Consentimiento Informado

Yo__________________________________________Rut___________________
Declaro ser madre de _____________________________Rut________________
y otorgo mi autorización para que se le realicen procedimientos de Aplicación de
Instrumento de Evaluación relacionado con la asignatura Fonoaudiología y
Educación. Asignatura del VII semestre de la carrera de Fonoaudiología de la
Universidad Austral de Chile.
Autorizo a las estudiantes Daniela Barrientos y María Paz Navarro, que cursan la
asignatura descrita en el párrafo anterior a realizar la aplicación del instrumento de
evaluación y a grabar el procedimiento, con el fin de ocupar los resultados sólo
con propósitos académicos.

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Nombre y Firma de quien autoriza Nombre y firma Estudiante

Fecha: ________________________________