Factores de riesgo asociados al desarrollo de endocarditis por Staphylococcus

Aureus.

Autores
Estefania Alzate Garzón
Erika Palacios Ríos
Yessica Xiomara Pulgarin

Resumen

La endocarditis es una enfermedad producida frecuentemente por el agente infeccioso

Staphylococcus aureus, que provoca una alteración en las válvulas cardiacas y afectaciones
en el revestimiento interno del corazón, el cual ha generado un cambio en el perfil de los
factores de riesgo que predisponen a los pacientes a contraer este tipo de enfermedades,
entre estos encontramos las características demográficas, el reemplazo de válvulas
protésicas, la hemodiálisis, los catéteres venosos, la inmunosupresión, el uso de
medicamentos por vía intravenosa y entre otros, convirtiéndose en una enfermedad con
diferentes tipos de acceso al paciente y con una alta tasa de mortalidad intrahospitalaria sí no
se diagnostica tempranamente; la multirresistencia a los antibióticos, también es considerado
un factor de riesgo importante, ya que los factores biológicos como ambientales aumentan el
índice de contagio en un grupo específico de personas, trayendo graves implicaciones en el
bienestar de los pacientes, en la siguiente revisión presentaremos los diferentes factores
asociados al desarrollo de endocarditis producida por Staphylococcus aureus, así como las
estrategias disponibles para su prevención en el ámbito hospitalario. (1)

Introducción

El Staphylococcus aureus es una bacteria grampositiva comúnmente conocida en el ámbito

hospitalario, puede ingresar al torrente sanguíneo a través de diversas formas, principalmente
por el uso inadecuado de catéteres intravenosos, por procedimientos invasivos realizados
intrahospitalariamente y entre otros, convirtiéndolo en un patógeno nosocomial que puede
afectar diversas partes del cuerpo; en esta revisión nos enfocaremos en la afectación de uno
de los tejidos del corazón (Endocardio), lo cual provoca una enfermedad llamada endocarditis
que puede ser infecciosa y producir diversas consecuencias en la salud del paciente a corto
y largo plazo. (2)
La infección por staphylococcus aureus es la causante de enfermedades con altas tasas de
mortalidad, declarando una gran problemática para los pacientes y el personal de la salud,
debido a que presenta una multirresistencia a los antibióticos, puesto que su tratamiento
inicial es empírico. (3)
En este artículo recopilamos información acerca de la endocarditis por staphylococcus
aureus, ya que es importante tener claro el mecanismo de acción de esta bacteria, sus
componentes y los factores de riesgo para así poder lograr mayor conocimiento y avanzar en
las estrategias y estudios para la prevención y el tratamiento de esta.
Metodología

Para la búsqueda de información utilizamos bases de datos especializadas en las ciencias de

la salud, tales como Pubmed, Nature, SciELO. La búsqueda en Pubmed se realizó a través
de términos Mesh, aprovechando todas las herramientas que esta ofrece; las palabras claves
seleccionadas fueron “endocarditis” “staphylococcus aureus” “entry mechanisms”,
adicionalmente se utilizó el operador booleano “AND” para obtener artículos que relacionarán
los términos anteriormente nombrados.

Como criterios de selección se aplicó: disponibilidad de texto completo, artículos de revisión,

estado del arte y casos clínicos; con publicaciones no mayores a 5 años.

Quien es el Staphylococcus aureus

El staphylococcus aureus es un tipo de coco gram positivo de 0,5 a 1,5 µm de diámetro

(tiene una pared gruesa de peptidoglucano y ácido teicoico) y algunas cepas cuentan con
cápsula, se agrupan en parejas y en tétradas, dividendose en más de un plano para formar
racimos irregulares., es una bacteria no móvil, capaz de producir enfermedades
principalmente de tipo nosocomiales (adquiridas de manera intrahospitalaria). (4)

S. aureus es anaerobio facultativo y habitualmente catalasa y coagulasa positivos;

no esporulados, resistentes, ya que pueden sobrevivir a muchas condiciones
ambientales adversas; es productor de gran variedad de enzimas y toxinas, así
como la fermentación del manitol y la prueba positiva para la desoxirribonucleasa.
(5)

Figura 1. Estructura de la bacteria Staphylococcus aureus

Formación de biopelícula del Staphylococcus aureus

El Staphylococcus aureus posee un arsenal de elementos que justifican su capacidad

patogénica y de defensa ante los mecanismos de defensa del huésped y los
antimicrobianos utilizados para su combate, a continuación, revisamos uno de estos
mecanismos:

Este secreta una sustancia llamada biopelícula, que le proporciona resistencia y

disminuye la afectación por parte de los fármacos, esta sustancia la conforman dos
componentes: agua y la materia orgánica en la cual hay variedad de elementos como
el EPS, que es el que contiene la adhesina intercelular de polisacáridos que permite
la adhesión intracelular de la bacteria. (6)

Además, el Staphylococcus aureus tiene una variedad de proteínas, proteínas de

acumulación, de unión a la superficie, de unión a fibrinógeno, entre otros. Una de las
proteínas de esta bacteria está unida covalentemente a la capa de peptidoglicano,
estas desarrollan numerosas funciones como ayudar en el proceso de maduración de
la biopelícula, en la unión a la superficie y la producción de infecciones.
Para la formación de biopelículas se requieren 4 etapas:

1. Adhesión inicial: en esta etapa las células de la bacteria se unen a la

superficie disponible, ya sea biótica o abiótica, esta unión la hace por medio
de interacciones hidrofóbicas e hidrofílicas entre la superficie de la bacteria y
la superficie a la que se vaya adherir.
2. Proliferación celular: aquí las bacterias adheridas proliferan y se forman
microcolonias.
3. Maduración de la biopelículas: seguido a la proliferación se forma una
sustancia polimérica extracelular, que da lugar a una biopelícula madura.
4. Dispersión: se da la degradación de la matriz de la biopelícula por la
liberación de sustancias químicas, posterior al rompimiento de la biopelícula,
se dispersa a otro sitio y vuelve a empezar desde la etapa 1 para formar una
nueva (7)
Figura 2. Etapas para la formación de biopelículas. Inicialmente las células planctónicas se
adhieren a una superficie, luego se da la colonización donde se adhieren muchas células
planctónicas. Posteriormente se da la maduración por la formación de una sustancia
polimérica extracelular. por último, se rompe y se dispersa, estas células planctónicas que
se liberan, irán a otros lugares a formar nuevas biopelículas, volviendo a iniciar todo el
procedimiento

Una vez conocido el mecanismo de formación de la biopelícula, revisaremos cómo el

staphylococcus aureus ingresa al paciente, y cómo ocurre su dispersión por el endocardio y
en el cuerpo.

Mecanismo de ingreso al paciente

El mecanismo de ingreso de esta bacteria hacía el cuerpo es mediada por diferentes factores
tanto intrínsecos como extrínsecos, entre ellos encontramos factores genéticos donde se
presentan alteraciones de la superficie de las válvulas cardiacas, debilidad sistema inmune
del paciente, cirugías cardiacas, implantación de marcapasos y desfibriladores y entre otros
que serán expuestos más adelante; sin embargo el riesgo de contraer esta enfermedad está
mayormente relacionado a los cuidados hospitalarios esto quiere decir que su contagio es de
manera extrínseca.

Esta enfermedad puede ser adquirida desde el ambiente hospitalario, en la realización de

procedimientos invasivos al paciente, ya sea con una canalización venosa, una
administración de medicamento, así como el paso de catéteres centrales o procedimientos
quirúrgicos mayormente dirigidos al corazón (Figura 3-A). (8)

Sin embargo, para el desarrollo de la endocarditis infecciosa requiere la presencia de

bacterias en la sangre y una superficie intracardíaca sobre la que puedan adherirse estos
microorganismos (Figura 3-B). Estos sitios proporcionan un área de superficie para qué estos
microorganismos pueden adherirse y formar vegetaciones. (9)

Fisiopatología

Inicialmente se requiere una alteración de los flujos de las válvulas del corazón produciendo
turbulencias de la eyección sanguínea formado zonas que debilitan el endotelio(Figura 3-D),
generalmente las válvulas del corazón son resistentes a la colonización bacteriana, sin
embargo, cuando este daño ocurre provoca un estímulo trombogénico que desencadena un
proceso inflamatorio, generando la formación de depósitos de fibrina y plaquetas que
recubren la zona afectada (Figura 3-E), predisponiendo la adherencia de la bacteria a esta
superficie y generando vegetación. (10)

Este proceso infeccioso puede ocasionar una gran variedad de alteraciones cardiacas,
generando daño en el tabique interventricular, produciendo arritmias, bloqueos de rama
izquierda, y fragmentación de émbolos que pueden alojarse en el cerebro, pulmones y entre
otros (Figura 3-F); causando accidentes cerebrovasculares, embolias pulmonares, infartos
del miocardio que pueden ser mortales sin un tratamiento efectivo. (8)

el mecanismo de virulencia del staphylococcus aureus en el torrente sanguíneo puede

conducir al desarrollo de sepsis, una respuesta inflamatoria sistémica a la infección, está
sepsis se desarrolla posterior a la migración de bacterias de una zona inicial del endocardio
a diferentes partes del cuerpo.

La sepsis genera una respuesta inmunosupresora combinada con inflamación, la cual deja al
paciente indefenso frente a otros patógenos que pueden ocasionar diversos tipos de
enfermedades. (11) El endotelio de los vasos sanguíneos secreta factores pro inflamatorios
y procoagulantes, generando un desequilibrio en los factores de coagulación disponible,
produciendo de esta manera hemorragias que pueden conducir a la muerte del paciente.

la identificación temprana del patógeno y el inicio de un tratamiento terapéutico efectivo del

contra el staphylococcus aureus; debe elegirse en un principio de manera empírica y ajustarse
al obtener la clasificación bacteriana o cultivos positivos, se debe evaluar cada caso de forma
individual, pues dependiendo del microorganismo se establecerán esquemas antimicrobianos
simples o combinados; la duración del tratamiento dependerá de la existencia de cepas
resistentes; a continuación revisaremos el mecanismo de resistencia de este patógeno.
Figura 3. Fisiopatología del Staphylococcus Aureus, A. inicialmente se requiere de un
paciente el cual en su organismo ingresa la bacteria al torrente sanguíneo B. Se produce una
respuesta del sistema inmune del paciente C. se identifica foco infeccioso y se inicia
tratamiento antibiótico, D. Bacteria que es resistente al antibiótico, continúa con su
proliferación en el endocardio del paciente, E. se produce un estímulo trombogénico
produciendo fibrina y acumulación de plaquetas F.estas acumulaciones pueden liberarse en
forma de trombos, migrando a diferentes órganos, ocasionado diversas patologías
subyacentes.

Mecanismo de resistencia a los antibióticos

El mecanismo de acción de los antibióticos consiste en inhibir la última capa de la bacteria,

para poder actuar directamente en la capa de peptidoglicano generando la destrucción de la
bacteria. (12)

El staphylococcus aureus tiene diferentes mecanismos de resistencia a los antibióticos:

1. Producción de betalactamasas: Las cuales son enzimas que hidrolizan el anillo
betalactámico que se encarga de la actividad. Tenemos un gen que está inhibido por
su represor, pero cuando se presenta una penicilina favorece la producción de
proteínas antirrepresoras que inactivan y degradan el represor, por lo cual el gen
queda activo y codifica la betalactamasa que hidroliza e inactiva la penicilina.
2. Modificación de la diana: Este mecanismo consiste en la alteración de las proteínas
localizadas en la membrana, las cuales tienen como función la unión a la penicilina;
las cuales son inhibidas en la presencia de los betalactámicos, pero esta bacteria
produce una proteína modificada que no se altera por la presencia de betalactámicos
y sigue manteniendo la síntesis del peptidoglicano activa.
3. Expulsión activa del antimicrobiano por bombas de flujo: En este mecanismo el
medicamento ingresa hasta la pared intermembrana, pero por efecto de diferentes
 genes de origen plasmídico, vuelve y sale de la bacteria sin afectar la síntesis de su
pared bacteriana. (13)

Tabla 1. En la tabla se explican los diferentes tratamientos posibles para combatir las
infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, son tratamientos para
infecciones asociadas con el tema a tratar en este documento. (14)

Factores de Riesgo

La endocarditis asociada a la bacteria staphylococcus aureus es una enfermedad poco

frecuente, sin embargo, hay factores que aumentan la probabilidad de adquirirla, estos
relacionados principalmente al paciente y a su desarrollo en un contexto biológico, entre los
primeros encontramos el estado inmunológico del paciente, que puede estar determinado por:
la edad, cardiopatías congénitas, el engrosamiento de las válvulas, la regurgitación mitral,
antecedente de endocarditis, cardiopatía congénita, defecto de tabique interventricular o
atrial, coartación aórtica o válvula aórtica bicúspide, cardiopatía hipertrófica. (8)
En cuanto a factores externos encontramos la administración de medicamentos por vía
intravenosa, la colocación de válvulas protésicas, antecedente de endocarditis, trasplantes
de células madres hematopoyéticas, colocación de catéter centrales, cirugías cardiacas y
demás procedimientos invasivos.

Formas de prevención

Por sus múltiples factores de riesgo, su fuerte afectación al organismo y su alto índice de
morbilidad y mortalidad se han desarrollado gran cantidad de estrategias para prevenirla.
Estas estrategias se han basado en ampliar las prácticas de higiene en los hospitales
(generalmente es adquirida en estos lugares) y las precauciones en los procedimientos
invasivos, aún no se desarrolla exitosamente una vacuna contra la bacteria debido a la falta
de conocimientos sobre los mecanismos de protección contra esta. (15)

En el uso de catéteres, se aplican las precauciones completas de barrera estéril (uso de

guantes, bata, gorro, etc), descontaminación adecuada de la piel antes del uso del catéter,
higiene de manos, utilización de apósitos con gluconato de clorhexidina y supervisión y
cambio de estos en caso de ser necesario (una vez contaminados se requiere cambio
inmediato), desinfección de los conectores de catéter. (16) (17)

Diagnóstico.

En el diagnóstico de la endocarditis infecciosa se presentan signos sistémicos de infección

como fiebre, escalofríos, mareo y signos periféricos como los nódulos de Osler, estos
aparecen generalmente en los dedos de las manos y los pies y son de color rosa. En algunos
casos el primer signo es el shock séptico. (18)
un elemento importante en el diagnóstico de la endocarditis infecciosa es la ecocardiografía
ya que permite observar el daño endotelial, la función ventricular y las presiones arteriales
pulmonares, además a partir de este se puede calcular la gravedad de la insuficiencia
valvular, a pesar de ser tan específico, puede llevar a resultados erróneos, por lo que se debe
tener presente un contexto clínico. (19)
Su diagnóstico es complejo, por lo que se han implementado clasificaciones con alta
especificidad en las que se deben cumplir ciertos criterios para considerar definitivo el
diagnóstico, también puede haber diagnósticos alternativos, donde no hay criterios para una
posible endocarditis infecciosa. (20)

Conclusión

De esta forma podemos concluir que las infecciones por staphylococcus aureus pueden
colonizar células huésped en todo tipo de personas afectando diversas partes de su
organismo, por esto es importante reconocer este patógeno tempranamente para poder
realizar un diagnóstico efectivo, y conociendo sus mecanismos de resistencia a los
antibióticos se puede implementar un tratamiento adecuado y eficaz para este tipo de
infecciones. También es de tener en cuenta la supervisión a los pacientes que presenten
factores de riesgo que predisponen este tipo de enfermedades para prevenir que se lleguen
a complicaciones severas o incluso la muerte del paciente. (21)

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