FORMATO DE AUTO

CIUDAD : CHAPARRAL TOLIMA

AUTOREPO

DA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

SEXO F XM EDAD (años)

EPS NUEVA EPS AFP
Cargo
¿Qué equipos opera? Caja registradora,y bodega.
¿Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento médico? Explique no presento ninguna novedad o enfermed
Describa que síntoma(s) físico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolución: estrés,cansancion,contracturas dolorosas y
¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo? Explique si ya que mi jornada es demasiada estensa y e
¿Considera que tiene alguna relación éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo? No
¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? Si No Porqué?
¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? Si No Porqué?
¿Cuantos días de incapacidad médica? No he tenido incapacidad por ningun motivo.
¿Tiene Ud. algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cual(es)? ¿Qué tiempo le dedica a cada uno? Si practico el deporte de b

Tener mas conocmiento sobre los sintomas fisicos o emocionales,solucitar pausas activa o remplazo de otra persona

Firma del trabajador

C.C

ELABORADO POR:
NOMBRE: yurani angel moreno NOMBRE: hiber hugo pastrana
CARGO: Profesional Oficina Estructuras y Procesos CARGO: gerente
FECHA: 10/01/2023 FECHA: 10 / 01 / 2023
FORMATO DE AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD F

FECHA
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

NDO APELLIDO NOMBRES
LAURA MARTINEX GUTIERREZ
23 ESTADO CIVIL Casado Soltero
ARL
Dependencia

to ninguna novedad o enfermedad medica.

sancion,contracturas dolorosas y calambres,Fatiga y tensión muscular en piernas, espalda y cuello .
nada es demasiada estensa y el trabajo siempre es agotado cuando hay mucha ventas, y llega mercancia.

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x

uno? Si practico el deporte de baloncesto, le dedico 1 o 2 horas cada 2 dias.

SUGERENCIAS Y

ctiva o remplazo de otra personas en mometos de agotamiento o estrés,Entrenar y capacitar a los empleados ejoramiento de las condicion

FIRMAS

REVISADO POR: APROBA

OMBRE: hiber hugo pastrana NOMBRE: hiber hugo pastrana
ARGO: gerente CARGO: gerente
ECHA: 10 / 01 / 2023 FECHA: 10 / 01 / 2023
 FT025-SST

FECHA 10 ENERO 2023

NRO IDENTIFICACIÓN

X U. Libre Separado

os ejoramiento de las condiciones de seguridad y salud en el trabajo.

APROBADO POR:
er hugo pastrana
nte
1 / 2023