CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SONDA NASOGASTRICA

HISTORIA CLINICA, RUT: _____________

NOMBRE DEL PACIENTE:______________________________ EDAD:____________

ENFERMEDADES DEL PACIENTE: _______________________________________

DECLARO: que me han explicado de manera clara y concisa el conveniente proceder

para colocación de una SONDA NASOGASTRICA. A mi familiar __ o allegado___.
La colocación de la sonda nasogástrica es un método para poder alimentar a aquellos
individuos con pérdidas prolongadas de apetito o problemas para deglutir la comida,
cuando no se puede lograr la ingesta adecuada de alimentos y agua por la vía oral. Con
este método se evita la desnutrición y deshidratación.

YO, _________________________________________. AUTORIZO el procedimiento de

colocación de sonda nasogástrica, a mi familiar o allegado que se encuentra en esta
institución y su NOMBRE es:___________________________________.

Para constancia se firma el dia ________ del mes.______ del año_____

FIRMA. Familiar o allegado: Firma quien supervisa el Firma quien realiza el

procedimiento: procedimiento:

Nombre: Nombre: Nombre:

N°de celular N° de celular N° de celular