ENFERMERÍA DEL ADULTO Y DEL ANCIANO UNIDAD V – INSUFICIENCIA VENOSA Y TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

ANATOMÍA DEL SISTEMA VENOSO 1

Las venas son conductos vasculares de retorno que envían la sangre en sentido cardiópeto, desde los tejidos,
que conforman una gran red intercomunicada entre sí y que confluyen hacia vasos de mayor calibre a medida
que se acercan al corazón derecho. El sentido de la circulación de la sangre venosa se consigue gracias a las
válvulas venosas, que actúan de compuertas unidireccionales y aseguran que el flujo retorne al corazón.

Dichas válvulas son repliegues semilunares formados por la túnica interna (capa de la pared venosa) y se
organizan por pares a lo largo del territorio venoso. Las válvulas tienen uno de los bordes adheridos a la pared
venosa y otro de los bordes está libre y, al unirse con el borde libre la válvula contrapuesta, cierra la luz de la
vena.

Las válvulas pueden ser:

– Parietales: se sitúan a lo largo del recorrido de la vena.
– Ostiales: se sitúan a modo de compuertas en la intersección entre una vena y la vena a la que desembocan.

Las venas de las extremidades se dividen en tres sistemas:

1.- Sistema venoso profundo: se encuentra por debajo de la fascia muscular, entre los músculos. Las válvulas
dirigen el flujo sanguíneo hacia el corazón y el sistema venoso profundo acompaña de a pares a las arterias
principales. Es responsable del retorno del 90 % de la sangre del corazón.

2.- Sistema venoso superficial: situado en el espacio celular subcutáneo de las extremidades, corre por arriba
de la fascia muscular. El sistema venoso superficial está formado por dos gruesos troncos, la vena safena interna
y la vena safena externa, ambas nacen en las redes venosas plantar y dorsal del pie. Las válvulas son
unidireccionales que impiden que la sangre fluya para abajo.
Es responsable del retorno del 10% de la sangre al corazón.

3.- Venas comunicantes o perforantes: Une el sistema superficial con el profundo “perforando” la aponeurosis
muscular. • Válvulas: hace que el flujo sanguíneo vaya de la superficie a la profundidad.

Doc. Adsc. Lic. Ethel Guidi

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VARICES
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Dilatación irregular de las venas superficiales (safena interna) y profundas (femorales de los miembros
inferiores, como consecuencia de la insuficiencia venosa por falla de las válvulas venosas. Las válvulas más
importantes están en la desembocadura de la vena safena interna, de la vena femoral, de la safena externa y
de la vena poplítea. Las válvulas venosas funcionan como válvulas anti-retorno que solo permiten que la sangre
fluya en una única dirección, es decir, ascendente.

Si las válvulas se debilitan y dejan de funcionar, la sangre realiza un circuito anómalo creando áreas de reflujo,
aumentando la presión, lo cual acaba produciendo una deformación y dilatación de las venas. A éstas venas
dilatadas o tortuosas les llamamos varices.

Retorno Venoso: la sangre desoxigenada regresa hacia el corazón por:

• El impulso cardíaco
• La diferencia de presión
• La acción de la masa muscular de las piernas (bomba muscular de la pantorrilla)
• La red venosa de los pies

Cuando falla alguno de estos mecanismos se origina la insuficiencia venosa.

La prevalencia de las varices en la población general se acerca al 15-20%, de los cuales una tercera parte
presenta dolor.

El porcentaje aumenta hasta el 50% para personas mayores de 50 años.

Causas Predisponentes:

• Hereditaria (50%)
• Obesidad
• Embarazo
• Personas que por su actividad deben permanecer mucho tiempo de pie o
sentadas
• Aumento de la volemia por causa patológica
• Persona que han sufrido flebitis u otros proceso inflamatorio a nivel venoso

Doc. Adsc. Lic. Ethel Guidi

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Cuadro Clínico

• Sensación de cansancio y pesadez en las piernas

• Hormigueo y calambres
• Prurito
• Hiperpigmentación cutánea
• Dilatación irregular de venas superficiales por estasis venosa
• Edema. Linfedema
• Palidez o Cianosis
• Enrojecimiento y ardor de miembros inferiores
• Induración
• Úlceras venosas

El edema comienza en zona peri-maleolar, asciende progresivamente hasta alcanzar la tuberosidad tibial y causa
fóvea en las etapas iniciales de la enfermedad; cuando no se produce fóvea, el estadio es avanzado y puede
indicar la presencia de linfedema secundario. Se evidencia mejoría matutina del edema cuando se elevan las
piernas al dormir.

La hiperpigmentación y la dermatitis también comienzan en el área peri-maleolar y ascienden gradualmente

dependiendo de la severidad y la cronicidad de la insuficiencia.

La hiperpigmentación cutánea es causada por la presencia de hemosiderina y hematíes intactos o fragmentados

que son extravasados debido a la elevada presión hidrostática peri-capilar.

La dermatitis venosa también es consecuencia del aumento en la permeabilidad vascular y se caracteriza por
áreas de eritema con bordes altamente demarcados y la presencia de placas escamosas, hiperpigmentación y
excoriaciones.

Las úlceras cutáneas representan el estadío terminal de la insuficiencia venosa. Estas ocurren en promedio 25
años después de la aparición de las venas varicosas y se estima que afectan aproximadamente al 15% de las
personas con várices mayores.

La hipertensión venosa, la insuficiencia venosa, la presencia de trombosis venosa profunda, reflujo venoso
profundo y flujo bidireccional de venas perforantes también participan en la formación de las úlceras.

Doc. Adsc. Lic. Ethel Guidi

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Doc. Adsc. Lic. Ethel Guidi

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Diagnóstico:
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1.- Anamnesis y Examen Clínico

2.- Ecografía Doppler: detecta la competencia de las válvulas venosas profundas, trombosis venosa profunda,
detecta reflujo de las venas perforantes o sistema venoso profundo y presencia de trombos.

Tratamiento Clínico:

1.- Terapia de compresión con vendajes o medias de compresión.

Los efectos obtenidos por la compresión incluyen: restauración de la función valvular venosa, reducción en el
diámetro venoso, aumento en la velocidad del flujo sanguíneo micro-circulatorio, disminución de la filtración
capilar, aumento en la reabsorción intersticial y aumento en la reabsorción y transporte linfáticos. Estos efectos
resultan en beneficios clínicos como la reducción del volumen de edema, aumento en la fracción de eyección
de los gastrocnemios, reducción de cambios cutáneos, así como prevención de formación y recurrencias de
úlceras venosas. La mayoría de los pacientes que se adhieren a la perciben una notoria mejoría en los síntomas
reportados.

2.- Otras medidas conservadoras recomendables incluyen elevar los miembros inferiores, evitar períodos
prolongados sentado o de pie, ejercicios frecuentes para favorecer el retorno venoso y perder peso.

3.- Venotónico: aumenta el tono de las venas y la resistencia de los capilares (pequeños vasos sanguíneos. Alivio
de los síntomas relacionados con la insuficiencia venosa leve de las extremidades inferiores, tales como
dolor, sensación de pesadez, tirantez, hormigueo y picor en piernas con varices o piernas hinchadas.
DAFLON 500 mg, El principio activo es Fracción flavonoica purificada y micronizada 500 mg, conteniendo:
Diosmina 450 mg y Flavonoides expresados en Hesperidina 50 mg.

5.- Fármacos antitrombóticos:

Heparina sódica intravenosa: eficaz en la prevención de la progresión de las complicaciones tromboembólicas

en pacientes afectos de TVP y es el primer escalón en el tratamiento de la TVP de las venas poplíteas y proximales
de la pierna. La Heparina cálcica subcutánea: 5000 UI/sc/ 2 h. previas a la cirugía y 5000 UI/sc/ 8 h
postoperatorias es útil en pacientes de bajo riesgo. 

El Acenocumarol (Sintrom) para la prevención del Tromboembolismo pulmonar. Se mantendrá 6-8 meses tras
un proceso trombótico profundo, sin descuidar en absoluto los vendajes o medias elásticas.

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6.- Escleroterapia: Aplicación inyectable de sustancia esclerosante en el interior en la vena dilatada, que
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produce una inflación local controlada con fibrosis y obliteración de la vena.

Ej.: Sotradecol Sódico (tetradecil sulfato de sodio). Solución inyectable al 1 % y 3%

ETOXISCLEROL (Lauromacrogol 400). Solución inyectable 30 mg/ml..

Doc. Adsc. Lic. Ethel Guidi

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Tratamiento Quirúrgico:

Cirugía tradicional de varices o Safenectomía: La Safenectomia es la extirpación de la venas safenas,

interna (desde la cara interna del tobillo a la ingle), o externas (desde la cara externa del tobillo hasta el hueco
de detrás de la rodilla.

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Tipo de Anestesia: general o anestesia epidural

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Preparación Preoperatoria

1.- Higiene del paciente

2.- Rasurado: solo si el médico lo indica (miembro inferior hasta periné inclusive), en algunos lugares se realiza
en el quirófano.

3.- Ayuno la noche anterior.

4.- Asepsia de la zona

• El paciente se traslada al quirófano y un anestesista le administra la anestesia.

• A continuación, el cirujano tras desinfectar (y rasurar si es necesario) la piel de la zonas a tratar realiza una
incisión en la ingle (o en la cara posterior de la rodilla según la vena tratar) de unos 3-4 cms, justo en la zona
donde la vena safena causante de las varices desemboca en las venas profundas. Para evitar el sangrado cose
o liga esta unión con las venas profundas.
• Después de eso realiza otra incisión (de 1-2 cms) en la zona inferior de la pierna, normalmente a nivel del
tobillo
• Tras ello, el cirujano introduce un cable delgado y flexible dentro de la vena safena a extipar por una de las
incisiones hasta que consigue exteriorizarlo por la otra incisión. Una vez exteriorizado cose la vena al extremo
de dicho cable, o coloca un tope más grueso que el cable, con el fin de cuando estire del cable consiga
“arrancar” la vena (la intervención también se conoce como stripping o arrancamiento).
• Si el paciente tenía varices no solo por dilatación de la vena safena, sino también por alguna de sus colaterales
(lo que es lo más común), el cirujano realiza incisiones de 1-2 cm sobre estas varices y las va arrancando con
una pinza.
• Una vez extraídas las venas varicosas, el cirujano sutura las incisiones, y coloca una venda de compresión que
le paciente deberá llevar varios días (y después sustituir por una media elástica) para minimizar los
hematomas.
• La duración de la operación de varices por safenectomía es de entre una hora y una hora y media,
dependiendo siempre del caso y de si se realiza en una pierna o en ambas.
• Tras la intervención el paciente pasa a la sala de reanimación hasta que se recupere (1-2 horas), y después a
su habitación. En el caso de la anestesia raquídea la completa movilidad de las piernas se recupera en 4-5
horas.

Cuidados Postoperatorios

1.- La cabeza sin almohada hasta que se pase el efecto de la anestesia.

En caso de anestesia epidural, verificar sensibilidad delas piernas.
2.- Reposo en cama con miembro elevado
3.- Observar la coloración del miembro inferior.
3.- Observar el sitio de la herida buscando sangrado.
4.- Deambulación precoz.
5.- Hidratación por vía oral, en caso de anestesia general se realiza tolerancia de líquidos, posteriormente
dieta general.
6.- Elevación del miembro inferior

Doc. Adsc. Lic. Ethel Guidi

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7.- Verificar el vendaje compresivo

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8.- Analgésicos para el dolor.

Complicaciones Posoperatorias: Tromboflebitis

TROMBOSIS VENOSA O TROMBOFLEBITIS

Es la formación de un trombo (coágulo de sangre) en una vena profunda, de la extremidad inferior (vena femoral, vena
poplítea o vena iliaca), que interrumpe el flujo sanguíneo normal hacia el corazón.

Factores Predisponentes:

Los hombres y las mujeres mayores corren aproximadamente el mismo riesgo de sufrir una trombosis venosa
profunda. A una edad más joven, la trombosis venosa profunda afecta más a las mujeres que a los hombres.
Las razones son las siguientes:

• Antecedentes de enfermedad venosa

• Trastorno de coagulación

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• Tabaquismo y sobrepeso
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• Reposo en cama
• Falta de ejercicio físico
• Cirugías mayores (procedimientos ortopédicos, siendo el principal la prótesis total de rodilla)
• Pacientes con tumores malignos.
• Traumatismo mayor (fracturas de columna vertebral, pelvis, fémur y tibia)
• Inmovilización (Infarto al miocardio o ICC). El tiempo prologado en cama hospitalizado o en el domicilio.
Al reducir el movimiento se produce estasis venoso, la sangre se coagule en las venas y se forme un
tapón (coágulo).
• Antecedente de TVP.
• Embarazo, personas bajo tratamiento con anticonceptivos orales, sustitución hormonal en la
posmenopausia.
• Enfermedades que originen hipercoagulación generalizada.
• Grupos con alto riesgo de sucesos trombóticos

Cuadro Clínico:

Los síntomas más comunes son:

Hinchazón de la pierna

• Sensación de tensión e hinchazón de la pierna afectada. Generalmente es en un solo lado y asimétrica

respecto al otro lado.

Decoloración de las piernas

Eritema o coloración azulada de la piel, en la parte inferior de la pantorrilla.

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Dolor/Sensibilidad en la pierna

Dolor punzante opresivo de tratamiento urgente. Molestia al tacto y sensación de calambre o inflamación.

Pesadez en las piernas

Sensación de fatiga y piernas pesadas.

Subida de temperatura

Las piernas se calientan más que el resto del cuerpo.

Una trombosis se puede producir en la ingle, en el muslo, en la corva de la rodilla, en la pantorrilla o en la

planta del pie. Estar de pie y caminar resulta muy doloroso.
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Cómo se desarrolla una trombosis venosa profunda

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Un coágulo de sangre se forma cuando existen:

• la velocidad de flujo de la sangre se ralentiza (circulación muy lenta), por ejemplo, durante la
inactividad prolongada o vuelos de larga distancia.
• las paredes de los vasos sanguíneos han experimentado cambios: heridas
• anomalías en la coagulación de la sangre: alta propensión a la coagulación.

La sangre fluye más lentamente por las venas que por las arterias, motivo por el que la trombosis se produce
sobre todo en las venas. La trombosis venosa profunda (flebotrombosis) afecta más a las venas profundas de
la pantorrilla y el muslo.

Diagnóstico

El diagnóstico y el tratamiento rápidos de la trombosis venosa profunda son necesarios para evitar un
embolismo pulmonar.

La exploración de la región dolorida y las mediciones de parámetros especiales de la sangre en el laboratorio

corroboran el diagnóstico de la sospecha de trombosis.

Se utiliza:

• Ecografía doppler para localizar una trombosis venosa profunda exactamente antes de tratarla.
• Análisis de sangre. Casi todas las personas que padecen trombosis venosa profunda grave tienen un
nivel sanguíneo elevado de una sustancia denominada «dímero D».
• Flebografía. Se inyecta un tinte en una vena grande del pie o del tobillo. Un procedimiento de rayos X
crea una imagen de las venas de las piernas y los pies para buscar coágulos. Sin embargo, por lo
general, el diagnóstico se puede confirmar mediante métodos menos invasivos de diagnóstico, tales
como la ecografía.
• Tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética. Ambas exploraciones pueden
proporcionar imágenes visuales de las venas y podrían mostrar si tienes un coágulo. A veces, estas
exploraciones se realizan por otras razones y revelan un coágulo.

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Tratamiento:
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1.- Se basa en reposo y anticoagulación.

2.- Administración anticoagulantes vía sistémica de dosis bajas de heparina subcutánea, o de heparina de bajo
peso molecular, para diluir la sangre

3.- Anticoagulación con warfarina en pacientes que se someten a procedimientos de sustitución articular
mayor.

4.- Trombolisis para romper el coágulo de sangre (trombo)

5.- Trombectomía quirúrgica es una cirugía para quitar un coágulo de sangre de uno de sus vasos sanguíneos.

Complicaciones de la TVP

1.- Tromboembolismo pulmonar

Cuando un trombo venoso se rompe en varios fragmentos y se desprende de la pared interna de la vena donde
se ha formado va a la circulación general, alojándose en las arterias de los pulmonares, ocluye su interior y en
esto consiste la embolia pulmonar (EP) o tromboembolismo pulmonar, el cual presenta una elevada tasa de
mortalidad
Esta situación es grave porque se altera la capacidad de los pulmones para aportar oxígeno al cuerpo y si la embolia es
masiva puede además causar un fallo cardiaco e incluso la muerte. Con tratamiento precoz de la TVP, utilizando
anticoagulantes, el riesgo de desarrollar una embolia pulmonar mortal es menor de un 1 %.

2.- Síndrome post-trombótico

El síndrome post-trombótico se manifiesta en los 3 a 6 meses después del episodio agudo de TVP. Es un síndrome que se
desarrolla en un 60-70% de los pacientes que sufrieron una TVP.

Con un tratamiento anticoagulante, se puede disolver parcial o totalmente el coágulo, pero con frecuencia las válvulas
de las venas quedarán dañadas permanentemente después de una trombosis venosa profunda. Como consecuencia las
venas se vuelven insuficientes, es decir, permiten el sentido inverso de la sangre causando dolor, pesadez, calambres y
picores. La pierna o el tobillo aparecerán crónicamente hinchados, aparecerán arañas vasculares y varices, la piel se
pondrá dura y acartonada y con una coloración marronácea. En los casos más graves aparecen además úlceras venosas
en la región del tobillo.
Una vez establecido el síndrome post-trombótico es muy difícil el tratamiento por lo que es muy importante tratar
adecuadamente el episodio agudo de TVP para reducir al máximo las posibilidades de que desarrolle este síndrome.

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Enfermedad arterial periférica (EAP)

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Arterioesclerosis

La arterioesclerosis es un síndrome caracterizado por el depósito de sustancias lipídicas y el engrosamiento o

el endurecimiento de las paredes de las grandes arterias.

Sección transversal de una arteria con daño arterioesclerótico cada vez mayor

Factores de riesgo:

• Exceso de lípidos en la sangre

• Consumo de tabaco
• Hipertensión
• Diabetes
• Falta de ejercicio
• Sobrepeso

Estos factores fomentan el depósito de lípidos sanguíneos y células en la pared del vaso y conducen a su
calcificación local. Debido a este proceso el diámetro de la arteria se reduce y finalmente se cierra por completo.
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La oclusión de una arteria coronaria puede causar un infarto de miocardio y una arteria carótida obstruida puede
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desencadenar un accidente cerebrovascular o ictus.

Los vasos sanguíneos siguen estrechándose a lo largo de los años hasta que en algún momento quedan
completamente obstruidos.

Cuadro Clínico:

• Dolor o endurecimiento de los gemelos al hacer ejercicio, caminar o subir escaleras.

• Úlceras o heridas que no se curan.
• Prolongado dolor en las piernas durante la noche o tener los pies de color rojo.
• Claudicación en los glúteos.

Tratamiento Clínico:

Medicación:

Los pacientes con EAP tienen un alto nivel de lípidos en la sangre, se indica una dieta baja en grasas,
medicamentos para bajar el colesterol y medicamentos para bajar la tensión. Varios estudios han demostrado
que aspirina administrada a dosis baja puede prevenir la formación de coágulos de sangre.

Tratamiento Quirúrgico:

Angioplastia y Stenting: son tratamientos mínimamente invasivos no requiere anestesia general.

A través de una pequeña incisión se introduce una guía en la arteria femoral.

Implantación de un stent

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Angioplastia con balón

Primero se introduce una guía hasta el lugar del estrechamiento.

El balón se infla para ensanchar la arteria y comprimir la placa (acumulación de colesterol y otras sustancias
lipídicas en las paredes de las arterias).

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El stent se introduce en el lugar del estrechamiento, el balón se desinfla y la guía se quita y solo queda el stent.

Luego se introduce un balón de angioplastia por encima de la guía.

En algunos casos se implanta un stent (un pequeño tubo de malla de acero), que se puede expandir con la
ayuda del balón o se expande solo.

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El stent se queda en el lugar del estrechamiento. De esta manera las paredes se quedan dilatadas y la arteria
ya no corre el riesgo de estrecharse.

ANTES DE LA ANGIOPLASTIA

Una arteria totalmente estrechada por la placa. Como resultado el flujo sanguíneo está muy reducido,
causando los síntomas asociados.

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DESPUÉS DE LA ANGIOPLASTIA
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Con la placa comprimida contra las paredes de la arteria, el diámetro de la arteria y por lo tanto el flujo
sanguíneo es otra vez normal.

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