DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO PARA ASUMIR RIESGO Y EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD (MENOR DE EDAD)

En correspondencia a lo dispuesto por el punto 8. Medidas para la práctica deportiva formativa de niños, niñas y adolescentes, 8.1. Para padres
de familia, cuidador o acudiente del anexo técnico de la Resolución 1840 de 2020 “Por medio de la cual se adopta el protocolo de bioseguridad
para el manejo del riesgo del coronavirus COVID – 19 para la práctica de actividad física, recreativa y deportiva”, emitida por el Ministerio de
Salud y Protección Social, se diligencia el presente documento, así como el cuestionario de síntomas COVID – 19 adjunto.

Yo, _____________________________________________________________, identificado con el documento de identidad Nº

___________________________ actuando como acompañante y responsable del menor
________________________________________________ identificado con documento de identidad ________________________________,
entiendo y acepto que se deben cumplir los requisitos y recomendaciones establecidas. Así mismo, asumo la responsabilidad del riesgo de
contagio que conllevan los desplazamientos hacia los escenarios donde se practicará las actividades de entrenamiento, partidos amistosos y
partidos de competencias.
Declaro que nos fueron explicados todos los riesgos adicionales a que se está expuesto al realizar esta práctica deportiva y, por lo tanto, asumo
la responsabilidad de comunicar algún signo de alarma.
El hecho de haber tenido una exposición previa al virus, no libera de una reinfección, por lo que me comprometo a cumplir con todos los
protocolos de seguridad.
Soy consciente de que, pese al cumplimiento de todos los protocolos de seguridad, existe una probabilidad de contagio del COVID 19.
Cabe señalar que a pesar de que existan pruebas anterior y que no se presenten síntomas, existe la posibilidad de ser portador asintomático de
la enfermedad y que los riesgos asociados a la exposición de COVID 19 son: muerte, síndrome de dificultad respiratoria, coagulopatías, eventos
trombóticos severos, otras manifestaciones como eventos respiratorios, gastrointestinales, neurológicos relacionado con el COVID 19 y en
general aumento de probabilidad de las complicaciones de enfermedades preexistentes.
Además, acepto y asumo todos los riesgos asociados con la participación de mi representado en la actividad incluyendo sus propias acciones u
omisiones, o de los organizadores, de otros participantes, y espectadores, así como también entiendo y asumo los riesgos relacionados con
caídas, cortadas, fracturas, esguinces, luxaciones, contusiones, enfermedades generales, infecciones, secuelas presentes o futuras derivadas de
cualquier incidente que afecten su salud e integridad física, entre otras razones producto del contacto con otros participantes, así como el riesgo
derivado de los efectos del tiempo y del ambiente, como frio o calor extremo, humedad relativa, tránsito vehicular, condiciones del escenario
donde se realiza la actividad y en general todo riesgo, que declaro conocido y valorado por mí.
Declaro tener a mi representado, afiliado a una EPS legalmente constituida y vigente conforme a las normas de la república de Colombia.
Realizo reconocimiento de firma y contenido, y expreso conocer, aceptar y acatar los lineamientos para la reactivación de entrenamientos con
interacción, partidos amistosos, partidos de competencia y protocolo de bioseguridad de estas actividades a mi nombre y del menor que
acompaño.

Datos del menor Datos del padre / madre

Firma _______________________________________ Firma: _____________________________________________

NOMBRE: ___________________________________ NOMBRE:__________________________________________

No. Documento de Identidad No. Documento de Identidad

____________________________________________ ____________________________________________________

Teléfono: ___________________________________ Teléfono: __________________________

Para constancia y validez de mi declaración, firmo en la ciudad de __________________________, hoy ____ de _____________________ del año _________.

El firmante, además de aportar su consentimiento informado autorizando la práctica deportiva del menor, exime a la CORPORACIÓN SOCIAL, DEPORTIVA Y
CULTURAL DE PEREIRA, CORPEREIIRA en liquidación judicial de cualquier daño o perjuicio que el menor suscrito pueda sufrir en el desarrollo de la misma.

Estadio Hernán Ramírez Villegas, sector occidental Piso 3

Teléfono 3130400