FACTORES HUMANOS

UNIDAD IV

CRM: Introducción. La comunicación efectiva en el cockpit. Estilos de liderazgo. Autoridad Vvs

asertividad. Proceso de toma de decisiones. Conciencia situacional. Administración del estrés.
Coordinación con el personal de apoyo al vuelo. Modelo de James Rcason de fallas activas y
latentes. Administración del riesgo en las operaciones aeronáuticas.

PROCESO DE LAS COMUNICACIONES

Comunicación
Es la transferencia de información y comprensión entre dos personas.
Es un puente de significado entre los hombres que permite compartir lo que sienten y piensan.

Aspectos importantes:
- siempre intervienen a lo menos dos individuos
- la comunicación se da en el momento en que el receptor recibe, procesa y comprende lo que se
ha transmitido. Es lo que el receptor entiende.
Todo acto de comunicación influye en la organización. Sin ella no puede existir.
Cuando es eficaz promueve un mejor desempeño y mayor satisfacción.
Genera un mayor compromiso con el trabajo, al comprender mejor los empleados qué es lo
que se espera de ellos.

Proceso de Comunicación
1) Desarrollar una idea: debe generarse algo que quiera ser comunicado y que valga la pena.
2) Codificación de la idea: escogiendo el método de transmisión (oral, escrito, símbolos)
3) Transmisión: mediante el método escogido y a través de un canal, evitando barreras y ruidos
que dificulten esa transmisión.

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4) Recepción: la iniciativa es del receptor ahora, debe estar atento a esa recepción.
5) Decodificación: hay una necesidad de comprensión del mensaje en la forma en que fue
transmitido. Establecer comunicación con alguien es transmitir un mensaje de modo que este
comprenda lo que se le esta diciendo; no se puede dar por sentado que con solo transmitir se ha
dado la comunicación.
6) Aceptación: depende de una decisión personal y admite grados. Puede aceptarse parte del
mensaje o la totalidad.
7) Uso: como utiliza el receptor la información que recibió. Puede desecharla o usarla en el
desarrollo de la tarea.
8) Retroalimentación: se verifica cuando el receptor ha reconocido el mensaje y responde al
emisor. Completa el circuito de la comunicación.

Problemas en la comunicación
 Ideas preconcebidas
 Significados personales
 Motivación e intereses
 Credibilidad de la fuente
 Rechazo de información desfavorable
 Habilidad para comunicarse
 Complejidad de los canales de comunicación

Barreras a la comunicación
- Personales: provienen de las emociones, los valores y los malos hábitos de escuchar. Las
emociones actúan como filtros en la comunicación. Se escucha y se ve lo que emocionalmente
sintonizamos.
- Emociones
- Preocupaciones
- Sentimientos personales
- Motivaciones
- Ideas preconcebidas o prejuiciosas,
- Credibilidad de la fuente
- Rechazo de información no querida
La comunicación, entonces, no se puede separar de nuestra personalidad.

-Físicas: ocurren en el ambiente.

- Ruidos,
- Distancia entre las personas,
- Fallas mecánicas
- Interferencias
.
-Semánticas: relacionadas con el significado.
- Interpretación de símbolos: inferencia basada en nuestras suposiciones y no en hechos.
- Decodificación de los gestos

Símbolos de la Comunicación

1) Palabras: muchos significados. El contexto es lo que transmite el significado.

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- Legibilidad: es el proceso de hacer más comprensible la escritura y el habla, a través de la
simplificación de símbolos y la selección de aquellos símbolos que el receptor prefiere: palabras y
frases simples, palabras conocidas y breves, pronombres personales si es posible hacerlo,
ejemplos, gráficos y figuras, oraciones y párrafos cortos, usar sólo palabras necesarias

2) Ilustraciones: sirven para aclarar la comunicación verbal. Ofrecen imágenes visuales potentes,
pero deben ser combinadas con palabras y acciones bien escogidas.

3) Acciones (comunicación no verbal): actuar o no actuar son formas de comunicación.

El lenguaje corporal es un complemento importante del verbal.
Se puede producir una brecha de credibilidad de la comunicación: distancia entre lo que se dice y
lo que se hace.

Otras dificultades que puede experimentar la comunicación:

- Omisión: cuando se omiten , cancela, cortan ciertas partes importantes de la
comunicación, lo que impide que la comunicación sea completa o hace que su significado
pierda la esencia
- Distorsión: cuando el mensaje experimenta alteración, desfiguración o modificación que
hace que se altere el mensaje original
- Sobrecarga: el volumen de informaciones muy grande y sobrecarga la capacidad personal
de procesamiento del destinatario
-

La escucha eficaz
Escuchar, no solo es oír…Escuchar es darle un sentido a lo que se oye. Requiere poner atención,
interpretar, y recordar el estímulo del sonido.
Los siguientes ocho comportamientos están asociados con habilidades eficaces de escuchar

1-Haga contacto visual. Podríamos escuchar con nuestros oídos, pero los demás tienden a
juzgarse en realidad estamos escuchando al observar nuestros ojos.

2-Muestre movimientos afirmativos de cabeza y expresiones faciales apropiadas. El escucha

eficaz muestra interés en lo que está diciendo por medio de los signos no verbales.

3- Evite acciones o gestos que distraigan. Tal vez indiquen que ud no está del todo atento y
pudiera perder una parte del mensaje.

4-Haga preguntas. De esta manera confirma el entendimiento y asegura al hablante que ud lo está
escuchando.

5-Parafrasee .Es un excelente control para verificar si está escuchando con cuidado

6-Evite interrumpir al hablante. Permita que el emisor termine su pensamiento antes de que ud
trate de responder

7-No hable mucho. No se puede hablar y escuchar al mismo tiempo.

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8-Realice transiciones suaves entre los papeles de orador y escucha. Significa concentrarse en lo
que el emisor tiene que decir y esperar para el momento en que ud dirá lo que piensa.

La comunicación efectiva es aquella que logra transmitir el mensaje que el emisor pretende
enviar. Depende tanto del proceso de codificación como de la decodificación y del ambiente o
contexto en el cual se emite el mensaje. Ruido puede existir en la red interpersonal, pero también
puede haber ruido en las redes intrapersonales de cada sujeto (preocupaciones, ansiedad, fatiga,
etc.)

LOS 10 MANDAMIENTOS DEL EMISOR

1. Clarifique el objetivo de su comunicación.
2. Clarifique sus ideas antes de comunicarlas.
3. Evite utilizar barreras jerárquicas y símbolos de status.
4. Aliente la confianza y modere sus actitudes defensivas.
5. Desarrolle su propia credibilidad.
6. Sea sensible a las necesidades de su receptor.
7. Haga que sus acciones refuercen sus palabras.
8. Evite la sobrecarga de comunicaciones.
9.Evite las comunicaciones insuficientes o demasiado escuetas.
10.Exija feed-back o “comprendidos”.

. LOS 10 MANDAMIENTOS DEL RECEPTOR

1. Pare de hablar y escuche.
2. Tranquilice al que quiere hablarle.
3. Demuéstrele que Ud. quiere escucharle.
4. Esté atento y evite causas de distracción.
5. Trate de simpatizar con su interlocutor.
6. Sea paciente.
7. Manténgase calmo en momentos críticos.
8. Evite las críticas y discusiones.
9. Haga preguntas.
10. Pare de hablar y escuche.

Ser un receptor consciente implica aportar feed-backs.

Normalmente todo el mundo cree que sabe escuchar, pero no pocas sorpresas suelen encontrarse
en las transacciones comunicativas cuando el interlocutor dice…”pero yo crei que me
hablabas de….”

Liderazgo efectivo

Las ciencias del comportamiento han hecho aportes importantísimos en el campo del Liderazgo.
El análisis actual es dinámico y más realista de la función del líder, ya no se observa al líder desde
un punto de vista racional y objetivo sino que se explican sus actitudes y su conducta desde la
interacción con los subordinados. Los otros líderes, su propia actitud y motivación y las de sus
subordinados todo esto da como resultado una situación de equilibrio inestable donde el liderazgo
es uno de los protagonista.

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Poder y autoridad

Poder significa la influencia sobre los actos de otros y el control sobre ciertos bienes.
En la interacción entre las personas siempre está latente la idea de la influencia. Ya no se entiende
el poder como la imposición de la voluntad sobre los otros.

La autoridad es el mecanismo institucional para emplear el poder.

El poder existe dentro o fuera de la organización que éste va unida a las personas. En cambio la
autoridad va de la mano de la posición que se detenta dentro de la organización.
La autoridad entonces se podría definir como "Poder de Posición" dado un nombramiento
institucional. El poder personal se da en forma consensuada donde el grupo legitima al líder.

Los factores que intervienen en el poder son:

- ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACIÓN

- DIVISION DEL TRABAJO

- CAPACIDAD PARA OTORGAR PREMIOS Y CASTIGOS

- LEGITIMACIÓN

- COMPETENCIA

- MOTIVACIÓN PERSONAL

¿Qué es el liderazgo?

Es el ejercicio del poder sobre Individuo o Grupo, hacia el logro de objetivos organizacionales, en
un proceso y dentro de un marco situacional cambiante.

Liderazgo de grupo o individual

Históricamente se veía el liderazgo como un fenómeno individual, dado que se consideraba al

líder como un ser superior, poseedor de características personales únicas.
Hay innumerables testimonios a través del cine, la TV, la literatura sobre caudillos, héroes, líderes
sin tomar en cuenta a la gente que los apoya.
La Sociología, la Psicología Social y otras Ciencias Sociales dan cuenta del liderazgo como un
fenómeno social, tanto individual como de grupo.
Esta posición remite más a una realidad que a la idea de ser más objetiva.
No se encuentra al líder sin Grupo es el líder sin embargo quien organiza, promueve, persuade,
pone las cosas en orden.
El Liderazgo es una función dentro del Grupo que requiere de autoridad, información y capacidad
para alcanzar los objetivos fijados.

Funciones del líder

En un aspecto integral, el líder debe lograr lo siguiente:

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a) Lograr alcanzar los objetivos de la Organización.

b) Integrar al Grupo.

c) Satisfacer las necesidades del Grupo.

Para lograr alcanzar los objetivos, el líder debe planificar, organizar, y controlar los resultados.
Para integrar al Grupo y mantenerlo el líder tiene que asignar tareas, fomentar la comunicación
entre los miembros, educar, servir de ejemplo, actuar como símbolo, delegar autoridad sin delegar
la responsabilidad, promover las buenas relaciones.
Para satisfacer las necesidades del Grupo, el líder debe ser capaz de crear ambientes adecuados
facilitando la consecución de los objetivos individuales, de afecto, de pertenencia, de
reconocimiento, administrará los premios y los castigos necesarios con la misión de lograr un
clima de igualdad y justicia entre todos, será el representante del Grupo dará guía y consejo a los
miembros, será el responsable de la seguridad y facilitará el desarrollo de los individuos.

Enfoques al estudio del liderazgo

Nos centramos ahora en la observación de las características personales del individuo que se
constituye en Líder.
En una primera etapa se creyó que observando los rasgos relevantes de los grandes líderes de la
historia se podría detectar las características personales que debe tener un líder.

Enfoque de los rasgos

Por ejemplo OTEAD definió DIEZ rasgos esenciales para ser líder y FAYOL siete, a saber:

1. ENERGIA FISICA Y NERVIOSA 1- SALUD Y VIGOR FISICO

2. SENTIDO DE PROPOSITO Y DIRECCION 2- INTELIGENCIA Y VIGOR

3. ENTUSIASMO 3- MORAL

4. AMISTAD 4- CULTURA GENERAL

5. INTEGRIDAD 5- CAPACIDAD ADMINISTRATIVA

6. DOMINIO TECNICO 6- NOCIONES GENERALES

7. DECISION 7- COMPETENCIA PROFESIONAL

8. INTELIGENCIA

9. HABILIDAD PARA ENSEÑAR

10. FE

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Enfoque de los tipos

La dificultad para reconocer a los líderes por sus rasgos llevó a los estudios hacia las tipologías de
la Dirección y examinar cuáles eran las más productivas .Se describirá cuatro tipos de líderes.

1-Dictatorial 2- Autocrático

3- Democrático 4- Laissez Faire

1)Dictatorial: Podemos observarlo como el tipo más extremo, no delega, toma decisiones
unilaterales, usa la sanción, el castigo, la amenaza, la prohibición, la reducción de status, el
despido. Sólo se acepta su modo de pensar, este tipo de liderazgo se da en grupos de escaso
desarrollo intelectual o en organizaciones militares. Poca motivación y baja moral.

2)Autocrático: Como el Dictatorial tiene centralizada la toma de decisiones, exige lealtad

absoluta, se reduce la iniciativa del Grupo, ya que el Líder asume un protagonismo extremo.
Cuando él no está en el Grupo no funciona.

3)Democrático: Hace participar, delega, utiliza la motivación positiva. Promueve la iniciativa y

las actividades. Promueve el protagonismo de los integrantes del Grupo. Lleva al Grupo a niveles
de rendimiento más alto y el grado de pertenencia es muy fuerte.
Para este tipo de Liderazgo se necesita mucha calificación.

4)Laissez Faire: Se conoce como el estilo de "Manga Ancha", son los subordinados los que
toman las decisiones y ponen los objetivos. Se puede decir que éste es el Antiestilo de Liderazgo,
no hay presencia del Líder, provoca el desconcierto y crea el caos. La apatía y la desmotivación
son muy altas.
Hay ejemplos de este tipo, sin embargo, donde los rindes son altos, por ejemplo en los
Departamentos de Investigación, donde cada científico necesita altos niveles de libertad de acción.

Enfoque situacional

A diferencia del enfoque de los tipos, los seguidores del enfoque situacional no creen que hay un
tipo mejor que otro ya que ponen el foco en la situación total por la que atraviesa el Grupo, por
ejemplo en el ámbito militar, el liderazgo es más directivo, sobre todo en el campo de batalla
donde no hay margen para el debate, en cambio en el ámbito académico, el estilo democrático es
mejor.

Modelo integral del liderazgo efectivo

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El modelo integral del liderazgo efectivo dice que todos los tipos pueden ser efectivos para lograr
ciertos objetivos, si están en consonancia con la situación, los subordinados y las fuerzas externas.

Reparto de Responsabilidades ( Profesionalismo )

En el trabajo de un equipo que realmente resulte efectivo, es de vital importancia

que cada uno de sus miembros conozca a fondo sus propias responsabilidades e
incluso las de los demás, de tal manera que no existan discrepancias a la hora de
la operación a realizar. De alguna u otra manera, esto incluye que el individuo se
responsabilice de sus actos de manera objetiva, es decir, que actúe como un
verdadero profesional de la materia. Mucha gente a confundido el ser profesional
en alguna materia con el simple hecho de lucrarse con ella, y no perdamos de
vista que el real profesional es aquel que, independientemente de sus
conocimientos, se guía firmemente por un código de ética estricto en donde
siempre tratará de dar lo mejor de sí mismo para que se cumpla su labor y con ello
la operación que se propone.

Apego a las Disposiciones

Por lo general, la gente que trabaja en aviación simpatiza con la idea de la

prevención de accidentes, pero debemos reconocer también que tenemos un alto
índice de individuos que dada su personalidad y características que en general se
encuentran en el tripulante, tienden a ignorar ciertas disposiciones que pueden
poner una operación en peligro. Debemos recordar que el objetivo No.1 que debe
buscar un operador aéreo, aún antes de itinerario, economía y comodidad, es la
seguridad, y el adecuado apego a las disposiciones establecidas, generalmente
coopera de manera muy importante para salvaguardar dicha seguridad.

CONCIENCIA SITUACIONAL

La conciencia situacional es la percepción correcta de todos los elementos de una determinada

envolvente de espacio tiempo, luego la correcta comprensión del significado de los mismos y
finalmente la correcta proyección del estado de esos elementos en el futuro operativamente
inmediato

Consiste en la percepción de los factores y condiciones que afectan a una aeronave y a su

tripulación de vuelo guante un periodo definido.
Se trata de saber qué es lo que esa ocurriendo alrededor de uno.
Entre la conciencia de situación y los accidentes existe una clara y estrecha relación.
Un alto grado de conciencia situacional reduce el potencial de accidentes y la escasa conciencia de
situación hace aumentar las posibilidades.
Cuanto más uno sepa lo que ocurra alrededor y sepa interpretarlo, hay más probabilidades de
actuar con seguridad.
Los accidentes de tránsito por conducir bajo los efectos del alcohol o drogas, que atentan
directamente sobre la aptitud del conductor, son la muestra de pérdida de conciencia: se tiene la
infundada sensación de bienestar, poca coordinación entre las manos y la vista sentidos embotados
y reacciones lentas o no reacción antela inminente respuesta a la corrección de alguna situación
peligrosa.

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 En estos casos, carecen de un sentido preciso e inmediato de su entorno y pierden la capacidad de
responder a los estímulos, por consecuencia, el riesgo de tener un accidente aumenta
drásticamente.
Los conductores ebrios, tiene muy poca conciencia e la situación, o saben que es lo que está
ocurriendo a su alrededor y de ahí la relación entre la conciencia de situación y la seguridad,

PERDIDA DE LA CONCIENCIA SITUACIONAL

Se puede afirmar en forma general que, si la atención funciona bien, se obtendrá una respuesta con
conciencia adecuada de la situación. En cambio, si la atención no funciona bien, se obtendrá una
respuesta con conciencia errónea o sin conciencia de la situación, lo que se podría traducir
como “pérdida de la conciencia situacional”. Por lo mismo, en todo este proceso es evidente la
importancia del rol que juega el nivel de atención del individuo, el cual se sabe que puede estar
alterado en forma exaltada, deprimida, dividida o focalizada.
No obstante lo anterior, los análisis de accidentes por pérdida de conciencia situacional han
identificado diversas posibles causas, entre las cuales cabe tener presente las siguientes:

• Focalización o Canalización de la Atención

• Distracción de la Atención
• Sobresaturación de Tareas
• Sub-Estimulación de la Atención
• Sobre-Estimulación de la Atención
• Habituación
• Transferencia Negativa
• Distorsión Temporal
• Percepción Errónea De Orientación
• Fatiga

En la Conciencia de Situación confluyen algunos elementos:

La Experiencia: es el conocimiento práctico, la pericia o la practica derivados de las observación

directa o de participantes en acontecimientos y s obtiene haciendo. LA experiencia crea una
archivo mental que permite establecer la manera en que uno interpreta y responde a las
condiciones y a los acontecimientos .La mayoría de las decisiones adoptadas se basan en la
experiencia. Este archivo permite resolver problemas de modo más rápido y preciso y en
consecuencia dedicar más tiempo y atención a otras funciones.
La Instrucción: enriquece a la experiencia, creando acontecimientos que raramente ocurren.
Mediante una práctica repetitiva supervisada, las respuestas a los estímulos poco frecuentes
pueden llegar a formar parte de una rutina bien desarrollada. Repasando constantemente los
procedimientos normales, anormales y de emergencia, muchos problemas se resuelven
simplemente acudiendo al archivo de la experiencia y seleccionando la solución apropiada. Nunca
se insistirá lo suficiente en la relación entre la experiencia y la instrucción. Son inseparables. Sin
instrucción la experiencia no puede ser completa.
La Orientación espacial: es la conciencia de la posición, saber dónde está la aeronave con
relación a la altura, la altitud, el terreno, las ayudas para la navegación , los aeropuertos, las pistas
otras aeronaves…Para un piloto es esencial saber en todo momento donde está su aeronave y
adonde va. No lo que “le parezca”, sino lo que ocurre en la realidad. En los centros de control de

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área, no solo hay que separar aviones , sino también guiarlos hacia sus AD( aeródromos) de
destino, y allí conducirlos al aterrizaje durante el carreteo así como luego de los despegues.
La Salud Física y emocional afecta directamente a la capacidad para definir claramente el mundo
tal como existe. L A percepción precisa y la interpretación del entorno y de los acontecimientos
están directamente relacionadas con el estado físico y emocional. La fatiga tiene varios efectos
físicos sobre el organismo, que debilita a su vez las percepciones. La salud mental puede tener
efectos igualmente profundos sobre la conciencia de la situación. La tensión debida a diversas
causas puede alterar la interpretación que uno tenga del entorno o los acontecimientos
La Actitud tiene gran influencia sobre la seguridad. Esta no puede lograrse sin esfuerzo positivo
y dedicación. Es el resultado de mucho trabajo y de un estricto sentido del profesionalismo.
Todos los factores mencionados anteriormente deben integrarse de modo sistémico .Esto se logra
en la Gestión del Puesto. Esta consiste en la utilización y coordinación de todas las competencias
y recursos disponibles para que los actores de la situación logren el objetivo fijado de eficiencia y
seguridad. Es el medio que permite que quien conduce pueda lograr y mantener la conciencia de
situación.
En el ámbito aeronáutico actual se deben adquirir otras competencias que no se habían tenido en
cuenta en la formación tradicional.
Se trata de habilidades comprendidas en la amplia categoría de la gestión del Puesto .Para ello es
necesario:

Manejar el creciente flujo de información que se recibe, tanto desde dentro como desde fuera del
sistema
Comprender todo el funcionamiento de todos los sistemas e interfaces.
Evitar el exceso de confianza
Incorporar las presiones de las empresas
Hacer frente a los niveles variables de competencia y experiencia de los colegas, es decir saber
trabajar en equipo, aceptando las individualidades, buscando la mayor coordinación entre las
partes.
El control de la tensión, el uso y la utilidad de las listas de verificación, tomarse el tiempo
necesario para armar el pensamiento, la aptitud para comunicarse, la conducción de los grupos
para lograr la eficiencia, el juicio y la toma de decisiones , la utilización y gestión de los recursos
,la evaluación de la carga de trabajo y la gestión del tiempo, la planificación y vigilancia de la
marcha del acontecimiento y el reconocimiento de patrones de actuación( gestión del riesgo)son
los elementos constitutivos de la Gestión del Puesto

Prevención

Desafortunadamente, no existe en la actualidad un simulador que permita entrenar a las

tripulaciones aéreas “a pensar”, para poder optimizar su proceso de toma de decisión. Sin
embargo, igual debe hacerse algo al respecto para bajar las tasas de accidentes por este problema.
Por lo tanto, para comenzar debe lograrse el convencimiento de las tripulaciones aéreas sobre la
existencia real y consecuencias de este problema, asegurando un buen adoctrinamiento sobre las
causas conocidas de pérdida de conciencia situacional y las formas de minimizarlas.
Por otra parte, hemos visto la importancia que tiene el adecuado nivel de atención en este proceso
y las formas como se puede afectar. Por lo mismo, debe esforzarse en la identificación prematura
de las alteraciones del nivel de atención, señalándolas como de riesgo para la seguridad
aeroespacial.
Otra forma de incrementar la capacidad de “pensar” en un problema, es tener dos o más personas
pensando en forma coordinada sobre el mismo problema. En aviación esto se logra por un buen

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entrenamiento en CRM (Cockpit Resource Management), pudiendo aplicar el mismo concepto en
aeronaves monoplaza, tema conocido como FRM (Fighter Resource Management) en el cual, los
otros recursos pensantes lo constituyen todas las otras personas intercomunicadas en ese momento
,incluyendo los pilotos de las otras aeronaves de la formación, los controladores de tránsito aéreo,
los jefes de operaciones, etc.
Por último, y quizás lo más importante, es indispensable incluir en el “briefing” de cada misión,
una discusión dirigida específicamente a la identificación de posibles errores fisiológicos que
pudiesen presentarse en las características propias de dicha misión. Esto, evidentemente persigue
refrescar y actualizar la memoria de rápido acceso, de tal forma de tener respuestas rápidas y
correctas frente a problemas de “factor humano” que puedan presentarse en forma intempestiva.

Modelo de James Reason

Un enfoque particularmente atractivo para el origen del error humano, con relación a la tecnología
es el propuesto por James Reason (1990). Este describe cuatro niveles de falla humana, cada uno
de ellos influenciando sobre el siguiente (Figura 1).
Trabajando en sentido inverso desde el accidente, el primer nivel representa aquellos actos
inseguros de los operadores que finalmente llevaron al accidente. Más comúnmente conocido en la
aviación como error del Operador Habilitado / técnica, este nivel es donde la mayoría de
investigaciones de accidentes concentra sus esfuerzos y, en consecuencia, donde la mayoría de
factores causales deja de ser tomada en cuenta.
Después de todo, suelen ser las acciones o inacciones del Operador Habilitado las que están
vinculadas directamente al error
Representadas como “agujeros” en el queso, estas fallas activas suelen ser los últimos actos
inseguros que comete el Operador Habilitado, junto, desde luego, a los errores de la tripulación
técnica que cometerá en la aeronave.
Sin embargo, lo que hace que el modelo sea particularmente útil en la investigación de accidentes,
es que éste obliga a los investigadores a considerar las fallas latentes también dentro de la
secuencia causal de eventos. Como su nombre lo sugiere, las fallas latentes, a diferencia de sus
pares activas, pueden permanecer dormidas o sin ser detectadas por horas, días, semanas o aún
más, hasta que un día afecten negativamente al Operador Habilitado descuidado. En consecuencia,
pueden ser omitidas por los investigadores, incluso, con las mejores intenciones.
Dentro de este concepto de fallas latentes, Reason describió tres niveles más de falla humana. El
primero señala la condición del Operador Habilitado que afecta sobre el desempeño. Denominado
como Precondiciones de Actos Inseguros, este nivel señala condiciones tales como fatiga mental y
prácticas deficientes de comunicación y coordinación, a menudo denominadas como gestión de
recursos completos (CRM). Como es obvio, si un Operador Habilitado fatigado no comunica y
coordina sus actividades con otros, se toman decisiones deficientes y a menudo resultantes de
errores.
Pero ¿exactamente por qué hubo una ruptura en la comunicación y coordinación en primer lugar?
Aquí es tal vez donde la labor de Reason se desvió de los enfoques más tradicionales al error
humano. En muchos casos, se puede llegar a saber que la ruptura en las buenas prácticas de CRM
se inició en circunstancias de Supervisión Insegura, el tercer nivel de falla humana. Si, por
ejemplo, se asigna un puesto de control a un Operador y ayudante inexpertos (y tal vez
controladores por debajo del promedio) y se les envía a controlar en un horario de máxima
afluencia y en condiciones meteorológicas adversas por la noche, ¿le sorprendería a alguien un
resultado trágico? Para empeorar las cosas, si esta cuestionable práctica va acompañada de la falta

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de entrenamiento, es mayor la posibilidad de comunicación incorrecta y, finalmente, de errores del
Operador Habilitado. Entonces, en cierto sentido, el grupo estaba “listo” para fallar en cuanto a la
coordinación y finalmente se vería comprometido el desempeño. Ello no pretende reducir el rol
que juega el Operador Habilitado, sólo que las estrategias de intervención y mitigación podrían
quedar más altas dentro del sistema.
El modelo de Reason tampoco se detuvo en el nivel de supervisión; la organización misma puede
ocasionar un impacto en el desempeño a todo nivel. Por ejemplo, en tiempos de austeridad estatal,
se recorta a menudo los fondos y, como resultado, se restringe el entrenamiento y la capacitación.
En consecuencia, a los supervisores no les queda otra alternativa que asignar operadores, con
aptitud académica deficiente a tareas complejas. Entonces, obviamente, si no existe un buen
entrenamiento en la utilización de barreras del error, empezarán a aparecer fallas de comunicación
y coordinación así como una gama de otras precondiciones, todas las cuales afectarán el
desempeño y provocarán errores en el Operador Habilitado. Por ello, tiene sentido que, si se
pretende reducir el índice de errores y accidentes más allá de los niveles vigentes, tanto los
investigadores como los analistas deben examinar la secuencia de accidentes por completo y
expandirla más allá de la cabina de mando. Finalmente, se debe contemplar los factores causales
en todos los niveles dentro de la organización si se pretende tener éxito con cualquier sistema de
investigación y prevención de accidentes.
De muchas maneras, el modelo “Queso Suizo” de causa de accidentes de Reason ha revolucionado
los puntos de vista comunes de la causa de accidentes. Lamentablemente, sin embargo, constituye
simplemente una teoría con pocos detalles sobre cómo aplicarla en un ambiente de mundo real. En
otras palabras, la teoría nunca define cuáles son realmente los “agujeros en el queso”, como
mínimo dentro del contexto de las operaciones cotidianas. Finalmente, se necesita saber cuáles son
estas fallas o “agujeros” del sistema, de modo tal que puedan ser identificadas durante las
investigaciones de accidentes o mejor aún, detectadas y corregidas antes de suscitarse un
accidente, y los controles de tránsito aéreo no quedan excluidos, donde en algunos casos se han
transformado en factores contribuyentes.

Influencias
Organizacionales

Fallas Latentes

Supervisión
Insegura Fallas Latentes
Precondiciones
de
Actos Inseguros
Fallas Latentes
Actos
Inseguros
Fallas Activas

Defensas Fallidas
o Ausentes

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 Desastre
Figura 1. El modelo de “Queso Suizo” de causa de error humano (adaptado de Reason, 1990).

RECOMENDACIONES PARA LA POBLEMATICA DE LA

REDUCCIÓN Y LIMITACIÓN DEL ERROR

DESAFIANDO LA UBICUIDAD

En el pasado, en general, se consideraba que los errores humanos constituían un rasgo individual
que podría impedirse mediante la capacitación y actitudes adecuadas. Se creía, también, que
podrían diseñarse sistemas libres de errores automatizando la mayor cantidad posible de tareas
humanas ya que la mayoría de los informes acerca de los incidentes / accidentes eran aducidos a
fallas humanas.
Sin embargo, con el correr de los años se comprobó que la automatización no hizo que
desaparecieran los errores sino, por el contrario, lo que ocurrió fue que se modificaran los lugares
donde se desempeñaban las tares del personal lo que contribuía a aumentar la magnitud del error
humano.
En materia de fallas humanas existe una clasificación que las reunía en dos grandes grupos:
Una falla activa es un error o una infracción que tiene un efecto negativo inmediato, que
generalmente son producidos por operadores de primera línea con actividades de poca
responsabilidad en materia de toma de decisiones. Por el otro lado, una falla latente es el
resultado de una decisión o de una medida adoptada mucho antes del accidente aunque las
consecuencias pueden estar en estado latente por un período prolongado. Estas fallas tienen su
origen en los niveles jerárquicos, es decir dependen de personas que están muy alejadas en el
tiempo y en el espacio del suceso resultante.
Las fallas latentes suelen estar en interacción y crear una oportunidad para que el controlador
cometa una falla activa con la que se rompan todas las barreras o defensas del sistema y se llegue a
un accidente. Los operadores de primera línea son por lo tanto los herederos de los defectos del
sistema. Son, dicho de otra manera, los encargados de activar las fallas latentes que ya están
presentes en el sistema.
De todo esto surge que el error humano no es el fin del proceso de investigación sino más bien es
el punto de partida. El objetivo de las investigaciones se ha convertido en encontrar por qué se
cometieron estos errores, la forma en que llevaron a desencadenar un caso en un desastre y
presentar luego recomendaciones para mejorar la seguridad de todo el sistema.
Gracias a este cambio en la mentalidad de la investigación de accidentes, la industria aeronáutica
desplazó su foco desde eliminar el error hasta minimizarlo y controlarlo, ya que se tomó
conciencia de que el error humano es un componente ineludible de la actuación humana. Por lo
tanto, debería atenderse a este aspecto desde el mismo diseño o desde la propia gestación de toda
organización y sus objetivos ya que, incluso, la más alta tecnología con el más alto grado de

FACTORES HUMANOS- TRIPULANTE DE CABINA DE PASAJEROS 13

automatización de actividades es fabricada, operada, controlada y reparada por el factor humano.
Por ello actualmente se habla de dos nuevos conceptos que son la reducción y la limitación del
error que ya deben venir incorporados al diseño de la tecnología.
En el primer caso nos referimos a las medidas diseñadas para reducir la cantidad de errores
ocurridos. Pero, como ya sabemos que esto nunca será plenamente exitoso existe también la
necesidad de limitar los errores con medidas concebidas para que las consecuencias adversas de
los mismos que todavía puedan ocurrir tengan un menor impacto negativo.
A este tipo de medidas hacemos alusión cuando nos referimos a la gestión de errores, y a esta
altura es la problemática de este trabajo de tesis. En la implementación de un programa de gestión
de errores hay que tener en cuenta un sin número de variables, pero las siguientes son algunas de
las más importantes y que no pueden dejar de estar presentes en un programa exigente: medidas
para reducir a un mínimo la responsabilidad de un individuo en los errores, medidas para
descubrir, evaluar y suprimir los factores productores de errores o también llamados factores
contribuyentes en el puesto de trabajo, medidas para aumentar la tolerancia al error del sistema,
medidas para que las condiciones latentes sean más visibles o predecibles para aquellos que
realizan las operaciones y administran el sistema, y por último medidas para mejorar la resistencia
intrínseca de la organización frente a la falibilidad humana.

FACTORES HUMANOS- TRIPULANTE DE CABINA DE PASAJEROS 14