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Sidney BLOCH
Paul CHODOFF 10
Stephen A. GREEN El diagnóstico psiquiátrico
(editores) como problema ético

Walter REICH

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La etzca
. .. / Las instituciones, las profesiones y las tecnologías plantell!l desafíos éticos porque al
en pszquza.trza estar controladas por seres humanos pueden causar beneficios o daños a otros seres
humanos. Los accidentes naturales, como las malformaciones fetales-, no plantean en sí
problemas éticos, a pesar de que causen un daño, porque no están bajo control humano.
Pero siempre que entra en juego dicho control -por ejemplo mediante 1a aplicaci6n de
.. ,una.tec.¡:¡clogía,.-comoia·'1mniocentesís--Jo·que·pudo haber sido un accidente pasa a ser,
por la posibilidad de intervención humana, algo evitable, y Jo que fue éticamente neutro
adquiere una carga ética.
En psiquiatria hay poderes, instituciones y tecnologías .que, a través de sus acciones,
sistemas y técnicas, .ti.enen la capacidad potencial de producir beneficios o c:Wios y, como
facultativos de la profesión, los psiquiatras actúan con libertad en este marco. Por ello,
tanto las actuaciones de Ja psiquiatria como quienes las practican son objeto del interés
de la ética.
Desde que surgió como dlsciplina independie~te se ha criticado a Ja psiquiatría por
abusos éticos en todas las esferas de su actividad. Probablemente la mayor parte de dichas
criticas se ha debido a que Ja psiquiatria puede anular sumariamente Ja libertad de una
persona ingresándofa contra su voluntad en un hospital psiquiátrico. Se ha acusado a Jos
psiquiatras de hospitalizar.forzosé.ffi.ente a persona:; 'jtle no lti habían -solicitatiD, e -inclu-
so a personas que ni siquiera eran enfermos mentales. Otros aspectos de Ja profesión cri-
ticados desde la ética han sido el trato degradante al que han sometido a los pacientes las

AUlá~{J{ pi
A A
1 . instituciones psiquiátricas y el siempre conflictivo aspecto del control de Jos comporta-
t WO,/. mientos mediante técnicas como la terepia electroconvulsiva, Ja modificadón de conduc-
ta, Jos psícofárrnacos, Ja psicocirugía y la psicoterapia. .
. , Hay un acto psiquiátrico común a todas estas actividades: el diagnóstico. La prerro·

lJ~I
,LJ,J~k
gativa del diagnóstico permite a los psiquiatras internar a los pacientes en contra de su
voluntad, determina Ja población a la que tratan y pone en marcha sus métodos de trata-
miento. Por lo tanto, la consideración étic<: más fundan1ental -y, en consecuencia, la
EDllORIAL TRJACASTELA
más seria- debe surgir a partir de la prerrogativa del diagnóstico.
Ciertamente, el problema ético del diagnóstico surge del peli-gro de abuso, es decir, de
la mala aplicación consciente de categorías diagnósticas a quienes no les corresponden, lo

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 :-90- - - -Walter-REICH- - -
¡ue supone para estos individuos el riesgo de sufrir los efectos pedudiciales del diagnós-
ico psiquiátrico. Entre estos efectos, junto a la pérdida de la libertad personal y el some-
imiento a ambientes y tratamientos psiquiátricos perniciosos, se encuentra también Ja
losibilidad de quedar «etiquetadü» para todo la vid¡1 1·i, así corno una serie de desventajas
egales y sociales, desde la declaración de incapacidad civil hasta, en circunstancias extre-
nas, como en. la época nazi, la muerte "u.
En general se puede decir que los diagnósticos erróneos se originan a través de. dos
1ías. La primera es it11encionada: el psiquiatra aplica un diagnóstico psiquiátrico con-
1encional a una persona a la que sabe que le resulta inadecuado para alc:i.nzar un fin que
10 es, por lo común, médico y que puede variar de un caso a otro. Por ejemplo, el psi-
¡ulatra puede estar sometido a la presión directa y evidente bien de una familia que pre-
ende hospitalizar a un miembro problemático, o bien de autoridades políticas que de-
ean ingresar a un disidente moiesto. Por otro lado, también puede emitir un diagnóstico
:rróneo intencionado a petición de la propia persona. Por ejemplo, un diagnóstico que
:onlleve la hospitaliz::ición puede proteger al sujeto de un destino más desfavornble, como
a cárcel en el caso de un delincuente, ei reclutamiento militar en el caso de un objetor de
:onciencia, o el nacimiento de un niño no deseado en el caso de una mujer que pretenda
,borrar en un lugar donde.sólo se pueda aplicar este procedimiento a quienes demuestren
ina cnusa médica. En ambos casos de diagnóstico erróneo se puede decir que se produ-
:e un daño. En el primero el daño, evidentemente, es para la persona; en el segundo, para
a integridad de la profesión.Aunque debe centrarse el interés'en el primer tipo de daño,
ambién requiere atención el.segundo, que se ·suele p:1s:i.r por alto como si se tratara de un
-rimen sin víctima.
Pero aunque los diagnósticos erróneos intencionados debieran suponer uno seri~ pre-
1cupación, se dedica mayor atención al 01ro tipo, el de los diagnósticos erróneos que no
esult:in de un:i mala nplic:ición in¡encionada de las categorías psiquiátricas, sino de cau-
as prirn;iriamente 110 imencionadas. Est:i mayor atención se debe :i. que In mayoría de ios
liagnósticos erróneos pertenecen a esta categorí:i y n que los diagnósticos erróneos inten-
ionados son, en general, claros y suelen interpretarse como contrarios a b ética, mien-
ras que los no intencionados son mucho m:ís sutiles e insidiosos, forman parte del pro-
•io cnmpo de acción profesion:il y. resultan mucho más difíciles de identificar y de
uprimir.
Sin duda, en cierto sentido se podría sostener que los diagnósticos erróneos no inten-
ionados no suponen un auténtico problema ético. Después de todo, si no se realizan
ntencionadamente, no implican el conocimiento o la libre voluntad por parte de los psi-
¡uiatras, y están más allá de su control. Pero no es exactamente así. El mero hecho de que
.lgo no sea totalmente intencionado no supone que sea totalmente no intencionado. En el
1roceso diagnóstico influyen necesidades, presiones y compromisos no médicos que lle-
:an a la conciencia del psiquiatra sólo parcialmente. El hecho de que Jos psiquiatra.>, por
•Ura comodidad, se pennitan funcionar como si no tuvieran ninguna conciencia de este
.echo, o eludan la responsabilidad de fortalecerla, concede a este tipo de diagnóstico
rróneo un enorme interés ético.
Los diagnósticos erróneos no intencionados -hay que insistir en ello- son diferen-
;.s de las equivocaciones en el diagnóstico. Las equivocaciones en el diagnóstico son el
esultado de un proceso en el cual, por carecer de infonnación adecuada sobre el paciente
• sobre la enfennedad, o por falta de la preparación pertinente, el psiquiatra diagnostica
:idebidamente a un paciente que debería ser catalogado de otro modo. Los diagnósticos
rróneos no intencionados, por el contrario, se deben a un proceso en el cual el psiquia-
:a posee tanto la información adecuada sobre el paciente y su enfermedad como la pre-
'I - -EL DIAGNÓSTICO P.S!QtJ!ÁTRJCO COMO .PROBLEMA ÉTJCQ__ __ -l.91--
paración precisa, pero emite un diagnóstico incorrecto por factores extrínsecos al pacien-
te, y lo hace sin ser consciente, o plenamente consciente, de que lo está haciendo. En
1 algunas ocasiones el proceso no es consciente en absoluto, con lo que el diagnóstico erró-
neo es plenamente no intencionado. Otras veces, sin embargo, el psiquiatra utiliza diver-
sas técnicas de negación y autoengaño, para evitar ser consciente de su error y eludir su
propia condena moral. En el punto extremo del espectro de la no intencionalid;d, la falsa
apariencia de falta de conciencia es tan sutil que la conciencia del error, y por tan to Ja
1 intencionalídad, son difíciles de distinguir de la existente en los casos claros de diagnósti-
cos erróneos conscientes y plenamente intencionados. En la mayorí:i de Jos diagnósticos
1 erróneos no intencionados se pueden identificar al menos tres .orígenes. Dedicaremos z.
¡ resto de este análisis a desarrollarlos.
¡
LAS LIMITACIONES INHERENTES AL PROCESO D[AGNÓSTJCO
En realidad, el origen más elemental de.un diagnóstico erróneo no intencion.J.do radie.a .er:
que es muy fácil equivocarse en el proceso diagnóstico. En este proceso se ha. demostra-
do que existe una escasa o dudosa fiabilid:id ''·", una inconsistencia y tendencia a cam-
bios, frecuentes sesgos,,_,, y un uso de criterios subjetivos (como, en el caso del diagnós-
tico de esquizofrenin, la «comprensibilidad» del paciente''·", o su «comportamiento
peculiar»", In valoración por el psiquirrtra de «SU propia intuición»" o la aparición,
durante la entrevista con el paciente, de un «presentimiento de estar ante una esquizofre-
nia»)". Además, dado que, como ha observado Scheff, los médicos en su conjunto con-
sideran que un <terror de J.i.po.2,, .(acept.ar una.hipótesis falsa) es menos peligroso que un
«error de tipo ¡,, (rechazar una hipótesis cierta)'v, puede haber situaciones en ias que se
emitan diagnósticos psiquiátricos en situaciones que no implícan ninguna alteración de]¡¡
salud mental.
Muchas de estas limiwciooes se han suavizado considerablemen~ con la introduc-
ción de los sistemas y manuales· de clasificación diagnósrico. que emplean criterios rela-
tivamente objetivos para el diagnóstico de las enfermedades mentales, sobre todo el Diag-
noslic and s1a1is1ical 111a11ual o/ me¡¡/a/ disorders (DSM) de la American Psychiatric
Association ". Este manual se estructura de un modo que pretende minimizar los aspec-
tos del proceso diagnóstico influidos por factores subjetivos o por las teorías con base
ideológica sobre la etiología de las enfermedades mentales. A falta de criterios claros,
concluyentes y universalmente aceptados, como por ejemplo una prueba objetiva que
· apoye el diagnóstico de esquizofrenia D de trastorno afectivo, el enfoque de! DSM repre-
senta una cierta garantía. aunque en modo alguno absoluta, frente al diagnóstico erró-
neo"~'. No obstante, nunque cuenta con un creciente apoyo en la investigación científi-
ca, el diagnóstico psiquiátrico sigue siendo un proceso vulnerable al error, y el psiquiatra
que lo emite debe recordM sus limitaciones con humildad, y ha de mantenerse dispuesto
a revisar las decisiones diagnósticas v a admitir su carácter falible. En el meior de los
casos, los psiquiatras no superan a su's herramientas, y para ser conscientes d; sus pro-
pias limitaciones deben reconocer las de sus insLrumentos diagnósticos.
TEORÍA NOSOLÓGICA Y DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
Además de sus limitaciones ya señaladas, difíciles de combatir y que suponen en si mis-
mas un riesgo cierto de error, el diagnóstico psiquiátrico tiene aún otra debilidad, in el u-
192 Walter REICH
so más sutil, -generalizada y diffcil de recono~er, por ki qu~ r~qui~re adn ~-;;-ª ~;yor vigi-
lancia. Su consecuencia es nuevamente el riesgo de error diagnóstico, no intencionado
pero siempre dañino, y, en este caso, el problema ético estriba en el grado en que los psi-
quiatras se permiten ignorar las .fuerzas y circunstancias que conducen a un diagnóstico
erróneo y sacan partido de él.
En gran medida el diagnóstico es un acto social y tiene Jugar en un contexto social.
El psiquiatra observa un comportamiento y Jo juzga en relación con una nonna social que
:on frecuencia es local, Jo cual no es necesariamente inadecuado. Las enfermedades psi-
~uiátricas, sobre todo las que cursan .con síntomas psicóticos, suelen hacer que quienes
.as presentan actúen de una manera contraria a las normas sociales y transgredan los lími-
.es verbales y conductuales admitidos. De hecho, estas transgresiones son a veces los sig-
1os de sospecha de enfermedad más sensibles y precoces. La base social del diagnóstico
:sen sí un problema, ya que el psiquiatra ha de conocer con precisión dónde deberían tra-
:arse los límites sociales, y qué transgresiones no se deben a una enfennedad sino a :ilgu-
1a otra causa, como por ejemplo aigún tipo de activismo social, una tendencia artística
letenTiinada, una simple excentricidad o unn procedencia de otro ambiente cultural. Pero
a mayor pane de los psiquiatras son, cuando menos, poco conscientes de estos proble-
nas, de Jos que han adquirido algún conocimiento durante su período de formación o, en
u defecto, a Jo largo de su ejercicio profesional.
Otro de los fundamentos del diagnóstico, Ja teoría nosológica, tiene una influencia,
nenos reconocida, pero comparable a In del contexto social. En casi todos los países los
•Siquiatras se gufan por una o más teorías de la enfermedad mental que suelen asociarse
sistemas nosológicos, que son sus expresiones funcionales y prácticas. Y, según In espe-
ificidad del sistema al que se adhieran, la forma de evaluar y de extraer conclusiones
obre el componamiento de una persona, así como de valorar su discrepancia con Ja
orma social --en esencia, su forma de con1emplar a la persona- puede estar muy influí-
a por los pres u puestos del sistema y por el enfoque que sigue éste para reconocer y des-
ubrir Ja enfermedad mental. El sistema, después de todo, perfila las categorías diagnós-
cas e identifica Jos criterios en vinud de los cuales Jos comportomientos y las personas
ue los exhiban merecen ser englobados en dichas categorías. Cado vez que se encaja en
lias un comportamiento o una persona, se materializan las categorías y el mismo siste-
1a. Para el psiquiatra que acepte el sistema como real no hay motivo de preocupación: la
~alídad del sistema se corresponde simplemente con la realidad de Ja enfermedad del
uciente. Sin embargo, pum quien crea que las categorías son erróneas o que la definición
; los criterios es demasiado estricta o amplia, tal materialización puede ser simplemen-
' equívoca y falsa, y dar lugar a diagnósticos erróneos con aspecto sistemático y riguro-
J únicamente en Ja medida en que se formulan en el marco de un sistema.
Aunque en muchos países en los últimos años se ha minimizado, este peligro sigue
endo importante. En Jos Estados Unidos, por ejemplo, las ediciones más recientes del
anual diagnóstico oficial se han desplazado hacia un enfoque descriptivo y no teórico
:l diagnóstico de las enfermedades mentales, cuya etiología, en la mnyorín de los ca.sos,
J ha Jlegndo a establecerse mediante los métodos científicos comúnmente aceptados. En
1ens generales, el DSM de Ja American Psychiatric Association define las enfermedades
entales describiendo sus rasgos clínicos, que en general son signos o síntomas conduc-
aies fácilmente identificables. Además, las últimas ediciones del DSM no clasifican las
1fermedades mentales según las etiologías que ctunque no se ha demostrado con preci-
5n se supone que comparten, sino en función de sus características clínicas comunes.
>imismo, enumeran una serie de criterios específicos que aumentan la fiabilidad de los
agnósticos. Como resultado de todo ello, actu::iimente es posible que !os médicos se
EL DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO COMO PROBLEMA ÉTICO 193
por1gan de acuerdo sobre el diagnóstico de enfermedades mentales con rasgos fáciles de
describir y reconocer, pero el acuerdo es menor en el caso de otros .trastornos con crite·
riOs menos claros, como los trastornos de personalidad.
L2 Clasificación Internacional de las Enfermedad.:s (CIE) de la Organización Mun-
dial de la Salud es muy utilizada en otros países. Aunque sus descripciones de las enfer-
medades son menos detalladas que en el DSM, también pennite una relativa seguridad en
el diagnóstico, sobre todo en Jos.uastoroos me.nW.e.s más severos.
En la antigua Unión Soviética, sin embargo, entre los años sesenta y ochenta estuvo
en vigor un sistema nosológico que, nunque en muchos aspectos era muy descriptivo, no
se basaba, a diferencia del DSM, en una investigación según los patrones científicos
comúnmente aceptados.Este sistema empleaba.J.lllo.> criterios tan arnpliGS '!elásticos de
los trastornos esquizofrénicos que permitían que se emitiera este diagnóstico en casos en
que, en Occidente, no se diagnosticaría enfermedad mental. Como consecuencia, íos psi-
quiatras soviéticos que utilizaban este sistema solían diagnosticar como enfermos -y,
con frecuencia, consideraban auténticamente como enfermos- a personas que no serían
diagnosticadas como tales en ni!)_guna otra parte.
El sistema nosológico soviético fue desarrollado durante los años sesema por Andrei
V. Snezhnevsky, fundador de lo que dio en denominarse la Escuela de Psi!juiatria de
Moscú y, hasta su fallecimiento en J 987, director del Instituto de Psiquiatría de la Aca-
demia de Ciencias Médicas de Ja URSS (rebautizada en 1983 como Centro de la Unión
para la Psiquiatrío y Ja Salud Mental), l::i institución central en la investigación psiquiá-
trica del país. Durante Jos años cuarenta y cincuenta Snezhnevsky trabajó en et Departa-
mento de Psiquiatría del Instituto Médico Central de Posgrado, probablemente el institu-
tomás prestigioso de.la Unión Soviética paro la fonn:ición y titubción especializadas, del
cuul llegaría a ser. director. T.r.as.su _:is.censo a la dirección del Instituto de Psiquiatría .en
1962, Snezhnevsky dedicó este organismo y sus recursos al problema de !a esquizofre·
nía, centro de su teoría fundamental y de su enfoque diagnóstico. Durante Ja década
siguiente siguió perfeccionando el sistem;:i junto con su equipo y realizó investigaciones
clínicas par;:¡ depurar sus detalles. A comienzos de !os años setenta muchos de sus anti-
guos alumnos y discípulos estaban a cargo de los centros psiquiátricos académicos de Ja
nación y en la Revisra Korsakov de Neuropa1ología y Psiq11ia1ría, que dirí.gía s·iiezh-
nevsky y era la única revista psiquiátrica de la antigua Unión Soviética, se publicaban con
regularidad las investigaciones de su escuela y los aspectos más sutiles de::su .sistema
nosológico. Grncias a su papel como miembro influyente de los comités de evalüación
para Jos Ministerios responsables de Ja aprobación de las becas de investigación y for-
mación, ejerció una gran influencia en Ja enseñanza e investigación psiquiátricas en otras
ciudades del país. A mediados y finah'!s"Cle los años ~~ta, en el campo tle In 1emía y de
la práctica psiquiátrica, en particular del diagnóstico, Ja hegemonía de la Escuela de
Moscú era casi total y se había convertido en Ja fuerza dominante en la psiquiatría sovié-
tica, hasta el punto de que su sistema nosológico era el seguido en todo el país para el
diagnóstico de las enfermedades mentales. Su dominio se mantuvo incluso tras 1a muer-
te de Snezhnevsky, pese a las críticas formuladas a la psiquiatría soviética en general y a
sus métodos diagnósticos en panicular 'u.".
Tras el hundimiento de la antigua Unión Soviéticc la Escuela de Moscú perdió su
papel institucional, aunque sus enseñanzas siguieron influyendo en todos sus antiguos
alumnos. No obstante, su experiencia es muy reveladora. Su sistema nosológico se con-
centró especialmente en la esquizofrenia, de la gue ofrecía un definición tan extraordina-
riamente amplia que se extendía más allá de la psícopatología esquizofrénica hasta englo-
bar mros sectores que abarcan gran parte del ámbito de la enfermedad mental. La teoría
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194 Waker RErcH EL DfAONÓSTICO PSlQUIÁTR!CO COMO PROBLEMA ÉTICO i95

que sustentaba el sistema se basaba en la presunción de que hay tres fonnas diferentes de !
¡ .;,
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esquizofrenia que no se diferencian por sus síntomas --como se ha supuesto tradicional- r: fil V:.

mente en Occidente desde Kraepelin- sino por su curso, y que es posible identificar el 1 \r§~gVlt;
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curso de un paciente esquizofrénico concreto mediante un análisis retrospectivo del desa- "
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rrollo de su enfermedad'-'·". r; r: 3e:: CJ~~'E ·g

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La figura 10.l ofrece una interpretación esquemática de las características que dis- ú:2C2t..
tinguen !as tres formas del curso de la esquizofrenia.

l. La «forma continua» se caracteriza por Ja aparición de síntomas en épocas tem-

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pranas de 1<1 vida, en general en la adolescencia tardía o al comienzo de la edad adulta, e "
con un empeoramiento general a medida que pasa el tiempo. Por lo general, Jos pacien- ~~
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1
tes de esta categoría no experimentan mejoría. . e ::
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2. La «forma periódica» se caracteriza por períodos de enfermedad aguda y otros
de remisión en los que el paciente recupera la ~:tlud.
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3. La «forma cicloide» (en brotes) es una mezcla de las otras dos. Como en la forma o i::
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:f t~1~1 ! .
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periódica, hay ataques agudos, pero con ellos el paciente empeora, de manera que global- o .~,,......
mente, corno en la forma continua, con el paso del tierríf>O hay un empeoramiento gen.eral § "'O "
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je la enfermedad. ü .E::::, .... - u e: ·- ::i

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Lo que resulta tan singular -y, a la larga, tan problemático- en este sistema es el
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iecho de que dos de lasfonnas del curso de la enfermedad, la continua y la cicloide, rie-
1en subtipos de intensidad leve a grave, y que en ambas los subtipos leves se caracieri-
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:an por síntomas que 110 son psicóticos. Probablemente los psiquiatras de casi todos los o E
laíses estarian de acuerdo en que todos los pacientes que cumplen los criterios de Ja
:scuela de Moscú para Jos subtipos moderado y grave de cad::i una de estas formas de
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a Escuela de Moscú para Jos subtipos leves, y considerarían que quienes los cumplen no
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on esquizofrénicos, sino que presentan una neurosis, un trastorno de la personalidad, o o "
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ncluso no tienen ninguna enfermedad mental. La figura 10.l refleja las características o< ci) "
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¡ue la Escuela de Moscú ntribuye a las personas que considera que padecen estos subti- UJ ·- > c/í
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'ºs de esquizofrenia. ;;: 8 ~·~ ~ ü "
Otro rasgo del sistema que aumenta o multiplica su riesgo polencial es que ln Escue- g
l de Moscú postula que cada una de las variames dei curso de la esquizofrenia repre- B
enta, en esencia, una enfermedad independiente, con su propio fundamento biológico, ~

hffl
ue a su vez está detemzinado genéricamente. Esto implica que una persona diagnostica- c.; .g
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a, por ejemplo, del subtipo insidioso (leve) de la forma continua tiene la misma enfer- ·e t
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1edad que cualquier otra diagnosticada de Ja misma forma, incluidas quienes presentan "~ o~ es::
subtipo maligno (grave), y no por padecer una versión más leve de la enfermedad deja ¿: 5 V:
c... "-;:::¡ r;:: ~ c... 2
e pertenecer a esa categoría para toda su vida. Por tanto, dicho enfenno puede sufrir mu-
hos de Jos inconvenientes, sociales y personales, que sufren quienes se encuentran mucho ~
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1ás gravemente enfermos. "
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Lo que tiene de inquietante esta idea es que los criterios de los subtipos leves de :.C V U U • ..: <.i ..D Ó V
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;guizofrenia se aplican a muchas personas que para la mayor parte de los psiquiatras ·- >
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:cidentales no son esquizofrénicas. En realidad, podría predecirse que, si se aplicase a E
Ja población amplia, el sistema soviético incluiría en el grupo de la esquizofrenia pre- Z ~ .S -§ 8 É ~ ~ ~ u"'
samente a este tipo de individuos, es decir, sujetos con neurosis, trastornos de la perso-
1lidad, enfermedades afectivas o sin ningún tipo de enfermedad mental. Hay pruebas de <
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ie esto ha sucedido realmente y algunas de elias son impresionantes. Por ejemplo, z ~
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196 Walter RE!CH EL DIAGNÓSTICO PSfQU!ÁTRlCO COMO PROBLEMA ÉTICO 197
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~ra habitual que Jos psiquiatras soviéticos adjudicaran diagnósticos de esquizofrenia n
Jacientes con síntomas básicamente neuróticos o psicopáticos ". Más específicamente,
ffo!land, tras una estancia en el Instituto de Psiquiatría de Moscú, infonnó que podían ser 1
fügnosticados como esquizofrénicos pacientes que no exhibían signos de la enfermedad,
1 que aunque se les considerara con la variedad leve el diagnóstico se mantenía una vez
:rnitido, en la creencia de que el paciente sufriría de por vida una enfermedad con base
¡enética ,... ,,
Pero la prueba más concluyente 1:1 aporró el Estudio Piloto Internacional de Ja Esqui-
!ofrenia (EPIE). A finales de los años sesenta y comienzos de los setenta nueve centros
·epartidos por todo el mundo, entre los cuales figuraban instituciones de Washington DC
1 Moscú, examinaron a pacientes con posible esquizofrenia y recogieron datos sobre
:!Jos. El centro de Moscú era el lnstituto de Psiquiatría de Snezhnevsk:y. Como parte del
:studio John K. Wing diseñó un programa de ordenador que a pan:ir de los síntomas reco-
:idos previamente en los diversos centros revisaba los diagnósticos de esquizofrenia
rnpleando criterios diagnósticos estrictos, fundamentalmente los formulados por Kurt
:chneider". La mayor parte de Jos centros lo hicieron «bien» --es decir, el ordenndor «coin-
idió» con la mayoría de sus diagnósticos de esquizofrenia- pero dos centros obtuvieron
Jalas resultados.
Uno de ellos, el de Washington DC, falló principalmente porque los clínicos que emi-
.eron Jos di¡¡gnósticos seguían las reglas de su propio sistema, que, a diferencia del
mpleado por el ordenador, no distinguía entre esquizofrenia, psicosis esquizofrenifor-
1es y psicosis paranoides. El ordenador les adjudicó una maln puntuación porque los
acientes esquizofrénicos de este centro pndecían, según sus criterios, otro tipo de psito-
is, aunque: habí¡¡ una elevada concordancia para el diagnóstico global de psicosis. El otro
entro que falló era el Instituto de Psiquiatría de Moscú, pero por razones diferentes. El
rden::idor clasificó un mayor porcenwje de sus di:ignósticos de esquizofrenia no corno
sicóticos, sino corno depresivos y neuróricos. La tabla 10. l muestra cómo clasificó el
rdenador (es decir, el di::ignóstico que asignó) a los pacientes que según Jos nueve cen-
os pertenecínn a los subtipos que suelen englobar a los enfermos que los psiquiatras de
1uchos países considerarían «esquizofrénicos límite» o meramente <dímites». En ocho
! los centros estos subtipos se denominaron como «simples» y <<latentes», mientras que
1 Moscú eran «insidiosos» (el subtipo leve de Ja forma continua de la Escuela de
foscú). Aunque su número es reducido, Ja diferencia parece llamativa. El ordenador
italogó como esquizofrénicos evidentes o corno enfermos de psicosis paranoide o de
mícter esquizofrénlco a Jos pacienres clasificados en estos subtipos en ocho de Jos cen-
os (entre ellos el de Washington DC), mientras que los pacientes clasificados en el sub-
JO leve por el equipo diagnóstico de Moscú, siguiendo las reglas de la 'Escuela de
foscú, fueron cnlificados por el ordenndor como enfermos primariamente nfectivos o
:presivos, tal como era predecible tras examinar los amplios criterios diagnósticos de su
stem:i ".
La confirmación final de que el sistema de la Escuela de Moscú tendía a un diagnós-
:o excesivo de esquizofrenia In aportó un psiquiatra soviético, que trabajaba en el fnsti-
to Serbsky de Psiquiatría Forense de Moscú. En un artículo sin precedentes en una
vista psiquiátrica occidental, E. P. Kazanetz demostró con su propio método infonnáti-
que el sistema de la Escuela de Moscú diagnosticaba en exceso de esquizofrenia endó-
:na a pacientes que sólo padecían enfermedades exógenas: es decir, tendía a diagnosti-
r como enfermos crónicos a personas cuyns enfermedades eran principalmente de tipo
:udo y con causa extern::i. Además, K:izanetz añadió que este abuso del diagnóstico
idría ser oeriudicia! parn las personas con enfermedades agudas, a quienes se incluía de

l98 Walter REICH
nodo irrevocable en los registros psiquiátricos de enfermos crónicos.Junto con las prue·
las del EPIE, el estudio de Kazanetz revela hasta qué punto un enfoque diagnóstico des-
nedido puede dar lugar a una práctica diagnóstica igualmente desmedida 6'.
Lo que resulta más extraordinario y significativo desde el punto de vista ético a pro-
>ósito de la experiencia soviética es que !os diagnósticos de esquizofrenia que según el
::PIE o la experiencia de Kazanetz eran erróneos, por cuanto la práctica totalidad de los
>siquiatras ubicaría a esos pacientes en categorías menos graves de enfermedad mental,
·e debían tan sólo a los dictados del sislema nosológir.o entonces of1cialmenre en vigor.
,os psiquiatras soviéticos realmente consideraban a los pacientes como esquizofrénicos,
1, por decirlo de otra manera, el sistema creó una cmegoría, primero en libros y más tarde,
r través de su jomwción, en /as menres de los psiquiatras soviéticos, que en úl1imo tér-
nino se asumió que representaba auténticameme una ciase de paciemes y que se cubrió
nevÍ/ableme11te con personas de eame y hueso. Los clínicos lleg5.ron a creer que la pato·
ogía esquizofrénica incluía formas muy leves y emitfan sus diagnósticos con nrregio a
,5a idea. Algunas personas fueron diagnosticadas de esquizofreniil cuando no debían
raberlo sido nunca, Jo que les acarreó un serio perjuicio. A su vez, algunos psiquiatras
¡ue no debían haber emitido tales diagnósticos lo hicieron, aparentemente, de buena fe.
~s de suponer que lo habrían evitado si hubieran sido capaces de darse cuenta de que Jos
is temas nosológicos configuran la forma en que los psiquiatras interpretan, categorizan
perciben la psicopatología.
En este contexto podemos examinar brevemente el papel del sistema nosológico de
l Escuela de Psiquiatría de Moscú en los diagnósticos psiquiátricos que se adjudicaron
algunos disidentes soviéticos durante el cuarto de siglo previo al hundimiento· de la
Jnión Soviética. Al final de este ensayo abordaremos Jos diagnósticos erróneos intencio-
ndos que se produjeron. Sin embargo, es probable que muchos diagnósticos erróneos
djudicados a disidentes no fueran intencion:idos. Lo más probable es que se les diwg·
oslicara erróneamente porque su comporrnmiento era socialmente extraño, con un tipo
e extrañeza paro e! que la amplia definición de. esquizofrenia de la Escuel<i de Moscú
porta un nicho nosológico. Y es que muchos comportamientos de los disidentes soviéti-
os, que aparecían frecuentemente como respuesta a las presiones gubernamentales, co-
·espondían sorprendentemente con los comportamientos y las características que l:i
:scuela de Moscú atribuye a los esquizofrénicos leves, insidiosos o de otro tipo. La tabla
0.2 contiene una lista de los rasgos citados por los psiquiatras soviéticos en las historias
línicas de algunos disidentes para demostrar fehacientemente su presunta enferrnedad.
.sas características coinciden con las que suelen citar como signos de enfermedad Jos
:óricos de la Escueln de Moscú, pero también son muy típicas de los disidentes, y en par-
cular de quienes debían llevar el tipo de vida que imponía la disidencia en la Unión
oviética. Por ejemplo: temor, desconfianza y depresión (sentimientos nada extraños en
ersonas perseguidas por el Estado), adaptación deficiente al medio social (lo que carac-
'riza a un disidente) y «reformismo» (otro modo de describir la disidencia, al menos
ites del advenimiento de Ja perestroika).
Los resultados fueron devastadores para Jos disidentes en el cuarto de siglo previo nl
n de la Unión Soviética. En primer lugar se les arrestaba y a continuación la KGB deri-
>ba a algunos de ellos, bastante cínicamente, a estudio psiquiátrico, aunque no hubiera
izones para pensar gue estaban enferrnos. Los que sabían gue la KGB deseaba que los
isidentes fueran considerados enfermos mentales Jos etiquetaban como tales, y les so·
an diagnosticar de una de las cntegorías de esquizofrenia leve, lo que permitía un juicio
l ausencia del acusado, un ingreso durante un período indeterminado en establecimien-
1s psiquiátricos penitenciarios o la desvaloraznción de sus puntos de vista como si fue·
'€E
~t
EL DlAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO COMO PROBLEMA ÉTICO 199
'f Tabla 10.2: Estilos vulnerables
l
CO!NCJDENCIA ENTRE LOS RASGOS DE L.OS DISIDENTES NORMALES Y LOS SÍNTOMAS ESQUIZOFRÉNICOS
1 SEGUN LA DE.SCR!PCIÓN DE LA EsCUELA DE PSIQUIATRÍA DE Moscú
i
"
!' • Originalidad.
llFormu!:?.ciones ideclóg}c:is.
• Temor y desconfianza.
• Religiosidad.
1 • Depresión.
f ' Ambivalencia, culpabilidad, conflictos internos
1
¡ y desorganización del comportamiento.
¡ ' Apasionamiento.
' Atención rigurosa a los detalles.
·, Mala adapmción al ambiente social.
1
Cnmbio de intereses.
¡ Reformismo.
t ran manifes¡aciones de una mente enferma. Comentaremos más ndelante este comporta-
miento contrario a la ética de los psiquiatras de la época.
1 Pero en otros casos se producía a veces un proceso distinto, con motivaciones dife-
rentes, pero que conducía a los mismos resultados. Cuando detectaba a los disid.entes, la
1 KGB veía en ellos a personas que se diferenciab:rn del resto de Ja sociedad soviética en
1
1 unos pocos rasgos muy llam::itívos. En nombre de sus objetivos (por ejemplo la demo-
i cratización o la libertad de expresión), que con arreglo a los criterios de la época eran
1 in:ilcanzabies, los disidentes estaban dispuestos a afrontar un castigo inevitable y abru-
mador. Además, tenían un extraordinario compromiso con sus aspiraciones, y a veces
1 incluso recriminaban a los funcionarios responsables de su interrogatorio por transgredir
la Constitución soviética. A su vez, los investigadores, impresionados por la aparente
1 incapacidad de estos disidentes pnra apreciar la realidad, interpretaban a veces su com-
portamiento como extraño y como señal de que tenían algún problema psiquiátrico y de
1 que podían ser enferrnos mentales, por Jo que solicitaban un examen psiquiátrico. Sir:
1 embargo, a Jos psiquiatras, que eran fruto de la mism8 sociedad que los funcionarios,
también les impresionaba la temeridad y el comportamiento de los disidentes, que según
los patrones soviéticos habituales era aparentemente irracional, por lo que abrigaban las
1 mismas dudas sobre su salud mental. Sabían gue esos comportamientos eran precisa-
mente los que la Escuela de Moscú consideraba característicos de las esquizofrenias
1
leves, y resolvían sus dudas emitiendo ese diagnóstico que ponía en marcha un proceso
que acababa en un ingreso judicial sobre la base de que aquellas personas, que a causa de
una enfermedad mental habían cometido un peligroso crimen social, debían ser conside-
radas socialmente peligrosas y, por tanto, separadas de la sociedad.
Los hallazgos de la delegación de psiquiatras norteamericanos que visitó 12 Unión
Soviética en 1989 parecen respaldar que efectivamente estos ingresos se produjeron".
Alrededor de la mitad de los pacientes soviéticos cuyo diagnóstico fue revisado por los
psiquiatras norteamericanos no eran enfermos mentales según las normas occidentales.
De ellos, un grupo había sido hospitalizado en 1987 o más tarde, y otros, hospitalizados

)Ü Walter RE!CH
1teriormente, aún permanecían en el hospital en 1987 y 1988, es decir, después de que
pusiera en marcha Ja «nueva mentalidad» sobre derechos humanos de Gorbachov. Es'
gico pensar que en esos dos años la KGB y los psiquiatras que tan complacientemente
habían puesto a su servicio no ingresaron intencionadamente a disidentes sobre los que
i había dudas de que estuvieran sanos, yiJ. que estas hospita!iznciones podían haber
inado seriamente Jos esfuerzos que realizaba por entonces la Unión Soviética para
ejora.r su imagen internacional en cuestión de derechos humanos y alcanzar así deter-
inados objetivos políticos y diplomáticos. Por Jo tanto, el hecho de que. los psiquiatras
agnosticaran a dichas personas como enfermos sugiere, al menos a este autor, que pro-
1blemente, aJ menos en algunas ocasiones, creían que los disidentes eran auténticos
ifermos. Es una explicación que se antoja no menos convincente (y, para mí, más aún) que
posibilidad alternativa de que algunos de estos casos se debieran a la persistencia de hábi-
s perversos entre funcionarios y psiquiatras que, simplemente, no eran capaces de cam-
ar sus costumbres .,.w.
Las consecuencias de un sistema nosológico insólitamente amplio y vulnernble fue-
n especialmente d.P.Jorosas y destructivas en la Unión Soviética, pero sería un error con-
jerar que e·s el único marco en el que pueden darse este tipo de problemas. El esquema
>sológico soviético representa un extremo de Jos sistemas de espectro, puesto que pos-
la una enfermedad esquizofrénica originada por un defecto genético de expresión clí-
ca variable y que se manifiesta en un espectro que se e.xtiende en gravedad desde for-
as más leves hasw más graves. En realidad, tnmbién en Occidente se ha considerado
guna vez este tipo de esquema 11 ·'', y aunque es cierto que no se ha incorporado n los
:isificnciones nosológicas, la experiencia soviética ilustra que es necesario tener en
;en ta el grnn riesgo de excesos diagnósticos que representa.
\ TENTACJÓN DEL DlAGNÓSTICO COMO SOLUCIÓN
1RA LOS PROBLEMAS HUMANOS
1 tercera fuente de diagnósticos erróneos no intencionados en psiquiatría, probabJe-
eme la más significativa, es lo tentador que resulr:i recurrir al diagnóstico para resolver
evitar complejos problemas humanos. Es Jlam:itiva la facilidad con ln que un diagnós-
;o puede transformar el terror del caos en el bienestar de Jo conocido, el peso de la duda
1el deleite de la certeu., la vergüenza por el d;iño causado a otros por Ja satisfacción de
·udarJos, y la imprecisión del dilema moral por la claridad de Ja verdad médica. Debí-
¡ a su naturaleza, a sus funciones y D. sus significados, los diagnósticos pueden cumplir
ta misión de forma eficiente y poderosa, lo que hace que su uso con dichos fines por
irte de los psiquiatras sea extraordinariamente ineludible, enormemente difícil de reco-
>cer y, en última inst3ncin., totalmente humano".
iagnóstico como explicación, mitignción y exculpación
uizás la mayor tentación del diagnóstico surge de su capacidad para aportar explicacio-
:s instantáneas. Gracias a él se pueden comprender, explicar y justificar convíncente-
ente comportamientos extraños, censurables, molestos o ilegales. Obviament°e, estos
1mportnmientos pueden deberse a una enfermedad menta!, pero estn función del diag-
istico supone una tentación para utilizarlo incluso en casos en los que no hay enferme-
'ª o, como mucho, sólo está presente de manera marginal.
··¡¡
···~l EL DIAGNÓSTICO PSIQUfÁTRICO COMO PROBLEMA ÉTICO 201
La ley es el campo en que Ja tentación del diagnóstico es más evidente, Es habitual
que se solicite a los psiquiatras su participación como peritos en juicios por diversos crí-
menes. No es raro que la acusación y la defensa presenten peritos qué opinan de forma
contrapuesta cuando se les preguntn si Jos actos del acnsado se debieron o no a una enfer-
medad mental. Estas polémicas han puesto a veces en más de un aprieto a la profesión
por cuanto hacen pensar que cada una de las panes puede presentar un peritaje psiquiá-
trico que apoye el diagnóstico.que..Desee., pe.ro ,al .meno.& han sido honestas, Por Jo gene-
ral, las cuestiones clínicas se relacionan con la presencia o ausencia de alguna ps!cosis,
ya que estas entidades pueden eximir al acusado de responsabilidad legal y, a su vez, el
peritaje suele servir pn.ra valorar si el comportamiento del acusado y su historia cumplen
o no los criterios más aceptados .de psicosis, ~a de las áreas robre..+4!. ~-tray mayor
acuerdo en psicopatología.
Naturalmente, acusados y defensores suelen buscar un «eximente de responsabilidad
penal por enfermedad mental», aunque sospechen o sepan que el acto delictivo no tenía
ninguna relación con una enfermedad mental. Esto se debe a que creen que, al menos en
delitos tan graves como eJ asesinato o la violación, el internamiento en un hospital puede
durar menos que Ja pena que hubiera recaído sobre e! acusado si se le considerara culpn-
ble y no enfermo mental. Con todo, algunos delitos sí se deben a una enf.ennedad men-
tal, y para esta eventun.lidad Ja ley reconoce que la locura limita la voluntad y califica n
quien carece de libre voluntad como legalmente no responsable de sus acciones. Los acu-
sados tienen derecho a utilizar es::i defensa, y son Jos p::;iquialras, por sus conocimientos
al respecto, quienes certifican dichas enfermedades mentales en sus peritajes.
El problema es-que se ·ha ·intentado extender su papel a ·cienos campos sobre los cua-
Jes Jos psiquiatras no tienen -conocimientos para buscar una explicación diagnóstica -,y
una justificación legal- para comportamientos criminales que no guardan relación con
estados psicóticos cliísicos. En estos casos las cuestiones clínitas no tienen que ver con la
enfennedad ment::il sino con problemas sobre los que Ja psiquial!ia apenas dispone de un
mínimo conocimiento, como ln coerción, la persuasión o la iníluencia. En algunos casos
los abogados defensores pretenden que los psiquiatras testifiquen acerca de los efectos de
cienas presiones ambientales sobre el desarrollo y la capncidad de juicio d(!l individuo, y
sobre el papel de estos factores en el comportamiento criminal. El .argumenm,dela Llefen-
s::i suele ser que estos factores crearon una cuadro psiquiátrico diagnosticable, que explica
el comportamiento y, en un sentido legal, Jo mitiga o lo exculpa totalmente.
Un caso ilustrativo a este respecto es el juicio contra Patricia Hearst en 1976 por atra·
co a un banco, en el que se ::ifirmó que no hubo intención criminal en Ja acusada, por
haber actuado tras ser víctima de un proceso de «persuasión coercí tivn» que había afec-
tado a su voluntad. No sólo la defensa sino tlmbién muchos nbseivadures 'll'pD)'ll.TOTl ena
exculpación diagnóstica porque permitía explicar cómo una joven normal, pacífica, apo-
lítica y genuinamente americana pudo haberse transformado con tamaña facilidad en un2
revolucionaria tan extraordinaria, violenta, ideologizada y antiamericana. El tribunal
-admitió esa defensa, insólita por cuanto sobrepasaba el campo tradicional de Ja locura
introduciéndose en el terreno más amplio de Ja persuasión, y un grupo de psiquiatras 18
apoyó .con su .testimonio.A pesar de que la explicación era sugerente, el jumdo la recha-
zó y no aceptó Ja explic2ción diagnóstica como base para Ja exculpación legal"·".
A partir del caso Hearst Ja tentación de utilizar el diagnóstico como medio de expli-
cación y exculpación quedó patente en el ó.mbito legal en numerosos casos en los que las
defensas alegaron, con apoyo diagnóstico de psiquiatras, que ciertos factores ambienta-
ies habían influido o determinado el acto criminal. En un famoso juicio .celebrado .en .Flo-
rida en el que se acusaba a un joven de haber matado a una anciana, la defensa alegó que

·2 Wal¡er REICH
violencia de la televisión había afectado al acusado. Como en el caso Hearst, el jurado
centró inadecuado que se utilizara un diagnóstico para justificar convincentemente el
mportamiento del acusado.
Es probable que a pesar de estos malos tragos en el ámbito legal se siga cayendo en
tentación del diagnóstico y que los psiquiatras continúen ampliando el ámbito de su
bilidad diagnóstica hacia campos sobre los cuales no se sabe con certeza casi nada.
rece posible que, con el tiempo, los peritajes psiquiátricos apoyen defensas psicológi-
s de todo tipo, como que las acciones criminales se debieron a factores relacionados
n la primera infancia del acusado o a presiones de sus compañeros adolescentes. Aun-
e indudablemente estas influencias existen, no se sabe apenas nada sobre cómo afec-
l a la capacidad de juicio y a !a voluntad individuales. La disposición de algunos psi-
iatras a testificar sobre estos asuntos en la creencia de que poseen tales conocimientos
Jesrra, por una parte, un arraigado hábito de opinar sobre prnbiem:J.S que rebasan su
ibito científico y, por otra, que parece que es gratificante encontrar en el desván de la
:ifesión alguna explicación que al convertir un acto criminal en un acto patológico
.nsfonne un penoso problema moral en una cuestión médica no dolorosa.
Tampoco es extraño que los psiquiatras desvíen el diagnóstico hacia estos casos. Es
viraje natural cuando es necesario explicar un comportamiento no deseado que pode-
)S apreciar diariamente, fuera del campo dei derecho, en personas legas en psiquiatría.
, por ejemplo, lo que hacen los periodistas y otros observadores cuando intentan expli-
r un comportamienlo inexplicable en una figura política'~". Otras veces se recurre a
plicaciones diagnósticas con el fin de fomentar comprensión o perdón hacia situacio-
s tan variadas como el incumplimiento de las normas de comportamiento en ios avío-
s"' o transgresiones más serias en el campo de la ética industrial" y de la propiedad
:electual "· No es sorprendente, por tanto, que los psiquiatras recurran al di:ignóstico
rn aportar explicaciones simples, más médicas que morales. En sus manos Jos diag-
sticos otorgan l:i.s mismas satisfocciones y vent:ijas, y además logran un estatus y un
;onocimiento oficiales que provocan unos efectas duraderos y no siempre saludabies,
;luso en estos casos.
1 diagnóstico tranquiliza
ic. segunda tentación del diagnóstico nace de su capacidad de tranquilizar. Cuando se
meten actos perturbadores que sugieren debilidades en nosotros mismos, en nuestras
:tituciones o en nuestras creencias comunes, los diagnósticos acuden a la mente, tanto
el profano como el psiquiatra, para desplazar el comportamiento desde el amenazador
ibi to personal o social al más seguro terreno médico.
En un ca.so muy conocido este desplazamiento se consiguió gracias a la cooperación
todos los implicados, tanto psiquiatras como legos. En 1974 el doctor William T. Sum-
:rlin, joven investigador contratado por el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center por
prometedor trabajo en inmunología de trasplantes, anunció que había conseguido un
erto de piel de animales genéticamente independientes. Otros investigadores fueron
:apaces de confirmar estos asombrosos resultados, ante lo que Summerlin repitió sus
perimentos y, según reveló su ayudante, tiñó la piel de sus ra¡ones para que pareciese
e no había habido rechazo. Al saberse este hecho se creó un comi¡é especial interno
ra investigar el tema. La principal amenaza que planteaba el asunto era que la opinión
blica norteamericana llegara a creer que no sólo Sumrnerlin sino toda la investigación
~nlífica no eran fiables, perspectiva angustiosa para un colectivo que dependía de las
1
f EL DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO COMO PROBLEMA ÉTJ.CO ' 203
generosas donaciones de diversas instituciones y patrocinadores, de lo que da idea el
hecho de que simplemente la subvención del Gobierno superaba por entonces los dos mil
millones de dólares anuales y representa en la actualidad una cantidad unas seis veces
superior; además, había otros motivos de preocupación. En último término, la historia de
Su mmerlin ponía en cuestión el nuevo sueño americano, ya que, de ser ciertos los indicios,
un joven procedente de un ambiente provinciano y rural aceptado en su seno por el es1a-
blishme111 científico de la Costa Este resultaba ser vergonzosarnente poco fiable. ¿Qué que-
daba, pues, de ese sueño? Y, además, ¿qué iba a ser del joven Summeriin?
La solución para tan angustiosas preocupaciones no tardó en presentarse. En primer
lugar, a través de las conclusiones del comité de investigación: «El insólito compom.-
miento [de Summeriin] implicu al menos un grado de autoengaño o alguna otra aberración
que le impedían calcular adecuadamente el efecto y los resultados finales de su conduc-
ta>>". A continuación; en una conferencia de prensa, el docror Lewis Thomas, presidente
del centro del cáncer, investigador y médico, compareció para dar una explicación. ccEl
fraude», informó el doctor Thorna.s a los periodistas reunidos, era «fruto de una enferme-
dad mental» ".
De un solo golpe desapareciemn todas las preocupaéioncs.Laactuación de Summer-
[in se debía a una falla del propio individuo y no a que la investigación como actividad o
los comportamientos fuernn poco fiables. Además, su falta no era .moral sino más bien
médica y por encima de todo efímera. Summerlin, en una rueda de prensa que él mismo
convocó cuatro días más tarde, afirmó voluntariamente que había venido padeciendo una
depresión aguda que justificaba su «acto irracional>>, y que habfo empezado a tratarse. El
psiquiatra, explicó Summerlin, le había recomendado reposo y ejercicio físico, y ya
comenzaba a sentirse mucho mejor. También se sintieron mucho mejor quienes habían
emdo tan angustiados por las implicaciones de J:i acción de Summerlin: el diagnóstico
s:ilvó no sólo el buen nombre de lo. ciencia y la integridad de 13 comunidad cientifíca sino
también a Summerlin, al que ahora se le podía ver con más tranquilidad, no como un:i
persona marcada moralmente para siempre, sino como a alguien a quien el trat.amienrn
dejaría limpio. íntegro y bueno, listo para reanudar su vida
Obviamente, no podemos saber si el comportamiento de Summerlin se debió real-
mente a una depi·esión aguda, pero su caso es importante porgue ilustra la facilidad con
la que el recurso al diagnóstico puede, al mismo tiempo, aliviar múltiples preocupacio-
nes. Cuando un psiquiatra se enfrenta a un caso así, cuando se dispone de un medio --el
proceso diagnóstico-- capaz de lograr tantas ventajas, y cuando hay personas que se
inclinan a pensar que la enfermedad mental podría o debería utiiizarse para explicar el
comportamienro, es difícil imaginar que el psiquiatra 110 considere seriamente esw. opción
y no la tenga en cuenta en su fuero interno más que ::mte otros casos de conductas seme-
jantes que no plantean amenazas o no suscitan ninguna preocupación.
El diagnóstico como la transformación humanitaria
de la inadaptación social en un proceso médico
Otra tentación del diagnóstico se relaciona con su capacidad pnrn reconvertir grandes
categorías de comportamientos socialmente inaceptables en ex.presión de enfermedades
psiquiátricas. Esta recalifícación es fundamentalmente consecuencia de un impulso libe-
ral utópico: puesto que las personas son buenas por naturaleza, si alguien actúa en per-
juicio de la sociedad debe ser que está enfermo. Por tanto, la respuesta social no debería
orientarse al castigo, ni tan siquiera al control, sino más bien al tratamiento. Con este
 ··Í:
:':-
04 Walter R.E!CH
:ifoque todos se benefician: por un lado la persona inadaptada, a la que se le reconocen
curan las (<causas» de sus transgresiones; por otro la sociedad y sus autoridades, que no
enen que imponer duros castigos, y, por último, los psiquiatras, que permiten todo este
roceso con sus nuevas definiciones, y que pueden sentirse en Ja noble posición de sanar
:mde los demás sólo habrían causado daños.
Los ejemplos más llamativos de esta nueva cl::isificación se encuentran probablemen-
·. en los comportamientos sexuales tradicionalmente catalogados como socialmente inde-
~ables. El desarrollo de la tecnología médica y los cambios en los puntos de vista socia-
.s han pennitido recalificar algunos de estos comportamientos en ténninos psiquiátricos
por tanto, diagnósticos. Tras la aparición de fármacos que reducen el impulso sexual se
l. propuesto su uso en delincuentes sexuales. Hace algunos años, por ejemplo, una com-
1ñía farmacéutica anunciaba en el British Joumal of Psychiatry que se había demostrado
Je su producto era «útil en el tratamiento de hombres condenados por delitos sexuales
irno exhibicionismo, pedofilia, agresión sexual, violé.lción, incesto, voyeurismo, bestiali-
1d y pederastia». Además, la compañía sefü1Jaba que su producto podía también «contro-
r» otros tipos de comportamientos sexuales «aberrantes,,, no considerados ilegales,
Jrno «actividades homosexuales, fetichismo, travestismo, masturbación compu1-siv::. y
¡resiones sexuales en pacientes hospitalarios seniles o con retraso mental». En los Esta-
Js Unidos algunos condenados poí violación h::in pedido al tribunal que se les trate con
·oductos similares". Otras opciones «terapéuticas,, derivadas de avances eil tecnología
iirúrgica han permitido que Jos interesados y sus médicos reclasifiquen diagnósticamen-
sus aberraciones o trastornos en términos médicos diseñados a medida, de modo que
iedan aplicarse a Jos nuevos tratamienros y adaptarse a una demanda creciente.
En este c11so el riesgo es que no queda totalmente claro que reclasificar estos com-
lrtamientos sirva para el propósito que se persigue. Atribuir a un exhibicionista, un vio-
dor, o un voyeur un trastorno psiquiátrico subyacente -hipersexunlidad- y tratarlo a
lntinuación por medios farmacológicos o quirúrgicos no tiene por qué ser necesaria-
ente humanitario y, de hecho, aún no se ha demostrado que sea útil. De hecho, el enfo-
1e quirúrgico del transexualismo, orgullo de la tecnología médica de los años sesenta,
seriamente cuestionable ... En definitiva, no esr:í del todo claro que esta revisión de las
asificaciones haya mejorado la suene de las personas afectadas.
En otras áreas de la psiquiatría se han emprendido intentos similares de nuevas revi-
Jnes diagnósticas y sus resultados han sido igualmente dudosos tanto para Jos profe-
Jnales como para los pacientes con nuevos diagnósticos. Un claro ejemplo es Ja susti-
ción de la.s sanciones penales por tratamiento psiquiátrico en delincuentes juveniles
ocesados por consumo de drogas u otras transgresiones sociales, procedimiento aJ que
iquiatras y hospitales psiquiátricos han contribuido con su práctica profesional, sus
edios y sus diagnósticos, en general de buena fe y con pleno convencimiento. En vez
: ser clasificados como delincuentes, estas person::is han sido hospitalizadas como soció-
.tns o, en ocasiones, como personas con trastornos límite de la personalidad, o incluso
•n alguna forma de esquizofrenia, por lo que se les ha diagnosticado y tratado como
les, con unas consecuencias no previstas que para ios individuos han sido peores gue
; que les habría reportado su calificación original como inadapcados o criminales.
. diagnóstico como exclusión y deshumanización
iSta ahora hemos examinado cómo el diagnóstico resulta tentador para alcanzar una
1alidad que, en cierto sentido, refieja el deseo universal de ser buenos o dé hacer el bien.
EL DfAGNÓST!CO PSIQUIÁTRICO COMO PROBLEMA meo 205
¡ De vez en cuando todos tenemos la tendencia a exculpar, tranquilizar y convertir Ja ina-
1 -daptación en ·enfermedad; puesto·que-el ·diagnóstico pennite la realización de este deseo,
¡ de fonna mágica y total recunirnos a él, como profanos o como psiquiatras, en aras de lo
1
que consideramos es el bien del diagnosticado. Sin embargo, el proceso diagnóstico
1 encierra otra tentación más allá del interés humano puramente generoso, que nos ayuda
a hacer ciertas cosas que de otro modo no nos permitiríamos.
Esta tendencia tiene raíces .primitivas...p.orlemsas y i.miv.e.rs.ales. Si 11ueremos hacer a
otros lo que no dejaríamos que nos hicieran a nosotros tenernos que encontrar alguna
forma de convertirlos en diferentes. Lo más habitual es marcarles, excluirles de nuestro
1 propio grupo y deshumanizarles, definiendo su situación como inferior a la nuestra y, por
1 tanto, menos humana. Stalin, .q.ue lD .sabía, .JD.llev.ó .a cabD_.a .escal.a..o..aciüa~para predis-
! poner a su pueblo contra quienes no estaban de acuerdo con él. Khrushchov, en su dis-
curso al XX Congreso del Partido en 1956, describió bien el proceso por el que Stalin
creó el concepto de «enemigo del pueblo». Este término hizo automáticamente innecesruio
probar Jos errores ideológicos del hombre o Jos hombres que panicipablln en llllll poltmíca;
permitió el empleo de la represión más cruel, violando todas i:is normn.s de ia legalidad revo-
lucionaria, contra cualquiera que de alguna manera discrepan; de Stalin [... ] ".
Stalin comprendió que un2 población recelosa y asediada contemplaría a una persona
catalogada de «enemigo del pueblo» como un intruso peligroso que debía ser excluido de
la sociedad soviética. Visto así, el intruso se transformaría bruscamente en alguien dife-
rente:, en un miembro no genuino de .!a sodedad, un hombre no auténtico y, por tanto, en
al guíen que ppdfa y debía ser encarcela.do, fusilado o silenciado de cualquier otra manera
sin despertar la solidaridad que nonnalmente se siente con un camarada no marcado. En
las memorias de su vida junto a Osip Mandelstam, Hope agai11sr hope, b viuda del poeta,
Nadezhda Mandelstam. señaló a Lenin corno el primero en distinguir entre «Uno de los
nuestros)) y «uno no de los nuestros)) (a los miembros del segundo grupo se les conocía
habiru:dmente como «elementos extraños»). Explica que Len in, ya en la guerra civil, esrn-
bleció esa distinción entre los bolcheviques y sus enemigos". En las mismas memorias
muestra también que en la época de Stalin estaba muy extendida, incluso entre la intelec-
tualidad, la tendencia a excluir y deshumanizar a los oficialmente apartados. Así, cuando
un allegado era arrestado bajo cargos desconocidos y en general arbitrarios. la gente se
decía que «no es uno de Jos nuestros», probablemente intentando darse garantfo.s de que
no serían los siguientes. Para muchos era necesario «evitarlos como apestados""'.
La guerrn aporta ejemplos aún más gráficos de la fuerza deshumanizadora de este tipo
de catalogación y de la tendencia uniVf!rsal ·e. utilizarla.-En ia Prirnera·-Ot..>erra Mundial
ambos bandos se esforzaron en transfonnar a los otros en objetos cuya muerte ni siquie-
r2 era trágica, sino casi algo merecido. En Ja Segunda Guerra Mundial los nazis llevaron
esta estrategia hasta el límite, utilizando Ja catalogación p::ira transformar a varios grupos,
sobre todo a los judíos, en «parásitos» cuyo extenninio sería una bendición.
El uso informal o fonnal del diagnóstico es perfecto para marcar. excluir y deshuma-
.nizar..lnformalmente, Jos lénninos ..<doco»., «demente)) e incluso «esquizofrénico,, sirven
frecuentemente como etiquetas excluyentes que se emplean en el lenguaje cotidiano para
identificar a las personas molestas, desconcertantes y diferentes. Aplicados formalmente
--es decir, por Jos psiquiatras-, Jos diagnósticos pueden convertir a una persona en
aparentemente distinto por completo, que requiere ser excluido de la sociedad.
Según la gravedad del diagnóstico, puede ser considerado como trastornado, corrupto y
peligroso. En resumen, un diagnóstico puede transformarle en otro tipo de ser humano,
 ~·
'r
Walter REICH
206
quizás en rugo inferior n lo humano, como si no fuera un semejante; de esta manera no es
que sea necesario recluirlo, sino que debe ser recluido. En algunas situaciones estas trans-
formaciones que opera el diagnóstico pueden servir a las necesidades de los sistemas psi-
quiátricos, exactamente de la misma manera en que pueden estar al servicio de las nece-
sidades de los sistemas fami!lar y social cuando su paz y tranquiiidad se ven turbadas por
los síntomas del enfermo mental.
El proceso de exclusión y deshumanización diagnóstica puede beneficiar a aquellos
sistemas psiquiátricos que someten a los individuos a experiencias y condiciones que
serían difíciles de imponer en otras circunstancias, Algunos hospitales psiquiátricos son
lugares desagradables, y ciertas prácticas psiquiátricas, como el uso de fármacos y el
electrochoque, la inmovilización o Ja reclusión en salas de aislamiento pueden resultar
sumamente dañinas para los pacientes. Los psiquiatras saben que al hospitalizar a los
pacientes también pueden provocarles cierto grado de daño, en aras del tratamiento. Cier-
tas situaciones, como los ingresos involuntarios, el empleo de técnicas agresivas o res-
trictivas de la libertad, o algunas reacciones de los pacientt:s, como Ja insistencia en que
no están enfermos, Ja petición de que se interrumpan estos procedimientos o la exigenci~
:ie alta, hacen que el riesgo de daño sea mñs fácil de reconocer. Entre otros factores que
facilitan el proceso destaca el diagnóstico, que permite contemplar a la persona como
?aciente, por lo que sus peticiones no son ya meramente una molestia conmovedora y
1umana, sino algo rutinario, una reacción previsible de los enfermos ante sus enferme-
fades y ante los tratamientos ague se les somete. Con el diagnóstico los psiquiatras pue-
Jen actuar y no tienen por qué verse a sí mismos corno transgresores de la libertad y de
a dignidad humanas, sino que, de hecho, pueden considerar que mediante la
;ión y lns actuaciones descritas contribuyen a transformar una vez más un coso p:;iqui5-
rico en un ser humano, en un semejante, y permitirse, sin ningún tipo de conílicto, hacer-
e al paciente lo que no tolerarían que otros les hicieran a ellos mismos.
Lo que la deshumanización diagnóstica tiene de ventajoso para el psiquiatra es sólo
1n ejemplo especinl de sus inconvenientes en J3 vida cotidiana. Después de todo, la
nayor parte de la vida de los pacientes transcurre fuera del sistema psiquiátrico, y plan-
ean dilemas semejantes, o incluso más incómodos, a los no psiquiatras. En efecto, los
'omportamientos de los p<1cientes pueden ser sumamente enojosos para sus amigos, veci-
1os y familiares, quienes, a su vez, buscarán ayuda convenciendo al individuo para que
onsulte a los expertos en salud mental, obligándole de alguna manera a hacerlo, o invo-
ucrando a otros, como la policía, para que lleven a cabo la coerción. A veces, una vez
enseguida el objetivo, estos amigos, vecinos o familiares reconocerán gue su deseo de
.brarse del individuo, y todo lo que han hecho para ello, tenía como finalidad su propio
ienestar y, al darse cuenta de las desagradables consecuencias que pueden tener para el
aciente estas actuaciones, es posible que se sientan avergonzados. Pero este sentimien-
) desaparecerá si recuerdan que, en realidad, esa persona es un enfermo mental, que su
ornportarniento censurable no se debe a él sino a su enfermedad y que su objetivo a!
onerle en manos de la autoridad y de los expertos en salud mental no guardaba relación
on sus propias necesidades sino con las de una persona acosada temporalmente por una
nfermedad. Puede resultarles tranquilizadora la idea de que la enfermedad ha eclipsado
:s rasgos humanos del enfermo y les ha obligado a llevar a cabo actuaciones que, aun-
ue en una persona sana constituirían una transgresión de su libertad, en este caso sólo
1ponen buena voluntad, interés y el deseo de reintegrar al individuo a ln comunidad.
Obviamente, cuando un .individuo desarrolla una psicosis pueden ser necesarias algu-
:ts intervenciones que no desearíamos para nosotros. No obstante, lo significativo es que
diagnóstico permite que se ponga en marcha un proceso gue encierra algo opuesto a lo
EL DIAGNÓSTICO PSJQU!ÁTRJCO COMO PROBLEMA ÉTICO ·207
que habitualmente entendemos por compasión, en virrud del cual las personas que respe-
tan y que incluso tienen un gran afecto hacia estos individuos dejan de tener en cuenta
sus deseos y facilitan que reciban justamente lo contrario de lo que desean.
Cuando no intervienen ni el respeto ni el afecto, el diagnóstico puede permitir este
tipo de actuaciones en un grado incluso superior. Tal es el caso de aquellas ·personas con
posible enfermedad mental que exhiben comportamientos molestos y socialmente ina-
ceptables, ante !os cuales puede emplearse como respuesta el diagnóstico. Así, ia admi-
nistración puede recurrir al sistema psiquiátrico con Ja esperanza de gue les sirva para eli-
minar la molestia y, por medio de un diagnóstico adecuado, les haga ver que han actuado
correctamente recurriendo a él. El proceso también puede ser tentador para quienes den-
tro del sistema psiquiátrico acceden a emitir un diagnóstico -aun cuando sea dudoso; o
de consecuencias potencialmente desagradables- sobre la base de un razonamiento que
tiene mucho de autoengaño y que sostiene que quien recibe el diagnóstico psiquiáLrico.no
es una persona en su integridad y probablemente requiere un tratamiento, al menos hasw
que, una vez curado y vencido el mal, recupere la integridad humana.
Diagnóstico como hipótesis autoconfirmada
La propiedad más notable del diagnóstico, y muchas veces la más irritante para el pacien-
te diagnosticado, es que inevitablemente se autoconfirma. Esta propiedad la utilizan en la
vida cotidiana las personas que llaman a otros «toco» o «raro», ya que, una vez que se emi-
ten estos crilificatívos u otros similares, todo lo que ·haga la víctima puede atribuirse a esos
diagnósticos profanos y en consecuencia no se tomará en consideración. De hec·ho, todo
cuanto hagan después se puede convenir en una prueba de que Ja valoración inicial era
correcta. Esta cualidad del vocabulario patológico es aún más eficaz e inevitable en el seno
de la propia psiquiatría. Un caso clínico real observado por el autor ilustra bien este hecho.
Caso 1
Un estudiante de la focul1ad de Medicina y su padre, médico en un pueblo cercano, pidieron al jeíe
de servicio de psiquiatrin de un hospiwl universit:irio que examinaran a su madre y esposa, de 65
nños, que, según decfon, se habín vuelto «negativa» en el hogar. desagradnble y más obstinada que
antes en sus puntos de vista y que también había sufrido cambios de personnlid:id en otros aspec-
tos. El psiquiatra. que consideraba que los comporumientos y sus nberrnciones eran consecuencia
directll de la actividnd cerebral _o de sus alteraciones, llegó a la conclusión de que esta mujer sufría
una disfunción cerebral y diagnosticó un ,-índrome=br.::tl urgánii::u, probablemente derivado del
envejecimiento, por lo que Ja ingresó en el hospital para confirmar el dingnósti'co. Sin embargo, el
residente de psiquiatría al que se le asignó el caso no pudo descubrir pruebas objetivas de dicha dis-
función. Entre tnnto, la paciente, al verse en el ambiente extraño de una sala, en la que personal y
pacientes debían cooperar en ei reconocimiento de las enfermedades y ia promoción de ia salud,
comenzó a preocuparse mucho. Repetía constantemente a todo el que la escuchaba, y en todos Jos
encuentros de grupo o comunitarios, que no esmba enferma y que no se la debería considerar
paciente. La respuestn que recibía era siempre Ja misma: si no hubiera estado enferma no la habri-
an ingresado en el hospital y la única forma que tenía de alcanzar la curación era reconocer su
enfermedad. Al principio trató de aceptar la mecánica de la sala, con ia esper:l!lza de ser dada de
alta r:ípidamente; pero cuando vio que el alta no se producía. protestó sin parar, airada y muy enfa-
dado. Los médicos y los enfenneros experiment.ados, al observill su comportamiento, le dijeron ni
residente que se tratnba de una «reacción catastrófica» típica de personas con su diagnóstico cuan-
do se sienten desbordadas por tareas que ya no pueden realiwr. Tras administrarle flufenazina, Jn
 j
)8 Walter RE!CH
ujer se tranquilizó, lo que se interpretó como una mejoría, que además demostraba Ja validez del
agnóstico inicial.
Por supuesto, puede que el diagnóstico fuera correcto, que el residente se equivocara
que el jefe de servicio tuviera razón, pero, dada la estructura jerárquica de la sala y b
1turaleza y los efectos de los diagnósticos, sobre todo cuando se emiten en estos ámbi-
·S, era casi inevitable que la opinión clínica del jefe se confirmara por sí misma inde-
:ndientemente de Jo que ocurriera. En ausencia de criterios objetivos con base física,
.uchos diagnósticos psiquiátricos se autoconfirman, ya se sustenten en teorías psicoana-
:icas o, como en este caso, orgánicas. En este caso, de hecho, con un diagnóstico más
lSCeptible de confirmación orgánica que muchos otros, la falta de hallazgos clínicos
)Sitivos no consiguió frenar la inevitable sucesión de acontecimientos. En este clima
agnosticar es símp!ernente demasiado fácil. Rara vez se demuestra que el diagnóstico
:n erróneo, y por otra parte en el ámbito médico gener:i.J (sobre todo en el académico) se
insidern que la valoración rápida es señal de amplios conocimientos y buena preparn-
ón. Sucede así a pesnr de que en psiquiatrfa es difícil un control objetivo, por lo que
Jeden formularse diagnósticos de una manera excesivamente arrogante, con la particu-
ridad de que si los diagnósticos son erróneos, dada su tendencia a mantenerse, pueden
:r muy perturbadores y, a In larga, dañinos. Por supuesto, la situación es aún peor si el
agnóstico no es ya resultado de un exhibicionismo académico o de un sesgo ideológi-
), sino de un juicio precipiwdo o descuidado. De cualquier modo, las consecuencias
u-a el paciente son las mismas.
·i ::ignóstico como medio de descrédito y castigo
na función especialmente destructiva del diagnóstico, evidente en la vida cotidiana, es
1 capacidad de desacreditar a una persona al atribuir sus puntos de vista, su política y
1s acciones o conclusiones a una mente enferma; es el diagnóstico como arma.
Esto lo vemos en todas panes. En Oriente Medio, por ejemplo, el Sha de Persia, antes
! su derrocamiento, calificaba al coronel libio Gadafi de «individuo Joco» 1m. A su vez.,
hmed Z:i.ki Yamani, entonces ministro saudí del petróleo, describía al Sha corno <<JTiuy
estable mentalmente""'. El presidente egipcio Anwar el-Sadat consideraba nJ ayatÓ!/ah
1meini del Irán un «lunático»'", cumplido con el que el ayatollah se refirió más tarde al
·esidente Carter'º'. En Israel la oposición laborista tenía una opinión similar respecto al
imer ministro Begin '"',mientras que en la orilla occidental Ali Jabari, el nicaide pales-
.10 de Hebrón, emprendía una camp<l.ña pnra encerrar en manicomios a Jos líderes de J2
LP IU5.
Ha sucedido lo mismo en otros lugares y en otras épocas. Así, en 1919 Lenin dijo dei
)eta Maxim Gorki: «Todas tus impresiones son completamente enfermizas[ .. .'] eviden-
rnente tus nervios se han quebrado [... J Igual que tu conversación, tu cana es un com-
!ndio total de impresiones enfermas que te ilevan a conclusiones enfermas. Te has con-
:rtido en un alma puramente enfennn [... ] Queda muy claro que estás cada vez más
iferrno» ""· La prensa soviétíca, en 1977, criticó al físico disidente Andrei Sajarov por su
ndividunlismo patológico»'°'. Un dirigente político de Alemania Occidental describió el
.an presentado por iaAdminisrración C::irter para producir una bomba de neutrones como
m símbolo de perversión mental»'"'. Y cuando supieron que iba a cambiar su militancia
.dicaJ negra por el conservadurismo religioso capitalista, Jos amigos de Eldridge CJenver
llamaron «esquizofrénico» •w.
EL DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO COMO PROBLEMA ÉnCO 209
Dentro de Ja psiquiatría el diagnóstico también es un arma, Una encuesta realizada en
.1964 .entre_p.siquiatras.nm.ericanos..diagnosticó de enfermo mental al candidato presiden-
cial Barry Goldwnter, de cuyos puntos de vista muchos de ellos discrepaban. Una déca-
da antes, psiquiatras peritos de la defensa de Alger Hiss, diagnosticaron de psicópata a su
acusador, Whittaker Charnbers, sin haber llegado a examinarle. Y la CIA, que compren-
día el poder desacreditador del diagnóstico, lo incluyó en 1954 entre sus planes para sus
operaciones secretas"º. Sus expectativas consistían en administrar LSD a quienes desea-
ba transformar en locos o, más exactamente, a quienes deseaba que otros:diagnosticaran
como tales. Bajo Ja influencia de la droga, estos enemigos de los Estados Unidos parece-
rían psicóticos, con el previsible resultado de que sus partidarios, llegados' a esta conclu-
sión diagnóstica, los rechazarian o destituirían. _ . _ <- ..... ,_ • .,.. . . _ .• _ •
Pero el escenario más escandaÍoso de la -utilización pÚra de Ja psiquiatría para desa-
creditar y, en realidad, para intimidar y castigar ha sído Ja antigua Unión Soviética, donde
Ja categoría de diagnósticos erróneos llO imencionados, previamente definida en este
capítulo, y a la que se ha consagrado la mayor pa11e del mismo, se confunde con la cate-
goría de diagnósticos erróneos intencionados, de Ja que en ocasiones parece imposible de
diferenciarse. - ., .. 1..
Durante el último cunno de siglo de existencia de Ja antigua Unión Soviética varios
centenares de disidentes fueron arrestados por delitos políticos y, como se señaló previa-
mente, remitidos a psiquiatras, etiquetados de enfermos mentales y sometidos a estancias
forzosas en hospitales psiquiátricos penitenciarios"'-'"'. De ellos, un grupo estuvo real-
mente enfermo''' y otros casi con todo segurid::id no"'· Hasta tal punto no lo estaban, y
hasta tal punto los diagnósticos se efectuaron en dichos casos a instancia directa o indi-
recta de las autoridades oficiales, que nos encontramos ante diagnósticos erróneos inten,
cionados, es decir, ante abusos psiquiátricos intencionados en su peor expresión. Sin
embargo, .en ·muchos ·casos es probable que los diagnósticos erróneos se formulnran con
una sinceridad totnl o parcial"'·'", yn que al menos pane de ellos, como ya se ha indicado
ames, fueron consecuencia de que dur¡¡nte el período entre los nños sesenta y el final de Ja
era soviética imperaban los criterios de Is Escuela de Moscú, excesivamente amplios y
ncida restrictivos para el diagnóstico de la esquizofrenia.
El diagnóstico erróneo, en cada caso, pudo ser intencionado o no, pudo formularse
con plena conciencia de su incorrección o sin ella, o incluso sólo con una céí.nciem;ia par-
cial, pero con independencia de cuál fuera su motivación el mero hecho de que en primer
lugar se pidiese a los psiquiatras que examinar;in a los disidentes ilustra lo tentador que
es el diagnóstico no sólo parn desacreditar y castigar, sino también pnrn deshumanizar y
transformar ia inadaptación social en un proceso médico, al tiempo que aporta tranquili-
dad a !2 sociednd y da cuentll de.hecho.s inexplicables. _
Diagnóstico como reflejo de tendencias sociales
Particularmente problemútico es el llamado recuerdo «recuperado» o «reprimido>>, un
diagnóstico que a comienzos de los años noventa emitían con especial frecuencia profe-
sionales de la salud mental (fundamentalmente psicólogos y trabajadores sociales pero
también n.igunos psiquiatras) que atribuían ciertos síntomas, o aigunos aspectos del com-
portamiento, a supuestas experiencias en l~ ínfoncín de los pacientes y gue no se podían
evocar porque el recuerdo de aquellas experiencias habfa sido «reprimido». Por lo gene-
ral, entre estas experiencias figuraban abusos sexuales que con frecuencia se atribuían a
un progenitor y que supuestamente incluían rituales extraños, a veces satánicos. En algu-
 ~ lÓ Walter RErcH
1a ocasión, a causa de estos diagnósticos se procesó y encarceló a padres de pacientes u
1tras personas, como directores de colegios o maestros 121-m.
La frecuencia con que se emitían estos diagnósticos disminuyó rápidamente tras una
erie de casos famosos que acabaron en denuncias contra Jos terapeutas que los realizaron.
:e descubrió gue algunos eran infundados al demostrarse que el terapeuta, seguro de que
J diagnóstico era cierto, se lo sugería de diversas maneras a los pacientes, quienes a con-
inuación «producían» recuerdos «como prueba» del mismo lll. En respuesta al fenómeno
urgió una organización, la False Memory Syndrome Foundatíon, entre cuyos fundadores
iguraban padres acusados de tales abusos, y que recibió el apoyo de algunos psiquiatras
1uy eminentes. Se publicaron también declaraciones de organizaciones profesionales,
orno la American Psychiatric Association y la American Psychological Association, aler-
rndo contra los posibles peligros de estos diagnósticos'""'. Además, las compañías de segu-
:is con pólizas de mala praxis suministraron a los psiquiatras normas para atenuar la posi-
ilidad de pleitos por estos diagnósticos"'.
Hasta cierto punto, si en su momento se generalizó la creencia en los «recuerdos
~primidos» -y en su recuperación- se debió a la corriente cultural que, sobre todo en
)S Estados Unidos, se centra en Ja víctimización, en especial de las mujeres. Obviamen-
~. existe la victimización y existen abusos de menores, pero la consecuencia de que la
úsqueda de estos abusos.seaparte de la tarea diagnóstica, y sobre todo de que los «sín-
lmas» psiqui::ítricos que se consideran derivados de los abusos sean ambiguos y puedan
riginarse en numerosos factores, es un considerable perjuicio no sólo para las familias
ino también para los propios pacientes y en no menor medida para los profesionales de
1 salud mental y para la labor diagnóstica. Aun conocida su fragilidad, no es sorpren-
ente que el diagnóstico se convirtiera en un instrumento para condenar costumbres
:probables; pero fue lamentable que en el proceso se distorsionaran los procedimientos
iagnósricos.
ONCLUSIONES
i nos dejamos llevar por el atractivo no médico del diagr'ióstico, corremos ei riesgo, :aneo
somos legos como si somos psiquiatras, de caer rendidos a su encanto. Tradicíonal-
1ente, muchas personas han recurrido al psiquiatra para burlar ln ley, buscando dingnós·
~os que les permitieran abortar o eludir el servicio militar. Los psiquiatras no solían ve~
J grnn peligro en estos actos de carácter humanitario y respondían de buena gana a la
;tición. Pero el riesgo estaba ahí, y para apreciar su excepcional po.tepcial no hay mó.s
ie mirar hacia la antigua Unión Soviética, donde esta poderosa herramienta resultó tan
ractiva y tan fácil de ser mal utilizada que fue imposible evitar su mal uso. El temor del
obierno era demasiado grande, el respeto a la ley demasiado débil, el criterio diagnós-
~o demasiado amplío y las posibilidades de autoengaño demasiado asequibles, tanto
l.ra los simples burócratas como para los psiquiatras bien preparados. Pero en Occiden-
encontramos Ja misma atracción por el diagnóstico y el mismo aprecio por sus múlti-
es ventajas; y, aunque nuestra legislación ha evitado un uso similar, la propia ley mues-
a una cierta debilidad ante el diagnóstico, tiende a dejarse seducir por su atractivo y es
~masiado sensible a su capacidad de intromisión. Los psiquiatras deben comprender que
diagnóstico desempeña un papel poderoso, variado y poco reconocido en la vida de las
:rsonas, que su papel es igual de poderoso y no menos variado ni mis fácil de recono-
:r en la vida de los psiquiatras, y que todo abuso diagnóstico constituye en buena medí-
¡ un problema psiquiátrico, puesto que se trata de un problema humano, y probable-
EL DIAGNÓSTICO PSIQU!ÁTRJCO COMO PROBLEMA ÉTICO 211
mente no se debe tanto a que la profesión sea corrupta sino a las necesidades y vulnera-
bilidades de todos nosotros.
Naturalmente, hay que confiar en que los psiquiatras no diagnostiquen mal a sabien-
das. Pero para impedir los diagnósticos erróneos no intencionados tienen que llegar a
darse cuenta de que el propio proceso diagnóstico tiene limitaciones, de que las teorías y
de las escuelas diagnósticas influyen y modelan 13 percepción psiquiátrica del comporta-
miento y de que las tentaciones que encierra el diagnóstico invitan a su utilización. Por
todo ello, será necesario todo e! esfuerzo de los psiquiatras y la máxima atención de sus
maestros para no dejarse dominar por la tentación dei diagnóstico ... e incluso para darse
cuenta de que tal tentación existe.
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