3-Rehabilitación Hemipléjica de Las Extremidades Superiores (Traducir)

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Manual del médico de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares 2020
4. Rehabilitación de la extremidad superior hemipléjica
Robert Teasell MD, Norhayati Hussein MD, Magdalena Mirkowski MSc, MScOT, Danielle
Vanderlaan RRT, Marcus Saikaley HBSc, Mitchell Longval BSc, Jerome Iruthayarajah MSc
Tabla de contenido
4.3.16 Estimulación magnética transcraneal
4.1 Recuperación de la extremidad superior ............ 2
repetitiva (rTMS) ....................................... 33
4.1.1 Etapas de Brunnstrom de recuperación motora 2 4.3.17 Estimulación de corriente continua transcraneal
4.1.2 Recuperación típica y predictores ...........2 (tDCS).................................................... ............. 35
4.1.3 Recuperación de la Extremidad Superior: 4.3.18 Telerehabilitación ............................. 36
Proporción Fija......................................... ..............3 4.3.19 Órtesis en Extremidad Superior
4.2 Evaluación de la Extremidad Superior ........... 4 Hemiparética........................................... ............. 37
4.3.20 Robótica en la rehabilitación de la extremidad
4.2.1 Evaluación de las extremidades superiores superior después de un accidente cerebrovascular .......................... 38
y medidas de resultado ..........................4
4.3.21 Realidad virtual ....................................... 41
4.2.2 Función motora......................................5
4.3.22 Antidepresivos y función de las extremidades
4.2.3 Destreza .................................................. ..7 superiores .................................. ............. 42
4.2.4 AVD .................................................. ........7
4.3.23 Péptidos................................................ 44
4.2.5 Espasticidad .............................................. .9 4.4 Manejo de la espasticidad ................ 44
4.2.6 Severidad de la carrera ................................9
4.2.7 Fuerza muscular......................................10 4.4.1 Toxina botulínica en la extremidad superior
4.3 Gestión de la rehabilitación de la parte superior hemipléjica ........................................... .. 45
4.5 Hombro hemipléjico ................................ 48
Extremidad ...............................................11
4.5.1 Subluxación glenohumural ................ 48
4.3.1 Terapia mejorada o más intensiva en la extremidad 4.5.2 Espasticidad y Contracturas ................ 49
superior ........................................... ....12 4.5.3 Estimulación eléctrica en el dolor de hombro
4.3.2 Capacitación para Tareas Específicas....................15 hemipléjico........................................... ...... 50
4.3.3 Entrenamiento de fuerza .............................15 4.5.4 Inyecciones de toxina botulínica para el
4.3.4 Terapia de movimiento inducido por restricciones hombro hemipléjico .................................. 51
(CIMT) .................................. ....................dieciséis Referencias ................................................ 52
4.3.5 Observación de acciones ..........................21
4.3.6 Terapia del espejo......................................22
4.3.7 Práctica mental......................................23
4.3.8 Entrenamiento de brazos bilaterales .........24
4.3.9 Musicoterapia..........................................26
4.3.10 Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
(TENS) .......................................27
4.3.11 Electroacupuntura..........................27
4.3.12 Acupuntura......................................28
4.3.13 EMG/Biofeedback en Extremidad Superior
Hemiparético........................................... ...29
4.3.14 Estimulación eléctrica funcional (FES) en la
extremidad superior hemiparética ...............30
4.3.15 Estimulación invasiva de la corteza motora
(MCS) .............................................................. .............33
Manual del médico de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares pág. 1 de 60
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4.1 Recuperación de la extremidad superior
4.1.1 Etapas de Brunnstrom de recuperación motora
Las Siete Etapas de Brunnstrom de la Recuperación Motora (consulte la tabla a continuación para obtener más detalles)
1. Parálisis flácida. Sin reflejos.
2. Algún tono espástico. Sin movimiento voluntario. Sinergias obtenidas a través de la facilitación.
3. La espasticidad está marcada. Los movimientos sinérgicos pueden provocarse voluntariamente.
4. Disminuye la espasticidad. Predominan los movimientos sinérgicos.
5. La espasticidad disminuye. Puede salir de las sinergias aunque las sinergias todavía están presentes.
6. Patrones de coordinación y movimiento casi normales. Problemas con complejos más rápidos
movimientos
7. Normales.
Etapas de recuperación motora del Inventario de deterioro del accidente cerebrovascular de Chedoke McMaster (Gowland et al. 1993)
Características de las etapas
Hay parálisis flácida. Los reflejos fásicos de estiramiento están ausentes o son hipoactivos. El movimiento activo no se
1
puede provocar de forma refleja con un estímulo facilitador o de forma voluntaria.
La espasticidad está presente y se siente como una resistencia al movimiento pasivo. Sin movimiento voluntario
2 está presente, pero un estímulo facilitador provocará las sinergias de las extremidades de forma refleja. Estas sinergias de
las extremidades consisten en movimientos flexores y extensores estereotipados.
La espasticidad es marcada. Los movimientos sinérgicos pueden provocarse voluntariamente pero no son obligatorios.
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Disminuye la espasticidad. Los patrones de sinergia se pueden revertir si el movimiento tiene lugar primero en la sinergia
4 más débil. El movimiento que combina sinergias antagónicas se puede realizar cuando los motores principales son los
componentes fuertes de la sinergia.
La espasticidad disminuye pero es evidente con movimientos rápidos y en los extremos del rango. Los patrones de sinergia
se pueden revisar incluso si el movimiento tiene lugar primero en la sinergia más fuerte.
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Se pueden realizar movimientos que utilizan los componentes débiles de ambas sinergias que actúan como motores
principales.
La coordinación y los patrones de movimiento pueden ser casi normales. La espasticidad demostrada por la resistencia al
6 movimiento pasivo ya no está presente. Los patrones anormales de movimiento con sincronización defectuosa surgen
cuando se solicitan acciones rápidas o complejas.
Normal. Una variedad “normal” de patrones de movimiento complejos, rápidos y apropiados para la edad es posible con
sincronización, coordinación, fuerza y resistencia normales. No hay evidencia de deterioro funcional en comparación con el
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lado normal. Hay un sistema sensorioperceptivo motor “normal”.
4.1.2 Recuperación típica y predictores
Nakayama et al. (1994) informaron que para pacientes con accidente cerebrovascular con paresia severa del brazo con poco o ningún
movimiento activo en el momento de la admisión al hospital:
o 14% recuperación motora completa.
o 30% de recuperación parcial.
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Kwakkel et al. (2003) informaron que a los 6 meses, el 11,6 % de los pacientes habían logrado una recuperación funcional completa, mientras que
el 38 % presentaba alguna función de destreza.
Los posibles predictores de la recuperación de las extremidades superiores incluyen la extensión activa de los dedos y la abducción del hombro:
1) Se descubrió que la extensión activa de los dedos es un fuerte predictor de la recuperación posterior al accidente cerebrovascular a corto,
mediano y largo plazo (Smania et al. 2007).
2) La abducción mínima del hombro y el control motor superior de la extremidad parética al momento de la admisión a rehabilitación tenían una
probabilidad razonablemente buena de recuperar algo de la capacidad de la mano, mientras que los pacientes sin control proximal del brazo
tenían un mal pronóstico para recuperar la capacidad de la mano (Houwink et al. 2013).
3) El estudio EPOS demostró que los pacientes con cierta extensión de los dedos y abducción del hombro el día 2 después del inicio del accidente
cerebrovascular tenían un 98 % de probabilidad de lograr algún grado de destreza a los 6 meses; esto contrastaba con solo el 25% en
aquellos que no mostraban un control motor voluntario similar.
4) Además, el 60% de los pacientes con extensión de dedo dentro de las 72 horas habían recuperado la recuperación completa de la parte superior
función de las extremidades según puntuación ARAT a los 6 meses. (Nijland et al. 2010).
4.1.3 Recuperación de la Extremidad Superior: Proporción Fija
Dentro de los 6 meses posteriores al accidente cerebrovascular, el deterioro de las extremidades superiores se recupera en una proporción fija. La
proporción fija señala que el 70 % de la mejoría motora máxima posible de cada paciente se produce independientemente del deterioro inicial (es
decir, puntuación de FuglMeyer), pero solo para aquellos con una función del tracto corticoespinal (motor) intacta (Prabhakaran et al. 2008). El
daño estructural irreversible al tracto corticoespinal limita severamente la recuperación de la extremidad superior (Stinear et al. 2007; 2012). Esta
proporción fija de recuperación motora del deterioro parece no verse afectada por las terapias de rehabilitación. La cinemática 3D en sobrevivientes
de accidentes cerebrovasculares subagudos y crónicos ha demostrado que la recuperación motora asociada con la rehabilitación está impulsada
más por estrategias de aprendizaje adaptativas o compensatorias. La mayoría de las pruebas clínicas diseñadas para evaluar la recuperación
motora de las extremidades superiores (es decir, la prueba del brazo de investigación en acción (ver a continuación)) solo evalúan la función o la
capacidad del paciente para realizar una tarea.
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4.2 Evaluación de la extremidad superior
Hay una amplia gama de medidas de resultados de rehabilitación de las extremidades superiores que se han utilizado.
Se pueden clasificar en categorías amplias que se enumeran a continuación:
4.2.1 Evaluación de la extremidad superior y medidas de resultado
Categoría Justificación Herramientas de evaluación individual
Motor Evaluar los movimientos • Prueba de brazo de investigación de acción (ARAT)
Función motores gruesos y una serie de •
Discapacidades del brazo, hombro y mano
medidas generales de (QuickDASH)
deterioro al usar las extremidades • Evaluación FuglMeyer (FMA)
superiores • Prueba de oscilación de los dedos (FOT)
• Prueba de función manual de JebsenTaylor (JTHFT)
• Prueba de funcionamiento manual (MFT)
• Evaluación de clubes de motor (MCA)
• Escala de evaluación motora para UE en pacientes con accidente cerebrovascular (MES
UE)
• Escala de estado del motor (MSS)
• Prueba Funcional Rancho Los Amigos para el
UE hemiparético
• Evaluación de movilidad de Rivermead (RMA)
• Escala de evaluación motora de Sodring (SMES)
• Conjunto de Evaluación de Deterioro del Accidente Cerebrovascular (SIAS)
• Evaluación de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares del movimiento
(ARROYO)
• Prueba de función de la mano de Sollerman (MAYÚS)
• Escala de capacidad de brazada del miembro superior (SULCS)
• Cuestionario del brazo de la Universidad de Maryland (UMAQ)
• Prueba de función de las extremidades superiores (UEFT)
• Prueba de función motora de Wolf (WMFT)
Global Evaluar la severidad del accidente cerebrovascular • Etapas de recuperación de Brunnstrom (BRS)
Ataque a través de la evaluación global de los déficits • Escala de Rankin Modificada (MRS)
Gravedad posteriores al accidente cerebrovascular. • Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS)
• Escala de Déficit de Función Neurológica (NFDS)
Músculo Evaluar la potencia y la fuerza • Fuerza de agarre manual

Fortaleza muscular durante el movimiento y las • Par máximo isocinético (IPT)
tareas. • Prueba Manual de Fuerza Muscular (MMST)
• Escala del Consejo de Investigación Médica (MRCS)
Destreza Evaluar la motricidad fina y las • Prueba de caja y bloque (BBT)
habilidades manuales a través • Prueba de dedo a nariz (FNT)
de una variedad de tareas, • Tarea de Orientación de Rejillas (GOT)
particularmente con el uso de la mano. • Prueba de tablero ranurado (GPT)
• Prueba de Destreza Manual de Minnesota (MMDT)
• Prueba de clavija de nueve orificios (9HPT)
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• Prueba de tablero perforado de Purdue (PPT)
Gama de Evaluar la capacidad para mover libremente • Rango de movimiento activo (AROM)

Movimiento la extremidad superior en las • Ángulo máximo de extensión del codo durante el alcance
articulaciones tanto pasiva como activamente (MEEAR)
• Rango de movimiento pasivo (PROM)
Evaluar la conciencia sensorial • Prueba de detección de posición conjunta (JPST)
propiocepción corporal y la ubicación de las • Cuestionario de imágenes visuales cinestésicas (KVIQ)
extremidades. • Evaluación sensorial de Nottingham revisada (RNSA)
Actividades Evaluar el desempeño y el nivel de • Prueba de habilidad motora del brazo (AMAT)

de Diario independencia en diversas tareas • Evaluación de Habilidades Motoras y de Procesos (AMPS)
Viviendo cotidianas. • Índice de Barthel (IB)
• HABILIDAD
• Medida Canadiense de Desempeño Ocupacional (COPM)
• Inventario de actividad de brazos y manos de Chedoke (CAHAI)
• Índice de la mano de Duruoz (DHI)
• Prueba de brazo Frenchay (FAT)
• Índice de Actividades Frenchay (FAI)
• Escala de Actividad Funcional (FAS)
• Medida de Independencia Funcional (FIM)
• Escala de Consecución de Metas (GAS)
• Índice de Barthel modificado (mBI)
• Registro de actividad motora (MAL)
• Escala de Evaluación Motora (MAS)
• Nottingham Extended ADL (NEADL)
• Evaluación de apósitos para accidentes cerebrovasculares de Nottingham (NSDA)
• Escala de Impacto de Accidente Cerebrovascular (SIS)
• Cuestionario de accidente cerebrovascular STAIS (SSQ)
• Prueba de autoeficacia de miembros superiores (UPSET)
espasticidad • Escala de Ashworth (AS)
• Escala de flexión de los dedos Bhakta (BFFS)
•
Escala de Evaluación de la Discapacidad (DAS)
• Escala de Ashworth modificada (mAS)
• Escala de Resistencia al Movimiento Pasivo (REPAS)
• Escala de frecuencia de espasmos (SFS)
4.2.2 Función motora
Prueba de brazo de investigación de acción (ARAT)
El ARAT es una medida de limitación de la actividad específica del brazo que evalúa la capacidad del paciente para manejar objetos que difieren en
tamaño, peso y forma. La prueba evalúa 19 pruebas de la función motora del brazo, tanto distal como proximalmente. Cada prueba recibe una puntuación
ordinal de 0, 1, 2 o 3, donde los valores más altos indican un mejor estado motor del brazo. La puntuación ARAT total es la suma de las 19 pruebas y, por
lo tanto, la puntuación máxima es 57. Se ha demostrado que esta medida tiene una buena fiabilidad testretest y validez interna cuando se utiliza para
evaluar la función motora en pacientes con accidente cerebrovascular crónico (Ward et al. 2019; Nomikos et al. 2018).
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Prueba de brazo de investigación de acción (ARAT)
Preguntas Respuesta
Lo que lo hace Función y destreza de las extremidades superiores (Hsueh et al. 2002).
¿medida?
Cuál es el El ARAT consta de 19 ítems diseñados para evaluar cuatro áreas de función; agarrar, agarrar, pellizcar y movimientos
¿escala? gruesos. Cada pregunta se califica en una escala ordinal que va de 0 (sin movimiento) a 3 (desempeño normal de la tarea).
¿Cuáles son las Las puntuaciones oscilan entre 0 y 57; las puntuaciones más bajas indican mayores niveles de deterioro.
puntuaciones clave?
¿Cuáles son sus Medida relativamente breve y sencilla de la función de las extremidades superiores.
fortalezas? No se requiere entrenamiento formal.
Las pruebas se pueden completar rápidamente en pacientes con un funcionamiento superior.
¿Cuáles son sus Buena validez concurrente, aunque no se han evaluado otras formas de validez dentro de la población con accidente
limitaciones? cerebrovascular.
Se han identificado efectos suelo y techo significativos (Van der Lee et al. 2002).
Medida unidimensional; por lo tanto, los análisis de subconjuntos no deben usarse de forma independiente, sino sumarse
para proporcionar una puntuación general única que represente la función de las extremidades superiores (Koh et al.
2006).
Evaluación FuglMeyer (FMA)
FMA es una medida de deterioro utilizada para evaluar la función locomotora y el control, incluido el equilibrio, la sensación y el dolor articular en
pacientes después de un accidente cerebrovascular. Consta de 155 ítems, con cada ítem clasificado en una escala ordinal de tres puntos. La
puntuación máxima de rendimiento motor es de 66 puntos para la extremidad superior, 34 puntos para la extremidad inferior, 14 puntos para el
equilibrio, 24 puntos para la sensación y 44 puntos para cada movimiento pasivo de las articulaciones y dolor articular, para un máximo de 266 puntos
que pueden ser alcanzado Se ha demostrado que la medida tiene una buena fiabilidad y validez de constructo (Nilsson et al. 2001; Sanford et al. 1993).
Evaluación de FuglMeyer para la extremidad superior (FMAUE)
FMAUE es una medida utilizada para evaluar la función motora de la extremidad superior en pacientes después de un accidente cerebrovascular.
Consta de cuatro categorías (Hombro/Codo/Antebrazo, Muñeca, Mano/Dedo y Coordinación) e incluye 23 movimientos diferentes que evalúan 33
ítems. Los elementos se califican en una escala de calificación de 3 puntos: 0 = incapaz de realizar, 1 = capacidad parcial para realizar y 2 = capacidad
casi normal para realizar. La evaluación tiene una puntuación máxima de 66 y su fiabilidad y validez han sido bien demostradas (Okuyama et al.
2018; VillanVillán et al. 2018).
Prueba de función motora de Wolf (WMFT)
El WMFT es una medida que cuantifica la capacidad motora de las extremidades superiores en los supervivientes de un accidente cerebrovascular. La
medida consta de 17 tareas (por ejemplo, levantar el brazo utilizando sólo la abducción del hombro, recoger un lápiz, recoger un clip). Estas tareas
luego se subdividen en 3 áreas: tareas funcionales, medidas de fuerza y calidad de movimiento. Los pacientes se califican en una escala de 6 puntos
(1 = no puede completar la tarea, 6 = completa la tarea, así como el lado no afectado). Se ha demostrado que esta medida tiene buena confiabilidad y
validez (Wolf et al. 2005; Wolf et al. 2001 ).
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4.2.3 Destreza
Prueba de caja y bloque (BBT)
BBT es una medida de la destreza manual unilateral bruta en los supervivientes de un accidente cerebrovascular. Esta medida
consta de 1 tarea funcional. Esta tarea implica que un paciente mueva tantos bloques de madera como sea posible de un extremo
al otro de una caja dividida, en un lapso de 60 segundos. Los pacientes se puntúan en función del número de bloques que transfieren
(cuanto más altos sean los bloques transferidos, mejor será el resultado). Se ha demostrado que la medida tiene buena confiabilidad
y validez. (Higgins et al. 2005; Platz et al. 2005).
Prueba de caja y bloque
Preguntas Respuesta
¿Qué mide? Medida basada en el rendimiento de la destreza manual bruta.
Cuál es el Se colocan 150 pequeños bloques de madera en uno de los dos compartimentos iguales de
¿escala? una caja rectangular dividida. Los encuestados se sientan y se les indica que muevan tantos bloques
como sea posible, uno a la vez, de un compartimento a otro en 60 segundos.
¿Cuáles son las El BBT se califica contando el número de bloques que se transportan sobre la partición de un
puntuaciones clave? compartimento al otro durante el período de prueba de un minuto.
¿Cuáles son sus Rápido y fácil de administrar.
puntos fuertes? La simplicidad de la tarea de desempeño y la posición de administración sentada pueden hacer que la
prueba sea más accesible para una gama más amplia de personas.
Las normas estratificadas por edad y género establecidas aumentan la interpretabilidad de los
resultados.
Los resultados pueden tener utilidad como indicador pronóstico de la salud física.
¿Cuáles son Es ruidoso de administrar y podría distraer a otros pacientes.
sus limitaciones?
Prueba de clavija de nueve orificios (9HPT)
El 9HPT es una medida de la destreza manual general en los supervivientes de un accidente cerebrovascular. La medida consta de
1 tarea funcional. Se pide a los pacientes que saquen 9 clavijas de un recipiente y las inserten en el tablero.
Una vez que se insertan las 9 clavijas, se sacan de las clavijas lo más rápido posible y se vuelven a colocar en el contenedor. Los
pacientes reciben una puntuación según la rapidez con la que pueden insertar y quitar los pines, por lo que cuanto más rápido sea
el tiempo, mejor será el resultado. Se ha demostrado que esta medida tiene buena confiabilidad y validez concurrente (da Silva et al.
2017).
Prueba de tablero perforado de Purdue (PPT)
El PPT es una medida de fuerza de prensión y velocidad de precisión en supervivientes de accidentes cerebrovasculares. La medida
consta de 1 tarea funcional. Se les pide a los pacientes que coloquen tantos alfileres como puedan en el tablero de clavijas en 30
segundos y luego repitan este ejercicio con la otra mano. Los pacientes reciben una puntuación según la cantidad de alfileres que
pueden colocar en el tablero de clavijas en un período de tiempo determinado. Esta medida ha demostrado tener buena confiabilidad
y validez (Gonzalez et al. 2017, Wittich & Nadon, 2017).
4.2.4 AVD
Índice de Barthel (IB)
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El índice de Barthel es una medida de qué tan bien un sobreviviente de un accidente cerebrovascular puede funcionar de manera independiente
y qué tan bien puede realizar actividades de la vida diaria (AVD). La medida consta de una escala de 10 elementos (p. ej., alimentación, aseo,
vestido, control intestinal). Luego, cada tarea se mide en una escala de capacidad funcional/nivel de independencia de 3 puntos. Se ha
demostrado que esta medida tiene buena confiabilidad y validez en su forma completa (Gonzalez et al. 2018; Park et al. 2018).
Habilidad manual bimanual (ABILHAND)
El ABILHAND es una medida de qué tan bien un sobreviviente de un accidente cerebrovascular utiliza sus manos para completar varias tareas
manuales. La medida consta de 23 actividades bimanuales comunes (por ejemplo, martillar un clavo, envolver regalos, cortar carne, abotonarse
una camisa, abrir el correo). Luego, cada tarea se califica en una escala de 3 puntos (0 = imposible, 1 = difícil, 2 = fácil) que evalúa la capacidad
general. Se ha demostrado que esta medida tiene buena confiabilidad y validez en su forma completa (Ashford et al. 2008; Penta et al. 2001).
Medida Canadiense de Desempeño Ocupacional (COPM)
El COPM es una medida de qué tan bien un sobreviviente de accidente cerebrovascular se involucra en el cuidado personal, la productividad y
el ocio. La medida consta de 25 elementos/tareas funcionales (por ejemplo, bañarse, capacidad para trabajar al menos a tiempo parcial,
actividades involucradas en). Luego, cada tarea se califica en una sola escala de calificación de 10 puntos que mide principalmente la
competencia en cada una de las 3 subcategorías (cuidado personal, productividad y ocio). Se ha demostrado que esta medida tiene buena
confiabilidad y validez en su forma completa. (Yang et al. 2017).
Inventario de actividad de brazos y manos de Chedoke (CAHAI)
El CAHAI es una medida del miembro superior que utiliza una escala cuantitativa de 13 puntos para evaluar la recuperación del brazo y la mano
en la realización de actividades de la vida diaria después de un accidente cerebrovascular. Es una prueba de rendimiento que utiliza 13
elementos de la vida real realizados de forma bimanual, diseñada para fomentar el uso bilateral de las extremidades superiores. Las puntuaciones
representan la capacidad relativa del paciente para realizar de forma independiente la estabilización o manipulación en AVD con el miembro
superior afectado. Se muestra que la medida tiene una buena confiabilidad testretest e interevaluador, así como una buena validez de constructo
y concurrente (Ward et al. 2019; SchusterAmft et al. 2018; Barreca et al. 2004).
Medida de Independencia Funcional (FIM)
La FIM es una medida de la carga del cuidado y, como tal, es un marcador inverso de la independencia funcional, que se define como la
capacidad para realizar las tareas cotidianas de forma segura y sin ayuda. La medida consta de 6 áreas de función (control de esfínteres,
autocuidado, movilidad, locomoción, comunicación y cognición social). Los ítems en estas áreas consisten en: manejo de la vejiga, arreglo
personal, entrar y salir de la bañera, velocidad al caminar, comprensión e interacción social. Luego, cada tarea se califica en una escala de
Linkert de 7 puntos (1 = asistencia total). Se ha demostrado que esta medida tiene una excelente confiabilidad y validez concurrente en su forma
completa (Granger et al. 1998, Linacre et al. 1994; Granger et al. 1993).
Índice de Barthel modificado (MBI)
El MBI es una medida de qué tan bien un sobreviviente de accidente cerebrovascular puede funcionar de manera independiente y qué tan bien
puede realizar actividades de la vida diaria (ADL). La medida consta de una escala de 10 elementos (p. ej., alimentación, aseo, vestido, control
intestinal). Luego, cada tarea se mide en una escala de capacidad funcional/nivel de independencia de 5 puntos. Se ha demostrado que esta
medida tiene buena confiabilidad y validez en su forma completa.
Nota: La única diferencia entre el Índice de Barthel modificado y el Índice de Barthel original es que el Índice de Barthel modificado tiene una
escala de calificación de 5 puntos mientras que el Índice de Barthel original (MacIsaac et al. 2017; Ohura et al. 2017).
Registro de actividad motora (MAL)
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El MAL es una medida informada por el paciente del uso y la calidad del movimiento del brazo afectado. La medida consta de 30 tareas
funcionales (por ejemplo, manipular utensilios, abotonarse una camisa, peinarse). Luego, cada tarea se mide en una escala de 6 puntos
(0 = incapacidad total para usar el brazo afectado). Se ha demostrado que esta medida tiene buena confiabilidad y validez (Chuang et
al. 2017).
Escala de Evaluación Motora (MAS)
El MAS es una medida basada en el rendimiento que evalúa la función motora diaria. La medida consta de 8 tareas basadas en la
función motora (p. ej., tumbado en decúbito supino, sentado en equilibrio, caminar). Luego, cada tarea se mide en una escala de 7
puntos (0 = rendimiento motor subóptimo, 6 = rendimiento motor óptimo). Se ha demostrado que esta medida tiene buena confiabilidad
y validez concurrente (Simondson et al. 2003).
Cuestionario de Impacto de Accidente Cerebrovascular (SIS)
El SIS es una medida informada por el paciente de los resultados multidimensionales del accidente cerebrovascular. La medida consta
de 59 tareas funcionales (por ejemplo, dinamómetro, alcanzar y agarrar, caminar, leer en voz alta, calificar la regulación emocional,
recordar palabras, número de tareas completadas y atarse los zapatos). Estas tareas luego se dividen en 8 subescalas distintas que
incluyen: fuerza, función de la mano, movilidad, comunicación, emoción, memoria, participación y actividades de la vida diaria (AVD).
Cada tarea se mide en una escala de 5 puntos (1 = incapacidad para completar la tarea, 5 = nada difícil). Se ha demostrado que la
medida tiene buena confiabilidad y validez (Mulder et al. 2016; Richardson et al. 2016).
4.2.5 Espasticidad
Escala de Ashworth (AS)
La escala de Ashworth es una medida de la resistencia al movimiento pasivo en los supervivientes de un accidente cerebrovascular. La
medida contiene 15 movimientos funcionales que se realizan con la guía de un médico capacitado. Estos movimientos se dividen
uniformemente en 2 secciones: extremidad superior y extremidad inferior. Luego, cada movimiento se califica en una escala de 5 puntos
(0 = ningún aumento en el tono muscular, 1 = aumento apenas perceptible en el tono muscular, 2 = aumento moderado en el tono
muscular 3 = aumento profundo en el tono muscular (el movimiento de la extremidad afectada es difícil ) 4 = flexión/rigidez completa de
la extremidad (casi imposible mover la extremidad afectada)). Se ha demostrado que esta medida tiene buena confiabilidad y validez
(Merholz et al. 2005; Watkins et al. 2002).
Escala de Ashworth modificada (mAS)
El mAS es una medida de la espasticidad muscular para los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares. La medida contiene 20
movimientos funcionales que se realizan con la guía de un médico capacitado. Estos movimientos se dividen uniformemente en 2
secciones: extremidad superior y extremidad inferior. Luego, cada movimiento se califica en una escala de 6 puntos (0 = ningún aumento
en el tono muscular, 1 = aumento apenas perceptible en el tono muscular 1 + = aumento leve en el tono muscular, 2 = aumento
moderado en el tono muscular 3 = aumento profundo en el tono muscular tono (el movimiento de la extremidad afectada es difícil) 4 =
flexión/rigidez completa de la extremidad (casi imposible mover la extremidad afectada)). Se ha demostrado que esta medida tiene
buena confiabilidad y validez (Mehrholz et al. 2005; Blackburn et al. 2002).
4.2.6 Gravedad del accidente cerebrovascular
Etapas de recuperación de Brunnstrom (BRS)
BRS es una medida de la gravedad del accidente cerebrovascular y la espasticidad muscular en los sobrevivientes de un accidente
cerebrovascular. La medida contiene 35 movimientos funcionales que se realizan con la guía de un médico (p. ej., abducción, aducción
del hombro, flexión/extensión de la pierna). Estos movimientos se dividen uniformemente en 2 secciones: extremidad superior y
extremidad inferior. Luego, cada movimiento se califica en una escala de 6 puntos (1 = hay flacidez presente y no
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pueden iniciarse movimientos de las extremidades, 2=El movimiento se produce de forma vacilante y comienza a desarrollarse espasticidad, 3=El
movimiento es casi imposible y la espasticidad es severa, 4=El movimiento comienza a recuperarse y la espasticidad comienza a disminuir, 5=Se
requieren combinaciones de movimientos más difíciles posible a medida que la espasticidad disminuye aún más. 6=Desaparece la espasticidad y se
hacen posibles los movimientos articulares individuales). Se ha demostrado que esta medida tiene buena confiabilidad y validez concurrente (Naghdi et
al. 2010; Safaz et al. 2009).
Escala de Rankin modificada (mRS)
La Escala de Rankin Modificada es una medida de la independencia funcional de los supervivientes de un accidente cerebrovascular. La medida contiene
1 artículo. Este ítem es una entrevista que dura aproximadamente de 30 a 45 minutos y la realiza un médico capacitado. El médico le hace preguntas al
paciente sobre su salud en general, su facilidad para realizar las actividades cotidianas (cocinar, comer, vestirse) y otros factores relacionados con su
vida. Al final de la entrevista, se evalúa al paciente en una escala de 6 puntos (0 = postrado en cama, necesita ayuda con las AVD básicas, 5 =
funcionando al mismo nivel que antes del accidente cerebrovascular). Se ha demostrado que esta medida tiene buena confiabilidad y validez (Quinn et al.
2009; Wilson et al. 2002).
Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS)
El NIHSS es una medida de la función somatosensorial en los supervivientes de un accidente cerebrovascular durante la fase aguda del accidente cerebrovascular.
Esta medida contiene 11 elementos y 2 de los 11 elementos son evaluaciones de rango de movimiento pasivo (PROM) realizadas por un médico en la
extremidad superior e inferior del paciente. Los otros 9 elementos son exámenes visuales realizados por el médico (p. ej., mirada, parálisis facial, disartria,
nivel de conciencia). Luego, cada elemento se califica en una escala de 3 puntos (0 = normal, 2 = función/conciencia mínima). Se ha demostrado que
esta medida tiene buena confiabilidad y validez (Heldner et al. 2013; Weimar et al. 2004).
4.2.7 Fuerza muscular
Fuerza de prensión manual (HGS)
La Fuerza de Prensión de la Mano es una medida de la fuerza general de prensión de la mano en los supervivientes de un accidente cerebrovascular. La
medida consta de 1 tarea funcional. Esta tarea implica que un paciente apriete el dinamómetro y luego reciba una medición de la fuerza de agarre de la
mano. Luego, esta acción se repite 1 vez más y la mejor de las dos lecturas se usa como puntaje. Se ha demostrado que esta medida tiene una buena
fiabilidad y validez test/retest (Bertrand et al. 2015).
Escala de evaluación de accidentes cerebrovasculares de ChedokeMcMaster
Preguntas Respuesta
Lo que lo hace La escala de evaluación de accidentes cerebrovasculares de ChedokeMcMaster (CMSA) es una evaluación de dos partes
¿medida? que consta de un inventario de discapacidad física y un inventario de discapacidad. El inventario de deterioro pretende
clasificar a los pacientes según la etapa de recuperación motora, mientras que el inventario de discapacidad evalúa el cambio
en la función física.
Cuál es el El inventario de deterioro de la escala tiene 6 dimensiones; dolor de hombro, control postural, movimientos de brazos,
¿escala? movimientos de manos, movimientos de piernas y movimientos de pies. Cada dimensión (con la excepción de 'dolor de
hombro') se califica en una escala de 7 puntos
correspondiente a las 7 etapas de recuperación motora de Brunnstrom. El inventario de discapacidad consta de un índice de
motricidad gruesa (10 elementos) y un índice de marcha (5 elementos). Con la excepción de una prueba de caminata de 2
minutos (que se califica como 0 o 2), los ítems se califican de acuerdo con la misma escala de 7 puntos , donde 1 representa
asistencia total y 7 representa independencia total.
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¿Cuáles son las El inventario de deterioro produce una puntuación total de 42, mientras que el inventario de discapacidad
puntuaciones clave? produce una puntuación total de 100 (con 70 puntos del índice de motricidad gruesa y 30 puntos del índice
de marcha).
¿Cuáles son sus El uso de la estadificación de Brunnstrom y la puntuación FIM aumenta la interpretabilidad de la CMSA y
fortalezas? puede facilitar las comparaciones entre grupos de pacientes con accidente cerebrovascular.
El CMSA es relativamente completo y ha sido bien estudiado por su confiabilidad y validez.
¿Cuáles son Tomando aproximadamente 1 hora para completar, la longitud y la complejidad de la CMSA pueden hacer
sus limitaciones? que la escala sea menos útil en la práctica clínica.
Como principalmente una medida de discapacidad motora, la CMSA realmente debería ir acompañada de
una medida de discapacidad funcional como el BI o el FIM.
CMSA se basa en las etapas de recuperación motora de Brunnstrom (ver arriba).
4.3 Manejo de rehabilitación de la extremidad superior
Mejorar la recuperación del accidente cerebrovascular
Hay varias formas de mejorar la recuperación motora a través de la rehabilitación:
Estimulación de la corteza cerebral ipsolateral
Actividades
• Práctica repetitiva
• Actividades de Tareas Específicas
• Terapia de movimiento inducida por restricciones
• Realidad virtual
• Telerehabilitación
Estimulación mental
• Observación de acciones
• Terapia de espejo
• Terapia Mental
estimulación cerebral
• Estimulación cortical directa
• Estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) (10 Hz – alta frecuencia)
• Estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS) (ánodo)
Estimulación farmacológica
• Farmacoterapia
Inhibición de la corteza cerebral contralateral
• Estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) (1 Hz baja frecuencia)
• Estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS) (cátodo)
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Mejorar o facilitar la recuperación de la extremidad hemipléjica
• Práctica repetitiva •
Entrenamiento de fuerza •
Terapia de movimiento inducido por restricciones •
Estimulación eléctrica funcional (FES) • Asistido por
robot
• Estimulación sensorial (EMG/biorretroalimentación sensorial, TENS, acupuntura)
Transferencia alentadora desde la extremidad no afectada
• Terapia de movimiento inducido por restricciones •
Terapia de actividad bilateral • Terapia
de espejo
Los principios básicos de la rehabilitación de la extremidad superior
4.3.1 Terapia mejorada o más intensiva en la extremidad superior
Papel de la intensidad de la terapia
La rehabilitación posterior al accidente cerebrovascular aumenta la reorganización motora, mientras que la falta de rehabilitación la
reduce; un entrenamiento motor más intensivo en el animal aumenta aún más la reorganización. Clínicamente, una mayor intensidad de
la terapia mejora los resultados; informado para PT, OT, terapia de afasia, entrenamiento en cinta rodante y función U/E en pacientes
seleccionados (es decir, CIMT). Una excepción es el ensayo VECTORS (Dromerick et al. 2009); mostró extremidad superior de alta intensidad
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CIMT (6 horas/día) a partir del día 10 mostró menos mejoría a los 3 meses que el tratamiento menos intenso; Justificación
incierta y no fue un ensayo grande (n = 52).
Número de repeticiones en la extremidad superior
Ningún estudio ha determinado sistemáticamente un umbral crítico de intensidad de rehabilitación necesaria para obtener un
beneficio (MacLellan et al 2011). La investigación con animales implica cientos de repeticiones (250300 por sesión). El
ensayo EXCITE involucró 196 horas de terapia por paciente. Si no se alcanza el umbral, hay menos recuperación del brazo
afectado; el paciente desarrolla movimientos compensatorios (Schweighofer et al 2009). Lang et al. (2007) encontraron que la
práctica de movimientos funcionales de las extremidades superiores para tareas específicas ocurría solo en el 51 % de las
sesiones de rehabilitación destinadas a abordar la rehabilitación de las extremidades superiores. La cantidad promedio de
repeticiones por sesión fue de solo 32. La tecnología (videojuegos, robótica) puede ser necesaria para lograr la cantidad
máxima de repeticiones (Saposnik et al. 2010).
Estudio destacado
Rodgers H, Mackintosh J, Price C, Wood R, McNamee P, Fearon T, Marritt A, Curless R. ¿Mejora el resultado un programa
temprano de terapia interdisciplinaria de extremidades superiores de mayor intensidad después de un accidente cerebrovascular
agudo? Clin Rehabil 2003; 17(6):57989.
ECA (PEDro=7) E: atención en unidad de ictus + terapia de miembro superior • Prueba de brazo de investigación de acción ()
NInicio=123 C: atención de la unidad de ictus • Índice de Motricidad ()
Nfin=98 Duración: 30 min/día, 5 días/semana, durante 6 semanas. • Prueba de brazo Frenchay ()
TPS = Agudo • Barthel AVD ()
• Nottingham EADL ()
• Costo ()
Este ensayo controlado aleatorio de buena calidad metodológica examinó la efectividad de la fisioterapia adicional, dirigida a la
extremidad superior, proporcionada inmediatamente después de un accidente cerebrovascular. No habia diferencia significativa
entre los dos grupos.
Medidas de resultado medianas a los 6 meses: rehabilitación mejorada de las
extremidades superiores frente a control (diferencia no significativa en
todos los resultados)
Índice de Barthel
d s eeeM
o sdaadtliu dr
SST 35
SST 02
Cojera superior Dolor
Nottingham EADL
Prueba de brazo Frenchay
Índice de motricidad de miembros superiores
UNA RATA
0 10 20 30 40 50 60 6 meses Resultado 70 80 90
Valores
Control Intervención
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Estudio destacado
Harris JE, Ing. JJ, Miller WC, Dawson AS. Un Programa Suplementario de Brazo Repetitivo Graduado (GRASP) autoadministrado mejora la función del
brazo durante la rehabilitación del accidente cerebrovascular en pacientes hospitalizados: un ensayo controlado aleatorio de múltiples sitios. Accidente
cerebrovascular 2009; 40:21232128.
ECA (PEDro=8) E: Programa de ejercicios en casa para miembros superiores (GRASP) • Inventario de brazos y manos Chedoke McMaster
NInicio=103 (60 min/día, 6 días/semana, 4 semanas) (+exp)
NEfin=94 C: Programa educativo Duración: • Prueba de brazo de investigación de acción (+exp)
TPS = Agudo 3 meses • Fuerza de agarre (+exp)
• Registro de actividad motora (+exp)
Este ECA encontró que los pacientes con accidente cerebrovascular que recibieron un programa suplementario de miembros superiores repetitivo graduado
(GRASP) mostraron una mayor mejora en la función de las extremidades superiores, la fuerza de agarre y el uso parético de las extremidades superiores
que un grupo de control de educación.
Estudio destacado
English C, Bernhardt J, Crotty M, Esterman A, Segal L, Hillier S. Terapia de clase de circuito o terapia de semana de siete días para aumentar la intensidad
de rehabilitación de la terapia después del accidente cerebrovascular (CIRCIT): un estudio controlado aleatorio
ensayo. Revista Internacional de Accidentes Cerebrovasculares 2015; 10(4):594602.
ECA (PEDro=7) E1: fisioterapia 7 días a la semana • Prueba de caminata de 6 minutos ()
NInicio=283 E2: Terapia de clase de circuito (90min 2x/d) • Velocidad de marcha ()
Nfin=261 C: Terapia de atención habitual (5 días/semana) durante 4 semanas • Clasificación de deambulación funcional ()
TPS = Agudo Duración: 4 semanas • Medida de Independencia Funcional ()
• Prueba de función motora de Wolf ()
• Escala de Impacto de Accidente Cerebrovascular ()
• Calidad de vida australiana ()
• Duración de la estancia ()
Este ECA no encontró diferencias en el funcionamiento de las extremidades superiores, las AVD y la calidad de vida en los pacientes con accidente
cerebrovascular que recibieron fisioterapia de 7 días, entrenamiento en circuito o atención habitual.
La falta de diferencia encontrada entre las diferentes terapias reportadas en English et al. (2015) no coincidía con los resultados de un metanálisis reciente
realizado por Verbeek et al. (2014) que encontró que más tiempo de terapia conduce a una mejor recuperación de los síntomas del accidente
cerebrovascular. Inglés et al. (2015) sugieren que esta discrepancia puede deberse a sus amplios criterios de inclusión y exclusión. Sin embargo, muchos
ECA examinados no encontraron diferencias significativas entre la terapia adicional y la terapia convencional para la función motora de las extremidades
superiores (Dickstein et al. 1997; Donaldson et al. 2009; English et al. 2015; Lincoln et al. 1999; Rodgers et al. 2003). , Ross et al., 2009). Las terapias
adicionales estudiadas incluyeron entrenamiento motor específico de tareas, rehabilitación mejorada y entrenamiento de fuerza funcional, entre otras
terapias definidas más ampliamente. Por el contrario, Kwakkel et al. (1999) encontraron que el entrenamiento de brazos proporcionó mejoras adicionales
en la función motora de las extremidades superiores que la terapia convencional, al igual que Platz et al. (2001), Han et al. (2013) y Repsaite et al. (2015).
Un ECA de Harris et al. (2009) encontraron que el programa complementario de extremidades superiores repetitivas graduadas (GRASP) era superior a
la educación en el Inventario de actividad de brazos y manos de Chedoke, así como también para la fuerza de agarre y el uso parético de las extremidades
superiores. Sin embargo, este resultado debe interpretarse con cautela porque el grupo de control no recibió una terapia activa convencional.
Conclusión
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La terapia adicional de las extremidades superiores no parece ser superior a la terapia convencional para mejorar la función motora o la independencia
funcional de las extremidades superiores.
4.3.2 Capacitación para tareas específicas
Se requiere práctica específica de la tarea para que ocurra el aprendizaje motor. La mejor manera de volver a aprender una tarea dada es volver a
entrenar para esa tarea. El entrenamiento específico de la tarea frente a la rehabilitación tradicional del accidente cerebrovascular produce una
reorganización cortical duradera del área específica involucrada. La repetición, en ausencia de un aprendizaje motor especializado, a menudo no es
suficiente para que se produzca un reaprendizaje cortical. Página et al. (2003) han observado que la intensidad por sí sola no explica las diferencias entre
el ictus tradicional y la rehabilitación específica de tareas. Las sesiones de tareas específicas de tan solo 15 minutos también son efectivas para inducir
cambios duraderos en la representación cortical. Los regímenes de baja intensidad para tareas específicas diseñados para mejorar el uso y la función de
la extremidad afectada han informado mejoras significativas (Smith et al. 1999; Whitall et al. 2000; Winstein y Rose 2001).
Técnicas específicas de tareas repetitivas para las extremidades superiores
Estudio destacado
Arya KN, Verma R, Garg RK, Sharma VP, Agarwal M, Aggarwal GG. Entrenamiento significativo en tareas específicas (MTST) para la rehabilitación del
accidente cerebrovascular: un ensayo controlado aleatorio.
Top Stroke Rehabilitación 2012; 19:193211.
Prueba MTST E: ECA de entrenamiento específico • Puntaje Fugl Meyer (+exp)
para tareas (9) C: Entrenamiento estándar usando el enfoque Bobath • Prueba de brazo de investigación de acción (+exp)
NInicio=103 Duración: 1h/d, 45d/sem por 4wk
Nfin=102
TPS=Subagudo
Este ECA encontró que los pacientes con una extremidad superior muy afectada tratados con entrenamiento específico experimentaron una mejor
recuperación neurológica y mejoras funcionales en comparación con un grupo de control Bobath (desarrollo neurológico).
Niveles de evidencia de capacitación para tareas específicas
Motor AVD espasticidad ROM Accidente cerebrovascular global Músculo
Función Gravedad Fortaleza
Intervención
Específico de la tarea 1a 1a 1a 1b 1b 1b
Capacitación 11 ECA 4 ECA 2 ECA 1 ECA 1 ECA 2 ECA
Conclusiones
El entrenamiento en tareas específicas, solo o en combinación con otros enfoques terapéuticos, puede ser beneficioso para
mejorando la función motora, la espasticidad, el rango de movimiento y la fuerza muscular, pero no la gravedad del accidente cerebrovascular o las AVD.
4.3.3 Entrenamiento de fuerza
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El entrenamiento de fuerza implica ejercicios activos progresivos contra resistencia. Harris y Eng (2010) realizaron una revisión sistemática
y un metanálisis del entrenamiento de fuerza sobre la fuerza, la función y el rendimiento de las AVD de las extremidades superiores después
de un accidente cerebrovascular; hubo un efecto significativo asociado con el entrenamiento (SMD=0.95, IC 95% 0.051.85; p=0.04).
Estudio destacado
Winstein CJ, Rose DK, Tan SM, Lewthwaite R, Chui HC, Azen SP. Una comparación aleatoria controlada de las estrategias de rehabilitación
de las extremidades superiores en el accidente cerebrovascular agudo: un estudio piloto de los resultados inmediatos y a largo plazo. Archivos
de Medicina Física y Rehabilitación 2004; 85(4):620628.
ECA (6) E1: Entrenamiento de fuerza E1/E2 frente a C
Ninicio=64 E2: Práctica de tareas funcionales • Evaluación Fugl Meyer: (+exp& +exp2)
Nend=44 estándar • Prueba funcional de la C superior hemiparética: atención
TPS=Agudo Duración: 1h/d, 5d/sem por 4wk extremidad (+exp1 & +exp2)
• Torque isométrico (+exp & +exp2)
Verbeek et al. (2014) encontraron tamaños de efectos resumidos no significativos para la función motora del brazo parético (sinergia),
fuerza muscular, rango de movimiento y dolor.
Niveles de evidencia del entrenamiento de fuerza
Motor AVD espasticidad ROM Músculo
Destreza
Intervención Función
Fortaleza
1a 1b 1b 1b 1a 1a
Entrenamiento de fuerza
6 ECA 2 ECA 2 ECA 2 ECA 4 ECA 3 ECA
Conclusión
El entrenamiento de fuerza puede mejorar la función motora y el rango de movimiento, pero no la destreza o la espasticidad. La literatura es
mixta con respecto al entrenamiento de fuerza y la fuerza funcional para mejorar las AVD y la fuerza muscular.
4.3.4 Terapia de movimiento inducido por restricciones (CIMT)
Las dos características clave de CIMT son la restricción de la mano/brazo no afectado y el
aumento de la práctica/uso de la mano/brazo afectado (Fritz et al. 2005).
Dado que los supervivientes de un accidente cerebrovascular pueden experimentar una "no
utilización aprendida" de la extremidad superior afectada en un período breve (Taub 1980), la
CIMT está diseñada para superar la no utilización aprendida mediante la promoción
neuroplasticidad y reorganización cortical dependiente del uso (Taub et al., 1999). CIMT está
diseñado para reducir los déficits funcionales en la extremidad superior más afectada. Las
características clave de CIMT son la restricción de la mano/brazo no afectado y una mayor
práctica/uso de la mano/brazo afectado. CIMT está diseñado para superar el no uso aprendido
mediante la promoción de la reorganización cortical (Taub et al. 1999). Los candidatos
adecuados para CIMT son pacientes con al menos 20 grados de extensión activa de la muñeca
y 10 grados de extensión activa de los dedos, con déficits sensoriales o cognitivos mínimos.
CIMT se puede describir como:
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a) CIMT tradicional: programa de entrenamiento de 2 semanas, con 6 horas de entrenamiento intensivo de las extremidades
superiores con sujeción del brazo no afectado durante al menos el 90 % de las
horas de vigilia. b) CMT modificado: a menudo se refiere a CIMT menos intenso que el tradicional, con intensidad variable,
tiempo de restricción y duración del programa.
El momento óptimo del tratamiento sigue siendo incierto. Si bien existe evidencia de que los pacientes tratados en la fase aguda
del accidente cerebrovascular pueden beneficiarse preferentemente (Taub & Morris 2001), también hay evidencia de que, de
hecho, puede ser perjudicial (VECTORS Trial, Dromerick et al. 2009).
CIMT en fase aguda/subaguda
Una revisión de Etoom et al. (2016) encontraron que después de analizar 36 ensayos, la CIMT produjo un efecto significativo en
comparación con una intervención de control, aunque hubo un alto nivel de heterogeneidad. Los autores sugirieron que el efecto
significativo encontrado puede haber sido sesgado por el sesgo de publicación. Sin embargo, los estudios en esta revisión que
investigaron la efectividad de CIMT durante los primeros 6 meses después del accidente cerebrovascular en general encontraron
un efecto no significativo (Etoom et al., 2016).
Estudio destacado
Dromerick AW, Lang CE, Birkenmeier RL, Wagner JM, Miller JP, Videen TO, Powers WJ, Wolf SL, Edwards DF. Movimiento muy
temprano inducido por restricciones durante el ensayo de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares (VECTORS). Neurología
2009; 73:195201.
ECA (6) E1: CIMT de alta intensidad E2/C frente a E1
Ninicio=52 E2: CIMT estándar • Prueba de brazo de investigación de acción: (+exp2, +con)

Nend=52 C: Formación bilateral ADL y UE • Medida de Independencia Funcional ()
TPS=Subagudo Ejercicios • Escala de Impacto de Accidente Cerebrovascular ()
Duración: 23h, 5d/sem por 2wk
Ver más discusión completa a continuación.
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Dromerick AW, Lang CE, Birkenmeier RL, Wagner JM, Miller JP, Videen TO, Powers WJ, Wolf SL, Edwards DF. Movimiento muy
temprano inducido por restricciones durante el ensayo de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares (VECTORS). Neurología
2009; 73:195201.
Métodos
Este fue un ECA de un solo centro, simple ciego, de tres brazos.
Los pacientes fueron estratificados por severidad, edad, NIHSS,
ARAT pretest, días desde el inicio del ictus. El objetivo era examinar
si CIMT era superior a una cantidad equivalente de terapia
ocupacional tradicional y si los efectos del tratamiento CIMT eran
dosis
dependiente. Se seleccionaron 1853 pacientes con accidente
cerebrovascular (ingresos por accidente cerebrovascular agudo),
pero solo 52 pacientes finalmente se incluyeron en el estudio. La
duración del tratamiento fue de 2 semanas, 5 días/semana. el grupo de control
recibió 1 hora de reentrenamiento ADL y 1 hora de actividades de
entrenamiento bilateral U/E. Equipo, posicionamiento según sea
necesario; restricción no permitida. Señalar ni alentó ni
desaconsejó el uso de U/E afectado.
Grupo CIMT tradicional 2 horas de terapia de modelado + 6 horas
de restricción, así como una amplia retroalimentación verbal y escrita
sobre su progreso. El grupo de CIMT de alta intensidad recibió 3
horas de terapia de modelado + restricción el 90 % de las horas de
vigilia, así como comentarios extensos verbales y escritos sobre su
progreso.
Resultados
La puntuación ARAT total mejoró desde el inicio en todos los grupos.
No hubo diferencias significativas entre la CIMT estándar y el control
en el día 90 para ARAT, FIM UE, SIS Hand.
CIMT de alta intensidad tuvo menor ganancia de ARAT y SIS a los 90 días que el control o CIMT estándar.
CIMT en fase subaguda Niveles de evidencia
Motor AVD espasticidad Músculo

Destreza
Función propiocepción
Fortaleza
Intervención
CIMT en subaguda 1a 1a 1a 2 1b
Fase 8 ECA 4 ECA 8 ECA 1 ECA 1 ECA
mCIMT en 1a 1b 1a 1b 1b 1a
Fase subaguda 7 ECA 1 ECA 6 ECA 1 ECA 2 ECA 2 ECA
Conclusiones
La terapia de movimiento inducido por restricción en la fase aguda/subaguda puede ser beneficiosa para mejorar la espasticidad y la
fuerza muscular, pero no la función motora. La literatura es mixta con respecto a la mejora en las AVD y la destreza.
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La terapia de movimiento inducido por restricción modificada en la fase aguda/subaguda es beneficiosa para mejorar la función
motora, no para mejorar las AVD, la destreza, la espasticidad, la propiocepción o la fuerza muscular.
CIMT en Fase Crónica
En general, la mayoría de los estudios examinados mostraron un efecto positivo de CIMT en la fase crónica del accidente cerebrovascular para la función motora
de las extremidades superiores.
Estudio destacado
Taub E, Miller NE, Novack TA, Cook EW, Fleming WC, Nepomuceno CS, Connell JS, Crago JE. Técnica para mejorar
el déficit motor crónico tras un ictus. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:347354.
ECA (PEDro=5) E: CIMT • Prueba de función motora de Emory (+exp)
Ninicio=9 C: Atención habitual con enfoque en los afectados • Prueba de Actividad Motora del Brazo (+exp)
Nend=9 miembro • Registro de actividad del motor (+exp)

TPS=Crónico Duración: 7h/d, 14d
Este estudio introdujo la Terapia de Movimiento Inducido por Restricciones (CIMT, por sus siglas en inglés) que involucró la restricción
de la mano/brazo no afectado y aumentó la práctica/uso del brazo de la mano afectada (Fritz et al. 2005). A pesar de tener una mediana
de más de 4 años después del accidente cerebrovascular, el grupo de tratamiento mostró un marcado aumento en el uso de las
extremidades superiores.
Estudio destacado
Suputtitada A, Suwanwela NC, Tumvitee S. Eficacia de la terapia de movimiento inducido por restricción en pacientes con accidente
cerebrovascular crónico. J Med Assoc Thai 2004; 87:14821490.
ECA (PEDro=6) E: CIMT • Prueba de brazo de investigación de acción (+exp)
Ninicio=69 C: entrenamiento bimanual de las extremidades • Prueba de pellizco (+exp)
Nend=69 superiores basado en el enfoque NDT
TPS=Crónico Duración: 6h, 5d/sem por 2wk
Este ECA encontró que el grupo de tratamiento que recibió 6 horas de terapia restringida mostró una recuperación funcional mejorada
en comparación con el grupo de control que recibió tratamiento NDT bilateral.
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Estudio destacado
Van der Lee JH, Wagenaar RC, Lankhorst GJ, Vogelaar TW, Deville WL, Bouter LM. Uso forzado de la extremidad superior en
pacientes con accidente cerebrovascular crónico: resultados de un ensayo clínico aleatorizado simple ciego. Accidente cerebrovascular
1999; 30:23692375.
ECA (7) E: Concepto Bobath • Prueba de brazo de investigación de acción (+con)
Ninicio=66 C: terapia de uso forzado
Nend = 57 Duración: 6h, 5d/sem por 2wk
TPS=Crónico Análisis de datos: ANCOVA
Este ECA examinó la terapia de movimiento inducido por restricciones (CIMT) y la terapia intensiva y la comparó con el entrenamiento
bimanual intensivo basado en NDT en pacientes con accidente cerebrovascular crónico. Los pacientes tratados con CIMT mostraron
una mejoría significativamente mayor.
Los resultados del ensayo más grande y más rigurosamente realizado, la evaluación de terapia inducida por restricción de
extremidades (EXCITE), pueden proporcionar la evidencia más sólida de un beneficio del tratamiento CIMT, hasta la fecha. El
estudio reclutó a 222 sujetos con discapacidad moderada de 3 a 9 meses después del accidente cerebrovascular, durante 3 años
de 7 instituciones en los EE. UU. El tratamiento se brindó hasta 6 horas al día, 5 días a la semana durante 2 semanas. Los
pacientes fueron reevaluados hasta 24 meses después del tratamiento. A los 12 meses, en comparación con el grupo de control
que recibió la atención habitual, los sujetos del grupo de tratamiento obtuvieron puntuaciones significativamente más altas en las
secciones del WMFT y el Registro de actividad motora. A los 24 meses se mantuvieron estas ganancias. Si bien estos resultados
son alentadores, el número de pacientes para quienes este tratamiento puede ser adecuado sigue siendo incierto (Cramer, 2007).
En el ensayo EXCITE, solo el 6,3% de los pacientes evaluados fueron elegibles. Si bien se han sugerido estimaciones mayores
del 20 al 25 %, sigue sin estar claro si los sujetos con mayor discapacidad se beneficiarían de
tratamiento.
Estudio destacado
Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, Giuliani C, Light KE, NicholsLarsen D. Efecto de la terapia de movimiento inducida por
restricciones en la función de las extremidades superiores de 3 a 9 meses después del accidente cerebrovascular. JAMA 2006; 296:20952104 (ensayo
EXCITE).
ECA (8) E: CIMT + procedimiento de modelado • Prueba de función motora de Wolf (+exp)
Ninicio=222 C: Atención habitual • Registro de actividad motora (+exp)
Nend = 201 Duración: 6h, 5d/sem por 2wk
TPS=Crónico
El ensayo EXCITE es el ECA más grande que muestra un beneficio significativo en la recuperación motora de las extremidades superiores para CIMT en
comparación con la atención habitual.
Estudio destacado
Wolf SL, Thompson PA, Winstein CJ, Miller JP, Blanton SR, NicholsLarsen DS, Morris DM, Uswatte G, Taub E, Light KE, Sawaki L.
The EXCITE Stroke Trial. Comparación de la terapia de movimiento inducida por restricción temprana y tardía. Accidente
cerebrovascular 2010; 41(10):23092315.
ECA (8) E1: CIMT temprano (39 meses después del accidente cerebrovascular) • Prueba de función motora de Wolf (+exp1)
Ninicio=226 E2: CIMT retrasado (15 a 21 meses después del accidente • Registro de actividad motora (+exp1)
Nend=192 cerebrovascular) • Escala de Impacto de Accidente Cerebrovascular (+exp1)
TPS=Crónico Duración: 90 % del tiempo de vigilia durante 2 semanas
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Verbeek et al (2014) informaron CIMT de alta intensidad (guante usado el 90 % del día y 36 horas de terapia/día) y CIMT de menor intensidad
(guante usado <90 % del día y 03 horas de terapia/día) demostrado tamaños de efecto resumidos significativos para el brazo parético
(sinergias) y las actividades brazomano.
TMIR en Fase Crónica Niveles de Evidencia
Función motora AVD Fuerza muscular
Intervención
1a 1a 1a
CIMT durante la fase crónica
13 ECA 11 ECA 2 ECA
1a 1a
mCIMT durante la fase crónica
10 ECA 8 ECA
Conclusiones
La terapia de movimiento inducido por restricción puede ser beneficiosa para mejorar la función motora, las AVD y la fuerza muscular en la
fase crónica posterior al accidente cerebrovascular.
La terapia de movimiento inducido por restricción modificada puede ser beneficiosa para mejorar la función motora y las AVD en la fase
crónica posterior al accidente cerebrovascular.
Cebado del sistema motor
4.3.5 Observación de acción
La observación de la acción es una forma de terapia en la que un individuo realiza una tarea motora mientras observa una imagen especular
de otro individuo que realiza la misma tarea. La terapia está diseñada para aumentar la excitabilidad cortical en la corteza motora primaria
mediante la activación de representaciones centrales de acciones a través del sistema de neuronas espejo (Kim & Kim, 2015a). Aunque la
observación de la acción se ha evaluado principalmente en voluntarios sanos, los estudios han evaluado su beneficio en el reaprendizaje
motor después de un accidente cerebrovascular.
Estudio destacado
Franceschini M, Ceravolo MG, Agosti M, Cavallini P, Bonassi S, Dall'Armi V, Massucci M, Schifini F, Sale P.
Relevancia clínica de la observación de la acción en la rehabilitación del accidente cerebrovascular de las extremidades superiores: un posible
papel en la recuperación de la destreza funcional. Un ensayo clínico aleatorizado. Reparación Neural Neurorehabil 2012; 26(5):456462.
ECA (PEDro=8) E: Imágenes de video • Prueba de caja y bloque (+exp)
Ninicio=102 C: imágenes estáticas • Prueba de FuglMeyer ()
Nend=79 Duración: 15 min/día, 5 días/semana durante 4 semanas • Prueba de brazo Frenchay ()

TPS=Subagudo • Escala de Ashworth modificada ()
• FIM ()
Acción Observación Niveles de evidencia
Motor AVD espasticidad
Destreza Fuerza muscular
Función
Intervención
Acción 1a 1a 1b 2 1b
Observación 6 ECA 3 ECA 4 ECA 1 ECA 1 ECA
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Conclusión
La observación de acciones puede ser beneficiosa para mejorar la destreza y la espasticidad, pero no la fuerza muscular.
La evidencia es mixta con respecto a la mejora de la función motora y las AVD.
4.3.6 Terapia de espejo
La terapia del espejo es una forma de imaginería visual en la que se utiliza un espejo para transmitir estímulos visuales al cerebro a
través de la observación de la parte del cuerpo no afectada mientras realiza una serie de movimientos. El espejo se coloca en el plano
sagital medio del paciente, reflejando los movimientos del lado no parético como si fuera el lado afectado. La corteza premotora es
importante para la neuroplasticidad y responde a la retroalimentación visual.
Ejemplo de terapia de espejo
Estudio destacado
Yavuzer G, Selles R, Sezer N, Sutbeyaz S, Bussmann JB, Koseoglu F, Atay MB, Stam HJ. La terapia con espejo mejora la función de la
mano en el accidente cerebrovascular subagudo: un ensayo controlado aleatorio. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89(3):393398.
ECA (7) E: Terapia del espejo • Etapas de recuperación de Brunnstrom (+exp)

NInicio=40 C: Terapia simulada • Medida de Independencia Funcional (+exp)
NEfin=40 Duración: 25h/d, 5d/wk para 4wk • Escala de Ashworth modificada ()
TPS=Subagudo
Niveles de evidencia de la terapia del espejo
Motor AVD espasticidad Ataque Músculo

Destreza
Función propiocepción
Gravedad Fortaleza
Intervención
1a 1b 1a 1a 1b 1a 1a
Terapia de espejo
15 ECA 2 ECA 11 ECA 6 ECA 1 ECA 5 ECA 2 ECA
Conclusión
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La terapia del espejo puede mejorar la función motora, la propiocepción de la destreza y la gravedad del accidente cerebrovascular,
pero la literatura es mixta con respecto a las mejoras en las AVD, la espasticidad y la fuerza muscular.
4.3.7 Práctica mental
Las imágenes mentales se adaptaron de la psicología del deporte, donde se ha demostrado que la técnica mejora el rendimiento
atlético, cuando se usa como complemento de los métodos de entrenamiento estándar. La práctica mental consiste en ensayar
mentalmente una tarea específica o una serie de tareas. La explicación más plausible de su beneficio es que se puede acceder
a los planes motores almacenados para ejecutar movimientos y reforzarlos durante la práctica mental.
Página et al. (2001a, b, c, 2005, 2007) los pacientes del grupo de práctica mental mostraron una función mejorada de las
extremidades superiores. Una revisión Cochrane (BarclayGoddard et al. 2011) mostró que, según los resultados de 6 ECA (119
participantes), la práctica mental en combinación con otros tratamientos parecía ser más eficaz para mejorar la función de las
extremidades superiores que el otro tratamiento solo (SMD =1,37, IC 95% 0,60 a 2,15, p<0,0001). Se ha recomendado como
complemento del tratamiento de otras intervenciones en las extremidades superiores y se ha utilizado como precursor de la
terapia inducida por restricción.
Nilsen et al. (2010) realizaron una revisión sistemática sobre el uso de la práctica mental como tratamiento para la recuperación
motora, incluyendo los resultados de 15 estudios, 4 de los cuales fueron clasificados como Nivel 1 (es decir, ECA). Aunque los
autores concluyeron que había pruebas de que la práctica mental era eficaz, especialmente cuando se combinaba con la terapia
de las extremidades superiores, también discutieron los problemas al resumir los resultados de ensayos heterogéneos. Los
estudios variaron con respecto a los protocolos de tratamiento, las características de los pacientes, los criterios de elegibilidad, la
dosificación, los métodos utilizados para lograr la práctica mental (cintas de audio, instrucciones escritas, imágenes), la cronicidad
del accidente cerebrovascular y los resultados evaluados. Los autores advirtieron que se deben realizar investigaciones
adicionales antes de poder hacer recomendaciones específicas sobre el tratamiento.
Un metanálisis (Cha et al. 2012) incluyó los resultados de 5 ECA y evaluó el beneficio adicional de la práctica mental combinada
con el entrenamiento de tareas funcionales. Los resultados evaluados en los estudios individuales incluyeron el índice FMA,
ARAT y Barthel. El tamaño estimado del efecto del tratamiento cuando se agruparon los estudios fue de 0,51 (IC del 95 %: 0,27
a 0,750, lo que indica un efecto moderado. Sin embargo, un metanálisis realizado por Machado et al. (2015) encontró que, en
comparación con el control, la práctica mental no era más eficaz para mejorar la función motora de las extremidades superiores
cuando se usa como terapia adjunta, según los resultados de 7 ECA.
Kho et al. (2014) realizaron un metanálisis reciente sobre los efectos de la imaginación mental en la recuperación motora de la
extremidad superior después de un accidente cerebrovascular. Se incluyeron un total de seis estudios en el análisis, de los cuales
solo cinco eran ECA y uno era un ensayo clínico controlado. Los efectos agrupados de tres estudios con respecto a la FMA no
mostraron un efecto significativo a favor de la intervención. Por el contrario, al evaluar el ARAT medido en cuatro estudios, los
hallazgos revelaron un efecto significativo a favor de las imágenes mentales (Kho et al.,
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2014). Los autores sugirieron que una posible explicación de la falta de efecto observada en el FMA puede deberse a un efecto techo en
el rendimiento, dado que una gran proporción de participantes tenía una discapacidad motora leve.
Estudio destacado
Letswaart M, Johnston M, Dijkerman HC et al. Práctica mental con imágenes motoras en la recuperación del accidente cerebrovascular:
ensayo controlado aleatorio de eficacia. Cerebro 2011; 134(5):13731386.
ECA (7) E1: Imaginación motora E2: • Prueba de brazo de investigación de acción ()
Atención placebo Nstart=121
Nend = 101 C: Atención habitual
TPS=Subagudo Duración: 45min/d, 3d/sem para 4wk
Verbeek et al. (2014) encontraron tamaños de efectos resumidos significativos para las actividades de brazo y mano, pero no para la
función motora del brazo parético (sinergia) o la fuerza muscular.
Niveles de evidencia de la práctica mental
Función motora AVD Fuerza muscular
Intervención
1a 1a 2
práctica mental
15 ECA 6 ECA 2 ECA
Conclusiones
La práctica mental puede producir mejoras en la función motora y la fuerza muscular, pero la evidencia es mixta con respecto a las mejoras
en las AVD.
4.3.8 Entrenamiento de brazos bilaterales
En el entrenamiento bilateral de brazos los pacientes practican las mismas actividades con ambos miembros superiores simultáneamente.
La práctica de movimientos bilaterales puede permitir la activación del hemisferio intacto para facilitar la activación del hemisferio dañado
a través de redes neuronales unidas a través del cuerpo calloso (Morris et al. 2008; Summers et al. 2007).
Una revisión Cochrane de Coupar et al. (2010), que incluyó los resultados de 18 ECA y 549 participantes, informó que no hubo una mejora
significativa en la función ADL (diferencia de medias estandarizada de 0,25, IC del 95 %: 0,14 a 0,63), movimiento funcional del brazo
(SMD =0,07, IC del 95 %: 0,42 a 0,28) o mano (DME 0,04, CU del 95 %: 0,50 a 0,42) de entrenamiento bilateral de brazos en
comparación con la atención habitual después de un accidente cerebrovascular.
Cauraugh et al. (2010) realizaron un metanálisis que incluyó los resultados de 25 estudios, la mayoría de los cuales eran ECA. El efecto
general del tratamiento fue una diferencia de medias estandarizada (DME) de 0,734, lo que representa un efecto grande. El tamaño del
efecto estuvo influenciado por el tipo de tratamiento (bilateral puro, entrenamiento bilateral de brazos con guía auditiva rítmica (BATRAC),
estimulación neuromuscular desencadenada por electromiografía (EMG) bilateral y movimiento activo/pasivo usando robótica). Los
estudios de estimulación desencadenada por BATRAC y EMG se asociaron con la SMD más grande.
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Van Delden et al. (2012) evaluaron la efectividad de la terapia de miembros superiores bilateral versus unilateral y si se vio afectada o no por la
gravedad de la paresia. La revisión incluyó los resultados de 9 ECA. Se realizaron análisis agrupados de 452 pacientes para la evaluación Fugl
Meyer (FMA), la prueba del brazo de investigación de acción (ARAT), la escala de evaluación motora (MAS) y el registro de actividad motora
(MAL). En todas las categorías de gravedad, el entrenamiento unilateral fue superior cuando los resultados se evaluaron mediante el ARAT, pero
no hubo diferencias en las puntuaciones de los pacientes con paresia grave o moderada. No hubo diferencias significativas en la mejora entre los
grupos de pacientes severos o moderados en las puntuaciones de MAS o FMA, lo que sugiere que ambos enfoques de entrenamiento fueron
efectivos. Las mejoras en las puntuaciones de MAL favorecieron a los pacientes del grupo de entrenamiento unilateral, aunque solo estuvo
representado el subgrupo leve.
Estudio destacado
Morris JH, van WF, Joice S, Ogston SA, Cole I, MacWalter RS. Una comparación del entrenamiento de tareas de las extremidades superiores bilateral
y unilateral en la rehabilitación temprana posterior al accidente cerebrovascular: un ensayo controlado aleatorio. Arch Phys Med Rehabil 2008;
89:12371245.
ECA (7) E: Formación bilateral • Escala de Valoración Motora Modificada (+exp)
Ninicio=106 C: Entrenamiento unilateral
Nend=85 Duración: 20 min, 5 días/semana durante 6 semanas
TPS=Crónico
Estudio destacado
Morris JH, Van WF. Respuestas del brazo menos afectado al entrenamiento bilateral de tareas de las extremidades superiores en la rehabilitación
temprana después de un accidente cerebrovascular: un ensayo controlado aleatorio. Arch Phys Med Rehabil 2012; 93(7):112937.
ECA (7) E: Formación bilateral • Prueba de clavija de 9 agujeros (+exp)
Ninicio=106 C: Entrenamiento unilateral • Prueba de brazo de investigación de acción ()
Nend=85 Duración: 20 min, 5 días/semana durante 6 semanas
TPS=No reportado
Estudio destacado
Whitall J, Waller SM, Sorkin JD, Forrester LW, Macko RF, Hanley DF, Goldberg AP, Luft A. El entrenamiento de brazos bilateral y unilateral mejora la
función motora a través de diferentes mecanismos neuroplásticos: un ensayo controlado aleatorio ciego único. Neurorehabil. Reparación Neural
2011; 25(2):118129.
ECA (6) E: Entrenamiento bilateral de brazos con indicaciones • Evaluación de Fugl Meyer ()
NInicio=111 auditivas rítmicas • Prueba de función motora de Wolf ()
Nfin=92 C: Ejercicios terapéuticos unilaterales de dosis igualada • Escala de Impacto de Accidente Cerebrovascular ()
TPS=Crónico • Extensión de codo ()
Duración: 20 min, 3 días/semana durante 6 semanas • Extensión de hombros ()
• Extensión de muñeca (+exp)
• Flexión de codo ()
Verbeek et al. (2014) encontraron tamaños de efectos resumidos no significativos para las funciones motoras y la fuerza motora del brazo parético.
Niveles de evidencia del entrenamiento bilateral de brazos
Motor Destreza AVD Fuerza muscular
Función
Intervención
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1a 1a 1a 1a
Entrenamiento Bilateral de Brazos
4 ECA 2 ECA 3 ECA 2 ECA
Conclusiones
El entrenamiento bilateral de brazos puede mejorar la función motora, pero no la fuerza muscular. La literatura es mixta con respecto
al entrenamiento bilateral de brazos para mejorar la destreza y las AVD.
4.3.9 Musicoterapia
La musicoterapia es una técnica de rehabilitación prometedora para mejorar la función del brazo hemiparético después de un accidente
cerebrovascular. Implica muchos componentes de las intervenciones convencionales de rehabilitación de miembros superiores,
incluida la práctica de tareas repetitivas, la individualización de los dedos, así como la retroalimentación táctil y auditiva (van Wijck et
al. 2012). El programa de rehabilitación también se puede moldear aumentando el tempo de las canciones o incorporando piezas
musicales más difíciles basadas en la interpretación individual. Además, la musicoterapia puede involucrar más emocionalmente que
las intervenciones tradicionales de las extremidades superiores, lo que podría conducir a una mayor participación del paciente (Van
Vugt et al. 2014).
Estudio destacado
Altenmuller E, MarcoPallares J, Munte TF, Schneider S. La reorganización neural subyace a la mejora en la disfunción motora inducida
por accidente cerebrovascular mediante la terapia con música. Ann NY Acad Sci 2009; 1169:395405.
ECA (5) E: Entrenamiento de piano MIDI y batería • Prueba de caja y bloque (+exp)
NInicio=62 electrónica + terapia convencional • Prueba de tablero perforado de nueve orificios (+exp)
Nfin=62 C: solo terapia convencional • Prueba de brazo de investigación de acción (+exp)

TPS=Agudo Duración: 1 hora/día, 5 días/semana durante 3 semanas • Golpeteo con los dedos/manos (+exp)
Musicoterapia Niveles de evidencia
Motor AVD ROM Músculo

Destreza
Función
Fortaleza
Intervención
1b 2 2 2 2
Terapia musical
4 ECA 3 ECA 1 ECA 1 ECA 2 ECA
Conclusión
En general, la literatura es mixta con respecto a la musicoterapia para la rehabilitación de las extremidades superiores después de un
accidente cerebrovascular. Cabe señalar que muchos de los estudios de esta sección difieren significativamente en la implementación
de la musicoterapia.
Estimulación sensorial de la extremidad superior
Entrenamiento Sensoriomotor en Extremidad Superior Hemiparética
El tratamiento de estimulación sensoriomotora incluyó estimulación térmica, compresión neumática intermitente, entablillado,
estimulación cortical y programas de entrenamiento sensorial.
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4.3.10 Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
Laufer y Gabyzon (2011) realizaron una revisión sistemática de la eficacia de la TENS para la recuperación motora, incluidos los
hallazgos de 15 estudios. Siete de estos estudios examinaron tratamientos centrados en la extremidad superior, mientras que dos
incluyeron tanto la extremidad superior como la inferior. La mayoría de los estudios reclutó participantes en la etapa crónica del
accidente cerebrovascular. Los resultados evaluados en estos estudios incluyeron la cinemática del movimiento durante el
alcance, la fuerza de pellizco, la prueba de función manual de JebsenTalyor, el ARAT, el índice de Barthel y la escala de
evaluación motora modificada. Los autores afirmaron que, si bien hubo mucha variabilidad en los protocolos de estimulación y el
momento y la selección de las medidas de resultado para permitir conclusiones definitivas, todavía había evidencia de que el
tratamiento con TENS, cuando se combina con terapias de rehabilitación, puede ayudar a mejorar la recuperación motora.
Estudio destacado
Tekeoglu Y, Adak B, Goksoy T. Efecto de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) en la puntuación del índice de
actividades de la vida diaria (ADL) de Barthel después de un accidente cerebrovascular. Rehabilitación Clínica 1998; 12(4):277280.
ECA (6) E: Rehabilitación + TENS • Índice de Barthel (+exp)
Ninicio=60 C: Rehabilitación
Nend=60 Duración: 30 min/día, 5 días/semana durante 8 semanas
TPS=Subagudo
Niveles de evidencia de TENS
Intervención Función motora Destreza AVD Fuerza muscular
1a 1a 1a 1a
DIEZ
Conclusión
La TENS puede ser beneficiosa para mejorar la función motora, pero la evidencia es mixta con respecto a la mejora de la destreza,
las AVD y la fuerza muscular.
4.3.11 Electroacupuntura
Se encontró que la electroacupuntura no es más efectiva para mejorar la función motora de las extremidades superiores que la
terapia convencional según los resultados de tres estudios con alta calidad metodológica y muestras de gran tamaño (Li et al
2012; Quian et al 2014; Zhang et al 2017).
Estudio destacado
Quian, Zhao Y, Wang C.w, Xing Db, LÜ Jq, Pan H, Yang Y, Li J, Li N. Efectos de la intervención de acupuntura en la tasa de
incidencia de omalgia del accidente cerebrovascular isquémico en etapa aguda. Revista Mundial de Acupuntura Moxibustión,
2014; 24(1):1925.
ECA (7) E: Electroacupuntura + moxibustión • Evaluación FuglMeyer ()
NInicio=300 C: Terapia básica
Nfin=276 Duración: 2 a 15 Hz, 57 días/semana durante 4 semanas
TPS=Agudo
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Niveles de evidencia de la electroacupuntura
Intervención Motor AVD espasticidad Accidente cerebrovascular global Músculo
Electroacupuntura 1a 1a 1a 1a 1b
Conclusiones
La electroacupuntura mejora la espasticidad y puede mejorar la función motora, la gravedad del accidente cerebrovascular y la
fuerza muscular, pero no las AVD.
4.3.12 Acupuntura
En China, la acupuntura es una forma de tratamiento aceptable, eficiente en el tiempo, simple, segura y económica que se utiliza
para mejorar las funciones motoras, sensoriales, de comunicación verbal y otras funciones neurológicas en pacientes que han
sufrido un accidente cerebrovascular” (Wu et al., 2002). Según Rabinstein y Shulman (2003), “La acupuntura es una terapia que
implica la estimulación de lugares anatómicos definidos en la piel mediante una variedad de técnicas, siendo la más común la
estimulación con agujas metálicas que se manipulan manualmente o que sirven como electrodos que conducen electricidad.
corrientes”. La acupuntura puede estimular la liberación de neurotransmisores (Han & Terenius, 1982) y tener un efecto sobre la
estructura profunda del cerebro (Wu et al., 2002). Lo et al. (2005) establecieron que la acupuntura, cuando se aplicaba durante al
menos 10 minutos, conducía a cambios duraderos en la excitabilidad y plasticidad cortical incluso después de retirar el estímulo de
la aguja. Un estudio que utilizó tomografía por emisión de positrones (PET) para observar la función cerebral después de los
tratamientos de electroacupuntura mostró que el metabolismo de la glucosa cambió significativamente inmediatamente después del
tratamiento y después de tres semanas de tratamientos diarios de electroacupuntura en múltiples áreas motoras cerebrales (Fang
et al., 2012). A partir de estos resultados, Fang et al. (2012) concluyeron que la electroacupuntura participó en la modulación de la
plasticidad motora.
Estudio destacado
Bai Yl, Li L, Hu YS, Wu Y. Xie PJ, Wang SW, Yang M, Xu YM, Zhu B. Ensayo controlado aleatorio prospectivo de fisioterapia y
acupuntura sobre la función motora y las actividades diarias con accidente cerebrovascular isquémico. J. Alterno.
Complementar. Med 2013; 19(8):684689.
ECA (9) E1: Acupuntura E1 frente
NInicio=120 E2: Fisioterapia a E2 • Evaluación de FuglMeyer ()

Nfin=120 E3: Acupuntura + fisioterapia • Índice de Barthel modificado ()
TPS=NR Duración: No Especificado E1 frente a E3
• Evaluación FuglMeyer ()
• Índice de Barthel modificado ()
E2 frente a E3
• Índice de Barthel modificado ()
Estudio destacado
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Chen L, Fang J, Ma R, et al. Efectos adicionales de la acupuntura en la rehabilitación integral temprana en pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico agudo de leve a moderado: un ensayo controlado aleatorio multicéntrico. BMC Medicina Alternativa Complementaria 2016; 16: 226 (a).
ECA (8) ES: acupuntura • Escala de accidente cerebrovascular del Instituto Nacional de Salud (+exp)
NInicio=250 C: terapia convencional • Evaluación FuglMeyer (+exp)

Nfin=250 Duración: 45 min/día, 6 días/semana durante 3 semanas
TPS=Crónico
Estudio destacado
Zhuangl LX, Xu SF, D'Adamo CR, Jia C, He J, Han DX, Lao LX. Un estudio de efectividad que compara la acupuntura, la fisioterapia y su
combinación en la rehabilitación posterior al accidente cerebrovascular: un ensayo clínico controlado, aleatorizado y multicéntrico. Terapias
Alternativas en Salud y Medicina 2012; 18(3).
ECA (7) E1: Acupuntura • Evaluación FuglMeyer ()

Ninicio=295 E2: Fisioterapia • Índice de Barthel ()
Nend=274 E3: Acupuntura + fisioterapia • Escala de defectos neurológicos ()
TPS=Crónico Duración: 1hr/d, 6d/wk para 4wk
La mayoría de los estudios que investigaron la efectividad de la acupuntura para mejorar la función motora de las extremidades superiores
encontraron que no hubo un beneficio significativo de la acupuntura en comparación con un control
Niveles de evidencia de acupuntura
Intervención Función motora AVD espasticidad ROM Accidente cerebrovascular global
Gravedad
Acupuntura 1a 1a 1a 1a 1a
Conclusión
Es probable que la acupuntura no mejore la función motora de las extremidades superiores ni el nivel de independencia. Parece mejorar la
espasticidad.
4.3.13 EMG/Biofeedback en Extremidad Superior Hemiparética
La biorretroalimentación EMG utiliza electrodos externos adheridos a músculos específicos para capturar los potenciales eléctricos de la unidad
motora. Esto proporciona retroalimentación de audio o visual sobre cuánto está activando el paciente el músculo objetivo. En general, la
evidencia sugiere que la biorretroalimentación a través de la tecnología EMG, administrada sola o en combinación con otros tratamientos,
puede no mejorar la función motora de las extremidades superiores, la destreza manual o la espasticidad. Se requieren más ECA de alto poder
estadístico para determinar si este método de rehabilitación es beneficioso para mejorar otros aspectos de la función del miembro superior.
Hay pruebas sólidas de que la terapia de EMG/biorretroalimentación no es superior a otras formas de tratamiento y es posible que no mejore la
función motora de las extremidades superiores ni la espasticidad.
Niveles de evidencia de biorretroalimentación EMG
Motor AVD Carrera de ROM Músculo

Intervención Destreza espasticidad
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1a 1b 1a 2 1 1b 1b
Biorretroalimentación EMG
Conclusiones
La literatura es mixta con respecto a la biorretroalimentación EMG sola para mejorar las AVD, el ROM, la gravedad del
accidente cerebrovascular y la fuerza muscular, pero no parece ser beneficiosa para mejorar la función motora, la destreza
o la espasticidad.
estimulación motora
4.3.14 Estimulación eléctrica funcional (FES) en la extremidad superior hemiparética
La estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) se puede utilizar para mejorar la recuperación motora, reducir el dolor y la
espasticidad, fortalecer los músculos y aumentar el rango de movimiento después de un accidente cerebrovascular. NMES
es una técnica que utiliza trenes de pulsos eléctricos para generar la contracción muscular mediante la estimulación de los
axones motores. Hay tres formas de NMES disponibles: 1) NMES cíclico, que contrae los músculos paréticos en un horario
preestablecido y no requiere la participación del paciente; 2) NMES activado por electromiografía (EMG), que puede usarse
para pacientes que pueden activar parcialmente un músculo parético y puede tener un mayor efecto terapéutico; 3)
Estimulación eléctrica funcional (FES), que se refiere a la aplicación de NMES para ayudar a lograr una tarea funcional.
FES se puede usar para mejorar o restaurar las funciones de manipulación y agarre volitivo requeridas para las AVD típicas
(Popovic et al., 2002), o puede ser un dispositivo de asistencia permanente (es decir, neuroprótesis) para ayudar a los
pacientes a realizar las AVD.
Ejemplo de tratamiento de Estimulación Eléctrica Funcional
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Ejemplo de sistema inalámbrico de rehabilitación de manos H200
Estudio destacado
Powell J, Pandyan AD, Granat M, Cameron M, Stott DJ. Estimulación eléctrica de los extensores de la muñeca en la hemiplejía posterior al
accidente cerebrovascular. Accidente cerebrovascular 1999; 30(7):13841389.
ECA (7) E: Estimulación eléctrica cíclica + Nstart=60 • Prueba de brazo de investigación de acción (+exp)
rehabilitación estándar C:
Nend=48 rehabilitación estándar
8 semanas Duración: 30 min (3x por día), 3d/sem para TPS=Subaguda
Estudio destacado
Page SJ, Levin L, Hermann V, Dunning K, Levine P. Duraciones diarias de estimulación eléctrica más largas versus más cortas durante la práctica
de tareas específicas en un accidente cerebrovascular moderadamente afectado. Arch Phys Med Rehabil 2012; 93:200206.
ECA (7) E1: 30 minutos de estimulación eléctrica E3 frente a E2/
Ninicio=32 terapia con práctica específica de tareas repetitivas E1 • Evaluación FuglMeyer (+exp3)

Nend=32 • Prueba de Habilidad Motora del Brazo (+exp3)
TPS=Crónico E2: 60 minutos de estimulación eléctrica • Prueba de brazo de investigación de acción (+exp3)
terapia con práctica específica de tareas repetitivas
E3: 120 minutos de terapia de estimulación eléctrica con
práctica específica de tareas repetitivas
Duración: 30 min O 60 min O 120 min, 5 días/semana
durante 8 semanas.
Entre los estudios que evaluaron FES/NMES en la etapa subaguda del accidente cerebrovascular, la mayoría evaluó la misma comparación de
tratamiento, estimulación eléctrica versus fisioterapia sola o estimulación simulada. Los resultados indicaron que FES/NMES se asoció con
mejoras en la función motora, rango de movimiento, AVD y destreza en accidentes cerebrovasculares agudos y subagudos. En la fase crónica,
FES/NMES puede ser ventajoso para recuperar la destreza manual, la coordinación y el rango de movimiento deteriorados; sin embargo, las
mejoras en la función motora en general después de FES/NMES son menos claras. A pesar de las mejoras observadas durante ambas fases de
la recuperación del accidente cerebrovascular, la evidencia limitada indica que la recuperación puede ser más significativa cuando la FES se
administró temprano (<6 meses) en comparación con cuando se administró en una etapa crónica posterior (>6 meses)
(Popovic et al. 2004). Se necesita más investigación para verificar este efecto. Además, en pacientes desfavorables,
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Se encontró que EMGNMES no tiene ningún efecto en comparación con aquellos que reciben atención habitual en las medidas de la función
motora y la destreza de las extremidades superiores (Kwakkel et al. 2016).
Dos estudios compararon una terapia de ejercicios NMES o FES de alta intensidad (60 minutos) con un programa de ejercicios de baja
intensidad (Hsu et al., 2010; Kowalczewski et al., 2007). Ambos estudios encontraron que no hubo diferencias significativas entre los grupos en
la función motora de las extremidades superiores en pacientes durante la fase aguda/subaguda posterior al accidente cerebrovascular.
Hay pruebas sólidas de que el tratamiento con FES mejora la función de las extremidades superiores en el accidente cerebrovascular agudo
(<6 meses después del inicio) y el accidente cerebrovascular crónico (>6 meses después del inicio) cuando se ofrece en combinación con la
terapia convencional o se administra solo.
Verbeek et al. (2014) encontraron un efecto más mixto; tamaños de efecto resumidos para la estimulación de los extensores de la muñeca y los
dedos con NMS pero no con EMGNMS, mientras que lo contrario fue cierto para la estimulación combinada de los extensores y flexores de la
muñeca y los dedos.
Estimulación eléctrica funcional y niveles de evidencia de NMES
Intervención Motor Destreza AVD ROM de espasticidad Ataque Músculo

1a 1a 1a 1b 1b
NMES cíclico
1a 1b 1a 2 2 1a
EMGNMES
1a 1b 1a 1a 1b 1a 1b
FES
Conclusiones
La NMES cíclica puede ser beneficiosa para mejorar la función motora, pero no las AVD y la fuerza muscular. La literatura es mixta con respecto
a las mejoras en la espasticidad y el rango de movimiento.
La NMES desencadenada por EMG puede ser beneficiosa para mejorar la destreza, la espasticidad y el rango de movimiento, pero no la
función motora y la fuerza muscular. La literatura es mixta con respecto a las mejoras en las AVD.
FES puede ser beneficioso para mejorar la destreza, pero no la fuerza muscular. La literatura es mixta con respecto a las mejoras en la función
motora, las AVD, la espasticidad, el rango de movimiento y la gravedad del accidente cerebrovascular.
estimulación cerebral
La estimulación cerebral es un procedimiento que utiliza un neuroestimulador para enviar impulsos eléctricos al cerebro. Los tipos más comunes
de estimulación cerebral en rehabilitación incluyen la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) y la estimulación transcraneal de
corriente continua (tDCS). La rTMS se puede administrar en un solo pulso, en pulsos emparejados o como trenes repetitivos de estimulación.
Puede facilitar o suprimir regiones específicas del cerebro, según los parámetros de estimulación. tDCS implica la aplicación de corrientes
eléctricas leves (12 mA) conducidas a través de 2 electrodos de superficie empapados en solución salina aplicados al cuero cabelludo,
cubriendo el área de interés y la frente contralateral por encima de la órbita; no induce potenciales de acción,
sino que modula el potencial de membrana en reposo de las neuronas.
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4.3.15 Estimulación invasiva de la corteza motora (MCS)
Debido a la naturaleza invasiva de esta técnica y las complicaciones asociadas con el procedimiento, la evidencia para su uso en la población con
accidente cerebrovascular es limitada.
Levy RM, Harvey RL, Kissela BM, Winstein CJ, Lutsep HL, Parrish TB, Cramer SC, Venkatesan L. Estimulación eléctrica epidural para la rehabilitación
del accidente cerebrovascular: resultados del ensayo Everest prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y simple ciego. Reparación neural de Neurorehabil
2016: 30(2):107119.
ECA (6) E: Implante cortical con epidural 6 • Prueba de habilidad motora del brazo ()
NInicio=164 cable de contacto perpendicular al • Evaluación FuglMeyer ()

Nend=128 corteza motora primaria y pulso
TPS=Crónico generador
C: Rehabilitación convencional
Duración: No Especificado
Un amplio estudio de Levy et al. (2016) no encontraron diferencias significativas en los resultados de la función motora de las extremidades
superiores entre los pacientes que recibieron un implante cortical que proporcionó estimulación de la corteza motora primaria con un generador de
pulsos en comparación con los que no recibieron un implante.
Estimulación Invasiva de la Corteza Motora Niveles de Evidencia
Intervención Función motora Destreza AVD Fuerza muscular
1a 2 1a 2
Estimulación de la corteza motora
Conclusiones
La literatura es mixta con respecto a la estimulación invasiva de la corteza motora para mejorar la rehabilitación de las extremidades superiores
después de un accidente cerebrovascular.
4.3.16 Estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS)
TMS es un enfoque novedoso para la neurorrehabilitación después de un accidente cerebrovascular. La TMS se puede administrar en un solo pulso,
en pulsos emparejados o como trenes repetitivos de estimulación. La TMS repetitiva (rTMS) produce efectos que duran más que el período de
estimulación. Cuando la TMS se aplica en forma de trenes de estímulos (rTMS) a la corteza motora, puede facilitar o suprimir regiones específicas
del cerebro, según los parámetros de estimulación. Las frecuencias de estimulación bajas (1 Hz o menos) disminuyen la excitabilidad cortical e
inhiben la corteza objetivo, mientras que la estimulación de alta frecuencia (10 a 20 Hz) aumenta la excitabilidad y tiene un efecto facilitador.
El proceso de estimulación es indoloro y no invasivo e implica el uso de una bobina que produce un campo magnético que pasa a través del cráneo
hasta la corteza cerebral. La TMS repetitiva induce aumentos sostenidos en la excitabilidad cortical a través de mecanismos que aún no están bien
definidos; sin embargo, la inhibición del hemisferio no afectado teóricamente da como resultado una disminución de las proyecciones inhibitorias
hacia el hemisferio afectado, lo que aumenta la excitabilidad intracortical dentro del tejido cortical ipsilesional que, en última instancia, se traduciría
en una mejora de la función motora (Fregni et al. 2006).
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Estudio destacado
Long H, Wang H, Zhao C et al. Efectos de la combinación de estimulación magnética transcraneal repetitiva de alta y baja frecuencia en la
hemiparesia de las extremidades superiores en la fase temprana del accidente cerebrovascular. Restor Neurol Neurosci 2018; 36(1): 2130.
ECA (7) E1: baja frecuencia (1 Hz) combinada con alta E2 vs C
NInicio =62 Frecuencia (10Hz) Magnético Transcraneal Repetitivo • Evaluación FuglMeyer (+exp2)
NEfin =62 Estimulación • Prueba de función motora de Wolf ()
TPS=Agudo E2: Estimulación magnética transcraneal repetitiva de baja
frecuencia (1 Hz)
C: estimulación magnética transcraneal repetitiva simulada
Duración: No especificado
Estudio destacado
Du JL, Tian W, Liu, J et al. Efectos de la estimulación magnética transcraneal repetitiva sobre la recuperación motora y la excitabilidad de la
corteza motora en pacientes con accidente cerebrovascular: un ensayo controlado aleatorizado". Eur J Neurol 2016; 23(16):16661672.
ECA (7) E1: rTMS de alta frecuencia (3 Hz) E1 contra C
NInicio =69 E2: rTMS de baja frecuencia (1 Hz) • Evaluación FuglMeyer ()

NEfin =59 C: EMTr simulada • Puntuación del Consejo de Investigación Médica ()
TPS=Agudo Duración: 30 min/día, 5 días/semana durante 1 semana • Escala de accidente cerebrovascular del Instituto Nacional de Salud (+exp)
• Escala de Rankin Modificada (+exp)
• Índice de Barthel (+exp)
E2 frente a C
• Evaluación FuglMeyer (+exp2)
• Puntuación del Consejo de Investigación Médica (+exp2)
• Escala de accidente cerebrovascular del Instituto Nacional de Salud: (+exp2)
• Escala de Rankin Modificada (+exp2)
• Índice de Barthel (+exp2)
Estudio destacado
Li J, Meng XM, Li RY, Zhang R, Zhang Z, Du YF. Efectos de diferentes frecuencias de estimulación magnética
transcraneal repetitiva en la recuperación de la disfunción motora de miembros superiores en pacientes con infarto
cerebral subagudo. Investigación de regeneración neuronal 2016; 11(10):1584.
ECA (7) E1: rTMS de baja frecuencia (1 Hz) E1 contra C
NInicio =127 E2: rTMS de alta frecuencia (10 Hz) • Evaluación FuglMeyer (+exp)

NEfin =127 C: farsa • Prueba de función motora de Wolf ()
semanas TPS=Subaguda Duración: 40 min/día, 5 días/semana durante 2 E2 frente a C
• Evaluación FuglMeyer (+exp2)
Un metanálisis reciente (Hsu et al. 2012), que incluye los resultados de 18 ECA y representa datos de 392 pacientes,
examinó la eficacia de la rTMS para mejorar la función motora después de un accidente cerebrovascular. Los autores
informaron un efecto del tratamiento clínicamente significativo. Los resultados evaluados incluyeron tareas de golpeteo con
los dedos, la prueba de la clavija de nueve orificios, la fuerza de agarre de la mano y la prueba de la función motora de Wolf.
Los efectos del tratamiento asociados con el tratamiento en las etapas aguda, subaguda y crónica del accidente
cerebrovascular fueron 0,79, 0,63 y 0,66, respectivamente. La EMTr de baja frecuencia (1 Hz) sobre el hemisferio no
afectado pareció ser más eficaz que la EMTr de alta frecuencia (10 Hz) sobre el hemisferio no afectado (efecto del tratamiento = 0,69 frente a 0
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Una revisión sistemática con metanálisis de Graef et al. (2016) investigaron si existe una diferencia significativa entre la rTMS con entrenamiento
de las extremidades superiores en comparación con la rTMS simulada con entrenamiento de las extremidades superiores.
La revisión incluyó 11 estudios y, en general, no encontró diferencias significativas entre los grupos para la función motora o la espasticidad
de las extremidades superiores.
Niveles de evidencia de rTMS
Intervención Motor Destreza ADLs Espasticidad ROM Proprio Ataque Músculo
Función Subtítulo Gravedad Fortaleza
EMTr de baja 1a 1a 1a 1a 1a 1b 1a 1a
frecuencia 20 ECA 10 ECA 9 ECA 7 ECA 2 ECA 1 ECA 5 ECA 10 ECA
EMTr de alta 1a 1a 1a 1a 1a
frecuencia 7 ECA 4 ECA 6 ECA 6 ECA 6 ECA
1b
EMTr bilateral
1 ECA
Conclusiones
La rTMS de baja frecuencia puede ser beneficiosa para mejorar la función motora, la destreza, las AVD, la propiocepción, la gravedad del
accidente cerebrovascular, pero no la espasticidad o el rango de movimiento.
La EMTr de alta frecuencia puede ser beneficiosa para mejorar la destreza, las AVD, la intensidad de la brazada y la fuerza muscular, pero no
la función motora.
4.3.17 Estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS)
Otra forma de estimulación eléctrica no invasiva es la estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS). Este procedimiento implica la
aplicación de corrientes eléctricas leves (12 mA) conducidas a través de 2 electrodos de superficie empapados en solución salina aplicados
al cuero cabelludo, cubriendo el área de interés y la frente contralateral por encima de la órbita. La estimulación anódica aumenta la
excitabilidad cortical mientras que la estimulación catódica la disminuye (AlonsoAlonso et al., 2007). A diferencia de TMS, tDCS no induce
potenciales de acción, sino que modula el potencial de membrana en reposo de las neuronas (AlonsoAlonso et al. 2007).
Una revisión sistemática realizada por Elsner et al. (2016) reveló evidencia a favor del uso de tDCS sobre tDCS simulado o una condición de
control diferente, pero no hubo evidencia de efectos duraderos en el seguimiento. También se informó que las AVD mejoraron después del
tratamiento con tDCS, pero este efecto no se mantuvo después de excluir los estudios que tenían un alto riesgo de sesgo (Elsner et al. 2016).
Otro metanálisis, escrito por Butler et al. (2013), se limitó al examen de tDCS anódico e incluyó los resultados de ocho ECA, todos los cuales
examinaron la función motora en la extremidad superior después de un accidente cerebrovascular.
Los resultados evaluados incluyeron la prueba de función manual de JebsenTaylor, BBT, fuerza de pellizco y agarre y tiempo de reacción.
Mayordomo et al. (2013) informaron un aumento significativo en las puntuaciones agrupadas a favor de la tDCS desde el inicio hasta después
del tratamiento, aunque solo se obtuvo un tamaño del efecto de pequeño a moderado (0,40).
Niveles de evidencia de tDCS
Intervención Motor Destreza AVD espasticidad Ataque Músculo
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tDCS anódico 1a 1a 1a 1b 1b 1a
tDCS catódico 1a 1a 1a 1b 1a 1a
tDCS doble 1a 1a 1b 1a 1b 1a
Conclusiones:
La literatura es mixta para la estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS) anódica, catódica o dual (bilateral), sola o en
combinación con otros enfoques terapéuticos, para la rehabilitación de las extremidades superiores después de un accidente
cerebrovascular.
Tecnología
4.3.18 Telerehabilitación
Se sabe que la distancia a un centro de rehabilitación puede impedir que los pacientes reciban la atención que necesitan una vez
que son dados de alta del hospital. Por lo tanto, brindar servicios de rehabilitación de forma remota a través de un quiosco o por
teléfono puede limitar el desafío de la ubicación y el transporte, especialmente para los pacientes aislados de estos servicios. Esta
forma de prestación de servicios se ha denominado “telerehabilitación”. Es una intervención que se puede administrar durante más
tiempo y a un costo reducido en comparación con las terapias proporcionadas en el entorno de rehabilitación para pacientes
hospitalizados (Benvenuti et al. 2014).
Estudio destacado
Emmerson KB, Harding KE, Taylor NF. Programas de ejercicios en el hogar respaldados por video y recordatorios automáticos en
comparación con programas de ejercicios en el hogar estándar en papel en pacientes con accidente cerebrovascular: un ensayo
controlado aleatorio. Clin Rehabil 2017; 31(8):10681077.
ECA (7) E: Programa de ejercicios en casa usando una tableta • Prueba de función motora de Wolf ()
NInicio=62 electrónica con recordatorios automáticos • Fuerza de agarre ()
NEfin=58 C: programa de ejercicios en el hogar en papel
TPS=Crónico Duración: 45min/d, 5d/sem por 4wk
Estudio destacado
Wolf SL., Sahu K, Bay RC et al. El ensayo HAAPI (Home Arm Assistance Progression Initiative): un nuevo enfoque de entrega robótica
en la rehabilitación del accidente cerebrovascular. Neurorrehabilitación y Reparación Neural 2015; 29(10):958
968.
ECA (7) E: Telerehabilitación mediante robot de mano de extremidades • Evaluación de Fugl Meyer ()

NInicio=99 superiores con programa de ejercicios domiciliarios • Prueba de brazo de investigación de acción ()
Nfin=92 C: solo programa de ejercicios en el hogar • Prueba de función motora de Wolf (+exp)

TPS=Subagudo Duración: 3h/d, 5d/sem para 812wk
Estudio destacado
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Benvenuti F, Stuart M, Cappena V, Gabella S, Corsi S, Taviani A, Albino A, Marchese S, Weinrich M.
Ejercicio basado en la comunidad para la paresia de las extremidades superiores: un ensayo controlado con telerehabilitación.
Neurorehabilitación y Reparación Neural, 2014; 28(7):611620.
Estudio de cohorte E: monitoreo de telerehabilitación basado en la comunidad • Prueba de función motora de Wolf (+exp)
NStart=99 para el ejercicio en el hogar de las extremidades superiores • Prueba de clavija de 9 hoyos (+exp)
Nfin=92 programa • Índice de Motricidad (+exp)
TPS=Subagudo C: Atención habitual • AVD extendidas de Nottinham (+exp)
Duración: 3 meses • Índice de Barthel (+exp)
• Batería de Rendimiento Físico Corta (+exp)
Niveles de evidencia de la telerehabilitación
Función motora
Intervención
1a
Telerehabilitación
2 ECA
Conclusiones
Las intervenciones de telerehabilitación domiciliaria no fueron efectivas para mejorar la función motora de las extremidades superiores
en comparación con un control activo.
4.3.19 Órtesis en Extremidad Superior Hemiparética
Órtesis de extremidades
superiores La órtesis común utilizada en las extremidades superiores hemipléjicas es la órtesis de muñecamano/férulas. Estas ortesis
pueden ser estáticas/pasivas (férulas dorsales, palmares) o dinámicas/activas (ej. SaeboFlex®).
Objetivos de la aplicación de la
ortesis • Reducción de la
espasticidad • Reducción del dolor
• Mejora en el resultado funcional
• Prevención de la contractura
• Prevención de edemas
férula volar estática
Tyson y Kent (2011) realizaron una revisión sistemática sobre el efecto de las ortesis de las extremidades superiores después de un
accidente cerebrovascular, que incluyó los resultados de 4 ECA que representaban a 126 sujetos. Los efectos del tratamiento
asociados con las medidas de discapacidad, deterioro, rango de movimiento, dolor y espasticidad fueron pequeños y no
estadísticamente significativos.
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Basaran A, Emre U, Karadavut KI, Balbaloglu O, Bulmus N. Férula manual para la espasticidad posterior al accidente cerebrovascular: un
ensayo controlado aleatorio. Top Stroke Rehabil 2012 julioagosto; 19(4):32937.
ECA (6) E1: férula volar E1 frente a E2 frente a C
Ninicio=39 E2: férula dorsal • Escala de Ashworth modificada ()

Nend = 39 C: Sin férula • Rango de movimiento pasivo ()
TPS=Crónico Duración: hasta 10h/d por 5wk
Ortesis Nivel de evidencia
Motor AVD espasticidad ROM Músculo
Destreza
Función
Fortaleza
Intervención
1a 1b 1a 1b 1a 1b
ortesis
Conclusiones
Las férulas, los vendajes y las ortesis probablemente no mejoren la función motora de las extremidades superiores, la destreza, las
AVD, la espasticidad o la fuerza muscular, pero pueden mejorar el rango de movimiento.
4.3.20 Robótica en la rehabilitación de la extremidad superior después de un accidente cerebrovascular
Los dispositivos robóticos se pueden utilizar para ayudar al paciente en una serie de circunstancias. En primer lugar, el robot puede
ayudar con el rango de movimiento pasivo para ayudar a mantener el rango y la flexibilidad, para reducir temporalmente la hipertonía o
la resistencia al movimiento pasivo. El robot también puede ayudar cuando el paciente tiene movimientos activos, pero no puede
completar un movimiento de forma independiente. La robótica puede ser más apropiada para pacientes con hemiplejía densa, aunque
la robótica se puede usar con pacientes de nivel superior que deseen aumentar la fuerza proporcionando resistencia durante el
movimiento. Según Lum et al. (2002) “aunque el movimiento sin ayuda puede ser la técnica más eficaz en pacientes con deficiencias
leves a moderadas, el movimiento asistido activo (con dispositivos robóticos) puede ser beneficioso en pacientes con deficiencias más
graves... especialmente durante las fases aguda y subaguda cuando los pacientes experimentan Recuperacion espontanea,". Krebs et
al. 2003 señaló que los dispositivos robóticos se basan en la repetición de movimientos específicos para mejorar los resultados
funcionales.
Dispositivos robóticos utilizados para la rehabilitación del miembro superior después del accidente cerebrovascular
Dispositivos robóticos Descripción
robot en movimiento MITManus fue uno de los primeros dispositivos robóticos que se desarrollaron. Cuenta con un
(Massacheusetts manipulador robótico de 2 grados de libertad que ayuda en el movimiento del hombro y el codo
Instituto de al guiar la mano del paciente en un plano horizontal, mientras que se proporciona retroalimentación
Tecnología/MIT visual, auditiva y táctil durante los movimientos dirigidos a un objetivo. También está disponible una
manús) unidad comercial (InMotion2) de este dispositivo.
Movimiento de imagen especular MIME es un dispositivo robótico de 6 grados de libertad desarrollado “para brindar una terapia que
Robots habilitadores combina movimientos bimanuales con movimientos unilaterales pasivos, activos asistidos y
(MÍMICA) resistidos de la extremidad superior hemiparética” (Burgar et al.
2011). La unidad aplica fuerza al antebrazo más afectado durante los movimientos dirigidos
a la meta.
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BRAZO mín. Este robot exoesqueleto tiene 7 grados de libertad y también proporciona entrenamiento intensivo y
específico para tareas para lograr mejoras en la función motora.
Rehabilitación Asistida Esta unidad utiliza un motor y una transmisión por cadena para mover la mano del usuario a lo largo
y Medición de un riel lineal, lo que ayuda a alcanzar una trayectoria en línea recta.
(BRAZO) Guía
Pista BiManu Este dispositivo de entrenamiento de brazos permite la práctica bilateral y pasiva y activa del
movimiento del antebrazo y la muñeca.
NeuroRehabilitación El dispositivo NeReBot fue desarrollado en Italia diseñado para producir estimulación sensoriomotora.
Robot (NeReBot) El dispositivo de 3 grados de libertad puede realizar movimientos espaciales del hombro y el codo, es
portátil y se puede utilizar cuando el paciente está sentado o boca abajo.
Mediado por robot Este dispositivo es un brazo de interfaz háptica de tres grados de libertad con un mecanismo de
sistema de terapia sujeción a la muñeca, dos computadoras integradas, un monitor y parlantes y un sistema de soporte
(SUAVE/s) de brazo superior. Se quita el peso del brazo afectado a través de una férula de codo de
movimiento libre unida al marco superior. El sujeto está conectado al dispositivo mediante una
férula para la muñeca. Luego se pueden practicar ejercicios como mano a la boca y movimientos de
alcance, mientras se proporciona retroalimentación.
amadeo Este dispositivo ayuda en la rehabilitación de la mano, teniendo un diseño de efector final. Ayuda
con los movimientos de los dedos para permitir la sincronización.
MusicGlove El guante se usa con un juego que promueve movimientos de pellizco específicos para hacer
coincidir las notas musicales que se muestran en una pantalla.
Una revisión Cochrane (Mehrholz et al., 2012) incluyó los resultados de 19 ensayos (328 sujetos) que evaluaron dispositivos de
entrenamiento de brazos electromecánicos y asistidos por robot. En comparación con la terapia de rutina, generalmente fisioterapia
convencional, los autores informaron una mejoría significativamente mayor en las actividades de la vida diaria (SMD = 0,43; IC del 95 %:
0,11 a 0,75, p <0,009) y la función del brazo (SMD = 0,45; IC del 95 %: 0,20 a 0,69, p<0,001), pero no la fuerza del brazo (SMD=0,48; IC
del 95 %: 0,04 a 0,04, p=0,82).
Estudio destacado
Lo A, Guarino PD, Richards LG, Haselkorn JK, Witterberg GI, Federman DG, Ringer RJ, Wagner TH, Krebs HJ, Volpe BT, Bever CT,
Bravata DM, Duncan PW, Corn BH, Maffucci AD, Nadeau SE, Conroy SS , Powell JM, Huang GD. Terapia asistida por robot para el
deterioro a largo plazo de las extremidades superiores después de un accidente cerebrovascular. N Eng Med J, 2010; 362:17771783.
ECA (7) E1: Terapia intensiva asistida por robot Nstart=127 E1 contra C
(MITManús) • Evaluación FuglMeyer () (+exp en p=.08)
Nend=127 E2: Terapia de comparación intensiva • Prueba de función motora de Wolf ()
TPS=Crónico C: Atención habitual • Escala de Impacto de Accidente Cerebrovascular (+exp)
Duración: 1 h/día, 3 días/semana durante 12 semanas • Escala de Ashworth modificada ()
(36 sesiones) E1 frente a E2
• Escala de Impacto de Accidente Cerebrovascular ()
• Escala de Ashworth modificada ()
Importante estudio que mostró que el tratamiento con brazo robótico fue mejor que el control de atención habitual para algunos de los
resultados, pero no fue superior a un control activo intensivo de la terapia de comparación.
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Estudio destacado
Prange GB, Kottink AI, Buurke et al. El efecto del apoyo para los brazos combinado con juegos de rehabilitación en la función de las
extremidades superiores en el accidente cerebrovascular subagudo: un ensayo controlado aleatorio. Neurorrehabilitación y Reparación
Neural 2015; 29(2):174182.
ECA (7) E: Entrenamiento de brazos con robot (ArmeoBoom) • Escala de capacidad de brazada del miembro superior ()
NInicio=70 C : Entrenamiento convencional • Distancia de alcance ()
NEfin=68 Duración : 30min/d, 4d/sem por 6wk • Evaluación FuglMeyer ()

TPS=Agudo
Reseña destacada
Mehrholz J, Hädrich A, Platz T, Kugler J, Pohl M. Entrenamiento de brazos electromecánico y asistido por robot para mejorar las actividades
genéricas de la vida diaria, la función del brazo y la fuerza muscular del brazo después de un accidente cerebrovascular. Base de datos Cochrane
Asunto
de revisiones sistemáticas 2012, No.: CD006876. DOI: 10.1002/14651858.CD006876.pub3. 6.Art.
Una revisión Cochrane sistemática examinó 16 ensayos con 666 participantes y encontró que los pacientes que recibieron entrenamiento de brazos
electromecánico y asistido por robot después de un accidente cerebrovascular mostraron una mejoría en la motricidad del brazo.
(DME 0,45, IC del 95 %: 0,20 a 0,69) y actividades de la vida diaria (DME 0,43, IC del 95 %: 0,11 a 0,75), pero sin una mejoría significativa en la
fuerza muscular del brazo. Los autores concluyeron que el entrenamiento de brazos electromecánico y asistido por robot mejoró las actividades
genéricas de la vida diaria en personas después de un accidente cerebrovascular y puede haber mejorado la función del brazo, pero no mejoró la
fuerza muscular del brazo parcialmente paralizado (parético).
Una revisión sistemática más reciente identificó 34 ECA de calidad baja a muy baja que evaluaron la eficacia de diecinueve dispositivos asistidos
electromecánicamente diferentes para mejorar la función motora de las extremidades superiores (Mehrholz et al. 2015). Los resultados demuestran
que los dispositivos robóticos que se enfocan en el movimiento de brazos y manos permitieron mejoras en las actividades de la vida diaria y la
recuperación de la función deteriorada y la fuerza muscular (Mehrholz et al. 2015). Verbeek et al. (2014) encontraron tamaños de efecto resumidos
significativos para la función motora proximal pero no distal.
Robótica en Extremidades Superiores Niveles de Evidencia
Motor AVD Espasticidad ROM Propriocepción Músculo

Destreza
Función
Fortaleza
Intervención
Varios 1a 1b 1a 1b 1a
efectores finales de 17 ECA 6 ECA 16 ECA 6 ECA 9 ECA
brazo/hombro
1b 1b 1b 1b
Pista BiManu
Brazo, hombro 1a 1b 1b 1b 1b
exoesqueletos 4 ECA 2 ECA 2 ECA 1 ECA 2 ECA
1a 1a 1b
Efectores finales manuales
2 ECA 2 ECA 1 ECA
1a 1a 1a 1b 2 ECA 1b1
exoesqueletos de mano
Conclusiones
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El efector final del brazo/hombro o el exoesqueleto, solos o en combinación con otros enfoques terapéuticos, pueden no ser beneficiosos para
la rehabilitación de las extremidades superiores después de un accidente cerebrovascular.
Los efectores finales de la mano pueden no ser beneficiosos para mejorar la rehabilitación de las extremidades superiores, pero los
exoesqueletos de las manos pueden ser beneficiosos para mejorar las AVD, la espasticidad, la amplitud de movimiento y la fuerza muscular.
La evidencia es mixta sobre la capacidad del exoesqueleto de la mano para mejorar la función motora y la destreza.
4.3.21 Realidad virtual
La realidad virtual permite a las personas experimentar e interactuar con entornos tridimensionales. Las formas más comunes de simuladores
ambientales virtuales son pantallas montadas en la cabeza (inmersión) o con modelos de computadora convencionales o pantallas de
proyección. Una revisión Cochrane, que incluyó los resultados de 19 ECA (565 sujetos) y de los cuales 8 examinaron el entrenamiento de las
extremidades superiores, informó un efecto moderado del tratamiento para la función del brazo (SMD = 0,53, IC del 95 %: 0,25 a 0,81) (Laver
et al., 2011). Solo dos de los estudios utilizaron dispositivos comerciales fácilmente disponibles (Playstation EyeToy y Nintendo Wii), mientras
que el resto utilizó programas de realidad virtual personalizados.
En una revisión sistemática reciente, Laver et al. (2015) buscaron determinar la eficacia de la realidad virtual en la función motora de las
extremidades superiores. En total, se incluyeron 37 ensayos en el análisis, con 1019 participantes.
Los resultados revelaron que no hubo efectos significativos de la realidad virtual sobre la fuerza de agarre o la función motora global. Los
autores también observaron que los participantes eran relativamente jóvenes y se encontraban en la fase crónica del accidente cerebrovascular
(>1 año), por lo que no se pudo determinar el efecto de la realidad virtual durante la fase aguda del accidente cerebrovascular.
Dos estudios de alta calidad metodológica y con muestras de gran tamaño no detectaron ningún efecto al comparar el entrenamiento de
realidad virtual de Nintendo Wii con el entrenamiento convencional en las medidas de la función motora de las extremidades superiores (Kong
et al., 2016; Saposnik et al., 2016).
Estudio destacado
Kong KH, Loh YJ, Thia E, Chai A, Ng CY, Soh YM, Toh S, Tjan SY. Eficacia de un dispositivo de juego comercial de realidad virtual en la
recuperación de miembros superiores después de un accidente cerebrovascular: un estudio aleatorizado y controlado. Temas en Rehabilitación
de Accidentes Cerebrovasculares 2016; 23(5):333340.
ECA (7) E: Entrenamiento de realidad virtual de Nintendo Wii • Evaluación FuglMeyer ()
NInicio=105 C: terapia convencional • Prueba de brazo de investigación de acción ()
NFin=97 • Escala de Impacto de Accidente Cerebrovascular ()
TPS=Agudo • Medida de Independencia Funcional ()
Estudio destacado
Saposnik G et al. Eficacia y seguridad del ejercicio de realidad virtual no inmersivo en la rehabilitación del accidente cerebrovascular (EVREST):
un ensayo controlado, aleatorizado, multicéntrico, simple ciego. Lancet Neurología 2016; 15(10): 1019
1027.
ECA (6) E: Entrenamiento de realidad virtual usando Nintendo • Prueba de función motora de Wolf ()
NInicio=141 Wii • Prueba de caja y bloque (+con)
Nfin=121 C: Actividades recreativas • Escala de Impacto de Accidente Cerebrovascular ()
TPS=Agudo • Índice de Barthel ()
• Medida de Independencia Funcional ()
• Fuerza de agarre ()
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Este ECA multicéntrico mostró que los pacientes que usaron entrenamiento de realidad virtual con Nintendo Wii mejoraron la función de las
extremidades superiores, pero no más que un grupo de control que realizó una cantidad similar de actividades recreativas que involucraban las
extremidades superiores, es decir, Jenga.
Estudio destacado
Kiper P, Szczudlik A, Agostini M et al. Realidad virtual para la rehabilitación de miembros superiores en accidentes cerebrovasculares
subagudos y crónicos: un ensayo controlado aleatorio. Arch Phys Med Rehabil 2018;99(5):834842.
ECA (7) E: Retroalimentación reforzada en virtual • Evaluación FuglMeyer (+exp)
NInicio =139 medio ambiente + rehabilitación • Medida de Independencia Funcional (+exp)
NEfin =136 convencional • Escala de accidente cerebrovascular del Instituto Nacional de Salud (+exp)
TPS=Subagudo C: Rehabilitación convencional
Estudio destacado
Adie K, Schofield C, Berrow M, Wingham J, Humfryes J, Pritchard C, James M, Allison R. ¿El uso de Nintendo Wii SportsTM mejora la
función del brazo? Ensayo de WiiTM en accidente cerebrovascular: un ensayo controlado aleatorio y análisis económico. rehabilitación
clínica. 2017; 31(2):17385.
ECA (7) E: ejercicios de brazo Wii • Prueba de brazo de investigación de acción ()
N Inicio = 235 C: Ejercicios de brazos en el hogar • Cuestionario de Impacto del Accidente Cerebrovascular ()
NEfin =209 • Medida Canadiense de Desempeño Ocupacional ()
TPS=Crónico • Registro de actividad motora ()
La realidad virtual puede ser útil como complemento de otras intervenciones, lo que permite oportunidades adicionales para aumentar
la repetición, la intensidad y proporcionar capacitación orientada a tareas.
Niveles de evidencia de realidad virtual
Motor AVD espasticidad ROM Ataque Músculo
Destreza
Intervención
1a 1a 1a 1a 2 1b 1a
Realidad virtual
Conclusiones
La terapia de realidad virtual puede no ser más beneficiosa que la terapia convencional para mejorar la función motora y la gravedad
del accidente cerebrovascular, pero no las AVD, la destreza, la espasticidad o la fuerza muscular.
medicamentos
4.3.22 Antidepresivos y función de las extremidades superiores
Más allá de su capacidad para mejorar la depresión después de un accidente cerebrovascular, los antidepresivos se pueden usar para
mejorar la recuperación motora de las extremidades superiores a través de cambios en la neurotransmisión. Hay evidencia que sugiere
que la modulación serotoninérgica puede estar involucrada en la recuperación motora posterior al accidente cerebrovascular.
Investigaciones anteriores han sugerido que los pacientes que han reaccionado bien al tratamiento antidepresivo también pueden
demostrar mejoras en el funcionamiento motor de las extremidades superiores (Chemerinski et al. 2001).
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Estudio destacado
Chollet F, Tardy J, Albucher JF, Thalamus C, Berard E, Lamy C, Bejot Y, Deltour S, Jaillard A, Niclot P, Guillon B. Fluoxetina para
la recuperación motora después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo (FLAME): un ensayo aleatorizado controlado
con placebo ensayo. The Lancet Neurología 2011; 10(2):123130
ECA (PEDro=9) E: fluoxetina (20 mg) • Evaluación Fugl Meyer (+exp)
Ninicio=118 C: Placebo • Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud ()
Nend=113 Duración: ingerido diariamente (por vía oral) durante 3 meses • Escala de Rankin Modificada (+exp)

TPS=Crónico
En un ECA multicéntrico que evaluó el efecto de la fluoxetina sobre la recuperación motora frente a un placebo, Chollet et al.
(2011) informaron una mejora significativamente mayor en la escala motora de FuglMeyer (FMMS) y la escala de Rankin
modificada (mRS) entre los pacientes que recibieron fluoxetina. Una posible explicación de estos resultados podría ser que la
función principal del sistema serotoninérgico es facilitar la producción motora, lo que permitiría una mayor eficiencia, especialmente
cuando se combina con entrenamiento físico (Chollet et al. 2011).
Estudio destacado
Kim JS, Lee EJ, Chang DI, Park JH, Ahn SH, Cha JK, Heo JH, Sohn SI, Lee BC, Kim DE, Kim HY. Eficacia de la administración
temprana de escitalopram sobre los síntomas depresivos y emocionales y la disfunción neurológica después de un accidente
cerebrovascular: un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. La Psiquiatría Lancet. 2017; 4(1):3341.
ECA (PEDro= 9) E: Escitalopram (10 mg, 14 semanas) • Escala de calificación de la depresión de Montgomery Asberg ()

Ninicio=478 C: Placebo • Escala de Rankin Modificada ()
Nend=338 Duración: 3 meses • Índice de Barthel ()
TPS=Agudo • Escala de brazada hemisférica Función motora ()
Estudio destacado
Dennis M, Mead G, Forbes J, Graham C, Hackett M, Hankey GJ, House A, Lewis S, Lundström E, Sandercock P, Innes K. Efectos
de la fluoxetina en los resultados funcionales después de un accidente cerebrovascular agudo (FOCUS): un estudio doble
pragmático Ensayo ciego, aleatorizado y controlado. La lanceta. 19 de enero de 2019; 393 (10168): 26574.
ECA (PEDro= 10) E: fluoxetina (20 mg/día) • Escala de Rankin Modificada ()
Ninicio=3127 C: Placebo • Inventario de Salud Mental – 5 (+exp)
Nend=2703 Duración: 6 meses • Escala de Impacto de Accidente Cerebrovascular ()
TPS=Agudo • EuroQOL5d ()
Antidepresivos Niveles de evidencia
Intervención Destreza de función motora AVD Ataque Fuerza muscular

Gravedad
antidepresivos 1a 1a 1b 1a 1a
Conclusiones
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Los antidepresivos pueden ayudar a mejorar la función motora deteriorada de las extremidades superiores después de un
accidente cerebrovascular, aunque datos más recientes ponen esto en duda.
4.3.23 Péptidos
Cerebrolysin contiene neuropéptidos de bajo peso molecular y aminoácidos libres que se cree que tienen propiedades
neuroprotectoras y reducen la excitotoxicidad, inhiben la formación de radicales libres, reducen la neuroinflamación y activan la
apoptosis de la calpaína (Muresanu et al. 2016).
Muresanu DF, Heiss WD, Hoemberg V, Bajenaru O, Popescu CD, Vester JC, Rahlfs VW, Doppler E, Meier D, Moessler H, Guekht
A. Cerebrolysin and Recovery After Stroke (CARS): A Randomized, Placebo Controlled, Double Ensayo a ciegas, multicéntrico.
Accidente cerebrovascular 2016: 47(1):151159.
ECA (9) E: Cerebrolisina (30mL diluidos con 70mL • Evaluación FuglMeyer (+exp)
Ninicio=208 solución salina) + terapia física/ocupacional
Nend=196 C: Placebo + fisioterapia/terapia ocupacional
TPS=Agudo
Duración: 1x/d por 3wk
Chang WH, Park CH, Kim DY, Shin YI, Ko MH, Lee A, Jang SY, Kim YH. Cerebrolysin combinado con rehabilitación promueve la
recuperación motora en pacientes con deterioro motor severo después de un accidente cerebrovascular. BMC Neurol 2016; 16:31.
ECA (6) E: Cerebrolysin (30mL diluidos con 70mL • Action Research Arm Test (+exp)
Ninicio=70 solución salina) + terapia convencional • Escala de accidentes cerebrovasculares del Instituto Nacional de Salud
Nend=66 C: Placebo + terapia convencional (+exp)
TPS=Agudo Duración: 1x/d por 6wk • Índice de Barthel (+exp)

• Escala de Rankin Modificada (+exp)
Niveles de evidencia de cerebrolisina
Intervención Función motora AVD Gravedad del accidente cerebrovascular
cerebrolisina 1a 1b 1b
2 ECA 1 ECA 1 ECA
Conclusiones
Cerebrolysin puede mejorar la función motora de las extremidades superiores, la destreza y las medidas de independencia/vida
diaria.
4.4 Manejo de la espasticidad
Tratamiento de la Espasticidad en la Extremidad Superior Post Accidente Cerebrovascular
La espasticidad se define clásicamente como un aumento dependiente de la velocidad de los reflejos tónicos de estiramiento
(tono muscular) con espasmos tendinosos exagerados. La espasticidad puede ser dolorosa, interferir con la recuperación funcional
de la extremidad superior y dificultar los esfuerzos de rehabilitación. Sin embargo, Gallichio (2004) advirtió que una reducción en
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la espasticidad no conduce necesariamente a mejoras en la función. Van Kuijk et al. (2002) señalaron que para la mayoría de
los pacientes con accidente cerebrovascular, “…la espasticidad es un fenómeno variable en el tiempo y aparente solo en
ciertos grupos musculares y, por lo tanto, las técnicas de tratamiento focal “reversible” y de bajo umbral parecen ser la primera
opción preferible”.
4.4.1 Toxina botulínica en la extremidad superior hemipléjica
La toxina botulínica actúa debilitando los músculos espásticos bloqueando la liberación de acetilcolina en la unión
neuromuscular. Los beneficios de las inyecciones de toxina botulínica generalmente dependen de la dosis y duran
aproximadamente de 2 a 4 meses (Brashear et al. 2002; Francisco et al. 2002; Simpson et al. 1996; Smith et al.
2000). Una de las ventajas de la toxina botulínica es que su uso es seguro en áreas o músculos pequeños y localizados, como
los de las extremidades superiores.
• Se ha demostrado que la toxina botulínica reduce la espasticidad en la extremidad superior.
• Sin embargo, no se ha demostrado que la toxina botulínica mejore necesariamente la función probablemente porque
la debilidad subyacente más que la espasticidad da como resultado la limitación de la función.
• Se han informado mejoras modestas en el vestirse, arreglarse y comer en la puntuación del índice de Barthel después de las
inyecciones de toxina botulínica.
Indicaciones comunes para el uso de toxina botulínica en la extremidad superior espástica
• Aducido/internamente girado hombro

(subescapular/pectoral mayor) para mejorar la tensión/
contractura y el dolor del hombro en aducción y rotación
interna.
• Codo flexionado (brachioradial/biceps/brachialis) para facilitar las
AVD y la higiene, así como mejorar la estética.
• Antebrazo en pronación (pronador cuadrado/pronador redondo)
para mejorar la orientación de la mano.
• Flexionado muñeca (flexor carpi radialis/brevis/ulnaris/
extrinsic finger flexors) para mejorar las AVD y reducir el dolor.
• Puño cerrado (flexor digitorum profundus/sublimis) para mejorar
la higiene.
• Deformidad del pulgar en la palma (aductor del pulgar/flexor
largo del pulgar/grupo tenar) para mejorar el agarre del pulgar.
Cardoso et al. (2005) realizaron un metanálisis que investigó la BTXA como tratamiento para la espasticidad de las
extremidades superiores después de un accidente cerebrovascular. Incluyeron cinco ECA (Bakheit et al. 2001; Bakheit et al.
2000; Brashear et al. 2002; Simpson et al. 1996; Smith et al. 2000) e informaron que hubo una reducción significativamente
mayor de la espasticidad en los pacientes que se sometieron a Tratamiento con BTXA en comparación con pacientes que
recibieron el tratamiento con placebo, según lo medido por la escala de Ashworth modificada y la escala de evaluación global. El
los autores concluyeron que la BTXA reduce la espasticidad y que el tratamiento fue bien tolerado, aunque se desconocen
los efectos del uso a largo plazo de la BTXA.
Estudio destacado
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Kaji R, Osako Y, Suyama K, Maeda T, Uechi Y, Iwasaki M. Toxina botulínica tipo A en la espasticidad de las extremidades superiores posterior
al accidente cerebrovascular. Curr Med Res Opin 2010; 26(8):19831992.
ECA (9) E1: 120 U de bótox (BoNTA) E2 frente a C2
Nstart=109 C1: Placebo E2: 200 U Botox (BoNTA) • Escala de Ashworth Modificada (+exp2) •
Nend=109 Escala de Valoración de Discapacidad (+exp2)
TPS=Crónico
C2: Placebo E1 vs C1 •
Escala de Ashworth Modificada () •
Escala de Valoración de Discapacidad (+exp1)
Estudio destacado Shaw
L, Price C, van Wijck, F, Shackley P, Steen N, Barnes M, Ford G, Graham L, Rodgers H. Botulinum Toxin for the Upper Limb after Stroke
(BoTULS) Trial: efecto sobre el deterioro, limitación de la actividad , y dolor.
Accidente cerebrovascular 2011; 42(5):13711379.
ECA (8) E: 100200 U Dysport + 4 semanas de terapia • Prueba de brazo de investigación de

Ninicio=333 C: Solo terapia acción () • Escala de Ashworth modificada
Nend=329 (+exp) • Prueba de clavija
de 9 hoyos () • Índice de Barthel ()
Estudio destacado
Elovic E, Munin M, Kanovsky P, Hanschmann A, Hiersemenzel R, Marciniak C. Ensayo aleatorizado y controlado con placebo de
incobotulinumtoxina para la espasticidad posterior a un accidente cerebrovascular en las extremidades superiores. Nervio Muscular
2016;53(3):415421.
ECA (6) E: 400U incobotulinumtoxinA • Escala de Ashworth (+exp) •
NInicio=317 C: Placebo Escala de Evaluación de Discapacidad (+exp)
NFin=299
TPS=Crónico
Estudio destacado
Brashear A, Gordon MF, Elovic E et al. Inyección intramuscular de toxina botulínica para el tratamiento de la espasticidad de la muñeca y los
dedos después de un accidente cerebrovascular. N Engl J Med 2002; 347(6):395400.
ECA (7) • Escala de Evaluación de la
E:
Toxina botulínica
Discapacidad A •( 50
(+exp) U) de Ashworth (+exp)
Escala
Nstart=126 C: Placebo
Nend=122
TPS=Crónico
Estudio destacado
Brashear A, McAfee AL, Kuhn ER, Fyffe J. Toxina botulínica tipo B en la espasticidad posterior al accidente cerebrovascular de las extremidades
superiores: un estudio doble ciego controlado con placebo. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:705709.
ECA (7) E: 10000 U de BTXB • Escala de Ashworth modificada ()
Nstart=15 C: Placebo
Nend=15
TPS=Crónico
Reseña destacada
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Foley N, Pereira S, Salter K, MurieFernandez M, Speechley M, Meyer M, Sequeira K, Miller T, Teasell R.
¿El tratamiento con toxina botulínica mejora la función de las extremidades superiores después del accidente cerebrovascular? Una revisión
sistemática y metanálisis. Archivos de Medicina Física y Rehabilitación 2013; 94(5):977989.
Métodos
Se realizaron búsquedas en cuatro bases de datos (MEDLINE, EMBASE, Scopus e ISI Web of Science) para encontrar estudios que cumplieran con
los siguientes criterios: (1) el diseño del estudio fue un ensayo controlado aleatorio que comparó la inyección de BTXA con un placebo o una
condición de tratamiento no farmacológico ; (2) al menos el 60 % de la muestra estaba compuesta por sujetos adultos que se recuperaban del primer
accidente cerebrovascular o del posterior; (3) sujetos presentados con espasticidad moderada a severa de la extremidad superior de la muñeca, el
dedo o el hombro; y (4) la actividad se evaluó como un resultado. Los datos relacionados con las características de los participantes, los contrastes
de tratamiento y los resultados que evaluaron las limitaciones de la actividad se extrajeron de cada ensayo.
Resultados
Se identificaron 16 ECA, 10 de los cuales informaron datos suficientes para su inclusión en el análisis combinado (n = 1000).
En general, la BTXA se asoció con un efecto moderado del tratamiento (diferencia de medias estandarizada = 0,564 + 0,094, intervalo de confianza
del 95 % = 0,3520,721, p < 0,0001). Figura 2. Diagrama de bosque de los tamaños estimados del efecto del tratamiento
Nombre del estudio Resultado Punto de tiempo Estadísticas de cada estudio Diferencia estándar en medias e IC del 95 %
Diferencia Estándar Inferior Superior
estándar en medios error límite límite valor p
Brashear 2002 DAS 6 semanas 0,788 0,185 0,426 1.151 0.000
Kanovsky 2009 DAS 2 semanas 0,496 0,167 0,169 0.823 0.003
McCrory 2009 AMM 8 semanas 0.278 0.207 0.127 0.683 0.179
Suputtitada 2005 ARAT 8 semanas 1.051 0,390 0,288 1.814 0.007

guo 2006 BI 4 semanas 0.485 0,262 0,029 0.998 0.064
Jahangir 2007 BI 4 semanas 0.245 0,279 0,301 0.791 0.380
Meythaler 2009 MAL 12 semanas 0,647 0,342 0,023 1.317 0.058

Bhakta 2000 Escala de discapacidad 6 semanas 0,797 0,329 0,153 1.441 0.015
Kahi 2010 (bajo) DAS 8 semanas 1,350 0,409 0,549 2.151 0.001
Kaji 2010 (alto) DAS 8 semanas 0.560 0.254 0.061 1.058 0.028

Shaw 2011 UNA RATA 6 semanas 0,181 0,149 0.111 0,473 0.225
0,536 0,094 0.352 0,721 0.000
2.00 1.00 0.00 1.00 2.00
Favorece el placebo Favorece BTA
Este metanálisis mostró un efecto moderado del tratamiento para la función de la toxina botulínica A.
Niveles de evidencia de la toxina botulínica
Intervención Motor Destreza Actividades de ROM de espasticidad Músculo

Función La vida diaria Fortaleza
Toxina botulínica A 1a 1a 1a 1a 1a 1b
Toxina Botulínica B 1b 1a
1 ECA 2 ECA
Conclusiones
La botulínica A probablemente mejora la espasticidad en la extremidad superior después de un accidente cerebrovascular, pero no el rango de
movimiento o las actividades de la vida diaria. El efecto sobre la función motora general de las extremidades superiores es contradictorio y menos claro.
La toxina botulínica A en combinación con otros tipos de enfoques terapéuticos puede ser beneficiosa para ciertos aspectos de la función de las
extremidades superiores.
La toxina botulínica B ha sido menos estudiada hasta la fecha en comparación con la toxina botulínica A.
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4.5 Dolor de hombro hemipléjico
El dolor de hombro resultante de la hemiplejia es una consecuencia clínica común del accidente cerebrovascular y puede
provocar una discapacidad significativa (Najenson et al., 1971; Poduri, 1993). La patogenia del dolor de hombro hemipléjico
(HSP) es multifactorial e incluye factores neurológicos y mecánicos, a menudo en combinación, que varían entre los individuos
después del accidente cerebrovascular.
4.5.1 Subluxación glenohumural
Los factores más frecuentemente asociados con la HSP son la subluxación glenohumeral (GrossensSills & Schenkman,
1985; Moskowitz et al., 1969; Savage & Robertson, 1982; Shai et al., 1984), capsulitis adhesiva, (Bloch & Bayer, 1978; Braun
et al., 1971; FuglMeyer et al., 1974; GrossensSills & Schenkman, 1985; Hakuno et al., 1984; Rizk et al., 1984) y espasticidad,
particularmente de los músculos subescapular y pectoral (Caldwell et al. al., 1969; Moskowitz, 1969; Moskowitz et al., 1969).
Las causas sugeridas de HSP incluyen el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) (Chu et al., 1981; Davis et al., 1977;
Perrigot et al., 1975) o lesiones en la unidad musculotendinosa del manguito rotador (Najenson et al., 1971). ; Nepomuceno
& Miller, 1974). El papel del dolor central posterior al accidente cerebrovascular en la etiología del dolor de hombro no está
claro (Walsh, 2001).
Fisiopatología
La subluxación del hombro se define mejor como cambios en la integridad mecánica de la articulación glenohumeral que
resultan en una luxación incompleta, donde las superficies articulares de la fosa glenoidea y la cabeza humeral permanecen
en contacto. Para lograr esta movilidad, la articulación glenohumeral debe sacrificar la estabilidad. La estabilidad se logra a
través del manguito rotador, una manga musculotendinosa que mantiene la cabeza humeral en la fosa glenoidea, al mismo
tiempo que permite la movilidad del hombro. Durante el período inicial que sigue a un accidente cerebrovascular, el brazo
hemipléjico está flácido o hipotónico. Por lo tanto, la musculatura del hombro, en particular la manga musculotendinosa del
manguito rotador, no puede realizar su función de mantener la cabeza humeral en la fosa glenoidea y existe un alto riesgo de
subluxación del hombro.
Hombro normal
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La cabeza humeral se mantiene en la fosa glenoidea por el músculo supraespinoso.
Subluxación de hombro
El músculo supraespinoso está flácido durante la fase inicial de la hemiplejía. El peso del brazo sin apoyo puede
hacer que la cabeza humeral se subluxe hacia abajo en la fosa glenoidea.
La subluxación del hombro es un problema común en personas con hemiplejía después de un accidente
cerebrovascular. Durante la etapa inicial de flacidez de la hemiplejia, la extremidad afectada debe recibir un soporte
adecuado o el peso del brazo provocará una subluxación del hombro. La posición incorrecta en la cama, la falta de
apoyo en la posición erguida y tirar del brazo hemipléjico durante los traslados contribuyen a la subluxación
glenohumeral. La subluxación inferior suele ser secundaria a la tracción prolongada hacia abajo del brazo, contra la
cual los músculos hipotónicos ofrecen poca resistencia (Chaco y Wolf, 1971). Durante mucho tiempo se ha asumido
que si no se corrige la subluxación del hombro, un patrón de tracción en el hombro flácido provocará dolor,
disminución del rango de movimiento y contractura. Los pacientes con subluxación de hombro pueden no tener
HSP y los pacientes con HSP pueden no tener subluxación de hombro. El hecho de no informar consistentemente
una asociación puede deberse en parte a que no se examinó la contribución de otros factores etiológicos probables que ocurren concu
Conclusión
La asociación entre la subluxación del hombro y el dolor de hombro hemipléjico no está clara.
4.5.2 Espasticidad y contracturas
La relación entre espasticidad y HSP ha sido explorada en varios estudios observacionales. En un estudio inicial,
van Ouwenaller et al. (1986) identificaron la espasticidad como "el factor principal y más frecuente en la génesis del
dolor de hombro en el paciente hemipléjico". En los pacientes seguidos durante un año después del accidente
cerebrovascular, los autores identificaron una incidencia mucho mayor de dolor de hombro en la hemiplejía espástica
(85 %) que en la flácida (18 %). Poulin de Courval et al. (1990) informaron de manera similar que los sujetos con
dolor de hombro tenían significativamente más espasticidad en la extremidad afectada que aquellos sin dolor.
Los rotadores internos del hombro predominan pero son una de las últimas áreas de la función del hombro en
recuperarse. Las unidades motoras no se reclutan adecuadamente durante la recuperación, lo que produce la
contracción simultánea de los músculos agonistas y antagonistas. Un agonista acortado en el patrón de sinergia se
vuelve más fuerte y la tensión constante del agonista puede volverse dolorosa; el estiramiento de estos músculos
espásticos contraídos causa más dolor. Los músculos tensos inhiben el movimiento, reducen el rango de movimiento
y previenen otros movimientos, especialmente en el hombro donde la rotación externa del húmero es necesaria para el brazo.
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abducción mayor de 90°. Los músculos que contribuyen a la rotación/aducción interna espástica del hombro incluyen el subescapular,
el pectoral mayor, el redondo mayor y el dorsal ancho. Sin embargo, dos músculos en particular han sido implicados como los más
a menudo espásticos que conducen a un desequilibrio muscular: (1) subescapular y (2) pectoral mayor.
DETERIORO DEL CONTROL MOTOR ACTIVIDAD SNP Y SNC ALTERADA
(cambios en el tono muscular)
LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS
Flaccidez espasticidad Atrapamiento de nervio periférico

Tendinopatía, pinzamiento y
desgarros del manguito rotador
Pérdida de la función motora Síndrome de la mano del hombro
Tendinopatía del bíceps
Dolor central posterior al accidente cerebrovascular
gleno Anormal
humeral Ritmo de Bursitis (subacromial,
subluxación la escápula subdeltoidea) Sensibilización central espinal y
humeral supraespinal
(espasticidad capsulitis adhesiva
del hombro)
Abandono y deterioro sensorial
Dolor miofascial
Dolor de hombro hemipléjico
Conclusiones
El dolor de hombro hemipléjico puede estar asociado con un desequilibrio muscular espástico y un hombro contraído.
Existe una gran variabilidad en la frecuencia informada de dolor de hombro hemipléjico. El posicionamiento sostenido y el
estiramiento estático del hombro hemipléjico pueden no ser efectivos para reducir el dolor o mejorar la función motora.
Las terapias activas para el hombro hemipléjico pueden ser efectivas para reducir el dolor, aumentar el rango de movimiento y
mejorar la función motora.
Si bien hay una amplia variedad de opciones disponibles, no está claro cuál es la más efectiva.
4.5.3 Estimulación eléctrica en el hombro hemipléjico
Un metanálisis reciente examinó 10 ECA para determinar el efecto de la NMES en la subluxación y el dolor del hombro en pacientes
con accidente cerebrovascular "temprano" (<6 meses) y "tardío" (>6 meses) (Vafadar et al., 2015). Los análisis revelaron que la
terapia convencional con NMES fue más efectiva que la terapia convencional sola para prevenir/reducir la subluxación del hombro,
aunque su efectividad no fue significativa en el subgrupo "tardío".
Estudio destacado
Church C, Price C, Pandyan AD, Huntley S, Curless R, Rodgers H. Ensayo controlado aleatorizado para evaluar el efecto de la
estimulación eléctrica neuromuscular superficial en el hombro después de un accidente cerebrovascular agudo. Accidente
cerebrovascular 2006; 37(12):299953001.
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ECA (9) E: SNMES • Prueba de brazo de investigación de

N=176 C: Falso sNMES acción () • Índice de motricidad:
C (+) • Prueba de brazo Frenchay:
C (+) • Dolor ()
Conclusiones
La estimulación eléctrica neuromuscular superficial puede ser efectiva para reducir la subluxación y mejorar el rango de
movimiento en el hombro hemipléjico, aunque su efectividad puede estar negativamente correlacionada con el inicio del accidente
cerebrovascular.
La estimulación eléctrica neuromuscular intramuscular puede ser eficaz para reducir el dolor de hombro hemipléjico, aunque su
eficacia puede estar negativamente correlacionada con la aparición de un accidente cerebrovascular.
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea puede ser efectiva para mejorar el rango de movimiento en el hombro hemipléjico,
aunque puede ser solo efectiva a mayor intensidad.
La estimulación eléctrica funcional puede ser efectiva para reducir la subluxación y mejorar la función motora en el hombro
hemipléjico.
4.5.4 Inyecciones de toxina botulínica para el hombro hemipléjico
La espasticidad del subescapular se caracteriza por que el ROM del hombro está más limitado por el dolor en la rotación externa,
lo que provoca un desequilibrio muscular espástico alrededor del hombro en muchos casos. La espasticidad del músculo
pectoral, caracterizada por la limitación del ROM en la abducción del hombro, se observa en menor medida pero provoca un
desequilibrio muscular similar. Se han utilizado inyecciones intraarticulares de toxina botulínica y otros agentes en un esfuerzo
por tratar los músculos espásticos, reducir el desequilibrio y aliviar la HSP.
Una revisión Cochrane realizada por Singh y Fitzgerald (2010) examinó cinco ECA que evaluaron la eficacia de la toxina
botulínica para tratar el dolor de hombro posterior a un accidente cerebrovascular. Los autores determinaron que el tratamiento
se asoció con reducciones en el dolor a los tres y seis meses después de la inyección, pero no al mes.
Conclusión
La toxina botulínica puede ser eficaz para reducir el dolor y mejorar el rango de movimiento en el hombro hemipléjico, pero solo
cuando se administra en dosis más altas.
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Referencias
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Músculo Evaluar la potencia y la fuerza • Fuerza de agarre manual

Gama de Evaluar la capacidad para mover libremente • Rango de movimiento activo (AROM)

Actividades Evaluar el desempeño y el nivel de • Prueba de habilidad motora del brazo (AMAT)

NInicio=123 C: atención de la unidad de ictus • Índice de Motricidad (­)

Nfin=98 Duración: 30 min/día, 5 días/semana, durante 6 semanas. • Prueba de brazo Frenchay (­)

ECA (PEDro=8) E: Programa de ejercicios en casa para miembros superiores (GRASP) • Inventario de brazos y manos Chedoke McMaster

NInicio=103 (60 min/día, 6 días/semana, 4 semanas) (+exp)

NEfin=94 C: Programa educativo Duración: • Prueba de brazo de investigación de acción (+exp)

TPS = Agudo 3 meses • Fuerza de agarre (+exp)

ECA (PEDro=7) E1: fisioterapia 7 días a la semana • Prueba de caminata de 6 minutos (­)

NInicio=283 E2: Terapia de clase de circuito (90min 2x/d) • Velocidad de marcha (­)

Nfin=261 C: Terapia de atención habitual (5 días/semana) durante 4 semanas • Clasificación de deambulación funcional (­)

TPS = Agudo Duración: 4 semanas • Medida de Independencia Funcional (­)

para tareas (9) C: Entrenamiento estándar usando el enfoque Bobath • Prueba de brazo de investigación de acción (+exp)

Ninicio=64 E2: Práctica de tareas funcionales • Evaluación Fugl Meyer: (+exp& +exp2)

Nend=44 estándar • Prueba funcional de la C superior hemiparética: atención

TPS=Agudo Duración: 1h/d, 5d/sem por 4wk extremidad (+exp1 & +exp2)

Ninicio=52 E2: CIMT estándar • Prueba de brazo de investigación de acción: (+exp2, +con)

Motor AVD espasticidad Músculo

Ninicio=9 C: Atención habitual con enfoque en los afectados • Prueba de Actividad Motora del Brazo (+exp)

Nend=9 miembro • Registro de actividad del motor (+exp)

Ninicio=69 C: entrenamiento bimanual de las extremidades • Prueba de pellizco (+exp)

ECA (7) E: Concepto Bobath • Prueba de brazo de investigación de acción (+con)

ECA (8) E: CIMT + procedimiento de modelado • Prueba de función motora de Wolf (+exp)

Ninicio=222 C: Atención habitual • Registro de actividad motora (+exp)

Ninicio=226 E2: CIMT retrasado (15 a 21 meses después del accidente • Registro de actividad motora (+exp1)

Nend=192 cerebrovascular) • Escala de Impacto de Accidente Cerebrovascular (+exp1)

Ninicio=102 C: imágenes estáticas • Prueba de Fugl­Meyer (­)

Nend=79 Duración: 15 min/día, 5 días/semana durante 4 semanas • Prueba de brazo Frenchay (­)

ECA (7) E: Terapia del espejo • Etapas de recuperación de Brunnstrom (+exp)

Motor AVD espasticidad Ataque Músculo

ECA (7) E: Formación bilateral • Escala de Valoración Motora Modificada (+exp)

Ninicio=106 C: Entrenamiento unilateral • Prueba de brazo de investigación de acción (­)

NInicio=111 auditivas rítmicas • Prueba de función motora de Wolf (­)

Nfin=92 C: Ejercicios terapéuticos unilaterales de dosis igualada • Escala de Impacto de Accidente Cerebrovascular (­)

NInicio=62 electrónica + terapia convencional • Prueba de tablero perforado de nueve orificios (+exp)

Nfin=62 C: solo terapia convencional • Prueba de brazo de investigación de acción (+exp)

Motor AVD ROM Músculo

NInicio=120 E2: Fisioterapia a E2 • Evaluación de Fugl­Meyer (­)

ECA (8) ES: acupuntura • Escala de accidente cerebrovascular del Instituto Nacional de Salud (+exp)

NInicio=250 C: terapia convencional • Evaluación Fugl­Meyer (+exp)

ECA (7) E1: Acupuntura • Evaluación Fugl­Meyer (­)

Motor AVD Carrera de ROM Músculo

ECA (7) E1: 30 minutos de estimulación eléctrica E3 frente a E2/

Ninicio=32 terapia con práctica específica de tareas repetitivas E1 • Evaluación Fugl­Meyer (+exp3)

Intervención Motor Destreza AVD ROM de espasticidad Ataque Músculo

NInicio=164 cable de contacto perpendicular al • Evaluación Fugl­Meyer (­)

NInicio =69 E2: rTMS de baja frecuencia (1 Hz) • Evaluación Fugl­Meyer (­)

NInicio =127 E2: rTMS de alta frecuencia (10 Hz) • Evaluación Fugl­Meyer (+exp)

semanas TPS=Subaguda Duración: 40 min/día, 5 días/semana durante 2 E2 frente a C

NInicio=62 electrónica con recordatorios automáticos • Fuerza de agarre (­)

ECA (7) E: Telerehabilitación mediante robot de mano de extremidades • Evaluación de Fugl Meyer (­)

Nfin=92 C: solo programa de ejercicios en el hogar • Prueba de función motora de Wolf (+exp)

NStart=99 para el ejercicio en el hogar de las extremidades superiores • Prueba de clavija de 9 hoyos (+exp)

Nfin=92 programa • Índice de Motricidad (+exp)

TPS=Subagudo C: Atención habitual • AVD extendidas de Nottinham (+exp)

Ninicio=39 E2: férula dorsal • Escala de Ashworth modificada (­)

ECA (7) E1: Terapia intensiva asistida por robot Nstart=127 E1 contra C

Nend=127 E2: Terapia de comparación intensiva • Prueba de función motora de Wolf (­)

TPS=Crónico C: Atención habitual • Escala de Impacto de Accidente Cerebrovascular (+exp)

NInicio=70 C : Entrenamiento convencional • Distancia de alcance (­)

NEfin=68 Duración : 30min/d, 4d/sem por 6wk • Evaluación Fugl­Meyer (­)

NInicio=123 C: atención de la unidad de ictus • Índice de Motricidad ()

Nfin=98 Duración: 30 min/día, 5 días/semana, durante 6 semanas. • Prueba de brazo Frenchay ()

ECA (PEDro=7) E1: fisioterapia 7 días a la semana • Prueba de caminata de 6 minutos ()

NInicio=283 E2: Terapia de clase de circuito (90min 2x/d) • Velocidad de marcha ()

Nfin=261 C: Terapia de atención habitual (5 días/semana) durante 4 semanas • Clasificación de deambulación funcional ()

TPS = Agudo Duración: 4 semanas • Medida de Independencia Funcional ()

Ninicio=102 C: imágenes estáticas • Prueba de FuglMeyer ()

Nend=79 Duración: 15 min/día, 5 días/semana durante 4 semanas • Prueba de brazo Frenchay ()

Ninicio=106 C: Entrenamiento unilateral • Prueba de brazo de investigación de acción ()

NInicio=111 auditivas rítmicas • Prueba de función motora de Wolf ()

Nfin=92 C: Ejercicios terapéuticos unilaterales de dosis igualada • Escala de Impacto de Accidente Cerebrovascular ()

NInicio=120 E2: Fisioterapia a E2 • Evaluación de FuglMeyer ()

NInicio=250 C: terapia convencional • Evaluación FuglMeyer (+exp)

ECA (7) E1: Acupuntura • Evaluación FuglMeyer ()

Ninicio=32 terapia con práctica específica de tareas repetitivas E1 • Evaluación FuglMeyer (+exp3)

NInicio=164 cable de contacto perpendicular al • Evaluación FuglMeyer ()

NInicio =69 E2: rTMS de baja frecuencia (1 Hz) • Evaluación FuglMeyer ()

NInicio =127 E2: rTMS de alta frecuencia (10 Hz) • Evaluación FuglMeyer (+exp)

NInicio=62 electrónica con recordatorios automáticos • Fuerza de agarre ()

ECA (7) E: Telerehabilitación mediante robot de mano de extremidades • Evaluación de Fugl Meyer ()

Ninicio=39 E2: férula dorsal • Escala de Ashworth modificada ()

Nend=127 E2: Terapia de comparación intensiva • Prueba de función motora de Wolf ()

NInicio=70 C : Entrenamiento convencional • Distancia de alcance ()

NEfin=68 Duración : 30min/d, 4d/sem por 6wk • Evaluación FuglMeyer ()

NInicio=105 C: terapia convencional • Prueba de brazo de investigación de acción ()

ECA (6) E: Entrenamiento de realidad virtual usando Nintendo • Prueba de función motora de Wolf ()

Nfin=121 C: Actividades recreativas • Escala de Impacto de Accidente Cerebrovascular ()

N Inicio = 235 C: Ejercicios de brazos en el hogar • Cuestionario de Impacto del Accidente Cerebrovascular ()

ECA (PEDro= 9) E: Escitalopram (10 mg, 14 semanas) • Escala de calificación de la depresión de Montgomery Asberg ()

ECA (8) E: 100200 U Dysport + 4 semanas de terapia • Prueba de brazo de investigación de

McCrory 2009 AMM 8 semanas 0.278 0.207 0.127 0.683 0.179

Jahangir 2007 BI 4 semanas 0.245 0,279 0,301 0.791 0.380

Meythaler 2009 MAL 12 semanas 0,647 0,342 0,023 1.317 0.058

2.00 1.00 0.00 1.00 2.00