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2012;27(2):71–76
PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Revisión
La formación de un residente de Dermatologı́a en España se instrumento de formación y evaluación, debe contener, por
fundamenta en la adquisición de las competencias diseñadas una parte, el listado de competencias a adquirir por el
por la comisión nacional de la especialidad1, mediante una residente, distribuidas por año de residencia, las tareas a
responsabilización progresiva y una supervisión decreciente, realizar para adquirirlas, incluyendo el grado de autonomı́a,
hasta alcanzar suficiente autonomı́a para poder ejercer la y los diferentes métodos de evaluación (tabla 2). Por otra
profesión. Para la adquisición de dichas competencias el parte, para certificar las competencias, se han de incluir los
residente debe realizar una serie de rotaciones que forman el documentos que prueban la capacitación del residente en
itinerario formativo estándar de la especialidad, que debe conocimientos, habilidades diagnósticas, terapéuticas y de
adaptarse a las caracterı́sticas de cada centro. El proceso comunicación, actitudes como el respeto por los compa-
docente se completa con las sesiones clı́nicas en los servicios, ñeros y el interés por aprender, y valores propios del médico
los cursos, el estudio individual y el feedback diario, las como el trato empático con el paciente, la ética médica y la
comunicaciones a reuniones y congresos y la redacción de capacidad cientı́fica, lo que proporciona una formación más
artı́culos cientı́ficos. global. Esta visión global es una de sus principales
Como la mayorı́a de actividades complejas, la docencia fortalezas5. Ahora bien, una de las principales caracterı́s-
requiere una planificación que incluya el listado de las tareas a ticas del aprendizaje mediante el portafolio es que potencia
realizar para conseguir los objetivos de aprendizaje y la la reflexión, al introducir la narración de las incidencias
evaluación de los resultados. La acción tutorial es imprescin- sobre casos clı́nicos y las reflexiones derivadas de las
dible para acometer estas funciones. El tutor es el responsable mismas («incidentes crı́ticos»). Al estar basado en el
de «planificar y facilitar la adquisición de las competencias incidente crı́tico, el portafolio estimula el autoaprendizaje
que capacitan al residente para el desarrollo de la especiali- reflexivo, potenciando que el residente se responsabilice de
dad», mediante «un contacto continuo durante todo el proceso la adquisición de sus competencias y que adopte una actitud
formativo, proponiendo medidas de mejora y favoreciendo la activa sobre su docencia al sugerir él mismo algunos de sus
asunción progresiva de responsabilidades»2. Ahora bien, el objetivos y tareas6.
tutor ha de estar bien preparado, mediante la realización Es preferible que el portafolio sea escueto, que no sea muy
de cursos de formación especı́ficos, y ha de disponer de voluminoso. Podemos fragmentarlo en cuadernos trimestra-
instrumentos válidos para la formación y la evaluación de los les, que se adaptan mejor a las rotaciones. También es
residentes. La terminologı́a utilizada en la acción tutorial se importante que el tutor esté motivado, para superar las
recoge en la tabla 1. actitudes iniciales de rechazo, y que disponga de tiempo para
poder realizar un feedback frecuente con el residente. El
portafolio deberı́a permitir al residente un cierto margen de
El portafolio de Dermatologı́a libertad para escoger una parte de los objetivos, siempre que
se cumplieran una serie de competencias comunes «obliga-
Uno de los mejores instrumentos para ejercer la acción torias». La clave es crear un portafolio equilibrado en cuanto a
tutorial es el portafolio3,4. En Dermatologı́a, entendido como estructura y libertad.
El portafolio incide positivamente en la formación del reciba una mejor puntuación un residente extrovertido y
residente7 y proporciona al tutor un instrumento de relación simpático que otro más antipático y con más sentido crı́tico.
gracias a la entrevista estructurada, de donde se obtiene el Se ha comprobado que el portafolio es un instrumento ideal
feedback necesario para poder realizar comentarios formati- para la evaluación global del residente3. Una de sus principales
vos. Tutor y residente se reúnen periódicamente para ventajas es que permite conjugar diversos métodos de
comentar las dudas y corregir los errores. Por otra parte, al evaluación, con los que se pueden evaluar las diferentes
contener la guı́a de formación proporciona un instrumento competencias. Cuando se emplea con esta finalidad solo hace
para la acción tutorial y conduce el aprendizaje del residente. falta incluir los materiales que prueben las competencias
Imaginemos el portafolio como un cuaderno de anillas, con adquiridas. A pesar de que los métodos de evaluación propios
separadores, donde se van introduciendo de manera clasifi- del portafolio son principalmente de tipo cualitativo, podemos
cada las historias y los informes, los certificados de los cursos incrementar su fiabilidad con la participación simultánea de
realizados, las comunicaciones a congresos y los artı́culos varios evaluadores, incluyendo el tutor, que conozcan bien el
publicados. En formato digital consistirı́a en carpetas y método escogido para evaluar cada competencia y discutan
subcarpetas organizadas «en árbol» donde se introducen entre ellos los resultados obtenidos, con estándares previa-
documentos en Word con los incidentes crı́ticos, fotografı́as mente prefijados, e introduciendo un proceso de triangulación
clı́nicas, dermatoscópicas y anatomopatológicas y sus corres- que permita evaluar una determinada competencia mediante
pondientes comentarios, videograbaciones de entrevistas a varios métodos simultáneamente9. Todos estos métodos
pacientes, de comunicaciones a congresos y de intervenciones permiten evaluar los conocimientos, las habilidades y las
quirúrgicas practicadas por el residente. En todo caso se debe actitudes. Permiten determinar si un residente ha alcanzado la
establecer un ı́ndice de contenidos y mantener una secuencia competencia profesional.
cronológica de toda la documentación que se archiva. Durante las primeras fases del aprendizaje, con el fin de
comprobar si el residente describe correctamente las lesiones
elementales, podemos utilizar un audit. El tutor analiza
Evaluación del portafolio algunas de las historias tomadas por el residente y, poste-
riormente, con la ayuda de fotografı́as clı́nicas, comenta los
La evaluación es imprescindible para medir la calidad del errores detectados de manera formativa.
proceso docente8. Con los instrumentos de evaluación La evaluación de los conocimientos puede basarse en los
actuales (de 0 a 3), establecidos por el Ministerio de Sanidad, incidentes crı́ticos. El análisis conjunto de unos cuatro
la evaluación es poco precisa y muy subjetiva. No es raro que incidentes crı́ticos al mes y las reflexiones derivadas de los
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Tabla 2 – Competencias a adquirir por el residente de Dermatologı́a, tareas a realizar y evaluación de las mismas
Habilidades de comunicación oral T13. Realizar cursos de entrevista E13-14. Feedback diario (F)
13. Comunicación con el paciente clı́nica E13-14. Observación de la práctica en
14. Comunicación en público T13. Realizar múltiples entrevistas el lugar de trabajo (F/S)
clı́nicas con pacientes. Grabar en vı́deo E13-14. Videograbaciones (F/S)
casos significativos E13-14. Análisis conjunto de
T14. Realizar cursos de comunicación incidentes crı́ticos (F/S)
cientı́fica
T14. Presentar sesiones clı́nicas en el
servicio. Introducirlas en el portafolio
T14. Presentar comunicaciones en
reuniones y congresos. Introducirlas
en el portafolio
T13-14. Incluir algún problema como
incidente crı́tico
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Tabla 2 (continuación )
Competencias Tareas Evaluación
Habilidades de comunicación escrita T15. Realizar múltiples historias E15-16. Feedback diario (F)
15. Realizar correctamente la historia clı́nicas, cursos clı́nicos e informes E15-16. Audit y self-audit (F/S)
clı́nica dermatológica, el curso clı́nico T16. Realizar múltiples partes de
y los informes clı́nicos quirófano
16. Realizar correctamente los partes de quirófano
Actitudes y valores
17. Mostrar consideración, respeto T17. Realizar cursos de entrevista E17. Feedback diario (F)
y sensibilidad hacia los pacientes clı́nica E17. WPBA
18. Mostrar respeto y consideración T19. Realizar cursos de bioética E17-24. Evaluación de 3608 (F/S)
por los compañeros T20 y 21. Preparar sesiones clı́nicas E19. Introducir problemas éticos en
19. Mostrar conductas éticas para el servicio los incidentes crı́ticos (F)
de dedicación, integridad y T22. Realizar sesiones sobre E22. Introducir en el portafolio los
responsabilidad profesional comentarios crı́ticos de artı́culos resúmenes de las sesiones sobre
20. Mostrar interés por aprender T23. Realizar comunicaciones comentarios crı́ticos de artı́culos (F)
21. Mantener una actitud docente cientı́ficas E23. WPBA y análisis de
22. Adquirir una mentalidad crı́tica T23. Preparar al menos un proyecto de videograbaciones (F/S)
23. Tener actitud cientı́fica investigación E23. Introducir en el portafolio las
24. Ser resolutivo T24. Publicar artı́culos cientı́ficos comunicaciones realizadas, los
T24. Bajo supervisión, responsabilizar artı́culos publicados y los proyectos
al R3 o R4 de una consulta y un cientı́ficos (F/S)
quirófano E24. Feedback diario (F)
E24. WPBA (F)
E: evaluación; F: evaluación formativa; S: evaluación sumativa; T: tarea; WPBA: Work Place Based Assesment.
mismos pueden servir para comprobar los conocimientos OSATS son el método ideal para evaluar una intervención
adquiridos y el juicio clı́nico. También nos puede ayudar el quirúrgica en la que el residente actúa como cirujano principal
comentario de fotografı́as, tanto clı́nicas como dermatopato- (tabla 5). El tutor, como cirujano ayudante, registra mental-
lógicas o dermatoscópicas. A un residente «pequeño» le mente los errores y al final de la exéresis comenta los detalles a
podemos preguntar sobre los detalles diferenciales de una corregir. Para los anteriores supuestos podemos utilizar
erupción vesiculosa palmo-plantar o la dermatoscopia de un asimismo la evaluación de videograbaciones. Se trata de un
tumor pigmentado, o, con una fotografı́a dermatopatológica análisis retrospectivo, pero tiene la ventaja de que puede
de un granuloma, podemos comentar con un residente hacerse sin el enfermo, lo que da mayor libertad en cuanto al
«mayor» las caracterı́sticas histológicas de las diferentes tiempo. Tutor y residente comentan sobre la propia video-
enfermedades granulomatosas, su clı́nica y su tratamiento. grabación las deficiencias y errores detectados. La ventaja de
De todos modos, la forma más habitual de evaluar los estos métodos es que permiten evaluar la práctica clı́nica
conocimientos son los exámenes sobre casos clı́nicos. Desde
un punto de vista formativo, los resultados de todas estas
evaluaciones deberı́an ser comentados entre tutor y residente
e introducidos en el portafolio.
Para evaluar las habilidades podemos utilizar la observa- Tabla 3 – Indicadores de la entrevista clı́nica (R1)
ción de la práctica en el lugar de trabajo (Work-Place Based Comportamiento empático
Assesment, WPBA) y la evaluación objetiva estructurada de las Presentación del residente en su rol de médico
habilidades quirúrgicas (OSATS, Objective Structured Assessment Comunicación verbal y no verbal
of Technical Skills), según estándares previamente estableci- Preguntas abiertas
Preguntas cerradas adecuadas para establecer el diagnóstico
dos10,11. La WPBA puede servir para el análisis de la entrevista
Exploración fı́sica. Describir correctamente las lesiones
clı́nica (tabla 3): cómo se presenta el residente, la comunica-
Exploración de mucosas y anejos
ción verbal y no verbal, el enfoque del interrogatorio y la Exploración fı́sica general en enfermedades sistémicas y tumores
recogida de datos, cómo informa al paciente sobre el con capacidad metastásica
diagnóstico y las pruebas complementarias a realizar y cómo Anotación del juicio clı́nico (elaboración del diagnóstico y
negocia el plan terapéutico. El tutor toma notas durante la redacción de un tratamiento justificado)
entrevista y, una vez finalizada, ofrece al residente comenta- Explicación detallada al paciente
Del diagnóstico de manera comprensible y mesurada
rios formativos de los aspectos a mejorar. También permite
De las pruebas complementarias y procedimientos a realizar
evaluar la capacidad del residente para presentar una Del tratamiento médico o quirúrgico, de manera que el paciente
comunicación cientı́fica (tabla 4), tanto en sus aspectos sea capaz de recordarlo al salir de la consulta y de firmar en su
formales (aspecto del residente, calidad de las diapositivas, caso un consentimiento informado
rigurosidad en el tiempo asignado), como de contenido De las medidas preventivas a tomar (enfermedades infecciosas,
(demostración de la evidencia cientı́fica), y su habilidad de en especial ITS y neoplasias)
Con gestión eficaz del tiempo (10-200 según patologı́a y nivel de
comunicar en público (naturalidad, gestualidad, profesiona-
residencia)
lidad, calidad de la voz, mirada, comunicación no verbal). Los
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Tabla 4 – Indicadores de una comunicación oral (WPBA) en el desarrollo de las actividades cientı́ficas de los
El residente
residentes12.
Aspecto general Finalmente, entre los métodos de evaluación propios del
Presentación del residente portafolio queremos destacar las «entrevistas estructura-
Equilibrio entre naturalidad y profesionalidad das» tutor-residente ya que son la principal fuente de
Comunicación verbal y no verbal (dirección de las miradas, feedback. Se ha comprobado que esta interacción tiene un
modulación e inflexiones de la voz, gestualidad, movimientos
fuerte impacto sobre el aprendizaje13. Al principio se deben
de las manos)
realizar a diario, en forma de comentarios formativos y para
Utilización de ejemplos
Uso de «coletillas» fomentar las actividades de reflexión. A medida que el
residente avanza, las entrevistas se van espaciando, aunque
Las diapositivas
nunca con una periodicidad inferior a los 3 meses, y se
Confección de las diapositivas
Número
registran en el portafolio de manera más formal y
Tamaño y tipo de letras estructurada. Gracias a las mismas podemos deducir si el
Color de las letras y del fondo residente evoluciona favorablemente en la adquisición de
Legibilidad las competencias prefijadas en el portafolio trimestral. La
Contenidos de las diapositivas estructura de estas entrevistas debe ser definida previa-
Uso de diapositiva ı́ndice mente, aunque puede modificarse según las necesidades de
Énfasis en la relevancia de los contenidos cada uno de los implicados.
Evidencias detectadas
Metodologı́a empleada en el/los artı́culos
Implantación del portafolio