SST.FOR.42.

01

Fecha de
aprobación: Versión: 01
19/07/2023

NOMBRE DEL PROVEEDOR / PROYECTO

N DOCUMENTO

Documentos de SST de la empresa contratista

1 Declaración Jurada del Proveedor

2 Política de SST de la empresa contratista

3 Plan de SST del proyecto

4 Programa de SST del proyecto

5 Plan de contingencias

6 CV del prevencionista de riesgos documentado

7 Formato de AST

8 Matriz IPER

9 Procedimiento de trabajo seguro

10 Hojas de seguridad MSDS

11 Formatos de permisos de trabajo seguro

12 Mapa de riesgos

Documentos de SST de los trabajadores

1 Listado de personal que participará del proyecto

2 Certificados de aptitud médica (Vigencia máxima: 1 año)

3 Inducción de SST

Registro de capacitación en la matriz IPER de la actividad que

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realizará

_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno

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 Registro de capacitación en procedimientos de trabajo seguro según
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aplique (altura, caliente, eléctrico, etc.)

6 Registro de entrega de EPP

7 SCTR - Pensión y Salud

8 Certificado de Alto Riesgo (altura, caliente, eléctrico, etc.)

Documentos de SST de seguimiento

1 Estadísticas de Seguridad y Salud en el trabajo

_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno

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 CHEC

COMENTARIO

Firmada por representante legal del contratista

Debe seguir lo indicado en el artículo 22 y 23 de la ley 29783

Debe estar ajustado a las actividades que se desarrollaran en el proyecto e incluir la gestión de
subcontratistas
Debe estar ajustado al periodo que durará el proyecto e incluir el programa de inspecciones y
capacitaciones.
Debe incluir el flujo de comunicación interno y con el responsable del BCP y ser específico para
el proyecto (llenar Excel flujo de comunicación adjunto)
* Ver requisitos de la página N°10 del documento "8. SST.INS.21.05_Guía de gestión de SST
para terceros"

Seguir procedimiento y formato del BCP (documentos adjuntos)

Trabajo en altura, caliente, Izaje, espacios confinados, maniobra de equipos, manejo de materiales
peligrosos, entre otros

Enviar las hojas MSDS de los productos químicos que se utilizarán en los proyectos

Seguir lo indicado en la norma G.050 del RNE

Se debe elaborar el mapa de riesgos considerando los trabajos y areas formen parte del proyecto
(fase de obra)

Debe incluir aptitud médica para trabajos en altura ( > 1.80 m.)

Seguir estructura mínima indicada en el anexo 1 de la RM 050-2013-TR

Seguir estructura mínima indicada en el anexo 1 de la RM 050-2013-TR

_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno

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Seguir estructura mínima indicada en el anexo 1 de la RM 050-2013-TR

Seguir estructura mínima indicada en el anexo 1 de la RM 050-2013-TR

La póliza debe incluir el SCTR de salud y de pensión

Certificado de una entidad acreditada. Minimo 4 horas

• Completar formato "Reporte de indicadores SST - Proveedores"

• El registro debe ser actualizado mensualmente hasta el termino de la obra

_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno

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 CHECK LIST SST - INGENIERÍA

REVISIÓN 1 REVISION 2 REVISION 3 REVISION 4

FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:

_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno

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_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno
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 OBSERVACIÓN

_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno

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_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno
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_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno
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NOMBRE DEL PROVEEDOR / PROYECTO
FECHA DE ACTUALIZACIÓN

N APELLIDOS Y NOMBRES DNI EMPRESA PUESTO

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_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno

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_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno

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 CAPACITACIONES
EXAMEN MEDICO INDUCCIÓ ENTREGA SCTR
ESPECIFICAS
APTO CON TRABAJOS N DE SST EPP VIGENCIA
VIGENCIA APTO
RESTRICCIÓN EN ALTURA PETS IPER

_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno

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_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno
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VEHICULO / EQUIPO CHOFER / OPERADOR

_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno

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 FECHA DE ACTUALIZACIÓN

REVISIÓN
PLACA / TARJETA DE CATEGORIA TIPO DE SOAT
TÉCNICA
MODELO PROPIEDAD DE VEHICULO BREVETE (VIGENCIA)
(VIGENCIA)

_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno

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TRANSPORTE CERTIFICADO
MATERIALES OPERATIVIDAD

_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno

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NOMBRE DEL PROVEEDOR / PROYECTO
FECHA DE ACTUALIZACIÓN

N APELLIDOS Y NOMBRES DNI EMPRESA PUESTO

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 VIGENCIA DE EXAMEN MEDICO 2 AÑO(S)

CAPACITACIÓN
EXAMEN MEDICO INDUCCIÓN ENTREGA EPP
ESPECIFICAS
APTO CON TRABAJOS EN
FECHA VIGENCIA APTO
RESTRICCIÓN ALTURA ESTATUS DOC. PETS DOC. IPER DOC. ESTATUS DOC.

_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno

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_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno
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 SCTR
VIGENCIA

_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno

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_x000D_ Datos elaborados por BCP para uso Interno
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