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I. GENERALIDADES
Las enfermedades infecciosas causadas por hongos se llaman micosis y a menudo son
de naturaleza crónica. Las infecciones micóticas pueden afectar solo la piel (las
micosis cutáneas que se extienden hacia la epidermis) o pueden causar infecciones
subcutáneas o sistémicas. A diferencia de las bacterias, los hongos son eucariotas,
con paredes celulares rígidas compuestas sobre todo de quitina más que de
peptidoglucano (un componente característico de la mayoría de las paredes celulares
bacterianas). Además, la membrana celular micótica contiene ergosterol más que el
colesterol que se encuentra en las membranas de mamíferos. Estas características
estructurales son blancos útiles para agentes quimioterapéuticos contra micosis. Los
hongos por lo general son resistentes a los antibióticos; a la inversa, las bacterias son
resistentes a los agentes antimicóticos. La incidencia de micosis como candidemia ha
estado al alza durante las últimas décadas. Esto se atribuye a un mayor número de
pacientes con supresión inmunitaria crónica debido a trasplante de órganos,
quimioterapia por cáncer o infección por virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). Al mismo tiempo, se ha empezado a contar con nuevas opciones terapéuticas
para el tratamiento de las micosis. En la figura 33-1 se resumen los agentes
clínicamente útiles para las micosis cutáneas y sistémicas. En la figura 33-2 se
enlistan los microorganismos patógenos frecuentes para el reino de los hongos y en la
figura 33-3 se proporciona una revisión general de los mecanismos de acción de
varios agentes antimicóticos.

II. FÁRMACOS PARA INFECCIONES MICÓTICAS

SUBCUTÁNEAS Y SISTÉMICAS
A. Anfotericina B
Anfotericina B es un antimicótico polieno que ocurre de forma natural producido
por Streptomyces nodosus. A pesar de su potencial tóxico, anfotericina B sigue
siendo el fármaco de elección para el tratamiento de varias micosis que ponen en
riesgo la vida.
1. Mecanismo de acción: anfotericina B se une a ergosterol en las membranas
plasmáticas de las células micóticas. Ahí, forma poros (canales) que requieren
de interacciones hidrófobas entre el segmento lipofílico del antimicótico

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polieno y el esterol (figura 33-4). Los poros alteran la función de la membrana,

permitiendo que electrólitos y moléculas pequeñas se fuguen de la célula,
resultando en muerte celular.

Figura 33-1

Resumen de los fármacos antimicóticos.

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Figura 33-2

Microorganismos patógenos frecuentes del reino de los hongos.

2. Espectro antimicótico: anfotericina B es un fungicida o fungistático,

dependiendo de los microorganismos y la concentración del fármaco. Es
efectivo contra una amplia variedad de hongos, incluyendo Candida albicans,
Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis,
Blastomyces dermatitidis y muchas cepas de Aspergillus. [Nota: anfotericina B
también se usa en el tratamiento de la infección protozoaria leishmaniosis].

Figura 33-3

Blancos celulares de los fármacos antimicóticos.

3. Resistencia: la resistencia micótica a anfotericina B, aunque infrecuente, se

relaciona con un menor contenido de ergosterol en la membrana del hongo.
4. Farmacocinética: anfotericina B se administra mediante infusión intravenosa
(IV) lenta (figura 33-5). Anfotericina B es insoluble en agua y debe

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coformularse con desoxicolato de sodio (convencional) o lípidos artificiales

para formar liposomas. Las preparaciones liposómicas se relacionan con
reducción en la toxicidad renal y de la infusión, pero son más costosas.
Anfotericina B se une de forma extensa a las proteínas plasmáticas y se
distribuye a lo largo del cuerpo. La inflamación favorece la penetración a
varios líquidos corporales, pero poco fármaco se encuentra en el líquido
cefalorraquídeo (LCR), humor vítreo, líquido peritoneal o líquido sinovial. Se
excretan concentraciones bajas del fármaco y sus metabolitos sobre todo en la
orina a lo largo de un periodo prolongado.
5. Efectos adversos: anfotericina B tiene un bajo índice terapéutico. Más adelante
se delinean las manifestaciones tóxicas (figura 33-6).
a. Fiebre y escalofríos: ocurren más a menudo 1 a 3 horas después de
comenzar la administración IV pero suelen ceder con la administración
repetida del fármaco. La medicación previa con un corticoesteroide o un
antipirético ayuda a prevenir este problema.
b. Disfunción renal: a pesar de las bajas concentraciones del fármaco
excretadas en la orina, los pacientes pueden exhibir una disminución en la
filtración glomerular y la función tubular renal. La creatinina sérica puede
aumentar, debido a que la depuración de creatinina puede disminuir, y se
pierden potasio y magnesio. La función renal suele regresar con la
descontinuación del fármaco, pero es probable que haya daño residual a
dosis elevadas. La azoemia se exacerba por otros fármacos nefrotóxicos,
como aminoglucósidos, ciclosporina y vancomicina, aunque la hidratación
adecuada puede disminuir su gravedad. La carga de sodio con infusiones de
solución salina normal antes de la administración de la formulación
convencional o el uso de los productos liposómicos de anfotericina B
minimiza el riesgo de nefrotoxicidad.
c. Hipotensión: puede ocurrir una caída similar a choque en la presión arterial
acompañada por hipopotasemia, lo que requiere suplementación con
potasio. Debe tenerse cuidado en pacientes que toman digoxina y otros
fármacos que pueden causar fluctuaciones de potasio.
d. Tromboflebitis: añadir heparina a la infusión puede aliviar este problema.

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Figura 33-4

Modelo de un poro formado por anfotericina B en la bicapa lipídica de la membrana.

Figura 33-5

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Administración y destino de anfotericina B. LCR = líquido cefalorraquídeo.

B. Antimicóticos antimetabolito
Flucitosina (5FC) es un antimetabolito sintético de primidina que a menudo se usa
en combinación con otros agentes antimicóticos.
1. Mecanismo de acción: 5-FC entra a la célula micótica a través de una
permeasa específica de citosina, una enzima que no se encuentra en células de
mamíferos. Se convierte de forma subsecuente a una serie de compuestos, lo
que incluye 5-fluorouracilo (5-FU) y 5-fluorodesoxiuridina 5′-monofosfato,
que alteran el ácido nucleico y la síntesis de proteínas (figura 33-7). [Nota:
anfotericina B aumenta la permeabilidad celular, permitiendo que más 5-FC
penetre la célula, lo que conduce a efectos sinérgicos].
2. Espectros antimicóticos: 5-FC es fungistático. Es efectivo en combinación con
itraconazol para tratar cromoblastomicosis. También se usa en combinación
con anfotericina B para el tratamiento de las micosis sistémicas y para
meningitis causadas por C. neoformans y C. albicans. Flucitosina también
puede usarse para infecciones urinarias por Candida cuando f luconazol no es
apropiado; sin embargo, puede ocurrir resistencia con el uso repetido.
3. Resistencia: puede ocurrir resistencia debido a menores concentraciones de
cualquiera de las enzimas en la conversión de 5-FC a 5-FU y otros metabolitos.
La emergencia de células micóticas resistentes es menor con una combinación
de 5-FC más un segundo agente antimicótico. Así, 5-FC no se usa como un
antimicótico solo.
4. Farmacocinética: 5-FC se absorbe bien después de su administración oral. Se
distribuye a lo largo del agua corporal y penetra bien en el LCR. 5-FU es
detectable en pacientes y es probablemente el resultado del metabolismo de 5-
FC por bacterias intestinales. La excreción tanto del fármaco original como de
los metabolitos es a través de filtración glomerular, y la dosis debe ajustarse en
pacientes con función renal comprometida.
5. Efectos adversos: 5-FC causa neutropenia reversible, trombocitopenia y
depresión de médula ósea relacionada con la dosis. Se ha observado disfunción
hepática reversible con elevación de las de las transaminasas séricas. Es
frecuente que ocurran náusea, vómito y diarrea y puede ocurrir enterocolitis
grave.
C. Antimicóticos azólicos
Los antimicóticos azólicos están constituidos por dos clases diferentes de
fármacos, imidazoles y triazoles. Aunque estos fármacos tienen mecanismos de
acción y espectros de actividad similares, sus farmacocinéticas y usos terapéuticos
varían de forma significativa. En general, los imidazoles se aplican por vía tópica
para infecciones cutáneas, en tanto que los triazoles se administran por vía
sistémica para el tratamiento o profilaxis de las micosis cutáneas y sistémicas.
[Nota: los antimicóticos tipo imidazol se analizan en la sección sobre agentes para

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infecciones micóticas cutáneas]. Los antimicóticos sistémicos tipo triazol incluyen

fluconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol e isavuconazol.

Figura 33-6

Efectos adversos de anfotericina B.

1. Mecanismo de acción: los azoles son predominantemente fungistáticos.

Inhiben la 14-α demetilasa (una enzima del citocromo P450 [CYP450]), con lo
que se bloquea la desmetilación de lanosterol a ergosterol (figura 33-8). La
inhibición de la biosíntesis de ergosterol altera la estructura y la función de la
membrana micótica, que, a su vez, inhibe el crecimiento celular micótico.

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2. Resistencia: la resistencia a los antimicóticos azoles se está convirtiendo en un

problema clínico significativo, en especial con el tratamiento prolongado que se
requiere en los pacientes inmunocomprometidos, como aquellos que tienen
infección avanzada por VIH o trasplante de médula ósea. Los mecanismos de
resistencia incluyen mutaciones del gen de 14-α desmetilasa que conducen a
una disminución en la unión y eficacia de azol. Además, algunas cepas de
hongos desarrollan bombas de eflujo que expulsan el fármaco al exterior de la
célula o tienen ergosterol reducido en la pared celular.
3. Interacciones farmacológicas: todos los azoles inhiben la isoenzima hepática
CYP450 3A4 en grados variables. Los pacientes con medicamentos
concomitantes que son sustratos para esta isoenzima pueden tener mayores
concentraciones y riesgo de toxicidad. Varios azoles, lo que incluye itraconazol
y voriconazol, se metabolizan mediante CYP450 3A4 y otras isoenzimas
CYP450. Por lo tanto, el uso concomitante de potentes inhibidores CYP450 (p.
ej., ritonavir) e inductores (p. ej., rifampicina, fenitoína) puede conducir a un
aumento de efectos adversos o fracaso clínico de estos azoles, respectivamente.
4. Contraindicaciones: los azoles se consideran teratógenos y deben evitarse en el
embarazo a menos que los beneficios potenciales superen los riesgos del feto.
D. Fluconazol
Fluconazol fue el primer agente antimicótico tipo triazol. Es el menos activo de
todos los triazoles, con la mayoría de su espectro limitado a levaduras y algunos
hongos dimórficos. No tiene una función en el tratamiento de la aspergilosis o
cigomicosis. Es altamente activo contra Cryptococcus neoformans y ciertas
especies de Candida, incluyendo C. albicans y C. parapsilosis. Sin embargo, la
resistencia es una preocupación con otras especies, lo que incluye C. krusei y C.
glabrata. Fluconazol se usa para la profilaxis contra infecciones micóticas
invasivas en receptores de trasplantes de médula ósea. Es el fármaco de elección
para Cryptococcus neoformans después de tratamiento de inducción con
anfotericina B y flucitosina y se usa para el tratamiento de candidemia y
coccidioidomicosis. Fluconazol es efectivo contra la mayoría de las formas de
candidiasis mucocutánea. Se usa con frecuencia como tratamiento oral de dosis
única para candidiasis vulvovaginal. Fluconazol está disponible en formulaciones
de dosis oral e IV. Se absorbe bien después de la administración oral y se
distribuye ampliamente a los tejidos y líquidos corporales. La mayoría del fármaco
se excreta sin cambios a través de la orina y las dosis deben reducirse en pacientes
con disfunción renal. Los efectos adversos más frecuentes con fluconazol son
náusea, vómito, cefalea y exantemas cutáneos.
E. Itraconazol
Itraconazol es un triazol sintético que tiene un amplio espectro antimicótico en
comparación con fluconazol. Itraconazol es un fármaco de elección para el
tratamiento de blastomicosis, esporotricosis, paracoccidioidomicosis e
histoplasmosis. Se usa rara vez para el tratamiento de infecciones debidas a
especies de Candida y Aspergillus debido a la disponibilidad de agentes más

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efectivos. Itraconazol está disponible como cápsula, tableta o solución oral. La

cápsula y la tableta deben tomarse con alimentos e idealmente una bebida ácida,
para aumentar la absorción. En contraste, la solución debe tomarse con el
estómago vacío, ya que los alimentos reducen la absorción. El fármaco se
distribuye bien en la mayoría de los tejidos, incluyendo hueso y tejidos adiposos.
Itraconazol se metaboliza extensamente por el hígado y el fármaco y los
metabolitos inactivos se excretan en la orina y en las heces. Los efectos adversos
incluyen náusea, vómito, exantema (en especial en pacientes
inmunocomprometidos), hipopotasemia, hipertensión, edema y cefalea. También
puede ocurrir toxicidad hepática, en particular cuando se administra con otros
fármacos hepatotóxicos. Itraconazol tiene un efecto inotrópico negativo y deben
evitarse en pacientes con evidencia de disfunción ventricular, como insuficiencia
cardiaca.

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Figura 33-7

Modo de acción de flucitosina. 5-fluorodesoxiuridina = 5′-monofosfato; dTMP = desoxitimidina 5′-

monofosfato.

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Figura 33-8

Modo de acción de los antimicóticos azólicos.

F. Posaconazol
Posaconazol, un triazol sintético, es un antimicótico de amplio espectro
estructuralmente similar a itraconazol. Esta disponible como una suspensión oral,
tableta oral o formulación IV. Posaconazol suele usarse para el tratamiento y
profilaxis de infecciones por Candida y Aspergillus en pacientes con
inmunocompromiso grave. Debido a su amplio espectro de actividad, posaconazol
se usa en el tratamiento de las infecciones micóticas invasivas causadas por
Scedosporium y Zygomycetes. El fármaco tiene una baja biodisponibilidad y debe
administrarse con alimentos. A diferencia de los azoles, posaconazol no se
metaboliza por CYP450, pero se elimina a través de glucuronidación. Los
fármacos que aumentan el pH gástrico (p, ej., inhibidores de la bomba de
protones) pueden disminuir la absorción de posaconazol oral y deben evitarse de
ser posible. Debido a su inhibición potente de CYP450 3A4, el uso concomitante
de posaconazol con un número de agentes (p. ej., alcaloides de la ergotamina,
atorvastatina, citalopram y risperidona) está contraindicado.
G. Voriconazol
Voriconazol, un triazol sintético relacionado con fluconazol, es un agente
antimicótico de amplio espectro que está disponible tanto en forma de dosis IV
como oral. Voriconazol ha reemplazado a anfotericina B como el fármaco de
elección para aspergilosis invasiva. También está aprobado para el tratamiento de
la candidiasis invasiva, así como infecciones graves causadas por especies de
Scedosporium y Fusarium. Voriconazol tiene una elevada biodisponibilidad oral y
penetra bien en los tejidos. Se metaboliza de forma extensa por las isoenzimas de
CYP450 2C19, 2C9 y 3A4 y los metabolitos se excretan principalmente a través
de la orina. Los inhibidores e inductores de estas isoenzimas pueden impactar las

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concentraciones de voriconazol, lo que conduce a toxicidad o fracaso clínico,

respectivamente. Voriconazol presenta una cinética no lineal, que puede verse
afectada por interacciones farmacológicas y variabilidad farmacogenética, en
particular polimorfismos CYP450 2C19. Las concentraciones elevadas se han
relacionado con alucinaciones visuales y auditivas y una mayor incidencia de
hepatotoxicidad. Voriconazol también es un inhibidor de las isoenzimas CYP450
2C19, 2C9 y 3A4. Los fármacos que son sustratos de estas isoenzimas se ven
impactados por voriconazol (figura 33-9). Debido a interacciones significativas, el
uso de voriconazol está contraindicado con muchos fármacos (p. ej., rifampicina,
rifabutina, carbamazepina y hierba de San Juan).

Figura 33-9

Al inhibir el citocromo P450, voriconazol puede potenciar las toxicidades de otros fármacos.

H. Isavuconazol
Isavuconazol es un agente antimicótico de amplio espectro, que está disponible
como el profármaco isavuconazonio en formas de dosificación oral e IV.
Isavuconazonio se hidroliza rápidamente por esterasas en la sangre a isavuconazol.
Isavuconazol tiene un espectro de actividad similar a voriconazol y está aprobado
para aspergilosis invasiva y mucormicosis invasiva. Isavuconazonio tiene alta
biodisponibilidad después de la administración oral y se distribuye bien en los
tejidos. El fármaco se metaboliza por CYP450 3A4/5 y uridina difosfato-
glucuronosiltransferasas. La coadministración de isavuconazol con inhibidores e
inductores de CYP450 3A4 potentes está contraindicado. Isavuconazol también es
inhibidor de la isoenzima CYP450 3A4, con lo que aumentan las concentraciones
de fármacos que son sustratos de CYP450 3A4. Algunos efectos adversos
frecuentes son náusea, vómito, diarrea e hipopotasemia.

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Las figuras 33-10 y 33-11 resumen los agentes antimicóticos azólicos.

I. Equinocandinas
Las equinocandinas interfieren con la síntesis de la pared celular micótica al
inhibir a síntesis de β(1,3)-D-glucano, lo que conduce a lisis y muerte celular.
Caspofungina, micafungina y anidulafungina están disponibles para
administración IV una vez al día. Micafungina es la única equinocandina que no
requiere de una dosis de carga. Las equinocandinas tienen una potente actividad
contra Aspergillus y la mayoría de las especies de Candida, incluyendo aquellas
especies resistentes a azoles. Sin embargo, tienen actividad mínima contra otros
hongos. Los efectos adversos más frecuentes son fiebre, exantema, náusea y
flebitis en el sitio de infusión. Deben administrarse mediante infusión IV lenta,
debido a que pueden causar una reacción tipo histamina (rubor) cuando se
infunden con rapidez.

Figura 33-10

Resumen de antimicóticos triazólicos. LCR = líquido cefalorraquídeo; MTF = monitorización terapéutico del
fármaco.

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Figura 33-11

Interacciones farmacológicas importantes o que ponen en riesgo la vida por fármacos azólicos. ↑ indica
aumento; ↓ indica disminución. *En que se ha informado una interacción para un triazol, la contraindicación
se ha extendido para todos los demás.

1. Caspofungina: caspofungina es una opción de primera línea para pacientes con

candidiasis invasiva, lo que incluye candidemia y tiene una opción de segunda
línea para aspergilosis invasiva en pacientes en quienes ha fracasado o no
toleran anfotericina B o un azol. La dosis de caspofungina debe ajustarse con
disfunción hepática moderada. La administración concomitante de
caspofungina con inductores de la enzima CYP450 (p. ej., rifampicina) puede
requerir un aumento en la dosis de caspofungina. Caspofungina no debe
coadministrarse con ciclosporina debido a la elevada incidencia de
transaminasas hepáticas elevadas con uso concurrente.
2. Micafungina y anidulafungina: micafungina y anidulafungina son opciones
de primera línea para el tratamiento de candidiasis invasiva, incluyendo
candidemia. Micafungina también está indicada para la profilaxis de las
infecciones por Candida invasiva en pacientes que están sometiéndose a
trasplante de células madre hematopoyéticas. Estos agentes no son substratos

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para las enzimas CYP450 y no tienen interacciones farmacológicas

relacionadas.

III. FÁRMACOS PARA INFECCIONES MICÓTICAS CUTÁNEAS

Los hongos similares a mohos que causan infecciones cutáneas se conocen como
dermatofitos o tiña. Las infecciones por tiña se clasifican por el sitio afectado (p.ej.,
tiña podálica, que se refiera a una infección de los pies). Las dermatomicosis
frecuentes, como las infecciones por tiña que aparecen como anillos o parches rojos
redondos con centros claros, se denomina en inglés “ringworm”, lo que es un término
erróneo, debido a que la enfermedad es causada por un hongo, no por un gusano
(“worm”). Los tres diferentes hongos que causan la mayoría de las infecciones
cutáneas son Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. Los fármacos usados en
el tratamiento de las micosis cutáneas se enlistan en la figura 33-1.
A. Inhibidores de la epoxidasa de escualeno
Estos agentes actúan al inhibir la epoxidasa de escualeno, con lo que bloquean la
biosíntesis de ergosterol, un componente esencial de la membrana celular micótica
(figura 33-12). La acumulación de cantidades tóxicas de escualeno resulta en un
aumento de la permeabilidad de membrana y muerte de células micóticas.
1. Terbinafina: terbinafina oral es el fármaco de elección para tratar las
onicomicosis por dermatofitos (infecciones por hongos de las uñas). Es mejor
tolerada, requiere una duración de tratamiento más breve y es más efectiva que
ya sea itraconazol o griseofulvina para Trichophyton. El tratamiento es
prolongado (por lo general alrededor de 3 meses) pero considerablemente más
breve que con griseofulvina. Terbinafina oral también puede usarse para la tiña
de la cabeza (infección del cuerpo cabelludo). [Nota: se requiere de tratamiento
antimicótico oral (griseofulvina, terbinafina, itraconazol) para la tiña de la
cabeza. Los antimicóticos tópicos son ineficaces]. Terbinafina tópica (crema,
gel o solución a 1%) se usa para tratar la tiña del pie, la tiña del cuerpo, la tiña
crural (infección de la ingle o “prurito del atleta”) y tiña versicolor debido a
Malassezia furfur. La duración del tratamiento suele ser 1 semana.
a. Espectro antimicótico: terbinafina tiene actividad contra Trichophyton.
También puede ser efectiva contra Candida, Epidermophyton y
Scopulariopsis, pero la eficacia para tratar infecciones clínicas debido a
estos patógenos no se ha establecido.
b. Farmacocinética: terbinafina está disponible para administración tópica y
oral. La biodisponibilidad después de administración oral es de solo 40%
debido a metabolismo de primer paso. Terbinafina tiene una fuerte unión a
proteínas y se deposita en la piel, uñas y tejido adiposo. Una vida media
terminal prolongada de 200 a 400 horas puede reflejar la liberación lenta de
estos tejidos. Terbinafina oral se metaboliza extensamente por varias
isoenzimas CYP450 y se excreta sobre todo a través de la orina (figura 33-
13). El fármaco debe evitarse en pacientes con afección renal moderada a

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grave o con disfunción hepática. Terbinafina es un inhibidor de la

isoenzima CYP450 2D6 y su uso concomitante con substratos de CYP450
2D6 puede resultar en un mayor riesgo de efectos adversos con estos
agentes.

Figura 33-12

Modo de acción de los inhibidores de epoxidasa de escualeno.

c. Efectos adversos: los efectos adversos frecuentes incluyen diarrea,

dispepsia, náusea, cefalea y exantema. Se han informado alteraciones del
gusto y la vista, así como elevaciones en las transaminasas hepáticas
séricas.
2. Naftifina: naftifina tiene actividad contra Trichophyton, Microsporum y
Epidermophyton. La crema y el gel de naftifina se usan para el tratamiento
tópico de la tiña del cuerpo y la tiña del pie. La duración del tratamiento suele
ser de 2 a 4 semanas.
3. Butenafina: butenafina tiene actividad contra Trichophyton rubrum,
Epidermophyton y Malassezia. Al igual que naftifina, se usa crema de
butenafina para el tratamiento tópico de las infecciones por tiña.

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Figura 33-13

Administración y destino de terbinafina.

B. Griseofulvina
Griseofulvina causa la alteración del huso mitótico y la inhibición de la mitosis del
hongo (figura 33-14). Se ha reemplazado en gran medida por terbinafina oral para
el tratamiento de las onicomicosis, aunque aún se utiliza para dermatofitosis del
cuero cabelludo y el pelo. Griseofulvina es fungistática y requiere de una duración
prolongada del tratamiento (p. ej., 6 a 12 meses para onicomicosis). La duración
del tratamiento depende de la velocidad de reemplazo de la piel y las uñas sanas.
Las preparaciones cristalinas ultrafinas se absorben de forma adecuada desde las
vías gastrointestinales y la absorción se incrementa con alimentos ricos en grasa.
El fármaco se concentra en la piel, pelo, uñas y tejido adiposo. Griseofulvina
induce la actividad de CYP450 hepático, que aumenta la velocidad del
metabolismo de una variedad de fármacos, lo que incluye anticoagulantes. El uso
de griseofulvina está contraindicado en el embarazo y en pacientes con porfiria.
C. Nistatina
Nistatina es un antimicótico polieno y su estructura, química, mecanismo de
acción y perfil de resistencia semejan los de anfotericina B. Se usa para el
tratamiento de las infecciones orales y cutáneas por Candida. El fármaco se
absorbe muy poco a partir de las vías gastrointestinales y no se usa a nivel
parenteral debido a toxicidad sistémica (efectos adversos agudos relacionados con
la infusión y nefrotoxicidad). Se administra como un agente oral (“enjuagar y
tragar” o “enjuagar y escupir”) para el tratamiento de la candidiasis orofaríngea
(algodoncillo), intravaginal para la candidiasis vulvovaginal o a nivel tópico para
la candidiasis cutánea.

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Figura 33-14

Inhibición de la mitosis por griseofulvina.

D. Imidazoles
Los imidazoles son derivados azoles, que a la fecha incluyen butoconazol,
clotrimazol, ketoconazol, miconazol, oxiconazol, sertaconazol, sulconazol,
terconazol y tioconazol. Como clase de agentes tópicos, tienen una actividad
bastante amplia contra Epidermophyton, Microsporum, Trichophyton, Candida y
Malassezia, dependiendo del agente. Los imidazoles tópicos tienen una variedad
de usos, lo que incluye tiña del cuerpo, tiña inguinal, tiña del pie y candidiasis
orofaríngea y vulvovaginal. Su uso tópico se relaciona con dermatitis por contacto,
irritación vulvar y edema. Clotrimazol también está disponible como trocisco
(pastilla para chupar) y miconazol está disponible como tableta bucal para el
tratamiento del algodoncillo. Ketoconazol oral rara vez se usa a la fecha debido al
riesgo de lesiones hepáticas graves, insuficiencia suprarrenal e interacciones
farmacológicas adversas.
E. Efinaconazol
Efinaconazol es un antimicótico triazólico tópico aprobado para el tratamiento de
la onicomicosis de las uñas del pie causadas por Trichophyton rubrum y
Trichophyton mentagrophytes. La duración del tratamiento es de 48 semanas.
También ha mostrado actividad contra Candida albicans.
F. Ciclopirox
Ciclopirox, un antimicótico tipo piridina, inhibe el transporte de elementos
esenciales en la célula micótica, alterando la síntesis de ADN, ARN y proteínas.
Ciclopirox tienen actividad contra Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum,
Candida y Malassezia. Está disponible en una variedad de formulaciones. El
champú de ciclopirox se usa para el tratamiento de la dermatitis seborreica. La tiña
del pie, la tiña del cuerpo, la tiña inguinal, la candidiasis cutánea y la tiña
versicolor pueden tratarse con crema, gel o suspensión. La onicomicosis puede
tratarse con una formulación en barniz de uñas.
G. Tavaborol

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Tavaborol inhibe la aminoacilsintetasa de ácido ribonucleico de transferencia,

previniendo la síntesis de proteínas micóticas. Tavaborol tiene actividad contra
Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes y Candida albicans. Se ha
aprobado una solución tópica para el tratamiento de la onicomicosis de las uñas
del pie, que requiere 48 semanas de tratamiento.
H. Tolnaftato
Tolnaftato, un tiocarbamato tópico, distorsiona las hifas y embota el crecimiento
de las micelas en el hongo susceptible. Tolnaftato tiene actividad contra
Epidermophyton, Microsporum y Malassezia furfur. [Nota: tolnaftato no es
efectivo contra Candida]. Tolnaftato se usa para tratar la tiña del pie, la tiña
inguinal y la tiña corporal. Está disponible como una solución, una crema y un
polvo.

Preguntas de estudio
Elija la MEJOR respuesta.
33.1 ¿Cuál agente antimicótico tiene MÁS probabilidades de causar insuficiencia renal?
A. Fluconazol
B. Anfotericina B
C. Itraconazol
D. Posaconazol

Respuesta correcta = B. Anfotericina B es la mejor opción debido a que suele relacionarse nefrotoxicidad
con este medicamento. Aunque la dosis de fluconazol debe ajustarse para insuficiencia renal, no se
relaciona con causar nefrotoxicidad. Itraconazol y posaconazol se metabolizan por el hígado y no se
relacionan con nefrotoxicidad.

33.2 Una mujer de 55 años de edad se presenta al hospital con disnea, fiebre y malestar. Tiene antecedentes de
cáncer mamario y está recibiendo quimioterapia. Su radiografía torácica muestra neumonía y los cultivos
respiratorios son positivos para Aspergillus fumigatus. ¿Cuál es la opción MÁS apropiada para el
tratamiento?
A. Voriconazol
B. Fluconazol
C. Flucitosina
D. Ketoconazol

Respuesta correcta = A. Voriconazol es el fármaco de elección para aspergilosis. Los estudios han
encontrado que es superior a otros esquemas, incluyendo anfotericina B. Fluconazol, flucitosina y
ketoconazol no tienen actividad in vitro confiable y por lo tanto no se recomiendan.

33.3 ¿Qué agente antimicótico debe evitarse en pacientes con evidencia de disfunción ventricular?
A. Micafungina
B. Itraconazol
C. Terbinafina
D. Posaconazol

Respuesta correcta = B. Hay una advertencia de caja negra que previene contra el uso de itraconazol en

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pacientes con evidencia de disfunción ventricular, lo que incluye pacientes con insuficiencia cardiaca.

33.4 Una mujer de 56 años de edad con diabetes se queja de engrosamiento de la uña del dedo gordo del pie
derecho y un cambio de color (amarillo). El podólogo diagnostica a la paciente con onicomicosis de la
uña del pie. ¿Cuál es la opción más apropiada para tratar esta infección?
A. Terbinafina
B. Micafungina
C. Itraconazol
D. Griseofulvina

Respuesta correcta = A. Terbinafina se tolera mejor, requiere una duración de tratamiento más breve y es
más efectiva que ya sea itraconazol o griseofulvina. Micafungina no tienen actividad para este tipo de
infección.

33.5 Un hombre de 44 años de edad se presenta a la clínica con fiebre y escalofríos, cefaleas y disnea. Informa
que estuvo explorando una cueva hace unas 5 semanas. Se le diagnostica histoplasmosis pulmonar aguda
leve/ moderada. ¿Cuál es la opción más apropiada para tratar esta infección?
A. Micafungina
B. Itraconazol
C. Terbinafina
D. Griseofulvina

Respuesta correcta = B. Itraconazol es el tratamiento de elección en pacientes con histoplasmosis pulmonar

aguda leve/moderada que han tenido síntomas por más de 1 mes. Micafungina, terbinafina y griseofulvina
no tienen actividad para este tipo de infección.

33.6 Una mujer de 32 años de edad positiva a VIH es ingresada al hospital con confusión y mareo
importantes. No ha estado cumpliendo con sus medicamentos para el VIH desde hace varios meses. Se le
diagnostica meningitis causada por Cryptococcus neoformans. ¿Cuál es la opción más apropiada para
tratar la infección en esta paciente?
A. Anidulafungina sola
B. Anfotericina B más flucitosina
C. Flucitosina sola
D. Isavuconazol más anidulafungina

Respuesta correcta = B. El tratamiento de elección para la terapéutica inicial de la meningitis criptocócica

es la combinación de anfotericina B y flucitosina. Flucitosina no debe administrarse sola debido al rápido
desarrollo de resistencia. Anidulafungina no tiene actividad contra este tipo de infección. Isavuconazol no
se ha estudiado para el tratamiento de la meningitis criptococócica.

33.7 Una mujer de 22 años de edad informa una descarga vaginal similar a queso cottage y disuria ligera
durante 1 semana. La paciente se diagnostica con candidiasis vulvovaginal. Solicita un esquema de
tratamiento tan breve como sea posible debido a sus horarios tan complicados. ¿Qué antimicótico es la
mejor opción?
A. Fluconazol oral
B. Miconazol tópico
C. Terbinafina oral
D. Efinaconazol tópico

Respuesta correcta = A. Fluconazol oral puede administrarse como dosis única para la candidiasis
vulvovaginal. Miconazol tópico requiere múltiples días de tratamiento. Terbinafina y efinaconazol no se
usan en clínica para la candidiasis vulvovaginal.

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33.8 ¿Qué fármaco está relativamente libre de interacciones fármaco-fármaco?

A. Voriconazol
B. Itraconazol
C. Micafungina
D. Terbinafina

Respuesta correcta = C. Las equinocandinas (incluyendo micafungina) no se metabolizan por el sistema de

la enzima CYP450, por lo que tienen muy pocas interacciones fármaco-fármaco. Voriconazol, itraconazol y
terbinafina se meta-bolizan todos ellos por el sistema de la enzima CYP450, por lo que tienen interacciones
fármaco-fármaco significativas.

33.9 ¿Qué fármaco funciona al crear poros/canales en la membrana celular micótica?

A. Fluconazol
B. Anidulafungina
C. Anfotericina B
D. Flucitosina

Respuesta correcta = C. Anfotericina B crea poros/canales en la membrana celular micótica. Fluconazol

funciona al inhibir la conversión de lanosterol a ergosterol. Anidulafungina inhibe la síntesis de β-D-
glucano. Flucitosina altera la síntesis de ácido nucleico y proteínas.

33.10 ¿Qué fármaco requiere de una dosis de carga?

A. Caspofungina
B. Micafungina
C. Anfotericina B liposómica
D. Tavaborol

Respuesta correcta = A. Caspofungina es el único fármaco de la lista que requiere de una dosis de carga
antes de iniciar la dosis de mantenimiento.

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