Kirkbridge Et Al - 2024 - The Social Determinants of Health and Disorder - Esp

15/2/24, 19:10 Los determinantes sociales de la salud y el trastorno mental: evidencia, prevención y recomendaciones - PMC
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Psiquiatría mundial. 2024 febrero; 23(1): 58–90. PMCID: PMC10786006

Publicado en línea el 12 de enero de 2024. doi: 10.1002/wps.21160 PMID: 38214615
Los determinantes sociales de la salud y el trastorno mental: evidencia, prevenció n y

recomendaciones.
James B. Kirkbride , 1 Deidre M. Anglin , 2 , 3 Ian Colman , 4 Jennifer Dykxhoorn , 1 Peter B. Jones , 5 , 6
Praveetha Patalay , 7 , 8 Alexandra Pitman , 1 , 9 Emma Soneson , 10 Thomas Steare , 7 Talen Wright , 1 y
Siân Lowri Griffiths 11
ABSTRACTO
Las personas expuestas a circunstancias sociales má s desfavorables son má s vulnerables a una

mala salud mental a lo largo de su vida, en formas que a menudo está n determinadas por factores
estructurales que generan y perpetú an ciclos intergeneracionales de desventaja y mala salud.
Abordar estos desafíos es una cuestió n imperativa de justicia social. En este artículo propor‐
cionamos una hoja de ruta para abordar los determinantes sociales que causan enfermedades
mentales. Basá ndonos en la medida de lo posible en evidencia de alta calidad, primero mapeamos
la literatura que respalda un vínculo causal entre los determinantes sociales y los resultados pos‐
teriores de salud mental. Dada la amplitud de este tema, nos centramos en los determinantes so‐
ciales má s generalizados a lo largo del curso de la vida y en aquellos que son comunes en los
principales trastornos mentales. Nos basamos principalmente en la evidencia disponible del Norte
Global, reconociendo que otros contextos globales enfrentará n conjuntos de determinantes so‐
ciales similares y ú nicos que requerirá n una atenció n equitativa. Gran parte de nuestra evidencia
se centra en la salud mental de grupos marginados y, por lo tanto, a menudo expuestos a una mul‐
titud de factores de riesgo sociales que se cruzan. Estos grupos incluyen refugiados, solicitantes
de asilo y personas desplazadas, así como grupos é tnico-raciales minorizados; grupos de les‐
bianas, gays, bisexuales, transgé nero y queer (LGBTQ+); y aquellos que viven en la pobreza.
Luego presentamos un marco preventivo para conceptualizar el vínculo entre los determinantes
sociales y la salud y los trastornos mentales, que puede guiar estrategias de prevenció n primaria
muy necesarias capaces de reducir las desigualdades y mejorar la salud mental de la població n. A
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10786006/ 1/82
continuació n, proporcionamos una revisió n de la evidencia sobre estrategias preventivas candi‐

datas para intervenir en los determinantes sociales de la salud mental. Estas intervenciones caen
ampliamente dentro del alcance de las estrategias de prevenció n primaria universales, selec‐
cionadas e indicadas, pero tambié n revisamos brevemente importantes estrategias secundarias y
terciarias para promover la recuperació n en aquellos con trastornos mentales existentes.
Finalmente, proporcionamos siete recomendaciones clave, enmarcadas en torno a la justicia so‐
cial, que constituyen una hoja de ruta para la acció n en investigació n, políticas y salud pú blica. La
adopció n de estas recomendaciones brindaría una oportunidad para avanzar en los esfuerzos
para intervenir sobre los determinantes sociales modificables que afectan la salud mental de la
població n.
Palabras clave: Salud mental, trastorno mental, determinantes sociales, factores de riesgo social,
prevenció n, grupos marginados, salud mental poblacional, justicia social
Los determinantes sociales de la salud representan el conjunto de objetivos de intervenció n má s

modificables disponibles actualmente para prevenir la aparició n de problemas y trastornos de sa‐
lud mental y promover una salud mental positiva en nuestras poblaciones. Los determinantes so‐
ciales de la salud mental abarcan el conjunto de condiciones estructurales a las que las personas
está n expuestas a lo largo de su vida, desde la concepció n hasta la muerte, que afectan los resulta‐
dos individuales de salud mental y contribuyen a las disparidades de salud mental dentro y entre
las poblaciones. Estas condiciones estructurales incluyen factores como el ingreso, el empleo, el
nivel socioeconó mico, la educació n, la seguridad alimentaria, la vivienda, el apoyo social, la discri‐
minació n, la adversidad infantil, así como las condiciones sociales y físicas del vecindario en el que
vive la gente, y la capacidad de acceder a condiciones aceptables y cuidado de salud Asequible. Es
importante destacar que nuestras posibilidades de estar expuestos a determinantes sociales pro‐
tectores o dañ inos de la salud (mental) está n “determinadas por la distribució n del dinero, el po‐
der y los recursos a nivel global, nacional y local, que a su vez está n influenciados por las decisio‐
nes políticas” 1 . Por lo tanto, esos determinantes no se distribuyen aleatoria o benignamente den‐
tro de las poblaciones o entre ellas, sino que se manifiestan en sistemas e instituciones de poder
que a menudo producen y reproducen desigualdades intergeneracionales en las oportunidades
de las personas de lograr una vida segura, pró spera y saludable.
Actualmente existe evidencia convincente de que el riesgo de desarrollar cualquier condició n de

salud mental está indisolublemente ligado a nuestras circunstancias de vida 2 , lo que significa que
aquellos má s cercanos a los má rgenes de nuestras sociedades experimentan desproporcionada‐
mente una mayor carga de morbilidad psiquiá trica a nivel poblacional. Dado que la mala salud
mental puede ser la mano invisible que suprime las oportunidades de vida, incluyendo tanto el
tiempo que vivimos 3 como la calidad de los añ os vividos 4 , mejorar la salud mental de la pobla‐
ció n mediante el diseñ o de estrategias de prevenció n efectivas que intervengan en factores de
riesgo social modificables debe verse como una cuestió n central de la justicia social 5 .
Nos encontramos en un momento umbral no só lo para comprender el papel causal potencial de

los determinantes sociales modificables en la aparició n (o exacerbació n) de los problemas de sa‐
lud mental, sino tambié n para definir nuestra respuesta a ellos a travé s de estrategias de preven‐
ció n efectivas que reduzcan las desigualdades en la carga de atenció n psiquiá trica. morbilidad ex‐
perimentada entre y dentro de diferentes poblaciones. Podría decirse que las ú ltimas dos dé cadas
han producido algunos avances en nuestra comprensió n biomé dica de los trastornos psiquiá tri‐
cos, mientras que la investigació n de la importancia de los factores psicosociales en la causa de los
trastornos mentales ha seguido siendo un foco perifé rico para los descubrimientos científicos y la
psiquiatría clínica. Hemos ampliado nuestro conocimiento sobre las bases inmutables, superpues‐
tas (pleiotró picas) y poligé nicas de los trastornos psiquiá tricos que pueden ayudar a explicar por
qué algunos individuos tienen má s riesgo de sufrir una amplia gama de psicopatologías que otros
6 . Tambié n hemos logrado una mejor comprensió n de cuá n compleja puede ser la neurobiología
de diferentes afecciones psiquiá tricas 7 , incluidas la depresió n, la psicosis y el trastorno bipolar.

Sin embargo, este progreso ha expuesto simultá neamente las limitaciones en nuestra capacidad
para traducir el conocimiento adquirido en objetivos clínicos eficaces para prevenir o aliviar los
síntomas de angustia mental. La promesa de una predicció n y un tratamiento personalizados si‐
gue estando fuera de alcance en la prá ctica clínica habitual 8 . Los tratamientos farmacoló gicos de
primera línea para la depresió n, la ansiedad, la psicosis y el trastorno bipolar se han mantenido
prá cticamente sin cambios desde que se desarrollaron por primera vez en el siglo XX 9 ; la resis‐
tencia al tratamiento afecta al 20-60% de nuestros pacientes 10 ; y la industria farmacé utica se ha
retirado en gran medida del descubrimiento de fá rmacos psiquiá tricos en los ú ltimos 20 añ os 11 .
Estas ú ltimas dos dé cadas han sido testigos simultá neamente de al menos dos transformaciones
sísmicas en el panorama de la salud mental. En primer lugar, los aumentos sin precedentes en la
conciencia pú blica y la promoció n de la salud, el bienestar y las enfermedades mentales, aunque
concentrados en el Norte Global, han aumentado la presió n política sobre las instituciones y los
gobiernos para que actú en para abordar la carga global de la morbilidad psiquiá trica 2 . La trans‐
formació n ha sido tal que la promoció n de la salud mental y el bienestar ahora se identifica como
un resultado específico en los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas (ONU) 12
, junto con metas para abordar diversos determinantes sociales de la salud, incluida la pobreza, la
desigualdad, la igualdad de gé nero, y justicia social, para 2030. La Organizació n Mundial de la Sa‐
lud (OMS) tambié n reconoce la necesidad urgente de abordar có mo nuestros entornos afectan la
salud mental. En el reciente Informe sobre la salud mental en el mundo 2 , T. Ghebreyesus, Director
General de la OMS, reafirmó el compromiso de la Organizació n de “transformar los entornos que
influyen en nuestra salud mental” para promover el bienestar mental y prevenir los trastornos
mentales.
En segundo lugar, la disminució n longitudinal del estigma pú blico y las actitudes má s positivas ha‐
cia las principales afecciones psiquiá tricas como la depresió n (particularmente en las llamadas ge‐
neraciones Millennial y Gen Z 13 , 14 ) han ido acompañ adas de aumentos sostenidos en el nú mero
de personas que buscan ayuda para problemas de salud mental. durante los ú ltimos 20 añ os. En
algunos contextos, esto ha ejercido una presió n abrumadora sobre los servicios clínicos encarga‐
dos de brindar tratamiento primario, secundario y terciario para afecciones de salud mental, y
hay evidencia a nivel mundial de que la inversió n econó mica en la prestació n de servicios de salud
mental sigue siendo muy inferior a la necesidad de atenció n 2 . Por ejemplo, en Inglaterra, un au‐
mento del 54 % en las derivaciones a servicios pú blicos de salud mental entre 2016 y 2022 es‐
tuvo acompañ ado por un aumento de apenas el 10,9 % en té rminos reales en la financiació n de
los servicios 15 , 16
, lo que pone de relieve la creciente brecha de tratamiento en la salud mental
de la població n. Esta brecha se ha informado a nivel mundial para la depresió n 17 y la psicosis 2 , y
es particularmente alta en los países de ingresos bajos y medios (PIMB) 18 .
La mayor necesidad de atenció n de salud mental en las ú ltimas dos dé cadas no se distribuye alea‐
toriamente dentro de las poblaciones, sino que sigue claramente las líneas sociales, demográ ficas
y econó micas segú n las cuales las experiencias de mala salud mental y la recepció n de atenció n de
salud mental se distribuyen de manera inequitativa 2 .
En ningú n otro lugar esto es má s evidente que en el caso de los niñ os y los jó venes. Dado que la
adolescencia representa un período crítico de desarrollo neuronal, psicoló gico, conductual y so‐
cial, tal vez no sorprenda que tantos problemas de salud mental surjan por primera vez durante
este período. Una revisió n sistemá tica reciente de la literatura prepandé mica estimó que la apari‐
ció n de alrededor de un tercio, la mitad y dos tercios de cualquier trastorno mental ya habrá ocu‐
rrido a las edades de 14, 18 y 25 añ os, respectivamente 19 . En Estados Unidos, la proporció n de
estudiantes universitarios (generalmente de entre 18 y 22 añ os) que informaron haber recibido
tratamiento por problemas de salud mental aumentó del 19 % en 2007 al 34 % en 2017 20 . Tam‐
bié n se ha informado de un rá pido aumento en los síntomas depresivos autoinformados entre los
adolescentes má s jó venes en los EE. UU. desde 2012, alcanzando su punto má ximo en 2018 (la ú l‐
tima fecha de datos de encuesta disponibles) 21 . Estos no son hallazgos aislados. Investigaciones
adicionales realizadas en EE. UU. 22 , Canadá 23 , Europa 24 , Francia 25 , Islandia 26 y Australia 27 ,
28 sugieren que las tasas de depresió n, ansiedad, autolesiones, trastornos alimentarios, trastorno
por dé ficit de atenció n e hiperactividad (TDAH) y suicidio han aumentado rá pidamente entre los
adolescentes desde 2010 29 , particularmente en las mujeres 26 , 27 , 30 , 31 . Por el contrario, hay
cierta evidencia de que la prevalencia de los trastornos por consumo de alcohol y drogas 24 , 32 y
de las conductas 33 ha disminuido durante este período.
Los cambios observados en la prevalencia de problemas de salud mental en niñ os y jó venes se

han atribuido tanto a los efectos del período 21 como a los de la cohorte 22 . Si bien la pandemia
de COVID-19 (un efecto de la é poca de los libros de texto) parece haber tenido solo un impacto
mínimo en la salud mental a largo plazo en la població n general 34 , 35 , los impactos en los niñ os y
jó venes, que a menudo han sido los má s afectados por las políticas de bloqueo restrictivas. , son
má s pronunciados 25 , 34 , 35 . Por ejemplo, en Inglaterra, el nú mero de personas menores de 18
añ os que accedieron a servicios pú blicos de salud mental en los 12 meses anteriores aumentó un
20,4% entre el inicio de la pandemia y julio de 2022 15 . Estos patrones se han observado en va‐
rios países diferentes 34 , 35 y se extienden a resultados suicidas, particularmente entre las niñ as
34 . Tambié n se han informado desigualdades en la mala salud mental despué s de la pandemia de
COVID-19 para las mujeres 36 , 37 , 38 , los hogares de bajos ingresos 36 y varios grupos minoriza‐
dos por raza y etnia 38 , identidad de gé nero y orientació n sexual 39 o estatus migratorio 40. .
Otras crisis (es decir, crisis alimentaria, energé tica y econó mica, conflictos globales, injusticia ra‐
cial), ademá s del cambio climá tico actual, tambié n contribuyen a la distribució n desigual de la sa‐
lud y los trastornos mentales en nuestras poblaciones. Estos shocks afectan la libertad de movi‐
miento, la conexió n social y los niveles de aislamiento y soledad de las personas. Influyen en la
precariedad econó mica de las personas a travé s de impactos en el empleo, los ingresos, la educa‐
ció n, la seguridad alimentaria y de la vivienda. Afectan la agencia y la autonomía de las personas

al amenazar la vida, el sustento y las libertades civiles, ya sea a travé s de experiencias de racismo
interpersonal, institucional o sistemá tico, o de desplazamiento a travé s de conflictos y violencia,
inestabilidad política o eventos relacionados con el clima. Lo má s ineludible es que estos shocks
agudos ocultan una exposició n má s cró nica y generalizada a determinantes sociales negativos que
erosionan las oportunidades de las personas de mantener una buena salud mental, recuperarse
de una mala salud mental y prevenir enfermedades en el futuro. La exposició n repetida a estos
determinantes puede crear ciclos de desventaja intergeneracional, que afectan las desigualdades
individuales, familiares y a nivel de á rea en la salud mental 2 , 41 .
En esta coyuntura crítica, defendemos la necesidad de integrar plenamente una perspectiva de de‐
terminantes sociales en el modelo biopsicosocial de salud y enfermedad mental. Esto requiere es‐
tablecer en qué medida diversos determinantes sociales está n causalmente implicados en la pro‐
ducció n de una mala salud mental y en la generació n de desigualdades en el riesgo de sufrir tras‐
tornos mentales. Tambié n implica comprender los mecanismos y vías a travé s de los cuales sur‐
gen estos resultados. Armados con este conocimiento, estaremos en una posició n má s só lida para
financiar, desarrollar, probar e implementar estrategias de prevenció n basadas en evidencia que
aborden los determinantes sociales de la salud mental que cambian la expresió n de los trastornos
mentales a nivel poblacional. A su vez, esto puede reducir las grandes desigualdades en los resul‐
tados mentales, físicos y sociales que surgen como resultado de una mala salud mental. Estas es‐
trategias de salud mental pú blica deben complementarse con las estrategias existentes basadas en
evidencia en psiquiatría clínica que han demostrado ser efectivas en el tratamiento de individuos.
En este documento, proporcionamos una hoja de ruta hacia esta revolució n ambiciosa pero nece‐
saria. Primero revisamos la evidencia que existe para apoyar una asociació n causal entre los de‐
terminantes sociales clave y la salud y los trastornos mentales. Nos centramos en aquellos deter‐
minantes que pueden tener efectos amplios en varios trastornos mentales importantes a nivel
mundial y/o que pueden ser altamente prevalentes en la sociedad y, por lo tanto, tienen el poten‐
cial de ofrecer los mayores beneficios para la prevenció n de la salud mental pú blica. Estos inclu‐
yen determinantes sociales que ocurren a nivel individual o familiar (incluidas las desventajas so‐
cioeconó micas, la discriminació n, el aislamiento y la soledad, las adversidades de la vida temprana,
los traumas infantiles) y aquellos en el entorno social má s amplio (incluidas las desventajas del
vecindario, el capital social, el entorno físico, y cambio climá tico). Nuestro aná lisis presta especial
atenció n a las desigualdades que experimentan las mujeres; personas lesbianas, gays, bisexuales,
transgé nero y queer (LGBTQ+); inmigrantes y grupos minoritarios etnoraciales. En todo mo‐
mento, citamos la evidencia cuantitativa má s só lida, cuando está disponible, y reconocemos cual‐
quier brecha en el conocimiento. Una limitació n de este enfoque es que la mayoría de la evidencia
que extraemos –aunque no toda , por ejemplo42– proviene de países de altos ingresos (PIA) en el
Norte Global. Corregir la producció n desigual de conocimientos en este campo está má s allá del
alcance de nuestra revisió n, pero representa un desafío directo para lograr avances globales en el
Objetivo de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas para la salud mental 12 , 43 . Cuando está
disponible, destacamos la evidencia recopilada en el Sur Global, pero reconocemos que diferentes
contextos tambié n enfrentará n determinantes sociales ú nicos de la salud mental que requieren
atenció n dedicada.
Luego presentamos un marco preventivo para conceptualizar có mo dichos determinantes sociales

afectan la expresió n de la salud y los trastornos mentales a nivel poblacional, y có mo esta com‐
prensió n puede fundamentar y guiar las estrategias de prevenció n para mejorar la salud mental
pú blica. En este marco, introducimos la idea fundamental de tratar a poblaciones enteras, que de‐
bería coexistir con los modelos predominantes de atenció n clínica individual en psiquiatría. Los
tratamientos aquí, ampliamente definidos, pueden incluir estrategias de prevenció n primaria uni‐
versal, selectiva o indicada que intervienen en los determinantes sociales de la salud con el obje‐
tivo de afectar la expresió n a nivel poblacional de la salud y la enfermedad mental, así como estra‐
tegias de prevenció n secundaria y terciaria para ayudar a quienes padecen enfermedades existen‐
tes. problemas de salud mental. Utilizando este marco, luego revisamos la solidez actual de la evi‐
dencia sobre la eficacia y efectividad de un conjunto (no exhaustivo) de estrategias universales,
selectivas e indicadas que intervienen en los determinantes sociales para la prevenció n y el alivio
del malestar mental. En la secció n final del artículo, reuniendo la evidencia actual, proporciona‐
mos un conjunto de siete recomendaciones de acció n, como una hoja de ruta para mejorar la sa‐
lud mental de la població n y reducir las desigualdades en la salud y los trastornos mentales.
DETERMINANTES SOCIALES QUE IMPACTAN LA SALUD Y EL TRASTORNO MENTAL: LA

EVIDENCIA
Determinantes sociales a nivel individual
Desventaja socioeconó mica
La desventaja socioeconó mica es un determinante fundamental de los resultados de salud mental

a lo largo de la vida 44 , 45 , 46 . Se han observado fuertes gradientes socioeconó micos para una
variedad de resultados de salud mental en entornos de altos ingresos 45 y países de ingresos ba‐
jos y medianos 42 . La desventaja socioeconó mica se puede operacionalizar de varias maneras y
es una construcció n multifacé tica que abarca diferentes dimensiones, incluida la educació n 47 , 48 ,
las finanzas 49 , 50 , la ocupació n 51 , 52 , 53 y los niveles de vida 54 , 55 . Todas estas dimensiones se
han asociado con la salud y los trastornos mentales, y las desigualdades sociales en salud mental
pueden surgir de una serie de procesos estructurales y culturales interrelacionados que operan
en la sociedad.
Segú n explicaciones estructurales, la estratificació n social crea un acceso desigual a los recursos
(como la riqueza y el conocimiento) que ayudan a las personas a evitar la exposició n a factores
estresantes dañ inos 46 . Unos niveles má s altos de riqueza e ingresos permiten el acceso a deter‐
minantes clave de una salud mental positiva, incluida una vivienda adecuada y segura 55 , una se‐
guridad alimentaria suficiente 54 y una atenció n sanitaria eficaz. Las pé rdidas de ingresos parecen
tener un impacto mucho mayor en la salud mental que las ganancias de ingresos 49 , y otros facto‐
res de estré s financiero como la volatilidad de los ingresos, la percepció n de inseguridad laboral y
el endeudamiento está n relacionados con el empeoramiento de la salud mental 50 , 56 , 57 . La
mala salud mental en sí misma tambié n puede afectar los ingresos y contribuir al estré s finan‐
ciero, lo que significa que la relació n entre desventaja socioeconó mica y salud mental probable‐
mente sea bidireccional 58 . De hecho, si bien existe un debate de larga data sobre las teorías de
los trastornos mentales denominadas “causalidad social” y “deriva social” 46 , reconocer la rela‐
ció n bidireccional y cíclica entre la desventaja socioeconó mica y la salud mental probablemente
sea vital para promover estrategias de prevenció n que interrumpan la transmisió n intergenera‐
cional de riesgos ambientales para los trastornos mentales 2 . Dado que la desventaja socioeconó ‐
mica es a la vez un factor de riesgo y una consecuencia de los trastornos mentales, establecer pe‐
ríodos clave a lo largo de la vida para intervenir es un paso fundamental hacia una prevenció n efi‐
caz. Observamos aquí la necesidad de mé todos de inferencia causal má s só lidos para abordar es‐
tos desafíos en los estudios observacionales.
La exposició n temprana a desventajas socioeconó micas puede ser particularmente perjudicial

para la salud mental posterior. Por ejemplo, en una revisió n sistemá tica de la evidencia en niñ os y
adolescentes 59 , 52 de 55 estudios (en su mayoría de países de ingresos altos), incluidos 25 longi‐
tudinales, informaron una asociació n inversa de los problemas de salud mental con la posició n so‐
cioeconó mica. Los niñ os que crecieron en desventaja socioeconó mica tenían entre 2 y 3 veces
má s probabilidades de experimentar problemas de salud mental que sus pares no desfavoreci‐
dos, con un riesgo asociado tanto con la duració n como con la gravedad de la exposició n. Una re‐
visió n sistemá tica informó asociaciones similares con respecto al TDAH 60 . En Dinamarca tambié n
se ha encontrado una relació n inversa entre los ingresos de los padres durante la crianza de un
niñ o y el riesgo posterior de esquizofrenia 61 , 62 , independientemente de la salud mental y la
educació n de los padres. La evidencia de cohortes de nacimiento del Reino Unido tambié n sugiere
que los niñ os que crecen o pasan a la pobreza tienen má s probabilidades de experimentar pro‐
blemas de salud mental a los 11 añ os, independientemente de la salud mental materna 63 . Por ú l‐
timo, tambié n existe evidencia de revisiones sistemá ticas de los países de ingresos bajos y media‐
nos que respaldan las asociaciones (en su mayoría transversales, pero extendié ndose a las longi‐
tudinales) entre la pobreza y la depresió n en la edad adulta 42 .
Si es causal, la exposició n temprana a desventajas socioeconó micas puede aumentar el riesgo de

problemas de salud mental a travé s de varios mecanismos diferentes, basados en posibles vías
bioló gicas, psicoló gicas y sociales 64 . En entornos de países de ingresos bajos y medianos, una re‐
visió n sistemá tica concluyó que la educació n, la inseguridad alimentaria, la posició n socioeconó ‐
mica y el estré s financiero tenían efectos má s consistentes sobre el riesgo de trastornos mentales
comunes que los ingresos y el empleo 42 . Las familias que carecen de recursos financieros tienen
menos probabilidades de satisfacer sus necesidades bá sicas, incluida una nutrició n adecuada, que,
prenatalmente, se ha demostrado que aumenta el riesgo de algunos trastornos psiquiá tricos, in‐
cluida la esquizofrenia, en etapas posteriores de la vida (ver má s abajo) 65 . Tambié n es probable
que la actual desventaja socioeconó mica familiar contribuya al estré s cró nico de los padres, lo que
puede afectar las conductas parentales y la estabilidad de los entornos familiares, y tambié n
puede dar lugar a menos oportunidades educativas y laborales a largo plazo para los niñ os. Se
han observado desigualdades en salud mental segú n el nivel educativo a lo largo de la vida. Aban‐
donar la escuela a una edad má s temprana, tener menos añ os de educació n formal y tener un ni‐
vel de educació n má s bajo se asocian con una peor salud mental en el futuro y un mayor riesgo
de suicidio 48 , 66 . Es probable que la educació n afecte la salud mental a travé s de diversos me‐
dios, como determinar el estatus social y los ingresos futuros, aunque es probable que estas aso‐
ciaciones se deban en parte a factores de confusió n causados por factores de la vida temprana,
como la adversidad infantil 67 .
Adversidad en la vida temprana
Hay pruebas só lidas de que varias adversidades tempranas de la vida (definidas aquí como pre‐
natales y perinatales), incluido el estré s materno, las complicaciones obsté tricas y la desnutrició n,
pueden tener efectos profundos en la salud y los trastornos mentales dé cadas despué s 68 . Estos
eventos no afectan a todas las personas por igual, lo que los convierte en factores de riesgo fuer‐
temente determinados socialmente para la salud mental de los hijos. Por ejemplo, el nivel socio‐
econó mico de los padres y las experiencias de desigualdad de ingresos se asocian con resultados
adversos en el parto 69 . Ademá s, en los EE. UU. hay evidencia consistente de disparidades racia‐
les/é tnicas en los resultados maternos y neonatales adversos (incluidos los nacimientos prematu‐
ros, el bajo peso al nacer y la mortalidad infantil) y la recepció n de atenció n prenatal 70 , todos los
cuales son mayores para las personas de raza negra, hispana e indígena. grupos que los grupos
blancos no hispanos y asiá ticos. Se supone que estas disparidades surgen a travé s del racismo es‐
tructural que opera en varios niveles para afectar “el conocimiento de la mujer sobre la atenció n
prenatal (individual); la cantidad de apoyo que recibe de su familia, amigos y comunidad (social);
experiencias con racismo y otros factores estresantes sociales y ambientales (social); la forma en
que es tratada por su proveedor de atenció n (institucional); y las políticas y prá cticas de su asegu‐
radora (sisté micas)” 70, p.124 .
Existe buena evidencia de que la exposició n a factores estresantes maternos prenatales, incluido
el estré s financiero y las dificultades en las relaciones, se asocia con un mayor riesgo de que mu‐
chos (aunque no todos) resultados de salud mental y conductual de los hijos, incluido el desarro‐
llo neurocognitivo 71 , la afectividad negativa 71 y los problemas de externalizació n e internaliza‐
ció n. en la infancia 71 , rasgos autistas 71 , trastorno límite de la personalidad 71 , ansiedad 71 , de‐
presió n 71 , 72 y psicosis 68 . Sin embargo, esta asociació n no se ha observado universalmente. Por
ejemplo, una revisió n sistemá tica sobre el TDAH y el trastorno del espectro autista encontró que
la evidencia se limitaba a estudios de casos y controles de baja calidad, lo que generó dudas sobre
la probabilidad de una asociació n causal 73 .
La desnutrició n prenatal despué s de la exposició n a la hambruna tambié n se ha asociado fuerte‐

mente con el riesgo de trastornos psicó ticos 65 , a pesar de cuestiones similares en torno a la cau‐
salidad. Una revisió n sistemá tica tambié n encontró evidencia que respalda un efecto protector de
la suplementació n prenatal con multivitaminas sobre el trastorno del espectro autista 74 , pero
esto se limitó a estudios de alta calidad. Sorprendentemente, pocos estudios han examinado la
asociació n entre la nutrició n prenatal y los trastornos mentales comunes, sin ninguna revisió n sis‐
temá tica disponible, aunque existe cierta evidencia longitudinal sobre el estado de á nimo y los re‐
sultados conductuales en la niñ ez 75 , 76 , 77 , y las asociaciones persisten despué s del ajuste por
salud mental materna perinatal, tabaquismo y consumo de alcohol. La deficiencia de vitamina D
en los primeros añ os de vida tambié n se ha propuesto como explicació n del mayor riesgo de di‐
versos trastornos psiquiá tricos 78 , pero la evidencia reciente basada en la causalidad no respalda
esto para la depresió n 79 , 80 , 81 , la esquizofrenia 82 y la enfermedad de Alzheimer 81 .
Comprender los mecanismos causales a travé s de los cuales cualquier exposició n prenatal puede
afectar la salud mental de los hijos sigue siendo un objetivo crítico para la epidemiología psiquiá ‐
trica. Estas asociaciones pueden ser particularmente vulnerables a efectos de selecció n y confu‐
sió n no observados, sobre todo por la salud mental y el comportamiento de la madre. Las relacio‐
nes cíclicas entre la mala salud mental perinatal, la adversidad social, el estré s materno, el com‐
portamiento materno (incluido el consumo de alcohol y sustancias), la atenció n materna y la nu‐
trició n prenatal 83 pueden conducir a una cascada de desarrollo socioeconó mico que aumenta la
exposició n a resultados infantiles adversos (todos los cuales se han asociado con riesgo de tras‐
tornos mentales), incluidas infecciones en las primeras etapas de la vida (con una relació n má s
fuerte entre algunas infecciones y psicosis 68 en lugar de depresió n 84 ), complicaciones obsté tri‐
cas 68 , 85 , desarrollo neuroló gico alterado 86 , adversidades infantiles 87 y dificultades conductua‐
les y de salud mental 88 . Si se demuestra, esto justificaría estrategias de salud mental pú blica cen‐
tradas en mejorar las condiciones maternas, parentales y familiares prenatales como una estrate‐
gia de intervenció n que podría beneficiar mú ltiples resultados entre padres e hijos.
Adversidad infantil
La adversidad infantil es un determinante social especialmente bien caracterizado de la enferme‐

dad mental. Si bien no existe una definició n consensuada, McLaughlin define estas adversidades
como “experiencias que probablemente requieran una adaptació n significativa por parte de un
niñ o promedio y que representan una desviació n del entorno esperado” 89, p.363 . Hasta la fecha,
muchas investigaciones se han centrado en un “conjunto bá sico” de adversidades que incluyen el
maltrato infantil (es decir, abuso físico, sexual o emocional; negligencia; exposició n a la violencia
domé stica) y disfunció n domé stica (por ejemplo, uso de sustancias, problemas de salud mental o
encarcelamiento de uno de los padres u otro miembro del hogar; separació n o divorcio de los pa‐
dres). En un estudio fundamental sobre estas experiencias infantiles adversas 90 , se encontró que
estaban asociadas con un riesgo de 4 a 12 veces mayor de depresió n, intento de suicidio y abuso
de sustancias. Cada vez má s, la conceptualizació n de la adversidad infantil se ha ampliado para in‐
cluir adversidades interpersonales que ocurren fuera del entorno familiar (por ejemplo, victimiza‐
ció n por acoso) 91 .
Desafortunadamente, la experiencia de adversidad infantil es comú n 89 , 92 , 93 . Por ejemplo, las

Encuestas Mundiales de Salud Mental estiman que alrededor de dos de cada cinco personas han
experimentado al menos una forma de adversidad infantil 94 . Estas experiencias se agrupan en
patrones que se distribuyen de manera desigual entre la població n 95 . En particular, una mayor
desventaja socioeconó mica, que puede generar un mayor estré s para los padres y las familias 96 ,
es uno de los determinantes má s claros y fuertes de la exposició n a las adversidades infantiles 95 ,
97
; evidencia reciente sugiere que esto puede estar mediado por efectos sobre la salud mental de
los padres 97 . Los niñ os que crecen experimentando má s discordia familiar 98 , 99 , que nacen de
madres adolescentes 95 y que crecen en hogares monoparentales 99 tienen má s probabilidades de
experimentar mú ltiples adversidades infantiles. Ademá s, dadas las desigualdades sisté micas en
materia de desventaja socioeconó mica, tambié n hay pruebas só lidas de que las mujeres, las per‐
sonas de entornos é tnicamente minorizados y las poblaciones indígenas tienen má s probabilida‐
des de experimentar mú ltiples adversidades en la niñ ez 100 , 101 .
Evidencia clara y consistente ha demostrado asociaciones entre la adversidad infantil (medida

tanto prospectiva como retrospectivamente) y varios resultados deficientes de salud mental en la
niñ ez, la adolescencia y la edad adulta, incluida la psicopatología general, la depresió n, la ansie‐
dad, las autolesiones, la psicosis y el suicidio 95 , 102 , 103 , 104 , 105 . Si son causales, las proporcio‐
nes de riesgo atribuible a la població n (el porcentaje de trastorno que hipoté ticamente podría
prevenirse mediante la eliminació n de la exposició n) de adversidad infantil son sustanciales, cal‐
culadas en el 28,2% de todos los trastornos psiquiá tricos entre niñ os y adolescentes 92 y el 29,8%
entre adultos. 94 .
Esta evidencia epidemioló gica sugiere firmemente que los enfoques para reducir las adversidades
infantiles y su impacto son vías prometedoras para reducir la incidencia de los trastornos menta‐
les en la població n 96 . Sin embargo, es importante destacar que aú n queda mucho por aprender
sobre la compleja relació n entre la adversidad infantil y los trastornos mentales. Los hallazgos re‐
cientes de estudios relacionados con la medició n 91 , 106 y los modelos de predicció n 107 , 108 ofre‐
cen importantes oportunidades para apoyar el desarrollo y la evaluació n de políticas e interven‐
ciones para abordar este problema social generalizado.
Migració n
Los inmigrantes está n expuestos a un complejo conjunto de determinantes sociales de la salud

mental. Esto ha resultado en una carga desproporcionada de algunos problemas de salud mental,
en particular los trastornos psicó ticos. Ødergaard observó por primera vez en 1932 tasas eleva‐
das de trastornos psicó ticos en inmigrantes entre inmigrantes noruegos a los EE.UU. 109 , e investi‐
gaciones posteriores han puesto de relieve la coherencia de este fenó meno entre muchos grupos
de inmigrantes y sus descendientes 110 , incluidos tanto inmigrantes econó micos 111 como refugia‐
dos 112 . 113 . Tambié n hay pruebas consistentes de una alta prevalencia de trastornos de estré s
postraumá tico (TEPT) entre los refugiados y solicitantes de asilo 114 .
No está tan claro si otros trastornos psiquiá tricos (incluidos la depresió n, la ansiedad, el trastorno
bipolar no psicó tico y los trastornos por uso de sustancias) y el suicidio son elevados entre los
grupos de inmigrantes, y algunas pruebas sugieren que las tasas de estas afecciones pueden ser
incluso má s bajas entre los inmigrantes que entre los inmigrantes. la població n mayoritaria no mi‐
grante 111 , 115 , 116 , 117 . La mayoría de los estudios que se ocupan específicamente de los tras‐
tornos mentales comunes en refugiados, solicitantes de asilo o inmigrantes forzados general‐
mente carecen de un comparador, pero la evidencia disponible sugiere que la prevalencia de la
depresió n y la ansiedad puede ser mayor en estos grupos desplazados que en la població n gene‐
ral 114 , 118 .
Existen varias explicaciones para estos resultados potencialmente divergentes. Estos incluyen la
posibilidad de efectos de selecció n, de modo que las personas con problemas de salud mental
preexistentes no migren. Es mucho menos probable que estos efectos existan entre las personas
desplazadas. Las tasas elevadas de psicosis entre los inmigrantes tanto econó micos como refugia‐
dos pueden ( prima facie ) desafiar estas explicaciones, pero una edad má s joven en el momento
de la migració n se ha asociado con un mayor riesgo de psicosis 119 , lo que significa que la in‐
fluencia de la selecció n positiva sería má s dé bil entre aquellos que emigran a edades má s tempra‐
nas. siglos.
Otras explicaciones de las elevadas tasas de trastornos psicó ticos en migrantes y sus descendien‐
tes, y de varios trastornos psiquiá tricos en refugiados y solicitantes de asilo, incluyen la exposi‐
ció n cró nica a desventajas socioeconó micas y adversidades sociales antes, durante y despué s de
la migració n índice 120 , 121 . Por ejemplo, los grupos de migrantes pueden estar expuestos a mu‐
chas condiciones sociales, econó micas, políticas y ambientales que sirven como factores de em‐
puje antes de la migració n y aumentan el riesgo de problemas de salud mental. Estos pueden in‐
cluir pobreza, falta de oportunidades de empleo, inseguridad alimentaria, conflictos, violencia y
desastres naturales 122 , 123 . El acto de migrar tambié n implica desplazamiento y dislocació n, que
pueden ser traumá ticos, comprometer la seguridad personal, crear incertidumbre y estré s e im‐
plicar una separació n prolongada de la familia 124 , 125 , 126 y altos niveles de riesgo para la vida o
la seguridad personal 124 . Por ejemplo, entre el 40 y el 90% de los solicitantes de asilo reportan
experiencias traumá ticas durante la migració n 118 , 122 , 127 , incluyendo violencia, explotació n y
detenció n durante el proceso de solicitud de asilo 128 . Por ú ltimo, adaptarse a la vida en un país
de acogida puede presentar desafíos para los migrantes y refugiados, incluidos altos niveles de
estré s aculturativo, exclusió n de los mercados laborales, empleo precario, inseguridad habitacio‐
nal y privació n socioeconó mica 129 , 130 .
Hay pruebas só lidas de que el entorno posmigratorio está causalmente relacionado con los pro‐
blemas de salud mental entre los migrantes y sus descendientes 131 . Si bien se han observado ta‐
sas má s bajas de trastornos del estado de á nimo y de ansiedad en los inmigrantes en compara‐
ció n con la població n de acogida 132 , las tasas en los hijos de inmigrantes son similares o elevadas
en comparació n con la població n mayoritaria 132 , 133 . El riesgo de psicosis tambié n sigue siendo
elevado en los hijos de inmigrantes y puede persistir hasta la generació n de los nietos 134 . Las ex‐
periencias posmigratorias incluyen la exposició n a la discriminació n y el racismo estructural 135 ,
136 137 138 139
, , , y altos niveles de aislamiento y exclusió n social 135 , 140 , 141 . Se ha teorizado
que tales experiencias conducen a una pé rdida de poder psicosocial 142 , 143 , y existe evidencia
reciente de que esta vía puede explicar las desigualdades en el riesgo de psicosis que experimen‐
tan tanto los inmigrantes como los grupos minoritarios etnoraciales 144 . La mayoría de las perso‐
nas tambié n migran con la expectativa de encontrar mejores oportunidades en el país de acogida
145 146
, , lo que potencialmente puede afectar la salud mental si no se cumplen 147 . Los inmigran‐
tes tambié n enfrentan barreras para recibir atenció n psiquiá trica de alta calidad, oportuna y cul‐
turalmente apropiada 148 , 149 , 150 , lo que afecta la recuperació n y las consecuencias a largo
plazo de experimentar un trastorno mental.
Discriminació n etnorracial
Las disparidades etnoraciales entre diversos trastornos mentales se han documentado durante
dé cadas, independientemente de la condició n de migrante, especialmente en los países de ingre‐
sos altos 110 . Los patrones de disparidades entre las categorías raciales y é tnicas son complejos,
con niveles de angustia psicoló gica y síntomas de trastornos mentales comunes má s altos en los
grupos minoritarios que en los grupos blancos 151 , pero una menor prevalencia/incidencia de
depresió n, ansiedad o trastornos por uso de sustancias diagnosticados en muchos grupos etno‐
rraciales. grupos minoritarios 152 , 153 . Por el contrario, hay pruebas má s consistentes de mayo‐
res tasas de síntomas y trastornos psicó ticos en grupos minoritarios etnoraciales, particularmente
entre grupos percibidos como má s distantes socioculturalmente de la població n racial o é tnica
mayoritaria en los países de ingresos altos 144 , 152 . Para aquellos con trastornos mentales diag‐
nosticados, existe evidencia só lida de que muchos grupos minoritarios etnoraciales, y particular‐
mente personas de etnia negra, experimentan vías má s negativas hacia la atenció n y el trata‐
miento psiquiá trico 154 , 155 , 156 , lo que resulta en niveles má s altos de morbilidad 157 .
Muchas de estas diferencias etnoraciales en la incidencia, el curso y el tratamiento de los trastor‐

nos mentales se han relacionado con una mayor exposició n a la discriminació n racial y al racismo
estructural entre los grupos minoritarios 144 . Se cree que los factores de riesgo socioambientales
está n impulsados por el racismo estructural, es decir, por sistemas interconectados y racialmente
injustos (por ejemplo, vivienda, educació n, empleo, atenció n mé dica, sistema legal) que se refuer‐
zan mutuamente 158 para estigmatizar, discriminar y desempoderar a las personas marginadas
159
.
La discriminació n racial implica acontecimientos importantes como experimentar racismo inter‐

personal, exclusió n de los mercados laborales y acoso policial 159 , 160 . Estas experiencias se ex‐
tienden a las microagresiones raciales, que son expresiones cotidianas má s sutiles de discrimina‐
ció n al ser menospreciados, sentirse inferiores, estereotipados y/o invalidados debido a la raza o
el origen é tnico 161 , 162 . La discriminació n racial se ha asociado prospectivamente con una peor
salud mental y angustia 163 , trastornos mentales comunes 164 , 165 , trastornos psicó ticos 166 y
riesgo de conversió n a psicosis entre aquellos con alto riesgo 167 . La discriminació n racial tam‐
bié n se identifica como una de las razones por las que, incluso entre los estadounidenses negros
no pobres y con movilidad ascendente, el riesgo de resultados de salud negativos es mayor que
para sus homó logos estadounidenses blancos pobres 168 .
El racismo estructural tambié n puede aumentar la exposició n a otros factores de riesgo de tras‐
tornos mentales a nivel individual. Por ejemplo, una investigació n reciente del estudio Adolescent
Brain Cognitive Development (ABCD) en los Estados Unidos 169 encontró que los niñ os negros te‐
nían má s probabilidades de estar expuestos a eventos traumá ticos, conflictos familiares y dificul‐
tades materiales en comparació n con los niñ os blancos. Los niñ os negros tambié n tenían volú me‐
nes cerebrales má s bajos en á reas clave asociadas con problemas de salud mental, incluida la
amígdala, el hipocampo y la corteza prefrontal. Estas disparidades relacionadas con la raza se ate‐
nuaron despué s del ajuste por exposició n a adversidades infantiles. Los datos del mismo estudio
indicaron que los niñ os negros e hispanos tienen má s probabilidades de informar experiencias
psicó ticas que los niñ os blancos, y que esto se explica en parte por experiencias de discriminació n
racial 170 . Esto respalda investigaciones adicionales realizadas en Europa y Brasil que muestran
que las tasas elevadas de trastornos psicó ticos en varios grupos etnorracialmente minorizados se
atenú an hasta el punto de nulo despué s de tener en cuenta experiencias de desigualdades estruc‐
turales (desventajas socioeconó micas, educació n deficiente, adversidad infantil) y de desempode‐
ramiento psicosocial (discriminació n, exclusió n social). ) 144 . Ahora se requieren má s investigacio‐
nes para identificar las vías biopsicosociales a travé s de las cuales los factores estresantes asocia‐
dos con experiencias de minorizació n y discriminació n dan forma a los resultados de salud men‐
tal 171 .
Desigualdades que vive la comunidad LGBTQ +
El interé s en los determinantes sociales de la salud y la salud mental de las personas LGBTQ+ ha
aumentado en los ú ltimos añ os. La aceptació n y la inclusió n social de estas personas han mejo‐
rado constantemente en las ú ltimas dé cadas, aumentando constantemente desde finales de la dé ‐
cada de 1970 hasta principios de la de 2010 172 , y muestran signos de seguir aumentando du‐
rante la dé cada actual 173 . No obstante, las personas LGBTQ+ siguen expuestas a actos de margi‐
nació n y pá nico moral 51 , 174 , 175 , 176 , que pueden tener efectos nocivos para la salud mental 51
, 177 , 178 . La marginació n se produce a travé s de la discriminació n, el estigma, las políticas anti-
queer y anti-trans, la intimidació n/acoso y otras formas de violencia que ocurren tanto a nivel mi‐
cro (por ejemplo, microagresiones) como a nivel macro (por ejemplo, denegació n de derechos
humanos y acceso a servicios de salud). 177 , 179 , 180 , 181 , 182 , 183 , lo que coloca a estas perso‐
nas en mayor riesgo de exclusió n social y soledad 182 . Se cree que el estré s de las minorías tras la
exposició n a estas experiencias es un proceso clave para determinar los resultados de salud men‐
tal entre las personas LGBTQ+ 184 , 185 , 186 , 187 , 188 .
Existe evidencia sustancial que sugiere que las experiencias de prejuicio, estigma, discriminació n,
violencia y supuestos de cis-heteronormatividad (es decir, el supuesto y la construcció n implícitos
y explícitos de una sociedad que considera a todos como cisgé nero y heterosexuales) tienen aso‐
ciaciones sustanciales con una mala salud mental. y el bienestar de las personas LGBTQ+ a lo
largo de la vida 178 , 189 , 190 , 191 . El apoyo de los padres y de los pares, la formació n de relacio‐
nes romá nticas y el proceso de salir del armario parecen afectar algunos de los resultados inicia‐
les de salud mental en los jó venes LGBTQ+ 192 , 193 . Para aquellos que reciben apoyo en estos
procesos, hay evidencia de una mayor autoestima y una menor sintomatología depresiva, en com‐
paració n con las personas que no reciben dicho apoyo 193 , 194 . De manera similar, en investiga‐
ciones recientes, navegar por la homofobia, la bifobia y la transfobia, así como sentirse incapaz de
hablar sobre sus experiencias y navegar por la ciheteronormatividad, aumentan el riesgo de mala
salud mental, específicamente depresió n, ansiedad y tendencias suicidas 192 , 195 , 196 . Existe
cierta evidencia de que los resultados de salud mental son peores para las personas LGBTQ+ que
viven en la pobreza o que provienen de entornos é tnicos minorizados, lo que destaca las formas
interseccionales en las que las desigualdades sociales afectan la salud mental 187 .
Desigualdades basadas en el sexo
La incidencia y prevalencia de muchos trastornos psiquiá tricos difieren segú n el sexo bioló gico.
Por ejemplo, la depresió n y la ansiedad son aproximadamente dos veces má s comunes en muje‐
res que en hombres 197 , un patró n que parece invertido en los trastornos psicó ticos no afectivos
(aunque es má s pronunciado cuando aparecen por primera vez en la edad adulta temprana) 198 .
El trastorno bipolar se presenta con mayor uniformidad 198 . La prevalencia a lo largo de la vida
de los trastornos de externalizació n y de uso de sustancias es mayor en los hombres 197 , quienes
tambié n tienen má s probabilidades de morir por suicidio en todas las regiones del mundo 199 . El
grado en que estas diferencias está n determinadas bioló gica y/o socialmente sigue sin estar claro
para algunas condiciones, como se analiza má s adelante.
Se han propuesto varios factores potenciales para las diferencias de sexo en la

incidencia/prevalencia de trastornos mentales comunes, incluidos los sesgos de verificació n, el
entorno familiar, las normas sociales, el apoyo social, las hormonas y los neurotransmisores 200 .
Aunque la investigació n disponible es limitada, hay algunas pruebas que desafían la noció n de que
estas diferencias está n determinadas ú nicamente bioló gicamente 200 . En primer lugar, la magni‐
tud de las diferencias sexuales en los trastornos mentales comunes varía sustancialmente entre
países 201 , lo que no se podría predecir basá ndose ú nicamente en el determinismo bioló gico. En
segundo lugar, cada vez hay má s pruebas del papel causal de ciertos factores de riesgo social rela‐
cionados con el gé nero 202 . Por ejemplo, los contextos en los que los niñ os crecen y se socializan,
junto con las diferencias en las normas y comportamientos sociales y culturales, son consideracio‐
nes importantes al intentar comprender las diferencias sexuales en la salud y los trastornos men‐
tales. Algunos factores de riesgo está n fuertemente vinculados al gé nero (es decir, la violencia de
pareja es má s comú n entre las mujeres), y se requieren esfuerzos preventivos para abordar sus
causas en la educació n, la legislació n y la sociedad en general 203 .
Otras afecciones, incluidos los trastornos alimentarios y el trastorno del espectro autista, han
mostrado tradicionalmente diferencias sexuales má s dramá ticas en su aparició n, con evidencia de
revisiones sistemá ticas que la prevalencia de los trastornos alimentarios es hasta cuatro veces
mayor en mujeres bioló gicas que en hombres 204 , una proporció n inversa para el autismo. tras‐
torno del espectro 205 . Investigaciones recientes sobre esta ú ltima condició n han investigado
hasta qué punto estas diferencias de sexo surgen de sesgos en la determinació n y detecció n de ca‐
sos 205 , 206 , 207 . Alguna evidencia sugiere que parte de la brecha podría deberse a la validez de
los criterios de diagnó stico y los instrumentos utilizados para diagnosticar el trastorno, que prio‐
rizan los síntomas etiquetados como típicos masculinos (p. ej., intereses abiertamente restringi‐
dos) sobre los síntomas etiquetados como típicos femeninos (p. ej., problemas de internalizació n y
dificultades emocionales) 207 , 208 . Asimismo, algunos autores han cuestionado si es probable que
los trastornos alimentarios sean subdiagnosticados en hombres bioló gicos 206 , en parte como re‐
sultado de determinantes sociales de gé nero que incluyen la estigmatizació n, el trauma y las per‐
cepciones de masculinidad.
Una consideració n importante para comprender có mo las desigualdades contribuyen a las dife‐
rencias de sexo y gé nero en la salud mental es que la mayoría de las sociedades está n estructura‐
das de manera que generalmente privilegian a los cismen sobre todos los demá s gé neros, e in‐
cluso la igualdad legal se logra solo en unos pocos países en todo el mundo 209 . No obstante, la
relació n entre la igualdad de gé nero y las diferencias de gé nero en los problemas de salud mental
es compleja. Por ejemplo, se han observado brechas de gé nero má s amplias en la depresió n en
países con niveles má s altos de igualdad de gé nero tanto entre adultos como entre adolescentes
201 210
, . Se han propuesto varias teorías para explicar esta evidencia. Por ejemplo, las mujeres
pueden experimentar un desajuste entre las expectativas de igualdad y la realidad 211 y/o enfren‐
tar la carga de roles mú ltiples a medida que su participació n en el mercado laboral aumenta de
maneras que no van acompañ adas de aumentos compensatorios en la participació n de los hom‐
bres en el hogar, la crianza de los hijos y otros á mbitos 212 . De hecho, en países con un modelo de
doble ingreso, donde el empleo, los ingresos y las tareas domé sticas y de cuidado infantil se com‐
parten de manera má s equitativa entre hombres y mujeres, la desigualdad de gé nero en los ries‐
gos para la salud mental parece ser menor 213 .
Soledad y aislamiento social
El interé s en la soledad 214 , 215 y el aislamiento social 43 , 215 como determinantes sociales de la
salud y los trastornos mentales ha florecido en la ú ltima dé cada. La distinció n entre estas condi‐
ciones es importante y tiene implicaciones para las vías causales, que aú n no se han descrito bien,
así como para las intervenciones específicas.
Si bien el aislamiento social es una medida objetiva del nú mero de conexiones sociales, cuantifi‐
cado en té rminos del tamañ o de la red social y el nú mero de vínculos significativos 216 , la soledad
describe el desajuste subjetivo y angustioso entre la cantidad y/o calidad de relaciones sociales
deseada y percibida por una persona 217 . Por tanto, es posible tener un gran nú mero de contac‐
tos sociales y aun así experimentar sentimientos de soledad, o viceversa. Las experiencias transi‐
torias de aislamiento social o soledad son comunes despué s de un cambio de casa, una migració n
o un duelo, y sirven como estímulo para formar amistades, de modo que la soledad podría verse
como una ventaja evolutiva en este contexto 218 . Sin embargo, cuando aparece la soledad cró nica,
como lo indican los problemas constantes para fomentar relaciones significativas 219 , es má s pro‐
bable que esto afecte negativamente a la salud mental. Las estimaciones de la prevalencia de la so‐
ledad a nivel internacional oscilan entre el 9 y el 14% en los adolescentes, cayendo al 3-10% en la
mediana edad y aumentando nuevamente al 5-21% en los adultos mayores 220 . Las estimaciones
de prevalencia del aislamiento social (alrededor del 25%) tienden a relacionarse con los adultos
mayores y se derivan de evidencia de baja calidad 221 .
La mayoría de los estudios que investigan las asociaciones longitudinales entre la soledad o el ais‐
lamiento social y la salud mental se han centrado en la depresió n, informando una asociació n lon‐
gitudinal (y bidireccional 222 , 223 , 224 ) de la soledad con el inicio de la depresió n 214 , la grave‐
dad 225 y la recuperació n 226 . Dichas investigaciones estiman que entre el 11% y el 18% de los
casos podrían prevenirse si se eliminara la soledad 225 , basá ndose en la causalidad. Tambié n hay
evidencia de que la soledad está asociada longitudinalmente (y bidireccionalmente 227 ) con la an‐
siedad 214 , así como con el intento de suicidio 228 . Tanto el aislamiento social como la soledad
tambié n está n asociados con el suicidio entre los hombres 229 . En los niñ os, cuya salud mental y
bienestar fueron una preocupació n particular en los períodos de restricció n social durante la
pandemia de COVID-19, tanto la soledad como el aislamiento social tambié n se asocian con la apa‐
rició n de la depresió n 230 . Un aná lisis de mediació n ha encontrado apoyo para una vía que va
desde el aislamiento social a la soledad y los subsiguientes síntomas de depresió n y ansiedad 223 ,
aunque nuevamente se observó bidireccionalidad. La propia depresió n tambié n puede ser un me‐
diador de la asociació n entre soledad e intento de suicidio 228 .
Para otros resultados de salud mental, apenas está n surgiendo pruebas longitudinales. La investi‐
gació n transversal ha encontrado asociaciones entre la soledad y la demencia, la paranoia y los
síntomas psicó ticos 231 , pero esto nos dice poco sobre las vías causales. La evidencia longitudinal
reciente a menudo se basa en muestras seleccionadas y/o pequeñ as, aunque proporciona cierta
evidencia de que la soledad en los adultos jó venes está asociada longitudinalmente con síntomas
similares a los psicó ticos (pero no al revé s) 232 . En el caso de la demencia, una revisió n sistemá ‐
tica de estudios, en su mayoría longitudinales, informó asociaciones má s fuertes con medidas de
compromiso social y aislamiento que con la soledad 233 .
Es tal el interé s en abordar la soledad para prevenir y reducir la gravedad de los problemas de
salud mental 234 que el gobierno del Reino Unido ha publicado una revisió n internacional de las
lagunas en la evidencia con un llamado a los investigadores para abordarlas 234 . Las prioridades
particulares en relació n con la salud mental son comprender los mecanismos, investigar el im‐
pacto de la soledad y el aislamiento social en los grupos marginados y abordar la falta de ensayos
rigurosos de intervenciones psicoló gicas y sociales para abordar estos factores de riesgo clave.
Otras lagunas relacionadas con este campo son las estimaciones de la prevalencia y las correlacio‐
nes del aislamiento social en grupos distintos de los adultos mayores.
Determinantes sociales en el entorno social más amplio
Desventaja socioeconó mica y desigualdad barrial
Algunos de los primeros estudios en epidemiología psiquiá trica investigaron si los determinantes
sociales del vecindario estaban asociados con la incidencia y prevalencia de los trastornos menta‐
les 235 . Los primeros estudios transversales en entornos de altos ingresos identificaron tasas de
incidencia particularmente altas de algunos trastornos mentales graves (especialmente esquizo‐
frenia y trastornos psicó ticos no afectivos en general 235 , 236 , 237 ) en vecindarios má s urbanos y
socioeconó micamente desfavorecidos 235 , 236 . Al igual que con el estatus socioeconó mico indivi‐
dual (ver arriba), estos estudios generaron un debate considerable sobre las contribuciones rela‐
tivas de la selecció n social (es decir, la deriva descendente de individuos vulnerables hacia entor‐
nos socialmente desfavorecidos) y la causalidad social. Este debate continú a hasta la fecha. Si bien
ahora hay evidencia consistente de que las personas que nacen y crecen en vecindarios má s urba‐
nos y socialmente desfavorecidos en los países de ingresos altos tienen un mayor riesgo de sufrir
trastornos psicó ticos no afectivos 238 , 239 , 240 , 241 , incluso despué s del ajuste por medidas de ni‐
vel socioeconó mico a nivel individual. estatus 239 , 240 , 241 , 242 , otras investigaciones han suge‐
rido que esto puede deberse a la selecció n intergeneracional 243 , por la cual las familias con ma‐
yor propensió n gené tica a sufrir trastornos mentales graves tienen má s probabilidades de perma‐
necer o derivar hacia vecindarios má s desfavorecidos con el tiempo.
En la ú ltima dé cada, se han publicado sobre este tema estudios epidemioló gicos que intentan
aprovechar la informació n gené tica para fortalecer la inferencia causal a partir de datos observa‐
cionales, con resultados equívocos. Por ejemplo, un estudio longitudinal a nivel nacional sobre la
densidad de població n y la privació n del vecindario a los 15 añ os y el riesgo de esquizofrenia (y
depresió n) posterior encontró que las asociaciones se atenuaban progresivamente hasta el punto
nulo en aná lisis restringidos a primos y hermanos de primer grado 243 , que compartían, en En
promedio, 12,5% y 50% de los genes respectivamente, lo que implica que tales asociaciones en
muestras de població n no restringidas se deben a factores de confusió n familiares no medidos.
Algunos estudios adicionales, basados en puntuaciones de riesgo poligé nico (PRS) para la esqui‐
zofrenia, tambié n han encontrado que una mayor responsabilidad gené tica predice vivir en á reas
má s densamente pobladas 244 , urbanas 245 , 246 y desordenadas 245 en la edad adulta 244 y la
adolescencia 245 , 246 . Por el contrario, dos estudios no han encontrado relació n entre la PRS
para la esquizofrenia y la densidad de població n al nacer 246 , 247 . Otro estudio no encontró evi‐
dencia de que la PRS para la esquizofrenia predijera la privació n en la adolescencia 245 , aunque
otro estudio ha demostrado tal relació n en el nacimiento 247 . De estos estudios, tres probaron si
la responsabilidad gené tica confundía las asociaciones longitudinales de privació n del vecindario
245 247
, y densidad de població n 246 /urbanicidad 245 con riesgo de psicosis; Todos encontraron
que estas asociaciones persistieron despué s del ajuste por medidas de responsabilidad gené tica.
Los estudios de otros trastornos mentales, incluidos la depresió n, la ansiedad y el trastorno bipo‐
lar, generalmente han encontrado gradientes menos consistentes con la desventaja social del ve‐
cindario y el estatus urbano-rural 248 , 249 . La mayor parte de la evidencia ha sido transversal, si‐
gue siendo equívoca y se basa en gran medida en entornos de altos ingresos 248 , 249 . Los estu‐
dios longitudinales de incidencia son escasos y los que se han realizado han mostrado resultados
mixtos. Los estudios basados en depresió n tratada diagnosticada en atenció n secundaria respal‐
dan una asociació n con el nacimiento y la educació n en zonas urbanas 243 , 250 , mientras que no
se ha observado tal patró n en estudios comparables sobre el trastorno bipolar 251 , o en mues‐
tras poblacionales longitudinales de depresió n y ansiedad 252 , 253 . En cuanto al suicidio, hay
pruebas consistentes de que el riesgo es elevado en las comunidades rurales má s desfavorecidas
y socialmente fragmentadas que en las urbanas 249 .
La desventaja socioeconó mica del vecindario es, por supuesto, una construcció n multidimensio‐
nal. Curiosamente, una revisió n sistemá tica reciente encontró que un aspecto de la desventaja del
vecindario –es decir, los niveles de delincuencia percibidos u objetivos– estaba asociado con va‐
rios resultados de salud mental, incluyendo depresió n, angustia psicoló gica, ansiedad y psicosis
254
, lo que sugiere que aspectos específicos de esa desventaja pueden representan objetivos pu‐
tativos para la prevenció n. Sin embargo, la naturaleza causal de este efecto aú n no se ha aclarado,
ya que los efectos de la delincuencia disminuyeron despué s del ajuste por privació n socioeconó ‐
mica, y las muestras en las que se miden la percepció n de delincuencia y la salud mental en los
mismos encuestados pueden ser propensas tanto al sesgo de la misma fuente como al sesgo de la
misma fuente. causalidad inversa.
Otro determinante social vecinal importante, relacionado con la privació n socioeconó mica abso‐
luta, es la desigualdad socioeconó mica. Los estudios antes mencionados generalmente estimaban
asociaciones entre los niveles promedio de desventaja socioeconó mica del vecindario y la salud
mental. Por el contrario, los estudios relacionados con la desigualdad buscan comprender si la
distribució n desigual de los recursos (generalmente basada en los ingresos) dentro de una pobla‐
ció n, comunidad o vecindario está asociada con la salud. En todos los países de ingresos altos,
existe evidencia correlacional só lida de que los países con mayores niveles de desigualdad de in‐
gresos experimentan una peor salud mental de la població n 255 . Una revisió n sistemá tica reciente
sobre la desigualdad de ingresos dentro de los países tambié n encontró que dos tercios de los es‐
tudios incluidos observaron asociaciones estadísticamente significativas, y la mayoría (55%) apo‐
yaba una relació n entre una mayor desigualdad y una peor salud mental (la llamada "hipó tesis de
la desigualdad de ingresos"). ”) 256 . Otro 12% de los estudios encontró evidencia de que una ma‐
yor desigualdad de ingresos se asociaba con una mejor salud mental (lo que respalda la llamada
“hipó tesis del vecindario mixto”, que sostiene que la presencia de personas con mayores niveles
de ingresos en un vecindario resulta en mejoras universales en la salud mental). niveles de vida,
acceso a recursos y salud). Los estudios que respaldan la hipó tesis de la desigualdad de ingresos
fueron má s comunes para todos los resultados estudiados, incluida la depresió n, la psicosis y la
salud mental general, y se llevaron a cabo tanto en países de ingresos altos como en países de in‐
gresos bajos y medianos 256 : sus hallazgos persistieron despué s del control de los niveles absolu‐
tos de privació n socioeconó mica.
Aunque existen diferentes teorías sobre có mo niveles má s altos de desigualdad pueden conducir
a una peor salud mental 256 , una posible explicació n es que los vecindarios altamente desiguales
erosionan los niveles de confianza, debilitan los lazos sociales y reducen la reciprocidad positiva,
lo que conduce a una mayor exposició n a entornos estresó genos que afectan negativamente a la
salud mental. salud mental. Esto plantea la posibilidad de que el capital social del vecindario y
otras construcciones relacionadas puedan ser determinantes sociales importantes de la salud
mental, como se analiza en la siguiente secció n.
Capital social, fragmentació n y densidad é tnica
El capital social encapsula la naturaleza y el stock de recursos, relaciones y redes sociales compar‐
tidos disponibles para que los grupos logren objetivos o resultados comunes. Abarca conceptos
de confianza, reciprocidad, normas de comportamiento, reglas de cooperació n, actitudes colecti‐
vas, lenguaje compartido y el tamañ o y estructura de las redes formales e informales. Como tal, es
una construcció n compleja y multidimensional, teorizada para operar en diferentes niveles (es de‐
cir, individual, escolar, laboral, vecinal, regional, nacional); ser propiedad de individuos o grupos; y
tienen diferentes dimensiones conceptuales (por ejemplo, estructural/cognitiva/relacional,
vinculació n/puente/vinculació n 257 ). Dadas tales complejidades, sería sorprendente que existiera
un efecto universal del capital social en la salud. Má s bien, determinadas dimensiones del capital
social podrían ser protectoras o perjudiciales, dependiendo de la dimensió n, el nivel y/o el grupo
expuesto.
A pesar de este desafío, una revisió n general reciente concluyó que niveles má s altos de capital
social generalmente se asociaban con mejores resultados de salud mental 258 , basá ndose en un
conjunto de revisiones sistemá ticas que cubrieron la angustia psicoló gica, la depresió n y la ansie‐
dad, y los problemas de conducta y el bienestar en los niñ os. . Dos revisiones de ese artículo en‐
contraron evidencia de un efecto má s fuerte del capital social cognitivo (lenguaje, valores y có di‐
gos compartidos) que el estructural (redes, reglas, roles) en los trastornos mentales comunes 258 .
Hasta donde sabemos, falta evidencia de revisiones sistemá ticas sobre el capital social y los resul‐
tados suicidas. La mayoría de los estudios en este espacio son ecoló gicos 259 , 260 , 261 , 262 , 263 , y
varios informan asociaciones a nivel nacional 263 , regional 261 , 262 o de vecindario 259 entre nive‐
les má s altos de capital social (particularmente confianza) y tasas de suicidio má s bajas. No obs‐
tante, los tamañ os del efecto de los resultados suicidas parecen modestos y a menudo se limitan a
(o son má s fuertes) en varios subgrupos, incluidos hombres y mujeres blancos 261 , grupos ne‐
gros no hispanos 262 , hombres solos 262 , grupos má s jó venes 259 o personas solteras 259 , o a ve‐
ces no se encuentran en absoluto 260 . Uno de los pocos estudios longitudinales realizados hasta
la fecha informó que un mayor capital social estructural se asoció con menores tasas de suicidio
en Corea del Sur 264 , pero se necesitan má s pruebas de alta calidad.
Una revisió n reciente del alcance del capital social y la psicosis encontró evidencia mixta de una
asociació n 257 , con una heterogeneidad considerable en el diseñ o del estudio, las definiciones de
capital social, los instrumentos de evaluació n, el entorno, el control de los factores de confusió n y
los hallazgos. Al igual que con otros resultados de salud mental, generalmente falta evidencia lon‐
gitudinal. De nueve estudios, cuatro informaron un efecto protector general de un mayor capital
social sobre el riesgo de psicosis, dos encontraron resultados nulos y tres informaron efectos de
subgrupo o no lineales; aquí, los efectos protectores se limitaron a las mujeres 265 , aquellas con
antecedentes familiares de psicosis 266 , o personas que viven en á reas con los niveles má s bajos o
má s altos de capital social 267 , especialmente entre los grupos etnoracialmente minorizados.
Estos efectos de subgrupo y curvilíneos pueden brindar oportunidades importantes para triangu‐
lar la evidencia sobre có mo la exposició n a factores contextuales en el entorno social genera de‐
sigualdades en la salud mental entre diferentes grupos. En el ejemplo anterior, del estudio de
ÆSOP sobre el primer episodio de psicosis en el sureste de Londres 267 , las tasas de esquizofre‐
nia eran má s altas para las personas que vivían en vecindarios de capital social bajo o alto, en
comparació n con los niveles moderados. El capital social se estimó en una muestra aleatoria de
residentes mediante una encuesta transversal separada. Es importante destacar que el sesgo de
respuesta significó que los residentes blancos estuvieran sobrerrepresentados en la encuesta,
sesgando las estimaciones del capital social hacia aquellos percibidos por este grupo. En á reas
con alto capital social –como lo perciben desproporcionadamente los encuestados blancos– las ta‐
sas de psicosis solo fueron sustancialmente elevadas entre los residentes etnoraciales minoriza‐
dos, quienes pueden haber sido excluidos del acceso a este capital social. Curiosamente, esto se ha
replicado recientemente en una investigació n longitudinal realizada en Suecia entre personas de
origen migrante 268 , y se han observado hallazgos similares en otros contextos 269 .
Estos hallazgos pueden proporcionar una explicació n mecanicista para las observaciones de una
literatura relacionada de que niveles má s altos de densidad é tnica (el grado en que el grupo etno‐
racial está representado en un vecindario) se asocian con niveles má s bajos de psicosis 270 . Estos
hallazgos tambié n se extienden a los inmigrantes 271 . Se teoriza que la densidad é tnica tiene un
efecto protector sobre la salud mental a travé s de un mayor capital social (particularmente capital
social de vinculació n) entre personas que comparten idiomas, normas, có digos, costumbres y orí‐
genes culturales má s similares. Estos recursos pueden ayudar a amortiguar los factores de estré s
social 144 , 272 . De manera relacionada, se observan tasas má s altas de psicosis en barrios má s
fragmentados socialmente 273 , un efecto que parece persistir a nivel escolar para los jó venes 274 .
Una revisió n sistemá tica 275 ha demostrado que la evidencia de un efecto protector de la densidad
é tnica es má s fuerte para la psicosis 270 , 276 y se extiende al suicidio 277 , 278 , 279 , pero es menos
consistente o fuerte para los trastornos de ansiedad y depresivos. La evidencia de revisiones sis‐
temá ticas recientes tambié n sugiere que el efecto protector de la alta densidad é tnica sobre el
riesgo de psicosis es má s consistente para las poblaciones negras y latinas, con hallazgos mixtos
para las asiá ticas 270 .
La densidad é tnica y el capital social pueden ser particularmente importantes durante la infancia.
Por ejemplo, un estudio encontró pruebas de que la baja densidad é tnica durante la infancia se
asociaba con un mayor riesgo de psicosis posterior 276 . Esto puede estar relacionado con un ma‐
yor aislamiento social y cultural, o una mayor exposició n a otros factores de riesgo de problemas
de salud mental, como el acoso escolar 280 . Tambié n hay evidencia longitudinal de que el capital
social en la infancia amortigua el impacto de la adversidad de la niñ ez temprana en los problemas
de salud mental de los adolescentes 281 . Datos transversales recientes de la Encuesta Nacional de
Comorbilidad (Suplemento para Adolescentes) en los EE. UU. tambié n sugieren que tanto el
vínculo a nivel escolar como el capital social percibido en el vecindario se asocian con un menor
riesgo de trastornos del estado de á nimo y de ansiedad en los jó venes 282 .
Al igual que ocurre con el capital social, la relació n entre la densidad é tnica y los resultados de sa‐
lud mental puede no ser lineal 283 . Niveles muy altos de densidad é tnica (>80%) son indicativos
de segregació n racial 283 y pueden estar relacionados con una peor salud mental para los afro‐
americanos y asiá ticos americanos en los EE. UU. 283 , así como para algunos grupos del sur de
Asia en el Reino Unido 284 . En este ú ltimo país, se encontró que el bienestar mental era má s po‐
bre para las personas que vivían en las comunidades má s segregadas, un efecto mayor para los
participantes negros e independiente de la densidad é tnica 285 . En los barrios altamente segrega‐
dos, el efecto amortiguador de la alta densidad é tnica puede verse erosionado a medida que au‐
menta la exposició n a una variedad de otros factores de riesgo de problemas de salud mental, in‐
cluida la exclusió n social, las privaciones, la discriminació n, la violencia y el crimen. Estos determi‐
nantes sociales tienden a surgir como efectos posteriores de procesos y políticas interpersonales,
institucionales y estructurales que gobiernan los patrones de organizació n residencial 286 .
Entorno físico
El entorno físico abarca el entorno construido (calidad, densidad y tipo de vivienda; diseñ o ur‐
bano), la exposició n a la contaminació n (en particular, la contaminació n atmosfé rica y acú stica), el
acceso a espacios verdes y azules, y el cambio climá tico. Consideramos el entorno físico como un
posible determinante social de la salud mental porque la exposició n a entornos físicos protectores
o dañ inos rara vez se distribuye aleatoriamente dentro o entre poblaciones. Má s bien, la exposi‐
ció n está influenciada por muchos factores ya descritos en este documento, incluida la posició n
socioeconó mica, la minorizació n y la discriminació n estructural en las políticas, instituciones y sis‐
temas que rigen el acceso (in)equitativo a la vivienda, la educació n, el empleo y los ingresos 287 .
Dada la alta correlació n entre las adversidades ambientales físicas y sociales, descubrir sus meca‐
nismos causales sigue siendo un desafío, lo que ha llevado a dos revisiones sistemá ticas realizadas
en 2007 288 y 2018 289 a concluir que faltaban investigaciones só lidas sobre el papel del entorno
físico en salud mental, con una escasez particular de investigació n longitudinal de alta calidad.
No obstante, alguna evidencia respalda una asociació n entre la salud mental y aspectos específi‐
cos del entorno físico. Por ejemplo, la investigació n longitudinal sugiere que los programas de re‐
generació n de viviendas está n asociados con mejoras en la depresió n, la ansiedad y los resultados
generales de salud mental 55 , 288 . La desventaja en materia de vivienda tambié n se asocia con
una peor salud mental en una investigació n longitudinal 55 y puede conducir a una mayor movili‐
dad residencial durante la infancia, que a su vez se ha asociado longitudinalmente con má s pro‐
blemas emocionales y de comportamiento 290 , depresió n 290 y psicosis 291 en etapas posteriores
de la vida, independientemente de las condiciones materiales. desventajas, educació n y adversida‐
des sociales. En investigaciones longitudinales adicionales, los niñ os que crecieron en entornos
construidos má s pobres experimentaron má s síntomas emocionales y problemas de conducta a
los 3 añ os 292 .
La exposició n a algunos contaminantes del aire se ha asociado con la salud y los trastornos men‐
tales, incluso en diseñ os de estudios de solo casos (es decir, series de casos autocontrolados, dise‐
ñ os de casos cruzados) que controlan factores de confusió n invariantes en el tiempo a corto plazo
293
. Una revisió n sistemá tica de los efectos de las partículas (PM 2,5 o PM 10 , es decir, má s finas
que 2,5 o 10 micrones de diá metro) informó evidencia consistente de que la exposició n a corto y
largo plazo a PM 2,5 se asoció con un mayor riesgo de depresió n y ansiedad. mientras que la expo‐
sició n a corto plazo a PM 10 se asoció con riesgo de suicidio 293 . Desde entonces, la asociació n
con la depresió n se confirmó en una revisió n posterior 294 y puede extenderse a otros contami‐
nantes del aire, incluidos el ozono (O 3 ) y el dió xido de nitró geno (NO 2 ). Sin embargo, persisten
limitaciones, incluido el sesgo de publicació n, la imposibilidad de considerar mú ltiples contami‐
nantes simultá neamente y un enfoque predominante en el Norte Global (aunque con excepciones
295
). Tampoco está claro si las asociaciones observadas está n mediadas por los efectos de la con‐
taminació n en la salud física, particularmente en el desarrollo neuroló gico temprano en la vida 296
, 297 . La evidencia de revisiones sistemá ticas apoya un vínculo entre la exposició n
prenatal/perinatal a PM 2,5 y el riesgo de trastorno del espectro autista en la descendencia 298 .
Los hallazgos sobre otros resultados de salud mental siguen siendo escasos, aunque está n sur‐
giendo pruebas de una relació n entre los ó xidos de nitró geno y la psicosis 299 , 300 .
La evidencia sobre la asociació n de los espacios verdes y azules con la salud mental se basa pre‐
dominantemente en medidas heterogé neas, muestras no representativas y diseñ os de estudios
transversales, lo que genera hallazgos mixtos 301 , 302 , 303 , 304 . En general, actualmente no hay
datos suficientes de alta calidad para apoyar esta asociació n.
Cada vez hay má s interé s en el papel que el cambio climá tico puede tener en la salud mental. Pue‐
den estar involucrados varios mecanismos, desde una mayor ansiedad o depresió n derivada de
preocupaciones existenciales por el futuro, hasta la exposició n a adversidades sociales derivadas
del cambio climá tico, incluida la pé rdida de empleo, la inseguridad habitacional, el desplazamiento,
la inseguridad alimentaria y los conflictos. Si bien aú n faltan pruebas directas de alta calidad del
impacto del cambio climá tico en la salud mental, nuestra revisió n destaca có mo las adversidades
sociales que pueden ocurrir despué s del cambio climá tico podrían exacerbar las desigualdades en
la salud mental.
UN MARCO PREVENTIVO PARA LA SALUD MENTAL DE LA POBLACIÓ N
Los enfoques preventivos son fundamentales para permitir avances significativos en la reducció n
de la prevalencia y el impacto de los determinantes sociales que afectan negativamente la salud
mental de la població n. La prevenció n en psiquiatría abarca la mitigació n o eliminació n de los fac‐
tores modificadores del riesgo y la mejora de los factores protectores relacionados con los tras‐
tornos mentales 305 . En este caso, el objetivo es reducir la incidencia, prevalencia y recurrencia de
los trastornos mentales y la carga que pesa sobre los individuos, sus familias y la sociedad en ge‐
neral 306 . Dados los enormes costos directos e indirectos de los trastornos mentales para los in‐
dividuos y la sociedad 307 , existen só lidos argumentos é ticos y econó micos para la prevenció n en
psiquiatría 308 . Sin embargo, la prevenció n tambié n tiene costos, algunos de ellos paradó jicos,
que consideramos a continuació n.
Las estrategias de prevenció n se basan mejor en una comprensió n profunda de las características
epidemioló gicas de la enfermedad en cuestió n y en un modelo de causalidad funcional (aunque
no necesariamente perfecto) 309 . Reconocemos que el cribado, la detecció n temprana y las prue‐
bas diagnó sticas son aspectos esenciales de una estrategia de prevenció n eficaz de las enfermeda‐
des mentales 310 . Si bien otras revisiones han considerado estas herramientas clínicas con gran
detalle 311 , 312 , restringimos nuestra revisió n de dichas herramientas a aquellas que apuntan ex‐
plícitamente a intervenir sobre los determinantes sociales de la enfermedad mental.
Marcos para la prevenció n
La OMS reconoce tres niveles de prevenció n: primaria, secundaria y terciaria (ver Tabla 1). Si bien
los dos ú ltimos niveles de prevenció n son fundamentales para reducir la carga de los trastornos
mentales mediante una intervenció n temprana (prevenció n secundaria) y un tratamiento continuo
(prevenció n terciaria), las medidas relativas a los determinantes sociales caen principalmente den‐
tro del á mbito de la prevenció n primaria. Por lo tanto, aunque en la siguiente secció n repasamos
brevemente la evidencia de los tres niveles, dedicamos la mayor parte de nuestra atenció n a la
prevenció n primaria.
tabla 1
Clasificació n de la Organizació n Mundial de la Salud de enfoques preventivos para los trastornos mentales (adap‐
tado de Fusar‐Poli et al 312 )
Marco de salud pública Instituto de Medicina de EE. UU.
La prevención primaria tiene como objetivo

prevenir la nueva aparició n (incidencia) de uno o más
trastornos mentales o de ideació n suicida.
La prevención universal está dirigida al pú blico en

general, o a toda una població n que no ha sido
identificada sobre la base de un mayor riesgo.
La prevención selectiva se dirige a personas o

subgrupos de la població n cuyo riesgo de desarrollar
un trastorno mental es significativamente mayor que el
promedio, como lo demuestran factores de riesgo
bioló gicos, psicoló gicos o sociales.
La prevención indicada se dirige a personas de alto

riesgo que tienen signos o síntomas mínimos pero
detectables que presagian un trastorno mental, o
marcadores bioló gicos que indican una predisposició n
a sufrir trastornos mentales, pero que no cumplen con
los criterios de diagnó stico del trastorno en ese
momento.
La prevención secundaria tiene como objetivo

reducir la prevalencia de casos establecidos del
trastorno o enfermedad en la població n (prevalencia)
mediante la identificació n y el tratamiento tempranos
de enfermedades diagnosticables.
La prevención terciaria incluye intervenciones que

reducen la discapacidad, mejoran la rehabilitació n y
previenen recaídas o recurrencias de la enfermedad.
La prevenció n primaria se centra en prevenir la aparició n de trastornos mentales. Este nivel de

prevenció n incluye estrategias universales, selectivas e indicadas, con intervenciones clasificadas
segú n el riesgo de que los individuos o subpoblaciones desarrollen un trastorno mental.
Las estrategias de prevenció n universal se centran en poblaciones enteras, independientes del es‐
tado de riesgo. Los ejemplos clá sicos incluyen la fluoració n del agua potable para prevenir la ca‐
ries dental o la fortificació n de la harina con á cido fó lico para reducir los defectos del tubo neural
durante la embriogé nesis 313 . En un contexto de salud mental, los ejemplos pueden incluir ense‐
ñ ar a los niñ os en edad escolar sobre las emociones y la salud mental, o la introducció n de una
renta bá sica universal, cuyo objetivo es prevenir los trastornos mentales ademá s de aportar po‐
tencialmente mayores beneficios a la sociedad. Sin embargo, los beneficios potenciales de cual‐
quier enfoque centrado en la població n deben verse atenuados por el hecho de que los factores
de riesgo modificables generalmente se distribuyen de manera desigual. Algunas personas tienen
un riesgo alto, mientras que la mayoría tiene un riesgo inicial má s bajo de desarrollar un tras‐
torno. En otros té rminos, la mayor parte de la carga de trastornos mentales en la població n no
proviene de la pequeñ a proporció n de personas con mayor riesgo, sino má s bien de la propor‐
ció n mucho mayor de personas con riesgo moderado o ligeramente superior al promedio. Por lo
tanto, el uso de intervenciones preventivas universales tiene costos y beneficios desiguales en di‐
ferentes individuos.
G. Rose, un epidemió logo britá nico, consideró las implicaciones de esto 309 . Señ aló que, cuando
estudiamos la incidencia de enfermedades en una sola població n, vemos determinantes (gené ticos
o ambientales) de la posició n de los individuos dentro de la distribució n del riesgo. Sin embargo,
esto puede dejarnos ciegos ante las enormes diferencias en riesgo e incidencia de enfermedades
que pueden existir entre poblaciones, aunque los determinantes individuales puedan ser similares
en ambas. Estas diferencias entre poblaciones, resumidas por la media poblacional de un factor
de riesgo distribuido normalmente, pueden deberse a factores distintos de aquellos que determi‐
nan el riesgo individual dentro de esas poblaciones; El riesgo individual só lo puede entenderse
dentro de ese contexto má s amplio. El quid del argumento de Rose es que se pueden prevenir
má s casos de un trastorno centrá ndose en cambiar la media poblacional (u otra medida de ten‐
dencia central) para hacer que toda la distribució n del perfil de riesgo de la població n má s en‐
ferma se parezca má s al de la població n má s sana, en lugar de al de la població n má s enferma.
centrá ndose en la minoría de muy alto riesgo de la població n (ver Figura 1). La “paradoja de la
prevenció n” es el posible inconveniente de esta estrategia; Si bien la prevenció n puede conllevar
algunos costos para todos (aunque solo sea una cuestió n de inconvenientes), la mayoría de las
personas recibirá n poco o ningú n beneficio de la intervenció n, aunque los beneficios para la po‐
blació n en su conjunto puedan ser grandes 314 .
Figura 1
Relació n hipotética entre un factor de riesgo distribuido normalmente, el riesgo relativo de trastorno mental y la
proporció n de casos en la població n general. Un factor de riesgo de trastorno mental se distribuye normalmente
en la població n con una media hipotética y una desviació n estándar, DE (curva en forma de campana indicada por
una línea negra continua). Ese factor de riesgo está asociado con un riesgo relativo hipotético de trastorno mental,
indicado por la curva exponencial negra discontinua. Por conveniencia, establecemos el riesgo relativo en 1 (línea
horizontal discontinua gris) en el nivel medio de exposició n a ese factor de riesgo. Las barras grises indican la
proporció n hipotética de casos que surgen en la població n. Bajo estos supuestos, la mayoría de los casos de tras‐
torno en la població n ocurrirán en aquellos expuestos só lo a niveles moderados del factor de riesgo (desde la me‐
dia hasta +2 DE por encima de la media). Se generarán menos casos por la pequeñ a proporció n de la població n
más allá de +3 DE por encima de la media, a pesar de que tienen un riesgo relativo sustancialmente mayor. Por lo
tanto, siguiendo el argumento de G. Rose 309 , se pueden prevenir más casos de trastorno en una població n inter‐
viniendo a niveles más bajos de exposició n en la població n general que dirigiéndose a grupos de alto riesgo. Este
argumento hipotético ha sido confirmado en psiquiatría (ver, por ejemplo, Polek et al 315 ).
Gran parte del trabajo de Rose consideró la salud física, particularmente las enfermedades cardio‐
vasculares, pero creía que los mismos principios se aplicarían a los trastornos mentales. Como
ejemplo, Polek et al 315 mostraron las implicaciones de un factor de riesgo distribuido normal‐
mente (p. ej., angustia mental) para la aparició n de pensamientos suicidas y autolesiones no suici‐
das en una muestra de adolescentes y adultos jó venes. Si bien aquellos con valores de angustia
muy altos (tres desviaciones está ndar por encima de la media) tienen el mayor riesgo relativo, la
mayoría de estos resultados ocurren en aquellos con riesgo medio: una o dos desviaciones está n‐
dar por encima de la media. Si toda la distribució n de la població n pudiera desplazarse hacia la iz‐
quierda, se evitarían má s casos de pensamientos suicidas y autolesiones no suicidas que utili‐
zando una estrategia centrada en los pocos con mayor riesgo 315 . Aú n no se han explorado todas
las implicaciones de este enfoque en toda la psiquiatría preventiva, pero hay evidencia clara de
que es probable que sea un á rea fructífera para importantes preocupaciones de salud mental pú ‐
blica, incluidos los trastornos mentales comunes 316 , 317 y el suicidio 315 , 318 . Las implicaciones
se discuten cada vez má s 310 , 319 , pero es posible que só lo se aprecien plenamente cuando los
estudios de prevenció n a gran escala centrados en factores de riesgo comunes para mú ltiples re‐
sultados incluyan medidas de salud mental de forma rutinaria.
Aunque es un firme defensor de los enfoques universales, Rose reconoció que una estrategia de
prevenció n eficaz tambié n debería abarcar enfoques selectivos e indicados 320 . Las estrategias de
prevenció n selectiva se dirigen a individuos o subpoblaciones que tienen mayor riesgo que la po‐
blació n general de aparició n de un trastorno mental. Este riesgo puede evaluarse mediante un
modelo biopsicosocial, mediante la evaluació n de factores de riesgo bioló gicos, psicoló gicos o so‐
ciales de enfermedad mental en individuos o subgrupos de la població n. Intervenir de esta ma‐
nera, especialmente si se trata de una etapa temprana del desarrollo, puede servir para interrum‐
pir algunas de las vías que conducen de los factores de riesgo al trastorno mental. La prevenció n
indicada se refiere a intervenciones diseñ adas para poblaciones de alto riesgo en las que ya se ha
identificado que tienen sintomatología de trastorno mental, pero cuyos síntomas está n por debajo
del umbral para el diagnó stico.
Es importante destacar que los diferentes niveles de prevenció n pueden ser acumulativos, de
modo que un individuo puede ser al mismo tiempo el objetivo de mú ltiples niveles de estrategias
de prevenció n. Quizá s esto se demuestre má s claramente en las escuelas, donde los llamados “sis‐
temas de apoyo de mú ltiples niveles” ofrecen un enfoque gradual para la salud mental de los estu‐
diantes, mediante el cual todos los estudiantes reciben intervenciones universales y a una propor‐
ció n menor se les ofrecen intervenciones selectivas y/o indicadas. dependiendo del estado de
riesgo 321 . Estos enfoques pueden adaptarse segú n el contexto 322 .
Priorizar la prevenció n primaria
Como argumentamos a lo largo de este artículo, los determinantes sociales representan algunos
de los objetivos de intervenció n má s modificables en un campo donde el desarrollo de nuevos tra‐
tamientos para trastornos establecidos se ha estancado en gran medida. A diferencia de otras
á reas de la medicina en las que los enfoques preventivos han echado fuertes raíces, los enfoques
de prevenció n en psiquiatría no reciben una prioridad equitativa, y la mayoría de los recursos dis‐
ponibles se dedican al tratamiento secundario (y terciario) de los trastornos mentales existentes
(y sus consecuencias), en lugar de que prevenir la aparició n de nuevos trastornos 323 . La falta de
acció n en materia de prevenció n primaria en salud mental se ha reformulado como uno de los
grandes desafíos de la salud mental global 324 y muy probablemente obstaculiza el progreso en la
reducció n de la incidencia, prevalencia y carga de los trastornos mentales que afligen a la socie‐
dad 319 .
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓ N QUE ABORDAN LOS DETERMINANTES SOCIALES: LA

EVIDENCIA
En esta secció n, utilizamos el marco preventivo presentado anteriormente para revisar la eviden‐
cia sobre la eficacia de las estrategias de prevenció n que apuntan a algunos de los principales de‐
terminantes sociales de la salud mental descritos anteriormente. Nos centramos principalmente
en estrategias de prevenció n primaria, incluidos enfoques universales, selectivos e indicados. Tam‐
bié n revisamos brevemente importantes estrategias de prevenció n secundaria y terciaria que tie‐
nen como objetivo promover la recuperació n en aquellos con condiciones establecidas. Nos cen‐
tramos en estrategias de prevenció n donde creemos que la evidencia es má s só lida (resumida en
la Figura 2), basados en revisiones sistemá ticas, ensayos controlados aleatorios (ECA) o evidencia
cuasiexperimental, cuando esté n disponibles. Ademá s, destacamos á reas donde la base de eviden‐
cia es má s dé bil, equívoca o ausente. Tambié n llamamos la atenció n de los lectores sobre revisio‐
nes e informes de estrategias de prevenció n que tienen como objetivo promover la salud mental y
reducir la angustia y los trastornos mentales 312 , 325 , 326 , 327 .
Figura 2
Resumen de los determinantes sociales de la salud y el trastorno mental y de las principales estrategias de pre‐
venció n primaria
Creemos que las estrategias que son particularmente cruciales para una promoció n y prevenció n
efectivas de la salud mental pú blica son aquellas que apuntan a los determinantes sociales en el
curso temprano de la vida, comenzando prenatalmente y extendié ndose hasta la infancia, la niñ ez
y la adolescencia. Hay varias razones que respaldan esto: a) el 50% de todas las condiciones de
salud mental comienzan a los 18 añ os 19 ; b) muchos de los antecedentes de los trastornos menta‐
les comienzan temprano en la vida; c) prevenir la aparició n temprana de estos problemas brinda
la mejor oportunidad para interrumpir la transmisió n intergeneracional de relaciones cíclicas en‐
tre los determinantes sociales y los problemas de salud mental; d) la incidencia y prevalencia de
problemas y trastornos de salud mental entre niñ os y jó venes está aumentando, lo que convierte
esto en una cuestió n imperativa de justicia social.
Estrategias universales de prevenció n
Intervenciones parentales
Los padres desempeñ an un papel crucial en el desarrollo emocional y conductual de un niñ o. En

consecuencia, se han desarrollado muchos programas para mejorar los aspectos positivos de la
influencia de los padres. Las té cnicas de crianza proactivas y positivas aumentan el apego entre
padres e hijos y desarrollan la autoestima y la confianza, lo que reduce los problemas de conducta
328 , 329 . Los programas para padres má s comunes son grupales, lo que puede ser un mé todo
rentable para alcanzar sus objetivos, y duran de 8 a 12 semanas, con sesiones de 1 a 2 horas se‐
manales 328 , 329 .
La evidencia respalda consistentemente la eficacia de estos programas para mejorar la salud men‐
tal infantil. Por ejemplo, una revisió n sistemá tica de 24 ensayos de intervenció n de programas pa‐
rentales grupales a corto plazo para niñ os menores de 4 añ os encontró que los programas tenían
efectos beneficiosos sobre la salud mental y el comportamiento infantil en general, así como sobre
la interacció n entre padres e hijos 329 . Existe evidencia adicional de revisiones sistemá ticas de
que dos de las intervenciones parentales má s comunes (el programa Triple P 330 y el programa
Años Increíbles 331 ) reducen el comportamiento disruptivo en este grupo de edad. Los efectos de
las intervenciones parentales pueden ser má s pronunciados para los síntomas externalizados que
para los internalizados 329 , aunque tambié n hay pruebas só lidas de revisiones sistemá ticas de
ECA que respaldan los efectos beneficiosos para estos ú ltimos 332 . Un hallazgo notable de una re‐
visió n fue que el nú mero estimado necesario para prevenir un caso de ansiedad adolescente era
só lo 10, un nú mero mucho menor que el de muchas intervenciones mé dicas comunes 332 . Te‐
niendo esto en cuenta, tal vez no sea sorprendente que los aná lisis de costo-beneficio de los pro‐
gramas comunes para padres demuestren ahorros de costos 330 .
Un ensayo reciente describió una intervenció n de crianza perinatal breve (cuatro sesiones de 90
minutos) que se centró en compartir y comprender los roles de crianza en un modelo de crianza
compartida 333 . La intervenció n tenía como objetivo reducir el estré s de los padres para mejorar
los resultados de los niñ os. Cuando el niñ o tenía 1 añ o, los padres en el grupo de intervenció n ca‐
lificaron a su descendencia como con menor emocionalidad negativa y menores síntomas de ex‐
ternalizació n, aunque estos efectos no se extendieron hasta los 2 añ os de edad, 20 meses despué s
de la conclusió n del programa.
Tambié n hay evidencia de una revisió n de 48 ensayos de que las intervenciones parentales produ‐
cen beneficios tanto para los padres como para los niñ os, incluida la reducció n de la depresió n, la
ansiedad, el estré s, la ira y la culpa de los padres, y un aumento de la confianza y la satisfacció n en
las relaciones 328 . Quizá s como consecuencia de ello, los estudios del programa de crianza Triple
P tambié n han demostrado que la participació n se asocia con reducciones en el abuso y el mal‐
trato infantil 330 . Desde una perspectiva global, es reconfortante ver que los programas para pa‐
dres implementados en los países de ingresos altos tienen resultados positivos similares en entor‐
nos de bajos ingresos como el Á frica subsahariana 334 .
Quedan varias preguntas clave sobre la optimizació n de las intervenciones parentales, incluyendo
si los efectos persisten en ausencia de la intervenció n a largo plazo (observado por una revisió n
332 pero no por otras 328 , 335 ), la edad ideal para intervenir (con evidencia de efectos beneficio‐
sos asociados con intervenciones tanto en la infancia 331 como en la adolescencia 332 , 336 ), y si
deben implementarse universalmente o en poblaciones selectivas (se ha encontrado un mayor ta‐
mañ o del efecto de las intervenciones parentales en familias de alto riesgo 332 ). Otro conjunto de
intervenciones relacionadas en la vida temprana (las visitas domiciliarias durante el embarazo) se
han implementado como estrategias de prevenció n má s selectivas, como se analiza má s adelante.
Programas de salud mental en las escuelas
Las escuelas son entornos potencialmente ó ptimos para que los profesionales de la salud pú blica
proporcionen promoció n y prevenció n universal de la salud mental. Se han diseñ ado numerosos
programas de este tipo para niñ os en edad escolar y pueden adaptarse para ofrecer intervencio‐
nes anidadas, selectivas e indicadas.
Muchos programas escolares se centran en la alfabetizació n en salud mental, con el objetivo de

educar a los jó venes sobre la salud mental, reducir el estigma relacionado con los trastornos men‐
tales y fomentar el comportamiento de bú squeda de ayuda 337 . Una revisió n sistemá tica reciente
de ECA mostró que estos programas aumentan la alfabetizació n en salud mental y reducen el es‐
tigma, aunque falta evidencia sobre si estos efectos persisten a largo plazo 337 . Aú n no está claro
si aumentan el comportamiento de bú squeda de ayuda 338 .
Las intervenciones escolares que se centran en reducir el comportamiento disruptivo existen

desde hace muchas dé cadas. Una revisió n general realizada en 2011 concluyó que estos progra‐
mas son eficaces para reducir los problemas de externalizació n 339 . El Juego del Buen Comporta‐
miento , por ejemplo, se desarrolló en 1969 y es una actividad en equipo diseñ ada para recom‐
pensar a los niñ os por su comportamiento prosocial y desalentar el comportamiento disruptivo
340
. Los ECA han demostrado que el Juego del Buen Comportamiento es eficaz para reducir los
problemas de conducta en los niñ os 340 . Aunque el enfoque principal es la regulació n del com‐
portamiento, el programa tambié n apoya la regulació n emocional. Un ensayo australiano reciente
demostró que el programa tambié n disminuyó los síntomas de internalizació n 341 . Sorprendente‐
mente, un estudio siguió a estudiantes de 21/22 añ os que habían participado en el programa en
la escuela cuando tenían 6 añ os y encontró que los participantes tenían menos probabilidades de
informar pensamientos e intentos suicidas en comparació n con los controles 342 .
Existen varios programas escolares que se centran específicamente en la prevenció n de la depre‐

sió n y la ansiedad. Una revisió n sistemá tica de 2017 (actualizada en 2021) resumió la evidencia
de 90 estudios de intervenció n 343 , 344 . La mayoría de las intervenciones se basaron en 8-12 se‐
siones de 45-90 min de terapia cognitivo-conductual (TCC), modificada para el aula 344 . La revi‐
sió n mostró claramente que estos programas fueron efectivos para reducir los síntomas de de‐
presió n y ansiedad, aunque los tamañ os del efecto fueron generalmente pequeñ os 343 , 344 . Aun‐
que estos programas suelen impartirse de forma universal, los tamañ os del efecto para la depre‐
sió n fueron mayores en los ensayos dirigidos a poblaciones de estudiantes de mayor riesgo (es
decir, enfoques selectivos e indicados) 343 , 344 . En particular, si bien los tamañ os del efecto para
prevenir la depresió n y la ansiedad fueron relativamente pequeñ os, persistieron en el segui‐
miento a largo plazo 343 , 344 . Ademá s, los autores de la revisió n de 2017 señ alan que incluso los
efectos pequeñ os pueden tener grandes impactos en la prevenció n desde una perspectiva pobla‐
cional 344 , lo que coincide con el argumento de Rose. Es relevante que una revisió n de 2016 es‐
timó que los programas universales de prevenció n de la depresió n y la ansiedad impartidos en las
escuelas (principalmente basados en TCC) previnieron el 50% de los casos de un trastorno inter‐
nalizante diagnosticable en los siguientes 6 a 9 meses 345 .
Recientemente, se han desarrollado y probado varios programas basados en mindfulness para ni‐
ñ os en edad escolar 346 . Los enfoques de atenció n plena alientan a las personas a concentrarse
intensamente en el momento presente para calmar las respuestas fisioló gicas y reducir el estré s.
Una revisió n sistemá tica de 66 ECA realizada en 2022 encontró que los programas de atenció n
plena para niñ os tienen éxito en reducir la ansiedad/estré s (analizados como un resultado combi‐
nado) y los síntomas depresivos 346 , aunque los tamañ os del efecto tendieron a ser pequeñ os y
se limitaron a muestras selectivas en lugar de universales. Los ensayos en muestras universales
no encontraron evidencia de mejoras en la salud mental, a pesar de pequeñ as mejoras en los re‐
sultados conductuales, la funció n ejecutiva y la atenció n. Ademá s, no hubo efectos positivos en los
estudios que incluyeron un seguimiento má s allá de la conclusió n del programa 346 .
Otro grupo de programas de salud mental escolares se centran específicamente en la prevenció n

del suicidio. Estos programas tienden a adoptar tres formas: a) iniciativas de concientizació n y
educació n, que buscan informar a los estudiantes sobre la conducta suicida para reducir el es‐
tigma y aumentar la probabilidad de una conducta de bú squeda de ayuda; b) capacitació n de
guardianes, que busca enseñ ar a los estudiantes o maestros a identificar signos de tendencias sui‐
cidas y derivar a los estudiantes a los servicios apropiados; yc) programas de detecció n, que bus‐
can identificar factores de riesgo de suicidio o pensamientos suicidas, con el objetivo de derivar a
las personas con resultados positivos para una evaluació n y/o tratamiento adicional 347 , 348 . Va‐
rias revisiones han concluido que estos programas tienen éxito en reducir los pensamientos suici‐
das, incluso 12 meses despué s de la finalizació n del programa 347 , 349 . La revisió n má s reciente
concluyó que se observan efectos similares en los intentos de suicidio, con alguna evidencia de
que estos efectos pueden durar hasta 20 añ os 348 .
Como ocurre con muchas intervenciones escolares, los programas de prevenció n del suicidio tie‐
nen má s éxito cuando son multifacé ticos 347 . Un excelente ejemplo es el programa Saving and Em‐
powering Young Lives in Europe (SEYLE) , un ECA de prevenció n del suicidio implementado en 168
escuelas de 10 países 350 . La intervenció n incluyó capacitar a los maestros y al personal escolar
para que fueran guardianes, impartir un programa de alfabetizació n sobre salud mental y suicidio
para los estudiantes y realizar pruebas de detecció n de estudiantes de alto riesgo. A los 12 meses
de seguimiento, los participantes en las escuelas de intervenció n tenían un 50% menos de proba‐
bilidades de haber experimentado pensamientos e intentos de suicidio en las dos semanas ante‐
riores en comparació n con los estudiantes de las escuelas de control 350 .
Varias revisiones han destacado que existe poca evidencia sobre la rentabilidad de los programas
escolares en la prevenció n de problemas de salud mental 337 , 344 . Una revisió n sobre la preven‐
ció n de la depresió n y la ansiedad en las escuelas estimó que el nú mero necesario para prevenir
un caso por cada 100 niñ os era de 70 estudiantes 345 , mientras que los autores del ensayo SEYLE
concluyeron que el programa podría prevenir un intento de suicidio por cada 167 estudiantes
que participaron en el programa 350 . Dependiendo de los recursos requeridos para estos progra‐
mas, estos resultados evitados podrían representar importantes ahorros de costos. Sin embargo,
se necesitan evaluaciones econó micas rigurosas, particularmente aquellas que adoptan una pers‐
pectiva de largo plazo. Una limitació n adicional de la investigació n sobre las intervenciones escola‐
res es que pocos estudios han incluido la evaluació n funcional; un comentario reciente argumentó
que la funció n de medició n puede reflejar mejor el éxito, o la falta del mismo, de programas cuyo
objetivo es permitir que los niñ os prosperen 351 .
Por ú ltimo, cabe señ alar que la inmensa mayoría de los estudios en esta á rea provienen de países
de ingresos altos, aunque la evidencia disponible sugiere que las escuelas tambié n son un entorno
adecuado para realizar intervenciones de promoció n de la salud mental en países de ingresos ba‐
jos y medianos 322 . Por otro lado, las tasas de matrícula escolar varían dramá ticamente entre paí‐
ses, y no se puede excluir que los programas escolares exacerben inadvertidamente las desigual‐
dades en salud mental para quienes no pueden acceder a la educació n bá sica. Ademá s, reciente‐
mente ha surgido la preocupació n de que algunos aspectos de las intervenciones de salud mental
en las escuelas podrían aumentar los niveles de angustia entre algunos jó venes 352 . Esto requiere
má s investigació n para que la seguridad pueda equilibrarse completamente con la demostració n
de eficacia.
Intervenciones que abordan la soledad
La base de evidencia es dé bil para las intervenciones preventivas que abordan la soledad, con el
fin de prevenir la aparició n de problemas de salud mental o para reducir la gravedad o mejorar el
pronó stico de los trastornos mentales preexistentes. Estas intervenciones podrían ubicarse mejor
entre los enfoques universales, dado que el estigma de la soledad disuade la adopció n de inter‐
venciones específicas, pero en realidad es posible que deban abarcar enfoques universales, selec‐
tivos e indicados. Las intervenciones en entornos construidos para abordar la soledad y la salud
mental, si bien son prometedoras en té rminos de aceptabilidad, no tienen pruebas de su eficacia
353 . Las revisiones sistemá ticas de ensayos de intervenciones que abordan la soledad no incluyen
los impactos en la salud mental. En consecuencia, necesitamos invertir en evaluaciones que abar‐
quen tanto la salud física como la mental 354 .
Estrategias de prevenció n selectiva
Intervenciones econó micas directas
Dados los fuertes vínculos demostrables entre pobreza, desventaja socioeconó mica y mala salud
mental examinados anteriormente, las intervenciones selectivas que mejoren la posició n socioeco‐
nó mica de las personas podrían ser palancas políticas cruciales para mejorar la salud mental de la
població n. Aunque la desigualdad econó mica afecta principalmente a la salud de los má s pobres,
tambié n está relacionada con una peor salud mental de toda la població n 256 , 355 . Esto sugiere
que las intervenciones que reducen la desigualdad al dirigirse a grupos selectivos o indicados po‐
drían incluso tener beneficios universales para la salud mental. Ya existe evidencia de que las polí‐
ticas impulsadas por una economía progresista del bienestar se asocian con menos desigualdades
en salud mental segú n las circunstancias socioeconó micas 356 , 357 . Una revisió n sistemá tica re‐
ciente de 136 estudios encontró que los aumentos en los ingresos individuales y familiares mejo‐
raban la salud mental y el bienestar, mientras que las disminuciones tenían el efecto contrario 49 .
Estos efectos fueron má s fuertes cuando las personas salieron de la pobreza.
Esta evidencia se ha sumado al debate sobre si los ingresos garantizados o las transferencias de
efectivo tienen efectos beneficiosos sobre la salud mental. De 1974 a 1979, un experimento de in‐
gresos anuales garantizados en la zona rural de Manitoba, Canadá , aseguró que las familias alcan‐
zaran al menos el 60% de lo que Statistics Canada consideraba el límite para ser designada como
familia de bajos ingresos. Las evaluaciones posteriores mostraron una reducció n estadísticamente
significativa en las hospitalizaciones durante el programa, principalmente relacionadas con la sa‐
lud mental, y este efecto persistió durante al menos 6 añ os despué s de la finalizació n del pro‐
grama 358 .
Gran parte de la investigació n sobre los posibles beneficios de los programas de transferencias
monetarias se ha centrado en la salud mental de niñ os y adolescentes. Por ejemplo, una revisió n
sistemá tica reciente encontró evidencia causal de que la salud mental de los adolescentes (especí‐
ficamente, los problemas de internalizació n) mejoró cuando sus familias salieron de la pobreza
359
, y una revisió n de los programas de prestaciones infantiles introducidos en Canadá desde
1945 mostró que tuvieron efectos positivos en la salud infantil. salud mental y comportamiento
360 .
Cabe señ alar, sin embargo, que el éxito de los programas de transferencia de efectivo puede va‐
riar segú n el contexto econó mico, el gé nero, la implementació n del programa y la cultura local 361
. Por ejemplo, la revisió n sistemá tica antes mencionada sobre cambios en los ingresos y la salud
mental encontró efectos má s fuertes de los programas de alivio de la pobreza en la salud mental
en los países de ingresos bajos y medianos 49 , y otras revisiones han encontrado efectos positi‐
vos similares para los programas de transferencia de efectivo en estos contextos en adultos 362 y
niñ os 359 . 361 . Estos efectos pueden ser duraderos. Por ejemplo, un programa de transferencia
de efectivo en Kenia demostró que, 4 añ os despué s de la implementació n del programa, los jó ve‐
nes cuyas familias participaron en el programa tenían significativamente menos síntomas depresi‐
vos 363 . Hallazgos similares tambié n pueden extenderse a entornos de bajos ingresos en los paí‐
ses de ingresos altos. Por ejemplo, un experimento natural en los EE.UU. investigó el papel de la
suplementació n de ingresos en la salud mental infantil tras la apertura de un casino en tierras de
reserva de los indios americanos 364 . Demostró que los niñ os que salieron de la pobreza tuvie‐
ron reducciones estadísticamente significativas en los síntomas de conducta y los trastornos de
oposició n desafiante en comparació n con aquellos que permanecieron en la pobreza, cayendo a

niveles observados entre los niñ os que nunca estuvieron expuestos a la pobreza en la misma re‐
gió n 364 .
Algunos programas de transferencias de efectivo incluyen condiciones obligatorias para los desti‐
natarios. Oportunidades , uno de los primeros programas de transferencias monetarias condicio‐
nadas, se implementó en México y complementó los ingresos de los participantes entre un 20% y
un 30% con la condició n de que los niñ os estuvieran matriculados en la escuela y que los miem‐
bros de la familia participaran en programas de medicina preventiva y asistieran a servicios de sa‐
lud. presentaciones relacionadas. Para las familias que se inscribieron cuando su hijo tenía menos
de 2 añ os, los niñ os tenían menos problemas de conducta cuando tenían entre 8 y 10 añ os en
comparació n con los niñ os que se inscribieron en el programa 18 meses despué s 365 .
Los críticos de los programas de transferencias monetarias condicionadas han señ alado que son
de naturaleza altamente paternalista, exacerban las desigualdades de gé nero y no resuelven los
problemas estructurales que conducen a la pobreza a largo plazo 366 . De hecho, una revisió n sis‐
temá tica encontró que imponer condiciones a las intervenciones monetarias puede tener efectos
perjudiciales sobre la salud mental de los adolescentes en algunas subpoblaciones, en particular
las niñ as, para quienes las transferencias monetarias condicionadas pueden aumentar las presio‐
nes existentes, incluidas las tareas domé sticas y las responsabilidades de cuidado 359 .
Programas de visitas domiciliarias para los primeros añ os de vida
A medida que se ha acumulado evidencia que respalda los efectos del estré s perinatal en el desa‐
rrollo del cerebro 367 , los profesionales de la salud pú blica han centrado má s atenció n en apoyar
el desarrollo saludable en las primeras etapas de la vida. Los programas de visitas domiciliarias
para madres embarazadas o en posparto, sus parejas y sus hijos a menudo se han impartido a po‐
blaciones seleccionadas en riesgo de experimentar considerables desventajas sociales, adversida‐
des y resultados de salud negativos. Estos grupos a menudo han incluido familias de bajos ingre‐
sos y madres jó venes, solteras, socialmente aisladas o de entornos é tnico-raciales minorizados 368
.
Los programas de visitas domiciliarias varían en cuanto a las actividades realizadas, pero el obje‐
tivo general es mejorar el ambiente hogareñ o para el nuevo niñ o. Estos programas a menudo in‐
cluyen aspectos de apoyo social para los nuevos padres, educació n sobre el desarrollo infantil, ca‐
pacitació n informal sobre té cnicas de crianza positivas (y evitació n de conductas parentales nega‐
tivas) y facilitació n de la interacció n madre-hijo. Esto es importante porque diferentes prá cticas de
crianza se han asociado consistentemente con niveles de agresió n infantil, delincuencia y funcio‐
namiento socioemocional, con estilos de crianza autoritarios (p. ej., duros) que conducen a peores
resultados en los niñ os que los enfoques autoritarios (p. ej., afecto equilibrado con disciplina) 369 .
Una revisió n sistemá tica de 34 ECA y estudios cuasiexperimentales que investigaron el efecto de
los programas de visitas domiciliarias encontró que daban como resultado mejoras en el am‐
biente hogareñ o, particularmente en estudios que utilizaron medidas só lidas de las conductas pa‐
rentales 368 .
Algunos ECA notables en los EE. UU. han examinado las intervenciones de visitas domiciliarias
mensuales perinatales realizadas por enfermeras. Por ejemplo, en un ensayo realizado en Memp‐
his, Tennessee, las mujeres recibieron visitas de enfermeras durante el embarazo, inmediatamente
despué s del parto y varias veces hasta el segundo cumpleañ os del niñ o, mientras que el grupo de
control recibió la atenció n perinatal habitual 370 . A la edad de 6 añ os, los hijos de madres que re‐
cibieron visitas de enfermeras tenían menos problemas de conducta y eran menos propensos a
ser agresivos. En otro ensayo realizado en una zona rural del estado de Nueva York, las mujeres
con mayor riesgo de sufrir problemas de salud mental debido a su posició n social fueron asigna‐
das al azar para recibir visitas domiciliarias de enfermeras hasta el segundo cumpleañ os del niñ o
o el tratamiento habitual 371 . A los 15 añ os, los hijos de madres que recibieron visitas de enfer‐
meras bebían menos alcohol y tenían menos probabilidades de estar involucrados en actividades
delictivas en comparació n con los niñ os del grupo de control; esta intervenció n tambié n fue alta‐
mente costo-efectiva, con un retorno de la inversió n obtenido cuando el niñ o cumplió 4 añ os. Esta
intervenció n continuó mostrando marcados dividendos en la adolescencia, a travé s de una menor
participació n en el sistema de bienestar y justicia 372 . Un estudio de intervenció n similar en Aus‐
tralia, que tambié n incluyó visitas mensuales de enfermeras a domicilio durante los dos primeros
añ os de vida del niñ o, demostró que los hijos de madres que recibieron visitas de enfermeras te‐
nían puntuaciones generales má s bajas en el Cuestionario de Fortalezas y Dificultades, lo que in‐
dica menos problemas emocionales y de conducta. 373 . Curiosamente, el mismo estudio mostró
resultados positivos para los padres en una amplia gama de dominios, incluyendo menos hostili‐
dad, menos conflicto entre padres e hijos, mayor bienestar y calidad de vida y mayor autoeficacia.
Aú n no está claro si tales intervenciones mostrarían el mismo efecto si se implementaran
universalmente.
Intervenciones vecinales
El vecindario puede ofrecer un nivel eficaz para prevenir los trastornos mentales y promover la
salud mental. Sin embargo, diseñ ar, probar e implementar intervenciones que busquen modificar
los entornos sociales o físicos para mejorar la salud pú blica es notoriamente difícil. Por esta ra‐
zó n, la mayoría de las investigaciones hasta la fecha siguen siendo observacionales 353 , 374 .
El ejemplo clá sico de un ECA para sacar a las personas de la pobreza del vecindario es Moving To
Opportunity , realizado en cinco ciudades de EE. UU., en el que se aleatorizó a familias de vecinda‐
rios de alta pobreza para recibir vales de vivienda para mudarse a vecindarios de baja pobreza
375 . A los 3 añ os de seguimiento, hubo evidencia de una reducció n de los síntomas de
angustia/ansiedad entre los padres en el grupo de intervenció n y de una reducció n de los sínto‐
mas de depresió n/ansiedad en los niñ os, aunque estos resultados se limitaron a los niñ os y los ni‐
ñ os má s pequeñ os (8 a 13 añ os) 375 . No obstante, seguimientos posteriores han encontrado efec‐
tos diferenciales sobre la salud mental de los adolescentes, incluido un mayor riesgo de trastorno
de conducta, trastorno de estré s postraumá tico y depresió n en los niñ os, y un menor riesgo de
trastorno de conducta en las niñ as en el grupo de intervenció n 376 , 377 , 378 . Es probable que las
razones de esto sean multifacé ticas, pero pueden incluir diferencias específicas de cada sexo en
las interacciones con nuevos entornos sociales, incluidas las habilidades sociales necesarias para
navegar en entornos má s pró speros, o las consecuencias del aumento de los traslados residencia‐
les y escolares sobre la integració n y el apoyo social . . Estas cuestiones resaltan aú n má s los posi‐
bles dañ os no deseados que pueden resultar de algunas formas de intervenció n que intentan sa‐
car a las personas de la pobreza.
Los programas de regeneració n de barrios 379 rara vez se han puesto a prueba. Una excepció n es
un ensayo aleatorio grupal realizado en Filadelfia 380 , que informó síntomas depresivos má s ba‐
jos y una mayor autoestima entre los residentes en entornos de intervenció n donde una iniciativa
ecoló gica se centró en mejorar la calidad física del entorno construido mediante la plantació n de
á rboles, la eliminació n de basura y la jardinería de espacios vacíos. suelo en entornos urbanos.
Una revisió n reciente de intervenciones para promover la asequibilidad y la estabilidad de la vi‐
vienda no encontró evidencia de mejores resultados de salud mental en poblaciones selectivas
(particularmente grupos de personas sin hogar y veteranos) 381 .
La escasez de evidencia para las intervenciones vecinales refleja la complejidad de realizar tales
intervenciones y sus posibles consecuencias no deseadas, a pesar de la evidencia de que la des‐
ventaja social, la fragmentació n y el capital social del vecindario está n significativamente asociados
con la salud mental.
Intervenciones pú blicas de salud mental para poblaciones específicas
Varios grupos minoritarios corren un mayor riesgo de desarrollar problemas y trastornos de sa‐
lud mental, por lo que las intervenciones selectivas en estos grupos pueden ser particularmente
efectivas para reducir las desigualdades en salud mental a nivel poblacional. Un ejemplo claro es
brindar intervenciones a grupos de refugiados que son vulnerables a una peor salud mental. Hay
pruebas de revisiones sistemá ticas procedentes de ECA de que proporcionar intervenciones psi‐
cosociales a los refugiados es eficaz para reducir los síntomas del trastorno de estré s postraumá ‐
tico 382 . Es alentador que las intervenciones psicoló gicas y conductuales breves individuales 383 o
grupales 384 , 385 parezcan reducir los síntomas depresivos e internalizantes en los refugiados, in‐
cluidos los niñ os 386 y los adolescentes 384 , aunque es posible que estos no se mantengan a largo
plazo despué s de la intervenció n 385 , y algunas pruebas son de baja calidad 386 . Una revisió n sis‐
temá tica reciente tambié n encontró evidencia de que las intervenciones comunitarias que propor‐
cionaron a los refugiados un mayor capital social puente y vinculante (es decir, construir vínculos
con otros en la comunidad, ayudarlos a navegar nuevas estructuras, sistemas e instituciones) pue‐
den ser má s efectivas para reducir la discapacidad mental. síntomas de salud en esta població n
387 . No obstante, la calidad variable y el pequeñ o nú mero de estudios incluidos en estas revisio‐
nes requieren que se fortalezca esta base de evidencia prometedora.
Tambié n se han investigado intervenciones selectivas en grupos minoritarios etnoraciales. En mu‐

chos contextos, la interseccionalidad con la desventaja socioeconó mica significa que las interven‐
ciones dirigidas a padres, familias o vecindarios de bajos ingresos a veces se seleccionan implícita‐
mente en funció n de una alta proporció n de personas de entornos minoritarios etnoraciales 371 .
En general, la evidencia sugiere que estas intervenciones son efectivas para beneficiar la salud
mental en diferentes grupos é tnicos, incluida la intervenció n parental de Los Años Increíbles antes
mencionada en entornos europeos 388 y norteamericanos 389 . Si bien estos estudios respaldan en
cierta medida la eficacia de las intervenciones culturalmente agnó sticas, tambié n hay evidencia de
que las intervenciones de salud mental adaptadas culturalmente ofrecen má s beneficios en algu‐
nos grupos minoritarios etnoraciales que los tratamientos no adaptados o el tratamiento habitual
390 391
, . Ademá s, dado que las experiencias de discriminació n y estigma operan en varios niveles
como barreras para la bú squeda de ayuda en materia de salud mental, comprender có mo se cru‐
zan los factores culturales y estructurales para producir desigualdades en salud mental en grupos
minoritarios etnoraciales sigue siendo un requisito previo fundamental para desarrollar interven‐
ciones selectivas efectivas que reduzcan estas desigualdades. experiencias y promover la salud
mental 392 .
Tambié n está n surgiendo pruebas de que las intervenciones selectivas para grupos minoritarios
sexuales y de gé nero pueden ser eficaces para mejorar los resultados de salud mental 393 . Estas
incluyen intervenciones a nivel de políticas, intervenciones familiares y provisió n de servicios
coordinados de salud mental, con evidencia de efectos beneficiosos sobre la salud mental, el uso
de sustancias y la victimizació n por acoso entre los jó venes minoritarios 393 . Otros han destacado
la importancia de desarrollar la competencia cultural entre los profesionales de la salud como una
intervenció n vital para reducir las desigualdades en salud mental de las personas LGBTQ+ 187 . No
obstante, al igual que para otros grupos minoritarios, las barreras relacionadas con la descon‐
fianza en los proveedores de atenció n mé dica representan un obstá culo (y un objetivo) adicional
para mejorar el acceso oportuno a la atenció n y el apoyo preventivo en salud mental.
Estrategias de prevenció n indicadas
Las estrategias indicadas para prevenir la aparició n de trastornos mentales generalmente buscan
identificar a los individuos de alto riesgo sobre la base de una psicopatología subumbral emer‐
gente o antecedentes familiares de enfermedad psiquiá trica con una disminució n asociada en el
funcionamiento. La prestació n de prevenció n indicada se ha centrado principalmente en la presta‐
ció n de atenció n de salud mental orientada a los jó venes para prevenir la transició n al trastorno.
Esto abarca desde atenció n secundaria especializada (p. ej., servicios de detecció n temprana de
psicosis) hasta servicios mentales para jó venes independientes del trastorno que adoptan mode‐
los de estadificació n clínica para brindar atenció n segú n la etapa de la enfermedad. Má s reciente‐
mente, estos modelos se está n reposicionando como servicios de atenció n primaria integrados de
amplio espectro para la salud mental de los jó venes que brindan prevenció n indicada en una va‐
riedad de formas innovadoras y en una variedad de contextos, incluso digitalmente, en entornos
educativos, lugares de trabajo, la comunidad, y espacios clínicos 311 . Ofrecen diversas intervencio‐
nes a las poblaciones indicadas, que van desde terapia clínica hasta defensa de pares e interven‐
ciones psicosociales para promover la resiliencia, mejorar la alfabetizació n en salud mental o me‐
jorar el apoyo social. Só lo algunas de estas intervenciones tienen como objetivo abordar explícita‐
mente los determinantes sociales de la salud mental (apoyo social, soledad, acoso), generalmente
como parte de un enfoque multidisciplinario.
Así como el patró n de riesgo de sufrir trastornos mentales es socialmente injusto, tambié n lo es la
probabilidad de recibir atenció n clínica que se brinde de manera oportuna, apropiada y propor‐
cionada segú n las necesidades 187 , 396 . Se trata de un desafío global impulsado por diversas
cuestiones en diferentes entornos, incluido el estigma, la alfabetizació n sanitaria, las normas cultu‐
rales, la capacidad del sistema y el desarrollo econó mico. Debido a que las estrategias de preven‐
ció n indicadas se originaron predominantemente en los sistemas clínicos de atenció n, la identifica‐
ció n e inclusió n de poblaciones de alto riesgo está sujeta a barreras e inequidades similares. Por
ejemplo, hay pruebas de que las personas de entornos socioeconó micamente desfavorecidos, in‐
migrantes y minorizados etnoraciales está n subrepresentadas en los servicios de detecció n tem‐
prana de la psicosis 397 , 398 , 399 , así como en los servicios de salud mental para niñ os y adoles‐
centes 400 . Estos sesgos pueden verse agravados por los instrumentos utilizados para identificar
a las personas de alto riesgo, que a menudo se desarrollan 394 , 401 y se prueban 402 en muestras
no representativas que buscan ayuda. Estas desigualdades significan que aquellos que ya está n
expuestos a desventajas sustanciales tienen menos probabilidades de recibir la prevenció n indi‐
cada y menos probabilidades de participar en investigaciones que nos informen sobre qué fun‐
ciona para quié n, lo que hace que esto sea una cuestió n imperativa de justicia social 403 .
Ademá s, tal como está n configuradas actualmente, es poco probable que las estrategias de pre‐
venció n indicadas reduzcan sustancialmente la incidencia y prevalencia de los trastornos menta‐
les, porque actualmente carecen de una cobertura poblacional suficiente para hacerlo. Por ejem‐
plo, estudios realizados en Inglaterra 398 y Australia 399 han demostrado que só lo entre el 4% y el
22% de las personas diagnosticadas con un primer episodio de psicosis en servicios de interven‐
ció n temprana en psicosis tuvieron contacto previo con los servicios de detecció n temprana antes
de la aparició n de la enfermedad. Esto exige soluciones de prevenció n indicada transdiagnó stica
de base má s amplia que podrían integrarse en entornos comunitarios y escolares, como lo evi‐
denciaron y defendieron recientemente McGorry et al 311 , abordando explícitamente los determi‐
nantes sociales de la salud mental.
Estrategias de prevenció n secundaria y terciaria
En esta secció n, presentamos una breve descripció n de las intervenciones sociales existentes que
tienen como objetivo optimizar diversos aspectos de la recuperació n en personas con trastornos
mentales establecidos.
Prescripció n social
La prescripció n social, adoptada principalmente por los mé dicos de atenció n primaria, conecta a
las personas con trastornos mentales establecidos con fuentes de apoyo social dentro de las co‐
munidades locales 404 . Los ejemplos incluyen voluntariado, amistad y grupos de pasatiempos 405
. A pesar de su popularidad, la base de evidencia va a la zaga de la prá ctica, y los estudios actual‐
mente carecen de rigor metodoló gico 406 , 407 . Aunque en revisiones sistemá ticas se han obser‐
vado efectos positivos sobre diversos resultados de salud mental 404 , 408 , 409 , 410 , la calidad de
la evidencia es generalmente baja 408 , 409 , 410 , 411 y restringida a muestras no controladas 408 ,
409 , 411 o a subgrupos selectivos. 410 . Tambié n hay evidencia inicial de que los grupos minorita‐
rios está n subrepresentados en la prescripció n social 412 ; factores como las barreras financieras,
lingü ísticas y culturales pueden plantear problemas en torno al acceso y la participació n.
Intervenciones vocacionales
Dada la relació n cíclica entre la desventaja socioeconó mica y la salud mental, las intervenciones
secundarias y terciarias que ayuden a las personas a regresar al trabajo o a la educació n deben
considerarse un componente importante de las políticas pú blicas de salud mental. Un ejemplo de
ello es la Colocación y Apoyo Individual (IPS) , donde un especialista en empleo apoya a una per‐
sona con problemas de salud mental para que busque un empleo competitivo. Se ha demostrado
consistentemente que IPS es superior a otras formas de intervenciones vocacionales para ayudar a
personas con enfermedades mentales graves a obtener y mantener un empleo competitivo 413 ,
414 415
, . Estos hallazgos se mantienen en todas las ubicaciones geográ ficas y en entornos de altos
y bajos recursos 413 , aunque el éxito y la aceptació n pueden depender de la motivació n y la auto‐
eficacia en la bú squeda de empleo, lo que puede introducir barreras adicionales para aquellos
que ya está n expuestos a mayores desventajas estructurales y sisté micas 416 . 417 , 418 . Si bien es‐
tas intervenciones pueden beneficiar a personas con otros problemas de salud mental, parecen
má s efectivas para los trastornos mentales graves 419 .
Intervenciones familiares
Es bien sabido que las intervenciones familiares pueden ayudar a reducir el riesgo de recaída en
las personas con psicosis 420 , 421 . Tambié n parecen reducir la depresió n y la ideació n suicida en
los jó venes 422 , 423 , aunque estos efectos podrían restringirse a los adolescentes mayores y pue‐
den verse afectados por preocupaciones sobre el riesgo de sesgo 424 . Las intervenciones familia‐
res secundarias y terciarias tambié n pueden conducir a reducciones en el estré s y la depresió n de
los padres, y a mejoras en los comportamientos parentales 422 , 425 , lo que puede ser particular‐
mente relevante para interrumpir la transmisió n intergeneracional de riesgos familiares de pro‐
blemas de salud mental 424 . Estos efectos tambié n se extienden a los países de ingresos bajos y
medianos, donde el 65% de las intervenciones las realizan trabajadores no especializados 425 , 426
.
Intervenciones informadas sobre el trauma
Los eventos traumá ticos contribuyen sustancialmente a las desigualdades en salud mental, como
destacamos anteriormente. Dado esto, los modelos de atenció n basada en el trauma han ganado
fuerza en la prevenció n secundaria y pueden ser particularmente pertinentes para la recupera‐
ció n de grupos específicos, incluidas las víctimas de violencia de pareja, los grupos minorizados
etnoraciales y los refugiados y solicitantes de asilo con trastornos mentales establecidos. Hasta la
fecha, los enfoques má s comú nmente adoptados y evaluados incluyen la desensibilizació n y re‐
procesamiento por movimientos oculares (EMDR) y la TCC centrada en el trauma 427 , 428 . A pe‐
sar de esto, una revisió n sistemá tica reciente 429 , que se centró en gran medida en los traumas in‐
terpersonales en mujeres, encontró evidencia inconsistente de que las intervenciones basadas en
el trauma mejoran una variedad de resultados psicoló gicos, incluidos los síntomas de PTSD, ansie‐
dad y depresió n. Los autores atribuyeron esto a diseñ os de estudio inadecuados, tambié n obser‐
vados en otras revisiones 430 , 431 , y pidieron que se evaluaran rigurosamente tipos de trauma y
resultados má s amplios. Para los niñ os y jó venes expuestos al trauma, las revisiones sistemá ticas
muestran efectos moderados de EMDR y la TCC centrada en el trauma –pero no de la TCC conven‐
cional 428– en el tratamiento del trastorno de estré s postraumá tico 428 , 432 . La evidencia metana‐
lítica tambié n demuestra una efectividad moderada de las intervenciones traumá ticas para reducir
los síntomas de trastorno de estré s postraumá tico, depresió n y ansiedad en personas desplaza‐
das en países de ingresos altos 382 y países de ingresos bajos y medianos 433 . Los mayores efec‐
tos se encontraron en la TCC centrada en el trauma, particularmente con adaptaciones culturales
extensas 434 .
RECOMENDACIONES DE ACCIÓ N
En este artículo hemos destacado los gradientes sociales en la incidencia y prevalencia de angustia
psicoló gica y trastornos mentales dentro y entre poblaciones. Esta evidencia muestra consistente‐
mente que aquellos expuestos a determinantes sociales adversos de la salud –ya sea a travé s de la
pobreza, la discriminació n, el trauma o la exclusió n– tienen má s probabilidades de experimentar
mala salud mental a lo largo de su vida, así como secuelas posteriores de salud física, sociales y
econó micas que pueden perpetuar ciclos de desigualdad intergeneracional en materia de salud y
resultados sociales. Tambié n hemos mostrado có mo estas desigualdades surgen a travé s de un
conjunto má s amplio de procesos y políticas estructurales que ponen en desventaja a individuos y
comunidades minorizados y marginados a travé s de experiencias de discriminació n interpersonal,
institucional y sisté mica. Estas experiencias impiden el acceso equitativo a educació n, empleo, vi‐
vienda, apoyo social y atenció n mé dica adecuados, lo que posteriormente aumenta la exposició n a
acontecimientos vitales estresantes y el riesgo de mala salud mental.
Entonces, ¿qué se puede y se debe hacer? Sostenemos que se debe priorizar la prevenció n prima‐
ria para abordar y eliminar las desigualdades sociales con el fin de prevenir la aparició n de tras‐
tornos mentales y reducir la carga de morbilidad psiquiá trica en la població n. Hay al menos tres
razones de peso para este caso. En primer lugar, la igualdad es fundamental para los derechos hu‐
manos 435 , por lo que los esfuerzos por reducir las desigualdades sociales que afectan la salud
mental de la població n son una cuestió n de justicia social. En segundo lugar, dado que muchos
trastornos psiquiá tricos exhiben tales gradientes sociales, las estrategias de prevenció n primaria
universal, selectiva o indicada no só lo promoverían una salud mental má s equitativa, sino que
tambié n lograrían avances sustanciales en la mejora de la salud mental de poblaciones enteras. Fi‐
nalmente, si bien se reconoce la vitalidad de la prevenció n secundaria y terciaria en el trata‐
miento, la recuperació n y la prevenció n de recaídas para las personas con trastornos mentales
existentes, la prevenció n primaria debe integrarse en sistemas de atenció n equitativos y accesibles
para toda la població n. En este caso, la paridad de la inversió n en prevenció n primaria eficaz re‐
presentaría un beneficio mutuo para los individuos, las poblaciones y los sistemas de atenció n de
salud, tanto en contextos de países de ingresos bajos y medianos, donde los servicios de atenció n
de salud mental secundarios y terciarios son a menudo extremadamente limitados, como en con‐
textos de ingresos altos, donde la necesidad de atenció n ha superado la capacidad 41 .
En esta secció n final, identificamos siete recomendaciones para la acció n (ver Tabla 2), que pro‐
porcionan una hoja de ruta para que los profesionales de la salud mental, los responsables políti‐
cos y los investigadores mejoren la salud mental de la població n y reduzcan las desigualdades en
los problemas de salud mental al priorizar la intervenció n sobre los determinantes sociales.
Tabla 2
Resumen de recomendaciones de acció n para intervenir sobre los determinantes sociales para mejorar la salud
mental de la població n y reducir las inequidades en los problemas de salud mental
1. Hacer que la justicia social sea central en todas las intervenciones públicas de
salud mental. Los problemas de salud mental se distribuyen de manera desigual entre las
poblaciones y dentro de ellas, y surgen principalmente de desigualdades estructurales
sistémicas. Hacer que la justicia social sea central en todas las intervenciones y políticas
pú blicas de salud mental reduciría estas desigualdades.
2. Invertir en intervenciones que rindan frutos en múltiples ámbitos. Son pocos los
determinantes sociales que afectan ú nicamente a la salud mental. Invertir en
intervenciones dirigidas a determinantes sociales clave mejorará los resultados físicos,
mentales y sociales para las personas y las comunidades. Los programas de intervenció n
deben medir de forma rutinaria la salud mental junto con estos otros resultados.
3. Invertir en intervenciones dirigidas a ventanas críticas del curso de vida para

interrumpir la transmisión intergeneracional de desigualdades en salud mental.
Proporcionar apoyo parental y familiar accesible y de buena calidad en las primeras etapas
de la vida puede interrumpir la transmisió n intergeneracional de desigualdades en salud
mental dentro de las familias o comunidades.
4. Priorizar intervenciones que se centren en el alivio de la pobreza. Cualquier

enfoque integral de salud pú blica para reducir la carga de la mala salud mental debe incluir
esfuerzos para reducir la pobreza. La pobreza está indisolublemente ligada a la mayoría de
los determinantes sociales de la salud mental y podría considerarse una causa
fundamental.
5. Fortalecer la inferencia causal en la investigación sobre determinantes sociales

de la salud mental y la prevención primaria. La mayoría de las investigaciones sobre
los determinantes sociales de la salud mental son observacionales y a menudo están
sujetas a sesgos de selecció n y confusió n. Se necesitan métodos de inferencia causal más
só lidos, así como estudios observacionales y experimentales interdisciplinarios más
amplios en muestras representativas y con el poder estadístico adecuado para acelerar el
progreso del conocimiento y desarrollar intervenciones primarias efectivas.
6. Establecer un seguimiento longitudinal inclusivo de la salud mental de la

población. Muchos países luchan por estimar con precisió n la morbilidad psiquiátrica en
sus poblaciones, lo que inhibe la prestació n de servicios de salud mental tanto clínica
como pú blica. Las muestras suelen ser poco representativas. Un seguimiento longitudinal
fiable, inclusivo y preciso de la salud mental de la població n es la base esencial para una
prevenció n eficaz.
7. Garantizar la paridad entre la prevención primaria, secundaria y terciaria en
1. Hacer que la justicia social sea central en todas las intervenciones pú blicas de salud mental.
La justicia social se ocupa de la distribució n justa (equitativa) de la riqueza, el poder, las oportuni‐
dades y los privilegios dentro de la sociedad. Ninguna sociedad es perfectamente justa. En mayor
o menor medida, diferentes sociedades tendrá n diferentes niveles de equidad en el acceso a los
medios econó micos, sociales y políticos que permitan a los individuos o grupos determinar y al‐
canzar sus objetivos y resultados preferidos. La distribució n equitativa (justa, equitativa) de los
recursos está estrechamente relacionada, pero no siempre es idé ntica, a la distribució n igual
(equilibrada, proporcionada) de los recursos. Por ejemplo, en promedio, los adultos mayores (en
edad de trabajar) tienden a tener ingresos má s altos que los adultos má s jó venes, manteniendo
constantes todas las demá s variables, como resultado del conocimiento y la experiencia acumula‐
dos; Por lo tanto, el ingreso seguramente se distribuye de manera desigual segú n la edad, pero
podemos optar por no considerar esto inequitativo.
En consecuencia, no todas las diferencias en salud mental son, per se , inequitativas. Los hombres
son má s propensos a desarrollar esquizofrenia que las mujeres 198 , posiblemente debido a dife‐
rencias bioló gicas 436 , pero es probable que esta diferencia no sea una cuestió n de justicia social.
Por el contrario, si bien la elevada prevalencia de la depresió n en las mujeres tambié n puede estar
parcialmente determinada bioló gicamente 437 , hay pruebas só lidas de que tambié n puede de‐
berse a una mayor exposició n a la violencia interpersonal, traumas infantiles u otros factores so‐
ciales o psicoló gicos de gé nero 200 , 437 , lo que hace que las intervenciones prevenir estas expe‐
riencias inequitativas es una cuestió n de reparació n de justicia social.
Consideramos que la mayoría de las diferencias sociales en la aparició n y mantenimiento de pro‐

blemas de salud mental surgen de una exposició n desigual a desventajas estructurales, lo que re‐
quiere que los principios de justicia social esté n integrados en el centro de todos los esfuerzos de
políticas pú blicas de salud mental para prevenir los trastornos mentales. Se ha argumentado que
“la tarea de la justicia en su papel má s apremiante exige una vigilancia y atenció n permanentes a
los determinantes sociales y econó micos que agravan y refuerzan las insuficiencias en una serie
de dimensiones del bienestar” 5, p.78 . Ló gicamente, entonces, esto requiere que la salud mental
pú blica y las políticas pú blicas en general garanticen que todas las estrategias de prevenció n co‐
rrijan explícitamente las insuficiencias sociales, econó micas, políticas y ambientales que aumentan
el riesgo de trastornos mentales e inhiben la recuperació n de las personas. Las estrategias y polí‐
ticas de prevenció n que incorporan la teoría de la justicia social desde su concepció n tienen má s
probabilidades de ser efectivas para reducir las desigualdades sociales en los trastornos mentales
y cambiar la distribució n del riesgo en toda la població n. Este enfoque requiere una cuidadosa
consideració n teó rica y empírica de diversas cuestiones, incluido có mo serían las condiciones sufi‐
cientes y qué determinantes sociales deberían priorizarse desde la perspectiva de la justicia social.
Estas cuestiones variará n con el tiempo y entre diferentes contextos. Por ejemplo, si bien el alivio
de la pobreza es un objetivo global que probablemente mejorará la salud mental universalmente
359 , puede ser una cuestió n má s imperativa de justicia social en los países de ingresos bajos y me‐
dianos, donde una proporció n mucho mayor de la població n vive en la pobreza.
Finalmente, la necesidad de justicia social se aplica no só lo a las estrategias y políticas para abor‐
dar los determinantes sociales de la salud, sino tambié n a la investigació n que los respalda. Nues‐
tra revisió n se ha centrado en el conjunto desproporcionado de evidencia procedente de los paí‐
ses de ingresos altos del Norte Global. Si bien hemos destacado la evidencia de los PIBM donde la
hemos identificado, y si bien es probable que muchos determinantes sean similares, otros pueden
ser diferentes 2 . La justicia social requiere tanto una inversió n acelerada en má s investigaciones
de alta calidad sobre las estrategias de prevenció n má s efectivas para los determinantes sociales
en los PIBM, como estrategias para contrarrestar la reproducció n inequitativa del conocimiento
concentrado en el Norte Global que las revisiones inevitablemente perpetú an.
2. Invertir en intervenciones que rindan frutos en mú ltiples ámbitos
La mayoría, si no todos, de los determinantes sociales analizados en este artículo está n asociados
con resultados adversos que se extienden má s allá del á mbito de la salud mental. A modo de
ejemplo, la experiencia de adversidad infantil (un factor de riesgo fuertemente asociado con una
variedad de resultados negativos de salud mental) tambié n se asocia con una serie de resultados
deficientes en materia de salud física 103 , social 438 y educativo/ocupacional 439 . En un segundo
ejemplo, comunidades enteras a menudo está n expuestas a patrones cíclicos y altamente intersec‐
cionales de desventaja social 2 , 138 , 374 , lo que significa que generaciones sucesivas de familias
pueden enfrentar opciones limitadas para navegar los determinantes sociales de la salud, inclui‐
das las desventajas socioeconó micas, la exclusió n social y la discriminació n. , traumas y entornos
hostiles, que simultá neamente contribuyen a una mala salud física, mental y social 41 , 45 . Sin em‐
bargo, a pesar de la evidencia sustancial que respalda esta multifinalidad, el progreso en el abor‐
daje de los determinantes sociales y sus consecuencias asociadas ha sido lento, debido en parte al
pensamiento generalizado y aislado entre investigadores, profesionales y formuladores de
políticas.
Una mayor colaboració n intersectorial y medidas de resultados má s inclusivas pueden ayudar a

avanzar en los esfuerzos de prevenció n, particularmente cuando incluyen enfoques dirigidos a
poblaciones enteras. En la actualidad, muchas intervenciones prometedoras dirigidas a los deter‐
minantes sociales no se evalú an en té rminos de efectos sobre la salud mental, lo que representa
una oportunidad perdida de conocer sus posibles impactos a nivel individual, comunitario y social
440 . Por ejemplo, se está implementando una amplia gama de enfoques innovadores en los secto‐
res de educació n, atenció n social y justicia penal que pueden ser beneficiosos para la salud men‐
tal, pero que actualmente no se reconocen como tales debido a la falta de una medició n formali‐
zada de los resultados de salud mental. Un enfoque ejemplar es el del Uptown Hub en Nueva York
441 , que proporciona un servicio comunitario para jó venes en riesgo de involucrarse en el sis‐
tema judicial. El servicio ofrece una gama de apoyo a jó venes de entre 14 y 24 añ os, incluido el
compromiso y la retenció n en el trabajo o la educació n, participació n recreativa, apoyo psicoló ‐
gico y entre pares para fomentar la resiliencia, así como otras actividades de bienestar para pro‐
mover el buen salud mental y física. Ahora es necesario evaluar dichos programas para cuantifi‐
car y medir cuidadosamente la gama de resultados directos e indirectos que podrían lograr.
A la luz de estas consideraciones, recomendamos que la salud mental se mida como un resultado
está ndar en la evaluació n de cualquier política, programa o intervenció n dirigida a los determi‐
nantes sociales. Aunque esto requiere una recopilació n de datos adicionales en el contexto de eva‐
luaciones que pueden tener objetivos bastante separados, incluir la salud mental junto con otros
resultados es cada vez má s factible con innovaciones como las pruebas adaptativas computariza‐
das 442 , la tecnología de detecció n pasiva y la vinculació n de registros administrativos 443 . Ade‐
má s, el valor de dicha informació n mejoraría en gran medida nuestra comprensió n de qué enfo‐
ques son má s eficaces para abordar los determinantes sociales y cuá les podrían facilitar un pro‐
greso real en la mejora de la salud de la població n en paralelo con otros resultados sociales (por
ejemplo, delincuencia, educació n, empleo, bienestar). .
3. Invertir en intervenciones dirigidas a ventanas críticas del curso de vida para interrumpir la
transmisió n intergeneracional de desigualdades en salud mental.
Aunque la mayoría de los trastornos mentales se manifiestan durante la adolescencia 19 , a me‐

nudo tienen su origen mucho antes en el desarrollo. Una perspectiva del curso de vida puede ayu‐
darnos a comprender có mo la exposició n a diversos determinantes sociales (que operan desde
antes del nacimiento a lo largo de la vida) afecta las posibilidades de una persona de experimen‐
tar una mala (o buena) salud mental 444 , o có mo puede perpetuar estos resultados a travé s de la
transmisió n intergeneracional dentro de las familias o comunidades 445 . Al adoptar un enfoque
de ciclo de vida, podemos potencialmente desarrollar intervenciones efectivas que interrumpan la
transmisió n intergeneracional de adversidades acumuladas durante ventanas críticas de vulnera‐
bilidad 446 .
Dada la importancia del período prenatal en la configuració n de las trayectorias mentales, físicas y
cognitivas, brindar apoyo parental y familiar accesible y de buena calidad en las primeras etapas
de la vida es esencial para afectar este proceso 367 . Anteriormente, presentamos evidencia de re‐
sultados positivos despué s de programas de visitas domiciliarias tempranas para madres embara‐
zadas y posparto, con beneficios que se extienden hasta la infancia y la adolescencia, y enormes
ahorros de costos 371 , 373 . Estas intervenciones son particularmente efectivas en grupos selecti‐
vos. Garantizar que las familias jó venes tengan suficiente apoyo financiero para aliviar el estré s y
satisfacer sus necesidades, incluida una seguridad alimentaria y de vivienda adecuada, tambié n
justifica dirigir intervenciones econó micas directas a grupos selectivos durante períodos críticos
del desarrollo infantil. Las relaciones estables y seguras, particularmente en los primeros añ os de
la vida, parecen fundamentales para amortiguar los factores estresantes de la vida, lo que significa
que las intervenciones familiares tienen un enorme potencial para la prevenció n de la salud men‐
tal y para romper los ciclos de desventaja intergeneracionales.
Las intervenciones que apoyan a comunidades estables, seguras y cohesionadas en el entorno so‐
cial má s amplio tambié n pueden ayudar a proteger a los niñ os del impacto de la adversidad social
en la salud mental 281 . Para los jó venes, es probable que los entornos educativos sean entornos
particularmente relevantes en los que implementar intervenciones que promuevan la salud men‐
tal durante toda la vida. Por ejemplo, las escuelas pueden fomentar habilidades socioemocionales,
acadé micas y cognitivas, que pueden reforzar desventajas futuras (por ejemplo, el desempleo).
Esto podría conducir a un mejor nivel educativo y un mayor estatus socioeconó mico para inte‐
rrumpir los ciclos intergeneracionales de exposició n a algunas adversidades sociales que aumen‐
tan el riesgo de problemas de salud mental. Ademá s, la aparició n de muchos problemas de salud
mental se produce durante la transició n de la adolescencia a la edad adulta, un punto en el que
hay mucho en juego para alcanzar hitos del desarrollo socioeconó mico. Prevenir su aparició n en
este período podría tener un profundo impacto en las trayectorias sociales y econó micas futuras
447 .
Tambié n hemos visto có mo algunos entornos vecinales pueden actuar como reservorios de ra‐
cismo estructural y discriminació n que aumentan la probabilidad de exposició n a factores estre‐
santes a nivel individual 448 . La falta de inversió n sisté mica, la privació n de derechos y la falta de
oportunidades en esos vecindarios restringen la movilidad social ascendente, por lo que estas ex‐
periencias –incluidos los resultados nocivos para la salud mental– se convierten en formas de
desventaja y opresió n altamente intratables, intergeneracionales y sisté micas. Las intervenciones
pú blicas efectivas de salud mental deben crear oportunidades para romper estos ciclos de exposi‐
ció n dentro de nuestras comunidades, con evidencia de que esto puede ser particularmente im‐
portante en las primeras etapas de la vida 449 .
4. Priorizar intervenciones que se centren en el alivio de la pobreza
Cualquier enfoque integral de salud pú blica para reducir la carga de la mala salud mental debe in‐
cluir un enfoque en el alivio de la pobreza. La pobreza está indisolublemente ligada a la mayoría
de los determinantes sociales de la salud mental y podría considerarse una causa fundamental.
Corresponde a todas las partes interesadas en la esfera de la salud pú blica abogar por el alivio de
la pobreza para mitigar sus efectos nocivos y multifinalitarios. Ademá s de mejorar la salud mental
de la població n, reducir la pobreza contribuiría en gran medida a mejorar la salud física de la po‐
blació n, reducir las desigualdades sociales y reducir las barreras a la justicia social, lo que se co‐
nectaría así con otras recomendaciones que describimos aquí.
La pobreza tiene efectos particularmente perniciosos en las primeras etapas de la vida, con conse‐
cuencias que se extienden a lo largo de toda la vida. Los niñ os que crecen en la pobreza tienden a
vivir vidas dramá ticamente diferentes en comparació n con los que no lo hacen. Esto comienza con
su entorno inmediato, ya que los niñ os pobres tienen má s probabilidades de vivir en viviendas
hacinadas y/o de mala calidad, y de estar expuestos a la inseguridad alimentaria y la contamina‐
ció n 450 . La pobreza tambié n tiene fuertes efectos en sus padres, ya que el estré s de vivir en la
pobreza afecta el bienestar de los padres e introduce conflictos que influyen negativamente en los
comportamientos de los padres y en la fortaleza de la relació n entre padres e hijos 450 , 451 . Peor
aú n, la pobreza está fuerte y sistemá ticamente vinculada con el maltrato y el abandono infantil 451
. Los niñ os que viven en la pobreza tienen má s probabilidades de estar expuestos a la violencia,
ya sea en sus hogares o en las comunidades donde viven 450 .
La adversidad que enfrentan los niñ os pobres los deja menos preparados para la escuela, ya que
obtienen calificaciones má s bajas en numerosos aspectos de preparació n en la edad de ingreso a
la escuela, incluidas las habilidades sociales y de comportamiento, el desarrollo del lenguaje y las
habilidades cognitivas 452 , 453 . Esto da como resultado una cascada de desarrollo socioeconó ‐
mico con impactos duraderos, ya que los niñ os que crecen en familias de bajos ingresos tienen
menos probabilidades de lograr logros acadé micos en todos los niveles de escolaridad y es má s
probable que abandonen la escuela temprano o con calificaciones má s bajas 452 , 454 . Aunque tie‐
nen má s probabilidades de ingresar tempranamente al mercado laboral, tienen ingresos má s ba‐
jos durante toda la edad adulta 454 . Má s allá de los resultados educativos y econó micos, vivir en
la pobreza tambié n influye en la vida social de quienes la padecen. Los bajos ingresos tambié n li‐
mitan la capacidad de las personas para participar en actividades sociales, de ocio y cívicas, dejá n‐
dolas menos capaces de mitigar experiencias estresantes a travé s de redes sociales má s grandes y
un mayor apoyo social y capital 455 .
Dadas las numerosas vías a travé s de las cuales la pobreza influye en los determinantes sociales
de la salud mental, de las cuales aquí só lo se mencionan algunas, los esfuerzos para aliviar la po‐
breza deberían generar beneficios para la salud mental. Es poco probable que cualquier campañ a
de salud pú blica para mejorar la salud mental de la població n que no aborde la pobreza alcance
su objetivo.
5. Fortalecer la inferencia causal en la investigació n sobre determinantes sociales de la salud

mental y la prevenció n primaria.
Hemos tratado de identificar la evidencia má s só lida con respecto a aquellos factores sociales que
contribuyen má s sustancialmente a la salud y los trastornos mentales a nivel de la població n, y se‐
ñ alar qué intervenciones de salud pú blica tienen má s probabilidades de prevenir la salud mental
adversa. Si bien se dispone de ECA de alta calidad y/o evidencia longitudinal en algunos dominios,
todavía hay mucho que aprender sobre las vías causales entre los determinantes sociales y la sa‐
lud mental.
Un tema comú n y emergente en nuestra revisió n es el grado en que estas asociaciones surgen de
mecanismos no causales como la selecció n gené tica o factores de confusió n no observados. Las
estrategias de prevenció n eficaces que se dirigen a los determinantes sociales só lo mejorará n la
salud mental de la població n si esos determinantes inducen un cambio en el resultado en estudio
(es decir, tienen un efecto causal sobre el resultado). Los defensores del determinismo bioló gico
sostienen que casi todas las “exposiciones” construidas socialmente resultan de la selecció n de
personas con mayor vulnerabilidad gené tica a los trastornos mentales en entornos sociales má s
adversos 456 . Así, bajo este paradigma, las adversidades sociales –al igual que las enfermedades
mentales– se consideran una consecuencia má s de las influencias gené ticas. Sin embargo, si bien
la selecció n gené tica puede contribuir a los patrones sociales de aparició n de enfermedades 457 ,
ni los factores gené ticos ni los ambientales por sí solos será n suficientes ni necesarios en la etiolo‐
gía de los trastornos mentales. Se requiere má s investigació n para comprender la multitud de con‐
juntos causales que conducen al trastorno psiquiá trico y sus impactos relativos a nivel poblacio‐
nal. Aquí, proponemos que los mé todos modernos de inferencia causal 458 deberían convertirse
en de rigor al utilizar datos observacionales para investigar los determinantes sociales de la salud
mental. Ademá s, estos mé todos son tan só lidos como las medidas, muestras y supuestos subya‐
centes en los que se basan, lo que acelera el uso de muestras longitudinales, bien caracterizadas y
epidemioló gicas representativas (y la síntesis de conocimientos y datos de toda la academia, la

psiquiatría y la industria). Debería ser una prioridad avanzar sustancialmente en la identificació n
de las causas sociales sobre las que intervenir.
Nuestra revisió n tambié n plantea la necesidad de evitar el reduccionismo social. Es probable que
muchos factores sociales, que operan desde rangos proximales a distales, contribuyan a la des‐
ventaja cíclica, la discriminació n estructural y la salud mental. Quizá s nos preocupemos menos por
qué causa específica (por ejemplo, qué tipo de abuso o negligencia, qué á mbito de privació n o de‐
sigualdad) es el determinante del riesgo, sino má s bien centrarnos en identificar la estructura cau‐
sal a travé s de la cual el riesgo se manifiesta y a travé s de qué intervenciones holísticas. son re‐
queridos. Adoptar un marco de arquitectura causal 459 y fundamentar nuestra investigació n en
modelos teó ricos de causalidad aceleraría la comprensió n de có mo, dó nde y cuá ndo intervenir de
manera efectiva.
Finalmente, muchas revisiones sistemá ticas de las intervenciones en este artículo fueron cuestio‐
nadas por observaciones sobre baja calidad, muestras pequeñ as y metodologías heterogé neas,
mientras que se han intentado muy pocos ECA de intervenciones sociales complejas. Podría de‐
cirse que el panorama de financiació n en torno a estas cuestiones necesita una transformació n.
Muchos estudios observacionales pequeñ os y de baja calidad dificultan la síntesis de evidencia
confiable sobre qué funciona y para quié n 460 . Colaboraciones má s amplias, ambiciosas, interdis‐
ciplinarias y multisectoriales que intenten abordar una gran idea mediante la triangulació n de evi‐
dencia de alta calidad, incluidos paradigmas experimentales (aunque má s difíciles, costosos y ries‐
gosos) podrían ayudar a transformar nuestra comprensió n de las estrategias de prevenció n pri‐
maria que mejoran la salud de la població n en todo el mundo. mú ltiples dominios.
6. Establecer un seguimiento longitudinal inclusivo de la salud mental de la població n
La psiquiatría tiene una fascinació n de larga data por los determinantes de la salud mental en to‐
dos los trastornos y dimensiones que aú n dependen de la interpretació n fenomenoló gica. Esto es
vá lido tanto para la psiquiatría clínica como para la epidemiología psiquiá trica. Pero la piedra an‐
gular de ambos enfoques es la necesidad de contar. Monitorear con precisió n la incidencia y pre‐
valencia de los trastornos mentales, así como la distribució n de la sintomatología subyacente, en
la població n a lo largo del tiempo, tiene al menos dos propó sitos cruciales. En primer lugar, esta‐
blece la necesidad bá sica de tratamiento clínico en una població n, a partir de la cual se pueden
asignar recursos adecuados para la prevenció n secundaria y terciaria. En segundo lugar, permite
la cuantificació n empírica de los beneficios potenciales en la salud mental de la població n que po‐
drían lograrse mediante el despliegue eficaz de estrategias de prevenció n primaria universales,
selectivas e indicadas.
Muchos países luchan con un seguimiento bá sico de la carga de morbilidades psiquiá tricas en sus
poblaciones 461 , lo que inhibe la prestació n de servicios de salud mental tanto clínica como pú ‐
blica. En entornos de países de ingresos bajos y medianos, las razones de esto pueden ser eviden‐
tes, ya que los recursos limitados pueden significar una priorizació n política de otras cuestiones
vitales. Revisiones recientes han puesto de relieve la brecha de evidencia en las estimaciones de
incidencia y prevalencia de trastornos psiquiá tricos entre los entornos de HIC y LMIC 462 . En los
países de altos ingresos, a veces resulta sorprendente la falta de datos sistemá ticos sobre la mor‐
bilidad psiquiá trica en la població n. En Inglaterra, por ejemplo, si bien el Sistema Nacional de Sa‐
lud recopila datos de contacto de rutina con los servicios de salud mental para fines de planifica‐
ció n, es difícil obtener estimaciones confiables de incidencia y prevalencia a partir de muestras de
bú squeda de ayuda que a menudo carecen de datos de evaluació n validados sobre psicopatología.
Incluso en países con registros de enfermedades bien establecidos, como Dinamarca, Suecia o
Finlandia, la incidencia se basa en el contacto con servicios secundarios de atenció n de salud men‐
tal y, por lo tanto, puede ser menos ú til para algunas afecciones psiquiá tricas, incluidas la depre‐
sió n y la ansiedad. Las estimaciones de prevalencia a partir de datos de encuestas, aunque má s
basadas en la població n, a menudo se extraen de muestras má s pequeñ as, lo que limita las infe‐
rencias que se pueden hacer sobre la morbilidad psiquiá trica en diferentes subgrupos. Final‐
mente, todos los mé todos de seguimiento de la salud mental de la població n se verá n afectados en
mayor o menor medida por un muestreo no representativo, ya sea debido a sesgos en la detec‐
ció n de casos o en la bú squeda de ayuda.
Para responder eficazmente en los niveles primario, secundario y terciario de prevenció n, se ne‐
cesitan paradigmas modernos para un seguimiento longitudinal confiable, inclusivo y preciso de la
salud mental de la població n a escala. En el contexto de los determinantes sociales, es particular‐
mente vital que estos incluyan muestras representativas y bien potenciadas de entornos social‐
mente desfavorecidos y minorizados. En muchos contextos, esto podría lograrse mediante un me‐
jor registro rutinario de los datos de salud mental y el uso de plataformas armonizadas de gestió n
de datos que aprovechen los avances tecnoló gicos en la seguridad de los datos y la vinculació n
con los datos clínicos y de salud de la població n, de los cuales ya existen algunos ejemplos 463 .
7. Garantizar la paridad entre la prevenció n primaria, secundaria y terciaria en salud mental
Los responsables políticos de todo el mundo deberían examinar de cerca la necesidad de la pre‐
venció n primaria en salud mental. Las ventajas de esta prevenció n son evidentes en té rminos de
mejorar la calidad de vida, el funcionamiento social y la participació n laboral, y reducir los suici‐
dios. Dichos enfoques se han descrito en este documento y abarcan la creació n de entornos
donde las personas (particularmente los miembros de grupos marginados) sepan dó nde acceder
a apoyo temprano despué s de un evento adverso en la vida o cuando enfrenten dificultades cró ni‐
cas, tengan oportunidades de conexió n social y reciban apoyo para funcionar. de manera ó ptima
en sus roles laborales, familiares y sociales. Como principio general, tambié n es importante abor‐
dar la menor aceptació n de las intervenciones entre los grupos socialmente desfavorecidos 464 .
Má s allá de esto, la má xima ambició n social es lograr la prevenció n primordial, es decir, prevenir
la aparició n de factores de riesgo de trastornos mentales y tendencias suicidas. La responsabili‐
dad de esto está fuera del á mbito de la salud pú blica y depende de los sistemas sociales que en‐
gendran las condiciones socioeconó micas y culturales que promueven la salud mental y el bienes‐
tar de una població n.
Tambié n hay razones de peso para que la inversió n en prevenció n primaria de las enfermedades
mentales deba ser equivalente a la de prevenció n secundaria y terciaria. Los determinantes socia‐
les que hemos descrito anteriormente generalmente contribuyen a la aparició n, la gravedad y el
pronó stico de los trastornos mentales. Por lo tanto, cualquier esfuerzo para detener la progresió n
de los trastornos mentales (implementado como prevenció n secundaria y terciaria) fracasará
cuando no existan las condiciones necesarias para la prevenció n primaria.
CONCLUSIONES
En esta revisió n, hemos destacado los principales determinantes sociales que generan y sostienen
las desigualdades intergeneracionales en el riesgo y el mantenimiento de problemas y trastornos
de salud mental. Aunque se requieren pruebas causales má s só lidas para algunos determinantes,
hemos demostrado que una variedad de estrategias de prevenció n primaria para aliviar las de‐
sigualdades sociales, que a menudo tienen su origen en las primeras etapas de la vida, pueden ser
efectivas para reducir la carga poblacional de problemas de salud mental que potencialmente du‐
ran toda la vida. que normalmente surgirá en la adolescencia.
Es probable que diversas formas de discriminació n y minorizació n, incluido el racismo estructu‐

ral, exacerben las desigualdades sociales intergeneracionales en la salud mental. Hemos esbozado
siete recomendaciones alineadas en torno a la justicia social que los formuladores de políticas, los
profesionales y los mé dicos está n invitados a adoptar para avanzar en los esfuerzos para interve‐
nir en los determinantes sociales modificables que ponen a las poblaciones en peligro de sufrir
una mala salud mental.
AGRADECIMIENTOS
JB Kirkbride agradece la financiació n del premio Wellcome Trust Collaborative Award (nº
222499/Z/21/Z); J. Dykxhoorn del Instituto Nacional de Investigació n en Salud y Atenció n (NIHR)
del Reino Unido (becario avanzado, NIHR302266); PB Jones de una subvenció n del programa
NIHR para investigació n aplicada (no. 0616‐20003). JB Kirkbride, J. Dykxhoorn, A. Pitman y T.
Wright tambié n reciben financiació n del Centro de Investigació n Biomé dica de los Hospitales de
Londres del NIHR University College. JB Kirkbride y A. Pitman tambié n cuentan con una subven‐
ció n de investigació n e innovació n del Reino Unido (nº ES/S004440/1). T. Steare está financiado
por una beca de Wellcome Trust y T. Wright por una beca del Consejo de Investigació n Social y
Econó mica del Reino Unido. Las opiniones expresadas en este documento son las de los autores y
no necesariamente las de los organismos financiadores. Los autores desean agradecer a M. Kings‐
bury, D.‐L. Blair, H. Eccles, S. Semchishen, D. Lemaire, I. Obeegadoo y F. Solmi por proporcionar in‐
formació n general durante la redacció n del manuscrito.
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15/2/24, 19:10 Los determinantes sociales de la salud y el trastorno mental: evidencia, prevención y recomendaciones - PMC

Psiquiatría mundial. 2024 febrero; 23(1): 58–90. PMCID: PMC10786006

Los determinantes sociales de la salud y el trastorno mental: evidencia, prevenció n y

Las personas expuestas a circunstancias sociales má s desfavorables son má s vulnerables a una

continuació n, proporcionamos una revisió n de la evidencia sobre estrategias preventivas candi‐

Los determinantes sociales de la salud representan el conjunto de objetivos de intervenció n má s

Actualmente existe evidencia convincente de que el riesgo de desarrollar cualquier condició n de

Nos encontramos en un momento umbral no só lo para comprender el papel causal potencial de

de diferentes afecciones psiquiá tricas 7 , incluidas la depresió n, la psicosis y el trastorno bipolar.

Los cambios observados en la prevalencia de problemas de salud mental en niñ os y jó venes se

ció n, la seguridad alimentaria y de la vivienda. Afectan la agencia y la autonomía de las personas

Luego presentamos un marco preventivo para conceptualizar có mo dichos determinantes sociales

DETERMINANTES SOCIALES QUE IMPACTAN LA SALUD Y EL TRASTORNO MENTAL: LA

Determinantes sociales a nivel individual

Desventaja socioeconó mica

La desventaja socioeconó mica es un determinante fundamental de los resultados de salud mental

La exposició n temprana a desventajas socioeconó micas puede ser particularmente perjudicial

Si es causal, la exposició n temprana a desventajas socioeconó micas puede aumentar el riesgo de

Adversidad en la vida temprana

La desnutrició n prenatal despué s de la exposició n a la hambruna tambié n se ha asociado fuerte‐

La adversidad infantil es un determinante social especialmente bien caracterizado de la enferme‐

Desafortunadamente, la experiencia de adversidad infantil es comú n 89 , 92 , 93 . Por ejemplo, las

Evidencia clara y consistente ha demostrado asociaciones entre la adversidad infantil (medida

Los inmigrantes está n expuestos a un complejo conjunto de determinantes sociales de la salud

Muchas de estas diferencias etnoraciales en la incidencia, el curso y el tratamiento de los trastor‐

La discriminació n racial implica acontecimientos importantes como experimentar racismo inter‐

Desigualdades que vive la comunidad LGBTQ +

Desigualdades basadas en el sexo

Se han propuesto varios factores potenciales para las diferencias de sexo en la

Soledad y aislamiento social

Determinantes sociales en el entorno social más amplio

Desventaja socioeconó mica y desigualdad barrial

Capital social, fragmentació n y densidad é tnica

UN MARCO PREVENTIVO PARA LA SALUD MENTAL DE LA POBLACIÓ N

Marcos para la prevenció n

Marco de salud pública Instituto de Medicina de EE. UU.

La prevención primaria tiene como objetivo

La prevención universal está dirigida al pú blico en

La prevención selectiva se dirige a personas o

La prevención indicada se dirige a personas de alto

La prevención secundaria tiene como objetivo

La prevención terciaria incluye intervenciones que

La prevenció n primaria se centra en prevenir la aparició n de trastornos mentales. Este nivel de

Priorizar la prevenció n primaria

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓ N QUE ABORDAN LOS DETERMINANTES SOCIALES: LA

Estrategias universales de prevenció n

Los padres desempeñ an un papel crucial en el desarrollo emocional y conductual de un niñ o. En

Programas de salud mental en las escuelas

Muchos programas escolares se centran en la alfabetizació n en salud mental, con el objetivo de

Las intervenciones escolares que se centran en reducir el comportamiento disruptivo existen

Existen varios programas escolares que se centran específicamente en la prevenció n de la depre‐

Otro grupo de programas de salud mental escolares se centran específicamente en la prevenció n

Intervenciones que abordan la soledad

Estrategias de prevenció n selectiva

Intervenciones econó micas directas

oposició n desafiante en comparació n con aquellos que permanecieron en la pobreza, cayendo a

Programas de visitas domiciliarias para los primeros añ os de vida

Intervenciones pú blicas de salud mental para poblaciones específicas

nes requieren que se fortalezca esta base de evidencia prometedora.

Tambié n se han investigado intervenciones selectivas en grupos minoritarios etnoraciales. En mu‐

Estrategias de prevenció n indicadas

Estrategias de prevenció n secundaria y terciaria

Intervenciones informadas sobre el trauma