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INTRODUCCIN
Durante ms de tres dcadas The Nacional Heart, Lung, and Blood Institute
(NHLBI) ha coordinado el Nacional High Blood Pressure Education Program
(NHBPEP), una coalicin de 39 organizaciones profesionales , pblicas y
voluntarias, as como siete Agencias Federales. Una funcin importante es la
elaboracin de guas y consejos para incrementar el conocimiento, prevencin,
tratamiento y control de la HTA. Desde la publicacin del Sexto informe JNC
presentado en 1997, han sido presentados muchos ensayos clnicos de larga
duracin. La decisin para elaborar un Sptimo Informe JNC se bas en cuatro
factores:
(1) publicacin de numerosos estudios observacionales y ensayos clnicos;
(2) necesidad de una gua clnica nueva, clara y concisa que pueda ser usada por
los clnicos;
(3) necesidad de simplificar la clasificacin de HTA; y
(4) el claro reconocimiento de que los informes JNC no han sido usados para
obtener los mximos beneficios.
Este informe JNC se presenta como dos publicaciones separadas: Una gua
actualizada, sucinta y prctica, y un informe comprensivo que ser publicado
separadamente, que proporcionar una amplia discusin y justificacin de las
recomendaciones actuales. En la presentacin de esta gua, el Comit reconoce
que la responsabilidad del juicio mdico es fundamental en el manejo de sus
pacientes.
METODOLOGA
Desde la publicacin del 6 Informe del JNC, el Comit Coordinador del NHBPEP,
dirigido por el director del NHLBI, ha revisado y discutido regularmente los
ensayos clnicos de HTA en sus reuniones bianuales. En muchas ocasiones, el
investigador principal de importantes y amplios estudios ha presentado la
informacin directamente al Comit. Las presentaciones y revisiones del Comit
estn disponibles y resumidas en el sitio Web
NHLBI2 (www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/index.htm). De acuerdo en la comisin,
el Director solicit a los miembros del Comit Coordinador proporcionar por escrito
una explicacin racional sobre la necesidad de actualizar la gua y para describir
los puntos crticos y conceptos a considerar para un nuevo informe. El Director del
7 JNC fue seleccionado entre uno de los nueve miembros del Comit Ejecutivo del
NHBPEP. El NHBPEP CC propuso cinco equipos de redaccin, cada uno de los
cuales fue codirigido por dos miembros del comit ejecutivo.
Los conceptos identificados por los miembros del NHBPEP CC se usaron para
desarrollar el informe final. Se acord desarrollar y completar el trabajo en cinco
meses. . Con base en la identificacin de temas y conceptos crticos, el comit
ejecutivo identific trminos MeSH relevantes y palabras clave para posteriores
revisiones de literatura cientfica. Estos trminos MeSH se usaron para bsquedas
MEDLINE para publicaciones en lengua inglesa de revisiones previas de literatura
cientfica desde Enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron varios
sistemas de graduacin de evidencia, y fue seleccionado el usado en el 6 JNC y
otras guas clnicas de NHBPEP 3.4 que clasifica los estudios segn un proceso
adaptado de Last y Abramson 5 .
El comit ejecutivo se reuni en seis ocasiones, dos de las cuales conjuntamente
con el NHBPEP CC al completo. El equipo de redaccin tambin se reuni por
teleconferencia y us comunicaciones electrnicas para el desarrollo del informe.
Veinticuatro borradores se crearon y revisaron de forma repetida. En estas
reuniones, el comit ejecutivo un proceso de grupo nominal modificado para
identificar y resolver los problemas. El NHBPEP CC revis el penltimo borrador y
proporcion comentarios por escrito al Comit Ejecutivo. En resumen, 33 lderes
nacionales en HTA revisaron y comentaron el documento. El NHBPEP CC aprob
el 7 informe JNC.
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AUTOMEDIDA DE LA PA
Versin en espaol y traduccin R. Molina Daz y Juan C. Mart Canales. Grupo de HTA de la SAMFYC.
Revisin y edicin web Rafael Bravo Toledo. Centro de Salud Sector III.
Contenidos:
Resumen
Introduccin
Metodologa
Clasificacin de la Presin Arterial
Riesgo de Enfermedad Cardiovascular
Beneficios del Descenso de la Presin Arterial
Niveles de Control de la Presin Arterial
Medida Correcta de la Presin Arterial en Consulta
Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial
Evaluacin del Paciente
o Pruebas de Laboratorio y otros Procedimientos Diagnsticos
Tratamiento
o Objetivos de la terapia
o Modificaciones en el Estilo de Vida
o Tratamiento Farmacolgico
o Consecucin del Control de la Presin Arterial en Paciente Individual
o Seguimiento y Monitorizacin
Consideraciones Especiales
o Indicaciones en Urgencias
o Enfermedad Isqumica Cardiaca
o Insuficiencia Cardiaca
o Hipertensin en Diabticos
o Enfermedad Renal Crnica
o Enfermedad Cerebrovascular
o Otras Situaciones Especiales:
Minoras
Obesidad y Sndrome Metablico
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Enfermedad Arterial Perifrica
Hipertensin en Personas Ancianas
Hipotensin Postural
Demencia
Hipertensin en la Mujer
Hipertensin en Nios y Adolescentes
Urgencias y Emergencias Hipertensivas
Consideraciones Adicionales en la Eleccin de Frmacos Hipotensores
o Efectos Favorables Potenciales
o Efectos Desfavorables Potenciales
Mejora del Control de la Hipertensin Arterial
o Adherencia a los Regmenes
o Hipertensin Resistente
Cambios en Salud Pblica y Programas Comunitarios
Clasificacin de la Evidencia y abreviaciones de tipos de estudios
Bibliografa
ndice de tablas
RESUMEN
El Sptimo Informe del Joint Nacional Comit on Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la H
proporciona una nueva Gua para la prevencin y manejo de la Hipertensin Arterial (HTA).
En personas mayores de 50 aos la Presin Arterial Sistlica (PAS) mayor de 140 mmHg es un facto
cardiovascular (ECV) mucho ms importante que la Presin Arterial Diastlica (PAD).
El riesgo de ECV comienza a partir de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg
normotensos mayores de 55 aos tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.
Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89 mmHg deberan ser considerados como
promocin de salud respecto a modificacin de estilos de vida para prevenir la ECV.
Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados en el tratamiento farmacolgico en la mayora de los p
complicada, bien solos o combinados con otras clases de frmacos. Ciertos estados de alto riesgo co
el tratamiento inicial con otras clases de frmacos antihipertensivos (IECAs, ARA-2, Betabloqueantes
canales del calcio).
La mayora de los pacientes con HTA requerirn dos ms medicaciones antihipertensivas para con
Presin Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabticos enfermedad renal crnica).
Si la Presin Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presin arterial, debera considerarse i
frmacos, uno de los cuales debera ser por norma un diurtico tipo tiazida.
La ms efectiva terapia prescrita por el mdico ms exigente solo controlar la presin arterial si los
La motivacin mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confan en su mdico. La
confianza y es un potente motivador.
Finalmente, al presentar esta Gua, el Comit reconoce que es responsabilidad de los mdicos el en
INTRODUCCIN
Durante ms de tres dcadas The Nacional Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) ha coordinado el Nacional High B
Program (NHBPEP), una coalicin de 39 organizaciones profesionales , pblicas y voluntarias, as como siete Agencia
importante es la elaboracin de guas y consejos para incrementar el conocimiento, prevencin, tratamiento y control d
del Sexto informe JNC presentado en 1997, han sido presentados muchos ensayos clnicos de larga duracin. La dec
Sptimo Informe JNC se bas en cuatro factores:
(1) publicacin de numerosos estudios observacionales y ensayos clnicos;
(2) necesidad de una gua clnica nueva, clara y concisa que pueda ser usada por los clnicos;
(3) necesidad de simplificar la clasificacin de HTA; y
(4) el claro reconocimiento de que los informes JNC no han sido usados para obtener los mximos beneficios.
Este informe JNC se presenta como dos publicaciones separadas: Una gua actualizada, sucinta y prctica, y un inform
publicado separadamente, que proporcionar una amplia discusin y justificacin de las recomendaciones actuales. En
el Comit reconoce que la responsabilidad del juicio mdico es fundamental en el manejo de sus pacientes.
METODOLOGA
Desde la publicacin del 6 Informe del JNC, el Comit Coordinador del NHBPEP, dirigido por el director del NHLBI, ha
regularmente los ensayos clnicos de HTA en sus reuniones bianuales. En muchas ocasiones, el investigador principal
estudios ha presentado la informacin directamente al Comit. Las presentaciones y revisiones del Comit estn dispo
Web NHLBI2 (www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/index.htm). De acuerdo en la comisin, el Director solicit a los miemb
proporcionar por escrito una explicacin racional sobre la necesidad de actualizar la gua y para describir los puntos cr
para un nuevo informe. El Director del 7 JNC fue seleccionado entre uno de los nueve miembros del Comit Ejecutivo d
propuso cinco equipos de redaccin, cada uno de los cuales fue codirigido por dos miembros del comit ejecutivo.
Los conceptos identificados por los miembros del NHBPEP CC se usaron para desarrollar el informe final. Se acord d
trabajo en cinco meses. . Con base en la identificacin de temas y conceptos crticos, el comit ejecutivo identific trm
palabras clave para posteriores revisiones de literatura cientfica. Estos trminos MeSH se usaron para bsquedas ME
lengua inglesa de revisiones previas de literatura cientfica desde Enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron
de evidencia, y fue seleccionado el usado en el 6 JNC y otras guas clnicas de NHBPEP 3.4 que clasifica los estudios
adaptado de Last y Abramson 5 .
El comit ejecutivo se reuni en seis ocasiones, dos de las cuales conjuntamente con el NHBPEP CC al completo. El e
reuni por teleconferencia y us comunicaciones electrnicas para el desarrollo del informe. Veinticuatro borradores se
repetida. En estas reuniones, el comit ejecutivo un proceso de grupo nominal modificado para identificar y resolver los
revis el penltimo borrador y proporcion comentarios por escrito al Comit Ejecutivo. En resumen, 33 lderes naciona
comentaron el documento. El NHBPEP CC aprob el 7 informe JNC.
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La Tabla 1 proporciona una clasificacin de presin arterial para adultos mayores de 18 aos. Dicha clasificacin est
ms medidas correctas, en posicin sentado en cada una de dos ms visitas en consulta. En contraste con la clasific
aade una nueva categora denominada prehipertensin, y los estados 2 y 3 han sido unificados. Los pacientes con pr
incrementado para el desarrollo de HTA; los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de present
cifras menores.
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La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a 1 billn en todo el mundo. Al au
prevalencia de HTA se incrementar en adelante a menos que se implementen amplias medidas preventivas eficaces.
Framinghan Herat Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un 90 % de probabilidad
La relacin de presin arterial y riesgo de eventos de ECV es continua, consistente e independiente de otros factores d
la presin arterial , mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca , ictus y enfermedad renal. Pa
aos, cada incremento de 20 mmHg en PAS 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango desde 115/7
La clasificacin prehipertensin, introducida en este informe (tabla 1), reconoce esta relacin y seala la necesidad de
para la salud por parte de los profesionales sanitarios y las autoridades oficiales para reducir los niveles de PA y preve
poblacin general. 9 Se dispone de algunas estrategias de prevencin para alcanzar este objetivo (Ver seccin Modifi
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En los ensayos clnicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ictus de un 35-40
un 20-25 %, y de insuficiencia cardiaca en ms de un 50 %10. Se estima que en pacientes con HTA en estado 1 (PAS
mmHg) y factores de riesgo adicionales, manteniendo una reduccin sostenida de 12 mmHg, en 10 aos y se evitar u
pacientes tratados. En presencia de ECV o dao en rganos diana, solo 9 pacientes requieren ser tratados para evitar
.
NIVELES DE CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL
La HTA es el diagnstico primario ms frecuente en Amrica (35 millones de visitas en consulta como diagnstico prim
control (PAS<140 mmHg y PAD<90 mmHg), aunque mejoradas, estn todava demasiado por debajo de los objetivos d
para el 2010; el 30 % desconocen todava ser hipertensos (ver tabla 2). En la mayora de los pacientes, el control de la
riesgo de ECV ms importante que la PAD excepto en los pacientes menores de 50 aos 13 y afecta mucho ms frecue
ancianas, ha sido considerablemente ms difcil que el control diastlico. Recientes ensayos clnicos han demostrado q
se puede conseguir en la mayora de los pacientes hipertensos, pero la mayora precisar dos o ms frmacos antihipe
mdicos cuando aconsejan sobre estilos de vida, el uso de dosis inadecuadas de antihipertensivos combinaciones a
contribuir a un control inadecuado de la PA.
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Debe utilizarse el mtodo auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado y adecuadamente validado 16. L
sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploracin), con los pies en e
del corazn. La medida de la PA en bipedestacin est indicada peridicamente, especialmente en quienes tengan ries
Debera usarse para una correcta toma un tamao adecuado de brazalete (que sobrepase al menos el 80 % del brazo)
el se oye el primero o dos o ms sonidos (fase 1), y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5). Los m
por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables.
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La monitorizacin ambulatoria de la presin arterial aporta informacin sobre la PA durante las actividades cotidianas y
indicada en la valoracin de hipertensin de bata blanca en ausencia de lesiones de rganos diana. Tambin es til pa
resistencia aparente a la accin de los frmacos, sntomas de hipotensin en tratados con antihipertensivos, hipertensi
autonmica. Los valores ambulatorios de PA son por lo general ms bajos que las mediciones en la clnica. Los sujetos
de PA de 135/85 mm Hg o ms cuando estn despiertos, y ms de 120/75 cuando duermen. Las cifras de presin arte
monitorizacin ambulatoria se correlacionan mejor con las lesiones de rganos diana que las medidas obtenidas en la
monitorizacin ambulatoria de la presin arterial tambin proporciona una medida de del porcentaje de lecturas de PA
PA y la reduccin de PA durante el sueo.. En la mayora de los individuos, la PA desciende entre un 10 y un 20% dura
que no se observan tales descensos tienen mayor riesgo de sufrir accidentes cardiovasculares.
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AUTOMEDIDA DE LA PA
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(1) Constatar el estilo de vida e identificar otros FRCV o desordenes concomitantes que puedan afectar al pronstico y
(tabla 3);
Los datos necesarios sern proporcionados por la anamnesis, examen fsico, pruebas rutinarias de laboratorio y otros p
La exploracin fsica debera incluir una medida apropiada de PA, con verificacin en el brazo contralateral, examen de
ndice de Masa Corporal (IMC) (tambin puede ser til la medida de circunferencia de cintura), auscultacin carotdea,
palpacin de la glndula tiroidea, examen completo de corazn y pulmones, exploracin abdominal que incluya rione
pulsaciones articas anormales, palpacin de pulsos y edemas en extremidades inferiores, as como valoracin neurol
Pruebas de Laboratorio y otros procedimientos diagnsticos
Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de iniciar la terapia incluye un electrocardiograma, anlisis d
hematocrito, potasio srico, creatinina (o la correspondiente estimacin de la tasa de filtracin glomerular (TFG) y calcio
horas de ayuno que incluya lipoprotenas de alta densidad, colesterol y triglicridos. Pruebas opcionales son la medida
urinaria o la razn albmina/creatinina. Pruebas ms extensas para investigar causas de HTA (secundaria) no estn i
que no se compruebe el control de la PA.
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TRATAMIENTO
El objetivo ltimo de la terapia antihipertensiva en salud pblica es la reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovas
mayora de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 aos, alcanzarn el objetivo de PAD despus
debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratar la PAS y la PAD hasta un objetivo de menos de 140/90 mmHg est asoc
complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg 2
La adopcin de estilos de vida saludables por todos los individuos es imprescindible para prevenir la elevacin de PA y
del manejo de los sujetos hipertensos. La modificacin de los estilos de vida ms importantes demostr descender la P
peso en obesos y sobrepeso 23.24, la adopcin de la dieta DASH 25, rica en potasio y calcio 26, reduccin de sodio en la
fsica 28.29 y moderacin en consumo de alcohol (ver tabla 5) 30. La modificacin del estilo de vida reduce la PA, aumen
antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, una dieta DASH de 1600 mg de sodio tiene un efec
farmacolgico simple 25. Combinaciones de dos o ms cambios en el estilo de vida pueden significar mejores resultado
Tratamiento Farmacolgico
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Indicaciones especiales
Insuficiencia Cardiaca
En las personas con Insuficiencia renal crnica (IRC), definida por: (1) Funcin
excretora reducida con IFG por debajo de 60 ml/min por 1.73 m2 (corresponde
aproximadamente a una creatinina >1.5 mg/dl en varones y a >1.3 mg/dl en
mujeres)20, o (2) presencia de albuminuria (>300 mg/dia o 200 mg en ndice
albmina/creatinina), los objetivos teraputicos son enlentecer el deterioro de la
funcin renal y prevenir la ECV. La HTA aparece en la mayora de estos pacientes
y deberan recibir tratamientos agresivos en el control de la PA, frecuentemente
con tres o ms frmacos para conseguir los objetivos de valores de PA <130/80
mmHg 59, 64.
Los IECAs y ARA II han demostrado efectos favorables en la progresin de la
enfermedad renal diabtica y no diabtica 55-59,64; un aumento en el lmite de la
creatinina srica de alrededor de un 35 % sobre la lnea basal con IECAs o ARA II
es aceptable y no hay razn para interrumpir el tratamiento hasta el desarrollo de
hiperpotasemia 65. Con enfermedad renal avanzada (estimada con un IFG <30
ml/min por 1.73 m2, correspondiente a una creatinina srica de 2.5 a 3 mg/dl) el
incremento de dosis de diurticos de asa es necesario generalmente en
combinacin con otras clases de frmacos.
Enfermedad Cerebrovascular
Minoras
triglicridos elevados (150mg/dl), o HDL bajo (< 40 mg/dl en varones o <50 mg/dl
en mujeres)66.
Los diurticos tiazdicos deben ser usados con precaucin en pacientes con gota o
historia de hiponatremia. Los BBs deben ser evitados en asma, enfermedad area
reactiva y bloqueos cardacos de segundo y tercer grado. IECAs y ARA II no
deben ser prescritos a mujeres embarazadas o con probabilidad de estarlo. Los
IECAs no deben ser utilizados en individuos con historia de angioedema. Los
antagonistas de la aldosterona y los diurticos ahorradores de potasio pueden
causar hiperkaliemia y deben evitarse en pacientes con valores sricos de potasio
mayores de 5.0 mEq/L mientras no tomen medicacin.
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HTA Resistente
La HTA resistente es el fracaso en conseguir los objetivos en el control del
hipertenso en pacientes que tienen adherencia teraputica a dosis completas de
una pauta apropiada con tres frmacos que incluya un diurtico. Una vez
excludas causas identificables de HTA (ver tabla 4), el mdico debera investigar
completamente las razones por las que no se consigue dicho objetivo (ver tabla 9).
Debera prestarse una especial atencin al tipo y dosis de diurtico en relacin con
la funcin renal (ver seccin enfermedad renal crnica). Debera considerarse la
consulta especializada si no se consigue el objetivo de PA.