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Enfoque para evaluar pacientes embarazadas con

pruebas bioquímicas y de función hepática elevadas.
AUTORES: Richard H Lee, MD, Nancy Reau, MD
EDITORES DE SECCIÓN: Keith D Lindor, MD, Charles J. Lockwood, MD, MHCM
EDITORES ADJUNTOS: Kristen M. Robson, MD, MBA, FACG, Vanessa A Barss, MD, FACOG

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: octubre de 2023.

Este tema se actualizó por última vez: 24 de julio de 2023.

INTRODUCCIÓN

Las pruebas bioquímicas y de función hepática elevadas en pacientes embarazadas pueden

representar un desafío para el médico que consulta. Las anomalías hepáticas detectadas
durante el embarazo requieren una evaluación diagnóstica similar a la evaluación de la
paciente no embarazada, pero también está informada por la edad gestacional y los cambios
fisiológicos esperados del embarazo.

La enfermedad hepática durante el embarazo se puede clasificar según las siguientes

características:

● Enfermedades que son exclusivas del embarazo: algunas son enfermedades hepáticas
primarias (p. ej., colestasis intrahepática del embarazo, hígado graso agudo del
embarazo) y otras son enfermedades sistémicas con manifestaciones hepáticas (p. ej.,
preeclampsia con características graves [incluida eclampsia; hemólisis, elevación del
hígado). enzimas, síndrome de plaquetas bajas (HELLP)]; hiperemesis):

• (Ver "Colestasis intrahepática del embarazo" .)

• (Ver "Hígado graso agudo del embarazo" .)
• (Ver "Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas)" .)
• (Ver "Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico" .)
• (Ver "Náuseas y vómitos del embarazo: hallazgos clínicos y evaluación" .)
 ● Enfermedades que se exacerban con el embarazo: los cambios fisiológicos relacionados
con el embarazo pueden aumentar el riesgo de enfermedades relacionadas con el
hígado que también pueden ocurrir en pacientes no embarazadas. Ejemplos de tales
enfermedades incluyen cálculos biliares y enfermedades vasculares (p. ej., síndrome de
Budd-Chiari). (Ver "Enfermedades de cálculos biliares en el embarazo" y "Síndrome de
Budd-Chiari: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

● Enfermedades que no están relacionadas pero coinciden con el embarazo (p. ej.,
hepatitis viral aguda). (Ver "Resumen de la enfermedad hepatobiliar aguda coincidente
en mujeres embarazadas" .)

Este tema proporcionará una descripción general de la evaluación de pacientes que no

tienen enfermedad hepática preexistente pero que desarrollan pruebas bioquímicas y/o de
función hepática elevadas durante el embarazo. Nuestro enfoque es en gran medida
coherente con las directrices de la sociedad sobre la enfermedad hepática durante el
embarazo [ 1, 2 ].

Las cuestiones relacionadas con pacientes embarazadas con enfermedad hepática

preexistente se analizan por separado. (Ver "Embarazo en mujeres con enfermedad hepática
crónica preexistente" .)

PRINCIPIOS GENERALES

Adaptación del hígado al embarazo normal : los cambios normales asociados con el
embarazo afectan el hígado de la paciente cuando se evalúan mediante examen físico,
estudios de laboratorio e imágenes [ 3 ] (consulte "Adaptaciones maternas al embarazo:
tracto gastrointestinal" ):

● Hallazgos del examen físico:

• Piel: los angiomas en araña y el eritema palmar, que clásicamente se asocian con
enfermedad hepática crónica, son comunes durante el embarazo y generalmente
desaparecen después del parto. Se supone que el alto nivel de estrógeno inducido
por el embarazo es responsable de estos cambios, al igual que en pacientes con
cirrosis no embarazadas. El mecanismo preciso se desconoce ya que los efectos de
los estrógenos en la microvasculatura cutánea no están claros [ 4, 5 ]. (Ver
"Adaptaciones maternas al embarazo: Piel y estructuras relacionadas", sección de
'Cambios vasculares' y "Cirrosis en adultos: Etiologías, manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección de 'Hallazgos en la piel' .)

• Abdomen: el hígado puede desplazarse hacia arriba a medida que el útero grávido
se agranda y, por lo general, el hígado no es palpable [ 2 ].
 ● Bioquímica sanguínea: algunas bioquímicas sanguíneas cambian como resultado del
embarazo normal ( tabla 1 ). Por ejemplo, la albúmina sérica más baja (debido a la
hemodilución) y la fosfatasa alcalina sérica elevada (típicamente <2 veces el límite
superior normal y debido a la síntesis placentaria) son hallazgos normales durante el
embarazo y no requieren evaluación adicional [6 ] . Sin embargo, los siguientes valores
de laboratorio deben permanecer dentro del rango normal durante el embarazo y, por
lo tanto, los niveles elevados requieren una evaluación adicional:

• Aminotransferasas séricas: la alanina aminotransferasa (ALT) y la aspartato

aminotransferasa (AST) son marcadores bioquímicos de lesión hepática. Las
elevaciones de las aminotransferasas a menudo reflejan daño hepatocelular u
obstrucción biliar.

• Bilirrubina: La bilirrubina mide la capacidad del hígado para desintoxicar

metabolitos y transportar aniones orgánicos a la bilis.

• Tiempo de protrombina/índice internacional normalizado (INR): se puede observar

un tiempo de protrombina prolongado en el contexto de insuficiencia de la función
sintética del hígado.

Las pruebas bioquímicas y funcionales del hígado se analizan con más detalle por
separado. (Ver "Abordaje del paciente con pruebas bioquímicas y de función hepática
anormales", sección sobre "Pruebas bioquímicas y de función hepática comunes' ).

● Examen ecográfico: durante el embarazo normal, la apariencia del hígado y las vías
biliares en la ecografía transabdominal suele ser normal.

Indicaciones para pruebas hepáticas iniciales : obtenemos pruebas bioquímicas y de

función hepática iniciales en pacientes embarazadas con cualquiera de los siguientes
(consulte "Atención prenatal: evaluación inicial" ):

● Antecedentes de enfermedad hepática relacionada con el embarazo en embarazos

anteriores (p. ej., colestasis intrahepática del embarazo, preeclampsia; hemólisis,
elevación de enzimas hepáticas, síndrome de plaquetas bajas (HELLP); hígado graso
agudo)

● Historia de hipertensión crónica o hipertensión gestacional.

● Factores de riesgo de enfermedad hepática (p. ej., síndrome metabólico, trastorno por
consumo de alcohol)

● Hepatitis viral identificada en el examen prenatal (p. ej., antígeno de superficie de la

hepatitis B positivo o anticuerpos contra el virus de la hepatitis C positivos)
Las pruebas hepáticas que se miden comúnmente incluyen:

● Aminotransferasas séricas: ALT y aspartato aminotransferasa AST

● Fosfatasa alcalina
● Bilirrubina total
● Tiempo de protrombina/cociente normalizado internacional
● Albúmina de suero

PREVALENCIA DE ENFERMEDADES HEPÁTICAS EN EL EMBARAZO

Aproximadamente el 3 por ciento de todos los embarazos se complican con anomalías en las
pruebas bioquímicas del hígado [ 7,8 ]. Se utilizaron datos de altas hospitalarias de la
Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados (una base de datos de pacientes
hospitalizados de Estados Unidos) para evaluar la prevalencia de enfermedad hepática en
pacientes embarazadas hospitalizadas por cualquier motivo. Esta base de datos incluyó más
de 40 millones de hospitalizaciones por embarazo entre 2002 y 2010 y encontró los
siguientes diagnósticos de enfermedades hepáticas (el denominador de la frecuencia de
cada diagnóstico de enfermedades hepáticas es 1000 hospitalizaciones por embarazo) [7 ] :

● Enfermedades agrupadas como trastornos hepáticos del embarazo (p. ej., hígado graso
agudo del embarazo, colestasis intrahepática del embarazo y síndrome hepatorrenal
posparto): 7,18

● Enfermedad de la vesícula biliar/colelitiasis: 4,65

● Infección por el virus de la hepatitis C: 1,70

● Enfermedad del tracto biliar (obstrucción biliar, colangitis): 1,67

● Infección por el virus de la hepatitis B: 0,96

● Síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas (HELLP): 0,95

● Enfermedad hepática relacionada con el alcohol: 0,30

Faltan datos sobre la prevalencia de enfermedades hepáticas en pacientes embarazadas que

no requieren hospitalización.

EVALUACIÓN DE LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Las pacientes embarazadas con lesión hepática aguda grave (es decir, aminotransferasas
séricas típicamente más de 10 veces el límite superior normal, encefalopatía hepática y
coagulopatía) tienen insuficiencia hepática aguda. Estos pacientes requieren una consulta
urgente con especialistas en medicina materno-fetal y hepatología y derivación a un centro
de trasplante de hígado.

Las causas de insuficiencia hepática aguda durante el embarazo se pueden clasificar en:

● Relacionada con el embarazo: la insuficiencia hepática aguda debida a causas

relacionadas con el embarazo generalmente ocurre a las 20 semanas o más de
gestación. Estas emergencias obstétricas incluyen síndrome de hígado graso agudo del
embarazo o preeclampsia con características graves/eclampsia/hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas y plaquetas bajas (HELLP). (Consulte "Hígado graso agudo del
embarazo" y "Preeclampsia: manejo antes del parto y momento del parto" .)

● No relacionada con el embarazo: la insuficiencia hepática aguda en pacientes

embarazadas puede deberse a causas no relacionadas con el embarazo durante
cualquier etapa del mismo. Las causas comunes de insuficiencia hepática aguda
incluyen hepatitis viral aguda, lesión hepática inducida por fármacos (p. ej.,
paracetamol ) y hepatitis isquémica. La evaluación y el tratamiento de la insuficiencia
hepática aguda debida a causas no relacionadas con el embarazo se analizan por
separado. (Ver "Insuficiencia hepática aguda en adultos: Etiología, manifestaciones
clínicas y diagnóstico" e "Insuficiencia hepática aguda en adultos: Manejo y pronóstico"
.)

PACIENTES SIN INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Evaluación inicial : la evaluación inicial de una paciente embarazada con bioquímica

hepática elevada pero sin insuficiencia hepática aguda es similar a la evaluación de una
paciente no embarazada e incluye antecedentes, examen físico, estudios de laboratorio y
una ecografía hepática. (Ver "Abordaje del paciente con pruebas bioquímicas y de función
hepática anormales" .)

Para las pacientes embarazadas, la evaluación de las características clínicas y la

interpretación de la bioquímica hepática también deben tener en cuenta el momento de
aparición de los síntomas y la edad gestacional porque estos factores informan el
diagnóstico diferencial de enfermedades que son exclusivas del embarazo.

Historia y presentación del paciente : la presentación clínica y la historia del paciente

pueden sugerir una posible causa de bioquímica hepática elevada:

● Momento de aparición de los síntomas: El momento de aparición de los síntomas (edad

gestacional) puede ayudar a guiar la evaluación ( tabla 2 ):
 • Edad gestacional <20 semanas: las náuseas y vómitos intensos que aparecen en el
primer trimestre sugieren hiperémesis gravídica. (Ver "Náuseas y vómitos del
embarazo: hallazgos clínicos y evaluación" .)

• Edad gestacional ≥20 semanas: La hipertensión de nueva aparición a las ≥20

semanas de gestación es preocupante por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas,
síndrome de plaquetas bajas (HELLP) o preeclampsia con características graves. Los
criterios de diagnóstico para los trastornos hipertensivos durante el embarazo se
analizan por separado. (Ver “Trastornos hipertensivos en el embarazo: Aproximación
al diagnóstico diferencial” .)

Los síntomas de náuseas, vómitos, dolor de cabeza y dolor abdominal en el tercer

trimestre son preocupantes para el hígado graso agudo del embarazo. (Ver "Hígado
graso agudo del embarazo" .)

● Factores de riesgo de exposición a posibles hepatotoxinas (medicamentos,

suplementos dietéticos y herbarios, consumo de alcohol, consumo de sustancias
ilícitas) (ver "Lesión hepática inducida por fármacos" ).

● Factores de riesgo de enfermedad del hígado graso no asociada al alcohol (síndrome

metabólico, dislipidemia) (ver "Obesidad en adultos: prevalencia, detección y
evaluación" ).

● Síntomas y signos de enfermedad hepatobiliar (prurito, ictericia).

● Antecedentes de enfermedad hepática con embarazos anteriores: algunas

enfermedades relacionadas con el embarazo (p. ej., colestasis intrahepática del
embarazo) comúnmente recurren en embarazos posteriores (consulte "Colestasis
intrahepática del embarazo" ).

Examen físico : los hallazgos en el examen físico que sugieren enfermedad hepática
durante el embarazo (pero no necesariamente insuficiencia hepática aguda) incluyen ascitis
e ictericia. Un hígado palpable genera preocupación por la posibilidad de hepatomegalia,
pero puede ser difícil de detectar cuando el útero aumenta de tamaño cerca del término.
(Ver "Resumen de la evaluación de la hepatomegalia en adultos" .)

Estudios de laboratorio : para pacientes embarazadas con bioquímica hepática elevada,

las pruebas de laboratorio que se miden durante la evaluación inicial incluyen (consulte
'Principios generales' más arriba):

● Hemograma completo con plaquetas.

● Creatinina sérica, electrolitos, glucosa.

 ● Tiempo de protrombina/cociente internacional normalizado (INR)

Se determinan pruebas de laboratorio adicionales según los síntomas y el patrón de lesión

hepática. (Consulte 'Pruebas posteriores' a continuación).

Imágenes : para pacientes embarazadas con pruebas bioquímicas y/o de función hepática
elevadas, inicialmente se realiza una ecografía transabdominal del hígado porque la
ecografía está ampliamente disponible y no se ha asociado con efectos fetales adversos
[1,2,9 ] . Para pacientes con sospecha de trastornos vasculares (p. ej., dolor en el cuadrante
superior derecho, ascitis), también obtenemos un estudio de ecografía Doppler para excluir
trombosis de la vena hepática o porta.

Para pacientes en quienes se sospecha obstrucción biliar o colangiopatía pero la ecografía

no es diagnóstica, o para algunos pacientes con ecografía anormal (p. ej., masa hepática), se
prefiere la obtención de imágenes adicionales con resonancia magnética sin contraste (p. ej.,
colangiopancreatografía por resonancia magnética) en lugar de la tomografía
computarizada. CT) para minimizar la exposición a la radiación del feto. No utilizamos
agentes de contraste que contengan gadolinio porque el gadolinio atraviesa la placenta y
puede tener efectos nocivos. Si es necesaria una TC, se debe minimizar la exposición
acumulativa a la radiación ionizante, preferiblemente menos de 0,05 Gy (50 mGy, 5 rads).
(Consulte "Diagnóstico por imágenes en pacientes embarazadas y lactantes", sección sobre
"Uso de gadolinio" y "Diagnóstico por imágenes en pacientes embarazadas y lactantes",
sección sobre "Técnicas para minimizar la exposición fetal" .

La evaluación de una lesión hepática sólida incidental se analiza por separado. (Ver
"Abordaje del paciente adulto con una lesión hepática sólida incidental" .)

Diagnóstico diferencial basado en la evaluación inicial : para algunas pacientes

embarazadas, la causa de la bioquímica hepática elevada se puede sospechar según el
historial del paciente, la edad gestacional, los estudios de laboratorio iniciales y la ecografía
hepática ( algoritmo 1 ):

● Ecografía hepática con o sin estudio Doppler: la ecografía hepática puede mostrar
obstrucción biliar (ver "Enfermedades de cálculos biliares en el embarazo" ) o trombosis
vascular o ascitis. (Ver "Síndrome de Budd-Chiari: epidemiología, manifestaciones
clínicas y diagnóstico" .)

● Los detalles de la historia del paciente (síntomas, uso de medicamentos,

comorbilidades) pueden sugerir una posible etiología:

• Las náuseas y los vómitos intensos durante las primeras etapas del embarazo
sugieren hiperemesis. (Ver "Náuseas y vómitos del embarazo: hallazgos clínicos y
evaluación" .)
 • La hipertensión y/o la trombocitopenia de nueva aparición sugieren preeclampsia
con características graves o síndrome HELLP ( tabla 3 ). (Ver "Preeclampsia:
características clínicas y diagnóstico" y "Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas y plaquetas bajas)" .)

• El dolor abdominal, el dolor de cabeza, las náuseas y los vómitos en el tercer

trimestre son preocupantes para el hígado graso agudo del embarazo o el síndrome
HELLP. (Ver "Hígado graso agudo del embarazo" y "Síndrome HELLP (hemólisis,
enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas)" .)

• El prurito (con o sin aumento de la bilirrubina total) sugiere colestasis intrahepática

del embarazo. (Ver "Colestasis intrahepática del embarazo" .)

• Los antecedentes de uso de medicamentos y/o suplementos potencialmente

hepatotóxicos sugieren lesión hepática inducida por fármacos. (Ver "Lesión hepática
inducida por fármacos" .)

• Los antecedentes de resistencia a la insulina, síndrome de ovario poliquístico o

dislipidemia sugieren un mayor riesgo de enfermedad del hígado graso no asociada
al alcohol. (Ver "Epidemiología, características clínicas y diagnóstico de la
enfermedad del hígado graso no alcohólico en adultos" .)

• Los antecedentes de consumo reciente de alcohol generan preocupación por la

enfermedad hepática relacionada con el alcohol. (Ver "Hepatitis alcohólica:
manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

Pruebas posteriores

Determinación del patrón de lesión hepática : para pacientes embarazadas sin una
etiología sospechada de bioquímica hepática anormal según la evaluación inicial, las
pruebas posteriores se guían por el patrón predominante de lesión hepática ( algoritmo 1
):

● Patrón hepatocelular : la lesión hepatocelular consiste en una elevación

desproporcionada de las aminotransferasas séricas en comparación con la fosfatasa
alcalina. Otras características de las enzimas hepáticas (es decir, la magnitud de las
elevaciones de las aminotransferasas) se interpretan de manera similar a los patrones
en pacientes no embarazadas. (Consulte "Abordaje del paciente con pruebas
bioquímicas y de función hepática anormales", sección sobre "Pruebas de laboratorio" y
"Evaluación de la insuficiencia hepática aguda" más arriba).

La mayoría de los trastornos hepáticos que son exclusivos del embarazo se presentan
con un patrón hepatocelular ( tabla 2 ). Las causas comunes de lesión hepatocelular
 no relacionada con el embarazo incluyen lesión hepática inducida por fármacos,
hepatitis viral, enfermedad del hígado graso no asociada al alcohol, enfermedad
hepática asociada al alcohol y hepatitis autoinmune (tabla 4 ).

● Patrón colestásico : Un patrón colestásico de lesión consiste en una elevación

desproporcionada de la fosfatasa alcalina en comparación con las aminotransferasas
séricas. Sin embargo, la fosfatasa alcalina normalmente estará elevada durante el
embarazo debido a la producción placentaria (es decir, típicamente <2 veces el límite
superior normal). En pacientes no embarazadas, calcular el valor R puede ayudar a
determinar el patrón de lesión hepática, mientras que en pacientes embarazadas, el
valor R no será exacto y no podrá usarse para determinar el patrón de lesión hepática.
El cálculo y la interpretación del valor R se analizan por separado. (Consulte "Abordaje
del paciente con pruebas bioquímicas y de función hepática anormales", sección sobre
"Patrones de anomalías en las pruebas hepáticas" .)

Las causas de lesión colestásica no relacionadas con el embarazo incluyen

coledocolitiasis, lesión hepática inducida por fármacos, colangitis biliar primaria y
colangitis esclerosante primaria ( tabla 5 ).

Es de destacar que la bilirrubina sérica puede estar elevada tanto en condiciones

hepatocelulares como colestásicas. Por tanto, la bilirrubina no suele ser útil para diferenciar
entre los dos patrones. Sin embargo, la ictericia es poco común en las enfermedades
hepáticas relacionadas con el embarazo.

Pacientes con lesión hepatocelular : pruebas adicionales para detectar las causas de
lesión hepatocelular incluyen ( tabla 4 ):

● Hepatitis viral aguda:

• Inmunoglobulina M (IgM) contra el virus de la hepatitis A

• Antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), anticuerpo IgM contra el antígeno

central de la hepatitis B, anticuerpo contra HBsAg

• Anticuerpo contra el virus de la hepatitis C con reflejo al ARN viral de la hepatitis C

• IgM contra el virus de la hepatitis E (en regiones donde la infección por VHE es
endémica) (consulte "Infección por el virus de la hepatitis E" )

• ADN del virus del herpes simple mediante reacción en cadena de la polimerasa

• Ensayo de ADN de citomegalovirus (consulte "Descripción general de las pruebas de

diagnóstico para la infección por citomegalovirus" )
 • Serologías del virus de Epstein-Barr (ver "Mononucleosis infecciosa", sección de
'Diagnóstico' )

● Hepatitis autoinmune: anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimúsculo liso,

inmunoglobulina G

● Colestasis intrahepática del embarazo (PIC): concentración total de ácidos biliares. Las
pacientes con PIC suelen presentar picazón al final del segundo o tercer trimestre
(consulte "Colestasis intrahepática del embarazo", sección sobre "Hallazgos clínicos" ) .

● Enfermedad de Wilson: ceruloplasmina (ver "Enfermedad de Wilson: manifestaciones

clínicas, diagnóstico e historia natural" )

Pacientes con colestasis : la evaluación adicional de las causas de un patrón colestásico

de lesión hepática en un paciente con ecografía hepática normal incluye ( tabla 5 ):

● Colangitis biliar primaria: anticuerpo antimitocondrial

● Colangitis esclerosante primaria: colangiopancreatografía por resonancia magnética

sin contraste

● Lesión hepática inducida por fármacos (DILI) con características colestásicas: se

sospecha DILI en función del historial de uso de fármacos o suplementos
potencialmente hepatóxicos.

Durante el embarazo normal, la fosfatasa alcalina aumenta desde la producción placentaria

(normalmente hasta el doble del nivel no embarazada, pero a veces es notablemente más
alto [ 10,11 ]); por tanto, una fosfatasa alcalina ligeramente elevada no sugiere lesión
hepática colestásica. (Consulte 'Adaptación del hígado al embarazo normal' más arriba).

Otras pruebas : rara vez es necesaria una biopsia hepática para el diagnóstico de
enfermedades hepáticas que son exclusivas del embarazo, como hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas, síndrome de plaquetas bajas (HELLP) e hígado graso agudo del
embarazo. Debido a que es invasiva, una biopsia de hígado debe realizarse sólo cuando no
se puede establecer un diagnóstico basado en la presentación clínica, los estudios de
laboratorio y las imágenes y cuando los resultados son necesarios para informar la terapia o
el momento del parto. El diagnóstico del síndrome HELLP y del hígado graso agudo del
embarazo se analizan con más detalle por separado. (Ver "Síndrome HELLP (hemólisis,
enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas)" y "Hígado graso agudo del embarazo" .)

La biopsia hepática percutánea con guía ecográfica se analiza por separado. (Ver "Abordaje
de la biopsia hepática" .)
Para los pacientes con coagulopatía, la biopsia hepática transyugular es un método
alternativo. (Ver "Biopsia hepática transyugular" .)

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces a las
directrices de la sociedad: pruebas bioquímicas hepáticas anormales" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Los cambios normales asociados con el embarazo afectan los resultados del examen
físico y los estudios de laboratorio e incluyen (consulte 'Adaptación del hígado al
embarazo normal' más arriba):

• Angiomas en araña y eritema palmar.

• Desplazamiento hacia arriba del hígado a medida que el útero grávido se agranda

• Nivel de albúmina sérica más bajo (debido a la hemodilución) y fosfatasa alcalina

sérica elevada (típicamente <2 veces el límite superior normal y debido a la síntesis
placentaria)

● Las pruebas bioquímicas y de función hepática iniciales se obtienen en pacientes

embarazadas con cualquiera de los siguientes síntomas (consulte 'Indicaciones para las
pruebas hepáticas iniciales' más arriba):

• Antecedentes de enfermedad hepática con embarazo previo (p. ej., colestasis

intrahepática del embarazo, preeclampsia; hemólisis, elevación de enzimas
hepáticas, síndrome de plaquetas bajas (HELLP); hígado graso agudo)

• Historia de hipertensión crónica o hipertensión gestacional.

• Factores de riesgo de enfermedad hepática (p. ej., síndrome metabólico, trastorno

por consumo de alcohol)

• Hepatitis viral identificada en el cribado prenatal

● Las pacientes embarazadas con lesión hepática aguda grave (es decir,
aminotransferasas típicamente más de 10 veces el límite superior normal,
encefalopatía y coagulopatía) tienen insuficiencia hepática aguda. Estos pacientes
requieren una consulta urgente con especialistas en medicina materno-fetal y
 hepatología y derivación a un centro de trasplante de hígado. (Ver 'Evaluación de la
insuficiencia hepática aguda' más arriba).

● Para pacientes embarazadas con bioquímica hepática elevada pero sin insuficiencia
hepática aguda, la evaluación inicial incluye (ver 'Evaluación inicial' más arriba):

• Historia: evaluar los factores de riesgo del paciente para enfermedad hepática,
síntomas y edad gestacional.

• Examen físico: evalúe si hay hallazgos que sugieran enfermedad hepática (p. ej.,
ascitis, ictericia)

• Estudios de laboratorio: Hemograma completo con plaquetas, creatinina sérica,

electrolitos, glucosa, tiempo de protrombina/cociente internacional normalizado
(INR)

• Imágenes: ecografía hepática (con estudio Doppler si se sospecha trombosis

vascular [p. ej., pacientes con ascitis o dolor abdominal])

● Para pacientes embarazadas sin una etiología sospechada de bioquímica hepática

anormal según la historia, el examen físico y las pruebas iniciales, las pruebas
posteriores se guían por el patrón predominante de lesión hepática (hepatocelular o
colestásica) (algoritmo 1 ).

● Las cuestiones relacionadas con el embarazo en pacientes con enfermedad hepática

preexistente se analizan por separado (consulte "Embarazo en mujeres con
enfermedad hepática crónica preexistente" ).

RECONOCIMIENTO : El personal editorial de UpToDate agradece al Dr. Yannick Bacq y al Dr.

Tram Tran por sus contribuciones anteriores como autores de versiones anteriores de esta
revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

REFERENCIAS

1. Tran TT, Ahn J, Reau NS. Guía clínica ACG: Enfermedad hepática y embarazo. Am J
Gastroenterol 2016; 111:176.
2. Sarkar M, Brady CW, Fleckenstein J, et al. Salud reproductiva y enfermedades hepáticas:
orientación práctica de la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades
Hepáticas. Hepatología 2021; 73:318.
3. Terrault NA, Williamson C. Enfermedades hepáticas asociadas al embarazo.
Gastroenterología 2022; 163:97.
 4. Henry F, Quatresooz P, Valverde-López JC, Piérard GE. Cambios en los vasos sanguíneos
durante el embarazo: una revisión. Soy J Clin Dermatol 2006; 7:65.
5. Turner CG, Stanhewicz AE, Wong BJ. Efectos de las hormonas sexuales femeninas en la
vasculatura: consideración de la validez de restringir la inclusión del estudio a fases con
niveles bajos de hormonas. Frente Physiol 2020; 11:596507.
6. González-Brown V, Frey HA. El sistema hepatobiliar: descripción general de la función
normal y pruebas de diagnóstico durante el embarazo. Clin Obstet Gynecol 2020;
63:122.
7. Ellington SR, Flowers L, Legardy-Williams JK, et al. Tendencias recientes de las
enfermedades hepáticas durante el embarazo en los Estados Unidos, 2002-2010. Am J
Obstet Gynecol 2015; 212:524.e1.
8. Ch'ng CL, Morgan M, Hainsworth I, Kingham JG. Estudio prospectivo de la disfunción
hepática durante el embarazo en el suroeste de Gales. Gut 2002; 51:876.
9. Torloni MR, Vedmedovska N, Merialdi M, et al. Seguridad de la ecografía en el embarazo:
revisión sistemática de la literatura y metanálisis de la OMS. Ultrasonido Obstet Gynecol
2009; 33:599.
10. Celik H, Tosun M, Cetinkaya MB, et al. Nivel de fosfatasa alcalina sérica marcadamente
elevado en un embarazo sin complicaciones. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22:705.
11. Vongthavaravat V, Nurnberger MM, Balodimos N, et al. Elevación aislada del nivel de
fosfatasa alcalina sérica en un embarazo sin complicaciones: reporte de un caso. Am J
Obstet Gynecol 2000; 183:505.
Tema 3563 Versión 29.0
GRÁFICOS

Cambios en los componentes químicos de la sangre durante el embarazo.

Adulto no Primer Segundo Tercer

embarazada trimestre trimestre trimestre

Alanina 7 a 41 3 a 30 2 a 33 2 a 25
aminotransferasa
(unidad/L)

Albúmina (g/dL) 4.1 a 5.3 3.1 a 5.1 2,6 a 4,5 2,3 a 4,2

Fosfatasa alcalina 33 a 96 17 a 88 25 a 126 38 a 229

(unidad/L)

Alfa-1 antitripsina 100 a 200 225 a 323 273 a 391 327 a 487
(mg/dL)

Alfafetoproteína – – Aproximadamente Aproximadamente

(ng/mL) 130 a 400 130 a 590

Amoníaco 31,0±3,2 – – 27,3±1,6

(micrómetro)

Amilasa (unidad/L) 20 a 96 24 a 83 16 a 73 15 a 81

Brecha aniónica 7 a 16 13 a 17 12 a 16 12 a 16
(mmol/L)

Aspartato 12 a 38 3 al 23 3 a 33 4 a 32
aminotransferasa
(unidad/L)

Bicarbonato 22 a 30 20 a 24 20 a 24 20 a 24
(mmol/L)

Bilirrubina total 0,3 a 1,3 0,1 a 0,4 0,1 a 0,8 0,1 a 1,1
(mg/dL)

Bilirrubina no 0,2 a 0,9 0,1 a 0,5 0,1 a 0,4 0,1 a 0,5

conjugada (mg/dL)

Bilirrubina 0,1 a 0,4 0,0 a 0,1 0,0 a 0,1 0,0 a 0,1

conjugada (mg/dL)

Ácidos biliares 0,3 a 4,8 0,0 a 4,9 0,0 a 9,1 0,0 a 11,3
(micromol/L)

CA-125 7,2 a 27,0 2,2 a 268,0 12,0 a 25,1 16,8 a 43,8

(microgramos/mL)

Calcio, ionizado 4,5 a 5,3 4,5 a 5,1 4,4 a 5,0 4,4 a 5,3
(mg/dL)
 Calcio, total (mg/dL) 8,7 a 10,2 8,8 a 10,6 8,2 a 9,0 8,2 a 9,7

Ceruloplasmina 25 a 63 30 a 49 40 a 53 43 a 78
(mg/dL)

Cloruro (mEq/L) 102 a 109 101 a 105 97 a 109 97 a 109

Creatinina (mg/dL) 0,5 a 0,9 0,4 a 0,7 0,4 a 0,8 0,4 a 0,9

Gamma-glutamil 9 a 58 2 al 23 4 al 22 3 al 26
transpeptidasa
(unidad/L)

Lactato 115 a 221 78 a 433 80 a 447 82 a 524

deshidrogenasa
(unidad/L)

Lipasa (unidad/L) 3 a 43 21 a 76 26 a 100 41 a 112

Magnesio (mg/dL) 1,5 a 2,3 1,6 a 2,2 1,5 a 2,2 1.1 a 2.2

Osmolalidad 275 a 295 275 a 280 276 a 289 278 a 280

(mOsm/kg H 2 O)

Fosfato (mg/dL) 2,5 a 4,3 3.1 a 4.6 2,5 a 4,6 2,8 a 4,6

Potasio (mEq/L) 3,5 a 5,0 3,6 a 5,0 3,3 a 5,0 3.3 a 5.1

Prealbúmina (mg/dL) 17 a 34 15 al 27 20 a 27 14 al 23

Proteínas, totales 6,7 a 8,6 6,2 a 7,6 5,7 a 6,9 5,6 a 6,7
(g/dL)

Sodio (mEq/L) 136 a 146 133 a 148 129 a 148 130 a 148

Nitrógeno ureico 7 a 20 7 a 12 3 a 13 3 a 11
(mg/dL)

Ácido úrico (mg/dL) 2,5 a 5,6 2,0 a 4,2 2,4 a 4,9 3.1 a 6.3

CA-125: antígeno canceroso 125.

Reproducido con autorización de: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics, 24.ª ed., McGraw-Hill
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Gráfico 114668 Versión 2.0

Características clínicas de las enfermedades hepáticas en el embarazo.

Hipertensión Edad Descubrimientos d

Enfermedad Síntomas de nueva gestacional al
Niveles de
aparición diagnóstico. O
aminotransferasa

Hiperemesis Vómitos No Inicio en el La química hepática

gravídica persistentes primer trimestre. anormal ocurre en
acompañados A menudo aproximadamente
de pérdida de continúa hasta el 50% de los
peso superior al principios del pacientes
5% del peso segundo hospitalizados
corporal previo trimestre, pero debido a la
al embarazo y generalmente se enfermedad. La
cetonuria no resuelve a las 20 alanina
relacionada con semanas de aminotransferasa
otras causas. gestación. (ALT) suele estar
elevada en mayor
grado que la
aspartato
aminotransferasa
(AST). Los valores de
ambos suelen ser
sólo levemente
elevados.

Síndrome El síntoma más Sí, en el 85% de Inicio en la AST >2 veces el

HELLP común es dolor los casos. segunda mitad límite superior de lo
(hemólisis, abdominal y del embarazo, normal para el
química sensibilidad en generalmente en laboratorio local
hepática el epigastrio el tercer (generalmente >70
elevada y medio, el trimestre. El unidades
plaquetas cuadrante primer internacionales/L).
bajas) superior reconocimiento Elevaciones
derecho o de la enfermedad marcadas en el
debajo del puede ser contexto de infarto
esternón. posparto, hepático.
Muchos generalmente
pacientes dentro de las 48
también horas posteriores
presentan al parto.
náuseas,
vómitos y
malestar.
 Pueden ocurrir
dolor de
cabeza,
cambios
visuales e
ictericia, pero
son poco
comunes. La
rotura del
hígado es rara.

Preeclampsia Los síntomas Sí, en el 100% Inicio en la Niveles de

con más comunes de los casos. segunda mitad transaminasas ≥2
características son alteraciones del embarazo, veces el límite
graves. cerebrales o generalmente en superior normal
visuales de el tercer para un laboratorio
nueva aparición trimestre. específico.
(p. ej., dolor de También puede
cabeza intenso, presentarse en el
fotopsia posparto,
[destellos de generalmente
luz], escotomas dentro de las 48
[áreas oscuras o horas posteriores
espacios en el al parto.
campo visual],
estado mental
alterado) y
dolor
epigástrico o en
el cuadrante
superior
derecho intenso
y persistente. .
Puede
producirse
edema
pulmonar.

Colestasis El prurito es el No Suele aparecer a Las

intrahepática signo cardinal y finales del aminotransferasas
del embarazo varía de leve a segundo o tercer séricas están
intolerable. A trimestre. Los elevadas en 60% de
menudo es síntomas los casos y
generalizado, transitorios del generalmente son
pero primer trimestre menos de dos veces
típicamente se han el límite superior
 comienza y relacionado con normal, pero
predomina en el síndrome de pueden alcanzar
las palmas de hiperestimulación valores superiores a
las manos y las ovárica. 1 000 unidades
plantas de los internacionales/L.
pies y empeora
por la noche.
Puede causar
dolor en el
cuadrante
superior
derecho,
náuseas, falta
de apetito, falta
de sueño o
esteatorrea.

Hígado graso Los síntomas Si, en ocasiones Generalmente Elevaciones

agudo del iniciales pueden comienza en el modestas, hasta
embarazo ser tercer trimestre, 500 unidades
inespecíficos (p. pero el internacionales/L.
ej., náuseas, diagnóstico se ha
vómitos, dolor realizado ya a las
abdominal, 22 semanas de
malestar gestación y hasta
general y/o cuatro días
anorexia), pero después del
los pacientes parto.
pueden
desarrollar
manifestaciones
de insuficiencia
hepática aguda
que incluyen
ictericia,
encefalopatía,
coagulopatía
y/o
hipoglucemia.

El síndrome HELLP probablemente representa una forma de preeclampsia con características

graves.

ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; LDH: lactato deshidrogenasa;

WBC: glóbulo blanco.
Gráfico 57913 Versión 6.0
Enfoque para evaluar pruebas hepáticas elevadas en pacientes embarazadas

Consulte el contenido sobre la evaluación de pacientes embarazadas con pruebas bioquímicas y de func
AFLP: hígado graso agudo del embarazo; HELLP: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, recuento bajo d
NAFLD: enfermedad del hígado graso no asociada al alcohol; DILI: lesión hepática inducida por fármacos
Epstein-Barr; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; HBsAg: antígeno de superficie de la
antígeno central de la hepatitis B; anti-HBs: anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B;
hepatitis E; VHS: virus del herpes simple; ANA: anticuerpo antinuclear; CPRM: colangiopancreatografía po
aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; IgM: inmunoglobulina M; IgG: inmunoglobulina G.

* Las pruebas bioquímicas y de función hepática que se miden comúnmente incluyen:

Aminotransferasas séricas: ALT y AST
Fosfatasa alcalina
Bilirrubina total
Tiempo de protrombina/cociente normalizado internacional
¶ La insuficiencia hepática aguda se caracteriza por una lesión hepática grave (es decir, aminotransferas
límite superior normal, encefalopatía y coagulopatía). Las pacientes embarazadas con insuficiencia hepá
con especialistas en medicina materno-fetal y hepatología y derivación a un centro de trasplante de híga

Δ Los antecedentes incluyen factores de riesgo de enfermedad hepática (p. ej., medicamentos, alcohol), s
ictericia, picazón) y edad gestacional.

◊ Para pacientes con sospecha de trastornos vasculares (p. ej., dolor en el cuadrante superior derecho, a
Doppler para excluir la trombosis vascular.

§ Un patrón colestásico es una elevación desproporcionada de la fosfatasa alcalina en comparación con A

hepática es una elevación desproporcionada de ALT y AST en comparación con la fosfatasa alcalina.

¥ En las regiones donde el VHE es endémico, se realizan pruebas de IgM contra el virus de la hepatitis E.

Gráfico 131501 Versión 1.0

Criterios diagnósticos de preeclampsia.

Presión arterial sistólica ≥140 mmHg y/o presión arterial diastólica ≥90 mmHg
en al menos 2 ocasiones con al menos 4 horas de diferencia después de 20
semanas de gestación en una paciente previamente normotensa Y la nueva
aparición de 1 o más de los siguientes*:

Proteinuria ≥0,3 g en una muestra de orina de 24 horas o relación proteína/creatinina ≥0,3

(30 mg/mmol) en una muestra de orina aleatoria o tira reactiva ≥2+ si no se dispone de una
medición cuantitativa

Recuento de plaquetas <100.000/microL

Creatinina sérica >1,1 mg/dL (97,2 micromol/L) o duplicación de la concentración de

creatinina en ausencia de otra enfermedad renal

Transaminasas hepáticas al menos dos veces el límite superior de las concentraciones

normales para el laboratorio local.

Edema pulmonar

Dolor de cabeza persistente y de nueva aparición que no se explica por diagnósticos

alternativos y que no responde a las dosis habituales de analgésicos ¶

Síntomas visuales (p. ej., visión borrosa, luces intermitentes o chispas, escotomas)

Se considera preeclampsia sobreañadida cuando se presenta en una paciente con hipertensión

crónica. La preeclampsia superpuesta se caracteriza por un empeoramiento o hipertensión
resistente (especialmente aguda), la nueva aparición de proteinuria o un aumento repentino de
la proteinuria y/o una nueva disfunción significativa de órganos terminales en una paciente con
hipertensión crónica. Suele ocurrir después de las 20 semanas de gestación o posparto.

Las definiciones/criterios de diagnóstico para la preeclampsia son generalmente similares en

todo el mundo, excepto que la definición de la Sociedad Internacional para el Estudio de la
Hipertensión en el Embarazo también incluye signos de disfunción úteroplacentaria (p. ej.,
restricción del crecimiento fetal, marcadores angiogénicos anormales, Doppler anormal de la
arteria umbilical, desprendimiento, muerte fetal).

* Si la presión arterial sistólica es ≥160 mmHg y/o la presión arterial diastólica es ≥110 mmHg, la
confirmación en minutos es suficiente.

¶ La respuesta a la analgesia no excluye la posibilidad de preeclampsia.

Adaptado de:
1. Boletín de práctica n.º 222 del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG): Hipertensión gestacional y
preeclampsia. Obstet Gynecol 2020; 135:e237.
2. Magee LA, Brown MA, Hall DR, et al. Recomendaciones de clasificación, diagnóstico y tratamiento de la Sociedad
Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo de 2021 para la práctica internacional.
Hipertensión durante el embarazo 2022; 27:148.
Gráfico 79977 Versión 39.0
Diagnóstico diferencial de aminotransferasas séricas leve y
moderadamente elevadas (<15 veces el límite superior de lo normal)

enfermedad hepática Enfermedad no hepática

ALT predominante AST predominante

(AST/ALT <1) (AST/ALT ≥1)

Lesión hepática inducida por Hepatitis asociada al alcohol Lesión muscular (ejercicio
fármacos extenuante, miopatía)

Hepatitis viral crónica (VHB, Cirrosis debida a hepatitis viral insuficiencia suprarrenal
VHC) o NAFLD

Daño hepatocelular enfermedad de wilson Infarto de miocardio,

ocupacional relacionado con insuficiencia cardíaca.
toxinas

hepatitis autoinmune Anorexia nerviosa

NAFLD Enfermedad de tiroides

Desordenes genéticos Enfermedad celíaca

enfermedad de wilson
hemocromatosis
Deficiencia de alfa-1
antitripsina

hepatopatía congestiva Macro-AST

Infiltración maligna del

hígado.

ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; VHB: virus de la hepatitis B;

VHC: virus de la hepatitis C; NAFLD: enfermedad del hígado graso no alcohólico.

Gráfico 97018 Versión 7.0

Causas de una fosfatasa alcalina elevada

Elevación ¶
Obstrucción biliar extrahepática
marcada
(≥4 veces el Coledocolitiasis (la más común)
límite superior Sin complicaciones
de lo normal) * Complicado (pancreatitis biliar, colangitis aguda)

Obstrucción maligna
Páncreas
Vesícula biliar
Ampolla de Vater
Conducto biliar
Metástasis a ganglios linfáticos perihiliares

Estenosis biliares
Colangitis esclerosante primaria con estenosis del conducto biliar
extrahepático
Complicaciones después de procedimientos invasivos.
Pancreatitis crónica con estenosis del conducto biliar distal
Estenosis de la anastomosis biliar tras un trasplante de hígado

Infecciones
colangiopatía del SIDA
lombriz intestinal
trematodos hepáticos

colestasis intrahepática
Δ
Fármacos y toxinas asociados con la colestasis
Δ
Colangitis biliar primaria
Δ
Colangitis esclerosante primaria

Colestasis intrahepática del embarazo

Colestasis postoperatoria benigna

Nutrición parenteral total

Δ
Enfermedades infiltrativas
Amilosis
Linfoma
sarcoidosis
Tuberculosis
Absceso hepático
Δ
Carcinoma metastásico en el hígado

Rechazo de aloinjerto hepático

 Otras colangiopatías (p. ej., colangiopatía IgG4, colangiopatía isquémica,
COVID-19)

Hepatitis asociada al alcohol

Enfermedad de células falciformes (crisis hepática)

◊
Causas no hepáticas

Hiperfosfatemia transitoria de la infancia y la niñez.

Elevación Causas hepáticas

moderada
(<4 veces el Inespecífico, observado en todo tipo de enfermedades hepáticas, incluidas:
límite superior Hepatitis: viral, crónica, alcohólica.
normal) Cirrosis
Enfermedades infiltrativas del hígado.
Estados de hipoperfusión: sepsis, insuficiencia cardíaca.

◊
Causas no hepáticas

Fisiológico (niños y adolescentes)

Tercer trimestre de embarazo

Afluencia de fosfatasa alcalina intestinal después de ingerir una comida

grasa (individuos con tipo de sangre O o B)

Alto recambio óseo

Crecimiento
Fracturas curativas
osteomalacia
Enfermedad de Paget del hueso
Sarcoma osteogénico, metástasis óseas.
Hiperparatiroidismo
hipertiroidismo

enfermedad extrahepática
metaplasia mieloide
Peritonitis
Diabetes mellitus
tiroiditis subaguda
Úlcera gástrica (sin complicaciones)
Tumores extrahepáticos
Osteosarcoma
Pulmón
Gástrico
Cabeza y cuello
Célula renal
ovario
 Uterino
linfoma de Hodgkin

* El valor de la fosfatasa alcalina puede variar y ser <4 veces el límite superior normal en
ocasiones (p. ej., al principio del proceso de la enfermedad).

¶ Puede causar una elevación aislada de la fosfatasa alcalina hepática si hay obstrucción parcial.

Δ Puede provocar una elevación aislada de la fosfatasa alcalina hepática.

◊ La fosfatasa alcalina puede derivarse de varios sitios, incluidos el hígado, los huesos, la
placenta del tercer trimestre, el intestino y los riñones. Una elevación de la fosfatasa alcalina con
una gamma-glutamil transpeptidasa o 5'-nucleotidasa normal sugiere una fuente no hepática de
fosfatasa alcalina.
Divulgaciones del colaborador
Richard H Lee, MD No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar.
Nancy Reau, MD Subvención/Investigación/Apoyo a ensayos clínicos: Eiger [HDV]; Salix [ÉL]. Consejos
consultores/asesores: AbbVie [HCV]; Galaad [VHD, VHB]; Interceptar [PBC, NASH]; Salix [ÉL]. Todas las
relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas. Keith D Lindor, MD
Consultores/Consejos asesores: Pliant [miembro de DSMB]. Todas las relaciones financieras relevantes
enumeradas han sido mitigadas. Charles J Lockwood, MD, MHCM No hay relaciones financieras
relevantes con empresas no elegibles para revelar. Kristen M Robson, MD, MBA, FACG No hay
relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar. Vanessa A Barss, MD,
FACOG No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar.

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