SISTEMAS INTEGRADOS DE GESTIÓN

CVC-001-HSE-FOR-023-01
Fecha: 20/01/2022
ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
Anverso
SEDE/PROYECTO

CONSORCIO VIAL CALLAO / EJECUCIÓN DEL SALDO DE OBRA: VIA COSTA VERDE - TRAMO CALLAO

DATOS DEL TRABAJADOR DNI/CE CARGO FECHA DE APERTURA DE REGISTRO

1ra ENTREGA 2da ENTREGA 3ra ENTREGA 4ta ENTREGA 5ta ENTREGA
DESCRIPCIÓN
FIRMA Y HUELLA* FECHA FIRMA Y HUELLA* FECHA FIRMA Y HUELLA* FECHA FIRMA Y HUELLA* FECHA FIRMA Y HUELLA* FECHA
Casco Color:
___________

Barbiquejo

Tafilete para casco

Protector auditivo:
Tipo copa

Protector de oido
Tipo goma / silicona

Respirador de dos vias

Filtros de:_________

Mascarilla tipo:_______

Protector facial
(Con adapt. de casco)

Chaleco con cinta

reflectiva

Camisa staff

Camisa de drill

Pantalón de drill

Cortaviento

Capotines Impermeables

Poncho impermeable

Zapatos de seguridad
c/punta de acero

Botas de jebe punta de

acero

Zapatos de seguridad
dieléctrico

Bota de jebe de caña

media / alta

Arnés de Seguridad

Línea de vida con un

gancho c/ absorbedor de
impacto
Línea de vida con doble
gancho c/ absorbedor de
impacto
Mandil de cuero

Escarpines
Otros :

Otros :

Otros :

Otros :

Otros :

Otros :

*RECIBO LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, INDICADOS EN EL CUADRO, ASÍ MISMO DE HABER RECIBIDO LA CAPACITACIÓN RESPECTIVA EN EL USO Y MANTENIMIENTOS DE LOS MISMOS.
COMPROMETIDO EN DAR FIEL CUMPLIMIENTO EN BIEN DE PROTEGER MI PROPIA SALUD.
 SISTEMAS INTEGRADOS DE GESTIÓN
CVC-001-HSE-FOR-023-01
Fecha: 20/01/2022
ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
Reverso
SEDE/PROYECTO

DATOS DEL TRABAJADOR DNI/CE CARGO FECHA DE APERTURA DE REGISTRO

Lentes luna clara Lentes luna oscura Guantes tipo multiflex Guantes tipo badana Guantes de cuero Guantes de jebe Traje tipo tyvek
FIRMA Y HUELLA* FECHA FIRMA Y HUELLA* FECHA FIRMA Y HUELLA* FECHA FIRMA Y HUELLA* FECHA FIRMA Y HUELLA* FECHA FIRMA Y HUELLA* FECHA FIRMA Y HUELLA* FECHA

*RECIBO LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, INDICADOS EN EL CUADRO, ASÍ MISMO DE HABER RECIBIDO LA CAPACITACIÓN RESPECTIVA EN EL USO Y MANTENIMIENTOS DE LOS MISMOS. COMPROMETIDO EN DAR FIEL
CUMPLIMIENTO EN BIEN DE PROTEGER MI PROPIA SALUD.