Divertículos esofágicos

Cirugía esofagogástrica
Dra. Esther Ferrero Celemín
CONTENIDO
1. Introducción.
2. Divertículo faringoesofágico o de Zenker.
3. Técnicas quirúrgicas y endoscópicas.
4. Divertículos parabronquiales.
5. Divertículos epifrénicos.
6. Bibliografia.

Introducción
Las dos funciones fundamentales del esófago son el
transporte del bolo alimenticio desde la boca hasta
el estómago y la prevención del reflujo retrógrado del
contenido gastrointestinal. El primero depende de las
contracciones peristálticas y el segundo se debe a los
dos esfínteres esofágicos, que permanecen cerrados
entre dos degluciones.
Es el fallo de alguno de estos mecanismos lo que
favorece la aparición de los divertículos esofágicos.
Los divertículos son evaginaciones de la mucosa
revestida completamente por epitelio esofágico en su
interior, que sobresalen desde la luz del esófago. Casi
todos son adquiridos y afectan a adultos.
Se pueden clasificar según su localización, por su
mecanismo de producción o por el espesor de la pared:
Por su localización:
• Divertículos del tercio superior o faringoesofágicos
(Zenker).
• Divertículos del tercio medio o parabronquiales.
• Divertículos del tercio inferior o epifrénicos.
Por su mecanismo de producción:
• Por pulsión: Se deben a hiperpresión intraluminal
que fuerza a la mucosa y submucosa a salir a
manera de hernia por los músculos del esófago,
condicionada por un trastorno motor esofágico o
por estenosis orgánica de larga evolución.
• Por tracción: Por retracción de la pared
esofágica, producida por procesos infamatorios
vecinos, fundamentalmente tuberculosis de los
ganglios mediastínicos.
Por el espesor de la pared:
• Divertículo verdadero: Contiene todas las capas
de la pared esofágica (mucosa, submucosa y
muscular), como los divertículos por tracción.
• Divertículo falso: Contiene sólo mucosa y
submucosa, como los divertículos por pulsión.
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Divertículo
faringoesofágico o de
Zenker
Descrito originariamente por Ludlow en el año 1769,
su nombre se debe a Friederich Von Zenker que en
1877 publicó una serie de casos y su descripción
clinicopatológica. La incidencia del divertículo de Zenker
en la población general se encuentra entre el 0.01% y el
0.11%, ocurre más frecuentemente en varones entre la
séptima y la octava década de la vida. La aparición de ZD
muestra variación geográfica y se ha descrito con mayor
frecuencia en el norte de Europa, América del Norte y
Australia que en el sur de Europa, Japón o Indonesia.
El divertículo se localiza dentro del músculo constrictor
inferior de la faringe, entre las fibras oblicuas del músculo
tirofaríngeo y las fibras más horizontales del cricofaríngeo;
es el llamado triángulo de Killian. El cambio en la dirección
de las fibras musculares hace que este espacio sea un
punto más débil en la pared posterior de la faringe.
La incoordinación en el mecanismo de deglución:
Contracción faríngea después del cierre del músculo
cricofaríngeo, se cree que es la causa de la aparición de
estos divertículos. Dicha incoordinación hace que el bolo
deglutido ejerza presión dentro de la faringe, herniándose la
mucosa y submucosa a través de la zona anatómicamente
débil en sentido proximal al músculo cricofaríngeo. Con el
tiempo el divertículo se agranda y crece caudalmente en el
espacio prevertebral detrás del esófago.
Aunque en ocasiones pueden ser asintomáticos, la
mayoría de los pacientes con divertículo de Zenker
desarrollan síntomas en fases precoces, y estos se
hacen más acusados conforme avanza la enfermedad
al crecer el divertículo. Los síntomas más comunes
son disfagia alta, sialorrea, halitosis, deglución ruidosa,
regurgitación de alimentos no digeridos y pastillas a la
boca. En ocasiones los síntomas están relacionados con
microaspiraciones como tos irritativa, sibilancias, etc.
Algunos pacientes realizan maniobras como provocar la
tos o compresión manual a nivel cervical para facilitar la
deglución. En fases avanzadas, cuando el divertículo es
de gran tamaño la disfagia aumenta por lo que se asocia
a pérdida de peso, debiéndose descartar en estos casos
la presencia de una neoplasia.
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El diagnóstico se debe hacer mediante pruebas de imagen extramucosa longitudinal, desde la base hacia el
tales como el esofagograma baritado (Fig 1). Otros esófago distal, que abarca varios centímetros, con
medios diagnósticos pueden ser la endoscopia digestiva el fin de asegurar la sección de todas las fibras del
alta y el TAC cervical. Estas dos últimas pruebas son músculo cricofaríngeo. La sección del divertículo
fundamentales para descartar la presencia de neoplasia. se suele hacer mediante una grapadora quirúrgica.
• Se ha realizado también esofagomiotomía cervical
Es la incoordinación faringoesofágica la que causa
más diverticulopexia con buenos resultados y pocas
la clínica de disfagia y no el divertículo en sí, por lo
recidivas. Realizando la suspensión del divertículo lo
que el tamaño no debe importar a la hora de indicar el
más proximal posible mediante sutura del mismo a la
tratamiento del divertículo. Así mismo el tratamiento
fascia prevertebral o a la pared posterior del esófago.
debe ir enfocado a la resolución de dicha incoordinación
y no solamente a la resección del divertículo. • Invaginación del divertículo más esofagomiotomía
cervical.
Diferentes tratamientos a lo largo de la historia han • Miotomía del músculo cricofaríngeo exclusivamente
sido propuestos a la hora de tratar el divertículo de en divertículos de pequeño tamaño.
Zenker. El más utilizado hasta la actualidad ha sido
B. Endoscopio rígido: Se coloca al paciente en
la esofagomiotomía cervical asociado a la resección
decúbito supino con el cuello en hiperextensión y
del divertículo mediante cervicotomía. Pero ante la
bajo anestesia general.
tendencia general del uso de procedimientos menos
invasivos y la aparición de nuevos dispositivos, el • Diverticulotomía con endograpadora: Consiste en
tratamiento endoscópico ha ganado popularidad con una la sección del tabique esofagodiverticular mediante
disminución de la mortalidad y la morbilidad. Teniendo una grapadora laparoscópica, que se introduce a
siempre en cuenta la premisa de que la miotomía debe través de un laringoscopio bivalvo . Esta técnica
ser parte del tratamiento, la sección endoscópica del no está indicada en divertículos menores de 3cm
tabique común esofagodiverticular (diverticulotomía) puesto que la sección no sería completa.
consigue seccionar el músculo cricofaríngeo y aumentar
• Diverticulotomía mediante láser CO2: Se secciona
el diámetro de la boca del divertículo facilitando así su
el tabique esofagodiverticular mediante láser a 5-10
vaciamiento al esófago.
Watts. Se pueden usar laringoscopios con menor
A. Cirugía abierta: diámetro que en los usados con la endograpadora
y en divertículos de menor tamaño, o como técnica
• La esofagomiotomía del músculo cricofaríngeo complementaria.
asociado a diverticulectomía se realiza mediante • Diverticulotomía con bisturí Harmónico®: Se utiliza
cervicotomía lateral izquierda, paralela al borde para tamaños diverticulares menores a 2cm y con
anterior del músculo esternocleidomastoideo, larirgoscopios de menor diámetro.
o a través de una incisión cervical transversa
• Se han descrito también diverticulotomías mediante
centrada en el cartílago cricoides. Se retraen
electrobisturí monopolar y más recientemente con
hacia un lado la vaina carotídea y el músculo
energías bipolares.
esternocleidomastoideo, y hacia la parte medial
el tiroides y la tráquea. Se identifica y se suele
seccionar la arteria tiroidea inferior. El divertículo se
localiza bajo este vaso. Se diseca el divertículo hasta
la base (Fig. 2), y se realiza una esofagomiotomía

Figura 2. Disección del divertículo hasta la base.

Figura 1. Esofagograma baritado.

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C. Endoscopio flexible:
• Esofagomiotomía cervical
Se lleva a cabo en la sala de endoscopias, se coloca al + diverticulectomía
paciente decúbito lateral y puede ser realizado mediante Esofagomiotomía cervical +
Cirugía diverticulopexía.
sedación. Se coloca mediante endoscopia un dispositivo
llamado diverticuloscopio. Una vez que el septo está abierta • Esofagomiotomía cervical +
expuesto se pueden utilizar diferentes métodos de corte: invaginación del divertículo.
electrocoagulación monopolar (needleknife) , láser • Esofagomiotomía.
CO2, gas Argón, electrocoagulación bipolar (LigaSure®,
Enseal®, Cusa®), bisturí Harmónico®. Diverticulotomía mediante:
En el medio la cirugía sigue siendo en la actualidad el Cirugía • Endograpadora.
tratamiento de elección del divertículo de Zenker, aunque el endoscópica • Láser CO2.
tratamiento endoscópico es cada vez más utilizado debido (Endoscopio
• Electrocoagulación.
a la disminución del tiempo quirúrgico y anestésico, menor rígido)
estancia hospitalaria y menor tiempo en introducción de la • - Bisturí Harmónico®, energía
dieta oral. La diverticulotomía mediante endograpadora ha bipolar
demostrado una efectividad en el 90-100% de los casos, que Diverticulotomía mediante:
es similar a la cirugía abierta, con una aceptable recidiva de
los síntomas a largo plazo y con menos complicaciones Cirugía • Electrocoagulación
que la cirugía abierta, pero su uso está limitado por el endoscópica monopolar (needleknife) (Fig.
tamaño del divertículo, que debe ser entre 3-5cm. La (Endoscopio 6).
diverticulotomía mediante endoscopio flexible tiene peores flexible) • Láser CO2.
resultados y estaría indicada en pacientes pluripatológicos
y de edad avanzada. • Gas Argón.
Tabla 1. Resumen de técnicas quirúrgicas y endoscópicas en el trata-
En la actualidad los métodos endoscópicos todavía miento de divertículos esofágicos.
tienen mayores recidivas y por lo tanto necesidad de
nuevas intervenciones. Aunque es una alternativa viable
en pacientes con alto riego quirúrgico. Cirugía abierta Cirugía endoscópica
Lesión nervio Enfisema cervical o
Técnicas quirúrgicas y recurrente. mediastínico.
endoscópicas Fístula o perforación Fístula o perforación
Las complicaciones postoperatorias son raras, pero pueden
esofágica. esofágica.
ser graves, por lo que deben ser tenidas en cuenta. Las Infección herida. Lesión dental.
más frecuentes tanto en cirugía abierta como en cirugía
endoscópica se señalan en la siguiente tabla: (Tabla 2) Hematoma cervical. Hemorragia.
Infección respiratoria. Mediastinitis.
Estenosis esofágica. Infección respiratoria.
Mediastinitis. Estenosis esofágica.
Lesión nervio
recurrente.
Abceso cervical.
Tabla 2. Complicaciones postoperatorias más frecuentes.

Divertículos
parabronquiales
Se sitúan en el tercio medio esofágico y son divertículos
por tracción, por lo que suelen estar relacionados con
alguna enfermedad graulomatosa del mediastino, como
la tuberculosis o histoplasmosis.
Característicamente son muy pequeños y el fondo del
divertículo se orienta hacia los ganglios subcarinales y
parabronquiales, a los cuales se adhieren.
No suelen dar síntomas y su diagnóstico suele ser
incidental al realizar un esofagogramabaritado por otro
motivo. Por lo tanto, no precisan tratamiento. Sólo en
raras ocasiones se produce una necrosis inflamatoria
del proceso granulomatoso, que ocasiona una fístula
entre el esófago y las vías respiratorias, o se produce una
erosión de algún vaso mediastínico que ocasiona una
hemorragia digestiva alta. En estos casos excepcionales
sí está indicado el tratamiento quirúrgico o mediante
radiología intervencionista en caso de la hemorragia.
Es importante diferenciar los divertículos por tracción de los
divertículos por pulsión que pueden surgir en esta localización
en relación con disfunción esofágica neuromotora.
Divertículos epifrénicos
Se localizan en el tercio distal del esófago, en los últimos
10 cm, y son divertículos por pulsión que contienen sólo
mucosa y submucosa, atraviesan las capas musculares
circular y longitudinal esofágicas.
Descritos por primera vez por DeGuise en 1804, fue Reeves
quien en el año1855 acuñó el término de divertículo
epifrénico. Su prevalencia exacta es desconocida, ya que
muchos de ellos son asintomáticos, aunque se considera
que son cinco veces menos frecuentes que los faringo-
esofágicos. Muchos de ellos son hallazgos incidentales
al realizar un tránsito baritado por otra razón.
Parece haber un ligero predominio en varones y suelen
diagnosticarse en personas mayores de 60 años. El tamaño
es variable, desde pequeños sacos menores de 5 cm hasta
grandes formaciones mayores de 10 cm. Predominan los
divertículos de localización derecha, ya que las estructuras
mediastínicas adyacentes protegen el lado izquierdo del
esófago. Generalmente son únicos, aunque se han descrito
casos con varios divertículos epifrénicos.
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Aunque la fisiopatología exacta es desconocida, hoy en
día se considera que la mayoría de estos divertículos
surgen por un mecanismo de pulsión, originado por
trastornos funcionales que afectan a la motilidad del
cuerpo esofágico y a la relajación del esfínter esofágico
inferior (EEI). La achalasia de cardias es la patología
más frecuentemente relacionada con los divertículos
epifrénicos, aunque también se han detectado otras
alteraciones, como el espasmo esofágico difuso,
el peristaltismo esofágico sintomático y el esfínter
esofágico inferior hipertensivo. Sin embargo, la baja
incidencia de divertículos epifrénicos en los pacientes
con achalasia (9–15%), así como la ausencia de
diferencias presivas entre los pacientes con trastornos
motores con y sin divertículo epifrénico, obliga a pensar
en la coexistencia de otros factores etiológicos. Algunos
divertículos se han relacionado con estenosis pépticas,
tumores y determinados procedimientos quirúrgicos,
como la colocación de banda gástrica y la miotomía
esofágica. Todas estas circunstancias debilitan la pared
esofágica o determinan un aumento considerable de
la presión intraluminal por obstrucción distal, lo que
favorece su aparición.
A diferencia de los divertículos de Zenker, muchos de
los divertículos epifrénicos son asintomáticos. En otras
ocasiones los síntomas son difíciles de diferenciar de
las lesiones esofágicas coexistentes. Y otros pacientes
desarrollan síntomas progresivamente incapacitantes,
tales como disfagia severa, regurgitación con posibles
aspiraciones y dolor torácico. Debido a que, en ocasiones,
alcanzan grandes tamaños, existe la posibilidad de
sufrir aspiraciones graves, especialmente nocturnas.
Se ha descrito, de manera excepcional, hematemesis
por sangrado dentro del divertículo, hipo persistente y
arritmias cardiacas desencadenadas por compresión
auricular durante las comidas. Muchos autores
relacionan de manera más estrecha el divertículo con
las regurgitaciones, mientras que el trastorno motor
subyacente justificaría la disfagia y el dolor torácico.
El diagnóstico, al igual que en los divertículos
faríngoesófagicos, se realiza fácilmente con el tránsito
baritado esofágico (Fig. 3 y 4). Sin embargo, teniendo
en cuenta la asociación con otros trastornos motores,
es aconsejable realizar a ser posible una endoscopia
digestiva alta y un estudio manométrico, que serán de
gran utilidad a la hora de decidir la técnica quirúrgica.
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Los pacientes con síntomas leves y sacos diverticulares (longitudinales y circulares), que debe extenderse desde
de pequeño tamaño (<3cm) a menudo no requieren el cuello del divertículo hasta 1-2cm en la cámara gástrica.
tratamiento, en cambio los pacientes con disfagia La técnica antirreflujo más empleada es la funduplicatura
cada vez más intensa y dolor retroesternal, que suelen anterior de 180° (Dor) o funduplicatura posterior de 240°
tener divertículos de gran tamaño son candidatos al (Toupet), ambas son técnicas de funduplicaturas parciales
tratamiento quirúrgico, de igual manera se debe tratar a que evitan la aparición de disfagia en el postoperatorio
los pacientes que presenten clínica respiratoria. Como con buen control del reflujo.
ocurre con los divertículos de Zenker, salvo que exista
una estenosis o un tumor en la porción distal del esófago, En pacientes no subsidiarios de cirugía por ser ASA
se debe actuar también sobre la capa muscular distal al IV se han utilizado diferentes tratamientos médicos
divertículo para reducir la hiperpresión intraesofágica. con diferentes resultados: relajantes musculares,
antidepresivos, antisecretores, dilatación neumática
La técnica quirúrgica también puede ser objeto de endoscópica, inyección endoscópica de toxina botulínica,
controversia, aunque la mayoría de los autores realizan entre otros. Estos tratamientos están más enfocados a
diverticulectomía seguida de una amplia miotomía tratar el trastorno motor asociado que el propio divertículo.
extra mucosa distal al divertículo. Si hay evidencias de
reflujo gastroesofágico, se agrega técnica antirreflujo,
habitualmente una funduplicatura. Se han descrito otras
técnicas quirúrgicas tales como: diverticulectomía sin
miotomía, miotomía sin diverticulectomía, diverticulopexia
con y sin miotomía, pero ninguna tiene tan buenos
resultados como la descrita en primer lugar. La vía de
abordaje depende en gran medida de la localización del
divertículo con respecto al cardias, si el divertículo se
encuentra cercano al cardias y es accesible desde el
abdomen, la cirugía se puede realizar mediante laparotomía
o más frecuentemente mediante laparoscopia. En cambio,
si la localización del divertículo es en el tercio medio
esofágico y no es accesible desde el abdomen se debe
Tabla 3 y 4. Tránsito baritado esofágico.
realizar toracotomía o más frecuentemente toracoscopia
izquierda. Aunque en ocasiones el divertículo es de gran
tamaño y localizado a la derecha del esófago, lo que
obliga a hacer toracoscopia derecha.

Independientemente de la vía de abordaje la

diverticulectomía consiste en la resección del
divertículo, normalmente mediante endograpadoras. La
diverticulopexia consiste en la fijación del divertículo a
la fascia prevertebral o a la pared posterior esofágica,
quedando el cuello del divertículo distal al fondo del
mismo. La miotomía extramucosa esofágica es la sección
longitudinal de todas las capas musculares del esófago
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