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piel (barc).

2012;27(2):71–76

PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Revisión

El portafolio docente como instrumento de acción tutorial


The teaching portfolio as an instrument for tutorial action

Josep M. Casanova * y Xavier Soria


Servei de Dermatologia, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Universitat de Lleida, Lleida, España

La formación de un residente de Dermatologı́a en España se instrumento de formación y evaluación, debe contener, por
fundamenta en la adquisición de las competencias diseñadas una parte, el listado de competencias a adquirir por el
por la comisión nacional de la especialidad1, mediante una residente, distribuidas por año de residencia, las tareas a
responsabilización progresiva y una supervisión decreciente, realizar para adquirirlas, incluyendo el grado de autonomı́a,
hasta alcanzar suficiente autonomı́a para poder ejercer la y los diferentes métodos de evaluación (tabla 2). Por otra
profesión. Para la adquisición de dichas competencias el parte, para certificar las competencias, se han de incluir los
residente debe realizar una serie de rotaciones que forman el documentos que prueban la capacitación del residente en
itinerario formativo estándar de la especialidad, que debe conocimientos, habilidades diagnósticas, terapéuticas y de
adaptarse a las caracterı́sticas de cada centro. El proceso comunicación, actitudes como el respeto por los compa-
docente se completa con las sesiones clı́nicas en los servicios, ñeros y el interés por aprender, y valores propios del médico
los cursos, el estudio individual y el feedback diario, las como el trato empático con el paciente, la ética médica y la
comunicaciones a reuniones y congresos y la redacción de capacidad cientı́fica, lo que proporciona una formación más
artı́culos cientı́ficos. global. Esta visión global es una de sus principales
Como la mayorı́a de actividades complejas, la docencia fortalezas5. Ahora bien, una de las principales caracterı́s-
requiere una planificación que incluya el listado de las tareas a ticas del aprendizaje mediante el portafolio es que potencia
realizar para conseguir los objetivos de aprendizaje y la la reflexión, al introducir la narración de las incidencias
evaluación de los resultados. La acción tutorial es imprescin- sobre casos clı́nicos y las reflexiones derivadas de las
dible para acometer estas funciones. El tutor es el responsable mismas («incidentes crı́ticos»). Al estar basado en el
de «planificar y facilitar la adquisición de las competencias incidente crı́tico, el portafolio estimula el autoaprendizaje
que capacitan al residente para el desarrollo de la especiali- reflexivo, potenciando que el residente se responsabilice de
dad», mediante «un contacto continuo durante todo el proceso la adquisición de sus competencias y que adopte una actitud
formativo, proponiendo medidas de mejora y favoreciendo la activa sobre su docencia al sugerir él mismo algunos de sus
asunción progresiva de responsabilidades»2. Ahora bien, el objetivos y tareas6.
tutor ha de estar bien preparado, mediante la realización Es preferible que el portafolio sea escueto, que no sea muy
de cursos de formación especı́ficos, y ha de disponer de voluminoso. Podemos fragmentarlo en cuadernos trimestra-
instrumentos válidos para la formación y la evaluación de los les, que se adaptan mejor a las rotaciones. También es
residentes. La terminologı́a utilizada en la acción tutorial se importante que el tutor esté motivado, para superar las
recoge en la tabla 1. actitudes iniciales de rechazo, y que disponga de tiempo para
poder realizar un feedback frecuente con el residente. El
portafolio deberı́a permitir al residente un cierto margen de
El portafolio de Dermatologı́a libertad para escoger una parte de los objetivos, siempre que
se cumplieran una serie de competencias comunes «obliga-
Uno de los mejores instrumentos para ejercer la acción torias». La clave es crear un portafolio equilibrado en cuanto a
tutorial es el portafolio3,4. En Dermatologı́a, entendido como estructura y libertad.

* Autor para correspondencia.


Correo electrónico: jmcasanova@medicina.udl.cat (J.M. Casanova).
0213-9251/$ – see front matter # 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.piel.2011.07.016
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Tabla 1 – Nomenclatura utilizada en la acción tutorial


Audit y self-audit
Análisis por parte del tutor de documentos escritos por el residente (historias clı́nicas, cursos clı́nicos, informes clı́nicos, partes de
quirófano), escogidos al azar, para comprobar que han quedado registrados datos significativos previamente establecidos. Cuando
el análisis es hecho por el propio residente hablamos de self-audit
Entrevista estructurada
Entrevista tutor-residente en la que se evalúa el seguimiento de los objetivos de aprendizaje. Fechas pactadas a principio de año.
Mı́nimo 4 entrevistas al año y siempre a la mitad de una rotación
Evaluación de 3608
Encuestas al residente, a sus propios compañeros (médicos, enfermeras y personal auxiliar) y a pacientes con preguntas prefijadas,
que sirven para evaluar las actitudes del residente
Evaluación de la práctica en el lugar de trabajo (Workplace based assesment, WPBA)
Observación de la práctica del residente y evaluación de la misma según unos estándares prefijados. Sirve para la formar-evaluar
entrevista clı́nica y en técnicas diagnósticas y terapéuticas
Evaluación objetiva estructurada de habilidades quirúrgicas (OSATS, Objective Structured Assessment of Technical Skills)
Evaluación de la práctica quirúrgica del residente comprobando la realización de unos estándares prefijados. Sirve para
formar-evaluar en técnicas diagnósticas y terapéuticas
Feed-back
Información obtenida del residente y comentarios docentes sobre la actividad diaria por parte del tutor
Incidente crı́tico
Cualquier situación de la práctica que plantee alguna duda y que incite a la reflexión y el aprendizaje. Para su desarrollo nos preguntamos:
? ? ?
qué sabemos sobre este problema?, qué nos falta por aprender?, cómo podemos aprenderlo?
Itinerario formativo
Rotaciones internas y externas con sus objetivos de aprendizaje
Plan docente adaptado al centro
Adaptación del plan docente de dermatologı́a de la CND a las peculiaridades del centro, incluyendo rotaciones externas
que complementen o mejoren las carencias de un servicio
Plan individual anual
Adaptación individual del plan docente general a las caracterı́sticas y déficits de un determinado residente
Videograbación docente
Videograbación del residente con su consentimiento y el del paciente sobre una entrevista clı́nica o una técnica diagnóstica
o terapéutica. Permite el análisis posterior entre tutor y residente, con fines formativos. También puede utilizarse para el análisis de una
comunicación oral

El portafolio incide positivamente en la formación del reciba una mejor puntuación un residente extrovertido y
residente7 y proporciona al tutor un instrumento de relación simpático que otro más antipático y con más sentido crı́tico.
gracias a la entrevista estructurada, de donde se obtiene el Se ha comprobado que el portafolio es un instrumento ideal
feedback necesario para poder realizar comentarios formati- para la evaluación global del residente3. Una de sus principales
vos. Tutor y residente se reúnen periódicamente para ventajas es que permite conjugar diversos métodos de
comentar las dudas y corregir los errores. Por otra parte, al evaluación, con los que se pueden evaluar las diferentes
contener la guı́a de formación proporciona un instrumento competencias. Cuando se emplea con esta finalidad solo hace
para la acción tutorial y conduce el aprendizaje del residente. falta incluir los materiales que prueben las competencias
Imaginemos el portafolio como un cuaderno de anillas, con adquiridas. A pesar de que los métodos de evaluación propios
separadores, donde se van introduciendo de manera clasifi- del portafolio son principalmente de tipo cualitativo, podemos
cada las historias y los informes, los certificados de los cursos incrementar su fiabilidad con la participación simultánea de
realizados, las comunicaciones a congresos y los artı́culos varios evaluadores, incluyendo el tutor, que conozcan bien el
publicados. En formato digital consistirı́a en carpetas y método escogido para evaluar cada competencia y discutan
subcarpetas organizadas «en árbol» donde se introducen entre ellos los resultados obtenidos, con estándares previa-
documentos en Word con los incidentes crı́ticos, fotografı́as mente prefijados, e introduciendo un proceso de triangulación
clı́nicas, dermatoscópicas y anatomopatológicas y sus corres- que permita evaluar una determinada competencia mediante
pondientes comentarios, videograbaciones de entrevistas a varios métodos simultáneamente9. Todos estos métodos
pacientes, de comunicaciones a congresos y de intervenciones permiten evaluar los conocimientos, las habilidades y las
quirúrgicas practicadas por el residente. En todo caso se debe actitudes. Permiten determinar si un residente ha alcanzado la
establecer un ı́ndice de contenidos y mantener una secuencia competencia profesional.
cronológica de toda la documentación que se archiva. Durante las primeras fases del aprendizaje, con el fin de
comprobar si el residente describe correctamente las lesiones
elementales, podemos utilizar un audit. El tutor analiza
Evaluación del portafolio algunas de las historias tomadas por el residente y, poste-
riormente, con la ayuda de fotografı́as clı́nicas, comenta los
La evaluación es imprescindible para medir la calidad del errores detectados de manera formativa.
proceso docente8. Con los instrumentos de evaluación La evaluación de los conocimientos puede basarse en los
actuales (de 0 a 3), establecidos por el Ministerio de Sanidad, incidentes crı́ticos. El análisis conjunto de unos cuatro
la evaluación es poco precisa y muy subjetiva. No es raro que incidentes crı́ticos al mes y las reflexiones derivadas de los
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Tabla 2 – Competencias a adquirir por el residente de Dermatologı́a, tareas a realizar y evaluación de las mismas

Competencias Tareas Evaluación


Conocimientos T01 y 02. Registrar en el portafolio la E01 y 02. Feedback diario (F)
0.1. Lesiones elementales, erupciones y tumores descripción clı́nica de diversas E01. Discusión conjunta de los
0.2. Etiopatogenia, diagnóstico, diagnóstico dermatosis y tumores. Incluir las comentarios y las fotografı́as (F)
diferencial y tratamiento de dermatosis fotografı́as de los casos E02. Análisis conjunto de incidentes
y tumores comunes y menos comunes T01 y 02. Estudio individual de libros y crı́ticos (F/S)
revistas E02. Exámenes tipo pregunta corta
T02. Preparación de sesiones clı́nicas sobre casos clı́nicos (F/S)
para el servicio
T02. Redacción de incidentes crı́ticos

Habilidades diagnósticas T03. Realizar cursos de E03-06. Feedback diario (F)


0.3. Dermatoscopia de los principales dermatoscopia. Introducir un E03 y 04. Discusión conjunta de los
tumores cutáneos resumen en el portafolio comentarios y las fotografı́as (F)
0.4. Biopsias cutáneas (punch, cuña cutánea). T03. Realizar descripciones E03 y 04. Incluir en los exámenes tipo
Interpretar los resultados dermatoscópicas de tumores pregunta corta algunos casos
0.5. Pruebas epicutáneas cutáneos. Incluir las fotografı́as de los clı́nicos de dermatopatologı́a y
0.6. Exámenes directos al microscopio casos. dermatoscopia (F/S)
(ácaro de la sarna, test de Tzanck, KOH) T04. Realizar biopsias tipo «punch» y E04-06. Observación de la práctica en
cuña cutánea el lugar de trabajo (F)
T04. Realizar cursos de
dermatopatologı́a. Introducir un
resumen en el portafolio
T04. Asistir y preparar sesiones de
dermatopatologı́a
T04. Realizar descripciones
dermatopatológicas de erupciones y
tumores. Incluir las fotografı́as de los
casos
T05. Realizar e interpretar los
resultados de pruebas epicutáneas
T06. Realizar exámenes directos al
microscopio
T06. Realizar fotografı́as
dermatopatológicas

Habilidades terapéuticas T07. Realizar infiltraciones de E07-12. Feedback diario (F)


0.7. Infiltraciones de fármacos (corticoides, corticoides, citostáticos y E07-12. WPBA. Observación de la
citostáticos, antimoniales) antimoniales práctica en el lugar de trabajo (F/S)
0.8. Legrado de tumores epiteliales T08-11. Realizar legrados, E07-12. Videograbaciones (F/S)
benignos y malignos electrocoagulaciones, crioterapias y E07-12. Análisis conjunto de
0.9. Crioterapia de verrugas y tumores epidérmicos laserterapia de diferentes tumores incidentes crı́ticos (F/S)
10. Electrocoagulación cutáneos E07-12. OSATS (evaluación objetiva
11. Laserterapia T12. Realizar cuñas cutáneas, colgajos estructurada de las habilidades
12. Cirugı́a con bisturı́ e injertos con tutorización decreciente quirúrgica)
12a. Cuñas cutáneas y responsabilización progresiva
12b. Colgajos T07-12. Incluir algunos casos
12c. Injertos representativos como incidentes
crı́ticos
T07-12. Estudio individual de libros y
revistas

Habilidades de comunicación oral T13. Realizar cursos de entrevista E13-14. Feedback diario (F)
13. Comunicación con el paciente clı́nica E13-14. Observación de la práctica en
14. Comunicación en público T13. Realizar múltiples entrevistas el lugar de trabajo (F/S)
clı́nicas con pacientes. Grabar en vı́deo E13-14. Videograbaciones (F/S)
casos significativos E13-14. Análisis conjunto de
T14. Realizar cursos de comunicación incidentes crı́ticos (F/S)
cientı́fica
T14. Presentar sesiones clı́nicas en el
servicio. Introducirlas en el portafolio
T14. Presentar comunicaciones en
reuniones y congresos. Introducirlas
en el portafolio
T13-14. Incluir algún problema como
incidente crı́tico
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Tabla 2 (continuación )
Competencias Tareas Evaluación
Habilidades de comunicación escrita T15. Realizar múltiples historias E15-16. Feedback diario (F)
15. Realizar correctamente la historia clı́nicas, cursos clı́nicos e informes E15-16. Audit y self-audit (F/S)
clı́nica dermatológica, el curso clı́nico T16. Realizar múltiples partes de
y los informes clı́nicos quirófano
16. Realizar correctamente los partes de quirófano

Actitudes y valores
17. Mostrar consideración, respeto T17. Realizar cursos de entrevista E17. Feedback diario (F)
y sensibilidad hacia los pacientes clı́nica E17. WPBA
18. Mostrar respeto y consideración T19. Realizar cursos de bioética E17-24. Evaluación de 3608 (F/S)
por los compañeros T20 y 21. Preparar sesiones clı́nicas E19. Introducir problemas éticos en
19. Mostrar conductas éticas para el servicio los incidentes crı́ticos (F)
de dedicación, integridad y T22. Realizar sesiones sobre E22. Introducir en el portafolio los
responsabilidad profesional comentarios crı́ticos de artı́culos resúmenes de las sesiones sobre
20. Mostrar interés por aprender T23. Realizar comunicaciones comentarios crı́ticos de artı́culos (F)
21. Mantener una actitud docente cientı́ficas E23. WPBA y análisis de
22. Adquirir una mentalidad crı́tica T23. Preparar al menos un proyecto de videograbaciones (F/S)
23. Tener actitud cientı́fica investigación E23. Introducir en el portafolio las
24. Ser resolutivo T24. Publicar artı́culos cientı́ficos comunicaciones realizadas, los
T24. Bajo supervisión, responsabilizar artı́culos publicados y los proyectos
al R3 o R4 de una consulta y un cientı́ficos (F/S)
quirófano E24. Feedback diario (F)
E24. WPBA (F)
E: evaluación; F: evaluación formativa; S: evaluación sumativa; T: tarea; WPBA: Work Place Based Assesment.

mismos pueden servir para comprobar los conocimientos OSATS son el método ideal para evaluar una intervención
adquiridos y el juicio clı́nico. También nos puede ayudar el quirúrgica en la que el residente actúa como cirujano principal
comentario de fotografı́as, tanto clı́nicas como dermatopato- (tabla 5). El tutor, como cirujano ayudante, registra mental-
lógicas o dermatoscópicas. A un residente «pequeño» le mente los errores y al final de la exéresis comenta los detalles a
podemos preguntar sobre los detalles diferenciales de una corregir. Para los anteriores supuestos podemos utilizar
erupción vesiculosa palmo-plantar o la dermatoscopia de un asimismo la evaluación de videograbaciones. Se trata de un
tumor pigmentado, o, con una fotografı́a dermatopatológica análisis retrospectivo, pero tiene la ventaja de que puede
de un granuloma, podemos comentar con un residente hacerse sin el enfermo, lo que da mayor libertad en cuanto al
«mayor» las caracterı́sticas histológicas de las diferentes tiempo. Tutor y residente comentan sobre la propia video-
enfermedades granulomatosas, su clı́nica y su tratamiento. grabación las deficiencias y errores detectados. La ventaja de
De todos modos, la forma más habitual de evaluar los estos métodos es que permiten evaluar la práctica clı́nica
conocimientos son los exámenes sobre casos clı́nicos. Desde
un punto de vista formativo, los resultados de todas estas
evaluaciones deberı́an ser comentados entre tutor y residente
e introducidos en el portafolio.
Para evaluar las habilidades podemos utilizar la observa- Tabla 3 – Indicadores de la entrevista clı́nica (R1)
ción de la práctica en el lugar de trabajo (Work-Place Based  Comportamiento empático
Assesment, WPBA) y la evaluación objetiva estructurada de las  Presentación del residente en su rol de médico
habilidades quirúrgicas (OSATS, Objective Structured Assessment  Comunicación verbal y no verbal
of Technical Skills), según estándares previamente estableci-  Preguntas abiertas
 Preguntas cerradas adecuadas para establecer el diagnóstico
dos10,11. La WPBA puede servir para el análisis de la entrevista
 Exploración fı́sica. Describir correctamente las lesiones
clı́nica (tabla 3): cómo se presenta el residente, la comunica-
 Exploración de mucosas y anejos
ción verbal y no verbal, el enfoque del interrogatorio y la  Exploración fı́sica general en enfermedades sistémicas y tumores
recogida de datos, cómo informa al paciente sobre el con capacidad metastásica
diagnóstico y las pruebas complementarias a realizar y cómo  Anotación del juicio clı́nico (elaboración del diagnóstico y
negocia el plan terapéutico. El tutor toma notas durante la redacción de un tratamiento justificado)
entrevista y, una vez finalizada, ofrece al residente comenta-  Explicación detallada al paciente
 Del diagnóstico de manera comprensible y mesurada
rios formativos de los aspectos a mejorar. También permite
 De las pruebas complementarias y procedimientos a realizar
evaluar la capacidad del residente para presentar una  Del tratamiento médico o quirúrgico, de manera que el paciente
comunicación cientı́fica (tabla 4), tanto en sus aspectos sea capaz de recordarlo al salir de la consulta y de firmar en su
formales (aspecto del residente, calidad de las diapositivas, caso un consentimiento informado
rigurosidad en el tiempo asignado), como de contenido  De las medidas preventivas a tomar (enfermedades infecciosas,
(demostración de la evidencia cientı́fica), y su habilidad de en especial ITS y neoplasias)
 Con gestión eficaz del tiempo (10-200 según patologı́a y nivel de
comunicar en público (naturalidad, gestualidad, profesiona-
residencia)
lidad, calidad de la voz, mirada, comunicación no verbal). Los
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Tabla 4 – Indicadores de una comunicación oral (WPBA) en el desarrollo de las actividades cientı́ficas de los
El residente
residentes12.
 Aspecto general Finalmente, entre los métodos de evaluación propios del
 Presentación del residente portafolio queremos destacar las «entrevistas estructura-
 Equilibrio entre naturalidad y profesionalidad das» tutor-residente ya que son la principal fuente de
 Comunicación verbal y no verbal (dirección de las miradas, feedback. Se ha comprobado que esta interacción tiene un
modulación e inflexiones de la voz, gestualidad, movimientos
fuerte impacto sobre el aprendizaje13. Al principio se deben
de las manos)
realizar a diario, en forma de comentarios formativos y para
 Utilización de ejemplos
 Uso de «coletillas» fomentar las actividades de reflexión. A medida que el
residente avanza, las entrevistas se van espaciando, aunque
Las diapositivas
nunca con una periodicidad inferior a los 3 meses, y se
 Confección de las diapositivas
 Número
registran en el portafolio de manera más formal y
 Tamaño y tipo de letras estructurada. Gracias a las mismas podemos deducir si el
 Color de las letras y del fondo residente evoluciona favorablemente en la adquisición de
 Legibilidad las competencias prefijadas en el portafolio trimestral. La
 Contenidos de las diapositivas estructura de estas entrevistas debe ser definida previa-
 Uso de diapositiva ı́ndice mente, aunque puede modificarse según las necesidades de
 Énfasis en la relevancia de los contenidos cada uno de los implicados.
 Evidencias detectadas
 Metodologı́a empleada en el/los artı́culos
Implantación del portafolio

La implantación del portafolio no es fácil. Para facilitar su


Tabla 5 – Evaluación objetiva estructurada de habilidades introducción es fundamental el apoyo incondicional por parte
quirúrgicas (OSATS) de una exéresis quirúrgica mediante del tutor, y la ausencia de tensiones entre el tutor y el
la realización de una cuña cutánea (R1) residente. También debe estar apoyado por el resto de
Colocación de gorro y mascarilla miembros del servicio, que el residente esté bien informado
Lavado quirúrgico de manos sobre el objetivo del mismo y que las entrevistas se realicen de
Preparación del campo quirúrgico forma regular. El portafolio no ha de ser muy rı́gido. Es
Aplicación de la anestesia local
preferible otorgar al residente una cierta libertad para poder
Elección de la sutura y la aguja
satisfacer su curiosidad y sus preferencias de aprendizaje,
Realización del corte
Sutura intradérmica y de la piel aunque también ha de tener una parte estructurada que
Colocación del apósito garantice el cumplimiento de los requerimientos nucleares de
Habilidad general la especialidad.
Duración del procedimiento Al inicio es importante incidir en el papel formativo del
Valorar de 0 a 3 (0, no realizado; 1, realización deficiente; 2, portafolio y en el concepto de aprendizaje reflexivo basado
realización correcta, sin justificar; 3, buena realización i de forma en el incidente crı́tico. En las primeras sesiones se debe
justificada). explicar esquemáticamente cómo usarlo, poniendo ejem-
plos prácticos. Las entrevistas han de ser frecuentes,
dedicando tiempo suficiente y dejando claro que el
«real». Están especialmente indicados en Dermatologı́a, una tutor es proactivo respecto al portafolio. El apoyo del tutor
especialidad con un amplio abanico de técnicas diagnósticas y también es necesario para la reflexión. Inicialmente los
terapéuticas a desarrollar. residentes no tienen el hábito del trabajo reflexivo, y por
Para valorar las actitudes, podemos emplear la «evaluación ello, son muy importantes las sesiones de información.
de 3608». Proporciona feedback acerca de la capacidad del Estas sesiones permiten obtener un feed-back que nos
residente de interrelacionar con el paciente y con el resto de facilitará la realización de modificaciones. Para que la
compañeros. Se trata de encuestas estandarizadas, anónimas implantación sea efectiva ha de quedar claro que su
y confidenciales, a las que solo tienen acceso el tutor y el contenido es estrictamente confidencial, de propiedad
residente. Una de ellas consiste en una autoevaluación y con exclusiva del residente y accesible únicamente al tutor.
las otras lo evalúa el tutor, los adjuntos, el resto de residentes, Finalmente comentar que en la mayorı́a de los casos los
las enfermeras y los pacientes. Se discuten las coincidencias y residentes prefieren las versiones de portafolio on line sobre las
disidencias entre todas las encuestas y se intentan encontrar versiones de papel14. Se ha visto que con las versiones on line
las justificaciones de las mismas y sus soluciones. los residentes realizan más comentarios reflexivos, tienen una
Para evaluar el interés cientı́fico de un determinado mayor facilidad de acceso y una comunicación más fluida con
residente se le puede pedir que comente un artı́culo con el tutor.
espı́ritu crı́tico, contrastando los objetivos y los resultados
con la idoneidad de la metodologı́a utilizada y los comen-
tarios. También podemos plantear a principios de año un
Conflicto de intereses
número determinado de comunicaciones y artı́culos a
realizar. Se ha visto que el tutor juega un papel fundamental Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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b i b l i o g r a f í a 6. Swallow V. Learning in practice: But who learns from who?


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