Zona

Distrito
Provincia
Cantón
REGISTRO DIARIO NOMINAL DE VACUNACIÓN DE LA COVID19 Unicódigo
MSP / Matr. 001 / 2021
Nombre del Establecimiento

DATOS DEL CENTRO DE VACUNACIÓN / ESTABLECIMIENTO DE SALUD DATOS DEL USUARIO/PACIENTE

Fecha de vacunación Centro de Vacunación Fecha de nacimiento

Nombre del Documento de Identificación Autoidentificación Étnica Número de Correo Población objetivo a
Unicodigo Zona Distrito Provincia Cantón Apellidos Nombres Sexo Nacionalidad teléfono de electrónico del Grupo de Riesgo ¿Tuvo covid19?
Establecimeinto Autoidentificaci contacto vacunado vacunar (SI/NO)
Año Mes Día Nombre Tipo Número Año Mes Día ón Étnica Nacionalidad Étnica / Pueblos kichwa Nombre de la
Pueblos vacuna

Colegio Tècnico Nicolas

Jimenez Z09 17D03 PICHINCHA QUITO Pinchao Centeno Leonardo Daniel
Cédula de 1754464129 5 17 0997013773 leonardodan2018@gmail.com
ciudadanía/identificación HOMBRE 2007 Ecuatoriana Mestizo/a Población general NO
 Autoidentificación Étnica Nacionalidad Étnica / Pueblos Pueblos kichwa Grupo poblacional Grupo de riesgo Tipo de Identificación
1 Indígenas 1 Achuar 1 Chibuleo 1 Personal de salud 1 Enfermedades crónicas 1 Cédula de ciudadanía/identificación
2 Afroecuatorianos/Afrodescendiente 2 Andoa 2 Kañari 2 Bomberos 2 Mujeres embarazadas 2 Pasaporte
3 Negro/a 3 Awá 3 Karanki 3 Fuerzas Armadas 3 Mujeres en lactancia 3 Visa
4 Mulato/a 4 Cofan 4 Kayambi 4 Policia Nacional 4 Cuidadores a personas vulnerables 4 Carnet de Refugiado
5 Montubio/a 5 Chachi 5 Kichwas Amazónico GAD (provincial, municipal, 5 Personas con discapacidad 5 Código sin registro
5
6 Mestizo/a 6 Epera 6 Kisapincha cantonal) Personas con enfermedades raras, cata 6 Otro
6
7 Blanco/a 7 Huancavilca 7 Kitu kara
6 Personal de educación
8 No sabe/ No responde 8 Kichwa 8 Natabuela 7 Personas con VIH
9 Otro/a 9 Manta 9 Otavalo PPL (personas privadas de la 8 Trabajadoras sexuales
7
10 No Aplica 10 Quijos 10 Palta libertad)
11 Secoya 11 Panzaleo 8 Sectores Estratégicos
12 Shiwiar 12 Pasto 9 Estudiantes del sector salud
13 Siona 13 Puruwá Personas en situación de
10 movilidad (migrantes)
14 Shuar 14 Salasaka
15 Tsáchila 15 Saraguro Persona de apoyo a respuesta
11
16 Waorani 16 Tomabela de pandemia
17 Zapara 17 Waranka 12 Población general
18 No sabe/ No responde 18 No sabe/ No responde
 DATOS DE ATENCIÓN

Vacunación Cedula del anotador o

digitador
Nombres y apellidos del profesional que
Lote de la Dosis Aplicadas Nombres y apellidos del profesional que Número de documento de identificación realiza el registro (APELLIDOS Y
vacuna aplica la vacuna de quien aplicó la vacuna
NOMBRES)
 Tipo de Identificación Nacionalidad
Cédula de ciudadanía/identificación 1 Ecuatoriana
Pasaporte 2 Colombiana
Visa 3 Peruana
Carnet de Refugiado 4 Venezolana
Código sin registro 5 Cubana
Otro 6 Otros
 Tipo de Identificación Nacionalidad Autoidentificación Étnica
1 Cédula de ciudadanía/identificación 1 Ecuatoriana 1
2 Pasaporte 2 Colombiana 2
3 Visa 3 Peruana 3
4 Carnet de Refugiado 4 Venezolana 4
5 Código sin registro 5 Cubana 5
6 Otro 6 Otros 6
7
8
9
10
 Autoidentificación Étnica Nacionalidad Étnica / Pueblos Pueblos kichwa
Indígenas 1 Achuar 1
Afroecuatorianos/Afrodescendiente 2 Andoa 2
Negro/a 3 Awá 3
Mulato/a 4 Cofan 4
Montubio/a 5 Chachi 5
Mestizo/a 6 Epera 6
Blanco/a 7 Huancavilca 7
No sabe/ No responde 8 Kichwa 8
Otro/a 9 Manta 9
No Aplica 10 Quijos 10
11 Secoya 11
12 Shiwiar 12
13 Siona 13
14 Shuar 14
15 Tsáchila 15
16 Waorani 16
17 Zapara 17
18 No sabe/ No responde 18
 Pueblos kichwa Grupo poblacional Grupo de riesgo
Chibuleo 1 Personal de salud 1
Kañari 2 Bomberos 2
Karanki 3 Fuerzas Armadas 3
Kayambi 4 Policia Nacional 4
Kichwas Amazónico 5
5 GAD (provincial, municipal, cantonal)
Kisapincha
6
Kitu kara
6 Personal de educación
Natabuela 7
Otavalo 8
7 PPL (personas privadas de la libertad)
Palta
Panzaleo 8 Sectores Estratégicos
Pasto 9 Estudiantes del sector salud
Puruwá Personas en situación de movilidad
10 (migrantes)
Salasaka
Saraguro
11 Persona de apoyo a respuesta de
Tomabela pandemia
Waranka 12 Población general
No sabe/ No responde
 Grupo de riesgo Vacuna
Enfermedades crónicas 1 CoronaVac (SINOVAC)
Mujeres embarazadas 2 BNT162b2 (PZIER)
Mujeres en lactancia 3 Chadox1S Recombinate (ASTRAZENECA)
Cuidadores a personas vulnerables
Personas con discapacidad
Personas con enfermedades raras,
catastróficas y huérfanos
Personas con VIH
Trabajadoras sexuales
 Sexo ¿Tuvo covid19? (SI/NO)
1 HOMBRE 1 SI
2 MUJER 2 NO