FORMATO Código IM-SGSST-FO-11

Versión 00
Entrega y renovación de equipo de protección
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personal (EPP)
Proyecto -
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
DOMICILIO (dirección, distrito, N° de trabajadores en
Razón social N° RUC Tipo de actividad económica
departamento, provincia) centro laboral
Implementa Av. Guardia Civil N° 1321, Piso 17 Lima,
20600532368 Construcción de edificios
Construcciones S.A.C. Surquillo

DATOS GENERALES
Fecha de
Proyecto / Obra:
ingreso:
Apellidos y nombres del
N° DNI:
trabajador:
Empresa: Cargo:
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) ENTREGADOS (Marque con un aspa en los recuadros de los EPPs entregados.)
ITEM

FECHA DE FECHA DE
EPP ENTREGADOS MOTIVO FIRMA RECIBIDO
ENTREGA DEVOLUCIÓN
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
1
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
2
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
3
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
4
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
5
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
6
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
7
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
8
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
9
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
10
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
11
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
12
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
13
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
14
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
15
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
16
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
17
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
18
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
19
Otros :
Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
19
Otros :
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de protección personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las
normas de seguridad y salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar físico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los
mismos.
Descripción de Cc: Casco Tp: Tapón auditivo Bq: Barbiquejo Pl: Polo Zt: Zapato dieléctrico
EPPs: Lt: Lentes Ch: Chaleco Cs: Camisa Pt: Pantalón Gt: Guantes
Motivos: Ed: EPP Dañado Ep: EPP Robo / Pérdida Er: Renovación

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