Capítulo III.

Infecciones virales pediátricas nosocomiales

Aprendizajes esperados

Se espera que el participante sea capaz de:

1. Reconocer la importancia de focalizar la atención acerca de las IAAS en los servicios pediátricos.

2. Identificar los tipos de virus asociados a enfermedad respiratoria que son potenciales agentes de
infecciones cruzadas.

3. Describir las características fundamentales del virus respiratorio sincicial (VRS), del adenovirus
(ADV), virus de la influenza (FLU) y varicela; identificando las medidas de prevención y control para
cada uno.

4. Describir las medidas de prevención y control para estos virus.

5. Identificar los elementos principales a considerar en la prevención de la infección respiratoria

aguda en pacientes pediátricos hospitalizados.

6. Identificar aspectos relativos a los rotavirus y algunas de sus consecuencias más evidentes.

7. Describir las medidas destinadas a prevenir y controlar infecciones nosocomiales del tracto
gastrointestinal.

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Introducción

Aunque en general los grandes esfuerzos del trabajo de los equipos se concentran en las IAAS
relacionadas a procedimientos invasivos, en los servicios pediátricos habitualmente en número y no
pocas veces con impacto en morbimortalidad, con claro aumento de costos (estadía, insumos
diagnósticos y terapéuticos) las infecciones cruzadas de etiología viral juega un rol preponderante.
Debemos conocer que los servicios o unidades de cuidados pediátricos tienen alta demanda,
pueden estar subdivididas en Unidades básicas, semicríticas y críticas, incluyen a un hospedero con
factores de riesgo, con mayor frecuencia presentan necesidad de aislamiento de pacientes,
presentan mayor ocurrencia de brotes por esta etiología, y existe un riesgo asociado relacionado a
visitas y acompañantes de los menores internados.

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 1. Virus respiratorios

Son varios los virus asociados a enfermedad respiratoria que reconocemos como potenciales
agentes de infecciones cruzadas. Entre otros, tenemos: virus respiratorio sincicial (VRS), virus
parainfluenza (VPI), virus influenza (FLU), adenovirus (ADV), metapneumovirus humano (MVH),
bocavirus, rhinovirus, coronavirus, enterovirus.

La mayoría tiene incidencia estacional. A nivel hospitalario el riesgo está relacionado a la

epidemia en comunidad y las fuentes en los centros de atención de salud pueden ser pacientes,
visitas o el personal hospitalario.

Entre otros riesgos se conoce de mayor letalidad en grupos particulares, describiéndose

significativa letalidad asociada en pacientes de riesgo como aquellos portadores de cardiopatías
congénitas (44% v/s a 5% en lactantes no cardiópatas frente a VRS); neonatos (con ADV–VRS
puede alcanzar cifras de 18–22%); en inmunocomprometidos (5– 40%), agregándose además
pacientes con daño pulmonar previo como portadores de displasia o fibrosis quística.

Respecto de los test diagnósticos de apoyo tenemos:

 Aislamiento viral a través de cultivo: estándar de oro, pero lento y costoso. Existe un método de
cultivo rápido, particularmente empleado para ADV empleando shell vial.

 Detección de antígenos por Inmunofluorescencia directa o indirecta (IFV) que detecta presencia
de antígenos en las secreciones respiratorias con sensibilidad y especificidad variable. Pueden existir
kits para cada virus por separado o el conocido panel viral dirigido a la detección de VRS, Flu A o B,
VPI, ADV. La IFV tiene alta sensibilidad para VRS (95%) y baja sensibilidad para ADV (50 a 60%).
También existen kits con detección de agentes virales por medio de ELISA tipo test pack.

 Detección de anticuerpos específicos en muestras serológicas y que requiere evaluar

seroconversión con dos muestras separadas por al menos 7 días (agudoconvaleciente).

 Y por supuesto están disponibles las técnicas de biología molecular a través de Reacción de
polimerasa en cadena clásica o en tiempo real.

1. VRS ( existe un serotipo y dos grupos A–B)

 Es un virus ARN

 Rápidamente inactivado en ambiente. (pH 7.5).

 Presenta mayor estabilidad y viabilidad con humedad ambiental sobre 60-85%.

 Inactivado por detergentes comunes.

 Se recupera desde piel (30 min.), superficies porosas (60 min) y no porosas (7 hrs).

 Su transmisión se produce por contacto con secreciones respiratorias.

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 VRS  mucosas (nasal, ocular), con incubación 2 a 8 días1 .

 Manifestación clínica como bronquiolitis, bronquitis obstructiva o neumonía.

 Es la principal causa de infección respiratoria en niños en el mundo.

 Particularmente devastador en prematuros y aquellos con enfermedad pulmonar crónica.

 Cerca de un 50% de los niños se infectan durante la primera epidemia de VRS a la que se enfrentan.

 Evidentemente un factor de riesgo para contraer VRS es la asistencia a centros de salud como
Policlínicos, Urgencias y por cierto la hospitalización.

 Se reconocen como factores de riesgo: nacer en otoño-invierno, asistir a sala cuna, habitar en
condiciones de hacinamiento, convivir con hermanos que asistan a jardín o colegio, prematurez,
exposición pasiva al humo de tabaco en el hogar, pobre educación del cuidador hecho relacionado
a mala higiene.

 Existe un reporte que describió la infección en más del 50% del equipo de salud en pediatría,
manifestado como resfrío o flu–like, con un 15-20% de asintomáticos que eliminan virus por 3-7 días
actuando como fuente para los susceptibles.

2. Adenovirus ( 54 serotipos descritos)

 Virus ADN

 Estable a t 4°-36°C y pH 5.0–9.0.

 Inactivado por cloro, formalina, RUV.

 Peak de incidencia de enfermedad pulmonar grave en menores de 2 años, reconociendo alta

incidencia de fiebre faringoconjuntival en otras edades pediátricas y conjuntivitis en adultos.

 Presenta alta tasa ataque, describiéndose enfermedad en el 46 a 67 % de los contactos

susceptibles. La tasa de ataque nacional intrahospitalaria publicada alcanza al 55%.

 Su incubación promedio es de 2 a 18 días.

 Siendo su excreción variable pudiendo llegar a semanas, meses o años.

 Presenta mayor persistencia en ambiente que VRS.

 Su infectividad es por vía nasal y conjuntival.

 Su transmisión se reconoce por gotitas, con alguna participación de transmisión aérea.

 El diagnóstico por IF es poco sensible, requiriendo muchas veces emplear otros métodos
diagnósticos.

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 Puede existir una alta proporción de casos graves con 30% secuelas, según el serotipo
predominante.

 No se dispone de tratamiento específico.

3. Influenza (Flu)

 Virus ARN segmentado

 Se reconocen 3 tipos: A, B y C; A y B producen enfermedad en humanos.

 El período de incubación es de 2 días, y el período de excreción se inicia 1 día previo a la

enfermedad clínica y llega hasta 7 días después.

 Persistencia prolongada en fomites: 48 hrs. en superficies sin poros y 12 hrs. en porosas.

 Su transmisión fundamenta es por gotitas, existiendo alguna mención a la vía aérea.

 Es agente de brotes hospitalarios en pacientes y en el equipo de salud.

4. Varicela

Agente de transmisión aérea, de comportamiento grave en pacientes inmunodeprimidos.

Recordemos que pacientes con varicela deben internarse en box de asilamiento con puerta cerrada
con precauciones aéreas manteniéndolo por mínimo 7 días y hasta tener lesiones en etapa de
costras. Como medida de prevención control tenemos que pacientes infectados y susceptibles
expuestos en 21 días previos: no hospitalizar electivo, además los infectados y expuestos
susceptibles: alta precoz. Si un caso deja expuestos susceptibles, estos deben ingresar a aislamiento
al 10º día de contacto y por 21 días. El personal susceptible, debe excluirse de atención directa de
infectados, debiendo ofertarse vacuna (idealmente a todo susceptible del área de salud que se
desempeñe en servicios pediátricos). Siempre se debe promover que pacientes
inmunocomprometidos susceptibles, se alejen de zona de pacientes infectados, así como también
que estos inmunocomprometidos susceptibles expuestos debieran recibir VZIG (inmunoglobulina
hiperinmune) dentro de 72 hrs. post exposición.

Medidas de Prevención y Control

 Inmunización activa contra influenza, campaña que se efectúa anualmente en los centros
de atención de salud y que protege al personal e indirectamente a los pacientes.

 Inmunización activa contra varicela al personal susceptible (pregunta en encuesta de

ingreso laboral)

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  Inmunización pasiva para VRS, a través de la administración de inmunoglobulina
monoclonal (Palivizumav®), enfocado a prematuros extremos y con cardiopatía congénita.
Se requiere de administración mensual desde abril a agosto en promedio.

 Uso de antivirales, situación aplicable a Flu.

 Aislamiento: uso de asilamientos según políticas o normas locales para cortar cadena de
transmisión.

Elementos para la prevención de infección respiratoria aguda en pacientes pediátricos

hospitalizados

* Separación física: separar pacientes en habitación individual o con un mismo agente, manteniendo
separación física de más de un metro entre los bordes de la cama o cuna.

* Lavado de manos: importante y fundamental medida de prevención, recordando que se debe

promover su técnica, emplear jabón líquido y toalla de un sólo uso (papel). No se requiere
técnicamente para este tópico implementar higiene de manos al menos en unidades básicas a no
ser política local o mayor adherencia del personal a esta práctica hospitalaria.

* Se debe considerar uso de guantes, de mascarilla y protectores oculares en situaciones que se

prevean salpicaduras de riesgo desde un paciente fuente o como parte del aislamiento definido para
cada agente (por ejemplo mascarilla en caso de Flu).

* Uso de delantal y pechera, en caso de sospecha salpicadura de riesgo como por ejemplo en
procedimientos de la vía aérea (fibrobroncoscopía).

* Respecto de objetos inanimados: mantener insumos exclusivos para cada paciente que incluyan
por ejemplo el fonendoscopio, o en su defecto lavarlos entre uso en distintos pacientes.

* Tener claras políticas de manejo de superficies, con procedimientos de desinfección

(habitualmente con cloro) supervisados.

* Sobre el personal de salud, definir el manejo del personal con enfermedades infectocontagiosas,
promover la vacunación contra influenza, y remover de atención directa personal con enfermedad
respiratoria aguda (labor administrativa?). Recuerde que casos con resfrío común pueden emplear
mascarilla quirúrgica para su desempeño en sala de inmunocompetentes.

* Ingresos y reingresos: cada establecimiento puede tener políticas o algoritmos de ingreso para
ubicación de pacientes con separación establecida desde la urgencia, además de ubicación de
reingresos sintomáticos (por ejemplo ADV).

* Promover jornadas de capacitación periódica (lavado de manos, técnicas de aislamiento).

* Visitas y acompañantes: definir políticas respecto de las visitas y acompañantes particularmente

en zonas de pacientes con mayor riesgo (UPC, Neonato, inmunodeprimidos), idealmente siempre
mayores de 15 años y sin infección respiratoria aguda.

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* Supervisión: efectuar esta práctica en forma sistemática y programada para someter la atención
a una evaluación permanente.

* Considerar tópicos de estructura como el diseño de Unidades, evaluando el espacio en mt3 , la

factibilidad de equipamiento y limpieza, la presencia lavamanos o eventualmente el acceso a
alcohol-gel, la presencia de aislamientos, el personal (definición de Nº profesionales y técnicos por
pacientes).

* Educar en higiene respiratoria.

* Intentar control de infecciones virales cruzadas en centros de atención ambulatoria, incluido

servicios de urgencia.

Entonces tenemos que:

 Los virus respiratorios son “ubicuos”

 El hospedero es humano, existiendo entonces factibilidad en cortar cadena de transmisión

 El riesgo de enfermar es mayor en brote comunitario

 Ojo con pacientes que posean factores de riesgo: prevención-terapia

 Existen medidas de control básicas a implementar en centros de atención de salud

pediátricos.

2. Gastroenteritis viral intrahospitalaria

Para la definición de caso de gastroenteritis, tomaremos la de la NNIS para aplicar en:

 Paciente con episodio agudo de diarrea (deposiciones líquidas por más de 12 hrs.) con o sin fiebre
o vómitos, excluida una causa no infecciosa.

 Paciente con 2 signos o síntomas: náusea, vómitos, fiebre, dolor abdominal o cefalea y uno de:

- patógeno entérico en coprocultivo

- patógeno entérico en microscopia electrónica

- antígeno o anticuerpo de enteropatógeno detectado en sangre u orina

- detección de la toxina de un enteropatógeno.

Particularmente las infecciones nosocomiales del tracto gastrointestinal, son la segunda infección
nosocomial en Servicios Pediátricos, aproximadamente en un 50 a 60% de los casos se llega a una
etiología conocida, se acepta una incidencia en valor de 0,68 (<1) infección/100 egresos
hospitalarios, y como toda IAAS conlleva a aumento de costos con aumento estadía hospitalaria: 7
a 20 días.

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En Chile existe vigilancia obligatoria de diarrea en el lactante (menor de 2 meses), con tasas que han
descendido desde 1996 en que se encontraba una cifra cercana a 20 casos por 100 egresos a cifras
cercanas a 1 por 100 egresos, infiriéndose que este gran logro se debe principalmente a la
implementación del lavado de manos.

Epidemiológicamente aún se encuentra válido el trabajo de la Dra. Ford Jones (Am J Epidemiol 1990;
131:711-8) quien publicó el seguimiento 1530 niños en 3642 días, detectando 80 diarreas
nosocomiales (tasa 4,5x100). De ellos, el 10,3% de los niños que se ubicaba en habitación
compartida con paciente con diarrea enfermaron. Las etiologías encontradas fueron: rotavirus
(43%), calicivirus (16%), astrovirus (14%), reovirus (12%) y adenovirus (8%). Concluyó como factor
de riesgo la edad: 0-11 meses = tasa 8,8%; de 12- 35 meses = tasa 3,6% y mayor a 36 meses = tasa
0,6%. Respecto del uso de pañales: con pañales: tasa 9,6% y sin pañales: tasa 1,8% (p 0,001).

1. Factores de riesgo
Se reconocen como factores de riesgo:
 Factores de riesgo del hospedero: edad, uso de pañales
 Hospitalización prolongada
 Habitación compartida con paciente con gastroenteritis viral
 Hacinamiento de pacientes, personal portador o infectado, personal en mas o en menos
 Visitas
 Quiebre en práctica de lavado de manos: mecanismo de transmisión fecal oral y mano
portada.

Generalmente de evolución benigna, su comportamiento al igual que los virus respiratorios puede
tener mayor gravedad en pacientes inmunodeprimidos. No existe para ellos terapia específica.

Aunque pueden ser agentes etiológicos distintos agentes virales, incluidos enterovirus y el
emergente norovirus, el más importante sigue siendo rotavirus.

2. Rotavirus, virus ARN

 Principal causa de diarrea nosocomial en lactantes y preescolares

 Presenta excreción en deposiciones desde 48 hrs. antes de síntomas

 El paciente se mantiene con excreción viral promedio por 4 días (4-57)

 Es frecuente la infección asintomática en adultos y neonatos

 Se describen brotes con tasa de ataque 40-70%

 Sobrevive días en superficies y es viable en las manos por 4 horas

 Produce sobreestadía hospitalaria promedio de 4,9 días

 Un lactante en su fase aguda, elimina 100 billones de partículas virales por 1 gr de deposición.

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 3. Medidas de Prevención y Control

* Apoyo nivel Directivo/administrativo, fundamentalmente relacionado a insumos para lavado de

manos

* Capacitación (multiestamentos)

* Supervisión continua particularmente focalizada al lavado de manos en pacientes con diarrea

* Vigilancia epidemiológica y difusión de indicadores, expresados en eventos diarreicos por 100

egresos o por 1000 día paciente

* Evidentemente no siendo una medida directa de prevención, el contar con un Laboratorio de

apoyo ayuda al diagnóstico etiológico adecuado

* Implementar Precauciones de contacto (norovirus estándar): que incluya:

- Lavado de manos (IA)

- Guantes de procedimiento (IB)

- Bata o pechera para atender al paciente con diarrea (IB/IC)

* Priorizar habitación individual (II)

* Implementar agrupación en cohortes de pacientes con diarrea (IB)

* Establecer y supervisar el manejo y limpieza de superficies ambientales

* Tener clara normativa respecto del “proceso” del manejo del pañal

* Educar y supervisar visitas (políticas y procedimientos)

* Poseer política – conducta con el personal enfermo

* Evidentemente una práctica preventiva es la inmunización contra rotavirus, vacuna disponible

pero no incluida en el Programa Nacional.

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En síntesis…

Se desarrolla el tema de las Infecciones Virales Pediátricas nosocomiales, destacando que en los
servicios pediátricos, las infecciones cruzadas de etiología viral juegan un rol preponderante.

Se describen los virus respiratorios y la gastroenteritis viral intrahospitalaria. De los virus

respiratorios se entregan las características, riesgos y medidas de prevención en los siguientes
casos:

- Virus respiratorio sincicial (VRS)

- Adenovirus (ADV)

- Virus Influenza (FLU)

- Varicela

Con respecto a la gastroenteritis viral intrahospitalaria, se hace hincapié en que las infecciones
nosocomiales del tracto gastrointestinal, constituyen la segunda causa de iInfección nosocomial en
servicios pediátricos, cuyos factores de riesgo están en el hospedero, el personal de salud y el
ambiente.

Específicamente, se entrega información sobre el Rotavirus por constituir la principal causa de

diarrea nosocomial en lactantes y preescolares. Finalmente, se insiste en las medidas de prevención
y control para este tipo de virus.

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