Cuestionario Aviación

Nombre y Apellido: _
JOSE ANTONIO LOPEZ BELLATIN

¿Qué clase de licencia tiene usted?

[ ] Piloto Privado [X] Piloto Profesional [ ] Piloto Militar [ ] Piloto Instructor [ ]Otras ocupaciones

De ser Piloto Profesional, indique nombre del empleador: STAR PERU Licencia:_ PTLA_

Fecha de Expedición:07-12-2022
_Ultima Renovación: _ _

¿Su licencia fue cancelada alguna vez? En caso de ser así, ¿por qué motivo? _ NO FUE CANCELADA _

En caso de marcar otras ocupaciones detallar funciones ___________________________________________________

Horas de Vuelo:

Indíquese el promedio de horas de vuelo:

Hasta la fecha:_ 5000 Año pasado:_

700 _ Programado para próximo año:
700

¿Qué tipo de aviones vuela?

[X] Avión, marca, tipo, modelo y año de fabricación: BOEING 737-300 y 1995 _

[ ] Helicóptero, modelo:__ _ _ _

¿En qué región(es)/país(es) vuela? PERU _ _ _

¿Ha estado en alguna ocasión en un accidente aéreo? En caso afirmativo, detallar: NO

_ _ _

Tipos de Vuelo:

[X] Línea aérea regular [ ] Chárter en rutas regulares [ ] Chárter en otras rutas [ ] Prueba

[ ] De mantenimiento [ ] De negocios [ ] Taxi aéreo [ ] Turismo

[ ] Lucha contra incendios [ ] Para trabajos fotográficos [ ] Para Aplicación de pesticidas

[ ] De salvamento [ ] Transporte de carga [ ] Acrobacia aérea

[ ] Planeador– Método de despegue: _ _

[ ] Competencias o récords. En caso afirmativo, detallar: _

[ ] Otro tipos de vuelos no especificados. En caso afirmativo, detallar:_ _

Vuelos Militares:

-
¿En qué se desempeña? (Por ej. piloto, instructor, navegador) ____________________

¿Qué grado ocupa? _____________________________________________________

Otras actividades aéreas:

¿Qué tipo de Avión Vuela? _[ ] Parapente [ ] Ala-delta/Ala delta motorizado [ ] Ultraliviano [ ] Zeppelín/Globo

Otras, ¿Cuáles? _ _ _ _
Número Total de vuelos:__ N° de vuelos previstos para los próximos 12 meses:
Duración promedio de un vuelo: _ _
Finalidad de los vuelos:
[ ] Placer [ ] Profesional
Récords o competencias. En caso afirmativo, por favor detallar: En qué
países o zonas vuela? ____________________________________________________

Este cuestionario será llenado obligatoriamente por el solicitante del seguro, quien deberá contestar todas las
preguntas. Las consecuencias que puedan resultar de una omisión o falsa declaración son las que contempla la Ley
N° 29946 – Ley del Contrato de Seguro.

Asimismo, se precisa que en caso de iniciar la práctica de las actividades mencionadas o variar las condiciones para
el desarrollo de ellas, esto deberá ser informado a Interseguro para la evaluación correspondiente sobre la disminución
o agravamiento del riesgo. Finalmente, conforme a la Ley de Protección de Datos Personales, Ley 29733, y su
Reglamento, Decreto Supremo 3-2013-JUS, usted otorga a Interseguro su consentimiento previo, informado, expreso
e inequívoco para realizar el tratamiento de sus datos personales y sensibles (“Datos Personales”), que nos facilitó
para realizar la evaluación de riesgo y enviarle información y comunicaciones relacionadas con su posible contratación.
Este tratamiento es necesario para cumplir con las finalidades antes señaladas. No podremos cumplir con dichas
finalidades si usted no nos hubiera otorgado su consentimiento, el cual no lo vincula contractualmente ni de ninguna
forma a Interseguro, solo nos permite mostrarle alternativas en una decisión muy importante en su vida.

Sus Datos Personales se almacenarán en el Banco de Datos “Prospectos” de titularidad de Interseguro

Por la presente declaro que he contestado completa y verídicamente a las preguntas arriba formuladas y que estoy de
27-10-2023 LIMA
acuerdo con que este cuestionario, de fecha y lugar ____________________, forme parte integrante del contrato.

Firma: _