Reestructurando la Reforma a la Salud al Estilo Mexicano

Michael R. Reich
Departamento de Salud Global y Poblaciones
Harvard T.H. Chan School of Public Health
Boston, Massachusetts, USA

(traducción de: Reich MR. Restructuring Health Reform, Mexican Style. Health Systems & Reform 2020;6(1):1‐11,
DOI: 10.1080/23288604.2020.1763114; publicado en linea el 22 de junio 2020)

RESUMEN
Desde diciembre de 2018, el sistema de salud de México está experimentando una
importante reestructuración bajo la administración del presidente Andrés Manuel
López Obrador (conocido como AMLO). El gobierno federal ha eliminado la reforma a la
salud de 2003 (Seguro Popular) de las leyes nacionales y está re‐centralizando el sistema
de salud y reintegrando el financiamiento y la prestación de los servicios públicos, con
una reducida participación del sector privado. Este artículo examina las fuerzas políticas
involucradas en la reforma reestructuradora de México. Son tres los principios éticos
que constituyen la base de la visión del sistema de salud del nuevo gobierno:
universalidad, servicios gratuitos y anticorrupción. En este artículo también se compara
lo que existía bajo el Seguro Popular con el nuevo sistema, encabezado por el Instituto
de Salud para el Bienestar (INSABI), que empezó a operar el 1° de enero de 2020. En el
proceso de análisis se utilizan las cinco perillas que orientan el desempeño de un
sistema de salud: financiamiento, pago de servicios, organización, regulación y
persuasión. Este artículo concluye con cinco lecciones sobre el proceso de reforma en
México. Primera lección: Deshacer las reformas pasadas es más fácil que implementar
un nuevo sistema. Segunda lección: La reestructuración propuesta por el gobierno de
AMLO surgió de principios éticos generales más que de análisis técnicos detallados, con
planes limitados de evaluación. Tercera lección: Los valores predominantes del
gobierno de AMLO reflejan un sesgo pro‐estatista y anti‐mercado que va en contra de
la corriente global en materia de políticas de salud que promueve la inclusión del sector
privado en las reformas de los sistemas de salud. Cuarta lección: La experiencia de
México muestra que la “dependencia de la trayectoria” (path dependency) no siempre
funciona como se espera en una reforma política. Quinta lección: El debate Seguro
Popular versus INSABI muestra la influencia de la política de personalidades y la
polarización.

Las reformas en salud se construyen a través de la política, pero también se

desmantelan y reestructuran por la vía política. Tanto en Estados Unidos como en
México, hemos sido testigos de la reestructuración de las reformas —aunque con
importantes diferencias. En Estados Unidos, los esfuerzos del presidente Donald

1
Trump para desmantelar Obamacare se vieron truncados por su falta de control
sobre los votos de su partido en el Congreso (¿recuerdan el dramático voto de
oposición de McCain en el Senado?1) y por las decisiones de diversos jueces de
todo el país. En México, sin embargo, el presidente Andrés Manuel López Obrador
(conocido como AMLO) ha arrasado con el Seguro Popular e impuesto un nuevo
sistema de salud gracias a su victoria electoral con la mayoría del voto popular, el
control de ambas cámaras del Congreso mexicano y el apoyo de la mayor parte
de los gobernadores de los estados.
Los cambios tectónicos de México en su sistema de salud están transformando al
país: mientras lo viejo se derrumba, lo nuevo se abre paso. A principios de 2020
se debatían intensamente en la prensa y las conferencias matutinas del
presidente los costos e incertidumbre de estas transiciones.2,3 Fueron
enormes las transformaciones que se produjeron en las cinco perillas que
moldean el desempeño del sistema de salud: financiamiento, pago de
servicios, organización, regulación y persuasión.4 Este artículo empieza por
analizar los factores que impulsaron la reestructuración de la reforma en salud
de México y después discute los cambios en política refiriéndose a las cinco
perillas. Concluye con cinco lecciones sobre el actual proceso de reforma
masiva en México.

Ejes Políticos de la Nueva Reforma

Fuera de México, el Seguro Popular ha sido visto como un hito de las reformas de
salud nacionales y su vínculo con la cobertura universal en salud.5 Sin embargo,
dentro de México las críticas han sido duras y persistentes, especialmente de los
partidos políticos de izquierda.6 Cuando AMLO era alcalde de la Ciudad de
México, a principios de siglo, él y su secretaria de salud se opusieron a la reforma
desde su perspectiva de la izquierda7 y se rehusaron a firmar el acuerdo con el
gobierno federal para sumarse al Seguro Popular. La Ciudad de México terminó
sumándose hasta después de que AMLO dejó su cargo en 2005. Pero el ahora
presidente continuó con sus críticas al Seguro Popular en sus fracasadas
campañas presidenciales de 2006 y 2012, y en su exitosa tercera campaña de
2018.
La crítica más sucinta de AMLO al Seguro Popular es un juego de palabras con
2
base en el nombre de la reforma: “Ni es seguro, ni es popular.”8,9 La primera
palabra, ‘seguro’, significa “aseguramiento”, pero también “seguridad”, y la
segunda palabra, ‘popular’, significa “para la gente”, pero también “querido”.
Esta frase crítica proveyó prominencia política y valor polémico. También reflejó
las críticas esenciales de AMLO al Seguro Popular, que se pueden resumir de la
siguiente manera10 (según la interpretación del autor):
1. Falta de cobertura universal: Los críticos del Seguro Popular han señalado que
no alcanzó a cubrir a toda la población. El mismo secretario de salud de AMLO
señaló en 2019 que 20 millones de mexicanos aún no contaban con cobertura,
después de 15 años del programa11 —aunque México declaró en 2012 que el
país había alcanzado la Cobertura Universal en Salud (y colocó una placa en
las oficinas principales de la Secretaría de Salud, como se observa en la figura
1).
2. Falta de cobertura universal en servicios: Los críticos también han
argumentado que los paquetes de servicios y medicamentos que ofrecía el
Seguro Popular le negaban a la gente los cuidados que necesitaban y
producían costos económicos a los pacientes y sus familias6 (lo que contrasta
con el acceso teórico a todos los servicios y medicamentos provisto por el
Instituto Mexicano de Seguro Social o IMSS a los trabajadores del sector
privado formal y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores o ISSSTE a los trabajadores del gobierno).
3. Insuficiente reducción del gasto de bolsillo: Los críticos han señalado que el
Seguro Popular no redujo suficientemente el gasto de bolsillo en servicios y
medicamentos12,13 (aunque el gasto de bolsillo sí disminuyó como proporción
del gasto total en salud, de 52.2% en 2000 a 41.4% en 201514).
4. Corrupción generalizada: AMLO y su gobierno han criticado al Seguro Popular
por ser una fuente de corrupción, dado el involucramiento del sector privado
y la falta de rendición de cuentas de los fondos públicos enviados a los
estados.3,15
5. Falta de mejoras en el bienestar de la población: Los críticos del Seguro
Popular también mencionaron que no logró mejorar las condiciones de salud
de los mexicanos y no contribuyó a reducir la pobreza.6

3
Figura 1. México celebra el logro de la cobertura universal en salud en el 2012 (foto: autor)

En conjunto, AMLO y sus asesores veían el Seguro Popular como una política
“neoliberal” generada externamente que consumía recursos públicos sin
beneficiar a la población mexicana.6 Cabe resaltar que el Seguro Popular si mejoró
el acceso a muchos servicios de salud en México (incluyendo servicios de alto
costo financiados por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos, al igual
que los servicios básicos de cuidado materno16), y que el gobierno federal, a lo
largo del tiempo, hizo varios cambios en sus políticas para atender los problemas
de implementación y mejorar el desempeño del sistema de salud.17
Las críticas mencionadas anteriormente proveyeron la base para la visión del
gobierno de AMLO sobre un nuevo sistema de salud mexicano basado en tres
principios éticos (según la interpretación del autor):
1. Universalidad: Un sistema que provea todos los servicios de salud (no
solamente el financiamiento para pagar por los servicios), a través de
prestadores públicos, a todos los mexicanos sin seguridad social como un
derecho basado en la nacionalidad y sin ningún proceso de solicitud de
incorporación o afiliación.

4
2. Gratuidad: Un sistema que provea todos los servicios de forma gratuita desde
el sector público, no a través de prestadores privados, para reducir el gasto de
bolsillo de los pacientes individuales.
3. Anticorrupción: Un sistema que reduzca la corrupción a través de la
centralización de la compra y la prestación de servicios, y mediante la
reducción de la participación del sector privado en el sector público de la salud.

Estos tres principios surgieron de enunciados públicos hechos por el presidente y

sus principales funcionarios dentro de la Secretaría de Salud,2 y de documentos
normativos del nuevo gobierno.10 Por ejemplo, en la conferencia de prensa
matutina del 11 de febrero de 2020, el presidente López Obrador declaró3:
“La meta es que para el 1° de diciembre de este año haya un sistema de
salud totalmente diferente y eficiente, con medicinas, de alta calidad y
atención médica gratuita. El propósito es garantizar el derecho a la salud
para aquellos sin seguridad social.”

Reestructurando el Sistema de Salud de México

En términos generales, desde su llegada al gobierno en diciembre de 2018, los
formuladores de políticas de salud del equipo de AMLO han buscado eliminar
cualquier rastro del Seguro Popular18 de las leyes nacionales y las agencias
gubernamentales. Además, han buscado devolver a México a un sistema
centralizado (similar a lo que existía anteriormente) con financiamiento y
prestación integrados, y una participación reducida del sector privado. El periodo
único de seis años de los presidentes mexicanos alienta a que la administración
de AMLO tome acciones ejecutivas y legislativas muy rápidamente.
El gobierno, entonces, está involucrado en una compleja, radical y aún vigente
reestructuración del sistema de salud mexicano con un enfoque en el “subsistema
público” (por fuera del seguro social y bajo el control de la Secretaría de Salud).
En este artículo se examina la reestructuración desde la perspectiva de las cinco
perillas políticas que afectan el desempeño de un sistema de salud, comparando
lo que existía bajo el Seguro Popular con lo que el gobierno de AMLO está
introduciendo con el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), que empezó a
operar el 1° de enero de 2020 (Cuadro I).

5
Cuadro 1. Comparación del Seguro Popular y el INSABI
Financiamiento
Financiamiento: modelo básico
Financiamiento: gasto público
total
Financiamiento: federal a estatal
Pago
Mecanismo de pago dentro de los
estados (orientación de mercado)
¿Pago por qué?
Pago por pacientes
Organización
Organización a nivel federal
Organización a nivel estatal
Seguro Popular
Modelo Nacional de
Aseguramiento financiado con
primas de salud pagadas por el
gobierno
Aumentar gasto público en salud
para ampliar el acceso a servicios
Descentralizar a los estados como
garantes en bloque, con un
monto determinado de acuerdo
con el número de personas
afiliadas, basado en la separación
del financiamiento y la prestación
Compra estratégica autorizada
por los estados, incluyendo el uso
de compañías privadas para
insumos y servicios, abierto al
sector privado
Gobierno paga por una lista
limitada de condiciones y
medicamentos: CAUSES, 294
intervenciones para 647
condiciones médicas, además de
66 condiciones catastróficas
Los pacientes no pagan por los
servicios y medicamentos
enlistados; pago de bolsillo por
los servicios y medicamentos que
no se encuentren enlistados,
incluso en el sector público
Seguro Popular fundado como
organización para operar el
sistema financiero
Creación de una nueva
organización en cada estado
(REPSS) responsable de la compra
6
INSABI
Modelo Nacional de Salud
financiado con impuestos
generales
Menor gasto público en salud,
con reducción de la corrupción,
sin una meta clara en relación con
el gasto total en salud
Recentralización del control de la
adquisición de insumos, el
personal de salud y la prestación
de servicios, basado en la
integración del financiamiento y
la prestación
Provisión centralizada de insumos
y servicios, y reducción de la
participación del sector privado a
nivel de los estados
El gobierno paga por todos los
servicios bajo el principio de
“todo para todos”, dentro de los
límites previstos por la Secretaría
de Hacienda
Principio de servicios y
medicamentos gratuitos para
reducir el gasto de bolsillo tanto
en el sector público y privado
Creación del Instituto de Salud
para el Bienestar, como una
nueva organización para integrar
el financiamiento y la prestación
de servicios, y eliminación del
Seguro Popular
Eliminación de los REPSS e
integración del financiamiento y
la prestación a nivel de estados,
 de servicios para separar el
financiamiento de la provisión
Organización de la compra Creación de una nueva
central organización para consolidar la
compra de ciertos medicamentos
en el Seguro Popular y la
seguridad social
Organización de la prestación de Uso del principio “el dinero sigue
servicios rurales al paciente” para pagar por
instalaciones y recursos humanos
en zonas rurales
Organización de la población Aumento en la cobertura para
beneficiada personas sin seguridad social a
través de la afiliación voluntaria,
buscando reducir el doble
aseguramiento con la seguridad
social
Regulación
Regulación del gasto por estados Guías de gasto para los estados
con proporciones para recursos
humanos y medicamentos
Regulación de los trabajadores de Regularización de los
salud trabajadores de los estados con
contratos de tiempo completo y
sindicalización
Regulación de medicamentos (y COFEPRIS creada para regular
establecimientos a través de medicamentos, alimentos y la
acreditación) calidad de las unidades de salud
Persuasión
Persuasión para mejorar la salud, Uso de incentivos tanto a nivel
nutrición y educación de las individual como estatal para
personas en situación de pobreza incentivar la afiliación al Seguro
Popular e incentivar mejoras en la
calidad de los servicios
7
con mayor prestación realizada
directamente por el INSABI
central
Centralización de la compra bajo
la Secretaría de Hacienda y
reducción de adquisición por
agencias de salud individuales;
eliminación de la agencia
encargada de la compra
consolidada
Uso del principio de empleo
centralizado de trabajadores de
salud; posesión y administración
centralizada de instalaciones de
salud para enviar personas y
manejar servicios en zonas
rurales
Proveer servicios (no cobertura)
para toda la población, sin
proceso de afiliación
Centralización de compras para
reducir la discreción estatal en el
gasto
Regularización de los nuevos
trabajadores contratados
directamente por el INSABI para
trabajar a nivel estatal
Uso de COFEPRIS para cerrar
importantes fabricantes de
medicamentos y luego comprar
medicamentos en Francia
(metotrexato) sin registro de
producto en México
Eliminación de los programas de
transferencias condicionadas de
dinero para incentivar el
mejoramiento de la educación y
la salud de las personas en
situación de pobreza; reemplazo
con subsidios educativos para
familias
(1) Financiamiento
El financiamiento involucra las fuentes de recursos para un sistema de salud. Al
nivel más amplio, el Seguro Popular estaba financiado como un modelo de
aseguramiento en salud nacional. La Comisión Nacional de Protección Social en
Salud recibía cerca del 80% de fondos federales y 20% de fondos estatales —casi
todo a través de impuestos generales, porque casi nadie pagaba la contribución
individual (dada la falta de estimación efectiva del ingreso al momento de la
afiliación, casi todos auto‐declaraban pertenecer a uno de los tres menores
quintiles de ingreso, todos exentos de pago). INSABI, en contraste, se financia con
recursos provenientes de impuestos generales y sin expectativa de
contribuciones individuales.
En relación con los niveles de financiamiento, el Seguro Popular pretendía
incrementar el gasto público en salud para así contratar más personal, operar
más instalaciones, ofrecer más servicios y ampliar la cobertura. El Seguro Popular
representaba una reforma diseñada para ampliar el gasto en salud (dado el bajo
gasto en salud como proporción del PIB que presentaba México en comparación
con los países de la OCDE y América Latina14). El presupuesto del INSABI para
2020 incluía 40 mil millones de pesos adicionales (un incremento de
aproximadamente 35% respecto del presupuesto base de 112.5 mil millones de
pesos previamente asignados al Seguro Popular) para mejorar las instalaciones y
servicios, contratar más trabajadores de la salud y garantizar atención gratuita a
los entonces 69 millones de mexicanos sin seguridad social.19 Sin embargo, un
análisis independiente de los costos de los servicios de salud seleccionados para
esta población, estimó que los recursos necesarios para que el INSABI pudiera
entregar lo que había prometido eran 793 mil millones de pesos (sumado a 18
mil millones de pesos anuales adicionales para regularizar los contratos con
trabajadores de salud).20
Otra dimensión crucial del financiamiento es cómo se transfieren los fondos desde
el nivel federal hacia los 32 estados mexicanos. Bajo el Seguro Popular, el estado
federal enviaba recursos a los estados como subvenciones en bloque, calculados
de acuerdo con el número de personas afiliadas por estado, que funcionaba como
un incentivo para aumentar la afiliación. El centro proveía fondos a las nuevas
instituciones creadas en cada estado para administrar los recursos (llamadas
Regímenes Estatales de Protección Social en Salud o REPSS). Los REPSS estaban
8
diseñados para separar el financiamiento de la prestación, como un mecanismo
para mejorar la eficiencia y la calidad de los servicios de salud. INSABI, en
contraste, financiará directamente a los hospitales y centros de atención primaria
de los estados (que se convertirán en parte del INSABI como instituciones
federales) y contratará trabajadores directamente para esas instalaciones. A
finales de enero de 2020, INSABI había firmado acuerdos (Acuerdos de
Coordinación) con los gobiernos de 23 estados, convirtiendo al INSABI en el
responsable de prestar servicios de salud gratuitos a la población sin seguridad
social de esos estados y había establecido negociaciones con los 9 estados
restantes.21 Algunos estados, como Jalisco, firmaron acuerdos con el gobierno
federal para optar por permanecer fuera de INSABI, pero aceptando proveer
servicios de salud gratuitos de acuerdo con los principios federales.22 No obstante,
quedan preguntas sobre la forma en que se producirá la rendición de cuentas para
los millones de pesos previamente “perdidos” del Seguro Popular en varios
estados de México donde su uso no pudo ser verificado por la Oficina de la
Auditoría Federal.23

(2) Pago
El pago es la forma en que el dinero (recolectado a través del financiamiento)
se utiliza para la compra de servicios de salud y productos médicos, incluyendo
la forma en que se paga a los hospitales y médicos, y se adquieren las
medicinas. Como se mencionó anteriormente, bajo el Seguro Popular los
fondos del gobierno federal para proveer servicios básicos de salud iban a una
nueva organización en cada estado (REPSS) que se había ubicado fuera de la
Secretaría de Salud.a A lo largo del tiempo, los REPSS se establecieron fuera
de las agencias de salud para separar el financiamiento y la prestación, y eran
responsables de la compra de servicios (instalaciones y personal de salud) de
acuerdo con las políticas de pago decididas en cada estado. El INSABI, en
contraste, ha reintegrado el financiamiento y la prestación, tanto a nivel
federal como estatal (los REPSS fueron eliminados). El INSABI tiene una
relación fiscal directa con las secretarías de salud estatales, pero también con
las instalaciones y el personal de salud de cada estado y será dueño, operador
directo de las instalaciones y jefe de los empleados en los estados.
Dentro de los estados, bajo el Seguro Popular, los REPSS estaban supuestamente

9
a cargo de implementar el principio de separación de compra y prestación (como
un paso hacia la “compra estratégica”24). Este principio, sin embargo, fue
implementado de forma desigual en los estados y en algunos casos se presentó
resistencia por parte de los trabajadores de la salud, los sindicatos, los
gobernadores y las secretarías de salud estatales, quienes no querían perder el
control de sus recursos. Los procesos de compra a través del REPSS permitían a
los estados la contratación con proveedores privados de servicios clínicos,
farmacológicos y otros, incluyendo los servicios de mantenimiento y lavandería, y
muchos estados optaron por esto, especialmente para la compra de
medicamentos y equipos. La contratación privada pretendía introducir
competencia a nivel estatal para así mejorar el desempeño, la rendición de
cuentas, la calidad y la eficiencia, pero produjo resultados mixtos y problemas de
implementación, al igual que casos de corrupción.25 El INSABI, en contraste, ha re
‐ centralizado la compra de insumos y la prestación de servicios, y ha minado la
autoridad de los estados para la compra independiente. El INSABI encarna una
postura fuertemente estatista del sector público y centralizada. En su compra
centralizada, el INSABI ha prescindido de algunas compañías que proveían
medicamentos y equipos, y, en algunos casos, ha alterado las cadenas de
suministro. El INSABI también planeaba regularizar a más de 17,000 trabajadores
de la salud como empleados federales directos para entregar servicios de salud
en los estados26 y buscaba reducir el rol del sector privado en el sector salud.
Una gran pregunta en materia de compra es: ¿qué se está comprando? En México,
la agencia federal denominada Comisión Nacional de Protección Social en Salud
(CNPSS) decidió comprar un único paquete de servicios para el Seguro Popular que
sería cubierto por los estados en las instalaciones de primer y segundo nivel de
atención (un paquete conocido como CAUSES, con 294 intervenciones médicas) y
cubrir 66 condiciones catastróficas que serían atendidas en unidades del tercer
nivel de atención (financiadas por el Fondo de Protección contra Gastos
Catastróficos), sumado todos los servicios de salud de niños menores de 5 años (del
Seguro Médico Siglo XXI).27 Los pacientes no requerían pagar un copago o deducible
para recibir los servicios dentro de estos tres programas. Los pacientes que
requerían servicios que no estaban enlistados o que presentaban condiciones no
especificadas, debían pagar de su bolsillo por los servicios y medicamentos (incluso
en los establecimientos públicos). El INSABI, en contraste, opera bajo los principios

10
de universalidad y servicios gratuitos. A pesar de que, por ley, los hospitales de
tercer nivel de México pueden cobrar por sus servicios, el gobierno de AMLO ha
forzado a que provean los servicios de forma gratuita, mientras se hacen “recortes
drásticos” de los presupuestos.28 Esto ha creado problemas financieros y limitado
los recursos de los hospitales nacionales de tercer nivel,28 lo que produjo, por
ejemplo, al despido del Director del Instituto Nacional de Neurología cuando hubo
problemas en la atención y otras irregularidades.29

(3) Organización
Los cambios organizacionales más dramáticos en el sector salud de México
fueron la eliminación de la CNPSS como agencia gubernamental y del Seguro
Popular como una política pública, y el establecimiento del INSABI como una
nueva entidad gubernamental. La desaparición del Seguro Popular el 31 de
diciembre de 2019 tuvo consecuencias organizacionales significativas: sus
empleados fueron despedidos o transferidos, los folios individuales de inscripción
fueron empacados y almacenados y las bases de datos digitales a lo largo del país
fueron eliminadas. Al mismo tiempo, el INSABI empezó operaciones bajo la
dirección de Juan Ferrer, un arqueólogo y administrador público con limitada
experiencia en el sector salud, pero con una relación personal cercana con el
presidente.30

La reestructuración organizacional también se dio a nivel estatal. Como se

mencionó anteriormente, la compra de servicios y medicamentos por agencias
estatales (REPSS) desapareció y sus empleados fueron transferidos a las agencias
de salud estatales o se les solicitó involucrarse directamente en la prestación de
servicios o la promoción de la salud (en lugar de la administración). Algunas
funciones de los REPSS fueron asignadas nuevamente a las secretarías de salud
estatales y otras —como la compra de medicamentos y la contratación de
personal— fueron transferidas al INSABI en la Ciudad de México bajo la nueva
política de centralización. Exactamente cuales funciones están funcionando dónde
y cómo es algo que al corte de enero 2020 aún se estaba definiendo, creando
varias incertidumbres en el sistema de salud.2 Con el INSABI como dueño de las
instalaciones de salud, la mayoría de los estados mexicanos dejarán de ser, en
efecto, responsables de la prestación de servicios de salud.

11
El gobierno de AMLO también reorganizó la compra de insumos médicos del
gobierno federal. Junto con el Seguro Popular, México había creado una agencia
de compra centralizada llamada CCPNM (Comisión Coordinadora para la
Negociación de Precios de Medicamentos y Otros Insumos para la Salud) para
reducir las grandes variaciones de precios a través de las agencias de salud y los
estados.31 Esta entidad incluía a las agencias de seguridad social. La CCPNM
utilizaba su mayor poder de mercado (para comprar grandes volúmenes de varias
organizaciones agrupadas) para negociar menores precios para medicamentos
patentados con compañías farmacéuticas. Bajo el INSABI, la compra se transfirió
a la Secretaría de Hacienda y en 2019, la CCPNM se desmanteló (aunque estaba
funcionando relativamente bien) como parte de los esfuerzos para reducir la
corrupción y aumentar la eficiencia.32 Sin embargo, diversos problemas en la
implementación del nuevo sistema de compra alteraron la cadena de suministro
sobre todo de medicamentos para el cáncer (y otros medicamentos e insumos).
Esto generó insatisfacción pública, incluyendo protestas públicas por parte de
padres de niños con leucemia.33

Otro cambio organizacional importante fue la reducción del papel del sector
privado en el sistema de salud. El Seguro Popular permitía que los REPPS estatales
compraran servicios e insumos al sector privado y los estados usaban esta
flexibilidad de varias maneras, lo que generó casos de corrupción (por ejemplo, en
la compra de medicamentos y la contratación de recursos humanos34). El sector
privado también jugaba un papel importante en la prestación de tratamientos
contra el cáncer (por ejemplo, a través de organizaciones sin fines de lucro)
financiados por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos del Seguro
Popular. El INSABI, en contraste, ha apoyado la orientación anti‐privada del
gobierno de AMLO. De hecho, ha anunciado que no prohibirá la participación del
sector privado en la prestación de servicios en las agencias públicas, pero no
aportará recursos para comprar servicios privados (ni siquiera de organizaciones
sin fines de lucro). Lo que sí hará será proveer medicamentos y médicos a dichas
instalaciones privadas, como apoyo en especie. Por ejemplo, un importante
proveedor privado sin fines de lucro que ofrece servicios de tratamiento contra el
cáncer de mama en la Ciudad de México anunció el 20 de febrero de 2020 que no

12
continuará proveyendo atención gratuita a las personas en situación de pobreza
por falta de un acuerdo de financiamiento con el INSABI.35 El INSABI respondió que
el proveedor privado tenía la “obligación ética, moral y jurídica” de continuar
proveyendo atención gratuita a los pacientes existentes.36 Después de diversas
protestas públicas por parte de mujeres con cáncer de mama,37 el gobierno y el
proveedor llegaron un acuerdo según el cual el gobierno reembolsaría los servicios
ya provistos en 2019 y el proveedor accedería a continuar prestando los servicios
gratuitos para los pacientes existentes. Además, el gobierno anunció, que las
instalaciones federales atenderían a todos los pacientes nuevos después de 2020.38

Un gran reto organizacional es cómo proveer servicios médicos en áreas rurales de

México, donde los médicos y enfermeras se resisten a vivir. Este problema de
distribución ocurre en varios países alrededor del mundo.39 El Seguro Popular
intentó resolver este problema sin éxito, porque muchas áreas rurales continuaron
sin trabajadores o servicios de salud efectivos. Además, el sistema de pasantes,
que envía estudiantes de medicina en su último año de estudios a las zonas rurales
seguía presentando múltiples problemas relacionados con la inseguridad, la
supervisión y la calidad de la atención.40 El INSABI planea mejorar la atención en
zonas rurales de difícil acceso mediante la contratación directa de 33,000 Médicos
del Bienestar para trabajar como empleados federales y la construcción de clínicas
de salud que serán de propiedad federal.17 Será importante evaluar qué tan
efectivo es el INSABI en alentar a los trabajadores de salud a trasladarse a
comunidades rurales aisladas e inseguras.

Un último reto organizacional es quién recibe cobertura de servicios. El Seguro

Popular desarrolló un mecanismo para afiliar en cualquier momento a quien lo
solicitara y desarrolló sistemas para identificar a los afiliados a la seguridad
social para excluirlos de los servicios y cobertura del Seguro Popular.17 Esto
reflejó una preocupación por el “doble aseguramiento.”17 Si los beneficios del
INSABI se prestan a la población sobre una base de derechos humanos básicos,
la pregunta que surge es la siguiente: ¿quién tendrá acceso a medicamentos y
servicios gratuitos?, ¿podrán negarse servicios a la población? y si la respuesta
es sí, ¿con qué fundamento? Por ejemplo, ¿podrán las personas con seguridad
social en México recibir servicios gratuitos del INSABI sin reembolso por parte

13
de sus seguros de salud? De forma más amplia, ¿podrán los migrantes de otros
países recibir atención en salud gratuita (por ejemplo, ciudadanos de
Guatemala o los Estados Unidos en zonas fronterizas)? Si las personas no
pueden recibir servicios gratuitos y se les cobra por los servicios recibidos,
¿cómo se van a determinar los precios?

(4) Regulación
Un área importante de la regulación del sistema de salud involucra el dinero,
especialmente el gasto en salud de los estados. Bajo el mecanismo de
financiamiento del Seguro Popular, los estados inicialmente tenían una sustancial
discreción para decidir cómo gastar el dinero federal que recibían. Los recursos
estaban calculados de acuerdo con el número de personas afiliadas en los estados.
Este proceso buscaba fomentar la afiliación. Inicialmente el incentivo estaba
calculado por familia,34 lo que resultó en el registro de muchas familias
unipersonales, porque los estados abusaban del proceso para recibir una mayor
cantidad de recursos de la federación. Además había pocas restricciones sobre el
gasto estatal, lo que resultaba en fondos desviados para otros usos (como
predicen las teorías de corrupción41). Con el tiempo, el Seguro Popular federal
introdujo guías de gasto (como las proporciones para personal y medicamentos)
como estrategia para desplazar los patrones de gasto hacía unos “más deseados”,
pero con un éxito limitado.17 Con el INSABI, las autoridades federales están
buscando controlar el gasto estatal en salud a través de la contratación directa de
trabajadores y la compra de medicamentos para su distribución a los estados.
Una segunda área de la regulación involucra a los trabajadores de la salud. Bajo el
Seguro Popular, muchos estados contrataron nuevos trabajadores de la salud bajo
contratos trimestrales sin beneficios y estos trabajadores no calificaban para unirse
a sindicatos. Con el tiempo, los estados revisaron algunos de estos contratos bajo
el proceso de “regularización” para producir una diversidad de situaciones de
contratación, incluyendo contratos a largo plazo con todos los beneficios y
posibilidad de unirse a sindicatos.34 Bajo el INSABI, el gobierno federal contrata
directamente a los nuevos trabajadores de salud con contratos regularizados que
los califican para unirse a sindicatos. El gobierno también prometió la transición de
posiciones de trabajo temporales a contratos permanentes y sindicalizados

14
(aunque esto aún no ha iniciado y podría ser difícil de implementar). Esta
contratación directa de médicos y otros trabajadores de la salud busca satisfacer
una de las grandes promesas del gobierno de AMLO frente a la expansión del
acceso a médicos y enfermeras, especialmente en el primer nivel de atención. Los
contratos regularizados y la unión a sindicatos, sin embargo, no necesariamente
produce un mejor desempeño de los trabajadores de la salud. El Seguro Popular
no incluyó supervisión o incentivos para mejorar el desempeño de los nuevos
trabajadores de la salud25 y no es claro cómo es que el INSABI va a monitorizar o
evaluar el desempeño de la fuerza laboral ampliada, especialmente si se trata de
empleados federales trabajando en instalaciones estatales a lo largo del país.

Una tercera área de regulación es la de los medicamentos y la calidad de las

instalaciones. La agencia mexicana de regulación en salud es la Comisión Federal
para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) y fue creada en 2001, en
el mismo período que el Seguro Popular, como una agencia técnica autónoma
dentro de la Secretaría de Salud. La COFEPRIS es responsable de la regulación de
medicamentos, tecnologías para la salud, sustancias tóxicas y peligrosas, productos
y servicios vinculados con la salud, salud en el trabajo, riesgos derivados de factores
ambientales y mantenimiento básico de los servicios sanitarios.42 La política del
gobierno actual frente a la regulación de riesgos en salud aún está evolucionando,
pero en enero de 2020 la administración de AMLO anunció en el Diario Oficial de
la Federación que oficialmente el gobierno estaría autorizado para importar
medicamentos desde naciones con alta calidad regulatoria (Suiza, Unión Europea,
Estados Unidos, Canadá y Australia) sin requerir revisión o autorización de
COFEPRIS.43 Este paso legaliza lo que el gobierno empezó en 2019 —la compra e
importación directa de medicamentos extranjeros sin aprobación regulatoria de
COFEPRIS como medida para abordar los problemas en la cadena de suministro
(por ejemplo, para el metotrexato del cáncer infantil) creados por la terminación
de contratos de diversos fabricantes locales.44 Esta acción del gobierno de AMLO
sugiere la intención de debilitar los controles regulatorios para permitir la
importación de nuevas fuentes extranjeras por parte del gobierno, levantando
preocupaciones sobre potenciales problemas de calidad de los medicamentos
importados, aunque el gobierno ha argumentado que esto mejora el acceso a
medicamentos asequibles y aprobados.

15
(5) Persuasión
Bajo el Seguro Popular se utilizaron diversas formas de persuasión para fomentar
la afiliación al esquema de aseguramiento. A nivel individual, los centros de
afiliación en las instalaciones de salud “capturaban” a miembros potenciales
cuando ingresaban para obtener servicios de salud y los inscribían en ese
momento. El Seguro Popular no tenía un periodo específico de inscripción y no
tenía exclusiones por condiciones de salud preexistentes. Adicionalmente, el
Seguro Popular no contaba con mecanismos de evaluación: los individuos auto‐
declaraban su nivel de ingresos. Éstos predominantemente declaraban que
pertenecían al grupo de bajos ingresos, lo que los eximía de pagar contribuciones.
Como se mencionó anteriormente, los pagos federales al estado se calculaban de
acuerdo con la cantidad de personas afiliadas como un incentivo para que los
estados afiliaran a la mayor cantidad posible de personas. Adicionalmente, los
asegurados debían re‐inscribirse, con la idea de que esto creara un incentivo para
que los estados mejoraran la calidad de los servicios. Estas estrategias cumplieron
con el objetivo de alcanzar un alto número de afiliados (53.5 millones de personas
en enero de 2018 o 43.3% de la población total17), pero los impactos en el mejoría
de la calidad no fueron tan obvios.
El INSABI, hasta ahora, no se ha involucrado en intervenciones basadas en
persuasión, reflejando el énfasis general del gobierno de AMLO en hacer los
servicios disponibles y gratuitos para todas las personas sin seguridad social en
México. El gobierno de AMLO se ha opuesto al uso de incentivos para generar
cambios en el comportamiento, lo que se refleja en su decisión de eliminar el
programa de transferencias condicionadas de dinero conocido como Prospera
(un programa de inclusión social iniciado en 1997 y inicialmente llamado Progresa
y después Oportunidades). Este programa proveía pagos directos a familias en
situación de pobreza cuando se involucraban en actividades específicas de
educación, nutrición y salud. Al final del 2007, Prospera incluía alrededor de 6,6
millones de familias mexicanas, cubriendo más del 20% de la población
nacional.45 A pesar de que el programa era rigurosamente evaluado y mostraba
importantes impactos en el comportamiento y el bienestar de las familias en
situación de pobreza,46 el gobierno de AMLO terminó Prospera argumentando
que no reducía la pobreza, era vulnerable al abuso político y la corrupción, y
estaba conectado con la perspectiva “neoliberal”.47 El gobierno asignó el
16
presupuesto previamente utilizado para Prospera a un nuevo programa de becas
escolares para incentivar a los estudiantes de familias en situación de pobreza a
permanecer en la escuela.48

Retos Futuros
A través del INSABI, el gobierno AMLO está reestructurando de forma masiva
el sistema de salud mexicano, desmantelando las políticas que han estado
vigentes desde inicios de los 2000 e introduciendo nuevas estructuras y
procesos que aún se encuentran en desarrollo. El impacto de estos cambios se
tardará en manifestar, monitorizar y evaluar. Será importante evaluar la
utilización de los recursos de salud (por ejemplo, uso de servicios o las tasas de
vacunación) y los productos de salud (por ejemplo, las tasas de sobrevida
oncológica o crecimiento infantil). Será importante medir tanto los promedios
nacionales como las medidas de distribución (por ejemplo, por grupo de
ingresos, estado, grupo étnico y residencia rural).
Aunque las políticas del actual gobierno siguen evolucionando, hay varias
lecciones sobre la reestructuración que pueden identificarse, especialmente en
relación con los procesos de reforma. Estas lecciones se discuten aquí para
ayudar a explicar lo que está ocurriendo actualmente en México: cómo una
importante reforma que sobrevivió a dos cambios de administración política
nacional no sobrevivió a un tercero.
Primera lección: Deshacer reformas pasadas es más fácil que implementar un
nuevo sistema. De muchas maneras, el gobierno de AMLO se movilizó para
eliminar el Seguro Popular antes de contar con el diseño de un nuevo sistema.
Esto es consistente con lo que AMLO ha hecho en otros sectores políticos
(como la educación49) y sigue un patrón populista visto en otros países. En
algunos casos la decisión fue eliminar sin reemplazar, como sucedió con el
paquete de servicios específicos garantizados por el Seguro Popular. En este
caso, el gobierno emitió amplias declaraciones políticas sobre “todo para
todos” dejando preguntas específicas sin responder y creando confusión tanto
entre proveedores como entre pacientes. Por ejemplo, el INSABI tiene que
proveer servicios dentro de un presupuesto anual limitado, lo que
efectivamente restringe el principio de “todo para todos” (aunque no es claro
17
cómo se van a asignar los recursos ya que la agencia empezó a operar sin las
reglas de operación requeridas usualmente). En otros casos, una política previa
fue reemplazada por una nueva con un cambio de nombre, pero sin cambios
sustanciales. Por ejemplo, el gobierno AMLO reemplazó la lista de
medicamentos provistos por el Seguro Popular (conocido como CAUSES o
Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud) con una nueva lista
(conocida como Compendio Nacional de Insumos para la Salud) y en términos
generales con los mismos productos.b El uso de la misma lista de
medicamentos específicos parece contradecir la declaración política de “todo
para todos”. La integración efectiva de acciones políticas de financiamiento,
pago, organización, regulación y persuasión (descritas anteriormente) con los
amplios objetivos del gobierno de AMLO representan un importante y
sustancial reto político.
Segunda lección: La reestructuración propuesta por el gobierno AMLO surgió
más de principios éticos generales con planes limitados de evaluación que de
análisis técnico. El gobierno no ha publicado ningún análisis que justifique sus
decisiones políticas o provisto un plan claro para evaluar el impacto de las
nuevas políticas adoptadas. La devastadora reestructuración del sistema de
salud por parte del actual gobierno es problemática para académicos,
tecnócratas, organizaciones de la sociedad civil y ciudadanos que creen que la
recolección y el análisis cuidadoso de la información deben ser la base para
evaluar y reformar las políticas públicas. Hay una gran preocupación sobre la
manera en que se evaluarán las consecuencias de las actuales políticas durante
los próximos años.
Tercera lección: Los valores predominantes del gobierno AMLO reflejan un
sesgo pro‐estatista y anti‐mercado que va en contra de la corriente global en
materia de políticas en salud que promueve la inclusión del sector privado en
las reformas a los sistemas de salud. Las políticas de AMLO están
restableciendo un modelo de poder centralizado y reduciendo el papel de las
compañías y establecimientos privados. Las políticas con orientación de
mercado, incentivos de desempeño o la inclusión del sector privado son vistas
como “neoliberales” y como fuente de corrupción. Sin embargo, la
restauración de un sistema centralizado y estatista puede generar problemas

18
de ineficiencia y pobre desempeño. Los supuestos prevalentes son que la
remoción del sector privado va a reducir la corrupción y, por ende, el gasto, y
que el control federal de los servicios de salud en los estados va a reducir la
corrupción en el sector público, lo que permitirá que el presupuesto del sector
salud pueda generar más servicios que anteriormente.10 El gobierno de AMLO
tendrá que establecer mecanismos efectivos para medir la corrupción, el gasto
y la eficiencia para así evaluar la validez de estos supuestos.
Cuarta lección: Las experiencias en México muestran que la dependencia de la
trayectoria (path dependency)50 no siempre funciona como se espera en las
reformas políticas. La dependencia de la trayectoria predice que los
beneficiarios de las reformas se organizarán para apoyar de forma efectiva las
políticas existentes y se opondrán a los esfuerzos por desmantelar políticas que
les proveen beneficios tangibles. La reestructuración del sistema de salud de
AMLO muestra que incluso las mayores reformas, como el Seguro Popular,
pueden ser deshechas cuando los sistemas de retroalimentación positiva no
son suficientemente claros o apreciados, cuando los beneficiarios son
persuadidos a votar por un político populista y cuando la nueva administración
controla la rama ejecutiva y la legislativa. La promesa de AMLO de expandir los
sindicatos de trabajadores de salud probablemente ayudó a evitar la potencial
oposición de los poderosos sindicatos. La decisión de no tocar a las
organizaciones de seguridad social también pudo haber ayudado a reducir la
potencial resistencia a la reestructuración. Adicionalmente, AMLO prometió
entregar más beneficios con su nuevo plan que con el Seguro Popular, lo que
pudo haber socavado la oposición popular al cambio.c AMLO está haciendo al
Seguro Popular en México, lo que Trump hubiese hecho a Obamacare en los
Estados Unidos si hubiese tenido mayor control sobre la mayoría de los votos
en ambas cámaras del congreso. En breve, los cambios masivos en las
elecciones pueden producir cambios en las instituciones políticas que
contradicen lo esperado por la dependencia de la trayectoria de las reformas,
como el Seguro Popular, y producir cambios políticos masivos y en formas que
puedan ser difíciles de revertir.
Quinta lección: El debate Seguro Popular versus el INSABI es una muestra de la
influencia de la política de ciertas personas y la polarización. El desacuerdo de

19
México en materia de políticas de salud expresa las diferencias entre el
secretario de salud que creó el Seguro Popular (Julio Frenk) y la ex–secretaria
de salud de salud de la Ciudad de México, que rehusó a unirse al sistema al
inicio del siglo y que ahora ejerce como sub‐secretaria de salud federal (Asa
Cristina Laurell). En los últimos dos años, Frenk ha escrito frecuentemente en
la prensa mexicana e internacional cuestionando la decisión de AMLO de
eliminar el Seguro Popular y criticando al INSABI y las políticas de salud del
gobierno actual. Frenk y sus partidarios políticos parecen apoyar la
restauración de políticas pasadas que ya han sido eliminadas. Por su parte,
Laurell y sus partidarios políticos parecen apoyar la remoción de las políticas
previas, impulsando al gobierno a eliminar todos los elementos de las políticas
en salud iniciadas por Frenk, sin hacer una evaluación detallada de los
beneficios generados por ellas y de los daños que pudiesen ocurrir si un
sustituto no es efectivamente implementado. El perdedor en este tipo de
reformas polarizadas es la población mexicana, que tendrá que pagar los
costos con su salud, bienestar y vida.

Notas
[a] Para el pago por servicios seleccionados asociado a las 66 condiciones
cubiertas por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos se usaba un
método de cobro por servicio, que prestaban instituciones de tercer nivel
acreditadas por el Seguro Popular para prestar dicha intervención.
[b] La nueva lista de medicamentos (Compendio Nacional de Insumos para la
Salud) al parecer se definió comparando las listas utilizadas por el Seguro
Popular y las de la mayoría de las instituciones de seguridad social. En dicho
compendió se incluyeron los productos compartidos por todas las listas.
[c] Sin embargo, una encuesta mensual nacional mostró incrementos
significativos en la insatisfacción relacionada con las acciones en materia de
salud del gobierno de AMLO en febrero de 2020 mientras se implementaba
INSABI, alcanzando un 53% de desaprobación (malo/muy malo) y solo 29%
de aprobación (bueno/muy bueno).51

20
Declaración de potenciales conflictos de interés
No se reportan potenciales conflictos de interés por parte del autor.

Agradecimientos
El autor agradece los comentarios y sugerencias que ayudaron a mejorar este artículo y que
hicieron: Martin Lajous, Andrea Luviano, Veronika Wirtz, Corrina Moucheraud, Octavio Gómez‐
Dantés, Thomas Bossert, Laura Vargas, Kevin Croke y Gustavo Nigenda.

ORCID
Michael R. Reich http://orcid.org/0000‐0003‐3338‐0612

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