Consentimiento informado

Por este medio doy mi consentimiento libre, consiente e informado para realizar en coordinación
con los estudiantes del 5° semestre de la carrera de Psicología del Sistema de Educación a distancia
de la UNAM abajo nombrados, una práctica de modificación de conducta, en dicha práctica ellos
estarán orientándome para que sea yo quien haga la aplicación de las técnicas de intervención con
mi familiar.

De igual manera autorizo la videograbación X o audiograbación X de algunos fragmentos

de las| sesiones que tengamos para que a través de ellos reciban supervisión de su tutora sobre el
desarrollo de la práctica, en el caso de que autorice la videograbación bastará con que la cámara de
video sólo tome a los alumnos evitando que mi rostro o el de mi familiar salga a cuadro.

Tanto los datos proporcionados como las grabaciones sólo serán utilizados con fines de supervisión
y comprobación de la práctica guardando la confidencialidad de los mismos.

Nombre completo y firma del padre o madre con quien se apoyarán para el proceso de
modificación de conducta.

Nombre completo y firma de los alumnos.

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CABALLERO GONZÁLEZ VALERIA I. GRANADOS GONZÁLEZ ELSA CONSTANTINA

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MAYA PACHECO GONZÁLEZ MATTÍAS

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RODRÍGUEZ CEVALLOS C. MONTSERRAT

México, a 21 de marzo de 2022.