6.D o facilitar
c u mlaebúsqueda
ntos escriba la fecha de atención médica o realización del estudio que solicita
Anexos.
Identificaciónoficialdelsolicitantey/orepresentantelegal.

CredencialADIMSS CredencialdelIFE Cartillamilitar Cédulaprofesional

Cartapoder
7.F i r m a delpeticionarioorepresentelegal

2610-009-001
Clave:2610-003-002

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 ANEXO 1
“Solicitud de Datos Personales contenidos en el Expediente Clínico”
INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. DATO ANOTAR

1 Fecha de Solicitud Fecha de solicitud (día/ mes / año)
2 Folio Número progresivo de solicitudes atendidas
3 ¿Ha realizado solicitud previa? Marque con una cruz Sí o No
4 Fecha de entrega Fecha de entrega de información previa (día/mes/año)
5 Datos del peticionario Apellido paterno, materno y nombre(s)
6 Fecha de nacimiento Escribir el año, mes y día
7 Número de seguridad social Anotar el número de seguridad social del beneficiario con agregado
Nombre y número de la Unidad Médica a la que se solicita información
8 Unidad médica

Nombre de la calle, número exterior/ interior colonia, Código postal,

9 Domicilio peticionario
Delegación, Entidad federativa Teléfono y correo electrónico

10 Datos del representante legal Apellido paterno, materno y nombre(s)

Nombre de la calle, número exterior/ interior colonia, Código postal,

11 Domicilio del representante legal
Delegación, Entidad federativa Teléfono y correo electrónico
Descripción de documentos solicitados
12 Copia simple
13 Copia certificada
14 Nota médica Marque con una X el documento que solicita
Resultados de estudios de auxiliares
15 de diagnóstico y tratamiento

Resumen completo y detallado, que incluya el Diagnóstico de

la Enfermedad, así como mención de la “capacidad
funcional”, por ejemplo: EPOC con Capacidad pulmonar de
45%; o Hipoacusia con pérdida auditiva de 50%; IRC
Clasificación I, III, IV, V; Artritis Reumatoide Clase II, III;
16 Resumen clínico
Cardiopatía Isquémica, clase II,III o IV de la NYHA etc.
Nota: no sólo se deberá anotar el diagnóstico, sino su
traducción en alteraciones de la capacidad funcional del
asegurado, expresado en clases o escalas de valoración
funcional.
Descripción de la solicitud Para facilitar la búsqueda escriba la fecha de atención médica o
17
realización del estudio que solicita.
Documentos anexos
Escriba el número de registro del documento oficial con fotografía que lo
18 Identificación oficial identifica
Firme con tinta azul en caso de ser el titular de la información o
19 Firma del representante legal representante legal

2610-009-001
Clave:2610-003-002

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