Proceso Enfermero

Escuela de Enfermería del IMSS Tijuana | Cuarto semestre
Proceso Enfermero
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN REGIONAL EN BAJA CALIFORNIA
JEFATURA DE SERVICIOS DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONAL
ESCUELA DE ENFERMERÍA EN TIJUANA
INCORPORADA A LA UABC
Licenciatura en Enfermería
Unidad de aprendizaje
Enfermería Materno Infantil
Tema
Proceso enfermero: Paciente con diagnóstico de….
Grupo
Sexto semestre 2024-1
Docente o coordinador
Mtra. Sandra Lorena Cruz….
Presentan:
Tijuana Baja California, a
1
Proceso Enfermero
Índice
2
Proceso Enfermero
Introducción
3
Proceso Enfermero
Justificación
4
Proceso Enfermero
Objetivo General
Objetivo especifico
5
Proceso Enfermero

LINEAMIENTOS PARA PRESENTACIÓN Y ESTUDIO DE PATOLOGÍA
1. DEFINICIÓN DE PATOLOGÍA EN ESTUDIO

Definir brevemente el concepto de la enfermedad.
2. FISIOPATOLOGÍA
Describir de acuerdo con la valoración de enfermería, las similitudes entre el caso en estudio y lo encontrado
en bibliografía (libros, revistas científicas, etc.) incluir una lámina que mejor describa la anatomía y fisiología
de la enfermedad.
La información deberá ser cotejada con la obtenida en el expediente, sobre todo en el Registro Clínico de
Enfermería, notas médicas y resúmenes clínicos ya que en las mismas se describe el comportamiento de la
enfermedad en el caso específico del paciente tratado.
3. CLASIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA
Especificar y sustentar de acuerdo a la clasificación de la patología encontrada en la bibliografía, a cuál
corresponde el caso en estudio. Ejemplo: Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, Diabetes Mellitus Tipo 1, 2, etc.
4. ETIOLOGÍA
Especificar si en el caso en estudio se definieron los factores causales de la enfermedad y si corresponde a
lo encontrado en la bibliografía estudiada.
5. CUADRO CLÍNICO
Identificar el comportamiento del cuadro clínico en el caso en estudio y su concordancia, así como diferencias
con lo descrito en la bibliografía estudiada.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
PRESENTADOS POR EL
SEGÚN BIBLIOGRAFÍA DEFINICIÓN PACIENTE
SI NO
REFLEXIÓN CRÍTICA SOBRE SIGNOS Y SÍNTOMAS PRESENTADOS O NO POR EL PACIENTE:
6. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Describir la importancia de cada estudio realizado al paciente y documentar la importancia de los no
realizados y recomendados en la bibliografía estudiada, describir además hallazgos y su relación con la
patología.
ESTUDIOS DE GABINETE QUE DEBEN REALIZARSE SEGÚN BIBLIOGRAFÍA

ESTUDIO JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO HALLAZGOS ESPERADOS
ESTUDIOS DE GABINETE REALIZADOS AL PACIENTE EN ESTUDIO

ESTUDIO JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO HALLAZGOS EN EL PACIENTE
6
Proceso Enfermero
REFLEXIÓN CRÍTICA SOBRE ESTUDIOS DE GABINETE REALIZADOS Y NO AL PACIENTE:
ESTUDIOS DE LABORATORIO QUE DEBEN REALIZARSE SEGÚN BIBLIOGRAFÍA

ESTUDIO JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO HALLAZGOS ESPERADOS
ESTUDIOS DE LABORATORIO REALIZADOS AL PACIENTE EN ESTUDIO

ESTUDIO HALLAZGOS ALTERADOS EN EL NOMBRE Y SIGNIFICADO DE LA
PACIENTE ALTERACIÓN DEL RESULTADO DEL
PACIENTE
REFLEXIÓN CRÍTICA SOBRE ESTUDIOS DE LABORATORIO REALIZADOS Y NO AL PACIENTE:
7. DIAGNÓSTICO MÉDICO DIFERENCIAL

Mencionar los diagnósticos diferenciales referidos en la bibliografía investigada sobre el caso en estudio.
8. TRATAMIENTO MÉDICO
Criticar reflexivamente el tratamiento del caso clínico en estudio y compararlo con lo que se recomienda en la
bibliografía.
TRATAMIENTO MÉDICO
JUSTIFICACIÓN DE INDICADO AL PACIENTE

SEGÚN BIBLIOGRAFÍA
TRATAMIENTO SI NO
REFLEXIÓN CRÍTICA SOBRE TRATAMIENTO MÉDICO INDICADO O NO AL PACIENTE:
9. COMPLICACIONES
Identificar claramente las complicaciones en el caso en estudio, si no se especifican mencione lo encontrado
en la bibliografía estudiada.
10. PRONÓSTICO
Mencionar el pronóstico definido en el caso en estudio, si no se especifica, anotar el pronóstico referido en la
bibliografía.
Bibliografía:
7
Proceso Enfermero
I. GUÍA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PARA LA USUARIA OBSTETRICA/EMBARAZO

Instrucciones: Llenar los espacios utilizando palabras mayúsculas y minúsculas.

Descripción: Obtención, organización, validación y registro de los datos e información del paciente.
Propósito: Desarrollar historia de salud de enfermería a usuaria obstétrica, a través de la utilización de
técnicas de exploración y entrevista para obtener información relevante sobre las respuestas del paciente a
problemas de salud o enfermedad.
Equipo y material: Hojas de registro, pluma de cuatro colores, toallas desechables, termómetro, reloj con
segundero, cartas de agudeza visual, guantes, abatelenguas, cinta métrica, báscula con estadímetro, regla
transparente, lupa, baumanómetro, estetoscopio, lámpara de mano, diapasón, oftalmoscopio y otoscopio.
HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERÍA (anamnesis)
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre completo: Numero de seguridad social:
Fecha actual: Servicio: Cama:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Domicilio actual: Teléfono:
Lugar de nacimiento: Ocupación (actual y previas):
(Si ha radicado en otro lugar es importante mencionarlo):
Escolaridad: Pertenece a algún grupo étnico, especificar:
Religión: Familiar a quien se puede acudir en caso necesario:
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES (AHF)

Abuelos:
Padres:
Mortalidad Hijos:
Conyugues
Hermanos:
Morbilidad Especificar si ha padecido alguna enfermedad de cada grupo
Cardiovasculares
Pulmonares
Renales
Gastrointestinales
Hematológicas
Endócrinas
Osteo-articulares
Neurológicas
Mentales
Infecciosas
Metabólicas
De los sentidos
INDICACIONES MÉDICAS: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)

Tabaquismo Enfermedades congénitas
Alcoholismo Enfermedades propias de la infancia
Toxicomanías
Deporte y ejercicio Enfermedades en anteriores
embarazos
Higiene Quirúrgicos
Intolerancia alimenticia Traumáticos
Trabajo Alergias
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Proceso Enfermero
Inmunizaciones Transfusionales
Sueros Intoxicaciones
Trabajo, descanso y sueño (horas) Hospitalizaciones previas
Prótesis Estudios de laboratorio y gabinete:
Pasatiempos o hobbies Terapéutica empleada
Integración familiar
Actitud ante la vida
Problemas
PADECIMIENTO ACTUAL (PA)

Motivo de consulta:
Factores predisponentes, precipitantes y/o causales:
Inicio:
Sintomatología:
PATRÓN 1: Percepción - Manejo de la Salud

Características de la vivienda.
Tipo de vivienda: Pisos Paredes
Propia ( ) Rentada ( ) Prestada Tierra Concreto Alfombra ( ) Loseta ( ) Ladrillo ( ) Block ( ) Madera
( ) () ( ) ()
¿Con que servicios cuenta su vivienda? Especifique:

¿Tiene mascotas, viven dentro o fuera de casa? Especifique: SI ( ) NO ( )
¿Asiste periódicamente al médico? Especifique: SI ( ) NO ( )
¿Ha tenido contacto con enfermos infecto contagiosos? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Qué factores de riesgo identifica en su comunidad, hogar y área laboral? Especifique:
¿Existen alteraciones físicas o mentales en el usuario que pueden causarle un accidente? Especifique: SI ( ) NO ( )
¿Cómo percibe su estado de salud actual? Especificar:
¿En los últimos días se ha sentido agotado o sin fuerzas? Especifique: SI ( ) NO ( )
¿Se ha sentido la sensación de estar enfermo en los últimos días? Especifique: SI ( ) NO ( )
¿Qué hábitos higiénicos practica en su hogar? Especifique:
¿Cuál es su interés para el cuidado de su salud? Especificar:
¿Recibe tratamiento para su padecimiento? SI ( ) NO ( )
¿Lleva el control de su padecimiento? SI ( ) NO ( )
¿Ha estado hospitalizado en los últimos años? ¿Porque? SI ( ) NO ( )
¿Qué cuidados realiza para conservar su salud?
¿Tiene indicado algún tratamiento para su salud? Especifique: SI ( ) NO ( )
¿Se auto médica o utiliza remedos caseros? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Se ha enfermado usted en los últimos 6 meses? Especificar: SI ( ) NO ( )
Vigilancia de la actividad fetal Especifique: SI ( ) NO ( )
Preparación para la lactancia Especifique: SI ( ) NO ( )
¿Consume tabaco? ¿Cuántos diarios? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Fumó en alguna etapa de su vida? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Ha consumido alguna droga? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿El tomar bebidas alcohólicas le ha causado algún problema? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Ha tenido algún accidente laboral, en tráfico o doméstico en meses recientes? Especificar: SI ( ) NO ( )
Vacunación Detecciones Tx Preven.

Pentavalente Acelular
Anti Neumocóccica
Afecciones de vías
Rehidratación oral
No. de consultas
Toxoide tetánico
Anti poliomielítica
Fiebre reumática
Anti tuberculosa
Antiparasitismo
Anti sarampión
D. oportuna de
Anti hepatitis
dependencia
Tuberculosis
Consultas prenatales
Tabaquismo
Odontología
Alcoholismo
Anti rubeola
Hepatitis B
preventiva
Triple viral
Fármaco-
pulmonar
urinarias
diabetes
CAMA
CACU
Otros
VPH
HAS
1
2
3
4
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Proceso Enfermero
EXPLORACIÓN FÍSICA
Aspecto físico:
Higiene Arreglo personal Olor corporal Olor del aliento
Cráneo y cara:
Tamaño forma y simetría del Facciones faciales Simetría de
cráneo. movimientos
Uniformidad de crecimiento del Grosor Color Textura Lubricación

cabello
Características de las mamas:
Turgentes Pezón plano Flácidas Pezón invertido Grietas del pezón
Piel:
Cloasma Línea negra Estrías de gravidez Nevo aracnoide Eritema palmar
Uniformidad en el color y áreas Temperatura Humedad Textura Turgencia

no expuestas al sol
Valoración de uñas de pies y manos:
Forma Ángulo y curvatura Textura Color Relleno capilar
ungueales
PATRÓN 2: Nutricional – Metabólico

Estado actual:
Peso ideal Peso anterior al Peso actual en kg Talla en metros IMC
embarazo:
Especificar cuántos kilos, y en cuanto tiempo: Constitución corporal:
Glucemia: Temperatura Corporal: Altura uterina:
PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR

Anorexia Polifagia
Náusea Regurgitaciones
Vómito Disfagia
Pirosos Edema
Polidipsia Dolor estomacal
EXPLORACION FÍSICA
VALORACIÓN HALLAZGOS
Boca, orofaringe y dientes:
Simetría en labios, contorno, color, textura:
Estado de hidratación de mucosa oral:
Rosada (o compatible con grupo étnico/raza), húmeda, intacta, sin lesiones,
conductos de Stensen y de Wharton presentes, sin inflamación
Movilidad y posición de lengua, rosada, húmeda, intacta: papilas intactas;
línea media con movilidad total (CN XII intacto) sin lesiones, ni movimientos
involuntarios
Color, secreción y tamaño de las amígdalas.
Prótesis dentarias
Esquema de presencia o ausencia de piezas dentales, alineación,
PROBLEMA DENTAL No. DE PIEZA

Caries
Manchados
Desgastados
Mal alineados
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Proceso Enfermero
Falta de piezas
Oclusión
Dolor
Adoncia
Otros (especifique)
Cuello y cadena ganglionar:
Movimientos de cuello, laringe, faringe y tráquea.
Elevación simétrica de la úvula, deglución y reflejo de arcada
Presencia de ganglios, tamaño, sensibilidad, consistencia,
movilidad, localización, color, vascularidad.
Abdomen:
Integridad de la piel
contorno abdominal
ombligo
ruidos intestinales
movimientos peristálticos
áreas de sensibilidad
dolor o contracturas musculares
Comidas al día que acostumbrada en el hogar y horario:

Desayuno: ( ) Colación 1: ( ) Comida: ( ) Colación 2: ( ) Cena: ( )
Numero de comidas al día que acostumbrada fuera del hogar y horario:
Desayuno: ( ) Colación 1: ( ) Comida: ( ) Colación 2: ( ) Cena: ( )
¿Tiene problemas con el apetito? Especificar: SI ( ) NO ( )

Presencia de Calostro. Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de alimentos? Especificar: SI ( ) NO ( )
INTOLERANCIA
LIQUIDOS FRECUENCIA DIARIA CANTIDAD (ml) RESTRICCIONES
O ALERGIA
Agua
Café
Refrescos
Jugos
Otros
FRECUENCIA POR INTOLERANCIA

ALIMENTOS CANTIDAD( ml) RESTRICCIONES
SEMANA O ALERGIA
Res
Puerco
Pollo
Pescado
Mariscos
Leche
Huevos
Embutidos
Pastas
Frutas
Verduras
Cereales
Leguminosas
Comida chatarra
Otros
Vitaminas o complementos
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Proceso Enfermero
Anote resultados de estudios de laboratorio: fecha:

ESTUDIOS DE RANGO ESTUDIOS DE RANGO
RESULTADOS RESULTADOS
LABORATORIO NORMAL LABORATORIO NIORMAL
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa Albumina
N. ureico Globulina
Creatinina Bil. Directa
Ácido úrico Bil. Indirecta
Colesterol Transaminasa p
Triglicéridos Transaminasa o
Prot. Tot. Otros
HEMATOLOGÍA
Glóbulos rojos Leucocitos
Hematocrito Linfocitos
Hemoglobina Monocitos
VCM Eosinofilos
VM Hb Segmentados
HCM Banda
ABO Neutrófilos
Factor Rh Metam.
VDRL Blastocitos
Vel. Sedim. Fibrinógeno
Plaquetas T. protombina
T. sangrado T. parc. Trom.
T. coagulacion Reticulocitos
Otros Otros
Anote resultados de estudios de gabinete:

ESTUDIOS DE GABINETE RESULTADOS FECHAS
Ultrasonido. (especifique)
TAC. (especifique)
RX. (especifique)
Otros. (especifique)
PATRÓN 3: Eliminación
Hábito intestinal diario en 24 horas. Especificar en casa: Especificar en el hospital:
Especificar características de color, olor, consistencia:
¿Utiliza algún tipo de laxantes? Especificar SI ( ) NO ( )
Hábito urinario diario en 24 horas. Especificar en casa: Especificar en el hospital:
Especificar características de color, olor, consistencia y cantidad:
¿Considera que suda demasiado al realizar una actividad? Especificar. SI ( ) NO ( )
¿Tiene un olor fuerte cuando suda?
Especificar: SI ( ) NO ( )
EXPLORACION FÍSICA
VALORACION HALLAZGOS
Genitales
Vello púbico: tipo, distribución cantidad.
Labios mayores y menores: color, posición, de, introito vaginal, uretra,
clítoris, área vulvar.
Área inguinal:
Observar ambas en busca de protuberancias, lesiones.
Ano y periné:
Color, integridad, lesiones.
PATRON INTESTINAL PATRON URINARIO

SI NO ESPECIFICAR SI NO ESPECIFICAR
PRESENCIA DE PRESENCIA DE
Halitosis Goteo y salida de orina
Flatulencia Disuria
Meteorismo Oliguria
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Proceso Enfermero
Dolor abdominal Poliuria

Constipación Hematuria
Esfuerzo al defecar Coluria
Dolor al evacuar Anuria
Hemorroides Urgencia para orinar
Fisuras Proteinuria
Urgencia para defecar Glucosuria
Incontinencia fecal Polaquiuria
Masa rectal Nicturia
Pujo Tenesmo
Tenesmo Incontinencia
Sangrado Retención
Estreñimiento Sedimentos
Diarrea Sonda o drenaje
Melena Diálisis peritoneal
Ostomías Otros
Anote resultados de estudios de laboratorio:
ESTUDIOS DE ESTUDIOS DE
RESULTADOS FECHAS RESULTADOS FECHAS
LABORATORIO LABORATORIO
URIANALISIS
Volumen Proteínas
Ph Hemoglobina
Densidad Bilirrubina
Color Urobilinogeno
Aspecto Cetonas
Nitritos Glucosa
Cristales Otros
EX. GENERAL DE ORINA
UROCULTIVO
ELECTROLITOS
Sodio Fosforo
Potasio Calcio
Cloro Otros
ANALISIS DE EXCREMENTO
Coprológico Amiba en fresco
Coproparacitoscópico
Moco fecal Otros
PATRÓN 4: Actividad – Ejercicio
¿Cuáles son las actividades típicas de su vida diaria que realiza?
¿Habitualmente realiza algún tipo de ejercicio o deporte?

Especificar cuál y frecuencia: SI ( ) NO ( )
¿Se fatiga con facilidad? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Cuáles son sus creencias sobre el ejercicio?
¿Tiene algún pasatiempo habitual? Especificar: SI ( ) NO ( )

¿Realiza algún pasatiempo en el hospital? Especificar:
¿Cuáles son las actividades recreativas que acostumbra y con quienes las realiza? Especificar:
¿Qué actividades de autocuidado puede realizar sin ayuda?
Higiene SI ( ) NO ( )
Alimentación SI ( ) NO ( )
Uso del inodoro SI ( ) NO ( )
Vestido y Acicalamiento SI ( ) NO ( )
Especificar de quien recibe ayuda para lo que no realiza por sí mismo:
¿Tiene la capacidad para mantener un entorno en orden y confortable? SI ( ) NO ( )

Practica de ejercicios para facilitar el trabajo de parto, Especificar: SI ( ) NO ( )
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Proceso Enfermero
EXPLORACION FÍSICA
Tórax:
Forma y simetría del tórax posterior y lateral, expansión, desplazamiento
muscular, movimientos.
Pulmones:
Tipo de respiración, ruidos pulmonares, inspiración y expiración, frecuencia
respiratoria.
Extremidades superiores:
Tamaño y simetría entre ambos, coloración, estado de la piel, temperatura,
movimientos, sensibilidad, circulación, lesiones.
Columna vertebral:
Movimientos, sensibilidad, curvaturas posterior y lateral, posición.
Espalda y nalgas:
Estado de la piel, temperatura, forma, sensibilidad, lesiones.
Sistema musculo esquelético:

Características de músculos y tendones, huesos, articulaciones, pulsos.
Extremidades inferiores:
Tamaño y simetría entre ambos, coloración, estado de la piel, temperatura,
movimientos, sensibilidad, circulación, lesiones.
RESULTADO CARACTERÍSTICAS OBSERVACIONES

Frecuencia Cardiaca Materna *
Frecuencia del pulso
Frecuencia Cardiaca Fetal
Actividad fetal en 30 minutos
Presión arterial
Temperatura
Frecuencia respiratoria
Llenado capilar
Postura
Limitaciones para el movimiento
Fuerza muscular

Soplos Vértigo
Inflamación de
Distensión venosa yugular
articulaciones
Disnea Ortopnea
Aleteo nasal Lipotimias
Cianosis Contracturas musculares
Tiraje intercostal Debilidad para ejercicio
Sibilancias Falta de energía
Estertores Várices
Tos Molestias al caminar
Disfonía Dolor a la actividad*
Secreciones
Limitación de movimientos
broncopulmonares
Acufenos Falta de coordinación
Fosfenos Entumecimiento
Epistaxis Hemiplejia
Sudoración fría Paraplejia
Sudoración nocturna
Piel marmórea
Apoyo ventilatorio
Uso de dispositivos:
Otros muleta, andador, silla de
ruedas. Etc
14
Proceso Enfermero
*Ver escala de dolor en anexos

PATRÓN 5: Sueño – Descanso
¿Cuánto tiempo tarda para poder conciliar el sueño?
¿Cuántas horas duerme por la noche? Especificar:
¿Cuántas horas duerme en el día? Especificar:
¿Tiene problemas para conciliar el sueño? SI ( ) NO ( )
¿Despierta por las noches? ¿Por qué motivo? SI ( ) NO ( )
¿Cuántos días a la semana se ha sentido:
Demasiado somnoliento.
Llega a dormirse durante el día.
Duerme más de lo habitual por la noche.
¿Habitualmente al despertar se siente? Cansado ( ) Descansado ( )
Apoyo utilizado para dormir:
Medicina de patente. ( ) Medicina herbolaria ( ) Ingesta de alimento ( ) Posición especial ( )
Otros. Especifique ( )
¿Cuáles son sus prácticas habituales para conciliar el sueño? Especifique:
¿Cuántas horas duerme por la noche durante su estancia hospitalaria? Especificar:
¿Cuáles son los factores ambientales que considera interrumpen su sueño? Especificar:

Postura de cansancio Expresión vacía
Fatiga Indiferencia
Ojeras Confusión
Parpados inflamados Habla pausada
Enrojecimiento de
Falta de concentración
conjuntivas
Bostezos Habla con dificultad
Irritabilidad Temblor de manos
Somnolencia Pesadillas
Ansiedad Otros
PATRÓN 6: Cognitivo - Perceptual

Nivel de Conciencia: Nivel de Orientación *Escala de Glasgow:
(Persona, tiempo y espacio):
¿Cuáles son sus creencias culturales sobre el dolor?

¿Cuáles son las ayudas que se le podrían brindar para reducir el dolor?
¿Tiene problemas con el sentido de la vista? Especificar cuál y sistema de apoyo que utiliza: SI ( ) NO ( )
¿Tiene problemas con el sentido del olfato? Especificar cuál y sistema de apoyo que utiliza: SI ( ) NO ( )
¿Tiene problemas con el sentido del gusto? Especificar cuál y sistema de apoyo que utiliza: SI ( ) NO ( )
¿Tiene problemas con el sentido del oído? Especificar cuál y sistema de apoyo que utiliza: SI ( ) NO ( )
¿Tiene problemas con el sentido del tacto? Especificar cuál y sistema de apoyo que utiliza: SI ( ) NO ( )
¿Cuál es la información que tiene respecto a los cuidados para su salud?
¿Cuál es la información o conocimientos que considera importantes le brinde enfermería para el cuidado de su salud?
¿Cuál es su grado máximo de estudios, le gustaría aprender algo más? Especificar:
¿Existe capacidad de usted para tomar decisiones? Especificar: SI ( ) NO ( )
Características de la información que tiene la usuaria sobre el embarazo y sus cuidados:
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Proceso Enfermero
EXPLORACION FÍSICA
Ojos y visión:
Pupilas: tamaño, color del Iris, simetría en el tamaño de las pupilas, reacción
de acomodación pupilar.
Conjuntiva y esclerótica, color, lesiones, nevos, enrojecimiento, dolor,
lagrimeo, etc.
Córnea: tipo, lesiones, edemas etc.
Párpados.- Características de conducto y saco lagrimal, párpados inflamados,
esclerótica color, consistencia, cantidad y origen de secreciones, ojeras,
masas, pestañas
Cejas tamaño, tatuajes etc.
Agudeza visual (panel Snelle) cercana y lejana, del color y visión periférica,
simetría de movimientos oculares.
Oídos y audición:
Agudeza auditiva en respuesta al susurro verbal, de Rinne u otro tipo de
valoración, cambios en la agudeza, lesiones externas y secreciones
Características de color, forma, integridad, simetría, textura, elasticidad,
movilidad y posición de orejas y pabellones auriculares.
Condiciones de conducto auditivo externo e interno, dolor.
Nariz y olfato:
Cambios estructurales y permeabilidad de cavidades, al ocluir uno y otro
orificio nasal.
Características y color de mucosa nasal, escurrimiento (color, cantidad y
consistencia).
Simetría, tamaño, posición, forma de la nariz y narinas.
Dolor en los senos paranasales.
Agudeza olfativa en respuesta a un tipo de valoración.
Aspecto físico:
Signos de malestar o dolor en la postura o expresión facial.
Sistema neurológico:
Estado y nivel de conciencia, reflejos.
Marcar como (+) o (-) los movimientos de los músculos oculares

Músculos oculares
Recto Superior (SR)

Recto inferior (IR)
Recto interno (MR)
Oblicuo inferior (IO)
Oblicuo superior (SO)
Recto externo (LR)

Crisis convulsivas Hiperestesia
Midriasis Hipostesia
Miosis Parestesia
Anisocoria Parálisis
Irritabilidad Ansiedad
Ataxia Inseguridad
Signos meníngeos Aislamiento
Dolor (especificar) Automutilación
Afasia Falta de memoria
Falta de equilibrio Perdida de razonamiento
Falta de
Otros
concentración
PATRÓN 7: Autopercepción – Autoconcepto

¿Cómo se describe o que percepción tiene de sí mismo(o)?
¿Cómo se siente con su imagen corporal o aspecto físico?
En caso negativo especificar razones:
¿Se han producido cambios en su cuerpo? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Cómo considera su estado de salud actual? Bueno( ) Malo ( ) Grave ( )
¿Qué ha hecho para mejorar su estado de salud o para prevenir complicaciones?
Especificar: Atender consejos de familia y amigos ( )
Seguir indicaciones médicas ( )
Nada ( )
¿Tiene cambios de actitud repentinos? Especificar: SI ( ) NO ( )
16
Proceso Enfermero
¿Qué limitaciones cree que le causara su problema actual? En la función sexual ( )

Especificar:
En el rol familiar ( )
En el rol laboral ( )
¿Tiene la existencia de preocupaciones? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Tiene la existencia de algún temor? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Cómo considera su estado de ánimo actualmente? Especificar:
¿Se encuentra satisfecho con lo que ha logrado en su vida? Especificar: SI ( ) NO ( )
El embarazo fue planeado. Especificar circunstancias por las que se dio SI ( ) NO ( )
El embarazo es aceptado. Especificar razones: SI ( ) NO ( )

Nerviosísimo Apatía
Suspiros Conducta violenta
Sentimientos de culpa Estrés
Mal contacto ocular Dificultad para relajarse
Inseguridad Depresión
Llanto fácil Coraje o enojo
Miedo Otros
PATRÓN 8: Rol – Relaciones

¿Quién es el responsable del sustento familiar?
¿Quiénes dependen económicamente de usted?
¿Depende económicamente de otro familiar? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Cuál es el patrón de crianza de sus hijos?
¿Quiénes son las personas más significativas en su vida?
¿Existen problemas en las relaciones familiares? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Las personas con las que vive aceptan su estado de salud actual? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Se le dificulta desempeñar su rol o sus deberes? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Tiene sentimientos de pérdida? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Siente que existe abandono de su familia hacia su persona? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Tiene problemas en su trabajo? Especificar con quienes o con qué: SI ( ) NO ( )
¿Se siente satisfecho o realizado con lo que hace en su trabajo? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Pertenece a algún grupo deportivo, social, cultural o religioso? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Tiene amigos? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Se siente parte de la comunidad o vecindario donde vive? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Ha pasado por algún duelo o pérdida que no se haya solucionado? Especificar: SI ( ) NO ( )
EXPLORACION FÍSICA
Estado emocional y mental:
Actitud, interés, humor, atención, coherencia al hablar y pensar.

Cambios en el estado de
Dificultad para concentrarse
ánimo
Tristeza Aislamiento
Llanto Extroversión
Incapacidad para llorar Introversión
Cólera Rememoraciones
Dificultades para participar Dificultad para la
socialmente comunicación
Satisfacción con su vida Otros
Personas con las que vive diariamente:

No. Parentesco Edad Rol en el hogar Observaciones
17
Proceso Enfermero
PATRÓN 9: Sexualidad – Reproducción

Estado Actual:
Semanas de Gestación: Fecha probable de parto:
Posición: Situación: Presentación fetal:
¿Existen problemas en las relaciones familiares? Especificar: SI ( ) NO ( )

¿Las personas con las que vive aceptan su estado de salud actual? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Tiene o ha tenido abuso o violencia sexual? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Tiene o ha padecido alguna enfermedad venérea? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Tiene pareja sexual actualmente? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Presencia de inquietudes respecto a las relaciones sexuales? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Ha tenido alguna cirugía? Especificar: SI ( ) NO ( )
EXPLORACION FÍSICA
Mamas y axilas:
Tamaño, sensibilidad, contorno, forma y simetría de ambas mamas.
Tamaño, forma, color y características de areolas.
Tamaño forma, posición, sensibilidad, color y características de
pezones.
Tamaño, sensibilidad, consistencia, movilidad, color de nódulos
linfáticos axilares, subclaviculares y supraclaviculares.
Características del vello axilar, humedad, olor.
CARACTERÍSTICAS DE RESULTADO/FECHA OBSERVACIONES

Menarquía
Días de ciclo menstrual
Fecha último ciclo menstrual
Inicio de vida sexual activa
Menopausia
Gestaciones
 Edad materna
 Edad gestacional
 Periodo intergesta
Partos
Cesáreas
Abortos
Óbitos
Método de planificación familiar
Método de prevención ETS
Presencia de embarazo
 Flujo vaginal normal
 Ruptura de membranas
 Líquido amniótico transvaginal
 Sangrado transvaginal
 Contracciones uterinas
Legrados
Episiotomías
Hijos de bajo peso al nacer
Hijos con malformaciones
Hijos con patología neonatal
Enfermedades de la matriz
Otros
PATRÓN 10: Adaptación - Tolerancia al Estrés

¿Existen dificultades familiares para afrontar su padecimiento actual? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Ha tenido problemas de salud a causa del estrés? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Ha tenido algún problema que le causara una crisis? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Depende de alguna sustancia como apoyo para enfrentar su problema de crisis? SI ( ) NO ( )
Medicamento ( ) Alcohol ( ) Drogas ( ) Cigarro ( ) Otros ( )
¿Durante sus problemas de crisis busca apoyo? SI ( ) NO ( )
Amigos ( ) Familia ( ) Profesional ( ) Otros ( )
Especificar:
18
Proceso Enfermero
¿Cómo afronta sus problemas cuando se presentan? Especificar:

Reacción de la pareja ante el actual embarazo: Especificar:
¿Cuál es la reacción familiar ante el actual embarazo? Especificar:
Empleo de técnicas de relajación durante el embarazo Especificar:

Tensión muscular Autocompasión
Postura rígida Impaciencia
Manos húmedas Miedo
Boca seca Se siente presionada
Negación del problema Impotencia
Hipersensibilidad a la crítica Conducta manipuladora
Estrés Frustración
Inseguridad Otros
PATRÓN 11: Valores – Creencias

¿La religión es importante en su vida? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Cuáles son las creencias acostumbradas de su religión con respecto a los cuidados para la salud?
¿Tiene algún conflicto interno sobre sus creencias religiosas? Especificar: SI ( ) NO ( )

¿Le ayuda apegarse a su religión cuando surgen dificultades? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Su estado actual requiere de la intervención de alguna práctica religiosa? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿A qué religión pertenece?
¿Su religión le impide llevar a cabo algún tratamiento para su salud? Especificar: SI ( ) NO ( )
¿Qué opina de la enfermedad y la muerte?
ANEXOS
RECOMENDACION DE GANANCIA DE PESO PARA MUJERES EMBARAZADAS DE ACUERDO A SU PESO
19
Proceso Enfermero
PREGESTACIONAL
Índice de masa corporal Ganancia recomendada en Kg
Bajo ( menor a 20) 12.5 a 18.0
Normal (20-25) 11.5 a 16.0
Alto (25.1-29) 7.0 a 11.5
Muy Alto (mayor a 29.1) al menos 6.0
NOTA: En las mujeres adolescentes se recomienda el límite superior de la ganancia. En las mujeres pequeñas (estatura
menor a 155 cm) se recomienda el límite inferior de la ganancia.
MANIOBRAS DE LEOPOLD
ALTURA DEL FONDO UTERINO SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL
ESCALAS
Escala de Glasgow
20
Proceso Enfermero
Apertura ocular Respuesta Motora Respuesta Verbal
Espontanea 4 Espontanea, normal 6 Orientada 5

A la voz 3 Localiza al tacto 5 Confusa 4
Al dolor 2 Localiza al dolor 4 Palabras inapropiadas 3
Ninguna 1 Decorticación, 3 Sonidos incomprensibles 2
Descerebración, 2 Ninguna 1
Ninguna 1
Puntaje en la Escala de Glasgow Gravedad

13 a 15 Leve
9 a 12 Moderado
8 puntos o menos(requiere intubación) Severo
Escala de Andersen
En la Escala de Andersen es útil para los pacientes que tienen un bajo nivel de conciencia, la intensidad del
dolor se mide en cinco apartados en la tabla.
Escala de Caras (Wong Baker)
La escala de caras valora el dolor de desde los 3 años, solo tiene que indicar el paciente cómo se siente en la
cara correspondiente
Escala Numérica
Sin Dolor El peor dolor

_______________________________________________________________________
0 1 2 3 4 5
ESCALAS
Escala de Edema
+1  2 mm de presión que desaparece rápidamente.
 Sin distorsión visible de la extremidad.
+2  4 mm de presión que desaparece ne qo a 15 s.
21
Proceso Enfermero
 Sin distorsión visible de la extremidad.

+3  6 mm de presión que dura + de un min.
 Extremidad inferior parece inflamada.
+4  8 mm de presión que dura 2 a 3 min.
 Extremidad inferior con edema intenso.
Escala de fuerza muscular

0  Sin movimiento muscular.
1  Movimiento muscular visible pero sin movimiento articular.
2  Movimiento articular a favor de la gravedad.
3  Movimiento articular a favor de la gravedad pero no de la resistencia.
4  Movimiento en contra de la resistencia pero menor de lo normal.
Fuerza del pulso

0 Ausente Registre resultados a continuación
1 Débil
2 Normal Brazo derecho Brazo izquierdo
3 Lleno
4 ¨Saltón¨ Pierna derecha Pierna Izquierda
Escala de reflejos tendinosos profundos

0  Ausente
1+  Disminuido
2+  Normal
3+  Hiperactivo son clono
4+  Hiperactivo con clono
Reflejo óculo cefálico (respuesta de ojos de muñeca)

Objetivo  Valoración del reflejo del tallo cerebral en pacientes inconscientes o comatosos
 Nunca lo lleve a cabo si se sospecha lesión en cuello.
Normal  Los ojos se mueven en dirección opuesta a la rotación de la cabeza.
Anómalo  Los ojos de mueven en la misma dirección de la rotación de la cabeza.
 La respuesta de ojos de muñeca anormal (negativa) podrían indicar lesión cerebral grave o muerte
cerebral.
Escala AVPU
Alerta  El paciente se encuentra alerta y no requiere estimulación.
Verbal  El paciente responde solo a la estimulación verbal
Dolor  El paciente responde solo a la estimulación dolorosa
No responde  El paciente no responde a estímulos.
Escala de coma Glasgow
Apertura ocular Respuesta Motora Respuesta Verbal
Espontanea 4 Espontanea, normal 6 Orientada 5

A la voz 3 Localiza al tacto 5 Confusa 4
Al dolor 2 Localiza al dolor 4 Palabras inapropiadas 3
Ninguna 1 Decorticación 3 Sonidos incomprensibles 2
Descerebración, 2 Ninguna 1
Ninguna 1
Puntaje en la Escala de Glasgow Gravedad

13 a 15 Leve
9 a 12 Moderado
8 puntos o menos(requiere intubación) Severo
Valoración de los nervios craneales

Nervio Nombre Función Prueba
I S Olfatorio Olfato Pida al paciente que identifique olores familiares (ej. Café)
22
Proceso Enfermero
II S Óptico Agudeza visual campo Valore la agudeza visual Valores la visión periférica
visual
III M Oculomotor Reacción pupilar Valores simetría y reactividad a la luz de las pupilas
IV M Troclear Movimiento ocular Pida al paciente que siga el dedo del examinador sin mover la
cabeza
V B Trigémino Sensación facial Toque la cara y valore la sensibilidad a lo puntiagudo y lo romo,
Masticación Pida al paciente que mantenga la boca abierta.
VI M Abductor Abducción del ojo Pida al paciente que siga el dedo del examinador sin mover la
cabeza
VII M Facial Expresión facial Haga que el paciente sonría, frunza el ceño, infle los carrillos.
Sentido del gusto Pida al paciente que distinga entre sabores dulces y salados.
VIII S Auditivo Audición Truene los dedos cerca del oído del paciente,
equilibrio Pida al paciente que cierre los ojos durante 5 s, con los pies juntos
y los brazos a los lados del cuerpo.
IX B Glosofaringeo Deglución y voz
X B Vago Reflejo nauseoso Con un depresor lingual o uno hisopo de algodón estimule en
reflejo nauseoso.
XI M Espinal accesorio Movimiento del cuello Pida al paciente que encoja los hombros y voltee la cabeza
mientras usted opone resistencia
XII M Hipogloso Movimiento lingual Pida al paciente que saque la lengua y la mueva de lado a lado.
S, Solo Sensitivo; M, Solo motor; B, Sensitivo y motor.
ESCALAS PARA EVALUAR EL DOLOR
En la Escala de Andersen es útil para los pacientes que tienen un bajo nivel de conciencia, la intensidad del
dolor se mide en cinco apartados en la tabla.
Escala de Caras (Wong Baker)
La escala de caras valora el dolor de desde los 3 años, solo tiene que indicar el paciente como se siente en la
cara correspondiente
Escala Numérica
Sin Dolor El peor dolor

_______________________________________________________________________
0 1 2 3 4 5
23
Proceso Enfermero
24
Proceso Enfermero
2. ANALISIS DE VALORACIÓN
ANÁLISIS DE DATOS DE LA VALORACIÓN
INICIALES DEL PACIENTE: _______________ DX. MÉDICO:
___________________________________________________________________________
SERVICIO: ___________________________________FECHA: _________________PARTICIPANTES EN LA VALORACIÓN________________________
INDICIOS ALTERADOS DE LA VALORACIÓN GLOBAL
TIPOS DE FUENTE TIPOS DE FUENTE

DATOS DERIVADOS DE
PATRONES
RESPUESTAS HUMANAS DATOS DATOS DATOS DATOS RESULTADOS DE
RESPUESTAS HUMANAS DERIVADAS DE
FUNCIONA DERIVADAS DE LA CODIGO DX. CODIGO DX. LABORATORIO, GABINETE, ETC.
LES DE SALUD LA EXPLORACIÓN FÍSICA
ENTREVISTA. O S H A P S O S H A P S
1
MANEJO
PERCEPCIÓN
DE LA SALUD
2
NUTRICIONAL
METABÓLICO
25
Proceso Enfermero
3
ELIMINACIÓN
4
ACTIVIDAD -
EJERCICIO
5
SUEÑO -
DESCANSO
6
COGNITIVO -
PERCEPTUAL
7
AUTO-
PERCEPCIÓN/
AUTO-
CONCEPTO
8
ROL
RELACIONES
26
Proceso Enfermero
9
SEXUALIDAD/
REPRO-
DUCCIÓN
10
ADAPTACIÓN
TOLERANCIA
AL ESTRES
11
VALORES Y
CREENCIAS
INDICIOS FAVORECEDORES DE LA SALUD, DERIVADOS DE LA VALORACIÓN GLOBAL
INDICACIONES MÉDICAS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO OTRAS INDICACIONES CÓDIGO DX.
NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS, SOLUCIONES, DOSIS VÍA HORARIO CÓDIGO (o del equipo de colaboración)
ETC. DX.
27
Proceso Enfermero
3. 4. CONSTRUCCIÓN Y REDACCIÓN DE DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Paso 1 Paso 2 Paso 3
Dominio:
Escriba en cada círculo un Describa con palabras propias y Identifique en la Taxonomía II de

Indicio de la Valoración de breves el resultado del análisis del la NANDA I, el Dominio al que
Patrones Funcionales. Forme el Racimo que considere represente pertenece según la definición de
Racimo con los Indicios la Conclusión/Problema. éste y la relación con la
relacionados independiente del Conclusión/Problema.
Patrón Funcional que
corresponda.
Código: Tipo de diagnóstico:

Etiqueta:
Redacción final del
diagnóstico:
Definición:
Clase:
Identificado el Dominio y Localice la página del diagnóstico Escriba el tipo de Diagnóstico

mediante el análisis crítico del en el índice alfabético. Compárelo (Juicio clínico) que corresponda.
Conocimiento Enfermero, ubique con la Taxonomía II e identifique la Por ejemplo: Enfocado en el
la Clase según la calidad, rango etiqueta diagnóstica y su código problema, de Riesgo, Promoción
o grado. (parte sup). Analice la definición de de la salud o Síndrome, redáctelo
la Etiqueta Diagnostica (tomando conforme a las Directrices de la
en cuenta los ejes) y si es NANDA I.
congruente con la realidad del
caso, continúe analizando el resto
de los componentes del
Diagnóstico, según corresponda
(parte inf).
28
Proceso Enfermero
3. CONSTRUCCIÓN Y REDACCIÓN DE DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Dominio:

corresponda.

Etiqueta:
diagnóstico:
Definición:
Clase:

29
Proceso Enfermero

(parte inf).
Dominio:

corresponda.

Etiqueta:
diagnóstico:
Definición:
Clase:

30
Proceso Enfermero

(parte inf).
Dominio:

corresponda.

Etiqueta:
diagnóstico:
Definición:
Clase:

en cuenta los ejes) y si es
31
Proceso Enfermero
congruente con la realidad del NANDA I.

(parte inf).
Dominio:

corresponda.

Etiqueta:
diagnóstico:
Definición:
Clase:

32
Proceso Enfermero

(parte inf).
Dominio:

corresponda.

Etiqueta:
diagnóstico:
Definición:
Clase:

33
Proceso Enfermero

(parte inf).
Dominio:

corresponda.

Etiqueta:
diagnóstico:
Definición:
Clase:

34
Proceso Enfermero
(parte inf).
Dominio:

corresponda.

Etiqueta:
diagnóstico:
Definición:
Clase:

35
Proceso Enfermero

(parte inf).
Dominio:

corresponda.

Etiqueta:
diagnóstico:
Definición:
Clase:
36
Proceso Enfermero
(parte inf).
Dominio:

corresponda.

Etiqueta:
diagnóstico:
Definición:
Clase:
37
Proceso Enfermero

(parte inf).
38
Proceso Enfermero

4. JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(1) (2) (3)

No. Redacción final del Justificar explícitamente la jerarquización y el establecimiento
Diagnósticos de de prioridades
enfermería
39
Proceso Enfermero
10
(4) Elaboró:
40
Proceso Enfermero

5. PLAN DE CUIDADOS CON INTERRELACIONES NANDA-NOC-NIC
NIVEL: SERVICIO: ESPECIALIDAD:
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA II DE NANDA INTERNACIONAL

ESC. ENFERMERÍA IMSS EN TIJUANA
DOMINIO: ( ) CLASE: ( )
DIAGNÓSTICO: ( )
PROBLEMA DE COLABORACIÓN
OBJETIVO
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DOMINIO: ( ) CLASE: ( ) RESULTADO: ( )
PUNTUACIÓN
ESCALA (S) DE MEDICIÓN BASAL
DIANA
CÓDIGO INDICADOR (ES) AUMENTA LOGRO
1 2 3 4 5
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
CÓDIGO INDICADOR (ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓN BASAL PUNTUACIÓN
DIANA
1 2 3 4 5 AUMENTA LOGRO
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
DIANA
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
DIANA
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
41
Proceso Enfermero
1 2 3 4 5
TOTAL
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: ( ) CLASE: ( )
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA: ( ) EJECUCIÓN
ACTIVIDADES I I FUNDAMENTACIÓN FECHA HOR OBSERVACIONES
A
N N
D T
A
N N
D T
EVALUACIÓN:
ELABORÓ REVISÓ: FECHA DE ELABORACIÓN:
BIBLIOGRAFÍA:
42
Proceso Enfermero


DIAGNÓSTICO: ( )
OBJETIVO

PUNTUACIÓN
DIANA
1 2 3 4 5
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
DIANA
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
DIANA
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
DIANA
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
43
Proceso Enfermero
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
A
N N
D T
A
N N
D T
EVALUACIÓN:
BIBLIOGRAFÍA:
44
Proceso Enfermero


DIAGNÓSTICO: ( )
OBJETIVO

PUNTUACIÓN
DIANA
1 2 3 4 5
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
DIANA
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
DIANA
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
DIANA
45
Proceso Enfermero
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
A
N N
D T
A
N N
D T
EVALUACIÓN:

BIBLIOGRAFÍA:
46
Proceso Enfermero


DIAGNÓSTICO: ( )
OBJETIVO

PUNTUACIÓN
DIANA
1 2 3 4 5
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
DIANA
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
DIANA
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
DIANA
R
47
Proceso Enfermero
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
A
N N
D T
A
N N
D T
EVALUACIÓN:
BIBLIOGRAFÍA:
48
Proceso Enfermero


DIAGNÓSTICO: ( )
OBJETIVO

PUNTUACIÓN
DIANA
1 2 3
4 5
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
DIANA
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
DIANA
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
DIANA
49
Proceso Enfermero
R
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
TOTAL
A
N N
D T
A
N N
D T
EVALUACIÓN:

BIBLIOGRAFÍA:
50
Proceso Enfermero
Conclusiones
51
Proceso Enfermero
Referencias bibliográficas
52
Proceso Enfermero
ANEXOS

Proceso Enfermero

Proceso Enfermero

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Escuela de Enfermería del IMSS Tijuana | Cuarto semestre

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Proceso enfermero: Paciente con diagnóstico de….

Sexto semestre 2024-1

Mtra. Sandra Lorena Cruz….

Tijuana Baja California, a

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

LINEAMIENTOS PARA PRESENTACIÓN Y ESTUDIO DE PATOLOGÍA

1. DEFINICIÓN DE PATOLOGÍA EN ESTUDIO

REFLEXIÓN CRÍTICA SOBRE SIGNOS Y SÍNTOMAS PRESENTADOS O NO POR EL PACIENTE:

6. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

ESTUDIOS DE GABINETE QUE DEBEN REALIZARSE SEGÚN BIBLIOGRAFÍA

ESTUDIOS DE GABINETE REALIZADOS AL PACIENTE EN ESTUDIO

REFLEXIÓN CRÍTICA SOBRE ESTUDIOS DE GABINETE REALIZADOS Y NO AL PACIENTE:

ESTUDIOS DE LABORATORIO QUE DEBEN REALIZARSE SEGÚN BIBLIOGRAFÍA

ESTUDIOS DE LABORATORIO REALIZADOS AL PACIENTE EN ESTUDIO

REFLEXIÓN CRÍTICA SOBRE ESTUDIOS DE LABORATORIO REALIZADOS Y NO AL PACIENTE:

7. DIAGNÓSTICO MÉDICO DIFERENCIAL

JUSTIFICACIÓN DE INDICADO AL PACIENTE

REFLEXIÓN CRÍTICA SOBRE TRATAMIENTO MÉDICO INDICADO O NO AL PACIENTE:

I. GUÍA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Instrucciones: Llenar los espacios utilizando palabras mayúsculas y minúsculas.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES (AHF)

INDICACIONES MÉDICAS: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)

PADECIMIENTO ACTUAL (PA)

PATRÓN 1: Percepción - Manejo de la Salud

¿Con que servicios cuenta su vivienda? Especifique:

Vacunación Detecciones Tx Preven.

Uniformidad de crecimiento del Grosor Color Textura Lubricación

Uniformidad en el color y áreas Temperatura Humedad Textura Turgencia

PATRÓN 2: Nutricional – Metabólico

Glucemia: Temperatura Corporal: Altura uterina:

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR

PROBLEMA DENTAL No. DE PIEZA

Comidas al día que acostumbrada en el hogar y horario:

Numero de comidas al día que acostumbrada fuera del hogar y horario:

Desayuno: ( ) Colación 1: ( ) Comida: ( ) Colación 2: ( ) Cena: ( )

¿Tiene problemas con el apetito? Especificar: SI ( ) NO ( )

FRECUENCIA POR INTOLERANCIA

Anote resultados de estudios de laboratorio: fecha:

Anote resultados de estudios de gabinete:

PATRON INTESTINAL PATRON URINARIO

Dolor abdominal Poliuria

Anote resultados de estudios de laboratorio:

¿Habitualmente realiza algún tipo de ejercicio o deporte?

¿Tiene algún pasatiempo habitual? Especificar: SI ( ) NO ( )

¿Tiene la capacidad para mantener un entorno en orden y confortable? SI ( ) NO ( )

Sistema musculo esquelético:

RESULTADO CARACTERÍSTICAS OBSERVACIONES

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR

*Ver escala de dolor en anexos

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR

PATRÓN 6: Cognitivo - Perceptual

¿Cuáles son sus creencias culturales sobre el dolor?

Marcar como (+) o (-) los movimientos de los músculos oculares

Recto Superior (SR)

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR

PATRÓN 7: Autopercepción – Autoconcepto

¿Qué limitaciones cree que le causara su problema actual? En la función sexual ( )

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR

PATRÓN 8: Rol – Relaciones