Cuestionario de HSE para Contratista Proveedor

Titulo:
HALLIBURTON Management System

Cuestionario de HSE Contratista/Proveedor FO-GL-HAL-HSE-0605A-ES
Dueño: Región/Función: Categoría 6 Estándar 5
Global HSE Global HSE
Aprobado Por: Revisado Por: Revisado:
Rev. No.
Director, Global HSE Cassondra Garza 05.OCT.2016 Pagina 1 de 15
3
Standards & Performance
A. Información General – Las secciones A hasta la E serán completadas por el Contratista/Proveedor
Nombre de la Contratista/Proveedor: HERRERA LLORI CIA LTDA
Descripción del trabajo:
MANTENIMIENTO VIAL
Oferta/Consulta Referencia:
2022 RFP MANTENIMIENTO ASFALTICO EC-RES-N-13052
Contratista/Proveedor Teléfono: 0988004208
Persona de Contacto:
Carlos Daniel Herrera Llori Correo electrónico: carlosdanielhll@servicioshll.com
Persona que completa este formato: Teléfono: 0981337852

Denisse Carolina Costa Tandazo
Correo electrónico: denisse0526@hotmail.com
Título: Fecha: 21/10/2022

Ing. Biotecnología ambiental
Por favor responda a todas las preguntas, proporcionado información adicional cuando se le solicite. El programa de Medio
Ambiente (HSE) y la eficacia de la seguridad y la salud del Contratista / Proveedor serán evaluados para determinar si el
Contratista / Proveedor es capaz de soportar un sistema de trabajo seguro por los servicios prestados.
B. Actividades Contratista/Proveedor:
Facilidades y obra civil.
HALLIBURTON designara una categoría de HSE (categoría 1, 2 o 3) para cada proyecto del proveedor en el ámbito de trabajo
del contratista, basado en el trabajo realizado. Un plan específico de HSE deberá ser desarrollado por proyecto/trabajo e
incluido para los trabajos asignados dentro de las categorías 1 o 2. Por favor complete las siguientes preguntas con el fin de
determinar la categoría de HSE y los requisitos asociados:
1) ¿El alcance del trabajo del proveedor o contratista únicamente comprende frecuentes /múltiples entregas/provisión
de suministros / consumibles, etc.?
A) Si: (Contratista/Proveedor con designación de Categoría 3), vaya a la sección E

B) No: vaya a la pregunta 2
2) Incluye el proyecto/trabajo cualquier actividad y/o exposiciones ocupacionales que se describen a continuación?
a. Si: (Contratista/Proveedor con designación de Categoría 1), Seleccionar todas las que apliquen,
solicitar una copia y/o revisión relevante al estándar Global de HSE de Halliburton listando las actividades
seleccionadas, vaya a la pregunta 6
b. No: vaya a la pregunta 3
Por favor indicar si alguna de las siguientes actividades será aplicada en el trabajo:
La versión impresa de este documento no se controla

Este es el estándar mínimo de Halliburton Company. Si los requisitos locales, estatales o contractuales
exceden este estándar, se deberán respetar esos requisitos.
Titulo:
Rev. No.
3
Trabajos de electricidad Trabajos en alturas Trabajos en Caliente

viva (sobre 51V) (ST-GL-HAL-HSE-0604) (ST-GL-HAL-HSE-0609)
(ST-GL-HAL-HSE-0409) (ST-GL-HAL-HSE-0613) Trabajos que producen
(ST-GL-HAL-HSE-0602) Trabajos que involucren chispas
(ST-GL-HAL-HSE-0701) espacios confinados (ST-GL-HAL-HSE-0609)
Actividades que requieren (ST-GL-HAL-HSE-0603) Corte, soldadura
aislamiento de energía Acido Sulfhídrico (H2S) (ST-GL-HAL-HSE-0609)
(LOTO) * (ST-GL-HAL-HSE-0507) Uso de llamas abiertas
(ST-GL-HAL-HSE-0602) Trabajos sobre/dentro o (ST-GL-HAL-HSE-0609)
Andamios alrededor de tanques de Hot Tapping
(ST-GL-HAL-HSE-0410) almacenamientos (ST-GL-HAL-HSE-0609)
(ST-GL-HAL-HSE-0604) (ST-GL-HAL-HSE-0603) Sand Blasting
(ST-GL-HAL-HSE-0613) Asbestos/Plomo (ST-GL-HAL-HSE-0609)
(No normativa de
Halliburton –
requerimientos legales
locales deben ser seguidos)
* Contratista / Proveedor deberá involucrarse o adoptar requisitos específicos dentro del programa asociado
HALLIBURTON
3) ¿El proyecto o trabajo durara más de 30 días y / o tiene más de 20 trabajadores realizando actividades simultáneamente
en cualquier punto; o superará los 600 días-hombre?
a) Si: Contratista/Proveedor designado Categoría 1), vaya a la pegunta 6
b) No: Vaya a la pregunta 4
4) ¿El trabajo compromete servicio rutinario, reparación o instalación de equipos o servicios?
a) Si: (Contratista/Proveedor designado Categoría 2), vaya a la pregunta 6
b) No: Vaya a la pregunta 5
5) ¿La presencia del contratista / proveedor en un sitio específico se produce con frecuencia / varias intervenciones a lo
largo del contrato; por ejemplo, proyectos / actividades no específicos o suplementarios?
a) Si: (Contratista/Proveedor designado Categoría 2), vaya a la pregunta 6

b) No: Consulte a un representante de HALLIBURTON, para obtener los requisitos de HSE asociados
a la categoría designada para presentación de la oferta y antes de llenar el cuestionario
6) ¿El proyecto / trabajo incluye alguno de los trabajos / actividades y / o exposiciones ocupacionales que se indican a
continuación?
a) Si: Seleccione todas la que apliquen, requerir una copia y/o revisar los estándares Globales de
HSE de HALLIBURTON listando las actividades seleccionadas, vaya a la sección C
b) No: Vaya a la sección C
Por favor indique si se realiza alguna de las siguientes actividades:

Titulo:
Rev. No.
3
Fractura Hidráulica, Bombeo Trabajos que involucren altas Uso de camiones winches
de Lodo temperaturas o presiones (ST-GL-HAL-HSE-0418)
(ST-GL-HAL-HSE-0204) (ST-GL-HAL-HSE-0405) Manipulación de químicos
Operaciones con descaras de Utilización de gatas, puentes peligrosos
mangueras de alta presión y gruas, grúas móviles (ST-GL-HAL-HSE-0501)
tuberías para operaciones en (ST-GL-HAL-HSE-0407) (ST-GL-HAL-HSE-0502)
pozos (ST-GL-HAL-HSE-0415) (ST-GL-HAL-HSE-0701)
(ST-GL-HAL-HSE-0206) (ST-GL-HAL-HSE-0417) (ST-GL-HAL-HSE-1011)
Levantamiento de Personal Uso de escalera o equipos de Uso/exposición a fluidos
(ST-GL-HAL-HSE-0204) accesos criogénicos
Exposición a ruidos mayores Uso de plataformas sobre Uso de Equipos de Protección
a 85dbA vehículos personal
(ST-GL-HAL-HSE-0701) (ST-GL-HAL-HSE-0410) Trabajos que requieran
Exposición a sangre Uso de montacargas o protección respiratoria
(ST-GL-HAL-HSE-0303) equipos motores (ST-GL-HAL-HSE-0705)
Exposición a climas calientes (ST-GL-HAL-HSE-0412) Levantamiento manual o
y fríos (ST-GL-HAL-HSE-0401) manipulación de material
Consumo de agua potable Uso de eslingas, dispositivos Disposición de desechos
(ST-GL-HAL-HSE-0306) de levantamiento, grilletes (ST-GL-HAL-HSE-1001)
(ST-GL-HAL-HSE-0307) (ST-GL-HAL-HSE-0415) Aprovisionamiento de
Servicio de Catering Usos de plataformas combustible (en sitio)
(preparación y suspendidas para (ST-GL-HAL-HSE-1016)
almacenamiento de comidas) levantamiento de personal (ST-GL-HAL-HSE-1001)
(ST-GL-HAL-HSE-0306) (ST-GL-HAL-HSE-0406) Radiación o fuentes
Uso de herramientas de mano (ST-GL-HAL-HSE-0407) radioactivas
y herramientas con potencia (ST-GL-HAL-HSE-0415) (ST-GL-HAL-HSE-1202)
(eléctricas) Trabajos eléctricos (ST-GL-HAL-HSE-1205)
(ST-GL-HAL-HSE-0701) (ST-GL-HAL-HSE-0602)
(ST-GL-HAL-HSE-0404) (ST-GL-HAL-HSE-0701)
Uso de esmeriles portátiles o
fijos
(ST-GL-HAL-HSE-0404)
El alcance del programa de HSE para el proyecto / trabajo, será equivalente a, o más estricto que (pero no limitado a) los
Estándares Globales de HSE de Halliburton; de ser necesario, identificar los requisitos de reglamentos locales / nacionales
además de los requisitos de los programas de Seguridad, salud y Medio Ambiente propios del Contratista / Proveedor. Se
recomienda que la los estándares HALLIBURTON sean referencia y se consideren en el momento de la oferta, entendiendo
las interfaces claves en los procesos de HSE cuando se desarrolle y aplique el Plan específico de HSE.

Titulo:
Rev. No.
3
C. Requerimientos de HSE para actividades designadas como Categoría 1 o Categoría 2 para Contratistas/Proveedores
1) El proyecto/trabajo es designado como Categoría 1 o Categoría 2 si es que un Plan específico de HSE para el
proyecto/trabajo es requerido, favor revisar el contenido a continuación, solicite copias de los estándares de HSE de
HALLIBUTON seleccionados antes en este documento (si es que aún no se los ha incluido en paquete de la propuesta) para
su revisión y consideración.
Plan específico de HSE incluido en el proyecto /trabajo:
= Si No*
*La Parte 1 debe ser incluida como mínimo con la entrega del paquete del proveedor, y puede continuar desarrollándose
(Parte 2) siguiendo el objetivo del contrato o con el recibo de una orden de servicio para el proyecto/trabajo. El no
presentar la Parte 1 con la entrega del paquete de la propuesta por parte del cliente, puede resultar en descalificación.
La Parte 2 es requerida como condición de aceptación y debe ser entregada para revisión antes de que el proyecto/trabajo
inicie.
Parte 1 – Contenido Base o Tipo

• Descripción del proyecto /trabajo
• Momentos claves/fases de los objetivos de Salud, Seguridad y Medio Ambiente para el proyecto /trabajo
• Peligros significativos y mediadas de control (incluyendo peligros asociados con perdida/ entrega incompleta/
entrega atrasada de archivos y planos), entrega de análisis de riesgos, procesos escritos/metodología del trabajo.
• Riesgos para la salud y medidas de control
• Método de interface con y/o adopción del sistema de permisos de trabajo de HALLIBURTON
• Requerimientos legales de HSE particulares del proyecto/trabajo y cómo estos están aplicados al
proyecto/trabajo
• Estructura gerencial/de supervisión para el proyecto/trabajo (incluyendo experiencia relevante,
calificación/credenciales de entrenamientos)
• Plan de comunicación de HSE entre empleado y sub contratista del proyecto/trabajo (incluyendo procedimientos
de emergencia, reporte de incidentes in situ, reglas de sitio, 20 reglas HALLIBURTON)
• Plan de orientación del empleado y subcontratista
• Programa de monitoreo y revisión del desempeño de HSE para el proyecto/trabajo
• Política de Alcohol y Drogas
• Facilidades adecuadas provistas para los empleados y subcontratistas
• Arreglos para el manejo y disposición de basura (desechos peligrosos y no peligrosos)
Parte 2 – Contenido Base o Tipo

El plan de HSE debe ser desarrollado y actualizado una vez adjudicado el contrato y/o el recibo de una orden de compra
para el Proyecto/trabajo, incluyendo (pero no limitándose a):
• Plan de orientación detallado en sitio o en el área de trabajo para los empleados/subcontratistas
• Plan de comunicación de los empeñados y subcontratistas del proyecto/trabajo (incluyendo reuniones de
seguridad previas al trabajo/ prevención de las condiciones del sitio de trabajo, procedimientos de emergencia,
reporte de incidentes en sitio, reglas de sitio y EPP, 20 reglas de HALLIBURTON, etc.)
• Medidas de control asociadas a peligros significativos y riesgos de la salud (incluyendo materiales peligrosos), por

Titulo:
Rev. No.
3
ejemplo, análisis de riesgo detallado, evaluación de riesgos, enunciaciones escritas/métodos de trabajo, sistemas
de permisos de trabajo, etc.)
• Método de interface/adopción del método de permisos de trabajo de HALLIBURTON y la documentación asociada.
• Métodos de acceso a diseños y bosquejos de construcción u otros récords y puntos de referencia (como
ubicaciones de los servicios públicos subterráneos / servicios generales, materiales que contienen asbesto, cargas
seguras en el techo y en el piso, etc.)
D. Programa de HSE de Contratita/Proveedor
1) Presentar una copia de la política de HSE del contratista / proveedor para su revisión
2) Por favor seleccione las calificaciones de HSE/Calidad y/o entregue detalles de acreditaciones o certificaciones de
HSE/Calidad relevantes para la industria:
ISO 9001:2008 API Q1 9na Edición ___________

ISO 14001:2004 API SPEC Q2:2011 ___________
OHSAS 18001:2007 API RP 75:2004 ___________
Comentarios:
3) Entregue una copia de la política de alcohol y drogas del contratista/proveedor para revisión, señalando los
requerimientos clave y controles a continuación:
ANEXO 1.4
4) Describa a continuación las metas de Salud, Seguridad y Medio Ambiente para el proyecto/trabajo:
•
• Prevenir los accidentes, incidentes o impactos al ambiente en todas las actividades de la prestación de los
servicios.
• Cumplir con las normativas legales vigentes relativas a Seguridad, Salud y Ambiente de los trabajadores.
• Desarrollar consciencia preventiva y hábitos de trabajo seguros en empleadores y trabajadores
HLL-802-07 Programa anual de actividades de SSA
5) Explique/Ilustre a continuación la estructura de gerenciamiento/supervisión y las responsabilidades clave para el

proyecto/trabajo (incluyendo salud y seguridad):
Las responsabilidades claves de cada personal son los detallados a continuación.
✓ Gerencia General: Además de ser la represéntate legal de la empresa, es la encargada de tomar decisiones
responsables para el bienestar de la empresa.

Titulo:
Rev. No.
3
✓ Gerencia de Calidad. -son los responsables de supervisar el cumplimiento de la calidad de los procedimientos
operacionales, además desarrollar e implementar actividades en conjunto con los demás departamentos para que
la compañía genere la satisfacción del cliente.
✓ Departamento Administrativo. -Son los encargados de controlar los ingresos y costos que realiza la empresa. de
gestionar la contratación del servicio de Spooler con otras compañías.
✓ Departamento de SSA. - se encarga de supervisar, controlar y autorizar la salida de equipos y personal como
también de realizar inspecciones de campo.
✓ Departamento de operaciones. -Se encarga de realizar ST (Solicitud de trabajo) y selecciona el personal técnico
para el Spooler.
✓ Departamento de mantenimiento. - Designa camión (Equipos), camioneta (Personal), equipo de Spooler y

herramientas neumáticas y controla el mantenimiento de todos los equipos.
✓ Departamento de Bodega. - Prepara y entrega caja de herramientas con insumos operacionales y kit de seguridad
ambiental.
✓ Mecánicos. - que se encargan de dar los respectivos mantenimientos preventivos correctivos, al equipo Spooler y
herramientas neumáticas.

Titulo:
Rev. No.
3
VER ANEXO 5.
a) Proporcione detalles/evidencia de calificaciones/experiencia/entrenamiento relevante de empleados

(incluyendo salud y seguridad):
Las capacitaciones es uno de los procedimientos utilizado por la empresa para la consecución de los fines organizativos. Puede
dirigirse hacia objetivos intermedios, como reducción de desechos, mejora de la calidad o reducción de accidentes.
Las capacitaciones son un complemento del sistema ya que forma parte de los procesos, no solo de desarrollo del personal, sino
del crecimiento de la organización en la que el individuo trabaja.
• Hojas de vida del personal que ejecutara el trabajo
b) Proporcione detalles de los programas de entrenamiento en HSE:
El programa de capacitaciones es una estrategia que ayuda ha optimizar los procesos productivos con el fin de prevenir accidentes
laborales y potenciar el cuidado del entorno natural.
El plan anual de capacitaciones esta enfocado a todo e personal administrativo y operativo de HLL.

Titulo:
Rev. No.
3
c) Indique a continuación el entrenamiento de HSE propuesto para el empleado/subcontratista para el alcance

del proyecto/trabajo:
Ver ANEXO 1.6

d) Describa como el desempeño de la salud y seguridad deberán ser monitoreados y revisados:
La supervisión se realizará por medio de Visitas a la locación durante la operación donde se está realizando el trabajo y a través
del formato Inspección de Seguridad en Campo (HLL-800-07), en la cual se verifica el cumplimiento de los estándares de
seguridad establecidos, junto con el técnico BES de la empresa contratista.
Se revisará el estado de los equipos, cumplimiento de normas y procedimientos operativo y de seguridad, EPP, manejo de
desechos, entre otros. En el caso de tener alguna novedad en la locación, realiza el Reporte Informativo (HLL-204-04), información
que será notificada para el respectivo cierre mediante la Identificación de Acciones Correctivas y Preventivas (HLL-204-02),
pudiendo así mismo realizar recomendaciones de mejora o un llamado de atención verbal, si así lo considera.
La vigilancia de la salud de los trabajadores de HLL se llevará a cabo en condiciones preestablecidas y en el marco de una
estructura organizada e integrada de acuerdo a las prescripciones legislativo y con los principios técnicos y éticos.

Titulo:
Rev. No.
3
6) Explique (con un ejemplo/caso) cómo se seleccionan los subcontratistas, específicamente en lo que respecta a la
evaluación de la capacidad de entrega aplicable al proyecto / obra /:
Los proveedores que brinden productos o servicios a la compañía deben realizar el proceso de habilitación administrativa, el cual
incluye la presentación de una serie de documentos, para lo cual deben llenar el Listado de REQUISITOS PARA PROVEEDORES.
Los proveedores habilitados deberán figurar en el LISTADO DE PROVEEDORES CALIFICADOS, aquellos que superan compras
mayores a 1000 usd y aquellos considerados críticos para el servicio y al alcance del sistema de Gestión Integrado, el cual se
mantendrá actualizado permanentemente.
Evaluación de Proveedores
En función de la criticidad del producto o servicio brindado, el departamento que solicita o requiere el producto y/o servicio,
solicitará la evaluación del proveedor.
La frecuencia de las evaluaciones de proveedores críticos podrá ser anual y variará dependiendo de la periodicidad con la
que es utilizado el producto/servicio, la criticidad del proveedor, entre otros.
Los resultados de las Evaluaciones y Re-evaluaciones serán registrados en el formato EVALUACION, SEGUIMIENTO DEL
DESEMPEÑO Y REEVALUACIÓN DE LOS PROVEEDORES (HLL-501-05) y el rango de calificación será el siguiente:
• Rechazado: 0 –49.9%
• Mejorable: 50% - 79%
• Apto: 80% a 100%
En base a los resultados obtenidos, se continuará trabajando con los proveedores “APTOS”.
Los proveedores que se encuentren dentro de la calificación “MEJORABLES”, se les comunicara vía email los puntos a
mejorar y que se tomarán en cuenta en la re-evaluación.
En caso de obtener una puntuación igual o menor al 49.9% “RECHAZADO” se deberá realizar la siguiente acción:
• Sé dará a conocer al proveedor vía email que se le realizará una re-evaluación en la siguiente compra; en el caso de
que se mantenga en el mismo nivel bajo de evaluación, se lo excluirá del Listado de Proveedores Calificados.
Se calificará a un nuevo proveedor para solventar la necesidad del producto/servicio
E. Información de desempeño en seguridad (accidentes: lesiones/enfermedades)
1) Liste la razón o rata de modificación de experiencia (EMR) para su firma/compañía en los últimos tres años.
1. 2019 2. 2020 3. 2021

Por favor escriba el código NAICS (si es conocido):
2) ¿Su empresa ha recibido alguna cita o multa por parte de una agencia reguladora durante los Si No
últimos tres años? En caso afirmativo, explique:

Titulo:
Rev. No.
3
Complete la siguiente información basada en los resultados totales

generales de la empresa
3) Criterios generales de seguridad 2019 2020 2021
Número total de horas trabajadas 1200 1200 1200

(por nomina financiera)
Número total de casos de tratamiento médico/ casos recordables 0 0 0
(casos que cumple los criterios de OSHA para la registrabilidad)
Tasa total de accidentes registrables (TRIR)** 0 0 0
Casos de tratamiento médicos (sin tiempo perdido) 0 0 0

(casos que resulten en trabajos restringidos)
Casos con días fuera del trabajo 0 0 0
Número de días perdidos basado en los casos anteriores 0 0 0
Tasa total incidentes con tiempo perdido (LTIR)** 0 0 0
Número de fatalidades (casos que resultan en una fatalidad) 0 0 0
Total de kilómetros (millas) recorridos 0 0 0
Número de accidentes vehiculares 0 0 0
Completar la siguiente información basada en los datos totales

específicos de un proyecto (s) con Halliburton
4) Los criterios específicos de seguridad (basado en una obra o 20___ 20___ 20___
servicios(s) para Halliburton)
Número total de horas trabajadas (por nomina financiera)
Número total de casos de tratamiento médico/recordables de

acuerdo a las OSHA
Tasa total de accidentes registrables (TRIR**)
Casos de tratamiento médico (sin tiempo perdido)

(casos que resulten en trabajos restringidos)
Casos con días fuera del trabajo
Número de días perdidos basado en los casos anteriores

Titulo:
Rev. No.
3
Tasa total de tiempo perdido (LTIR**)
Número de fatalidades
Total de kilómetros (millas) recorridos
Número de accidentes vehiculares
**TRIR y el LTIR son calculados multiplicando el número de incidentes por 200,000 horas y dividiendo por las horas reales
trabajadas como se describe en la parte inferior:
Número de incidentes X 200,000 = TRIR/LTIR
Horas reales trabajadas
F. Esta sección debe ser completada por Procura de HALLIBURTON una vez recibido el cuestionario de HSE del
contratista/proveedor
1) Con base a las respuestas del cuestionario, seleccione la categoría de HSE para el trabajo/servicio:
Categoría 1 Categoría 2 Categoría 3
2) Con base a las respuestas del cuestionario, el contratita/proveedor falló al responder o Si No

proporcionar información a cualquiera de las preguntas formuladas?
3) Existe alguna respuesta que requiera revisión por parte de HSE local? Si la respuesta es Si No
afirmativa, por favor escriba sus comentarios a continuación:
4) En los pasados tres años, existen algunos resultados de EMR por sobre los requerimientos de Si No NA
la industria para las actividades que se desarrollan?
Refiérase a la sección 4.3 en WM-GL-HAL-HSE-0605 para mayor detalle.
5) Son los indicadores de incidentes recordables, tiempo de trabajo perdido y vehiculares Si No NA

aceptables en los últimos tres años?
6) El contratista/proveedor ha recibido citaciones o multas de alguna agencia reguladora en los

últimos tres años? Si No
7) ¿Está el Acuerdo de confidencialidad (NDA) en archivo? Si No
Procura

Titulo:
Rev. No.
3
Revisado por: Fecha:
Comentarios:
G. Categoría de Riesgos HSE 1 y 2: esta sección debe ser completada por un representante designado por HALLIBURTON y
/o HSE una vez recibido el Cuestionario de HSE por parte del Contratista/Proveedor, Plan de HSE específico para el
Proyecto/trabajo y otros documentos considerados relevantes para Procura de HALLIBURTON
8) Respuestas y entregables relacionados con el programa de HSE del contratista/proveedor Si No
(sección D), proporciona suficiente evidencia que indica que el contratista/proveedor tiene la
capacidad de soportar un sistema de trabajo seguro para los servicios que serán
proporcionados.
9) El plan de HSE para el proyecto/trabajo ha sido desarrollado apropiadamente, incluyendo: Si No
a) Métodos de interface y/o adopción de los programas de permisos de trabajo de Si No
HALLIBURTON.
b) Procedimientos para el control de peligros significativos y riesgos de sitio y de Si No
salud.
c) Plan de comunicación, incluyendo la manera en que los empleados del Si No
contratista/proveedor y sus subcontrataciones coordinan las actividades del
trabajo comunicando al mismo tiempo información de salud y seguridad.
Representante designado/ HSE Fecha:
Revisado por:
Comentarios:

Titulo:
Rev. No.
3
Si las preguntas 2 hasta la 6 fueron respondidas afirmativamente o cualquiera de las preguntas dentro de las 7, 8 o 9 fueron
respondidas negativamente, el departamento solicitante, HSE y procura determinaran las acciones apropiadas, que podrían
incluir la solicitud de información para consideraciones adicionales, o la aprobación o descalificación del
contratista/proveedor.
Si todas las preguntas fueron determinadas como aceptables o correctas, entonces Procura podrá aprobar al
contratista/proveedor y continuar con el proceso.

Titulo:
Rev. No.
3
Para uso interno

Este cuestionario tiene la finalidad de identificar la categoría de riesgo HSE asociada al alcance del trabajo; identificar los
estándares de GHSE que los contratistas/proveedores deben revisar para asegurar un plan de HSE desarrollado para el alcance
del proyecto/trabajo equivalente o más estricto que el que maneja HSE Global de HALLIBURTON; solicitar información con
respecto a su programa de HSE para evaluar si este soporta un sistema seguro para los servicios a ser desarrollados; obtener
datos relacionados con el desempeño pasado en salud y seguridad para identificar indicadores importantes de potenciales
accidentes/incidentes. El cuestionario está organizado en siete secciones, por favor revise el resumen a continuación referente
al propósito y expectativas para mayor entendimiento:
A – Información General
Propósito:
1) Provee de información resumida incluyendo la información de contrato, una descripción del trabajo y la información de
contacto del contratista/proveedor para seguimiento por si existe información faltante.
B – Actividades del Contratista/Proveedor

Propósito:
1) Identifica el trabajo/actividades y exposición ocupacional relacionada con el alcance del trabajo.
Resultado:
1) Identifica los estándares GSE de HALLIBURTON que el contratista/proveedor necesita revisar para asegurar que su
programa de HSE tenga el alcance del trabajo/proyecto y sea equivalente o más exigente (pero no limitado) a los estándares
de GHSE de HALLIBURTON, y que el contrato este valorado de acuerdo a lo estipulado.
2) Identifica la categoría de riesgo de HSE para el alcance del trabajo.
C – Requerimientos de HSE para actividades de HSE catalogadas dentro de las Categoría 1 o 2

Propósito:
1) Confirma que un plan de HSE es requerido para el Proyecto /trabajo que estén en las Categorías 1 y 2.
Resultado:
1) Provee contenido tipo para el plan de HSE (parte 1 y 2)
2) Promueve a contratistas/proveedores a requerir copias de los estándares de HSE de HALLIBURTON asociados al
trabajo/actividades y a la exposición ocupacional (si es que esto no se ha incluido en la solicitud de provisión de servicios)
para la revisión y consideración.
D – Programa de HSE de Contratista/Proveedor

Propósito:
1) Solicita información específica del programa de HSE del contratista/proveedor (adicional al contenido tipo para el
proyecto/trabajo)
Resultado:
1) Provee evidencia para demostrar que el contratista/proveedor tiene la capacidad de soportar un sistema seguro para los
servicios que desarrollará.
.
E – Información sobre el Desempeño en Seguridad
Propósito:
1) Solicita información histórica sobre el desempeño en seguridad.
Resultado:

Titulo:
Rev. No.
3
1) La información es comparada con los promedios/rangos de la industria para poder identificar indicadores importantes de
accidentes/incidentes potenciales que podrían ser inaceptables.
F – Evaluación de Procura
Propósito:
1) Permite a Procura evaluar componentes de HSE para la Categoría 3 (cuando no exista un representante designado)
consultando el WM
2) Brinda a Procura la oportunidad de identificar rápidamente información faltante o preguntas no respondidas (Categoría 1
y 2) para seguimiento antes de llevar la información al representante designado o a HSE.
3) NDA debe estar en el archivo antes de liberar cualquier norma (s) de acuerdo con la práctica de negocios 4-31109 -
Suministro de información de la empresa a terceros, incluyendo clientes, Política de Empresa 3-20.006 - Requisitos contrato
de adquisición, y WM-GL-HAL -PTP-207 - Proveedor Contratante Método de trabajo.
Resultado:
1) Provee de información documental para archivos y trazabilidad auditable.
G – Representante Designado/ Evaluación de HSE

Propósito:
1) Facilita la información requerida desde Procura hasta el Representante Designado o HSE para revisión y evaluación.
Resultado:
1) Provee de evaluaciones documentadas formales para archivos y trazabilidad auditable.
Fecha de Revision Rev. No. Resumen de las revisiones claves
9.MAR.2014 1 Desconocido
Substantial Re-write. Entire document updated to align with revised SD-GL-HAL-HSE-0605
19.AGO.2016 2
and WM-GL-HAL-HSE-0605, Contractor/Sub-Contractor Safety
Se agregó la pregunta NDA en F.7. Y se añadió NDA para la Evaluación de Adquisiciones en
5.OCT.2016 3
F.3. en la sección "Sólo para uso interno"


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HALLIBURTON Management System

A. Información General – Las secciones A hasta la E serán completadas por el Contratista/Proveedor

Nombre de la Contratista/Proveedor: HERRERA LLORI CIA LTDA

Descripción del trabajo:

Persona que completa este formato: Teléfono: 0981337852

Título: Fecha: 21/10/2022

Facilidades y obra civil.

A) Si: (Contratista/Proveedor con designación de Categoría 3), vaya a la sección E

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Trabajos de electricidad Trabajos en alturas Trabajos en Caliente

a) Si: (Contratista/Proveedor designado Categoría 2), vaya a la pregunta 6

Por favor indique si se realiza alguna de las siguientes actividades:

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La versión impresa de este documento no se controla

Parte 1 – Contenido Base o Tipo

Parte 2 – Contenido Base o Tipo

La versión impresa de este documento no se controla

D. Programa de HSE de Contratita/Proveedor

ISO 9001:2008 API Q1 9na Edición ___________

HLL-802-07 Programa anual de actividades de SSA

5) Explique/Ilustre a continuación la estructura de gerenciamiento/supervisión y las responsabilidades clave para el

Las responsabilidades claves de cada personal son los detallados a continuación.

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✓ Departamento de mantenimiento. - Designa camión (Equipos), camioneta (Personal), equipo de Spooler y

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a) Proporcione detalles/evidencia de calificaciones/experiencia/entrenamiento relevante de empleados

b) Proporcione detalles de los programas de entrenamiento en HSE:

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c) Indique a continuación el entrenamiento de HSE propuesto para el empleado/subcontratista para el alcance

Ver ANEXO 1.6

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• Mejorable: 50% - 79%

• Apto: 80% a 100%

Se calificará a un nuevo proveedor para solventar la necesidad del producto/servicio

E. Información de desempeño en seguridad (accidentes: lesiones/enfermedades)

1. 2019 2. 2020 3. 2021

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Complete la siguiente información basada en los resultados totales

3) Criterios generales de seguridad 2019 2020 2021

Número total de horas trabajadas 1200 1200 1200

Casos de tratamiento médicos (sin tiempo perdido) 0 0 0

Número de días perdidos basado en los casos anteriores 0 0 0

Tasa total incidentes con tiempo perdido (LTIR)** 0 0 0

Número de fatalidades (casos que resultan en una fatalidad) 0 0 0

Total de kilómetros (millas) recorridos 0 0 0

Número de accidentes vehiculares 0 0 0

Completar la siguiente información basada en los datos totales

Número total de horas trabajadas (por nomina financiera)

Número total de casos de tratamiento médico/recordables de

Casos de tratamiento médico (sin tiempo perdido)

Número de días perdidos basado en los casos anteriores

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Tasa total de tiempo perdido (LTIR**)

Total de kilómetros (millas) recorridos

Número de accidentes vehiculares

2) Con base a las respuestas del cuestionario, el contratita/proveedor falló al responder o Si No

5) Son los indicadores de incidentes recordables, tiempo de trabajo perdido y vehiculares Si No NA

6) El contratista/proveedor ha recibido citaciones o multas de alguna agencia reguladora en los

7) ¿Está el Acuerdo de confidencialidad (NDA) en archivo? Si No

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