Terapia de mano basada en el razonamiento y la práctica clínica. Raquel Cantero Téllez (coord.).
Sevilla: Universidad Internacional de Andalucía, 2020. ISBN 978-84-7993-361-6. Enlace: http://hdl.handle.net/10334/5442
Tema 2
Valoración funcional de la mano
José Manuel Pérez Mármol
1. Conceptualización y características movimientos resistidos y otros factores relacio-
de la funcionalidad de la mano nados con la participación significativa en las
actividades de la vida diaria (3). De forma parti-
Según la Clasificación Internacional de Funcio- cular, el pulgar parece contribuir en un 60% en
namiento, de la Discapacidad y de la Salud, pu- la funcionalidad general de la mano, subrayán-
blicada por la Organización Mundial de la Sa- dose su importancia a la hora de la evaluación
lud, la funcionalidad se conceptualiza como la de la función y la relevancia de algunas patolo-
interacción del conjunto de funciones corpora- gías que afectan de manera específica a sus arti-
les, las estructuras del cuerpo, las actividades y culaciones o estructuras físicas (2-4).
la participación del individuo en un contexto La valoración de la funcionalidad de la
determinado (1). La funcionalidad se relaciona mano se puede realizar desde diferentes pers-
directamente con las capacidades de la persona pectivas. Desde un marco funcional y ocupacio-
para realizar una tarea o una acción. Esta capa- nal, se debe atender a la calidad de la ejecución
cidad indica el máximo nivel de funcionalidad en las áreas de ocupación y en las actividades
a la hora de desempeñar un comportamiento de la vida diaria, tanto básicas, instrumentales,
determinado de manera satisfactoria (2). Alte- como avanzadas (5). La ejecución adecuada en
raciones en la funcionalidad de la mano se han estas actividades debe valorarse mediante di-
relacionado con aspectos como una reducción versos métodos, entre los que destaca la obser-
del rango de movimiento articular, una dismi- vación directa del paciente, identificando que
nución de la fuerza de prensión, dolor ante puede y que no puede hacer para completar las
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tareas de una actividad y el grado de ayuda que dinación de movimientos finos y gruesos en
necesita para realizarlas. En poblaciones especí- función de un cierto número de capacidades
ficas como osteoartritis de mano se ha informa- desarrolladas a través del aprendizaje, la capaci-
do alteraciones funcionales para abrir una bote- tación y la experiencia. Por otra parte, el rango
lla, apretar una toalla, el agarre, mantenimiento de movimiento articular se considera un indi-
o manejo de objetos pesados y la manipulación cador directo de funcionalidad en la mano. La
de objetos pequeños (5, 6). En este tipo de pa- preservación de la movilidad dentro del arco ar-
cientes parece existir una disminución de has- ticular normal mantiene la salud del cartílago,
ta el 60% de la fuerza de prensión, además de la lubricación de la articulación, facilita la fun-
una restricción general de los movimientos de ción muscular, hace que se distribuyan la carga
la mano (6). Por otra parte, esta población sue- sobre el área más amplia posible y evita posibles
len presentar problemas: i) al realizar activida- rigideces articulares (2, 5).
des de autocuidado como abotonarse, coger el Desde un punto de vista psicológico, la in-
cepillo de dientes, cortar comida con el cuchi- capacidad para completar las actividades de la
llo, untar mantequilla en una tostada; ii) al des- vida diaria, el miedo a la progresión de la en-
empeñar actividades de ocio como cortar el cés- fermedad, la pérdida de movimiento o la nece-
ped o jugar a las cartas; iii) al ejecutar tareas del sidad de depender de otras personas pueden
hogar como cocinar o limpiar; y iv) al participar generar sentimientos de depresión y de ansie-
satisfactoriamente en tareas vocacionales (5). dad. Ciertas enfermedades como por ejemplo
Respecto a los aspectos musculo-esqueléticos algunas patologías reumáticas no son recono-
de la mano, se debe analizar las diferentes fun- cidas socialmente como alteraciones incapa-
ciones que contribuyen al mantenimiento de citantes graves, provocando que este tipo de
una adecuada independencia y autonomía del pacientes no reciban el apoyo emocional que
paciente: i) la destreza o coordinación de los necesitan para afrontar los cambios que la en-
movimientos de los dedos, ii) la fuerza muscu- fermedad les genera en sus estilos de vida, en
lar de la mano y las pinzas, ii) el rango de movi- su rutina diaria y en los roles en los que parti-
miento de las articulaciones de la mano con ma- cipan (5). Existe literatura que apunta a que la
yor implicación en la realización de actividades capacidad funcional de la mano también pue-
de la vida diaria, y iv) el grado de dolor y otros de verse modificada en función de diferentes
aspectos sensoriales. De forma particular, en re- constructos psicológicos como la percepción
lación a la coordinación por ejemplo, Poirier de autoeficacia. Esta puede definirse como las
(7) definió las destreza motora como una ha- creencias que el paciente tiene sobre su capa-
bilidad manual que requiere una rápida coor- cidad para realizar las actividades de acuer-
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Terapia de mano basada en el razonamiento y la práctica clínica. Raquel Cantero Téllez (coord.).
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do con los estándares preestablecidos (8, 9). discapacidad percibida en el desempeño de
Cuanto mayores son los niveles de autoefica- las actividades de la vida diaria. Esta revisión
cia, más activos y persistentes suelen ser los es- mostró además que el DASH parece ser un ins-
fuerzos que la persona dedica a la consecución trumento adecuado para cualquier tipo de pa-
de sus actividades (10). Por esta razón, se le tología relacionada con los brazos, hombros y
ha identificado habitualmente como un domi- manos (16-20). Este instrumento tiene una ver-
nio de autorregulación, que parece aumentar sión reducida validada en castellano y con ade-
la funcionalidad al menos en un 28%, ayudan- cuadas propiedades psicométricas, denomina-
do al establecimiento de objetivos, a la produc- do Quick-DASH (21, 22). Otras herramientas
ción de feedback durante el tratamiento y a la específicamente creadas para la valoración de
modificación de comportamientos en el con- la función global de la mano y miembros su-
texto rehabilitador (9, 11-14). Además, los pa- periores son el Arthritis Hand Function Test
cientes con niveles altos de autoeficacia han (23, 24), el AUSCAN, m-SACRAH, y la escala
manifestado tener una intensidad de dolor Cochin (25).
más baja, menos discapacidad física y una me-
jor respuesta a los programas de tratamientos 2.2. Destreza motora o coordinación de la
del dolor, respecto a los pacientes con un nivel mano
de autoeficacia bajo (15).
La destreza motora fina o de los dedos se de-
fine como la capacidad de realizar movimien-
2. Herramientas de valoración de la tos rápidos, hábiles, controlados y de manipu-
funcionalidad de la mano lación de objetos pequeños en los que son los
dedos los que están principalmente involucra-
2.1. Instrumentos para la valoración dos. Para la evaluación de la destreza moto-
funcional global de la mano ra gruesa y fina se suele utilizar diferentes ins-
trumentos tales como el Purdue Pegboard Test, el
En la revisión realizada por Schoneveld, Nine Hole Peg Test, el Box and Blocks Test (destre-
Wittink y Takken (16) sobre la validez de las za manual unilateral) y el Grooved Pegboard Test.
herramientas de medida más utilizadas para Estos son algunos ejemplos de herramientas de
la evaluación global de la función de la mano evaluación que están validadas para población
y miembros superiores, estos autores conclu- adulta sana, con daño traumático en las manos
yeron que el DASH ha sido uno de los instru- o alteraciones debidas a procesos degenerativos
mentos más citados para la valoración de la (16, 27-30).
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2.3. Fuerza muscular de prensión y pinzas za lateral, dígito-digital y la tridigital. La pinza
manuales lateral o en forma de llave es el tipo de pinza
donde el ser humano tiene mayor rendimien-
El grado de fuerza muscular se interpreta ha- to muscular, seguido por la pinza tridigital. La
bitualmente como un reflejo más de la funcio- pinza dígito-digital se utiliza para la manipula-
nalidad de la mano que tiene la persona que ción de objetos de una forma más precisa, re-
padece una patología (31). Aunque una ade- quiriendo especialmente de una coordinación
cuada fuerza muscular puede disminuir el do- más fina. La función de la pinza de la mano
lor y mejorar la estabilidad articular (5), el suele evaluarse mediante un dinamómetro de
dolor en sí mismo puede provocar que su valo- dedos o digital, denominado comúnmente
ración tenga una fiabilidad baja (31). Por esta como Pinch Gauge. El protocolo habitual con-
razón debe medirse en periodos donde no exis- siste en el registro de tres medidas para cada
ta inflamación de las articulaciones implicadas tipo de pinza en kilogramos y el cálculo de la
en el movimiento resistido que ejercen las prue- puntuación media de los tres ensayos. Previo a
bas utilizadas para la valoración de la fuerza. la realización de cada ensayo, el paciente reci-
El dinamómetro suele ser la herramienta usa- be breve instrucciones, donde se le indica que
da en el contexto clínico para evaluar de for- debe agarrar el dinamómetro sobre la zona
ma objetiva la fuerza muscular en determina- adecuada, que debe evitar realizar compensa-
dos movimientos íntimamente conectados con ciones musculares y que va a realizar una pren-
la función de la mano. Estos movimientos sue- sión con la máxima fuerza que pueda durante
len traducirse en la ejecución de diferentes ti- un periodo corto de tiempo. El evaluador debe
pos de pinzas, aunque las más habituales son las tener en cuenta que se debe llegar a un equi-
realizadas con los dedos índice y pulgar, necesa- librio entre el tiempo que se le debe dar al pa-
rias para asir todo tipo de objetos y herramien- ciente para que ejerza la máxima fuerza que
tas (27, 28, 32). pueda y la aparición de fatiga muscular por un
La evaluación de la fuerza debe realizarse mantenimiento de dicha fuerza en el tiempo
de forma bilateral siempre que las caracterís- (27, 33)
ticas del paciente lo permitan. Por lo general, Para la evaluación de la fuerza de agarre o de
hay una diferencia de 5% a 10% entre la mano prensión de la mano existen varios dispositivos y
dominante y la no dominante, siendo general- modelos. Sin embargo, el dinamómetro Jamar,
mente la mano dominante la que muestra una desarrollado por Bechtol (34), ha demostra-
mayor grado de fuerza (26). Los tres tipos de do ser una prueba con una adecuada fiabilidad
pinzas más habitualmente evaluadas son la pin- siempre que se mantenga una adecuada calibra-
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ción del instrumento (35). En este caso, se to- cos. Sin embargo, el seguimiento del movimien-
man igualmente tres medidas de la fuerza máxi- to de la mano en tiempo real es una tarea difícil
ma y se registra finalmente el valor medio de debido a la gran cantidad de articulaciones y los
tres ensayos. La fuerza de agarre habitual hace grados de libertad de estas que componen el mo-
una curva en forma de campana, siendo el en- vimiento global de la mano (26).
sayo intermedio donde la persona suele mostrar Algunos ejemplos de guantes comerciales
una fuerza mayor. pueden ser Data-Glove (Fifth Dimension Tech-
nologies (5DT), Irvine, CA), Cyberglove (Im-
2.4. Rango de movimiento o de amplitud mersion Corporation, San José, CA) y Human-
articular gloveTM (Humanware S.R.L., Pisa, Italia) (31).
También se ha informado en la literatura pre-
La evaluación del rango de movimiento arti- via sobre la existencia de dispositivos utilizados
cular ha sido tradicionalmente una prueba ma- en investigación pero que no se han llegado a
nual para la medición del grado o ángulo de am- distribuir de forma comercial (39-42). Tradicio-
plitud articular de los movimientos de la mano, nalmente, estos guantes se han conectado di-
utilizando un instrumento denominado gonió- rectamente al ordenador para la recolección de
metro. El rango de movimiento se suele evaluar datos; sin embargo, actualmente existen versio-
de manera activa y pasiva, utilizando los princi- nes con conexión inalámbrica, permitiendo que
pios de goniometría para la medición de las dife- se pueda valorar al paciente mientras este ejecu-
rentes articulaciones de las falanges de las manos tan diversas actividades libremente (38). Varios
(36, 37). Si bien esto proporciona información autores han propuesto sistemas de seguimiento
útil sobre el rango de movimiento, con este mé- del movimiento de la mano basado en un sen-
todo es imposible evaluar el rango de movimien- sor inercial (midiendo la aceleración y veloci-
to durante la realización de tareas funcionales. dad angular) y un conjunto de métodos para
El rango de movimiento funcional se han pro- la estimación de la orientación de los segmen-
puesto como una medida necesaria para la valo- tos y posiciones de los dedos en tiempo real. Es-
ración de una gran variedad de situaciones, ta- tos sistemas pueden satisfacer de mejor forma
les como la medición del movimiento articular las necesidades de valoración a nivel clínico, ya
metacarpofalángico después de un reemplazo actualmente existen soluciones que mantienen
articular o para la medición del rendimiento de el sentido del tacto y no tienen procedimientos
uso de una prótesis (38). Por lo tanto, la evalua- de calibración complejos, siendo especialmente
ción objetiva en tiempo real del movimiento de adecuados para pacientes con discapacidad mo-
la mano es crucial en muchos escenarios clíni- tora grave de mano (43).
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2.5. Evaluación de la función sensorial la mano. El nervio mediano inerva el lado pal-
mar de tres dedos y medio (pulgar, dedo índice,
La inervación sensorial de la extremidad su- dedo medio y mitad radial del dedo anular) y el
perior está compuesta por las raíces nerviosas área adyacente de la piel y el lado dorsal de las
espinales, el plexo braquial y los nervios peri- falanges distales del dedo índice y medio (26).
féricos. Si la lesión no es de origen central, los Para la valoración del tacto ligero se puede uti-
déficits sensoriales siguen el patrón de inerva- lizar el test de los monofilamentos de Semmes-
ción de los nervios periféricos. La evaluación Weinstein o el Moberg’s pick-up test (26, 44).
de la función sensorial básica de la extremidad
superior suele limitarse al tacto ligero y la sen- 2.6. Valoración vascular de la mano
sación de dolor o nocicepción. Existen varios
instrumentos disponibles para valorar la discri- El suministro vascular de la mano está com-
minación de dos puntos, pero la sensibilidad y puesto por las arterias cubital y radial. La prue-
confiabilidad de estos instrumentos son bajas ba de Allen es una prueba simple para evaluar
cuando se aplican en la mano (26). La sensa- el suministro vascular de la mano, además de fá-
ción al tacto ligero se examina con un hisopo cil de aplicar. El período de tiempo para consi-
de algodón o con la punta del dedo. También derarla positiva varía según el protocolo utiliza-
se deben tener en cuenta las variaciones a ni- do entre 5 y 15 s. La prueba clásica de Allen se
vel sensorial en las áreas dermatómicas super- aplica comprimiendo la arteria cubital y radial
puestas. La inervación sensorial de la mano es del paciente con el pulgar, el índice y el dedo
suministrada principalmente por tres nervios medio de cada mano. A continuación, se le in-
periféricos, el nervio radial, el nervio mediano dica al paciente que abra y cierre el puño para
y el nervio cubital. El nervio radial inerva solo drenar la sangre venosa de la mano. Después
la parte dorsal de la mano y los dedos. Su área de repetirlo varias veces, se le indica que abra
de inervación involucra dos dedos y medio del el puño, observándose que la mano se pone pá-
dorso de la mano (pulgar, índice y mitad radial lida. En este momento se retira la compresión
del dedo medio) hasta las falanges distales y el de una de las arterias, debiendo observarse si
lado radial del dorso de la mano. El nervio cu- la mano si vuelve a poner del color habitual. El
bital inerva el lado palmar de un dedo y medio mismo proceso se repite para la otra arteria. Si
(dedo meñique y la mitad cubital del dedo anu- uno de los suministros arteriales se ocluye o de
lar) y el lado dorsal de dos dedos y medio (dedo alguna manera se interrumpe parcial o total-
meñique, dedo anular y la mitad cubital del mente, la mano permanecerá pálida o volverá
dedo medio) y el área adyacente de la piel en a su estado normal de forma más lenta de lo es-
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Terapia de mano basada en el razonamiento y la práctica clínica. Raquel Cantero Téllez (coord.).
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perado después de eliminar la compresión. La veles de autoeficacia percibida de los pacientes
prueba de Allen debe aplicarse a ambas manos que tienen alguna patología de mano. Existen
para hacer una comparación. Actualmente exis- diferentes escalas que valoran la percepción de
ten nuevos protocolos de la prueba de Allen. autoeficacia general en diferentes poblaciones.
Esta prueba se aplica comprimiendo las arterias Sin embargo, aunque existen herramientas vali-
radiales y cubitales con tres dígitos con ambas dadas para personas con patologías específicas
manos. Luego se le indica al paciente que aprie- que afectan a la mano como la Arthritis Self-effi-
te y suelte la mano 10 veces y luego que abra la cacy scale; ASES, Arthritis Self-Efficacy Scale-8
palma. Después de eso, cubital o se libera la ar- Item; ASES-8, Chronic Disease Self-Efficacy Sca-
teria radial y se produce un enrojecimiento ob- le; CDSES, no están validadas para población
servado. Si la descarga demora más de 6 s, la española. En castellano hasta el momento dis-
prueba se considera positiva (26, 45). ponemos de la escala de autoeficacia general va-
lidada por Suárez, García y Moreno (46), que
2.7. Valoración de la percepción de aunque no es específica para la patología de
autoeficacia mano, ofrece una alternativa para la evaluación
de la percepción subjetiva de eficacia que tiene
Los profesionales que trabajan en la rehabi- el paciente a la hora de realizar de forma global
litación de la mano deberían identificar los ni- sus actividades cotidianas (2, 46).
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